17/05/61

1

การเฝาระวงและการวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาลนพ.นรสร หลอจระชณหกล

อายรศาสตรโรคตดเชอ โรงพยาบาลราชบร

การตดเชอในโรงพยาบาล

• การตดเชอทผ ปวยไดรบเชอขณะรบการตรวจ/รกษาในสถานพยาบาล ไมรวมถงการตดเชอทผ ปวยไดรบเชอมากอนและเขาโรงพยาบาลในระยะฟกตวของโรคและ

• การตดเชอของบคลากรทางการแพทย อนเนองมาจากการปฏบตงาน

17/05/61

2

การเฝาระวง (SURVEILLANCE)

• A systematic observation of the occurrence and distribution of specific disease process or health related events

• Carefully collect, collate, analyze and disseminate

• Type• Passive Surveillance: ระบบเฝาระวงทมการรายงานเปนปกตประจ า (ตอเนอง) รอผ ใหบรการสขภาพเปนผรายงาน

• Active Surveillance: เปนการคนหาการเกดโรคเชงรก ผ ตองการขอมลวางระบบทจะไปคนหาการเกดโรค

วธการเฝาระวง

Prospective

Retrospective

วธการเฝาระวง

Hospital wide

Targeted surveillance

เฝาระวงการตดเชอในผ ปวยทกราย

และทกต าแหนง

การเฝาระวงแบบพงเปา เชน ผ ปวยทเสยง, หตภการทเสยง

ใชขอมลในเวชระเบยน

ท าการเฝาระวงขณะทผ ปวยยงอยในโรงพยาบาล

17/05/61

3

ระบบเฝาระวงทด

• ด าเนนการเฝาระวงปญหาทส าคญ

• ใหขอมลทรวดเรวและทนตอสถานการณ

• ใหความรทถกตองแมนย า• มความไวและความจ าเพาะสง

• ขอมลทไดเปนตวแทนของกลมทเราตองการเฝาระวง

• งายและสามารถปรบเปลยนไดงาย• คาใชจายถก

• เปนทยอมรบ

Ideal surveillance system

• Simplicity

• Flexibility

• High quality data

• High acceptability

• High sensitivity and specificity

• High timeliness

• High external validity

• High reliability

17/05/61

4

วธการเฝาระวงทไดรบการพสจนแลววามประโยชนและเปนทยอมรบ

• การเฝาระวงอตราชก (prevalence survey) ของการตดเชอ

• เกบรวบรวมและวเคราะหขอมลของการเกดโรคตดเชอในโรงพยาบาลอยางมระบบ ณ.เวลาใดเวลาหนง (point prevalence survey) หรอชวงเวลาใดเวลาหนง

• การเฝาระวงแบบจ าเพาะเจาะจง (targeted surveillance)

• เปนการเฝาระวงการตดเชอซงเปนปญหาทส าคญของหนวยงาน หรอต าแหนงการตดเชอ หรอเชอกอโรค หรอปจจยทเกยวกบการตดเชอทไดจากขอมลการเฝาระวงความชก

17/05/61

5

2018

17/05/61

6

คาทเกยวของกบการวนจฉย HAI

• 7-day Infection Window Period (IWP)

• Date of Event (DOE)

• Present on Admission (POA)

• Healthcare-Associated Infection (HAI)

• 14-day Repeat Infection Timeframe (RIT)

• Secondary BSI Attribution Period (SBAP)

• Pathogen Assignment Guidance

• Location of Attribution (LOA)

Date of Event (DOE)

• The first element used to meet an NHSN site specific infection criterion occur for the first time

• วนทเรมมอาการหรออาการแสดง

17/05/61

7

7-day Infection Window Period (IWP)

• Window period is defined as the 7- days during which all site- specific infection criteria much be met. It includes the date of first positive Dx. test, that is an element site- specific infection criteria, 3 calendar days before and the 3 calendar days after

• เปนชวงเวลาของอาการและอาการแสดงของการตดเชอครบตามเงอนไขการวนจฉยการตดเชอ นบจากวนทม diagnostic test หรอ Localized sign or symptom ถาไมม diagnostic test กอน 3 วนและหลง 3 วน

Diagnostic test

• ผลการตรวจหรออาการเฉพาะทยนยนการวนจฉย• Laboratory specimen collection

• Imaging test

• Procedure or exam

• Physician diagnosis• Initiation of treatment

• Localized sign or symptom (site-specific infection criterion): ทองเดน การปวดเฉพาะท หรอมหนอง

17/05/61

8

Date HospitalDay

Progression

20/1/2018

21/1/2018

22/1/2018 1 นอนโรงพยาบาล

23/1/2018 2

24/1/2018 3 ไอ หายใจเหนอย

25/1/2018 4 CXR : New infiltration

26/1/2018 5 Fever

27/1/2018 6 Fever

28/1/2018 7 H/C : A. baum.

29/1/2018 8

Date HospitalDay

Progression

20/1/2018

21/1/2018

22/1/2018 1 นอนโรงพยาบาล

23/1/2018 2

24/1/2018 3

25/1/2018 4

26/1/2018 5 U/C : 105 cfu/ml K. pneumo.

27/1/2018 6 Fever

28/1/2018 7 Fever

29/1/2018 8

Diagnostic test

Date of event (DOE)

Infection Window Period (IWP)

Present on Admission (POA) VS Healthcare-Associated Infection (HAI)

Present on Admission (POA)

• DOE occurs on the day of admission or the day after admission to an inpatient location

• Includes day of admission, 2 days before and the day after admission

Healthcare-Associated Infection (HAI)

• occurs on or after the 3rd calendar day of admission

17/05/61

9

Date Hospital Day Progression Classification

20/1/2018

Date of event (DOE) Present on Admission (POA)21/1/2018

22/1/2018 1

23/1/2018 2

24/1/2018 3

Date of event (DOE)Healthcare-Associated Infection

(HAI)

25/1/2018 4

26/1/2018 5

27/1/2018 6

28/1/2018 7

29/1/2018 8

Healthcare- associated infection (HAI)

• การตดเชอทเกดขนภายหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาลตงแตวนท 3 ขนไป

• รวมทงเชอโรคทสามารถผานทางรกได เชน Herpes simplex, Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus หรอ Syphilis และเชอทบรเวณชองคลอด เชน Group B Streptococcus) ถาพบวา มอาการและอาการแสดงของการตดเชอถอวาเปนโรคตดเชอทเกดในโรงพยาบาล

• ยกเวนโรคตดเชอทเกดขนขณะนนอยในระยะฟกตวของโรค หรอโรคทเคยเปนแลวเกดขนมาใหม(reactivated ) เชน herpes zoster (shingles), herpes simplex, syphilis, or tuberculosis

17/05/61

10

Device associated infection

• HAI if the device was in place for > 2 calendar days on the date of event.

• An HAI occurring on the day of device discontinuation or following calendar day

17/05/61

11

Repeat infection timeframe (RIT)

• 14-day timeframe during which no new infections of the SAME typeare reported

• The date of the event is DAY 1 of the 14-day timeframe for the RIT

• If date of event for subsequent potential infection is within the 14-day RIT

• Do not report new infection

• Add additional pathogens to the original event

• ภายใน 14 วนนบจากวนเรมมอาการ (ทง POA และ HAI) ถามการตดเชอใหมในต าแหนงเดมจากเชอใหมหรอเชอเดมไมนบครงเพม บนทกเฉพาะเชอใหมเพมเทานน

17/05/61

12

Date Hospital Day Progression RIT DAY

20/1/2018

21/1/2018

22/1/2018 1 นอนโรงพยาบาล

23/1/2018 2

24/1/2018 3

25/1/2018 4

26/1/2018 5 U/C : 105 cfu/ml K. pneumo. (DOE) 1

27/1/2018 6 Fever 2

28/1/2018 7 Fever 3

29/1/2018 8 Fever 4

30/1/2018 9 U/C : 105 cfu/ml E. coli 5 (Report add เชอ)

31/1/2018 10 Fever 6

1/2/2018 11 Fever 7

2/2/2018 12 CXR : New infiltration 8

3/2/2018 13 Sputum C/S : K. pneumo. 9 (Report New HAI)

4-8/2/2018 14 -18 10 - 14

• The RIT applies during a patient’s single admission, including the day of discharge and the day after

• RIT does not carry over from one admission to another even if readmission is to the same facility.

• ถาผ ปวยกลบบานเกน 1 วน ถอวาระยะ RIT สนสด

17/05/61

13

Secondary BSI Attribution Period (SBAP)

• The period in which a blood specimen must be collected for a secondary bloodstream infection to be attributed to a primary site infection

• Infection Window Period combined with the Repeat Infection Timeframe

• It is 14-17 days in length depending upon the date of event.

• การตดเชอในกระแสเลอด ทเปนผลมาจากการตดเชอต าแหนงอนอยภายในชวงระยะเวลา 14 – 17 วน(Infection window period + RIT)

Location of Attribution (LOA)

• The inpatient location where the patient was assigned on the date of event is the location of attribution

• Location of attribution must be assigned to a location where denominator data (for example, patient days, device days) can be collected.

17/05/61

14

Transfer Rule

• If the date of event is on the date of transfer or discharge, or the next day, the infection is attributed to the transferring/discharging location

• Patient has been transferred to more than one location on the date of an infection, or the day before, attribute the infection to the first location in which the patient was housed the day before the infection’s date of event

17/05/61

15

เชอกอโรค

• เชอกอโรคทแทบทงหมดเปน CI นอยมากทจะเปน HAI :• Blastomyces Histoplasma Coccidioides , Histoplasma, Coccidioides,

Paracoccidioides, Cryptococcus and Pneumocystis

• เชอทพบหลงจาก brain dead ไมรายงานเปน HAI

Bloodstream Infection Event

• Definitions Specific to BSI / CLABSI Surveillance:• A Laboratory Confirmed Bloodstream Infection (LCBI) that is not secondary to

an infection at another body site

• Central line (CL)• Intravascular catheter that terminates at, close to the heart, OR in one of the

great vessels that is used for infusion, withdrawal of blood, or hemodynamic monitoring

17/05/61

16

Central Lines VS Devices Not Considered CLs for NHSN Reporting Purposes:Central Lines Devices Not Considered CLs

Permanent central line: Includes:• Tunneled catheters, including tunneled dialysis

catheters• Implanted catheters (including ports)

Arterial catheters

Arteriovenous fistula

Arteriovenous graft

Temporary central line: • A non-tunneled, non-implanted catheter

Atrial catheters

Umbilical catheter Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

Hemodialysis reliable outflow (HERO) dialysis catheter

Intra-aortic balloon pump (IABP) devices

Non-accessed central line

Peripheral IV or Midlines

Ventricular Assist Device (VAD)

Central line-associated BSI (CLABSI)

• A laboratory confirmed bloodstream infection where an eligible BSI organism is identified and an eligible central line is present on the LCBI DOE or the day before.

• Eligible Central Line• A central line was place for > 2 calendar days on the date of event, with day

of device placement being day 1

• If CVC was in place for > 2 calendar days and removed, the LBCI criteria must be fully met on the day of remove or the next day.

17/05/61

17

Central line-associated BSI (CLABSI)

Positive blood specimen

common commensal list ? ≥ 2 specimens ?

Yes

related to an infection at another site ?

Can’t Diagnosis

No

related to an infection at another site ? 2nd BSIYes

YesNo

LCBI 1

No

Patient of any age has at least one of the following signs or symptoms:• fever (>38.0°C)• Chills• hypotension

No

LCBI 2

Yes

Patient ≤ 1 year

No

At least one of the following signs or symptoms:fever (>38.0°C)hypothermia (<36.0°C)Apneabradycardia

Yes

LCBI 3

Yes

Laboratory-confirmed BSI criteria

Common Commensal organisms • Diphtheroids (Corynebacterium spp. not C. diphtheria)• Bacillus spp. (not B. anthracis)• Propionibacterium spp.• coagulase-negative staphylococci (including S. epidermidis)• viridans group streptococci• Aerococcus spp. • Micrococcus spp• Rhodococcus spp.

17/05/61

18

Mucosal Barrier Injury Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection (MBI-LCBI)• subset of the LCBI criteria

Blood Specimen Collection

• “two or more blood specimens drawn on separate occasions”• Blood from at least two separate blood draws was collected on the same or

consecutive calendar days, and• Two separate site preparations (decontamination steps) were performed

during specimen collection.

• Blood specimens drawn through central lines can have a higher rate of contamination than blood specimens collected through peripheral venipuncture

• Catheter tip cultures cannot be used in place of blood specimens

17/05/61

19

Pathogen Exclusions

• Campylobacter, Salmonella, Shigella, Listeria, Vibrio and Yersinia as well as C. difficile, Enterohemorrhagic E.coli, and Enteropathogenic E. coli. eligible for use in secondary BSI determinations

• Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus and Pneumocystis CAI

Secondary BSI

• เชอใน H/C ตรงกบเชอของการตดเชอต าแหนงอนอยางนอย 1 ชนด พบภายใน 14-17 วน (Infection Window Period + RIP)

• เชอใน H/C เปนเงอนไขในการวนจฉยการตดเชอต าแหนงอน (primary site) พบภายใน 7 วนInfection Window Period

• ยกเวน Necrotizing enterocolitis (NEC) ไมไดกลาวถงเงอนไขการพบเชอในเลอด แตพจารณาเปน 2° BSI ของ NEC เมอเขาเงอนไข NEC

17/05/61

20

Surgical Site Infection (SSI) Event

SSI monitoring

• active, patient-based, prospective surveillance

• Post-discharge and ante-discharge surveillance methods• Review of medical records or surgery clinic patient records

• Admission, readmission, ED, and OR logs

• Patient charts for signs and symptoms of SSI

• Lab, X-ray, other diagnostic test reports

• Nurses and physician notes

• Visit the ICU and wards – talk to primary care staff

• Surgeon surveys by mail or telephone

• Patient surveys by mail or telephone (though patients may have a difficult time assessing their infections).

17/05/61

21

Date of event (DOE)

• The date when the first element used to meet the SSI infection criterion occurs for the first time during the SSI surveillance period.

• The type of SSI (superficial incisional, deep incisional, or organ/space) reported should reflect the deepest tissue layer involved

• The date of event should be the date that the patient met criteria for the deepest level of infection

• Synonym: infection date

Duration of operative procedure

• The interval between the Procedure/Surgery Start Time and the Procedure/Surgery Finish Time.

• Association of Anesthesia Clinical Directors (AACD)• Procedure/Surgery Start Time (PST): Time when the procedure is begun (for

example, incision for a surgical procedure)

• Procedure/Surgery Finish (PF): Time when all instrument and sponge counts are completed and verified as correct, all postoperative radiologic studies to be done in the OR are completed, all dressings and drains are secured, and the physicians/surgeons have completed all procedure-related activities on the patient.

17/05/61

22

Classification of wounds

• Clean• Uninfected operative wound in which no inflammation is encountered and

the respiratory, alimentary, genital, or uninfected urinary tracts are not entered

• Clean-Contaminated• Operative wounds in which the respiratory, alimentary, genital, or urinary

tracts are entered under controlled conditions and without unusual contamination.

• Contaminated• Open, fresh, accidental wounds

• Operations with major breaks in sterile technique

• Gross spillage from the gastrointestinal tract

• Incisions in which acute, nonpurulent inflammation

• Dirty or Infected• Old traumatic wounds with retained devitalized tissue and those that involve

existing clinical infection or perforated viscera

17/05/61

23

17/05/61

24

Definitions of Surgical Site Infections

• Superficial Incisional SSI

• Deep Incisional SSI

• Organ/space SSI

Superficial Incisional SSI

• Infection occurs within 30 days after any NHSN operative procedure (where day 1 = the procedure date)

AND

• involves only skin and subcutaneous tissue of the incision

AND

• patient has at least one of the following: (a, b, c, d)a) purulent drainage from the superficial incision.b) organisms identified from an aseptically-obtained specimen from the

superficial incision or subcutaneous tissue by a culture or nonculture based microbiologic testing method which is performed for purposes of clinical diagnosis or treatment

17/05/61

25

Superficial Incisional SSI

c) superficial incision that is deliberately opened by a surgeon, attending physician** or other designee and culture or non-culture based testing is not performed.

AND

patient has at least one of the following signs or symptoms: pain or tenderness; localized swelling; erythema; or heat. A culture or nonculture based test that has a negative finding does not meet this criterion.

d) diagnosis of a superficial incisional SSI by the surgeon or attending physician** or other designee

** The term attending physician for the purposes of application of the NHSN SSI criteria may be interpreted to mean the surgeon(s), infectious disease, other physician on the case, emergency physician or physician’s designee (nurse practitioner or physician’s assistant)

Deep Incisional SSI

• Infection occurs within 30-90 days after any NHSN operative procedure (where day 1 = the procedure date)

AND

• involves deep soft tissues of the incision (e.g., fascial and muscle layers)

AND

• patient has at least one of the following:a. Purulent drainage from the superficial incision.b. wound แยก หรอ ถกเปดโดย แพทย และมผล culture positive หรอ ผลตรวจพบเชอดวยวธอน

17/05/61

26

AND

patient has at least one of the following signs or symptoms: pain or tenderness; localized swelling; erythema; or heat. A culture or non-culture based test that has a negative finding does not meet this criterion.

c. an abscess or other evidence of infection involving the deep incision that is detected on gross anatomical or histopathologic exam, or imaging test

Organ/space SSI

• Infection occurs within 30 or 90 days after the NHSN operative procedure (where day 1 = the procedure date)

AND

• infection involves any part of the body deeper than the fascial/muscle layers, that is opened or manipulated during the operative procedure

AND

• patient has at least one of the following:a. purulent drainage from a drain that is placed into the organ/space (e.g.,

closed suction drainage system, open drain, T-tube drain, CT guided drainage)

17/05/61

27

b. organisms are identified from an aseptically-obtained fluid or tissue in the organ/space by a culture or non-culture based microbiologic testing method

c. an abscess or other evidence of infection involving the organ/space that is detected on gross anatomical or histopathologic exam, or imaging test

AND

• meets at least one criterion for a specific organ/space infection site listed in Table 3.

17/05/61

28