*ตัวอย่างแบบฟอร์ม*1).doc · Web view*ต วอย...
Transcript of *ตัวอย่างแบบฟอร์ม*1).doc · Web view*ต วอย...
*ตวอยางแบบฟอรม*
การประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำา
ตำาแหนง
(ปรบปรง ตามหนงสอท สธ 0201.032/ว 14 ลงวนท 26 มกราคม 2552)
(ปก)เอกสารประกอบการคดเลอกบคคลทจะเขารบการประเมนผลงาน
เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง
ของ
.......................................................(ชอ/สกล)....................................................
ตำาแหนง.......................................(ดาน.................................)ระดบ ชำานาญการ
ตำาแหนงเลขท....................... สวนราชการ......................................................
เอกสารหมายเลข 1 แบบประเมนคณลกษณะของบคคล
ชอ……………………………………………………………………………………………………ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงตอนท 1 รายการประเมน คะแนน
เตมคะแนนทไดรบ
1. ความรบผดชอบ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - เอาใจใสในการทำางานทไดรบมอบหมายและหรองานทเกยวของอยางมประสทธภาพ - ยอมรบผลงานของตนเองทงในดานความสำาเรจและความผดพลาด - พฒนาและปรบปรงงานในหนาทใหดยงขนและหรอแกไขปญหาหรอขอผดพลาดทเกดขน เชน งานใดทสำาเรจและไดรบผลดแลวกพยายามปรบปรงใหดยงขนไปอกเรอย ๆ หรองานใดทพบวามปญหาหรอขอผดพลาดกพยายามแกไขไมละเลยหรอปลอยทงไวจนเกด
15
15
…………
…………
ปญหาเชนนนซำา ๆ อก2. ความคดรเรม พจารณาจากพฤตกรรม เชน - คดคนระบบ แนวทาง วธดำาเนนการใหม ๆ เพอประสทธผลของงาน - แสดงความคดเหนใหขอเสนอแนะอยางสมเหตสมผลและสามารถปฏบตได - แสวงหาความรใหม ๆ เพมเตมอยเสมอโดยเฉพาะในสายวชาชพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข หรอดดแปลงวธทำางานใหมประสทธภาพและกาวหนาอยตลอดเวลา - สนใจในงานทยงยากซบซอน - มความไวตอสถานการณหรอความฉบไวในการรบรสงเราภายนอก3. การแกไขปญหาและการตดสนใจ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - วเคราะหหาสาเหตกอนเสมอเมอประสบปญหาใด ๆ - วเคราะหลทางแกปญหา โดยมทางเลอกปฏบตไดหลายวธ - เลอกทางปฏบตในการแกปญหาไดถกตองเหมาะสม - ใชขอมลประกอบในการตดสนใจและแกปญหา (ไมใชความรสกของตนเอง)
15
…………
ตอนท 1 รายการประเมน คะแนนเตม
คะแนนทไดรบ
4. ความประพฤต พจารณาจากพฤตกรรม เชน - รกษาวนย และมนำาใจเออเฟ อเผอแผ
15 …………
-2-
- มกรยาวาจาสภาพ ออนโยน - มความประพฤตสวนตวทเหมาะสมและควบคมอารมณได - ปฏบตงานอยในกรอบของขอบงคบวาดวยจรรยาบรรณของขาราชการพลเรอนและวชาชพของตน - มความซอสตยสจรต5. ความสามารถในการสอความหมาย พจารณาจากพฤตกรรม เชน - สอสารกบบคคลตาง ๆ เชน ผบงคบบญชา เพอนรวมงาน ผรบบรการและผทเกยวของไดด โดยเขาใจถกตองตรงกน - ถายทอดและเผยแพรความรทางวชาการใหผอนเขาใจไดอยางชดเจนโดยใชภาษาอยางถกตองเหมาะสม6. การพฒนาตนเอง พจารณาจากพฤตกรรม เชน - ตดตาม ศกษา คนควาความรใหม หรอสงทเปนความกาวหนาทางวชาการ/วชาชพอยเสมอ - สนใจและปรบตนเองใหกาวทนวทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา - นำาความรและวทยาการใหม ๆ มาประยกตใชในการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ7. การทำางานรวมกบผอน - ยอมรบฟงความคดเหนของผอน - ใหความรวมมอในการปฏบตงานกบผอน - เคารพในสทธของผอน
10
10
10
10
…………
…………
…………
…………
- มมนษยสมพนธในการปฏบตงาน8. ความเสยสละ - การอทศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลอหนวยงานขององคกรอน ๆ ทงภายในและภายนอกองคกรทงงานโดยตรงและงานทเกยวของอนๆ - การไมเกยงงาน
รวม 100ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมน
ความเหนของผประเมน ( ) ผานการประเมน (ไดคะแนนรวมไมตำากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมน (ไดคะแนนรวมตำากวารอยละ 60) (ระบเหตผล)…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
-3-
(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)………………………….. วนท……….เดอน พ………… .ศ.….ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน ( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน ในแตละรายการ ดงน……………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. (ลงชอผประเมน)………………….…….. (……….………………..) (ตำาแหนง)………………………
วนท……..เดอน……..พ.ศ…….
หมายเหต กรณทผบงคบบญชาทง 2 ระดบเหนสมควรใหผานการประเมน ใหนำาเสนอผลงานเพอขอรบการคดเลอกได
ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมนความเหนของผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (กรณทความเหนของผบงคบบญชาทง 2 ระดบแตกตางกน) ( ) ผานการประเมน (ระบเหตผล)………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ( ) ไมผานการประเมน (ระบเหตผล)…………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
-4-
……………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)……………………………… วนท เดอน พ…… …………… .ศ………
เอกสารหมายเลข 2 แบบเสนอผลการปฏบตงานเพอขอรบการคดเลอก
ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก).......................................................................................................................................................2. ตำาแหนง (ปจจบน)......................................(ดาน...................................)ระดบ ชำานาญการ ตำาแหนงเลขท...................
งาน/ฝาย/กลม...................................................................................................................................................................... กอง/ศนย/สวน/สำานก....................................................................................กรม.................................................................... ดำารงตำาแหนงวนท..................................................เดอน......................................พ.ศ............................................................. อตราเงนเดอนปจจบน....................................................บาท3. ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ.7)เกดวนท............. เดอน...................... พ.ศ.................... อายตว....................ป................... เดอนอายราชการ................... ป.......................เดอน5. ประวตการศกษา
คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน(ประกาศนยบตร).....................
...............(ปรญญา
บตร).........................................
...................................................................
...................................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ(ถาม) (ชอใบอนญาต...................................(พรอมแนบสำาเนา)................................................ วนออกใบอนญาต......................................................................................วนหมดอาย.......................................................
7. ประวตรบราชการ(จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ.7)
วน เดอน ป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด...............................
...............................................
..............................................
..............................................
..............................................
................
...........................................
...........................................
...........................................
.............................................
.............................................
..................................................
...................................................
..................................................
.................................................
....................................................
.....................................
.....................................
......................................
......................................
......................................
-2-
8. ประวตการฝกอบรมและดงาน วน เดอน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม................... .................... ...................... ........................................ .................... ...................... .......................9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอก
เหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)
..................................................................................................................
..........................................
..................................................................................................................
..........................................10. ผลการดำาเนนงานทผานมา 10.1 ผลการปฏบตงานในชวง 3 ป ทผานมา - สรปผลการปฏบตงานตามภารกจหลก/ลกษณะงานทปฏบต (โดยสรปเฉพาะบทบาทหนาทหลกและภารกจสำาคญ)
10.2 ผลงานทจะสงประเมน ( จำานวนอยางนอย 1 เรอง) - ชอผลงาน - เคาโครงเรองโดยยอ (สรปเฉพาะสาระสำาคญ/ประเดนของเรอง/ทมา/สงทศกษาและผลทไดโดยสงเขป) - สดสวนของผลงานในสวนทผขอรบการคดเลอกปฏบต/รายชอ
ผรวมจดทำาผลงาน (ถาม) (ระบชอผรวมจดทำาพรอมสดสวนทดำาเนนการ) 10.3 ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/วธการเพอปรบปรงงาน
( ใหเสนอแนวคดโดยสงเขปเพอตนเอง และหนวยงานอาจนำาไปใชปรบปรง/พฒนางาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ (ลงชอ.)........................................................(ผขอรบการคดเลอก) (.........................................................) วนท.....................เดอน.................พ.ศ. ................
-3-
11. คำารบรองของผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน ไดตรวจสอบขอความของ.......................................................................................................... ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ
ลงชอ...............................................
(..............................................)
ตำาแหนง...........................................
............./................/................
12. คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงช
อ...............................................
(..............................................) ตำา
แหนง...........................................
............./................/................
-4-
13. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคลการพจารณาคดเลอกบคคลเพอประเมนขอรบเงนประจำา
ตำาแหนง…………….ระดบ…………..ชอ………………………………………………………………………………………………………ตำาแหนง……………………………………………ตำาแหนงเลขท…………………………………...........สวนราชการ……………………………………………………………………………………………..ขอเสนอผลงานเพอรบเงนประจำาตำาแหนง…………………………………………………..ตำาแหนงเลขท สวน………………ราชการ…………………………………………………………….1. คณสมบตของบคคล1.1 คณวฒการศกษา( ) ตรงตามคณสมบตเฉพาะสำาหรบตำาแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ.ยกเวนตาม ม.621.2 ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถากำาหนดไว)( )ตรงตามทกำาหนด เลขท ………….. ( ) ไมตรงตามทกำาหนด1.3 ระยะเวลาการดำารงตำาแหนง( ) ครบตามทกำาหนดไวในมาตรฐานกำาหนดตำาแหนง ( )ไมครบแตจะครบในวนท……………1.4 ระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงในสายงานทจะแตงตง
(ใหรวมถงการดำารงตำาแหนงในสายงานอนทเกยวของหรอเคยปฏบตงานอนทเกยวของหรอเกอกลดวย)( ) ครบตามท ก.พ. กำาหนด ( )ไมครบ/สงใหคณะกรรมการคดเลอกบคคลพจารณา2. การประเมนคณลกษณะของบคคล( ) ผาน การประเมน ( ) ไมผานการประเมนเหตผล………………………………
3. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคล( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปได ( ) ไมอยในหลกเกณฑเนองจาก…………….( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปไดแตตองใหคณะกรรมการพจารณาเรองระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนง
ลงชอ………………….……..…….บคลากรหรอผรบผดชอบการเจาหนาท
(……………………………) ตำาแหนง …………………………………. ………/…………/…………
-5-
14. ผลการพจารณาคดเลอกบคคลชอผขอรบการคด
เลอก................................................................................................................
14.1 กรณตำาแหนงเลอนไหล
( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน( ) ไมไดรบการคดเลอก
ระบเหตผล.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ.................................................ผ มอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57
(................................................) ............/...................../...............
(ปก)
แบบประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง
ของ
.................................................(ชอผจดทำา)........................................................
ตำาแหนง...........................................(ดาน............................) ระดบ ชำานาญการ
ตำาแหนงเลขท................................สวนราชการ................................................
สารบญ
หวขอ เลขหนา................ ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............
ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการประเมน).......................................................................................................................................................2. ตำาแหนง (ปจจบน)......................................(ดาน...............................)ระดบ ชำานาญการ ตำาแหนงเลขท...................... งาน/ฝาย/กลม...................................................................................................................................................................... กอง/ศนย/สวน/สำานก....................................................................................กรม.................................................................... ดำารงตำาแหนงวนท..................................................เดอน......................................พ.ศ............................................................. อตราเงนเดอนปจจบน....................................................บาท3. ขอประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงสำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ.7) เกดวนท.......................เดอน...........................พ.ศ.................... อายตว.................. ป................... เดอน อายราชการ................. ป................... เดอน5. ประวตการศกษา
คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน
(ประกาศนยบตร)....................................(ปรญญา
บตร).........................................
...................................................................
...................................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ(ถาม) (ชอใบอนญาต...................................(พรอมแนบสำาเนา)................................................ วนออกใบอนญาต......................................................................................วนหมดอาย.......................................................7. ประวตรบราชการ(จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ.7)
วนเดอนป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด...............................
...............................................
..............................................
...........................................
..............................................
...............
...........................................
...........................................
...........................................
..............................................
..............................................
..................................................
...................................................
...................................................
...................................................
..................................................
.....................................
.....................................
......................................
......................................
......................................
- 2 -
ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล (ตอ)8. ประวตการฝกอบรมและดงานวน เดอน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจด
อบรม………………………………………………………
………………………..………………………..………………………..
………………………..………………………..………………………..
……………………………………………………………………….
9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10. หนาทความรบผดชอบปจจบน………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 3 -
11. ผลงานการปฏบตงานยอนหลง 2 ป
ลำาดบท
ลกษณะงานดาน
บรการ /ปฏบตการ
หนวย
นบ
ปรมาณงานดานบรการ/ปฏบตการ
หมายเหตปงบประมาณ……………..
ปงบประมาณ...................
..กลมงาน
เฉพาะตว
กลมงาน
เฉพาะตว
หมายเหต 1. แบบฟอรมนใชเฉพาะตำาแหนงทนตแพทย และทนตแพทย (ดานการสอน)
พยาบาลวชาชพ นกเทคนคการแพทย นกสงคมสงเคราะห นกวชาการเผยแพร
นกจตวทยา นกประชาสมพนธ และนกทรพยากรบคคล
2. ผลงานยอนหลง 2 ป ใหเสนอผลงานทตรงกบหนาทความรบผดชอบของตำาแหนงทจะไดรบการแตงตงโดยเสนอผลงานยอนหลง 2 ป ถดจากปทสงคำาขอประเมน เชนสงคำาขอประเมนในปงบประมาณ 2550 ผขอประเมนตองเสนอผลงานของปงบประมาณ 2548 และ 2549 เปนตน กรณทระหวางปดงกลาวไดรบอนญาตใหลาศกษา ใหเวนระยะเวลาทไดลาศกษา และใหเสนอผลงานของปงบประมาณถดไปแทน
3. พยาบาลวชาชพยอนหลง 1 ป4. นกวชาการสารณสข นกกายภาพบำาบด เภสชกร ไมตองทำาผลงานยอน
หลง 2 ป- 4 -
ตอนท 2 ผลงานทเปนผลการดำาเนนงานทผานมา
1. ชอผลงาน……………………………………………………………………………
2. ระยะเวลาทดำาเนนการ…………………………………………………………………
3. ความรทางวชาการหรอแนวความคดทใชในการดำาเนนการ1………………………………………………………………………………………2………………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………4………………………………………………………………………………………
4. สรปสาระและขนตอนการดำาเนนการ…………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. ผรวมดำาเนนการ (ถาม) 1………………………สดสวนของผลงาน…………………. 2………………………สดสวนของผลงาน………………… 3………………………สดสวนของผลงาน…………………
6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต (ระบรายละเอยดของผลงานพรอมทงสดสวนของผลงาน)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. ผลสำาเรจของงาน(เชงปรมาณ/คณภาพ)………………………………………………
………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
8. การนำาไปใชประโยชน……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… 9. ความยงยากในการดำาเนนการ/ปญหา/อปสรรค………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
10. ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ
ลงชอ ผเสนอผลงาน………………………………
(……………………………..)
……../………../……….
ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดำาเนนการของผเสนอขางตนถกตองตรงกบ
ความเปนจรงทกประการ
ลงชอ……………………………..ลงชอ……………………………. (…………………………….)
(…………………………….) ผรวมดำาเนนการ ผ
รวมดำาเนนการ……../…………./……….
………/………../…………
ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ
ลงชอ……………………………..ลงชอ…………………………….. (…………………………….)
(……………………………..)ตำาแหนง…………………………. ผอำานวยการสำานก/กอง
หรอเทยบเทา…...…………… ………/…………./……….
………/…………/…………..(ผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน)
หมายเหต หากผลงานมลกษณะเฉพาะเชน แผนพบ หนงสอ แถบบนทกเสยง ฯลฯ ผเสนอผลงาน
อาจสงผลงานจรงประกอบการพจารณาของคณะกรรมการกได
(ตวอยางปก)ผลงานวชาการฉบบเตม Full paper
ชอผลงาน.........................................................................................
.......................................................................................................................
โดย..............................................(ชอผจด
ทำา)..............................................
สวนราชการ...............................................................................................................
(ปก)
ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน
เรอง..........................................................(ชอ
เรอง)...........................................................
โดย.....................................(ชอผจด
ทำา)........................................................
สวนราชการ...........................................................................................................................................................................................................
.......................
คำานำา
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ชอ…………………………………..
เดอน/ป……………………………..
ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน
ของ………………………………
เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงสำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ
ตำาแหนงเลขท………..สวนราชการ…………………………………………………………………เรอง…………………………………………………………………………………………
หลกการและเหตผล…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
บทวเคราะห/แนวคด/ขอเสนอ…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ผลทคาดวาจะไดรบ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ตวชวดความสำาเรจ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชอ ผเสนอ………………………………………แนวคด/วธการ
(……………………………………) ………../……………/…………..