Comparing TCP performance of tunneled and non-tunneled traffic using OpenVPN
สายระบายทรวงอกชนิดฝังใต้ผิวหนัง...
Transcript of สายระบายทรวงอกชนิดฝังใต้ผิวหนัง...
21
บททบทวนวารสารReview Article
สายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (Tunneled Pleural Catheters)
สรายทธ เอยมสอาด พ.บ.*
ศภฤกษ ดษยบตร พ.บ.
แจมศกด ไชยคนา พ.บ.
*แพทยเฟลโลวอนสาขาหตถการวนจฉยและรกษาโรคระบบหายใจ
สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรคภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
Tunneled pleural catheter (TPC) หรอ indwelling
pleural catheter (IPC) คอ สายระบายทรวงอกชนดหนง
ซงสามารถใสคาไวไดเปนเวลานาน ประโยชนทส�าคญของ
การใสสาย TPC น คอชวยบรรเทาอาการเหนอยของผปวย
ทมน�าในชองเยอหมปอดและสามารถใสแบบผปวยนอกได
โดยไมจ�าเปนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล และท�าใหม
คณภาพชวตดขน ปจจบนมค�าแนะน�าในการใสสาย TPC
ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดทงทมสาเหตจากมะเรง
แพรกระจายและไมใชมะเรงซงไมตอบสนองตอการรกษา
จ�าเพาะ นอกจากนยงมรายงานการใชในผปวยทมน�าใน
ชองทองปรมาณมากดวย
สวนประกอบของสายระบาย TPC1. สายระบายทรวงอก ท�ามาจาก soft silicone ซง
เปนวสดทมความเหนยวและยดหย นสง มหลายขนาด
และความยาวแตกตางกนขนกบผลตภณฑ สายระบาย
ประกอบดวยสวนตาง ๆ ดงน (รปท 1)
1.1 ปลายสายดานหนงทอยในชองเยอหมปอด จะม
รดานขางเพอระบายน�าในชองเยอหมปอด
1.2 สวนกลางสายจะถกฝงในชนใตผวหนงซงม
tissue cuff เพอชกน�าใหเกดการยดเกาะกบเนอเยอใตผวหนง
ไดปองการเลอนหลดของสาย
1.3 ปลายสายทอยนอกชองเยอหมปอด จะมสวนตอ
ไปยงขวดเกบน�าในชองเยอหมปอด ซงจะมลนควบคมการ
ไหลแบบทางเดยว (one way valve) หรอ clamp เพอปองกน
การไหลยอนกลบทางของน�าเขาไปในชองเยอหมปอด
2. ขวดระบายหรอถงเกบน�าในชองเยอหมปอด ม
หลายชนด เชน ขวดแรงดนลบ (vacuum bag) และขวดทม
กระเปาะกดแบบ manual pump
รปท 1 ตวอยางสายระบายทรวงอกtunneledpleuralcatheter
รบไวตพมพเมอวนท 1 สงหาคม 2562
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
22
สรายทธ เอยมสอาด และคณะ
สายระบาย TPC ทมจ�าหนายในปจจบน1 1. PleuRx® catheter (Denver Biomedical, Golden
Colorado) ดงแสดงในรปท 2
2. Aspira® pleural drain system (Bard Access
Systems, Salt Lake City, Utah) มออกแบบทคลายคลงกบ
PleuRx® ตางกนตรงท PleuRx® ใชขวดระบายแบบแรงดนลบ
แต Aspira® ท�ากระเปาะส�าหรบดดระบายน�าโดยการท�า
manual pump
3. Rocket® Medical (Washington, Tyne & Wear,
UK) มออกแบบทคลายคลงกบ PleuRx® เพยงแตมลกษณะ
ของสาย TPC และรปลกษณของขวดระบายแบบแรงดนลบ
ทตางไปเลกนอย ดงแสดงในรปท 3
4. The Relief® system (Med-italia Biomedica,
Genoa, Italy) ลกษณะคลายคลง PleuRx®
5. สายระบายชนดอนๆ ทมรายงานการน�ามาใช
ไดแก Tenckhoff catheter ส�าหรบใชลางไตทางผนงชองทอง
มรายงานน�ามาใชเปนสารระบายทรวงอกในป 19862, Port-
A-Cath ส�าหรบการใหยาเคมบ�าบดทางหลอดเลอดด�าและ
สาย silicone ทแบบไมม tissue cuff โดยตอเขากบขวด
ระบาย Jackson drain (รปท 4) กมรายงานการน�ามาใชใน
ป 20113
รปท 2 ชดของสายระบาย PleuRx® catheter และขวดระบาย แรงดนลบ
รปท 3ชดของสายระบายRocket®catheterและขวดระบายแรงดนลบ
รปท 4 สายระบายชนดsiliconeทไมมtissuecuffและตอกบขวดระบายแบบJacksondrain3
ขอบงชในการใสสายระบาย TPC เพอระบายน�า ในชองเยอหมปอด ไดแก
1. น�าในชองเยอห มปอดจากมะเรงแพรกระจาย
(malignant pleural effusion, MPE)
2. ภาวะปอดไมขยายตว (trapped lung)
3. ภาวะทมการสะสมของน�าในชองเยอหมปอดจาก
สาเหตอนทไมใชมะเรง (recurrent non-malignant pleural
effusion) เชน ภาวะหวใจวายเรอรง (chronic congestive
heart failure) และ hepatic hydrothorax ทไดรบการรกษา
แบบมาตรฐานของโรคนน ๆ แลวยงไมดขน
การใสสายระบาย TPC ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจาย
วตถประสงคหลกในการรกษา MPE คอ รกษาอาการ
หอบเหนอย ประกอบดวยหลายวธ 4 ไดแก
23
ปท 39 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2563
• การรกษาจ�าเพาะ ไดแก การใหยาเคมบ�าบด
• การเฝาสงเกตอาการ (observation) กรณไมมอาการ
• การผนกเยอห มปอด (pleurodesis) โดยการใสยา
ผนกเยอห มปอดผานทางสายระบายทรวงอกหรอ
การส องกล องช องเ ยอห มปอด (p leuroscopy)
หรอการผาตด โดยปจจบนมค�าแนะน�าใหประเมนกอนวา
ผปวยจะไดประโยชนจากการใสสายระบายรวมกบการ
ผนกเยอหมปอดหรอไม เชน ไมมสาเหตอนทท�าใหเกด
อาการหอบเหนอย อาการดขนหลงการเจาะระบายและม
การสะสมของน�ากลบมาอยางรวดเรวจนกอใหเกดอาการ
มอตราการรอดชวตไมสนเกนไป เปนตน 5
• การใสสายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (tunneled
pleural catheter, TPC)
ในชวงทศวรรษทผานมา มการใสสายระบาย TPC
ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจาย
มากขน เนองจากท�าไดไมยากและสามารถใหการรกษาเปน
แบบผปวยนอกได ท�าใหผปวยมอาการเหนอยดขนรอยละ
96 และสามารถเกด spontaneous pleurodesis ไดถงรอยละ
656-7 การระบายน�าแบบทกวน (aggressive drainage) อาจม
ผลท�าใหเกด spontaneous pleurodesis ไดมากขนเนองจาก
parietal pleural มโอกาสชดกบ visceral pleural มากขน ม
การศกษาเปรยบเทยบการเกด spontaneous pleurodesis
ในผปวยทไดรบการระบายน�าทกวนกบระบายน�าแบบวน
เวนวน พบวาเกด spontaneous pleurodesis รอยละ 47
และ 24 ในกลมทระบายน�าทกวนและวนเวนวนตามล�าดบ
โดยมระยะเวลาการเกดเทากบ 54 และ 90 วนตามล�าดบ
แตภาวะแทรกซอน คณภาพชวตและความพงพอใจของ
ผปวยทงสองกลมไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต 8
มการศกษาการใสสายระบาย TPC ในผปวย MPE
เทยบกบการรกษาโดยวธอน เชน การผนกเยอหมปอด
โดย talc slurry หรอ poudrage หรอ surgical pleurodesis
พบวาการลดอาการหอบเหนอยและอตราการรอดชวต
ไมแตกตางกน แตกลมทใสสายระบาย TPC ไมจ�าเปนตองนอน
โรงพยาบาลหรอมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสนกวา 9-10
มรายงานการใสสายระบาย TPC รวมกบการผนก
เยอหมปอดโดยผานทาง medical thoracoscopy ซงเรยกวา
rapid pleurodesis พบวากลมทใสสายระบายมระยะเวลา
การนอนโรงพยาบาลเฉลย 2 วน สามารถถอดสาย TPC
ออกไดใน 8 วน และม pleurodesis success rate ถงรอยละ
94 โดยไมพบภาวะแทรกซอนรนแรง11 และมการศกษา
การท�า talc slurry ผานทาง TPC พบวากลมทท�า talc slurry
ม pleurodesis success rate ทวนท 35 สงกวาการใสสาย
TPC เพยงอยางเดยวอยางมนยส�าคญทางสถต (รอยละ 43
และ 23 ตามล�าดบ)12
ปจจบนมค�าแนะน�าใหพจารณาการรกษาผปวยทม
น�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายโดยการใสสาย
TPC ดงแสดงในรปท 5 5
อาการดขนหลงการเจาะระบาย
ปอดขยายตว
นำในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายทเปนสาเหตของอาการหอบเหนอย
พจารณาใสสายระบาย TPC*
หาสาเหตอนของอาการหอบเหนอย
พจารณาใสสายระบายทรวงอก หรอ TPC และ/หรอ chemical
pleurodesis*
ไมใช
ไมใช ใช
ใช
รปท 5คำาแนะนำาใหพจารณาการรกษาผปวยทมนำาในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายโดยการใสสาย tunneled pleuralcatheter(TPC)
*ขนกบดลยพนจของแพทย เชนกรณผปวยอาจม shortsurvival(เชนอาจมอตราการรอดชวตไมเกน1สปดาหหรอ1เดอน)ไมแนะนำาใหใสสายระบายทรวงอกหรอสายTPC
การใสสายระบาย TPC ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากสาเหตอนทไมใชมะเรง
มการศกษามากขนเกยวกบการใสสายระบาย TPC
ในผ ปวยทมน�าในชองเยอห มปอดจากสาเหตอนทไมใช
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
24
สรายทธ เอยมสอาด และคณะ
มะเรงทใหการรกษาจ�าเพาะอยางเตมทแลวยงไมดขนและ
มอาการหอบเหนอยจากการมน�าในชองเยอหมปอด โดยโรค
หรอภาวะทมขอมลมากทสดไดแก ภาวะหวใจวายเรอรงและ
hepatic hydrothorax สวนโรคหรอภาวะอน ๆ ทมรายงานเปน
กรณศกษา เชน end stage renal disease with refractory
pleural effusion, parapneumonic effusion/empyema,
chylothorax, hydropneumothorax และ hemothorax
เปนตน1,13-14 ขอมลจาก systematic review ของการใสสาย
TPC ในผปวย recurrent non-malignant pleural effusion
จ�านวน 325 ราย สาเหตสวนใหญของน�าในชองเยอหมปอด
คอ chronic heart failure (รอยละ 49.8) มอตราการเกด
spontaneous pleurodesis รอยละ 42 และมอตราการเกด
empyema thoracis รอยละ 2.3 13
• Chronic heart failure ปจจบนมการศกษาแบบสม
(TREAT-CHF) ในผ ป วย chronic heart failure
ท ม recurrent, chronic symptomatic pleural
effusion โดยเปรยบเทยบผลของการรกษาโดยการใส
สาย TPC กบ การรกษาแบบมาตรฐาน คาดวาจะเสรจสน
ประมาณป พ.ศ. 2564
• Hepatic hydrothorax มรายงานการศกษาการใสสาย
TPC ในผปวย hepatic hydrothorax จ�านวน 78 ราย
โดยใสเพอบรรเทาอาการรอยละ 73 และใสเพอบรรเทา
อาการกอนการผาตด (bridging to surgery) รอยละ 27
พบวาเกด spontaneous pleurodesis รอยละ 22 โดยม
ระยะเวลาเฉลยตงแตใสสายจนเกด pleurodesis เทากบ
55 วน โดยมอตราการเกด pleural infection รอยละ 10
และรอยละ 2.5 เสยชวตจาก catheter-related sepsis15
• Chylothorax การศกษาของ Jimenez และคณะพบวา
เมอเปรยบเทยบระหวางการใสสาย TPC และการรกษา
ประคบประคอง พบวาการใสสาย TPC ลดความเสยงท
ตองท�า second pleural intervention ไดอยางมนยส�าคญ
ทางสถต แมวาจะม serum albumin ลดต�าลงในกลมท
ใสสาย TPC อยางมนยส�าคญทางสถต แตระดบ serum
albumin กลบมาเปนปกตอยางรวดเรวหลงจากทถอด
สายออก 14
• End stage renal disease (ESRD) มอบตการณ
ของน�าในชองเยอหมปอดประมาณรอยละ 20 โดยสาเหต
สวนใหญ คอ ภาวะน�าเกน (hypervolemia) รองลงเปน
congestive heart failure และ uremic pleuritis มรายงาน
ผปวย ESRD with refractory pleural effusion จ�านวน
8 รายทไดรบการใสสาย TPC โดยทกรายมอาการหอบ
เหนอยลดลง เกด spontaneous pleurodesis รอยละ
37.5 และมระยะเวลาเฉลยในการเกด spontaneous
pleurodesis 46 วน โดยไมพบภาวะแทรกซอนรนแรง16
ขอหามในการใสสายระบาย TPC 1. ผปวย ญาต และบคลากรทางการแพทยไมสามารถ
ใหการดแลสายระบาย TPC ได
2. ภาวะแขงตวของเลอดผดปกตทยงไมไดรบการ
แกไข หรอไมสามารถแกไขได
3. ต�าแหนงทจะใสสายไมเหมาะสม เชน มการตด
เชอทผวหนงและมรอยโรคมะเรงแพรกระจายมาทผวหนง
4. Multiloculated effusions และ ไมมชองวางใน
ชองเยอหมปอด หรอมพงผดปรมาณมาก
ขนตอนการใสสายระบาย TPC ขนตอนอาจมความแตกตางกนไปในแตละผลตภณฑ
แตมหลกการคลายกน ดงน
1. ทบทวนขอบงชในการใสและขอหามในการใส
สาย TPC
2. ใหขอมลแกผ ปวยและญาต เกยวกบขอบงช
ขนตอนการท�าหตถการ ภาวะแทรกซอน และการดแลผปวย
และสายระบายหลงการท�าหตถการ และลงนามในใบยนยอม
การท�าหตการ
3. จดทาผปวยใหอยในทาทเหมาะสม ไดแก ทานอน
และระบต�าแหนงทจะใสสายระบาย (entry site) โดยยนยน
ต�าแหนงดวยอลตราซาวด
4. ทายาฆาเชอทผวหนง ปผาปราศจากเชอ
25
ปท 39 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2563
5. ฉดยาชาเฉพาะทบรเวณ entry site และบรเวณ
ทจะใหสาย TPC จะโผลออกมานอกผวหนง (exit site) โดย
exit site ควรอยหางจาก entry site ประมาณ 5 เซนตเมตร
โดย entry site ควรอยบรเวณขอบบนของกระดกซโครงลาง
เพอปองกนการบาดเจบตอ intercostal vessels
6. ใช guide needle ตอกบ syringe เจาะผานผวหนง
เขาไปยงต�าแหนง entry site เมอดดไดน�าในชองเยอหมปอด
แลวใหใส guide wire เขาไปในชองเยอหมปอด และเอา guide
needle ออก
7. ใชมดเปดผวหนงบรเวณ entry site และ exit site
โดยไมควรใหแผลกวางเกน 1 เซนตเมตรเนองจากอาจท�าให
สายเลอนหลดไดงาย
8. น�า trocar ตอเขากบปลายสาย TPC ดานทจะ
อยในชองเยอหมปอดและแทง trocar ผานชนใตผวหนง
(subcutaneous tissue) จาก exit site ไปยง entry site โดย
ให tissue cuff อยใตชนผวหนงหางจาก exit site ประมาณ
1 เซนตเมตร (หากใสลกเกนไปอาจท�าใหดงสายออกยากใน
กรณทตองการเอาสายออกภายหลง) การท�าเปนชองใตชน
ผวหนง (tunnel) นจะชวยลดโอกาสการตดเชอได
9. ใช peel-away introducer ทม dilator อยภายใน
รอยเขาไปใน guide wire จนเขาไปอยในชองเยอหมปอด
หลงจากนนดง guide wire พรอม dilator ออกมาใหเหลอ
แต sheath ของ peel-away introducer
10. ใสสาย TPC ลงไปในชองเยอหมปอดโดยผานทาง
sheath ของ peel-away introducer ในขณะเดยวกนให
คอย ๆ ฉก sheath ออกจนสามารถใสสาย TPC เขาไปจน
หมด ในขนตอนนควรใสสายดวยความรวดเรวและระมดระวง
เพราะน�าในชองเยอหมปอดอาจไหลออกมาในปรมาณมาก
หรออากาศภายนอกอาจเขาไปในชองเยอหมปอดได จากนน
จงเอา sheath ออก
11. เยบแผล entry site สวนแผล exit site อาจไม
จ�าเปนตองเยบ และท�าการยดสาย TPC ไวใหมนคงเพอ
ปองกนการเลอนหลด
12. เรมระบายน�าในชองเยอหมปอด โดยในครงแรก
อาจพจารณาระบายน�าออกประมาณ 500-1,000 มลลลตร
แตหากผปวยเรมมอาการไอ แนนหนาอก หรอหอบเหนอย
มากขนใหหยดระบายน�าทนท
13. ถายภาพรงสทรวงอกเพอดต�าแหนงสายและ
ภาวะแทรกซอนหลงท�าหตถการ
การดแลหลงใสสายระบาย TPC1. ปดแผลใหมดชด และระวงไมใหโดนน�า
2. สงเกตลกษณะและอาการผดปกตทเกดกบแผล
และผวหนงโดยรอบ หากมอาการผดปกตดงตอไปนใหรบ
พบแพทย
2.1 มอาการเจบหรอปวดบรเวณแผล
2.2 ผวหนงโดยรอบมอาการบวม แดงและรอน
2.3 มหนองหรอสารคดหลงผดปกตออกจากแผล
2.4 มน�ารวซมออกมาโดยรอบ
3. ดแลสายระบายไมใหหกงอ
ค�าแนะน�าในการระบายน�าโดยการใชขวด แรงดนลบ
ยงไมมค�าแนะน�าชดเจนเกยวกบความถในการระบาย
น�าในชองเยอหมปอดหลงการใสสาย TPC มการศกษา
รายงานวาการระบายน�าทกวนมโอกาสเกด spontaneous
pleurodesis ภายใน 12 สปดาหไดมากกวาการระบายแบบ
วนเวนวน (รอยละ 47 และ 24 ตามล�าดบ) โดยไมเพมอตรา
การเกดภาวะแทรกซอน เชน การตดเชอ แตอยางไรกตาม
ในผปวยทม trapped lung แนะน�าใหพจารณาระบายน�า
ตามอาการและท�าอยางระมดระวง เนองจากผปวยอาจม
อาการเจบหนาอก ไอ หรอหอบเหนอยไดหากมการระบาย
น�ามากเกนไป 8
การระบายน�าโดยการใชขวดแรงดนลบสามารถท�าได
โดยผดแลหรอผปวยเอง โดยแพทยตองมการฝกใหท�าอยาง
ถกตองดวยเทคนคปราศจากเชอ โดยมขนตอนดงน
1. เตรยมโตะสะอาดและอปกรณตาง ๆ ใหพรอม
และลางมอใหสะอาด
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
26
สรายทธ เอยมสอาด และคณะ
2. แกะผากอซทปดแผลและสายระบายออกอยาง
ระมดระวง ระวงการดงรงสาย หากสงเกตวาผวหนงรอบ ๆ
สายแดง บวม เจบ หรอมหนอง ใหรบไปพบแพทย
3. ลางมอใหสะอาด และเปดชดอปกรณและขวด
ระบายวางลงบนโตะ โดยใหปลายสายของสายทตอกบขวด
ระบายวางอยในชดอปกรณซงสะอาดปราศจากเชอ และใส
ถงมอปราศจากเชอ
4. ปด clamp ทอยบนสายระบายทตอกบขวดระบาย
ใหสนท
5. ถอดจกทปด one way valve ของสายระบายทอย
ทตวผปวยออก และท�าความสะอาดปลายสายบรเวณ one
way valve ดวยแอลกอฮอล
6. เสยบปลายสายระบายจากขวดระบายเขากบ one
way valve ใหแนน (ไดยนเสยง “คลก”)
7. เรมการระบายน�าโดยท�าตามค�าแนะน�าในคมอ
ของการใชขวดระบายแรงดนลบซงอาจแตกตางกนไปตาม
ผลตภณฑ แนะน�าใหระบายน�าออกครงละไมเกน 1,000
มลลลตร หรอจนเมอมอาการแนนหรอเจบหนาอก ไอมาก
หรอหอบเหนอย หากเรมเกดอาการดงกลาวอาจลองปด
clamp บางสวนหรอทงหมดและสงเกตอาการ หากอาการ
ไมดขนใหหยดระบายและพบแพทย
8. หลงจากระบายน�าเสรจเรยบรอย ใหดงสายท
ตอกบขวดระบายออก ท�าความสะอาดปลาย one way valve
ดวยแอลกอฮอล และปดดวยจดอนใหมใหแนน
9. ท�าความสะอาดแผลรอบสายระบายตามค�าแนะน�า
ของแพทยและปดแผลใหเรยบรอย
ภาวะแทรกซอนจากใสสายระบาย TPC17 1. ภาวะแทรกซอนสมพนธกบหตถการ (procedure-
related complications) ไดแก
• ภาวะลมในชองเยอหมปอด (pneumothorax) โดยปกต
จะพบลมในชองเยอหมปอดหลงท�าหตการอยแลว ซง
เกดจากอากาศภายนอกเขาไประหวางการท�าหตถการ
แตมกมปรมาณไมมากและไมเพมขน หากพบมลมใน
ชองเยอห มปอดปรมาณมากหรอเพมขนหลงตดตาม
ภาพรงสทรวงอกและผปวยมอาการหอบเหนอยมากขน
อาจเกดจากการฉกขาดของปอดทเกดจากการใสสาย
• ภาวะเลอดออก อาจเกดการบาดเจบของเสนเลอด
intercostal vessels ดงนนจงควรเลอกต�าแหนงของ
entry site ใหเหมาะสม
• Subcutaneous emphysema เกดขนระหวางใสสายได
มกเปนไมมาก และดขนเรอยๆ และหายไปในเวลา
ไมนาน
• อาการปวดแผล มกเปนใน 2-3 วนแรก สวนใหญ
บรรเทาดวย simple analgesia แตหากมอาการปวด
รนแรงมากตองนกถง intercostal nerve injury
กรณทการรกษาประคบประคองอยางเตมทแลวยง
ไมทเลาอาจจ�าเปนจะตองพจารณาเอาสาย TPC ออก18
2. ภาวะแทรกซอนทเกดจากใสสายระยะยาว (cath-
eter related complications) ไดแก
• การตดเชอสมพนธกบการใสสายระบาย (catheter-
related pleural infection) เชน การตดเชอทผวหนง
ดานนอก (cellulitis), การตดเชอในชองทางใตผวหนง
(tunnel infection) และการตดเชอในชองเยอหมปอด
(empyema thoracis) จากการศกษาในผ ปวยทใส
สาย TPC เปนระยะเวลานาน พบการอบตการณ
ของการตดเชอร อยละ 1-9.617,19 และมอตราการ
เสยชวตรอยละ 0.29 7 เชอกอโรคสวนใหญเกดจาก
Staphyloccous aureus, Pseudomonas aeruginosa
และ Enterobacteriaceae ปจจยทอาจมผลตอการตดเชอ
เชน การท�าการระบายน�าโดยผ ปวยเองหรอผ ดแล,
ความถในการระบาย เชน ระบายน�าทกวนหรอวนเวน
จะพบการตดเชอมากกวาการระบายสปดาหละ 2 ครง
เปนตน การตดเชอสวนใหญสามารถหายไดจากการ
ใหการรกษาดวยตานจลชพชนดรบประทานโดยไมตอง
ถอดสายออก แตกรณ empyema thoracis อาจพจารณา
รบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการและใหยา
ตานจลชพทางหลอดเลอดด�า ในบางกรณอาจตองใส
สายระบายทรวงอกเพม และโอกาสนอยมากทตองถอด
สายระบาย TPC ออก5
27
ปท 39 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2563
• มะเรงแพรกระจายยงต�าแหนงทใสสาย (catheter tract
seeding/metastases) มอบตการณรอยละ 5 พบบอย
ใน mesothelioma20 เมอสงสยจ�าเปนจะตองตดชนเนอ
สงตรวจทางพยาธวทยาเพอยนยนการวนจฉย และ
ใหการรกษาโดยการฉายรงสตรงต�าแหนงทพบ แมวา
mesothelioma จะพบ seeding tract ไดบอยแตปจจบน
ยงไมมค�าแนะน�าใหฉายรงสเพอการปองกน
• Multi loculation เกดขนเนองจากมการสะสมของ
fibrinous material ท�าใหเกด septation สงผลให
การระบายน�าลดลง อาจเปนสาเหตท�าใหอาการหอบ
เหนอยแยลง โดยมอบตการณรอยละ 5-1421 มการ
ศกษาวจยเกยวกบการใช intrapleural fibrinolytic ทาง
สาย TPC พบวาสามารถลดอาการหอบเหนอยได
รอยละ 83 ชวยการระบายน�าดขนรอยละ 93 แตพบภาวะ
เลอดออกหลงการใสยารอยละ 322
• เจบหนาอก มอบตการณร อยละ 36 มกมอาการ
เจบไมมาก สวนใหญเกดจากการเจบปวดบาดแผล
ซงเกดภายหลงการท�าหตถการในชวงแรก สาเหตอน ๆ
ไดแก trapped lung ซงอาการปวดมกจะสมพนธ
กบการระบายน�าออก แกไขโดยการระบายน�าชา ๆ และ
ทละนอย หรอหยดระบายทนททเรมมอาการเจบหนาอก
หรอไอ
• ภาวะภมค มกนลดลงและทพโภชนาการ อาจเกด
เนองจาก chronic pleural drainage ท�าใหมอาการ
สญเสยเซลลและโปรตนบางชนดออกไปโดยเฉพาะใน
ผปวยทเปน chylothorax14
• สายเลอนหลด (catheter dislodgement) พบอบตการณ
รอยละ 0.9-1823-24 มกเกดในชวงแรกโดยสมพนธกบ
การวางต�าแหนงของ tissue cuff ไมเหมาะสม และ
ผ ปวยม wound healing ไมดโดยเฉพาะผ ปวยทม
ภาวะ cancer-associated cachexia และผปวยทไดรบ
ยาเคมบ�าบด
• สายตน พบอบตการณนอยกวารอยละ 5 โดยมกเปนแบบ
partial obstruction มากกวา 7 สาเหตเกดจากการ
สะสมของ fibrinous exudate ภายในสายหรอรอบ ๆ สาย
สามารถแกไขโดยการไลสายดวยน�าเกลอโดยใชเทคนค
ปราศจากเชอ หากไมไดผลอาจพจารณาใส fibrinolytic
agent
• การรวซมดานขางสาย TPC (peri-catheter leakage)
พบอบตการณรอยละ 13 มกหายไดเองและนอยมากท
ตองการผาตดแกไข สนนษฐานวาเกดจากแรงดนภายใน
ชองทรวงอกทสงเปนเหตใหเกดการรวรอบ ๆ สาย25
• สายขาดขณะถอดสายออก (catheter fracture during
removal) อาจเกดขนไดจากการฉดรงของพงผดทหมสาย
โดยสมพนธกบระยะเวลาทใสสาย TPC จากการศกษา
พบวา สวนของสาย TPC ทคางอยในรางกายมกไมกอ
ใหเกดภาวะแทรกซอนใด ๆ ดงนนไมมความจ�าเปนจะ
ตองผาตดเพอเอาชนสวนสายออก26
ขอบงชของการถอดสาย TPC ออก1. เกด spontaneous pleurodesis โดยสงเกตจาก
น�าทระบายไดมปรมาณลดลงรวมกบภาพถายรงสทรวงอก
พบน�าไมเพมขน หากภาพถายรงสทรวงอกพบวาน�าม
ปรมาณเพมขน แตระบายน�าไมออกใหพจารณาแกไขภาวะ
สายอดตนกอน
2. มอาการเจบปวดมาก ซงอาจเกดจากการบาดเจบ
ตอ intercostal nerve
3 มการตดเชอ (empyema) ทรกษาโดยการใหยา
ตานจลชพแลวไมดขน
4. มการอดตนของสาย ทแกไขไมไดโดยการไลสาย
ดวยน�าเกลอหรอการใส fibrinolytic agent
5. เสยชวต
สรปการใสสายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (TPC)
มประโยชนในการลดอาการหอบเหนอยและเพมคณภาพ
ชวตในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดทงทมสาเหตจาก
มะเรงและไมใชมะเรงซงไมตอบสนองกบการรกษาจ�าเพาะ
นอกจากนผปวยและผดแลสามารถระบายน�าไดดวยตนเอง
โดยทไมจ�าเปนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล อยางไรกตาม
แพทยผดแลจ�าเปนตองมการคดเลอกผปวยทเหมาะสม และ
ใหความรและตดตามการรกษาอยางใกลชด
วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต
28
สรายทธ เอยมสอาด และคณะ
เอกสารอางอง1. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, et al. Indwelling
pleural catheters for non-malignant effusions:
a multicentre review of practice. Thorax 2014;
69:959-61.
2. Bertolaccini L, Viti A, Paiano S, Pomari C, Assante
LR, Terzi A. Indwelling pleural catheters: a clinical
option in Trapped lung. Thorac Surg Clin 2017;
27:47-55.
3. Tscheikuna J, Thomrongpairoj P, Disayabutr S. The
efficacy of Jackson drain in the application to be a
tunnel pleural catheter (TPC) in the management of
malignant pleural effusion. J Med Assoc Thai 2011;
94:679-85.
4. Koegelenberg CFN, Shaw JA, Irusen EM, Lee YCG.
Contemporary best practice in the management of
malignant pleural effusion. Ther Adv Respir Dis 2018;
12:1753466618785098.
5. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et
al. Management of malignant pleural effusions. An
official ATS/STS/STR clinical practice guideline. Am
J Respir Crit Care Med 2018; 198:839-49.
6. Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Efficacy and
safety of tunneled pleural catheters in adults with
malignant pleural effusions: a systematic review. J
Gen Intern Med 2011; 26:70-6.
7. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D,
et al. Clinical outcomes of indwelling pleural
catheter-related pleural infections: an international
multicenter study. Chest 2013; 144:1597-602.
8. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L, et al. Randomized
trial of pleural fluid drainage frequency in patients
with malignant pleural effusions. The ASAP trial. Am
J Respir Crit Care Med 2017; 195:1050-7.
9. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, et al. ERS/EACTS
statement on the management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2018; 52:1800349 [https//
doi.org/10.1183/13993003.00349-2018].
10. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling
pleural catheter versus pleurodesis for malignant
pleural effusions. A systematic review and meta-
analysis. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:124-31.
11. Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Rapid
pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot
study. Chest 2011; 139:1419-23.
12. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ, et al.
Outpatient talc administration by indwelling pleural
catheter for malignant effusion. New Engl J Med
2018; 378:1313-22.
13. Patil M, Dhillon SS, Attwood K, Saoud M, Alraiyes
AH, Harris K. Management of benign pleural
effusions using indwelling pleural catheters: a
systematic review and meta-analysis. Chest 2017;
151:626-35.
14. Jimenez CA, Mhatre AD, Martinez CH, Eapen GA,
Onn A, Morice RC. Use of an indwelling pleural
catheter for the management of recurrent chylothorax
in patients with cancer. Chest 2007; 132:1584-90.
15. Shojaee S, Rahman N, Haas K, et al. Indwelling
tunneled pleural catheters for refractory hepatic
hydrothorax in patients with cirrhosis: a multicenter
study. Chest 2019; 155:546-53.
16. Potechin R, Amjadi K, Srour N. Indwelling pleural
catheters for pleural effusions associated with
end-stage renal disease: a case series. Ther Adv
Respir Dis 2015; 9:22-7.
17. Chalhoub M, Saqib A, Castellano M. Indwelling
pleural catheters: complications and management
strategies. J Thorac Dis 2018; 10:4659-66.
29
ปท 39 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2563
18. Wrightson JM, Fysh E, Maskell NA, Lee YC. Risk
reduction in pleural procedures: sonography,
simulation and supervision. Curr Opin Pulm Med
2010; 16:340-50.
19. Lui MM, Thomas R, Lee YC. Complications
of indwelling pleural catheter use and their
management. BMJ Open Respir Res 2016;
3(1):e000123.
20. Sartori S, Nielsen I, Trevisani L, Tassinari D,
Abbasciano V. Subcutaneous seeding after
ultrasound-guided placement of intrapleural catheter.
An unusual complication of the intracavitary palliative
treatment of pleural mesothelioma. Support Care
Cancer 1999 ;7:362-4.
21. Chee A, Tremblay A. The use of tunneled pleural
catheters in the treatment of pleural effusions. Curr
Opin Pulm Med 2011; 17:237-41.
22. Thomas R, Budgeon CA, Kuok YJ, et al. Catheter
tract metastasis associated with indwelling pleural
catheters. Chest 2014; 146:557-62.
23. Tremblay A, Michaud G. Single-center experience
with 250 tunnelled pleural catheter insertions for
malignant pleural effusion. Chest 2006; 129:362-8.
24. Van den toorn LM, Schaap E, Surmont VF, Pouw
EM, van der Rijt KC, van Klaveren RJ. Management
of recurrent malignant pleural effusions with a chronic
indwelling pleural catheter. Lung Cancer 2005;
50:123-7.
25. Chalhoub M, Ali Z, Sasso L, Castellano M.
Experience with indwelling pleural catheters in the
treatment of recurrent pleural effusions. Ther Adv
Respir Dis 2016; 10:566-72.
26. Fysh ETH, Wrightson JM, Lee YCG, Rahman NM.
Fractured indwelling pleural catheters. Chest 2012;
141:1090-4.