108

แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ ปญหาการนอนและการสรางเสรมสขภาพการนอนหลบ

รายวชา PC 401 ใชในการสอนบรรยายเปนเวลา 1ชวโมง

ผสอน รศ.พญ.วนเพญ ธรกตตวณณการ

วตถประสงค

เมอนสตจบการศกษาหวขอนแลวสามารถ 1. อธบายกลไกและภาวะปกตของการนอนหลบได

2. อธบายสาเหตและกลไกของการนอนหลบทผดปกตได 3. แยกไดวาการนอนหลบแบบใดผดปกต

4. วนจฉยและรกษาผปวยโรคนไดอยางถกตอง 5. แนะน าวธการสรางเสรมสขภาพในผปวยทมการนอนหลบผดปกต

เนอหาหวขอ 1. กลไกและภาวะปกตของการนอนหลบ 2. โรคของการนอนหลบผดปกต 3. สาเหตและการวนจฉยโรค

4. การรกษาและ การสรางเสรมสขภาพในผปวยทมการนอนหลบผดปกต สอการสอน Power point แผนการสอน 1. อธบายวตถประสงค 5 นาท

2. บรรยาย 50 นาท 3. ใหนสตซกถาม 5 นาท เอกสารประกอบ

1. เอกสารประกอบการสอน SLEEP DISORDER การประเมนผล

1. ดจากการอภปรายซกถาม 2. การสอบโดยใชขอสอบ MCQ

109

ปญหาการนอนและการสรางเสรมสขภาพการนอนหลบ

รศ.พญ.วนเพญ ธรกตตวณณการ

การนอนหลบปกต การนอนหลบมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาหลายอยาง ไดแก การหายใจ การท างานของหวใจ ความตงตวของกลามเนอ อณหภม การหลงฮอรโมน และความดนโลหต คนเราเมอเขานอนประมาณ 15 – 20 นาท จะเรมเคลมหลบ รปแบบการนอนจะแบงตามลกษณะคลนสมองออกเปน 4 stage เมอเรมหลบคลนสมองจะเปน stage 1 และหลบลกลงเรอยๆ 45 นาท ตอมาจงเขาส stage 4 ซงเปนชวงทหลบลกทสด หลงเขาส stage 4 ประมาณ 45 นาท การนอนจะเขาสชวง REM (rapid eye movement) แลวกลบสรปแบบเดมอก ในแตละคนจะเกดเชนน 5 – 6 cycle โดยในชวงหลง REM จะนานขน stage 3 และ 4 นอยลง (รปท 5.1) แบบแผนการนอนหลบ ขณะตนคลนสมองเปน alpha waves 8 – 12 รอบตอวนาทเปน low – voltage และความถผสม (mixed frequency) เมอเรมหลบ alpha waves เรมหายไป เขาสขนตอนการหลบแบงเปน 2 ระยะ คอ

- NREM (non rapid eye movement) - REM (rapid eye moverment)

110

รปท 5.2 รายละเอยดของชวงการนอนหลบใน stage ตางๆ (รปท 5.1-5.2 จาก Zammi GK, Weather by L. The state of the art in the evaluation to snoring and stesp-related breathind disorders, in : Krespi YP. Office-based surgers of the head and neck. Philadei-phia : Lippincott – Raven, 1988 : 61-77). แตละระยะมรายละเอยดดงน (รปท 5.2) I. NREM ประกอบดวย stage 1-4 ดงน

Stage 1 เปนชวงหลบตนทสด เปน theta waves มลกษณะ low-voltage จงหวะ สม าเสมอ 4-7 รอบตอวนาท หลงจากนน 2-3 วนาท หรอ 2-3 นาท เขาส stage 2

111

Stage 2 เปน spindle-shaped tracing มความถ 12-14 รอบตอวนาท และ slow, triphasic waves ทเรยกวา K-Complex จากนนเขาส stage 3 Stage 3 เปน delta waves, high voltage 0.5-2.5 รอบตอวนาท ม delta waves นอยกวา 50% Stage 4 เปน delta waves มากกวา 50% ในคนธรรมดา NREM เปนชวงสงบเมอเทยบกบชวงตน สรรวทยาในชวงนลดลงมากชพจรเตนชา หายใจชา ความดนโลหตต า ม involuntary body movements เกดขนในชวงน ถามการปลกในชวง stage 3 และ 4 จะตนขนมาแปลงๆ อยางเชนครงถงหนงชวโมงหลงจากเรมหลบ จะอยในชวง slow-wave sleep จะสบสน (disorientation) ลมเหตการณทตนขนมาท าใหเกดเหตการณ เชน ปสสาวะรดทนอน (enuresis), ละเมอ (somnambulism) และ night terrors II. REM พบวา EEG มลกษณะ low-voltage, random fast activity sawtooth waves ม rapid conjugate eye movement การบนทกในหองปฏบตการ (polysomnogram REM findings) คลายชวงตนสมองท างานมาก (highly active) บางทเรยกเปน paradoxical sleep เกดขน 90 นาท หลงจากเรมหลบ NREM จะเขาส REM ครงแรก มชพจร การหายใจความดนโลหตสงกวาชวงตนดวย มการใชออกซเจนของสมองเพมขน ม paralysis ของ skeletal muscle จาก EMG ความตงตว (tone) ของกลามเนอลดลงอยางมาก มการแขงตวของอวยวะเพศชาย (partial หรอ full penile erection) ท าใหใชในการตรวจโรค impotence ได ไมมการเคลอนไหวของรางกาย เรยกวา ชวงฝนถาตนในชวงนจะรวาตวเองฝนเกดขนทก 90 นาทของการนอนหลบ REM รอบแรกจะสนและคอยๆ ยาวขน REM ครงแรกใชเวลานอยกวา 10 นาท REM ครงสดทายอาจยาวนานถง 40 นาท REM มกจะเกดขนในชวง 1/3 สดทายของการนอนหลบ ในขณะท stage 4 sleep เกดขนในชวง 1/3 แรกของการนอนหลบ การฝนจะเรวขนในโรคซมเศรา และ narcolepsy ในชวงแรกคลอด (neonatal period) ม REM มากกวา 50% นอนประมาณ 16 ชวโมงตอวน เรมหลบกฝนเลย ไมไดผาน stage 1-4 พออายถง 4 เดอน REM ลดลงนอยกวา 10% สวนในผใหญ NREM 75% แบงเปน stage 1 5%, stage 2 45%, stage 3 12%, stage 4 13% และ REM 25% เมอเขาสวยชราทง slow wave sleep และ REM ลดลง

112

สารสอน าประสาทควบคมการนอนหลบ Serotonin เปนสารควบคมท าใหหลบไดเรวและเมอหลบแลวจะไมหลบ ๆ ตน ๆ พบวาถามความบกพรองของการสราง เชน มการท าลาย dorsal raphe nucleus ท าใหนอนไมหลบเปนระยะเวลาหนง สงเกตไดจากการรบประทาน amino acid ทชอวา L-tryptophan (1-15 gms) ซงเปนองคประกอบในการสราง serotonin ท าใหหลบไดเรวชวยลด sleep latency และการตนในเวลากลางคน (nocturnal awakenings) Norepinephrine เปนตวควบคมท าใหฝนนอย และท าใหตนได เซลลทสรางอยบรเวณ locus ceruleus ยาทไปเพมการท างานของเซลลบรเวณนท าใหลดความฝนและตนงายขน Acetylcholine ท าใหเกด REM ในผปวยโรคซมเศราจะฝนเรวขน (REM latency ลดลงนอยกวา 60 นาท ม REM มากขน และม REM มากในชวงแรกของการนอนหลบ เมอใหสารทเพม acetylohcline (muscarinic agonist) เชน arecoline ในผปวยซมเศราชวง stage 1 หรอ stage 2 ท าใหเกด REM เรวขน ท าใหคดวาผปวยโรคซมเศรามเซลลประสาททไวตอ acetylcholine (underlying supersensitivity to acetyicholine) ผปวย dementia of the Alzheime’s type มการนอนหลบทผดปกต โดยม REM และ slow wave sleep ลดลง อาจมสาเหตจากการสญเสย cholinergic neurons ใน basal forebrain Dopamine ท าใหตนตว ยาทเพม dopamine ท าใหตนตว ในทางตรงขามยาทลด dopamine (dopamine blockers) ท าใหการนอนหลบมากขน ความส าคญของการนอนหลบ การนอนหลบท าใหสงมชวตด ารงชวตอยได เปนการสะสมพลงงานเพอวนใหม Sleep deprivation เมอไมไดนอนหลบเปนระยะเวลานานเกด ego disorganization หแวว (hallucination) และหลงผด (delusion) ถาพยายามจะลด REM โดยปลกทกครงทม REM จะท าใหเกด REM มากขนในชวงตอไปทปลอยใหหลบโดยไมปลกและท าใหตองหงดหงดออนเพลย การศกษาในหน sleep deprivation ท าใหเกดรอยโรคทผวหนง ทานอาหารมากขน น าหนกลด อณหภมลดลง และเสยชวต ถาศกษาทางฮอรโมนพบม norepinephrine มากขน และ thyroxine ลดลง Sleep requirements บางคนนอนนอยกวา 6 ชวโมงกเพยงพอแลว เรยก short sleepers บางรายกนอนมากกวา 9 ชวโมง ถงจะปฏบตงานไดพอเพยง เรยกวา long sleepers พวก long sleepers คอนขางจะซมเศรา วตกกงวล และแยกตวจากสงคม ม REM มาก และแตละครงนานกวา short sleepers พวก short sleepers มประสทธภาพ ทะเยอทะยาน ปรบตวในสงคมไดด ความตองการนอนหลบมากขนในผทใชแรงงานมาก ออกก าลงกาย เจบปวย ตงทอง เจบปวยทางดานจตใจ

113

ฝนมากขนในภาวะทมเรองกระตนจตใจอยางรนแรง ไดแก เครยดจากการเรยน หรอไดรบยา cathecholamines ความผดปกตของการนอนหลบ1,2 องคประกอบทเกยวของกบความผดปกตของการนอนหลบ ไดแก เพศหญง มโรคทางรางกายหรอจตใจ ตดยาเสพตด และอายมาก มอาการส าคญ (major symtoms) 4 อยางทพบบอยเกยวกบความผดปกตของการนอนหลบ

1. insomnia 2. hypersomnia 3. parasomnia 4. sleep wake scheduie disturbance 1. Insomnia หมายถง อาการเรมหลบยาก และเมอหลบแลวหลบ ๆ ตน ๆ อาจเปนชวคราว

หรอถาวร เปนความผดปกตทพบบอยทสด เรมหลบยากสาเหต ไดแก

- โรคทางกาย ไดแก โรคทท าใหเกดความเจบปวด โรคทางสมอง - โรคทางจตใจ ไดแก วตกกงวล ซมเศรา - สงแวดลอม

นอนแลวหลบ ๆ ตน ๆ สาเหต ไดแก - sleep apnea syndrome - nocturnal myoclonus - restless iegs syndrome - parasomnia - อาการถอนยา - ความเจบปวดจากโรคทางกาย - อายวยชรา - รอยโรคบรเวณ brainstem หรอ hypothalamus - โรคทางจตใจ ไดแก โรคซมเศรา, post traumatic stress disorder, schizophrenia - สงแวดลอม

114

2. Hypersomnia นอนมากเกนไป งวงนอนตอนกลางวน ออนเพลย ตนยาก สาเหต ไดแก - โรคทางกาย เชน Kleine-levin syndrome, menstrual associated somnolence, metabolic or toxic condition, encephalitic condltions, alcohol and depressant medication, withdrawal from stimulants, narcolepsy, sleep apnea, hypoventilation syndrome, hyperthyroidism and other metabolic and toxic conditions, sleep deprivation or insufficient sleep, ary condition producing serious insomnia

- โรคทางจตใจ ไดแก ซมเศรา วตกกงวล - สงแวดลอม ไดแก ciradian rhythm sleep disorder

3. Parasomnia เปนปรากฏการณผดปกตทเกดขนทนททนใดระหวางการนอนหลบ มกจะ เกดขนใน stage 3 และ 4 4. Sleep-wake schedule disturbance ไมสามารถหลบไดเมอตองการจะหลบ และไมสามารถตนเมอตองการตน ถงแมวาเขาสามารถหลบไดในเวลาอน ๆ ท าใหผปวยตนขนมาแลวไมรสกสดชน

การแบงประเภทความผดปกตของการนอนหลบ3

แบงประเภทความผดปกตของการนอนหลบเปน 1. primary sleep disorders 2. sleep disorders related to another mental disorder 3. other sleep disorder

1. Primary Sleep Disorders มโรคทส าคญไดแก dyssomnias และ parasomnias

1.1 Dyssomnias คอการนอนหลบทผดปกตในแงของปรมาณการนอน คณภาพการนอน หรอเวลาทเรม

งวงนอน โดยผปวยอาจนอนหลบยาก นอนหลบ ๆ ตน ๆ หรอนอนมากเกนไป แบงออกเปน 1.1.1 Primary insomnia

1.1.2 Primary hypersomnia 1.1.3 Narcolepsy 1.1.4 Breathing-related sleep disorder 1.1.5 Circadian rhythm sleep disorder (sleep-wake schedule disorder) 1.1.6 Dyssomnia not otherwise specified (NOS)

115

1.1.1 Primary insomnia ไมไดมสาเหตจากโรคทางรางกายหรอโรคทางจตใจ มอาการเรมหลบยาก หรอนอนหลบแลวหลบ ๆ ตน ๆ เปนระยะเวลาอยางนอยหนงเดอน ตองการจะนอนหลบใหไดมาก ๆ แตยงตงใจพยายามกยงไมหลบ หลกเกณฑการวนจฉย primary insomnia (Insomnia Disorder)ตาม DSM -5 A. มาดวยเรองนอนหลบยากหรอนอนหลบแลวหลบ ๆ ตน ๆ หรอหลบไมเพยงพอเปนระยะเวลาอยางนอยหนงเดอน

B. ท าใหผปวยเกดความบกพรองทางสงคม อาชพหรอหนาทอน ๆ C. เกดขน3คนตออาทตย D. เปนอยางนอย 3เดอน E. มเวลามากพอทจะนอน F. ไมเขากบโรค narcolepsy, breathing-related sleep disorder, a circadian

rhythm sleep disorder หรอ parasomnia G. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาจากสารเคม ยา หรอโรคทางรางกาย H. โรคทางดานรางกายหรอจตใจทเกดรวมดวย ไมสามารถอธบายการนอนไมหลบได

การรกษา รกษายากทสดในกลมโรค sleep disorders วธการรกษา ไดแก

- ใหใชเตยงส าหรบการนอนเทานน หามใชเตยงท ากจกรรมอน ถายงไมหลบภายใน 5 นาท ใหลกขนและไปท าอยางอน ถากลามเนอตงเครยดมากใชวธผอนคลายกลามเนอ (relaxation) นงสมาธ, biofeedback

- จตบ าบดไมไดมประโยชนมากใน primary insomnia - ยาทใชคอ benzodiazepine - การสรางเสรมสขภาพการนอนหลบ (Sleep hygiene) ไดแก

1. ตนขนมาเวลาเดยวกนทกวน 2. เขานอนใหตรงเวลา 3. หลกเลยงสารกระตนสมอง ไดแก กาแฟ นโคตน สรา 4. หลกเลยงการนอนกลางวน 5. ออกก าลงกายพอสมควร 6. เวลาเยนหลกเลยงสถานการณกระตน เชน ใหฟงวทยหรออานหนงสอ แทนการดทว 7. อาบน าดวยน าอน 20 นาท กอนนอน

116

8. รบประทานอาหารใหตรงเวลา หลกเลยงอาหารมอใหญกอนนอน 9. ทกเยนมการพกผอน เชน progressive muscie relaxation วธการคอ หลบตา สราง

จนตนาการวาอยในสถานททมความสขและผอนคลาย เชน ชายทะเล บอกกบตวเองใหกลามเนอผอนคลาย ตงแต ศรษะ จรดปลายเทา

10. สวดมนต , นงสมาธ (medltation) วธการคอ ก าหนดลมหายใจ หายใจเขาใหรวาลมผานเขาจมก พรอมกบพดค าวา พธ อยในใจ หายใจออกใหรวาลมผานออกจมก พดในใจวา โธ ตามลมหายใจเขาออกตอเนอง ตลอดเวลา

11. อยในสงแวดลอมทเหมาะสมกบการนอน

1.1.2 Primary hypersomnia4 มลกษณะนอนมากเกนไปเปนระยะเวลาอยางนอยหนงเดอน โดยไมพบสาเหตทส าคญ (ตองแยกจาก long sleepers ซงนอนหลบนาน แตมแบบแผนการนอนหลบ (architecture) และสรรวทยาปกต ประสทธภาพของการนอนและ sleep-wake schedule ปกต จะไมมการงบหลบกลางวน หรอขาดความกระตอรอรนในการท าสงตางๆ เหมอนในผปวย primary hypersomnia) หลกเกณฑการวนจฉย Primary hypersomnia (Hypersomnilence Disorder) ตาม DSM -5

A. ยงรสกงวงนอน แมไดนอน 7 ชม.แลว ประกอบกบขอใดขอหนงดงตอไปน 1.หลบเปนพกๆ ซ าแลวซ าอกใน 1 วน 2.แมนอนได 9 ชม.แลว กยงไมสดชน 3.ตนขนมาไมสดชน

B. เกดขน3 ครงตอ อาทตย เปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอน C. มความบกพรองของสงคม อาชพ D. ไมใช insomnia, narcolepsy, breathing related sleep disorder, circadian rhythm

sleep disorder, parasomnia E. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย F. โรคทางจตเวชและโรคทางดานรางกายทเปนอย ไมสามารถอธบายอาการ hypersomnia G. อาการทน ามา คองวงนอนมากเกนผดปกตเปนเวลาอยางนอย 1 เดอน (หรอนอยกวานไดถา

recurrent) สงทแสดงออกมาคอนอนนานเกนไปหรอนอนกลางวนทเกดขนเกอบทกวน หมายเหต เปน recurrent ถามชวงทงวงนอนมากเกนไปอยางนอย 3 วน เกดขนปละหลายครงเปน เวลาอยางนอย 2 ป

117

การรกษา - ยากระตน (stimulant drug) เชน amphetamines ใหในเวลาเขาหรอเยน - ยาลดความซมเศราทไมท าใหงวงนอน (nonsedating antidepressant drugs) เชน serotonin speclfic reuptake inhihitors

1.1.3 Narcolepsy เปนความผดปกตของการนอนหลบทมลกษณะอาการของโรคทส าคญคอ - งวงนอนกลางวนมากผดปกต ตองหลบวนละหลายครง - มอาการทพบรวมดวยไดแก cataplexy, hypnapompic hallucination,

hypnagogic hallucination, sleep paralysis (ตนขนมาแลวไมสามารถเคลอนไหวรางกายกได) ระบาดวทยา - เกดในวยใดกไดแตมกเกดในวยรนหรอผใหญตอนตนกอนอาย 30 ป เปนอนตรายเมอขบรถหรอในการท างาน - เกดขน 0.02-0.16% ในผใหญและถายทอดทางกรรมพนธ ไมใช epilepsy และไมใชความผดปกตทางจตใจ สาเหต 1) เปนความผดปกตของกลไกการนอนหลบท REM-inhibiting mechanism (ศกษาในมนษย

และสนข) เมอท า EEG เวลาหลบกลางคนพบมความผดปกตของ sleep-onset REM period มการนอนหลบกลางวนทกสองชวโมง 2) พบม HLA-DR2 (human leukocyte antigen) 90%-100% ของผปวย narcolepsy และ พบเพยง 10-35% ในผทไมไดเปน narcolepsy

หลกเกณฑการวนจฉย narcolepsy ตาม DSM -5 A. ตอตานทจะหลบไมได หลบซ าแลวซ าอกภายใน 1 วน 3 ครง/อาทตย เปนระยะเวลา 3 เดอน B. อยางนอย 1 ขอ ดงตอไปน

(1) มcataplexy อยางนอย 3 ครง/เดอน a. กลามเนอ2ขางสญเสย Tone ในขณะทสตยงดอย อาจมหวเราะรวมดวย b. ในคนทเปนนอยกวา 6 เดอน มสหยะยมแยกเขยว (grimaces)

(2) ขาดสาร Hypocretin (3) Nocturnal sleep polysomnography แสดง REM latency นอยกวาหรอเทากบ 15 นาท

118

การรกษา - บงคบใหงบหลบในชวงเวลากลางวนทก าหนดไว - ยากระตน (stimulants) ไดแก amphetamine, methylphenidate - อาจใหยาลดความซมเศรา (antidepressant drugs) รวมดวยเมอม cataplexy เดนชด - mofsginil เปน agonist ชวย sleep attacks นอยลง แสดงวา noradrenergic mechanisms มสวนรวมในโรคนดวย 1.1.4 Breathing-related sleep disorder ผปวยมการหายใจผดปกตในระหวางการนอนหลบท าใหเกดปญหานอนหลบมากผดปกตหรอไมหลบ การหายใจผดปกตทเกดขนในขณะหลบ ไดแก apnea, hypopnea และ oxygen desaturation หลกเกณฑการวนจฉย Obstructive sleep Apnea Hypopnea ตาม DSM -5

A. ขอใดขอหนงหรอทงสองขอตอไปน 1.มหลกฐานจาก polysomnography วามการหยดหายใจขณะหลบ หรอหายใจนอยลง 5 ครง/ชม. และมขอใดขอหนงดงตอไปน A. ระหวางทนอน Nocturnal breathing disturbances :snoring, snorting/gasping,or breathing pauses during sleep. B.งวงนอนตอนกลางวน ออนเพลยไมสดชนแมวาจ านวนชวโมงการนอนจะเพยงพอแลว ไมไดมสาเหตจากโรคทางดานรายกายหรอจตใจอยางอน 2.มหลกฐานจาก polysomnography วามการหยดหายใจขณะหลบ หรอหายใจนอยลง 15 ครง/ชม.

1. Obstructive sleep apnea syndrome มกเกดในผสงอายหรอคนอวนท าใหรางกายไมไดรบอากาศ 10 วนาทขนไป ท าใหกลามเนอบรเวณอกและหนาทองพยายามหายใจเพอใหไดอากาศพอเพยง ถามมากกวา 5 ครงตอชวโมง หรอ 30 ครงตอคนถอวาผดปกต โรคนมอนตรายท าใหเสยชวตไดอยางไมทราบสาเหต ท าใหเกด arrhythmia, ความดนโลหตสง (essential hypertension) พบวารอยละ 42 ของผทงวงนอนกลางวนมากเกนไปมสาเหตอนนรวมดวย เราสามารถวนจฉย sleep apnea จากลกษณะของผปวยเหลานคอวยกลางคนหรอวยชราบนวาออนเพลยและไมสดชนในเวลากลางวน งวงซม อาจสมพนธกบซมเศราอารมณเปลยนแปลง และนอนกลางวน ผปวยไมบนวาเกดเหตการณอะไรผดปกตในระหวางนอนหลบ ถาถามผใกลชดจะพบวาเวลานอนกรนดงเปนพก ๆ หยดหายใจมก ามอรวมดวย ดแลวเหมอน

119

ก าลงพยายามหายใจ ตนบอยกลางคน ตนเชาหงดหงด ปวดศรษะ ออนเพลย ความจ าบกพรอง อารมณเปลยนแปลง ยนยนการวนจฉยโรคดวย polysomrography การรกษา - nasal continuous positive airway pressure (n CPAP) เปน treatment of choice - ลดน าหนก ผาตดจมก tracheostomy, UPPP, lingualplasty, maxillary advancemens เปนตน - ยา ไมไดผล ควรหลกเลยงยานอนหลบ สรา เพราะท าใหอาการเปนมากขน 2. Central alveolar hypoventllation มความบกพรองของการหายใจ (ventilation) ในชวงระหวางหลบไมถงขน apnea เปนเรองของ tidal volume ลดลง การรกษา mechanical ventilation ไดแก nasal ventilation 1.1.5 Circadian rhythm sleep disorder5 เปนความขดแยงระหวางความปรารถนาทจะนอนหลบกบระยะเวลา แบงเปน 4 ประเภท

1. Delayed sleep phase type 2. Jet lag type 3. Shift work type 4. Unspecifie

1. Delayed sleep phase type ผปวยกลมนมการนอนหลบชากวาปกต อาจจะหลบไดตอน เชาตร แตเมอหลบแลวเขาสามารถนอนหลบไดตามปกต ปญหาจะไมเกดขนถาบคคลนนสามารถปรบกจกรรมประจ าวนและการท างานใหสอดคลองกบสภาพการนอนของตน การรกษา - นอนใหชาลงวนละ 3 ชวโมง ทก ๆ วน จนกวาจะตรงกบเวลาทตองการ - light therapy ใหถกแสงสวางมาก ๆ ในชวงเชาตร และหลกเลยงการถกแสงสวาง ในชวงเยน อาจท าใหการนอนหลบเกดเรวขน (advance sleep onset) 2. Jet lag type ผปวยมอาการออนเพลย เนองจากการนอนไมหลบ มกหายภายใน 2-7 วน ขนอยกบระยะเวลาการเดนทางจากตะวนออกไปตะวนตก และความไวของแตละคน ไมมการรกษาเฉพาะ 3. Shift work type ผปวยถกใหท างานในเวลากลางคน และใหนอนหลบในเวลากลางวนท าใหผปวยนอนไมหลบ และงวงซมขณะท างาน

120

4. Unspecifed 4.1 advanced sleep phase syndsome การเขานอนและการตนทเรวกวาความตองการ ไมมปญหาการนอนหลบ ๆ ตน ๆ ไมมปญหางวงซมตอนกลางวน แตมปญหาวาตอนเยนจะงวงมาก และตอนเชาไมสามารถนอนจนถงเวลาทตองการได 4.2 disorganized sleep-wake pattern มาดวยเรองนอนไมหลบ สาเหตจากการนอนหลบและการตนทรบกวนแบบแผนการนอนหลบปกต สมพนธกบการนอนหลบกลางวนบอยทเวลาตางๆ กน นอนกลางคนไมพอแมวาปรมาณการนอนหลบทงหมดรวมกนใน 24 ชวโมงจะเหมาะสมกบอายของผปวย หลกเกณฑการวนจฉย circadian rhythm sleep –wake disorder ตาม DSM -5

A. มความผดปกตของแบบแผนการนอนหลบ ท าใหงวงนอนมากเกนไป หรอนอนไมหลบเพราะมการจบคอยางผด ๆ (mismatch) ระหวาง sleep-wake schedule ของสงแวดลอมของผปวย และ circadian sleep-wake pattern ของผปวยเอง

B. ความผดปกตของการนอนหลบท าใหเกดอาการงวงนอนมากเกนไป หรอนอนไมหลบ หรอเปนทงสองอยาง

C. มความบกพรองของสงคมและอาชพ

แบงประเภทเปน - delayec sleep phase type เขานอนชาและตนสาย ไมสามารถทจะนอนหลบและตนในเวลาทตองการ (ใหเชาขน) - jet lag type การนอนและการตนในชวงเวลาทไมเหมาะสมในสถานททตนเองไปอยเกดขนเพราะการเดนทาง - shift work type เวลาทควรจะนอนกลบนอนไมหลบ เวลาท างานกลบงวงนอนเพราะมการเปลยนแปลงเวลาการท างาน - unspeciried type

121

1.1.6 Dyssomnia not otherwise specified ไดแก insomnias, hypersomnias, circadian rhythm disturbances ทไมเขากบ specific dyssomnia ขางตน ไดแก 1. Nocturnal myoclonus มอาการกระตกหรอเคลอนไหวของกลามเนอขา (highly stereotyped abrupt contractions of certain leg muscles) ระหวางการนอนหลบ มการกระตกทก 20-60 นาท มการเหยยดของนวหวแมเทา และการงอของขอเทา เขา และตะโพก ตนบอย ไมสดชน งวงนอนตอนกลางวน ผปวยไมรบรถงอาการกระตกทเกดขน พบวาเกดขน 40% ของผทอายมากกวา 65 ป ไมมการรกษาทไดผล อาจใชยา benzodiazepine, levodopa 2. Restless legs syndromes รสกเหมอนมอะไรไตอยในนอง ในทานงหรอทานอน ท าใหตองขยบขาเปนการรบกวนการนอนหลบ เกดขนในวยกลางคนประมาณรอยละ 5 ยงไมมการรกษาทไดผล อาการบรรเทาโดยการขยบขาและนวดขา อาจใหยา benzodiazepine, levodopa, propanolol carbamazepine 3. Sleep drunkenness ผปวยตนขนมาอยางสบสน (ไมม clear sensorium) ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ หรอแมกระทงกออาชญากรรมภาวะนพบนอย ถายทอดทางกรรมพนธ สงส าคญในการวนจฉยคอ ตองไมมการอดนอน (sleep deprivation) ตองแยกสาเหตอนออกไป เชน apnea nocturnal myoclonus, narcolepsy, การดมสราและสงเสพตดตางๆ หลกเกณฑในการวนจฉย dyssomnia NOS ส าหรบ insomnias, hypersomnia หรอ circadian rhythm disturbances ทไมเขากบหลกเกณฑการวนจฉยของ any specific dyssomnia ตวอยางไดแก

1. บนวานอนไมหลบหรอหลบมากเกนไปจากสงแวดลอม เชน เสยง แสง 2. หลบมากเกนไปจากการอดนอน (sleep deprivation) 3. restless legs syndromes ทไมทราบสาเหต รสกเหมอนมอะไรไตอยทขาท าใหตองขยบ

ขารบกวนการเรมหลบ และขณะหลบได 4. idiopathic periodic limb movements (nocturnal myoclonus) มอาการแขนขากระตก

โดยเฉพาะบรเวณขา เรมเมอใกลหลบและลดลงใน stage 3 หรอ 4 และ REM sleep เกดขนทก 20-60 นาท ผปวยไมรวามการกระตก แตมกจะบนดวยเรองนอนไมหลบ(insomnia) ตนบอยงวงตอนกลางวน

5. แพทยพบวาม dyssomnia แตไมแนใจวาเปน primary โรคทางกายหรอสารเสพตด

122

1.2 Parascmnias6 ผปวยมพฤตกรรมหรอการเปลยนแปลงทางสรรวทยาทผดปกต ซงเกดสมพนธกบขณะนอนบางชวงของการนอน หรอในชวงระหวางการนอนกบการตน กลาวคอ เปนความผดปกตทเกดจากการตนตวของ autonomic nervous system, motor system หรอ cognitive process ในขณะหลบ หรอในชวงก ากง ไดแก

1.2.1 Nightmare disorder (dream anxiety disorder) 1.2.2 Sleep terror disorder 1.2.3 Sleep walking disorder 1.2.4 Parasomnia NOS ลกษณะคอฝนทนากลวท าใหตนขนอยางตกใจ เกดในชวง REM มกเกดในชวงปลาย ๆ ของ

การนอนหลบ ผปวยสามารถจ าความฝนทเกดขนได ไมมการรกษาเฉพาะยา ไดแกพวกกด REM sleep เชน tricyclic drug, benzodiazepine. หลกเกณฑการวนจฉย nightmare disorder ตาม DSM -5

A. ตนขนมาจ าความฝนทนากลวได มกเกดในชวงปลายของการนอนหลบ B. เมอตนขนมาแลว ผปวยไมสบสน รตวด (แตกตางจาก sleep terror disorder และ

epilepsy) C. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ D. ไมไดเกดจากยาหรอสารเสพตด E. ไมไดมสาเหตจากโรคทางดานจตใจหรอโรคทางกาย

1.2.2 Sleep terror disorder เกดในชวงแรกราว 1/3 ของการนอนหลบ ชวง NREM (stage 3 และ 4) มอาการตนขนมาแลวกรดรอง รองไห วตกกงวลมาก หรอ panic สบสน แลวหลบไปเหมอน sleep walking เขาลมเหตการณทเกดขน ม polygraphic recordings คลาย sleep walking ตามความจรงแลวความผดปกต 2 แบบนคลายกนมาก โรคนพบบอยในเดกประมาณ 1-6% ในเดกชายมากกวาหญง และถายทอดทางกรรมพนธ อาจมความผดปกตทางสมองในสวน temperal lobe เพราะวา night terror ทเกดในวยรนและวยผใหญตอนตน มกเปนอาการแรกทจะกลายเปน temperal lobe epiiepsy การรกษาเฉพาะไมม ใหคนหาความเครยดความขดแยงในครอบครว ท าจตบ าบด และครอบครวบ าบด (family therapy) สวนยาให diazepam กอนนอนไดผลด

123

หลกเกณฑการวนจฉย Sleep terror disorder A. มการตนขนจากการนอนหลบอยางทนท เกดขนในชวงแรกของการนอนหลบ ตนขนมารองเสยงดง B. มความกลวอยางมาก และระบบประสาทอตโนมตท างานมากขน เชน หวใจเตนเรว หายใจเรว เหงอแตก C. ไมตอบสนองตอการปลอบประโลมของคนรอบขางในขณะมอาการ D. จ าความฝนทเกดขนไมไดและลมเหตการณทเกดขน E. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ

F. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย 1.2.3 Sleep walking disorder อกชอหนงคอ somnambulism ประกอบดวยพฤตกรรมทเกดขน ในชวง 1/3 แรกของการนอนหลบ ชวง NREM (stage 3 และ 4) อาจเดน คย ขบรถ เมอฟนตนขนจะสบสนและกลบไปนอนลมเหตการณทเกดขน ทดลองปลกชวง stage 4 จะเกดอาการน มกเกดในชวงอาย 4-12 ขวบ พบในเดกชายมากกวาเดกหญง ถายทอดทางกรรมพนธ อาจมความผดปกตทางสมองซอนเรนอย ความเครยดท าใหเปนบอยขน มอนตรายจากอบตเหตได การรกษา คอ ระวงอบตเหต และยาทกด stage 3 และ 4 หลกเกณฑการวนจฉย sleepwalking disorder

A. ลกขนจากเตยงระหวางการหลบ ออกมาเดน เกดในชวงแรกของการนอนหลบ B. ขณะละเมอ ใบหนาวางเปลา ไมตอบสนองตอความพยายามของผอนทจะสอสารกบเขา

และปลกใหตนยาก C. เมอตนขนลมเหตการณขณะละเมอ D. เมอหลายนาทผานไปหลงจากตน ไมมความบกพรองของจตใจหรอพฤตกรรม E. มความบกพรองของสงคม อาชพ F. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย 1.2.4 Parasomnia not otherwise specified

124

หลกเกณฑการวนจฉย Parasomnia NOS พฤตกรรมผดปกต ระหวางการหลบหรอชวงใกลตน แตไมเขากบโรค parasomnia เฉพาะดงกลาวขางตน ตวอยาง ไดแก Sleep paralysis ไมสามารถเคลอนไหว (voluntary movement) ในขณะก าลงจะตน อาจเกดชวงเคลม ๆ จะหลบ (hypnagogic) หรอใกลจะตน (hypnopompic) ขณะเกดอาการมความวตกกงวลมาก หรอกลวตาย อาจเกดรวมกบ narcolepsy Sleep related bruxism กดฟนตลอดคน มกเกดขนใน stage 2 บางรายท าใหฟนสกกรอน ผปวยไมรวาตนเองนอนกดฟน ตนเชารสกปวดกราม แตผทอยใกลชดจะไดยนเสยงกดฟนการรกษาใสทรองรบไมใหเกดอนตรายกบฟน dental bite plate ทนตแพทยเปนผท าให ใสสวมทกคน REM sleep behavior disorder โรคเรอรงพบในผชายเปนสวนใหญ เกดพฤตกรรมรนแรงในชวง REM ท าใหอนตรายตอตนเองและผทนอนอยใกล ๆ มกเกดในผปวย narcolepsy ทก าลงรกษาดวย psychostimulants, tricyclic drug และในผปวยซมเศรา ย าคดย าท าทรกษาดวย fluoxetin การรกษา clonazepam 0.5-2 mgs. ตอวน Carbamazepine 100 mgs. สามเวลาตอวน Sleep talking (somniloquy) พบบอยในวยเดกและวยผใหญ จากการศกษาในหอง Lab พบวาเกดไดทกชวงของการนอนหลบ เปนการพดสองสามค า ฟงยาก Sleep related head banging (jactatio capitls nocturna) ศรษะโขกไปมา การรกษา ปองกนการไดรบบาดเจบ 2. Sleep Disorders Related to Another Mental Disorder7 2.1 Insomnia related to (AXIS I or AXIS II disorder) นอนไมหลบ (insomnia) เกดขนเปนระยะเวลาอยางนอย 1 เดอน สมพนธกบโรคทางจตเวชเกดในผหญงบอยกวาผชาย การรกษาเฉพาะโรคจะท าใหอาการนอนไมหลบดขน อาการนอนไมหลบในแตละโรคเปนดงน Major depressive disorder ม sleep onset ปกต แตตนบอยในชวงทสองของการนอนหลบและตนนอนเรวกวาปกต อารมณไมมความสขในเวลาเชา เวลาเชาเปนชวงเวลาทแยทสดส าหรบผปวย major depressive disorder จาก polysomnography ม stage 3 และ 4 ลดลง REM latency ลดลง และ REM ครงแรกยาวนานขน การรกษา - antideoressant drug

125

- sleep deprivation Manic episodes เปน short sleepers ผปวยไมบนถงเรองการนอนหลบ เขาตนอยางสดชนเมอนอนไดเพยง 2-4 ชวโมง มความตองการนอนนอยในชวงทปวยดวยโรคน โรคจตเภท ม total sleep time และ slow wave sleep ลดลง REM sleep ลดลงในชวงแรกทเปน หลกเกณฑการวนจฉย insomnia related to (AXIS I or AXIS II disorder) A. อาการส าคญ คอหลบยาก และหลบแลวหลบ ๆ ตน ๆ เปนเวลาอยางนอย 1 เดอน ท าใหกลางวนออนเพลย B. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ C. สมพนธกบ Axis I หรอ Axis II (ไดแก major depressive disorder, generalized anxiety disorder, adjustment disorder with anxiety) ท าใหตองพบแพทย D. ไมใชโรค sleep disorder อน ๆ ไดแก narcolepsy, breathing related sleep disorder, parasomnia E. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย

2.2 Hypersorrnia related to (AXIS I or AXIS II disorder) อาการนอนหลบมาก (hypersomnia) ทเกดขนเปนระยะเวลาอยางนอย 1 เดอน และสมพนธกบโรคทางจตเวช เชน major depressive disorder, personality disorder, somatoform disorder เปนตน การรกษา รกษาทสาเหต อาการ hypersomnia กจะหายไป หลกเกณฑการวนจฉย hypersomnia related to (Axis I or Axis II disorder) A. อาการน าคอ งวงนอนมากเกนไป เปนเวลาอยางนอย 1 เดอน อาการเปนทกวน กลางคนนอนมาก กลางวนกนอนอก B. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ C. สมพนธกบ Axis I หรอ Axis II disorder (major depressive disorder, dysthymic disorder) ท าใหตองพบแพทย D. ไมใช sleep disorder แบบอน เชน narcolepsy, breathing related sleep disorder, parasomnia หรอเปนเพราะนอนหลบไมพอ

G. ไมไดเปนผลทางสรรวทยาของสารเสพตด ยา หรอโรคทางกาย

126

3. Other Sleep Disorders 3.1 Sleep disorder due to a general medical condition ภาวะการนอนหลบผดปกต เชน insomnia, hypersomnia parasomnia อาจมสาเหตจากโรคทางรางกาย ไดแก โรคทางรางกายทท าใหเกดความเจบปวด เชน โรคขออกเสบ โรคหวใจและบางโรคไมท าใหปวดแตกท าใหมความผดปกตของการนอนหลบ เชน มะเรง โรคตดเชอ โรคทางระบบฮอรโมน โรคลมชก (sleep related epileptic seizures) โรคปวดศรษะ (sleep related cluster headaches and chronic paroxysmal hemicrania) โรคหอบหด (sleep related asthma) โรคหวใจและโรคหลอดเลอด (sleep related cardiovascular symtoms) การรกษา รกษาโรคทางกายทเปน หลกเกณฑการวนจฉย Sleep disorder due to a general medical condition

A. ความผดปกตของการนอนหลบรนแรงขนาดทท าใหผปวยตองพบแพทย B. มหลกฐานจากประวต การตรวจรางกาย หรอทางหองปฏบตการวาความผดปกตของการ

นอนหลบมสาเหตจากโรคทางกาย C. ไมใชโรคทางจตเวช เชน adjustment disorder ทตนเองเจบปวยทางกาย D. ความผดปกตของการนอนหลบไมไดเกดในชวง delirium

H. ไมครบหลกเกณฑการวนจฉยของ breathing related sleep disorder หรอ narcolepsy F. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ

ประเภท - insomnia type ถาอาการเดนชดคอ insomnia - hypersomnia type ถาอาการเดนชดคอ hypersomnia - parascmnia type ถาอาการเดนชดคอ parasomnia - mixed type มความผดปกตของการนอนหลบมากกวาหนง ประเภท ไมมประเภทใดเดนกวากน Coding note เชน Axis I sleep disorder due to chronic obstructive pulmonary disease, insomnia type ใหเขยน Axis III เปน chronic obstructive pulmonary disease

127

3.2 Substance-induced sleep disorder ความผดปกตของการนอนหลบ เชน insomnia, hypersomnia parasomnia มสาเหตจากสาร (substance) ได ตาม DSM IV ใหใชเฉพาะลงไป วาอาการเกดในชวง intoxication หรอ withdrawal Somnolence สมพนธกบ toierance หรอ withdrawal จาก CNS stimulant พบบอยในภาวะถอนยา ampheramine, cocaine, caffeine. การใชยากดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depressants) อยางตอเนอง เชน เหลาการดมเหลาอยางหนกในเวลาเยนท าใหตนไมไหวและงวงนอนในวนถดไป Insomnia สมพนธกบ tolerance หรอ witharawal จากยานอนหลบ (sedative-hypnotic drug) เชน benzodiazepines, barbiturates และ chloral hydrate มกเกดขนถาใชนานกวา 30 วน เรมตนบอยกลางดก stage 3 และ 4 ลดลง ม stage 1 และ 2 เพมขน ยงมยาอกหลายชนดมฤทธขางเคยงท าใหนอนไมหลบ เชน anticonvuisant agents, thyroid preparations, cancers chemotherapeutic agents, β -blocking drug, methyldopa บหรมนโคตนในปรมาณนอย ๆ ชวยใหหลบด แตถามาก ๆ ท าใหการนอนหลบมปญหา เชน นอนไมหลบ หลกเกณฑการวนจฉย substance-induced sleep disorder A. ความผดปกตของการนอนหลบรนแรงพอทท าใหตองพบแพทย B. มหลกฐานจากประวต การตรวจรางกาย หรอผลทางหองปฏบตการวามลกษณะดงตอไปนขอใดขอหนง หรอทงสองขอ

(1) อาการในขอ A เกดขนภายใน 1 เดอน หลง intoxication หรอ withdrawal (2) มการใชยาเปนสาเหตของความผดปกตของการนอนหลบ

C. ไมใชโรคความผดปกตของการนอนหลบทไมไดมสาเหตจากสาร (substance) D. ไมไดเกดในชวง delirium E. ท าใหเกดความบกพรองของสงคม อาชพ

หมายเหต จะวนจฉย substance intoxication หรอ substance withdrawal เมออาการนอน หลบผดปกตมมากกวาปกตทพงมไดใน intoxication หรอ withdrawal และจะท าใหผ ปวยตองไปพบแพทย

128

Code (specific substance) induced sleep disorder (alcohol, amphetamine, caffeine, cocaine, opioid, sedative hypnotic หรอ anxiolytic

drug) บงประเภท insonnia type ถาอาการเดนคอ insommia Hypersomnia ถาอาการเดนคอ hypersomnia Parasomnia type ถาอาการเดนคอ parasomnia Mixed type ถามความผดปกตของการนอนหลบมากกวาหนง ประเภท และไมมอาการอะไรเดนกวากน แบงประเภท with onset during intoxication อาการเกดขนระหวาง intoxication With onset during intoxication อาการเกดขนระหวาง withdrawal

129

130

สรป การนอนหลบแบงออกเปน 2 ชวงใหญ ๆ คอ NREM sleep และ REM sleep ชวง NREM sleep แบงออกเปน stage I ถง IV ความผดปกตของการนอนหลบมไดหลายอยาง ไดแก insomnia, hypersomnia, parasomnia, sleep wake schedule disturbance อาจแบงประเภทความผดปกตของการนอนหลบออกตาม DSM IV เปน primary sleep disorder, sleep disorder ทเกยวกบความผดปกตทางจตใจอน ๆ และ sleep disorder จากสาเหตทางรางกายตางๆ เอกสารอางอง

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic Manual of Mental Disorder. 5th ed. Washington DC, : American Psychiatric Association, 2013 : 361-422.

2. Culebras A. Update on disorders of sleep and the sleep-wake cycle. Psychiatry Clin North Am 1992; 15:467-86.

3. Dement WC, Milter MM. It s time to wake up to the important of sleep disorders. JAMA 1993; 269: 1548-50.

4. Kaplan HI,Sadock BJ,Grebb JA,ed.Synopsis of psychiatry.11 th ed.Baltimore: William&Wilkins,2015:533-563.

5. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Editors : Principles and Practice of Sleep Medicine, ed 2. Saunders. Philadelphia, 1993.

6. Reite ML, Nagel KE, Ruddy JR. The evaluation and management of sleep disorders. Washington, DC : Americas Psychiatric Press 1990.

7. Schramm E, Hchagen F, Grasshoff U, Riemann D, Hajak G, Weeb HG, Berger M : Test retest reliability and validity of the structured interview for sleep disorders according to DSM-III-R. Am J Psychiatry 1993; 150 : 867.

8. Synopsis of psychiatry tenth edition