แบบประเมิน อสม. ปรับเปลี่ยน ... · 2018. 11....
Transcript of แบบประเมิน อสม. ปรับเปลี่ยน ... · 2018. 11....
1. ชอ............................ สกล............................. เพศ.......... อาย..........ป น�าหนก..........กก./ สวนสง........... ซม.
บานเลขท........... หมท....... ต�าบล......................... อ�าเภอ.............................. จงหวด......................................
2. กาเครองหมาย√ในชองทมปจจยหรอพฤตกรรมเสยงของอสม.(วนท.....................................)
ดชนมวลกาย
(>= 23)
เสนรอบเอว (ช.> = 90 ญ.>=80
ซม.)
น�าตาล ในเลอด
(100-125 mg%)
ความดน โลหต >=
140/90
พฤตกรรมการบรโภคออกก�าลงกายนอย /
ไมสม�าเสมอ/ ไมเคย
ประวตบดา
/ มารดา /พนอง เปน เบาหวาน
ชอบกน
อาหารหวาน
ดมน�านอย (< 6 แกว
/ วน)
ไมคอยกนผก ผลไม
ถาเสยง ใหกา √
คาทวดได
3. การวดสมรรถภาพทางกาย3ทา
สมรรถภาพทางกาย มาตรฐาน แปลผล
1.ลก-นงเกาอภายใน30วนาท วดกลามเนอสวนบน เกณฑเสยง นอยกวา 8 ครง - นงตรงกลางเกาอ หลงตรง เทาทงสองอยบนพน มอทงสองกอดอก (รปก.) - ลกขนยนตรง (รปข.) แลวนงลงทนท พยายามลก-นง ใหไดจ�านวนครงมากทสด
จ�านวนครงทลกขนยนตรงใน 30 วนาท…………..… ครง
£ เสยง£ ปกต
2.มอไขวหลงแตะกน (มอขวาอยบน) วดความออนตวสวนบน ถานวและมอทบกนระยะทางเปนบวก (รปค.) ถานวแตะไมถงกน เปนลบ (รปง.) เกณฑเสยง ระยะหางระหวาง ปลายนวกลางทงสองขาง ชาย>= 10 ซม. หญง >= 5 ซม.
+ .........เซนตเมตร - .........เซนตเมตร
£ เสยง£ ปกต
3.นงงอตว วดกลามเนอบรเวณตนขาดานหลง ใชไมบรรทดยาวไมนอยกวา 25 นว ใหสนเทาทงสองขางอยทจด 15 นว โดยจดเรมอยใกลเขา แยกสนเทาออกหางจากไมวดดานละ 5 นว แลวเหยยดแขนตรง ฝามอชดกนโดยใหปลายนวทงสองขางแตะพน (รปจ.) คอย ๆ กมลง แลวเหยยดมอออกไปใหไกลทสด โดยทเขาไมงอ ท�าคางไวประมาณ 2 วนาท (รปฉ.) ถาเหยยดปลายนวไมถงสนเทา ใหบนทกเปน - (คาไมถง 15 นว) ถาเหยยดปลายนวมอเลยปลายเทา บนทกคาเปน + เกณฑเสยง ปลายนวไมถงสนเทา คาเปนลบถอวาเสยง คอนอยกวา 15 นว
+ ................. นว - ................ นว
(กรณไดไมถงสนเทา 2 นว ใหบนทก -2 นวคาจะเปน 13 นว)
£ เสยง(คา < 15 นว)£ ปกต(คา >= 15 นว)
(รปก.)(รปข.) (รปค.) (รปง.) (รปจ.)(รปฉ.)
C=90 M=30 Y=95 K=30
กระทรวงสาธารณสข
งานศลปกรรม กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข
แบบประเมน อสม. ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพปองกนโรคอสานรวมมตร
โดย ส�านกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 7 จงหวดขอนแกน
ส�านกงานสนบสนนบรการสขภาพ เขต 7
ขอนแ
กนกรมสนบสนนบรการสขภ
าพ
4. การวดสและตะกอนในปสสาวะ (หมายเหตสปสสาวะม6ระดบดงรปดานลาง)
ปสสาวะใสถงพลาสตก แลวมดปากถงดานหนง อกดานเปดกวางไวเพอใหมอากาศเขาไปในถง แขวนทงไว
ประมาณ 10 ชวโมง ท�าใหนวทอยในปสสาวะสามารถตกตะกอนลงมาใตถง (การเกดนวยรก : เกดจากการกนอาหารทม
สารพวรนสงเชน หนอไม ฯลฯ รวมทงดมน�านอยไมเพยงพอ เกดการตกตะกอนเปนนวในไต)
กอนดมหญาหนวดแมว
(วปด................................)
หลงดมหญาหนวดแมวครงท1
(วปด.............................)
หลงดมครงท2
(วปด..................)
หลงดมครงท3
(วปด...................)
ระดบส ................ ระดบส ................ ระดบส ................ ระดบส ................
ตะกอน [ ] ไมม
[ ] ม วดจากกนถง ..... มลลเมตร
ตะกอน [ ] ไมม
[ ] ม วดจากกนถง ........ มม.
ตะกอน [ ] ไมม
[ ] ม ........ มม.
ตะกอน [ ] ไมม
[ ] ม ......... มม.
5. ในเดอนทผานมาทานมประวตอาการเรอรง(หรอเปนๆหายๆ)ตอไปนหรอไม
ใหท�าเครองหมายในระดบอาการททานเปนหากไมมอาการใหกาในชองไมม
(ระดบ1 = มอาการบาง 1 วน / สปดาห ระดบ2 = มอาการ 2-3 วน/สปดาห ระดบ3 = มอาการเกอบทกวน)
ท อาการเรอรง กอนรกษา หลงรกษา4สปดาห
ไมม มระดบอาการใด ไมม มระดบอาการใด
1 ปวดหวเรอรง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
2 แนนทอง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
3 ปวดขอ 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
4 ปวดเสน/กลามเนอ 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
5 ปวดหลง/เอว 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
6 เพลยเรอรง 1------ 2 ------ 3 1------ 2 ------ 3
7 ปสสาวะแสบขดอยางนอย1ครงใน1ป/
ผาตดนวไต/นวหลดม ม
8 อาการขางตนเพมขนเมอกนอาหาร
ตอไปนหนอไม/ขนมจน/แอลกอฮอลใช ใช
รวมจ�านวนอาการทเปน (กขอ)
อาการทนาสงสยวามการอกเสบของไตจากการมนวยรก คอ พบปสสาวะมตะกอน และมอาการใน ขอ 1 - ขอ 6
พบอยางนอย 1 ขอ ในระดบอาการ 3 หรอถามเพยงอาการระดบ 1 หรอ ระดบ 2 ตองมมากกวา 2 ขอขนไป แตหากพบเพยง
ขอ 7 หรอ ขอ 8 ขอใดขอหนง กถอวามโอกาสเสยง ใหท�าการเคาะไต
การวดตะกอน วดจากกนถงขนไป
6. การเคาะไต : เคาะสขาง ดานซาย 3 ครง ขวา 3 ครง
ใชน�าหนกพอประมาณ ท�าเชนนครบ 10 รอบ
แลวถามวา สองขางจกหรอเจบตางกนหรอไม
ไมตางกน ตางกน(สงสยมนวยรกในไต)
7. กรณทมอาการสงสยวามนวยรกในไตทานควรดมน�าตมสมนไพรหญาหนวดแมวและดมน�าสะอาดอยางนอย
วนละ7-8แกวและตองงดหรอลดอาหารทกอใหเกดนวดงน
อาหารทตองงด กาเครองหมายในอาหารทสามารถงดหรอรบประทานนอยลง
1.หนอตางๆ 1.หนอไม 2.ยอดหวาย 3.ยอดมะพราว 4.ผกชะอม 5.เหด
2.ของดองทกชนด 6.ขนมจน 7.ผลไมดอง 8.ผกดอง 9.แอลกอฮอล / เหลา / เบยร
3.แมลงหรอ
ตวออนทกชนด 10.ตกแตน 11.ไขมดแดง 12.ดกแด 13.จงหรด 14.ขโปม
4.เนอสตวและ
เครองใน
15.เนอวว 16.ควาย 17.ไก 18.เปด 19.กบ 20 .เขยด 21.ฮวก
22.กง 23.ปลาซว 24.หอย 25.ปลาหมก 26.หน
5.ผงชรส ลดไมได / ซออาหารถงกนทกมอ ลดไดบาง /ท�าอาหารเอง ไมกนเลย
8. สรปหลงรกษา2เดอนทานมประวตอาการ8ขออยางไร
อาการโดยรวมเหมอนเดม อาการแยลง ระบลกษณะอาการทแยลง ..........................................
อาการโดยรวมทดขนโดยเฉพาะอาการขอใด .................................................................................................
9.ตวอยางการใชตารางนาฬกาชวตเพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพแบบองครวม
เวลา กจกรรมสขภาพ
03.00 - 05.00 น. ดมน�าทนทเมอตนนอน / ฝกหายใจชาๆ ลกๆ (15 นาท) : หายใจยาวขน เพอรบออกซเจนมากขน
05.00 - 06.00 น. ออกก�าลงกาย เดน, วง, แอโรบค / เตนบาสโล (ประมาณ 30 นาท) /
ฝกการขบถาย ทกเชา : ส�าคญมากตอการขบของเสยออกจากรางกาย
06.00 - 07.00 น ดมน�า และ กนกลวยน�าวา 2 ลก (เลอกลกทยงมเปลอกเขยว 20%) กอนอาหาร 30 นาท
07.00 - 09.00 น. อาหารเชา : เปนชวงส�าคญทสดของรางกายในการรบพลงงาน จงควรกนมากทสดกวามออน
15.00 - 17.00 น. ออกก�าลงกายตอเนอง (30 นาท) : ชวงนส�าคญในเรองตองท�าใหเหงอออก กอนกนขาวเยน
17.00 - 18.00 น. อาหารมอเยน : เนน ผกผลไม ใหมาก และควรกนหางจากเวลานอนไมนอยกวา 4 ชวโมง
19.00 - 22.00น. สวดมนต, ท�าสมาธ 30 นาททกวน
หญาหนวดแมว
อสม.ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ : สรางสขภาพ ลดเสยง ลดโรค
ภาวะอวนลงพงเปนมหนตภยเงยบ เปนสาเหตส�าคญในการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
อวนลงพง: การวนจฉยภาวะอวนลงพงและน�าหนกเกน วดไดจาก คาดชนมวลกาย และ เสนรอบเอว
ดชนมวลกาย = น�าหนก (กโลกรม) (คาปกตอยระหวาง 18.50 - 22.9 กโลกรม/ตารางเมตร)
สวนสง (เมตร) x สวนสง (เมตร)
การแปลผลคาดชนมวลกาย 23.0 - 24.9 กโลกรม/ตารางเมตร = อวนระดบ 1
25.0 - 29.9 กโลกรม/ตารางเมตร = อวนระดบ 2
30.0 กโลกรม/ตารางเมตรขนไป = อวนระดบ 3
เสนรอบเอว โดยการวดผานสะดอถาเกนสวนสงหนวยเปนเซนตเมตรหารดวย 2 คณก�าลงตกอยในภาวะอวนลงพง ปกต
ผหญงเสนรอบเอวไมเกน 80 เซนตเมตร ผชายไมเกน 90 เซนตเมตร
โรคเบาหวาน: วนจฉยจากระดบน�าตาลในเลอด (งดอาหารอยางนอย 6 ชวโมง) มากกวา 125 มลลกรม/เดซลตร ปกตระดบ
น�าตาลในเลอดไมเกน 100 มลลกรม/เดซลตร แยกสตามระดบน�าตาลในเลอดดงน
สขาวกลมปกต
สเขยวออนกลมเสยง
สเขยวเขมกลมปวยระดบ0
สเหลองกลมปวยระดบ1
สสมกลมปวยระดบ2
สแดงกลมปวยระดบ3
สด�ากลมปวยมภาวะ
แทรกซอนนอยกวา100
มลลกรม/เดซลตร
ระหวาง100-125มลลกรม/เดซลตร
นอยกวา125
มลลกรม/เดซลตร
ระหวาง125-154มลลกรม/เดซลตร
ระหวาง155-182มลลกรม/เดซลตร
มากกวาหรอเทากบ183
มลลกรม/เดซลตร
เปนโรคหวใจหลอดเลอดสมองไตวายตาบอด
เนอตายปลายมอ-เทา
โรคความดนโลหตสง : วนจฉยจากระดบความดนโลหตตงแต 140 / 90 มลลเมตรปรอท กอนวดความดนโลหตใหนงพก
ผอน อยางนอย 5 นาท และใหหยดกจกรรมทใชพลงงานมากอยางนอย 1 ชวโมง พรอมทงไมดม
สรา ชา กาแฟ ไมสบบหรอยางนอย 30 นาท และไมควรกลนปสสาวะ ปกตคาความดนโลหต ไมเกน
120 / 80 มลลเมตรปรอท แยกสตามระดบของความดนโลหตดงน
สขาวกลมปกต
สเขยวออนกลมเสยง
สเขยวเขมกลมปวยระดบ0
สเหลองกลมปวยระดบ1
สสมกลมปวยระดบ2
สแดงกลมปวยระดบ3
สด�ากลมปวยมภาวะ
แทรกซอนนอยกวา
หรอเทากบ120/80
มลลเมตรปรอท
ระหวาง120/80ถง139/89
มลลเมตรปรอท
นอยกวา139/89
มลลเมตรปรอท
ระหวาง140/90-159/99
มลลเมตรปรอท
ระหวาง160/100ถง179/109มลลเมตรปรอท
มากกวาหรอเทากบ180/100มลลเมตรปรอท
เปนโรคหวใจหลอดเลอดสมองไตวายตาบอด
เนอตายปลายมอ-เทา
ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน ปฏบตผาวกฤต พชตอวนลงพง เบาหวาน
ความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 สความดนโลหตสงดวย 3 อ 2 ส
อาหาร รบประทานอาหารรสจด
- กนปลาเปนหลก กนผกเปนยา อยางนอยวนละ 5 ขดหรอ
5 ก�ามอ
- กนกลวยน�าหวาวนละ 2 ลก
- ปรงอาหารดวยวธการตน นง อบ อ หมก หลาม (ไมไผ)
ออกก�าลงกาย : ออกก�าลงกายอยางนอย 30 นาท
หรอจนกวาจะเหนอย มเหงอออก สปดาหละ 5 วน
พยายามแทรกรปแบบการออกก�าลงกายใหเปน
กจวตรประจ�าวน เชน การเดนหรอปนจกรยานแทน
การใชรถยนต ท�างานบานดวยตนเอง
อารมณ : ควรจดการความเครยดใน
แตละวน ผอนคลายสมอง เชน การดหนง
ฟงเพลง ปลกตนไม สวดมนตนงสมาธ
ก�าหนดลมหายใจเขา-ออก และนอนพก
ผอนอยางนอย วนละ 7 - 8 ชวโมง
สะกดใหคนรอบขาง
ชวยเหลอเปนก�าลงใจ
ไมซ�าเตมหรอยวใหเรา
บรโภคอาหารเกนไป
สะกดใจ ตงจตมงมนไมบรโภคมากเกนไป
อยากลอง ตองมสตหากบรโภคเกนไปจะ
ท�าใหอวน หรอนกถงภาพดาราทประทบใจ
หรอไอดอล
ส.ลดดมสรา : เคลดลบในการเลกดมสรา คอ การตงใจจรงทจะเลก เลกเพอใคร เพราะอะไร โดย
การลดปรมาณในการดม หลกเลยงจากสถานททเคยดม และเพอนๆ ทรวมดม หยดความคดท
จะดมเพอเขาสงคม หนมาท�ากจกรรมเพอสขภาพ เชน ออกก�าลงกาย หางานอดเรกท�า เปนตน
*** ลดอวนอยางยงยน จดบนทกน�าหนกเสนรอบเอว และใหรางวลเมอท�าไดตามเปาหมาย หาเพอนรวมอดมการณ
คอยเตอนกน ปรบชวตเพมการเดนขยบรางกาย ลดขนมเครองดมรสหวานหาแรงจงใจทท�าใหส�าเรจ เชน ท�าเพอคนทเรารก ***
สกด สงกระต นทท�าให
หว หลกเลยงการไปศนย
อาหารหรอจดทมอาหาร
ชวนรบประทาน
ส.ไมสบบหร : เคลดลบการเลกบหร ตงใจจรงทจะเลกบหร ตงเปาวาจะเลก ทงอปกรณท
เกยวของกบการสบบหรใหหมด เชน บหร และไฟแชค เมอมอาการหงดหงด ตดความเคยชน
หรอกจกรรมวาง ทมกจะท�ารวมกบการสบบหร หาทพงทางใจก�าลงใจจากคนรอบขาง หรอ
ใหรางวลตนเองเมอสามารถท�าได
รปท1 รปท2
สญญาใจ คเสยว อสม.ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ
ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว........................................................................................................อาย.............................ป
ทอย........................บาน.........................ต�าบล...........................อ�าเภอ.............................จงหวด......................................
การประเมนสถานะสขภาพเบองตน การแปลผล
(1) คาดชนมวลกาย = ………………….กโลกรม/ตารางเมตร
(น�าหนก.............กโลกรม สวนสง..............เซนตเมตร) ปกต ผดปกต
(2) เสนรอบเอว =………………………………เซนตเมตร ปกต ผดปกต
(3) ความดนโลหต =…………………………มลลเมตรปรอท ระบส.....................................................
(4) ระดบน�าตาลในเลอด =…………………....มลลกรม/เดซลตร ระบส.....................................................
มความตงใจและมงมนปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพตนเองดงน(ใสหนาขอตองการปรบเปลยนฯ)
ขาพเจาสมครใจปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพตนเองดงนระบชวงเวลา
เดอน/ป
1. รบประทานอาหารรสจด ลดอาหารทมรสหวาน มน เคม
2. ออกก�าลงกายสม�าเสมออยางนอย 30 นาท สปดาหละ 5 วน (รสกเหนอยมเหงอออก)
3. รบประทานกลวยน�าวากอนรบประทานอาหาร 15 นาท อยางนอย 1 มอตอวน
4. ลด ละ เลก ดมสราหรอเครองดมทมแอลกอฮอล
5. ลด ละ เลกสบบหร
6. ดมน�าเปลาสะอาดอยางนอยวนละ 7- 8 แกว
7. ลดหรองดเครองดมทมรสหวาน เชน น�าอดลม น�าหวาน กาแฟ ชา โอวลตน
8. สวดมนต ไหวพระ และท�าจตใจใหสงบ
9. เปนจตอาสา ชวยเหลอกจกรรมสงคม
10. ปลกผกปลอดสารรบประทานเอง
ลงชอ............................................ผใหสญญาใจ
วน/เดอน/ป.........................................................
ผรบสญญาและชวยเหลอใหอสม.บรรลความตงใจ
และความมงมนในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ
ลงชอ.........................................(คเสยว อสม.)
แบบ
ตดตา
มเสร
มพลง
ใจ ค
เสยว
อสม
.ปรบ
เปลย
นพ
ฤตกร
รมสข
ภาพ
ค�าชแ
จง
ใหคเ
สยวต
ดตาม
เสรม
พลงใ
จซงก
นและ
กนใน
ปรบเ
ปลยน
พฤตก
รรมเ
ดอนแ
รกอา
ทตยล
ะ 1
ครง
ตอไป
เดอน
ละ 1
ครง
แลวล
งบนท
กขอม
ลเพอ
ดการ
เปลย
นแปล
ง
ว/ด/ป
น�าห
นก
(กโลกร
ม)
ดชน
มวล กาย
เสนรอ
บเอว
(เชนตเมตร
)
ความ
ดน โลหต
อาหาร
ลดจด
ออก
ก�าลง
กาย
ลดเคร
องดม
รสหวาน
ไม
สบบหร
ไมดม
เครอ
งดม
ทม
แอลก
อฮอล
ผตดต
ามเสรม
พลง
คเสย
วอส
ม.
อาทต
ยท 1
......
......
......
.....
อาทต
ยท 2
......
......
......
.....
อาทต
ยท 3
......
......
......
.....
อาทต
ยท 4
......
......
......
.....
เดอน
ท 2
......
......
......
.....
เดอน
ท 3
......
......
......
.....
บนทกค
วามทรงจ�า
(1)ในระหวางต
ดตาม
พบสง
ประทบใจปญหาต
ดขดต
อการปรบ
เปลย
นพฤต
กรรม
สขภาพ
อยางไรบาง
(2)ในระหวางต
ดตาม
ตองก
ารก�า
ลงใจหรอ
ไดก�า
ลงใจค�าแ
นะน
�าจาก
คเสย
วอส
ม.อ
ยางไรบ
าง
ใสเครอ
งหมาย
=ท�าได,×=ท�าย
งไมได
ระบเปนตว
เลข
แกวง
แขนพ
ชตพง
ได
แบบ
ตดตา
มเสร
มพลง
ใจ ค
เสยว
อสม
.ปรบ
เปลย
นพ
ฤตกร
รมสข
ภาพ
ค�าชแ
จง
ใหคเ
สยวต
ดตาม
เสรม
พลงใ
จซงก
นและ
กนใน
ปรบเ
ปลยน
พฤตก
รรมเ
ดอนแ
รกอา
ทตยล
ะ 1
ครง
ตอไป
เดอน
ละ 1
ครง
แลวล
งบนท
กขอม
ลเพอ
ดการ
เปลย
นแปล
ง
ว/ด/ป
น�าห
นก
(กโลกร
ม)ดช
น
มวล กาย
เสนรอ
บเอว
(เชนตเมตร
)คว
ามดน โลหต
อาหาร
ลดจด
ออก
ก�าลง
กาย
ลดเคร
องดม
รสหวาน
ไม
สบบหร
ไมดม
เครอ
งดม
ทม
แอลก
อฮอล
ผตดต
ามเสรม
พลง
คเสย
วอส
ม.
เดอน
ท 4
......
......
......
.....
เดอน
ท 5
......
......
......
.....
เดอน
ท 6
......
......
......
.....
เดอน
ท 7
......
......
......
.....
เดอน
ท 8
......
......
......
.....
เดอน
ท 9
......
......
......
.....
บนทกค
วามทรงจ�า
(1)ในระหวางต
ดตาม
พบสง
ประทบใจปญหาต
ดขดต
อการปรบ
เปลย
นพฤต
กรรม
สขภาพ
อยางไรบาง
(2)ในระหวางต
ดตาม
ตองก
ารก�า
ลงใจหรอ
ไดก�า
ลงใจค�าแ
นะน
�าจาก
คเสย
วอส
ม.อ
ยางไรบ
าง
ใสเครอ
งหมาย
=ท�าได,×=ท�าย
งไมได
ระบเปนตว
เลข
แกวง
แขนพ
ชตพง
ได
จดพมพโดยส�า
นกง
านสน
บสน
นบรก
ารสข
ภาพ
เขต
7ขอน
แกน
๓๐๓
/๒ ม
.๑๔
ถ.ม
ตรภา
พ ต.
ศลา
อ.เม
อง จ
.ขอน
แกน
๔๐๐
๐๐ โท
ร. ๐
๔๓
๒๔
๓๗
๓๘
-๙
โทรส
าร ๐
๔๓
๒๔
๗๐๔
๕