เป้าหมาย 2557 2558 2559 2560...

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1

Version 1.0

I-1 การน า i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)] เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: การสอสารและการสรางความผกพนกบก าลงคนและผรบผลงาน การก ากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท วสยทศน: พนธกจ: คานยม:

iii. กระบวนการ I-1.1 ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม: (1) การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: (2)(3) บทบาทของผน าในการเปนแบบอยางดานการปฏบตตามคานยม การปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม: I-1.1 ข. การสอสาร (1) การสอสาร สรางความผกพน สรางแรงจงใจ กบก าลงคน: (1) การสอสารและสรางความผกพนกบผรบบรการ: I-1.1 ค. ผลการด าเนนงานขององคกร (1) บทบาทของผน าในการสรางสงแวดลอมทท าใหองคกระประสบความส าเรจและเออตอการพฒนา: (2) จดเนนทการปฏบต (focus on action) เพอบรรลพนธกจและสรางคณคาใหแกผปวย และวธการสงเสรมใหปฏบต: I-1.2 ก. การก ากบดแลองคกร (1) การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบก ากบดแลกจการ:



Version 1.0

(2) การปรบปรงระบบการน า และ managerial competency ของผน าทเปนผลจากการทบทวน: (3) ระบบก ากบดแลทางคลนก: I-1.2 ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามและกฎหมายและกฎระเบยบ: (1) การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของสาธารณะ: (1) การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม (2) การก ากบดแลเรองจรยธรรม: (3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ: I-1.2 ค. ความรบผดชอบตอสงคม (1) การรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):

iv. ผลการพฒนาทส าคญ

v. แผนการพฒนา [นอกเหนอจากการระบแผนพฒนาจาก gap ของการปฏบตตามมาตรฐานแลว ใหน าโจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด และผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ มาพจารณาดวย]

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 1. การชน าองคกรโดยผน าระดบสง 2. การสอสาร สรางความผกพนโดยผน า 3. การสรางสงแวดลอมทเออตอการพฒนา 4. ระบบก ากบดแลกจการ การประเมนผน า/

ระบบการน า

5. ระบบก ากบดแลทางคลนก 6. การปฏบตตามกฎหมาย ความรบผดชอบ

ตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม



Version 1.0

I-2 กลยทธ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (1)] เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ


ii. บรบท ปญหาและความตองการดานสขภาพทส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความส าเรจทส าคญ:

iii. กระบวนการ I-1.2 ก. กระบวนการจดท ากลยทธ: (1) กระบวนการจดท ากลยทธ: (2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาส และการสงเสรมนวตกรรมในโอกาสทเลอกด าเนนการ: (3) การวเคราะหขอมลและปจจยส าคญทมผลตอการก าหนดกลยทธ: (4) วธการก าหนดสมรรถนะหลกขององคกร: (5) วธการตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดทท าเอง กระบวนการใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท า: I-1.2 ข. วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:



Version 1.0

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา ตวชวดทใชตดตาม

I-2.2 ก. การจดท าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดท าแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว: (2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสงมอบ/พนธมตร: (3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: (4) การจดท าแผนและจดการก าลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ: (5) การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา: I-2.2 ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ การตอบสนองตอผลการด าเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 7. กระบวนการจดท ากลยทธและการ

วเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

9. การจดท าแผนปฏบตการ การถายทอดส



Version 1.0

การปฏบต และการจดสรรทรพยากร 10. การก าหนดตวชวดและใชในการตดตาม

ความกาวหนา



Version 1.0

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2] เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะน า การสรางความสมพนธ


ii. บรบท สวนการตลาดทส าคญ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ (ระบความตองการส าคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ): ผรบผลงานอนๆ (และความตองการส าคญ): ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนการ I-3.1 ก. การรบฟงผปวย/ผรบผลงาน (1) การรบฟงความตองการ/ความคาดหวง/ขอมลปอนกลบ ทเหมาะสมกบกลมตางๆ เพอใหไดขอมลทน าไปใชประโยชน

ได: (2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:

I-3.1 ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:

I-3.2 ก. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก (1) การน าขอมลความตองการ/ความคาดหวงมาก าหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน:

I-3.2 ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน:



Version 1.0

(2) การจดการค ารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของค ารองเรยนและแนวโนม และการน าไปปรบปรง:

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนส าคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค(1) การคมครองสทธผปวยระยะสดทาย: ค(2) การคมครองสทธผปวยทชวยเหลอตนเองไมได (เดก ผสงอาย ผพการ): ค(3) การคมครองสทธผปวยทตองแยกหรอผกยด:


(เชน การปรบปรงการรบฟง ประเมนความพงพอใจ การใชขอมล การสรางความสมพนธ การคมครองสทธผปวย)


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 11. การรบฟง/เรยนรความตองการและความ

คาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

13. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการค ารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย



Version 1.0

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท วตถประสงคเชงกลยทธ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ: แหลงขอมลเปรยบเทยบ: เทคโนโลยสารสนเทศทส าคญ:

iii. กระบวนการ I-4.1 ก. การวดผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การมalignment ทวทงองคกร, การใชประโยชนเพอตดตามการปฏบตงาน

ประจ าวนและกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด): (2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: (3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยกตวอยาง): (4) การปรบปรงระบบวดผลด าเนนการขององคกร:

I-4.1 ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนส าคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการด าเนนการขององคกรในรอบปทผานมา:

I-4.1 ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ล าดบความส าคญเพอการปรบปรงผลการด าเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน:

I-4.2 ก. ขอมลและสารสนเทศ (1) การท าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ:



Version 1.0

(2) การท าใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ ระบบทมใชงานในปจจบน ระบบทก าลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา:

I-4.2 ข. การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การท าใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภยของขอมล/สารสนเทศ: (3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

I-4.2 ค. ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร: (2) การระบ good practice และขยายผล: (3) การท าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:

iv. ผลการพฒนาทส าคญ (เชน การปรบปรงระบบการวดผลการด าเนนการขององคกร การปรบปรงความมนคงปลอดภยของระบบสารสนเทศ

การปรบปรงการจดการความร)


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 16. การวดผลการด าเนนงาน 17. การวเคราะหขอมล การทบทวนผลการ

ด าเนนงาน และน าไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ 19. การจดการระบบสารสนเทศ 20. ความรขององคกร



Version 1.0

I-5 ก าลงคน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3] เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ขดความสามารถ อตราก าลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการท างาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนาก าลงคนและผน า


ii. บรบท ก าลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของก าลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของก าลงคน:

iii. กระบวนการ I-5.1 ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก าลงคน: (3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมก าลงคนใหพรอมรบ: (4) การจดระบบการท างานและบรหารก าลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความส าเรจ:

I-5.1 ข. บรรยากาศการท างานของก าลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:

I-5.1 ค. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน:



Version 1.0

(2) การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ: (4) การดแลก าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท างาน:

I-5.2 ก.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก าลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: (2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของก าลงคน: (4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:

I-5.2 ข. การพฒนาก าลงคนและผน า (1) learning need ทส าคญของก าลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมก าลงคนและผน า Learning need ทส าคญ วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผน าเพอสบทอดการด าเนนงาน:

iv. ผลการพฒนาทส าคญ (เชน การปรบปรงขดความสามารถและความเพยงพอ การปรบปรงการจดระบบการท างานและบรหารก าลงคน การ

ปรบปรงโปรแกรมสขภาพและความปลอดภย การปรบปรงการสรางเสรมสขภาพของก าลงคน การปรบปรงความผกพนของก าลงคน การปรบปรงการพฒนาก าลงคนและผน า)

v. แผนการพฒนา

[นอกเหนอจากการระบแผนพฒนาจาก gap ของการปฏบตตามมาตรฐานแลว ใหน าโจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด และผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ มาพจารณาดวย]

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 21. ขดความสามารถและความเพยงพอ 22. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน



Version 1.0

23. การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน 24. ความผกพนและผลการปฏบตงาน ระบบ

การจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนาก าลงคนและผน า



Version 1.0

I-6 การปฏบตการ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5] เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: คณคาแกผปวย/ผรบผลงาน ความส าเรจขององคกร การเรยนร


ii. บรบท ขอก าหนดของบรการสขภาพส าคญ: ผสงมอบและพนธมตรส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนการ I-6.1 ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ (1)(2)(3) การออกแบบกระบวนการท างานทส าคญ: (4) การควบคมเอกสาร: I-6.1 ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอPDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจ า: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามก ากบงานประจ าวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทส าคญ: I-6.1 ค. การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง. การจดการนวตกรรม I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนทางคลนก



Version 1.0

I-6.2 ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การปรบปรงประสทธภาพและประสทธผล: I-6.2 ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3) บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน:


(เชน การออกแบบกระบวนการ การจดการและปรบปรงกระบวนการ การจดการหวงโซอปทาน การจดการนวตกรรม การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก การปรบปรงประสทธภาพและประสทธผล การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน)



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 26. การออกแบบบรการและกระบวนการ

ท างาน การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน 28. การจดการนวตกรรม 29. การจดการดานการเรยนการสอนทาง

คลนก

30. ความพรอมส าหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ



Version 1.0

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ:


ii. บรบท ขอก าหนดของบรการสขภาพส าคญ: ผสงมอบและพนธมตรส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนการ II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การน าระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2)(3)(4)(10) บทบาทของผน า, การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM กบแผนกลยทธ, การท างานเปนทม, การ

เผยแพรขอมล: (5)(8)(9)การประเมนตนเอง การท าแผนพฒนาคณภาพ การด าเนนการตามแผน: II-1.1 ข. คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย: (2)(3)(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย: II-1.2 ก. ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบส าคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบบรหารความเสยง): (2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การประเมนความเสยง และ risk register:



Version 1.0

(4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณและเหตเกอบพลาด: (5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย: (6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:


(เชน ระบบบรหารงานคณภาพ การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย การพฒนาคณภาพการดแลผปวย ระบบบรหารความเสยง การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย)


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 31. ระบบบรหารงานคณภาพ การ

ประสานงานและบรณาการ การท างานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดท าแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย 35. ระบบบรหารความเสยงและความ

ปลอดภย

36. การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย



Version 1.0

II-2.1 การก ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: คณภาพชวต ปลอดภย การเรยนร การดแลตนเอง ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จ านวนก าลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนการ II-2.1 ก. การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตราก าลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาดแคลนบคลากร: (3) การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: (3) การนเทศ ก ากบดแลปฏบตการทางการพยาบาล: (3) การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: (3) การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒต ากวาเกณฑ: (3) การจดการความรและการสงเสรมการวจย:



Version 1.0

(4)(5) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ: (6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล: II-2.1 ข. ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ: (2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ: (3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม: (4) บนทกทางการพยาบาล: (5) การประเมนผลปฏบตการพยาบาล:

iv. ผลการพฒนาทส าคญ (การพฒนาการบรหารการพยาบาล) (การพฒนาปฏบตการพยาบาล)



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 37. ระบบบรหารการพยาบาล 38. ปฏบตการทางการพยาบาล



Version 1.0

II-2.2 การก ากบดแลวชาชพแพทย i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: คณภาพชวต ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ (1)(2) บทบาทหนาทและวธการท างานขององคกรแพทย (5) การตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย (5) การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน (5) การศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร (5) การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจ า (3)(5) การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ (5) การก ากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย (5) การก ากบดแลคณภาพเวชระเบยน (5) การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม (5)(6) การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย (7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:



Version 1.0



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 39. องคกรแพทย



Version 1.0

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ เรยนร เยยวยา


ii. บรบท ลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนการ II-3.1 ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ (2) ระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย (3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) (4) ความเสยงดานสงแวดลอมทส าคญและการปองกน (5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จ านวนผเขารวม

II-3.1 ข. วสดและของเสยอนตราย

(1) วสดและของเสยอนตรายทส าคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบตการณ 3.1 ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน (1)(2)(3) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบ/ความตองการบรการ การน าแผนไปปฏบต 3.1 ง. ความปลอดภยจากอคคภย (1)(2)(3) ประเดนส าคญของแผนปองกนและระงบอคคภย ผลการส ารวจความพรอม บทเรยนจากการซอมแผน การ

ปรบปรง



Version 1.0

II-3.2 ก. เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา (2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจ าเปนพรอมใช (3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ II-3.2 ข. ระบบสาธารณปโภค (1) การวเคราะหความตองการ การตรวจสอบความพรอมของแหลงส ารองและการปนเปอน การปรบปรง (2) ระบบไฟฟาส ารอง (ความครอบคลม ระยะเวลาทส ารองได สมรรถนะของระบบ) (2) ระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย (3) แผนการพฒนาและปรบปรงระบบสาธารณปโภค II-3.3 ก. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1)(3)(4) สภาพแวดลอม อาหาร/ผลตภณฑ วสดครภณฑ ทเออตอการมสขภาพด (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร II-3.3 ข. การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบ าบดน าเสย: (2)(3)(4) การลดปรมาณของเสยและการก าจดขยะ การรวมมอกบชมชน:

iv. ผลการพฒนาทส าคญ (เชน การพฒนาสงแวดลอมและความปลอดภย การพฒนาระบบบรหารเครองมอและสาธารณปโภค การพฒนา

สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ การพทกษสงแวดลอม)

v. แผนการพฒนา [นอกเหนอจากการระบแผนพฒนาจาก gap ของการปฏบตตามมาตรฐานแลว ใหน าโจทยขององคกร (ความทาทาย ความ



Version 1.0

เสยง ปญหา) กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด และผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ มาพจารณาดวย]

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 40. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสราง

และสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

41. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

42. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

43. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ 44. การพทกษสงแวดลอม



Version 1.0

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ


ii. บรบท จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอส าคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จ านวน ICN และการศกษาอบรม:

iii. กระบวนการ II-4.1 ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการก ากบดแล การตดสนใจทส าคญ (2) การวเคราะหความเสยงเพอก าหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม (3)(4) การน าความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การก าหนดนโยบายและเกณฑปฏบต (5)(6) การประสานงาน IPC ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย (7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ (8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย (9)(10) ICN กลไกการด าเนนงานและประสานงาน II-4.1 ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ



Version 1.0

(1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted surveillance (2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดท า active prospective surveillance (3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน (4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา) II-4.2 ก. การปองกนการตดเชอทวไป (1) การใช standard precautions, isolation precautions (1) การท าความสะอาด ท าลายเชอ ท าใหปราศจากเชอ รวมทงการ reprocess อปกรณการแพทย (2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนในสงแวดลอม (3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การปรบเปลยนตางๆ ทเกดขนเพอลดอตราการตดเชอทส าคญขององคกร (2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต า การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม (2) แนวโนมการใชยาตานจลชพทส าคญ แนวโนมการดอยา และการตอบสนองทเกดขน (3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการท างาน



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา



Version 1.0

45. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ 46. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ 47. การปองกนการตดเชอทวไป 48. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ



Version 1.0

II-5 ระบบเวชระเบยน i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจ าเปน (ส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ปรมาณผปวยนอกและผปวยใน:

iii. กระบวนการ II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การก าหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซ าซอน/การไมไดใชประโยชน: (3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน: (4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการน าขอมลทประมวลไดไปใช: (5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน: II-5.1 ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย: (2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน: (4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอก าหนด (2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง ในเวลาทก าหนด:



Version 1.0



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 49. ระบบบรหารเวชระเบยน 50. การทบทวนและความสมบรณของการ

บนทก



Version 1.0

II-6 ระบบการจดการดานยา i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ยาทตองระมดระวงสง:

iii. กระบวนการ II-6.1 ก. การก ากบดแลการจดการดานยา (1) การท าหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการจดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายส าคญ จ านวนยาในบญช (3) การปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอเกด ME/ADE (4) การใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง (HAD) (5) แผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแลการใชยาตานจลชพ: (6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบจดการดานยา: II-6.1 ข. สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ: (2) (3) การเขาถงขอมลผปวยและขอมลยา: (4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา: (5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา:



Version 1.0

II-6.1 ค. การจดหาและเกบรกษายา (1) (5) การจดหายา การจดการกบยาทสงคนมาหองยา: (2) (3) (4) การเกบส ารองยา การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉน การจายยาเมอหองยาปด: II-6.2 ก. การสงใชและถายทอดค าสง (1) การเขยนค าสงใชยาและถายทอดค าสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย: (2) medication reconciliation: (3) ถามการใช CPOE ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ: II-6.2 ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนค าสงใชยา: (2) การจดเตรยมยา: (3) การตดฉลากยา: (4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย: (5) การสงมอบยาใหแกผปวย: II-6.2 ค. การบรหารยา (1) การบรหารยา การใช MAR การตรวจสอบซ า: (2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว: (3) การตดตามผลการใชยา: (4) การจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา:




Version 1.0


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 51. การก ากบดแลการจดการดานยา 52. สงแวดลอมสนบสนน การจดหาและเกบ

รกษายา

53. การสงใชยาและการถายทอดค าสง 54. การทบทวนค าสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย

และสงมอบยา

55. การบรหารยาและตตตามผล



Version 1.0

II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): การตรวจพเศษ/การท า intervention ทางรงส: จ านวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ต ากวาปรญญา): จ านวนรงสแพทย: เทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนการ II-7.1 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2) ทรพยากรบคคล: (3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย: (5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา: (6)(7) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก การสอสารกบแพทยผสงตรวจ: II-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา (1)(2) ค าขอสงตรวจ การใหขอมลและเตรยมผปวย: (3)(4) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม การดแลระหวางไดรบบรการ: (5)(6) กระบวนการถายภาพรงส การแสดงขอมลส าคญบนภาพรงส:



Version 1.0

(7) การแปลผลภาพรงส: II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย: (2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส: (3) ระบบบรหารคณภาพ:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 56. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย



Version 1.0

II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): จ านวนผท าการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ต ากวาปรญญา):

iii. กระบวนการ II-7.2 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ: (3) ทรพยากรบคคล: (5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด น ายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ ผให

ค าปรกษา: (7) การสอสารกบผสงตรวจ: II-7.2 ข. การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ: (2) กระบวนการตรวจวเคราะห: (3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ: (4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:



Version 1.0

II-7.2 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ: (2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหวางหองปฏบตการ: (3) ระบบควบคมคณภาพ: (4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะน าจากองคกรทมาประเมน:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 57. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธ

วทยาคลนก



Version 1.0

II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ขอบเขตบรการ: การเตรยมสวนประกอบของเลอดทท าได:

iii. กระบวนการ ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผก ากบดแล: ระดบขนต าของการส ารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต: ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จ านวนผตดเชอในรอบปทผานมา: มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker): ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ: ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: ประเดนทยงไมสามารถด าเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: การรบรองคณภาพทไดรบ:




Version 1.0


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 58. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต



Version 1.0

II-7.3 พยาธวทยากายวภาค II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท การตรวจวนจฉยทใหบรการ:

iii. กระบวนการ II-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: (2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 59. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจ

วนจฉยอนๆ



Version 1.0

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ


ii. บรบท โรคและภยสขภาพส าคญในพนท: โรค โรคและภยสขภาพส าคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการ II-8 ก. การบรหารจดการและทรพยากร: (1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: 8 ข. การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง: (1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการระบาด: (5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน: II-8 ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ: (1)(2)(3) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม ทม SRRT มาตรการปองกนทจ าเปน: (4)(5)(6) ชองทางรบรายงาน การสอบสวนผปวยเฉพาะราย การสบคนและควบคมการระบาด: II-8 ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย:




Version 1.0


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 60. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ



Version 1.0

II-9 การท างานกบชมชน i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ:

iii. กระบวนการ II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (1)(2) การก าหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน: (3)(4) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพส าหรบชมชน ประเมนและปรบปรง: II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการท างานรวมกบชมชน: การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย: (2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทส าคญของชมชน: (3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล: (4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ:






Version 1.0

61. การท างานกบชมชน



Version 1.0

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนการ (1) ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการเขาถงและการเขารบบรการ (ระบรายละเอยดใน clinical tracer highlight) และ

การปรบปรงการเขาถงในชวง 1-2 ปทผานมา: (2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา: (3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวยอยางเหมาะสม: (4) การดแลเบองตนและสงตอ ส าหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได: (5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ: (6) การใหขอมลและการขอ informed consent:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 62. การเขาถงบรการทจ าเปนและบรการเรงดวน 63. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ



Version 1.0

informed consent



Version 1.0

III-2 การประเมนผปวย i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

iii. กระบวนการ III-2 ก.การประเมนผปวย ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการประเมนผปวย (ดรายละเอยดใน clinical tracer highlight): (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบปญหาเรงดวน: (2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบร ความชอบสวนบคคล จตใจ สงคม เศรษฐกจ: (3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชน าการประเมน (ยกตวอยางโรคทใช CPG

ในการประเมนและประโยชนทเกดขน): (4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจากบนทก การประเมนซ า: (6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: III-2 ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ าเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการตรวจมความนาเชอถอ: (3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: (4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย: III-2 ค. การวนจฉยโรค



Version 1.0

(1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาทก าหนด การบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรค:

(3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค: (4) การก าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 64. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการ

วนจฉยโรค

65. การวนจฉยโรค



Version 1.0

III-3 การวางแผน i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความส าคญ: ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจ าหนายมความส าคญ:

iii. กระบวนการ III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย (1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: (2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน: (3) การใชขอมลวชาการเพอชน าการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชน

ทเกดขน): (4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: (5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให: (6) การสอสาร ประสานงาน เพอน าแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ: (7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย: III-3.2 การวางแผนจ าหนาย (1) การก าหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายส าคญส าหรบการวางแผนจ าหนาย (โรคทวางแผนจ าหนาย

ลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจ าหนาย): (2) การพจารณาความจ าเปนในการวางแผนจ าหนายผปวยแตละราย:



Version 1.0

(3) การมสวนรวมในการวางแผนจ าหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผปวย ครอบครว): (4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจ าหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจ าหนาย: (5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองหลงจ าหนาย เชอมโยงกบแผนการดแล

ระหวางอยใน รพ.:




มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 66. การวางแผนการดแลผปวย 67. การวางแผนจ าหนาย



Version 1.0

III-4 การดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท : :

iii. กระบวนการ III-4.1 การดแลทวไป (1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ: (2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย ค านงถงศกดศร เปนสวนตว สะดวกสบาย ปองกนอนตราย/

สงรบกวน: (3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: (4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย: (5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล: III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง (1) การวเคราะหและจดท าแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง: (2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการน ามาปฏบต: (3) การท าหตถการทมความเสยง: (4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา:



Version 1.0

(5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต (rapid response system):

(6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอน ามาปรบปรง:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 68. การดแลทวไป 69. การดแลและบรการทมความเสยงสง



Version 1.0

III-4.3 ก. การระงบความรสก i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ความปลอดภย

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ (1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย : (2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ รวมถงการฝกอบรม/ฟนฟทกษะของ

บคลากรทท าหนาทระงบความรสก : (4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟน การแกไขภาวะฉกเฉน การจ าหนายจากบรเวณรอฟน: (5) การปฏบตตามค าแนะน าของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา): (6) การดแลการใช deep sedation



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 70. การระงบความรสก



Version 1.0

III-4.3 ข. การผาตด i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ความปลอดภย

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ (1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ: (2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: (4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ: (5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย (ด SPA): (6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล: (7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด: (8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:





Version 1.0


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 71. การผาตด



Version 1.0

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนการ (1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง: (2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/โภชน

บ าบดในกลมผปวยส าคญ: (3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบ าบดแกผปวยและครอบครว: (4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 72. อาหารและโภชนบ าบด



Version 1.0

III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การบ าบดอาการเจบปวด i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล: กลมเปาหมายในการบ าบดอาการเจบปวด:

iii. กระบวนการ III-4.3 ง. การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย (2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/

ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ III-4.3 จ. การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด (2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวด (3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผปวยซงรกษาตวทบาน






Version 1.0

73. การดแลผปวยระยะสดทาย 74. การจดการความปวด



Version 1.0

III-4.3 ฉ. การฟนฟสภาพ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท กลมผปวยทการฟนฟสภาพมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนการ (1) การประเมนและวางแผนฟนฟสภาพ (2) การใหบรการฟนฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟนฟสภาพผปวยในชมชน (3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 75. การฟนฟสภาพ



Version 1.0

III-4.3 ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท :

iii. กระบวนการ (1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน (2) การปฏบตตามขอแนะน าของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 76. การดแลผปวยโรคไตเรอรง



Version 1.0

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความส าคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:

iii. กระบวนการ (1) การประเมน การวางแผนและก าหนดกจกรรมการเรยนร (2) การใหขอมลทจ าเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: (3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และค าปรกษา: (4) การรวมกนก าหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว: (5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถในการดแลตนเอง: (6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:



มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 77. การใหขอมลและเสรมพลง



Version 1.0

III-6 การดแลตอเนอง i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท ระดบการใหบรการ: ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความส าคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย:

iii. กระบวนการ (1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนจ าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ (2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร (3) ยานพาหนะทใชในการสงตอ (4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหค าปรกษาหลงจ าหนาย (5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแก

หนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ (6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง (7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและน าผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ





Version 1.0

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา 78. การดแลตอเนอง



Version 1.0

ตอนท IV ผลการด าเนนการ

น าเสนอขอมลตวชวดส าคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยใช run chart หรอ control chart ทม annotation ประกอบ IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ (1) รายงานผลลพธทสอดคลองกบกระบวนการในมาตรฐานตอนท III และตอนท II ทเกยวกบการดแลผปวยโดยตรง และมาตรฐานทเกยวกบการสรางเสรมสขภาพ, ผลลพธทสรปไวใน clinical tracer / clinical quality smmary ทส าคญ (2) พจารณาตวชวดตามมตคณภาพตางๆ ใหครอบคลม (3) อาจจ าแนกเปนตวชวดดานคลนกในภาพรวม เชน อตราการเสยชวต, ตวชวดของระบบงานทเกยวของ เชน IC, และตวชวดรายโรค

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (1) รายงานผลลพธทสอดคลองกบกระบวนการในมาตรฐาน I-3

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

IV-3 ผลดานก าลงคน (1) รายงานผลลพธทสอดคลองกบกระบวนการในมาตรฐาน I-V

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561



Version 1.0

IV-4 ผลดานการน า (1) รายงานผลลพธทสอดคลองกบกระบวนการในมาตรฐาน I-1, I-2

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท างานส าคญ (1) รายงานผลลพธทสอดคลองกบกระบวนการในมาตรฐาน I & II อนๆ

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

IV-5 ผลดานการเงน (1) รายงานผลดานการเงนทผน าองคกรใชในการตดสนใจ สามารถลบ scale ตวเลขออกไดหากเปนความลบ

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561



Version 1.0

รายงานการประเมนตนเองของ PCT

กลมโรคส าคญ (Key Clinical Population)

โรค เกณฑ

High risk High cost High volume High concern Knowledge โรค A 4 2 1 4 หมายเหต: ใหน าหนกคะแนน 1-5 ตามเกณฑดานตางๆ, โรคทส าคญอาจมาจากเกณฑขอเดยวหรอหลายขอกได

ตวชวดของกลมโรคส าคญจ าแนกตามมตคณภาพ

โรค ตวชวดตามมตคณภาพ

Access Appropriate Effective Efficient People-centered Safety

Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ)

สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน 1. Purpose: เปาหมายของการดแลผปวยพรอม driver diagram แสดงองคประกอบส าคญในการใหบรการท

มคณภาพ 2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ

ในแตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: แสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมค าอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต

เป้าหมาย 2557 2558 2559 2560...

Documents

Transcript of เป้าหมาย 2557 2558 2559 2560...