โรงพยาบาลบางคลา

1. ควรสงเสรมการคนหาความเสยงเชงรกเพมขนในทกหนวยงานและในทกระดบ เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกนดวยการเรยนรจากชองทางการคนหาทมต งแตการทบทวนเวชระเบยนเชงคณภาพ/หนางาน/team round

ควรเพมการทบทวนโดยใชแนวคด trigger tool ทสอดคลองตามบรบทเพอใหสามารถคนหา adverse event ทไมถกรายงานโดยเฉพาะความเสยงทางคลนก

เรยนรการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบทอยเบองหลงและการวเคราะหขอมล อบตการณอยางมสวนรวมของ(ความถ แนวโนม การกระจายของอบตการณตามสถานท/เวลา/บคคล ระบบงานทเกยวของ) แลวรวบรวมประเดนความเสยง/ปญหาทพบ ประมวลผลเปนภาพรวมความเสยงของโรงพยาบาลทเชอมโยงกบระดบความรนแรงและจดล าดบความส าคญ สอสาร สรางความตระหนกอยางทวถงและตดตามประเมนการน าไปปฏบตของมาตรการปองกน เพอใหเกดการปฏบตทไดผล ลดการเกดอบตการณ ทรนแรงหรอการเกดซ า

2. การประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยง ดวยการทบทวนตวชวดทสะทอนถงผลการด าเนนงานตามกระบวนการบรหารความเสยงเพอใหเหนโอกาสพฒนาและน าไปสการปรบปรงระบบบรหารความเสยงใหดขน

ชองทาง จ านวน AE ทพบ

เวชระเบยนเชงคณภาพ 559 81

Trigger tool 152 76

รวม 711 157

Purpose : ลดการเกดภาวะ hypoglycemia ขณะ admit Process : ปรบ CPG, Human factor engineering, ความรเจาหนาท/ผปวย Performance : การเกดภาวะ hypoglycemia ขณะ admit ลดลง ป 59-61 เทากบ 10, 7, 0 ราย ตามล าดบ

68.93

15.81

4.22 11.03

ใบรายงานอบตการณ

ทบทวนหนางาน

Team Round

ทบทวนเวชระเบยน

การคนหาความเสยงเชงรกมแนวโนมเพมขน

ป 2559 เรมใชโปรแกรมรายงานและวเคราะหความเสยง ปญหาทพบ : -การเขาถงโปรแกรมรายงาน -เจาหนาทใชโปรแกรมไมเปน รอยละ 30 การพฒนา : -ป 61 วางแผนเปลยนโปรแกรมรายงาน -RM round การใชโปรแกรมของ เจาหนาท

คลนก ยา ENVอาชวอนา

มย อปกรณ ขอรองเรยน IC IM ETHIC รวม

2558 691 330 37 7 329 3 55 72 1 1525

2559 412 281 42 1 148 3 47 76 4 1014

2560 519 348 69 1 58 7 94 37 4 1137

2561 181 177 13 0 22 1 15 10 0 419

0200400600800

10001200140016001800

ความเสยง

• การสงตอโดยไมคาดการณ มากทสด

โรค

• Sepsis

ความรนแรง

• E-I

สถานท

• IPD ER OPD

ป 2559 ก าหนด sepsis เปนกลมโรคส าคญของโรงพยาบาล สอสารปญหาไปยงหนวยงานทเกยวของไดแก แพทย ER LAB X-ray PHA IPD

จดท าและตดตามการปฏบตตาม CPG เทากบ 84.61 อบตการณ unplaned tube, unplaned refer ลดลง

ป 2559 หนวยงานทบทวนอบตการณ RCA โดยใช Comprehensive scan พบปจจยทอยเบองหลง เชน

-Stroke, MI เจาหนาทขาดทกษะในการคดกรอง

-COPD ไมปฏบตตาม CPG

10

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

STEMI, Stroke, PPH, Multiple trauma& HI, Sepsis, UGIB

Sepsis, Stroke, UGIB

DM (hypo-hyperglycemia),HT, STEMI, TB, Multiple trauma& HI, Asthma/COPD, Sepsis

Asthma/COPD, HIV/AIDS, DM, HT, UGIB

STEMI,HIV/AIDS, Stroke, Multiple trauma& HI, Palliative

Proxy Disease รพ.บางคลา

Stroke, HIV/AIDS, TB

Sepsis STEMI / Stroke

DM hypoglycemia COPD

อบตการณซ า

STEMI

Patient Factor

Task Factor 6 Care Process

Individual Staff

Institutional Context

Work Environment

Organization Management

Team Factor

Miss Dx (EKG hyper acute ไม ตรวจ trop T , EKG ซ า)

Access เขาถง EKG ลาชา ความร pre alert sign

รอ consult MICU รพ. แมขาย

ไมสามารถ PCI CAG ได

พฤตกรรมสขภาพ

ทกษะการคดกรองการท า EKG ของพยาบาล

แพทยมาไมทนตามเวลาทก าหนด

ไมปฏบตตาม CPG. Reasses ในผปวย EKG ผดปกต

Sepsis

Patient Factor

Task Factor 6 Care Process

Individual Staff

Institutional Context

Work Environment

Organization Management

Team Factor

Miss Dx

Investigate ไมได CXR มารบบรการลาชา

Palliative ระบบยา:กรอบ ATB

ม U/D

ไมไดใช SOS Score, qSOFA

ไมปฏบตตาม CPG.

Reasses การตอบสนองตอ ATB ลาชา

Care : delay ATB

ไมม ICU

การสอสาร

ภาระงาน

early detection โดยใช qSOFA score,SOS score

Early resuscitation โดยท าเปนรปแบบมาตรฐาน Checklist เนนการปฏบตใหครบ Sepsis bundles

ผลลพธ Septic shock มแนวโนมลดลง

ป 58-61=3.03,0,7.96,6.66

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสาน โปรแกรมความเสยง ระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของ

ความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนก

ระบบรายงานอบตการณ รายงาน วเคราะห ใช

ประโยชน

ประเมน ประสทธผล ปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงค ก าหนด KPI ใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย 2

3

4

1

2

3 4

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแล ส าหรบกลมเปาหมาย ความครอบคลมการ

คนหาความเสยง = รอยละ 26.67

ความครอบคลมการรายงานความเสยง =

รอยละ 93.33 จ านวนรายงาน 2560 = 1137 รายงาน

อตราการท า RCA = รอยละ 82.47

อตราการปฏบตตาม CPG= รอยละ 82.97 อตราการเกดอบตการณซ า E-I = รอยละ 38.14