3/27/2018

1

หวหนาศนยวจยโรคตบอกเสบและมะเรงตบคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ศ.นพ.พสฐ ต �งกจวานชย

27 มนาคม 2561

การดแลรกษาผปวยโรคไวรสตบอกเสบบแบบเร �อรง แนวทางการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลก

ท�สดของท�สด

การดแลรกษาผปวยโรคไวรสตบอกเสบบแบบเร �อรง

แนวทางการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลก

ท�สดของท�สด ท�สดของท�สด

เยอะท�สด

เกาท�สด

นากลวท�สด

เงยบท�สด ยากท�สด

3/27/2018

2

ไวรสตบอกเสบบ 350 ลานคนท�วโลกไวรสตบอกเสบซ 175 ลานคนไวรสเอชไอว 35 ลานคน

เยอะท�สด

ไวรสตบอกเสบบ 2-3 ลานคนไวรสตบอกเสบซ 1 ลานคนไวรสเอชไอว 1 ลานคน

ไวรสตบอกเสบบในไทย ประมาณ 2-3% ของประชากร

เยอะท�สด

Baruch Blumberg

การคนพบไวรสตบอกเสบบ

ไวรสตบอกเสบบเปนดเอนเอไวรสชนดหน�งถกคนพบในป พ.ศ. 2509

Australia antigenหรอปจจบนคอ HBsAg

เกาท�สด เกาท�สด การคนพบไวรสตบอกเสบบ

3/27/2018

3

Korean Mummy

DNA sequences from laparoscopic-derived liver biopsies. Analysis of the complete HBV genome (3,215 base pairs) revealed a unique HBV genotype C2 (HBV/C2) sequence commonly spread inSoutheast Asia, which probably represents an HBV that infected the Joseon Dynasty population in Korea.

Based on the observed mutations rates over time, the analysis suggests that the reconstructed mummy's HBV DNA had its origin between 3,000 to 100,000 years ago..This study describes the complete sequence of the oldest HBV isolate and the most ancient full viral genome known so far

Bar-Gal GK, et al. Hepatology 2012

การคนพบไวรสตบอกเสบบ

Mammalian HBV probably originated via a bird–mammal host switch by X gene

Suh A, et al. Nat Commun 2013

Molecular fossils

การคนพบไวรสตบอกเสบบ

“Hepatitis B virus originally infected ancient birds back when the dinosaurs still roamed the planet”

Fatty Liver

Alcohol

นากลวท�สด มะเรงตบ

ขอมลสถาบนมะเรงแหงชาตในป 2553 โรคมะเรงตบเปนสาเหตใหผชายเสยชวตมากเปนอนดบ 1 ของโรคมะเรง ขณะท�ในผหญงเปนอนดบท� 3 ซ�งปจจบนพบผปวยรายใหมเกดข �นไมต�ากวาปละ 2 หม�นราย

3/27/2018

4

สถานการณมะเรงตบในปจจบนอยในภาวะท�นาเปนหวง เน�องจากคนไทยปวยเปนโรคมะเรงตบจานวนมาก จากสถตขององคการอนามยโลก หรอ WHOพบวาในป 2553 ประเทศไทยมผปวยมะเรงตบ 23,410 ราย และเสยชวต 20,334 ราย คดเปนอตราการเสยชวตวนละ 55 คน หรอเฉล�ยช�วโมงละ 2 คน

มะเรงตบ เงยบท�สด

การตดตอของไวรสตบอกเสบบ

ผท�มเช �อไวรสตบอกเสบบอยในรางกาย ซ�งเราเรยกวาเปนพาหะสามารถถายทอดเช �อไปยงผอ�นได 2 ทางหลกคอ

-ทางเลอด -ทางเพศสมพนธ

การตดตอไวรสตบอกเสบบจากรนสรน

H

H

Hพาหะไวรสตบอกเสบบ

H

HH

H พาหะไวรสตบอกเสบบและมะเรงตบ

ผท�มเช �อไวรสตบอกเสบบอยในรางกาย ซ�งเราเรยกวาเปนพาหะสามารถถายทอดเช �อไปยงผอ�นได 2 ทางหลกคอ-ทางเลอดและทางเพศสมพนธ

การตดตอไวรสตบอกเสบบจากรนสรน

ตดตอทางเลอดขณะคลอด จากแมสลก

ตดตอทางเพศสมพนธ ระหวางสาม-ภรรยา

3/27/2018

5

เงยบท�สด

การตดตอของไวรสตบอกเสบบ

เงยบท�สด

การตดตอของไวรสตบอกเสบบ

ยากท�สด

รกษาใหหายขาดยากมากไวรสตบอกเสบบมความสามารถในการ “ลบ ลวง พราง”และหลบซอนอยในสวนกลางคอนวเคลยสของเซลลตบทาใหรกษาคอนขางยาก

cccDNAขอมลลาสดพบวาถารกษาดวยยากนตองใชเวลาเฉล�ย 52 ปจงจะหายขาด

Covalently Closed Circular DNA

3/27/2018

6

Unmet Medical Need in HBV Therapy

There is still no therapy that reliably cures the disease in chronically infected patients

Covalently closed circular DNA (cccDNA) is difficult to destroyed

ขอจากดของการรกษาในปจจบน

ทาไมตองรกษาไวรสตบอกเสบบ

ทาไมตองรกษาไวรสตบอกเสบบ?

ไดรบเช �อไวรส ตบอกเสบบ

ตบอกเสบแบบเฉยบพลน

หาย มภมคมกนโรค

ไมหาย ตดเช �อเกน 6 เดอน

ตดเช �อแบบเร �อรง

ตบอกเสบเร �อรง

ตบแขง

มะเรงตบ

X

X

ปจจยท�ทาใหความรนแรงของโรคในแตละคนตางกน

3/27/2018

7

Host Factors

Virus Factors

Environmental Factors

อาย

ปจจยของแตละคน

เพศ

พนธกรรม

สงอาย

เพศชาย

ประวตครอบครว

ปจจยของไวรส

ปรมาณไวรสในเลอด

การกลายพนธของไวรส

สายพนธของไวรส

ปจจยทางส�งแวดลอม

การสบบหร�

การด�มสรา

การไดรบสารกอมะเรง

(เชนสารอะฟลาทอกซน)

Chen CJ, et al. Risk of JAMA 2006

ปรมาณไวรสในเลอดท�สงสมพนธกบการเปนมะเรงตบในอนาคต

การศกษาท�ประเทศไตหวนท�ตดตามผตดเช �อมากกวา 3,000 คนเปนเวลานานกวา10 ปพบวาผท�มเช �อไวรสในเลอดสงกวา 2,000 IU/ml (หรอสงกวา 10,000 copies/ml)มโอกาสเส�ยงท�จะเปนมะเรงตบมากข �น 3-15 เทาเม�อเทยบกบผท�มปรมาณไวรสต�ากวาน �

การเ

กดมะ

เรงต

บ (เป

อรเซ

นต)

ปรมาณไวรส (HBV DNA, copies/ml)

ใครควรรกษาดวยยาตานไวรส?

ประชากรไทยตดเช �อไวรสแบบเร �อรงประมาณ 2-3 ลานคน

จะทราบไดอยางไรวาเปนพาหะ?

TALK

ประวตโรคตบในครอบครว

ตรวจเลอด

เปนพาหะ

TEST1 เคยหรอกาลงตดเช �อไวรสTEST2

TEST3

HBsAg

Anti-HBc

Anti-HBs มภมตานทาน

3/27/2018

8

จะทราบไดอยางไรวาเปนพาหะ?

TALK

ประวตโรคตบในครอบครว

ตรวจเลอด

เปนพาหะ

TEST1

TEST2

TEST3

HBsAg

HBsAg

คาการอกเสบของตบ(ปกตไมเกน 40 U/l)

HBeAg

สวนใหญมจานวน

เช �อไวรสมาก

สวนใหญมจานวน

เช �อไวรสนอย

ปรมาณไวรสในเลอด

จะทราบไดอยางไรวาควรตองรกษา?

TALK

ซกประวต & ตรวจรางกาย

TEST1

ตรวจเลอด

การอกเสบของตบ

ปรมาณไวรสในเลอด

TEST2

ตรวจทางเอกซเรย -อลตราซาวด

-เอกซเรยคอมพวเตอร

-เอกซเรยคล�นแมเหลกไฟฟา

TEST3 การตรวจอ�นๆ

ตรวจช �นเน �อตบ เคร�องไฟโบร-สแกน

จะทราบไดอยางไรวาควรรกษา?

เคร�องไฟโบร-สแกน

ตรวจวดความแขงของตบ

คานอยกวา 6.2 แสดงวาไมนาจะมโรคตบท�รนแรงคามากกวา 9.4 แสดงวานาจะมโรคตบท�รนแรงเชนตบแขง

โอกาสท�จะทานายถกตองรอยละ 90

ใครควรรกษาดวยยา?

1. ผท�อยในระยะท�มเช �อไวรสมากและมการอกเสบของตบ (จากการตรวจเลอดมคา ALT สงกวาปกตและมเช �อไวรส(HBV DNA) มากกวา 2,000 IU/ml)

2. ผท�มความรนแรงของตบมากเชนเปนตบแขงหรอใกลเปนตบแขงแลว (จากอาการทางคลนก, จากการตรวจช �นเน �อตบหรอไฟโบร-สแกน แมเช �อไวรสจะไมมากกตาม)

3. ผท�มประวตครอบครว เชน พอ แมหรอพ�นองเปนมะเรงตบ จะมความเส�ยงสงตอการเปนมะเรงตบมากกวาคนท�วๆไป

3/27/2018

9

วธการรกษาไวรสตบอกเสบบในปจจบน

ยาฉดหรอยากน?

ยบย �งการแบงตวของไวรส= ยาคม(กาเนด)ไวรส

กระตนภมตานทานของรางกายใหแขงแรงข �น=ยากระตนภมตานทาน

ภมตานทาน เช �อไวรส

ยาท�รกษาไวรสตบอกเสบบม 2 แบบคอ ยาฉดหรอยากน

ยาฉด

เปนยาชวยกระตนการสรางภมตานทานของรางกายใหแขงแรงข �น ถาไดผลการตอบสนองท�ดจะสบายไปนาน เพราะสามารถควบคมไวรสไวไดเปนเวลานานๆหลายปหรอหายขาดได

ผท�รกษาดวยยาฉดมโอกาสไดผลด (ควบคมไวรส) ไดประมาณรอยละ 30-40 และมโอกาสหายขาดประมาณรอยละ 5

ยาฉดท�ใชในปจจบน คอ เพคอนเตอรเฟอรอน (peginterferon)[ทเอ (2a) และ ทบ (2b)] ฉดสปดาหละ 1 เขม จนครบ 48 สปดาห

ยาฉดไมเหมาะกบผสงอายหรอมสขภาพรางกายไมแขงแรง สวนผท�เปนโรคตบแขงมากๆแลวหามยาฉดเพราะอาจทาใหเกดการอกเสบของตบท�รนแรงได

ผลขางเคยงของการรกษา

• อาการคลายเปนไขหวดใหญ ปวดศรษะ ปวดกลามเน �อ

• เบ�ออาหาร น �าหนกลด คล�นไส อาเจยน

• โลหตจาง เหน�อยงาย

• หงดหงด ซมเศรา นอนไมหลบ

• ผมรวงช�วคราว

• ผ�นคน ผวหนงแหง

ยาฉด

3/27/2018

10

ออกฤทธ�โดยการยบย �งการแบงตวของไวรส ดงน�นจงตองใชยาตดตอกนนานหลายๆปเพ�อควบคมและลดจานวนไวรสในเซลลตบใหนอยลงเร�อยๆจนหมดไป

ยากน

cccDNA

ยากนม 5 ชนดคอ ลามวดน (lamivudine), อะดโฟเวย (adefovir), เอนเทคคาเวย (entecavir), เทลบวดน (telbivudine) และ ทนอฟโฟเวย (tenofovir)

ยากนมขอดคอไมคอยมผลขางเคยง

ดงน�นเวลาใชยาจงคอนขางสบาย และใชไดกบคนไขท�วๆไปไมวาจะมสขภาพรางกายหรอจตใจเปนอยางไร

ยาทกอยางตองกนทกวนวนละเมดตดตอกนโดยไมควรขาดยา สวนใหญแพทยจะใหยาชนดเดยวแตบางคร�งอาจใหยารวมกน 2 ชนด เพ�อลดการด �อยา

ยากน

ยากนมขอจากดคอตองกนเปนเวลานานหลายปและ

มโอกาสหยดยาคอนขางยาก เพราะมกมตบอกเสบกาเรบหลงหยดกนยา

Lamivudine(3TC) (100, 150 mg)

เง�อนไข

1. สาหรบโรคไวรสตบอกเสบบเร �อรง (chronic hepatitis B) ท�ม HBeAg positive หรอ

negative โดยตองมระดบ Alanine aminotransferase (ALT) สงกวาหรอเทากบ 1.5 เทาของคา

ปกต และม HBV DNA มากกวา 2,000 IU/ml

2. ในกรณมระดบ ALT นอยกวา 1.5 เทาของคาปกต ตองมผล liver histology ท�แสดงวาเปน

โรคไวรสตบอกเสบบเร �อรงท�ม HAI score มากกวาหรอเทากบ 4 หรอ fibrosis มากกวาหรอ

เทากบ 2

3. ใชสาหรบ compensated หรอ decompensate cirrhosis ท�ตรวจพบ HBV DNA

4. ใชกบผ ปวย HBsAg positive ท�ไดรบยาเคมบาบดหรอยากดภมคมกน

HBV DNA IU/ml

Significant fibrosis/Cirrhosis

Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) (300 mg)

เง�อนไข

ใชสาหรบโรคไวรสตบอกเสบบเร �อรงเฉพาะกรณดงตอไปน �

1. ใชในกรณ rescue ในผปวยท�ด �อตอยาในกลม nucleoside analog (NRTI)

เชน lamivudine โดยใช tenofovir เปนการรกษาเสรม

2. ใชในกรณท�ผปวยยงตรวจพบ HBV DNA หลงรกษาดวยยาในกลม

nucleoside analog (NRTI) ไดแก lamivudine, telbivudine, clevudine เปน

เวลา 24 สปดาห โดยท�ผปวยกนยาสม�าเสมอ

แนะนาใหตดตามระดบ serum creatinine,

serum phosphate, uric acid ทก 4-6 เดอน

HBV DNA

3/27/2018

11

Entecavir (ETV) (0.5 mg)

เง�อนไข

1. ผ ปวยตดเช �อ hepatitis B virus (HBV) ท�ตรวจพบ advance hepatic fibrosis และมขอใดขอ

หน�งดงตอไปน �

1.1 transient elastography (เชน Fibroscan®) มากกวาหรอเทากบ 12 kPa หรอ

1.2 liver biopsy ท�ม fibrosis score เทยบเทา metavir มากกวาหรอเทากบ F3

2. มปรมาณ HBV DNA กอนการรกษามากกวาหรอเทากบ 8 log10 copies/mL

3. ผ ปวยตบอกเสบบเร �อรงท�ด �อตอยา lamivudine และมคาการทางานของไตบกพรอง

3.1.1 ม serum creatinine มากกวาหรอเทากบ 1.5 mg/dL หรอ

3.1.2 ม eGFR นอยกวาหรอเทากบ 50 mL/min หรอ

3.1.3 ผปวยมภาวะ proximal tubular dysfunction รวมกบความผดปกตดงน � hypokalemia หรอ

hypophosphatemia หรอ glucosuria หรอ proteinuria มากกวาหรอเทากบ 1 g/day

Advanced fibrosisCirrhosis

HBV DNA

Inflammation (ALT)

Fibrosis

High HBV DNA

HBV DNA IU/ml

Advanced fibrosisCirrhosis

Prevention

วธการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบ

การปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบ

1. ไมฉดยาเสพตดเขาเสน2. การสก เจาะหดวยเคร�องมอท�สะอาด3. ปองกนการตดเลอดจากผอ�น4. ไมสาสอนทางเพศหรอมคนอนหลายคน5. ฉดวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ

3/27/2018

12

วคซนไวรสตบอกเสบ เอ

วคซนไวรสตบอกเสบ บ

วคซนไวรสตบอกเสบ ซx

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบ

• ความเส�ยงของการตดเช �อไวรสตบอกเสบแบบเร �อรงข �นกบอายตอนท�ไดรบเช �อไวรส

• ย�งตดตอนอายนอย ย�งมโอกาสเปนโรคตบอกเสบแบบเร �อรงสงข �น

Pro

gre

ssio

n t

o

Ch

ron

ic In

fecti

on

(%

)

100

80

60

40

20

0Newborns Infants/Children Adults

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ

ตดตอนแรกเกด หายไดเองรอยละ 10ตดตอนเปนผใหญ หายไดเองรอยละ 90

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ

The National Blood Center, Thai Red Cross Society

ประเทศไทยเร�มมการฉดวคซนในเดกแรกเกดอยางท�วถงต �งแต ป พ.ศ. 2535ประชากรชาวไทย อาย 1-60 ป ท�มารบบรการจากโรงพยาบาลของรฐ 5,964 คน

อตรดตถ พษณโลก

ขอนแกน

ลพบร อยธยา

ตรงนราธวาส

Prevalence of HBV (year 2014) = 2.2%

ความชกของไวรสตบอกเสบบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2557

Yimnoi P, et al. J Med Virol 2016

0.36 0.661.17

3.01

3.924.71

6.11

0

1

2

3

4

5

6

7

<5 5-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >51

Pe

rce

nt

HB

sAg-

po

siti

ve

Age (years)

เร�มมการใชวคซน

Prevalence of HBV (year 2004) = 4.0%

3/27/2018

13

Wen WH, et al. J Hepatol 2013; 59: 24–30

การใหวคซนรวมกบ HBIG ปองกนการตดเช �อจากแมสลกไดประมาณ 90% เทาน�น

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบจากแมสลก

สาเหตของการปองกนไมไดผลเกดจากกรณท�แมมปรมาณเช �อไวรสสงมาก เชนในผท�ม HBeAg positive หรอมปรมาณไวรสชวงระหวางคลอดเกนกวา 200,000

IU/ml ข �นไปPan CQ, et al. N Engl J Med 2016

ขอมลในปจจบนพบวาการใหยาตานไวรส(โดยเฉพาะ Tenofovir, TDF) ในชวงประมาณ 3 เดอนกอนคลอด สามารถลดอตราการตดเช �อจากแมสลกได HBsAg positivity

(0% versus 7%, P=0.01)

การใหยาตานไวรสสามารถปองกนการ ตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลกได

ดงน �นจงมขอแนะนาการใหยาตานไวรส สาหรบแมท�มปรมาณเช �อไวรสสงมาก เชนในผท�ม HBeAg positive หรอมปรมาณไวรสเกนกวา 200,000 IU/ml ข �นไป

200 mothers who were HBeAg positive and who had HBV DNA level >200,000 IU/ml

3/27/2018

14

Anti-HBs

TENOFOVIR (TDF)

Weeks 28-32 pregnancy

Week 4 postpartum

HBV DNA

อยาลม Like เพจ ตดตามขาวสารผานเฟซบก