คมอการพยาบาล

การบรหารยาเคมบาบดสาหรบผปวยมะเรงรงไข

นางเพลนพศ ธรรมนภา

งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2558

ก

คานา

โรคมะเรงของอวยวะสบพนธสตรเปนปญหาสาธารณสขของประเทศไทยทมอตราการเสยชวต

เพมขนทกป แมวาปจจบนการแพทยและการพยาบาลจะพฒนาไปมากแลวกตาม แตโรคมะเรงรงไขก

ยงเปนสาเหตของการเสยชวตสงสดในผปวยสตรทเปนมะเรงทางนรเวชเมอเทยบกบมะเรงปากมดลก

และมะเรงชนดอน ๆ ทงนเนองจากอาการแสดงทไมชดเจนของโรคมะเรงรงไขเอง อยางไรกตามโรค

นเปนโรคทตอบสนองตอยาเคมบาบดไดดทสด ประกอบกบววฒนาการทางการแพทยทมการผลตยา

เคมบาบดใหม ๆ ออกมามากมาย จงชวยทาใหการรกษาผปวยมะเรงรงไขในปจจบนมประสทธภาพ

มากขน

คมอการพยาบาลเรอง การบรหารยาเคมบดสาหรบผปวยมะเรงรงไขนจดทาขนเพอใหพยาบาล

ใหการดแลผปวยอยางมประสทธภาพมากขนและเพอใหผปวยเองมคณภาพชวตทดขนระหวางการ

ไดรบยาเคมบด เนอหาของคมอการพยาบาลนประกอบดวยโรคมะเรงรงไข ยาเคมบาบดทใชสาหรบ

โรคมะเรงรงไข การพยาบาลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด และกรณศกษาตามลาดบ ผเขยน

หวงวาผอานจะไดรบความรความเขาใจเกยวกบโรคมะเรงรงไข การบรหารยาเคมบาบดและใหการ

พยาบาลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบดดวยความมนใจมากขน

ผเขยนขอขอบคณ รองศาสตราจารย ดร.นนทนา ธนาโนวรรณ อาจารยจากภาควชาการพยาบาล

สตศาสตร-นรเวชวทยา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล อาจารย นพ. บญเลศ วรยะภาค

อาจารยประจาหนวยมะเรงนรเวช ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล และคณเชาวน สคนธประดษฐ หวหนาหอผปวย ๑๐๐ ป สมเดจพระศรนครนทร

12/1 ทกรณาตรวจสอบเนอหาและความถกตอง ตลอดจนใหคาแนะนาทเปนประโยชนตอการจดทา

คมอการพยาบาลเลมน ขอขอบคณเจาหนาทประจาหอผปวย ๑๐๐ ป สมเดจพระศรนครนทร 12/1 ทก

ทานทใหกาลงใจเสมอมา และสดทายขอขอบคณผปวยมะเรงรงไขทกรายทเปนแหลงของการเรยนรท

ไมสนสด ผเขยนจงหวงเปนอยางยงวาคมอการพยาบาลนจะเปนประโยชนตอบคลากรทางการ

พยาบาลและผสนใจตอไป

เพลนพศ ธรรมนภา

ผเขยน

มกราคม 2558

ข

สารบญ

หนา

คานา ก

สารบญ ข

สารบญภาพ ง

สารบญตาราง จ

บทท

บทท 1 บทนา 1

1.1 ความเปนมาและความสาคญ 1

1.2 วตถประสงค 2

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3

1.4 ขอบเขตของคมอ 3

1.5 นยามศพท 3

บทท 2 มะเรงรงไขและการรกษาดวยยาเคมบาบด 4

2.1 สาเหตและปจจยเสยง 4

2.2 อาการและอาการแสดง 5

2.3 ชนดของมะเรงรงไข 8

2.4 การรกษามะเรงรงไข 11

2.5 ชนดของยาเคมบาบด 16

2.6 การบรหารยาเคมบาบด 18

2.7 ภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาเคมบาบด 20

บทท 3 การพยาบาลผปวยมะเรงไขทรบยาเคมบาบด 26

ขอวนจฉยทางการพยาบาลสาหรบผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด 32

บทท 4 กรณศกษา 43

บทท 5 ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา 56

เอกสารอางอง 59

ค

หนา

ภาคผนวก

ก เกรดของความเปนพษของยาเคมบาบด ตามนยามของ 62

National Cancer Institute ของประเทศสหรฐอเมรกา

ข แบบประเมนความร การปฏบตตวเกยวกบโรคและการรกษาดวยยาเคมบาบด 66

ค แบบประเมนความร การพยาบาลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด 68

รายนามผทรงคณวฒ 71

ประวตผจดทาคมอการพยาบาล 72

ง

สารบญภาพ

รป หนา

รปท 1 วงจรชวตของเซลล 15

จ

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 ระยะตาง ๆ ของโรคมะเรงรงไข 7

ตารางท 2 ยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข 14

ตารางท 3 การจดกลมยาเคมบาบดทใชในมะเรงรงไขตามคณสมบตการมพษตอผวหนง 22

ตารางท 4 ระดบปกตของคา Tumor markers 25

ตารางท 5 การประเมนสมรรถนะทางกาย Karnofsky scale และ ECOG 27

ตารางท 6 การจาแนกประเภทการประคบเมอยาคมบาบดรวออกนอกหลอดเลอด 31

บทท 1

บทนา

1.1 ความเปนมาและความสาคญ

มะเรงรงไขเปนมะเรงทพบไดบอยในสตร จากสถตของสมาคมโรคมะเรงสหรฐอเมรกา

ในป ค.ศ.2012 มผปวยทไดรบการวนจฉยเปนมะเรงรงไขรายใหมจานวน 22,280 คน และ

เสยชวตจากโรคนถง 15,500 คน1 สาหรบประเทศไทยพบผปวยมะเรงรงไขรายใหมปละ 1,700

คน2 อบตการณของมะเรงรงไขในโรงพยาบาลศรราชพบเปนอนดบ 7 ของโรคมะเรงในสตร

รายใหมทงหมด โดยพบรองจากมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงลาไส มะเรงเมดเลอด

ขาว มะเรงปอด และมะเรงตอมนาเหลอง3 แมวามะเรงรงไขจะพบเปนอนดบ 2 ของมะเรงทาง

นรเวชรองจากมะเรงปากมดลก อยางไรกตามโรคนทมอตราตายสงเปนอนดบ 1 เนองจากเปน

โรคทมอาการแสดงไมชดเจน ทาใหจะสามารถตรวจพบรอยโรคตอเมอเปนคอนขางมากแลว4,5

การรกษามะเรงรงไขสวนใหญจะเปนการใหยาเคมบาบดภายหลงไดรบการผาตด ยาเคม

บาบดมาตรฐานทใชในการรกษามะเรงรงไข ไดแก Cisplatin, Carboplatin, Endoxan,

Paclitaxel, Etoposide และ Bleomycin6 การรกษาดวยยาเคมบาบดในผปวยมะเรงรงไขม

ประโยชนอยางมาก โดยเฉพาะผปวยมะเรงในระยะแรก ๆ อาจหายขาดได สวนผปวยมะเรง

ระยะทาย ๆ หรอในกรณทไมหายขาด ยาเคมบาบดจะชวยลดอาการทกขทรมาน สามารถยด

อายของผปวยใหยาวนานขน หรอยดระยะการกลบเปนซาของโรคได

ในการรกษาผปวยทง 2 กลมนน แพทยจะเปนผพจารณาเลอกชนด ขนาด วธการบรหารยา

นอกจากยาเคมบาบดจะมฤทธในการทาลายเซลลมะเรงแลวยงสามารถทาลายเซลลปกตอกดวย

ขนอยกบอตราการแบงตว (proliferating rate) ของเซลลแตละชนด กลาวคอเซลลทอยในกลมท

แบง ตวเ รวจะถกทาลายจากยาเคมบ าบดไดมากทสด ซ งท าให เกดผลขาง เคยงและ

ภาวะแทรกซอนมากมาย4 เชน อาการคลนไสอาเจยน เบออาหาร กดการทางานของไขกระดก

ทาใหผปวยมอาการซด ตดเชองาย และมเลอดออกผดปกต นอกจากนยงมพษตอการทางานของ

ไต หวใจ ระบบประสาทอกดวย นอกจากผลกระทบทางกายขางตนแลว ผลกระทบทางดาน

จตใจของผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงรงไขไดแก ภาพลกษณทเปลยนไป เชน

2

ผมรวง การสญเสยบทบาทตาง ๆ เชน บทบาทการเปนมารดา ปญหาทางเศรษฐกจ รวมทง

ผลกระทบทเกดจากความเครยดและวตกกงวล เนองจากการรกษาดวยยาเคมบาบดมกใชเวลา

ยาวนานและตอเนองขนอยกบความรนแรงของโรคและปจจยอนๆ อกมากมาย

การบรหารยาเคมบาบดนบวาเปนสงสาคญ เนองจากยาบางชนดอาจมการรวซมออกนอก

หลอดเลอดจะทาใหเกดปฏกรยาตอผวหนง เกดการตายของเนอเยอ ยาบางตวอาจทาให

เกดปฏกรยาภมไวเกนซง ถาไมสามารถจดการอยางเหมาะสมอาจเปนอนตรายถงแกชวตได

ดงนน พยาบาลจงตองมความรความเขาใจในการบรหารยาเคมบาบด มทกษะในการประเมน

อาการผดปกต หาสาเหตและสามารถใหการดแลชวยเหลอผปวยทไดรบยาเคมบาบดไดอยางม

ประสทธภาพ อยางไรกตาม จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ยงไมมการจดทาคมอการ

พยาบาลในการบรหารยาเคมบาบดในผปวยมะเรงรงไข ประกอบกบผเขยนปฏบตงานในหอ

ผปวย ๑๐๐ ป สมเดจพระศรนครนทร 12/1 ซงใหบรการผปวยสามญโรคมะเรงทางนรเวชทง

ผปวยในและผปวยนอก รอยละ 85 เปนผปวยทรบการรกษาดวยเคมบาบดทงกอนและหลง

ผาตด จากสถตของหอผปวยพบผปวยมะเรงไขถงรอยละ 60 ดงนน ผเขยนจงจดทาคมอการ

พยาบาลเพอใหพยาบาลในหนวยงานทใหการดแลผมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบดมความร

ความเขาใจและสามารถประยกตใชแนวทางปฏบตไดอยางถกตองเหมาะสมตามมาตรฐานการ

ดแลผปวยมะเรงรงไขเพอใหไดรบความปลอดภยสงสดและไมเกดภาวะแทรกซอนจากการ

ไดรบยาเคมบาบด

1.2 วตถประสงค

1. เพอใหพยาบาลมความรเกยวกบโรคมะเรงรงไขและการรกษาโรคมะเรงรงไขดวยยา

เคมบาบด

2. เพอใหพยาบาลมความรในการบรหารยาเคมบาบด และภาวะแทรกซอนจากการรกษา

ดวยยาเคมบาบด

3. เพอใหพยาบาลเขาใจแนวทางการดแลชวยเหลอผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

4. เพอใหพยาบาลสามารถดแลผปวยมะเรงรงไขไดอยางเหมาะสมโดยใชกระบวนการ

พยาบาล

3

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. พยาบาลมคมอในการดแลผมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด มแนวปฏบตในการดแล

รวมถงการบรหารจดการกบปญหาทเกดขนในผปวย

2. ผปวยมะเรงรงไขไดรบการดแลอยางมคณภาพตามมาตรฐานสากล สอดคลองกบความ

ตองการ ตลอดจนมความปลอดภยและมคณภาพชวตทดขน

3. หนวยงานมคมอการพยาบาลบรหารยาเคมบาบดสาหรบผปวยมะเรงรงไข และสามารถ

นาไปปรบใชในการดแลผปวยมะเรงนรเวชกลมอนๆ ทไดรบยาเคมบาบดได

1.4 ขอบเขตของคมอ

คมอการพยาบาลฉบบนจดทาขนสาหรบผดแลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

1.5 นยามศพท

ยาเคมบาบด หมายถง สารเคมทออกฤทธตานหรอทาลายเซลลมะเรง โดยมเปาหมาย

สาคญคอ ออกฤทธยบยงการแบงตวของเซลลมะเรงทแบงตวเรวและตอเนองเพอกาจด

เซลลมะเรงเหลานนใหตายในทสด

ผปวยมะเรงรงไข หมายถง ผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนมะเรงรงไข และรบร

วาตนเองปวยเปนมะเรงรงไข

บทท 2

มะเรงรงไข และการรกษาดวยยาเคมบาบด

มะเรงรงไขสามารถพบไดในผปวยทกชวงวยขนกบชนดของมะเรง ผปวยทอายนอยกวา

20 ป มกพบมะเรงกลม germ cell มากกวารอยละ 60 แตสาหรบวยหมดประจาเดอนมกพบชนด

epithelial cell สงถงรอยละ 80 อบตการณของมะเรงรงไขจะเพมมากขนตามอาย โดยเฉพาะ

หลงจากอาย 40 ป โดยพบวาอายเฉลยของผปวยเมอแรกวนจฉยอยทประมาณ 63 ป และพบวา

รอยละ 46 ของผปวยมอายตงแต 65 ปขนไป4,7

2.1 สาเหตและปจจยเสยง

สาเหตของมะเรงรงไขทแทจรงนนยงไมทราบแนชด จากผลการศกษาในปจจบนเชอวาม

หลายปจจยทเกยวของกบอบตการณและความเสยง ดงน4,7

1. ปจจยดานการเจรญพนธ (Reproductive factor) เชอวาการตกไขอยางตอเนอง

ซาซากเปน capsular trauma และทาใหเกดความผดปกตของผวรงไข จนทาใหเซลลเยอบรงไข

เปลยนแปลงเปนมะเรงได นอกจากนยงมรายงานการใชยากระตนการตกไขในสตรมบตรยาก

ทาใหมความเสยงสงตอการเปนมะเรงรงไขเพมขน 2-3 เทา สตรทมบตรยากหรอมบตรนอย จะ

มโอกาสเสยงตอการเปนมะเรงรงไขชนดเนอเยอบผวสงขนราว 1.9-2.7 เทา

2. ปจจยดานพนธกรรม (Genetic factor) โดยเฉลยมะเรงรงไขทถายทอดทาง

พนธกรรม (hereditary ovarian cancer syndrome) พบไดรอยละ 5 ของมะเรงรงไขทงหมด สวน

ใหญเปนมะเรงรงไขชนด serous carcinoma เชอวามการถายทอดแบบ autosomal dominant ซง

มผลทาใหบตรแตละคนมโอกาสเกดมะเรงรงไขไดรอยละ 50

3. ปจจยดานสงแวดลอม (Environmental factor) โดยเฉพาะในประเทศอตสาหกรรม

(ยกเวนประเทศญปน) มกจะพบอบตการณของมะเรงรงไขสงกวาประเทศอนๆ โดยเชอวาสาร

บางชนดทใชในโรงงานอตสาหกรรมอาจมสวนเกยวของกบการเกดมะเรงรงไขไดแก asbestos

แปงฝน (talc) ทใชทาบรเวณอวยวะเพศภายนอก การบรโภคอาหารประเภทเนอและไขมนจาก

สตว การสมผสกบสารกมมนตภาพรงสและรงสทปรมาณสง รวมทงการทรางกายเคยไดรบเชอ

ไวรสททาใหเกดโรคคางทม (Mump) มากอน

5

2.2 อาการและอาการแสดง

ผปวยมะเรงรงไขประมาณรอยละ 75-85 ทมาพบแพทยมกจะไดรบการวนจฉยเมอโรค

ลกลามไปมากแลว เนองจากโรคนในระยะเรมแรกนนจะมอาการแสดงทไมชดเจน ทาใหผปวย

มาพบแพทยในระยะทายๆ ของโรค หรอเมอมอาการมากแลว อาการทพบบอยมดงน7

1. อาการแสดงเฉพาะท ไดแก มกอนเนองอกในองเชงกรานหรอชองทอง กอนมกโต

เรวอาจมลกษณะเปนถงนา (cystic) หรอกอนเนองอก (solid) อาจทาใหผปวยมอาการแนนทอง

หรอปวดทอง และมอาการกอนกดเบยดอวยวะขางเคยงทเรยกวา pressure symptoms เชน ถา

กอนเนองอกโตมากและไปกดเบยดบรเวณกระเพาะปสสาวะ ทาใหเกดอาการปสสาวะบอย

หรอถาไปกดเบยดลาไสใหญ กอาจทาใหมอาการทองผก เปนตน

2. คลากอนไดทางหนาทอง มกคลาไดเมอกอนเนองอกมขนาดโตเกนกวา 12-15

เซนตเมตร ผปวยบางรายอาจเขาใจผดวาตนเองอวนขนจงทาใหไมมาพบแพทย

3. มนาในชองทอง (ascites) โดยเฉพาะเมอมะเรงลกลามไปถงโอเมนตม (omentum)

ผปวยจะมอาการและอาการแสดงคอ แนนอดอดทองและทองโตขนเรวมาก

4. เมอกอนมะเรงมการแพรกระจายไปทวในชองทอง โดยมกเกาะอยตามผวของลาไส

ทาใหผปวยมอาการทองอด อาหารไมยอย เบออาหาร จนถงลาไสอดตนบางสวน รบประทาน

อาหารไมได ในทสดผปวยจะผอมลง นาหนกตวลดลงมากภายในระยะเวลาไมกเดอน

5. เกดอาการผดปกตของฮอรโมน โดยเฉพาะมะเรงรงไขชนดทสามารถผลตฮอรโมน

ได เชน Androblastoma จะสรางฮอรโมนเพศชาย ทาใหระดบของฮอรโมนเพศชายในรางกาย

สงขน ซงทาใหผปวยมอาการขาดประจาเดอน เสยงแหบหาวและมขนหนาแขงได สาหรบ

มะเรงรงไขชนด Granulosa theca cell tumor จะสรางฮอรโมนเพศหญง ทาใหผปวยมเลอดออก

ผดปกตทางชองคลอด ประจาเดอนกะปรดกระปรอยได

สรปอาการของโรคมะเรงรงไขทสาคญซงนาผปวยมาพบแพทย คอ อาการทองโตขน ซง

พบไดประมาณรอยละ 57 และอาการปวดทองซงพบไดรอยละ 47 ตามลาดบ นอกจากนผปวย

อาจมาดวยอาการเกยวกบระบบทางเดนอาหาร เชน จกแนนทอง รสกไมสบายในทอง เปนตน

การวนจฉยโรคมะเรงรงไข 8

1. การซกประวต ตรวจรางกาย ตรวจเตานม

2. การตรวจภายใน การตรวจทางทวารหนก และการตรวจ Pap smear

3. การตรวจหา tumor marker CA 125, CA 19-9, CEA

4. การตรวจหา tumor marker Alpha-fetoprotein (AFP), β-HCG, LDH ในรายทสงสย

malignant germ cell tumor

6

5. การถายภาพรงสทรวงอก

6. CT scan สวนชองทองและองเชงกราน

7. ในกรณทมนาในชองทอง (ascites) หรอในชองปอด (pleural effusion) แนะนาให

เจาะนาสงตรวจทางเซลลวทยา

8. Barium enema หรอ Colonoscopyในผปวยทมอาการของระบบทางเดนอาหารเพอ

แยกโรคมะเรงลาไส

การกาหนดระยะของโรค (Staging)

ภายหลงการผาตด (surgical staging) หรอภายหลงจากทมการตรวจวนจฉยทางกลอง

จลทรรศนเปนทแนนอนแลว จงจะสามารถบอกไดวาผปวยเปนมะเรงรงไขระยะใด สาหรบการ

จดแบงระยะของโรคใชตาม The International Federation of Gynecology and Obstetrics

(FIGO) ปค.ศ. 19889,10 ดงน

7

ตารางท 1 ระยะตางๆ ของโรคมะเรงรงไข

I มะเรงจากดอยเฉพาะในรงไข

Ia มะเรงอยเฉพาะทรงไขขางเดยว ไมมนาในชองทอง ไมพบมะเรงทผวนอกของรงไข และ

แคปซลยงอยปกต

Ib มะเรงจากดอยเฉพาะในรงไขทง 2 ขาง ไมมนาในชองทอง ไมมมะเรงทผวนอกของรงไข

ทง 2 ขาง และแคปซลยงอยปกต

Ic มะเรงอยในรงไขขางเดยวหรอสองขางกได แตมมะเรงทผวของรงไขนน หรอแคปซลแตก

หรอมเซลลมะเรงปรากฏในนาในชองทองหรอนาทลางชองทอง*

II มะเรงอยทรงไขขางเดยวหรอทง 2 ขาง และมการแพรกระจายไปยงอวยวะในองเชงกราน

IIa มการลกลามหรอแพรกระจายไปทมดลก และ/หรอทอนารงไข

IIb มการแพรกระจายไปทอวยวะอนในองเชงกรานนอกเหนอจากมดลกหรอรงไข

IIc มการกระจายเทากบระยะ Stage IIa หรอ IIb พรอมกบมมะเรงทผวของรงไขขางเดยวหรอ

สองขาง หรอแคปซลแตก หรอมเซลลมะเรงปรากฏในนาชองทองหรอนาทลางชองทอง*

III มะเรงอยทรงไขขางเดยวหรอ 2 ขาง และมมะเรงอยทเยอบชองทองนอกองเชงกราน และ/

หรอ มมะเรงทตอมนาเหลองกลม Retroperitoneum หรอ Inguinal หรอมการกระจายไปท

ผวดานนอกของตบ หรอมมะเรงอยเฉพาะบรเวณองเชงกราน แตมการกระจายไปยงลาไส

สวนชองทองหรอ Omentum ทสามารถพสจนไดทางพยาธวทยา

IIIa มะเรงสวนใหญจากดอยเฉพาะบรเวณองเชงกราน และไมมการกระจายไปยงตอมนาเหลอง

แตจะมการกระจายไปยงผวเยอบบรเวณชองทองโดยมขนาดโตไมเกน 2 เซนตเมตร ท

สามารถพสจนไดทางพยาธวทยา

IIIb มะเรงอยทรงไขขางเดยวหรอ 2 ขาง และตรวจพบเซลลมะเรงลกลามไปทเยอบชองทอง

แตมขนาดโตไมเกน 2 เซนตเมตร ไมพบการกระจายไปยงตอมนาเหลอง

IIIc มะเรงมการกระจายเหมอน Stage IIIb แตขนาดของมะเรงทอยในชองทองโตเกน 2

เซนตเมตร และ/หรอ มการกระจายไปยงตอมนาเหลองกลม Retroperitoneal หรอ Inguinal

IV มะเรงอยทรงไขขางเดยวหรอ 2 ขาง พรอมทงมการแพรกระจายไปยงอวยวะทอยไกล

ออกไป เชน ปอด ตบ ถามนาในชองเยอหมปอดจะตองพสจนไดวามเซลลมะเรงในนนดวย

มการกระจายไปในสวน Parenchyma ของตบ

* ในระยะ Ic และ IIc ตองระบสงตอไปนคอ นาทลางชองทอง เพอสงตรวจแลวพบวามเซลลมะเรง

การมนาในชองทอง อาจเปนการแตกของแคปซล ซงอาจเกดการแตกเองหรอโดยศลยแพทยผผาตดทาแตก

8

2.3 ชนดของมะเรงรงไข

มะเรงรงไขแบงตามลกษณะทางพยาธวทยาม 4 ชนด ดงน 4,10,11

1. Common epithelial tumor เปนมะเรงของรงไขทเกดจาก Coelomic epithelium

cells พบมากถงรอยละ 80-90 ของมะเรงรงไขทงหมด มกพบในสตรทมอาย 50 ปขนไป แบง

ออกเปน

1.1 Serous cystadenocarcinoma เปนมะเรงรงไขชนดทพบมากทสด คดเปน

รอยละ 40-75 ของมะเรงเซลลเยอบ มกพบ papillary growth ทผนงเนองอกทงดานในและดาน

นอก อาจมบางสวนทเปน solid ผนงเนองอกอาจแตกออกเหมอนดอกกะหลาเนอยย เมอโรค

ลกลามมากขนจะพบนาในชองทอง (ascites) และพบเนองอกทมลกษณะเปน papilla กระจาย

บนผวของอวยวะในองเชงกรานและชองทองรวมทง omentum เรยกวา เกดเปนภาวะ

carcinomatosis peritonei

1.2 Mucinous cystadenocarcinoma ลกษณะของมะเรงชนดนเปนแบบ

multilocular ผวขรขระ ภายในพบวามมกขนๆ บางแหงเปนเนอตน บางแหงอาจมเลอดออก

และมการตายของเซลล (necrosis) บางครงผนงเนองอกแตกมมกขนกระจายอยเตมชองทอง

และเกาะทผวของอวยวะภายใน เรยกวา pseudomyxoma peritonei การเกดมกนจะดงโปรตน

ของรางกายมาใช ทาใหผปวยผอมแหง ออนเพลย แนนทอง ทองโต

1.3 Endometrioid carcinoma มลกษณะเปน cystic tumor ทมขนาดเลกจน

โตเตมชองทอง ผนงหนา ผวเปนมนสเทาปนเหลองหรออาจเปนสแบบ chocolate cyst มกม

พงผดยดตดกบอวยวะใกลเคยง ภายในบรรจมกสนาตาล

1.4 Clear cell adenocarcinoma เปนมะเรงทมลกษณะเปนไดทง cystic หรอ

semisolid หรอ solid tumor เนองอกคอนขางกลมหรอรปไข ผวนอกเรยบ สขาวปนเทา หรอ

นาตาลออน มะเรงชนดนมความรายแรงมากทสดในบรรดามะเรงชนดเซลลเยอบดวยกน หาก

ลกลามออกนอกรงไขจะมอตราการเสยชวตสงมากทสด มกจะไมตอบสนองตอการรกษาดวย

รงสรกษาหรอยาเคมบาบด

1.5 Malignant Brenner tumor พยาธสภาพลกษณะทเหนดวยตาเปลาเปน

ลกษณะ solid-cystic ขนาดคอนขางโต มกเปนทรงไขขางเดยว ผนงดานในมกอนเนอยยๆ

9

2. Germ cells tumor เปนมะเรงของรงไขทเกดจากเซลลตนกาเนดชวต (embryonal

cells) ซงจะพฒนาแยกเปนสวนของตวออนซงจะกลายเปนทารกตอไป พบไดเปนอนดบทสอง

รองจากมะเรงรงไขชนด Common epithelial tumor มกพบในสตรทอายนอยกวา 20 ป มะเรง

ในกลมนแบงออกเปน

1.1 Dysgerminoma เปนมะเรงรงไขชนดทพบบอยทสด โดยรอยละ 40-45

พบกอนอาย 20 ป และรอยละ 80-85 จะพบโรคกอนอาย 30 ป พยาธกาเนดพบเซลลเนองอกท

เปลยนแปลงมาจาก germ cell line ลกษณะมองดวยตาเปลาเปนเนองอกเนอตน ผวเรยบ ม

ขอบเขตชดเจนสขาวปนเทา อาจพบตาแหนงเลอดออกหรอ cystic formation ผปวยอาจมภาวะ

gonadal dysgenesis คอ ไมเคยมระด pure dysgerminoma เปนเนองอกทมความสามารถในการ

แพรกระจายไปยงอวยวะอนตาและไวตอรงสรกษา

1.2 Endodermal sinus tumor พยาธกาเนดเกดจาก extraembryonic structure

ของ germ tissue ลกษณะมองดวยตาเปลาเปนเนองอกนมหรอกงตน สเทาปนนาตาล มกพบ

ตาแหนงเลอดออก necrosis และ cystic degeneration เนองอกชนดนมความสามารถในการ

แพรกระจายไปยงอวยวะอนสง โตเรว แพรกระจายตงแตเรมแรก และเปนเนองอกทดอตอรงส

รกษา

1.3 Immature teratoma เกดจาก embryonal structure ของ germ tissue

ลกษณะทเหนดวยตาเปลาเปนเนอตน มแคปซลหม ผวเรยบ ขนาดตงแต 7 เซนตเมตร จนใหญ

เตมชองทอง อาจม cyst เลกๆ แทรกอย บางครงอาจพบสวนทเปนกระดก กระดกออน หรอผม

แทรกอยดวย เปนเนองอกทดอตอรงสรกษา มความสามารถในการแพรกระจายไปยงอวยวะ

อนสง อาจแพรกระจายตงแตเรมแรก การรกษาโดยใชการผาตดรวมกบยาเคมบาบดมกไดผลด

1.4 Embryonal cell carcinoma เปนชนดทพบไดนอย มกพบในผปวยอาย

นอยมากเฉลยราว 14 ป มะเรงชนดนผลตทง β-HCG และ Alpha fetoprotein ลกษณะเปน

semisolid tumor คลายกบ Endodermal sinus tumor และแพรกระจายไปยงอวยวะอนสง

1.5 Choriocarcinoma พบไดนอยเชนกน อาจพบไดตงแตวยเดกจนถงวยสาว

มะเรงชนดนจะผลต β-HCG เชนเดยวกบ Gestational trophoblastic disease พยาธกาเนดเกด

จาก trophoblast ทสวน extra-embryonic structure ของ germ tissue ลกษณะทเหนดวยตาเปลา

เปนเนองอกเนอตน มหลายปม มจดเลอดออกทวไปเปนหยอมๆ เหมอนเนอสดๆ อาจม

บางสวนเปนซสตเลกๆ เนองอกชนดนดอตอรงสรกษาเชนกน

10

1.6 Gonadoblastioma พยาธกาเนดเกดจาก germ cell line เปน semisolid

tumor ขนาดไมคอยโต เนองอกชนดนอาจมการสรางฮอรโมนเพศชายหรอหญงกได เปนชนด

ไมรายแรง ใหการรกษาเหมอนเนองอกชนดไมรายแรงอนๆ แตอาจกลายเปนมะเรงทรายแรง

เกดขนในเนองอกได

3. Sex cord stromal tumor มะเรงในกลมนสวนใหญจะสงเคราะหสเตยรอยด

ฮอรโมน ไดแก เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน เทสโทสเตอโรน และคอรตโคสเตยรอยด เปน

ตน จงอาจเรยกวาเปน “Functioning tumor” แบงออกเปน

3.1 Granulosa cell tumor รอยละ 50 พบในหญงวยหมดระด ลกษณะทเหน

ดวยตาเปลาเปนเนองอกเนอตน ขนาดตงแต 1 เซนตเมตร จนโตเตมชองทองแตทวไปขนาดไม

คอยโตมาก ลกษณะเปนรปไขหรอรปไต ผวเรยบหรอเปนกลบ ๆ (lobulated) อาจมบางสวนท

เปนแบบ cystic สนาตาลปนเหลอง มกมเลอดออกแทรกในเนอ เปนเนองอกทมความสามารถ

ในการแพรกระจายไปอวยวะอนตา มการตอบสนองตอรงสรกษาไดดรองจาก dysgerminoma

3.2 Theca cell tumor รอยละ 84 ของมะเรงชนดนพบในสตรวยหมดระด

ลกษณะทเหนดวยตาเปลาเปนเนองอกเนอตน มขอบเขตชดเจนผวเรยบ สวนใหญพบเปนท

รงไขขางเดยว และเปนเนองอกชนดไมรายแรง อาจพบนาในชองทองรวมดวย theca cell tumor

กอใหเกดเลอดออกทางชองคลอดในสตรวยหมดระดไดรอยละ 60

3.3 Androblastoma (Sertoli-Leydig cell tumor) เปนมะเรงรงไขทเจรญมา

จาก gonadal mesenchyma มะเรงชนดนอาจผลตฮอรโมน Androgen ซงเปนฮอรโมนเพศชาย

ทาใหผปวยมภาวะสตรเพศลดลง โดยมอาการขาดระด หรออาจมภาวะของบรษเพศ เชน ขนดก

เสยงแหบแหง ลกษณะเปนเนอตนหรอเปน cyst ขนาดตงแต 2-20 เซนตเมตร มผนงชดเจน ส

นาตาลปนเทา

4. Secondary (Metastatic) tumor เปนเนองอกทเกดจากการแพรกระจายมายงรงไข

ของมะเรงอวยวะอน หรอจากมะเรงอวยวะสบพนธสวนอนกได ทพบบอยไดแก แพรกระจาย

มาจากลาไส กระเพาะอาหาร และเตานม เปนตน มะเรงชนด metastatic tumor ทรจกกนดไดแก

Krukenberg tumor ซงเปนมะเรงของรงไขทแพรกระจายมาจากระบบทางเดนอาหาร จดเปน

มะเรงทรายแรงมากและมการพยากรณโรคไมด

11

2.4 การรกษามะเรงรงไข

แนวทางในการรกษามะเรงรงไขในปจจบนมกจะเปนการรกษาหลายวธรวมกน

(combined treatment) ซงวธการรกษาทสาคญ ไดแก7,9

1. การผาตด ผปวยมะเรงรงไขทกรายควรไดรบการผาตด ยกเวนกรณทมขอหาม

ในการผาตดอยางเดดขาด เพอยนยนการวนจฉยโรค หาขอบเขตของโรคและกาหนดระยะโรค

การผาตดจงเปนการรกษาทสาคญอยางยง แพทยจะทาการผาตดเลาะกอนเนองอกออกโดย

พยายามเอาเนอมะเรงออกใหมากทสดหรอเหลอไวใหนอยทสด ในกรณทตดออกไดหมดจะได

ผลการรกษาทดทสด รวมทงผาตดสวนทอาจพบการลกลามไดแก มดลกและรงไขอกขาง เยอบ

ชองทอง omentum และตอมนาเหลองกลม retroperitoneum รวมทงการสงกอนเนอและเนอเยอ

เหลานนไปตรวจทางพยาธวทยา

2. การรกษาดวยยาเคมบาบด เปนการรกษามะเรงรงไขทนยมและมประโยชนมาก

สามารถยดอายของผปวยไดแมวาโรคจะลกลามเกนกวาจะผาตดออกไดหมดหรออาจทาผาตด

ออกไมได หลงจากใหยาเคมบาบดแลวกอนมะเรงจะมขนาดเลกลงทาใหสามารถผาตดออก

ภายหลงได การรกษาชนดนยงชวยยดระยะเวลาการกลบเปนซาของโรค (recurrence free

interval) และเพมอตราการรอดชวต อยางไรกตาม กลไกการออกฤทธของยาเคมบาบดเกอบทก

ชนดจะสงผลโดยตรงตอเซลลมะเรงโดยออกฤทธยบยงการทางานหรอการสราง DNA หรอ

RNA ทาใหเกดความผดปกตใน cell cycle ทงการสราง protein และการแบงตวของเซลลมะเรง

3. การรกษาดวยรงส การรกษาชนดนมความสาคญรองจากการผาตดและการ

รกษาดวยยาเคมบาบด การรกษาดวยรงสขนอยกบชนดของมะเรงวามการตอบสนองตอการ

รกษามากนอยเพยงใด เชน dysgerminoma จดวาเปนมะเรงทตอบสนองตอการรกษาดวยรงส

คอนขางด สวน endometrioid adenocarcinoma, serous cystadenocarcinoma และ granulosa

cell tumor ตอบสนองตอรงสไดดพอสมควร แตสาหรบ clear cell adenocarcinoma หรอ

mucinous cystadenocarcinoma จะมการตอบสนองไมคอยดตอการรกษาชนดน ขนาดของ

มะเรงทหลงเหลออยภายหลงผาตดและระยะและการลกลามของโรคกมผลเชนกน ในกรณท

หากหลงเหลออยขนาดเลกมกจะตอบสนองตอการรกษาดวยรงสไดด แตถาขนาดมะเรงท

หลงเหลออยโตกวา 2 เซนตเมตรผลการตอบสนองตอรงสบาบดจะไมคอยด และในกรณท

มะเรงมการกระจายอยเฉพาะในองเชงกรานการรกษาดวยรงสกสามารถควบคมหรอทาลาย

มะเรงไดโดยมความเสยงไมมาก แตถามนาในชองทอง (ascites) รวมดวยแสดงวารอยโรคท

ลกลามไปเปนวงกวาง ดงนน การรกษาดวยรงสจะไมสามารถควบคมโรคได

12

4. การรกษาดวยวธ Targeted therapy เปนวธการรกษาโรคมะเรงแบบออกฤทธ

จาเพาะเจาะจงตอเซลลมะเรง โดยมวตถประสงคเพอยบยงกระบวนการสงสญญาณระดบเซลล

ซงเปนตนเหตของการเจรญเตบโตและแบงตวของเซลลมะเรงอยางไมมทสนสด โดยอาจไปจบ

กบเปาหมายทอยภายนอกเซลลหรอบนผวเซลลหรอผานเขาไปในผนงเซลลเพอจบกบ

เปาหมายภายในกได ทงนมะเรงแตละชนดมเสนทางทใชในการเจรญเตบโตของเซลลไม

เหมอนกน ยา targeted therapy มกลไกการออกฤทธแตกตางกน เชน ยาทเปนแอนตบอดเพอ

สรางภมคมกนทาลายเซลลมะเรง ยาทไปยบยงกระบวนการสงสญญาณเขาไปกระตนให

เซลลมะเรงเจรญเตบโต รวมทงยาทเปนตวยบยงตวรบ (receptor) ทอยบนผวของเซลล เปนตน

5. การรกษาดวย Immunotherapy เปนวธการรกษาโดยเพมศกยภาพในการ

ตอบสนองภมคมกน การรกษาชนดนมบทบาทเขามาชวยรกษา epithelial cancer ภายหลงการ

ผาตดและการรกษาดวยยาเคมบาบดแลวยงมมะเรงเหลอในขนาดทไมโตหรอยงม ascites

พบวาการรกษาไดผลดในผปวยทมมะเรงเหลอขนาดประมาณ 5 มม. หรอมแต ascites ยาทใช

บอยคอ Interferon มฤทธตานการเจรญของ ovarian epithelial cancer รวมทงชวยเสรมการออก

ฤทธของยาเคมบาบด

จดมงหมายของการรกษาผปวยมะเรงรงไขดวยยาเคมบาบด12,13

ภายหลงการตรวจวนจฉยโรคเรยบรอยแลว แพทยจะรวมกนพจารณาปจจยตางๆ เชน อาย

สขภาพทวไปของผปวย สมรรถนะของรางกาย ชนดของมะเรง ระยะของโรค ความตองการ

และความพรอมในการรกษา รวมทงปญหาทางการแพทยอนๆ โดยมเปาหมายหลก 3 ประการ

ไดแก

1. การรกษา (Cure) เพอใหหายขาดหรอปลอดจากโรค 5-10 ป (5-10 year survival

rate) ผปวยสามารถดาเนนชวตไดตามปกต แพทยอาจเลอกรกษาดวยการผาตด รงสรกษา และ/

หรอยาเคมบาบดอยางใดอยางหนง หรอใชวธการรกษาหลายอยางรวมกน สาหรบมะเรงรงไข

ในระยะแรกมกเปนการรกษาดวยการผาตดและยาเคมบาบดตามลาดบ

2. การควบคมโรค (Control) ในกรณทเซลลมะเรงมการแพรกระจายของโรคและ

ไมสามารถรกษาใหหายขาดได เพอปองกนการเตบโตของเซลลมะเรงชวคราว ซงจะชวยเพม

อตราการรอดชวต (prolonged survival rate) และระยะเวลาการกลบเปนซาของโรค (prolonged

disease free survival) และเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขนเทาทจะทาได

13

3. การประคบประคอง (Palliative care) ในกรณทเซลลมะเรงมการแพรกระจาย

ไปทวรางกายแลว และไมสามารถรกษาหรอควบคมได เพอบรรเทาอาการและทาใหผปวยม

คณภาพชวตสงสดในชวงเวลาทเหลอของชวต โดยไมมงเนนการยดอตราการรอดชวตของ

ผปวย

การเลอกใชยาเคมบาบด13,14

ในการรกษาผปวยมะเรงรงไขแตละราย การเลอกใชยาเคมบาบด ขนาดยา และระยะเวลา

ในการใหยาลวนมความสาคญอยางมาก จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาปจจยทมผลตอการ

เลอกยาเคมบาบด ประกอบดวย

- ชนดของมะเรง และระยะของโรค

- อายของผปวย

- ภาวะสขภาพ (Health status)

- ประวตทางการแพทยและการใชยา (Medical and medicine history)

- ประวตการรกษามะเรง (History of cancer therapy)

- สภาวะโภชนาการ (Nutritional status)

- สมรรถนะของรางกาย (Performance status)

- จานวนเมดเลอด (Hematologic blood counts)

- สภาวะการทางานของไต (Renal function)

- สภาวะการทางานของตบ (Liver function)

แพทยผใหการรกษาจะเลอกสตรยาจากการรวบรวมปจจยตางๆ ขางตน โดยสตรยาเคม

บาบดอาจจะเปนยาชนดเดยวหรอหลายชนดรวมกนเพอใหมประสทธภาพมากกวาการใชยา

เพยงชนดเดยว (ตารางท 2) อยางไรกตามการเลอกใชยาเคมบาบดตองคานงถงผลขางเคยง การ

ออกฤทธเสรมกนและตานฤทธกนเมอใชยาเคมบาบดหลายชนดรวมกน ดงนน การคานวณยา

เคมบาบดสาหรบผปวยแตละรายขนอยกบชนดของยาเคมบาบด ซงมวธคานวณทแตกตางกน

เชน คานวณจากนาหนกหรอพนทผวรางกายของผปวย เปนตน

14

ตารางท 2 ยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข8

Epithelial Ovarian Cancer First-line chemotherapy Second-line chemotherapy

- Carboplatin

- Cisplatin

- Paclitaxel

- Cyclophosphamide

- Platinum-based combinations

เชน Carboplatin/Paclitaxel เปน

ตน

- Paclitaxel

- Docetaxel

- Liposomal doxorubicin

- Gemcitabine

- Topotecan

- Oral Etoposide

- Oral Hexamethyl

melamine

- Oral Melphalan

- Megestrol acetate

- Tamoxifen

Germ Cell Tumor First-line chemotherapy Second-line chemotherapy

- BEP

(Bleomycin, Etoposide, Cisplatin)

- VBP

(Vinblastine, Bleomycin, Cisplatin)

- VAC

(Vincristine, Dactinomycin,

Cyclophosphamide)

- PE

(Cisplatin, Etoposide)

- VIP

(Etoposide, Ifosfamide,

Cisplatin)

- Paclitaxel

ทมา: วสนต ลนะสมต, สฤกพรรณ วไลลกษณ, ชยยศ ธรผกาวงศ, วชาญ หลอวทยา, ดารง ตรสโกศล,

ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, กนธร สงขวาส. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข.

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. 2549.

หมายเหต:

* First- line chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดมาตรฐานทใชในการรกษาผปวยมะเรงรงไข

* Second-line chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดในผปวยมะเรงรงไขทเปนซา (recurrence) หรอ

โรคกาวหนา (progression) หลงใหยาเคมบาบดมาตรฐานแลว

15

วงจรชวตของเซลล (Cell cycle)13

รปท 1 วงจรชวตของเซลล (Cell cycle)

ทมา: เพลนพศ ธรรมนภา, นนทนา ธนาโนวรรณ. การพยาบาลผปวยมะเรงนรเวชทไดรบยาเคมบาบด. ใน:

นนทนา ธนาโนวรรณ, บรรณาธการ. ตาราการพยาบาลนรเวช (ฉบบองครวม). กรงเทพฯ: ว.พรนท;

2553. หนา 311.

โดยทวไป เซลลปกตและเซลลมะเรงมการพฒนาเปน 5 ระยะ ไดแก

G0 ระยะพกของเซลล (resting phase)

G1 ระยะการเตรยมตวเพอสราง DNA (presynthetic phase) ในระยะนจะมการสราง RNA

โปรตนและเอนไซมตางๆ ทจาเปนตอการสราง DNA ถาระยะเวลาสน แสดงวาเซลลมการ

แบงตวอยางรวดเรว

S ระยะทมการสราง DNA (synthetic phase) เมอสนสดระยะน DNA จะเพมขนเปน 2 เทา

G2 ระยะกอนการแบงตว (premitotic phase) มการสราง RNA และโปรตน ซอมแซม

DNA

M ระยะแบงเซลลเปน 2 เซลล (mitotic phase) เปนระยะทจะมการแบงตวของโครโมโซม

ระยะเวลาในการเจรญของเซลลขนอยกบชนดของเซลล โดยทวไป G1 มการแบงตวอยาง

รวดเรวและตอบสนองตอยาเคมบาบด ไมวายาเคมบาบดจะออกฤทธอยางไร มผลทาใหเซลล

ตายทนท หรอขดขวางการเจรญและการแบงตวของเซลล จนทาใหเซลลตายในเวลาตอมา

ดงนน ยาเคมบาบดจงมผลทงตอเซลลมะเรงและเซลลปกต เชน เซลลไขกระดก (bone marrow)

และเซลลในระบบทางเดนอาหาร (gastrointestinal tract) เปนตน

16

2.5 ชนดของยาเคมบาบด (Classification of chemotherapeutic agents)4,14

1. แบงตามวงจรชวตของเซลล เพอเลอกใชยาใหเหมาะสมกบระยะการแบงตว

ของเซลล และทาใหไดประสทธผลมากกวาการใชยาเคมบาบดเพยงชนดเดยว แบงออกเปน 2

ประเภท ไดแก

1.1 Cell-cycle-specific agents ยากลมนออกฤทธระหวางวงจรชวตของเซลล

ยาทออกฤทธในระยะ G1 phase ไดแก Actinomycin-D ออกฤทธในชวง G2 phase ไดแก

Etoposide, Bleomycin ออกฤทธในชวง S phase ไดแก 5-FU (5-Fluorouracil), Adriamycin

ในขณะท Vincristine, Vinblastine ออกฤทธในชวง M phase

1.2 Cell-cycle-nonspecific agents ยาในกลมนออกฤทธไดทกระยะของวงจร

ชวตของเซลล เชน Cisplatin, Carboplatin, Cyclophosphamide, Ifosfamide, Doxorubicin,

Mitomycin-C และ Actinomycin-D

2. แบงตามกลมยา เนองจากยาเคมบาบดแตละชนดออกฤทธแตกตางกน กลไกการ

ฆาเซลลมะเรงยงไมทราบชดเจน จงมการแบงชนดตามกลมยา ดงน

2.1 Alkylating agents ทาปฏกรยา Alkylation กบ DNA เพอขดขวางการ

แบงตวของเซลลและทาใหเซลลตายในทสด ยาในกลมนสวนใหญเปน Cell-cycle-nonspecific

agents ไดแก Cyclophosphamide, Ifosfamide เปนตน

2.2 Platinum เปนกลมทมกลไกการฆาเซลลมะเรงคลายคลงกบยากลม

Alkylating agents ไดแก Cis-dichlorodiaminoplatinum (Cisplatin), Carboplatin, Oxaliplatin

เปนตน

2.3 Taxanes ยากลมนออกฤทธโดยตรงตอไมโครทวบล ซงเปนโครงสราง

ของเซลลในไซโตพลาสซม ทาใหเซลลแบงตวไมได จงมผลตอเซลลใน M phase ไดแก

Paclitaxel, Docetaxel เปนตน

2.4 Topoisomerase I inhibitor ยากลมนออกฤทธท S phase โดยยบยง

เอนไซม topoisomerase I ทาให DNA เสยหายไมสามารถสรางสายคหรอลอกเลยนแบบ DNA

ชดใหม ทาใหเซลลตาย ไดแก Topotecan (Hycamtin), Irrinotecan (Campto) เปนตน

2.5 Antimetabolites ออกฤทธขดขวางการสงเคราะหกรดนวคลอค (nucleic

acid) ซงเปนสวนประกอบสาคญของ DNA หรอ RNA ทาใหเซลลตาย ไดแก 5-Fluorouracil,

Gemcitabine, Methotrexate เปนตน

17

2.6 Antitumor antibiotics เปนอนพนธของยาฆาเชอแบคทเรยทออกฤทธฆา

เซลลมะเรง โดยทาลาย DNA ใหแตกสลายจนซอมแซมตวเองไมได ไดแก Doxorubicin,

Epirubicin, Actinomycin-D, Bleomycin, Mitomycin-C เปนตน

2.7 Plant alkaloids เปนยาเคมบาบดทสกดจากพช แบงออกเปน 2 กลม คอ

- Vinca alkaloids ออกฤทธปองกนการจบตวกนของโปรตน Tubulin

ของไมโครทวบลทาใหเซลลแบงตวไมได ไดแก Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine เปนตน

- อนพนธของ Podophyllotoxin ไมมผลตอไมโครทวบล แตทาให

DNA แตกสลาย ยากลมน ไดแก Etoposide เปนตน

2.8 ฮอรโมน ใชในการรกษาโรคมะเรง ท าให เกดการเปล ยนแปลง

สงแวดลอมของฮอรโมนทมผลตอการเจรญเตบโตของเนอเยอ โดยไมเปนพษตอเซลล ไดแก

Megestrol acetate, Tamoxifen เปนตน

เกณฑการประเมนการตอบสนองตอยาเคมบาบด (Tumor response)13,14

1. Complete response (CR) ไมพบรอยโรค ไมมอาการและอาการแสดง การ

เปลยนแปลงทางชวเคมทเกยวของกบชนดของมะเรง เปนเวลามากกวาหรอเทากบ 4 สปดาห

ภายหลงไดรบยาเคมบาบดและในระหวางการรกษาตองไมเกดรอยโรคขนอก

2. Partial response (PR) มรอยโรคลดลงมากกวารอยละ 50 เมอเทยบกบกอนการ

รกษาเปนเวลามากกวาหรอเทากบ 4 สปดาห ภายหลงไดรบยาเคมบาบด

3. Stable disease (SD) ขนาดของกอนลดลงจากเดมนอยกวารอยละ 50 หรอโตขน

จากเดมนอยกวารอยละ 25 มากกวา 8 สปดาห ภายหลงไดรบยาเคมบาบด และระหวางการ

รกษาตองไมเกดรอยโรคขนอก

4. Progression of disease (PD) ขนาดกอนมะเรงโตขนมากกวารอยละ 50 เมอ

เทยบกบกอนการรกษาดวยยาเคมบาบด

รปแบบการใชยาเคมบาบด4,13,14

1. Adjuvant chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดตามหลงวธการรกษา

อนๆ เชน การผาตดหรอรงสรกษา ซงอาจมเซลลมะเรงทไมสามารถมองเหนดวยตาเปลาหรอ

เอกซเรยคอมพวเตอร การใหยาเคมบาบดตามหลงการผาตดจงชวยกาจดเซลลมะเรงดงกลาว

เนองจากเปาหมายของการรกษานเพอชวยลดการแพรกระจายของโรคมะเรงนนเอง

18

2. Neoadjuvant chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดกอนการรกษาดวย

วธอนๆ เพอชวยทาใหมะเรงมขนาดกอนหรอบรเวณทเปนโรคลดลง สามารถทาการผาตดเอา

กอนมะเรงออกไดมากและสะดวกหรอทาใหบรเวณทตองฉายรงสมขนาดแคบลง วธนจง

อาจจะเรยกวา cytoreductive, inductive หรอ primary chemotherapy

3. Concurrent treatment หมายถง การใหยาเคมบาบดพรอมกบการรกษาดวย

การผาตดหรอรงสรกษา

4. Salvage chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดเมอมการกลบเปนซาของ

รอยโรคหลงจากทเคยไดรบยาเคมบาบดมากอนหรอมการดอยา โดยมวตถประสงคเพอรกษา

แบบประคบประคองมากกวาการคาดหวงใหหายจากโรค

5. Palliative chemotherapy หมายถง การใหยาเคมบาบดสาหรบผปวยมะเรงใน

ระยะทมการแพรกระจายแลว เพอบรรเทาอาการจากโรคมะเรงหรอยดอายของผปวยให

ยาวนานขน รวมทงทาใหคณภาพชวตดขนโดยเฉพาะผปวยทไมสามารถรกษาใหหายขาดได

2.6 การบรหารยาเคมบาบด4,15,16,17,18,19,20

สาหรบการรกษาผปวยมะเรงดวยยาเคมบาบดนน แพทยจะเปนผพจารณาชนด ขนาด และ

วธการบรหารยา โดยมหลกปฏบตในการบรหารยาเคมบาบด ดงน

1. การรบประทาน เปนวธทสะดวก ยาเคมบาบดประเภทนควรเปนยาทม

คณสมบตละลายในไขมน (fat soluble compound) เพราะยาจะถกนาไปยงเปาหมายดวยวธ

specific transport system นยมใชเพอควบคมระยะสงบใหนานขน หรอใชรวมกบการบรหารยา

ประเภทอน ไดแก Etoposide, 5 Fluorouracil Tamoxifen เปนตน หลกการบรหารยาชนด

รบประทาน ดงน

1.1 ลางมอกอนและหลงการบรหารยา สวมถงมอชนดไมมแปงทสามารถ

ปองกนการซมผานของยาเคมบาบด หรอใชทคบในการจายยาเมดแกผปวย หามใชมอเปลา

หยบยา

1.2 ยาเมดเคมบาบดทตองแบงครง ตองหกแบงในถงพลาสตกทปดสนท

1.3 กรณทตองบดยาเมดเคมบาบดใหเปนผง หรอแกะยาออกจากแคปซล

เพอใหยาทางสายยาง (feeding tube) ตองใหเภสชกรเปนผเตรยมยา

1.4 เกบยาแยกจากยาอน ในกรณทยงไมถงเวลาใหยา

19

1.5 แนะนาผปวยและผดแลในการปฏบตตวเมอตองกลบไปรบประทานยา

เคมบาบดตอทบาน โดยตองเกบยาแยกจากยาอน ลางมอใหสะอาดกอนและหลงรบประทานยา

เนนยาการรบประทานยาตามแผนการรกษาของแพทยอยางเครงครด

2. การฉดเขากลามเนอ ยาในกลมนไมควรเปนยาททาใหเกดเนอตาย (tissue

necrosis) โดยเฉพาะกลม vesicant drug เชน Vincristine, Doxorubicin ทงนผปวยตองไมม

ภาวะเลอดออกงายหรอเกรดเลอดตา

3. การใหยาเคมบาบดในชองทอง การใหยาเคมบาบดโดยวธนจะใหยาเคมบาบดท

มความเขมขนสงเขาสชองทองเพอสมผสกบมะเรงโดยตรง ทาใหเซลลมะเรงถกทาลายไดมาก

ขน จงทาใหอตราการตอบสนองตอการรกษา (response rate) สงขนดวย แตปญหาทอาจเกดขน

เชน ปลายของ catheter ทจออยในตาแหนงเดยวนาน ๆ อาจมผลตอการไหลเวยนของยาสงผล

ทาใหเกดภาวะแทรกซอนทางลาไส เกดการตดเชอ ตกเลอดภายในชองทอง นอกจากนอาจพบ

ผลขางเคยงจากการใหยาเคมบาบด เชน ปวดในทอง คลนไสอาเจยน และอาการอน ๆ ทมกจะ

รนแรงกวาการใหยาเคมบาบดโดยทวไป บางครงรนแรงจนถงแกชวต จงทาใหการใหยาเคม

บาบดภายในชองทองยงไมเปนทนยมใชกน

4. การฉดเขาทางหลอดเลอดแดงทไปเลยงกอนมะเรงโดยตรง เพอใหเกด

ประสทธภาพในการรกษาเฉพาะทและลดผลขางเคยงของยาใหมากทสด

5. การฉดเขาทางหลอดเลอดดา เปนวธการทใชอยางแพรหลาย วธนชวยใหยา

สามารถกระจายไปทวรางกายไดรวดเรว ยากลมนควรเปนยาทมคณสมบตละลายนาไดด

(water soluble compound) การใหยาโดยการฉดเขาหลอดเลอดดาโดยตรง (bolus dose) จะทา

ใหระดบยาในกระแสเลอดสงขน แตจะลดลงอยางรวดเรว เพราะถกขบออกจากรางกายไดงาย

การบรหารยาจะเหมาะสาหรบกลมทออกฤทธไดทกระยะในวงจรชวตของเซลล สวนยาทออก

ฤทธเฉพาะในชวงการแบงตวของเซลลควรใหในรปแบบของสารนาทางหลอดเลอดดา

(intravenous infusion) เปนระยะเวลานาน เพอทาใหมระดบยาในกระแสเลอดนานขนและยง

สามารถลดพษจากยาเคมบาบด (drug toxicity) หลกการบรหารยาเขาทางหลอดเลอดดา มดงน

5.1 เลอกเขมพลาสตกทมความยดหยนขนาดเบอรทเลกทสด เชน เบอร 24

เพอลดการบาดเจบของหลอดเลอดใหนอยทสด และไมควรใชเขมเหลก ควรใชพลาสเตอรชนด

ใส (transparent)ปดตาแหนงทแทงเขมเพอยดตรง สามารถสงเกตเหนการรวซม บวมแดงได

ชดเจน

20

5.2 เลอกหลอดเลอดทมขนาดใหญ เรยบตรง มความยดหยน ไมชอกชา ไม

ควรเลอกเสนเลอดทเคยมการใหยาหรอสารนามากอนภายใน 24 ชวโมง เพราะอาจเกดการ

รวซมของยาออกนอกหลอดเลอดได

5.3 หลกเลยงการแทงหลอดเลอดดาบรเวณขอตางๆ เชน ขอมอ ขอศอก

เพราะหากมการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอด อาจมการทาลายของเสนประสาทและเอนได

ควรเลอกหลอดเลอดดาใหญบรเวณแขนดานนอก (cephalic vein) หรอหลอดเลอดดาใหญ

บรเวณแขนดานใน (basilic vein) สวนบรเวณหลงมอสามารถใหยาเคมบาบดไดเชนกน แตไม

ควรเปนยาทมการทาลายเนอเยอ เชน ยาในกลม Vesicant agents เพราะหากมการรวซมของยา

ออกนอกหลอดเลอด อาจทาใหเสนประสาทและเอนถกทาลาย หรอทาใหการทางานของมอ

เสยไป

5.4 การฉดยาเขาหลอดเลอดดาโดยตรง (bolus) ควรเปดหลอดเลอด แลวฉด

ยาเคมบาบดชาๆ จนหมด หลงจากนนใหปลอยสารนาทางหลอดเลอดดาโดยเรว เพอเจอจางยา

ใหมากทสด หรออาจใชวธ 2-Syringe Technique คอ การฉดนาเกลอนอรมล (NSS) 10-20 cc.

กอนและหลงใหยาเคมบาบดทกครง เพอเจอจางยาใหมากทสดเชนกน

2.7 ภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาเคมบาบด6,13,15,21,22

นอกจากยาเคมบาบดจะออกฤทธทาลายเซลลมะเรงแลว ยงมฤทธในการทาลายเซลลปกต

ดวย ขนกบอตราการแบงตว (proliferating rate) ของเซลลแตละชนด เซลลทอยในกลมท

แบงตวเรวจะถกทาลายจากยาเคมบาบดไดมากทสด ผลขางเคยงทเกดจากการรกษาดวยยาเคม

บาบด ไดแก

1. การกดไขกระดก (bone marrow toxicity) เปนผลขางเคยงทพบบอยทสด

เนองจากยาเคมบาบดทาใหการสรางไขกระดกเปลยนแปลง เกดภาวะเกรดเลอดตา เมดเลอด

ขาวและเมดเลอดแดงลดนอยลง ผปวยมกจะมอาการออนเพลย เลอดออกงายและตดเชอ เมด

เลอดขาวตา โดยมากมกเกดหลงจากไดรบยาเคมบาบดประมาณ 7-10 วน และจะคงอยตอไป

นาน 3-10 วน สวนภาวะเกรดเลอดตามกเกดหลงจากเมดเลอดขาวตาประมาณ 4-5 วน ยาทม

ผลขางเคยงนอยางมาก เชน Mitomycin-C, Carboplatin, Actinomycin-D เปนตน

2. พษตอทางเดนอาหาร (gastrointestinal toxicity) เปนผลขางเคยงของยาเคม

บาบดทพบไดบอย เนองจากเซลลเยอบทางเดนอาหารเปนเซลลทแบงตวอยางรวดเรว ทาใหเกด

การอกเสบ (mucositis) ไดมาก ประกอบกบการมปรมาณของเมดเลอดขาวในระดบตาทาใหม

21

การตดเชอของทางเดนอาหารจากแบคทเรยและเชอราไดงาย ยาเคมบาบดสวนใหญจะทาให

ผปวยมอาการคลนไส อาเจยน ซงอาจเกดตงแตวนแรกจนถงวนท 3 หลงไดรบยาเคมบาบดหรอ

นานกวา นน ยาเคมบาบดททาให เกดอาการคลนไสอา เจยนอยางมาก เชน Cisplatin,

Cyclophosphamide, Doxorubicin เปนตน นอกจากน ผลของยาเคมบาบดยงทาใหเซลลเยอบผว

บรเวณลนถกทาลายอยางมาก ทาใหการรบรสอาจเปลยนแปลงไดในขณะทไดรบยาเคมบาบด

ในชวง 2-3 ชวโมงแรก จนกระทงหลงไดรบยานานเปนเดอน ผลขางเคยงทอาจพบไดอก เชน

ทองผก ทองเดน ชองปากอกเสบเปนแผล หรอกระเพาะลาไสอกเสบเปนแผล เปนตน

3. ผมรวง (alopecia) เกดจากการทาลายรากผมซงมการแบงตวของเซลลตามปกต

ผมและขนจะเรมรวงประมาณสปดาหท 2 หลงจากไดรบยาเคมบาบดและจะรวงไปเรอยๆ

ตลอดระยะเวลาทไดรบยา อยางไรกตาม ผมจะงอกขนใหมหลงจากทหยดยานานประมาณ 2-3

เดอน ยาเคมบาบดททาใหผมรวงอยางมาก เชน Doxorubicin, Paclitaxel เปนตน

4. พษตอระบบประสาท (neurotoxicity) สวนใหญมกพบพยาธสภาพทประสาท

สวนปลาย (peripheral neuropathy) จากการไดรบยาเคมบาบด เชน Cisplatin, Vinca alkaloids,

Etoposide, Paclitaxel เปนตน พษตอระบบประสาททเกดจาก Cisplatin จะทาใหมอาการชา

หลงจากไดรบยาไปแลว 2-3 ครง อาการชาอาจเปนมากขนและหายชามาก แมจะหยดยาไป

หลายเดอนแลวกตาม ดงนน การให Cisplatin รวมกบ Paclitaxel จะทาใหเกดผลขางเคยงของ

ยาดงกลาวอยางมาก

5. พษตอผวหนง (skin toxicity) ยาเคมบาบดบางชนดทาใหผวหนงมผนขน เกด

การอกเสบ สผวคลาขนหรอไวตอแสงมากขน และยงทาใหเลบมสคลาหรอเปราะแตกหกงาย

ขน ยาในกลมน เชน Doxorubicin, Actinomycin-D, Mitomycin-C, Vincristine เปนตน และ

หากมการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอดอาจทาใหเกดเนอเยอตายอยางรนแรงไดทเรยกวา

Extravasation

Extravasation20,23,24,25 เปนผลจากการใหยาเคมบาบดทางหลอดเลอดดาทมการ

รวซมออกจากหลอดเลอดไปสเนอเยอบรเวณรอบๆ ทาใหเกดปฏกรยาของผวหนงเรมตงแต

การบาดเจบเพยงเลกนอย เชน ปวดแสบปวดรอนบรเวณทไดรบยา ไปจนถงการเกดเนอเยอตาย

อยางมาก (severe necrosis) ความรนแรงนขนกบปจจยหลายประการ เชน ชนดของยา ความ

เขมขนของยา ปรมาณยา ระยะเวลาทไดรบยา ตาแหนงทใหยา เทคนคการใหยา และการ

ตอบสนองของเนอเยอ หากไมไดรบการชวยเหลอทนทวงท อาจทาใหผวหนงบรเวณทมการ

22

รวซมคลาขนหรอมการตายของเนอเยอในทสด จดแบงกลมยาตามคณสมบต และมรายละเอยด

ของยาตามตารางท 3

1. Vesicant เปนกลมยาททาลายเนอเยอรนแรงมาก เมอเกดการรวซมออก

นอกหลอดเลอดดา จะทาใหเนอเยอตายและสญเสยการทางานไดมาก

2. Exfoliant เปนกลมยาทมฤทธระคายเคองตอผวหนงและเนอเยอ เมอเกด

การรวซมออกนอกหลอดเลอด ทาใหรสกปวด เกดการอกเสบ เนอเยอถกทาลายรนแรง อาจเกด

เนอเยอตายได

3. Irritant เปนกลมยาทมฤทธระคายเคองตอเนอเยอ จะรสกเจบและปวด

แสบบรเวณทฉดและราวไปตามหลอดเลอดทฉด อาจมอาการบวมแดงหรอทาใหเกดการ

อกเสบของเนอเยอ แตสามารถฟนหายสสภาพเดมและไมเกดเนอเยอตาย

4. Inflammitant เปนกลมยาททาใหผวหนงบรเวณทฉดเกดการอกเสบ

เลกนอยถงปานกลางแตไมทาลายเนอเยอ

5. Neutral เปนกลมยาทเมอเกดการรวออกนอกหลอดเลอดจะทาใหอกเสบ

เพยงเลกนอย ไมมปฏกรยารนแรงตอเนอเยอ

ตารางท 3 การจดกลมยาเคมบาบดทใชในมะเรงรงไขตามคณสมบตการมพษตอผวหนง

Vesicants Exfoliants Irritants Inflammitants Neutrals

Actinomycin-D

Doxorubicin

Epirubicin

Mitomycin

Paclitaxel

Vinblastine

Vincristine

Cisplatin

Docetaxel

Liposomal

doxorubicin

Topotecan

Carboplatin

Etoposide

Irinotecan

Fluorouracil

Methotrexate

Beomycin

Cyclophosphamide

Gemcitabine

Ifosfamide

ทมา : ดดแปลงจาก Woscan Cancer Nursing and Pharmacy Group. Chemotherapy extravasation guideline.

[Internet]. 2012 [cited 2014 Mar12]; Available from: http://www.beatson.scot.nhs.uk/

content/mediaassets /doc/ extravasation%20guidance.pdf

23

6. พษตอระบบทางเดนปสสาวะ (urinary toxicity) โดยเฉพาะยา Cisplatin ทาให

เกดพษตอไต (tubular damage) หรอเกดการตายของเนอไตได วธปองกนทดทสด คอ การให

สารนาทางหลอดเลอดดาอยางเพยงพอกอนและหลงใหยา สวนยาเคมบาบดประเภท

Cyclophosphamide และ Ifosfamide อาจทาใหเกดกระเพาะปสสาวะอกเสบหรอมเลอดออกได

(hemorrhagic cystitis)

7. พษอนๆ เชน พษตอหวใจ (cardiac toxicity) จาก Doxorubicin ปรมาณสะสม

หามเกน 500 mg/m2 ปอดมพงผด (pulmonary fibrosis) จาก Bleomycin พบไดในผปวยทไดรบ

ปรมาณสะสมมากกวา 400 units หรออายมากกวา 70 ป ภาวะขาดระด (amenorrhea) เนองจาก

รงไขมพงผดและไขถกทาลาย โดยเฉพาะยาในกลม Alkylating agents การเกดมะเรงเมดเลอด

ขาว (secondary acute leukemia) จาก Melphalan และการเกดปฏกรยาภมไวเกน

(hypersensitivity) จาก Paclitaxel สามารถเกดขนไดตงแตรบยาครงแรก เปนตน

จากผลขางเคยงของยาเคมบาบดขางตน สามารถแบงตามระดบของความรนแรงตาม

อาการขางเคยงจากยาเคมบาบดออกเปน grade 0-4 (ภาคผนวก ก) โดยกาหนดให grade 3 และ

4 เปนกลมทไดรบผลขางเคยงจากยาเคมบาบดอยางรนแรงและสงผลตอการดาเนนชวตของ

ผปวยเปนอยางมากและอาจทาใหผปวยถงแกกรรมได หากพบความผดปกตดงกลาว พยาบาล

ควรรบใหการชวยเหลอเบองตนและรายงานแพทยทนท เพอพจารณาปรบลดขนาดของยาหรอ

เปลยนชนดของยาตามความเหมาะสม

Ovarian cancer tumor markers26,27,28

Tumor marker หมายถง เปนเครองหมายทแสดงวาอาจพบสารทมะเรงสรางขน สารทคด

หลงออกมาจากเซลลมะเรง สารทตรวจพบเปนสวนใดสวนหนงของเซลลมะเรง หรอสารทเกด

จากปฏกรยาระหวางรางกายกบเซลลมะเรง มประโยชนในการตดตามผลการรกษามะเรง

วนจฉยมะเรงทคงเหลออยและอบตการณของโรคทเปนซา กาหนดตาแหนงและขอบเขตการ

กระจายของมะเรง บอกการพยากรณโรคในผปวยแตละราย tumor marker สาหรบมะเรงรงไข

(ตารางท 4) ไดแก

1. Alpha fetoprotein (AFP) โดยปกตถกสรางโดยตบ ทางเดนอาหาร และ yolk

sac ของ fetus AFP พบไดรอยละ 60 ของผปวยมะเรงตบชนด hepatocellular และมกถกใชเปน

tumor maker สาหรบมะเรงรงไขชนด Endodermal sinus tumor, Immature teratoma และ

Dysgerminoma แตไมพบ AFP ในมะเรงรงไขชนด Choriocarcinoma

24

2. CA 125 เปน tumor marker ทมความไวสงสาหรบมะเรงรงไขชนด non-

mucinous epithelial carcinoma นอกจากนยงพบไดในภาวะนรเวชกรรมทไมใชมะเรงแตพบ

ระดบ CA 125 สงกวาปกต ไดแก การตงครรภในไตรมาสแรก การมประจาเดอน เยอบโพรง

มดลกเจรญผดท (endometriosis) การอกเสบตดเชอในองเชงกราน และเนองอกกลามเนอมดลก

3. CA 19-9 ใชเปน tumor marker สาหรบมะเรงรงไขชนดเยอบผว โดยเฉพาะ

mucinous cystadenocarcinoma สามารถใชประโยชนในการตรวจคดกรองมะเรงรงไขแบบ

borderline ทงชนด serous และ mucinous นอกจากนยงตรวจพบไดในเนองอกรงไขชนด

Teratoma ทง mature และ immature

4. Human chorionic gonadotropin (β-HCG) ถกสรางโดยทง benign และ

malignant trophoblastic cells และอาจถกสรางโดยเนองอกรงไขชนด germ cell ไดดวย จดเปน

tumor marker ทรจกกนดและใชกนแพรหลายสาหรบ gestational trophoblastic neoplasia

5. Human epididymis protein 4 (HE4)เปนโปรตนพบทเยอบผวของ epididymis

สวนปลาย และพบระดบตาในบรเวณเยอบผวของทางเดนหายใจและอวยวะสบพนธสตร เชน

ทอนาไข เยอบผวของรงไข แตพบระดบ HE 4 มคาสงทงบรเวณเยอบผวและในเลอดของผปวย

มะเรงรงไข HE4 ชวยในการวนจฉยผปวยมะเรงรงไขในระยะแรกและตดตามการรกษาได

ดกวา CA125 โดยใชสตรการคานวณหาคา ROMA (Risk of Ovarian Malignant Algorithm) ท

นาคา HE4 และ คา CA125 มาประเมนรวมกบชวงวยกอนหมดประจาเดอน หรอวยหลงหมด

ประจาเดอน

วยกอนหมดประจาเดอน (Premenopausal women)

คา ROMA > 11.4% หมายถง มความเสยงสงตอการพบมะเรงเยอบผวรงไข

คา ROMA < 11.4% หมายถง มความเสยงตาตอการพบมะเรงเยอบผวรงไข

วยหลงหมดประจาเดอน (Postmenopausal women)

คา ROMA > 29.9% หมายถง มความเสยงสงตอการพบมะเรงเยอบผวรงไข

คา ROMA < 29.9% หมายถง มความเสยงตาตอการพบมะเรงเยอบผวรงไข

25

ตารางท 4 ระดบปกตของคา Tumor markers29

Tumor markers คาปกต หนวย

Alpha fetoprotein (AFP) 0-5.8 IU/ml

CA 125 0-35 U/ml

CA 19-9 0-37 U/ml

β-HCG 0-3 mIU/ml

ทมา: ภาควชาวทยาภมคมกน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล. คมอการสงตรวจทาง

หองปฏบตการ[Internet]. [cited2014Dec25]. Availablefrom: http://www.si.mahidol.ac.th/th/ department/

immunology/ dept_main. html

บทท 3

การพยาบาลผปวยมะเรงรงไขทรบยาเคมบาบด

ดวยความกาวหนาของเทคโนโลยทางการแพทย ยาเคมบาบดสามารถชวยทาใหผปวย

มะเรงรงไขมโอกาสหายจากโรคและมอตราการรอดชวตเพมขน อยางไรกตาม การรกษา

โรคมะเรงรงไขโดยการผาตดอาจทาใหผปวยไดรบผลกระทบ เชน สญเสยอวยวะ ขาดฮอรโมน

เพศขณะทยงไมหมดประจาเดอน นอกจากน การรกษาดวยยาเคมบาบดทยาวนานยงทาให

ผปวยทกขทรมานตอเนองทงดานรางกาย-จตใจ-สงคม-จตวญญาณ ดงนน ในปจจบนแนวคด

ในการดแลผปวย คอ การดแลผปวยแบบองครวม (holistic care) พยาบาลควรมความรพนฐาน

ในการประเมนปญหา ความตองการของผปวย ความรเกยวกบยาเคมบาบด กลไกการออกฤทธ

และผลขางเคยงของยา วธการบรหารยาเคมบาบดอยางปลอดภย ตลอดจนการพยาบาลเมอเกด

จากผลขางเคยงจากยาเคมบาบดอยางถกตองเหมาะสม นอกจากน พยาบาลยงตองวางแผนการ

พยาบาลและปฏบตกจกรรมการพยาบาลควบคกนอยางมประสทธภาพ เพอใหผปวยมคณภาพ

ชวตทดเหมาะสมตามแตละบคคล การพยาบาลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด แบง

ออกเปน 3 ระยะ ไดแก (1) การเตรยมผปวยและครอบครวกอนไดรบยาเคมบาบด (2) การ

พยาบาลขณะไดรบยาเคมบาบด และ (3) การพยาบาลภายหลงไดรบยาเคมบาบด ดงรายละเอยด

ตอไปน11,12,13,30

1. การเตรยมผปวยและครอบครวกอนไดรบยาเคมบาบด

การดแลผปวยระยะน เปนการแจงผลการวนจฉยแกผปวยหรอญาตใกลชด

เพอใหผปวยทราบถงแนวทางการรกษา ประโยชนทผปวยจะไดรบจากการรกษา รวมทงผลด

และผลเสยของการรกษา รวมทงประเมนความพรอมของผปวยกอนรบยาเคมบาบด ไดแก

1.1 การประเมนผลทางหองปฏบตการ เชน complete blood count, BUN,

creatinine, SGOT, SGPT, alkaline phosphatase, albumin, total protein เปนตน

1.2 การประเมนการทางานของหวใจ (EKG) ในกรณทไดรบยาเคมบาบดทม

ผลตอหวใจ เชน Doxorubicin เปนตน

27

1.3 การประเมนสมรรถนะทางกายของผปวย (performance status) หาก

ผปวยมสมรรถนะทางกายไมด ผปวยอาจไมสามารถทนตอการรกษาและผลขางเคยงของยาเคม

บาบดได เครองมอทนยมใชในการประเมน ไดแก Karnofsky Scale หรอ Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG) เปนตน

ตารางท 5 การประเมนสมรรถนะทางกาย Karnofsky scale และ ECOG13

ทมา : เพลนพศ ธรรมนภา, นนทนา ธนาโนวรรณ. การพยาบาลผปวยมะเรงนรเวชทไดรบยาเคมบาบด. ใน:

นนทนา ธนาโนวรรณ, บรรณาธการ. ตาราการพยาบาลนรเวช (ฉบบองครวม). กรงเทพฯ: ว.พรนท;

2553. หนา 316.

1.4 การประเมนความเสยง ไดแก อาย เนองจากผปวยสงอายอาจมผลตอ

ความสามารถในการทากจวตรประจาวนและการปฏบตตวเพอปองกนผลขางเคยงของยาเคม

บาบด นอกจากน ยงตองประเมนประวตการเจบปวยดวยโรคมะเรงชนดอนๆ และโรค

ประจาตว ตลอดจนประวตการรกษาโรคของผปวยอกดวย

1.5 การประเมนความรความเขาใจของผปวยกอนใหขอมล การใหขอมลแก

ผปวยในดานตางๆ เชน แผนการรกษา ขนตอนในการรกษาดวยยาเคมบาบด ระยะเวลา การ

ปฏบตตวเพอปองกนและบรรเทาผลขางเคยงของยาเคมบาบด การรบประทานอาหาร การออก

Karnofsky Scale % ECOG

- ปกตไมแสดงอาการของโรค

- ทากจกรรมไดปกต ไมมอาการแสดงของโรค

100

90

0 – ทากจกรรมปกต

ไมมอาการแสดงของโรค

- ทากจกรรมได แตตองใชความพยายาม

- ดแลตนเองได ไมสามารถทากจกรรมหรอทางานได

80

70

1 - มอาการของโรค

แตยงทากจวตรประจาวนได

- ตองการความชวยเหลอเปนบางครง สวนใหญดแลตวเองได

- ตองการการดแล และตองไปพบแพทยบอยครง

60

50

2 - นอนบนเตยงนอยกวา 50%

จาเปนตองไดรบความชวยเหลอ

- มความพการ ตองการการดแลและชวยเหลอเปนพเศษ

- พการอยางรนแรง ตองรกษาตวในโรงพยาบาล

40

30

3 - นอนบนเตยงมากกวา 50%

ตองการการดแลเปนพเศษ

- จาเปนตองรกษาตวในโรงพยาบาล ตองการความชวยเหลอ

- อาการหนก อาจถงแกกรรมอยางกระทนหน

20

10

4 - นอนบนเตยงตลอดเวลา

ตองการการดแลในโรงพยาบาล

- ถงแกกรรม 0 5 - ถงแกกรรม

28

กาลงกายทเหมาะสม อาการทตองรายงานแพทยหรอพยาบาล การใหขอมลและความรแกผปวย

จะชวยลดอตราการรกษาทไมตอเนองหรอหยดยาเอง ซงมผลตอการรกษาโรคมะเรงอยางมาก

1.6 การประเมนปจจยพนฐานสวนบคคล ไดแก ระดบการศกษา สถานภาพ

สมรส ศาสนา อาชพ เศรษฐานะ แบบแผนการดาเนนชวต ศกยภาพของผดแลผปวย เปนตน

1.7 การประเมนดานจตสงคม เปนสงสาคญในการวางแผนการพยาบาล

เพอใหผปวยปรบตวตอสภาวะของโรค เนองจากโรคมะเรงมกจะสงผลกระทบตอจตใจของ

ผปวยทนทททราบผลการวนจฉยโรคและแผนการรกษาจากแพทย นอกจากน การรกษาดวยยา

เคมบาบดยงสงผลกระทบตอภาพลกษณของผปวย การสญเสยบทบาทหนาทหรอสมพนธภาพ

ภายในครอบครว ปญหาดานการเงน รวมทงการขาดผดแลขณะเจบปวยอกดวย

1.8 การประเมนดานจตวญญาณ โดยประเมนจากวฒนธรรม ขนบธรรมเนยม

ประเพณ ความเชอ ความคาดหวงตอการหายจากโรค และการใหคณคากบตนเองยามเจบปวย

เปนตน

2. การพยาบาลขณะไดรบยาเคมบาบด

การบรหารยาเคมบาบดตองทาอยางระมดระวง เพอปองกนอนตรายทอาจเกดขน

จากยาเคมบาบดทงผใหและผรบบรการ ซงในทนคอ พยาบาลวชาชพและผปวย รวมถงการเฝา

ระวงภาวะแทรกซอนจากเคมบาบดและการแกไขปญหาฉกเฉน ไดแก13

2.1 ตรวจสอบความถกตองของชนด ขนาด วธบรหารยาเคมบาบดใหตรงกบ

คาสงการรกษา การบรหารยากอนไดรบยาเคมบาบด เชน ยาแกคลนไส (antiemetic drug) ยาแก

แพ (antihistamine drug) ลาดบการใหยาเคมบาบดกอน-หลง เชน ใหยา Vesicant drugs กอนให

ยา Non-vesicant drugs เพอลดการบอบชาของหลอดเลอด เปนตน

2.2 จดเตรยมยาฉกเฉนและอปกรณจาเปนทพรอมใชในกรณทผปวยมการแพ

ยา (anaphylactic shock) หรอมปฏกรยาภมไวเกน (hypersensitivity) จากการไดรบยาเคมบาบด

2.3 จดเตรยม spill kit สาหรบกาจดขยะเคมบาบดทอาจหกหรอตกแตกขณะ

บรหารยาไดอยางถกตอง เพอปองกนการฟงกระจายของสารเคมและการสมผสยาโดยตรง

29

2.4 ผบรหารยาควรสวมใสอปกรณปองกนสารเคม เชน ถงมอ แวนตา ผาปด

ปากและจมก เสอกาวน เพอปองกนอนตรายจากการสมผสหรอสดดมยาเคมบาบดในขณะ

บรหารยา

2.5 ตรวจสอบคาสงการรกษา ชอ-นามสกลผปวย H.N. ชอยา ขนาด จานวน

วธการบรหารยา ระยะเวลาทใหยาโดยพยาบาลวชาชพอยางนอย 2 คน เพอปองกนความ

ผดพลาดทอาจเกดขน

2.6 เลอกเสนเลอดทเหมาะแกการใหยา พรอมเขมทใชอยางเหมาะสม โดย

เลอกจากบรเวณสวนปลายกอน หลกเลยงการใหยาบรเวณขอและหลงมอ เพราะถามการรวซม

ของยาออกนอกหลอดเลอด จะทาใหเสนประสาทและเอนจะถกทาลายได ไมควรเลอกเสน

เลอดทเคยมการใหยาหรอสารนามากอนภายใน 24 ชวโมง เพราะอาจเกดการรวซมของยาออก

นอกหลอดเลอด ทสาคญควรบรหารยาในกลม Vesicant drugs กอนแลวจงตามดวยยาในกลม

Irritants และ Non-vesicant drugs ตามลาดบ

2.7 บรหารยาเคมบาบดตามขนตอน โดยใชหลกปราศจากเชอ (universal

precaution technique) ผานเครองกาหนดจานวนหยด (infusion pump) เพอใหผปวยไดรบยา

เคมบาบดตรงตามแผนการรกษา

2.8 แนะนาผปวยใหระมดระวงการเคลอนไหวบรเวณทแทงเขม ในขณะให

ยาเคมบาบด ไมควรขยบแขนหรอยกแขนขนบอยๆ เพอปองกนเขมทะลออกนอกเสนเลอด ทา

ใหยารวซมออกมาได

2.9 เฝาสงเกตอาการผดปกตในชวง 15 นาทแรกหลงจากไดรบยาเคมบาบด

เพราะอาจเกดอาการแพยาได โดยเฉพาะผปวยทไดรบยาเคมบาบดเปนครงแรก จากนนใหทา

การตรวจเยยมผปวยทก 30 นาทตลอดระยะเวลาของการใหยาเคมบาบด เพอสงเกตอาการ

ผดปกตตางๆ และประเมนตาแหนงทใหยาวามการรวซมของยาออกนอกเสนเลอดหรอไม หาก

พบวามการรวซมของยาเคมบาบดออกนอกหลอดเลอดใหปฏบต ดงน31

2.9.1 หยดใหยาเคมบาบดทนท แตไมตองดงเขมออกจากตวผปวย

2.9.2 รายงานแพทย

2.9.3 ใชปากกาเมจกเขยนตาแหนงรอยผวหนงทเกดการรวของยา

หรอถายรปไว

30

2.9.4 สวมถงมอแบบ Nitrile Gloves ใช syringe 3 มล.หรอ 5 มล. ตอ

เขากบ IV catheter ทใหยาเคมบาบด ดดเลอดหรอยาเคมบาบดสวนทรวซมออกใหมากทสด ถา

มยา Antidote ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย

2.9.5 ดงเขมทใหยาเคมบาบดออก ใชสาลวางตาแหนงทดงเขมออก

และหามกด/คลง

2.9.6 ทายาบรเวณผวหนงทเกดการรวซมตามแผนการรกษาของ

แพทย เชน ไฮโดรคอรตโซน 1% วนละ 2 ครง หรอใชครม DMSO (Dimethyl Sulfonate) ทา

เบาๆ ทก 2 – 8 ชวโมง

2.9.7 ประคบความอน/ความเยน ขนกบยาเคมบาบดแตละชนด

(ตารางท 6 )

2.9.8 ยกอวยวะสวนทยาเคมบาบดรวซมใหสงกวาระดบหวใจ และ

กระตนใหมการเคลอนไหวของอวยวะนน เพอลดอาการบวมและปองกนการดงรงของเนอเยอ

เปนเวลา 48ชม.

2.9.9 สงเกตอาการเปลยนแปลงของผวหนงบรเวณทเกดการรวซม

ของยาเปนระยะๆ เชนอาการปวด บวมแดง เปนผนแดง (Erythema) การเกดตมพอง (Blister)

และอาการของการเกด necrosis เปนตน

2.9.10 บนทก วน เวลา ชนด ขนาดของยาเคมบาบดทให รวมทง

วธการให ชนดและขนาดของเขมทใหยา ปรมาณยาทรวซมโดยประมาณ บนทกตาแหนง และ

ความกวางทเกด extravasations และการรกษาพยาบาลเมอเกดการรวซมของยา

2.9.11 ใหคาแนะนาแกผปวยในเรองการประเมน อาการผดปกตของ

ผวหนงทอาจเกดจาสาเหต ยาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอดใหแจงพยาบาลทนท เมอพบ

อาการ ผดปกตบรเวณผวหนง

2.10 บนทกขอมลการใหยา ตลอดจนอาการของผปวยหลงไดรบยาเคมบาบด

31

ตารางท 6 การจาแนกประเภทการประคบเมอยาคมบาบดรวออกนอกหลอดเลอด31

ชนดของการประคบเมอเกดภาวะ Extravasation

ชอยา วธการประคบ ยา Antidote

ประคบเยน ประคบอน

Bleomycin

Carboplatin Hydrocortisone cream 1%

Cisplatin Hydrocortisone cream 1%

Cyclophosphamide Hydrocortisone cream 1%

Docetaxel Hyaluronidase

Doxorubicin DMSO

Epirubicin DMSO

Etoposide Hydrocortisone cream 1%

Fluorouracil Hydrocortisone cream 1%

Gemcitabine

Ifosfamide - -

Irinotecan Hydrocortisone cream 1%

Liposomal Doxorubicin DMSO (10-14 วน)

Methotrexate Hydrocortisone cream 1%

Mitomycin DMSO

Oxaliplatin Hyaluronidase

Paclitaxel Hyaluronidase

Vincristine Hyaluronidase

ทมา : ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

วธปฏบตงานเรอง การดแลผปวยเมอยาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอด; 2557.

32

3. การพยาบาลภายหลงไดรบยาเคมบาบด

ยาเคมบาบดทกชนดกอใหเกดผลขางเคยงมากนอยแตกตางกนในผปวยแตละคน

ผปวยบางรายอาจมอาการในขณะทไดรบยาเคมบาบดหรอภายหลงจากไดรบยา ดงนนการ

เตรยมพรอมผปวยในการดแลและจดการอาการขณะผปวยอยบานจงเปนสงสาคญ ไดแก

3.1 วางแผนจาหนายผปวย ตงแตเรมรบผปวยเขาพกรกษาในโรงพยาบาล

ระหวางทอยในโรงพยาบาลและกอนจาหนายกลบบาน เพอใหผปวยไดรบการดแลอยาง

ตอเนอง

3.2 ทบทวนขอมลและความรแกผปวยเกยวกบการปฏบตตวตงแตกอนรกษา

แกไขขอมลหรอบอกขอมลทถกตอง เพอใหแนใจวาผปวยมความรและสามารถดแลตนเองได

อยางถกตอง

ขอวนจฉยทางการพยาบาลสาหรบผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการรกษาดวยยาเคมบาบด

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไมเคยรบยาเคมบาบดมากอน / ไดรบยาเคมบาบดเปนครงแรก

2. มสหนาวตกกงวล รองไห เมอคดวาตนเองจะตองผมรวงหลงไดรบยาเคมบาบด

เปาหมายการพยาบาล ผปวยคลายความวตกกงวลลง

เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกมความวตกกงวลลดลง มสหนาสดชนขน

2. ผปวยยอมรบการรกษาดวยยาเคมบาบด

3. นอนหลบพกผอนได 6-8 ชวโมงตอวน

กจกรรมการพยาบาล

1. พยาบาลควรสรางสมพนธภาพโดยการแนะนาตว และแจงวตถประสงคของการ

พดคยทกครงเมอใหการพยาบาล

33

2. ประเมนสภาวะจตของผปวย โดยเฉพาะความวตกกงวลของผปวย

3. เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความวตกกงวล ในขณะเดยวกนกเปนผรบฟงทด

สนใจทงคาพดและความรสกของผปวย

4. ใหความร เกยวกบโรคและการรกษาพยาบาลทผปวยจะไดรบ ตลอดจน

ผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการรบยาเคมบาบด

5. แนะนาวธการผอนคลาย หรอซกถามความสนใจของผปวย เชน การอาน

หนงสอ ฟงเพลง ทาการฝมอ การทาสมาธ การเบยงเบนความสนใจเพอไมใหหมกมนในเรอง

ของตนเองและความเจบปวย

6. แสดงสหนานยนตาเปนมตร ตลอดจนเยยมเยยนพดคยกบผปวยอยางสมาเสมอ

พรอมใหการดแลดวยความจรงใจ โดยชวยเหลอผปวยดวยความเอออาทร เพอลดความเครยด

และเปนทปรกษาของผปวย

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยขาดความรเกยวกบการปฏบตตวเมอไดรบยาเคมบาบด

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไมเคยรบยาเคมบาบดมากอน / ไดรบยาเคมบาบดเปนครงแรก

2. ผปวยสอบถามเกยวกบโรค การปฏบตตว และผลขางเคยงเมอไดรบยาเคมบาบด

เปาหมายการพยาบาล ผปวยมความรเกยวกบโรคและการปฏบตตวเมอไดรบยาเคมบาบด

เกณฑการประเมน

1. ผปวยเขาใจและบอกวตถประสงคการรกษาดวยยาเคมบาบดไดอยางถกตอง

2. ผปวยสามารถบอกเกยวกบโรค การปฏบตตวเมอไดรบยาเคมบาบด

3. ผปวยสามารถตอบคาถามเกยวกบการปฏบตตวในขณะไดรบยาและภายหลงรบ

ยาเคมบาบดไดมากกวารอยละ 70

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนผปวยเกยวกบความรเรองโรค และการปฏบตตวเมอไดรบยาเคมบาบด

2. ชแจงวตถประสงคของการรกษาดวยยาเคมบาบด พรอมทงอธบายอาการ

ขางเคยงของยาเคมบาบดทอาจเกดขน

34

3. ใหคาแนะนาในการปฏบตตวขณะรกษาดวยยาเคมบาบด อาการขางเคยงของยา

เคมบาบด วธการปองกนและการจดการกบอาการขางเคยง การดแลตนเอง การทากจวตร

ประจาวน การออกกาลงกาย อาการผดปกตทควรรายงานแพทยหรอพยาบาล

4. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามขอสงสยตางๆ พรอมทงตอบคาถามดวยทาทเปน

มตรจรงใจ เพอใหผปวยเขาใจเกยวกบการดแลตวเองอยางถกตอง

5. ประเมนผลภายหลงการสอนและอธบายเพมเตมในสวนทผปวยยงไมเขาใจ

หรอไมชดเจน

6. ใหคมอในการปฏบตตวเพอใหผปวยใชอานทบทวนขณะอยบาน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะภมไวเกน (hypersensitivity)

ขอมลสนบสนน ผปวยไดรบยาเคมบาบดททาใหเกดอาการภาวะภมไวเกน

เปาหมายการพยาบาล

1. ลดความเสยงตอการเกดภาวะภมไวเกน

2. เฝาระวงและใหการชวยเหลอ ทนทเมอมอาการ

เกณฑการประเมน

1. ผปวยไมมอาการแสดงถงการมภาวะภมไวเกนทเกดจากยาเคมบาบด เชนอาการ

แนนหนาอก อาการหายใจลาบาก ผนคน หนาแดง เปนตน

2. ผปวยปลอดภยถาเกดภาวะภมไวเกนจากยาเคมบาบด

กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยทราบเกยวกบภาวะภมไวเกนทเกดจากยาเคมบาบด เชน อาการ

แนนหนาอก หายใจลาบาก มผนคน หนาแดง อาเจยน หากพบใหรบรายงานพยาบาลทนท

2. จดเตรยมอปกรณในการชวยชวตใหพรอมใช ไดแก อปกรณกชพ ชดให

ออกซเจน สารนาทางหลอดเลอดดา เปนตน

3. บรหารยาในกลม Corticosteroids, Antihistamine และ H2 receptor antagonist

เพอชวยปองกนการเกดภาวะ hypersensitivity กอนใหยาเคมบาบดตามแผนการรกษา

4. การใหยาเคมบาบดควรเรมจากปรบหยดยาชาๆ บนทกสญญาณชพทก 5 นาท

4 ครง ทก 15 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมงจนยาเคมบาบดหมด

35

5. ถามอาการผดปกต เชน แนนหนาอก หายใจไมสะดวก ระดบออกซเจนในเลอด

ลดลง < 95% หนาแดง ผนคน ใหหยดยาทนท และใช NSS ทดแทน และรายงานแพทยทราบ

6. หากพบวามอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก จดใหผปวยนอนหงาย ศรษะสง

ดแลทางเดนหายใจใหโลง ให O2 ถาระดบออกซเจนในเลอดลดลง

7. บรหารยา Antihistamine, Corticosteroid ซาเพอบรรเทาอาการ ถาอาการทเลาลง

ภายใน 30 นาท ใหยาเคมบาบดตอโดยเรมปรบหยดชาๆ เฝาดแลสงเกตอาการเปลยนแปลง

ผปวยอยางใกลชด บนทกบนทกสญญาณชพทก 5 นาท 4 ครง ทก 15 นาท 2 ครง และทก 1

ชวโมงจนยาเคมบาบดหมด

8. บนทกในเวชระเบยนผปวย พรอมทงวางแผนรวมกบทมแพทย เภสชกร เพอ

ปรบแนวทางในการรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมอาการคลนไสอาเจยน

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมอาการคลนไสอาเจยน รสกผะอดผะอม

2. ผปวยรบประทานอาหารไดนอยกวา ½ ถาด

3. ผปวยนาหนกลดลงจากเดม

เปาหมายการพยาบาล อาการคลนไสอาเจยนลดลง รบประทานอาหารไดมากขน

เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาอาการคลนไสอาเจยนนอยลง

2. ผปวยรบประทานอาหารไดมากขน นาหนกไมลดลงกวาเดม

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสาเหตของการคลนไสอาเจยน เชน จากโรค การรกษา หรอสภาวะทาง

อารมณ เพอแกไขปญหาใหตรงประเดน รวมทงบนทกอาการคลนไสอาเจยนของผปวยแตละ

ครง ถาผปวยอาเจยนมาก ควรรายงานแพทยทราบ

2. แนะนาใหผปวยบวนปาก และทาความสะอาดชองปากทกครงกอนและหลง

รบประทานอาหารหรอหลงอาเจยนทกครง

3. แนะนาใหผปวยรบประทานอาหารครงละนอยๆ บอยๆ ครง พรอมทงหลกเลยง

อาหารทมกลนแรง รสจด อาหารทมมนมาก

36

4. จดบรรยากาศในการรบประทานอาหารใหดสดชน สะอาด นารบประทาน และ

เปนทชนชอบของผปวย

5. ถาผปวยรบประทานอาหารไมได หรอไดนอยมาก ควรแนะนาใหรบประทาน

อาหารเสรมทมสวนผสมของสารอาหารครบถวนรวมดวย

6. แนะนาใหผปวยรบประทานยาปองกนอาเจยนอยางสมาเสมอแมจะไมแสดง

อาการ หากมยาแกคลนไส อาเจยน ควรใหกอนยาเคมบาบดเสมอ

7. ประเมนสภาวะอารมณและจตใจของผปวย ไดแก ความเครยด วตกกงวล และ

ภาวะซมเศรา เปนตน

8. สาธตวธการฝกการผอนคลาย การหายใจแบบลกๆ และผอนคลายชาๆ หรอทา

สมาธ เพอเบยงเบนความสนใจในขณะใหยาเคมบาบด เพอลดความวตกกงวล และความรนแรง

ของอาการคลนไสอาเจยน

9. ชงนาหนก 2 ครงตอสปดาห เพอตดตามวามนาหนกเพมขนหรอลดลงหรอไม

10. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน Albumin, Electrolyte

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยมภาวะเมดเลอดแดงตา (Anemia)

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมเยอบตา รมฝปาก ซด

2. ผปวยบนเวยนศรษะ หนามด เปนลม เหนอยงาย

3. ผลตรวจทางหองปฏบตการพบ Hb < 8.5 g/dl, Hct < 30%

เปาหมายการพยาบาล ลดอนตรายทเกดจากภาวะซด

เกณฑการประเมน

1. ผปวยไมเกดอาการเวยนศรษะ หนามด เปนลม ใจสน

2. ผปวยไมมอาการหอบเหนอย หรอเหนอยงาย

3. ภาวะซดไดรบการแกไข Hb > 8.5 g/dl, Hct > 30%

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสของเยอบตา รมฝปาก พรอมทงสงเกตอาการผดปกตทเกดจากภาวะ

ซด เชน หนามด ใจสน เหนอยงาย เปนตน

37

2. แนะนาเรองการปรบเปลยนทาควรจะทาอยางชาๆ เพอปองกนอบตเหต พลดตก

หกลม ชวยเหลอผปวยในการทากจกรรมตางๆ

3. ใหคาแนะนาและใหผปวยรบประทานอาหารทมธาตเหลก และมโปรตนสง เชน

ไข ตบ ผกสเขยว เพอชวยไขกระดกในการสรางเมดเลอดแดง

4. จดใหผปวยพกผอนอยางเตมท และชวยเหลอกจกรรมขางเตยงเพอลดการใช

ออกซเจนของรางกายโดยไมจาเปน

5. หากผปวยหายใจเรว เหนอยหอบ เนองจากไดรบ O2 ไมเพยงพอ ควรจดให

ไดรบ O2 พรอมทงบนทกอตราการหายใจของผปวย

6. ดแลใหผปวยไดรบเลอดตามแผนการรกษา เฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการให

เลอด เชน มไข หนาวสน

7. ตดตามผลทางหองปฏบตการ เชน Hb, Hct หากพบผดปกต ควรรายงานแพทย

ทราบ

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6 ผปวยมภาวะเมดเลอดขาวตา (Neutropenia)

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมอาการแสดงของการตดเชอในรางกาย เชน มไข ปสสาวะแสบขด ม

อาการอกเสบ บวม แดงรอน มสารคดหลงผดปกตจากสวนตางๆ ของรางกาย เปนตน

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการพบ WBC < 3,000/mm3 และ ANC < 1,500/mm3

เปาหมายการพยาบาล ลดอนตรายทเกดจากภาวะเมดเลอดขาวตา

เกณฑการประเมน

1. ลดการตดเชอในรางกายจากภาวะเมดเลอดขาวตา

2. ภาวะเมดเลอดขาวตาไดรบการแกไข WBC>3,000/mm3และ ANC > 1,500/mm3

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพ ไดแก อณหภม อตราการเตนของหวใจ อตราการหายใจ

ความดนโลหต ทก 4 ชวโมง และสงเกตอาการผดปกตของการตดเชอในรางกาย เชน ปสสาวะ

แสบขด มอาการอกเสบ บวม แดงรอน มสารคดหลงผดปกตจากสวนตางๆ ของรางกาย เปนตน

38

2. ใหคาแนะนาผปวยในการรกษาความสะอาดรางกายทวไป ปากฟน และอวยวะ

สบพนธภายนอก เปนตน

3. แนะนาผปวยรบประทานอาหารทมแคลลอรและโปรตนสง เพอชวยในการ

ฟนฟสภาพของรางกายและเสรมสรางระบบภมตานทาน

4. แนะนาผปวยใหหลกเลยงบคคลเปนโรคตดเชอ เพราะผปวยมภมคมกนรางกาย

ตามโอกาสทาใหเกดการตดเชอไดงาย

5. แนะนาผปวยรบประทานอาหารทสก / ผานการปรงดวยความรอน และ

หลกเลยงผกสดในชวงทเมดเลอดขาวตา

6. แนะนาผปวยหลกเลยงการสมผสสตวเลยง

7. ใหการพยาบาลผปวยแบบ Aseptic technique เชน ลางมอใหสะอาดกอนและ

หลงใหการพยาบาลเพอปองกนการแพรกระจายเชอทางการสมผสระหวางบคคล (cross

infection)

8. ดแลใหผปวยไดรบ Antibiotic หรอ 3Granulocyte colony-stimulating factors(G-

CSFs) ตามแผนการรกษา อธบายใหผปวยทราบ อาจเกดอาการปวดเมอยตามรางกายและ

สามารถบรรเทาไดโดยการรบประทานยาลดปวด ตดตามผลทางหองปฏบตการ หากพบคา

ผดปกตควรรายงานแพทยทราบ

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7 ผปวยมภาวะเกรดเลอดตา (Thrombocytopenia)

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมอาการแสดงของภาวะเลอดออกผดปกต เชน มจาเลอด จดเลอดออก

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการพบ Platelet count < 100,000/mm3

เปาหมายการพยาบาล ลดอนตรายทเกดจากภาวะเกรดเลอดตา

เกณฑการประเมน

1. ไมพบจดจาเลอดตามรางกาย ไมมเลอดออกตามไรฟน ไมมเลอดออกจาก

ปสสาวะ อจจาระ ไมมเลอดออกเวลาอาเจยน

2. Platelet count > 100,000/mm3

39

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพ ไดแก อณหภม อตราการเตนของหวใจ อตราการหายใจ

ความดนโลหต และ Neuro signs เพอสงเกตอาการแสดงถงมการตกเลอดภายในรางกาย

(internal bleeding)

2. สงเกตอาการแสดงของภาวะเลอดออกผดปกตเนองจากเกรดเลอดตา เชน มจด

เลอดออกใตผวหนง จาเลอด เลอดออกตามไรฟน มเลอดออกเวลาอาเจยน ปสสาวะหรอ

อจจาระ เปนตน

3. ดแลใหผปวยพกผอนบนเตยงอยางเพยงพอ (bed rest) ถาเกรดเลอดนอยกวา

20,000/mm3 เพอปองกนการเกดอบตเหตซงทาใหผปวยเสยเลอดมาก

4. แนะนาผปวยใหระวงอบตเหตทเกดจากการใชของมคม รวมทงดแลความ

สะอาดชองปาก แปรงฟนโดยใชแปรงสฟนขนออน หลกเลยงการใชไหมขดฟน เพราะอาจทา

ใหเลอดออกตามไรฟนได

5. อธบายใหผปวยทราบเกยวกบการงดใชยาในกลม Aspirin และ NSAIDs เพราะ

ยาดงกลาวทาใหเลอดแขงตวชา และอาจเปนสาเหตทาใหเลอดออกได

6. หลกเลยงการฉดยาเขากลาม ถาจาเปนตองเจาะเลอดตองกดนานอยางนอย 5

นาท และอยาขยบรเวณทฉดยา

7. ดแลใหไดรบเกรดเลอดตามแผนการรกษา และตดตามผลการตรวจ Platelet

หากพบคาผดปกตควรรบรายงานแพทยทนท

8. ดแลระบบขบถายโดยประเมนอาการทองผก และรายงานแพทยเพอขอยาระบาย

เนองจากการมภาวะเกรดเลอดตาอาจทาใหเกดเลอดออกงาย ถาเกดอาการทองผก

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 8 ผปวยมเสยงตอการเกดพษตอไต (Nephrotoxicity)

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบยาเคมบาบดทมโอกาสสงตอการเปนพษของไต

2. ผปวยมอาการผดปกตทแสดงถงมภาวะอกเสบของกระเพาะปสสาวะ เชน

ปสสาวะนอยลง ปวดหนวงเวลาปสสาวะ ปสสาวะมเลอดออก เปนตน

40

เปาหมายการพยาบาล

1. ปองกนไมใหเกดการทางานของไตลมเหลวผปวย

2. ปองกนไมใหมการอกเสบของกระเพาะปสสาวะ

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมความสมดลของนาเขาและนาออกจากรางกาย

2. ผปวยไมมปสสาวะแสบขด ปสสาวะไมมขนเปนตะกอนหรอมเลอดปน

3. ผลตรวจทางหองปฏบตการอยในเกณฑปกต ไดแก BUN = 6-20 mg/dl,

Creatinine = 0.51-0.95 mg/dl, Urine exam ตรวจไมพบโปรตน หรอ RBC

กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยทราบถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากยาเคมบาบด

2. ประเมนลกษณะของปสสาวะทก 8 ชวโมง หากพบมลกษณะขนมตะกอน หรอ

มเลอดปน ควรรายงานแพทยทราบ

3. กระตนใหผปวยดมนามากกวา 2-3 ลตรตอวน และให IV fluid ตามแผนการ

รกษา เพอชวยขบสารเคมทอาจตกคางในรางกายออกทางปสสาวะ

4. แนะนาผปวยไมใหกลนปสสาวะ สงเกตอาการผดปกต เชน ปสสาวะแสบขด

ขน มเลอดปน ใหแจงพยาบาลหรอแพทยทราบ

5. ตดตามผลการตรวจ BUN, Creatinine, Urine exam หากพบคาผดปกตควรรบ

รายงานแพทยทราบ

6. ประเมนภาวะสารนาเขา และสารนาออกตอวนใหสมดล

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 9 ผปวยมอาการปวดและไมสขสบาย

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมสหนาไมสขสบาย

2. ผปวยมอาการปวดตงแตระดบปานกลางขนไป (Pain score > 3)

เปาหมายการพยาบาล อาการปวดลดลง สขสบายขน

41

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมสหนาสดชนขน สามารถนอนหลบได 7-8 ชวโมงตอวน

2. ผปวยมอาการปวดลดลง (Pain score < 3 หรอ เทากบศนย)

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนระดบของความปวด โดยใช numberic scale ทมระดบตงแต 0–10 ทก 4

ชวโมงและความไมสขสบายของผปวย เชน ตาแหนง ลกษณะการปวด ความถ รวมทง

ระยะเวลาทปวด เปนตน

2. ประเมนปจจยทสงเสรมหรอบรรเทาความปวด เชน เพศ อาย ความกลว ความ

วตกกงวล อาการออนเพลย วฒนธรรม และปจจยทางจตสงคม เปนตน เพอหาสาเหตทอาจ

สงเสรมและสงทมอทธพลตอผปวยในการเลอกวธในการจดการความปวด

3. จดใหผปวยนอนทาทสขสบาย เพอทเลาอาการปวด พรอมทงจดสงแวดลอมท

เหมาะสมกบผปวยในการทากจกรรมทชวยใหเกดความสขสบายมากขน

4. บรหารยาแกปวดตามแผนการรกษาอยางตอเนอง และประเมนความปวดซา

หลงไดรบยา พรอมทงสอนใหผปวยรายงานความปวด ถารสกวาความปวดนนยงไมบรรเทา

ลงบนทกความรนแรงของความปวด และผลของยาทไดรบ

5. สอนผปวยในการนาวธการจดการความปวดโดยไมใชยารปแบบอนๆ เชน

เทคนคการผอนคลาย การนวด การประคบรอนเยน เทคนคการเบยงเบน หรอการทากลม

สนบสนน (support group) เปนตน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 10 ผปวยมความไมสขสบายเนองจากทองโตแนนอดอดทอง

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมสหนาไมสขสบาย

2. ผปวยนอนราบไมได พกผอนไมได เนองจากทองโต แนนอดอดทองมาก

3. ตรวจรางกายพบภาวะ Ascites

4. ตรวจวดรอบทองไดเพมขนจากเดม

เปาหมายการพยาบาล ผปวยสขสบายขน แนนทองนอยลง และพกผอนได

42

เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาแนนทองลดลง สหนาสดชนขน และพกผอนได

2. ภาวะแนนอดอดทองไดรบการแกไข วดรอบทองลดลงกวาเดม

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการแนนทองโดยการวดรอบทองทกวน เพอตดตามขนาดรอบทอง

วามขนาดเพมขนหรอไม

2. จดทาผปวยใหนอนศรษะสงเพอบรรเทาอาการแนนทอง

3. ชวยเหลอผปวยในการทากจกรรมตางๆ และดแลความสขสบายทวไป

4. ชวยแพทยเจาะในการระบายนาในชองทอง โดยอธบายใหผปวยทราบขนตอน

และควรใหผปวยปสสาวะกอนทกครงเพอหลกเลยงอนตรายทอาจเกดขนกบกระเพาะปสสาวะ

5. ในขณะเจาะนาในชองทอง ควรบนทกสญญาณชพทก 1 ชวโมง ลกษณะ

จานวนของนาในชองทอง พรอมทงสง ascites fluid ตรวจตามแผนการรกษา และตดตามผล

หากพบความผดปกตตองรายงานใหแพทยทราบ

6. วดรอบทองทกวน เพอประเมนอาการและความผดปกตทเกดจากภาวะทองมาน

7. ตดตามผล Lab เชน Electrolyte, Albumin เนองจากอาจมการสญเสย Albumin

นา และเกลอแรไปกบนาในชองทอง

บทท 4

กรณศกษา

ขอมลทวไป

ผปวยหญงไทย อาย 72 ป สถานภาพสมรสค

เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ

ระดบการศกษา จบชนประถมศกษาปท 4

ไมไดประกอบอาชพ ภมลาเนาอยทจงหวดสมทรสาคร

สทธการรกษา ใชสทธบตรประกนสขภาพถวนหนา

วนทเขารบการรกษา 11 มถนายน 2557

วนทเรมดแล 11 มถนายน 2557

วนสนสดการดแล 13 มถนายน 2557

อาการสาคญทมาโรงพยาบาล

มารบยาเคมบาบดตามนด

ประวตความเจบปวยปจจบน

1 เดอนกอน ผปวยเรมมอาการทองอด นาหนกลด 5 กโลกรมภายในระยะเวลา 3 เดอน

ไปตรวจทโรงพยาบาลสมทรสาคร แพทยไดทาการ ultrasound เมอวนท 4 เม.ย. 57 พบกอน

และนาในชองทอง และไดเจาะนาในชองทองไดปรมาณ 2,000 ml. ผปวยถกสงตวมาเพอรบ

การรกษาตอทโรงพยาบาลศรราช และไดรบการทา CT whole abdomen เมอ 20 เม.ย. 57 พบ

กอนในองเชงกรานขนาดประมาณ 18.3 x 16.2 x 11.3 cm. multiple peritoneal nodules,

intraabdominal lymphadenopathy, small pulmonary nodule at right middle lung แพทยวนจฉย

เปน Advanced stage CA Ovary และ plan ใหการรกษาดวยวธ Palliative chemotherapy

ประวตความเจบปวยในอดต

Underlying DM, HT, DLP ประมาณ 5 ป รกษาทโรงพยาบาลสมทรสาครมาโดยตลอด

ปจจบนรบประทานยา Tab.Amlodipine(5mg) 1 tab oral OD, Tab Metformin(500mg) 1 tab

oral bid. pc., Tab Simvastatin(10mg) 1 tab oral hs. สามารถควบคมอาการของโรคได

44

ประวตครอบครวและความเจบปวยในครอบครว

มบตร 6 คน ปจจบนอาศยอยกบบตรสาวคนเลก คนในครอบครวรกใครกนด

นองสาวเสยชวตดวยโรคมะเรงเตานม เมออาย 60 ป

ประวตการแพยาและสารอาหาร

ไมมประวตการแพยา แพอาหาร

การประเมนสภาพรางกายตามระบบ

- รปรางทวไป : หญงชรา ผอมบาง นาหนก 53.5 กก. สง 160 ซม. BMI = 20.89

- สญญาณชพแรกรบ : T = 36.5°C P = 96 /min R = 20/min BP = 114/78 mmHg

- ผวหนง : ปกต ลกษณะเหยวยนตามวย ไมมรอยแตก ไมมผนหรอจาเลอด ไมบวม

เลบมอสะอาดไมซด ไมมนวปม

- ศรษะและใบหนา

: ผมหงอกประปราย ไมมรงแค หนงศรษะไมแหง ไมมกอนทมบรเวณศรษะ

ลกษณะใบหนาทงสองขางสมมาตรด

: ตอมนาเหลองททายทอย หนาหลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดก

ขากรรไกรลาง ใตคาง คลาไมพบกอน ไมมการอกเสบ กดไมเจบ

: ตาทงสองขางสมมาตรกนด เสนผาศนยกลางของรมานตา 3 มลลเมตร ม

ปฏกรยาตอแสงเทากนทง 2 ขาง ไมซด ไมเหลอง

: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต สมมาตรกนดทง 2 ขาง ไมมนามก

: ปาก รปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปากไมแตก ไมมรอยโรคทมม

ปาก ภายในปากไมมแผล เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ ฟนเหลอ 25 ซ ไมมผ ฟนปลอม

: คอ กลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดและตอมนาเหลองไมโต

- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการเตน 84 ครง/นาท ไมมเสยง murmur

- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกตลกษณะสมมาตรกนด

- ชองทองและทางเดนอาหาร : ทองโตแนนทอง วดรอบทองได 98 ซม. คลาพบกอน

บรเวณทองดานขวา ขอบเขตไมชดเจน มปวดทองดานขวา pain score = 5 และพบ ascites ตบ

มาม คลาไมได ไมมรดสดวงทวาร

ประเมนสภาพดานจตสงคม

ผปวยกลวการรกษาดวยยาเคมบาบด สหนาไมสขสบาย เวลามเรองวตกกงวลมกจะพดคย

กบสามและบตร ผปวยมความเชอในศาสนา คดวาเปนเวรกรรมของตนททาใหเปนโรคน

45

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

CBC

Date 10 ม.ย.57 คาปกต

Hemoglobin (g/dl) 8.5 12-18

Hematocrit (%) 27.4 37-52

WBC count (cells/cu.mm.) 4,800 4,000-11,000

Platelet count (cells/cu.mm.) 354,000 150,000-440,000

Neutrophils (%) 65.6 40-74

ANC 3,148.8 1,600-8,140

Lymphocyte (%) 31.5 19-48

Monocyte (%) 3 3.4-9

Eosinophils (%) 1 0-7

Basophils (%) 0 0-1.5

Blood chemistry

Date 10 ม.ย.57 คาปกต

FBS (mg%) 105 79-99

BUN (mg/dl) 12.8 6-20

Creatinine (mg/dl) 0.4 0.51-0.95

Albumin (g/dl) 3.3 3.5-5.52

Globulin (g/dl) 2.4 2.3-2.8

SGOT (U/L) 25 0-32

SGPT (U/L) 33 0-33

Alkaline (U/L) 92 35-105

Na+ (mmol/L) 134 135-145

K+ (mmol/L) 3.8 3.5-5.1

Cl- (mmol/L) 90 98-107

HCO3-(mmol/L) 30 22-29

CA 125 (units/ml) 485 0-35

CA 19-9 (units/ml) 35 0-39

46

การวนจฉยโรค : Advanced stage CA Ovary

แผนการรกษาทไดรบ

- G/M PRC 1 unit IV. Drip 3 hr

- Repeat Hct หลงเลอดหมด 4 hrs.

Chemotherapy: Paclitaxel + Carboplatin regimen

- Ranitidine 50 mg IV. 30 min prior to chemotherapy

- Benadryl 50 mg oral 30 min prior to chemotherapy

- Ondansetron 16 mg + Dexamethasone 20 mg in NSS 50 ml IV. drip in 15 min,

30 min prior to chemotherapy

- NSS 50 ml IV. drip in 30 min

- Paclitaxel 230 mg in NSS 500 ml IV. Over 3 hrs. try drip ชา ๆ ใน 30 min แรก

- 5% D/W 10 ml IV. push stat.

- Carboplatin 350 mg in 5% D/W 100 ml IV. drip in 1 hr

- 5% D/W 10 ml IV. push stat.

การวางแผนการพยาบาลกรณศกษา

วนท 11 มถนายน 2557 (เวลา 9.30 น.)

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยขาดความรความเขาใจเกยวกบโรคและวธการรกษาดวย

ยาเคมบาบด

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไมเคยรบยาเคมบาบดมากอน / ไดรบยาเคมบาบดเปนครงแรก

2. ผปวยสอบถามเกยวกบการรกษาดวยยาเคมบาบด และผลขางเคยงของยา

เปาหมายการพยาบาล ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรคและวธการรกษาดวยยาเคมบาบด

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมความรเกยวกบโรคและวธการรกษาดวยยาเคมบาบดอยางถกตอง

2. ผปวยสามารถตอบคาถามเกยวกบโรค การรกษา และผลขางเคยงของยาเคม

บาบดไดรอยละ 70

47

3. ผปวยสามารถดแลตวเองขณะและภายหลงรบยาเคมบาบดไดอยางถกตอง

กจกรรมพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยเพอใหเกดความไววางใจ

2. ประเมนความรความเขาใจเกยวกบโรค ตลอดจนการรกษาดวยยาเคมบาบด

3. อธบายเรองโรค การรกษาดวยยาเคมบาบด ตลอดจนผลขางเคยงทอาจเกดขน

วธการดแลตนเองและจดการกบอาการขางเคยง อาการทตองแจงแพทยและพยาบาล

4. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถาม พรอมทงตอบขอสงสยตาง ๆ ดวยทาทเปนมตร

สภาพ ไมเรงรบ

5. หากผปวยมสหนาทาทางไมแนใจ อาจประเมนผลภายหลงการสอนอกครง โดย

ทบทวนในประเดนทผปวยยงไมเขาใจหรอตอบคาถามไมถกตอง

การประเมนผล (วนท 11 มถนายน 2557) เวลา 10.30 น.

1. ผปวยใหความสนใจ รบฟงเปนอยางดและซกถามในเรองทไมเขาใจ

2. ผปวยตอบคาถามเกยวกบโรค วธการดแลรกษาและผลขางเคยงของยาเคมบาบด

ได 7 ขอจากทงหมด 10 ขอ

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบภาวะของโรค

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมสหนาวตกกงวล ขมวดคว นาตาคลอขณะพดคยเรองโรคและการไดรบ

ยาเคมบาบด

2. ผปวยบอกวากลวไมหาย และอายชาวบานถาผมรวงหลงจากไดยาเคมบาบด

3. ผปวยบอกวาเปนคนขกงวล และไมรจะเลาระบายใหใครฟง

4. ผปวยคดมาก นอนไมหลบ กลววาตนเองจะเปนภาระใหแกคนในครอบครว

เปาหมายการพยาบาล ผปวยคลายความวตกกงวลลง

เกณฑการประเมน

1. ผปวยคลายความวตกกงวลมสหนาสดชนขน

2. ผปวยสามารถปรบตว และเขาใจเหตผลของการรกษา

3. ผปวยยอมรบภาพลกษณทเกดจากผลขางเคยงของยาเคมบาบด

4. ผปวยนอนหลบพกผอนไดมากขน อยางนอย 6-8 ชวโมงตอวน

48

กจกรรมพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพโดยการแนะนาตวและแจงวตถประสงคของการพดคย

2. ประเมนสภาวะจตของผปวย เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความวตกกงวล

ความหวาดกลว เปนผรบฟงทด พรอมทงแสดงทาทางเปนมตร

3. ใหความรเกยวกบการดแลตวเองและการจดการภาพลกษณทเปลยนไป เชน การ

ตดผมสน การเตรยมวก หรอผาโพกศรษะ เปนตน

4. แนะนาวธการผอนคลายและเบยงเบนความสนใจเพอลดความวตกกงวลของ

ผปวยและไมใหหมกมนแตเรองตนเองสนใจของ เชน การอานหนงสอ ฟงเพลง ทาการฝมอ

การทาสมาธ เปนตน

5. เยยมเยยนพดคยกบผปวยอยางสมาเสมอ รวมทงเปนสอกลางระหวางผปวยและ

แพทย เพอประโยชนสงสดในการดแลรกษาผปวย

6. ในรายทมความวตกกงวลมาก อาจใหยาคลายความวตกกงวล เชน Diazepam,

Lorazepam ตามแผนการรกษา

7. สอบถามเกยวกบความเชอและทศนคตของผปวยเกยวกบการเจบปวยเพราะอาจ

มผลตอโรคและการรกษาดวยยาเคมบาบดได

การประเมนผล (วนท 11 มถนายน 2557) เวลา 17.00 น.

1. ผปวยคลายความวตกกงวล มสหนายมแยมขน

2. ผปวยยอมรบการรกษาดวยยาเคมบาบดและใหความรวมมอดขน ยอมรบกบ

ภาพลกษณทเปลยนไป

3. ผปวยนอนหลบได 4-5 ชวโมง ไมมอาการออนเพลย

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมอาการปวดทองนอยดานขวา

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยรสกไมสขสบายเนองจากปวดทองนอยดานขวา

2. ระดบความเจบปวด pain score = 5

เปาหมายการพยาบาล ผปวยมอาการปวดลดลง pain score < 3

เกณฑการประเมน

1. ผปวยสขสบายมากขน อาการปวดทองนอยลดลง

2. ระดบความเจบปวดลดลงจากเดมหรอเทากบศนย

49

3. ผปวยสามารถพกผอนนอนหลบได

กจกรรมพยาบาล

1. ประเมนอาการปวดดวย numberic scale ตงแตระดบ 0-10 ทก 4 ชวโมง.

2. จดใหผปวยนอนทาทสบาย พรอมกบจดสงแวดลอมทชวยใหเกดความสขสบาย

มากขน

3. แนะนาใหผปวยใชวธบรรเทาอาการปวดโดยไมใชยา เชน เทคนคการผอนคลาย

เทคนคการเบยงเบน การประคบรอน-เยน เปนตน

4. หากอาการปวดไมดขน ใหยาแกปวดตามแผนการรกษา เชน Tab Paracetamol

(500 mg) และประเมนความปวดซาหลงไดรบยา หากอาการปวดไมลดลงควรรายงานใหแพทย

ทราบ

5. บนทกความรนแรงของความปวดซาทก 4 ช.ม. (หรอตามความเหมาะสม) และ

ผลของการจดการ

การประเมนผล (วนท 11 มถนายน 2557) เวลา 17.00 น.

1. ผปวยมอาการปวดลดลงหลงวาง cold pack ไมไดรบประทานยาแกปวด pain

score = 1

2. ผปวยสามารถพกผอนได 4-5 ชวโมง

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมความไมสขสบายเนองจากทองโต แนนอดอดทอง

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวาแนนอดอดทองมาก นอนราบไมได

2. จากประเมนหนาทองพบทองโต หนาทองตงแนน

3. ตรวจรางกายพบมนาในชองทอง (ascites)

4. วดรอบทองได 98 ซ.ม.

เปาหมายการพยาบาล ผปวยสขสบายขน อาการแนนอดอดทองลดลง

เกณฑการประเมน

1. ผปวยรสกแนนทองลดลง นอนราบได สามารถพกผอนนอนหลบได

2. วดรอบทองไดนอยกวา 98 ซ.ม.

50

กจกรรมพยาบาล

1. ประเมนอาการทองโตและมนาในชองทอง โดยการวดรอบทอง เวลา 6.00 น.

ทกวน

2. จดใหผปวยนอนศรษะสง (Fowler’s position) พรอมทงชวยเหลอในการทา

กจกรรมตางๆ เชน เชดตว รบประทานอาหาร เปนตน

3. ชวยแพทยทา Abdominal paracentesis และเฝาระวงอาการผดปกตทงในขณะท

ทาและภายหลงทาหตถการ

4. บนทกชพจร ความดนโลหต หลงทาหตถการทกชวโมง และบนทกลกษณะ

จานวนของ ascites fluid

5. วดรอบทองหลงทาหตถการและประเมนแผลเจาะทองวามเลอดหรอ ascites

fluid ซมบรเวณททาหตถการหรอไม

6. สอบถามอาการทวไปของผปวย เชน การรสต อาการเหนอย ใจสน เปนตน

พรอมทงจดรายละเอยดลงในบนทกทางการพยาบาลตามลาดบ

ประเมนผล (วนท 11 มถนายน 2557) เวลา 15.00 น.

1. สญญาณชพ (vital signs) T = 36.8°C P = 94 /min R = 20/min BP = 114/70

mmHg แผลเจาะทองไมมเลอดหรอ ascites fluid ซม

2. ผปวยแนนอดอดทองลดลง พกผอนได คลายความกงวลเรองแนนทองลง

3. ไดนาเจาะทองสนาลางเนอ จานวน 3,800 ml.

4. วดรอบทองขนาดลดลงจาก 98 ซ.ม. เหลอ 92 ซ.ม.

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยอาจเกดอนตรายจากภาวะโลหตจาง

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมรมฝปากซด รสกวาออนเพลย เปนลมหนามดบอยๆ

2. Hb = 8.5 g/dl, Hct = 27.4% (10 ม.ย.57)

เปาหมายการพยาบาล ลดโอกาสเกดอนตรายจากภาวะโลหตจาง

เกณฑการประเมน

1. ผปวยไมเกดอนตรายจากภาวะโลหตจาง เชน เวยนศรษะ หนามด เปนลม เปนตน

2. ผปวยไมมอาการผดปกตขณะไดรบเลอด

3. Hb > 10.0 g/dl, Hct = 30% ภายหลงไดรบเลอด

51

กจกรรมพยาบาล

1. ประเมนภาวะซดของผปวยบรเวณเยอบตา รมฝปาก หรอเลบมอเลบเทา

2. แนะนาผปวยรบประทานอาหารทมธาตเหลก โปรตน เชน ไข ตบ ผกใบเขยว

เพอชวยในการเสรมสรางเมดเลอด

3. ดแลใหพกผอนบนเตยง เพอลดการใช O2 ชวยเหลอในการทากจกรรมตางๆ

4. ดแลใหไดรบ PRC 1 unit IV drip in 3 hr. ตามแผนการรกษา เฝาระวงอาการ

ผดปกตอยางใกลชด

5. เฝาระวงอบตเหต เนองจากผปวยมอาการออนเพลย และอาจเกดหนามด เปนลม

6. ตดตามผล Hct ตามแผนการรกษา หากพบคาผดปกต ควรรายงานแพทยทราบ

การประเมนผล (วนท 11 มถนายน 2557) เวลา 17.00 น.

1. สญญาณชพ T = 37.3°C P = 104 /min R = 20/min BP = 128/88 mmHg

2. ผปวยรบฟงคาแนะนาและปฏบตได

3. ผปวยไมมอาการเวยนศรษะ หนามด เปนลม

4. ผปวยไดรบ PRC ตามแผนการรกษาและไมมอาการผดปกตระหวางรบเลอด

5. Hct = 31%

วนท 12 มถนายน 2557 (เวลา 8.00 น.)

การประเมนสภาพผปวย

ผปวยนอนอยบนเตยงสหนาสดชน สญญาณชพแรกรบ T = 37.1°C P = 100 /min R =

20/min BP = 120/80 mmHg ไมแนนอดอดทอง วดรอบทองได 93 ซ.ม. ไมมอาการปวดทอง

pain score = 0 Hct (6น.) = 31% รอรบยาเคมบาบด Paclitaxel และ Carboplatin วนน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 เสยงตอการเกดภาวะภมไวเกน (hypersensitivity) จากการรบยา

เคมบาบด

ขอมลสนบสนน ผปวยรบยาเคมบาบด Paclitaxel และ Carboplatin เปนครงแรก

เปาหมายการพยาบาล ลดความเสยงตอการเกดภาวะภมไวเกน

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมความรเกยวกบภาวะภมไวเกนจากการไดรบยาเคมบาบด

2. ผปวยปลอดภยถาเกดภาวะภมไวเกนจากยาเคมบาบด

52

กจกรรมพยาบาล

1. ประเมนภาวะภมไวเกนและเฝาระวงอาการผดปกตทอาจเกดขน เชน อาการ

แนนหนาอก หายใจไมสะดวก ระดบออกซเจนในเลอดลดลง < 95% มผนคน หนาแดง

อาเจยน เปนตน พรอมทงใหการชวยเหลอทนทและแจงใหแพทยทราบ

2. ใหความรแกผปวยเกยวกบอาการของภาวะภมไวเกนทอาจเกดจากยาเคมบาบด

ขางตน หากมอาการดงกลาวใหรบแจงพยาบาลทนท

3. กอนใหยาเคมบาบด จดเตรยมอปกรณพรอมใช ไดแก อปกรณกชพ ชดให

ออกซเจน สารนาตางๆ

4. กอนใหยาเคมบาบด ควรบรหารยาในกลม corticosteroids, antihistamine และ

H2 receptor antagonist กอนตามแผนการรกษา เพอปองกนอาการเกดภาวะภมไวเกน

5. ในขณะใหยาเคมบาบดควรใหยาเคมบาบดเรมจากการใหยาอยางชาๆ พรอมทง

บนทกสญญาณชพทก 5 นาท 4 ครง ทก 15 นาท 2 ครง และ ทก 1 ชวโมงจนกวายาเคมบาบด

จะหมด

6. เฝาสงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด และจดรายละเอยดลงใน

บนทกทางการพยาบาลตามลาดบ

การประเมนผล (วนท 12 มถนายน 2557) เวลา 16.30 น.

ในขณะไดรบ Paclitaxel 5 นาท ผปวยมอาการแนนหนาอก หายใจไมสะดวก หนาแดง

P = 110 ครง/นาท R = 32 ครง/นาท BP = 148/100 mmHg, O2sat = 89% ไดหยดยาทนท

รายงานแพทย พรอมทงจดผปวยนอนศรษะสง ดแลทางเดนหายใจใหโลง และให O2 canula 3

L/min และ ให Dexamethasone 10 mg IV push, Chlorpheniramine 10 mg IV push หลงจากฉด

ยา 30 นาท ให Paclitaxel ตอเรมใหอยางชาๆ จนหมด ไมมอาการผดปกต vital signs stable

วนท 13 มถนายน 2557 (เวลา 8.00 น.)

การประเมนสภาพผปวย

ผปวยนอนอยบนเตยงสหนาสดชน สญญาณชพแรกรบ T = 36.8 °C P = 92 /min R =

20/min BP = 128/92 mmHg ไมปวดทอง pain score = 0 แพทยอนญาตใหกลบบานได

53

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยขาดความรในการปฏบตตวหลงรบยาเคมบาบดขณะอย

บาน

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบยาเคมบาบดเปนครงแรก

2. ผปวยสอบถามเกยวกบการปฏบตตวหลงรบยาเคมบาบดขณะอยบาน

เปาหมายการพยาบาล ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวหลงรบยาเคมบาบด

ขณะอยบาน

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมความรเกยวกบการปฏบตตวหลงรบยาเคมบาบดขณะอยบานอยาง

ถกตอง

2. ผปวยสามารถตอบคาถามเกยวกบการปฏบตตวหลงรบยาเคมบาบดขณะอยบาน

ไดรอยละ 70

กจกรรมพยาบาล

1. ทบทวนความรเกยวกบการปฏบตตวเพอปองกนและจดการกบอาการขางเคยง

จากยาเคมบาบด การพกผอน ออกกาลงกาย การหลกเลยงไมใกลชดบคคลทเปนโรคตดตอ

หรอไปในแหลงชมชน และการรบประทานอาหารทเหมาะสมและเพยงพอกบความตองการ

ของรางกาย

2. ตดตามและสรางความมนใจแกผปวยในการดแลตนเองโดยการโทรศพทเยยม

ผปวยหรอเปดโอกาสใหผปวยสามารถโทรศพทมาสอบถามเมอมปญหาสขภาพ

3. แนะนาอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนนด

4. แนะนาใหผปวยเหนความสาคญของการมารบการรกษาตามแพทยนด

การประเมนผล (วนท 4 พฤษภาคม 2556) เวลา 11.00 น.

ผปวยสนใจคาแนะนา บอกวาเขาใจ ตอบคาถามเกยวกบการปฏบตตวหลงไดรบยาเคม

บาบดเมอกลบไปอยบานไดถกตอง 9 ขอ ใน 10 ขอ และนดมารบยาเคมบาบดครงตอไปวนท 2

กรกฎาคม 2557

54

อภปรายและสรปกรณศกษา จากกรณศกษาผปวยหญงไทย อาย 72 ป มาพบแพทยดวยอาการทองอด นาหนกลดลง

5 กโลกรม ภายในระยะเวลา 3 เดอน ทา CT whole abdomen เมอ 20 เม.ย.57 พบกอนใน

องเชงกรานขนาด 18.3 x 16.2 x 11.3 cm. และพบมการแพรกระจายของมะเรงไปทปอด จาก

อาการแสดงทไมชดเจนของโรคมะเรงรงไขทาใหมาพบแพทยในภาวะของโรคทลกลามไป

แลว แพทยจงไมสามารถทาการผาตดไดเนองจากกอนมะเรงมขนาดใหญ และเปนผสงอายซง

อาจทาให เพมความเสยงในการผาตด แผนการรกษาจงเปนการใหยาเคมบ าบดเพอ

ประคบประคองอาการ (Palliative chemotherapy) ยาเคมบาบดทไดรบคอ Paclitaxel 230 mg +

Carboplatin 350 mg ซงเปนยาเคมบาบดมาตรฐานทใชรกษามะเรงรงไข

การดแลแรกรบ จากการซกประวตและการตรวจรางกายพบปญหาภาวะทางสขภาพ

ประกอบดวย

1. ปญหาทางรางกาย

1.1 ปวดทอง ทองโต แนนอดอดทองจากภาวะของโรคทมการแพรกระจาย

ไดรบการแกปญหาโดยการไดรบยาระงบอากาปวด และไดรบการทา Abdominal paracentesis

บทบาทของพยาบาล คอ การใหความรทถกตองในการจดการความปวดทงจากการใชยาและไม

ใชยา การเฝาระวงและลดอนตรายจากการทาหตถการ และการดแลความสขสบาย ผลจากการ

ดแล ผปวยอาการปวดทองลดลง pain score จาก 5 เหลอ 0 ภายหลงเจาะทองรอบทองลดลงจาก

98 ซ.ม. เหลอ 92 ซ.ม. ทาใหผปวยสขสบายขนและพกผอนได

1.2 ภาวะซด Hb = 8.5 g/dl, Hct = 27.4% ไดรบ PRC 1 unit บทบาทของ

พยาบาล คอ ทกษะในการประเมนอาการผดปกตจากภาวะซด ระวงอบตเหตทอาจเกดขนจาก

การออนเพลย เวยนศรษะ หนามดเปนลม รวมถงอาการผดปกตจากการไดรบเลอด ผลจากการ

ดแล ภาวะซดไดรบการแกไข Hct = 31% ไมมอาการผดปกตขณะรบเลอด และไมเกดอบตเหต

ขณะอยในการดแล

2. ปญหาทางจตใจ มความวตกกงวลจากอาการเจบปวย ผลขางเคยงจากการรกษา

ดวยยาเคมบาบดทอาจทาใหผมรวงกระทบตอภาพลกษณทตองเปลยนไป การทากจวตร

ประจาวน การสมพนธภาพทด ใหขอมลถกตองครบถวน ดแลอยางจรงใจ ใสใจ เอออาทร จะ

ชวยใหผปวยมความมนใจในการรกษา และมความเขาใจทถกตอง

3. ปญหาจากการรกษาดวยยาเคมบาบด (Paclitaxel) ทาใหเกดภาวะภมไวเกนซง

เปนผลขางเคยงฉกเฉนทพบไดบอยในผปวยทไดรบยากลมน ดงนน ผปวยควรไดรบการดแล

55

ชวยเหลอและสามารถไดรบยาตอจนครบ พยาบาลตองมความร ความสามารถ ประสบการณ

และทกษะ ในการเฝาระวงอาการ และดแลชวยเหลอผปวยอยางทนทวงท

การดแลตอเนองเปนสงสาคญในผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาครงแรก เนองจากขาดความร

ในการปฏบตตวขณะอยบาน และอาการขางเคยงจากยาเคมบาบดมกจะเกดขนภายหลงผปวย

กลบไปอยบานแลว การทบทวนความรกอนกลบบานจะชวยใหผปวยดแลตวเองเมออยบาน

นอกจากนการโทรศพทเยยมสอบถามอาการกมประโยชนในการใหคาแนะนา และชวยเหลอ

ผปวยในการจดการอาการได

จากการโทรศพทเยยมครงท 1 (หลงรบยาเคมบาบด 1 สปดาห) ผปวยมอาการคลนไส

อาเจยนมาก รบประทานอาหารไดไมได ออนเพลย ไมคอยมแรง ปวดเมอยตามตว ผมเรมรวง

ปสสาวะสะดวกด ไมมแสบขด ผปวยมอาการออนเพลยมากจงนอนเปนสวนใหญ ไดให

คาแนะนาเกยวกบการรบประทานอาหารออน ครงละนอยบอยครง และยาแกคลนไสอาเจยน

การพกผอน พดคยใหกาลงใจผปวย พรอมทงแนะนาถาอาการไมทเลาลงใหมาพบแพทย

จากการโทรศพทเยยมครงท 2 (หลงรบยาเคมบาบด 2 สปดาห) ผปวยทเลาอาการคลนไส

อาเจยนลง เรมรบประทานอาหารได ผมรวงมากขนเกอบหมดศรษะ แกไขโดยการใชผาโพก

ศรษะ ไมรสกวตกกงวลมากนก สามารถทากจวตรประจาวนไดเองตามปกต เจาะ CBC พบ

WBC 2,500 /mm3 ผปวยไมมไข แนะนาผปวยเกยวกบการปองกนการตดเชอเนองจากภม

ตานทานรางกายตา ถามไขใหไปควรไปปรกษาแพทย ผปวยเขาใจคาแนะนาดงกลาว

บทท 5

ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา

คมอการพยาบาล การบรหารยาเคมบาบดสาหรบผปวยมะเรงรงไข เปนการรวบรวมเนอหา

เกยวกบมะเรงรงไข และกระบวนการพยาบาลโดยการรวบรวมเนอหาจากหลกฐานเชงประจกษ และ

ไดนาไปใชในกรณศกษาดงกลาว ผ เขยนไดสรปปญหาอปสรรค แนวทางแกไขปญหา และ

ขอเสนอแนะในการสงเสรมคณภาพในการดแลผปวยมะเรงรงไขดงน

ระยะการเตรยมผปวยและครอบครวกอนไดรบยาเคมบาบด

1. ปญหาเรองความวตกกงวลและขาดความรความเขาใจเกยวกบโรค การรกษาดวยยา

เคมบาบด

แนวทางการแกไขปญหา ประเมนความวตกกงวล ความรความเขาใจเกยวกบโรค

และแผนการรกษาดวยยาเคมบาบด สรางสมพนธภาพทดกบผปวย/ครอบครว เปดโอกาสใหผปวย

ไดระบายออกซงความรสก ประสานกบทมแพทยผรกษาใหขอมลผปวย ใช group support เพอให

ผปวยไดคยแลกเปลยนกบผปวยกลมโรคเดยวกน

2. ปญหาเรองขาดการประเมนสมรรถนะทางกายของผปวยใหพรอมตอการไดรบยาเคม

บาบด

แนวทางการแกไขปญหา ควรมการประเมนสมรรถนะทางกายของผปวยทกรายใหม

ความพรอมสามารถทนตอการรกษาและผลขางเคยงของยาเคมบาบดโดยใชแบบประเมน ECOG ได

คะแนน 0-1 หรอ Kanofsky scale > 70% ผลทางหองปฏบตการไดแก CBC ผลการทางานของตบ

และไตอยในเกณฑปกต

ระยะขณะไดรบยาเคมบาบด

1. ปญหาเรองเทคนคการบรหารยาเคมบาบดทางหลอดเลอดดา เพอลดผลขางเคยงจาก

ยาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอด

แนวทางการแกไขปญหา ใหความรกบพยาบาลทกคนใหทราบเทคนคในการบรหาร

ยาเคมบาบดทางหลอดเลอดดา โดยการเลอกเขมทเลกทสด เชน เบอร 24 เพอลดการบาดเจบของ

57

หลอดเลอด เลอกหลอดเลอดทมขนาดใหญ เรยบตรง ไมชอกชา หลกเลยงการแทงหลอดเลอดดา

บรเวณขอตาง ๆ

2. ปญหายาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอด

แนวทางแกไขปญหา เมอยาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอดดาใหหยดยาเคม

บาบดทนท รบรายงานแพทย ใช syringe 3 มล. หรอ 5 มล. ตอกบ IV catheter ดดเลอดหรอยาเคม

บาบดออกใหมากทสด ดงเขมออกโดยใชสาลวางตาแหนงทดงเขมออกและหามกด/คลง บนทก

ขนาดของการรวซมโดยการใชปากกาเมจกเขยนตาแหนง หรอถายรปไว ประคบและทายาตามชนด

ของยาเคมบาบดทรวซม

3. ปญหาเรองการกาจดยาเคมบาบดทอาจหก ตกแตก

แนวทางแกไขปญหา ในหอผปวยทใหการดแลผปวยทไดรบยาเคมบาบดควรมการ

จดเตรยม spill kit สาหรบกาจดขยะเคมบาบดทอาจหกหรอตกแตกขณะบรหารยา และเพอปองกน

การฟงกระจายของสารเคมและการสมผสยาโดยตรง

4. ปญหาเรองการปองกนปฏกรยาภมไวเกน (hypersensitivity)

แนวทางแกไขปญหา อธบายใหผปวยทไดรบยาเคมบาบดทมผลขางเคยงทอาจ

เกดปฏกรยาภมไวเกน เชน Paclitaxel, Liposomal doxorubicin, Docetaxel, Carboplatin เปนตน ให

ทราบเกยวกบภาวะภมไวเกน เชน แนนหนาอก หายใจลาบาก ผนคน หนาแดง ถามอาการใหรบ

รายงานพยาบาลทราบ เตรยมอปกรณในการชวยชวตพรอมชวยเหลอผปวยถามอาการ บรหารยา

กลม Corticosteroids, Antihistamine และ H2 receptor antagonist ในการปองกนการเกดอาการ เรม

ใหยาอยางชา ๆ และเฝาระวงอาการเปลยนแปลง บนทกสญญาณชพขณะรบยาเคมบาบดจนยาหมด

ซงพยาบาลทใหการดแลผปวยตองมทกษะในการประเมนอาการเพอชวยเหลอใหผปวยปลอดภยจาก

การไดรบยาเคมบาบด

ระยะภายหลงรบยาเคมบาบด

1. ปญหาเรองขาดความรความเขาใจ เมอกลบไปปฏบตตวทบาน

แนวทางแกไขปญหา ทบทวนความรเกยวกบการปฏบตตวและประเมนโดยใชแบบ

ประเมนความร (ภาคผนวก ข) ได 8 ขอใน 10 ขอ แสดงวาผปวยมความรเพยงพอในการดแลตนเอง

เพอปองกนและจดการกบอาการขางเคยงจากยาเคมบาบด นอกจากนควรใหคาแนะนาเกยวกบการ

พกผอน ออกกาลงกาย การหลกเลยงไมใกลชดบคคลทเปนโรคตดตอ หรอไปในแหลงชมชน และ

การรบประทานอาหารทเหมาะสมและเพยงพอกบความตองการของรางกาย การดแลผปวยตอเนอง

โดยการโทรศพทเยยมตดตามอาการมประโยชนในการประเมนอาการขางเคยงจากยาเคมบาบด

58

โดยเฉพาะผปวยทไดรบยาเคมบาบดครงแรก รวมถงผปวยทมปญหาสขภาพทตองดแลตอเนองเพอ

ชวยเหลอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

2. อาการขางเคยงจากยาเคมบาบดจะเกดขนหลงรบยาเคมบาบด 3-7 วน ซงเปน

ระยะเวลาทผปวยอยทบาน

แนวทางการแกไขปญหา ตองอาศยความรวมมอทงผปวยและญาตในการจดการกบ

อาการ จงควรเหนความสาคญของใหความรญาตหรอผดแลดวย ในเรองอาการขางเคยงจากยาเคม

บาบดทอาจเกดขนหลงรบยาเคมบาบด 3-7 วน เชน อาการออนเพลย คลนไสอาเจยน ปวดเมอยตาม

ตว เปนตน ถามอาการดงกลาวใหไปพบแพทยใกลบานทนท หรอโทรศพทสอบถามวธการจดการ

อาการทหอผปวยทใหการดแล จดบนทกอาการเพอนามาใหแพทยผดแลทราบและหาแนวทางใน

การปองกนอาการในการรบยาเคมบาบดครงตอไป นอกจากนควรมการพฒนารปแบบในการดแล

โดยใหญาตหรอผดแลมสวนรวม เชน การดแลผปวยดานรางกาย จตใจ ลดความทกขทรมานทเกด

จากการอาการขางเคยงของยาเคมบาบดและโรคมะเรงรงไข

ขอเสนอแนะ

1. ดานปฏบตการพยาบาล พยาบาลทใหการดแลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

จาเปนตองอาศยความร ความชานาญ ทกษะในการบรหารยา เฝาระวงอาการผดปกตจากการไดรบยา

เคมบาบด ตลอดจนการดแลผปวยทางดานจตใจ พยาบาลควรหมนทบทวนหาความร ฝกฝนอยาง

สมาเสมอ

2. ดานหนวยงาน ควรจดทาคมอในการดแลผปวยมะเรงนรเวชในกลมอนๆ ซงอาจม

ปญหาทางสขภาพทแตกตางกน และสงอบรมวชาการแกบคลากรเพอเพมทกษะและการเรยนรอยาง

สมาเสมอ

3. ดานการวจย ทาการศกษาวจยแนวทางทจะชวยเหลอผปวยจากอาการขางเคยงจากยา

เคมบาบดทพบไดบอยในผปวยมะเรงทางนรเวชทไดรบยาเคมบาบด เพอเพมคณภาพชวตของผปวย

59

เอกสารอางอง

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figure 2012[Internet].2013[cited2013Mar

6].Availablefrom:http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/

documents/document/acspc-031941.pdf.

2. Wilailak S. Epidemiologic report of gynecologic cancer in Thailand. J Gynecol Oncol.

2009;20(2):81–3.

3. สถานวทยามะเรงศรราช. Tumor registry: Statistical report 2005. คณะแพทยศาสตรศรราช

พยาบาล มหาวทยาลยมหดล. 2549.

4. สฤกพรรณ วไลลกษณ, มานะ โรจนวฒนานนท. มะเรงรงไขชนดเยอบผว. ใน: สฤกพรรณ วไล

ลกษณ, บรรณาธการ. มะเรงรงไข. กรงเทพฯ: บรษท บยอน เอนเทอรไพรซ จากด; 2548. หนา

1-53.

5. Koldjeski D, Kirkpatrick MK, Swanson M, Everett L, Brown S. Ovarian cancer: Early

symptom patterns. Oncol Nurs Forum. 2003;30(6):927-33.

6. ทมดแลผปวยสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. แนวทางการดแล

รกษาผปวยมะเรงรงไข. ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล. 2547.

7. ธระ ทองสง, จตพล ศรสมบรณ, ธระพร วฒยวนช, ประภาพร สประเสรฐ, สายพณ พงษธา,

บรรณาธการ. นรเวชวทยา (ฉบบสอบบอรด). พมพครงท 3 . กรงเทพฯ: พ.บ. ฟอเรน บคส เซน

เตอร. 2551

8. วสนต ลนะสมต, สฤกพรรณ วไลลกษณ, ชยยศ ธรผกาวงศ, วชาญ หลอวทยา,ดารง ตรสโกศล,

ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, กนธร สงขวาส. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคมะเรง

รงไข. สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. 2549.

9. สมฤทธ เสนาแพทย, สวนตย ธระศกดวชยา. เนองอกรงไข. ในสมบรณ คณาธคม,สวนตย ธระ

ศกดวชยา และ ภาคภม โพธพงษ (บรรณาธการ), นรเวชวทยา. กรงเทพฯ : บรษท พ.เอ. ลฟวง

จากด. 2542. หนา 301-29.

10. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HY, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice

guidelines for gynaecological cancers. 3rd ed. Illinois: Elsevier; 2000.

60

11. นนทนา ธนาโนวรรณ, สน วฒนทวกจ. การพยาบาลสตรทเปนมะเรงรงไข. ใน: นนทนา ธนา

โนวรรณ, บรรณาธการ. ตาราการพยาบาลนรเวช (ฉบบองครวม). กรงเทพฯ: ว.พรนท; 2553.

หนา 223-43.

12. Almadrones LA. Chemotherapy. In: GJ Moore-Higgs, LA Almadrones, B Colvin-Huff, LM

Grossfeld, JH Eriksson, editors. Women and cancer. 2nd ed. MA: Jones and Barllett

Publishers; 2000:356-94.

13. เพลนพศ ธรรมนภา, นนทนา ธนาโนวรรณ. การพยาบาลผปวยมะเรงนรเวชทไดรบยาเคม

บาบด. ใน: นนทนา ธนาโนวรรณ, บรรณาธการ. ตาราการพยาบาลนรเวช (ฉบบองครวม).

กรงเทพฯ: ว.พรนท; 2553. หนา 309-27.

14. ชวนพศ นรเดชานนท. เคมบาบด: หลกการพยาบาล. กรงเทพฯ: คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยมหดล; 2547.

15. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. Basic principle of chemotherapy [Internet]. Cited

2014 Jul 26].Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/04-

divisions_home_thai/08-hema-onco-home/Panja-book/chapter3.htm

16. Goodin S, Griffith N, Chuk K, Daouphars M, Doreau C, Patel RA, et al. Safe handling of oral

chemotherapeutic agents in clinical practice: recommendations from an international

pharmacy panel. J Oncol Prac. 2011; 7(1): 7-12.

17. งานเตรยมยาเคมบาบด กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลชลบร. คมอการบรหารจดการเกยวกบ

ยาเคมบาบด[Internet]. [cited 2016 Mar 6].Available from: http://www.cbh.moph.go.th/ ~pcl/

phar/data/chemo2553.pdf

18. รกชาย บหงาชาต. สถานการณปจจบนของมะเรงรงไข. สงขลานครนทรเวชสาร. 2550; 25(6):

537-47.

19. Trimble EL, Thompson S, Christian MC, Minasian L. Intraperitoneal chemotherapy for

women with epithelial ovarian cancer. The Oncologist. 2008; 13: 403-9.

20. สดใส เกตไนย. การรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (extravasation) [Internet].

[cited 2016 Mar 6].Available from: http://www1.si.mahidol.ac.th/km/sites/default/files/

u7057/ extravasation.pdf har/data/chemo2553.pdf

21. กนธร สงขวาส. Chemotherapy for gynecologic cancer. ใน: กนธร สงขวาส, บรรณาธการ.

Simplified gynecologic oncology. กรงเทพฯ: หนวยมะเรงนรเวชวทยา กองสตนรเวชกรรม

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา; 2541:26-46.

61

22. ฐตพร องคถาวรวงศ. การพยาบาลมะเรงอวยวะสบพนธสตร. สงขลา: ชานเมองการพมพ;

2541.

23. British Columbia Cancer Agency. Extravasation of chemotherapy, prevention and

management. [updated 2007 Mar 14; cited Apr 2010 20]. Available from: http://www.

bccancer. bc.ca/HPI/Chemotherapy Protocols/ Policies.htm

24. Woscan Cancer Nursing and Pharmacy Group. Chemotherapy extravasation guideline.

[Internet]. 2012 [cited 2014 Mar 12]; Available from: http://www.beatson.scot.nhs.uk/

content/mediaassets/doc/extravasation%20guidance.pdf

25. Perez Fidalgo JA, Fabregat LG, Cervantes A, Margulies A, Vidall C, Roila F. Management

of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol.

2012;23:vii167-73.

26. กนธร สงขวาส. Gynecologic tumor markers. ใน: กนธร สงขวาส, บรรณาธการ. Simplified

gynecologic oncology. กรงเทพฯ: หนวยมะเรงนรเวชวทยา กองสตนรเวชกรรม โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา; 2541: 68-79.

27. Chan DW, Bast RC Jr, Shih I, Sokoll LJ, Sölétormos G. Tumor Markers in Ovarian Cancer.

In: Sturgeon CM, Diamandis EP, editors. Use of tumor marker in Testicular, Prostate,

Colorectal, Breast, and Ovarian cancers. Am Assoc Clin Chem. 2009: p.51-59.

28. อารย ประสทธพยงค. สารบงชมะเรงรงไข. ว.โรคมะเรง. 2555; 32(1): 35-41.

29. ภาควชาวทยาภมคมกน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล. คมอการสง

ตรวจทางหองปฏบตการ[Internet].[cited 2014 Dec 25].Available from: http://www.

si.mahidol.ac.th/th/department/immunology/dept_main.html

30. ศรวรรณ วนจสร, จราภรรณ ทองสโชต, พสมณฑ คมทวพร. คมอการพยาบาลผปวยทไดรบ

การตรวจและรกษาดวยรงสและเคมบาบด. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก; 2548.

31. ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลย มหดล. วธ

ปฏบตงานเรอง การดแลผปวยเมอยาเคมบาบดรวซมออกนอกหลอดเลอด; 2557.

32. National Institutes of Health. Common Toxicity Criteria, version 2.0 [Intenet]. 1999. [ cited

2013 Mar 6]. Available from: http://www.eortc.be/services/doc/ ctc/ctcv20_4-30-992.pdf

62

ภาคผนวก ก

เกรดของความเปนพษของยาเคมบาบด ตามนยามของ

National Cancer Institute ของประเทศสหรฐอเมรกา32

63

NCI Common Toxicity Criteria

Toxicity Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Blood/Bone marrow

WBC x 1,000/mm3 > 4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 < 1.0

PLT x 1,000/mm3 WNL 75.0–normal 50.0 – 74.9 25.0 – 49.9 < 25.0

Hb mg/dl WNL 10.0 - normal 8.0 – 10.0 6.5 – 7.9 < 6.5

Granulocyte x 1,000/mm3 > 2.0 1.5 – 1.9 1.0 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5

Gastrointestinal

Nausea None Able to eat

reasonable

intake

Intake

significantly

decreased but

can eat

No signigicant

intake

-

Vomiting None 1 episode in 24

hours

2-5 episodes in

24 hours

6-10episodes in

24 hours

>10 episodes in

24 hours or

requiring

parenteral

support

Diarrhea None Increase of 2-3

stool/day over

pre-Rx

Increase of 4-6

stool/day, or

nocturnal stools,

or moderate

cramping

Increase of 7-9

stool/day, or

incontinence, or

severe cramping

Increase of >

stool/day, or

gross bloody

diarrhea, or need

for parenteral

support

Stomatitis None Painless ulcers,

erythema, or mild

soreness

Painful erythema

edema or ulcers

but can eat

Painful erythema

edema or ulcers an

cannot eat

Requires paren-

teral or enteral

support

Kidney/Bladder

Creatinine WNL < 1.5 1.5 – 3.0 3.1 – 6.0 > 6.0

BUN <20 21 - 30 31 - 50 >50

Haemorrhagic cystitis

None Blood on micro-

scopic exam Frank blood, no

treatment required

Bladder irrigation

required

Requires cystec-

tomy or

transfusion

64

Toxicity Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Pulmonary

Pulmonary fibrosis None Radiographic

changes

- Changes with

symptoms

-

Blood pressure

Hypertension None or no

change

Asymptomatic

transient increase

by greater than 20

mmHg(D) or to >

150/100 if

previous WNL no

treatment required

Recurrent or

persistent increase

by greater than 20

mmHg(D) or to >

150/100 if

previously WNL

no treatment

required

Required therapy Hypertensive crisis

Hypotension None or no

change

Changes requiring

no therapy

(including tran-

sient orthostatic

hypotension)

Requires fluid

replacement or

other therapy

Requires therapy

and resolves

within 48 hours of

stopping the agent

Requires therapy

for > 48 hours

after stopping the

agent

Neurologic

Neuro-sensory None or no

change

Mild paresthesias

loss of deep

tendon reflexes

Mild to moderate

objective sensory

loss, moderate

paresthesias

Sever objective

sensory loss or

paresthesias that

interfere with

function

Neuro-motor None or no

change

Subjective

weakness: no

objective finding

Mild objective

weakness without

significant

impairment of

function

Objective

weakness with

impairment of

function

Paralysis

Insomnia

Normal Occasional

difficulty

sleeping, may

need pills

- Difficulty

sleeping despite

medication

65

Toxicity Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Dermatologic

Skin None or no

change

Scatter macular or

popular eruption

or erythema that

is asymptomatic

Scatter macular or

popular eruption or

erythema with

pruritis or other

associated

symptoms

Generalized

symptomatic

macular, popular,

or vesicular

eruption

Exfoliative

dermatitis or

ulcerating

dermatitis

Palmar-Plantar

Erythrodysesthesia

No symptoms Mild erythema,

swelling, or

desquamation not

interfering with

daily activities

Erythema

desquamation, or

swelling

interfering with,

but not precluding,

normal physical

activities: small

blisters or

ulceration less than

2 cm in diam

Blistering

ulceration, or

swelling

interfering with

walking or

normal daily

activities: cannot

wear regular

clothing

Diffuse or local

process causing

infectious

complication, or

hospitalization

Allergy None Transient rash,

drug fever < 38 °C

Urticaria, drug

fever = 38°C, mild

bronchospasm

Serum sickness

bronchospasm

requiring

parenteral

medication

Anaphylaxis

Alopecia No loss Mild hair loss Pronounced or

total hair loss

- -

Metabolic

Hypercalcemia mg/dl < 10.6 10.6 – 11.5 11.5 – 12.6 12.6 – 13.5 > 13.5

Hypocalcemia mg/dl > 8.4 7.8 – 8.4 7.0 – 7.7 6.1 – 6.9 < 6.0

Hypomagnesemia > 1.4 1.2 – 1.4 0.9 – 1.1 0.6 – 0.8 < 0.5

Hypokalemia WNL or > 3.5 3.1 – 3.5 3.0 – 2.5 2.1 – 2.5 < 2.0

66

ภาคผนวก ข

แบบประเมนความร การปฏบตตวเกยวกบโรคและการรกษาดวยยาเคมบาบด

67

แบบประเมนความร การปฏบตตวเกยวกบโรค และการรกษาดวยยาเคมบาบด

ในกรณทผปวยไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบด ครงท 1

กรณาใสเครองหมาย ลงในชองใช, ไมใช หรอ ไมทราบภายหลงจากการอานขอความแลว

ขอความ ใช ไมใช ไม

ทราบ

1. ยาเคมบาบด คอ สารเคมทใชในการทาลายเซลลของมะเรง ทาใหไมเจรญเตบโต และไม

สามารถแพรกระจายได

2. ยาเคมบาบดทาลายทงเนองอกและเนอเยอปกตของรางกาย

3. ยาเคมบาบดใหไดหลายทาง เชน การรบประทาน การฉดเขาทางเสนเลอด การฉดเขากลามเนอ

4. อาการคลนไส- อาเจยน, เบออาหาร , ออนเพลย , ซด , ผมรวง คออาการ ขางเคยงของ ยาเคม

บาบดทอาจเกดขนได และจะหายไปเมอหยดยา

5. อาการปสสาวะแสบขด ปสสาวะเปนสนาลางเนอ เกดจากยาเคมบาบดบางชนด ควรดมนา วน

ละ 2,000- 3,000 CC. และควรใหความรวมมอในการ บนทกลกษณะ ส จานวนของปสสาวะ

6. ขณะไดรบยาเคมบาบดเขาเสนเลอด เมอนาเกลอหยดชา , ไมหยด , หยดเรว ทานปรบหยด

นาเกลอไดเอง

7. การเจาะเลอดภายหลงไดรบยาเคมบาบด 2 สปดาห เปนการตรวจประเมนการทางาน ของ

ไขกระดก และควรนาผลเลอดไปใหแพทยดดวย

8. เมอมอาการไมสบายหรอไมสามารถมารบยาเคมบาบดไดทานสามารถเลอนวนนดไดเอง

9. เมอมอาการไข, ไอ, เจบคอ , ปสสาวะแสบขด หรอมเลอดออกผดปกตจากสวนตางๆ ของ

รางกาย ทานควรไปพบแพทย

10. ทานควรหลกเลยงการเขาในทชมชน, สถานทแออด, การอยใกลชดกบผทเปนโรคตดตอ เชน

หวด , วณโรค

68

ภาคผนวก ค

แบบประเมนความร การพยาบาลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

69

1. มะเรงรงไขมกพบวาเปน cell type ใดมากทสด

ก. Germ cell ค. Clear cell

ข. Epithelial cell ง. Granulosa cell

2. ขอใด ไมใช เปนการวนจฉยโรคมะเรงรงไข

ก. Ultrasound ค. ผล Tumor marker

ข. การตรวจภายใน ง. การซกประวต ตรวจรางกาย

3. การใหยาเคมบาบด แพทยจะพจารณาสงใดเปนหลก

ก. สมรรถนะทางกาย (Performance status)

ข. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ค. ชนดของ cell type และตาแหนงมะเรง

ง. ถกทกขอ

4. ผปวยนาผล CBC มาใหดพบวา Hb = 8.5 g/dl Hct = 26% WBC = 3,100 /mm3 Neutropril

= 35% Platelete count = 145,000 /mm3 ทานจะแจงผปวยวาอยางไร

ก. ใหยาเคมบาบดไมได เนองจากมภาวะ Anemia

ข. ใหยาเคมบาบดไมได เนองจากมภาวะ Neutropenia

ค. ใหยาเคมบาบดได แตตองใหเลอดทดแทนกอน

ง. ใหยาเคมบาบดได ควรรบประทานอาหารทมโปรตนสง และผกผลไมมาก ๆ

5. เมอมยารวซมออกนอกหลอดเลอด (Extravasation) ควรหยดยา ดดยาออกใหมากทสด

ประคบดวยความเยน ยกเวน ยาตวใด

ก. Actinomycin-D ค. Vincristine

ข. Doxorubicin ง. Cisplatin

6. ยาในขอใดเปน Vesicant agent

ก. Doxorubicin, Vincristine ค. Etoposide, Bleomycin

ข. Cisplatin, Actinomycin-D ง. Paclitaxel, Carboplatin

70

7. ยาในขอใดททาใหผปวยเกดอาการ Hand-Foot Syndrome (PPE)

ก. 5-Fluorouracil ค. Paclitaxel

ข. Liposomal Doxorubicin ง. Ifosfamide

8. ในฐานะพยาบาลทานจะใหคาแนะนาผปวยเพอปองกนอาการ Hand-Foot Syndrome (PPE)

ยกเวนขอใด

ก. ใหประคบมอและเทาดวยของเยน

ข. หลกเลยงการใสเสอผาทคบเกนไป

ค. ควรใช Analgesic cream เพอใหผวหนงชมชน

ง. ดแลความสะอาดมอและเทาอยางสมาเสมอ

9. การทากจกรรมในขอใด สามารถสงเสรมคณภาพชวตทงทางดานรางกายและจตใจ

ก. การออกกาลงกาย ค. การทาอาชวบาบด

ข. การทากจกรรมทางศาสนา ง. การทา Group support

10. ขอใดกลาวไดถกตองเกยวกบการชวยเหลอดแลผปวยมะเรงรงไขทไดรบยาเคมบาบด

ก. ใหการพยาบาลตามอาการและอาการแสดง รวมถงอาการขางเคยงทเกดขน

ข. สงเสรมใหมการตดตอสอสาร เปนสอกลางระหวางผปวย/ญาต กบแพทยและทม

สขภาพ

ค. ควรปรบปรงคณภาพของการพยาบาล เพอสงเสรมใหผปวยมคณภาพชวตทด

ง. ถกทกขอ

เฉลย:- ขอ 1 ข. ขอ 2 ค. ขอ 3 ง. ขอ 4 ข. ขอ 5 ค.

ขอ 6 ก. ขอ 7 ข. ขอ 8 ค ขอ 9 ง. ขอ 10 ง.

71

ผทรงคณวฒ

1. รองศาสตราจารย ดร. นนทนา ธนาโนวรรณ

ภาควชาการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

2. อาจารย นายแพทยบญเลศ วรยะภาค

หนวยมะเรงนรเวช ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

3. นางสาวเชาวน สคนธประดษฐ

หวหนาหอผปวย ๑๐๐ ป สมเดจพระศรนครนทร 12/1

งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

72

ประวตผจดทาคมอการพยาบาล

ชอ-นามสกล : นางเพลนพศ ธรรมนภา

คณวฒ : พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

ตาแหนง : พยาบาลผชานาญการ

สงกด : งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศ

รราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล