คู่มือผู้เข้ารับการอบรม1 ปี 2554 · Clinical...
Transcript of คู่มือผู้เข้ารับการอบรม1 ปี 2554 · Clinical...
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 1
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
คำานำา คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบ
แพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมฉบบน
เปนสวนหนงของการดำาเนนงาน ภายใตโครงการพฒนางานการปองกนและ
แกไขปญหาโรคซมเศรา กรมสขภาพจต ทเรมดำาเนนการตงแต ป 2552
มวตถประสงคเพอลดความสญเสยอนเนองมาจากโรคซมเศรา โดยการพฒนา
บคลากร พฒนางาน และนวตกรรม เทคโนโลยททนตอการแกไขปญหา
ของโรคซมเศรา ซงในป 2553 ไดผลงานทเปนนวตกรรมหรอเทคโนโลย
ในการบำาบดรกษาผปวยโรคซมเศราทสำาคญคอ แนวทางการจดการโรคซมเศรา
สำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม
(Clinical Practice Guideline of Major Depressive Disorder for
General Practitioner: CPG-MDD-GP) ไดมการทดลองใช CPG-MDD-GP
ใน 4 จงหวดนำารองของประเทศไทย ไดแก จงหวดกำาแพงเพชร ยโสธร
สระแกว และภเกต ผลทไดพบวา แพทยเวชปฏบตทวไปมทศนคต ความร
ความเขาใจทดขนเกยวกบโรคซมเศรา และมความพงพอใจตอการใช
CPG-MDD-GP อยางมาก
คณะผจดทำาหวงเปนอยางยงวา คมอฉบบนจะชวยใหผเขารบ
การอบรมไดรบความร ความเขาใจ และทกษะในการจดการโรคซมเศรา ตงแต
การวนจฉย การรกษา การตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง การสงตอ
จนกระทงการสนสดการรกษา รวมทงทำาใหระบบการดแลเฝาระวง
โรคซมเศราของประเทศไทยดำาเนนไปไดอยางมประสทธภาพ ปองกนและ
ลดความสญเสยอนเกดจากโรคซมเศราได
คณะผจดทำา
เมษายน 2554
สารบญหนา
คำ�นำ� 2
ส�รบญ 3
องคประกอบของหลกสตรก�รอบรม
กำาหนดการอบรม 5
แบบ Pre-Post test 7
หวขอท 1 เรอง องคคว�มรเรองโรคซมเศร� 8
(Knowledge of Major Depressive Disorder)
หวขอท 2 เรอง ระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร� 22
และทม�ของก�รพฒน� CPG (Depressive Disorder
Surveillance System and Introduction CPG)
หวขอท 3 เรอง แนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร� 33
สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภม
และทตยภม(CPG-MDD-GP)
หวขอท 4 เรอง ก�รฝกปฏบตก�รใชแนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร� 54
สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภม
และทตยภม(Practice to CPG-MDD-GP)
หวขอท 5 เรอง แนวท�งก�รบรห�รจดก�รโรคซมเศร�ในพนท 63
(Guide to Management of CPG-MDD-GP)
ภ�คผนวก 64
ก. แบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 คำาถาม (9Q) 65
ข. แบบประเมนการฆาตวตายดวย 8 คำาถาม (8Q) 66
ค. รายชอคณะผจดทำาหลกสตรการอบรม 67
ง. รายชอคณะวทยากรประจำาหลกสตร 68
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 5
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
กำาหนดการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป
ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม
ระยะเวล�1วน(จำ�นวน8ช.ม.)
08.00-08.30 น. ลงทะเบยน
ทำา pre-test
08.30-09.00 น. พธเปด
09.00-09.15 น. ก�รปรบเจตคตในก�รจดก�รโรคซมเศร�
(Attitude to Management of Major Depressive Disorder)
09.15-11.30 น. องคคว�มรเรองโรคซมเศร�
(Knowledge of Major Depressive Disorder)
11.30-12.00 น. ระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�และทม�ของก�รพฒน�CPG
(Depressive Disorder Surveillance System and
Introduction CPG)
12.00-13.00 น. พกรบประทานอาหารกลางวน
13.00-14.30 น. แนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร�สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไป
ในสถ�นบรก�รระดบปฐมภมและทตยภม
(CPG-MDD-GP)
14.30-15.30 น. ก�รฝกปฏบตก�รใชแนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร�
(Practice to CPG-MDD-GP)
15.30-16.00 น. อภปร�ยแนวท�งก�รบรห�รจดก�รดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
ในพนท
ทำา Post–test
สรปและปดการอบรม
หม�ยเหต
พกรบประทานอาหารวางและเครองดมในระหวางการประชม เวลา 10.30-10.45 และ 14.30-14.45 น.
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 25546
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
แบบประเมนการอบรมเรอง แนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไป
ในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม
วตถประสงค
เพอประเมนความร ความเขาใจของแพทยเวชปฏบตมกอนและหลงของการอบรมแนวทาง
การจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม
เนอห�ส�ระ
เปนแบบประเมนความร ความเขาใจทมคำาถามครอบคลมทกหวขอของการอบรม จำานวน 15 ขอ
ใหกาผดและกาถก
รปแบบก�รอบรม
ทำา Pre test กอนอบรมการปรบเจตคตในการจดการโรคซมเศรา
ทำา Post test กอนอบรมแนวทางการบรหารจดการโรคซมเศราในพนท
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 7
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
แบบ Pre-Post Testคำ�ชแจง : ใหอานขอความแลวกาเครองหมาย 5 หรอ 3ตามความเขาใจของทานในชอง
...... หนาขอความ
ขอคำ�ถ�ม
…… 1. การวนจฉยโรคซมเศราตามเกณฑการวนจฉยของ DSM-IV ตองประกอบดวยอาการหลกอยางใด
อยางหนง ดงตอไปน 1) มอารมณเศราทงทตนเองรสกและคนอนสงเกตเหน หรอ 2) ความสนใจหรอ
ความเพลดเพลนในกจกรรมปกตทเคยทำาทงหมดหรอแทบทงหมดลดลงอยางมาก
…… 2. การวนจฉยโรคซมเศราตามเกณฑการวนจฉยของ DSM-IV อาการของโรคตองเกดขนแทบทงวน
เปนเกอบทกวน ตดตอกนไมตำากวา 4 สปดาห และทำาใหเสยหนาทการงานการสงคม
…… 3. โรคซมเศรามโอกาส relapse ได ซงชวงทมโอกาสเสยงสงสดคอ 3-6 เดอนแรก หลงจาก full remission
…… 4. Antidepressant ทควรพจารณา เปน first line ในการรกษาผปวยโรคซมเศราคอ Tricyclic
antidepressant (TCA)
…… 5. โรคซมเศรามความผดปกตของสารสอประสาทในสมองหลายตว ดงนน Fluoxetine ซงเปนยา ในกลม
SSRI จงทำาใหอาการของโรคซมเศราดขนได โดยผานกลไกการเพมระดบ dopamine
…… 6. ผปวยโรคซมเศราทมอาการกลบเปนซำาภายหลงไดรบการรกษาจน full remission ไปแลว 1 ป ถอวา
ผปวยกลบเปนใหม (recurrent depressive disorder; F33)
…… 7. ควรเรมใหยา antidepressant ในผปวย moderate to severe depression และหลงจากทอาการ
ทเลา (remission) ในแตละ episode แลวควรใหยาตอเนองอยางนอย 6-9 เดอน
…… 8. ในหญงตงครรภทเปนโรคซมเศรา การใชยา fluoxetine มความปลอดภยมากกวา amitriptyline
เนองจาก TCA ทำาใหทองผกและความดนโลหตตำาในขณะเปลยนทา
…… 9. หลงรกษาผปวยไปแลว ระยะหนงพบวา ผปวยเรมมอาการพดมาก แตงตวผดปกต ใชเงนเปลอง
ใหสงสยวา อาจเปน manic episode
…… 10. การใช SSRI รวมกบ TCA มความปลอดภย เนองจากชวยลดโอกาสการเกด cardio toxicity จาก TCA
…… 11. ในผปวยสงอายยาตานเศราทมความปลอดภยในการใชคอ TCA เชน amitriptyline
…… 12. ในระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศรา เครองมอ 9Q ชวยประกอบการวนจฉย และตดตามผลการรกษา
ของแพทย
…… 13. Anhedonia เปนอาการหนงของโรคซมเศรา หมายถง อาการหมดความสนใจในกจกรรมตางๆ
ทเคยสนกสนาน เพลดเพลน
…… 14. ผปวย severe depression การใหยาอยางเดยวมประสทธภาพในการรกษาไมแตกตางกบการใหยา
รวมกบจตบำาบด
…… 15. ใชยากลม benzodiazepine เปนยาเสรมรวมกบ antidepressant กรณทผปวยมอาการวตกกงวล
หรอนอนไมหลบรวมดวย แตไมควรใชตอเนองเกน 4 สปดาห
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 25548
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
หวขอท 1เรององคคว�มรเรองโรคซมเศร�
(KnowledgeofMajorDepressiveDisorder)
วตถประสงค
เพอใหแพทยเวชปฏบตทวไปไดทราบ เขาใจองคความรโรคซมเศราทเปนปจจบนและเชอมโยงกบระบบ
ดแลเฝาระวงโรคซมเศรา
เนอห�ส�ระ
สถานการณโรคซมเศราในประเทศไทย Focus ท Situation ในแตละพนทใกลตว
Clinical feature Mental Status Examination (MSE) and symptomatology
Diagnosis and Etiology
Course and prognosis
Management การรกษาและการฟนฟ
Slideประกอบก�รอบรม
Slide1องคคว�มรเรอง
โรคซมเศร�
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 9
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide2คว�มสำ�คญของปญห�
DALY ยอมาจาก Disability
Adjusted Life Year เปนผลรวม
ของความสญเสยจาก “ก�รต�ย
กอนวยอนควร” (Years of Life
Loss-YLL) กบ “ก�รมชวตอย
กบคว�มบกพรองท�งสขภ�พ”
(YearLostduetoDisability-YLD)
1หนวย“DALYloss”คอ
“ก�รสญเสยชวตกอนวยอนสมควร
1หนวยป”หรอ “ตองทนทรม�น
อยในสภ�พทพพลภ�พ1หนวย-ป”
1 หนวย-ป เปน “หนวย-
ป” ไมใชเปน“ป” โดยตรง เพราะการเสยชวตในแตละชวงปมนำาหนกไมเทากน ทพพลภาพแตละชนดกมนำาหนกไมเทากน
“หนวย-ป” เทากบการมชวตอยางมสขภาพด พรอมถวงนำาหนกทสงคมใหคณคาแตละชวงชวต
Slide3ก�รจดอนดบของDALY
สำาหรบประเทศไทยจากการ
ศกษาภาระโรคและการบาดเจบ
ในประเทศไทยป พ .ศ . 2547
ซงเปนการเปรยบเทยบความสญเสย
จากการเจบปวยและการบาดเจบ
135 ประเภท พบวา โรคซมเศรา
เปนสาเหตสำาคญของการสญเสย
ป ส ข ภ า ว ะ ไ ป โ ร ค ซ ม เ ศ ร า
จะกอความสญเสยเปนอนดบท 4
ในผ หญงไทย และเปนอนดบ 10
ในผชายไทยเมอเปรยบเทยบเฉพาะ
กล มโรคทางสขภาพจตและจตเวช
พบวา โรคซมเศราเปนสาเหตใหเกด
การสญเสยปสขภาวะสงทสด แสดงใหเหนวา โรคซมเศราถงแมวาจะไมมการสญเสยชวตกอนวยอนควร แตผปวยกตองทนอยกบอาการ
เจบปวยดวยโรคนเปนเวลานานกวาโรคอนๆ และผลกระทบตอสงคมมคอนขางสงมาก
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255410
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide4คว�มสำ�คญของปญห�
จากผลการสำารวจความชก
โรคซมเศราของคนไทย การศกษา
ระดบชาตป 2551 โดยธรณนทร
กองสข และคณะ ไดประมาณการ
วา คนไทยอาย 15 ปขนไป จำานวน
1,311,797 คน ปวยดวยโรคซมเศรา
ชนดรนแรง (major depressive
episode) และจำานวน 181,809 คน
ป วยเป นโรคซมเศร าชนดเรอรง
(dysthymia) ซ งพบน อยกว า
ตางประเทศ
Slide 5 คว�มชกของโรคซมเศร�
ในไทยต�มภ�คและเพศ
จากผลการสำารวจครงเดยวกน
พบความชกของโรคซมเศรามากทสด
ในเขตกรงเทพมหานคร รอยละ 4.1
(SE=0.51) เปนเพศหญง ทพบรอยละ
2.9 (SE=0.32) มากกวาเพศชาย
พบรอยละ 1.7 (SE=0.16) คดเปน
สดสวนเพศหญงตอชาย 1.71:1
Slide 6 คว�มชกของโรคซมเศร�
ในไทยต�มกลมอ�ย
จากผลการสำารวจครงน พบ
ความชกของโรคซมเศรา ในกล ม
ผสงอาย 80 ปขนไป ปวยเปนโรค
ซมเศร าชนดรนแรงร อยละ 5.0
(SE=2.32) รองลงมาคอ กลมอาย
55-59 ป ท เป นกล มทจะเข าส
วยผสงอาย
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 11
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide7Comorbidities
โรคจตเวชและโรคทางระบบ
ประสาททมกพบวา เกดโรคซมเศรา
รวมดวย
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide8Comorbidities
(continued)
โรคทางกายเรอรงทมกพบวา
เกดโรคซมเศรารวมดวย
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide9วดทศนSymptomatology
ofMDD
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255412
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide10Symptomatologyof
MDD
1. Psychomotor retardation
การเคลอนไหว/พด/คดชา
2. Depression อารมณเศรา
3. Anhedonia หมดความสนใจ/
ถอนตวออกจากกจกรรมทเคยทำาแลว
มความสขอยางสนเชง
4. L o w s e l f e s t e e m
ความภาคภม/คณคาในตวเองลดลง
5. Guilty feeling ความรสกผด
มากเกนควร
6. Suicidal Idea ความคดเกยวกบการฆาตวตาย/ความตาย
7. Neurovegetative symptom อาการทบงถงการเสย function ของผปวย depression (นอกจาก depressed mood)
เชน loss of appetite, insomnia, poor concentration, low energy เปนตน
Slide11ContinuumofMDD
การดำาเนนของโรค ทเรมจาก
อารมณเศรา (sadness) ภาวะซมเศรา
(depression) จนป วยเป นโรค
ซมเศรา ทแบงตามระดบความรนแรง
จากนอยไปหามาก และมอาการ
ทางจตรวมดวย
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide12ClinicalofMDD
แยกลกษณะของซมเศราเปน
3 ลกษณะ
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 13
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide13ก�รจำ�แนกโรค
โรคซมเศราอย ในประเภท
Mood disorder ซงแบงออกเปน
2 กลมคอ Depressive disorder
และ Bipolar disorder ซง Bipolar I
มอาการ mania สลบกบชวงซมเศรา
สวน Bipolar II มอาการซมเศรา
สลบกบชวง hypomania
.................................................
.................................................
.................................................
Slide14นย�ม
“โรคซมเศรา” ในประเทศไทย
มกจะหมายถง depressive disorders
ต องอาศยเกณฑการวนจฉยท ใช
อย 2 ระบบ คอ ICD โดย WHO และ
DSM พฒนาโดยสมาคมจตแพทย
อเมรกน (APA)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 15 เกณฑก�รวนจฉยโรค
ต�มDSMIV
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255414
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide16เกณฑก�รวนจฉยโรค
ต�มICD10
ตามเกณฑ ICD-10 และเกณฑ
ใน DSM-IV จะเหนไดวา ไมมอาการ
หลกใดๆ เพยงหนงเดยวทสามารถ
บงช depressive episode หรอ
major depressive disorder ได
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide17เกณฑก�รวนจฉยโรคต�ม
ICD10(continued)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide18ก�รวนจฉยแยกโรค โรคทางกายททำาใหเกดโรคซมเศราได
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 15
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide19ก�รวนจฉยแยกโรค(ตอ) โรคทางกายทพบอารมณเศรา
ได แก โรคสมองเสอมทมภาวะ
pseudodementia จะบกพรอง
ทความจำาใหมมากกวาความจำาเกา
โรคหลอดเลอดสมองอารมณซมเศรา
พบไดบอย โดยเฉพาะทเปนกบสมอง
สวนหนาและซกซาย และโรคเนองอก
สมอง ในสวนของ Temporal และ
สวน diencephalon มกทำาใหเกด
อารมณซมเศรา
ส วนอารมณ เศร าจากยา
ไดแก ยาคมกำาเนดชนด steroidal, reserpine, ยาฆาแมลงชนด anticholinesterase, cimetidine, indomethacin, ยารกษา
โรคจตกลม phenothiazine, thallium, ปรอท, cycloserine vincristine เปนตน หรอผทอยในภาวะทกำาลงถอน แอมเฟตามนหรอ
โคเคน สราหรอยาสงบประสาทหรอยานอนหลบ
Slide20ก�รวนจฉยแยกโรค(ตอ)
กลมอาการผดปกตทางอารมณ
ห ร อ พ ฤ ต ก ร ร ม ท เ ก ด ต า ม ห ล ง
เหตการณ ความเครยด ทพบได
ในชวตประจำาวนทวไป แตผ ป วย
ไมสามารถปรบตวได จะมอาการ
ทางด านอารมณ หรอพฤตกรรม
เปนการตอบสนองตอปญหาทางดาน
จตใจ หรอ ความเครยด โดยมอาการ
ภายในเวลา 1 เดอนหลงจากเกด
เหตการณความเครยด
Slide21ก�รวนจฉยแยกโรค(ตอ)
Adjustment disorder with
depressed mood จะมอาการ
เบอหนาย ทอแท ซมเศรา รองไห
บอยๆ เปนอาการเดน กลมอาการ
ทกระทบความอยากอาหาร และการ
นอนหลบ (vegetative symptom)
มากเท ากบโรคซมเศร า แต จะ
ไมรนแรงจนถงเกณฑของการวนจฉย
โรคซมเศรา
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255416
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide 22 ก�รวนจฉยแยกโรค
จ�กBipolardisorder
Bipolar disorder มลกษณะ
อารมณทเปลยนแปลงไปมาระหวาง
อารมณซมเศรา (major depressive
episode) กบชวงทอารมณดมากกวา
ปกต (mania หรอ hypomania)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 23 ก�รวนจฉยแยกโรคจ�ก
Bipolardisorder(continued)
ชวงอาการไฮโปแมเนย (Hypo
manic episode) ลกษณะสำาคญ
คอ อารมณรนเรง สนกสนาน หรอ
หงดหงด โกรธงาย อยางนอย 4 อยาง
ร วมกบอาการตอไปนอย างน อย
3 อยาง คอ
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 24 ก�รวนจฉยแยกโรคจ�ก
Bipolardisorder(continued)
1) รสกตวเองมความสำาคญมาก
ผดปกต หรอ grandiosity
2) นอนนอย
3) พดเรว
4) ความคดเปลยนเรองเรว
5) ขาดสมาธ
6) มกจกรรม มากผดปกต
7) มพฤตกรรมซงบ งว า การ
ตดสนใจเสย ตองมอาการอยางนอย
4 อยาง
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 17
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide25ก�รวนจฉยแยกโรคจ�ก
Bipolardisorder(continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide26ก�รวนจฉยแยกโรค
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide27ก�รวนจฉยแยกโรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255418
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide28ก�รวนจฉยแยกโรค
(ตอ)
โรค Dysthymia มลกษณะ
สำาคญคอ ผปวยมอารมณเศราเรอรง
ตดตอกนเปนเวลาอยางนอย 2 ป
มอาการสำาคญอยางอนรวมดวยอยาง
นอย 2 อาการไดแก เบออาหารหรอ
รบประทานจ นอนไม หลบหรอ
หลบมากออนเพลยไมมแรง รสกไรคา
สมาธเสยและร สกท อแทสนหวง
มความรสกวาตวเอง เปนคนนาเบอ
และไรประสทธภาพ และจะมอาการ
ดงกลาวเกอบทกวนหรอบอยมาก สาเหตอาจจะเกดจากสารในสมองผดปกตและพนธกรรม ผลกระทบจากบคลกภาพ ความเครยด
ในชวตตงแตวยเดกจนถงวยผใหญ การอยในสงคมทเสยเปรยบ
Slide29ส�เหตก�รเกดโรค
1. ผปวยโรคซมเศราจะมคว�ม
ผดปกตของส�รสอประส�ทในสมอง
ทเกยวของกบการควบคมอารมณ
และการแสดงออกของอารมณ
2. พนธกรรม พบวา ในครอบครว
ท เป น โรคซม เศร าคนอ นๆ ใน
ครอบครวมโอกาสปวยไดมากกวา
คนทวไป 2.8 เทา
3. โรคท�งก�ยหล�ยโรคและย�
.................................................
.................................................
Slide30ก�รดำ�เนนโรค
จากการศกษาธรรมชาต
ของโรคระยะยาว (Long-term
natural ist ic studies) พบว า
โรคซมเศรา เปนความเจบปวยทเรอรง
ยาวนานตลอดชวต (Life long illness)
และมอาการเกดขนเปนชวงๆ เมอ
ไดรบการรกษาอาการกทเลา และ
สามารถกลบเป นซำ าได อก และ
ประมาณรอยละ 20 ของผ ป วย
โรคซมเศร าจะมอาการอย ตลอด
ไมทเลา (no remission)
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 19
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide31ก�รดำ�เนนโรค(ตอ)
อายทเรมปวยเปนโรคซมเศรา
อยในชวง 20-25 ป (median age
of onset) ในชวชวตของผ ป วย
โรคซมเศราจะเกดอาการซมเศรา
ประมาณ 4 ครงโดยเฉลย
อาการซม เศร าส วนใหญ
จะทเลาหายไปภายในเวลา 1 ป แตม
บางสวนทไมหาย และในจำานวนน
ทมอาการเรอรงคงอยเกน 5 ป และ
เมออาการหายไปแลว การเกดอาการ
ครงตอๆ มาอตราการหายไมตางจาก
ครงแรก
Slide32ก�รดำ�เนนโรค(ตอ)
หลงจากทอาการซมเศราทเลา
หายไปแลว หากภายในระยะเวลา 6
เดอนมอาการซมเศราเกดขนอกครง
จะเรยกวา “Relapse”
Recurrent เปนการเกด new
episode ภายหลงจากอาการซมเศรา
ครงกอนหายไปแลวนานกวา 6 เดอน
และยงเกดอาการบอย ระยะเวลาระหวาง
การเกดอาการครงตอไปยงสนลง
Slide33ก�รรกษ�ต�มระยะของโรค
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255420
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide34วธก�รรกษ�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide35ก�รรกษ�ดวยย�(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide36ก�รรกษ�ดวยจตบำ�บด
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 21
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide37ก�รตดต�มเฝ�ระวง
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255422
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
หวขอท 2เรองระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�และทม�ของก�รพฒน�CPG
(DepressiveDisorderSurveillance
SystemandIntroductionCPG)
วตถประสงค
เพอใหแพทยเวชปฏบตมความร ความเขาใจและการดแลรกษาผปวยโรคซมเศราทเชอมโยงกบ
ระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศรา ทราบทมาและขนตอนของการพฒนา CPG และมเจตคตทเหมาะสม
ตอ CPG-MDD-GP
เนอห�ส�ระ
1. ทมาของระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศรา (ปญหาของระบบการปองกนและแกไขปญหา
โรคซมเศราของไทย)
2. มาตรการแกไขปญหาโรคซมเศรา
3. ระบบดแลเฝาระวงโรคซมเศรา
4. กระบวนการการดแลรกษาตามระบบดแลเฝาระวง
5. ความสำาคญและขนตอนการพฒนา CPG และการพจารณาหลกฐานทางวชาการ
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 23
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
SlidePowerPointประกอบก�รอบรม
Slide1ระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
เพอลดความสญเสยอนเนอง
มาจากการเจบปวยดวยโรคซมเศรา
ทม งเนนการลดความชกและภาระโรค
โดยการลดอบตการณ การกลบเปนซำา
เพมการหายท เลาลดระยะเวลา
เจบป วย และลดการตายจาก
ฆาตวตายของผ ป วยโรคซมเศรา
จงมการพฒนาระบบดแลเฝาระวง
โรคซมเศราขน
Slide2สภ�พปญห�ของก�รดแล
รกษ�โรคซมเศร�ของไทย
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide3คว�มจรงของก�รรกษ�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255424
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide4ก�รพฒน�ระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
Slide5ม�ตรก�รแกไขปญห�โรค
ซมเศร�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 6 ระบบดแลเฝ�ระวงโรค
ซมเศร�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 25
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide7เครองมอในระบบดแลเฝ�ระวง
โรคซมเศร�
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Slide 8 ก�รคดกรองในระบบดแล
เฝ�ระวงโรคซมเศร�
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Slide9แบบคดกรอง2Qในระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร� แบบคดกรอง 2Q ม 2 คำาถาม ในคำ�ถ�มท 1 เปนการถามถงอารมณเศรา ท งทตนเองร สกและคนอนสงเกตเหน (depression) สวนคำ�ถ�มท 2 ถามถง ความสนใจหรอความเพลดเพลนในกจกรรมปกตทเคยทำาทงหมดหรอแทบทงหมดลดลง อยางมาก (pleasure) เนนการถามถงอาการทเกดขนในชวง 2 สปดาหทผานมา หาก ผถกถามไมเขาใจ ใหถามซำา ไมควรอธบาย หรอขยายความเพม ควรถามซำาจนกวา ผถกถามไดตอบตามความเขาใจของเขาเอง ถาพบวา ความเสยงทจะปวยเปนโรคซมเศรา “ควรไดรบก�รประเมนโรคซมเศร�ดวย9Qภ�ยใน2สปด�หแตไมควรน�นเกน3เดอน” การแปลผล ถา “ไมม” ทง 2 คำ�ถ�ม ถอว� ปกต หรอ ไมมแนวโนมปวยเปนโรคซมเศรา ถ� “ม” ขอใดขอหนงหรอทง2ขอ(มอ�ก�รใดๆในคำ�ถ�มท1และ2)หม�ยถงเปนผมคว�มเสยงหรอมแนวโนมทจะเปนโรคซมเศร�
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255426
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide10คว�มแมนตรงของ2Q
2Q เปนเครองมอทสามารถ
ระบคนทปวยจรง (True positive)
และระบคนทไม ป วยจรง (True
negative) คณสมบตของเครองมอ
ดจากผลทดสอบทได ว า มความ
เทยงตรงถกตอง นาเชอถอ จาก
sensitivity (คอ คาทแสดงใหเหนวา
เครองมอนสามารถคดแยกคนปวย
จรงจากกล มคนทวไปได มากถง
97.3%) specificity (คอ คาทแสดง
ใ ห เ ห น ว า เ ค ร อ ง ม อ น ถ า ใช
ทง 2 คำาถาม จะคดแยกคนปกต
จากคนทวไปไดมากถง 83.9%)
คาความนาจะเปนโรคเมอผลทดสอบเปนบวก (positive predictive value; PPV =14.8%)
Slide11แบบคดกรองDS8
DS8 ขอ 1-6 คดกรองภาวะ
ซม เศร า sens i t iv i ty 89 .9%
และ specificity 71.9% และขอ 7-8
คดกรองความเสยงตอการฆาตวตาย
sensitivity 87.1% และ specificity
89.4%
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 12 กลมเสยงทควรคดกรอง
โรคซมเศร�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 27
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide 13 ก�รประเมนคว�มรนแรง
ของโรค
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
Slide 14 ก�รประเมนโรคซมเศร�
ดวย9Q
9Q มจำานวน 9 ขอ ถามถงความถ
ของการเกดอาการของโรคซมเศราในชวง
2 สปดาหทผานมาจนถงปจจบน จะมคา
คะแนนตามความถ ถามใหครบทกขอ
แลวรวมคาคะแนนจะแสดงผลออกมา
เปนระดบความรนแรงของอาการโรค
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
Slide15ก�รแปลผล9Q การวเคราะห 9Q เมอเทยบกบ gold standard มคาความไวสง 75.68% ความจำาเพาะสง 92.85% คาความ นาจะเปนโรคซมเศรา (PPV) = 11.41 เทา มความแมนตรงวดการเปลยนแปลงของโรคซมเศราอยในเกณฑคอนขางสง ใชเวลานอย 9Q เมอเทยบกบแบบประเมน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) พบวา มคา Cronbach’s Alpha รายขออยระหวาง 0.7836-0.8210 มคาเฉลยเทากบ 0.821 สมประสทธ สหสมพนธ เทากบ 0.719 (P-value<0.001) มคาความไว คาความจำาเพาะ และคา Likelihood Ratio รอยละ 85, 72 และ 3.04 (95%CI=2.16-4.26) ตามลำาดบ นนหมายถง 9Q เมอเทยบกบเครองมอทเปนมาตรฐานสากล ผลการประเมนมคาทใกลเคยงกน
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255428
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide16ระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
ในระบบดแลเฝาระวงจะประกอบดวยการดำาเนนงานดงตอไปน
1. ก�รคนห�ผทมแนวโนมจะปวยเปนโรคซมเศร� จะเรมจากการคนหาผทมแนวโนมจะปวยเปนโรคซมเศรา ดวยการคดกรอง
ในประชาชนทวไปและกลมเสยง
2. ก�รประเมนคว�มรนแรงของโรคซมเศร�ก�รฆ�ตวต�ยและก�รวนจฉยโรค ในรายทไดผลบวกจากการคดกรอง จะได
รบการสงตอไปยงโรงพยาบาลเพอวนจฉย และประเมนความรนแรงดวย 9Q ผปวยโรคซมเศราทกรายท 9Q≥7 จะไดรบการประเมน
การฆาตวตายดวย 8Q จะชวยหาแนวทางปองกนการฆาตวตายไดลวงหนา
3. ก�รวนจฉยโรค สามารถดำาเนนการโดยแพทยทวไปในโรงพยาบาลทผานการอบรมการวนจฉยโรคจตเวชดวยเกณฑ
มาตรฐาน ICD-10 หรอ DSM-IV
4. ก�รดแลชวยเหลอและรกษ�โรคซมเศร� จะเนนการรกษาดวยยาตานเศรารวมกบการใหการปรกษาชวยแกไขปญหา
สงคมจตใจเปนหลก
5. ก�รตดต�มเฝ�ระวงก�รกลบซำ�และก�รกลบเปนใหม เมอผปวยหยดยาไดแลว รพช.จะสงตอให PCU เปนผตดตาม
เพอปองกนการกลบซำาและการกลบเปนใหม
6. ก�รร�ยง�นมการบนทกรายงานในโปรแกรมการรายงานทเปน Web application ททกหนวยบรการสามารถเขาถง
ขอมลได
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 29
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide17กระบวนก�รดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
ในกระบวนการดำาเนนงานจะเรมการคดกรองโรคซมเศราในประชาชนทวไป ซงสามารถให อสม. คดกรองดวย 2Q หรอ DS8
สวนการคดกรองกลมเสยงสามารถดำาเนนการไดโดยพยาบาลใน PCU หรอ รพ.ดวยเครองมอคดกรองอนๆ พฒนามาอยางถกตองแลว
หลงจากไดผลคดกรองกแจงผลแกผ ทไดรบการคดกรองทงรายทไดผลลบและผลบวก พรอมทงใหสขภาพจตศกษา
เรองโรคซมเศรา และจะไดรบการสงตอไปยงโรงพยาบาลเพอวนจฉย ประเมนความรนแรงดวย 9Q ซงจะสามารถจำาแนก
ความรนแรงของอาการโรคซมเศราออกเปน 3 ระดบ คอ นอย ปานกลาง และรนแรง แลวแพทยและทมชวยเหลอ
จะใหการชวยเหลอรกษาทสอดคลองกบระดบความรนแรงของโรคตามแนวทางทกำาหนดไว ผปวยโรคซมเศราทกรายท 9Q≥7 จะได
รบการประเมนแนวโนมการฆาตวตายดวย 8Q จะชวยใหสามารถหาแนวทางปองกนการฆาตวตายไดลวงหนา
สำาหรบการวนจฉยโรค สามารถดำาเนนการโดยแพทยทวไปในโรงพยาบาลทผานการอบรมการวนจฉยโรคจตเวชดวยเกณฑ
มาตรฐาน ICD-10 หรอ DSM-IV ในกรณผปวยทมอาการซมเศรารนแรง หรอมแนวโนมทจะฆาตวตายสงจะไดรบการสงตอไปดแล
รกษาทโรงพยาบาลจตเวชทรบผดชอบในเขตพนทจงหวดนน
ในการรกษาผปวยโรคซมเศราในระดบจงหวดนน จะเนนการรกษาดวยยาตานเศรารวมกบการใหการปรกษาชวยแกไขปญหาสงคม
จตใจเปนหลก การตดตามผลการรกษานนจะใช 9Q แพทยหรอพยาบาลผรกษาจะนดพบผปวยทกเดอนเพอประเมนอาการ
เมอรกษาจนอาการทเลาแลวกยงคงตองใหการรกษาตอเนองหลงจากทเลาไปอก 6 เดอน จนมนใจวา ไมมอาการกำาเรบ
จงคอยๆ ลดยาลงจนหยดยาได ซงชวงระยะทไดรบการรกษาดวยยาตานเศราน จะเปนการดแลโดยทมงานของโรงพยาบาลชมชน
หรอโรงพยาบาลทวไป ในรายทรนแรงจะสงไปรกษา รพ. ทมจตแพทยจะไดรบการประเมนและใหการรกษาจนพนภาวะเสยงทงหลาย
และลดความรนแรงของอาการซมเศราลง หลงจากนนจตแพทยจะสงผปวยกลบมารบยาตอทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน ซงแพทย
ทโรงพยาบาลใกลบานกจะใหยาตอและประเมนอาการดวย 9Q จนผปวยมอาการทเลาครบ 6 เดอนกพจารณาลดยาลงจนหยดยาได
เมอผปวยหยดยาไดแลว รพช.จะสงตอให PCU เปนผตดตามเพอปองกนการกลบซำาและการกลบเปนใหม โดยใชแบบประเมน
โรคซมเศราดวย 9Q ทกเดอน เปนเวลา 1 ป หากผปวยไมมอาการกำาเรบ กสามารถยตหรอจำาหนายผ ปวยจากระบบได
แตถาผปวยมอาการกำาเรบของโรคซมเศรา PCU จะสงตอผปวยไปรบการประเมนและรกษาท รพช. ซงเปนการนำาผปวยเขาส
กระบวนการรกษาใหมอกครง
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255430
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide 18 บทบ�ทของแพทย
ในระบบดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�
คอ
ก�รวนจฉยโรคและรกษ�
อย �งถกต อง แต พบว า แพทย
เวชปฏบตท วไปไม มนใจในการ
วนจฉยและการรกษา
คณะทำางานจงไดจดทำา CPG
นขน โดยหวงวาจะเปนเทคโนโลย
ทจะช วยแพทย เวชปฏบตท วไป
ในการวนจฉยโรคและรกษาโรคซมเศรา
Slide19Introductionto
CPG-MDD-GP
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide20ก�รจดระดบของหลกฐ�น
ท�งวช�ก�ร
ธรณนทร กองสข ไดปรบปรง
ระดบของ evidence และระดบ
คำาแนะนำาจาก CEBM level of
Evidence; www.cebm.net, origi-
nally created by Dave Sackett,
Susanne Fletcher. March 2009
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 31
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide21ก�รจดระดบของหลกฐ�น
ท�งวช�ก�ร(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide22ก�รจดระดบของหลกฐ�น
ท�งวช�ก�ร(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide23ก�รจดระดบของหลกฐ�น
ท�งวช�ก�ร(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255432
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide24ก�รจดระดบของ
คำ�แนะนำ�
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide25ก�รจดระดบของ
คำ�แนะนำ�(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 33
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
หวขอท 3เรองแนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร�สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไปใน
สถ�นบรก�รระดบปฐมภมและทตยภม
(CPG-MDD-GP)
วตถประสงค
เพอใหแพทยเวชปฏบตมความร ความเขาใจ เกยวกบ CPG for MDD (Assessment & Diagnosis,
Treatment & F/U, Treatment for Special group)
เนอห�ส�ระ
1. Assessment and Diagnosis
2. Step Assessment
3. Algorithm Pharmacotherapy
4. Treatment for Special group
SlidePowerPointประกอบก�รอบรม
Slide 1 แนวท�งก�รจดก�รโรค
ซมเศร�สำ�หรบแพทยเวชปฏบต
ทวไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภม
และทตยภม
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255434
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide 2 เกณฑก�รวนจฉยโรค
MDD
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 3 ก�รประเมนและวนจฉย
โรค
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide 4 ก�รประเมนและวนจฉย
โรค(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 35
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide5ก�รประเมนและวนจฉยโรค(ตอ)
ขนตอนแรก คอ การประเมนอาการซมเศราตามแบบประเมน 9Q แพทยอาจประเมนเพอ confirm ผลการประเมนของพยาบาล
หรอเจาหนาททดำาเนนการมากอนแลว
Slide 6 ก�รประเมนและวนจฉย
โรค(ตอ)
ห า ก ข น ต อ น แร ก พ บ ว า
มอ�ก�รในสวนทแรเง�≥5อ�ก�ร
และต องมข อ 1 หรอ ข อ 2
ให rule out โรคอนๆ รวมทง
ประเมน dysfunction/distress
ในขนตอนท2
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255436
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide7ก�รประเมนและวนจฉยโรค(ตอ)
Slide8ก�รประเมนและวนจฉยโรค(ตอ)
เมอประเมนตามขนตอนท 2 ครบถวนแลวใหแปลผล เพอการวนจฉยวาเปน Major Depressive Disorder (MDD) หรอไม
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 37
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide 9 ก�รประเมนและวนจฉย
โรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide10ก�รลงรหสต�มICD10
หลงจากวนจฉยวาเปน MDD แลวใหตรวจสอบวา ม recurrent หรอไม (Recurrent หมายถง ผปวยเคยมอาการ
ของโรคซมเศราเกดขนมากอน และมชวงเวลาทหายเปนปกตอยางนอย 2 เดอนตดตอกน) และลงรหสต�มต�ร�ง สามารถ
ดคะแนน 9Q เพอพจารณาแบงระดบ severity ได
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255438
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide11ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide12ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide13ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 39
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide14ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Slide15ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Slide16ตวอย�งก�รประเมนและวนจฉยโรค(ตอ) วน จฉยแยกโรคจาก bipolardisorderทจะเพมความมนใจวาใช หรอไม ต อ งหาข อม ล เพ ม เ ต มค อ man ia /hypomania ซ งสามารถใช คำ าถาม คดกรองเบองตนใน step 2 (M1, M2) ดงน คำาถามคดกรอง mania, hypomania จากแบบวนจฉยโรคทางจตเวช Mini Internat ional Neuropsychiatr ic Iterview; MINI (พนธ นภา) ถา “ไมม”ท ง 2 ข อ แสดงว า ไม ม mania , hypomania แตถา “ม”ขอใดขอหนง หรอทง 2 ขอใหสงสยวา ม mania, hypomania คำ�ถ�มท 1 ตลอดชวตทผ �นม� ผ ป วยมช วงเวลาทร สกคกคก ครนเครง หรอม เรยวแรง ทำาอะไรไม หยด จนกอใหเกดปญหากบตวเอง หรอคนรอบขางคดวา ผปวยเปลยนไปไมเหมอนเดม ทงนไมรวมในชวงทเมาสราหรอยาเสพตดหรอไม? คำ�ถ�มท2ตลอดชวตทผ�นม� ผปวยรสกหงดหงดงายมากตดตอกนเปนเวลาหลายวน จนทำาใหมการโตเถยง ทะเลาะววาท หรอตวาดใสคนอนทไมใชคนในครอบครวหรอไม?
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255440
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide17ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide18ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide19ตวอย�งก�รประเมนและ
วนจฉยโรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 41
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide20ตวอย�งก�รประเมน
และวนจฉยโรค(ตอ)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide21Criteriaforadmission
andreferral
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide22Criteriaforadmission
andreferral(continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255442
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide23Criteriaforadmission
andreferral(continued)
I n d i c a t i o n s f o r
Hospitalization ในกรณทผ ปวย
มป ญหาย งยากซบซ อนมากขน
และไม ส�ม�รถส งต อให ไปรบ
การรกษาทโรงพยาบาลจตเวช หรอ
โรงพยาบาลทมจตแพทยได
ควรพจ�รณ�รบไวรกษ�
ในโรงพย�บ�ลและปรกษ�จตแพทย
................................................
Slide24Criteriaforadmission
andreferral(continued)
กรณทผปวยม suiciderisk
high (8Q≥17) ควรมญ�ตชวย
ดแลอย�งใกลชดในโรงพย�บ�ล
ดวยตลอด 24 ช.ม. และปรกษ�
สงตอโรงพย�บ�ลจตเวช
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 43
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide25Managementofhospitalizedpatients
Slide26Managementofhospitalizedpatients(continued)
การชวยเหลอทางสงคมจตใจขนอยกบบรบทของแตละพนท สวนก�รชวยเหลอผท 8Q≥1 ส�ม�รถปรบใชจ�กแนวท�ง
ก�รดแลเฝ�ระวงโรคซมเศร�ระดบจงหวดกรมสขภ�พจตโดยสรป
8Q mild = ใหชวยแกปญหาทกขใจเรงดวน, moderate = ใหชวยแกไขปญหาทกขใจ มญาตดแลใกลชด,
Severe = ใหชวยแกไขปญหาทกขใจเรงดวน มญาตดแลใกลชด 24 ช.ม.หรอเฝาระวงใน รพ. จนคะแนนลดลง หรอสงตอ
รพ.จตเวช แตทกระดบคว�มรนแรงตองดแลเฝ�ระวงตอเนอง
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255444
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slid
e27
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 45
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide28ก�รรกษ�ดวยAntidepressants
ยาตานเศราทใชในประเทศไทยม 2 กลม คอ
1. ย�กลม SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) ยาในกลมนไดแก fluoxetine, sertraline, fluvoxamine,
paroxetine escitalopam
ยากล ม SSRI ผลขางเคยงทพบไดแก headache, agitation, anxiety, nausea, vomiting, dyspepsia,
abdominal pain, diarrhea, rash, sweating, insomnia, tremor, sexual dysfunction, hypo natremia,
cutaneous bleeding disorder. ขอเดนของยากลม SSRI คอ ไมมฤทธ anticholinergic และพบการเสยชวตจากการกนยา
เกนขนาดนอยมาก
ขอเดนอกประการหนงของยากลม SSRI คอ การปรบยา งายกวายา TCA เพราะกนแควนละครง การตอบสนองตอยา
เปนแบบ flat-dose response curve คอ ขนาดสงสดในการรกษาอยประมาณ 2-3 เมด ทำาใหไมตองปรบยาบอยครงเพอหาขนาด
สงสดทเหมาะสมเหมอนยากลม TCA
ยา fluoxetine มการจบตวกบ 5HT2C receptor สง จงมฤทธทำาใหเบออาหารในชวงแรก และมฤทธกระตนสงกวา
SSRI ชนดอน ผปวยบางรายจงอาจมอาการวตกกงวล กระวนกระวาย นอนไมหลบ ในชวงแรกได
2. ย�กลมTCA (Tricyclic Antidepressants) ยาในกลมนไดแก amitriptyline, imipramine, nortryptyline โดยทวไป
แพทยมกนยมใช TCA เนองจากวาหางาย ราคาไมแพง แตมขอเสยเรองผลขางเคยงของยาทอาจจะมมากกวายา SSRI
ยากลม TCA ผลขางเคยงทพบไดแก sedation, often with hangover, postural hypotension, dry mouth, blurred vision,
constipation) urinary retention อาการทรนแรง ไดแก cardiotoxicity (tachycardia/arrhythmia, ลด seizure threshold
และทสำาคญคอ หากกนเกนขนาดทำาใหเสยชวตได และมฤทธทำาใหงวงซม ปากคอแหง และทองผกนนสมพนธกบขนาดยาทไดรบ
fluoxetine กบยากลม TCA พบวา ยาทง 2 ชนดมประสทธภาพในการรกษาโรคซมเศราไมแตกตางกน แต fluoxetine
มผลขางเคยงตำากวายากลม TCA มาก
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255446
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
................................................
................................................Slide29ก�รรกษ�ดวย
Antidepressants(Continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
....................................................................................................................................................................
Slide30ก�รรกษ�ดวย
Antidepressants(Continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
....................................................................................................................................................................
Slide31ก�รรกษ�ดวย
AntidepressantsCombinations
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 47
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide32ก�รรกษ�ดวย
AntidepressantCombinations
(continued)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide33ก�รรกษ�ดวย
AntidepressantCombinations
(continued)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide34ก�รรกษ�ดวย
Benzodiazepines ยา benzodiazepine เปนยา ทออกฤทธกดการทำางานของประสาท สวนกลางมผลทำาใหงวง หลบ คลายกงวล กลามเนอคลายตว และแกชก ขนาดสงทำาใหสลบหรอถงโคมา อาการขางเคยงอนทอาจพบ จาก benzodiazepine ได แก ออนเพลย ปวดศรษะ ตาพรา วงเวยน ปากแหง ลนขม คลนไส อาเจยน อดอด บรเวณลนป ทองเสย hangover ซงเปนความรสกมนงงในเชาวนรงขน หลงจากรบประทานยานอนหลบอาจพบไดจากการใชยาทม half-life ยาว และเสพตดได อาการอนๆ มหวใจเตนเรว เหงอออก คลนไส มอสน กลามเนอบดตว เศรา ซม ประสาทหลอน ชก ถาใชยามานานควรคอยๆ ลดขนาดยาลง พวกทมฤทธสนมกจะมอาการไดบอย
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255448
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide35ก�รรกษ�ดวย
Benzodiazepines(continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide36ก�รรกษ�ดวยAntipsychotics
Antipsychoticdrugs แบงออกเปน 2 กลมใหญ คอ
1. ย�กลมเดม(Typicalantipsychoticdrugs)แบงตามขนาดยา เปน 3 กลมทนยมใชรกษาโรคซมเศรา คอ
1) High potency ไดแก haloperidol (haldol®), trifluoperazine (stelazine®)
2) Moderate potency ไดแก perphenazine (pernazine®)
3) Low potency ไดแก chlorpromazine (CPZ) (largactil®)
อ�ก�รข�งเคยง
1. Extrapyramidal side effects (EPS) ไดแก acute dystonia มการเกรงของกลามเนอรนแรงในบรเวณคอ
หลอดลม ลน ปาก รวมถงบรเวณลกตาทำาใหคอบด ลกนยนตาเหลอกขนขางบน ลนแลบออกมานอกปาก ซงถาอาการรนแรง
ผ ปวยจะมอาการเจบปวดมาก อาการนมกเกดในผ ปวยชายวยหน ม เมอไดยาในชวง 1-5 วนแรก, Parkinsonism หรอ
pseudoparkinsonism มอาการแสดงเหมอนผปวยทเปนโรค parkinson คอ มการเกรงของกลามเนอทวไป ทำาใหมการเคลอนไหวชา
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 49
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
เดนตวแขง ชา มอาการมอ-ขาสน พดไมคอยคลองเพราะมลนแขง ขากรรไกรเกรง มนำาลายไหล กลามเนอหนาเกรง เฉยเมย
ไมแสดงอารมณ มกเกดในชวงสปดาหท 2 ถง 3 เดอนแรกของการใชยา, Akathisia มอาการกระสบกระสาย นงไมตด หรออยนงๆ
ไมได จงตองขยบตวไปมา หรอตองเคลอนไหวซำาๆ พบเมอใชยาไดประมาณ 50-60 วน, Tradive dyskinesia อาการกลมนเกดขน
ชาๆ ในผปวยทใชยาเกน 1 ป อาการทพบมการเคลอนไหวของปากผดปกต เชน ปากขมบขมบเหมอนเคยวปากหรอดดปากและลน
เคลอนไหวอยางไมตงใจรวมกบการเคลอนไหวของแขนขาและการเดนผดปกตในลกษณะไมสมพนธกน
2. NeurolepticMalignantSyndrome(NMS) เปนอาการทเกดไมบอยนก อาการสำาคญ คอ มการเกรงของกลามเนอ
ทวไปอยางรนแรง มไขสง หวใจเตนเรว ความดนโลหตไมคงท เหงอออกมาก ปสสาวะนอย อาจเกดภาวะการทำางานของระบบหายใจ
ลมเหลว หรอไตลมเหลวและเสยชวต
3. Anticholinergiceffects เชน ปากแหง ตาพรา ทองผก ใจสน และปสสาวะลำาบาก
4. Sedativeอาการงวง พบไดมากสำาหรบผปวยทไดรบยานในชวงแรก ทำาใหผปวยงวงนอนและทำากจกรรมอนๆ ไมได
5. Postural Hypotension ยากลมนทำาใหแรงดนโลหตตก โดยเฉพาะเมอเปลยนทา เชน จากนอนเปนยน หรอผปวย
อาจบนมนงง เวยนศรษะ หนามดและเปนลม
6. Loweredseizurethresholdยามสวนไปลดการควบคมการชก จงทำาใหเกดการชกไดงายขน
7. MetabolicorEndocrineeffects ไดแก ยาไปเพมความอยากอาหารทำาใหผปวยมนำาหนกเพม ยาไปลดความรสกทางเพศ
ในผปวยชายและทำาใหรอบเดอนหายไปนานในผปวยหญง จงอาจคดไปไดวาตงครรภหรออาจตงครรภโดยไมไดตงใจ
8. ToxicandAllergiceffectsไดแก Agranulocytosis, Dermatitis, Cholestatic jaundice, Retinitis pigmentosa,
Photosensitivity และ Nonspecific skin rashes
Slide37ก�รรกษ�ดวยAntipsychotics(continued)
2. ย�กลมใหม (Atypical antipsychotic drugs)มประสทธภาพในการรกษาทงอาการดานบวกและอาการดานลบ
มอาการขางเคยง EPS นอยกวายากลมเดม ทใชรกษาโรคซมเศรา ไดแก
1. Risperidone (Risperdal®) อาการขางเคยง ไดแก งวงซม สน ปวดศรษะ Postural hypotension นอนไมหลบ ทองผก
Erectile dysfunction มทงรปแบบรบประทานและฉดออกฤทธนาน (Risperdal consta)
2. Olanzapine (Zyprexa®) อาการขางเคยงทพบบอยคอ งวงนอน นำาหนกเพม ทองผกและงนงง
3. Quetiapine (Seroquel®) ขอเดนของยา คอ ไมเพม prolactin level และพบ EPS นอยมาก อาการขางเคยง
ไดแก งวงนอน postural hypotension ทองผก คอแหง
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255450
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide38ก�รรกษ�ดวย
Antipsychotics(continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide39ก�รรกษ�ดวย
Antipsychotics(continued)
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide40Managementof
nonresponsivepatients
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 51
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide41Managementof
nonresponsivepatients
(continued)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide42Managementof
nonresponsivepatients
(continued)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Slide43Depressioninspecial
groupsผปวยโรคไต
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255452
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide44ผปวยโรคตบ
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide45ผปวยเดกและวยรน
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Slide46ผปวยสงอ�ย
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 53
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
Slide47ผปวยหญงตงครรภ
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Slide48ผปวยหญงตงครรภ(ตอ)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255454
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
หวขอท 4เรองก�รฝกปฏบตก�รใชแนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร�
(PracticetoCPG-MDD-GP)
วตถประสงค
เพอใหแพทยเวชปฏบตทเขารบการอบรมมความร ความเขาใจทถกตองจากการฝกปฏบตการจดการดแล
โรคซมเศรา
เนอห�ส�ระ
1. ชมวดทศนตอนท 1 เรองเจตคตตอการจดการผ ป วยโรคซมเศรา เนอหาสาระของคลปวดโอ
ประมาณ 3-4 นาท โดยมรายละเอยดของกรณศกษาคลายกบคลปวดโอ 1 แตมการจดการดแลผ ป วย
ทแตกตางจากเดม เชน การประเมนอาการเพอวนจฉยโรค คอ การจดการทเพมเตมจากผลการคดกรอง
2 คำาถาม +ve และ 9 คำาถาม +ve
2. ฝกปฏบต CPG ตาม 8 ใบงาน ไดแก
• ใบงานท 1-7 เปนกรณศกษาตอเนอง
• ใบงานท 8 เปนกรณศกษาเฉพาะกลม
รปแบบก�รอบรม
1. ฝกปฏบตตาม 8 ใบงาน
2. อภปรายตามกรณศกษา
สอก�รเรยนก�รสอน
1. กรณศกษาท 1, 2 และ 3
2. แบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 คำาถาม (9Q) และแบบประเมนการฆาตวตายดวย 8 คำาถาม (8Q)
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 55
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบงานเอกสารประกอบการสอน เรอง การฝกปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคซมเศรา
ใบง�นท1(ใชเวล�5น�ท)
ใหชมวดทศนทเตรยมไวเกยวกบการตรวจประเมนผปวยโรคซมเศราทมคำาอธบายอาการและอาการ
แสดง (3-5 นาท)
ผลก�รประเมนดวย9Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 2 1 1 1 1 1 1 1
คะแนนรวม=11คะแนน
ผลก�รประเมนดวย8Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 0 0 0 0 0 4
คะแนนรวม=7คะแนน
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มหลงจ�กดวดทศนตอนท3ดงน
ทานจะซกประวตผปวยเพมเตมในประเดนไดบางเพอยนยนการวนจฉย
1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. ……………………………………………………….
จากการประเมนผปวยซำา ทานให ผลการประเมนดวย 9Q = ………………. คะแนน
ผลการประเมนดวย 8Q = ………………. คะแนน
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255456
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท2(ใชเวล�5น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
อาการทงหมดสงผลใหผปวยรสกเปนทกขอยางมาก และไมสามารถไปขายของไดตามปกต
ปฏเสธการสญเสยคนใกลชดในชวงระยะเวลา 2 เดอนทผานมา
ปฏเสธโรคประจำาตว และยาทใชเปนประจำา
ปฏเสธการใชสารเสพตด
ปฏเสธอารมณคกคกครนเครงหรอหงดหงดงายในชวงทผานมา และไมเคยมอาการซมเศราเชนน
มากอน
ตรวจรางกายอยในเกณฑปกต
ผลก�รประเมนดวย9Qและ8Q
9Q = 17 คะแนน และ 8Q = 18 คะแนน
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ทานจะใหการวนจฉยผปวยเปน Major Depressive Disorder (MDD) หรอไม
ใช ลงรหสการวนจฉย ................................ (ICD-10 Coding)
(อางองตามคะแนนจากแบบประเมน 9Q)
ไมใช ระบ การวนจฉยอน ...............................
ทานจะระบความเสยงในการทำารายตนเองในผปวยรายนวาอยในระดบใด
(อ�งองต�มคะแนนจ�กแบบประเมน8Q)
Low suicidal risk
Moderate suicidal risk
High suicidal risk
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 57
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท3(ใชเวล�2น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
หากแพทยใหการวนจฉย Major Depressive Disorder, Moderate (รหสการวนจฉย F32.1)
with high suicidal risk
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ขอใดเปนการรกษาโรคซมเศราทเหมาะสมกบผปวยรายน มากทสด
A. สงตอเพอรบการรกษาโดยจตแพทย
B. รบรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล
C. Fluoxetine (20) 1x1 po pc เชา แลวนดตรวจตดตามในอก 2 สปดาห
D. Sertraline (50) 1x1 po pc เยน แลวนดตรวจตดตามในอก 4 สปดาห
E. Amitriptyline (25) 3xhs po แลวนดตรวจตดตามในอก 2 สปดาห
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255458
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท4(ใชเวล�2น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
แพทยใหการวนจฉย Major Depressive Disorder, Moderate (รหสการวนจฉย F32.1) with high
suicidal risk ผปวยมาพบทานอกครง ภายหลงจาก Discharge จากโรงพยาบาลจตเวชได 1 สปดาห (ระยะ
เวลาในการรกษาในโรงพยาบาลจตเวชประมาณ 2 สปดาห) และไดรบการรกษาโดยใช Fluoxetine (20) 1x1
po pc เชา ผปวยเลาวา อารมณเศราดขนเลกนอย แตมอาการใจสน กระสบกระสายเลกนอย และนอนหลบ
ไมสนท
ผลก�รประเมนดวย9Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 1 1 1 1 1 1 1 1
คะแนนรวม=10คะแนน
ผลก�รประเมนดวย8Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 0 0 0 0 0 4
คะแนนรวม=7คะแนน
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ทานจะดแลผปวยรายนอยางไร
A. หยดยา Fluoxetine แลวสงเกตอาการตออก 1 สปดาห
B. คงยา Fluoxetine ขนาดเดม แลวสงเกตอาการตออก 1 สปดาห
C. เพมยา Amitriptyline (25) 2xhs po
D. เปลยนยาจาก Fluoxetine เปน Amitriptyline (25) 2xhs po
E. เพมยา Diazepam (10) 1xhs po หรอ Diazepam (2) 1x2 po pc
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 59
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท5(ใชเวล�2น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
แพทยเพมยา Diazepam (10) 1xhs po หรอ Diazepam (2) 1x2 po pc แลวนดตรวจตดตาม
4 สปดาหตอมา ผปวยมาตามนดตรวจตดตามผปวยยงมความรสกเศราอย นอนหลบไดดขน และไมมอาการ
ใจสน กระสบกระสายแลว
ผลก�รประเมนดวย9Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 1 1 1 1 1 1 1 1
คะแนนรวม=10คะแนน
ผลก�รประเมนดวย8Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 0 0 0 0 0 4
คะแนนรวม=7คะแนน
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ทานจะดแลผปวยรายนอยางไร
A. สงตอเพอรบการรกษาโดยจตแพทย
B. รบรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล
C. ให Fluoxetine และ Diazepam ตอในขนาดเดม
D. เพมขนาดยาเปน Fluoxetine (20) 2x1 po pc เชา และ Diazepam ขนาดเดม
E. เปลยนยาเปน Sertraline (50) 1x1 po pc เยน
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255460
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท6(ใชเวล�2น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
แพทยเพมขนาดยาเปน Fluoxetine (20) 2x1 po pc เชา และ Diazepam ขนาดเดมนดตรวจตดตาม
อก 2 สปดาห ผปวยมอารมณเศรานอยลง รบประทานอาหารและนอนหลบไดดขน
ผลก�รประเมนดวย9Qดงน
ขอ/
คะแนน
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 0 0 1 1 0 0
คะแนนรวม=3คะแนน
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ทานวางแผนการรกษาผปวยรายนอยางไร
A. ใหยา Fluoxetine ตอในขนาดเดมอก 6 เดอน อาจพจารณาปรบลดยา Diazepam พรอม
ประเมน 9Q ทก 4 สปดาห
B. ใหยา Fluoxetine ตอในขนาดเดมอก 6 เดอน ประเมน 9Q ทก 3 เดอน
C. หยดยา Fluoxetine คงไวแต Diazepam ขนาดเดมอก 6 เดอน ประเมน 9Q
ทก 4 สปดาห
D. คอยๆ ลดขนาดยา Fluoxetine และ Diazepam ภายใน 2 เดอน จนกระทงหยดไป
ในทสด
E. หยดยาทงสองชนดไดทนท ตดตามการเฝาระวงการกลบเปนซำาดวย 9Q ทก 4 สปดาห
นาน 1 ป
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 61
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท7(ใชเวล�2น�ท)
จ�กกรณศกษ�ในวดทศนไดประวตและขอมลเพมเตมดงน
แพทยไดวางแผนทจะใหยา Fluoxetine ตอในขนาดเดมอก 6 เดอน และพจารณาปรบลดยา
Diazepam จนหยดใช พรอมประเมน 9Q ทก 4 สปดาห อก 2 เดอนตอมา ผปวยอารมณครนเครง
พดเกงขน แตงตวเกง ใชจายสนเปลอง มนใจในตนเองมากขน หงดหงดงาย ญาตจงพามาโรงพยาบาลกอนนด
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ทานจะดแลผปวยรายนอยางไร
A. สงตอเพอรบการรกษาโดยจตแพทย
B. รบรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล
C. ปรบลด Fluoxetine (20) 1x1 po pc เชา แลวนดตรวจตดตามอก 2 สปดาห
D. เพมยา Diazepam (5) 1x2 po pc แลวนดตรวจตดตามอก 1 สปดาห
E. เพมยา Lithium (300) 1x3 po pc แลวนดตรวจตดตามอก 1 สปดาห
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255462
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ใบง�นท8(ใชเวล�10น�ท)
กรณศกษ�ร�ยท 1 ผปวยชายไทยหมาย อาย 78 ป ไมไดประกอบอาชพ มโรคประจำาตวเปนความดน
โลหตสงและเบาหวาน รบการรกษาตอเนอง มาพบแพทยดวยเรองอารมณเศรา นอนไมหลบ เปนมา 2 เดอน
ไดรบการวนจฉยเปนโรคซมเศรา
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ขอใดกลาวไมถกตองเกยวกบแนวทางการรกษาโรคซมเศราในผปวยรายน
A. ทงยา Fluoxetine และ Sertraline ลวนเปน First-line treatment
B. หากใชยาในกลม SSRIs ควรเฝาระวงภาวะ Hyponatremia และ GI bleeding
C. ควรเรมตนการรกษาทขนาดตำา และปรบเพมขนาดอยางชาๆ เมอเปรยบเทยบกบผปวยทวไป
D. ควรปรบลดระยะเวลาในการรกษาใหสนทสด
E. พจารณาถงประเดนสำาคญและ Risk-Benefit กอนเลอกใชยาทกครง
กรณศกษ�ร�ยท2 ผปวยหญงไทยค อาย 29 ป อาชพเกษตรกรรม มประวตตงครรภแรก อายครรภประมาณ
12 สปดาห ปฏเสธโรคประจำาตว และยาทใชเปนประจำา ปฏเสธการใชสารเสพตด มาพบแพทยดวยอาการ
นอนไมหลบและปวดศรษะมาก เปนมา 3 สปดาห ตรวจรางกายและระบบประสาทอย ในเกณฑปกต
ไดรบการวนจฉยเปนโรคซมเศรา
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ยาในขอใดเหม�ะสมทสดในการรกษาโรคซมเศราในผปวยรายน
A. Fluoxetine (20) 1x1 po pc เชา D. Diazepam (5) 2xhs po
B. Amitriptyline (25) 2xhs po E. Diazepam (2) 1x2 po pc
C. Paroxetine (20) 1x1 po pc เยน
กรณศกษ�ร�ยท 3ผปวยชายไทยโสด อาย 46 ป อาชพรบจางกอสรางมประวต Chronic Alcoholism และ
Alcoholic Cirrhosis รบการรกษาไมสมำาเสมอ มาพบแพทยดวยอาการเบออาหาร ออนเพลย นำาหนกลดลงมาก
เปนมา 1 เดอน จากการสมภาษณพบ Depressive Syndrome ประเมนดวย 9Q = 15 คะแนน, 8Q = 10 คะแนน
ไดรบการวนจฉยเปนโรคซมเศรา
ขอใหท�นตอบคำ�ถ�มตอไปน
ยาในขอใดเหม�ะสมทสดในการรกษาโรคซมเศราในผปวยรายน
A. Fluoxetine (20) 1x1 po pc เชา D. Diazepam (5) 2xhs po
B. Amitriptyline (25) 2xhs po E. Diazepam (2) 1x2 po pc
C. Nortriptyline (25) 1xhs po
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 63
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
หวขอท 5เรองแนวท�งก�รบรห�รจดก�รในพนท
(GuidetoManagementofCPG-MDD-GP)
วตถประสงค
เพอใหแพทยเวชปฏบตทวไปไดมแนวทางการบรหารจดการในการนำาแนวทางการจดการ
โรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภมไปใชในพนท
เนอห�
แนวทางการบรหารจดการในพนท กรณศกษ�จ�กโรงพย�บ�ลท�ศ�ล�จงหวดนครศรธรรมร�ช
รปแบบก�รอบรม
1. นำาเสนอรปแบบจาก รพ.ทาศาลา
2. การบรรยาย อภปราย (ขนกบบรบทตามวธการบรหารจดการของแตละพนท)
3. การแสดงความคดเหนและแลกเปลยนเรยนร
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255464
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ภาคผนวก ก.แบบประเมนโรคซมเศร�ดวย9คำ�ถ�ม(9Q)
ข.แบบประเมนก�รฆ�ตวต�ยดวย8คำ�ถ�ม(8Q)
ค.ร�ยชอคณะผจดทำ�หลกสตรก�รอบรม
ง.ร�ยชอคณะวทย�กรประจำ�หลกสตร
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 65
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ก.แบบประเมนโรคซมเศร�ดวย9คำ�ถ�ม(9Q)
ขอแนะนำ�
ถามดวยภาษาทสอดคลองกบทองถนหรอเหมาะสมกบผถกสมภาษณ ควรถามใหไดคำาตอบทละขอ ถาไมเขาใจ
ใหถามซำา ไมควรอธบายขยายความเพมเตม พยายามใหไดคำาตอบทกขอ จากนนรวมคะแนนแลวแปรผลตามตาราง
แปรผล ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหคำาแนะนำาในการปฏบตตวหรอการดแลรกษาในขนตอนตอไป
หม�ยเหต ใหเนนการถามเพอคนหาอาการทมในระยะ2สปด�หทผานมา
ลำ�ดบ
คำ�ถ�ม
ภ�ษ�กล�ง
ในชวง2สปด�หทผ�นม�
รวมทงวนนท�นมอ�ก�ร
เหล�นบอยแคไหน
ภ�ษ�อส�น
ใน2สปด�หทผ�นม�
รวมมอนเจ�มอ�ก�ร
มนดซำ�ใด
ภ�ษ�ทองถนใต
ทผ�นม�ตงแต2อ�ทตย
กอนจนถงวนน(สรรพน�ม)
มอ�ก�รพนนบอยแคไหน
ไมมเลย
(บเคยม
บเคยเปน)
เปนบางวน
1-7 วน
(เปนลางเทอ)
เปนบอย
>7 วน
(เปนด)
เปนทกวน
(เปนซมอ)
1 เบอ ไมสนใจอยากทำาอะไร บอยากเฮดหยง บสนใจเฮดหยง เบอไมอยากทำาไหร 0 1 2 3
2 ไมสบายใจ ซมเศรา ทอแท บมวนบซน เซง หงอย ไมบายใจ เศรา ทอ 0 1 2 3
3 หลบยาก หรอหลบๆ ตนๆ
หรอหลบมากไป
นอนบหลบ หรอหลบๆ ตนๆ
หรอ นอนบอยากลก
นอนไมใครหลบ หลบไมทน
หรอวาหลบมากเกน
0 1 2 3
4 เหนอยงาย หรอ ไมคอยมแรง เมอย บมแฮง เหนอยงาย หรอเหมดแรง 0 1 2 3
5 เบออาหาร หรอกนมากเกนไป บอยากเขา บอยากนาม
หรอกนหลายโพด
เบอไมอยากกนไหร หรอ
กนมากเกน/กนเหมอนจกบอก
0 1 2 3
6 รสกไมดกบตวเอง
คดวาตวเองลมเหลวหรอทำาให
ตนเองหรอครอบครวผดหวง
คดวาเจาของบด รสกวาตวเองไมไดเรอง
ทำาไหรกาไมเขาทา/
ทำาไหรกาไมด ทำาใหตวเอง
หรอครอบครวผดหวง
0 1 2 3
7 สมาธไมดเวลาทำาอะไร เชน
ดโทรทศน ฟงวทย หรอ
ทำางานทตองใชความตงใจ
คดหยงกะบออก เฮดหยงกะลม ใจไมนง ใจไมอยกบตว
ใจไมทน เชน แลโทรทศน
ฟงวทย หรอวาทำาไหรทตองตงใจ
0 1 2 3
8 พดชา ทำาอะไรชาลง
จนคนอนสงเกตเหนได หรอ
กระสบกระสายไมสามารถ
อยนงไดเหมอนทเคยเปน
เวากะซา เฮดหยงกะซา
หรอหนหวย บเปนตาอย
เฉอย แหลงชา ทำาไหรชา
หรอวาอยไมนง ชนหวาเดม
0 1 2 3
9 คดทำารายตนเอง หรอคดวา
ถาตายไปคงจะด
คดอยากตาย บอยากอย คดทำารายตวเอง
หรอตายดหวา
0 1 2 3
คะแนนรวมทงหมด
คะแนนรวม ก�รแปรผล
<7 ไมมอาการของโรคซมเศราหรอมอาการของโรคซมเศราระดบนอยมาก
7 - 12 มอาการของโรคซมเศรา ระดบนอย
13 - 18 มอาการของโรคซมเศรา ระดบป�นกล�ง
> 19 มอาการของโรคซมเศรา ระดบรนแรง
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255466
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ข.แบบประเมนก�รฆ�ตวต�ยดวย8คำ�ถ�ม(8Q)
ขอแนะนำ�
ถามดวยภาษาทสอดคลองกบทองถนหรอเหมาะสมกบผถกสมภาษณ ควรถามใหไดคำาตอบทละขอ ถาไมเขาใจ
ใหถามซำา ไมควรอธบายขยายความเพมเตม พยายามใหไดคำาตอบทกขอ จากนนรวมคะแนนแลวแปรผลตามตารางแปรผล
ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหคำาแนะนำาในการปฏบตตวหรอการดแลรกษาในขนตอนตอไป
ลำ�ดบ
คำ�ถ�มระยะเวล� ภ�ษ�กล�ง ภ�ษ�อส�น ทองถนภ�ษ�ใต
ไมม
(บม)ม
1 คดอย�กต�ยหรอ
คดว�ต�ยไปจะดกว�
คดอยากตาย หรอ
คดวาตายไป คอสดกวาอย...บ
คดอยากตาย หรอวา
คดวาตายไปเสยดหวา
0 1
2 อยากทำารายตวเอง หรอ
ทำาใหตวเองบาดเจบ
อยากทำารายโตเอง หรอ
เฮดใหเจาของบาดเจบ...บ
อยากทำารายตวเอง หรอวา
ทำาใหตวเองบาดเจบ
0 2
3
ในชว
ง 1 เด
อนทผ
านมา
รวมว
นน
คดเกยวกบก�รฆ�ตวต�ย คดเกยวกบสขาโตตาย...บ คดฆาตวตายมงมาย 0 6
(ถาตอบวาคดเกยวกบฆาตวตาย
ใหถามตอ)...ทานสามารถควบคม
ความอยากฆาตวตายททานคด
อยนนไดหรอไม หรอบอกไดไหมวา
คงจะไมทำาตามความคดนนในขณะน
(ถาตอบวาคดเกยวกบฆาตวตาย
ใหถามตอ)...คมเจาของ
บใหคดไดบ หรอบอกไดบวา
สบเฮดตามความคดสขาโตตาย
ในตอนน
(ถาตอบวาคดเกยวกบฆาตวตาย
ใหถามตอ)...(สรรพนาม)
นกวายบยงความคดนนไดมาย
หรอบอกไดมายวาจะไมทำาตาม
ทคดแลว
ได
0
ไมได
8
4 มแผนการทจะฆาตวตาย มแผนการสขาโตตายบ วางแผนจะฆาตวตายมงมาย 0 8
5 ไดเตรยมการทจะทำารายตนเอง
หรอเตรยมการจะฆาตวตาย
โดยตงใจวาจะใหตายจรงๆ
ไดเตรยมการสเฮดทำาราย
โตเจาของหรอเตรยมการสขาโตตาย
โดยตงใจสใฮเจาของตาย อหล
เตรยมจะทำารายตวเอง หรอวา
เตรยมจะฆาตวตายใหพนๆ
0 9
6 ไดทำาใหตนเองบาดเจบ แตไมตงใจ
ทจะทำาใหเสยชวต
เคยเฮดใฮเจาของบาดเจบ แตบได
ตงใจสใฮเจาของตาย
เคยทำาใหตวเองเจบแตไมตงใจ
จะใหถงตาย
0 4
7 ไดพยายามฆาตวตาย
โดยคาดหวง/ตงใจทจะใหตาย
พยายามขาโตตาย
โดยหวงสใฮเจาของตายอหล
พยายามจะฆาตวตาย
ใหหมนตายตามทตงใจชายมาย
0 10
8 ตลอดชวต
ทผ�นม�
ทานเคยพยายามฆาตวตาย เคยพยายามขาโตตาย (สรรพนาม) เคยพยายาม
ฆาตวตายมงมาย
0 4
รวมคะแนน
คะแนนรวม ก�รแปรผล
0 คะแนน ไมมแนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบน
1 - 8 คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบน ระดบนอย
9 - 16 คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบน ระดบป�นกล�ง
> 17 คะแนน แนวโนมทจะฆาตวตายในปจจบน ระดบรนแรง
ขอจำ�กดในก�รใช
ขอคำาถามท 1-7 ใชประเมนการฆาตวตายในชวง 1 เดอน ทผานมาเทานน
ขอคำาถามท 8 ใชประเมนการฆาตวตายในตลอดชวตทผานมา
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 2554 67
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ค. ร�ยชอคณะผจดทำ�หลกสตรก�รอบรมแนวท�งก�รจดก�รโรคซมเศร�
สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภมและทตยภม
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราส าหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป พ.ศ. 2554
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข 65
ค. รายชอคณะผจดท าหลกสตรการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศรา ส าหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม
1. นายแพทยธรณนทร กองสข ผอ านวยการโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ประธานคณะท างาน 2. แพทยหญงพนธนภา กตตรตนไพบลย กลมทปรกษากรมสขภาพจต รองประธานคณะท างาน 3. แพทยหญงเบญจมาส พฤกษกานนท จตแพทยสถาบนกลยาราชนครนทร คณะท างาน 4. นายแพทยศภชย จนทรทอง จตแพทยโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ คณะท างาน 5. นายแพทยธตพนธ ธานรตน จตแพทยโรงพยาบาลสวนสราญรมย คณะท างาน 6. นายแพทยศกรนทร แกวเฮา จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชขอนแกนราชนครนทร คณะท างาน 7. นายแพทยกตตกว โพธโน จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชนครพนมราชนครนทร คณะท างาน 8. นายแพทยพฤทธ ทองเพงจนทร แพทยเวชปฏบตทวไปโรงพยาบาลทาศาลา คณะท างาน
จงหวดนครศรธรรมราช 9. นายแพทยทว สรยเดชสกล แพทยเวชปฏบตทวไปโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชทาบอ
จงหวดอดรธาน คณะท างาน 10. นายแพทยปทานนท ขวญสนท จตแพทยสถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา คณะท างาน 11. แพทยหญงจฬาลกษณ ตรสวรรณวฒน จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชนครสวรรคราชนครนทร คณะท างาน 12. นายแพทยศระ กตตวฒนโชต จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชเลยราชนครนทร คณะท างาน 13. นายแพทยกตตศกด วบลยมา จตแพทยโรงพยาบาลสวนปรง คณะท างาน 14. แพทยหญงภรทตา เลศอมรวณช จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชนครสวรรคราชนครนทร คณะท างาน 15. แพทยหญงธดารตน สรยาชยวฒนะ จตแพทยโรงพยาบาลศรธญญา คณะท างาน 16. นายแพทยพงศธร รพพฒนชย จตแพทยโรงพยาบาลศรธญญา คณะท างาน 17. แพทยหญงคคนางค วาณชยเจรญ จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร คณะท างาน 18. แพทยหญงณฐพร สกลแพทย จตแพทยโรงพยาบาลจตเวชสระแกวราชนครนทร คณะท างาน 19. ดร.กชพงศ สารการ พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ คณะท างาน 20. นางจนตนา ลจงเพมพน พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ เลขานการ
และคณะท างาน 21. นางสพตรา สขาวห พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและ
คณะท างาน 22. นางรงมณ ยงยน พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและ
คณะท างาน 23. นางสาวศรจนทร สขใจ พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลพระศรมหาโพธ ผชวยเลขานการและ
คณะทำางาน
คมอผเขารบการอบรมแนวทางการจดการโรคซมเศราสำาหรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถานบรการระดบปฐมภมและทตยภม ป 255468
กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข
ง. ร�ยชอคณะวทย�กรประจำ�หลกสตรก�รอบรมแนวท�งก�รจดก�ร
โรคซมเศร�สำ�หรบแพทยเวชปฏบตทวไปในสถ�นบรก�รระดบปฐมภม
และทตยภม
ผรบผดชอบดำ�เนนก�รและสถ�นทตดตอ
โรงพย�บ�ลพระศรมห�โพธ212ถนนแจงสนทอำ�เภอเมองจงหวดอบลร�ชธ�น
โทรศพท045312550ตอ410โทรส�ร045281047
website:www.thaidepression.com
E-mailaddress:[email protected]
ผผลตและออกแบบ
ศนยโรคซมเศร�ไทยโรงพย�บ�ลพระศรมห�โพธจงหวดอบลร�ชธ�น
พมพทโรงพมพศรธรรมออฟเซทจงหวดอบลร�ชธ�น