การพยาบาลผ้ป่วยู · Acute respiratory failure...
Transcript of การพยาบาลผ้ป่วยู · Acute respiratory failure...
การพยาบาลผปวย Respiratory Dysfunction
หนงฤทย โพธศร
วตถประสงค
• เมอนกศกษาศกษาบทเรยนนแลวสามารถ
• มความรเกยวกบความหมายและอบตการณของภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจ
• มความรความเขาใจเกยวกบภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจชนดตาง ๆ
• Acute & Chronic respiratory failure • Acute respiratory distress syndrome (ARDS) / • Acute Lung injury (ALI) • Pulmonary embolism (PE) • Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) • Asthma • การพยาบาลผปวยทมภาวะวกฤตเกยวกบการหายใจ
Acute & Chronic respiratory failure ARDS/ ALI Pulmonary embolism (PE)
COPD Asthma
Respiratory
Lung Anatomy
Respiratory Function
Maintain Adequate Oxygenation
and Ventilation
:drive
:pump
:gas exchange
Normal Lung
Normal Alveoli
•
Gas Exchange Unit
Fig. 66-1
RESPIRATORY
FAILURE
Epidemiology
• Incidence: about 360,000 cases per year in the United States
• 36% die during hospitalization • Morbidity and mortality rates increase with
age and presence of comorbidities
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.
RESPIRATORY FAILURE
ภาวะทระบบหายใจแลกเปลยนกาชไมเพยงพอ
ตอความตองการของรางกาย ทาใหระดบ
ออกซเจนในเลอดแดงตา (Hypoxia) หรอ
คารบอนไดออกไซดคงในเลอด (Hypercarbia)
RESPIRATORY FAILURE
: Classification
•Type 1. Oxygenation failure • type 2. Ventilatory failure • and mixed type
Respiratory Failure PaO2 <60, and/or PaCO2 >50
Pathophysiology Hypoxemic (Type I) Hypercapnic (Type II) Chronic Acute
สาเหต hypoxemia
(A-a)O2 normal ออกซเจนในถงลมมนอยจง
แลกเปลยนไดนอย
(A-a)O2 Increase ออกซเจนในถงลมมปกตถงมากแต
แลกเปลยนไดนอย
• Decrease FiO2 • CO2 retention
Diffusion defect V/Q mismatch True shunt Delivery≠demand
คาปกตของเลอดทไหลผานปอด เลอดไหลผานประมาณ 5 ลตร/นาท (5000 cc/นาท)
อากาศทเขา – ออก ประมาณ 4 ลตร/นาท (4000 cc/นาท)
Ventilation = Alveolarventilation (V) Perfusion Pulmonary perfusion (Q)
หรอ = 4 V/Q หรอ 0.8 5 V/Q = 0 (V/Q mismatch = ventilation – Perfusion mismatch )
(หนา 314)
ภาวะทมการพรองของออกซเจนในเลอดแดง
(Hypoxemia) โดยม PaO2 < 60 mmHg หรอ
คารบอนไดออกไซดคง (Hypercapnia) โดยม
PaCo2 > 50 mmHg เกดขนอยางรวดเรว
ภาวะทมการพรองของออกซเจนในเลอดแดงและ
คารบอนไดออกไซดสงขนอยางคอยเปนคอยไป โดย
เกดหลง 48- 72 ชม รางกายสามารถปรบชดเชยโดย
การสรางเมดเลอดแดงเพมขนและไตชดเชยภาวะ
การเปนกรดดางของรางกายโดยการเกบคารบอเนต
ไวเพมขน มผลให HCO3 - ในเลอดสงขน
สาเหต Hypoxemic (Type I) COPD
ปอดอกเสบ
เนอเยอปอดบวมนา
หอบหด
ลมในชองปอด Pulmonary emolism
หวใจพการแตกาเนด
ถงลมโปรงพอง ARDS/ALI
สาเหต
Hypercapnic (Type II) • Fail chest, COPD
• หอบหด
• ยาเกนขนาด
• สารพษ • Myasthenia gravis
• โปลโอ
• เนอเยอปอดบวมนา • ARDS/ALI
• บาดทะยก
พยาธสรรภาพ
Hypercapnic respiratory failure (type II)
Ventilation
Hypoxemic respiratory failure(Type I)
Acute respiratory failure
โรคปอดตางๆ COPD,
Pneumonia,Pulmonary edema etc.
Pao2
Hypoxia, shunt, V/Q mismatch
Gas Exchang Perfusion
PaCo2
Respiratory acidosis
โรคปอดตางๆ COPD, severe asthma , Head and cervical cord
injury etc.
Copyright © 2007, 2004, 2000, Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Diffusion Limitation
Fig. 68-5
ส
อาการและอาการแสดง
• ทางสมอง :กระสบกระสาย แขนขาออนแรง เวยนศรษะ
หยดหายใจ
• ระบบหวใจและหลอดเลอด: ระยะแรกชพจรเตนเรว
ความดนโลหตสง หวใจเตนชา ระยะหลงความดนโลหต
ตาและหยดหายใจ
• ระบบหายใจ : หายใจเรวตน
• ระบบผวหนง: cyanosis
Cyanosis
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
• ภาวะการหายใจถกกดอยางเฉยบพลน (ARDS) หมายถง
ภาวะทหายใจไมเพยงพออยางรนแรง
• หรอภาวะออกซเจนในเลอดตา (hypoxemia)
• มกเกดขนภายใน 72 ชม
สาเหต
• ปอดมการอกเสบ (inflammation) and ALI
•
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
ARDS - Epidemiology
New criteria allow better estimate of incidence
• 1994 criteria in Sweden: ALI 17.9/100,000; 13.5/100,000 ARDS
• US: may be closer to 75/1000,000 • Incidence in children appears similar • 5-9% of PICU admissions
Clinical Disorders Associated with ARDS
Direct Lung Injury Indirect Lung Injury
Common causes Common CausesPneumonia SepsisAspiration of gastriccontents
Severe trauma with shock ,multiple transfusions
Less common causes Less common causesPulmonary contusion Cardiopulmonary bypassFat emboli Drug overdoseNear-Drowning Acute pancreatitisInhalational injury Transfusions of blood productsReperfusion pulmonaryedema
The Problem: Lung Injury
Etiology In Children
Trauma 5%
Non-infectious Pneumonia 14%
Cardiac Arrest 12%
Septic Syndrome 32%
Infectious Pneumonia 28%
Davis et al., J Peds 1993;123:35
ARDS - Pathogenesis
Instigation • Endothelial injury: increased permeability of alveolar - capillary barrier
• Epithelial injury : alveolar flood, loss of surfactant, barrier vs. infection
• Pro-inflammatory mechanisms
ARDS Pathogenesis: Resolution Phase
Equally important • Alveolar edema - resolved by active sodium transport
• Alveolar type II cells - re-epithelialize • Neutrophil clearance needed
ARDS - Pathophysiology
• Capillary leak:non-cardiogenic pulmonary edema
• Inflammatory mediators • Diminished surfactant activity and airway
collapse • Reduced lung volumes • Heterogeneous • “Baby Lungs” • Altered pulmonary hemodynamics
NEJM 2000;342:1334-1349
NEJM 2000;342:1334-1349
NEJM 2000;342:1334-1349
อาการและอาการแสดง
• ระยะแรก เกดขน 6-48 ชม
• กระสบกระสาย หงดหงด ระดบความรสกตวลดลง
• หายใจหอบเหนอย
• Respiratory acidosis • หวใจเตนเรว
อาการและอาการแสดง
• ระยะหลง เกดขนหลง 48 ชม
• PaO2 ลดลง
• ซด
• หวใจเตนเรว
• เขยว ซม สบสน
• หายใจหอบเหนอยอยางรนแรง
พยาธสรรภาพ ARDS
ยากลม anicoagulant ทางหลอดเลอดดา
ให Streptokinase, uokinase, tissue plasminogen
activator (tPA)
ทาผาตด embolectomy
การรกษา
การประเมนสภาพของ ARDS
• 1. มอาการหอบเหนอยอยางรวดเรว
• 2. x-ray ปอด พบ infiltration • 3. ขาดออกซเจน อยางรนแรง hypoxia
• 4. ไมมความผดปกตของหวใจ ใชแยก CHF
Treatment
No specific treatment Mainstay of treatment: supportive care
Avoid iatrogenic complications Treat the underlying cause Maintain adequate oxygenation Purse lip breathing for Increased
ventilation
Supportive Care Prevention of deep vein thrombosis,
gastrointestinal bleeding, and pressure ulcers
Semi-recumbent position (Elevation head 30-45 degree)
Enteral nutrition Infection control Goal-directed sedation practice Glucose control
Ventilator Strategy
Pulmonary embolism: PE
ภาวะทเกดลมเลอดอดตนในเสนเลอดอดตนใน
หลอดเลอดแดงปอด เปนลมหรอ Thrombus
เคลอนทจากหลอดเลอดดา ปอด
หลอดเลอดแดงอดตน
USA : 71 – 117 ตอ 100,000 คน/ป
เสยชวต 100,000 – 200,000 คน/ป
อบตการณ PE
สาเหต PE
• DVT • Air embolism • Septicemia • Toxemia • Fat embolism
พยาธสรรภาพ
• Embolus venous circulation เขาสหวใจหองลางซาย
• Pulmonary artery capillary ในปอด เพมแรงตานในปอด แลกเปลยนกาชลดลง
• hypoxia
การประเมนสภาพ
Contrast enhanced spiral CT
• Pulmonary hypertention • Pulmonary infarction • กลามเนอหวใจตายและหวใจวาย
• Stroke • ARDS และ shock
ภาวะแทรกซอน
COPD
เกณฑการวนจฉยการเกดปอดอกเสบ
• การมไขสง หนาวสน เจบหนาอก
• ไอ (Cough) หอบเหนอย และมเสมหะคลายหนอง
• Gram ‘s stain ตรวจพบเชอในเสมหะหรอการเพาะ
เชอจากเสมหะ
Asthma
Asthma
อาการและอาการแสดง
ไอ
• หายใจมเสยงหวด (Wheezing) ทงหายใจ เขา - ออก
• หายใจสนและลาบาก
• แนนหนาอก
• มเสมหะขนเหนยว คนจมก
VAP & HAP
Ventilator-associated pneumonia and Hospital – Acquired (Nasocomial) Pneumonia
VAP & HAP
• ปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล
• พบไดบอยจากการตดเชอจากการใชเครองชวย
หายใจ
ยากลม anicoagulant ทางหลอดเลอดดา
ให Streptokinase, uokinase, tissue plasminogen
activator (tPA)
ทาผาตด embolectomy
การรกษา
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
1. การหายใจไมมประสทธภาพเนองจากถงลมและ
หลอดเลอดฝอยมการซมผานของของเหลว (permibility)
สง และความยอมตาม (Compliance) ของปอดลดลง หรอ
การขยายตวของปอดลดลง
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
ปลายมอ-ปลายเทาอน ไมเขยว
ABG อยในเกณฑปกต
เสยงหายใจชดขน หายใจอยในเกณฑปกต
ไมหอบเหนอย ไมมเสยงเสมหะ
SpO2 > 95 %
สญญาณชพอยในเกณฑปกต
เกณฑผลลพธ
ประเมนและบนทกรปแบบ ลกษณะ อตรา ความลก และ
เสยงหายใจ
ประเมนการขยายของทรวงอก
จดทาศรษะสง (Semi-fowler)
ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา
สงเสรมใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอ
การพยาบาล
2. การแลกเปลยนกาชไมมประสทธภาพเนองจากถง
ลมและผนงหลอดเลอดฝอยผดปกตจาก Surfactant ลดลง/ มลม / หรอมการอดตนในหลอดเลอดฝอยบรเวณปอด
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
เสยงหายใจชดขน หายใจอยในเกณฑปกต
สญญาณชพอยในเกณฑปกต
SpO2 > 95 %
ปลายมอ-ปลายเทาอน
เกณฑผลลพธ
การพยาบาล
ประเมนและบนทกสญญาณชพ และเสยงหายใจ
ประเมนและบนทก CVP และ CO
ประเมนภาวะเจบหนาอกและแนนหนาอก
ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน
3. ขบเสมหะไมมประสทธภาพเนองจากเสมหะออก
มากและขน
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
เสมหะออกดขน เสยงหายใจชดขน ทางเดนหายใจโลง
หายใจอยในเกณฑปกต ไมหอบเหนอย
ปลายมอ – ปลายเทาไมเขยว
ไมมเสยงเสมหะ
เกณฑผลลพธ
ประเมน airway pressure ทก 1-2 ชวโมง และฟงเสยง
ปอดทก 2-4 ชวโมง
ใส oral airway ใหอยในทาทเหมาะสมและทางเดนหายใจโลง
ดดเสมหะทกครงทมเสมหะ เพอใหทางเดนหายใจโลง
ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลมตามแผนการรกษาและประเมนผล
ของการยา
พลกตวทก 1-2 ชวโมง เพอทาใหมการเคลอนของเสมหะ
การพยาบาล
• ผปวยวตกกงวล สบสน เนองจากภาวะหอบ
เหนอย มความไมแนนอนในการรกษาและ
สญเสยการควบคมรางกาย
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
ขอมลสนบสนน สหนา ทาทางเครยด เสยงสน มอสน กระตก นอนไมหลบ หายใจเรว ชพจรเตนเรว นอนไมหลบ กระสบกระสาย โมโหฉนเฉยวงาย แยกตนเอง ไมใหความรวมมอในการรกษา
ขอมลสนบสนน
99
วตถประสงค:- ความเครยด ความวตกกงวลลดลง
เกณฑการประเมนผล สหนาสดชน ทาทางผอนคลาย เสยงปกต มอไมสน ไมกระตก นอนหลบ พกผอนได รบรสงตางๆไดด รวมมอในการรกษา
100
การพยาบาล 1. ประเมนพฤตกรรมอยางสมาเสมอ
2. สรางสมพนธภาพ 3. ชวยใหรบรสถานท เวลา 4. สมผส พดคย
5. ลดสงกระตน สงเสรมใหพกผอน
6. ใหขอมลแกผปวยและญาต
101
ABG (Arterial Blood gas)
Normal ABGs
pH = 7.35-7.45
• PCO2 = 35-45
• PO2 = 80 - 100 • HCO3 = 23-27
Respiratory and Metabolic Acidosis and Alkalosis
• CO2 is an acid and is controlled by the Respiratory (Lung) system
• HCO3 is an alkali and is controlled by the Metabolic (Renal) system
• Respiratory response is immediate; Metabolic response can take up to 72 hours to respond (except in patients with COPD who are in a constant state of Compensation!)
ABG Interpretation Step 1: Check the pH: Is it acidotic or alkalotic or
normal? pH below 7.35 is acidotic; pH above 7.45 is alkalotic
If pH is normal, then the ABG is
compensated; if pH not normal, then the ABG is uncompensated
ABG Interpretation (cont’d) Step 2. Check the CO2 and HCO3: If the CO2 (acid) is above 45, the pt is
acidotic; if the CO2 is below 35, the pt is alkalotic
If the HCO3 is above 27, the patient is
alkalotic; if the HCO3 is below 23, the patient is acidotic
ABG Interpretation (cont’d) Step 3 If the CO2 is high (above 45), then the patient is in
Respiratory Acidosis; if the CO2 is low (below 35), then the patients is in Respiratory Alkalosis.
If the HCO3 is high (above 27), then the patient is in
Metabolic Alkalosis; if the HCO3 is low (below 23), then the patient is in Metabolic Acidosis.
ABG Example • pH = 7.45 • CO2 = 37 • HCO3 = 32
• Metabolic Alkalosis
ABG Example • pH = 7.29 • CO2 = 50 • HCO3 = 26
• Respiratory Acidosis