1

รายงานการวจยเพอสอบอนมตบตรแสดงความรความชานาญ

ในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสกวทยา

เรอง

การศกษาเปรยบเทยบผลการฉด dexamethasone

เขาหชนกลางกบการรบประทาน prednisolone ในการรกษา

ผปวยโรคประสาทหเสอมเฉยบพลน

Comparative study of intratympanic dexamethasone

and oral prednisolone for treatment of

sudden sensorineural hearing loss

โดย

นายแพทยอนนต กลทวทรพย

สถาบนฝกอบรม

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม พ.ศ. 2552

2

คารบรองของหวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

ขาพเจาขอรบรองวางานวจยฉบบนเปนผลงานของนายแพทยอนนต กลทวทรพย

ทไดทาการวจยขณะฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานและแพทยใช

ทนสาขาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ระหวางป พ.ศ.

2547 - 2552

.............................................................................

( ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเธยรไชย ภทรสกลชย )

3

คารบรองของอาจารยผควบคมการวจย

ขาพเจาขอรบรองวางานวจยฉบบนเปนผลงานของนายแพทยอนนต กลทวทรพย

ทไดทาการวจยขณะฝกอบรม ในระยะเวลา กนยายน 2550 ถง กนยายน 2551 จรง

...............................................................................

( รองศาสตราจารยแพทยหญงนรมล นาวาเจรญ )

4

การศกษาเปรยบเทยบผลการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง

กบการรบประทาน prednisolone ในการรกษาผปวยโรคประสาท

หเสอมเฉยบพลน

Comparative study of intratympanic dexamethasone and

oral prednisolone for treatment of sudden sensorineural

hearing loss

อนนต กลทวทรพย, พบ., นรมล นาวาเจรญ, พบ.0F

*

บทคดยอ

วตถประสงค : ศกษาเปรยบเทยบผลการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง กบการทาน

prednisolone ในการรกษาผปวยโรคประสาทหเสอมเฉยบพลน (Idiopathic sudden

sensorineural hearing loss : ISSHL) ระดบหตงรนแรงและหหนวก ตงแตระยะแรก ใน

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

ระเบยบวธวจย : ฉด dexamethasone เขาหชนกลางในผปวย โรคประสาทหเสอม

เฉยบพลนระดบหตงรนแรงและหหนวกจานวน 11 ราย และนาผลมาเปรยบเทยบกบการ

รกษาในอดตทใชการทาน prednisolone จานวน 12 ราย ตดตามผลการรกษาโดยตรวจห

และตรวจการไดยนหลงรกษา 1 และ 6 เดอน

ผลการวจย : เมอเทยบระหวาง 2 กลม คาเฉลยการไดยน (Pure tone average : PTA)

หลงการรกษา 6 เดอน ของการ ฉด dexamethasone เขาหชนกลาง ดกวากลม ททาน

prednisolone 13 เดซเบล แตไมมความแตกตางกนทางสถต (P = 0.341) เชนเดยวกบการ

ทดสอบความสามารถในการจาแนกเสยงคาพด ( Phonemically balanced word score :

* ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

5

PB score) ทดกวา 11% แตไมมความแตกตางกนทางสถต (P = 0.544) ภาวะแทรกซอน

ของการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง อยในระดบทตา และไมรนแรง

สรป : การฉด dexamethasone เขาหชนกลางเพอรกษาโรค ISSHL มความปลอดภยและ

มแนวโนมไดผลด แนะนาใหศกษาในจานวนประชากรทมากกวาน

บทนา

โรคประสาทหเสอมเฉยบพลนโดยไมทราบสาเหต (Idiopathic sudden

sensorineural hearing loss : ISSHL) เปนภาวะฉกเฉนทางห และเปนโรคทกอใหเกด

ปญหาทงตอตวผปวยเอง ผคนรอบขาง และสงคม โดยขอมลจากหนวยโสตประสาท

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม พบประมาณ 50 รายตอป(1)

ในปจจบนเชอวาสาเหตการเกด ISSHL ม 4 สมมตฐาน(2) ไดแก

การตดเชอไวรส

หลอดเลอดอกเสบและอดตน

Labyrinthine membrane rupture

โรคแพภมตวเอง ( Autoimmune disease)

การรกษาในปจจบนมงเนนเพอครอบคลมสมมตฐาน 2 ขอแรก โดยแนวทางการ

รกษาโรค ISSHL ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมในปจจบนประกอบดวย

1. เขารบการรกษาในโรงพยาบาล

2. ใหผปวยนอนพกผอน (Bed rest)

3. เจาะเลอดตรวจ Venereal Disease Research Laboratory (VDRL),

Treponema Pallidum Hemagglutination Assay (TPHA), Lipid profile,

Fasting blood sugar (FBS)

4. ไดรบยา

4.1. Prednisolone 1 มก./กก./วน ทางปาก (ไมเกน50 มก./วน) 14 วน

หรอจนระดบการไดยนจากการตรวจการไดยนกลบสระดบปกต

หรอระดบเดมกอนปวย (โดยเทยบกบระดบการไดยนขางด)

4.2. ß-histine 8 มก.ทางปาก 1 เมดสามเวลาหลงอาหาร 14 วน

4.3. วตามน บ 1-6-12 ทางปาก 1 เมดสามเวลาหลงอาหาร 14 วน

6

5. ตรวจการไดยนโดยใชเสยงคาพด (speech audiometry) และตรวจการ

ไดยนโดยใชเสยงความถบรสทธ (pure tone audiometry) วนเวนวนใน

วนราชการ

6. ตรวจตดตามโดยตรวจแกวห ชองหและ ตรวจการไดยน หลงออกจาก

โรงพยาบาลแลวเปนเวลา 1 และ 6 เดอนตามลาดบ

7. หากผลตรวจการไดยนหลง 1 เดอนยงไมฟนเปนปกต แพทยจะนด

ตรวจพเศษ เชน การตรวจการไดยนระดบกานสมอง ( Auditory

Brainstem Response : ABR) หรอ คลนสนามแมเหลก ( Magnetic

Resonance Imaging : MRI) ของประสาทหเพอหาสาเหตความผดปกต

ของเสนประสาทหและสมอง [ในรายทไมสามารถตรวจ MRI ไดจะ

ไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ( Computer Tomography scan :

CT)แทน]

ดงสรปในรปภาพท 1

รปภาพท 1 แนวทางการรกษาโรค ISSHL ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

6mo

1 mo

14 day

ISSHL• PE

• Audiometry

• Admit

• Bed rest

• VDRL, TPHA,

FBS, Lipid profile

• Prednisolone 1 mg/kg/day oral

(ไมเกน50 mg/day)

• ß-histine 8 mg 1 tab oral tid pc

• Vitamin B1-6-12 1 tab oral tid pc

• Audiometry วนเวนวน ในวนราชการ

• PE

• Audiometry

• ABR ในรายท�ไมหายสนท

MRI c Gd IAC (CT)

สงสย CPA tumor

7

ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษามประมาณรอยละ 32 สวนใหญเปนผปวยทม

หหนวกกอนการรกษา อายนอยหรอสงอาย มโรคประจาตวทมปญหาเกยวกบหลอด

เลอดเชน ไขมนในเลอดสง เบาหวาน ความดนโลหตสง หรอมอาการเวยนหมนรวมดวย(1)

ในปจจบนการรกษา ISSHL ดวยสเตยรอยดแพรหลายมาก แตมความ

หลากหลายทงในเรอง ชนด ปรมาณ และวธ ในอดตนยมใหทางปากหรอการฉดเขา

หลอดเลอดดา แตในปจจบนมการใหสเตยรอยดฉดเขาหชนกลางมากขน ขอดคอไมม

ผลขางเคยงของยาเมอเทยบกบการใหวธอน Shirwany และคณะ (3)พบวาการฉด

dexamethasone เขาหชนกลางของหนทดลองทาให cochlear blood flow เพมขน

Chandrasekhar และคณะ(4) พบวาระดบความเขมขนของ dexamethasone ใน perilymph

จากการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง สงกวาการฉด dexamethasone เขาหลอดเลอด

ดา

Gianoli และคณะ (5) เสนอใหใชการฉด dexamethasone เขาหชนกลางเปนอก

ทางเลอกในการรกษาผปวย ISSHL ทไมตอบสนองหรอไมสามารถใชสเตยรอยดทาง

ปากหรอการฉดเขาหลอดเลอดดาได ผลการวจยพบวาผปวยรอยละ 44 มระดบการไดยน

เฉลยดขน 15 เดซเบลหลงรบการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง 4 ครง

Ho Guan-Min(6) และคณะรายงาน ประสทธภาพของการ ฉด dexamethasone 4

มก./มล. เขาหชนกลางในกลมผปวย ISSHL ทหเสอมมากหรอหนวก พบวาผปวยรอยละ

53 มระดบการไดยนเฉลยดขน 28 เดซเบล ซงแตกตางอยางมนยสาคญจากกลมทไมได

รบการฉด

พ.ญ.วรางคณา อาภรณชยานนท และคณะ (7) รายงาน ประสทธภาพของการ ฉด

dexamethasone 5มก./มล. เขาหชนกลางในกลมผปวย ISSHL ทไดรบการรกษาตามแนว

ทางการรกษาโรค ISSHL ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมแลวยงไมหายด 32 ราย

พบวา ผปวยรอยละ 50 มระดบการไดยนเฉลยดขน 12 เดซเบล ซงแตกตางอยางม

นยสาคญจากกลมทไมไดรบการฉด และพบภาวะแทรก ซอนคอนขางตา โดยพบ อาการ

เจบหรอไมสบายหในระดบทพอทนไดขณะฉด 12 ราย (38%) ขมในคอขณะฉด 5 ราย

(16%) มสวขนทใบหนาขางทฉด 2 ราย (6 %) เวยนหมนขณะฉดและหายเองใน 15

8

นาท 1 ราย (3 %) แกวหทะลขนาดเทาปลายเขม 2 ราย (6 %) และไมมรายใดทมการได

ยนลดลงหรอเกดหนาหนวก

วตถประสงคการวจย

ศกษาเปรยบเทยบผลการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง กบการทาน

prednisolone ในการรกษาผปวยโรคประสาทหเสอมเฉยบพลน (Idiopathic sudden

sensorineural hearing loss : ISSHL) ระดบหตงรนแรงและหหนวกตงแตระยะแรก

ระเบยบวธวจย

แบงเปน 2 กลม คอ

1. Prospective study ในกลมผปวยทรกษาดวยการฉด dexamethasone

2. Retrospective study ในกลมททาน prednisolone

วสดและวธวจย

กลมตวอยาง

งานวจยนแบงเปน 2 กลม

1. กลม Control ศกษาขอมลผปวย ISSHL จากเวชระเบยน และผลการตรวจการ

ไดยนในผปวยทเขารบการรกษาตามแนวทางการรกษาโรค ISSHL ของโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหมในชวงเวลา กนยายน 2548 ถง กนยายน 2549 ( เปนชวงทยงไมม

การใช dexamethasone ฉดเขาหชนกลาง )

โดยมเกฑณการคดผปวยดงน

เกณฑการคดเขา

1. อาย 18 – 60 ป

2. ไดรบการวนจฉยวาเปน ISSHLไมเกน 4 สปดาห นบตงแตเรมมอาการ

จนถงวนทวนจฉย ทหองตรวจผปวยนอก ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมวาเปน ISSHL ครงแรก และเปนในห

ขางเดยว

9

3. การตรวจการไดยนดวย audiometry มการเสอมการไดยนชนด

sensorineural และมคาเฉลยการไดยน (Pure Tone Average : PTA)

มากกวา 70 เดซเบล

เกณฑการคดออก

1. มประวต บาดเจบทศรษะ อยใกลเสยงดงมาก ใชยาทมพษตอประสาทห

ตดเชอบรเวณหชนกลางหรอสมอง

2. ไดรบสเตยรอยดทางปากหรอการฉดภายใน 1 เดอนกอนการวนจฉย

3. ตรวจรางกายพบ

3.1. ตมนาบรเวณใบห ชองห หรอแกวห

3.2. แกวหทะล

3.3. นาในหชนกลาง

3.4. ความผดปกตทางสมอง

4. ผล VDRL หรอ TPHA ผดปกต

5. ผล MRI หรอ CT แสดงวามความผดปกตบรเวณเสนประสาทหและ

สมอง

6. มประวตแพยาชา หรอยาสเตยรอยด

2. กลม Intratympanic dexamethasone (IT-DEXA) ศกษาผปวย ISSHL ทมารบ

การรกษาทหองตรวจผปวยนอก ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยงใหมในชวงเวลา กนยายน 2550 ถง กนยายน 2551 และใชเกณฑการคดผปวย

เชนเดยวกบกลม Control

ผวจยจะอธบายขนตอนการศกษา หากผปวยยนยอมเขารวมการวจยจะเซนชอ

ในใบแสดงความยนยอมเขารวมงานวจยการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง ในผปวย

โรคประสาทหเสอมเฉยบพลนระดบหตงรนแรงและหหนวกในโรงพยาบาลมหาราช

นครเชยงใหม และไดรบการรกษาคอ

1. ไดรบการรกษาตามแนวทางการรกษาโรค ISSHL ของโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม ยกเวน prednisolone

10

2. ฉด dexamethasone เขาหชนกลางสปดาหละครง รวม 3 ครง โดยครง

แรกเรมฉดไมเกน 3 วนหลงวนจฉยวาเปน ISSHL

3. ตรวจแกวห ชองห และตรวจการไดยนกอนฉดทกครง และหลงไดรบ

การฉด dexamethasone เขาหชนกลางครบแลวเปนเวลา 1 และ 6 เดอน

ดงสรปในรปภาพท 2

รปภาพท 2 ขนตอนการรกษาผปวยในกลม IT-DEXA

6mo

1 mo

14 day

ISSHL• PE

• Audiometry

• Admit

• Bed rest

• VDRL, TPHA,

FBS, Lipid profile

• ß-histine 8 mg 1 tab oral tid pc

• Vitamin B1-6-12 1 tab oral tid pc

• Audiometry วนเวนวน ในวนราชการ

• PE

• Audiometry

• ABR ในรายท�ไมหายสนท

MRI c Gd IAC (CT)

สงสย CPA tumor

7 day

1st IT dexa

2nd IT dexa

3rd IT dexa

วธการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง

ขนตอนการฉดยากระทาภายใต microscopic otoscopy ทหองตรวจผปวย

นอก ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม และ

11

อปกรณทใชอยภายใตเทคนคปราศจากเชอ ฉดโดยผควบคมงานวจย (นพ.

อนนต กลทวทรพย) ทก ครง

1. ผปวยนอนหงาย หนศรษะไปทางทศตรงขามกบหขางทเสอม

2. ฉดยาชา (1% Xylocaine® with adrenaline 1:100,000) ไมเกน 2

มล. ในผนงชองหขางทเสอม

3. ใชเขมเบอร 25 ฉด dexamethasone sodium phosphate

(Oradexon 5 มก./มล.; Organon/Zueling) 0.3 มล.ทไดรบการ

ปรบใหมอณหภมประมาณ 37 องศาเซลเซยสเขาบรเวณ postero-

inferior quadrants ของแกวหชาๆ ดงรปท 3

4. ใหผปวยนอนทาเดม และหลกเลยงการกลน การพด เปนเวลา 30

นาท เพอใหยาสมผสกบบรเวณ round window

รปภาพท 3 ตาแหนงทฉด dexamethasone

ดดแปลงรปจาก www.airsilver.net

การตรวจการไดยน (Audiometry)

ใชเครองมอตรวจการไดยน การตรวจกระทาในหองเกบเสยง โดยนก

โสตสมผสวทยา วธการตรวจมดงน

1. ตรวจไดยนโดยใชเสยงคาพด เพอประเมนความลาบากในการสอ

ความหมาย โดยการหาระดบการรบฟงเสยงพดทเบาทสดทผปวย

ตาแหนงทฉด

dexamethasone

12

สามารถฟงและพดตาม ไดถกตองรอยละ 50 ของจานวนครงท

ทดสอบ และทดสอบคาความสามารถในการจาแนกเสยงคาพด

(Phonemically balanced word score : PB score) โดยใชคาพด 1

พยางคทใชในชวตประจาวนจานวน 25 คา บนทกผลเปนรอยละของ

คาพดทพดตามไดถกตอง

2. ตรวจการไดยนโดยใชเสยงความถบรสทธ โดยทดสอบการนาเสยง

ทางชองห (Air conduction : AC) และการนาเสยงผานกระดก (Bone

conduction : BC) ใชความถ 250 - 8000 Hz ใชระดบความดงตงแต

10 ถง 110 เดซเบลใหผปวยตอบสนองโดยการกดไฟสญญาณหรอ

การยกมอ กรณหสองขางมระดบการไดยนตางกนเกน 40 เดซเบล

หรอคาการนาเสยงผานกระดกดกวาการนาเสยงทางชองห 15 เดซ

เบล จะใชการตรวจโดยใสเสยงรบกวนหขางทไมไดตรวจเพอหา

ระดบการไดยนทแทจรงของหขางทกาลงตรวจ จากนนบนทกผลลง

ในแบบฟอรม audiogram โดยพจารณาจากคาเฉลยของ AC ในชวง

Speech frequency คอ 500, 1000, 2000, 3000 Hz มาคานวณเปนคา

การไดยนเฉลย (pure tone average : PTA)

3. การแบงระดบความผดปกตของการไดยนแบงเปน 5 ระดบตาม PTA

ของการนาเสยงทางชองห (8) ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 ระดบความผดปกตของการไดยน

ระดบความผดปกตของการไดยน PTA

หตงนอย (mild hearing loss) 26 – 40 dB

หตงปานกลาง (moderate hearing loss) 41 – 55 dB

หตงมาก (moderately severe hearing loss) 56 – 70 dB

หตงรนแรง (severe hearing loss) 71 – 90 dB

หหนวก (profound hearing loss) > 90 dB

13

โดย PTA ทดขนของผปวยจะนามาจดกลมตามคาจากดความของ Furuhashi

และคณะ(9) ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 คาจากดความของ Furuhashi และคณะ(9)

No improvement PTA gain < 10 dB

Slight improvement 10 dB < PTA gain < 30 dB

Partial improvement PTA gain > 30 dB

Complete recovery PTA < 25

จากนนนาขอมลผลการตรวจการไดยนในผปวยทง 2 กลมมาเปรยบเทยบกน

การวเคราะหขอมลทางสถต

เปรยบเทยบขอมลโดย

ใช Wilcoxon test เปรยบเทยบ PTA หลงการรกษาของทง 2 กลม

ใช Wilcoxon test เปรยบเทยบ PB score หลงการรกษาของทง 2 กลม

ใช Mann- Withney U test เปรยบเทยบ PTA และ PB score ระหวางกลม

IT-DEXA และ กลม Control

ผลการวจย

ลกษณะของประชากร

จากการเกบขอมลพบมผปวย ISSHL ในกลม IT-DEXA 49 คนม PTA > 70

เดซเบล 14 คน เขาเกณฑ 11 คน สวนกลม Control มผปวย 51 คน ม PTA > 70 เดซ

เบล 13 คน เขาเกณฑ 12 คน และลกษณะของประชากรทง 2 กลมไมแตกตางกนทาง

สถต (P > 0.05) ดงตารางท 3

14

ตารางท 3 เปรยบเทยบลกษณะของประชากรในกลม IT-DEXA และ กลม Control

IT-DEXA Control P value

จานวนผปวย (คน) 11 12 0.827

อาย (ป) 53.1 (+ 5.2) 49 (+ 9) 0.339

เพศ (ชาย : หญง) 3 : 8 5 : 7 0.635

ระยะเวลาของโรคกอนรบการ

รกษา (วน)

6.8 (+ 5.4) 7 (+ 5) 0.887

หขางทเปนโรค (Rt : Lt) 5 : 6 8 : 4 0.387

PTA กอนการรกษา (dB) 95.9 (+ 13.3) 92 ( + 14) 0.408

PB score กอนการรกษา (%) 12 (+ 17) 11 (+ 17) 0.809

มอาการเวยนหมนรวมดวย 6 (54.54%) 4 (33.33%) 0.670

P valuve < 0.05 ถอวามนยสาคญทางสถต

การเปรยบเทยบ PTA หลงการรกษาของทง 2 กลม

PTA ของทง 2 กลม กอนรกษาแตกตางกบหลงรกษา 1 และ 6 เดอนอยางม

นยสาคญทางสถต

PTA ของทง 2 กลมหลงรกษา 1 เดอนไมแตกตางกนทางสถตกบหลงรกษา 6

เดอน ดงแสดงใน แผนภมท 1

15

แผนภมท 1 เปรยบเทยบ PTA หลงการรกษาของทง 2 กลม

เปรยบเทยบ PB score หลงการรกษาของทง 2 กลม

PB score ของทง 2 กลม กอนรกษาแตกตางกบหลงรกษา 1 และ 6 เดอนอยางม

นยสาคญทางสถต

PB score ของทง 2 กลมหลงรกษา 1 เดอนไมแตกตางกนทางสถตกบหลงรกษา

6 เดอน ดงแสดงใน แผนภมท 2

92+ 14

95.9+ 13.3

71+ 26

64.7+ 28.7

69+ 28

61+ 27

0102030405060708090

100

IT-DEXA Control

PTA

(dB

)

กอนรกษา หลงรกษา 1 เดอน หลงรกษา 6 เดอน

* = มนยสาคญทางสถต ( P < 0.05 )

P =

0.008*

P =

0.058

P =

0.008*

P =

0.011*

P =

0.013* P =

0.075

16

แผนภมท 2 เปรยบเทยบ PB score หลงการรกษาของทง 2 กลม

12+ 17

12+ 17

42+ 42

52+ 33 44

+ 39

55+ 33

0102030405060

IT-DEXA Control

PB s

core

(%)

กอนรกษา หลงรกษา 1 เดอน หลงรกษา 6 เดอน

* = มนยสาคญทางสถต ( P < 0.05 )

เปรยบเทยบ PTA และ PB score ระหวางกลม IT-DEXA และกลม control

จากการเปรยบเทยบ PTA ทลดลงระหวางกลม IT-DEXA และกลม control

พบวา PTA ทลดลงระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 1 เดอน ระหวางหลงรกษา 1 และ

6 เดอน และระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 6 เดอน ไมแตกตางกนทางสถต ( P =

0.217, 0.941, 0.341 ตามลาดบ) ดงแสดงในตารางท2

และจากการเปรยบเทยบ PB score ทเพมขนระหวางกลม IT-DEXA และกลม

control พบวา PB score ทเพมขนระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 1 เดอน ระหวางหลง

รกษา 1 และ 6 เดอน และระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 6 เดอน ไมแตกตางกนทาง

สถต (P = 0.590, 0.613, 0.544 ตามลาดบ) ดงแสดงในตารางท 4

P =

0.018*

P =

0.018*

P = 0.109

P =

0.028*

P =

0.017*

P = 0.074

17

ตารางท 4 เปรยบเทยบผลการรกษาระหวางกลม IT-DEXA และกลม control

ชวงเวลาท

เปรยบเทยบ

PTA ทลดลง (dB) PB score ทเพมขน (%)

IT-DEXA Control P value IT-DEXA Control P value

กอนรกษาและ

หลงรกษา 1 เดอน

32

(+ 19)

20

(+ 20) 0.217

39.2

(+ 29.7)

29

(+ 36) 0.590

หลงรกษา 1 เดอน

และ 6 เดอน

2

(+ 4)

2

(+ 7) 0.941

3.2

(+ 5.7)

2

(+ 8) 0.613

กอนรกษาและ

หลงรกษา 6 เดอน

34

(+ 21)

21

(+ 22) 0.341

43

(+ 30)

32

(+ 33) 0.544

P valuve < 0.05 ถอวามนยสาคญทางสถต

เปรยบเทยบ PTA หลงรกษา 6 เดอนในแตละกลมโดยใชคาจากดความของ

Furuhashi และคณะ(8)

ในกลม IT-DEXA มผปวย

Complete recovery 2 ราย (18.18%)

Partial improvement 4 ราย (36.36%)

Slight improvement 3 ราย (27.27%)

No improvement 2 ราย (18.18%)

และรวมมผปวยดขนทงหมด 9 ราย (81.82%)

ในกลม Control มผปวย

Complete recovery 1 ราย (8.33%)

Partial improvement 3 ราย (25%)

Slight improvement 4 ราย (33.33%)

No improvement 4 ราย (33.33%)

และรวมมผปวยดขนทงหมด 8 ราย (66.67%) ดงแผนภมท 3 และ 4

18

แผนภมท 3 เปรยบเทยบผลของการรกษาในแตละกลมโดยใชขอกาหนดของ

Furuhashi และคณะ(9)

0

1

2

3

4

Complete recovery Markedimprovement

Slight improvement Nonrecovery

IT-DEXA Control

แผนภมท 4 เปรยบเทยบผลเปนเปอรเซนตของการรกษาในแตละกลมโดยใช

ขอกาหนดของ Furuhashi และคณะ(9)

25%

8.33%18.18%

36.36%33.33%

27.27%33.33%

18.18%

0%20%40%60%80%

100%

IT-DEXA ControlComplete recovery Marked improvementSlight improvement Nonrecovery

19

เปรยบเทยบระหวางผปวยทตอบสนองและไมตอบสนองตอการรกษาในกลม

IT-DEXA

จากคาจากดความของการไดยนทดขนของ Furuhashi และคณะ (7) ผปวยทอยใน

กลม No improvement จดอยในกลมไมตอบสนองตอการรกษา และผปวยทอยในกลม

Complete recovery, Partial improvement, Slight improvement จดอยในกลมตอบสนอง

ตอการรกษา

จากการเปรยบเทยบพบวาในดานอาย เพศ ระยะเวลาของโรคกอนรบการรกษา

PB score กอนการรกษา เสยงดงในห และเวยนหมน ของ ทง 2 กลมไมแตกตางกนทาง

สถต สวน PTA กอนการรกษา PTA ทดขนระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 6 เดอน

และ PB score ทดขนระหวางกอนรกษาและหลงรกษา 6 เดอน ของ ทง 2 กลมแตกตาง

กนอยางมนยสาคญทางสถต (P < 0.05) ดงตารางท 5

ตารางท 5 เปรยบเทยบระหวางผปวยทตอบสนองและไมตอบสนองตอการรกษาใน

กลม IT-DEXA

กลมตอบสนองตอ

การรกษา

กลมไมตอบสนอง

ตอการรกษา

P value

จานวนผปวย 9 2

อาย (ป) 52.78 (+ 5.78) 54.5 (+ 0.71) 0.696

เพศ (ชาย : หญง) 2 : 7 1 : 1 0.635

ระยะเวลาของโรคกอนรบการรกษา(วน) 7.33 (+ 5.77) 4.5 (+ 2.12) 0.525

PTA กอนการรกษา (dB) 92.78 (+ 12.63) 110 (+ 0) 0.003*

PB score กอนการรกษา (%) 15.1 (+ 18.09) 0 (+ 0) 0.286

มเสยงดงในหรวมดวย 8 (88.89%) 1 (50%) 0.338

มอาการเวยนหมนรวมดวย 5 (55.56%) 1 (50%) 0.545

PTA ทดขนระหวางกอนรกษาและหลง

รกษา 6 เดอน

40.44 (+ 16.27) 11 (+ 15.56) 0.015*

PB score ทดขนระหวางกอนรกษาและ

หลงรกษา 6 เดอน

51.89 (+ 23.62) 0 0.045*

* = มนยสาคญทางสถต (P < 0.05)

20

ภาวะแทรกซอนของการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง

ภาวะแทรกซอนทพบมดงน

เจบหรอไมสบายหในระดบทพอทนไดขณะฉด 1 ราย (9.09%)

ขมในคอขณะฉด 2 ราย (18.18%)

ไมมรายใดทมการไดยนลดลง แกวหทะลนานเกน 1 สปดาห หรอเกดห

นาหนวก

บทวจารณ

โรค ISSHL เปนโรคทกอใหเกดปญหาทงตอตวผปวยเอง ผคนรอบขาง และ

สงคม และยงเปนโรคทตองไดรบการรกษาอยางเรงดวน มการศกษาพบวาถาไมไดรบ

การรกษาผปวยสามารถดขนไดเอง 30 – 65%(2,6,10) แตถาไดรบการรกษา อตราการหาย

จะเพมขน โดยตวแปรททาใหอตราการหายของโรคตา ไดแก (1,2,11,12)

อาย < 15 หรอ > 60 ป

มโรคประจาตวทมปญหาเกยวกบหลอดเลอดไดแก ไขมนในเลอดสง

เบาหวาน ความดนโลหตสง

มอาการเวยนหมนรวมดวย

ระดบการไดยนเฉลยกอนรกษา > 80 -90 เดซเบล

ลกษณะของ audiogram เปนแบบเฉยงลง (hearing loss ท high frequency >

mid & low frequency)

ไดรบการรกษาหลงมอาการ > 7 วน

ปจจบนมงานวจยเกยวกบการฉดสเตยรอยด เขาหชนกลางเพอรกษาโรค ISSHL

มากขน โดยสวนใหญ จะทาในผปวยทไมตอบสนองตอการใชสเตยรอยด วธ

รบประทานหรอฉดเขาหลอดเลอดดา และแนะนาใหใชการฉดสเตยรอยด เขาหชนกลาง

ในกลมดงกลาวน และกลมผปวยทไมสามารถใชสเตยรอยด วธรบประทานหรอฉดเขา

หลอดเลอดดาได (5,6,12-14) (เชน กลมทอาจเกดผลขางเคยงไดสง ไดแก ผปวย เบาหวาน

และความดนโลหตสง เปนตน)

จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวกบการรกษา ISSHL โดยการ ฉดสเตยรอยด

เขาหชนกลาง ในขณะนยงไมมงานวจยทไดรบการตพมพในวารสารทเปนทยอมรบทใช

21

การฉดสเตยรอยดเขาหชนกลางตงแตเรมตนรกษาแทนวธรบประทานหรอฉดเขาหลอด

เลอดดา

จากผลการวจยคา PTA และ PB score ท 1 เดอนเมอเทยบกบกอนรกษา ของทง 2

กลมดขนอยางมนยสาคญทางสถต และ PTA และ PB score ท 6 เดอนเมอเทยบกบท 1

เดอนของทง 2 กลมไมแตกตางกนทางสถต สงเกตไดวาหลงการรกษา PTA และ PB

score จะดขนในชวงไมเกน 1 เดอนหลงรกษา ซงตรงกบการศกษาของ พ.ญ.วรางคณา

และคณะ(7) แตการศกษาของ Yeo และคณะ (15)พบวาหลงการรกษา 1 เดอนผปวยมการ

ไดยนทดขนอก 9.9% จากผปวยทงหมด และจากการศกษาของ Ho และคณะ (6) Vrabec

และคณะ(13) และWilson และคณะ(16) พบวามการไดยนทดขนหลงการรกษาแลว 1 เดอน

เชนกน

PTA หลงการรกษา 6 เดอน ของกลม IT-DEXA ลดลง 34 เดซเบลจากกอนรกษา

ซงมนยสาคญทางสถต แตเมอเปรยบเทยบกบกลม Control ทมการลดลง 21 เดซเบลซงม

นยสาคญทางสถตเชนกน พบวากลม IT-DEXA มการลดลงของ PTA ดกวาถง 13 เดซ

เบลซงสาหรบผปวยการท PTA ลดลง > 15 เดซเบล ผปวยสวนใหญสามารถรบรความ

แตกตางได และเมอนามาคานวณความแตกตางกนทางสถต พบวาไมมความแตกตางกน

ทางสถต (P = 0.341) Cvorovic และคณะ (12) และ Lautermann และคณะ (17) พบวาผปวย

ทไดรบประทานสเตยรอยดม PTA ลดลงประมาณ 15 เดซเบล ซงใกลเคยงกบผลการวจย

น

เมอนาคา PTA มาจดกลมโดยอางอง คาจากดความของการไดยนทดขนของ

Furuhashi และคณะ (9) จะพบวากลม IT-DEXA มผปวยทจดอยในกลม Complete

recovery และ Partial improvement มากกวากลม Control

ในกลม IT-DEXA มผปวยทจดอยในกลม Complete recovery 18.18% ซง

ใกลเคยงกบการศกษาของ Byl(2) ทพบวาในผปวยทม PTA กอนรกษา > 70 เดซเบลท

รกษาดวยการรบประทานยา prednisolone กลบมาหายเปนปกต ประมาณ 20% ซง

ใกลเคยงกนกบงานวจยน

สวน PB score หลงการรกษา 6 เดอน ของกลม IT-DEXA เพมขน 43% จากกอน

รกษาซงมนยสาคญทางสถต และเมอเปรยบเทยบกบกลม Control ทมการเพมขน 32%

ซงมนยสาคญทางสถตเชนกน พบวากลม IT-DEXA มการเพมขนของ PB score ดกวา

22

11% แตไมมความแตกตางกนทางสถตระหวาง 2 กลม (P = 0.544) เชนเดยวกบ PTA ซง

ใกลเคยงกบการศกษาของ Chandrasekhar (18) ทพบวาคา PB score เพมขน 15.6% หลง

การรกษา

การเปรยบเทยบระหวางผปวยทตอบสนองและไมตอบสนองตอการรกษาใน

กลม IT-DEXA พบวา PTA กอนการรกษาในกลม ผปวยทตอบสนองการรกษาดกวา

กลมไมตอบสนองตอการรกษา ประมาณ 17 เดซเบล (มนยสาคญทางสถต P = 0.003)

และมผปวยทกลบมาหายเปนปกต 18.18% แสดงวาถา PTA กอนการรกษายงนอยผล

การ รกษายงด ซงเชนเดยวกบผลการวจยของ Byl (2) ทพบวากอนการรกษาถาผปวยม

PTA 26 – 34 เดซเบล จะกลบมาหายเปนปกต ถง 83% แตเมอม PTA > 75 เดซเบลจะ

กลบมาหายเปนปกตไดแค 22% และเชนเดยวกบ Cvorovic และคณะ (12) ทพบวา 95%

ของผปวยทม PTA 15 – 39 เดซเบลจะดขนอยางชดเจน แต 9% ของผปวยท PTA > 80

เดซเบลจะดขนอยางชดเจน ตรงกนขามกบผลการวจยของ พ.ญ.วรางคณาและคณะ (7)

ซงพบวาไมแตกตางกนทางสถต

ระยะเวลาของโรคกอนรบการรกษาและอาการเวยนหมน ระหวางผปวยทตอบ

สนองและไมตอบสนองตอการรกษาพบวาไมแตกตางกน ทางสถต ซงตรงขามกบ

การศกษากอนหนาน(1,2,11,12)

ภาวะแทรกซอนของการฉด dexamethasone เขาหชนกลาง อยในระดบทตา และ

ไมรนแรง ซงนอยกวาการศกษาของพ.ญ.วรางคณาและคณะ(7) ซงใชวธเดยวกน อาจเปน

เพราะแพทยผฉดมความชานาญมากขน

งานวจยนถกจากดดวยระยะเวลาการทาวจยทาใหมจานวนประชากรทนอย และ

ใชการเปรยบเทยบ 2 กลมทตางชวงเวลากน

แนะนาใหศกษาแบบ multicenter หรอในระยะเวลาทนานกวาน เพอทจะได

จานวนประชากรทมากกวาน

สรป

งานวจยนแสดงใหเหนวาการ ฉด dexamethasone เขาหชนกลางเพอรกษาโรค ISSHL ม

ความปลอดภยและมแนวโนมไดผลด แนะนาใหศกษาในจานวนประชากรทมากกวา

23

เอกสารอางอง

1. พงศกร ตนตลปกร, นรมล นาวาเจรญ, จรล กงสนารกษ, ศรทนต บญญานกล .

ประสาทหเสอมเฉยบพลน : รายงานผปวย 127 ราย. Otolaryngol Head Neck

Surg (Thai) 1994;9:81–91.

2. Byl Jr. FM Sudden hearing loss: Eight years' experience and suggested

prognostic table. Laryngoscope 1984;94:647–61.

3. Shirwany NA, Seidman MD, Tane W. Effects of transtympanic injection of

steroid on cochlear blood flow, auditory sensitivity, and histology in the

guinea pig. Am J Otol 1998;19:230-5.

4. Chandrasekhar SS, Rubinstein RY, Kwartler JA, et al: Dexamethasone

pharmakokintic in the inner ear: comparison of route of administration and use

of facilitating agents. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:521-8.

5. Gianoli JG. Transtympanic steroid for treatment of sudden hearing loss.

Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:142-8.

6. Ho GM, Lin HC, Shu MT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone

injection in sudden deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope

2004;114:1184-9.

7. Arpornchayanon W, Navachareon N. Intratympanic dexamethasone for

idiopathic sudden sensorineural hearing loss after failure of conventional

therapy : A comparative and pilot study in Maharaj Nakorn Chiang Mai

hospital. รายงานการวจยเพอสอบวฒบตร สาขาวชา โสต ศอ นาสกวทยา ป

การศกษา 2549.

8. Clark JG. Uses and abuses of hearing loss classification. ASHA 1981;23:493–

500.

9. Furuhashi A, Matsuda L, Asahi K, Nakashima T. Sudden deafness : Long-term

follow up and recurrence. Clin Otolaryngol 2002;27:458-63.

24

10. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:463-80.

11. Shikowiz MJ. Sudden sensorineural hearing loss. Med Clin North Am

1991;75:1239-50.

12. Cvorovic L, Deric D, Probst R, Hegemann S. Prognostic model for predicting

hearing recovery in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol

Neurotol 2008;29:464-69.

13. Vrabec JT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden

deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope 2005;115:378.

14. Siegel LG. The treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss.

Otolaryngol Clin North Am 1975;8:467-73.

15. Yao SW, Lee DH, Jun BC. Hearing outcome of sudden sensorineural hearing

loss: Long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:221-4.

16. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroid in the treatment of

idiopathic sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1980;106:772-6.

17. Lautermann J, Sudhoff H, Junker R.Transtympanic corticoid therapy for acute

profound hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:587-91.

18. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural

hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22:18-23.