รายงาน · 2016-12-23 · บทที่ 5 : บทสรุปและบทเร...

รายงาน

การศกษาสวนรวมจายคายา ในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ

เสนอ

สานกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

ผดาเนนงาน

ศนยสารสนเทศและวจยระบบยา

รายงาน

การศกษาสวนรวมจายคายา ในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ

เสนอ

สานกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

ผดาเนนงาน


โดย 1. รศ. ดร. เสาวคนธ รตนวจตราศลป 2. ผศ. ดร. ภร อนนตโชต 3. ดร. ศรตร สทธจตต 4. พ.ต. หญง อบลพรรณ ธระศลป 5. ภญ. พลอยวรงค เหลองไตรรตน

สารบญ หนา

บทสรปสาหรบผบรหาร 1 บทท 1 : ระบบประกนสขภาพและนโยบายสวนรวมจาย 2 บทท 2 : สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของประเทศตางๆ 7 บทท 3 : รายละเอยดสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ 10 ประเทศ 25

สงคโปร ญปน เกาหลใต ไตหวน ออสเตรเลย สหรฐอเมรกา แคนาดา สหราชอาณาจกร เยอรมน ฟนแลนด

25 44 54 60 67 72 95

116 128 136

บทท 4 : สงเคราะหระบบสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ 10 ประเทศ 156 บทท 5 : บทสรปและบทเรยนสาหรบประเทศไทย 167

สวนรวมจายคายาในระบบประกนสขภาพ 10 ประเทศ



ศนยสารสนเทศและวจยระบบยา 1

บทสรปสาหรบผบรหาร

สวนรวมจายคายาในระบบประกนสขภาพของ 10 ประเทศ

ระบบประกนสขภาพของไทย ควรมการเกบสวนรวมจายหรอไมและอยางไร เปนคาถามนโยบายทสาคญคาถามหนงในการจดระบบประกนสขภาพ สวนรวมจายยาเปนหนงในประเดนทมการอภปรายกน การเกบสวนรวมจายในบรการสขภาพเปนนโยบายทมใชกนมาเปนระยะเวลานานในหลายประเทศ สานกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย (สวปก.) ไดมอบหมายใหศนยสารสนเทศและวจยระบบยา (ศสวย.) ทาการทบทวนประสบการณมาตรการเกยวกบสวนรวมจายคายาและบรการทเกยวเนองกบการใชยาของประเทศตางๆจานวน 10 ประเทศ ทาการวเคราะหและสงเคราะห และเสนอขอพจารณาสาหรบการพฒนาระบบสวนรวมจายในประเทศไทย

ประเทศ 10 ประเทศททาการศกษาในรายงานชดน ประกอบดวย สงคโปร ญปน เกาหลใต ไตหวน ออสเตรเลย สหรฐอเมรกา แคนาดา สหราชอาณาจกร เยอรมน ฟนแลนด

ระบบประกนสขภาพของทกประเทศททาการศกษามการใชระบบสวนรวมจายคายา เพอลดคาใชจาย โดยทระบบประกนสขภาพทวหนาของทกประเทศ ใชวธการจายคายาแบบตามรายการ

สวนรวมจายทใชมหลายรปแบบ สวนใหญเกบเปนรอยละของคายา (coinsurance) มการเกบเปนจานวนคงท (flat rate) และการเกบสวนแรก (deductible) และมระบบทใชหลายวธผสมผสานกน ลกษณะทสาคญยงของการกาหนดสวนรวมจายคอ การเกบสวนรวมจายในอตราทไมเทากนสาหรบกรณตางๆ โดยมการแยกแยะตามเกณฑเชน ประเภทของยา ยาตนแบบหรอยา generic มลคายา ชนดของบรการหรอความเจบปวย รายไดของผปวย อาย พนททตงของสถานพยาบาล ทงน เพอใหบรรลผลของนโยบายเฉพาะ

ระบบประกนสขภาพสวนใหญมกลไกการปกปองมใหผปวยเกดปญหาการเขาถงยาเนองจากตองรวมจาย (safety net) ซงมวธการตางๆ เชน การกาหนดเพดานรวมจาย ซงอาจแตกตางกนในกลมประชากรแตละกลม หรอยกเวนกลมประชากรบางกลม ผปวยบางโรคไมตองรวมจาย

การกาหนดวาระบบประกนสขภาพจะครอบคลมยาชนดใด โดยการจดทาบญชยาแบบ positive list หรอไมครอบคลมยาชนดใด โดยการจดทาบญชยาแบบ negative list การตงราคายาทเบกจาย รวมถงกลไกในการพจารณาบญชรายการยาและบญชราคายา เปนองคประกอบสนบสนนทสาคญในระบบสวนรวมจาย



บทเรยนจากการศกษาระบบในประเทศตางๆ 10 ประเทศน ทควรนามาพจารณาหากจะมการใชนโยบายสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพในประเทศไทย คอ การกาหนดสวนรวมจายตองมความชดเจน ไมควรเกบสวนรวมจายโดยใชวธเดยวหรออตราเดยวเหมอนๆกนหมด แตควรมการแยกแยะตามความเหมาะสมกบประชากรกลมตางๆ หรอผปวยในโรคตางกน โดยเกบในอตราหรอดวยรปแบบทแตกตางกน หรอยกเวนประชากรบางกลมจากการตองจายสวนรวมจาย พรอมกบมการสรางกลไกปองกนปญหาการเขาถงยาทจาเปนจากการตองรวมจาย

การบรหารสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ ตองมกลไกสนบสนนในดานตางๆ เชนการพจารณายาทใหการครอบคลม ราคายา และอตรารวมจาย เปนตน นอกจากน ควรมการตดตามและประเมนผลเปนระยะ




บทท 1 ระบบประกนสขภาพและนโยบายสวนรวมจาย

1. ความนา

ระบบประกนสขภาพหลกของไทย 2 ระบบคอ ระบบ”ประกนสขภาพถวนหนา” หรอ ระบบ 30 บาทรกษาทกโรค กบระบบประกนสงคม ใชวธการจายคาบรการสขภาพแบบเหมาจาย โดยผใชบรการไมตองมสวนรวมจายเมอรบบรการ ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลคาราชการ ใชวธจายเงนคาบรการผปวยนอกแบบตามรายการ โดยกาหนดรายการของสทธประโยชนทครอบคลม ทงในดานหตถการ ยา และหองผปวยใน ฯลฯ หากมการใชบรการทเกนจากรายการ ผปวยตองจายสวนทเกนเอง โดยในสวนของยา ระบบประกนใหมความยดหยนดวยการครอบคลมคายาสาหรบรายการนอกบญชยาเมอมการรบรองจากคณะกรรมการทางการแพทยของโรงพยาบาล สวนประกนสขภาพเอกชน กมขอกาหนดหลากหลายแตกตางกนไปตามประเภททผใหประกนนาเสนอขาย

คาถามทวาควรมสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพหรอไม เปนประเดนนโยบายทมความสาคญ และมความเหนทแตกตางกนอยมาก ในดานหนง ผสนบสนนใหมการเกบสวนรวมจาย สวนหนงเหนวา การเกบสวนรวมจายจากผใชบรการ เปนการดงทรพยากรเพมเตมเขาสระบบประกนสขภาพ ผสนบสนนอกสวนหนงกเหนวา การเกบสวนรวมจายควรทาเพอปองกนไมใหผปวยใชบรการมากเกนจาเปน ในอกดานหนง ผทไมเหนดวยกบการเกบสวนรวมจาย เหนวาจะเปนภาระแกผปวย โดยเฉพาะผมรายไดนอย ทาใหเกดความไมเปนธรรมตอผมรายไดนอยและผดอยโอกาสอนๆ ทงยงเปนการสรางความยงยากในการจดเกบ

ประเดนนโยบายทมการถกเถยงกนในประเทศไทย มกจะใหความสนใจอยทวา จะเกบสวนรวมจายหรอไม และอาจมสวนนอยทมคาถามวาจะเกบสวนรวมจายอะไร แตการอภปรายทางนโยบายมกจะยงไมไดไปถงคาถามทวา จะเกบเทาใด จะเกบประชากรแตละกลมหมอนกนหรอแตกตางกนอยางไร จะเกบคาบรการแตละอยางเหมอนกนหรอแตกตางกนอยางไร และจะมการยกเวนการเกบสวนรวมจาย จากประชากรบางกลมหรอคาบรการบางประเภทหรอไม อยางไร

คาถามนโยบายเหลาน มใชคาถามใหม หากแตเปนสงทระบบประกนสขภาพในประเทศตางๆ ไดมการถาม ไดมการหาคาตอบ ไดมการกาหนดนโยบายสวนรวมจาย และไดมการนาไปใชแลว บางกมการตดตามและประเมนผลทเกดขน บางกยงไมมการประเมน

สานกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย (สวปก.) ไดมอบหมายใหศนยสารสนเทศและวจยระบบยา (ศสวย.) ทาการทบทวนประสบการณมาตรการเกยวกบสวนรวมจายคายาและ



บรการทเกยวเนองกบการใชยาของประเทศตางๆจานวน 10 ประเทศ ทาการวเคราะหและสงเคราะห และจดทาขอเสนอแนะ และขอพงระวงสาหรบการพฒนาระบบสวนรวมจายสาหรบประเทศไทย

สวนรวมจายคายาเปนองคประกอบหนงของชดสทธประโยชนดานยา ซงระบบประกนสขภาพของประเทศตางๆกาหนดขนเปนการเฉพาะ มรายละเอยดของหลกการและขอกาหนด วธการและกระบวนการในการกาหนด ทงองคกรและกลไกในการกาหนดสวนรวมจายคายา แตกตางจากการกาหนดสวนรวมจายอนๆในระบบประกนสขภาพ

ประเทศ 10 ประเทศททาการทบทวนในรายงานชดน ประกอบดวย ประเทศในทวปเอเชย 4ประเทศ อเมรกาเหนอ 2 ประเทศ ยโรป 3 ประเทศ และออสเตรเลย โดยมประเทศดงตอไปน

(1) สงคโปร (2) ญปน (3) เกาหลใต (4) ไตหวน (5) ออสเตรเลย (6) สหรฐอเมรกา (7) แคนาดา (8) สหราชอาณาจกร (9) เยอรมน (10) ฟนแลนด โดยทการทบทวนในแตละประเทศ ครอบคลมเนอหาในดานตางๆตอไปน

• ภาพรวมระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ

• แนวคดหลกการ รปแบบสวนรวมจายคายา

• อตรารวมจาย

• หลกเกณฑการกาหนดประเภทยา

• การกาหนดสวนรวมจาย

• การเกบสวนรวมจาย

• กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนด ใหสามารถเขาถง และไดรบบรการทจาเปน

• สมฤทธผลเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขนจากสวนรวมจายตอการเขาถง/ใชบรการ และภาระคาใชจายดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน ผลตอภาระคาใชจายของกองทน ผลตอการลดหรอเพมการใชยาและบรการบางประเภท/ชนดท



เกยวเนองกบการใชยา ผลตอคณภาพบรการ และผลตอตนทนในการบรหารจดการของหนวยงานทเกยวของ

• วเคราะห/ขอสงเกต เกยวกบระบบของประเทศทศกษา

2. นยาม “สวนรวมจาย”และ”บรการทเกยวเนองกบการใชยา” 1 “สวนรวมจาย” (cost sharing) ในระบบประกนสขภาพหมายถง เงนทผใชบรการจาย

ใหแกผใหบรการ ณ จดทใชบรการ เพอเปนสวนหนงของคาใชจายในการใหบรการ เงนนเปนการทผใชบรการจายโดยตรงใหกบผใหบรการโดยไมผานผใหประกน แตอตราหรอจานวนเงนทตองจายในแตละครงควรกาหนดโดยความเหนชอบจากผใหประกน เพอไมใหเปนภาระทหนกเกนควรแกผใชบรการ

ตามนยามน เงนทเกบจากผซอประกนหรอผมสทธในระบบประกนสขภาพลวงหนา ในลกษณะของเบยประกนสขภาพ หรอเงนสมทบเขากองทนประกนสขภาพ (เชนเงนสวนทหกจากเงนเดอนเขากองทนประกนสงคม) จงไมนบเปนสวนรวมจาย

ในแตละประเทศ อาจใชคาวา “co-payment” และคาวา “coinsurance” ในความหมายทไมเหมอนกนทงหมด บางระบบใชคาวา “co-payment” แทนคาวาสวนรวมจายในรปแบบตางๆ ทงแบบทเปนจานวนคงท กบแบบทเปนรอยละ บางระบบใชคาวา “co-payment” สาหรบสวนรวมจายทเปนจานวนคงทเทานน สวนแบบทเปนรอยละใชคาวา “coinsurance”

สวนรวมจายคายา หมายถง สวนรวมจายทผใชบรการจายไปเปนคายา ซงผใหประกนไมครอบคลม

บรการทเกยวเนองกบการใชยา สวนรวมจายทผใชบรการจายไปเปนคาบรการทเกยวของกบการใหยาหรอการจายยา เชน คาธรรมเนยมการจายยา (dispensing fees) ซงผใหประกนไมครอบคลม

3. แนวคด วตถประสงคของการเกบสวนรวมจาย

โดยทวไป สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพถกกาหนดใหมขนเพอวตถประสงค 2 อยาง คอ 1) ปองกนไมใหผมสทธใชบรการมากเกนจาเปน 2) สมทบเปนคาใชจายสวนหนงสาหรบระบบประกนสขภาพ เพอจะไดไมใหตองเกบเบยประกนหรอจดสรรภาษเพอการประกนสขภาพสงเกนไป

สาหรบระบบประกนสขภาพสวนใหญ โดยเฉพาะระบบประกนสขภาพโดยรฐ วตถประสงคแรกมกจะเปนวตถประสงคหลกของการเกบสวนรวมจาย ทงนเพราะพบวา คนทไดรบการคมครองดานการประกนสขภาพและไมตองเสยคาใชจายเมอไปใชบรการ มกมแนวโนมทจะไปใชบรการมากกวาตอนทตองจายเงนเอง โดยอาจเปนการใชบรการทเกนจาเปน สงผลใหรายจายเพอบรการดานสขภาพสงเกนควร สวนวตถประสงคทใหเกบสวนรวมจาย

1 เสาวคนธ (พ,ศ, 2548) p44-46



สมทบเปนทรพยากรเพมเพอใชจายในระบบประกนสขภาพ มเชนในประเทศเกาหลใต แตพบนอยในระบบประกนสขภาพแหงชาต สวนการเกบสวนรวมจายเพอลดอตราเบยประกน มกพบในระบบประกนเอกชน

ประเทศทมการประกนสขภาพทวหนา โดยมระบบประกนสขภาพระบบหลกระบบเดยว มกมการจดสทธประโยชนดานยาอยางชดเจน โดยสวนรวมจายคายาเปนองคประกอบหนงของสทธประโยชนดานยาทกาหนดขน และอตราของสวนรวมจาย มกถกกาหนดโดยผบรหารระบบประกนสขภาพ

4. วธการศกษา

การทบทวนระบบของแตละประเทศ ใชวธเกบขอมล 2 วธคอ (1) ทบทวนเอกสาร เปนวธหลก โดยแหลงขอมลสาธารณะทเขาถงได เชน websites

ของระบบประกนสขภาพประเทศตางๆ และวารสารวชาการ (2) สอบถามจากนกวชาการตางประเทศ: ในบางกรณ เชน เมอพบขอมลไมตรงกน

หรอไมกระจาง กใชวธสอบถามจากนกวชาการของประเทศนนๆประกอบดวย เอกสารสวนใหญทใชมาจากภาษาองกฤษ มขอมลบางสวนของระบบประกนสขภาพ

ญปน มาจากภาษาญปน และขอมลบางสวนของระบบประกนสขภาพไตหวน มาจากภาษาจน ซงคณะนกวชาการผศกษาเปนผแปล 5. โครงสรางของรายงาน

บทท 2 ประมวลสาระหลก และสรปหลกเกณฑของการกาหนดสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของแตละประเทศททาการทบทวน โดยสงเคราะหเปนลกษณะประเภทของสวนรวมจายและกลไก safety net โดยยอ

บทท 3 นาเสนอรายละเอยดของระบบประกนสขภาพ สวนรวมจาย และแงมมททบทวนใน 10 ประเทศเปนรายประเทศ

บทท 4 เปนบทสงเคราะหองคประกอบตางๆของสวนรวมจายคายาของทง 10 ประเทศ โดยเชอมโยงเปรยบเทยบกน

บทท 5 เปนการเสนอแงมมทเปนบทเรยนสาหรบประเทศไทย ชประเดนสาคญทควรพจารณาในกรณการออกแบบระบบสวนรวมจายคายา



บทท 2 สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของประเทศตางๆ

เนอหาในบทน เปนการประมวลสาระหลก และสรปหลกเกณฑของการกาหนดสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของแตละประเทศททาการทบทวน โดยสงเคราะหเปนลกษณะประเภทของสวนรวมจายและกลไก safety net สวนรายละเอยดของระบบประกนสขภาพ สวนรวมจาย และแงมมสาคญทเกยวของของแตละประเทศใน 10 ประเทศน จะนาเสนอในบทท 3 1. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของสงคโปร

1.1. ระบบ 3Ms+ ระบบประกนสขภาพ 3 ระบบหลกของสงคโปร ซงเรยกวา 3Ms เปนกองทนทบรหาร

โดยรฐบาล มวตถประสงคทตางกน แตเสรมซงกนและกน ไดแก 1) Medisave ซงเปนบญชเงนออกสาหรบตนเองและครอบครวเปนหลก 2) Medishield ซงเปนประกนสขภาพสาหรบผประกนตนทมคาใชจายในโรงพยาบาล

คอนขางสง สมาชกของ CPF สามารถซอ Medishield เพมเตมตามเหมาะสม 3) Medifund ซงเปนกองทนสงเคราะหหรอเปน safety net ทรฐจดเตรยมใหสาหรบ

กรณผปวยทยากจน ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลดวยเงนในบญช Medisave หรอดวยเงนสดของตน

นอกจากน มระบบเพมเตมซงนามาใชเมอไมนานมาน คอ Medisave for Chronic Disease Management Program

1.2. สวนรวมจาย

ปรชญาพนฐานของการจดระบบสขภาพของสงคโปร มความชดเจนวา ใหบคคลรบผดชอบตอสขภาพของตน และไมหวงพงรฐสวสดการหรอประกนสขภาพจนเกนไป สวนรฐเปนผกาหนดนโยบายเพอใหมจดบรการสขภาพพนฐานทจาเปน มคณภาพ และประชาชนทกคนสามารถเขาถงได (และจายได) นนหมายถงวา บคคล (และครอบครว) เปนผจายเงนเขาสระบบประกนสขภาพ และจายสวนทระบบประกนสขภาพไมครอบคลม

ระบบประกนสขภาพแตละระบบของ 3 Ms ดงกลาว มขอกาหนดเกยวกบภาระของผปวยในสวนของคารกษาพยาบาลแตกตางกน โดยมขอกาหนดทชดเจนวา คาใชจายบรการสวนใดระบบประกนเปนผรบผดชอบ สวนใดผปวยรบผดชอบเอง กลาวโดยรวม มการใชวธการผสมผสานกนระหวาง การกาหนดขอบเขตการเบกจาย (claim limits) ของระบบประกน การจายสวนแรก (deductibles) และรอยละรวมจาย (coinsurance)



1.2.1. ระบบ Medisave กาหนดขอบเขตการเบกจายโดยระบบ Medisave (claim limits or withdrawal

limits) โดยแยกตามประเภทของบรการ โดยมการกาหนดเปนตอครง ตอวน และตอป และสาหรบการผาตด มการกาหนดขอบเขตการเบกจายตามความซบซอนของหตถการ

สวนคายา โดยทวไปรวมอยในคารกษาพยาบาล ยกเวนมการกาหนดเพดานความรบผดชอบของระบบประกนสาหรบยาบางประเภทของบรการผปวยนอกเปนรายการเฉพาะ เชน IV antibiotics, ARVs

1.2.2. ระบบ Medishield

กาหนดสวนรบผดชอบของผปวยเปน 3 แบบคอ 1) การกาหนดขอบเขตการเบกจาย (claim limits) 2) การจายสวนแรก (deductibles) 3) รอยละรวมจาย (coinsurance)

สวนคายา โดยทวไปรวมอยในคารกษาพยาบาลเชนเดยวกน ยกเวนมการกาหนดเพดานความรบผดชอบของระบบประกนสาหรบยาบางประเภท เชน Chemotherapy สาหรบมะเรงและ benign neoplasms บางประเภท ยา Erythropoietin drug ไตวายเรอรง ยา Immunosuppressant สาหรบ organ transplant

1.2.3. ระบบ Medisave for Chronic Disease Management Program

กาหนด การจายสวนแรก (deductibles) และรอยละรวมจาย (coinsurance) และขอบเขตการเบกจายเชนเดยวกน และรวมคายาในคารกษาพยาบาลดวย

1.3. Safety Net

ใชระบบ Medifund ซงเปนกองทนสงเคราะหของรฐบาล เปนกลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจาย ใหสามารถเขาถงและไดรบบรการทจาเปน โดยมเงอนไขสถานพยาบาลและประเภทหอผปวยทใชบรการได รวมถงรอยละของคารกษาพยาบาลทรฐชวยอดหนน 2. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของญปน

2.1. ระบบประกนสขภาพหลากหลายตามกลมประชากรเปาหมาย ระบบประกนสขภาพหลายระบบทจดโดยรฐ ประกอบดวย ระบบประกนสขภาพสาหรบ

ลกจาง (Employment–based insurance) ระบบประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance) สาหรบผประกอบอาชพอสระ และระบบประกนสขภาพสาหรบผสงอาย (Health



Insurance for the Elderly) เปนประกนสขภาพภาคบงคบ ซงรวมกนเปนการสรางหลกประกนสขภาพทวหนาในญปน นอกจากนยงมระบบประกนการพยาบาลดแลผสงอายในระยะยาว (Long – Term Care Insurance: LTCI) ซงจดโดยรฐ และระบบประกนสขภาพเอกชนซงไมใชภาคบงคบอกดวย

2.2. สวนรวมจาย สวนรวมจายกาหนดเปนรอยละรวมจาย (coinsurance) โดยมอตราทแตกตางกนตาม

ระบบประกนสขภาพและกลมอายดงน ระบบประกนสขภาพสาหรบลกจาง และระบบประกนสขภาพแหงชาต (สาหรบผ

ประกอบอาชพอสระ) เกบสวนรวมจาย 30% สาหรบบคคลทวไป 20% สาหรบเดกอายตากวา 3 ป 10% สาหรบผสงอายทมอาย 70 ปขนไป (ยกเวนผสงอายทมรายไดเทยบเทากบคนวยทางานตองจาย 30%)

สวนระบบประกนสขภาพสาหรบผสงอาย เกบสวนรวมจาย 10% สาหรบผสงอายทมอาย 70 ปขนไป ยกเวนผสงอายทมรายไดเทยบเทากบคนวยทางานตองจาย 30%

สวนรวมจายคายา ใชอตราเดยวกบสวนรวมจายคาบรการดงกลาวขางตน โดยยาทจะเบกจายจากระบบประกนสขภาพได ตองบรรจอยในบญชยา “yakka kijyun,” รฐบาลมการกาหนดอตราราคายาเบกจายตามตวยา รปแบบและขนาดยา

นอกจากน สวนรวมจายคาบรการจายยา กใชอตราสวนรวมจายคายาและคาบรการอนเชนเดยวกน

ในเดอนเมษายนค.ศ. 2008 ไดนาระบบการจายคาจายยาแบบใหมมาใชเพอสงเสรมการใชยา generic โดยทรานยาใดมปรมาณการจายยา generic เกนรอยละ 30 ภายในระยะเวลา 3 เดอน จะไดรบเงนคนจากระบบประกนในสวน basic dispensing fees เพมอก 40 เยน

2.3. Safety Net

กลไกในการปองกนปญหาการเขาถงเนองจากสวนรวมจาย มงไปท 2 กรณ คอ กรณคาใชจายสงและกรณผสงอาย โดยใชวธการเบกคนเงนสาหรบคาบรการทางการแพทย เมอจายเงนคาบรการทางการแพทย ณ ทใหบรการแหงหนงๆ ภายในเวลา 1 เดอนเปนมลคาเกนจากมลคาทกาหนดไวเปนเพดาน สามารถเบกคนเงนสวนเกนคนได โดยเพดานดงกลาวแตกตางกนตามระดบรายไดของผปวย สวนกรณกลมผสงอาย มการกาหนดเพดานแยกตามระดบรายไดอกขนหนง นอกจากน มเพดานสาหรบผปวยโรคไตแยกตางหากดวย 3. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของเกาหลใต



3.1. ระบบประกนสขภาพแหงชาต เกาหลใตใชระบบประกนสขภาพแหงชาต ซงเกดจากการรวมกองทนประกนสขภาพ

จานวนมากทมอยแตเดมเขาดวยกน เปนระบบประกนสขภาพภาคบงคบทครอบคลมประชากรทงหมด


ระบบประกนสขภาพเกาหลใตกาหนดสวนรวมจายคอนขางสง เมอเทยบกบระบบประกนสขภาพของประเทศอนๆ โดยแบงเปน

1) สวนรวมจายบรการผปวยนอก ซงโดยรวมกาหนดเปน % coinsurance ทมอตราแตกตางกนตามประเภทบรการและระดบของสถานพยาบาล ในอตราประมาณ รอยละ 30-50 ของคารกษา โดยผปวยตองจายสวนรวมจายสงกวาเมอไปใชบรการในโรงพยาบาลระดบทสงกวา

2) สวนรวมจายบรการผปวยใน กาหนดเปน % coinsurance ในอตรารอยละ 20 โดยรวมคายา

3) คายามสวนรวมจายรอยละ 30 ของคาใชจายทงหมด ซงรวมคายาและคาจายยา (dispensing fee) ดวย

3.3. Safety Net

แบงเปน 3 แบบ คอ 1) การยกเวนประชากรบางกลม โดยทผสงอายและผมรายไดนอย ไดรบยกเวนไมตอง

จายสวนรวมจาย 2) เพดานสวนรวมจาย ใหยกเวนไมตองจายในครงตอๆไป หากจายเกนจานวน

กาหนดภายในชวงเวลา 6 เดอนตดตอกน (รวมคาใชจายจากบรการผปวยใน ผปวยนอก และคายา)

3) การจายเงนชดเชย ระบบประกนสขภาพจายเงนคนเปนจานวนรอยละ 50 ของสวนทเกน กรณมสวนรวมจายภายใน 30 วนรวมแลวเกนจานวนทกาหนด

4. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของไตหวน

4.1. ระบบประกนสขภาพแหงชาตและชดสทธประโยชนดานยา ระบบประกนสขภาพแหงชาตของไตหวนเกดจากการรวมระบบประกนสขภาพหลาย

ระบบทจดตงขนสาหรบกลมประชากรตางๆเขาดวยกนในป 1994 ความครอบคลมดานยาถกกาหนดขนเปนชดสทธประโยชนดานยา (Pharmaceutical

Benefit Scheme, PBS) ภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต โดยยาทจะเบกจายไดในระบบ



ประกนสขภาพ ตองเปนยาทอยในรายการของ PBS ซงมการพจารณาปรบปรงทกๆป และครอบคลมทงยาแผนปจจบน (แผนตะวนตก) และยาจน

รายการยาแผนปจจบน สวนใหญไดรบการครอบคลมในระบบประกนสขภาพ โดยมขอยกเวนยาบางประเภทเชน non-prescription drugs ยาทไดรบการจดเปนประเภททไมจาเปนตอการบาบดรกษา เชน ยาคมกาเนด ยาบารงผม แผนนโคตน ยาทไมมความจาเปนหรอตนทน-ประสทธผลตา

การเบกจายคายาใชระบบ reference pricing โดย PBS เปนผกาหนดอตราราคาเบกจายคนใหกบสถานพยาบาล


สวนรวมจายไดรบการกาหนดหลายรปแบบดวยกน ทงแบบทเปนอตราคงทตอครง (copayment) อตรารอยละ (coinsurance) โดยมหนวยนบเปน ตอครง ตอวนนอน และตอ episode โดยมการกาหนดสวนรวมจายเปน 4 กลมบรการดวยกนดงน

4.2.1. บรการผปวยนอก กาหนดสวนรวมจายพนฐานสาหรบการไปใชบรการ (ไมรวมคายา) โดยมอตราท

แตกตางกนตาม (1) ประเภทของบรการ เชน บรการแพทยแผนตะวนตก แผนจน ทนตกรรม บรการ

ทางการแพทยแผนตะวนตกเกบสวนรวมจายสงกวา สวนบรการแพทยแผนจนและทนตกรรม เกบ NT$ 50 ตอครง

(2) ระดบของสถานพยาบาล เชน คลนก โรงพยาบาลเขต โดยบรการในสถานพยาบาลระดบสงกวา มสวนรวมจายในอตราสงกวา

(3) การสงตอ การรบบรการในสถานพยาบาลระดบสงกวา โดยมการสงตอจะมสวนรวมจายตากวากรณทไมมการสงตอ

4.2.2. คายาผปวยนอก สวนรวมจายคายา คดเปนจานวนคงทตอครง (copayment) โดยเปนแบบขนบนได ทม

อตราเพมขนละ 20 หยวนไตหวน (New Taiwanese Dollar, NT$) ในกรณทคายาตอครงตากวา NT$ 100 ไมมสวนรวมจาย เมอมคายาระหวาง NT$ 101 – 200 รวมจาย NT$ 20 แลวเพมขนเรอยๆ โดยคายาทเพมขนทก NT$ 100 จะมสวนรวมจายเพมขน 20 NT$ จนถงคายา NT$ 1000 ขนไป จะมสวนรวมจายคงทเทากบ NT$ 200

4.2.3. คาบรการฟนฟสภาพผปวยนอก



มสวนรวมจายครงแรกตามอตราสวนรวมจายคาบรการของสถานพยาบาล และครงตอๆไปสาหรบ episode เดยวกนครงละ NT$ 50

4.2.4. คาบรการผปวยใน

จายเปนอตรารอยละของคาใชจาย ตามชวงจานวนวนนอน และประเภทของหองวาเปนแบบเฉยบพลนหรอเรอรง

4.3. Safety Net

ระบบ safety net กใชหลายวธผสมผสานกนเชนเดยวกน โดยขอกาหนดแตละขอ มหลกคดและเหตผลเฉพาะ มาตรการ safety net ประกอบดวยดานตางๆดงน

(1) ขอยกเวนการรวมจาย มการกาหนดขอยกเวนโดยใชเกณฑหลายเกณฑ เชน เกณฑโรค เชน โรคทมคาใชจายสง (catastrophic illnesses) เกณฑประเภทบรการ เชน คลอดบตร เกณฑเพศและอาย เชน บรการปองกนโรคสาหรบบคคลทมอายตงแต 40 ปขนไป สตรทมอายตงแต 30 ปขนไป หญงมครรภ และเดกอายไมครบ 4 ป

เกณฑภมศาสตร เชน บรการทจดโดยสถานพยาบาลในเขตภเขาและเกาะรอบนอก

เกณฑกลมบคคล เชน ผมรายไดนอย ทหารผานศก ผมอาชพทไดรบการประกนแรงงานเฉพาะ

เกณฑผปวยเฉพาะโรค เชน ผปวยวณโรค (ซงขนทะเบยนแลว) เมอไปใชบรการในสถานพยาบาลทระบ

(2) การจายสวนรวมจายอตราพเศษ สาหรบผพการทางรางกายหรอจตใจ (3) เพดานสวนรวมจาย

สวนรวมจายบรการผปวยในสาหรบการเขานอนโรงพยาบาลใน episode เดยวกน มเพดาน 28,000 NT$

เพดานสวนรวมจายบรการผปวยในตอปเปนเงน NT$ 47,000 5. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของออสเตรเลย

5.1. Medicare and PBS ระบบประกนสขภาพแหงชาตคอระบบ Medicare ครอบคลมประชากรทกคน รฐบาล

กลางโดย Department of Health and Aging มหนาทหลกในกาหนดนโยบาย สนบสนนและทาวจย รวบรวมขอมลระดบประเทศ และกากบดแลหนวยงานและกจกรรมตางๆ ทเกยวกบสขภาพของประชาชนในประเทศ ขณะทรฐบาลของมลรฐกากบดแลในสวนการใหบรการทางการแพทย



และบรการสขภาพชมชน ของบคลากรการแพทย และสถานพยาบาล ระบบประกนสขภาพเสรมไดแกประกนสขภาพเอกชนซงไมใชภาคบงคบ

รฐซงเปนผจายเงนมความสมพนธกบผใหบรการในรปแบบของการทาสญญา-ขอตกลง (Contractual Model) การบรหารจดการในสวนของสทธประโยชนทางการแพทยจะอยภายใต Medicare Benefits Scheme (MBS) สวนการบรหารจดการสทธประโยชนดานยาอยภายใต Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) โดยม Health Insurance Commission (HIC) ทาหนาทเปนบรหารจดการเรองการเบกจายเงนคน

รายการยาทจะถกจดใหอยในชดสทธประโยชนดานยา ตองเปนยาทไดรบการขนทะเบยนแลวจา Therapeutic Good Administration (TGA) ซงพจารณาในแงประสทธผลและความปลอดภย สวน PBS จะพจารณาในดานของตนทนประสทธผล (cost-effectiveness) โดยทยาจะตองผานคณะกรรมการอก 2 ชด จงจดไวในบญชยาของ PBS ชดแรกคอ Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) ทาหนาทคดเลอกยาตามหลกเกณฑทกาหนดและ Pharmaceutical Benefits Pricing Authority (PBPA) และทาหนาทกาหนดราคายา

5.2. สวนรวมจาย การรวมจายคายาของประชาชนในประเทศออสเตรเลยมลกษณะเปน Flat rate มการ

แบงประชาชนออกเปน 2 กลมไดแก 1) ประชาชนทวไป (General category) และ 2) ประชาชนทรฐใหการชวยเหลอ (Concessional category) เชน ผทไดรบบานาญ ทหารผานศก หรอผดอยโอกาส ขอมลจาก Department of Health and Aging พบวา 80% ของคาใชจายดานยาของ PBS มาจากประชาชนกลมทรฐใหการชวยเหลอ

ในปค.ศ. 2008 ประชาชนทวไปจะตองรวมจายคายาสาหรบทกๆ รายการยาทแพทยสงจายเปนเงน AU$ 31.30 สวนประชาชนทรฐใหการชวยเหลอจะตองรวมจายเปนจานวน AU$ 5.00

สาหรบบรการการแพทยสวนผปวยนอก ประชาชนตองรวมจาย 15% สาหรบบรการทวๆ ไป ยกเวนกรณทบรการผปวยนอกนนๆ มราคาแพง การรวมจายจะถกจากดเพอไมใหประชาชนตองรบภาระทางการเงนมากจนอาจทาใหไมสามารถเขาถงบรการทางการแพทยทจาเปนได ทงนรฐไดออกกฎหมายไมใหบรษทประกนเอกชนเปนผรบผดชอบในสวนรวมจายภาคบงคบโดยเดดขาดเนองจากตองการหลกเลยงพฤตกรรมการใชบรการทางการแพทยโดยไมจาเปน

5.3. Safety Net

PBS กาหนดเพดานสงทสดทประชาชนตองรวมจาย (Safety Net Threshold) ในแตละปไว โดย Threshold นเปนอตราทใชกบทงครอบครว ไมวาครอบครวนนจะประกอบไปดวยคนก



คนกตาม กลมประชาชนทวไปจะมระดบ Safety Net Threshold AU$ 1141.80 ขณะทกลมประชาชนทรฐใหการชวยเหลอมระดบ Safety Net Threshold AU$ 290.00 6. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของสหรฐอเมรกา

6.1. ระบบประกนสขภาพพหนยม สหรฐอเมรกาเปนประเทศทพฒนาแลวเพยงไมกประเทศทรฐบาลไมไดจดใหมระบบ

ประกนสขภาพทวหนา การประกนสขภาพของประชาชนสวนใหญเปนการประกนจากการจางงาน โดยบรษทหรอผวาจางใหเปนสวสดการแกลกจาง ซงอาจตองจายเบยประกนบางสวน หรอบรษทผวาจางเปนผรบความเสยงจายคาบรการสขภาพใหลกจางเอง (self-insured)

ระบบประกนสขภาพภาครฐม 2 ระบบหลกคอ Medicare และ Medicaid Medicare เปนการประกนสขภาพภาคบงคบสาหรบประชาชนทอาย 65 ปขนไป ผ

พการ และผทเปนโรคไตระยะสดทาย ดาเนนการโดยรฐบาลกลาง ความครอบคลมดานยากาหนดภายใต Medicare Part D หรอ Medicare prescription drug coverage เปนประกนเสรมครอบคลมบรการดานยา ซงผเอาประกนจะตองจายเบยประกนดวย

Medicaid เปนเปนการประกนสขภาพภาคสาหรบผทมรายไดนอย ครอบครวรายไดนอยทมเดกในความดแล และผทมความจาเปนตองไดรบการดแลทางการแพทยตามทกาหนด รฐบาลกลางเปนผกาหนดนโยบาย ขณะทรฐบาลมลรฐเปนผบรหารจดการ แตละมลรฐมการกาหนดเกณฑของตนเอง

นอกจากน มระบบ State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) สาหรบเดกในครอบครวทมรายไดนอย แตรายไดอยในระดบทไมตาพอทจะเขาเงอนไขของ Medicaid บรหารจดการโดยรฐบาลมลรฐ บางรฐอาจบรหารรวมกบระบบ Medicaid


สวนรวมจายมหลากหลายรปแบบ ขนกบระบบประกน/มลรฐ/บรษทประกน สาหรบ Medicare Part D รฐบาลกาหนดหลกเกณฑการรวมจายและอตราตางๆเปน

รายป ซงเปนกรอบใหบรษทประกนเอกชนจดการประกน โดยมการจายเงนสวนแรก (deductible) และสวนรวมจายตามแผนการประกนทแตละคนเลอกซอ บรษทกาหนดความคมครองภายในวงเงนทรฐกาหนด (coverage limit) สวนเกนจากนผปวยจายเอง สวนผปวยรายไดนอยจายสวนรวมจายเปนเงนคงทตอครง (ในป 2008 หากใชยา generic จาย US$ 2.25 หากใชยาตนแบบจาย US$ 5.60)

สาหรบ Medicaid รวมจายในชวง US$ 0.5 -3 ตอใบสงยา

6.3. Safety Net



สาหรบ Medicare ผมรายไดนอยตองรวมจายสวนแรกและตอครงในอตราตากวา รฐกาหนดระดบ stop-loss amount หรอ out-of-pocket threshold เมอผปวยรวมจายคายาเองจากกระเปาสะสมถงระดบน จะไมตองรวมจาย

สาหรบ Medicaid เปนไปตามแตละรฐ 7. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของแคนาดา

7.1. ประกนสขภาพของสหพนธรฐและมลรฐ ระบบประกนสขภาพแหงชาตของแคนาดาคอ Medicare ตาม Canada Health Act ซง

เปนนโยบายในระดบสหพนธรฐ โดยรฐบาลทง 3 ระดบคอ สหพนธ มลรฐและเขตปกครอง (จงหวดและแควน) และทองถน มสวนอดหนนในดานงบประมาณ การบรหารจดการเปนหนาทของรฐบาลระดบมลรฐเปนหลก โดยทแตละมลรฐและเขตปกครองมนโยบายตางกน และอาจมระบบประกนสขภาพเสรมทมกลมประชากรทครอบคลม มขอกาหนดดานสทธประโยชน การรวมจาย และอนๆ แตกตางกนไป

ความครอบคลมทางดานยาของ Medicare สาหรบบคคลทวไปจากดเฉพาะยาทใชในผปวยใน แตใหสทธประโยชนกบบคคลบางกลมคอ กลมชนทองถนดงเดมของแคนาดา ทหารผานศก ทหารและตารวจหนวยตางๆ ผอพยพบางกลม และผตองขง บคคลกลมนรวมแลวประมาณ 1 ลานคน

รฐบาลมลรฐและเขตปกครองสวนใหญ มระบบทจายคายาผปวยนอกใหกบกลมประชากรบางกลมทเหนวาควรไดรบความชวยเหลอ เชน ในรฐ Ontario ม Tillium Drug Program ในรฐ British Columbia ม Pharmacare เปนตน กลมประชากรทไดรบการครอบคลมเหลาน มกาหนดแตกตางกนไปในแตละมลรฐ โดย ผสงอาย ผทไดรบสวสดการสงคม จะไดรบการครอบคลมในทกรฐ นอกจากน มการกาหนดประชากรกลมอนๆ ตามประเภทการดแลและตามกลมโรค เชน ผปวยทตองดแลพยาบาลทบาน หรอ ผทรกษาในสถานพยาบาลระยะยาว ผปวย Cystic fibrosis, AIDS, เบาหวาน มะเรง ผปวยปลกถายอวยวะ เปนตน

ชดสทธประโยชนทางยาของทกจงหวดในแคนาดามบญชรายการยามลกษณะเปน positive list ซงประกอบไปดวยรายการยาทรฐพจารณาเหนควรใหการอดหนนคายาใหกบประชาชน ยาทไมอยในบญชรายการนเปนยาทรฐไมใหการอดหนน และมขอกาหนดใหใชยาตามชอสามญทางยา (generic) ทดแทนยาตนแบบ สวน British Columbia เปนจงหวดทไมไดใชบญชรายการยาสาหรบการเบกจาย แตใชระบบราคายาอางอง (reference pricing) ในการเบกจายคายา

ประชาชนทวไปสวนใหญใชประกนสขภาพเอกชนสาหรบคายา มทงประกนสขภาพเอกชนทนายจางซอใหลกจาง หรอทบคคลซอประกนสขภาพเอกชนดวยตนเองเพมเตม เพอใหครอบคลมสทธประโยชนดานยานอกสถานพยาบาล




เนองจากเปนการบรหารในระดบมลรฐ ขอกาหนดสวนรวมจายจงมแตกตางหลากหลายตามแตละมลรฐ ผปวยตองรวมจายคายาแมในระบบประกนสขภาพของมลรฐซงเปนระบบทใหการชวยเหลอประชาชนเฉพาะกลม ขอกาหนดสวนรวมจายกมความแตกตางกนไปในแตละมลรฐเชนเดยวกบขอกาหนดดานอนๆ โดยสวนใหญมสวนรวมจายทงทเปนแบบจานวนคงทตอใบสงยา เชน $2/ใบสงยา และรอยละรวมจาย (coinsurance) ซงมในอตรารอยละ 25-30

ประกนสขภาพเอกชนกมการกาหนดสวนรวมจายเชนเดยวกน เชน $25/ คน หรอ $50/ครอบครว และรอยละรวมจายเชน 20% ของราคายา

7.3. Safety Net

เพดานสวนรวมจายเปนไปตามขอกาหนดของระบบในแตละมลรฐ ซงมเกณฑแตกตางกนไป อาจกาหนดเพดานความรบผดชอบคายาเปนจานวนเงนตอเดอน ตอครง หรอกาหนดเปนรอยละของรายไดครวเรอน เชนทมในระบบ PharmaCare ของรฐ British Columbia ซงผมสทธเขารวมไมตองจายเบยประกน มวธการกาหนดระดบความรบผดชอบคายาสงสดของผปวย ตามระดบของรายไดครวเรอน เชน ครวเรอนทมรายได < C$ 15,000 รวมจายไมเกนรอยละ 2 ครวเรอนทมรายได > C$ 30,000 รวมจายไมเกนรอยละ 4 ของรายได

8. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของสหราชอาณาจกร 8.1. National Health Service

ระบบประกนสขภาพแหงชาตทดแลโดย National Health Service (NHS) ซงเปนระบบหลกของประเทศ ครอบคลมประชากรประมาณ 93% และมการประกนสขภาพของเอกชนเปนระบบเสรมหรอเพมเตมจากบรการท NHS จดใหประชาชนทวไป (อาจเปนประชาชนซอประกนสขภาพเอกชนเอง หรอนายจางรวมจายใหในลกษณะของสวสดการแกลกจาง) ภายหลงการกระจายอานาจ ระบบ NHS ของทง 4 ดนแดนคอ องกฤษ สกอตแลนด และเวลส กบไอรแลนดเหนอ มการดาเนนการทแตกตางกน

ยาเกอบทงหมดทไดรบการขนทะเบยนในสหราชอาณาจกรแลว จะถกครอบคลมโดยระบบประกนสขภาพของรฐโดย NHS สวนรายการยาทไมสามารถเบกไดภายใตระบบประกนของรฐหรอยาทมขอจากดในการใช จะเรยกวาอยในรายการยาสดาและสเทา (black and gray lists) ซงไดแกยาทไมตองจายโดยแพทยหรอเภสชกร (over-the-counter medications) หรอยาจาพวกทใชในชวตประจาวน (lifestyle medication)




สวนรวมจายคายากาหนดในอตราคงท (flat fee) ซงในป 2007 อตรารวมจายเปน 6.85 ปอนดตอใบสงยา สาหรบในองกฤษ สกอตแลนด และไอรแลนดเหนอ

สวนในเวลส ประชาชนทกคนทขนทะเบยนกบแพทยเวชปฏบตทวไป (GP) ในเวลสหรอในองกฤษ และรบยาทเภสชกรชมชนในเวลส สามารถรบยาไดฟรโดยไมตองมสวนรวมจายใดๆ (ยกเลกในป 2007)

8.3. Safety Net

ในองกฤษ สกอตแลนด และไอรแลนดเหนอ มการยกเวนประชากรบางกลมไมตองรวมจายคายา (Prescription exemption categories) บคคลทสามารถรบยาไดฟร เชน เดกอายตากวา 16 ป ผมรายไดนอย ผไดรบเงนบานาญ ผพการ ผทกาลงหางาน หญงมครรภ ผปวยบางโรค เชนเบาหวาน ลมชก ผปวยใน ภายใตบรการของ NHS

นอกจากน ยงยกเวนสวนรวมจายตามประเภทยา เชน ยาคมกาเนด ยาทใชในการรกษาโรคตดเชอทางเพศสมพนธ และสถานทบรการ เชน ยาทใชรกษาในโรงพยาบาล หรอท NHS walk in centre

ประมาณ 85-88% ของยาในใบสงยาไดรบการยกเวนไมตองเสยเงน และครอบคลมกวาครงหนงของประชากรวยทางาน 9. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของเยอรมน

9.1. Social Health Insurance and Sickness Funds เยอรมนใชระบบประกนสขภาพภาคบงคบสาหรบประชาชนผมรายได สวนผสงอาย ผ

พการ ผทไมมงานทาจะไดรบการคมครอบดานสขภาพผานระบบสวสดการสงคม กองทนการเจบปวย (Sickness fund) ซงสวนใหญเปนหนวยงานเอกชนทไมหวงกาไรทาหนาทเปนผใหประกนและบรหารจดการ รฐบาลทาหนาทกาหนดนโยบาย ออกกฎหมายและระเบยบตางๆ และกากบดแล

ยาสวนใหญทผานการขนทะเบยนแลว จะเปนยาท Sickness fund ยนดใหการอดหนนแกผปวย ยกเวนในกรณทยาถกจดไวในบญชทหามเบกจาย (Negative drug list) หรอเปนยา OTC ทแพทยไมไดสง หรอไมใชยาทเปน standard treatment สาหรบโรคหรออาการเจบปวยนนๆ


ระบบประกนสขภาพมการกาหนดสวนรวมจายคาบรการประเภทตางๆ โดยสวนใหญเปนจานวนคงทตอครงหรอตอวน (copayment) ทงในบรการผปวยนอกและผปวยใน

สวนรวมจายบรการทนตกรรม เปนงานบรการทมคาใชจายทผปวยตองรบภาระ (out of pocket) สงสดเมอเทยบกบคาใชจายสขภาพ โดยกาหนดเปนรอยละรวมจาย (coinsurance)



สวนรวมจายคายา มววฒนาการมาหลายรปแบบ จากกาหนดเปน % coinsurance ในอดต มาเปน copayment ตามปรมาณยาทจาย และกลบมาเปน % coinsurance โดยตงแตป 2004 เปนตนมา ผปวยตองรบผดชอบคายาสวนเกนจาก Reference Price (ถาม) รวมกบ co-insurance รอยละ 10 ของราคาตลาดของยา โดยมการกาหนดจานวนตาสดและสงสดของคา coinsurance ใหอยระหวาง 5-10 € ตอครง

9.3. Safety Net

ใชหลายวธผสมผสานกน ดงน 1) ยกเวนบคคลบางประเภท เชน สมาชกของ sickness fund ทอยภายใตสวสดการ

สงคม เชน ทหารผานศก ผทตกงาน นกศกษาทรบทนการศกษา ผทมรายไดนอยกวาระดบทรฐกาหนด แตทงน หากผปวยประเภทเหลาน ใชยาทมราคาเกนจาก Reference Price จะไมไดรบการยกเวนการจายคายาสวนตาง

2) เพดานสวนรวมจายตอป โดยกาหนดวา กรณมสวนรวมจายสะสมในรอบ 1 ปมากกวา 2% ของรายไดครอบครว ไดรบการยกเวน และยงกาหนดเพดานทตากวาปกตสาหรบผทตองพงพงผมรายไดหลก (dependents)

3) เพดานสวนรวมจายตอปสาหรบผปวยโรคเรอรง ทไดรบการวนจฉยวาปวยเปนโรคเรอรงมานานไมนอยกวา 1 ป และมรายจายสะสมในรอบ 1 ปมากกวา 1% ของรายได จะไดรบการยกเวนคาสวนรวมจาย แตกรณนไมมขอยกเวนสาหรบสมาชกในครอบครวของผปวยดงกลาว

10. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพของฟนแลนด

10.1. ระบบประกนสขภาพแหงชาต ฟนแลนดใชระบบประกนสขภาพทวหนาทเปนแบบกระจายอานาจใหกบรฐบาล

ทองถน โดยม Social Insurance Institution (KELA) ซงเปนหนวยงานรฐภายใต Ministry of Social Affairs and health เปนผกากบ National Health Insurance Scheme (NHI)

ยาทรฐใหการอดหนนในชดสทธประโยชนดานยา จะตองผานการพจารณาของ Pharmaceuticals Pricing Board (PPB) ซงจะพจารณาและกาหนดราคา wholesale price ของผลตภณฑยา ซงราคาดงกลาวเปนราคาสงทสดทสามารถขายใหรานยา หรอสถานพยาบาล

ยาในชดสทธประโยชนดานยาในปคศ. 2008 ม 4,748 ตารบ มการแบงยาเปน 3 กลมตามความจาเปนในการใชยาและความรนแรงของโรค




สวนรวมจายคาบรการสขภาพ คอสวนตางระหวางจานวนทผปวยชาระเมอไปใชบรการ กบจานวนทระบบประกนสขภาพเบกคนให เชน

คาธรรมเนยมแพทย เบกคนไดรอยละ 60 คาตรวจรกษา เบกคนไดสงสดรอยละ 75

สวนรปแบบของสวนรวมจายคายาในประเทศฟนแลนดเปนแบบผสม คอมการเกบสวนรวมจายคงทจานวนหนงสาหรบการรบยาแตละครง และคดสวนรวมจายเปนรอยละของคายาแตละรายการ โดยอตรารวมจายขนกบประเภทของยาตามทระบบประกนสขภาพกาหนด ดงน

กลม Basic refund category ทตองการใหผปวยรวมรบผดชอบในสดสวนทสง โดยรวมจายรอยละ 58

กลม Lower special reimbursement category ครอบคลมยาสาหรบโรค 9 โรค เชน ความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอด โรคหอบหด รวมจายรอยละ 28

กลม Upper special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 35 โรค เชน เบาหวาน โรคจตประสาทขนรนแรง มะเรง ลมชก ตอหน ซงรฐยนดใหการอดหนนอยางยง รวมจายเปน deductible € 3 ตอใบสงยา

10.3. Safety Net

มการกาหนดเพดานสาหรบสวนรวมจายคายาตอปเปนจานวน € 643.14 (ป 2008) หากเกนกวาน Social Insurance Institution จะเปนผรบผดชอบคาใชจาย 11. สรป

ตารางท 2.1 ประมวลเปรยบเทยบองคประกอบหลกของระบบสวนรวมจายคายาของทง 10 ประเทศ



ตารางท 2.1 เปรยบเทยบนโยบายสวนรวมจายคายาในระบบประกนสขภาพประเทศตางๆ ระบบประกน สงคโปร ญปน เกาหลใต ไตหวน

วธจายคายา ตามรายการ ตามรายการ ตามรายการ ตามรายการ

จากดรายการยา

- Positive list “yakka kijyun”

Positive list (เรมป 2006 เดมเปน negative list)

Positive list

รปแบบและอตราสวนรวมจายคายา

OP (ยกเวนโรคเรอรงตามทกาหนด): ผปวยจายเองทงหมด ระบบประกนสขภาพครอบคลมคาใชจายผปวยใน

ไมมการแยกการรวมจายคายาออกจากคาบรการทางการแพทยอนๆ ยกเวนยาเฉพาะบางประเภท

สาหรบ Medisave กาหนดอตราทเบกไดสาหรบการรกษาแตละประเภท

สาหรบ Medishield การรวมจายม deductible และcoinsurance โดยกาหนดตามการรกษา

สาหรบ Medifund รฐสนบสนนเปนรายๆไป

สาหรบโรคเรอรงตาม chronic

coinsurance 10-30% ตามระบบประกนสขภาพและกลมอาย

Coinsurance: % จากคายา OP: 30% ของคายา IP: 20% ของคารกษาทงหมด (รวมคายา)

จานวนคงท ตามขนบนได: คายาตากวา

NT$100 ไมตองรวมจาย

คายาระหวาง NT$100 และ NT$500 รวมจาย NT$20 ตอทกๆ NT$100

คายาสวนเกนจาก NT$500 ไมตองรวมจาย



disease management program: o ผปวยจายสวนแรก (deductible) เปนเงน S$ 30

o รวมจายอก 15% ของคาใชจายทเหลอหลงจากจายสวนแรกไปแลว

รปแบบและอตราสวนรวมจายบรการยา

เชนเดยวกบคายา คาบรการจายยาในโรงพยาบาลตากวาในรานยาภายนอก

30% ของคาจายยา (dispensing fees)

คาจายยา NT$25 ตอใบสงยา

เพดานสวนรวมจาย

Deductible S$ 1000 /ป สาหรบการรกษาในหอผปวยระดบ C และ S$ 1500 /ป สาหรบการรกษาในหอผปวยระดบ B2 ขนไปและ day surgery

เพดาน ตามชวงรายไดและอาย

เบกคนเงนสาหรบคาบรการทางการแพทย เมอรวมจาย ณ ทใหบรการหนงๆ ในเวลา 1 เดอนเกนจากเพดาน

ไมตองรวมจายหากคายาเกน NT$500

การยกเวนสวนรวมจาย

ไมม กาหนดขอยกเวนสาหรบโรคคาใชจายสง ผปวยวณโรค บรการทจดโดยสถานพยาบาลในเขตภเขาและเกาะรอบนอก ผมรายไดนอย และตามเกณฑประเภทบรการ เพศและอาย



ระบบประกน สหรฐอเมรกา แคนาดา ออสเตรเลย

วธจายคายา ตามรายการ กรณ HMO รวมในอตราเหมาจาย

ตามรายการ ตามรายการ


Medicare Part D: ขนอยกบบรษทประกน Medicaid: State’s Preferred Drug List (+ list) ประกนเอกชน: หลากหลาย

Positive list Yes, positive list


มความหลากหลายมาก ทง deductible, co-payment ตอครง และ %coinsurance บางรฐม tier-cost sharing

ขอกาหนดแตกตางในแตละจงหวดและเขตปกครอง ตวอยางเชน Saskatchewan: ผปวยทวไปจาย co-

insurance 35% ของคายาในใบสงยา สวนผทไดรบการสงเคราะหตองจาย copayment $2 /ใบสง

ผปวยทวไปจาย deductible $850 ในแตละครงป; ผทอยภายใต Family Income plan, ผสงอายในสถานพยาบาล จาย $100 semi-annual deductible; สวนผสงอายทอยในชมชนจาย $200 semi-annual deductible

British Columbia: ผปวยทวไป $25 /ใบสงยา (คายารวมคาจายยา)

ผสงอายภายใตระบบ BC Medical Service Plan $10 /ใบสงยา (คายารวมคาจายยา)

Flat rate/ item (2 ระดบ) a) general: AU$ 31.30 b) concessional: AU$ 5.00

รปแบบและ แลวแตรฐและระบบประกน มคาจายยา (dispensing Flat rate (2 ระดบ)



อตราสวนรวมจายบรการยา

Range 3.5 - 5 USD fee) มกคดรวมกบคายาตอใบสง British Columbia: คาจายยา คดรวมกบคายาเปนสวนรวมจายตามอตราขางตน

a) ยาสาเรจรป: AU$ 1.01 b) ยาทตองเตรยม: AU$ 1.40


มหลากหลาย เชน stop-loss amount ใน Medicare

ขอกาหนดแตกตางในแตละจงหวดและเขตปกครอง ตวอยางเชน British Columbia: ผปวยทวไป $275 ตอป ผสงอายภายใตระบบ BC

Medical Service Plan $275 ตอป

Safety Net threshold ตอครอบครว (2 ระดบ) a) general: AU$ 1141.80 b) concessional: AU$ 290.00


ในระบบประกนภาครฐ มขอยกเวน เชน สาหรบผทอายนอยกวา 18 ป, หญงตงครรภ, ผปวยฉกเฉน, ผทรบบรการวางแผนครอบครว

ขอกาหนดแตกตางในแตละจงหวดและเขตปกครอง ตวอยางเชน British Columbia: ผปวยในสถานพยาบาลระยะยาว, ผปวยสงคมสงเคราะห, ผปวย cystic fibrosis, ผปวยเดกทตองพงยา, และ ผปวยโรคจต Quebec: ผทอาย <18 ป, นกเรยนอาย< 26 ป ทเรยนเตมเวลา และผพการบางกลม

No



ระบบประกน องกฤษ เยอรมน ฟนแลนด

วธจายคายา ตามรายการ ตามรายการ ตามรายการ


Yes, negative list Yes, negative list Yes, positive list


Flat rate £ 6.85 /item

Co-insurance 10% + สวนเกนคายาจาก reference price

Coinsurance 58% สาหรบยากลม basic refund

Coinsurance 28% สาหรบยากลม low special reimbursement

Deductible € 3 สาหรบยากลม upper special reimbursement

รปแบบและอตราสวนรวมจายบรการยา

Flat rate Flat rate € 13.46 / ใบสงยา


ไมม เพดานสวนรวมจายตอป เมอสวนรวมจายเกน 2% ของรายได และ 1% ของรายได กรณเปนโรคเรอรง (ไมรวมสวนเกนจาก reference price)

€ 643 / year (เรมป 2008)


-อาย<16 ป -อาย 16-18 ป และเรยนเตมเวลา -อาย 60 ปขนไป -ผทรฐใหความชวยเหลอ -ผปวยในภายใต NHS -ผทมภาวะทไดรบการยกเวน เชน หญงมครรภ หรอหญงหลงคลอดภายใน 1 ป คนพการ

บคคลทรฐชวยเหลอ เชน ผมรายไดนอย ทหารผานศก นกเรยน คนวางงาน

ไมม



บทท 3

รายละเอยดสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ 10 ประเทศ เนอหาในบทนนาเสนอรายละเอยดของระบบประกนสขภาพ สวนรวมจาย และแงมมททบทวนใน 10 ประเทศเปนรายประเทศ

สงคโปร 1. ภาพรวมระบบประกนสขภาพ 1,2,3,4,5,6,7

สงคโปรมปรชญาดานสขภาพทชดเจนวา สขภาพเปนความรบผดชอบของแตละบคคล การใหบรการสขภาพจงอยบนพนฐานของการรวมจายของประชาชนผใชบรการ ซงจะตองจายมากขนเมอตนตองการบรการทพเศษกวาปกต ในขณะเดยวกน รฐกสนบสนนการบรการโดยการรวมอดหนนคารกษาพยาบาล อนประกอบดวยบรการสขภาพขนพนฐาน การบรการปองกนโรคและสงเสรมสขภาพจานวนมากกมการใหบรการโดยไมคดคาใชจายเชนกน

National Health Plan (NHP) ดาเนนการโดย Central Provident Fund (CPF) ซงเรมเมอกมภาพนธ ป 1983 และมการพฒนาเปนลาดบ CPF เปนการออมภาคบงคบสาหรบบคคลและครอบครว สมาชกของ CPF จะตองสะสมเงนของตนเขาในบญช 3 บญชภายใต CPF ไดแก 1) Ordinary account (ใชซอบาน ลงทนในกจการทรฐอนญาต ซอประกน ใชสาหรบการเรยนของบตร และรวมจายในบญชเกษยณของบพการ) 2) Special account (ใชสาหรบผสงอาย เหตฉกเฉน และการลงทน) และ 3) Medisave ซงเปนบญชทใชเบกจายสาหรบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลเปนหลก จายสาหรบการรกษาแบบผปวยนอกบางบรการ และรวมถงใชจายคา premium ในการซอประกนจาก Medishield

3Ms เปนชอเรยกขานของระบบประกนสขภาพหลกของสงคโปร ซงไดแก 1) Medisave ซงเปนบญชเงนออกสาหรบตนเองและครอบครวเปนหลก 2) Medishield ซงเปนประกนสขภาพสาหรบผประกนตนทมคาใชจายใน

โรงพยาบาลคอนขางสง สมาชกของ CPF สามารถซอ Medishield เพมเตมตามเหมาะสม

3) Medifund ซงเปนกองทนสงเคราะหหรอเปน safety net ทรฐจดเตรยมใหสาหรบกรณผปวยทยากจน ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลดวยเงนในบญช Medisave หรอดวยเงนสดของตน

กองทน Medisave, Medishield และ Medifund ทงสามน มวตถประสงคทตางกน แตเสรมซงกนและกน เปนกองทนทบรหารโดยรฐบาล แตมแหลงของเงนตางกน ความแตกตางของสามกองทนแสดงในตารางท 3.1 และแหลงเงนของแตละกองทนแสดงในภาพท 3.1



นอกเหนอจาก 3Ms แลว ประชาชนบางสวนสามารถซอประกนสขภาพเอกชน (private insurance) เนองจาก Medisave และ Medishield อาจไมครอบคลมคารกษาพยาบาลทงหมด อยางไรกตาม ประกนสขภาพเอกชนน มผลคมครองเฉพาะในประเทศสงคโปรเทานน

ตารางท 3.1 เปรยบเทยบ 3 กองทนหลกดานสขภาพของสงคโปร Medisave3,8 Medishield9,10 Medifund11 ปทเรมใช เรมเมอ เมษายน 1984

เปน medical saving account แบบแรกของโลก มการเปลยนแปลงลาสด เมอ 1 พฤษภาคม 2007

เรมเมอ 1990 กรกฎาคม 2005 มการเปลยนแปลง ทาใหเกด Reformed MediShield.

เรมเมอ เมษายน 1993

• เปน national compulsory medical saving account (MSA) หรอ catastrophic medical insurance ภาคบงคบสาหรบประชาชนชาวสงคโปรทกคน โดยกาหนดใหประชาชนออมเงนจากรายไดของตนสาหรบการรกษาพยาบาลในอนาคตของตนหรอญาตสายตรง

• ผประกนตนไดดอกเบยจากเงนออม ในอตราตามท CPF เอาไปลงทน (มกเปนกองทนระยะยาวทความเสยงตา) โดยดอกเบยทไดน ไมตองเสยภาษ

• catastrophic medical insurance

• เปน ประกนสขภาพทราคาไมสง ซงผประกนตนซอไดดวยเงนตนเอง เพอชวยประกนความเสยงของตนและญาตสายตรงกรณทปวยเปนเวลานานและมคาใชจายในการรกษาทสง (และ Medisave ไมเพยงพอทจะจาย) (low cost catastrophic illness insurance scheme)

• เปนกองทนสงเคราะหจากรฐบาลแกประชาชนทยากจน ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลได (endowment fund) จงเปน safety net สาหรบประชาชน

• ปจจบน (2007) มเงนในกองทนประมาณ 1.48 พนลานเหรยญสงคโปร

ลกษณะของกองทน

• เงนออมบญชสวนตว จงไมม risk pooled ในภาพรวมของ

ระบบ แตมในระดบครอบครว3

• risk pooledเนองจากเปนระบบประกนสขภาพ

ผจายเงน และผรบผลประโยชน (ดภาพท 3.1 ประกอบ)

• ผทมงานทา หกเงนจากรายไดของตนเขาสมทบบญชตนเอง (ปจจบนครอบคลม 85% ของประชากร)

• ผททางานสวนตว (self-employed) ทมรายไดสทธ > 6,000 สงคโปรดอลลาร ตองเขารวมใน Medisave

• ตนเองและและญาตสายตรง

• ผประกนตนทมอายไมเกน 75 ป ภายใต CPF จายคา premium ซอประกนเพม

• มเงอนไขการรบเขาบางอยาง และอาจไมเออตอบคคลทเจบปวยกอนสมครเขา

• ผประกนตนไดรบประโยชน • ครอบคลมการประกนถงอาย

80 ป

• รฐจายเงนสงเคราะห • ประชาชนของสงคโปร

ทไดรบการรกษาจากหอผปวยระดบ B2 หรอ C ในสถานพยาบาลท Medifund รบรอง และไมสามารถจายคารกษาได จะเปนผม



(immediate family) ไดแก สามภรรยา บตร มารดาบดา ปยาตายาย (ซงตองสญชาตสงคโปรหรอพกอาศยถาวรในสงคโปร)ไดรบประโยชน

สทธรบประโยชนจากกองทนน

แหลงของเงน

เงนออมของบคคลทมรายไดภายใต CPF (6.5-9%ของเงนเดอน) รวมกบเงนสมทบจากนายจาง อตราการสะสมเงนเขา CPF และสดสวนของเงน CPF ทใชสาหรบ Medisave จะเปนสดสวนขนกบอายและสถานะของผประกนตนดวย เชน ผประกนตนเปนลกจาง หรอทางานสวนตวหรอเปนผเกษยณมบานาญแลว จานวนปทเปนสมาชกCPF เปนตน (ตารางท3. 2 และภาพท 3.2)

ผประกนตนซอประกน และจายคา premium

เงนภาษประชาชนทจายใหรฐบาล

บรการสขภาพทครอบคลม

ครอบคลม 1. คาใชจายในการรกษาตวใน

โรงพยาบาล คาแพทย คาผาตด คาตรวจ คากายภาพบาบด คาอปกรณการแพทย และคายาสาหรบคนไขใน

2. คาผาตดรายวน (day surgery) 3. คารกษาสาหรบคนไขนอก บาง

รายการ ไดแก วคซนไวรสตบอกเสบ B การฟอกไต รงสบาบดและเคมบาบดสาหรบผปวยมะเรง ยาตานไวรสเอดส ยาและการถายเลอดสาหรบรกษาธาลสสเมย การรกษาดวยออกซเจน ยาปฏชวนะแบบฉด IV ยากดภมตานทานสาหรบผปวยผาตดเปลยนอวยวะ การรกษาเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต และ stroke

4. คลอดบตร ไมครอบคลม

ครอบคลม 1. โรคทรายแรง หรอการรกษาตว

ในโรงพยาบาลเปนเวลานาน ซงกอใหเกดคาใชจายทสง (ครอบคลมการรกษาตวในB2/C wards ของ restructured hospitals)

2. หากผประกนตนตองการรกษาในหอผปวยระดบ B1 หรอ A สามารถเปลยนไปซอประกนแบบ private Medisave-approved Integrated plans

ไมครอบคลม 1. อาการปวยตางๆกอนประกน

ตน หรออาการเจบปวยทไดรบการรกษากอนหนาประกนตนภายใน 12 เดอน

2. ความผดปกตตงแตแรกเกด (congenital anomalies)

3. การรกษาในตางประเทศ 4. ผาตดเสรมสวย 5. ความผดปกตทางบคลกภาพ



1. ผาตดเสรมสวย 2. รายงานทางการแพทย 3. อปกรณทางการแพทย เชน

รถเขน 4. บรการอนๆ เชน รถฉกเฉน คา

โทรศพท คาซกผา 5. respite care

6. อาการปวยทางจต คาคลอดบตร

สถานบรการทเลอกใชได

สถานพยาบาลตางๆทผานการรบรองโดย Medisave 1. restructured hospital 2. Medisave-accredited private

hospital 3. GP 4. medical institutions

สถานพยาบาลตางๆทผานการรบรองโดย Medishield

ภาพท 3.1 การเงนการคลงของระบบบรการสขภาพของสงคโปร 4

2. บรการสขภาพ การบรการสขภาพในสงคโปรประกอบดวยการบรการภาครฐและเอกชน5



2.1. การบรการสขภาพโดยภาครฐ - ครอบคลม 20% ของบรการสขภาพระดบปฐมภม โดยเปนการบรการผานโปลคลนก

ชมชน 17 แหง และคลนกแมและเดก 15 แหง ผรบบรการจะตองจายคาบรการในอตราทรฐควบคม โดยรฐรวมจายให 50% แกผใหบรการ ในระบบบรการสขภาพโดยภาครฐ มแพทยเวชปฏบตทวไปเปนลกจางอยประมาณ 300 คน

- ครอบคลม 80%ของบรการสขภาพระดบทตภม/ตตยภม ผานโรงพยาบาลรฐขนาดใหญ 7 แหง และโรงพยาบาลเฉพาะทาง 6 แหง โรงพยาบาลทงหมดนเปนของรฐ แตดาเนนการแบบเอกชนไมมงหวงผลกาไร ทาใหมความยดหยนและคลองตวในการบรหารมากขน คาบรการในโรงพยาบาลขนอยกบการกาหนดของโรงพยาบาลโดยตรง โรงพยาบาลของรฐน ถกแบงเปนสองกลมเพอกระตนการแขงขน คอแบงเปน Singapore health services (Singhealth) ทางตะวนออก และ National healthcare group ซงตงทางตะวนตก

โรงพยาบาลรฐจะไดรบงบประมาณจากรฐ (subvention) เพอใชในการจดบรการสขภาพแบบรฐสวสดการ การรวมจายโดยรฐ จะจายแบบ block grant ขนกบประเภทของบรการ (ซงเปนไปตามการวนจฉยโรคดวย Diagnostic-related category (DRG)) และระดบของหองพกในหอผปวย (ระดบ A ซงเปนหองพกหรเหมอนโรงพยาบาลเอกชน รฐไมรวมจายให หองพก B1 รวมจายให 20% หองพก B2 รวมจาย 65% และหองพก C รวมจาย 80%) ประมาณ 90% ของการรวมจายโดยรฐ เปนไปเพอผปวยทพกในหอผปวยแบบ B2 และ C class

2.2. การบรการสขภาพโดยภาคเอกชน

ครอบคลม 80% ของบรการสขภาพระดบปฐมภม ผานคลนกกวา 1,900 แหง ผรบบรการตองจายคาแพทยประมาณ 10-15 เหรยญสงคโปร อตราคาบรการนไมถกควบคมโดยรฐ ผปวยซงไมไดอยภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนา สามารถเขาใชบรการภาคเอกชนไดทกแหง แตในอนาคต มแนวโนมทผปวยจะตองขนทะเบยนกบแพทยประจาครอบครวเพอใหเกดการดแลสขภาพแบบองครวม

3. การเกบเงนเขากองทน

การเกบเงนเขากองทนประกนสขภาพกระทาภายใตระบบการสมทบเขาส Central Provident Fund (CPF) เปนการหกเงนจากเงนเดอนแตละเดอนของผประกนตน เพอนาสง CPF ในรปเงนกอน (เงนกอนนคดเปน 40% ของรายได โดยผประกนตนจาย 22% และนายจางจาย 18%) ซงเงนกอนดงกลาวจะถกแบงกระจายไปสะสมใน Medisave 6-8% (ขนกบชวงอาย) และบญชอนๆ ดงภาพท 3.2 และตารางท 3.3



ภาพท 3.2 สดสวนการสะสมเงนจากรายไดของลกจางและการสมทบโดยนายจางเขา CPF และการกระจายของ CFP เพอใชในบญชทงสาม 4

ตารางท 3.2 สดสวนของเงนทสะสมเขา CPF จาแนกตามชวงอายของผประกนตนทมรายได4

รอยละของเงนเดอนทจายเขา CPF อายของลกจาง

Ordinary account Special account Medisave account

รอยละโดยรวม

< 35 ป 30 4 6 40 35-44 ป 29 4 7 40 45-54 ป 28 4 8 40 55-59ป 12 - 8 20 60-64 ป 7 - 8 15 >65 ป 2 - 8 10 ผประกนตนกตองสะสมเงนในบญชไมใหตากวาระดบตาสดทกาหนด เพอใหมนใจวาเมอ

เจบปวยจะมเงนฉกเฉนทเบกมาใชได (และพบวาการกาหนดเชนน อาจมผลตอการตดสนใจเลอกใชบรการสขภาพได คอ หากเพมยอดเงนทสามารถถอนออกมาใหสงขน ผประกนตนจะซอบรการราคาแพงขน และอาจมปญหาวาทาใหยอดเงนออมมไมพอใชยามเจบปวยเมอสงอาย 12 ทงน กาหนดเพดานจายการออมเงนกาหนดใหไมเกนปละ 72,000 เหรยญตอบญช เพอควบคมไมใหมเงนสะสมมากเกน อนจะนาสการใชบรการทไมจาเปน

ผประกนตนสามารถนาเงนจาก Medisave มาใชในเรองอนไดเมออาย 55 ป คาใชจายอนๆทสามารถเบกมาใชไดกอนเกษยณ คอ กรณซอประกนจานองบาน การลงทนใน blue chip และคาใชจายสาหรบการเรยนของบตร3 หากเจาของบญชเสยชวต เงนออมในบญชจะกลายเปนมรดกทสามารถมอบแกครอบครว เพอน หรอมลนธได ระหวางทรบการรกษา หากเงนออมใน Medisave มไมเพยงพอตอการจายคารกษา ผปวยตองจายเองเปนเงนสด ทงนประชาชนสามารถลองคานวณคราวๆกอนรบการรกษาไดวาการใชบรการสขภาพของตน จะสามารถเบกใชจากบญช Medisave



และ Medishield เปนจานวนเทาใด โดยตรวจสอบทเวบไซตของ CPF (https://www.cpf.gov.sg/cpf_trans/ssl/medicalEnh/medi_calc_step1.asp)

ตารางท 3.3 Medisave Contribution Rate for Self-Employed 13,14

รายไดสทธตอป (SGD)

อาย <35 ป อาย 35 -44 ป 45-60 ป > 60 ป

> 6,000 รวมสะสมเขากองทนดวยความสมครใจ ในอตรา 1/3 ของfull rate

รวมสะสมเขากองทนดวยความสมครใจ ในอตรา 1/3 ของfull rate

รวมสะสมเขากองทนดวยความสมครใจ ในอตรา 1/3 ของfull rate

> 6,000 - 12,000 1/3 ของfull rate 1/3 ของfull rate 1/3 ของfull rate >12,000 - 18,000 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล > 18,000 จายเตมอตราท 6.5% จายเตมอตราท 7.5% จายเตมอตราท 8.5% จายเตมอตราท 9% Maximum contribution/ month (S$)

360 420 480

สวนการจายเงนเขาสระบบ Medishield นน ผประกนตนตองจายคาเบยประกน (premium) โดยอาจจายเปนเงนสดหรอใชเงนจาก Medisave มาจายกได 4. หลกการ/แนวคด ของการกาหนดสวนรวมจาย3,4,5

แนวคดดานสขภาพและการจดระบบประกนสขภาพของสงคโปรคอนขางชดเจน มผลใหการกาหนดสวนรวมจายมาจากพนฐานความคดทชดดวยเชนกน แนวคดดานสขภาพและการกาหนดสวนรวมจายของสงคโปรมดงตอไปน



ตารางท 3.4 ประมวลวตถประสงค รปธรรมปฏบต ของระบบสขภาพ และสวนรวมจาย วตถประสงคของ

ระบบบรการสขภาพ การปฏบตทเปนรปธรรม และผลตอการกาหนดสวนรวมจาย

1) เพอใหประชาชนในประเทศมสขภาพทด ดวยการสรางเสรมสขภาพ

- การใหสขศกษา การปองกนโรค การใหวคซน การคดกรองโรค เปนบรการฟรทรฐจดใหประชาชน หรอเปนบรการทรฐรวมเสยคาใชจายใหดวยในอตราทสง

- กาหนดสวนทประชาชนตองจายเอง กระตนใหประชาชนดแลสขภาพของตน ซงในกรณของกองทน Medisave ถกตงขนมาโดยหวงจะสนบสนนใหประชาชนดแลสขภาพตน เพราะเงนฝากใน Medisave เปนเงนออมของแตละบคคล ไมใชเงนทสะสมเขาระบบรวมกน ดงนน หากประชาชนรกษาสขภาพของตนไดด เงนออมใน Medisave กจะยงคงถกสะสม ไมถกนามาใช

2) เพอสงเสรมใหบคคลรบผดชอบตอสขภาพของตน และไมหวงพงรฐสวสดการหรอประกนสขภาพจนเกนไป

ประชาชนเชอวาตนเองตองรบผดชอบสขภาพของตนเปนหลก ดงนน ณ จดหนงของการรบบรการสขภาพ ประชาชนควรมสวนรวมจายดวย บรการสขภาพฟรทจดใหประชาชน ยอมหมายถงใครคนใดคนหนง (เชน บรษทประกน นายจาง หรอภาครฐ -third party) จะตองเปนผจาย และอาจทาใหเกดการใชบรการทฟมเฟอยมากเกนความจาเปน ดงนน ถงแมจะเปนการบรการทรฐชวยสนบสนนคาใชจายใหในสดสวนทสงแลว ประชาชนกยงตองมสวนรวมจายดวยอยางนอย 1 ใน 5 ของคาใชจายนน เชน ในการตรวจ mammography ทโปลคลนก หญงทอายมากกวา 50 ป กยงตองรวมจายครงหนงของคาใชจาย การกาหนดใหมสวนรวมจายเชนน ทาใหความสมพนธระหวางคาใชจายและประโยชนทไดรบจากบรการ เปนรปธรรม เหนไดชดเจนยงขน และทาใหลดโอกาสในการใชบรการทมากเกนความจาเปน (Medisave ถกออกแบบมาเพอปองกนปญหา moral hazard แก buffet syndrome ของประชาชน ซงมกจะมในระบบทม third-partyและ pre-paid system) 3

3) เพอจดบรการสขภาพพนฐานทจาเปน มคณภาพ และประชาชนทกคนสามารถเขาถงได (จายได)

- บรการสขภาพขนพนฐานเปน equity ไมใช equality - ประชาชนชาวสงคโปรทกคน ไมเวนแมแตคนจน จะตองสามารถเขาถง “Basic package”

ของบรการสขภาพททนสมย มประสทธภาพ คมคา ซง basic package น มการเปลยนแปลงได เนองจากความรทางวทยาศาสตรการแพทย และเทคโนโลยมการเปลยนแปลงตลอดเวลาอยางรวดเรว

- ตวอยางทเปนรปธรรม คอ การบรการสขภาพระดบปฐมภมในราคาตา การพกรกษาตวในหอผปวยโดยรฐชวยคาใชจายบางสวน และ กองทน Medifund scheme

- การสนบสนนจากภาครฐมจากดและรฐไมไดพยายามจะบบใหระบบเปนระบบประกนสขภาพถวนหนา (National Health) แตกไมไดหมายความวา รฐจะไมชวยเหลอใหประชาชนเขาถงการบรการทดได และในขณะเดยวกน กไมไดหมายความวารฐจะขดขวางไมใหประชาชนทมความสามารถในการจายดวยตนเอง ไดเลอกบรการทตนพอใจ

- สงคโปรมมมมองทตางจากสหราชอาณาจกร ในขณะทสหราชอาณาจกรจดใหการบรการสขภาพเปนภาระทรฐตองจดใหประชาชนทกคนเหมอนกนหมด แตสงคโปรจะเนนวาสงทรฐตองจดใหไดแกการศกษา ทอยอาศย และการทหารหรอความปลอดภยของบานเมอง เพราะบรการทางการแพทยเปนเรองทสบเนองจากความจาเปนทางสขภาพของแตละบคคล การบรการสขภาพจงไมใชเรองทรฐจะตองจดใหมครบถวนทกอยางแกประชาชนทกคนอยางเทาเทยม



วตถประสงคของระบบบรการสขภาพ

การปฏบตทเปนรปธรรม และผลตอการกาหนดสวนรวมจาย

4) เพอใหเกดการแขงขนของตลาดการบรการสขภาพ อนจะสงเสรมใหมการพฒนาการบรการใหมประสทธภาพยงขน

- ผปวยสามารถใชเงนออมของตนจาก Medisave หรอ MediShield สาหรบบรการทตนเลอกใช และผปวยสามารถเลอกระดบของการรกษาไดดวยตนเอง จงทาใหเกดการแขงขนระหวางสถานบรการภาครฐและเอกชน โดยสถานบรการสามารถใหขอมลหรอโฆษณาบรการทตนมได (ตงแต 17 พฤษภาคม 2004) ซงจะทาใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจได บนพนฐานของขอมลทตนไดรบอยางเพยงพอ

5) เพอเขาแทรกแซงในระบบรการสขภาพ เมอกลไกตลาดไมประสบความสาเรจในการดงราคาคาบรการใหลดตาลง

- ในกรณทกลไกตลาด ไมสามารถชวยควบคมคาใชจายของระบบได การกาหนดสวนรวมจะมความสาคญในการควบคมการใชบรการของดานอปสงค ตวอยางเชน การกาหนดไมใหใชเงนออมของตนใน Medisave เพอจายกรณทผปวยเลอกพบแพทยผเชยวชาญหรอไปโรงพยาบาลโดยตรงแทนทจะรอการสงตวจากแพทยทระดบบรการปฐมภม (gatekeeper referral) ในอกนยหนง กคอ การทรายการรกษาทผปวยสามารถเบกใชจาก Medisave หรอ Medishield อาจไมตรงกบความตองการ (อปสงค) ทงหมดของผปวย จะชวยควบคมการใชจายทไมจาเปนลงได

- การกาหนดสวนรวมจาย ในลกษณะของ out-of-pocket deductible และ co-payment ในสดสวนตางๆ เปนแรงจงใจทดทจะชวยใหผบรโภคคดอยางรอบคอบกอนใชบรการทางการแพทย

- ในดานการควบคมอปทาน การกาหนดใหหนวยบรการเบกคนคาบรการโดยอาศยระบบ DRG (diagnostic-related group) จะชวยลดการใหบรการทไมจาเปน เชน ลดจานวนวนนอนโรงพยาบาล ลดการตรวจทางหองปฏบตการทเกนจาเปน หรอลดการจายยาราคาแพง (ซงมผลใหยาสามญมการใชกวา 2 ใน 3 ของยาในสงคโปร)

โดยสรป การกาหนดสวนรวมจาย มวตถประสงคเพอใหบคคลมสวนรวมรบผดชอบใน

สขภาพของตนเอง และเพอควบคมมใหมการใชบรการทางสขภาพเกนความจาเปน 5

5. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ

5.1. สวนรวมจายการใชบรการ Medisave ระบบ Medisave มไดกาหนดอตราสวนรวมจายบรการโดยตรง แตใชวธการกาหนดวา

ผใชบรการสามารถถอนเงนออกมาจากบญช Medisave เพอนามาใชจายคาบรการสขภาพไดไมเกนเทาใด เปนการกาหนดขอบเขตการถอนเงน (withdrawal limits) หรอขอบเขตการเบกจายโดยระบบ ซงกคอการกาหนดเพดานการจายโดยระบบนนเอง หากมคาใชจายทสงกวานน อาจไดรบการครอบคลมโดยประกนสขภาพแบบอน หรอจายออกจากกระเปาเอง (out-of-pocket)

การทรฐกาหนดเพดานการจาย (Medisave contribution ceiling) ทผประกนตนสามารถถอนไปใชในแตละบรการ แมจะเปนเงนออมของผปวยเอง กเพอใหมนใจวาผปวยยงคงมเงนเหลอพอสาหรบการรกษาในอนาคต โดยเฉพาะหลงเกษยณและเมอแกตวลง (นบแต 1 กรกฎาคม 2007 เพดานการจายเปลยนเปน 33,500 เหรยญ) คาใชจายทเบกจากกองทน ไดแก คารกษาใน



โรงพยาบาล (ตงแต 1 พ.ค. 2007) 450 เหรยญ /วน (รวมคาแพทย ไมเกน 50 เหรยญ/วน) และคาบรการอนๆตามกาหนด เชน คาผาตดไมเกน 300 เหรยญ (รวมคาแพทย ไมเกน 30/ วน คาผาตดจายตามความยากและซบซอนของการผา การรกษาทางจตเวช ไมเกน 150 เหรยญ/วน เปนตน) ทงนมแผนการปรบเปลยนระดบของการเบกจายจาก Medisave ใหเปนไปตามระดบความรนแรงของโรคดวย (ตงแต 1999 มการใช DRG)

ตารางท 3.5 เพดานการจายคาบรการจากระบบ Medisave

SUMMARY OF MEDISAVE WITHDRAWAL LIMITS

TYPES OF TREATMENTS WITHDRAWAL LIMITS

For Inpatient Treatment

Medical / surgical inpatient cases S$450 per day + Surgical limits according to the Table of Operations (as of 1 May 2007).

S$400 per day + Surgical limits according to the Table of Operations (before 1 May 2007)

Approved day surgeries S$300 per day + Surgical limits according to the Table of Operations (as of 1 May 2007)

S$200 per day + Surgical limits according to the Table of Operations (before 1 May 2007)

Psychiatric treatment S$150 per day up to $5,000 a year

Stay in approved community hospitals S$150 per day up to $3,500 a year

Stay in approved convalescent hospitals S$50 per day up to $3,000 a year

Stay in approved hospices S$160 per day for approved inpatient medical treatment

Day care at Senior Citizens in Health Care Centres S$20 per day up to $1,500 a year

For Outpatient Treatment

Hepatitis B Vaccination Below 12 years old - S$25



Between 12 to 19 years old - S$35

19 years old and above - S$50

Outpatient treatments of approved chronic diseases (Diabetes, Hypertension, Lipids Disorders, Stroke)

S$300 per year per Medisave account

Assisted conception procedures Use of Medisave up to 3 treatment cycles per patient (only patient's and spouse's Medisave may be used) For Assisted Conception Procedures' treatments received on or after 1 August 2004, the withdrawal limits are:

1st withdrawal - S$6,000

2nd withdrawal - S$5,000

3rd withdrawal - S$4,000

Renal dialysis treatment S$450 per month (Only patient's Medisave may be used. For patients aged 18 and below, the parents' Medisave may be used.)

Radiotherapy External Radiotherapy

Brachytherapy with external radiotherapy

Brachytherapy without external radiotherapy

Superficial X-ray

Stereotactic radiotherapy

S$80 per treatment

S$300 per treatment

S$360 per treatment

S$30 per treatment

S$2,800 per treatment

Chemotherapy (includes analgesic medication and suppressive treatments such as neuroendocrine and nuclear medicine treatments)

S$300 for 7-day treatment cycle S$1,200 for 21/28-day treatment cycle

HIV anti-retroviral drugs (includes drugs used to treat opportunistic infections)

S$550 per month (Only patient's Medisave may be used. For patients aged 18 and below, the parent's Medisave may be used.)



Thalassaemia treatment (Desferral drug and blood transfusion)

S$350 per month

Hyperbaric Oxygen Therapy S$100 per treatment

Outpatient Intravenous Antibiotic Treatment S$600 per weekly cycle, up to S$2,400 a year

Rental of devices for Long Term Oxygen Therapy and Infant Continuous Positive Airway Pressure Therapy

S$75 per month

Immuno-Suppressant Drugs such as Cyclosporin and Tacrolimus

S$300 per month

ทมา: Ministry of Health, Singapore, 2007 http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=7824 accessed Jun 2008. สาหรบการผาตด มการกาหนดขอบเขตทระบบ Medisave จายใหตามระดบความซบซอนของการผาตดดวย ดงในตาราง table of surgical operation (ตารางท 3.6) ตารางท 3.6 ขอบเขตความรบผดชอบเบกจายของ Medisave สาหรบการผาตด (ทงผปวยในและ day surgery) ตามระดบความซบซอน

Table of Operations Medisave Limits 1A - 1C S$150 - 250 2A - 2C S$350 - 600 3A - 3C S$800 - 1,200 4A - 4C S$1,400 - 1,800 5A - 5C S$2,000 - 2,400 6A - 6C S$2,800 - 3,600 7A - 7C S$4,000 - 5,000

ทมา: Ministry of Health, Singapore, http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=324 accessed Jun 2008. สวนรวมจายคายา โดยทวไปไมไดกาหนดเปนเพดานตางหากแยกจากบรการอน แตรวมอยในบรการทงหมด ยกเวนมการกาหนดเพดานสาหรบยาบางประเภทของบรการผปวยนอกเปนรายการเฉพาะ เชน IV antibiotics, ARVs ดงในตารางท 3.5



5.2. สวนรวมจายการใชบรการ Medishield ในการเบกจาย ผประกนตนจะเรมใชสทธเบกจายภายใต Medishield ได กตอเมอไดจาย

สวนแรก (deductible) ของปนน และ สวนรวมจาย (co-insurance) ไปแลว นอกจากน หากคาใชจายเกนขอบเขตทเบกได (claim limits) ผปวยกตองจายสวนเกนเอง ดงแสดงในภาพท 3.3

1) การจายสวนแรก (deductible) ของปนน (per policy year) คด $1000 สาหรบการรกษาในหอผปวยระดบ C, $1500 สาหรบการรกษาในหอผปวยระดบ B2 ขนไป และ day surgery

2) สวนรวมจาย co-insurance เกดขนหลงจากจายสวนแรกไปแลว โดยผประกนตนตองรวมจาย 20%หลงจากนน Medishield จะจายใหประมาณ 80-90% ของยอดคาใชจายทคางอย และผประกนตนสามารถใชเงนจาก Medisave จายสวนทเหลอท Medishield ไมครอบคลมได สวนรวมจายนจะตา หากคาใชจายทงหมดมยอดทสง โดยแบงเปน 3 ระดบ ดงตารางท 3.4

คาใชจายทเบกใชดวย Medishield ไดแก คารกษาในโรงพยาบาล ไมเกน 250 เหรยญ/วน (รพ.ธรรมดา) หรอไมเกน 500 เหรยญ/วน (ICU) (รวมคาแพทย คาธรรมเนยมการรกษา คาตรวจวนจฉย และคายาตางๆ), คาผาตด 150-1,100 เหรยญ, - คาผาตดปลกถายอวยวะ 2,500 เหรยญ, คารกษากรณผปวยนอก ทมราคาแพง เชน การใหเคมบาบดและรงสบาบดสาหรบผปวยมะเรง และการฟอกเลอดลางไต รายละเอยดดงตารางท 3.5 ซงเมอรวมแลว ตองไมเกนปละ 50,000 เหรยญ และตลอดชวตไมเกน 200,000 เหรยญ

ผปวยสามารถนาเอาเงนจากบญช Medisave มาจายสวนรวมจายของ Medishield กได

ภาพท 3.3 สวนทผปวยตองรวมจายของบรการในระบบ Medishield

ทมา: Ministry of Health, Singapore, http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=340 accessed Jun 2008.



ตารางท 3.7: Deductible และ Co-insurance สาหรบ Medishield

Ward Class Class C Class B2 & Above

Day Surgery Deductible Per Policy

Year $1,000 $1,500 การรวมจายดวย

deductible และ co-

insurance Co-

Insurance

Claimable Amount $1,001 - $3,000 : 20% $3,001 - $5,000 : 15% Above $5,000 : 10%

Claimable Amount $1,501 - $3,000 : 20% $3,001 - $5,000 : 15% Above $5,000 : 10%

หมายเหต: - policy year เรมจากวนทสมคร หรอตออาย Medishield - claimable amount หมายถงการเบกจายตาสดทจายรวมได - claimable amount co-insurance สาหรบผปวยนอก คอ 20%

ภาพท 3.4 ภาพรวมการจายสวนแรกและรอยละรวมจายของบรการในระบบ Medishield

ทมา: Ministry of Health, Singapore, http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=340 accessed Jun 2008. นอกจากน กยงมการกาหนดขอบเขตสงสดทระบบ Medishield จายสาหรบคารกษาพยาบาล ดงในตารางท 3.8 ตารางท 3.8: คาใชจายทสามารถครอบคลมจาก Medishield

BENEFITS CLAIM LIMITS

Inpatient/Day Surgery Daily Ward & Treatment Chargesa $250 per day Daily Ward & Treatment Charges in ICUa $500 per day Surgical Operationsb $150 -$1,100 Implants/approved medical consumablesc $2,500 per treatment Radiosurgery treatmentd $4,800 per procedure



BENEFITS CLAIM LIMITS

Outpatient Treatments e Stereotactic Radiotherapy Treatment for cancer $1,000 per treatment

Radiotherapy for cancer: $80 per treatment day (External or Superficial),

$160 per treatment day (Brachytherapy with or without external)

Chemotherapy for cancer/ Certain benign neoplasms

$150 per 7-day treatment cycle $700 per 21- or 28-day treatment cycle

Renal Dialysis $1,000 per month Erythropoietin drug for chronic renal failure $200 per month Immunosuppressant drugs for organ transplant $200 per month

Maximum Claim Limits $50,000 (per policy year), $200,000 (lifetime)

Last Entry Age Below 75 when cover commences Maximum Coverage Age 85 (age next birthday) a รวมคาอาหาร คายา คาบคลากรทางการแพทย การตรวจทางหองปฏบตการ และคาใชจายอนๆ b การผาตดศลยกรรมจะแบงเปนระดบขนตามความซบซอน c Approved medical consumables ไดแก Intravascular electrodes used for

electrophysiological procedures, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Balloons และ Intra-aortic balloons (or Balloon Catheters).

d Radiosurgery includes Novalis radiosurgery and Gamma Knife treatment. e Deductibles ไมสามารถใชไดในการรกษาแบบผปวยนอก

5.3. สวนรวมจายการใชบรการ Medisave for Chronic Disease Management Program ในกรณผปวยเรอรง ม Medisave for Chronic Disease Management Program ซงผปวย

สามารถใชเงนออมจากบญช Medisave ของตนจายสาหรบการรกษากรณการรกษาทคลนกผปวยนอกเบาหวาน ความดนโลหตสง และไขมนในเลอดผดปกต โดยมสวนรวมจายดงน

1) จายสวนแรกของคาใชจาย (deductible) เปนเงน 30 เหรยญสงคโปร 2) รวมจายอก 15% ของคาใชจายทเหลอหลงจากจายสวนแรกไปแลว 3) ใชเงนจาก Medisave account ของตนจายสวนทเหลอ เชน คารกษาคดเปน 100 เหรยญ ผปวยตองจายสวนแรก 30 เหรยญ + 10.50 เหรยญ

(15% ของ 100-30=70) แลวคาใชจายอก 59.50 เหรยญทเหลอ สามารถใชวธหกจากบญช Medisave ของตน ทงน ยอดเงนรวมทเบกมาใชจะตองไมเกน 300 เหรยญตอป โดยไมขนกบ



จานวนครงทปวย ในกรณทใชเงนออมจากบญช Medisave ของสมาชกอนในครอบครว กจะถกจากดไมใหเกน 300 เหรยญตอป ตอบญชเชนกน 6. Safety Net

กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายตามทกาหนด ใหสามารถเขาถงและไดรบบรการทจาเปนของสงคโปร มลกษณะพเศษคอ แทนทจะกาหนดเพดานสวนรวมจาย แตกลบใชระบบทแยกตางหากคอ Medifund เปนหลก

Medifund เปนกองทนสงเคราะหทรฐบาลเตรยมใหสถานบรการตางๆทใหบรการแกประชาชนผทไมสามารถจายคาบรการได กองทนนเรมตนดวยเงนลงทนจากรฐบาล 200 ลานเหรยญสงคโปร มการเพมขนของเงนทนประมาณ 100 ลานเหรยญตอป เฉพาะดอกเบยหรอรายไดจากกองทนนเทานน ทจะถกใชประโยชนสาหรบประชาชนทไมสามารถจายคารกษาพยาบาลของตนเมอรบการรกษาในโรงพยาบาล(ทไดรบการรบรองโดยรฐ) ตงแต 1 เมษายน 1993 เปนตนมา ผปวยทยากจน ไมสามารถจายคาพยาบาลดวยตนเองแลวหรอโดยอาศยสทธของบคคลในครอบครวมาชวยจาย และรบการรกษาในหอผปวยระดบ C หรอ B2 จะมสทธไดรบการสงเคราะหโดย Medifund กองทนนใหการสงเคราะหในกรณทรบการรกษาเฉพาะทางดวย มใชแคการรกษาเบองตนทวไปเทานน อยางไรกตาม ผปวยจะสามารถเบกคาใชจายจาก Medifund ไดเมอไปรบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลทกาหนดเทานน และไมสามารถใชหอผปวยในระดบ A กบ B1 ซงมราคาสง

ผปวยทไมสามารถจายคารกษาพยาบาลสามารถตดตอเจาหนาทของโรงพยาบาล กรรมการ Medifund ของโรงพยาบาลซงประกอบดวยบคลากรทางดานสงคมสงเคราะหดวย จะพจารณาความเหมาะสม ปรมาณเงนชวยเหลอจะขนกบสถานะทางการเงนของบคคลนนและคาใชจายทเกดขนวาสงเพยงใด แตโดยหลกการ Medifund จะชวยคานอนโรงพยาบาลกรณรกษาตวในหอผปวยระดบ B2 เปนสดสวนสงสดคอ 60%

ทงน Medifund ยงไมทงหลกการของระบบสขภาพของสงคโปรทตองการใหประชาชนรบผดชอบสขภาพของตน บคคลทไดรวมออมเงนเขา Medisaveและ Medishield อยางสมาเสมอ เมอประสบความเดอดรอน กจะไดรบความชวยเหลอทมากกวา จาก Medifund หากเทยบกบบคคลทไมเคยออมเงนเลย นอกจากน Medifund ยงใหความชวยเหลอกลมผสงอายทไมม Medisave ดวย เปนการเฉพาะดวย เนองจากระบบ Medisave เกดขนในภายหลง และบคคลเหลานไมเคยมโอกาสไดเขารวมการออมมากอน

ทงน สวนทรฐสนบสนนคาใชจายดานสขภาพ กมการประกาศเปลยนแปลงเปนระยะ เชน เมอ 3 มนาคม 2551 รฐประกาศเปลยนสดสวนการสนบสนนคารกษาพยาบาลใน Restructured Hospitals คอ ในผปวยทมรายไดไมเกน $3,200 (คดจากฐานขอมล 12 เดอนยอนหลง) จะไดรบการชวยเหลออดหนนคาพยาบาลเตมอตรา (full subsidy) (คอ65% กรณหอผปวย Class B2 และ 80% กรณหอผปวย Class C) ผปวยรายไดระหวาง $3,201 และ $5,200 ตอเดอน (หรอรายไดตอ



ปไมเกน $11,000) ไดรบความชวยเหลอ 50-65%กรณ Class B2 และ 65-80% กรณหอClass C และผปวยทรายได $5,201 ขนไป ไดรบความชวยเหลอนอยลงเปน 50% สาหรบ class B2 และ 65% สาหรบ Class C ในกรณทผปวยไมมรายไดเลย จะไดรบการอดหนนเชนเดยวกบกรณ โดยทผปวยทอยประจาถาวรในประเทศ จะไดสทธประโยชนเพมเตม คอไดรวมจายนอยกวาผทไมไดอยถาวรในประเทศ ประมาณ 10% เงอนไขการอดหนนคารกษาพยาบาลทเปลยนแปลงน จะมผลกบโรงพยาบาลรฐทกแหง ในเดอนมกราคม 2551 15

7. ขนตอนการใชสทธในแตละระบบ 8,9 ,10 7.1. Medisave

1) กอนเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยตองพบเจาหนาทโรงพยาบาลเพอใหประมาณคาใชจายและตรวจสอบสถานะของเงนในบญช Medisave เพอทราบยอดเงนทตองจายเปนเงนสดเพมเตมหากจาเปน และเพอใหผปวยตดสนใจเลอกประเภทหอผปวยทตนสามารถจายไดโดยไมลาบาก

2) ผปวยเซน Medisave authorization form เพออนญาตให CPF board หกเงนออมในบญช Medisave ของตน สาหรบการจายคารกษา

3) โรงพยาบาลเปนผดาเนนการสงใบเสรจไปขอเบกเงนจาก CPF board 4) CPF หกเงนจากบญชของบคคลตามใบเรยกเกบจากโรงพยาบาล แลวสงใบเสรจใหผปวย หากนายจางจะมสวนรวมจายคารกษาในครงนน ผปวยจะตองแสดงหลกฐาน ณ ขณะททาการ

เสยคาใชจาย การดาเนนการในภายหลงจะไมมผลยอนหลง

7.2. Medishield 1) แจงเจาหนาทโรงพยาบาล เมอเขารบการรกษา เจาหนาทจะดาเนนการเบกคารกษาให

และ CPF board จะจายคารกษาใหแกโรงพยาบาลโดยตรง 2) คาใชจายสวนทเหลอ ผปวยสามารถจายดวย Medisave หรอเงนสดกได 7.3. Medifund 1) แจงเจาหนาทโรงพยาบาล เชน แพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะหทางการแพทย 2) กรอกใบสมคร โดยอาจตองแสดงหลกฐานฐานะทางการเงน 3) อาจมการตรวจเยยมบานของผปวยทตองการใชสทธน

8. สมฤทธผลเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขนจากสวนรวมจายตอ: 8.1. การเขาถง/ ใชบรการดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน

องคการอนามยโลก จดสงคโปรในอนดบตนๆของระบบสขภาพทมประสทธภาพ (อนดบท 6 จากทงหมด 191 ประเทศ) แตสงคโปรกโดนวพากษวาระบบไมมความเปนธรรม จงอยในอนดบท



คอนขางตาในการประเมน “ความยตธรรม” ของระบบ (อนดบท 101) 16 อาจเนองจากระบบทมอย คอนขางขนกบความสามารถในการจายของประชาชน ไมม risk pooling ในระดบมหภาค (มเฉพาะในระดบครอบครว) และอาจทาใหผทมรายไดตาถงปานกลางมปญหาในการเขาถงยาและบรการ3

ขอดของผประกนตนภายใต Medisave คอมอสระในการเลอกแหลงรกษาและระดบของบรการดวยตนเอง เนองจากเปนการใชเงนออมของตน อยางไรกตาม การกาหนดใหผประกนตนรวมจายและมสวนจายแรก (deductible) ชวยใหผประกนตนมความยบยงชงใจมากขน กอนเลอกใชบรการใดๆกตาม ขอเสยของ Medisave คอ ผประกนตนอาจไมทราบขอมลเกยวกบบรการ ประสทธภาพ และราคาของการบรการ อยางครบถวนกอนเลอกใชบรการ หรอไมสามารถประเมน/วเคราะหขอมลทตนไดรบ เงนออมใน Medisave จงอาจถกใชจายไปในทางทไมเหมาะสมได 4

ทงน พบวา เมอประชาชนมรายไดสงขนหรอมเงนออมใน Medisave สงขน มความสมพนธกบความตองการใชบรการสขภาพทหรหราราคาแพงมากยงขน คอประชาชนยนดจะจายเพมเพอใหไดบรการสขภาพในโรงพยาบาล รวมถงบรการประเภทอนๆทราคาแพง และแมวายาทจายใหกบผปวยในแตละกลม จะไมแตกตางกน แตประชาชนมกจะเขาใจวาเมอตนซอบรการสขภาพราคาแพงแลว จะไดรบยาทดกวาดวย ในสวนของ Medishield กพบวา เมอประชาชนมรายไดสงขน จะมการซอประกนมากขนเชนกน ในมมมองหนง อาจมองไดวา ระบบประสบความสาเรจในแงททาใหประชาชนหวงพงพารฐนอยลงและพงตนเองมากขน 12

8.2. ภาระคาใชจายดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน4, 17 Medisave อาจกระตนใหผประกนตนเลอกใชจายในบรการสขภาพทเกนกวาความตองการ

และความสามารถในการจายของตน ซงพบวา ผประกนตนทใชเงนออมใน Medisave จายคารกษาพยาบาลในหอผปวยระดบ A กวา 24% มรายไดเพยงพอตอการจายคารกษาเพยง 40% ของคาใชจายทงหมดเทานน 4

ในการศกษาของ Cheong 12 พบวาลกษณะทางประชากร มผลตอการเลอกใชบรการของผประกนตนดวย เชน ผประกนตนหญงทมรายไดตาและมเงนออมใน Medisave นอย หากคลอดบตร มกเลอกบรการสขภาพราคาแพง มากกวาหญงกลมเดยวกนทไมไดคลอดบตร หรอชายในระดบเดยวกน และผสงอายมกเลอกรบบรการในหอผปวยระดบพนฐาน ราคาไมแพง มากกวาผทยงอายนอย แมวาจะมฐานะทางการเงนหรอเงนออมทเทากนกตาม

8.3. ผลตอภาระคาใชจายของกองทน4,12

ภาระคาใชจายสาหรบบรการสขภาพของสงคโปรเปนความรบผดชอบชองประชาชนเปนหลก ภาครฐหรอกองทนรบผดชอบเพยงประมาณ 30% เทานน แมในบางป (เชน ป 1990, 1991, 1992, 1995) คาใชจายดานสขภาพของสงคโปรเพมสงขนกวาการเตบโตทางเศรษฐกจของประเทศ แตสดสวนของคาใชจายยงคงอยทประมาณ 3% ของGDP ซงคอนขางตาหากเทยบกบประเทศในกลม OECD ทมคาเฉลยประมาณ 10% (1995) ในระยะสน รฐบาลสงคโปรยงคดวาตนสามารถ



ควบคมคาใชจายดานสขภาพของประเทศได โดยการควบคมดานอปทานของการบรการสขภาพ แตในระยะยาว กองทนอาจตองรบภาระดานคาใชจายระยะยาวสาหรบผสงอายเปนสดสวนทสง เนองจาก Medisave และ Medishield ถกกาหนดใหใชสาหรบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล ทงนมการประมาณการวาในป 2030 ประมาณ 18% ของประชากรจะมอายมากกวา 65 ป ซงเพมขนถง 7% หากเทยบกบป 1997 สถานการณน ทาใหกระทรวงสาธารณสขสงคโปรวางแผนเพมระบบประกนสขภาพสาหรบการรกษาระยะยาว ควบคไปกบ Medishield

8.4. ผลตอคณภาพบรการ 4 แมคาใชจายดานสขภาพของประเทศจะเปนสดสวนทตา แตผลลพธทางสขภาพของ

ประชาชนดขน ตงแตป 1987 เปนตนมา คออายคาดเฉลยสงขน อตราการตายของทารกตาลง และอตราการตายรวมตาลง นอกจากนระยะเวลาในการรอรบบรการกไมนาน โดยเฉลย ตากวา 30 นาทสาหรบการเขารกษากบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง และประมาณ 8 วนสาหรบการรอผาตดศลยกรรม

9. ขอสงเกต

สงคโปรเปนประเทศทมลกษณะจาเพาะของตน ททาใหระบบการรวมจายระหวางภาคประชาชนและรฐ (public-private partnership) สามารถทาได หากประเทศอนทมลกษณะแตกตางกน ตองการนาระบบนไปใช ควรพจารณาถงลกษณะทตางนดวย เพราะระบบสขภาพไมไดอยโดดเดยวดวยตวมนเองได การนาระบบไปใช แมในประเทศทมลกษณะทางสงคมและวฒนธรรมบางอยางคลายคลงกนกยงอาจมปญหาได ตวอยางเชน การนาระบบของสงคโปรไปประยกตใชในเซยงไฮ ซงไมประสบความสาเรจ14 ลกษณะพเศษของสงคโปรทมสวนใหระบบประสบความสาเรจและมความเฉพาะตว ไดแก 3,12,14

1) สงคโปรเปนประเทศเลก ประชากรมจานวนไมมาก อยในระดบทสามารถบรหารจดการไดงาย

2) ประชาชนมการศกษาระดบสง 3) ประชากรสวนใหญอยในวยหนมสาว วยทางาน ยงไมใชวยสงอาย มเงนออมมาก 4) ประชากรของประเทศมรายไดสง และมความแตกตางของรายไดประชากรไมมาก

นก ไมมปญหาคนวางงาน 5) ไมมสงคมชนบท และไมมการยายถน 6) High degree of public trust in government 7) ประชาชนสงคโปรมความยดมนในเรอง การพงพาตนเอง (self-help, self-

responsibility) อยางมาก 8) ระบบประกนสขภาพของสงคโปรกระจายความเสยงในครอบครว ทาใหการประกน

สขภาพครอบคลมประชากรเกอบทงหมดได



หากนาระบบของสงคโปรไปใช รฐตองสรางความมนใจวาผประกนตนทมรายไดตา ซงจะมผลใหเงนใน Medisave ไมสงนก จะไมถกทอดทงหรอไมสามารถเขาถงบรการ ทงน สงคโปรไดปองกนปญหานโดยจดใหมระดบขนของหอผปวยในหลายระดบใหเลอกใชไดตามความสามารถในการจาย

ญปน 1. ภาพรวมของระบบ

การประกนสขภาพของประเทศญปนมววฒนาการมายาวนานตงแตชวงตนศตวรรษทแลวหลงสงครามโลกครงท 2 ญปนไดกาวเขาสการพฒนาของระบบประกนสงคมซงรวมถงการพฒนาระบบประกนสขภาพโดยการขยายขอบเขตความครอบคลมของการประกนสขภาพจากเพยงแคกลมลกจางของภาคเอกชน ไปยงกลมขาราชการ อาจารย ซงทงสามกลมทกลาวมาอาจเรยกรวมไดวาเปนกลมทมสงกดจางงาน (Employment-based) และสดทายขยายผลครอบคลมไปถง ผประกอบอาชพอสระ (Self-employed) เชน เกษตรกร ผประกอบธรกจสวนตว เปนตน การขยายผลครอบคลมนนสาเรจเปนการประกนสขภาพแบบถวนหนาไดในทสดเมอป ค.ศ. 1961 18 การประกนสขภาพโดยรฐของญปนนนประกอบดวยระบบประกนภาคบงคบ 3 แบบใหญๆ ตามลกษณะการทางานของผถอกรมธรรมและภมลาเนา และระบบประกนสขภาพทเกดขนใหม คอระบบประกนระยะยาว (long-term care) ซงเปนแบบสมครใจ

1.1 ระบบประกนสขภาพภาคบงคบ 18,19,20 ระบบประกนภาคบงคบทง 3 มความใกลเคยงกนแตกมขอแตกตางปลกยอยในเรองสทธ

ประโยชนและสวนรวมจายของผถอกรมธรรมในแตละกลม โดยทง 3 กลมนน ไดแก 1.1.1 ระบบประกนสขภาพสาหรบลกจาง (Employment–based insurance)

เปนระบบประกนสขภาพทครอบคลมลกจางของกลมและองคกรตางๆ ซงถอวาเปนผถอกรมธรรม (The insured) รวมไปถงผททาการอาศยพงพงผถอกรมธรรม (Dependents) ซงไดแก ครอบครวของผถอกรมธรรมนนเอง โดยสทธประโยชนทใหแกผถอกรมธรรมและครอบครวนนอาจอยในระดบทตางกน การแบงกลมนเปนการกาหนดจากลกษณะสงกดจางงานของผถอกรมธรรมเปนหลก

ระบบประกนสขภาพประเภทนประกอบดวยกลมยอยตางๆ คอ 1) กลมทบรหารจดการโดยรฐบาล (Government – managed)

ในกลมนประกอบดวยสมาชกทเปนลกจางในบรษทขนาดเลกถงขนาดกลาง ซงบรษทไมอาจบรหารจดการประกนสขภาพของลกจางของตนดวยตนเองได รฐบาลจงรบเปนผบรหารจดการให



2) กลมทบรหารจดการโดยสมาคมบรหารของบรษท (Society – managed) สมาชกของกลมนจะไดแกพนกงานของบรษทเอกชนขนาดใหญซงจดตง

สมาคมบรหารงานประกนสขภาพสาหรบพนกงานของตนขนมาเอง 3) กลม Mutual Aid Association

ซงครอบคลมบรรดาลกจางของรฐ อาจารย (รวมไปถงอาจารยในโรงเรยนเอกชนดวย)

4) กลมผมอาชพเดนเรอ (Seamen’s health insurance) เปนกลมของผประกอบอาชพเดนเรอ โดยสมาชกในกลมนมจานวนนอยเมอ

เทยบกบกลมอนๆ ขางตนและยงมแนวโนมลดลงอยางตอเนอง 1.1.2 ระบบประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance)

ผถอกรมธรรมภายใตประกนสขภาพแหงชาต ไดแก ผทประกอบอาชพอสระ เชน เกษตรกร แพทย ชางไม ชางฝมอ เปนตน คนวางงาน และผททางานในสถานจางงานทมคนงานนอยกวา 5 คน การบรหารจดการของระบบนกระทาโดยรฐบาลทองถน และใหสทธประโยชนครอบคลมทงผถอกรมธรรมและครอบครว เชนเดยวกนกบระบบประกนสขภาพสาหรบลกจาง การประกนสขภาพระบบนเปนการประกนโดยขนกบภมลาเนาเปนหลก

1.1.3 ระบบประกนสขภาพสาหรบผสงอาย (Health Insurance for the Elderly) สาหรบผทมอาย 70 ปขนไปหรอผทมอาย 65 – 69 ปทมความทพลภาพ เปนระบบ

ทดงเอาเงนทนประกนสขภาพจากระบบอนๆ เขามาชวย

1.2 คาเบยประกนสขภาพ (Premium) ในระบบประกนสขภาพภาคบงคบ ผทเขารวมในระบบประกนสขภาพจะตองทาการชาระเบยประกนสขภาพเปนราย

เดอนใหแกกองทนเงนของระบบประกนสขภาพทตนเขารวมอยดวย โดยอตราคาใชจายในสวนนอาจแตกตางกนไปตามระบบประกนแตละระบบ ดงน

1.2.1 ระบบประกนสขภาพสาหรบลกจาง (Employment–based insurance) 21 คาเบยประกนสขภาพทจายเปนรายเดอนจะเปนความรบผดชอบรวมกนระหวาง

ลกจางและนายจางในอตราสวนทเทากนหรอในอตราสวนทนายจางมากกวาลกจางโดยรายละเอยดของการรบผดชอบจะแตกตางกนเลกนอยสาหรบแตละกลมยอยภายในระบบนไดแก

1) กลมทบรหารจดการโดยรฐบาล (Government – managed) จากขอมลในป ค.ศ. 2006 มประชากรทงหมด 35.65 ลานคนเขารวมอยใน

ระบบน เทยบกบประชากรทงหมดในเดอนธนวาคมในปเดยวกนซงมจานวน 127.7 ลานคน (อางองจาก Statistic Bureau, Ministry of health labour and welfare) จานวนประชากรทอยในระบบประกนสขภาพนคดเปน รอยละ 27.9 ของประชากรทงหมด

คาเบยประกนสขภาพ โดยอตราคาใชจายทจะตองถกหกเพอเปนคาเบยประกนสขภาพรายเดอนนนเปนจานวนเทากบอตราสวนรอยละ 8.2 ของรายไดตอเดอนของผปวยในแตละ



เดอน ทงนในสวนรอยละ 8.2 ทถกหกไปนนครงหนงเปนเงนทจายโดยนายจาง และอกครงหนงทเหลอจงเปนสวนทคนไขตองชาระเอง ทงนเนองจากสมาชกในกลมนมรายไดนอย รฐบาลจงมการใหเงนอดหนนแกระบบประกนนเพมเตมโดยเงนอดหนนทรฐใหนนครอบคลมคาบรหารจดการทงหมดของระบบพรอมกบอกรอยละ 13 ของคาใชจายทใชไปกบการใหสทธประโยชนแกผปวย

2) กลมทบรหารจดการโดยสมาคมบรหารของบรษท (Society – managed) เมอเปรยบเทยบกบกลมแรกกลมนมประชากรเขารวมดวยทนอยกวา จาก

ขอมลอางองในแหลงเดยวกนพบวารอยละ 23.57 ของประชากรทงหมดเขารวมประกนสขภาพในระบบน คาเบยประกนสขภาพของกลมน Miyatake ไดระบไวใน Social Security in Japan (2000) โดยอางจากตวเลขเบยประกนสขภาพในปงบประมาณ ค.ศ. 1999 ซงมลคาเฉลยเทากบรอยละ 8.6 ของรายไดตอเดอนของผเอาประกน การระบเปนคาเฉลยแสดงใหเหนวามความแตกตางกนของอตรารอยละของเยนประกนในแตละสมาคมบรหารเงนทนประกนยอยแตละแหง

สวนทนาสนใจสาหรบประกนในกลมน คอ สมาคมบรหารของบรษทใหญเหลานมกรบผดชอบสวนแบงเบยประกนทมากกวารอยละ 50 ทาใหผเอาประกนในกลมนแบกรบภาระเบยประกนสขภาพไมถงรอยละ 45 นอกจากนระบบประกนนยงมการเสนอใหชดสทธประโยชนทหลากหลาย ซงอาจมมากเพมเตมกวาทมอยในกลมแรก ประกนสขภาพในระบบนกไดรบเงนสนบสนนจากรฐบาลจานวนหนงเชนเดยวกนกบกลมแรก แตไดรบในปรมาณทนอยกวาเปนจานวนคงทสาหรบอดหนนคาใชจายในการบรหารจดการระบบเทานน 18,19

3) กลม Mutual Aid Association มจานวนประชากรในกลมนอยทสดเมอเทยบกบสองกลมขางตน โดยขอมล

อางองจากแหลงเดยวกนมประชากรรอยละ 7.5 ของประชากรทงหมดอยในระบบน อตรารอยละของเบยประกนสขภาพนน Miyatake ไดแจกแจงโดยอางจากตวเลขเบยประกนสขภาพของกลม Mutual Aid Association ในปงบประมาณ ค.ศ. 1999 อตรารอยละของเบยประกนในกลมนแบงแตกตางกนตามกลมยอย ไดแก

• กลมลกจางรฐ รอยละ 7.8 ของรายไดตอเดอน

• กลมขาราชการทองถน รอยละ 8.6 ของรายไดตอเดอน

• กลมลกจางของโรงเรยนเอกชน รอยละ 8.5 ของรายไดตอเดอน เบยประกนนนจะเปนความรบผดชอบของลกจางและนายจางฝายละครงหนง

โดยในกลมนจะไมไดรบเงนอดหนนจากรฐบาล18,21

1.2.2 ระบบประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance) ระบบประกนสขภาพแหงชาตเปนระบบทครอบคลมประชากรจานวนมากทสด โดย

ในป ค.ศ. 2006 ประชากรทอยภายใตระบบประกนนเทากบรอยละ 40.41 ผใหประกนในระบบน คอ รฐบาล โดยทงนรวมถงทงรฐบาลแหงชาตและรฐบาลทองถน โดยรฐบาลทองถนจะใหประกนกบทงผประกอบอาชพอสระและกลมผเกษยณอาย ในขณะทรฐบาลแหงชาตจะใหประกนกบผประกอบ



อาชพอสระบางสวน จานวนของผเขารวมประกนกบรฐยาลทองถนถอเปนสวนใหญของกลมโดยคดเปนกวารอยละ 92 ของผเขารวมประกนในกลมนทงหมด21

คาเบยประกนนนรฐบาลสวนททาหนาทเปนผใหประกนจะจายคาเบยประกนใหประมาณครงหนงของคาเบยประกนทงหมด (อตราจรงขนอยกบเงอนไขกลมยอยแตละกลม) ซงถอไดวาเปนการแทนบทบาทของนายจางในระบบประกนสขภาพแบบนายจาง อตราคาเบยประกนนนมความแตกตางกนไปเนองจากหลายสาเหต ไดแก อตราเบยประกนทผใหประกนแตละแหงเกบไมเทากน เปนตน การคานวณเบยประกนสามารถคานวณไดจาก รายได ทรพยสนและความมงคงในรปแบบอนๆ ของผเขารวมระบบประกน โดยผเขารวมระบบประกนจะจายคาเบยประกนออกมาในรปภาษทองถน (Local tax) Miyatake ไดใหรายละเอยดเกยวกบคาเบยประกนของกลมระบบประกนสขภาพแหงชาตไวเปน คาเบยประกนรายหวเฉลยตอปเทากบ 76,630 เยนสาหรบกลมรฐบาลทองถน และ 110,917 เยนสาหรบกลมรฐบาลแหงชาต 19

1.2.3 ระบบประกนสขภาพสาหรบผสงอาย (Health Insurance for the Elderly) จานวนผสงอายในญปนนนเพมขนอยางรวดเรว ในป ค.ศ. 2006 นนผสงอายทเขา

รวมในระบบประกนสขภาพนมจานวนมากกวารอยละ 10 ของประชากรทงหมด โดยคาใชจายในระบบประกนนครงหนงเปนการดงเอาเงนประกนจากระบบประกนสขภาพอนทงจากระบบประกนสขภาพสาหรบลกจางและระบบประกนสขภาพแหงชาต จากนนคาใชจายอกครงหนงเปนการใหเงนอดหนนจากรฐบาลโดยเปนเงนทไดมาจาก สวนราชการกลาง สวนราชการประจาจงหวดและสวนราชการทองถนในอตราสวนเทากบ 4:1:1 ตามลาดบ20,21

1.3 ระบบประกนการพยาบาลดแลผสงอายในระยะยาว (Long – Term Care Insurance: LTCI)

จานวนผสงอายในญปนนนเพมขนอยางรวดเรวในชวงทศวรรษทผานมา ผสงอายนนมจานวนไมนอยทตกอยในสภาพทตองการการพยาบาลดแลอยางตอเนองในระยะยาว เชน ผสงอายทปวยเปนโรค Alzheimer's disease หรอโรคเรอรงอนๆ ประกอบกบในปจจบนสภาพสงคมของญปนมการเปลยนแปลงไปไมนอย ผหญงทางานนอกบานมากยงขนทาใหไมมผทาหนาทพยาบาลดแลผปวยสงอายในครวเรอน ปญหาเหลานนาไปสการผลกดนใหเกดระบบประกนแบบใหมซงกคอ ระบบประกนการพยาบาลดแลผสงอายในระยะยาว (Long – Term Care Insurance: LTCI)

ระบบประกนนเปนการประกนทขนกบความสมครใจ ผใหประกนสาหรบโครงการนก คอ รฐบาลทองถนในแตละแหง โดยแตละแหงจะตองทาการบรหารจดการระบบประกนดวยตนเอง ออกแบบชดสทธประโยชน กาหนดคาเบยประกน และควบคมคาใชจายตางๆ ดวยตนเองเปนตน แตทงนกสามารถขอความชวยเหลอในการบรหารจดการจากรฐบาลกลางได

แหลงเงนทนของระบบประกนนไดรบการสนบสนนจากรฐบาลเปนสดสวนรอยละ 50 โดยใชเงนรายไดของรฐบาลทงสามระดบ (สวนราชการกลาง สวนราชการประจาจงหวดและสวนราชการทองถนในอตราสวนเทากบ 2:1:1 ตามลาดบ)



สวนเงนทนในอกรอยละ 50 ทเหลอจะมาจากคาเบยประกนแบบใหมสาหรบโครงการนโดยเฉพาะ โดยคาเบยประกนในสวนนจะมาจาก

1) ผเขารวมโครงการทอายระหวาง 40 – 65 ป โดยเสยเบยประกนในอตราสวนเรมตน ณ ป ค.ศ. 2000 ทรอยละ 0.9 ของรายไดตอเดอนโดยแบงจายกบนายจาง

2) ผเขารวมโครงการทมอาย 65 ปขนไป โดยเสยเบยประกนโดยหกจากเงนบานาญของตน22

นอกจากการจายคาเบยประกนรายเดอนแลว ในการรบบรการแตละครงผเขารวมโครงกรจาเปนจะตองจายคาใชจายรวมอกดวย (มกาหนดอตรารวมจายเปนระดบๆ โดยพจารณาจากสภาพความเจบปวยและความตองการในการดแลของผปวย ทงนรฐบาลทองถนแตละแหงอาจมการกาหนดแตกตางกนไป)

อยางไรกดเปนทนาสนใจวาถงแมวาผเขารวมอาจไดแก ผทมอาย 40 ปขนปตาม ผทมสทธใชสทธประโยชนจากระบบประกนนนนตองเปนผทมอาย 65 ปขนไปเทานน นอกเสยจากวา ผเขารวมโครงการทมอายตากวา 65 ปเจบปวยหรอทพลภาพในลกษณะสงอาย เชน ผปวยโรค Alzheimer's disease หรอ ผปวยโรค stroke เปนตน

ถงแมวาโครงการนมงหมายในการสงเสรมคณภาพชวตทดของเหลาผสงอาย การประกาศใชโครงการกกอใหเกดประเดนโตแยงอยหลายประการ ไดแก

1) การประกาศใชโครงการนเปนการเพมระดบสวนรวมจายของประชากรสงอายตอคาใชจายในการรกษาพยาบาลของตน ซงเดมนนคาใชจายในสวนนไดรบการสนบสนนจากรฐเกอบทงหมด หรอ เกดเปนสวนรวมจายทตามากสาหรบผสงอาย เพอเปนการประนประนอมกบผทใชบรการการพยาบาลดแลแตเดมซงมสวนรวมจายทตามาก ในชวงปแรกทประกาศใชรฐบาลไดทาการยกเวนหรอลดคาเบยประกนสวนหนงใหแกผใชบรการ อยางไรกตามการทประชาชนตองรบภาระคาใชจายเบยประกนเพมขนจากเดมทไมตองเสยคาใชจายใดๆ อาจเปนสาเหตหนงทประชาชนอาจตดสนใจไมเขารวมโครงการ

2) ผใหประกนแตละแหงมการออกแบบบรหารจดการสทธประโยชนและเบยประกนทแตกตางกนซงกอใหเกดความไมเทาเทยมกนไดระหวางผเขารวมโครงการ

1.4 การไหลของเงนในระบบประกนสขภาพ18,20

ผมสทธในระบบประกนสขภาพใดตองจายเงนเบยประกนสขภาพ (Insurance contribution) ใหแกระบบประกนนนๆ เมอมการใชบรการ ผรบบรการตองจายสวนรวมจายจานวนหนงใหแกผใหบรการ หลงจากนนผใหบรการจะทาการสงใบเรยกเกบเงนสวนตางไปยงองคกรททาหนาทพจารณาใบเรยกเกบเงนและการจายเงน เมอพจารณาเปนทเรยบรอยแลวองคกรดงกลาวจะทาการแจงเกบเงนไปยงกลมประกนสขภาพทผปวยเปนสมาชกอย กลมสมาคมประกนสขภาพระบบนนๆ จะทาการจายคารกษา



ในสดสวนทเหลอจากคนไข (Reimbursement) กลบไปใหกบองคกรพจารณาใบเรยกเกบเงนและการจายเงน จากนนองคกรดงกลาวจะทาการจายเงนใหแกผใหบรการในรปของคาธรรมเนยมการรกษา (Fee payments) ซงอตราคาธรรมเนยมการรกษานนไดถกกาหนดขนโดยคณะแพทยททาหนาทพจารณาคาธรรมเนยมการรกษา โดยการดาเนนการทงหมดนนอยภายใตการดแลจากรฐบาลทงหนวยงานกลางและรฐบาลทองถน ภาพท 3.5 แผนภาพแสดงระบบการเบกจายเงนในระบบประกนสขภาพถวนหนาของญปน

2. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ

2.1 อตรารอยละของคารกษารวมทตองชาระตอครงทเขารบบรการ 21 มการใชอตราประเภทนใน 2 ระดบ ไดแก

1) อตราคารกษารวมทใชกบประกนสขภาพในระบบประกนสขภาพสาหรบลกจางทกกลมยอยและระบบประกนสขภาพแหงชาต o สาหรบผถอกรมธรรมและครอบครว: เสยคาบรการอตรารอยละ 30 ของ

คาบรการ o สาหรบเดกอายตากวา 3 ป: เสยคาบรการอตรารอยละ 20 ของคาบรการ o สาหรบผสงอาย 70 ปขนไป: เสยคาบรการอตรารอยละ 10 ของคาบรการ

(ยกเวนผสงอายทมระดบรายไดสงเทากบประชากรวยทางาน ใหเสยคาบรการในอตราสวนรอยละ 30 เทากบประชากรวยทางาน)

2) อตราคารกษารวมทใชกบระบบประกนสขภาพสาหรบผสงอาย

1. จายเบยประกนสขภาพ

3. ผปวยจายสวนรวมจาย

ผเอาประกน

องคกรพจารณาใบเรยกเกบเงนและการจายเงน

ผใหบรการ (โรงพยาบาล คลนก)

Central Social Insurance

Medical Council

กาหนด คาธรรมเนยม การรกษา

2. ผปวยเขารบบรการ

4. เรยกเกบเงน

5. เรยกเกบเงนหลง

พจารณาแลว

6. จาย Reimbursement 7. จายคาธรรมเนยม การรกษา

8. ทาใหผปวยทราบถงคาใชจายสขภาพ

Ministry of Health and

Welfare

Prefectures

ควบคมดแล

สมาคมเงนทน ประกนสขภาพในระบบประกนตางๆ



สาหรบผสงอาย 70 ปขนไป: เสยคาบรการอตรารอยละ 10 ของคาบรการ (ยกเวนผสงอายทมระดบรายไดสงเทากบประชากรวยทางาน ใหเสยคาบรการในอตราสวนรอยละ 30 เทากบประชากรวยทางาน)

อตราดงกลาวขางตน รวมสวนรวมจายคายาดวย โดยยาทจะเบกจายจากระบบประกน

สขภาพได ตองบรรจอยในบญชยา “yakka kijyun,” รฐบาลมการกาหนดอตราราคายาเบกจายตามตวยา รปแบบและขนาดยา 1

2.2 คาจายยา (Dispensing fees)23 คาบรการจายยาในญปนมอตราทแตกตางกนระหวางการจายยาในโรงพยาบาลกบรานยาภายนอก ดงในตารางท 3.10 โดยคาบรการภายในโรงพยาบาลตากวา

1 จากการสมภาษณ Dr. Toshiaki Iizuka ทาง e-mail เมอ 22 กค. 2551



ตารางท 3.9 ประมวลลกษณะสาคญของการประกนสขภาพระบบตางๆ ของญปน18,19,20,21 ระบบประกนสขภาพสาหรบลกจาง

Government – managed

Society – managed

Mutual Aid Association

ระบบประกนสขภาพแหงชาต

ระบบประกนสขภาพสาหรบ

ผสงอาย Government –

managed

ผเขารวม ลกจางบรษทขนาดกลางและขนาดเลก

ลกจางของบรษทขนาด

ใหญ

ขาราชการและลกจางของโรงเรยนเอกชน

ผเขารวม ลกจางบรษท

ขนาดกลางและขนาดเลก

ผใหประกน รฐบาลกลาง สมาคมบรหารประกนของบรษท

Mutual aid association

ผใหประกน รฐบาลกลาง

จานวนผเขารวม ณ ม.ค. 2006

(เทยบกบประชากรทงหมด 127.77 ลานคน

ป 2006)

27.9% 23.57% 7.50%

จานวนผเขารวม ณ ม.ค. 2006

(เทยบกบประชากร

ทงหมด 127.77 ลานคน ป 2006)

27.9%

คาเบยประกน ซงจะแบงรบผดชอบระหวางลกจางและ

นายจางประมาณฝายละครงหนง หรอระหวางประชาชนและรฐบาล

ประมาณฝายละครงหนง

8.2% ของเงนเดอน *อตรา ณ ป 2006

8.6% ของเงนเดอน

*อตรา ณ ป 1999

7.8% ของเงนเดอนของลกจางรฐ

8.6% ของเงนเดอนของขาราชการ

ทองถน 8.5% ของเงนเดอน

ลกจางรร.เอกชน *อตรา ณ ป 1999

คาเบยประกน ซงจะแบงรบผดชอบ

ระหวางลกจางและนายจาง

ประมาณฝายละครงหนง หรอ

ระหวางประชาชนและรฐบาลประมาณฝายละครงหนง

8.2% ของเงนเดอน

*อตรา ณ ป 2006

% coinsurance * อตรา ณ ป 2006

30% สาหรบบคคลทวไป 20% สาหรบเดกอายตากวา 3 ป

10% สาหรบผสงอายทมอาย 70 ปขนไป ยกเวนผสงอายทมรายไดเทยบเทากบคนวยทางานตองจาย 30%

10% สาหรบผสงอายทมอาย

70 ปขนไป ยกเวนผสงอายทมรายไดเทยบเทากบคนวยทางานตองจาย 30%



ตารางท 3.10 อตราคาบรการจายยา

In-house pharmacy Outside pharmacy

Basic dispensing fees per prescription

80 yen

400 yen (or 180, 500, 700 yen depends

on the size & qualification of the pharmacy)

Dispensing fees per item

90 yen Depends on the volume e.g., 680 yen (if b/w 15 and 22 days) 770 yen (if more than 22 days)

ทมา: จากการสมภาษณ Dr. Toshiaki Iizuka ทาง e-mail เมอ 22 กค. 2551

สวนรวมจายสาหรบคาจายยาคดเปนรอยละรวมจาย (coinsurance) เชนเดยวกบสวนรวมจายคายาและคาบรการสขภาพตางๆดงตารางท 3.9 โดยผปวยจายไปพรอมกน

ในเดอนเมษายนค.ศ. 2008 ไดนาระบบการจายคาจายยาแบบใหมมาใชเพอสงเสรมการใชยา generic โดยทรานยาใดมปรมาณการจายยา generic เกนรอยละ 30 ภายในระยะเวลา 3 เดอน จะไดรบเงนคนจากระบบประกนในสวน basic dispensing fees เพมอก 40 เยน 2

3. การเบกคนเงนสาหรบคาบรการทางการแพทยทมมลคาสง 21 (Reimbursement for High Medical Expenses)

หากผเอาประกนทาการจายเงนเพอใชบรการทางการแพทย ณ ทใหบรการแหงหนงๆ ภายในเวลาหนงเดอนเปนมลคาเกนจากมลคาทกาหนดไวเปนเพดานขนตา สวนทเกนจากเพดานนนสามารถเบกคนเงนได ถอเปนความชวยเหลออยางหนงทมงชวยเหลอผเอาประกนทตองแบกรบภาระสวนรวมจายของคาบรการทางการแพทยทมมลคาสง ทงนการชวยแบงเบาภาระคาใชจายยงแบงเปนระดบความชวยเหลอมาก – นอย ตามระดบรายไดของผเอาประกนอกดวย

2 Toshiaki Iizuka (forthcoming in 2009)



ตารางท 3.11 เพดานสาหรบคาบรการทางการแพทยทมมลคาสงสาหรบผทมอายตากวา 70 ป

ผเอาประกน สาหรบการเขารบบรการครงท 1 –

3 ภายในเดอนเดยวกน สาหรบการเขารบบรการครง

ท 4 ภายในปเดยวกน

ผเอาประกนทมรายไดสง ไดแก ลกจางทมรายไดตอเดอนเทากบ

530,000 เยนขนไป หรอ ผประกอบอาชพอสระทมรายไดมากกวา 6,000,000 เยนขนไปตอป

150,000 เยน +(TC -500,000) x 1%

83,400 เยน

ผเอาประกนทมรายไดปานกลาง 80,100 เยน +(TC-267,000) x 1% 44,400 เยน ผเอาประกนทมรายไดตา ไดแก ผทไดรบการยกเวนการเสยภาษ โดยเฉพาะกลมคนทยงชพดวยเงนบานาญ

35,400 เยน 24,600 เยน

ผทเปนโรคไตและตองเขารบการลางไต

20,000 เยน ตอครง

* TC = Total individual contribution Cost ทมา: Annual report on health, labor and welfare 2007 ตารางท 3.12 เพดานสาหรบคาบรการทางการแพทยทมมลคาสงสาหรบผทมอาย 70 ปขนไป

ผเอาประกน ผปวยนอกและการเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล (คาใชจาย/ครอบครว)

ผปวยนอก (คาใชจายสวนตวตอการเขารกษา

ดวยตนเอง/ครง)

ผสงอายทมรายไดเทากบประชากรวยทางาน ไดแก (1) ผสงอายทมรายไดตอเดอนเทากบ

280,000 เยนขนไป หรอ นบเปนรายไดมากกวาหรอเทากบ 1.45 ลานเยนขนไปตอป (2) หนวยครอบครวทมรายไดมากกวาหรอเทากบ 5.2 ลานเยนและมผสงอายอาย 70 ปขนไปจานวนหนงคน (3) หนวยครอบครวทมรายไดมากกวาหรอเทากบ 3.83 ลานเยนและมผสงอายอาย 70 ปขนไปจานวนสองคนขนไป

80,100 เยน +(TC-267,000)x1% 40,400 เยน

ผสงอายทมรายไดปานกลาง 44,400 เยน 12,000 เยน ผสงอายทมรายไดตา 24,600 เยน 8,000 เยน ผสงอายทมรายไดตามาก 15,000 เยน 8,000 เยน ผปวยโรคไตซงตองเขารบการลางไต 10,000 เยนตอครง



เกาหลใต 1. ภาพรวมของระบบ 24,25,26,27

ความพยายามในการพฒนาระบบประกนสขภาพทวหนาในประเทศเกาหลใตมมาตงแตปค.ศ.1977 ไดมการประกาศกฎหมายบงคบใหธรกจเอกชนทมพนกงานจานวนตงแต 500 คนขนไปตองมประกนสขภาพ ตอมาในป ค.ศ.1989 จงมประกนสขภาพครอบคลมประชากรทกกลม โดยทระบบประกนสขภาพบรหารโดยกองทนจานวนมาก ซงไดมการปฏรปอกครงในป ค.ศ.2000 โดยรวมกองทนประกนสขภาพตางๆ เขาเปนกองทนเดยว บรหารโดยสถาบนหลกประกนสขภาพเพยงแหงเดยวคอ National Medical Insurance Corporation

งบประมาณกองทนมาจาก 1) การหกคาเบยประกนจากลกจางและการสมทบโดยนายจาง 2) เบยประกนของผประกอบอาชพอสระ และ 3) งบประมาณสนบสนนจากรฐบาล

ประชาชนทวไปตองจายเงนคาเบยประกนเขาสกองทน สาหรบประชากรทมรายไดนอย จะไดรบการยกเวนไมตองจายเบยประกน แตจะไดรบการครอบคลมในระบบประกนสขภาพ โดยความชวยเหลอภายใต Medical Aid Programme ซงบรหารจดการโดย NHIC เชนเดยวกน โครงการนเปนการอดหนนประกนสขภาพโดยตรงจากรฐ ไดรบการจดสรรงบประมาณจากรฐบาลกลางและรฐบาลทองถนรวมกน ผซงไดรบการชวยเหลอตามโครงการน จะมสทธประโยชนเชนเดยวกบผทอยภายใตประกนสขภาพแหงชาต องคกรของรฐทเขามาเกยวของในระบบประกนสขภาพไดแก

1. Ministry of Health and Welfare (MOHW) – รบผดชอบในการควบคมดแลการทางานของระบบประกนสขภาพแหงชาต ออกนโยบายในการบรหารและควบคมพรอมกบอนมตงบประมาณและกาหนดบทบาทและหนาทแก NHC และ HIRA

2. National Health Insurance Corporation (NHIC) – เปนองคกรหลกทมหนาทบรหารงานในระบบประกนสขภาพแหงชาต ไดแก การรวมเงนอดหนนเขาสระบบจากแหลงตางๆ การกาหนดสทธประโยชนและการกาหนดอตราคาบรการตางๆ เปนตน

3. Health Insurance Review Agency (HIRA) เปนสวนงานทมหนาทรบผดชอบในการตรวจสอบคาบรการและประเมนการใหบรการทางสาธารณสข



ภาพท 3.6 แผนภาพความสมพนธโครงสรางองคกรในระบบประกนสขภาพของเกาหลใต

ทมา :http://www.nhic.or.kr/eng/nhic_sub3/nhic_sub3_1/nhic_sub3_1_3/program.html



ภาพท 3.7 แผนภาพระบบสาธารณสขของเกาหลใต

ทมา: http://www.nhic.or.kr/eng/nhic_sub2/nhic_sub2_2/health.html

การเกบเงนเบยประกนรายเดอน แบงเปน 2 แบบคอ

1.1 เงนทไดรบจากผประกนทเปนลกจางและเงนสมทบจากนายจาง – ในสวนนกคอ เงนเบยประกนรายเดอนทคานวณจากอตราเงนเดอนของลกจางนนเอง โดยอตราทใช ณ ขณะน คอ เงนจานวนเทากบรอยละ 5.08 ของเงนเดอนลกจาง โดยเบยประกนรายเดอนนจะแบงจายโดยสดสวนความรบผดชอบมกจะเปนของลกจางครงหนงและนายจางครงหนง

1.2 เงนทไดรบจากผทางานอสระ – สาหรบผทมอาชพอสระนนการจายเบยประกนรายเดอนจะเปนไปตามสตรการคานวณเบยประกนรายเดอนซงจะคดคานวณจาก



ทรพยสน รายได ยานพาหนะ เพศและอายของแตละบคคล โดยจะคานวณออกมาเปนแตม และแปรแตมคานวณนนเปนจานวนเงนเบยประกนอกครงหนง

ตารางท 3.13 การจายเงนเบยประกนสขภาพ

ลกจาง – นายจาง อาชพอสระ

เบยประกนรายเดอน คานวณเปนเงนเทากบรอยละ 5.08 ของ

เงนเดอนของลกจาง

คานวณจากแตมผลลพธของสตรคดคานวณ โดยเทากบ 148.9

วอนตอแตม ขาราชการ

• ลกจางรอยละ 50

• รฐรอยละ 50

ความรบผดชอบ

ลกจางองคกรเอกชน


• นายจางรอยละ 50

ลกจางของโรงเรยนเอกชน ขาราชการ


• นายจางรอยละ 30

• รฐรอยละ 20

สมาชกในครอบครว

การเกบเบยประกน หกจากเงนเดอน เรยกเกบรายเดอนแตละบคคล

การชาระเบยประกน กอนวนท 10 ของแตละเดอน

ทงนมขอยกเวนลดคาเบยประกนรายเดอนเหลานลงดวยในกรณตางๆ ดงตอไปน

o ลดเบยประกนลงรอยละ 50 สาหรบผทอาศยอยบนเกาะ เขตชนบททหางไกลและผททางานอยตางประเทศแตยงมครอบครวอาศยยในประเทศ

o ลดเบยประกนลงรอยละ 22 สาหรบผทอาศยในชนบท o ลดเบยประกนลงรอยละ 10 – 30 สาหรบผทมรายไดตา o ลดเบยประกนสงสดรอยละ 30 สาหรบครอบครวทมผสงอายทอายมากกวา 65 ปและ

ครอบครวทมผพการ 2. สวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ

ในการเขารบบรการสาธารณสขในแตละครงผเขารบบรการจะตองจายเงนสวนหนงของคารกษาในแตละครง National Health Insurance Corporation ระบไวอยางชดเจนวา ระบบสวนรวมจายมขนเพอลดการใชบรการสขภาพทมากเกนจาเปน นอกจากนเพอปองกนไมใชประชาชนหลงไหลเขามาใชบรการของโรงพยาบาลใหญในตวเมองจนมากเกนความจะเปนจงไดมการตงอตรา



การจายคารกษารวมทตางกนในสถานพยาบาลและทใหบรการทางสาธารณสขทแตกตางกนดวยในแตละระดบ

วธการเกบสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพแหงชาตของเกาหล เพงมการปรบเปลยนในชวงประมาณหนงปทผานมา โดยทวธการใหมกบวธการเดม แตกตางกนคอนขางมาก ในทนจงนามาเสนอทงสองแบบ

วธการเกบสวนรวมจายในปจจบน (ตารางท 3.14) ใชการเกบเปนรอยละรวมจาย (coinsurance) ทงหมด โดยบรการผปวยใน (รวมคายา) ใชเกบสวนรวมจายรอยละ 20 ของคาใชจาย สวนบรการผปวยนอก เกบสวนรวมจายสงกวา คอ รอยละ 30-50 แตกตางกนตามประเภทบรการและระดบของโรงพยาบาล โดยผปวยตองจายสวนรวมจายสงกวาเมอไปใชบรการในโรงพยาบาลตตยภม และตากวาเมอใชบรการปฐมภม ทงน เพอลดการใชบรการในโรงพยาบาลใหญดงกลาวขางตน

ผสงอายและผมรายไดนอย ไดรบยกเวนไมตองจายสวนรวมจาย คายามสวนรวมจายรอยละ 30 ของคาใชจายทงหมด ซงรวมคายาและคาจายยา

(dispensing fee) ดวย เมอไปใชบรการ ผปวยจายเฉพาะสวนทตองรวมจาย แลวผใหบรการ (โรงพยาบาล คลนก

และรานยา) เปนผเบกจาก NHIC โดยตรง 3 กอนหนาการเปลยนแปลงวธเกบสวนรวมจายเปนระบบ coinsurance อยางเดยวน ระบบ

ประกนสขภาพแหงชาตเกบสวนรวมจายดวยหลายวธผสมกนสาหรบบรการผปวยนอก ดงในตารางท 3.15 โดยเฉพาะในสวนของคายา เกบสวนรวมจายโดยใช 3 เกณฑ คอ

เกณฑใบสงยา แบงเปน 2 กรณ คอ มใบสงยากบไมมใบสงยา โดยสวนรวมจายกรณไมมใบสงยาจะสงกวา

เกณฑมลคายาตอใบสงยา ในกรณทคายาไมสง คอ ไมเกน 10,000 won กรณมใบสงยา และไมเกน 4,000 won กรณไมมใบสงยา กาหนดสวนรวมจายเปนจานวนเงนคงท (copayment) หากสงกวานน ใหจายเปน % coinsurance (30% กรณมใบสงยา และ 40% กรณไมมใบสงยา)

เกณฑอาย กรณผปวยสงอาย (ตงแต 65 ป ขนไป) สวนรวมจายนอยกวา

3 ขอมลจากการสมภาษณ Prof. Dr. Soonman Kwon อาจารย Soul National University ทาง e-mail เมอ 17 กรกฎาคม 2551.



ตารางท 3.14 สวนรวมจายตอครงทเขารบบรการสขภาพ—ระบบปจจบน

การเขารบบรการ สวนรวมจายตอครง

ผปวยใน รอยละ 20 ของคารกษาทงหมด โรงพยาบาลระดบตตยภม คาธรรมเนยมคงทตอครง + รอยละ 50 ของคารกษา โรงพยาบาลศนย รอยละ 50 ของ (คาธรรมเนยมคงทตอครง + คารกษา) โรงพยาบาล รอยละ 40 ของ (คาธรรมเนยมคงทตอครง + คารกษา) คลนก รอยละ 30 ของคารกษา

ผปวยนอก

รานยา รอยละ 30 ของคาใชจายทงหมด ทมา: National Health Insurance Corporation. http://www.nhic.or.kr/eng/ accessed Jun 2008. ตารางท 3.15 สวนรวมจายตอครงทเขารบบรการสขภาพ—ระบบกอนหนาน

การเขารบบรการ สวนรวมจายตอครง

ผปวยใน รอยละ 20 ของคารกษาทงหมด (ไมมการแยกสวนของคายา)

โรงพยาบาลระดบตตยภม (Tertiary care hospital)

คาแพทยตอครง + รอยละ 50 ของคารกษา

โรงพยาบาลทวไป (General hospital)

รอยละ 50 ของ (คาแพทยตอครง + คารกษา)

โรงพยาบาลอน รอยละ 40 ของ (คาแพทยตอครง + คารกษา) คลนก รอยละ 30 ของคารกษา

ผปวยนอก

รานยา* จายสวนรวมจายคายาและคาจายยา ดงน กรณมใบสงยา Coinsurance: คายาเกน 10,000 won รวมจาย

30% ของคายาทงหมด Flat rate: คายาไมเกน 10,000 won ทวไปรวมจาย 3,000 won อายเกน 65 จาย 1,500 won

กรณไมมใบสงยา Coinsurance: คายาเกน 4,000 won รวมจาย

40% ของคายาทงหมด Flat rate: คายาไมเกน 4,000 won รวมจาย

1,400 won สาหรบยา 1 วน 1,600 won สาหรบยา 2 วน 2,000 won สาหรบยา 3 วนขนไป

ทมา: National Health Insurance Corporation. http://www.nhic.or.kr/english/nhi/sub02/sub0204/eng_nhi_copayment.html accessed Jun 2008.



3. กลไก Safety Net

เพอเปนการปองกนไมใหเกดการลมละลายเนองจากภาวะปวยทยาวนานและแบงเบาภาระสวนรวมจายของผปวยทมคาใชจายสงในการรบบรการ ไดมการกาหนดระบบ safety net รองรบไวอก เปน 3 แบบ ไดแก

1. การยกเวนประชากรบางกลม โดยทผสงอายและผมรายไดนอย ไดรบยกเวนไมตองจายสวนรวมจาย

2. ระบบเพดานสงสดของการจายสวนรวมจาย – เรมใชเมอ 1 กรกฎาคม 2004 สาหรบผทไดทาการชาระสวนรวมจายเปนมลคาเกนกวา 3 ลานวอนภายในชวงเวลา 6 เดอนตดตอกน (รวมคาใชจายจากบรการผปวยใน ผปวยนอก และคายา) จะไดรบการยกเวนมตองจายสวนรวมจายในครงตอๆ ไปอก

3. ระบบการจายเงนชดเชย – สาหรบผทชาระสวนรวมจายเปนมลคาเกนกวา 1.2 ลานวอนภายในเวลา 30 วน จะไดรบการจายเงนคนเปนจานวนรอยละ 50 ของสวนทเกนจากทกาหนดไวน

ไตหวน 1. ภาพรวมของระบบประกนสขภาพทวประเทศ ระบบประกนสขภาพของไตหวนไดมการขยายตวเปนระยะ เรมตงแตป 1950 มประกนสขภาพแรงงาน ในป 1958 มประกนสขภาพขาราชการ ป 1960 การประกนสขภาพขยายความครอบคลมถงกลมผใชแรงงานทกคนและชาวประมง ป 1965 ขยายประกนสขภาพขาราชการไปยงขาราชการบานาญ ป 1970 มประกนสขภาพกลมเกษตรกร ป 1965 – 1985 ขยายประกนสขภาพขาราชการไปยงขาราชการบานาญ ครและลกจางโรงเรยนเอกชน ครอบครวขาราชการ และครและลกจางโรงเรยนเอกชนทเกษยณแลวและคสมรส ระบบประกนสขภาพของไตหวนจงประกอบดวย 3 กลมใหญคอ ประกนสขภาพแรงงาน , ประกนสขภาพขาราชการและประกนสขภาพเกษตรกร ตอมาเดอนกรกฎาคม 1994 รฐบาลไดออกพระราชบญญตประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance Act) เพอใหประชาชนทกคนไดเขาถงบรการสขภาพ โดยไดรวมเอาระบบประกนสขภาพทมอยเดมทงหมดมาอยภายใตการกากบดแลของระบบประกนสขภาพแหงชาต โดยทสทธประโยชนของประกนสขภาพแหงชาตมมากกวาระบบประกนสขภาพเดมโดยทวไป ในกรณระบบประกนสขภาพทมอยเดมระบบใด ใหสทธประโยชนมากกวาทกาหนดใหม กใหคงสทธเดมสาหรบกลมผประกนนนไว ฉะนน การรวมระบบตางๆเขาดวยกน จงไมพบปญหาการตอตานการรวม กฎหมายนไดมผลบงคบใชเมอวนท 1 มนาคม 1995 ภายในสนป 1996 ครอบคลมประชากรประมาณรอยละ 96 จากจานวนประชากรทงหมด สาหรบสทธประโยชนของประกน



สขภาพแหงชาต (NHI) ครอบคลมตงแตบรการผปวยนอก บรการผปวยใน ฉกเฉน การใชยา การตรวจทางพยาธวทยา การฟนฟสภาพ งานสขภาพจต งานทนตกรรม การแพทยแผนจน การพยาบาลทบาน (home care) และงานสงเสรมปองกนโรค 2. แหลงงบประมาณ ทมาของงบประมาณมาจากการหกเงนเดอนของผทมรายไดรายเดอน สมทบดวยสวนของนายจาง สมทบดวยเงนจากภาครฐ ไดแก ภาษทวไป ภาษบหรและสรา และเงนรายไดจากสลากรฐบาล รายไดทงหมดรวมเขาเปนกองทนเดยว 3. วธการจายคาบรการ มาตรการจายคาบรการ ผใหบรการปฐมภม จะไดรบแบบ Fee – for – service ระดบทตยภมและตตยภม ระยะแรกเปนแบบ Fee – for – service ตอมาใชหลายๆวธรวมกน ไดแก แบบกลมการวนจฉยโรครวม (Diagnosis – related group; DRG) ในกลมโรคทพบบอยหรอเปน Case Payment สาหรบบางโรค แบบ Global budget และ Capitation สาหรบผทอาศยในเกาะเลกๆ ทงนเพอเพมความคลองตวของผใหบรการและลดปญหาการเพมขนของคาใชจาย การจายคายา เปนการจายตามรายการ โดยมการกาหนด reference price ระบบประกนสขภาพแหงชาตเบกจายคายาคนใหกบสถานพยาบาลตามราคาใน reference price สวนตางระหวางตนทนคายาของสถานพยาบาลกบคายาทเบกคน เปนความรบผดชอบของสถานพยาบาล โดยสวนใหญ สถานพยาบาลจะไดกาไรจากคายา และหลายแหงนาสวนกาไรนไปจายคาดาเนนการดานอนๆ 28 4. การเกบเบยประกน มกาหนดการจายเบยประกนสมทบในอตราทแตกตางกนในแตละกลม เชน กลมเกษตรกรและชาวนาและครอบครว รฐจายใหรอยละ 70 จายเองรอยละ 30 กลมผมรายไดนอยและทหารผานศก รฐจายใหทงหมด กลมครโรงเรยนเอกชน รฐจายใหรอยละ 30 นายจางจายรอยละ 30 สวนทเหลอคอจายเองรอยละ 40 5. การกาหนดรายการยาของระบบประกนสขภาพ29

ความครอบคลมดานยาถกกาหนดขนเปนชดสทธประโยชนดานยาภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาต (Pharmaceutical Benefit Scheme for National Health Insurance, PBS) โดยมการพจารณาปรบปรงทกๆป

ยาทจะเบกจายไดในระบบประกนสขภาพ ตองเปนยาทอยในรายการของ PBS เทานน โดยราคาทเบกจายใหเปนไปตามแนวทางท PBS กาหนด ทงยาแผนปจจบน (แผนตะวนตก) และยาจน



รายการยาแผนปจจบน สวนใหญไดรบการครอบคลมในระบบประกนสขภาพ โดยมขอยกเวนยาประเภทตอไปน

non-prescription drugs ยาทไมจาเปนตอการบาบดรกษา เชน ยาคมกาเนด ยาบารงผม แผนนโคตน วคซนสาหรบปองกนโรค ยาทสานกงานประกนสขภาพระบวา ไมมความจาเปนหรอตนทน-ประสทธผลตา ยาอนๆตามทสานกงานประกนสขภาพ

สวนยาจนไดรบการครอบคลมเฉพาะยาทจายโดยแพทยจน โดยเปนสตรตารบยาทบรรจในรายการสตรตารบยาจนมาตรฐานทใชทวไปทางคลนก นอกจากน ยงกาหนดวาตองเปนยาทผลตจากโรงงานยาจนทไดรบการรบรอง Good Manufacturing Practice (GMP) เทานน

การยนเสนอยาเพอเขาสรายการยาของ PBS เปนไปตามระเบยบทกาหนด โดยมการระบอยางชดเจนในเรองประเภทของยา และวนทท PBS ทาการพจารณาทงในแงการบรรจเขารายการยาและการกาหนดราคาเบกจาย

6. การกาหนดสวนรวมจายและอตรารวมจาย คาวาสวนรวมจายในภาษาจนมความหมายวา “ภาระบางสวน” สานกงานระบบประกนสขภาพแหงชาตของไตหวนอธบายปรชญาของภาระบางสวนซงผใชบรการตองรบผดชอบไวดงน

“เมอพวกเราไปรบการรกษาทคลนกหรอโรงพยาบาล นอกเหนอจากทระบบประกนสขภาพแหงชาตตองจายคาใชจายในการรกษาพยาบาลใหพวกเราแลว พวกเราเองกตองรบผดชอบคาใชจายอกเลกนอย สวนนเรยกวา “ภาระบางสวน” เพอเปนการเตอนใหพวกเราทราบวาทรพยากรสขภาพทพวกเราใชไปนน เปนทรพยากรทมคา เปนสงทมไวเพอชวยเหลอผเจบปวย ไวใชในเรองทจาเปน ตองไมใชอยางฟมเฟอย30

ระบบประกนสขภาพแหงชาตมการกาหนดสวนรวมจายหลายรปแบบ ทงแบบทเปนอตรา

คงทตอครง (copayment) อตรารอยละ (coinsurance) โดยมหนวยนบเปน ตอครง ตอวนนอน และตอ episode โดยมการกาหนดสวนรวมจายเปน 4 กลมบรการดวยกนดงน

6.1. บรการผปวยนอก

กาหนดสวนรวมจายพนฐานสาหรบการไปใชบรการ (ไมรวมคายา) โดยมอตราทแตกตางกนตาม

(1) ประเภทของบรการ เชน บรการแพทยแผนตะวนตก แผนจน ทนตกรรม



(2) ระดบของสถานพยาบาล เชน คลนก โรงพยาบาลเขต (3) การสงตอ หมายถง การทผปวยไปรบบรการโดยไดรบการสงตอจากแพทย

ในสถานพยาบาลระดบลางกอน หรอผปวยเลอกทจะไปใชบรการในสถานพยาบาลระดบทสงดวยตนเอง เพอใหระบบการรกษาเปนไปตามขนตอนจากระดบปฐมภมไปสระดบทตยภมและตตยภม ลดการมาใชบรการมากเกนไปในระดบตตยภม

โดยมรายละเอยดอตราสวนรวมจายดงตารางท 3.16 ตารางท 3.16 อตราสวนรวมจายในบรการผปวยนอก

ประเภท สวนรวมจายพนฐาน (NT$)

บรการการแพทยแผนตะวนตก ระดบหนวยบรการ

สงตอ ไมสงตอ

บรการฉกเฉน

ทนตกรรม บรการการแพทย

จน

ศนยการแพทย (Medical Center)

210 360 450 50 50

โรงพยาบาลภมภาค

(Regional hospitals)

140 240 300 50 50

โรงพยาบาลเขต (District

hospitals) 50 80 150 50 50

คลนก 50 50 150 50 50 ทมา: สานกงานประกนสขภาพแหงชาต http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=&webdata_ID=384

6.2. คายาผปวยนอก

สวนรวมจายคายา คดเปน copayment ขนบนได โดยกาหนดเปน flat rate ทมอตราเพมขนละ 20 หยวนไตหวน (New Taiwanese Dollar, NT$, 1 NT$ เทยบประมาณ 1 บาท)

ในกรณทคายาตอครงตากวา 100 NT$ ไมมสวนรวมจาย เมอมคายาระหวาง NT$ 101 – 200 รวมจาย NT$ 20 แลวเพมขนเรอยๆ โดยคายาทเพมขนทก NT$ 100 จะมสวนรวมจายเพมขน NT$ 20 จนถงคายา NT$ 1000 จะมสวนรวมจายคงทเทากบ NT$ 200 นนหมายความวา ความรบผดชอบสวนรวมจายคายาตอครง ไมเกน NT$ 200



ตารางท 3.17 สวนรวมจายคายาผปวยนอก

คายา (NT$) สวนรวมจาย (NT$) ตากวา 100 0 101 - 200 20 201 - 300 40 ทกๆ NT$ 100 ทเพมขนจนถง NT$1000 รวมจายเพมขน NT$ 20 1001 ขนไป 200 ทมา: สานกงานประกนสขภาพแหงชาต http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=&webdata_ID=384

6.3. คาบรการฟนฟสภาพผปวยนอก

ผรบบรการฟนฟสภาพ กายภาพบาบด ไมวาจะเปนแผนตะวนตกหรอแผนจน ซงเปนบรการผปวยนอก มสวนรวมจายครงแรกตามอตราสวนรวมจายคาบรการของสถานพยาบาลในขอ 1 และครงตอๆไปสาหรบ episode เดยวกนครงละ NT$ 50

6.4. คาบรการผปวยใน

การรวมจายเปนการกาหนดอตรารอยละของคาใชจาย ตามชวงจานวนวนนอน และประเภทของหองวาเปนแบบเฉยบพลนหรอเรอรง โดยสานกงานประกนสขภาพแหงชาตอธบายวา การแยกอตรารวมจายเปนแบบเฉยบพลนหรอเรอรง โดยใหรวมจายเมอใชหองสาหรบการปวยเฉยบพลนสงกวา กเพอใหผปวยทไดรบการรกษาพนระยะเฉยบพลนไปแลว ใหกลบบาน หรอยายไปพกหองการปวยเรอรง ตารางท 3.18 รปแบบสวนรวมจายบรการผปวยใน

จานวนวนนอนโรงพยาบาล

1-30 31-60 61-90 91-180 มากกวา 180

หองผปวยเฉยบพลน (Acute)

10% 20% 30% 30% 30%

หองผปวยเรอรง (Chronic)

5% 10% 10% 20% 30%

ทมา: สานกงานประกนสขภาพแหงชาต http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=&webdata_ID=384



7. ระบบ safety net สานกงานประกนสขภาพระบไวอยางชดเจนในปรชญาเกยวกบสวนรวมจายวา สวนรวมจาย

กาหนดขนเพอปองกนการใชทรพยากรฟมเฟอยสญเปลา ในขณะเดยวกน กระบปรชญาเกยวกบขอกาหนดพเศษและการยกเวนสวนรวมจายไวดงน

สาหรบกรณบรการสขภาพทไมมขอกงวลในเรองการใชอยางฟมเฟอย หรอในกรณทผปวยตองรบการรกษาในระยะยาว หรอโรคทมคาใชจายสง จงมขอยกเวนเพอผปวยจะไดไมตองรบภาระคารกษาพยาบาลดวยตนเอง31

7.1. ขอยกเวนการรวมจาย31 โรคทมคาใชจายสง (catastrophic illnesses) (เปนไปตามประกาศของหนวยงานทเกยวของ)

การคลอดบตร บรการปองกนโรคสาหรบบคคลทมอายตงแต 40 ปขนไป สตรทมอายตงแต 30 ปขนไป หญงมครรภ และเดกอายไมครบ 4 ป

บรการผปวยนอก บรการผปวยฉกเฉน บรการผปวยใน และบรการเยยมบาน ทจดโดยสถานพยาบาลในเขตภเขาและเกาะรอบนอก

บรการตางๆบนเกาะไตหวน ซงไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลในเขตภเขาและเกาะรอบนอก

ผไดรบสวสดการสงคม (ผมรายไดนอย) (ถอบตรทระบสถานะดงกลาว) ทหารผานศก (ถอบตรทระบสถานะดงกลาว) ผมอาชพทไดรบการประกนแรงงานเฉพาะ ผปวยวณโรค (ซงขนทะเบยนแลว) เมอไปใชบรการในสถานพยาบาลทระบ การรกษาความเจบปวยใน episode เดยวกน จายสวนรวมจายครงแรก โดยไมตองจายครงตอๆไป (ยกเวนการฟนฟสภาพ)

ผมอายเกน 100 ป (ถอบตรทระบสถานะดงกลาว) นอกจากน ยงมขอยกเวนเฉพาะสาหรบผทขนทะเบยนพเศษ ในกรณผทปวยเปนโรค

catastrophic ทหารผานศก ผมรายไดนอย และผทไปรบการรกษา ณ สถานพยาบาลในเขตภเขาและเกาะรอบนอก เพมเตมดงน

o สวนรวมจายคายาสาหรบคายาตอครงทตากวา 100 NT$ o คายาสาหรบโรคเรอรงซงสงใชตงแต 28 วนขนไป o บรการทนตกรรมผปวยนอก o เดกอายตากวา 6 ป



7.2. ขอกาหนดอตราพเศษ ผพการทางรางกายหรอจตใจ (ตองมเอกสารเฉพาะสาหรบแสดงสถานะ) จายสวนรวมจายพนฐานสาหรบบรการผปวยนอก ในอตรา 50 NT$ ตอครง ไมวาจะใชบรการจากสถานพยาบาลระดบใดกตาม

7.3. เพดานสวนรวมจาย

กาหนดเพดานซงเรมใชเมอ 1 มกราคม 2007 ดงน สวนรวมจายบรการผปวยในสาหรบการเขานอนโรงพยาบาลใน episode เดยวกน มเพดาน 28,000 NT$

เพดานสวนรวมจายบรการผปวยในตอปเปนเงน 47,000 NT$ ทงน อตราเพดานทกาหนดขางตน ครอบคลมเฉพาะสวนรวมจายสาหรบการนอนโรงพยาบาลในกรณ acute care ไมเกน 30 วน และ chronic care ไมเกน 180 วน

อตราเพดานทกาหนดขางตน ไมรวมคาใชจายสาหรบบรการสขภาพใดๆ ซงระบบประกนสขภาพไมครอบคลม



67

ออสเตรเลย 1. ภาพรวมระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ

ประเทศออสเตรเลยมระบบประกนสขภาพหลกเปนแบบประกนสขภาพถวนหนาซงครอบคลมประชาชนในประเทศทกคน รฐบาลกลางโดย Department of Health and Aging มหนาทหลกในกาหนดนโยบาย สนบสนนและทาวจย รวบรวมขอมลระดบประเทศ และกากบดแลหนวยงานและกจกรรมตางๆ ทเกยวกบสขภาพของประชาชนในประเทศ ขณะทรฐบาลของมลรฐกากบดแลในสวนการใหบรการทางการแพทย และบรการสขภาพชมชน ของบคลากรการแพทย และสถานพยาบาล ระบบประกนสขภาพเสรมไดแกประกนสขภาพเอกชนซงไมใชภาคบงคบ

รฐซงเปนผจายเงนมความสมพนธกบผใหบรการในรปแบบของการทาสญญา-ขอตกลง (Contractual Model) การบรหารจดการในสวนของสทธประโยชนทางการแพทยจะอยภายใต Medicare Benefits Scheme (MBS) สวนการบรหารจดการสทธประโยชนดานยาอยภายใต Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) โดยม Health Insurance Commission (HIC) ทาหนาทเปนบรหารจดการเรองการเบกจายเงนคน

บคลากรการแพทยและสถานพยาบาลภายใตระบบประกนตองไดรบใบอนญาต ตองลงทะเบยนเปนผใหบรการกบ MBS และ PBS และตองไดรบการประกนคณภาพจากหนวยงานรฐ

แพทยทวไปและแพทยประจาบานสวนใหญทางานเปนอสระ (private practice) มคลนกสวนตว แพทยสวนนอยททางานในพนททรกนดารทเปนลกจางของรฐ แพทยเฉพาะทางสวนใหญมการทาสญญากบสถานพยาบาลซงสวนใหญเปนโรงพยาบาลรฐ ไดรบคาตอบแทนเปนเงนเดอน

ประชาชนมอสระทจะเลอกรบบรการทางการแพทยจากแพทยทวไปหรอแพทยประจาบาน เมอมการใหบรการเกดขน แพทยผใหบรการจะสงเอกสารเพอขอเบกจายคาบรการไปยง HIC ทงน HIC จะเบกคาบรการคนใหแพทยตามอตราทรฐกาหนดไว การรบบรการจากแพทยผเชยวชาญภายใต MBS จะทาไดกตอเมอมการสงตอผปวยจากแพทยทวไป หรอแพทยประจาบาน

รานยาเปนสถานบรการดานยาสาหรบผปวยนอก ยาทรฐใหการอดหนนตองเปนยาทไดรบการพจารณาจาก Therapeutic Goods Administration (TGA) วาเปนยาทปลอดภยและมประสทธผลในการรกษา หรอปองกนโรค และตองไดรบการพจารณาคดเลอกใหอยในชดสทธประโยชนดานยา ทงนกวา 75% ของยาทไดรบการพจารณาจาก TGA ถกจดใหอยในชดสทธประโยชนดานยา

ขอมลปคศ. 2004 จาก OECD32 รายงานวาคาใชจายสขภาพตอประชากร 1 คน ของประเทศออสเตรเลยคดเปนเงน 3,128 USD (คดเปน 9.5% ของ GDP) และคาใชจายดานยาคดเปน 13.3% ของคาใชจายสขภาพโดยรวม งบประมาณหลกทใชในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของประเทศออสเตรเลยมาจากภาครฐ 67.5% ทเหลอมาจากภาคเอกชน (บรษทประกนสขภาพภาคเอกชน และสวนรวมจายจากผทใชบรการ) นอกเหนอจากประชาชนของประเทศออสเตรเลยแลว ประชาชนของประเทศทอยภายใต Reciprocal Health Care Agreements เชน องกฤษ , ไอสแลนด , นวซแลนด , มลทา (Malta) , อตาล ,



68

สวเดน , เนเธอรแลนด , ฟนแลนด และนอวเวย หากเจบปวยในประเทศออสเตรเลยกจะไดรบบรการทางการแพทยไมแตกตางจากชาวออสเตรเลย33

2. แนวคดหลกการ รปแบบสวนรวมจายคายา

รฐบาลไดจดระบบสทธประโยชนทางยา (Pharmaceutical Benefit Scheme or PBS) ขนเพอเปนการประกนวาประชาชนออสเตรเลยสามารถเขาถงยาทจาเปนได ระบบนไดเรมจดตงขนในป ค.ศ. 1948 สมยนายกรฐมนตร Ben Chifley โดยเรมจากการจดยาทจาเปนและตองการใชในการชวยชวตผปวย จานวน 140 ชนด ในขณะนนระบบสทธประโยชนทางยายงไมไดกาหนดไวในรฐธรรมนญ ยาทจดใหทงหมดเปนการใหบรการฟร ตอมาในป ค.ศ. 1960 เรมมการคดคาใชจายทางยาและไดนาระบบการจายรวม (co - payment)

ไมพบการบนทกอยางเปนทางการถงแนวคด และหลกการในเรองสวนรวมจายคายาสาหรบประเทศออสเตรเลย แตจากบทความเรอง Moral hazard and prescription medicine use in Australia-the patient perspective34 ซงตพมพใน Social Science and Medicine ปค.ศ. 2005 พบวา การรวมจายเกดจากความกงวลของรฐในแงของ 1) คาใชจายดานยาทเพมสงขนในแตละปเนองจากมยาใหมซงมราคาแพงเพมมากขนในชดสทธประโยชนดานยา ความอยรอดในระยะยาวของการทรฐใหการอดหนนประชาชนดานยาผาน PBS 3) ความเชอทวายาเปนสงท ”price sensitive” ซงการอดหนนจากภาครฐมแนวโนมทจะทาใหคนมพฤตกรรมทไมเหมาะสมในการใชยา คอใชโดยไมจาเปน หรอสญเปลา ความกงวลของรฐบาลออสเตรเลยกอใหเกดการรณรงคใหความรประชาชนเรองความสญเปลาของการใชยาโดยไมจาเปน และภาระทางการเงนในการอดหนนคาใชจายดานยา ดงนนอาจกลาวไดวาการทรฐมนโยบายใหประชาชนรวมจายคายา และคาใชจายสาหรบบรการทางการแพทยอนๆ นาจะมวตถประสงคเพอลด moral hazard เปนหลก สวนการหารายไดเสรมใหแกระบบเพอใหการคลงของระบบสามารถอยรอดไดในระยะยาวนาจะเปนวตถประสงครอง

การรวมจายคายาของประชาชนในประเทศออสเตรเลยมลกษณะเปน Flat rate มการแบงประชาชนออกเปน 2 กลมไดแก 1) ประชาชนทวไป (General category) และ 2) ประชาชนทรฐใหการชวยเหลอ (Concessional category) เชน ผทไดรบบานาญ ทหารผานศก หรอผดอยโอกาส ขอมลจาก Department of Health and Aging พบวา 80% ของคาใชจายดานยาของ PBS มาจากประชาชนกลมทรฐใหการชวยเหลอ



69

ภาพท 3.8 คาใชจายของระบบสทธประโยชนทางยาตงแตป 1948 ถง 2002 35

3. อตรารวมจาย

ประเทศออสเตรเลยมการกาหนดไววาผมสทธในระบบประกนสขภาพจะตองรวมจายเมอรบบรการทางการแพทย ในปค.ศ. 2008 ประชาชนทวไปจะตองรวมจายคายาสาหรบทกๆ รายการยาทแพทยสงจายเปนเงน 31.30 AUD สวนประชาชนทรฐใหการชวยเหลอจะตองรวมจายเปนจานวน 5.00 AUD

สาหรบบรการการแพทยสวนผปวยนอก ประชาชนตองรวมจาย 15% สาหรบบรการทวๆ ไป ยกเวนกรณทบรการผปวยนอกนนๆ มราคาแพง การรวมจายจะถกจากดเพอไมใหประชาชนตองรบภาระทางการเงนมากจนอาจทาใหไมสามารถเขาถงบรการทางการแพทยทจาเปนได ทงนรฐไดออกกฎหมายไมใหบรษทประกนเอกชนเปนผรบผดชอบในสวนรวมจายภาคบงคบโดยเดดขาดเนองจากตองการหลกเลยงพฤตกรรมการใชบรการทางการแพทยโดยไมจาเปน

รฐจะเปนผพจารณาปรบอตราการรวมจาย โดยมการปรบเปลยนทกๆ วนท 1 มกราคม ของทกป ทงนการปรบจะเปนไปตามอตราเงนเฟอของปทผานมา 36



70

ตารางท 3.19 แสดงอตราการรวมจายสาหรบประชาชนทวไป และประชาชนทรฐใหการชวยเหลอ

ป General population Concessional population ค.ศ. 1960 5 shillings n/a ค.ศ. 1990 10.00 AUD 2.70 AUD ค.ศ. 1997 20.00 AUD 3.20 AUD ค.ศ. 2002 22.40 AUD 3.60 AUD ค.ศ. 2003 23.10 AUD 3.70 AUD ค.ศ. 2004 23.70 AUD 3.80 AUD ค.ศ. 2005 28.60 AUD 4.60 AUD ค.ศ. 2006 29.50 AUD 4.70 AUD ค.ศ. 2007 30.70 AUD 4.90 AUD ค.ศ. 2008 31.30 AUD 5.00 AUD

4. หลกเกณฑการกาหนดประเภทยา

ยาทจะผานเขาสตลาดถงมอผบรโภคไดจะตองผานการพจารณาของ Therapeutic Good Administration (TGA) วาเปนผลตภณฑยาทปลอดภย และมประสทธผลในการรกษาหรอปองกนโรค ยาเหลานจะถกจดใหอยในชดสทธประโยชนดานยาหรอไมจะตองผานคณะกรรมการอก 2 ชด โดยชดแรกคอ Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) ทาหนาทคดเลอกยาตามหลกเกณฑทกาหนดและ Pharmaceutical Benefits Pricing Authority (PBPA) และทาหนาทกาหนดราคายาทจะเขาสชดสทธประโยชนดานยา37

PBAC ใชหลกเกณฑตอไปนในการพจารณายาเขาสชดสทธบตรยา 1) ผานการรบรองจาก TGA ในเรองของคณภาพ ความปลอดภย และประสทธผล 2) ความปลอดภยและ/หรอมประสทธภาพไมนอยกวายาอนในชดสทธประโยชนดานยา หรอ

เมอเทยบกบวธการรกษาอนๆ 3) ความคมคาในการใชยา 4) ผลกระทบตองบประมาณของประเทศ ทงนยาทผานเขาสชดสทธประโยชนดานยาจะแบงเปน 3 ประเภท คอ 1) Non-

restricted benefits คอไมมการกาหนดเงอนไขในการสงยา 2) Restricted benefits คอมการกาหนดเงอนไขการสงยา เชน เงอนไขของขอบงใช หรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ เงอนไขของผมสทธสงยา เงอนไขในเรองประเภทสทธการรกษาของผปวย 3) Prior-authorized benefits คอมการกาหนดวาแพทยจะสงยาใหผปวยไดกตอเมอมการพจารณาอนญาตใหใชยาตามเงอนไขทระบไวในชดสทธประโยชนดานยา โดยเมอไดรบอนญาตแลวแพทยจะไดรหสอนญาตใหสงยาได และเภสชกรจะตองตรวจสอบรหสดงกลาวกอนทจะจายยาและสงมอบยาใหผปวย



71

5. ระบบและกลไกในการดาเนนการเกบอตรารวมจาย ทกครงทมการรบบรการดานยา ผใชบรการจะจายเงนใหผใหบรการตามอตราทรฐกาหนด ทงน

ผใหบรการจะตองทาการบนทกขอมลสวนรวมจายลงในแบบฟอรมทเรยกวา Prescription Record Form ผปวยมหนาทเกบรกษาแบบฟอรมดงกลาว และนาแบบฟอรมนตดตวมารานยาทกครงเพอบนทกขอมลการรวมจายเพมเตม

Prescription Record Form เปนสงทผปวยตองเกบรกษาใหด เนองจากยอดสวนรวมจายสะสมหากถงระดบทรฐกาหนดไว (ทเรยกวา Safety Net Threshold) จะทาใหผปวยในกลมทวไป รวมจายในอตราของผปวยทรฐใหการชวยเหลอ และผปวยทรฐใหการชวยเหลอไมตองรวมจายอกหลงจากยอดสะสมถง Safety Net Threshold

ประเทศออสเตรเลยมโครงการทจะนาระบบสารสนเทศคอมพวเตอร เขามาเชอมตอขอมลระหวางจดทมการใหบรการ โดยในอนาคตจะมการเกบบนทกยอดสวนรวมจายไวในระบบคอมพวเตอรสวนกลาง ซงทาใหผใหบรการสามารถใสขอมลสวนรวมจายของผปวยในระบบไดทนท และสามารถตรวจสอบขอมลยอดสวนรวมจายสะสมไดโดยสะดวก และประชาชนไมจาเปนตองใช Prescription Record Form ซงมโอกาสทผรบบรการจะทาหายได

6. กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนดใหสามารถเขาถงและ

ไดรบบรการทจาเปน แมรฐจะมความกงวลในเรองของ Moral hazard ขณะเดยวกนกไมตองการใหประชาชนเกด

ภาวะลมละลายจากการรวมจาย จงมการกาหนดเพดานสงทสดทประชาชนตองรวมจาย (Safety Net Threshold) ในแตละปไว โดย Safety Net Threshold เปนอตราทใชกบทงครอบครว ไมวาครอบครวนนจะประกอบไปดวยคนกคนกตาม โดยหากเปนกลมประชาชนทวไปจะมระดบ Safety Net เทากบ 1141.80 AUD ขณะทกลมประชาชนทรฐใหการชวยเหลอมระดบ Safety Net เทากบ 290.00 AUD 36

ยอดสวนรวมจายทเกดจากการรบบรการคายาจากรานยา จากการรบบรการดานยาสวนของผปวยนอกจากโรงพยาบาลสามารถนามาสะสมรวมกนไดจงเรยกวา joint safety net

การกาหนด Safety Net Threshold ตอหนงครอบครวโดยไมคานงวาใน 1 ครอบครวจะมสมาชกมากนอยเพยงใดเปนไปเพอใหการสอสารกบประชาชนทาไดงาย และการบรหารจดการทาไดงายดวยเชนกน ตารางท3.20แสดง Safety Net Threshold สาหรบประชาชนทวไปและประชาชนทรฐใหการชวยเหลอ37

ป General population Concessional population ค.ศ. 2005 874.90 239.20 ค.ศ. 2006 960.10 253.80 ค.ศ. 2007 1,059.00 274.40 ค.ศ. 2008 1,141.81 290.00



72

7. ผลสมฤทธเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขน สวนรวมจายเปนหนงกลไกในหลายๆ กลไกทรฐใชในการทจะควบคมคาใชจายดานสขภาพ จาก

การสบคนขอมล ไมพบวามการศกษาดานสมฤทธผลเชงนโยบาย และผลกระทบทเกดขนจากนโยบายสวนรวมจายของประเทศออสเตรเลย มเพยงการศกษาหนงในมมมองของผปวยเกยวกบเรอง Moral Hazard และการใชยา ซงพบวาผปวยสวนใหญไมไดตระหนกวาคายาทตองจายแตละครงเปนเทาไหร มเพยงผปวยบางกลม เชน ผทสมาชกในครอบครวหลายๆ คนจาเปนตองใชยาสมาเสมอ หรอผทมรายไดจากด นอกจากนการศกษานยงพบวาผปวยสวนใหญไมไดใหความสาคญกบคาใชจายดานยามากนก โดยมองวาหากจาเปนตองใชยาทแพทยสง กตองไปรบยาอยด ผปวยเหลานสวนใหญมความเตมใจทจะจาย (โดยไมคานงถงวาจะมความสามารถในการจายหรอไมกตาม) ผลการศกษานไมสามารถสรปไดโดยตรงวาการรวมจายมผลตอพฤตกรรมหรอไม เนองจากภายใตระบบประกนสขภาพทรฐใหการอดหนน โดยประชาชนรวมจายเพยงบางสวนไดกอใหเกดการบดเบอนการรบรในเรองราคายาทแทจรง ความยดหยนของราคาทผปวยตองจายจงไมใชความยดหยนทแทจรง

สหรฐอเมรกา 1. ภาพรวมระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ

ประเทศสหรฐอเมรกาเปนประเทศทพฒนาแลวเพยงไมกประเทศทรฐบาลไมไดจดใหมระบบประกนสขภาพทครอบคลมประชาชนของทงหมดประเทศ เนองจากสหรฐอเมรกามรากฐานแนวคดเรองสขภาพทแตกตางไปจากประเทศอน โดยมองวารฐมหนาทดแลเรองสาธารณสข หรอสขภาพของประชาชนสวนรวม (public health) และมองวาสขภาพสวนบคคล (personal health) ไมใชเรองของสทธพนฐานทรฐตองจดการใหกบประชาชน แตถอวาเปนความรบผดชอบของปจเจกบคคลทตองดแลตนเอง นอกจากนฐานความคดเรองเสรนยมยงแสดงใหเหนในดานของสขภาพดวย คอประชาชนมสทธ เสรภาพในการคดและตดสนใจอยางอสระ (freedom of choice) ในการเลอกทจะดแลสขภาพของตน และสภาพการแขงขนของผใหบรการสขภาพ และผใหประกนสขภาพในประเทศสหรฐอเมรกามลกษณะเปนแบบแขงขนแบบเสร (free market)

การประกนสขภาพของประชาชนสวนใหญเปนการประกนผานบรษทหรอผวาจางซงใหสวสดการแกลกจางประจาในหนวยงาน โดยการใหประกนสขภาพของบรษทเหลานมอยางนอย 2 รปแบบคอ 1) บรษทหรอผวาจางทาหนาทสรรหาบรษทประกนสขภาพเอกชนใหแกพนกงานของตน ซงบรษทชนนาอาจตดตอบรษทประกนสขภาพเอกชนมากกวา 1 แหงเพอเปนตวเลอกใหกบพนกงาน ทงนบรษทและลกจางมขอตกลงในเรองของสดสวนการจายคาเบยประกนใหกบบรษทประกนสขภาพเอกชน หรอ 2) บรษทหรอผวาจางเลอกทจะเปนผใหประกนสขภาพแกพนกงานดวยตนเอง (เรยกวา Self-insured) กได สาหรบประเทศสหรฐอเมรกา ประชากรทอายนอยกวา 65 ปสวนใหญ (กวา 60% ของประเทศ) มการประกนสขภาพผานบรษท/ผวาจางททางานอยดวย



73

นอกเหนอจากการประกนสขภาพกบผใหประกนภาคเอกชนแลว รฐบาลมการจดระบบประกนสขภาพใหกบประชากรเฉพาะกลมดวย โดยมระบบหลกคอ Medicare และ Medicaid ซงเรมขนในป 1965 นอกจากน มระบบ State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ซงเกดขนภายหลง

a. Medicare38 เปนการประกนสขภาพภาคบงคบสาหรบประชาชนทอาย 65 ปขนไป ผพการ และผทเปนโรค

ไตระยะสดทาย ดาเนนการโดยรฐบาลกลางภายใต Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)4 ซงปนหนวยงานภายใต US Department of Health and Human Services การบรหาร Medicare ใชงบประมาณทไดจากการเรยกเกบภาษเฉพาะ (Medicare Levy Tax) จากประชาชนทมรายไดจากการทางาน ณ ค.ศ. 2008 Medicare มบรการ 4 ประเภทใหแกผมสทธไดแก

1) Medicare Part A ซงเปนประกนภาคบงคบสาหรบผมสทธ ครอบคลมบรการการรกษาแบบผปวยใน บรการในสถานพยาบาลทมพยาบาลทมทกษะ (skilled nursing facilities) บรการสาหรบ ผปวยระยะสดทาย (hospice) และบรการเยยมบาน ผมสทธทกคนจะไดรบบรการ Medicare Part A โดยไมตองเสยคาเบยประกน เนองจากผมสทธไดจายเงนสมทบเขากองทนแลวเมอครงยงทางานอย

2) Medicare Part B เปนบรการเสรมทผมสทธสามารถเลอกซอเพมเตมได โดย Medicare Part B ครอบคลมบรการการแพทยผปวยนอก และบรการอนๆ ท Medicare Part A ไมไดครอบคลม เชน การตรวจสขภาพประจาป การตรวจเชคมวลกระดก การฉดวคซนปองกนหวด และปอดบวม การตรวจเชคโรคมะเรง โรคหวใจ โรคเบาหวานเปนตน ณ ปค.ศ. 2008 ผทตองการใชบรการ Medicare Part B ตองชาระคาเบยประกน 96.40 เหรยญ ตอเดอน (ทงนคาเบยประกนขนกบรายไดของผซอบรการและอตราคาเบยประกนมการปรบทกป)

Medicare Part A & B ไมครอบคลมการผาตดเสรมความงาม บรการทางการแพทยทเกดขนนอกประเทศสหรฐอเมรกา อปกรณชวยการไดยน การทดสอบการไดยน บรการในสถานพยาบาล Long term care แวนตา และบรการอนๆ ทระบโดย CMS

บรการในสวนของ Medicare Part A & B ทบรหารจดการโดย Medicare มลกษณะการเบกจายแบบ fee-for-service คอเบกจายตามรายการบรการทางการแพทยทผปวยไดรบ โดยผปวยจะตองสารองจายคาบรการดวยตนเองกอน โดยในการจายเงนเบองตนจะรวมทงสวนทผปวยมหนาทตองรวมจาย และสวนทรฐใหการอดหนน เมอจายเงนแลวคอยเอาใบเสรจไปขอเบกเงนคนจากรฐบาลในภายหลง

3) Medicare Part C หรอ Medicare Advantage Plan เปนบรการเสรมทผมสทธสามารถเลอกซอเพมเตมจาก Medicare Part A เปนบรการทจดใหโดยบรษทประกนสขภาพเอกชนทไดรบการ รบรองจาก CMS ภายใต Medicare Part C บรษทประกนเอกชนจะเสนอแผนการประกนทครอบคลมสวนของ Medicare Part A และ Part B และสวนมากบรษท

4 ชอเดมทเปนทรจกดของหนวยงานนคอ Health Care Financing Administration (HCFA)



74

เหลานจะใหบรการเสรมอนๆ เพมเตม และหลายๆ บรษทกรวมบรการในสวนยา (Medicare Part D) ดวย คาเบยประกนทบรษทเรยกเกบสวนใหญจะสงกวาทเรยกเกบภายใต Medicare Part B ทงนคาเบยประกนจะขนอยกบแผนการประกนทผมสทธเลอก

บรษทเอกชนทใหบรการสวน Medicare Part C มกเปน Managed Care Organization ซงมการประยกใชกลยทธตางๆ ในการควบคมคาใชจายทางการแพทย

4) Medicare Part D หรอ Medicare prescription drug coverage เปนประกนเสรมครอบคลมบรการดานยา ซงผเอาประกนจะตองจายเบยประกนดวย Medicare Part D ไดรบการพจารณาอนมตผานรฐสภาในป ค.ศ. 2003 และ เรมตนใชจรงเมอมกราคม ค.ศ. 2006 ผมสทธสามารถแสดงความจานงทจะใชบรการ Medicare Part D ไดภายในชวงเวลา 3 เดอน กอนและหลงจากเดอนเกดเมออายครบ 65 ปบรบรณ กรณทผมสทธแสดงความประสงคชากวาชวงเวลาดงกลาวเกนกวา 63 วน ผมสทธรายนนจะตองจายคาเบยประกนในอตราทสงขน

b. Medicaid

เปนเปนการประกนสขภาพภาคสาหรบผทมรายไดนอย ครอบครวรายไดนอยทมเดกในความดแล และผทมความจาเปนตองไดรบการดแลทางการแพทยตามทกาหนด รฐบาลกลางเปนผกาหนดนโยบาย ขณะทรฐบาลมลรฐเปนผบรหารจดการโปรแกรม แตละมลรฐมการกาหนดเกณฑของตนเองในการพจารณาวาใครจะเปนผมสทธภายใตโปรแกรม Medicaid โดยพจารณาจากรายไดสวนบคคล หรอรายไดของครอบครวตอป และกาหนดชดสทธประโยชนทางการแพทยและยา ดงนนแมจะไดรบนโยบายหลกจากรฐบาลกลางมาเหมอนๆ กน แตในทางปฏบต การบรหารจดการขนกบแตละมลรฐ จงทาใหโปรแกรม Medicaid มความแตกตางกนไป ทงนอาจพบประชาชนบางสวนทเปนผมสทธภายใตทง Medicare และ Medicaid ได (dual eligible)

c. State Children’s Health Insurance Program (SCHIP)

เปนการประกนสขภาพสาหรบเดกในครอบครวทมรายไดนอย แตรายไดอยในระดบทไมตาพอทจะเขาเงอนไขของ Medicaid หากไมมประกนสขภาพของรฐเขาชวยเหลอ เดกกลมนจะไมมประกนสขภาพ ระบบนบรหารจดการโดยรฐบาลมลรฐ บางรฐอาจบรหารรวมกบระบบ Medicaid

แมประเทศสหรฐอเมรกาจะเปนประเทศเจรญแลว แตกลบพบวาประชาชนกวา 14%-16%

(หรอประมาณ 44 ลานคน) ระหวางปค.ศ. 2001-2006 ทไมมประกนสขภาพใดๆ เลย (Uninsured) นอกจากนยงพบวาแมประชาชนในกลมทมประกนสขภาพ กยงประสบกบปญหาทวาประกนทมอย ไมไดครอบคลมของบรการทางการแพทยทจาเปน (Under insured) และคนเหลานตองจายคาบรการทางการแพทยทจาเปนเหลานนดวยตนเอง ดงนนทงผทไมมประกน (uninsured) และผทมประกนแตไม



75

ครอบคลมเพยงพอ (under insured) จงมปญหาในการเขาถงบรการทางการแพทยทจาเปน และมปญหาในการแบกรบคาใชจายทเกดขนดวย

การรวบรวมขอมลในหวขออนๆ ทจะพดถงตอไปจะเปนการกลาวถงเฉพาะสวนของ Medicare เทานน เนองจากเงอนไข กตกา และบรการทประชาชนไดรบอยบนมาตรฐานเดยวกนสาหรบผมสทธภายใต Medicare ในทกๆ รฐทวประเทศ


สวนรวมจายเปนกลไก ในการลดปญหาทเกดจาก Moral Hazard ในฝงของผใชบรการ (Demand side strategy) การพจารณากาหนดสวนรวมจายคายากลายเปนประเดนรอนในรฐสภาเมอมการพจารณาผานกฎหมาย Medicare Modernization and Prescription Drug Act ในปค.ศ. 2003 ในการประชมรฐสภาสมยถดไป หวขอทไดรบความสนใจเปนพเศษทตอเนองจากการผานกฎหมายดงกลาวคอ การพจารณาเรองสวนรวมจาย ซงตองหาขอสรปวาควรเลอกใชสวนรวมจายแบบไหน และอตราการรวมจายตองเปนอยางไร ในการประชมรฐสภามผเสนอวธการ และความรบผดชอบของบคคลทแตกตางกน 4 รปแบบ39 โดยมการพจารณาเปรยบเทยบขอเสนอทง 4 ในหวขอตอไปนคอ

1) คาเบยประกน (Premium) 2) จานวนเงนสวนแรกทผมสทธตองจายดวยตนเองกอนในแตละป (Deductible) 3) รปแบบของการรวมจาย (co-payment-flat vs tiered, co-insurance-single vs. tiered) 4) อตราการรวมจาย (ก$ หรอก%) 5) ความครอบคลมสงสด (coverage limit) 6) ชวงคาใชจายทผมสทธตองจายเงนคายาทงหมดดวยตนเอง (Range of expenditures where

enrollee pays for 100% of drug costs) 7) คายาสะสมสงทสดตอปรฐคดวาเปนจดสดทายทประชาชนสามารถจายดวยตนเอง (stop loss

amount) 8) การรวมจายคายาเมอผานจด stop loss amount แลว (อาจจะจายโดยตวผมสทธเอง หรอบรษท

ประกน หรอ Medicaid หรอ หนวยงานทอดหนนผมรายไดนอย) ทงนรายละเอยดของขอเสนอทง 4 รปแบบตามรายละเอยดขางตนไดแสดงไวในดงแสดงในตารางท 3.21



76

ตารางท 3.21 ขอเสนอทางเลอกนโยบายสาหรบ Medicare Prescription Drugs Graham, et al. Tripartisan House

Republican House Democratic

Monthly Premium

$25 $24 $33 $25

Deductible None $250 $250 $100

Cost-sharing Tiered copayments Single coinsurance Tiered coinsurance Single coinsurance

Cost-sharing amounts

$10 for generic drugs; $40 for preferred brand name drugs; full-cost for non-preferred brand name drugs

50% of drug costs above deductible and up to coverage limit

20% of drug costs above deductible and up to $1,000; 50% of drug costs up to coverage limit

20% of drug costs above deductible

Coverage limit None $3,450 $2,000 None

Range of expenditures where enrollee pays for 100% of drug costs

None $3,450-$5,300 $2,000-$4,800 None

Stop-loss amount

$4,000 out-of- pocket

$3,700 out-of- pocket($5,300 total expenditures)

$3,700 out-of- pocket ($4,800 total expenditures)

$2,000 out-of- pocket($9,600 total expenditures)

Out-of-pocket payments applied towards stop- loss amount.

Cost-sharing paid by enrollee or by third-party payer on enrollee’s behalf

Cost-sharing paid by enrollee, another individual, Medicaid, low- income subsidy

Cost-sharing paid by enrollee, another individual, Medicaid, low- income subsidy

Cost-sharing paid by enrollee or by third-party payer on enrollee’s behalf

Enrollee payments beyond stop- loss amount

None 10% of expenditures beyond stop- loss

None None

ผลของการเปรยบเทยบขอเสนอของ Tripartisan, House Republican, House Democratic ไดแสดงไวในภาพท 3.9



77

ภาพท 3.9 การเปรยบเทยบมลคายาทใชจรง และคาใชจายทงหมดทผปวยตองจายสาหรบขอเสนอ ของ Tripartisan, House republican, House democratic กรณมลคายาจรง <1500 USD

คาใชจายทผปวยตองเสย

House DemocraticHouse of Republican

Tripartisan

No insurance

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

- 50 750 1,500

มลคายาทใชจรง จากภาพท 3.9 จะเหนไดวาจดคมทนสาหรบขอเสนอจาก House Democrats อยทจด A คอ

หากประชาชนทมคายาสงกวาระดบดงกลาว จะรสกคมคาทจะซอประกน Medicare Part D ขณะทจดคมทนสาหรบ House Republican สงกวาของ House Democratic และ จดคมทนของ Tripartisan สงทสด

ขอควรระวงทสาคญทควรคานงถงไดแก หากผมสทธทแขงแรงหรอใชยาเปนมลคานอยกวาจดคมทนเลอกทจะไมทาประกน Medicare Part D จะทาใหผทเลอกซอประกนจะมแตผทไมแขงแรง และมคาใชจายดานยาสง เทากบการประกนดงกลาวเปนการคดเลอกผเอาประกนทลวนแตจะตองใชทรพยากรของผใหประกนทงนน ถอวานโยบายการรวมจายกอใหเกดภาวะ adverse selection ซงอาจทาใหผใหประกนเกดภาวะลมละลายไดเชนกน

A

B

C



78

ภาพท 3.10 การเปรยบเทยบมลคายาทใชจรง และคาใชจายทงหมดทผปวยตองจายสาหรบขอเสนอ ของ Tripartisan, House republican, House democratic กรณมลคายาจรง >1500 USD

House Democratic

House of Republican

Tripartisan

No insurance

-

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

1,500 3,000 4,500 6,000 12,000

มลคายาทใชจรง

มลคายาทใชจรง

จากภาพท 3.10 จะเหนไดวาหากผมสทธทมคาใชจายดานยาสงหากเลอกซอประกน Medicare

Part D แมจะตองจายสวนรวมจาย กคมกวาทจะตองจายเงนดวยตนเองทงหมด สาหรบขอเสนอของ Graham et.al. หากผมสทธไดรบใบสงยา 22 ใบสงตอป และเลอกซอ

ประกน Medicare Part D จะตองจายเงนดวยตนเองอยในชวง 500-1200 USD เทานน โดยคาใชจายจรงทสวนทเหลอผใหประกนจะเปนผรบผดชอบ (ภาพท 3.11)



79

ภาพท 3.11 คาใชจายทงหมดทผปวยตองจายภายใตขอเสนอของ Graham et.al.

All generic

50% generic50% brand

All brand

-

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

0 2 6 10 22 50 100 160 200 400# ใบสง

มลคารวมทผปวยตองจาย

โดยเฉลยผปวย

Medicare รบยา

ประมาณ 22 ใบสง/

คน/ป

กรอบในการพจารณาของทประชมรฐสภาในครงนนพอสรปไดเปน 2 ประเดนดงน

i. รปแบบการรวมจาย รปแบบการรวมจายทงายตอความเขาใจของประชาชน: รปแบบการรวมจายแบบ co-

payment เปนรปแบบทงายตอการเขาใจของประชาชนเมอเทยบกบรปแบบการรวมจายแบบ co-insurance เพราะผปวยจะจายเทากนทกครงเมอรบบรการ ไมวาจะถกหรอแพง สวนการรวมจายแบบ co-insurance จะตองมการคานวนวาจะจายเทาไหรเพราะอตราคาบรการอาจจะแตกตางกนไปในแตละครงทไดรบบรการ โดยเฉพาะอยางยงหาก co-insurance มหลายอตรา

ความยตธรรมในการจาย: รปแบบการรวมจายแบบ co-insurance ถกมองวาเปนรปแบบทยตธรรมกวา co-payment เพราะหากผปวย 2 รายมคาใชจายดานยาเทากน กจะรวมจายในจานวนทเทากน แตหากรปแบบการรวมจายเปน co-payment การรวมจายขนกบจานวนครงทรบบรการ และชนดของยาทรบบรการ ไมไดขนกบมลคายาทรบบรการ ดงนนผทไดรบยาคดเปนมลคาสงแตไดรบไมบอยอาจจาย co-payment ในมลคาทตากวาผทไดรบยาเปนมลคาไมสงแตตองรบยาบอยๆ ได

ii. การถวงดลภาระคาใชจายของภาครฐ และภาคประชาชน ผกาหนดสวนรวมจายตองคานงถงมลคาทประชาชนตองรวมจายในแตละปวาจะตองไมสงมากจนทาใหประชาชนลมละลาย หรอไมสามารถมาเขาถงบรการได และจดคมทน (break even point) จากการทาประกน Medicare Part D จะตองไมสงมากจนทาใหคนทแขงแรงสวนใหญเลอกทจะไมทาประกน ซงหากคนทมคาใชจายดานยานอยเลอกทจะ



80

จายเงนเอง จะทาใหเกดสภาวะทเรยกวา adverse selection ได และสดทายคนทเลอกทาประกนกจะเปนคนทตองใชยามากเทานน

ขณะเดยวกนผกาหนดสวนรวมจายตองคานงถงคาใชจายทรฐตองแบกรบเชนกน หากผปวยจายนอย นนหมายถงผเกยวของอน เชน รฐกด บรษทประกนกดตองเปนผเกบตกคาใชจายทเกดขน ซงหมายถงตนทนในการบรหาร Medicare Part D กสงขน ซงผดแลโครงการกตองคดถงจดคมทน และความเปนไปไดในการบรหาร Medicare Part D เชนกน


Medicare Part D เปนโปรแกรมภายใต CMS ทดาเนนงานโดยบรษทประกนสขภาพเอกชน ซงการกาหนดชดสทธประโยชนดานยาวาจะมยาอะไรใหบรการแกผมสทธบางขนอยกบการคดเลอกยาของบรษทประกน ทงน CMS ไดกาหนดเกณฑมาตรฐานสาหรบการจดทาชดสทธประโยชน และดาเนนการพจารณาชดสทธประโยชนดานยาของทกๆ บรษทประกนเพอใหผมสทธมนใจไดวาบรการดานยาภายใต Medicare Part D ทบรษทประกนสขภาพเอกชนนาเสนอเปนชดสทธประโยชนทเพยงพอตอความตองการทางการแพทยของผมสทธ

แนวทางการดาเนนงานของ CMS ในการรบประกนชดสทธประโยชนดานยาเนนกลยทธสาคญ 2 ประการ ดงน40,41

d. การใหความสาคญกบ P&T committee

เนองจาก Pharmacy and Therapeutic (P&T) Committee มหนาทสาคญในการกาหนดนโยบายดานชดสทธประโยชน ไมวาจะเปนเรองการบรหารชดสทธประโยชน การคดเลอกยา การกาหนดเงอนไขการเบกจายยา ดงนน CMS จงใหความสาคญกบ P&T Committee มาก และถอเปนหนาททจะพจารณา P&T Committee ทงในแงสวนประกอบ คณสมบต และแนวทางการทางานเพอเปนการรบประกนวาผมสทธทเลอกซอประกน Medicare Part D ไดรบการคมครองอยางดจาก CMS

แงมมตางๆ ท CMS ใชในการพจารณา P&T Committee มดงน 1) สวนประกอบ และคณสมบตของกรรมการเชนกรรมการควรประกอบไปดวยผเชยวชาญทาง

การแพทยดานตางๆ เภสชกร และตองมแพทย หรอเภสชกรอยางนอย 1 ทานทเปนผเชยวชาญการใชยาในผสงอาย และกรรมการตองเปนผทไมมสวนไดสวนเสยกบบรษทยา

2) ตารางการประชมอยางนอยตองมการจดประชม P&T committee ทกๆ 4 เดอน 3) หลกเกณฑในการคดเลอกยาเขา และออกจากชดสทธประโยชนดานยา 4) การบนทกหลกฐานการพจารณานายาเขา หรอออกจากชดสทธประโยชนดานยา 5) การบรหารจดการชดสทธประโยชน เชน การกาหนดรายการยาทตองขออนมตกอนใช

(Prior authorization) ยาทมเงอนไขวาตองใชยาอนมากอนแลวไมไดผล (step therapies)



81

ยาทมการจากดปรมาณการสงใช (quantity limitations) การแนะนาใหใชยาชอสามญแทนทยาชอการคา (generic substitution)

6) การพจารณายาใหม (new chemical entity) ตองทาภายใน 90 วนท และตองมผลการพจารณาการนายาใหมเขาชดสทธประโยชนภายใน 180 วนยาไดรบการอนมตจาก FDA ซงกรอบเงอนเวลานใชกบกรณยาเกาทไดรบการอนมตขอบงใชใหมจาก FDA เชนกน

e. การทบทวนรายการยาทอยชดสทธประโยชนดานยา ทนาเสนอโดยแตละบรษทประกนสขภาพ

เอกชน ซง CMS พจารณาประเดนตางๆ ดงน 1) ความครบถวนของกลมยาและรายการยา โดย CMS ถอวาบรษทประกนสขภาพตองมยาทก

กลมตามท USP classification system หรอ American Hospital Formulary Service System ระบไว หากบรษทประกนสขภาพเลอกทจะใชกลมยาอางองระบบอน กตองมการตรวจสอบวาระบบดงกลาวมกลมยาครบถวนตามมาตรฐาน USP หรอ AHFS หรอไม นอกจากน CMS ยงกาหนดไววาในแตละกลมยาจะตองมรายการยาอยางนอย 2 รายการอยในชดสทธประโยชนดานยา เพอเปนการรบรองวาผปวยจะเขาถงยาทจาเปนตอการรกษาได

2) ตวยาในชดสทธประโยชนดานยา ซง CMS มเกณฑยอยๆ ในการพจารณาดงน 3) ยาอยางนอย 1 รายการในแตละกลมยาตองเปน drug of choice ท USP กาหนด 4) การแบงยาออกเปนระดบตางๆ (tiered formulary) ซงมผลทาใหผปวยตองรวมจายแตกตาง

กน ทงนยาทจะอยในระดบสงตองเปนยาทใหผลในการรกษาไมแตกตางไปจากยาทอยในระดบตา แตมราคาสงกวา หรอไมคมคาสาหรบผใหประกน

5) ตองมยาทไดรบการยอมรบและมหลกฐานพสจนไดดวยหลกการทางวทยาศาสตรวาเปน best practice

6) ยา 6 กลมท Medicare กาหนดใหบรษทผใหประกน Medicare Part D ตองมบรการใหครบทกรายการหรอมรายการยาใหมากทสดเพอรองรบความตองการทางการแพทยของผมสทธเนองจากการเปลยนยา หรอขาดยาอาจกอใหเกดผลกระทบในทางลตอสภาวะโรคของผปวย ยาทง 6 กลมไดแก immunosuppressant, antidepressant, antipsychotic, anticonvulsant, antiretroviral และ antineoplastic ดงนนแม Medicare Part D จะดาเนนการโดยบรษทประกนเอกชนทมความหลากหลาย

และมชดสทธประโยชนดานยาของตนเอง แตกระบวนการท CMS ทบทวนการจดทาชดสทธประโยชนดานยา และรายการยาทมไวใหบรการ ชวยใหเกดความมนใจไดวาผมสทธทมโรคตางๆ จะเขาถงยาทจาเปนสาหรบการรกษาไดอยางไมมปญหา

สาหรบ Medicaid แตละรฐจะมขอกาหนดของรฐ และมบญชยาของตน เปน State’s preferred drug list or PDL)



82

4. อตรารวมจาย f. Medicare

รฐบาลโดย Office of the Actuary Centers for Medicare and Medicaid Services เปนผกาหนดคามาตรฐานเหลานในแตละป ซงมาตรฐานการรวมจายทมการกาหนดประกอบดวย42,43

การกาหนดมาตรฐานสวนรวมจายสาหรบผมสทธทวไป และผมสทธทมรายไดนอย การกาหนด deductible (เงนกอนแรกทผปวยตองจายดวยตนเองกอน ผใหประกนจงจะเรมใหการคมครอง)

การกาหนด initial coverage limit (วงเงนสงสดทผใหประกนจะครอบคลมคายาใหผมสทธภายใตแผนการประกน ในทนแสดงเปนวงเงนรวมจายสะสมทผปวยจาย)

การกาหนด stop-loss amount หรอ out-of-pocket threshold (สวนรวมจายสะสมสงสดทรฐยอมใหผมสทธรวมจาย เพอปองกนภาวะลมละลายจากการเจบปวย)

การกาหนดสวนรวมจายหลงจากทผาน stop-loss amount หรอ out-of-pocket threshold

ตารางท 3.22 ขอกาหนดมาตรฐานสาหรบการรวมจายของประชาชนทวไปภายใต Medicare Part D

ขอกาหนดมาตรฐานสวนรวมจายคายาภายใต Medicare Part D

ป 2006 ป 2007 ป 2008

Deductible $250 $265 $275 Initial Coverage Limit $2,250 $2,400 $2,510 Out-of-Pocket Threshold $3,600 $3,850 $4,050 Minimum Cost-sharing in Catastrophic Coverage Portion of Benefit

Generic/Preferred multi-source drug $2.00 $2.15 $2.25 Other $5.00 $5.35 $5.60

จากขอกาหนดมาตรฐานในตารางท 3.22 เมอประชาชนรบบรการดานยาในรอบปค.ศ. 2008

ประชาชนตองจายเงนดวยตนเองกอน จนถงจด deductible ทกาหนดไวคอ 275 USD เมอคายาทตองใชเกนไปจาก deductible แลว ประชาชนจะตองรวมจายตามแผนการประกนทแตละคนเลอกซอ บรษทจะคมครองผเอาประกนในวงเงนรวมจายสะสมทรฐกาหนด (initial coverage limit) ซงในป คศ. 2008 ไดมการกาหนด initial coverage limit ไวท 2,510 USD ในกรณทมลคาสวนรวมจายสะสมเกนไปจาก initial coverage limit ทกาหนดไว ประชาชนเรมจายคายาสวนทเหลอ ดวยตนเอง 100%

การรวมจายแมจะเปนกลไกทใชปองกนการเกด Moral Harzard แตกอาจกอใหเกดผลเสยตอผใชบรการ โดยเฉพาะผสงอายทมโรคเรอรงตองใชยาหลายรายการ คายามมลคาสง คนเหลานตองรวม



83

จายในสดสวนทสงดวยเชนกน และอาจกอใหเกดภาวะลมละลายจากการเจบปวยได รฐจงไดกาหนดมาตรการปองกน โดยไดกาหนด stop-loss amount หรอ out-of-pocket threshold คอ ยอดสะสมสดทายทผมสทธจะตองออกเงนคายาดวยตนเอง 100% โดยในป คศ. 2008 ไดมการกาหนด stop-loss amount ไวท 4,050 USD จดนถอเปนจด safety net ทรฐใหการประกนวาผมสทธจะไมเกดภาวะลมละลายจากการเจบปวย การกาหนดอตราการรวมจายหลงจากคายาสะสมถง stop-loss amount เปนแบบ co-payment โดยในปค.ศ. 2008 ไดกาหนดไว 2.20 USD ตอ 1 ใบสงกรณทเปนยาชอสามญ หรอยาทอยใน preferred drug list และคด 5.60 USD ตอ 1 ใบสง กรณเปนยาชอการคา ตารางท 3.23 การรวมจายสาหรบประชาชนรายไดนอย Medicare Part D ขอกาหนดมาตรฐานสวนรวมจายคายาภายใต Medicare Part D ป 2006 ป 2007 ป 2008

1. Part D Full Benefit Dual Eligible Parameters Maximum Copayments for Non-Institutionalized Beneficiaries Up to or at 100% FPL Up to Out-of-Pocket Threshold (1) Generic/Preferred multi-source drug $1.00 $1.00 $1.05 Other $3.00 $3.10 $3.10 Above Out-of-Pocket Threshold $0.00 $0.00 $0.00 Over 100% FPL Up to Out-of-Pocket Threshold Generic/Preferred multi-source drug $2.00 $2.15 $2.25 Other $5.00 $5.35 $5.60 Above Out-of Pocket Threshold $0.00 $0.00 $0.00 2. Part D Non-Full Benefit Dual Eligible Full Subsidy Maximum Copayments up to Out-of-Pocket Threshold Generic/Preferred multi-source drug $2.00 $2.15 $2.25 Other $5.00 $5.35 $5.60 Maximum Copayments above Out-of-Pocket Threshold $0.00 $0.00 $0.00 3. Part D Non-Full Benefit Dual Eligible Partial Subsidy Deductible $50.00 $53.00 $56.00 Coinsurance up to Out-of-Pocket Threshold 15% 15% 15% Maximum Copayments above Out-of-Pocket Threshold Generic/Preferred multi-source drug $2.00 $2.15 $2.25 Other $5.00 $5.35 $5.60

สาหรบผมรายไดนอยทมเปนผม 2 สทธภายใต Medicare และ Medicaid (Dual eligible) ซงไดรบความครอบคลม 100% หรอไดรบความครอบคลมบางสวนไดรบการชวยเหลอ 100% จากกองทนสนบสนนผมรายไดนอยคน 2 กลมนไมตองจาย deductible แตตองรวมจายคายาในรปแบบ co-



84

payment ซงม 2 อตราขนกบวาผมสทธไดรบยาชอสามญ/ยาใน preferred drug list หรอไดรบยาชอการคาหรอยานอกบญช preferred drug list

สาหรบผมรายไดนอยทมเปนผม 2 สทธภายใต Medicare และ Medicaid (Dual eligible) และไดรบการสนบสนนบางสวนจากกองทนสนบสนนผมรายไดนอยจะตองจาย deductibility เปนจานวน 56 USD กอน หลงจากนนจะตองรวมจายคายา 15% จนกวาจะถง out of pocket threshold จานวน 250 USD และหลงจากนนจะตองรวมจายคายาแบบ co-payment 2 อตราขนกบวาไดรบยาแบบไหน ทงนจานวนเงนสงสดทกองทนสนบสนนผมรายไดนอยจะจายใหแกผมสทธแตละคนเทากบ 5,000 USD

จากการเกบขอมลสถานการณของผใหประกน Medicare Part D ณ ปค.ศ. 200644 พบวามบรษททใหบรการ Medicare Part D ใน 2 รปแบบ คอใหบรการเฉพาะแผนการคมครองดานยาผปวยนอก (Free-standing prescription drug plan, PDP) ซงทวประเทศมจานวน 1,429 แผนการประกน และใหบรการเสรมเพมเตมของ Medicare Advantage + prescription drug plan ซงทวประเทศม 1,314 แผนการประกน ซงผใหประกนเหลานสามารถปรบชดสทธประโยชนของตนไดภายใตกรอบของสวนรวมจาย และการบรหารชดสทธประโยชน ซงกาหนดและตรวจสอบโดย CMS ลกษณะของแผนการประกนทแตกตางกนแสดงไวในตารางท 3.24

ตารางท 3.24 ลกษณะของแผนการประกนทใหบรการ Medicare Part D

หมายเหต: Medicare Advantage + PDPs มหลายลกษณะ เชน 1. Regional PPO คอแผนการประกนแบบทจากดผใหบรการ (Preferred Provider Organization) ท

ใหการประกนแกผมสทธโดยครอบคลมพนทเปนบรเวณกวาง 2. Local HMO คอแผนการประกนทบรหารจดการโดยบรษทประกนรปแบบ Health Maintenance

Organizations 3. Local PPO คอแผนการประกนแบบทจากดผใหบรการ (Preferred Provider Organization) ทให

การประกนแกผมสทธเฉพาะในรฐนนๆ



85

4. Local PFFS คอแผนการประกนทผมสทธเลอกรบบรการไดจากผบรการใดๆ กได โดยผใหประกนจะเบกจายเงนตามจรง (Private fee-for-service)

g. Medicaid

รฐบาลไดออกกฎระเบยบในการกาหนดสวนรวมจายโปรแกรม Medicaid ดงน 1) Co-payment --การจายเงนจานวนคงท

คาบรการทไมไดเกดขนในโรงพยาบาล (non-institutional care) หรอบรการผปวยนอก ผรบบรการตองรวมจาย 50 cents ถง 3 ดอลลารสหรฐ ตอการพบแพทย 1 ครง หรอตอใบสงยา

คาบรการในโรงพยาบาล หรอ nursing home (institutional care) หรอบรการผปวยใน ผรบบรการตองรวมจายไมเกนรอยละ 50 ของคาใชจายวนนอนโรงพยาบาลวนแรก

2) Deductibles การจายสวนแรก ผรบบรการตองรบผดชอบคาใชจายสวนแรกเปนจานวนหนง สวนเกนจากนน Medicaid จะจายให คาใชจายสวนแรกไมเกน 2 ดอลลารสหรฐ ตอครอบครวตอเดอน

3) Coinsurance การจายรวมเปนรอยละของคาบรการ Medicaid กาหนดไวทรอยละ 5 เชน ถารฐจายคาบรการ 500 ดอลลารสหรฐ ผรบบรการตองจายรวม 25 ดอลลารสหรฐ

หมายเหต ในการกาหนดสวนรวมจาย หนวยบรการตองกาหนดใหชดเจนวาเปนการรวมจายลกษณะใดลกษณะหนง

h. State Children’s Health Insurance Program (SCHIP)

ระเบยบการกาหนดสวนรวมจายโปรแกรม ไดแก เดกทอยในครอบครวทมรายไดตากวารอยละ 150 ของเสนกาหนดความยากจนหรอประมาณ $22,890/ป ในครอบครวทมสมาชก 3 คน ตองรวมจายดงน

1) Copayment การจายเงนจานวนคงทไมเกน 1-5 ดอลลารสหรฐตอการพบแพทย 1 ครงหรอตอใบสงยา

2) Deductible การจายยาสวนแรกไมเกน 3 ดอลลารสหรฐ ตอครอบครวตอเดอน 3) Coinsurance การจายรวมเปนรอยละของคาบรการ SCHIP กาหนดไวไมเกน รอยละ 5



86

ตารางท 3.25 การเกบสวนรวมจายและคาเบยประกนในเดก

ตารางท 3.26 การเกบสวนรวมจายและคาเบยประกนในผใหญ

5. ระบบและกลไกในการดาเนนการเกบอตรารวมจาย ภายใตระบบ Medicare ผททาการเกบสวนรวมจายคายาจากผมสทธกคอรานยา ซงราน

ยาแตละรานใหบรการผมสทธภายใต Medicare ทซอประกนจากหลากหลายบรษท และหลากหลายแผนการประกน ดงนนหวใจสาคญในการจดเกบสวนรวมจายคอการมระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ รานยาและบรษทประกนตองมการปรบปรงฐานขอมลตอไปนอยางสมาเสมอ เพอให



87

ฐานขอมลเปนปจจบนมากทสด มขอมลทถกตอง นาเชอถอ และไมเกดความผดพลาดในการเรยกเกบเงน ฐานขอมลทพดถงไดแก

1) ฐานขอมลผมสทธ ทระบวาผปวยเปนผมสทธภายใต Medicare หรอไม และเปนผมสทธภายใตแผนการประกนแบบไหน วนทเรมตน และสนสดของแผนการประกน

2) ชดสทธประโยชนดานยา หรอบญชยาทผใหประกนกาหนด ซงระบวามรายการยาใดบางอยในชดสทธประโยชนดานยา เงอนไขการจายยา และเงอนไขการรวมจายของยาแตละรายการ นอกจากนในระบบสารสนเทศจะตองมการเกบตวเลขมลคาการใชยาแตละรายการ มลคา

การใชยาสะสม มลคาการรวมจายสะสม และสามารถคานวนไดอยางถกตองวาผปวยจะตองรวมจายเทาไหร หรอรานยาตองไปเรยกเกบเงนกบบรษทประกนเทาได หรอไปเรยกเกบเงนจาก Medicaid หรอ Low income subsidy เทาไหร และระบบดงกลาวตองสามารถเชอมโยงขอมล real time online จากรานยาใดๆ กได เนองจากผปวยสามารถไปซอยาจากรานยาใดๆ กไดทระบไวในแผนการประกนสขภาพ

6. กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนดใหสามารถเขาถงและ

ไดรบบรการทจาเปน สาหรบระบบ Medicare Part D มการออกแบบระบบปองกนประชาชนไว 2 ระดบ ดงน

1) รฐไดแบงแยกผมสทธเปน 2 กลม คอผทไมมปญหาทางการเงน และผทมรายไดนอย โดยการรวมจายของคน 2 กลมมความแตกตางกน คอผมสทธปกต จะตองรวมจายเงนจนมยอดคายาสะสมถงจด deductible ทกาหนดไว หลงจากนนจงรวมจายตามเงอนไขของแผนการประกนทเลอกซอ ขณะทผมรายไดนอยแตพอชวยตนเองไดบาง ตองจาย deductible เชนกนแตในจานวนทนอยกวามาก หรอรวมจายในรปของ flat fee ตอรายการ โดยสวนรวมจายตากวาผปวยปกต

2) รฐกาหนดระดบ stop-loss amount หรอ out-of-pocket threshold เมอผปวยรวมจายคายาเองจากกระเปาสะสมถงระดบน จะไมตองรวมจาย

ทงน safety net ของ Medicare Part D ไมรวมถงสวนรวมจายในกรณทผปวยตองจายเมอรบบรการทางการแพทยประเภทอน

รายละเอยดของกลไกเหลานดงในตารางท 3.23 สาหรบระบบ Medicaid ขนอยกบรฐบาลของแตละรฐ โดย National Governors Association

(NGA) ไดนโยบายการรวมจายไวเปนแนวทางกวางๆสาหรบรฐตางๆ



88

7. ผลสมฤทธเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขน i. ประเดนความเปนธรรม (Equity)

Medicaid เปนโปรแกรมทจดขนสาหรบคนจน เดกทอยในครอบครวทมรายไดนอย ผพการ ผปวยโรคเรอรง การทรฐมนโนบายจายรวมเพมขน คาเบยประกนเพมขน สงผลใหการเขาถงบรการสขภาพลดนอยลง ดงตวอยางในงานวจยตอไปน ในการสารวจการมสวนรวมจายในกลมผใชสทธประโยชน Tennessee’s Medicaid waiver program (TennCare) ซงเปนกลมผมรายไดนอย ในป 1994 พบวา รอยละ 20 ของคนกลมน ไมสามารถจายสวนรวมเมอไปพบแพทยได รอยละ 22 ไมสามารถจายสวนรวมเมอไปพบเภสชกรเพอรบยา 2 ใน 3 ของคนกลมนจงไมมยารกษาโรค 45 การศกษาวจยโปรแกรม Medicaid ท California ชวงปทศตวรรษ 1970 พบวา เมอทางรฐไดเพมสวนรวมจายเปน 1 เหรยญสหรฐตอการพบแพทย 1 ครง ทาใหการไปพบแพทยระดบปฐมภมลดลงรอยละ 6 แตการรบปวยเปนผปวยในโรงพยาบาลกลบเพมขนเปนรอยละ 17 ผลลพธทเกดขนคอ คาใชจายโดยรวมของ Medicaid จงสงขน แตตวเลขทไดไมเปนนยสาคญทางสถต 46 มการศกษาวจยทแสดงใหเหนวาเมอรฐกาหนดคาเบยประกนเพมขน ทาใหประชาชนผมรายไดนอยไมสามารถขนทะเบยนโปรแกรม Medicaid ได จงเปนผไมมประกนสขภาพ ดงภาพท 3.12 ภาพท 3.12 กราฟแสดงความสมพนธระหวางเบยประกนและการขนทะเบยนโปรแกรม medicaid

จากภาพ เปนการศกษาของ Ku and Coughlin ในป 1999 / 2000 พบวา เมอเพมคาเบยประกนรอยละ 1 ของรายไดครอบครว หรอประมาณ $13 ตอเดอน ในครอบครวทมสมาชก 3 คน และมรายไดระดบเสนความยากจน ผลกคอ มการขนทะเบยน (enrollment) นอยละรอยละ 16 แตถาเพมคาเบยประกนเปนรอยละ 3 ของรายไดครอบครว หรอประมาณ $38 ตอเดอน ในกลมเดยวกน การขน



89

ทะเบยนใชประกน Medicaid จะลดลงรอยละ 49 หรอถาขนเบยประกนเปนรอยละ 5 ของรายไดครอบครว หรอประมาณ $64 ตอเดอนในกลมเดยวกน การขนทะเบยนประกน Medicaid จะลดลงถง 3 ใน 4 คอประมาณ รอยละ 74 47 รายงานวจยนไดนาเสนอตอ Kaiser Commission เพอพจารณาการจดโปรแกรม Medicaid ตอไป นอกจากนจากผลการวเคราะหนโยบายสาธารณะของรฐ Oregon พบวา ในป 2003 รฐไดขนคาเบยประกนสาหรบกลมคนยากจนใน Oregon Health Plan ทาใหประชาชนกลมนไมมาขนทะเบยน (enrollment) เปนจานวนถง 50,000 คน บคคลกลมนจงเปนกลมทไมมประกนสขภาพ ตามภาพท 3.13 ภาพท 3.13 กราฟแสดงการเปลยนแปลงของผขนทะเบยน Oregon Health Plan ป 2002-2003

นอกจากน ในเดอน ม.ค. 2002 ภายใตเงอนไข Medicaid waiver Rhode Island ไดเกบคาเบยประกนในครอบครวทยากจนเดอนละ $43 - $58 พบวา 1 ใน 5 ของบคคลกลมนไมมประกนสขภาพ เพราะไมมเงนจายเปนเวลา 3 เดอน และประมาณครงหนงทไมสามารถจายคาเบยประกนได นอกจากนเมอรฐเพมสวนรวมจาย พบวา คนจนประมาณ 1 ใน 3 หรอประมาณรอยละ 35 ไมสามารถไปพบแพทยได หรอบางคนมหนสนเพมขน เพราะตองนาเงนไปรกษาปญหาการเขาถงบรการสขภาพเรมทวความรนแรงขน ทางรฐ Oregon เรมพบวา จานวนผรบบรการในหองฉกเฉนเปนกลมบคคลทไมมประกนสขภาพเพมขนอยางเหนไดชดเจน อกทงคาใชจายในโรงพยาบาลเรมสงขน ในทสดรฐ Oregon สรปวานโยบายการเกบคาเบยประกนลมเหลวและไดออกกฎหมาย หามเกบคาเบยประกนในบคคลทมรายไดตากวารอยละ 10 ของระดบเสนความยากจนของรฐ ในป 2005 ประเดนความไมเปนธรรมอกประการคอ รฐไมจดประกนสขภาพใหกบคนวางงาน ทไมมรายได ทาใหคนกลมนเปนกลมทไมมประกนสขภาพ จากตารางท 3.27 จะเหนไดวาจานวนผทไมมประกนสขภาพมจานวนมากขนจากป 2001 มจานวน 39.8 ลานคน เพมเปน 47 ลานคนในป 2006 ซงเปน



90

จานวนทมากกวาผทใชสทธประกนสขภาพทง Medicaid หรอ Medicare และเปนบคคลทไดรบผลกระทบจากการทไมสามารถเขาถงบรการสขภาพ

ตารางท 3.27 ความครอบคลมของประกนสขภาพทกกลมอาย ป 2001 - 2006

j. ประเดนประสทธภาพ (Efficiency) จากขอมลของ Medicaid รายงานวา Medicaid เปนโครงการทมประสทธภาพเพราะชวยลดจานวน

เดกเสยชวต รอยละ 5.1 ในปลายทศวรรษท 1980 – ตนทศวรรษท 1990 และชวยลด mortality rate รอยละ 8.5 และลดจานวนทารกนาหนกตวนอย รอยละ 7.8 แตถาพจารณาผลกระทบทเกดจากการกาหนดสวนรวมจาย จะพบวาโครงการนสงผลกระทบทงตอผรบบรการและผใหบรการดงน ผลกระทบตอผรบบรการ การกาหนดสวนรวมจายในโปรแกรม Medicaid นอกจากจะสงผลตอการเขาถงบรการสขภาพแลว ยงสงผลใหกลมคนจนไมสามารถไปรบการรกษาได หรอ มคาใชจายทตองชาระเองสงขน (out of pocket) หลกเลยงการรกษาพยาบาลทงทจาเปนและไมจาเปน สงผลกระทบตอภาวะสขภาพ (Health Status) ดงตวอยางในงานวจยตอไปน จากการศกษาวจยในโรงพยาบาล Minneapolis’ main public hospital รฐ Minnesota ชวงกลางป 2004 พบวาในจานวนผปวย 62 ราย ทใชชดสทธประโยชนของ Medicaid มผปวยจานวนมากกวาครงทไมไดรบยา อยางนอย 1 ครงในการรกษานาน 6 เดอน เพราะวาไมสามารถจายสวนรวมในอตราคายา Brand name $3 และยาสามญ $1 ได ผปวยจานวน 11 คนไมไดรบยารกษา ตองมาใชบรการหองฉกเฉนและรบปวยเปนผปวยในรวมแลวถง 27 ครง เชน ผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง หอบหด เมอ



91

ไมไดรบยา กจะถกนาสงฉกเฉนและรบปวยไวดวยเรอง Stroke , asthma attack หรอภาวะแทรกซอนตางๆ ของเบาหวาน 48 ผปวยทมรายไดนอยมกไดรบผลกระทบตอสขภาพจากสวนรวมจายมากกวาผปวยทมรายไดมาก เพราะรายไดของกลมคนเหลาน ตองเกบไวใชจายสงจาเปนพนฐานในการดารงชวต เชน อาหาร ทอยอาศย เปนตน หากยงไมเจบปวยเรงดวนกจะยงไมไปพบแพทย ดงเหนไดจากภาพท 3.14 ภาพท 3.14 กราฟแสดงผปวยทมรายไดนอยและไดรบผลกระทบจากสวนรวมจาย

นอกจากนการเพมจานวนเงนเพยงเลกนอยยงสงผลกระทบตอการพบแพทย เชน รฐ Utah รฐไดเสรมการจายรวม จาก $2 ตอการพบแพทย หรอตอใบสงยา เปน $3 ทาใหผทมรายไดนอยตากวาเสนความยากจน ไมสามารถมาพบแพทยได ดงแสดงในภาพท 3.15



92

ภาพท 3.15 กราฟแสดงความสมพนธระหวางการเพมสวนรวมจายและจานวนผปวยทมาพบแพทย

หรอในบคคลทมาพบแพทยบางคนกไดยาไมครบตามจานวนแพทยสง บางคนตองลดคาใชจายอนๆ ทจาเปนตอการดารงชวต เชน อาหาร คาเชาบาน งานวจยนแสดงใหเหนวาถาเพมสวนรวมจายมากกวาน จะเกดผลกระทบตอภาวะสขภาพมาก 49 เมอมการเกบสวนรวมเพมขน จะสงผลกระทบตอการเขารบบรการในโรงพยาบาลทงทจาเปนและไมจาเปนเพมขน เชน การเพมสวนรวมจาย ทาใหผปวยเบาหวานมการใชยาเบาหวานลดนอยลง 50

ผปวยความดนโลหตสง มการใชยาลดความดนโลหต ACE inhibitors และยาลดคอลเลสเตอรอล (Statin) ลดลงดวย 51 การศกษาผลกระทบสวนรวมจายในคลนกบาบดและฟนฟยาเสพตด พบวา คาใชจายในการรกษาลดลง แตอตราการกลบเปนซาสงขน คาใชจายในการดแลระยะยาวกสงขนดวย 52 การศกษาผลกระทบสวนรวมจายในงานบรการฉกเฉน พบวา ผรบบรการมความรเกยวกบระดบของการรวมจายในฉกเฉน นอยกวางานบรการสวนอน การรบรเกยวกบสวนรวมจายนมความสมพนธกบการหลกเลยงไมมาใชบรการฉกเฉน หรอมาใชบรการลาชา กลาวคอ ถาตองจายรวมมากกวา $20 จะหลกเลยงไมมาใชบรการฉกเฉน หรอมาใชบรการลาชา รอยละ 20 หรอถาตองจายรวมนอยกวา $20 จะหลกเลยงไมมาใชบรการฉกเฉน หรอมาใชบรการลาชา รอยละ 6 นอกจากน อตราการใชบรการฉกเฉนมความสมพนธกบระดบความรนแรงของโรค ถาภาวะของโรคไมรนแรง เชน การตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ลาไสอกเสบ แผลไฟไหมระดบ 1 ผปวยจะไมมาใชบรการ แตถามระดบของโรครนแรง เชน acute coronary syndromes, ไสตงอกเสบ หรอ แผลไฟไหมระดบ 2 จะมาใชบรการฉกเฉน53 การศกษาผลกระทบสวนรวมจายกบการแสวงหาบรการสขภาพและผลลพธสขภาพของผปวย 54

กลมตวอยางเปนกลมผปวยโรคเรอรงอยางนอย 1 โรค สวนจะเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ และโรคซมเศรา การศกษานยกเวนกลมผปวยสงอายและผพการ และมการตดตามผลลพธสขภาพ (health outcome) 4 ป จานวนผปวยทเขารวมทงสน 20,222 คน จานวนผปวยทตดตาม 4 ป



93

จานวน 3,589 คน ผลการศกษาพบวา เมอมระดบการรวมจายมากขน การแสวงหาบรการสขภาพจะลดลง กลาวคอ เมอมอาการเจบปวยเลกนอย เชน อาการคดจมกนอยกวา 2 สปดาห มผนนอยกวา 3 สปดาห ขอเทาบวม ปวดทองนอยกวา 24 ชวโมง

กลมทไมตองรวมจาย จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 34 กลมทตองรวมจายเลกนอย จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 26 กลมทตองรวมจายมาก จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 18

ผลการวเคราะหพบวา ระดบการรวมจายมากขน การแสวงหาบรการสขภาพเมอมอาการเจบปวยเลกนอย จะลดลง อยางมนยสาคญทางสถต ทระดบ .001 แตถามอาการเจบปวยมาก เชน หมดสต มเลอดออก ปวดทองจนนอนไมได มากกวา 24 ชวโมง ปสสาวะแสบขดมากกวา 2 วน แขนขาออนแรงขางใดขางหนง พดไมได หายใจสน เจบหนาอก พบวา

กลมทไมตองรวมจาย จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 33 กลมทตองรวมจายเลกนอย จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 31 กลมทตองรวมจายมาก จะมพฤตกรรมแสวงหาบรการสขภาพเทากบรอยละ 18

ผลการวเคราะหพบวา ระดบการรวมจายมากขน การแสวงหาบรการสขภาพเมอมอาการเจบปวยระดบรนแรง จะลดลง อยางมนยสาคญทางสถต ทระดบ .05 สวนผลการตดตามผลลพธสขภาพ (health outcome) 4 ป พบวา ไมมความสมพนธในกลมทมอตราสวนรวมจายตางกน กบภาวะสขภาพทแยลง ซงอาจเปนผลจากการคดผปวยสงอายออกไป ทาใหผลการศกษาตางจากการศกษาอนๆ ทวา เมอเพมอตราการรวมจายในกลมผมรายไดนอย จะสงผลทาใหสขภาพแยลง 55,56 การศกษาผลกระทบสวนรวมจายในการรกษาผปวยเบาหวานใน managed care organizations 5 แหง พบวา การเพมสวนรวมจายมความสมพนธกบการใชยาเบาหวาน ชนดกน อยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 คอ ถาเพมสวนรวมจายมากกวา $ 10 ผปวยจะลดการใชยาเบาหวานทนท ในอตรารอยละ -18.5 แตถาเพมระดบเลกนอยถงปานกลาง คอ $1-$10 ผปวยจะลดการใชยาแบบชาๆ ภายใน 6 เดอน ในอตรารอยละ -9.2 57 การลดการใชยาเบาหวาน จะสงผลกระทบตอสขภาพผปวยอยางมาก ผปวยไมสามารถควบคมระดบนาตาลได และเกดภาวะแทรกซอน ทง microvascular และ macrovascular นอกจากน ในงานบรการผปวยนอก ยงไมสามารถพจารณาหายาทดแทนเพอใหผปวยไดใชยา ในกรณทไมสามารถจายสวนรวมได ทาใหผปวยขาดยาเบาหวานเพราะไมมเงนเพยงพอทจะจายสวนรวมในราคาทแพงได ปจจบนไดแกปญหาโดยใชคอมพวเตอรคานวณสวนรวมจายให เพอใหผปวยสามารถเขาถงยาในราคาทสามารถจายได ตวอยางสวนรวมจายคายาเบาหวานแตละชนด ดงตารางท 3.28 58,59



94

ตารางท 3.28 สวนรวมจายคายาเบาหวานชนดรบประทานของ Managed Care Organization (MCO) Cost per 30-Day Supply by Oral Hypoglycemic Medication

_______________________________________________________________________ Generic Brand

Glipizide $10 $30 Glyburide $10 $60 Metformin — $60 Tolazamide $15 $60 _______________________________________________________________________ นอกจากนงานวจยทแสดงใหเหนถงสาเหตทมผลตอการใชบรการสขภาพทลดลง จากการเพมสวนรวมจาย 60 ไดแก

(1) ผรบบรการรอยละ 40 ไมทราบระเบยบการจายสวนรวม (2) ผรบบรการมากกวารอยละ 50 ไดรบผลกระทบจากการจายรวม ถามเงนจะไปพบแพทย

บอยขน รอยละ 37 คดวาไดรบการรกษาไมเพยงพอ และผใชสทธ Medicaid ทไดรบผลกระทบสงจากการเพมอตราการจายรวมคอ กลมผปวยโรคเรอรง และมปญหาคาใชจายในบาน จะประสบปญหาการขาดยาและมอาการของโรครนแรงขน

(3) การใชบตร Medicaid มกถกจากดสทธการใชบรการ เนองจากผใหบรการไมทราบวา ชดสทธประโยชนของ Medicaid ครอบคลมหรอไม เชน บรการทนตกรรมและ optometric สามารถใชสทธไดหากมความจาเปนแตตองขออนญาตกอน (prior authrorization)

(4) กรณทแพทยผรกษาไมทราบสทธในการรกษาของผปวย ทาใหผปวยอาจไดรบยาทตองจายสวนรวมสง เมอมรายไดตาจงไมสามารถซอยาดงกลาวได ผปวยจงขาดยา และเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงตามมา เชน หวใจวาย (heart attack) 61

k. ผลกระทบตอผใหบรการ

งานวจยของ Hopkin, et al. 61 ไดศกษาผลกระทบการเพมสวนรวมจายกบผใหบรการ ไดผลดงน

(1) แพทยสวนใหญคดวา การจายรวมไมมผลกระทบตอการรกษา แตมแพทยจานวน นอยกวา 1 ใน 3 เทานนททราบวาผปวยตองจายรวม

(2) แพทยสวนใหญรสกไมดทตองมกระบวนการขออนญาตกอนใชยา (Prior authorization) รอยละ 80 ปฏบตตามกระบวนการหากผปวยจาเปนตองใชยา แตทเหลอจะสงกลบไป county outpatient department หรอแลวแตผปวยจะจดการเอง เหตผลของแพทยคอ ตองทาเอกสารรายงานมาก ทาใหการรกษาลาชา และลดการมาตรวจตามนด



95

(3) ในกรณตองขออนญาตกอนใชยา (Prior authorization) ถาไมไดรบการอนมตจาก Medicaid ทาใหโรงพยาบาลตองรบผดชอบคาใชจายสวนน อกทงยงตองมคาใชจายเพมในการจดการดานเอกสาร

(4) เภสชกรจะใหความใสใจการขออนญาตกอนใชยา (Prior authorization) มาก เพราะเรองนสวนใหญแพทยจะผลกภาระใหเภสชกรเปนผดาเนนการ มากกวารอยละ 50 ยอมรบวา ทาใหการจดยาชากวาปกต 1 ใน 3 ลดการจายยาทเกนความจาเปน

(5) กรณการจายสวนรวม หากผรบบรการไมจายรวม 1 ใน 4 ของเภสชกรจะไมจายยาให รอยละ 28 ของเภสชกร จะพจารณาจายใหเฉพาะยาทคดวามความจาเปน รอยละ 18 จะจายยาใหชา

แคนาดา 1. ระบบประกนสขภาพ62,63

แคนาดามระบบประกนสขภาพทวหนา ซงรฐบาลสหพนธรฐหรอรฐบาลกลางเปนผกาหนดนโยบายและขอกาหนดกลาง สวนรฐบาลของแตละจงหวดเปนผกาหนดรายละเอยดและบรหารระบบประกนสขภาพ

ประเทศแคนาดา แบงประเทศออกเปน 3 ภมภาค คอภาคตะวนตก (Western Canada) ภาคกลาง (Central Canada) และภาคแอตแลนตก (Central Canada) ประกอบดวย 10 มลรฐหรอจงหวด (province) และ 3 เขตปกครองหรอแควน (territory) ไดแก

1. Western Canada ประกอบดวยจงหวด British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba (3 จงหวดหลงเรยก Prairie Provinces)

2. Central Canada ประกอบดวย Quebec และ Ontario 3. Atlantic Canada ประกอบดวย New Brunswick, Prince Edward Island, Nova Scotia

(รวมเรยก 3 Maritime Provinces), Newfoundland และ Labrador เขตปกครองหรอแควน ไดแก Yukon, North West Territories, และ Nunavut62,63,64,65,66

ระบบสขภาพของแคนาดาอาศยการบรการระดบปฐมภมโดย general practitioner เปนหลก

(คดเปน 51% ของแพทยทงหมดในแคนาดา) ซงเปนหนาดานสาหรบการเขาถงบรการสขภาพอนๆ เชน การรกษากบแพทยเฉพาะทาง การรกษาตวในโรงพยาบาล การรกษาดวยยาตามใบสงแพทย การตรวจทางหองปฏบตการ เปนตน แพทยในแคนาดาสวนใหญทางานในภาคเอกชน ใหบรการทงในรปแบบอสระหรอทาเปนกลม (group practices) แพทยททางานเอกชนจะไดรบคาตอบแทนแบบ fee-for-service โดยสงเบกเงนจากโปรแกรมประกนสขภาพของจงหวดหรอแควนไดโดยตรง สวนแพทยท



96

ทางานในสถานบรการอนๆ มกไดรบคาตอบแทนเปนเงนเดอน โรงพยาบาลเกอบทงหมดของแคนาดาดาเนนการแบบเอกชนทไมมงหวงกาไร

ในป 2000 มการประมาณการวา ประชาชนกวา 98% มประกนสขภาพแบบใดแบบหนงอย อาจเปนของรฐหรอเอกชนกตาม สวนประชากรอก 2% ทไมมประกนสขภาพใดๆทงสน ไดแกประชาชนทอยหางไกล โดยเฉพาะในแถบ Atlantic ซงอาจตองเผชญปญหาเมอเจบปวยและมคาใชจายดานสขภาพแพง

ระบบประกนสขภาพหลกของแคนาดา หรอทรจกในนาม “Medicare” เปนระบบประกนสขภาพแหงชาต (publicly financed health care system) ทครอบคลมคาใชจายในโรงพยาบาลและการรบบรการจากแพทย (medically necessary hospital and physician services) ตาม Canada Health Act แตไมครอบคลมการใชยานอกสถานพยาบาล

จากการทรฐดแลคายาในสถานพยาบาลเปนหลก ทาใหประมาณ 2/3 หรอประมาณ 75% ของประชากร (รวมถงลกจางและครอบครว) อยภายใตระบบประกนสขภาพเอกชนทนายจางซอประกนสขภาพใหลกจาง หรอทผประกนตนซอประกนสขภาพเอกชนดวยตนเองเพมเตมเพอใหครอบคลมสทธประโยชนดานยานอกสถานพยาบาล ในขณะทประชากรเฉลยอก 25% (จาก 9% ใน Manitoba ถง 43% ใน Quebec) จะไดรบความคมครองโดยชดสทธประโยชนดานยาจากรฐบาลทองถน (provinces and territories administer publicly financed programs) โดยการคมครองมกเนนในผสงอาย ผทตองการความชวยเหลอจากสงคม (social assistance recipients, รวมผพการ) และผทมความตองการพเศษ (เชน มคาใชจายดานยาทสงมากเมอเทยบกบรายได)63,67,68

2. ชดสทธประโยชนดานยาจากรฐบาล (publicly financed benefits in Medicare)63

รฐบาลกลาง และ รฐบาลทองถนในแตละจงหวด/แควนเปนหนวยงานทบรหารชดสทธประโยชนดานยาของแคนาดา โดย Drug Program Branch ซงเปนองคกรหนงภายใตกระทรวงสาธารณสข (The Ministry of Health and Long-Term Care) จะเปนผบรหารจดการชดสทธประโยชนดานยาของแตละจงหวด (Drug Benefits Program) ซงรวมถงการจดทาบญชรายการยาและราคายา Drug Program Branch มหนาทเปนผนาในการทาใหเกดบรการดานเภสชกรรมทเหมาะสม เพอปกปองและสงเสรมสถานะสขภาพของประชาชนในจงหวดนน นอกจากน Drug Program Branch ยงตองรกษาความสมพนธทแนบแนนกบอตสาหกรรมยาและรานยาเพอการบรหารชดสทธประโยชนดานยาทดดวย69

ภายใต Canada Health Act รฐบาลกลางจะอดหนนเฉพาะคายาทอยในสวนของการบรการในสถานพยาบาล (institutional care) เทานน สวนการอดหนนคายาประเภทอนๆจะขนกบนโยบายทางยาของแตละจงหวดซงจะแตกตางกนไป 65,70 ตารางท 3.29 แสดงถงการครอบคลมของชดสทธประโยชนดานยาในกลมประชาชนตางๆของแตละจงหวด

1) ชดสทธประโยชนดานยาจากรฐบาลกลาง (federal programme) มใหแกกลมชนทองถนดงเดมของแคนาดา (First Nations and Inuit peoples) ทหารผานศก (veterans ) และทหารและตารวจหนวยตางๆ (Canadian Forces members, Royal Canadian Mounted Police members) ผอพยพบาง



97

กลม (designated classes of immigrants) ผตองขง (inmates of federal penitentiaries) บคคลกลมนรวมแลวประมาณ 1 ลานคน

2) ชดสทธประโยชนดานยาจากรฐบาลทองถน (provincial plans) ครอบคลมประชากรประมาณ 9 ลานคน มในเกอบทกจงหวดและแควน แตมความแตกตางกนในแตละจงหวด(ตารางท3.29) สจงหวดทเปดใหประชาชนทกคนมสทธสาหรบคาใชจายดานยา (universal eligibility) ไดแก Alberta, Manitoba, Saskatchewan, และ British Columbia โดยใน Alberta น ประชาชนทไมมประกนสขภาพใดๆเลยสามารถสมครเขาภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนาของจงหวด และตองจาย premiums และ สวนรวมจาย ในขณะทอกสามจงหวดนน กาหนดใหประชาชนทกคนมสทธภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนาของจงหวด แตอาจตองจาย deductible ดงนนผทมรายไดสง หรอสามารถเขาถงยาไดครอบคลมมากกวาภายใตประกนสขภาพเอกชน จะไมสนใจสมครใชสทธดงกลาว

สวน Quebec ใหความคมครอง (universal coverage) แกประชาชนทกคน ทไมสามารถเขาถงการประกนสขภาพหมจากภาคเอกชน โดยการเกบคา premiums และคาบรการ จะคดตามลาดบขนของเงนเดอน สาหรบผทอายนอยกวา 65 ปและมประกนสขภาพเอกชนย ตองรบยาตามใบสงแพทยจากชดสทธประโยชนดานยานน สวนผทอาย 65 ปขนไปและมประกนสขภาพเอกชน สามารถเลอกไดวาจะใชสทธเบกจายจากเอกชนหรอจากรฐบาลทองถนกได

โดยพนฐาน ชดสทธประโยชนดานยาจากรฐบาลทองถนจะใหความคมครองแกผทตองการความชวยเหลอจากสงคม (social assistance recipients) และผทมความตองการพเศษ (persons with special needs)

- ผสงอาย : ใน Ablerta และ Ontario ผสงอายทกคนจะไดรบความคมครองดานยา โดยไมขนกบรายไดหรอผลการตรวจทางหองปฏบตการใดๆ ในขณะทผสงอายใน Nova Scotia จะไดรบความคมครองดานยาจากรฐบาลทองถนถาไมมชดสทธประโยชนดานยาของเอกชน

- ผปวยทมคาใชจายดานการรกษาสง จากภาวะโรคทเปน (เชน HIV, cystic fibrosis, growth hormone deficiency, organ transplant เปนตน)

3. ชดสทธประโยชนดานยาภายใตระบบประกนสขภาพเอกชน63

ประกนสขภาพเอกชนมกถกออกแบบมาเพอเปนสวนเสรม หรอชวยเตมเตมใหแกประกนสขภาพภาครฐบาล ประกนสขภาพเอกชนน มกครอบคลมคายา คารกษาพยาบาลในโรงพยาบาล (เชนคาใชจายเพมเตมสาหรบการพกหองเดยว) คาทนตกรรม คารกษาตา และการรกษาโดยบคลากรทางการแพทยอน (paramedical & professional care) ทงน คายาเปนคาใชจายหลกในระบบประกนสขภาพเอกชน (ประมาณ 70%)

ในแคนาดา มรปแบบของประกนสขภาพเอกชนกวา 1000 แบบ ครอบคลมประชากรประมาณสองในสามของประเทศ โดยการครอบคลมของการประกนอาจเปนระดบชาต จงหวด หรอทองถน มกเกยวเนองกบนายจางหรอองคกร/ สมาคม เปนหลก มกไมคอยเปนการซอประกนสขภาพเอกชนจาก



98

บคคลเดยวๆ มการประมาณวา 95% ของประกนสขภาพเอกชน เปนการทาประกนสขภาพหม (group benefits plans) ประกนสขภาพเอกชนมความแตกตางกนในแตละจงหวด และแตกตางกนตามสถานะการจางงาน (ลกจางทไดรบคาตอบแทนสง หรอลกจางทเปนสมาชกสหภาพแรงงาน มกเขาถงการคมครองมากกวา) อยางไรกตาม ไมมขอบงคบวานายจางตองจดหาประกนสขภาพเอกชนใหลกจาง แตเมอนายจางจดหาประกนสขภาพให ลกจาง (รวมถงบตรและคครอง) มกตองเขารวม

ประกนสขภาพเอกชนบรหารการเงนจากคา premiums ทผสนบสนน (sponsors) ใหมาและจากผประกนตน โดยทจงหวดและแควนอาจเปนผบรหารงานกได ซงมผลใหมความแตกตางของรปแบบการคมครอง เชน ในเกอบทกจงหวดจะอนญาตใหกาหนดเงอนไขการประกนตน (risk selection) คอสามารถเลอกรบผประกนตนตามอาย สถานะสขภาพ หรอเพศ ได เปนตน และเกบคา premium แตกตางกนไป แตใน Quebec จะไมอนญาตใหประกนสขภาพเอกชนตงเงอนไขดงกลาว เนองจากมการบงคบใหทงประกนสขภาพเอกชนและประกนสขภาพของรฐตองครอบคลมคาใชจายดานยาตามใบสง

บรการสขภาพทหลกประกนสขภาพแหงชาตครอบคลม ผานระบบจายเงนลวงหนา (prepaid basis) ซงรฐบาลกลาง (state government) จดสรรงบประมาณจากภาษประชาชน ผาน Fiscal transfer ใหแกหนวยงาน Health benefits ของรฐบาลทองถน (provincial government) ใน10 จงหวดและ 3 แควน เปนผรบผดชอบบรหารระบบประกนและดแลการใหบรการแกประชาชนทมสทธ เชน ในจงหวด Ontario จะม Ontario Health Benefits (OHB) เปนผบรหารระบบ เปนตน แตละจงหวดในแคนาดาจะมอสระในการวางนโยบายสขภาพของตน ทงน การจดบรการสขภาพดงกลาวจะตองสอดคลองกบขอกาหนดมาตรฐานตางๆตามท พรบ. ประกนสขภาพ (Canada Health Act) ทรฐบาลกลาง (federal government) กาหนด หากจงหวดไมปฏบตตาม Canada Health Act จะมผลตอการไดรบเงนจดสรรจากรฐบาลกลาง

ระบบประกนสขภาพของแคนาดา ครอบคลมประชากรทงหมดของประเทศ และสวนใหญผใชสทธไมตองเสยคาใชจาย ณ จดทรบบรการ ระบบประกนหลกอนๆในประเทศแคนาดาไดแก การประกนสขภาพของลกจาง (employee benefits plans) ซงมความหลากหลายคอนขางมาก และประกนสขภาพเอกชน 65 สาหรบผทไมอยภายใตระบบประกนหลกของประเทศ เชนกลมชนเผาอนเดยน หรอ อนน (Innu) สามารถใชบรการภายใตโปรแกรมสาหรบผทไมมประกนสขภาพ (Non-Insured Health Benefits-NIHB) ทม Medical Services Branch (MSB) ของ Health Canada เปนผดแล 66

4. สดสวนรายจายภาครฐ/ครวเรอน65,71

แหลงเงนทใชในการบรหารจดการระบบประกนสขภาพของแคนาดามาจากหลายสวน ไดแก เงนจากภาครฐ, จากโปรแกรมสทธประโยชนดานยาของแตละจงหวด (provincial drug benefit programs), จากประชาชน ทจายผานบรษทประกนสขภาพโดยตรง รวมถงไดจากเบยประกนของลกจางดวย (employee benefit plan) 65



99

ในป 2005 คาใชจายดานสขภาพของแคนาดาเปน 9.8% ของรายไดประชาชาต (GDP) คาใชจายดานสขภาพตอหวประชากรในแคนาดา คดเปน 3320 เหรยญสหรฐ ซงสงกวาคาเฉลยของประเทศในกลมความรวมมอทางเศรษฐกจและพฒนา (Organization for Economic Cooperation and Development-OECD) แตกยงตากวาสหรฐอเมรกา ทงน ภาครฐรบผดชอบจายในระบบสขภาพประมาณ 70.3% ในขณะทภาคประชาชนรบภาระ 29.7% โดยมแนวโนมทภาคประชาชนจะตองรบผดชอบคาใชจายดานสขภาพของตนเองเพมสงขน อาจในรปของการซอประกนสขภาพเพมเตม (supplementary insurance) ประกนสงคม (employer-sponsored benefits) หรอการควกกระเปาจายโดยตรงกตาม (directly out-of-pocket) 71

ในป 2005 คาใชจายดานยาของแคนาดา คดเปน 17.7% ของคาใชจายดานสขภาพ ตามรายงานของ OECD63 54%ของคายาในแคนาดา มาจากประกนสขภาพเอกชนและจากครวเรอนจายเองโดยตรง ทงน ในป 2005 น คายาทมการใชนอกสถานพยาบาล (รวมการควกกระเปาจายเอง ผลตภณฑสขภาพสวนบคคล และทประกนเอกชนจายให) คดเปนสองหมนหกรอยลานเหรยญแคนาดา ซงในจานวนน เปนเงนทประชาชนควกกระเปาจายเองสพนลานเหรยญแคนาดา 68

5. การกาหนดสวนรวมจาย

เนองจากแนวโนมของการใชบรการและคาใชจายดานสขภาพ รวมถงคายา ของประเทศมแนวโนมสงขน สวนรวมจายจงถกกาหนดขน เพอคมการใชบรการและคาใชจายดานสขภาพ โดยเฉพาะในกลมผทมรายไดสง และเพอใหผมรายไดตาหรอมความจาเปนดานสขภาพ สามารถเขาถงบรการทจาเปนได



100

ตารางท 3.29 ผมสทธในโปรแกรมสทธประโยชนทางยาของแตละจงหวด (provincial drug benefit programs) 65 Atlantic Canada

Western Canada Central Canada Maritime provinces

Territories

กลมผมสทธ British

Columbia Alberta

Saskytchewan

Manitoba Ontario Quebec New

Brunswick Nova Scotia

Prince Edward Island

Newfound land &

Labrador Yukon

North West Territories

ประชาชนทงหมดทไมมสทธภายใตโปรแกรมสขภาพอนของรฐ

x x x x a x

ผสงอาย 65ปขนไป (senior)

x x x x x x x x x x x x

ผทสงคมใหการสงเคราะห (social assistance recipient)

x x x x x x x x x x x x

ผปวยทตองดแลพยาบาลทบาน หรอ ผทรกษาในสถานพยาบาลระยะยาว (long term care facility)

x x x x x x x x x x

ผปวย Cystic fibrosis x x x x x x x x x x x ผปวยเบาหวาน x x x x x x x x x x ผปวยมะเรง x x x x x x x ผปวยเปลยนถายอวยวะ x x x x x x x x ผปวย AIDS x x x x x x x x

a ผอยอาศยใน Ontario ทไมใชผสงอาย (อาย>65ป), ผปวยทตองดแลทบาน หรอผปวยทสงคมใหการสงเคราะห สามารถเขา Trilium Drug Plan ดวย ซงเกณฑจะขนกบรายไดของครอบครวเปนหลก



101

5.1. ระบบ กระบวนการ และหลกเกณฑการกาหนดประเภทยา 65, 72 ชดสทธประโยชนทางยาของ จงหวดในแคนาดา สวนใหญจะมคมอมาตรฐานในการสง

จายยา และบญชรายการยาทสงเสรมการใชยา generic บญชรายการยาภายใตชดสทธประโยชนดานยาของประเทศแคนาดามลกษณะเปน positive list ซงประกอบไปดวยรายการยาทรฐพจารณาเหนควรใหการอดหนนคายาใหกบประชาชน ยาทไมอยในบญชรายการนเปนยาทรฐไมใหการอดหนน โดยมคณะกรรมการคณภาพยาและการรกษา (Drug Quality and Therapeutics Committee, DQTC) และ Drug Program Branch ของแตละจงหวดเปนผพจารณายาเขาบญชรายการยา

ยาทจะเขาบญชรายการยาสาหรบเบกจายไดน จะตองมประสทธภาพในการรกษามากกวาหรออยางนอยเทาเทยมกบยาทมอยแลวในบญชรายการยา และไมเพมคาใชจายดานยาใหแกรฐ 72

British Columbia เปนจงหวดทไมไดใชบญชรายการยาสาหรบการเบกจาย แตใชระบบราคายาอางอง (reference pricing system) ตงแตป 1996 โดย PharmaCare drug benefit program ของจงหวดเปนผรบผดชอบ ในระบบราคายาอางองน การจดกลมของยาจะตางจากบญชรายการยา คอ ในระบบยาอางองน ยาตางๆจะถกจดตามกลมยาทใชรกษาอาการเดยวกนตามหลกฐานทางการแพทย โดยไมคานงถงตวยาสาคญในการออกฤทธ แพทยและเภสชกรของมหาวทยาลย British Columbia เปนผพจารณาตดสนความเทาเทยมกนของยาและจดยาเขากลมการรกษาตาง เมอผปวยมการใชยา รฐจะอดหนนคายาในราคาทตาทสดของยาในกลมการรกษานน ผปวยสามารถขอเปลยนยาใหเปนกลมทราคาถกลงไดหากไดรบการสงจายยาทราคาสงกวาทตนจะสามารถเบกคน หรอในทางตรงกนขาม สามารถขอยาทราคาแพงขนไดโดยการจายเพมเอง

บญชรายการยาของโรงพยาบาล (hospital formularies) จะถกกาหนดโดย Pharmaceuticals & Therapeutics Committee ของแตละโรงพยาบาล ซงประกอบดวยแพทย เภสชกร และบางครงกมพยาบาลดวย P&T committee มกเปนสวนหนงของ Medical Advisory Committee และทาหนาทเสนอรายการยาทพจารณาแลวแกกรรมการชดน บญชรายการยาของโรงพยาบาลจะถกปรบใหเหมาะสมกบกจกรรมของโรงพยาบาลและประเภทของผปวยทมารบบรการเปนหลก ซงยาในบญชรายการยาของโรงพยาบาลอาจมยาทยงไมผานการรบรองจาก Health Canada แตกรรมการเหนวามความจาเปนตอการใชในผปวยเฉพาะกลมภายใตโครงการ Special Access Programme ใน Quebec กาหนดใหรายการยาของแตละโรงพยาบาลและรายการยาของประกนสขภาพเอกชนตองสอดคลองกบรายการยาของจงหวด 63

บญชรายการยาของชดสทธประโยชนดานยาเอกชน มกครอบคลมรายการยาจานวนมาก เมอเทยบกบชดสทธประโยชนดานยาของรฐ บญชของบางบรษทกเปดใหผประกนตนเบกยาไดทกประเภทตามทมการจาหนายภายใต Health Canada แตบางบรษทกกาหนดใหเบกคา



102

ยาไดเฉพาะในกลมทมการจากดการใช หรอเฉพาะในกลมยาทไมมในชดสทธประโยชนของรฐ (แตใน Quebec จะกาหนดใหรายการยาของประกนสขภาพเอกชน ตองครอบคลมยาทอยในรายการยาของรฐ) 63

บญชรายการยา Common Drug Review (CDR) โดย Commission on the Future of Health Care in Canada (หรอ Romanow Commission) ซงเปนองคกรความรวมมอระหวางภาครฐ (ทกจงหวด ยกเวน Quebec) เพอรวมกนประเมนยา/สารเคมทออกใหม รวมถงยาสตรผสม วาควรไดรบการพจารณาเลอกเขาบญชรายการยาของรฐหรอไม และเปนการเพมประสทธภาพของขบวนการประเมนยา ลดการทางานซาซอนของแตละจงหวด

CDR เปนสวนหนงของ Canadian Agency for Drugs and Technology in Health (CADTH) หรอในปจจบนคอ Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) ซงรฐบาลกลางและรฐบาลทองถนเปนผสนบสนน กรรมการชดท CADTH ตงขนเพอพจารณาใหขอเสนอแนะสาหรบการสรางรายการยา ชอ Canadian Expert Drug Advisory Committee (CEDAC) ซงเปนกรรมการทปรกษาอสระ ประกอบดวยผเชยวชาญดานการรกษาดวยยา (drug therapy) และการประเมนยา (drug evaluation) ในการใหขอเสนอแนะเกยวกบรายการยา CEDAC พจารณาผลการศกษาทางคลนกทแสดงถงความปลอดภย ประสทธผลของยาในกลมประชากรผปวยทเหมาะสม ประโยชนตอการรกษา เปรยบเทยบขอดอยกบการรกษาอนๆทเปนทยอมรบแลว โดยสองปจจยหลกทพจารณาคอความคมคาทางเศรษฐศาสตรเทยบกบยาทไดรบการยอมรบใชในการรกษาแลว (แมวาปจจบนจะยงไมไดมเกณฑพจารณาวา Quality-Adjusted Life-Years/$ ระดบใดจงจะเปนทยอมรบได) และ surrogate outcomes ทเปนทยอมรบสาหรบผลการรกษา (เชน การลดลงของระดบไขมนในเลอด เปน surrogate outcome ของการลดลงของอตราการเจบปวยหรอการตาย เปนตน) 63

ขอเสนอแนะของ CEDAC มผลใหยา/สารเคมใหมเกอบครงหนงทเสนอเขารายการยา ไมผานการพจารณาและมผลใหยาดงกลาวไมถกจดเขารายการยาของจงหวดดวย อยางไรกตาม เนองจาก CDR พจารณาเฉพาะยา/สารเคมใหม หรอยาสตรผสมใหม แตละจงหวดจงยงอาจเพมเตมรายการยาของตนสาหรบยากลมอนได

บญชรายการยาของรฐ ในแตละจงหวดแตกตางกนไป สะทอนถงการพฒนาทางประวตศาสตรและเปาหมายในเชงนโยบายของแตละจงหวดทแตกตางกน โดยทวไป บญชรายการยาของจงหวดจะอางองจากบญชรายการยา CDR เปนหลก ยกเวนใน Quebec 63 ทงน เกณฑการตดสนใจและขนตอนคดเลอกยาเขาบญชกแตกตางกนไป และมกจะพจารณาดานเศรษฐศาสตรรวมดวย แมวาจะไมใชเกณฑหลกในการพจารณากตาม

ในสวนของการพจารณายาเขาบญชรายการยาของจงหวด จะขอยกตวอยางของ Ontario (Formulary/CDI comparative drug index) ซงมลาดบขนในการพจารณาดงน 65



103

1) บรษทยากรอกแบบฟอรมขอเสนอยาเขาบญชยา แลวสงให Drug Program Branch การยนเสนอยาเขาบญชจะแยกระหวาง single source product กบ multiple source drug product single source product คอยาทมสารเคม หรอความแรง หรอรปแบบผลตภณฑแตกตางจากยาทมในบญชรายการยาขณะนน ยาประเภทนจะตองมคณสมบตตามพรบ. Ontario Drug Benefit Act (ODBA) สวนยา multiple source product คอยาทมชอการคาตางกน แตมสวนประกอบ, ความแรงยา และรปแบบผลตภณฑเหมอนกบยาทอยในบญชรายการยาแลว ยาประเภทนจะไดรบการพจารณาภายใต Drug Interchangeability and Dispensing Fee Act (DIDFA)

2) เจาหนาทของ Ontario Drug branch พจารณาเอกสารของบรษทยา แลวแจงใหบรษททราบถงผลการพจารณาจะแจงใน Notice of Drug Submission Status (NDSS) ยา multiple source ทผานขนตอนการเสนอเรองนแลว จะผานไปถงการขนตอนการประเมนไดเลย โดยไมจาเปนตองใหคณะกรรมการ DQTC พจารณาอก

3) หากเอกสารสมบรณ คณะกรรมการ DQTC จะพจารณายานนเปนรอบท1 (under review) แลว DQTC เสนอแนะวาจะจดใหยานนอยในประเภทใดของบญชรายการยา ซงไดแก:

• ยาทวไป (general listing)

• ยาทจากดการใช (limited use listing) ไดแกยาทอนญาตใหเบกจายไดเฉพาะกรณทผปวยมอาการตามเงอนไขเฉพาะทกาหนดเทานน เนองจากยากลมนมการใชผดขอบงใชมาก ราคาแพง หรอ เปนยาทกอใหเกดอาการขางเคยงชนดทคาดเดาได และมยาชนดอนทสามารถใชทดแทนกนไดโดยมอนตรายนอยกวา และราคาตากวา ตวอยางยาในกลมนไดแก omiprazole, lamivudine, zidovudine, interferon

• ยาทตองผานการรบรองกอนเบกคนคายาได (reimbursement through a pre-approval mechanism, section 8) เปนยาทไมอยในบญชรายการยา แตถาแพทยวนจฉยวาผปวยจาเปนตองใช ยานนจะตองผานการพจารณารบรองกอน รฐจงจะอดหนนคายาเปนกรณไป

• ยาทสงเสรมใหประชาชนไดเขาถง (facilitated access) ไดแกยาสาหรบผปวยAIDS/ HIV

• ยาทไมอนญาตใหมการเบกคนคายาไมวากรณใดกตาม 4) ในบางกรณ ประธานคณะกรรมการ DQTC, เจาหนาทของ Drug Program branch และ

ผเชยวชาญอาจพจารณาใหยาดงกลาวเปนยา “Fast-track” ซงจะไดรบการพจารณากอนในวาระการประชมของคณะกรรมการ ยาทจะอยใน ยาทจดอยในกลม fast-track



104

ไดแกยาใหมทมประสทธภาพสาหรบการรกษาโรคทคกคามชวต โดยไมมยาอนในตลาดยาของแคนาดาทสามารถเปรยบเทยบกนได หรอเปนยาใหมทจะมผลในการลดคาใชจายทางสขภาพของรฐอยางมนยสาคญ คอชวยลดคาใชจายไดมากกวา $1,000,000 ตอป หรอ เปนยาทเสนอวาจะชวยประหยดเงนของ ODB program ไดมากกวา 35% คดเปนเงนอยางนอย $250,000 ตอป

5) กรณทผานการพจารณาแลว สาหรบยา single source ภายใตพรบ. ODBA บรษทยาตองเสนอขอตกลงรวมกบกระทรวงสาธารณสข เปนลายลกษณอกษร หากบรษทยาสามารถตกลงรวมกนกบ Drug Program Branch ได ยาดงกลาวจะถกเพมเขาในบญชรายการยาในรอบตอไปของการปรบปรงบญชรายการยา และแจงในจดหมายขาวจากคณะกรรมการถงรานยาทกราน บญชรายการยาของ Ontario จะเรยงลาดบยาตามฤทธทางเภสชวทยาโดยอางอง

American Hospital formulary service ของ American Society of Health System Pharmacists ในป 1998 CDMA และรฐบาล Ontario ไดตกลงรวมกนในการสนบสนนใหยา generic เขาบญชรายการยามากขน ภายใตขอตกลงน ยา generic ตวใหมจะเขาบญชรายการยาดวยราคาสงสดทเปนไปไดคอ 70%ของราคายาตนแบบ ซงเปนสดสวนทลดลงจากทเคยเปน 75% ทงนยา generic ลาดบถดไปจะมราคา 63% ของราคายาตนแบบ ผลตอบแทนทบรษทยา generic จะไดจากการตงราคาเชนน คอการเพมโอกาสในการเขาอยในบญชรายการยาและการกระจายยาทมากขนในตลาดยาของจงหวด

ประเภทของยาในบญชรายการยาของแตละจงหวดอาจมการเปลยนแปลงได เมอมการเปลยนแปลงราคายา ดงเชน ตวอยางใน Ontario ภายหลงบรษทยาสามญประกาศขนราคายาปฏชวนะ 5 กลม (รวม amoxicillin, penicillin V, cephalixin, cloxacillin, cefaclor) 20%-90% เมอวนท 1 มกราคม 2551 Ontario Drug Benefit (ODB) กปรบยาปฏชวนะกวา 30 ตว จากกลม “general benefit” กลายเปนกลม “not-a-benefit” หมายความวา ODB จะไมจายคายาในกลมดงกลาวให ซงการเปลยนแปลงน มผลตอประชาชนทกคนในจงหวด ซงรวมถงผสงอายทอายมากกวา 65 ป ดวย อยางไรกตามยาเหลานนยงคงมอยในบญชยาของจงหวด และจดเปนยาทสามารถเปลยนได (inter-changeable) กบยาอนๆ และจงหวดยงคงใหมยาสามญหนงตวยาเปนตวแทนของยาแตละกลมแตละความแรงและแตละรปแบบยาอยในกลมทสามารถเบกจายได73

5.2. ระบบ กระบวนการ และหลกเกณฑการกาหนดอตรารวมจาย

การรวมรบผดชอบคายาของผปวยจะแตกตางกนไปในแตละจงหวดและตางกลมผมสทธ โดยแตละจงหวดมโครงการทครอบคลมประชากรเฉพาะกลม และกาหนดสวนรวมจายของแตละ



105

กลมเหลานนโดยเกณฑทแตกตางกน แตสวนใหญจะพจารณาปจจยทคลายกน เชน อาย รายได ลกษณะทางประชากร (sociodemographics) และความรนแรงของโรค (ตารางท3.30)

ตวอยางเชน - ใน Ontario การคดสวนรวมจายของผปวยภายใต Trillium Drug Program จะ

พจารณาจากรายไดและขนาดของครอบครวเปนหลก เมอรายไดสงขน สดสวนการรวมจายจะสงขน

- ใน British Columbia ภายใต BC Provincial drug plan หรอ Pharmacare74 จะจดใหประชาชนเขาถงยาไดดวยการรวมจายในหลายระดบ แตกตางกนทงในสวน co-payment และ annual maximum out-of-pocket payment restrictions โดยพจารณาตามเกณฑอาย และลกษณะทางประชากร แบงไดเปน plan A – plan E เปนตน

ตารางท 3.30 ปจจยกาหนดทใชเปนเกณฑในการพจารณาผทมสทธประกนตน ของ 10 จงหวดในแคนาดา 67

จงหวด โครงการของรฐ ปจจยทพจารณา

New foundland New Brunswick

1. สงคมสงเคราะห (Social assistance)

2. ผสงอาย

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห (มากหรอนอย) 2. อาย, รายไดเสรมทคาดวาจะไดรบ (simulated amount

of GIS [guaranteed income supplement] benefit) Prince Edward Island

1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย 3. เดก < 18 ป

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย 3. อาย, รายไดสทธของครอบครว

Nova Scotia 1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย, รายไดเสรมทคาดวาจะไดรบ, คาเบยประกนสาหรบ

public plan Quebec prescription drug plan อาย, รายไดจากสงคมสงเคราะห, คาเบยประกนสาหรบ

public plan, ผทไมมประกนสขภาพเอกชนเนองจากสาเหตขางตน

Ontario 1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย

Manitoba 1. สงคมสงเคราะห 2. อนๆ

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. ไมมประกนสขภาพเอกชน

Saskatchewan 1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย 3. อนๆ

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย, รายไดเสรมทคาดวาจะไดรบ 3. ไมมประกนสขภาพเอกชน



106

Alberta 1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย 3. มาย

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย 3. อาย, สถานภาพการแตงงาน, รายได

British Columbia

1. สงคมสงเคราะห 2. ผสงอาย 3. อนๆ

1. รายไดจากสงคมสงเคราะห 2. อาย 3. ไมมประกนสขภาพเอกชน

5.3. แนวคดหลกการ รปแบบสวนรวมจายคายา ตามนโยบายทางยาของจงหวดสวนใหญในแคนาดา แมรฐจะอดหนนคายาสวนใหญให

ประชาชน แตผปวยยงตองรวมจาย (cost-sharing) คายาของตนและคาวชาชพเภสชกร ผปวยตองมสวนรบผดชอบคายาของตน โดยมสวนรวมจายตามสดสวนทรฐกาหนด สวนรวมจาย มทงในลกษณะการจายรวมเปนจานวนทคงทตอใบสงยาหนงฉบบ (เชน $2/ใบสงยา) หรอจายเปนรอยละของคายาทงหมดในใบสงยานนๆ (เชน 25% ของราคายาทงหมด) สาหรบการจายสวนแรกของยา (deductible) เปนจานวนเงนคงทแนนอนทผปวยตองจายเองใหครบตามทกาหนด กอนทรฐจะอดหนนคายาให เชน ถา Ontario กาหนดใหผปวยจาย $150/ ป ดงนน $150 แรกของคายาในปทกาหนด ผปวยจะตองรบผดชอบเองทงหมด สวนใหญจงหวดตางๆจะกาหนดความรบผดชอบรวมของผปวยโดยใหมทงการจายสวนแรกรวมกบสวนรวมจาย และบางครงกมการกาหนดเพดานสงสดทจะตองจายไว (capped) เมอเปรยบเทยบแลว ชดสทธประโยชนดานยาของรฐมกกาหนดใหผประกนตนรวมจายในอตราทสงกวาของชดสทธประโยชนดานยาของเอกชน 63

ชดสทธประโยชนดานยาของเอกชนกมกกาหนดการรวมจายทงในรปแบบของรอยละและการจายสวนแรก ทงนในป 2000 ประมาณ 29% ของผประกนตนของเอกชนไมตองจายรวมแตอยางใด ในชดสทธประโยชนดานยาทนายจางรวมจาย มกกาหนดใหมสวนรวมจายทตากวาประกนสขภาพเอกชนทวไป สวนใหญกาหนดการจายสวนแรกของยาท $25/ คน หรอ $50/ครอบครว และกาหนดสวนรวมจายท 20% ของราคายา (ชวงตงแต 0 -30%) ทงน การจายรวมมกกาหนดเพดาน (capped) ใหผประกนตนไมตองจายเกน $2,000/ป โดยผประกนตนอาจตองรวมจายคาวชาชพเภสชกรดวย (pharmacists’ fee)63

ตวอยางของการกาหนดการรวมจายในชดสทธประโยชนดานยาของจงหวด เชน ใน BC Provincial drug plan หรอ Pharmacare 74, 75, 76แตละครอบครว (ผประกนตน คสมรส และบตร) จะตองลงทะเบยนเพยงครงเดยวโดยไมเสยคาใชจาย ไมมคา premium และเซนใบยนยอมให PharmaCare ตรวจสอบขอมลรายไดของครวเรอน จาก Canada Revenue Agency ทกป จากนนแตละครอบครวจะไดรบการกาหนด annual deductible และ family maximum



107

ซงคานวณเปนสดสวนของรายไดสทธของครวเรอน (รายไดสทธของผประกนตนและคสมรส) ครอบครวทรายไดสทธไมเกน $15,000 ไมตองจายdeductible และ PharmaCare จะดแลคายาใหทงครอบครว ถาครอบครวมบคคลทเกดกอนป 1939 และมรายไดครวเรอนไมเกน $33,000 กไมตองจาย deductible ดวยเชนกน สวนครวเรอนทรายไดมากพอ ตองจาย deductible สาหรบคายา จนเมอครบจานวนทกาหนดแลว Fair PharmaCare จะชวยจายคายาของปนนให โดยผปวยตองรวมจายดวย (co-payment) 25% (หากมสมาชกในครวเรอนเกดกอนป 1939) หรอ 30% (สาหรบครอบครวอนๆ) จนเมอครอบครวผปวยมสวนรวมจาย (deductible + copayment) จนถงเกณฑสงสดทกาหนดแลว (1.25%-4% ของรายไดสทธของครวเรอน ขนกบระดบรายได) 75,76 ในกรณทผประกนตนเปนโสด การกาหนดสวนรวมจายจะพจารณาจากรายไดสทธตอป 76

ในเดอนพฤษภาคม 2003 มการยบรวมผประกนตนใน plan A (ผสงอาย) และ plan E (Universal PharmacCare) ใหเปน Fair PharmaCare plan นอกจากนยงม health plan พเศษอนๆเพมเตม ไดแก

Plan B – Permanent residents of licensed long-term care facilities ผประกนตนไมตองจาย deductible หรอ copayment ใดๆทงสน

Plan C- Recipients of BC provincial income assistance (ในป 2003 หลงจากเรม Fair PharmaCare Plan C ไดขยายใหครอบคลม ผสงอายทไดรบ income assistance ดวย) ผประกนตนไมตองจาย deductible หรอ copayment ใดๆทงสนจนกวาการไดรบความชวยเหลอดานรายได (income assistance) สนสดลง ในป 2005 คาใชจายของ Plan C คดเปน 75% ของคาใชจายทงหมดของ specialty plans ทงหมด

Plan D- Patients registered with a provincial cystic fibrosis clinic ผประกนตนใน plan D น ไดรบความชวยเหลอจาก PharmaCare ในการจายคายาใหทงหมด (ไมเกนยอดสงสดทกาหนด) รวมถงคา dispensing fee ไมเกนยอดสงสดทกาหนด BC เปนหนงในสจงหวดทมการใหสทธประโยชนดานยาแกผปวยกลมน

Plan F- Children eligible through the At Home Program of the Ministry of Children and Family Development Plan F น คมครองเดกใน At-Home Program ทมสทธในกลม ‘Full’ หรอ ‘Medical only’ benefits โดยรบผดชอบคายาและคา dispensing fee ใหทงหมด ไมเกนยอดสงสดทกาหนด

Plan G- No charge psychiatric medication plan Mental health service centers เปนผประเมนผปวย หากผปวยไดรบการจดทะเบยนกบ center และมความจาเปนตองการความชวยเหลอดานคาใชจาย PharmaCare จะครอบคลมคายาให ไมเกนยอดสงสดทมการกาหนดไว BC เปนจงหวดเดยวทมการใหสทธประโยชนดานยาแกผปวยกลมน



108

Plan P-Palliative care drug plan ผปวยทรกษาตวทบาน ไดรบการวนจฉยวามภาวะ life-threatening illness มอายคาดเกนกวาหกเดอน และยนยอมในการรบการรกษาแบบมงเนนท palliative care มากกวาการรกษาใหหายขาด จะจดอยใน plan P น

5.4. ระบบและกลไกในการดาเนนการเกบอตรารวมจาย เมอรานยาใหบรการแกผปวย ผปวยจะชาระเงนคาใชจายเฉพาะบางสวนทตองมสวน

รวมจาย แลวรานยาจะเรยกคนคายาสวนทเหลอจาก Drug Program branch โดยตรง การใชเงนคายาคน (reimbursement) ใหรานยาของแคนาดาเปนการจายตามรายการ และเปนราคายาตามทกาหนดในรายการยา (Drug Benefits Price, DBP) โดยจายตามราคายากลาง หรอราคาตาทสดในกลม กรณทเปนยากลมทสามารถใชทดแทนกนได (interchangeable category) การ ใชเงนคายาคนใหรานยาจะรวมคา mark up และคาวชาชพใหดวย แลวหกลบสวนรวมจายทผปวยจายใหแกรานยา กาไรทรานยาจะได มาจากความแตกตางของราคายาทรานซอจากบรษทยากบราคากลางทรฐใชคนใหตามเกณฑ

เงอนไขในการเบกจายคายา คอ รานยาจะเบกคายาไดเฉพาะผปวยทไดรบสทธภายใตโครงการประกนสขภาพของรฐ สาหรบยาในบญชรายการยาตามราคาทรฐกาหนดเทานน กรณทมยาอนทสามารถจายแทนกนได (Interchangeable drug) รฐจะจายคนคายาใหรานยาในอตราทตาทสดของยาในกลมดงกลาว หากรานยาจายยาตนแบบทมราคาแพงกรณทมยาอนททดแทนกนได รฐจะใชเงนคนใหตามเกณฑราคาทตกลงไวเทานน ซงเปนกลวธหนงในการลดการใชยาราคาแพงโดยไมจาเปนลง (financial disincentive)

สาหรบยาทไมตองใชใบสงยา (Over The Counter, OTC drug) จะไมสามารถเบกคายาคนได ผปวยจะตองรบผดชอบคายาดงกลาวเอง ยกเวนในบางจงหวดทจดใหยา OTC นนอยในบญชรายการยา รฐจงจะอดหนนคายาให 65

เวบไซตทรวบรวมลงคสาหรบ drug coverage ของทกจงหวดในแคนาดา ทนาสนใจคอ http://www.drugcoverage.ca ซงใหขอมลเบองตนของแตละชดสทธประโยชนดานยาของแตละจงหวด และสามารถคลกเพอลงคตอไปยงหนาเวบเพจของแตละจงหวดเพอศกษาในรายละเอยดได (แตไมมตารางเปรยบเทยบ cost sharing ของทกจงหวด) ตวอยางสวนรวมจายของผปวยในแตละจงหวดของแคนาดาแสดงดงตารางท 3.31 (ยกตวอยางขอมล update แคบางสวนของบางจงหวด)



109

ตารางท 3.31 ตวอยางความรบผดชอบคาใชจายดานยาของผปวยในบางจงหวด

จงหวด Publicly-Funded Drug Programs Premium Deductible & ceiling Coinsurance & ceiling

Non-Group Coverage 77 สาหรบชาว Albertans ทอายตากวา 65 ปและบตร (มสทธใชยาใน Alberta Health and Wellness Drug Benefit List)

จาย ทกสามเดอน ในอตราตอไปน Single Family Regular $61.50 $123 Subsidized $43.05 $86.10

- ไมม 30% ของคายาตามใบสงแพทย แตไมเกน $25 (ถาเลอกยาตนแบบราคาแพง ตองจายสวนเพมเอง) .

ชาว Albertans อาย 65 ปขนไปและบตรในความดแล, ผทไดรบ Alberta Widows' Pension และบตรในความดแล 78(มสทธใชยาใน Alberta Health and Wellness Drug Benefit List)

- ไมม - ไมม

Alberta

Palliative Care Drug Coverage สาหรบผปวยระยะสดทาย ทไดรบการวนจฉยและยอมรบการรกษาแบบบรรเทาอาการ ทบานของผปวย (มสทธใชยาใน Alberta Health and Wellness Drug Benefit List และ Palliative Care Drug Benefit Supplement) 79

- ไมม $1000 (เมอ รวมจายครบ 1,000 แลว drug plan จะครอบคลมคายาทเหลอใหทงหมด

British Columbia 76

PharmacCare plan 1) รายไดครวเรอนสทธ < $15,000

- ไมม - ไมม เมอจาย deductible ครบแลว ครงตอๆไป จาย 25% ของราคายา แตสงสดรวมแลวทงหมดไมเกน กรณ 1) 1.25% ของรายไดสทธ กรณ 2) 2% ของรายไดสทธครวเรอน กรณ 3) 3% ของรายไดสทธครวเรอน



110

2) รายไดครวเรอนสทธ $15,000 – 30,000 - ไมม Family deductible ไมเกน 1% ของรายไดสทธ

3) รายไดครวเรอนสทธ > 30,000 - ไมม Family deductible ไมเกน 2% ของรายไดสทธ

Fair PharmaCare assistance :กรณผประกนตน หรอคสมรสเกดกอน 1939 1) รายไดสทธ < $33,000

- ไมม $ 14.10 / เดอน 30% ไมเกน $75.33 ตอเดอน และไมเกนปละ $904

2) รายไดสทธ $33,000 – 50,000 - ไมม $ 14.10 / เดอน 30% ไมเกน $75.33 ตอเดอน และไมเกนปละ $904

3) รายไดสทธ > 50,000 - ไมม $ 14.10 / เดอน 30% ไมเกน $48.27 ตอเดอน และไมเกนปละ 579

ผใหญ อาย 18-64 ป ทไมไดมประกนสขภาพเอกชน - ไมม - ไมม

ผสงอายเกนกวา 65 ป

1) ไมไดรบ guaranteed income supplement (GIS=0%) ในชวงรอบปภาษทผานมา

- ไมม - ไมม

2) ไดรบ GIS (1-93%)

$0 to $557 ตอคน ขนกบรายไดครวเรอน (เรมใช 1 ก.ค. 2007 – 30 ม.ย. 2009)

3) ไดรบ GIS (94-100%) - ไมม

Quebec80

บตรของผประกนตน - ไมม



111

ตารางท 3.32 สดสวนการจายคายาสาหรบผปวยสงอายทไมไดมรายไดนอยในจงหวดตางๆในป 1989 และ ป 2002

ตารางท 3.33 แสดงการอดหนนคายาในสวนของยาทไมตองใชใบสงยา (Over The Counter, OTC drug) ในแตละจงหวด



(5) กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนด ใหสามารถเขาถงและไดรบบรการทจาเปน

ในระดบประเทศ Non-Insured Health Benefits (NIHB) Program เปน drug benefit program ของรฐบาลกลาง ทสนบสนนยาตามใบสงแพทยและยา OTC ทไมถกครอบคลมโดยชดสทธประโยชนดานยาของจงหวดหรอเอกชน เชน ยาสาหรบใชทบานหรอ ambulatory setting ยาทอยภายใต NIHB ไดแกยาทางเลอกหรอยาสามญทราคาตาสด รายการยาใน Drug benefit list จะมเผยแพรทกปในเดอนเมษายนและประชาชนสามารถขอเอกสารไดฟร นโยบายของ NIHB program คอเบกจายคนใหเฉพาะยาทางเลอกทราคาตาสดและมฤทธเทาเทยบกบยาอนๆ ในกลม interchangeable drug products เดยวกน ถาผประกนตนไมสามารถใชยาดงกลาวได (เชน แพยาสามญ) NIHB จะจายคายาสามญอนหรอยาตนแบบแทน ซงอาจเปนยาทมราคาสงขนให

แพทยหรอบคลากรทางการแพทย ทมใบอนญาตโดยจงหวด/แควน สามารถสงจายยาในกลม NIHB ได ผประกนตนรบใบสงแพทยแลว จะตองนาไปรบยาทรานยาและยาจะตองถกจายโดยเภสชกรทขนทะเบยนแลวเทานน หรออาจนาใบสงแพทยไปสถานพยาบาล (nursing station) ททาหนาทจายยาในนามของรานยาใดรานยาหนงในทองถนนน ในกรณทพบวายาในใบสงแพทยไมมในรายการยา, แพทยระบบนใบสงยาวาไมใหเปลยนยา, ยาอยในกลม “limited use drug” หรอ “maximum allowable drug” เภสชกรประจารานจะตองทาเรองขออนญาตกอน จงจะทาการเบกจายเงนคนจาก NIHB program ได

นอกจากน แตละจงหวดในแคนาดา กมกลไกการชวยเหลอใหประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมตามทกาหนด ใหสามารถเขาถงยาและบรการทางการแพทยทจาเปนไดอย ตวอยางเชน

- ใน Ontario ผปวยทไมมประกนสขภาพเอกชน หรอประกนสขภาพเอกชนไมครอบคลมคายาตามใบสงแพทยทงหมด และผปวยไมไดรบสทธคมครองใน drug plan อนๆของจงหวด (เชน ไมใชผสงอาย ไมใช social assistance recipient ไมใชผปวย long-term care facility เปนตน) และมคาใชจายดานยาเปนสดสวนทสงเมอเทยบกบรายไดสทธของครวเรอน (เกน 3-4% ของรายไดครวเรอน) สามารถเขา Trillium Drug Program (TDP) ซงเปน catastrophic coverage program ครอบคลมคายาตามใบสงแพทยทมราคาสง TDP ครอบคลมยาตามใบสงแพทยทอยภายใต Ontario drug benefit formulary/ Comparative drug index (formulatry) อนไดแก quality-assured prescription drug products กวา 3,400 รายการ, limited-use drug products กวา 450 รายการ, Facilitated Access List of HIV/AIDS drugs, และสารอาหารและ diabetic testing agents บางรายการ ยาบางรายการทไมอยในบญชรายการยาของจงหวด อาจเบกจายไดสาหรบผประกนตนภายใต TDP หากผานการพจารณาเปนกรณไป โดย Individual Clinical review (ICR/Section 8) ของกระทรวงสาธารณสข

ผประกนตนภายใต TDP ยงคงตองจายสวนแรก (deductible) ทกรอบสามเดอน (เรมนบยอดรวมทจายสครงตอป คอ1 สงหาคม, 1 พฤศจกายน, 1 กมภาพนธ, 1 พฤษภาคม) deductible จะถกคานวณตามรายไดสทธของครวเรอนและขนาดครวเรอน (household



size) เมอจายสวนแรกครบแลวในแตละรอบสามเดอนนน การรบยาตามใบสงแพทยครงตอไป ผปวยตองรวมจาย $2 ตอใบสงแพทย deductible ทไมไดจายในรอบสามเดอนกอนหนา จะถกทบไปใชตอในรอบสามเดอนถดไป 81, 82

- ใน British Columbia ม Fair PharmaCare Program เพอชวยเหลอผสงอาย ผมรายไดนอย ผทรกษาตวแบบถาวรใน long-term care facility และเดก โดยกาหนดการจายสวนแรกสาหรบคายาเปน 0% หากรายไดครวเรอนตากวา $15,000 แตหากรายไดสงขนมาอยระหวาง $15,000 – 30,000 จะตองจายสวนแรก 2% และถารายไดสงกวา $30,000 จะตองจายสวนแรก 3% 63

- ใน Alberta โครงการ AADL program ชวยใหชาวเมองทพการหรอมโรคเรอรง (long-term disability, chronic illness or terminal illness) สามารถดแลตนเองทบานได โดยโครงการดงกลาวใหการสนบสนนดานการเงนในการจดซอเครองมอและอปกรณทางการแพทยทเหมาะสมแกคนกลมน บคลากรทางการแพทยจะเปนผประเมนวาบคคลใดสมควรไดรบการชวยเหลอเปนเครองมอการแพทยชนดใดจากโครงการ ทงน ชาวเมอง Alberta ตองจาย 25% ของคาใชจายทงหมด แตไมเกน$500 ตอคนหรอตอครอบครวตอป สาหรบประชาชนทยากจนซงไดรบความชวยเหลอดานรายไดจากรฐ จะไดการยกเวนจากการจายสวนแรก ($500 cost-share portion)

ประชากรกลมทมกจะ “หลด” จากระบบประกนสขภาพตางๆ ทาใหไมสามารถเขาถงบรการสขภาพและยา ไดแก ผทอาศยในแถบ Atlantic provinces, Manitoba และ Saskatchewan คนหนมสาว (<34 ป) ผทมการศกษาตากวาระดบมหาวทยาลย ผทไมไดทางานประจา ผทอาศยอยคนเดยวหรอเปนโสด ผทอาศยในชนบท และผทมรายไดครวเรอนระดบปานกลางคอนตา ($10,000 – 30,000) 67 อยางไรกตาม ใน review article ของ Goldman และคณะ 83 ระบวา แมกลมผทมรายไดตาจะออนไหวตอการเปลยนแปลงของการมสวนรวมจาย แตหลกฐานยงไมชดเจนมากนก

6. สมฤทธผลเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขนจากสวนรวมจาย

6.1. ผลตอการเขาถง/ ใชบรการดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน แมวาวตถประสงคหลกของนโยบายสวนรวมจาย คอการควบคมคาใชจายจากการใชบรการ

สขภาพ แตหลายการศกษาไดแสดงถงผลกระทบเชงลบของการรวมจายโดยผปวย คอ การกาหนดสวนรวมจาย ทาใหผปวยตองการยาลดลง ในขณะทมความตองการพบแพทยมากขน และอาจเกดผลกระทบจากการไมไดรบยาทสงขน โดยเฉพาะในกลมผเจบปวยเรอรงและกลมผทมรายไดตา 83 ดงตวอยางงานวจยตอไปน

- กรณผปวยสงอายทเปนโรคขอรมาตซม ใน British Columbia 74 พบวาหากคานวณดวย elasticity of demand แลว การควบคมคาใชจายดวยการใหผปวยรวมจาย จะทาใหเกดการเพมขนของการใชบรการสขภาพในกลมผปวยกลมน การศกษาน ตงขอสงเกตวานโยบายการรวมจายไมเปนไปแบบเสนตรง (non-linear price schedule) เมอการรวมจายสาหรบยาตามใบสงแพทยเพมสงขน 1% อปสงคหรอความตองการยาตามใบสงแพทยจะลดลง



0.11% ในผปวย plan A และ 0.20% ในผปวย plan A1 แตความตองการพบแพทย (physician visit) จะเพมขน 0.04% ในผปวย plan A และ 0.06% ในผปวย plan A1

- ใน Quebec การเพมการมสวนรวมจายสาหรบยาตามใบสง ทาใหการใชยาในกลมทจาเปน (essential drugs) ลดลง 9.12% ในกลมผสงอาย และ 14.42% ในกลมผไดรบสวสดการรฐ ทาใหการใชยาในกลมทไมจาเปนมาก (less essential drugs) ลดลง 15.14% ในผสงอายและ 22.39% ในผไดรบสวสดการรฐ 84

- การกาหนดสวนรวมจาย ทาใหผปวยเขาถงยาทจาเปนไดลดลง85 - ใน British Columbia การศกษาในผสงอายทเปนโรคขออกเสบ พบวา ภายหลงนโยบายให

ผปวยมสวนรวมจาย โดยมการจายสวนแรก $200 การไปรบยาของผปวยในแตละเดอนลดลง แตมการไปพบแพทยและการเขารบการรกษาทโรงพยาบาลสงขน 86 ทาใหอาจพจารณาไดวา การกาหนดสวนรวมจาย มผลใหเกดการเปลยนแปลงรปแบบการรบบรการ

- ใน Quebec พบวาการใชยาสเตยรอยดสดพนในแตละเดอน ลดลง 37% ใน 11 เดอนหลงจากมนโยบายประกาศใชการมสวนรวมจายคายา ในขณะทกลมควบคม และยาในกลมจตเวช และยากนชก 87

- ใน Ontario การเบกจายคายาหอบหดสาหรบเดกตากวาอยางมนยสาคญในกลมผปวยทตองรวมจายคายาในอตราทสง เมอเทยบกบผปวยทไมตองมสวนรวมจายคายา นอกจากน ผปวยทตองรวมจาย ยงมแนวโนมทจะซอยาขยายหลอดลม, leukotriene receptor antagonists, และยาสตรผสม นอยกวาดวย88

- การใหผปวยมสวนรวมจายอาจลดคาใชจายทงหมดของระบบ อยางไรกตาม วธการนอาจไมมผลในการสงเสรมการใชยาราคาถก ในขณะเดยวกน การใหผปวยรวมจายในอตราทคงท (fixed co-payment) กไมมประสทธภาพในการกระตนใหผปวยเรยกหายา generic 69

หนงในบทความทนาสนใจ ซงรวมรวมการศกษาจานวนมากทเกยวกบผลกระทบของสวน

รวมจายตอการใชยา การรบการรกษา คาใชจาย และผลลพธทางสขภาพ และรวมงานวจยในประเทศแคนาดาหลายงานวจยดวย ไดแก review article ของ Goldman DP, Joyce GF, และ Zhen Y ตพมพในป 2007 83 การศกษานพบวา การกาหนดสวนรวมจาย ทาใหอตราการใชยาตาลงอยางชดเจน รวมถงความรวมมอในการใชยาของผปวยตาลง และหลายครงทาใหมการหยดการรกษา ทงน การมสวนรวมจายทเพมขน 10% จะทาใหการใชยาลดลง 2-6% ขนกบชนดของยาและสถานะของผปวย ในผปวยโรคเรอรง (โรคหวใจลมเหลว ไขมนในเลอดผดปกต เบาหวาน จตเภท) การมสวนรวมจายทสงสมพนธกบการใชบรการทางการแพทยทสงขนดวย อยางไรกตามพบวาในโรคทวไปทไมใชโรคเรอรง การกาหนดสวนรวมจาย มกไมมผลเปลยนแปลงตอการใชยา หรอการรกษาพยาบาล 83,89, 90

6.2. ผลตอภาระคาใชจายดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน

- ใน Quebec 91 การเพมขนของสวนรวมจาย มผลลดคาใชจายดานยา 16-12 % ในผปวยสงอาย ทอยภายใต PharmaCare program



6.3. ผลตอภาระคาใชจายของกองทน

การกาหนดสวนรวมจาย85 และวธการกาหนด Reference pricing 92,93,94,95,96,97,98,99,100,101 มผลลดคาใชจายของกองทน (provincial drug benefit programs) โดยการเปลยนใหผปวยเปนผรบภาระคาใชจายแทน และการลดปรมาณการใชยาและบรการสขภาพ (6).3 ผลตอการลดหรอเพมการใชยาและบรการบางประเภท/ชนดทเกยวเนองกบการใชยา

ไมมงานวจยทสามารถเชอมโยงถงผลของการมสวนรวมจาย กบผลลพธทางสขภาพโดยตรง หากแตอาศยตวชวดอนเปนตวเชอมโยงแทน เชน อตราการเขารบการรกษาทหองฉกเฉน และ การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ดงเชนการศกษาใน Quebec 84 พบวา การเพมการมสวนรวมจายสาหรบยาตามใบสง ทาใหการใชยาในกลมทจาเปน (essential drugs) ลดลง ทงในกลมผไดรบสวสดการรฐ และในผสงอาย โดยพบวาการใชยาทลดลงดงกลาว มผลทาใหเกดอาการขางเคยงจากยาทรนแรง ในอตราทสงขน และมการพบแพทยบอยมากขน (emergency department visit) ผลการศกษาน อาจสะทอนถงผลกระทบทางสขภาพและการใชบรการ อนสบเนองจากการกาหนดการรวมจายยาตามใบสงแพทย

6.4. ผลตอคณภาพบรการ การวเคราะหของ Paris et.al. 65 เสนอประเดนวาการกาหนดสวนรวมจายมผลตอการบรโภคยาของผปวยมากกวาจะมผลตอเภสชกรชมชน หรอตอแพทยผสงจาย เนองจากผประกนตนเปนผทตองควกกระเปาจายเองเพมเตมสาหรบคายาทตองการไดรบสงกวาคายาทสามารถเบกจายได อยางไรกตามนโยบายดานชดสทธประโยชนดานยาทแตกตางกนของแตละจงหวดอาจมผลดงน

- มผลตอการสงจายยาสามญแทนยาตนแบบ ตวอยางเชน ในป 2005 ใน Quebec มการจายยาสามญ 38% ในขณะท British Columbia มการจายยาสามญ 49%

- มผลตอการสงจายยาในระดบหนง เนองจากการเบกจายยาถกกาหนดใหเปนไปตามรายการยาของจงหวด จงทาใหสามารถควบคมกลมยาและราคายาไดระดบหนง



สหราชอาณาจกร (United Kingdom)102

1. ภาพรวมของระบบ

สหราชอาณาจกรบรเตนใหญและไอรแลนดเหนอ (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland) หรอทนยมเรยกสนๆวา สหราชอาณาจกร (United Kingdom, UK) ประกอบดวยการรวมตวของดนแดน 4 สวน คอ 3 ชาตบนเกาะบรเตนใหญ ซงไดแก องกฤษ สกอตแลนด และเวลส กบไอรแลนดเหนอบนเกาะไอรแลนดเขาดวยกน และยงมดนแดนโพนทะเลและดนแดนใตการปกครองอน ๆ กระจายอยทวโลก สหราชอาณาจกรเปนสวนหนงของเครอจกรภพ ซงมพระประมของคเดยวรวมกบอกสบหาประเทศ องกฤษ เปนแควนทใหญและมประชากรมากทสดและหนาแนนทสดของสหราชอาณาจกร โดยมประชากรถงรอยละ 85 ของประเทศ

สหราชอาณาจกร มระบบประกนสขภาพแหงชาตทดแลโดย National Health Service (NHS) ซงเปนระบบหลกของประเทศ (ครอบคลมประชากรประมาณ 93%) และมการประกนสขภาพของเอกชนเปนระบบเสรมหรอเพมเตมจากบรการท NHS จดใหประชาชนทวไป (อาจเปนประชาชนซอประกนสขภาพเอกชนเอง หรอนายจางรวมจายใหในลกษณะของสวสดการแกลกจาง) อยางไรกตาม ภายหลงการกระจายอานาจ NHS ของทง 4 ดนแดน มการดาเนนการทแตกตางกน103

NHS ใน องกฤษ สรางลกษณะของการแขงขนขน โดยคาดหวงใหเกดการพฒนาการบรการ จากการทประชาชนมทางเลอก สามารถไปรบบรการไดในหลายๆแหง จงเปนแรงผลกทาใหโรงพยาบาลและรานยาตองแขงขนกบภาคเอกชนคอนขางมาก และมปญหาเรองระยะเวลารอรบบรการทนาน ลกษณะของระบบการแขงขนสรางโดย NHS องกฤษ ไมเปนทยอมรบของอก 3 ดนแดนมากนก

งบประมาณของ England NHS สาหรบป 2007/2008 ประมาณ 104 พนลานปอนด มรฐมนตรคอ Secretary of State for Health เปนผรบผดชอบนโยบายและการบรหารจดการสาหรบสถานบรการสขภาพตางๆ 104

NHS สกอตแลนด คอนขางจะยดหยนกวา แพทยมสทธมเสยงในระบบบรการ โดยภาคเอกชนเขามาแทรกแซงไดไมมาก และประชาชนสามารถใชบรการสขภาพสวนบคคลไดโดยไมเสยคาใชจาย อาจเรยกเปนโมเดลแบบพวกหวเอยงซาย หรอ Collectivist model ดวยความทไมมการแขงขนอยางในองกฤษ การปรบปรงเรองระยะเวลารอรบบรการในสกอตแลนดจงไปไดชากวาในองกฤษ แตมขอดกวาคอมภาวะตงเครยดบาดหมางทตากวา ระหวางแพทยและผจดการของหนวยซอบรการ

งบประมาณของ Scotland NHS สาหรบป 2008/2009 ประมาณ 10.6 พนลานปอนด

รฐมนตรของ the Cabinet Secretary for Health and Wellbeing เปนผรบผดชอบนโยบายและการบรหารจดการสาหรบสถานบรการสขภาพตางๆ104 โดยรฐบาลทไดรบเลอกตงมาในป 2007 ไดประกาศนโยบายวาภายในสปหลงจากน จะทาใหประชาชนไมตองรวมจายคายาตามใบสงแพทย 105

NHS เวลส มการทางานรวมกนอยางใกลชดของ NHS และรฐบาลทองถน ซงทาใหมการพฒนาดานสาธารณสขมากขน และไดรบการยกยองจากองกฤษในการทเวลสไดเรมระบบการใหยาตาม



ใบสงยาโดยไมคดคาบรการ อยางไรกตาม การบรการระดบบคคล เชน ระยะเวลารอรบบรการทยาวนาน ยงไมไดรบการแกไขเทาทควร (กอนกระจายอานาจ NHS England และ NHS Wales รวมกนอย)

NHSใน ไอรแลนดเหนอดแลโดย Department of Health, Social Services and Public Safety ซงอาจยงไมมบทบาทมากนก เนองจากสถานการณทางการเมอง แตกมการปรบองคกรของ Trust ตางๆ ขนานใหญ และมการบรณาการรวมกนระหวางประกนสงคมและ NHS

แตละระบบทดาเนนการในแตละดนแดน มจดออนและจดแขงทแตกตางกน และในขณะนยงไมอาจชไดชดวาระบบใดดกวา แมจะเรมมเสยงสะทอนวาระบบทแตกตางกนน ทาใหประชาชนเกดขอสงสยวาทาไมตนจงไดรบบรการทแตกตางกน อยางไรกตาม คงตองตดตามประเมนผลในระยะยาวตอไป โดยเฉพาะในป 2551 น ทระบบจะมความแตกตางกนมากขน

บรการสขภาพแบบรฐสวสดการแกประชาชนทกคนของสหราชอาณาจกรน ผบรการไมตองเสยคาใชจาย ณ จดทรบบรการ และ ประชาชนมสทธจะไดรบบรการสขภาพตามความจาเปนทางสขภาพ โดยไมคานงถงฐานะ โดยงบประมาณสาหรบการจดบรการของ NHS ไดมาจากเงนภาษทวไปของประชาชน (general tax) 104 ในป 2007/2008 คาดวา NHSจะไดรบเงน 104,000 ลานปอนด หรอประมาณ 1300 ปอนดตอคน ระบบประกนสขภาพแหงชาตน มคาใชจายคดเปน 17%ของภาษทรฐเกบได โดยทวไปแลว ทกคนทมงานทา (ยกเวนนกเรยนทเรยนเตมเวลา และอายตากวา 18 ป) หากไมมขอยกเวนอนใด กจะตองจายเงนเขาแกระบบประกนสขภาพแหงชาต (National insurance) น

แพทยในโรงพยาบาล จะไดรบเงนเดอนตามขอตกลงรวมกนซงเปนขอตกลงมาตรฐานทวประเทศ ในขณะทการบรการระดบปฐมภมมกดาเนนการโดยแพทยเอกชน รบคาตอบแทนตามจานวนประชากรทขนทะเบยนกบสถานบรการปฐมภมนนๆและตามประเภทของบรการทจดใหแกประชาชน 104

การปฏรป NHS ในป ค.ศ.1990 กาหนดใหมการแยกระหวางผใหบรการและผซอบรการ บนฐานความคดทเชอวาระบบตลาดทมการแขงขนจะชวยใหการบรการสขภาพมประสทธภาพ NHS Trusts106, 107 ทาหนาทเปนผใหบรการสขภาพ แตละ Trust เปนองคกรอสระ และมกรรมการบรหารดแลของตน ขณะน มNHS trust 5 รปแบบหลก ไดแก

NHS Primary Care Trusts (PCTs)108, 109 ทาหนาทใหบรการสขภาพระดบปฐมภม ไดรบงบประมาณจาก Department of Health (DH) ของ NHS โดยตรง

NHS Hospital Trusts (มกเรยก Acute Trusts) โรงพยาบาลทมความพรอม จะไดรบการสนบสนนใหเปน NHS Hospital Trust ซงเปนองคกรอสระในกากบ ภายใตรฐมนตรกระทรวงสาธารณสข ปจจบนทกโรงพยาบาลในองกฤษเปน NHS Trust NHS hospital trusts ทบรหารจดการไดอยางมประสทธภาพ มผลงานโดดเดนจะไดรบการจดเปน Foundation Trusts ซงจะทาใหมอสระมากขน ทงในดานการตงเงนเดอน การใหโบนส การบรหารจดการ

NHS Ambulance Services Trusts, NHS Care Trusts, และ NHS Mental Health Services Trusts



การบรหารจดการตางๆของ Trusts จะถกตรวจสอบ (audit) โดยหนวยงานระดบภมภาค (regional) ทเรยกวา Strategic Health Authorities (SHAs)110 โดยคณะกรรมการของ SHAs ตองไมใชผบรหารในคณะกรรมการของ Trusts และมหนาทตดตามตรวจสอบทงดานการเงน คณภาพของการบรการ รวมถงระบบธรรมาภบาลใน Trusts ดวย

คาใชจายภายใตระบบประกนสขภาพแหงชาตน มความแตกตางกนในแตละTrust โดยทวไป คารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลระดบทตยภม (โรงพยาบาล) มกแพงเปนสามเทา หากเทยบกบการรกษาอาการปวยเดยวกนในสถานพยาบาลปฐมภม (GP ใน primary setting)

2. สดสวนรายจายภาครฐ/ครวเรอน

คาใชจายดานสขภาพของสหราชอาณาจกรเพมสงขนในแตละป โดยภาครฐรบผดชอบคาใชจายดงกลาวกวารอยละ 80 ดงแสดงในตารางท 3.34 ในป 2005 คาใชจายดานสขภาพของทงประเทศ เปนมลคา 101,509 ลานปอนด 111 ตารางท 3.34 รอยละของคาใชจายดานสขภาพและดานยา โดยภาครฐและเอกชน

รายจาย 1999 2000 2001 2002 2003 2004 คาใชจายดานสขภาพทงหมด (คดเปนรอยละตอผลตภณฑมวลรวมในประเทศ (GDP)) 112

7.3% 7.5% 7.7% 7.8% 8.1%

(7%)113 คาใชจายดานสขภาพ โดยภาครฐ (คดเปนรอยละของคาใชจายสขภาพทงหมด) 112 80.9% 83% 83.4% 85.6% 86.3%

คาใชจายดานสขภาพ โดยภาคเอกชน (คดเปนรอยละของคาใชจายสขภาพทงหมด) 112 19.1% 17% 16.6% 14.4% 13.7%

คาใชจายดานสขภาพ ทประชาชนจายเอง (Out-of-pocket) (คดเปนรอยละของคาใชจายดานสขภาพภาคเอกชน) 114

55.2% 55.0% 62.3% 64.8% 76.7%

Private prepaid plans (% ของคาใชจายดานสขภาพภาคเอกชน) 114 16.8% 16.8% 19.0% 19.7% 23.3%

คาใชจายดานยา (คดเปนรอยละของคาใชจายดานสขภาพ)115

12%

คาใชจายดานยา โดยภาครฐ 115 82% คาใชจายดานยา ทประชาชนรบผดชอบจายเอง 115 8%

3. หลกการ/แนวคด ของการกาหนดสวนรวมจาย เนองจากรฐจดสวสดการใหประชาชนไดรบบรการโดยไมเสยคาใชจาย และแนวโนมการเพมขน

ของคาใชจายดานยาทสงขน การควบคมคาใชจายจงเปนสงจาเปน ระบบทมการใชเพอควบคม เชน ระบบคดกรองและสงตอผปวย (Gatekeepers โดยแพทยเวชปฏบตทวไป (GP) พยาบาล (triage nurse ในหองฉกเฉน) ผบรหารซงทาหนาทดแลลาดบการรอเขารบการรกษา เปนตน), การปฏบตตามขอเสนอแนะขององคกร National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), และการกาหนดสวนรวมจาย



สวนรวมจาย (co-payments) หรอทรจกกนดคอ deductibles, excess ถกกาหนดมาเพอลดอปสงคหรอความตองการในการใชบรการ โดยการทาใหผประกนตน รจก moral hazard/ personal responsibility approach เมอมการเกบเงนใน NHS (เชนคายาตามใบสง) การกาหนดสวนรวมจายเรมมขนในป 1952 หลงจากท NHS ตงขนในป 1948

ประมาณ 86% ของใบสงแพทย จะถกจายออกไปโดยไมเกบคาบรการจากผปวยทผานเกณฑ (เชน ผมรายไดตา หรอผทพการถาวร) ในสวนของประชาชนทตองจายคายาตามใบสงแพทย จะไมตองจายคายาเตมราคา แตจายรวมในอตราทกาหนดไวคงท (flat fee) ซงในป 2007 ประชาชนสวนใหญตองจาย 6.85 ปอนดตอไปสงแพทย ไมวาคายาตามใบสงนนจะมมลคาเทาใดกตาม (ทงน ในป 2002 ตนทนคายาเฉลยและคาบรการคดเปน 11.10 ปอนด) ในสวนคาใชจายทเกนจากการรวมจายของประชาชน รฐอาศยเงนจากภาษประชาชนเขาไปดแลแทน 104

4. ระบบ กระบวนการ และหลกเกณฑการกาหนดประเภทยา

Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) หรอ European Medicine Agency (EMEA) เปนผรบรองยากอนวางตลาด และม Pharmaceutical pricing regulation scheme ซงรวมกนระหวางอตสาหกรรมยาและกระทรวงสาธารณสขเปนดแลราคายาในตลาดไมใหมกาไรเกน 21% แตไมไดมอานาจหนาทในการกาหนดราคายาโดยตรง ในระดบทองถน Primary care trust รบผดชอบในการควบคมคาใชจายใน trust ของตน ภายใตงบประมาณทไดรบจาก NHS และโดยการปฏบตตาม clinical practice guidelines 115

ยาในสหราชอาณาจกร สามารถแบงเปน 3 กลม ตามระดบของผมอานาจสงจาย ไดแก 1) ยาตามใบสงแพทย (prescription only medicine, POM) 2) ยาทเภสชกรสามารถจายได (Pharmacy medicine, P) 3) ยาทผปวยสามารถซอไดเองทวไป (Over-the-counter drug, OTC หรอ General sales

list, GSL) รายการยาในสหราชอาณาจกร ไมใช positive list เนองจากยาเกอบทงหมดทไดรบการขน

ทะเบยนในสหราชอาณาจกรแลว จะถกครอบคลมโดยระบบประกนสขภาพของรฐโดย NHS สวนรายการยาทไมสามารถเบกไดภายใตระบบประกนของรฐหรอยาทมขอจากดในการใช จะเรยกวาอยในรายการยาสดาและสเทา (black and gray lists) ซงไดแกยาทไมตองจายโดยแพทยหรอเภสชกร (over-the-counter medications) หรอยาจาพวก lifestyle medication ในบางครงจงอาจเรยกรายการยาทผปวยไมตองรวมจายวาเปนยาในกลม exempt category และเรยกยากลมทผปวยตองรวมจายวา non-exempt category ในขณะเดยวกน อาจแบงกลมประชากรเปนสองกลมเชนเดยวกน คอกลมประชากรทตองมสวนรวมจายคายา (charge payers) และกลมประชากรทไดรบการยกเวนไมตองมสวนรวมจายคายา (exempt patients)

ในกลมยาท NHS ครอบคลม จะม National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ทาหนาทพจารณาทบทวนประสทธภาพและความคมคาของยาดงกลาว โดยเฉพาะยาใหมและยาทมผลกระทบสงดานคาใชจายและดานคลนก ผลการพจารณาของ NICE แบงยาเปน 3 กลม คอ



1) กลมยาทแนะนาใหใชเปนประจาได 2) กลมยาทแนะนาใหใชสาหรบขอบงชเฉพาะ หรอกบกลมคนเฉพาะ หรอสาหรบการรกษาแบบ

step therapy 3) กลมยาทไมแนะนาใหใชเลย เนองจากขาดหลกฐานทางคลนกและความคมคาทาง

เศรษฐศาสตร แมขอเสนอแนะของ NICE ตอการจดกลมยา จะไมไดมผลบงคบใชตอการสงจายยาของแพทย

โดยตรง กมผลทางออม เนองจากแพทยสวนใหญเปนลกจางของ NHS ภายใต trust ทองถน ซงแตละ trust จาเปนตองควบคมคาใชจายของตน หาก NICE เสนอแนะยาใดวาไมควรสงจาย แพทยจะถกกดดนจาก trust ใหหลกเลยงการจายยานนโดยปรยาย 5. ระบบ กระบวนการ และหลกเกณฑการกาหนดอตรารวมจาย 116, 117, 118, 119

การกาหนดเกณฑในการรวมจายคายาตามใบสงแพทย เปนการกาหนดแบบอตราคงท (flat fee) โดยมการปรบเพมขนเรอยตามลาดบ ทงน ในบคคลบางกลม จะไดรบการพจารณายกเวนไมตองจายคายา โดยพจารณาจากฐานะ (รายได) อาย ภาวะโรคและความพการ และการมใบรบรอง

เมอผปวยพบแพทยและนาใบสงแพทยมาทรานยา ผปวยทมสทธยกเวนคายา จะตองแสดงหลกฐานเพอใชสทธดงกลาวแกเภสชกรประจารานยา และเซนดานหลงใบสงแพทย เพอระบสทธของตน และเภสชกรจะตองตรวจสอบสทธของผปวย หากผปวยอางวาตนมสทธยกเวนคายาแตไมไดแสดงหลกฐานใดๆแกเภสชกร เภสชกรจะตองกากบาทลงในชอง evidence not seen" ดานหลงของใบสงยานนๆ กอนทจะสงเบกจายจาก NHS หากผปวยไมแนใจวาตนมสทธไดรบการยกเวนคายาหรอไม ผปวยสามารถจายสวนรวมจายคายาไปกอน และขอใบสาคญรบเงน FP57 จากเภสชกร เพอดาเนนการขอเบกเงนคายาคนจาก NHS ซงการดาเนนการขอเงนคายาคนจะตองทาภายใน 3 เดอน นบจากวนทไดรบยา และตงแต 1 เมษายน 2005 ผปวยในองกฤษ สามารถรบคายาคนไดทเภสชกรชมชน โดยรานยาจะไดรบเงนเพม 200,000 ปอนด สาหรบป 2005-2006 เพอดาเนนการจายคายาคนใหผปวย ทงน โดยไมมการคดคาบรการเพมเตมจากผปวย ผปวยททาผดโดยการคดโกงจะมโทษทางกฎหมายภายใต Health Act 1999

มหนวยงานรฐตางๆทรบผดชอบในการใหขอมลและใหความชวยเหลอแกประชาชนในเรองสทธประโยชนดานยาและสขภาพ เชน 1) Prescription Pricing Authority (PPA) (www.ppa.org.uk) เปนตวแทนของรฐทดแล

เรองเกยวกบใบสงแพทย บนเวบไซตมขอมลใหคาแนะนาผปวยตางๆ รวมถงแบบฟอรมสาหรบการเบกจายคายา ซงสามารถ download ไดสะดวก ขอมลคาแนะนาเรองสวนรวมจายในคายาและคารกษาอนๆ ซงรวบรมอยในเอกสารชด HC11 กสามารถ download จากเวบไซตของ PPA ไดเชนกน นอกจากน PPA ยงใหบรการเอกสารดงกลาวในรปแบบของอกษรเบลล เทปคาสเซท และเอกสารขนาดอกษรใหญพเศษ สาหรบผพการทางสายตาดวย 120



2) Benefit Enquiry Line – BEL เปนสวนหนงของ Department for Work and Pensions. ทาหนาทใหคาปรกษาและใหขอมลเกยวกบสทธประโยชน และการเบกจายคายา โดยใหบรการผานทางโทรศพท

3) Directgov (www.direct.gov.uk) เปนเวบไซตรวบรวมขอมลการใหบรการตางๆของรฐไวอยางมากมาย (เชน การเดนทางในสหราชอาณาจกร, การลาคลอด, บรการของ NHS ในระดบทองถน, สทธประโยชนตางๆ, การกรอกแบบฟอรมขอเบกคายาคนผานเวบ เปนตน) โดยม Central Office of Information เปนผรบผดชอบดแล

4) Citizens Advice Bureau เปนองคกรอสระ ทใหคาแนะนาแกผบรโภคในหลายดาน รวมถงเรองสทธประโยชนดานยา (www.citizensadvice.org.uk)


การกาหนดอตรารวมจายมมาตงแต 1 มถนายน ค.ศ. 1952 โดยมลกษณะเปนอตราคงทตอใบสงแพทยหรอตอรายการยา (fixed rate, flat fee) ในระยะแรกกาหนดการรวมจาย 1 ชลลง (shilling) ตอหนงใบสงยา และมการเปลยนแปลงเปน 1 ชลลงตอหนงรายการยา (per item) ในป 1956 โดยในป 1965 เมออตรารวมจายเปน 2 ชลลงตอรายการยา ไดมการยกเลกการรวมจายในกรณของยาและอปกรณทางการแพทยทใชรกษาผปวยนอก ณ สถานพยาบาล และมการเปลยนแปลงพฒนาเพมอตรารวมจายขนมาเปนลาดบโดยตลอด 117 อยางไรกด ตลอด10ปทผานมา รฐไดมการควบคมไมใหอตราการเพมขนของคายาตามใบสงแพทยเกนกวาอตราเงนเฟอ 121

ในป 2000 รฐมนตรวาการกระทรวงการคลงของเวลส ประกาศใหอตรารวมจายคงทในเวลส ทาใหตงแตป 2001 เปนตนมา คายาตามใบสงแพทยในเวลสมความแตกตางจากองกฤษและสกอตแลนดเพมมากขนเรอยๆ และในวนท 1 เมษายน ค.ศ. 2007 เวลสไดยกเลกการรวมจายสาหรบประชาชนทกคนในเวลส ดวยตองการใหประชาชนสามารถเขาถงยาไดมากขน 117, 122 ดงตารางท 3.35 และภาพท 3.16 ทงน ตงแตวนท 1 เมษายน ค.ศ. 2008 อตรารวมจายคายาตามใบสงแพทยในองกฤษจะเพมอก 25 pence ซงจะมผลใหประชาชนตองรวมจายเพมจาก 6.85 ปอนดตอใบสง เปน 7.10 ปอนดตอใบสง 118 ในขณะเดยวกน บางกลมในสกอตแลนดไดเคลอนไหวใหปรบลดและยกเลกสวนรวมจาย ดวยเหตผลเพอใหเกดความเทาเทยมกนทางดานสขภาพแกประชาชนทกคน เชนเดยวกบในเวลสซงไดนารองไปกอนแลว แมวาในขณะน จะยงไมสามารถทาไดกตาม

ในกรณทผปวยนาใบสงแพทยจากตางพนท เชน ผปวยนาใบสงแพทยมาจากเวลสมารบยาทรานยาในองกฤษ ผปวยจะตองมสวนรวมจายในอตราเดยวกนกบคนองกฤษ แมวาหากเปนการรบยาในเวลสผปวยจะไมตองเสยคาใชจายใดๆกตาม 123 ผปวยทใชสทธอยางไมถกตอง จะตองเสยคาปรบเปน 5 เทาของราคายาตามใบสงแพทย แตไมเกน 100 ปอนด ทงน หากผปวยไมจายคาปรบภายใน 28 วนหลงจากใบแจงเตอนถกสงออกไป คาปรบจะเพมขนอก 50%124



ตารางท 3.35 อตรารวมจายคายาตามใบสงแพทยในสหราชอาณาจกร ตงแตปค.ศ. 1952 - 2007

ป ค.ศ. 1952 -2000

1952 (1st June) 1 Shilling/ prescription form

1956 (1st Dec) 1 Shilling/prescription item

1961 (1st Mar) 2 Shillings/ item 1965 (Abolished 1st Feb) 1968 (reintroduced 10th June) 2

Shillings 6 pence / item 1971 (1st Apr) 20 pence / item 1979 (16th Jul) 45 pence / item 1980 (1st April) 70 pence / item; (1st Dec) £1 / item

1982 (1st Apr) £1.20 / item 1983 (1st Apr) £1.40 / item 1984 (1st Apr) £1.60 / item 1985 (1st Apr) £2.00 / item 1986 (1st Apr) £2.20 / item 1987 (1st Apr) £2.40 / item 1988 (1st Apr) £2.60 / item 1989 (1st Apr) £2.80 / item 1990 (1st Apr) £3.05 / item

1991 (1st Apr) £3.40 / item 1992 (1st Apr) £3.75 / item 1993 (1st Apr) £4.25 / item 1994 (1st Apr) £4.75 / item 1995 (1st Apr) £5.25 / item 1996 (1st Apr) £5.50 / item 1997 (1st Apr) £5.65 / item 1998 (1st Apr) £5.80 / item 1999 (1st Apr) £5.90 / item 2000 (1st Apr) £6.00 / item

ป ค.ศ. 2001 -2007 ภายหลงเวลสประกาศเปลยนแปลงอตรารวมจาย

2001 (1st Apr) £6.10 / item (England & Scotland) £6.00 (Wales) 2002 (1st Apr) £6.20 / item (England & Scotland) £6.00 (Wales) 2003 (1st Apr) £6.30/ item (England & Scotland) £6.00 (Wales) 2004 (1st Apr) £6.40 / item (England & Scotland) £5.00 (Wales 1st Oct) 2005 (1st Apr) £6.50 / item (England & Scotland) £4.00 (Wales) 2006 (1st Apr) £6.65 / item (England & Scotland) £3.00 (Wales) 2007 (1st Apr) £6.85 / item (England & Scotland) Abolished (Wales)



ภาพท 3.16 อตรารวมจายยาตามใบสงแพทยในสหราชอาณาจกร ป ค.ศ. 1971-2007117

หมายเหต: ตงแตป 2001 กราฟทเพมสงขนแสดงเฉพาะคายาตามใบสงแพทยในองกฤษและสกอตแลนดเทานน

7. ระบบและกลไกในการดาเนนการเกบอตรารวมจาย สาหรบผปวยทตองรบผดชอบรวมจายคายา ผปวยอาจจายโดยตรง หรอซอบตร “pre-

payment certificate (PPC)” หรอ “season ticket”125 กได หนวยงานของ NHS ทชอวา Prescription Pricing Division (PPD) เปนผรบผดชอบออกบตร PPC ในผปวยทตองจายคายาเอง มากกวา 3 รายการใน 3 เดอน หรอมากกวา 14 รายการยาใน 12 เดอน สามารถซอบตร PPC นไดผานระบบออนไลน, ทรานยาซงขนทะเบยนเพอขาย PPC, ทสานกงานไปรษณย, หรอผานทางโทรศพท116 โดยบตรม ราคา 27.85 ปอนด สาหรบ 3 เดอน และ 102.50 ปอนดสาหรบ 12 เดอน 118 บตรดงกลาว จะชวยใหผปวยทตองใชยาบอย สามารถประหยดคาใชจายดานยาได

ในกรณทผปวยตองซอยาในระหวางทรอรบบตร PPC ผปวยจะไมสามารถเรยกเงนคายาสวนนนคน ยกเวนวาจะแสดงใบสาคญรบเงน (หรอแบบฟอรม FP57) ของ NHS ทเภสชกรชมชนหรอแพทยผจายยานนไดออกให ณ วนทมการจายยา (ไมสามารถขอใบสาคญรบเงนยอนหลง) ซงใบสาคญรบเงนน จะมอายเพยง 3 เดอนเทานน

ในกรณทผปวยมการเปลยนแปลงสทธ (เชนไดรบการยกเวนการจายรวมคายา) หรอผปวยเจบปวยและตองเขารกษาพยาบาลในโรงพยาบาลเปนเวลานานจนเลยวนหมดอายของ PPC หรอผปวยเสยชวต สามารถขอคนคา PPC ทซอไปแลว โดยตองสงเอกสารตนฉบบตางๆพรอมจดหมาย ไปยงหนวยงาน Prescription Pricing Division โดยถาเปนกรณมการเปลยนแปลงสทธหรอเสยชวต จะไดรบคา PPC คนทงหมดตามทจายไปจรง แตหากเปนกรณอน จะไดรบเงนคนตามสดสวนของระยะเวลาทเหลออย 8. กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนด ใหสามารถเขาถงและ

ไดรบบรการทจาเปน116, 118, 122, 126



การยกเวนจากการจายคาใบสงยา (Prescription exemption categories) เรมใชในป 1968 ประมาณ 85-88% ของยาในใบสงยาไดรบการยกเวนไมตองเสยเงน 118 และครอบคลมกวาครงหนงของประชากรวยทางาน

ในองกฤษ สกอตแลนด และไอรแลนดเหนอ บคคลทสามารถรบยาไดฟร ไดแก 1. บคคลไดรบการยกเวน โดยเกณฑอาย คออายตากวา 16 ป, อาย 16-18 ปและกาลง

ศกษาแบบเตมเวลา, อาย 60 ปขนไป ประชาชนกลมผสงอายน (>60ปขนไป) เปนประชากรกลมใหญทสดของกลมประชาชนทไดรบสทธยกเวนคายา (ประมาณ 70%)

2. บคคลไดรบ (หรอคครองไดรบ) การชวยเหลอดานรายได (income support), family credit, เงนชวยเหลอสาหรบผพการ, เงนชวยเหลอสาหรบผทกาลงหางาน (income-based jobseeker’s allowance), เงนบานาญ (pension credit guarantee credit)

3. ผปวยใน ภายใตบรการของ NHS 4. บคคลไดรบการยกเวน ดวยการมภาวะตอไปน และมใบรบรองทถกตอง (Medical

exemption certificate (Medex) หรอ Health authority exemption certificate ) - หญงมครรภ และหญงภายหลงการคลอด 12 เดอน (หญงทมบตรอายตากวา 1

ป) - ความพการทางรางกายอยางตอเนอง อนทาใหผปวยไมสามารถออกจาก

สถานทพกไดดวยตนเอง - ผทมภาวะใดภาวะหนง ดงตอไปน : ความผดปกตของชองทวาร (permanent

fistula), ฮอรโมนผดปกต (เชน hypoadrenalism, เบาหวาน (ยกเวนทควบคมไดดวยอาหาร), myasthenia gravis, hypothyroidism

- ชก และตองใชยากนชกอยางตอเนอง 5. มชอในบตรทไดรบการยกเวนการเสยภาษของ NHS (NHS tax credit exemption

certificate) 6. เปนผมรายไดตา ทมชอในบตร HC2 certificate 7. เปนนกโทษสงคราม ซงมบตร war pension exemption certificate และไดรบใบสง

แพทยสาหรบความพการทเปนอย นอกจากน ผปวยทวไปยงสามารถไดรบยาตอไปนโดยไมตองเสยคาใชจายดวย 122

1. ยาคมกาเนด 2. ยาทใชรกษาในโรงพยาบาล หรอท NHS walk in centre 3. ยาทแพทยเวชปฏบตใชในการใหบรการ 4. อปกรณการแพทยทโรงพยาบาลหรอท PCT clinic ทใชในการรกษาโรคตดเชอทางเพศสมพนธ

ในเวลส ประชาชนทกคนทขนทะเบยนกบแพทยเวชปฏบตทวไป (GP) ในเวลสหรอในองกฤษ และรบยาทเภสชกรชมชนในเวลส สามารถรบยาไดฟรโดยไมตองมสวนรวมจายใดๆทงสน



9. สมฤทธผลเชงนโยบายและผลกระทบทเกดขนจากสวนรวมจายตอ:

9.1. การเขาถง/ ใชบรการดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน และ ภาระคาใชจายดานสขภาพและดานยาของผปวย/ครวเรอน

การท NHS Wales ประกาศในเดอนเมษายน 2007 เพอยกเลกสวนรวมจายคายาตามใบสง

แพทย สาหรบประชาชนในเวลส เนองจากหลกฐานทบงชวา มความไมเปนธรรมเกดขนในการจายคายา (เชน หญงสาววย 20 ปซงเพงเรมตนทางาน อาจตองจายคายาเอง ในขณะทเศรษฐรอยลานบานใกลเคยงกน ไดรบยาฟร เนองจากมอาย 61 ป) และประชาชนบางสวนทไมสามารถรวมจายคายาจะเพกเฉยตอการใชยารกษาอาการเจบปวย อยางไรกตาม มความกงวลจากบางกลมวา การกาหนดสวนรวมจาย 3 ปอนดตอใบสง เปนอตราทเหมาะสมและประชาชนทวไปนาจะสามารถจายได การใหบรการฟรแกประชาชนทกคนจะกอใหเกดการใชบรการทางการแพทยเพมขนโดยไมเหมาะสม ในโรคทเปนอาการเจบปวยเพยงเลกนอย โดยเฉพาะในกรณการเบกจายยากลม over-the-counter ซงจรงๆแลวผปวยสามารถหาซอไดจากรานยาดวยตนเอง 123

การศกษาถงผลกระทบของการกาหนดสวนรวมจายคายา ตอการเขาถงยาหรอการบรโภคยา มตวอยางงานวจยคอนขางมากในชวงสบปกอน ตวอยางเชน

การศกษาของ Hughes และคณะ 124,127 ซงศกษาขอมลแบบ time series จากฐานขอมลของประเทศในป 1969-1992 พบวา การเพมขน 10% ของสวนรวมจายคายาตามใบสงแพทย สมพนธกบการลดลง 3.2% ของการใชยากลมปกตทวไปทไมไดรบการยกเวนใหจายฟร (non-exempt category) และ การศกษาของ Lavers 124,128 จากขอมลของประเทศในป 1971-1982 พบวา การเพมขน 10% ของสวนรวมจายคายาตามใบสงแพทย สมพนธกบการลดลง 1.5-2% ของปรมาณการบรโภคยากลมดงกลาวในหนงเดอน สวนการศกษาของ O’Brien 129ระหวางป 1969-1986 ในยากลม non-exempt category เชนกน พบวา การเพมขน 10% ของสวนรวมจายคายาตามใบสงแพทย สมพนธกบการลดลง 3.3% ของปรมาณการบรโภคยากลมดงกลาวในชวงททาการศกษา โดยทอตราการลดลงเปน 2.3% ในระหวางป 1969-1977 และบรโภคลดลงมากขนเปน6.4% ในป 1978-1986

การศกษาของ Birch 124,130 พบวาระหวาง ป 1979-1983 ปรมาณการบรโภคยากลม non-exempt category ตอประชากรหนงคน ลดลง 7.5% ในขณะทการบรโภคยากลมทไดรบการยกเวนคายา เพมขน 1%

การศกษาของ Ryan และคณะ 124,131 ซงศกษาขอมลของประเทศในป 1979-1985 พบวา การเพมขน 10% ของสวนรวมจายคายาตามใบสงแพทย สมพนธกบการลดลง 1% ของการใชยาในประชากร1คน และการใชบรการทลดลงอนเนองจากการเพมขนของสวนรวมจายน มผลทาใหรฐประหยดได 2 ใน 3 ของงบประมาณทประหยดได

การศกษาของ Schoen และคณะ132 ในป 2004 โดยการสมภาษณเปรยบเทยบในหาประเทศ พบวา 4%ของประชาชนในองกฤษใหการวาเคยไมไปรบยาตามใบสงแพทยเพราะไมราคายาเปนตนเหต เปรยบเทยบกบ 12% ในออสเตรเลย 9% ในแคนาดา 11% ในนวซแลนด และ 21% ในสหรฐอเมรกา



งานวจยโดย Ipsos MORI ทดาเนนการให Citizens Advice 133 ในระหวาง 17-22 มกราคม ค.ศ.2008 ไดสมภาษณประชาชนอาย 16 ปขนไป จานวน 1,075 คน ในองกฤษและสกอตแลนดจาก 184 ทองททสมตวอยาง พบวาในป 2007 มประชาชนกวา 800,000 คนทไมไดไปรบยาตามใบสงแพทย สบเนองจากราคายาทตองจาย ซงหมายความวาประชาชนผยากไรทมภาวะโรคเรอรงมโอกาสทจะไมไดรบบรการสขภาพตามทสมควรและเปนการเพมความเสยงตอสขภาพของบคคลนน เหตการณดงกลาวยงไมไดรบการแกไขจากรฐบาลตงแตป 2001 ท Ipsos MORI เคยทาการสารวจในลกษณะเดยวกน (สมภาษณ 1,052 คน ในองกฤษ ระหวาง 6-10 เมษายน ค.ศ. 2001) ในครงนนพบวา 7% ของผทไดรบใบสงแพทย หรอเทยบเทากบประชากร 750,000 ไมสามารถไปรบยาได สบเนองจากราคายาและสวนรวมจายทสง ทงน Citizens Advice คาดการณวาสถานการณจะยงเลวรายลงเมอมการเปลยนเงอนไขการใหการสนบสนนจาก Incapacity benefit เปน Employment support allowance แทน เนองจากจะยงทาใหผปวยทยากจนและสถานสขภาพไมดหมดสทธทจะไดรบยาโดยอตโนมตอยางแตกอน

Schafheutle และคณะ 134 ศกษาผลของสวนรวมจายตอการตดสนใจของผปวยเพอเขารบการรกษาโรคเฉยบพลนและโรคเรอรง ในองกฤษ ผปวยโรคอาหารไมยอย hay fever ความดนโลหตสง หรอผปวยทรบยาฮอรโมนทดแทน จานวน 31 คน ถกสมเขาการทาลองจากรานยาทางตะวนตกเฉยงเหนอขององกฤษ เพอรวมการ focus group กลมตวอยางสวนใหญ ไมมสทธไดรบการยกเวนคายาตามใบสงแพทย ซงผลจากการศกษาพบวาพฤตกรรมของผปวยทตองรบผดชอบรวมจายคายาตามใบสงแพทย จะขนอยกบราคายาหรอสวนรวมจายคอนขางมาก โดยเฉพาะในกลมผปวยทมฐานะไมด อยางไรกตาม ระดบความรนแรงของอาการเจบปวย โรคทเปน ประสทธภาพหรอความจาเปนในการรบการรกษา มผลคอนขางมากตอการตดสนใจแสดงพฤตกรรมของผปวยดวย มใชเพยงราคายาหรอสวนรวมจายคายาเทานน

ในสวนพฤตกรรมผปวยทเกยวของกบการลดคาใชจายดานยา ไดแก การไมไปรบยาตามใบสงแพทย การปรบลดขนาดหรอปรมาณยาทตองการรบ หรอการซอยา OTC ทมราคาถกกวาแทน ซงปญหาเรองคายาและความสามารถในการจายเหลาน กลมตวอยางจะไมเคยเลาหรออภปรายกบแพทยของตนเลย แมวาพวกเขาจะรสกวาการตองจายคายาตามใบสงแพทยเปนปญหาสาหรบตนเองกตาม พวกเขามความเชอวา การพดคยกบแพทยของตนเรองคายาจะทาลายความสมพนธระหวางตนและแพทย ดงนน แมวาราคายาหรอสวนรวมจายจะไมใชปจจยหลก แตกสงผลตอการตดสนใจและพฤตกรรมการรกษาของผปวยได

การศกษาของ Schafheutle ยงพบวา ในขณะทกลมตวอยางมปญหาดานคายา แตกลมตวอยางสวนใหญไมทราบวาม prepayment certificates ซงผปวยทตองใชยาเปนประจาสามารถซอไดเพอประหยดคายา ดงนนจงอาจตองเพมการประชาสมพนธขอมลเกยวกบ PPC และชองทางการจาหนายบตรดงกลาวแกประชาชนใหมากยงขน การศกษานสรปวา ถงแมวาในสหราชอาณาจกรจะมรฐสวสดการทคอนขางครอบคลมดานยาแกประชาชน แตในปจจบน สวนรวมจายดานยายงคงเปนอปสรรคตอการไดรบยาของผปวย โดยเฉพาะในกลมผมรายไดนอยทมรายไดเกนเกณฑมาเพยงเลกนอยและผปวยโรคเรอรงทไมไดอยในเกณฑรายการโรคทไดรบการยกเวนคายา 134, 135



9.2. ผลตอภาระคาใชจายของกองทน (cost containment) แมจะมการกาหนดสวนรวมจายคายา แตใบสงแพทยกวา85% ถกจายไปสาหรบผปวยทมสทธ

ไดรบการยกเวนคายา รายไดจากสวนรวมจายทรฐเกบได ปละประมาณ 500 ลานปอนด จงเปนสดสวนทนอยกวา 1% ของงบประมาณของ NHS และคดเปนประมาณ 6% ของตนทนคาใชจายดานยาท NHS ตองรบผดชอบ อยางไรกตามเงนทไดจากสวนรวมจายน คดเปน 40% ของรายไดทมาจากการเรยกเกบจากการใชบรการของ NHS135

9.3. ผลตอการลดหรอเพมการใชยาและบรการบางประเภท/ชนดทเกยวเนองกบการใชยา การกาหนดสวนรวมจายคายา มผลใหผปวยบางสวนหนไปซอยา OTC ซงมราคาถกกวา แทนยา

ตามใบสงแพทยทตนไดรบมา 134 ผปวยทมอาการทางจตเปนกลมหนงทไดรบผลกระทบจากการกาหนดสวนรวมจายคายา เนองจาก

เปนกลมทตองใชยาเปนประจาอยางตอเนองเปนเวลานาน ทาใหมปญหาเรองความรวมมอในการใชยาและมผลตอผลลพธทางคลนกของผปวยดวย ถงแมวาสหราชอาณาจกรจะกาหนดใหมการยกเวนคายาสาหรบโรคเรอรงบางกลม แตโรคทางจตเวชไมใชขอยกเวน อยางไรกตาม มขอเสนอวาการกาหนดใหยาฟรแกผปวยจตเวชอาจไมใชวธการทดทสด แตรฐควรตองศกษาในเชงลกเพมเตมถงความเหมาะสมของการปรบระบบประกนสขภาพของประเทศ 136

9.4. ผลตอคณภาพบรการ (quality of services) การศกษาของ Hassell และคณะ 137และ การศกษาของ Weise และคณะ 138 พบวา ปญหา

ความสามารถดานการรวมจายคายาตามใบสงแพทยของผปวย มผลตอการตดสนใจในการรกษาของแพทย

Focus group ในกลมแพทยในสหราชอาณาจกร พบวาแพทยใชหลายวธการดวยกน เพอชวยลดคาใชจายแกผปวย เชน แพทยบางทานจะแนะนาใหผปวยซอยา OTC แทนการรบยาตามใบสงแพทย หรอแนะนาใหผปวยซอบตร pre-payment certificate (PPC) ในขณะเดยวกนแพทยบางทานจะเพมปรมาณยาในใบสงใหผปวยหรอลดปรมาณใบสงแพทยลง เปลยนเปนการสงยาใหสมาชกในครอบครวคนอนทมสทธไดรบการยกเวนคายาแทน ลาดบความสาคญของการสงจายยา เลอกจายยาท”แรง”กวา ใหผปวยทจาเปนตองรวมจายคายา แพทยบางทานเสนอใหผปวยใชตวอยางยาทตนไดมาฟรจากบรษทยา (free sample) หรอแพทยบางทานเลอกใชวธการเปลยนการวนจฉยใหเขาขายกลมโรคทจะไดรบการยกเวนคายา 137

การศกษาของ Bradley และคณะ 139พบวา แพทยจะสงจายใหผปวยหางมากขน หากผปวยอยในกลมทตองรบผดชอบรวมจายคายา โดยระยะหางเฉลยระหวางการสงจายยาในกลมทตองรวมจายคายาเปน 36.2+16.6 วน ในขณะทผปวยทจายดวย prepayment card อยท 30.6+8.9 วน และผปวยทไดรบสทธยกเวนคายา เปน 28.7+13.0 วน

9.5. ผลตอตนทนในการบรหารจดการของหนวยงานทเกยวของ



สบเนองจากความพยายามปรบลดหรอยกเลกการรวมจายคายาของประชาชน (prescription charge) ในสหราชอาณาจกร Policy Development Unit ของ NHS ไดเสนอรายงานโดยอางองจากงานวจยของ Anthony Harrison นกวจยของ King’s Fund Commissioned 135 โดยสงทตองคานงถงมดงน

- หากมการยกเลกสวนรวมจายคายา NSH จะตองเตรยมวางแผนการบรหารการเงนใหดวาจะหาแหลงรายไดอนมาทดแทนเงนงบประมาณทเคยไดจากสวนรวมจาย ไดอยางไร เพอยงคงใหบรการตางๆดาเนนไปได

- การยกเลกสวนรวมจาย ซงถกมองวาเปนอปสรรคขดขวางการเขาถงยาของประชาชน จะมผลใหมการใชยามากขน เพมภาระงานของแพทยและบคลากรอนในงานดานเอกสารทเกยวของกบการขอเบกคายาคนของประชาชน

- สดสวนระหวาง ยาตามใบสงแพทย (prescription only medicines, POM) ยาทเภสชกรสามารถจายได (Pharmacy medicines, P) และยาทผปวยสามารถซอไดเองทวไป (Over-the-counter medicines, OTC หรอ general sales list) จะเปลยนแปลงไป และจะมผลตอระบบการเงนการคลงของเภสชกรชมชน

ในขณะเดยวกน นกวจยบางสวน 140 เสนอวา การยกเลกสวนรวมจายอาจไมใชคาตอบทด แตเสนอเปนการปรบลดอตรารวมจายใหตาลงพอทประชาชนจะรวมจายได เชน เหลอ 1-2 ปอนดตอใบสงแพทย และปรบปรงระบบprepayment certificates (PPC) ทมอย เนองจากการปฏรประบบใหญทงหมดเปนสงททาไดยากและใชเวลา การปรบปรง PPC จงเปนอกทางออกทรฐทาได เนองจากในปจจบน ยงมประชาชนอกจานวนมากทไมทราบเกยวกบ PPC และไมไดใชสทธนอยางเตมท และในกลมททราบเกยวกบ PPC แลว แตกยงมปญหาในการจายคาบตร PPC เปนจานวนมาก ในครงเดยว (27.85 ปอนด สาหรบ 3 เดอน, 33.90 ปอนดสาหรบ 4 เดอน, และ 102.50 ปอนดสาหรบ 12 เดอน) และระบบการซอบตร PPC ในปจจบน ยงไมเออตอผปวยบางกลม เชน ผปวยหด ซงบางชวงอาจไมมอาการเลย แตบางชวงของปมอาการรนแรง การจะซอบตร PPC ไวสาหรบใชทงปจะทาใหผปวยไมแนใจถงความคมคาของบตรดงกลาว ดงนนวธการปรบทมการเสนอ เชน อาจใชระบบการจายเปนเงนผอนแทน และเมอครบระยะเวลาหนง กมการตรวจสอบวาผปวยไดจายเปนเงนทงหมดเทาใด (เหมอนการซอโทรทศนเงนผอน) ซงวธการนกาลงใชในสกอตแลนด

เยอรมน

1. ภาพรวมระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ141,142,143,144,145,146

ประเทศเยอรมนมการปกครองแบบสหพนธรฐ นโยบายและกฎหมายดานสาธารณสขถกกาหนดโดยรฐบาลกลางรวมกบรฐบาลของมลรฐ รฐบาลกลางจะออกกฎหมายตางๆ เพอควบคมกากบระบบบรการสาธารณสข รฐบาลของมลรฐมบทบาทในการบงคบใชกฎหมายตางๆ ทกาหนดโดยรฐบาลกลางและออกกฎหมายลกสาหรบแตละมลรฐ เพอบงคบใช ควบคมกากบการดาเนนงานขององคกรอสระท



ไดรบการรบรองตามกฎหมาย ดาเนนกจการโรงพยาบาลของมลรฐ ควบคมมาตรฐานการศกษาของแพทย การผลตแพทย สวนรฐบาลทองถนจะรบผดชอบการใหบรการสาธารณสขตางๆ เชน การควบคมปองกนโรค การบรหารจดการโรงพยาบาลของทองถน สนบสนนงบลงทนแกโรงพยาบาล บรหารและสนบสนนดานงบประมาณแกบานพกคนชราของรฐ

ระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมนเปนระบบประกนสงคม (Social Health Insurance) ซงถอวาเปนการประกนสขภาพภาคบงคบสาหรบประชาชนผมรายได สวนผสงอาย ผพการ ผทไมมงานทาจะไดรบการคมครอบดานสขภาพผานระบบสวสดการสงคม รฐบาลไมไดทาหนาทบรหารจดการระบบประกนสขภาพ แตมสวนรวมสาคญในการออกกฎหมาย และกากบดแลหนวยงานตางๆ ดงทกลาวไวขางตน

ระบบประกนสขภาพหลกของประเทศถกบรหารจดการโดยกองทนการเจบปวย (Sickness fund) ทาหนาทเปนผใหประกน Sickness fund สวนใหญเปนหนวยงานเอกชน ไมหวงผลกาไร ในประเทศเยรมนม sickness fund มากกวา 1,100 แหง (เปน local funds ~21% แหง, company funds ~65% และ guild funds ~14%) ประชาชนมอสระทจะเลอกประกนสขภาพภายใต sickness fund หรอจะเลอกทจะซอประกนเอกชนกได ทงนอสระในการเลอกระบบประกนสขภาพขนกบความสามารถในการ

จาย ซงในทนรฐเปนผกาหนดโดยดจากฐานเงนเดอน หากประชาชนมรายไดตากวา 47,750 €/ ป (ในปค.ศ. 2007) ตามกฎหมายประกนสงคมถอวาคนๆ นตองทาประกนสขภาพกบ Sickness fund เทานน แตหากประชาชนมรายไดเกนกวาน กมสทธทจะเลอกเปนสมาชกของ Sickness fund กได หรอจะเลอกซอประกนสขภาพเอกชนกได ทงนการตดสนใจเลอกระบบประกนจะมผลตอตวผเอาประกนอยางนอย 2 ประการคอ 1) การเลอกประกนสขภาพเอกชนจะไมครอบคลมสมาชกในครอบครวทตองพงพาสมาชกหลก เชน คสมรสทไมไดทางาน บตร คนเหลานจะถกเกบคาเบยประกนภายใตประกนสขภาพเอกชน ซงตางจากการเปนสมาชกของ Sickness fund ซงจะใหความคมครองดานสขภาพครอบคลมคนเหลานอตโนมต 2) การเลอกประกนสขภาพเอกชนจะมผลตอผเอาประกนในระยะยาว คอผเอาประกนรายนนจะไมมสทธกลบมาเปนสมาชกของ sickness fund (ยกเวนในบางกรณ)

แมจะมประกนสขภาพภาคบงคบภายใต sickness fund จานวนมากหลายพนกองทน สทธประโยชนสาหรบสมาชกในกองทนไมวาจะเปนสมาชกภาคบงคบ หรอสมาชกภาคสมครใจตางกไดรบสทธประโยชนแบบเดยวกน Sickness funds ครอบคลมบรการตรวจรกษาผปวยนอก ผปวยใน การปองกนโรค บรการอบตเหตฉกเฉน ยา และบรการทนตกรรม เวชศาสตรฟนฟ ทงนผปวยจะตองรวมจายสาหรบบรการบางอยาง เชน บรการดานยา ทนตกรรม บรการตรวจรกษาผปวยนอก บรการผปวยในทไมไดมการสงตอตามระบบ สาหรบผทเลอกใชประกนสขภาพเอกชน สทธประโยชนทใหตองไมนอยไปกวาทรฐกาหนด และจะดเพยงใดขนกบสทธประโยชนทเลอก และเบยประกนทจาย สาหรบประชาชนทอายมากกวา 65 ป และซอประกนสขภาพเอกชน รฐไดมการกาหนดคาธรรมเนยมมาตรฐานทบรษทจะเรยกเกบจากผเอาประกน และกาหนดใหสทธประโยชนของสมาชกกลมนตองไมแตกตางไปจากกลมทอยภายใต Sickness fund

ขอมลของกระทรวงสาธารณสข (ปค.ศ. 2001) พบวา 86% ของประชาชนมประกนสขภาพภายใต Sickness funds ในจานวนนเปนสมาชกภาคบงคบ 72% เปนสมาชกภาคสมครใจ 14% เปน



สมาชกของประกนสขภาพเอกชน 9% และอก 5% เปนขาราชการทหาร ตารวจไดรบการรกษาฟร โดยรฐเปนผสนบสนนคาใชจาย (พบวาสดสวนของประชาชนในระบบประกนสขภาพแบบตางๆ ไมไดเปลยนแปลงมากนกในป ค.ศ. 2007: 87% ภายใต sickness fund, 10% ภายใตประกนสขภาพเอกชน, 2% ภายใตรฐ และ 1% ไมมประกนใดๆ)

การเงนการคลงของการประกนสขภาพภายใต Sickness fund มาจากการสงเงนเขากองทนของสมาชก ซงเงนทสมาชกจายเขากองทนจะคดเปนสดสวนกบเงนเดอน (ประมาณ 8% ของเงนเดอน) โดยมนายจางจายสมทบในสดสวนทเทาๆ กน เงนสวนนคดเปน 67% ของเงนทใชจายในเรองประกนสขภาพ สวนทเหลอไดมาจากการจดสรรเงนภาษ (21%) และสวนรวมจายของประชาชน (11%) นอกจากนขอมลจาก OECD ปคศ. 2005 พบวาประเทศเยรมนมคาใชจายสขภาพตอคนตอปประมาณ 3,287 USD คดเปน 10.7% ของ GDP โดยเปนสวนทมาจาก Sickness fund และภาษคดเปน 76.9% และมคาใชจายดานยาคดเปน 15.2% ของคาใชจายทางสขภาพทงหมด (ดภาคผนวก 1 สาหรบแหลงทมาของเงนในระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมน)

การสงมอบบรการตรวจรกษาแบบปฐมภมทาโดยแพทยทวไปซงใหบรการภายใตคลนกสวนตว (private clinic) โดยทวไปแพทยเหลานไมไดมหนาทคดกรองเพอสงตอผปวยไปรกษาตอกบแพทยผเชยวชาญ (แพทยทวไปไมไดทาหนาทเปน Gate keeper) แตในปค.ศ. 2004 Sickness fund พยายามใหมการใชระบบ Gate keeper โดยมการจงใจแพทย และผปวยใหเขารวมโครงการ Family physician care model ภายใตระบบประกนสขภาพ แพทยทวไปไดรบคาตอบแทนในรปแบบของคาธรรมเนยมแพทยและคาตอบแทนสาหรบบรการหตถการมาตรฐาน ทงนการกาหนดคาธรรมเนยมแพทยขนกบการตอรองระหวางองคกรแพทยกบ Sickness fund สวนการสงมอบบรการในระดบทตยภมและระดบทสงกวานทาในโรงพยาบาล (50% เปนโรงพยาบาลรฐ, 33% เปนโรงพยาบาลเอกชนทไมหวงผลกาไร และทเหลอเปนโรงพยาบาลเอกชนซงหวงผลกาไร) แพทยผเชยวชาญสวนใหญเปนแพทยประจา (Full time)ของโรงพยาบาล ซงแพทยผเชยวชาญเหลานไดรบคาตอบแทนจากโรงพยาบาลในรปของเงนเดอน สวนสถานพยาบาลจะไดรบคาตอบแทนจาก Sickness fund ในรปของ Diagnostic Related Group (DRG) ซงเปนอตราตอครงของการรกษาตวในโรงพยาบาล ทงน DRG rate มการปรบปรงอยางเปนระบบทกป

2. แนวคดหลกการ รปแบบสวนรวมจายคายา และอตราการรวมจาย

จากการทบทวนเอกสาร ไมพบวามเอกสารทบงบอกถงแนวคด หลกการในการกาหนดสวนรวมจายทเปนทางการ มเพยงสวนหนงของกฎหมายวาดวยการประกนสงคม (Social Security Code) ขอท 1 มาตราท 5 ทพดถงความรบผดชอบรวมในการดแลสขภาพตนเองของประชาชน (Personnal co-responsibility)

ภายใตระบบสขภาพของเยอรมนมการกาหนดใหประชาชนมหนาทตองรวมจายเมอรบบรการทางการแพทยมาตงแตป ค.ศ. 1923 โดยกระบวนการกาหนดสวนรวมจายเปนหนาทของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขและประกนสงคม โดยรฐมนตรมหนาทจดทาขอเสนอใหสภาผแทนราษฎรเปนผลงมต รปแบบการรวมจายทใชในประเทศเยรมนเปนแบบ co-insurance สลบกบ flat rate และในปค.ศ. 1989 มการเพมเตมการรวมจายคายาภายใตระบบ “reference price”



ประเทศเยรมนเปนประเทศแรกทเรมตนใชระบบ reference price โดยในปค.ศ. 1989 รฐไดออกกฎหมาย Health Reform Act เพอบงคบใชระบบ reference price ซงมหลกการสาคญคอผใหประกนจะรบผดชอบคาใชจายดานยาสาหรบยาทใชทดแทนกนไดทราคาหนงทกาหนดไว หากผปวยใชยาทมราคาสงกวา reference price ผปวยจะตองเปนผรบผดชอบคาใชจายสวนตาง

ประเทศเยอรมนใชระบบ reference pricing ใน 3 ระดบดวยกนคอ 1) ยาทชอสามญตวเดยวกน (generic equivalent) เชน propranolol ไมวาผลตจากบรษทใด

เบกจายอตราเดยวกน 2) ยาทมการออกฤทธทางเภสชวทยาแบบเดยวกน (pharmacological equivalent) เชน beta-

blocker ทงกลม 3) ยาทใชสาหรบรกษาโรคหรออาการเดยวกน (Therapeutic equivalent) เชน ยาสาหรบโรคความ

ดนโลหตสง แตเดมระบบ reference price ครอบคลมยาทงทหมดสทธบตรแลว และยาทยงอยในสทธบตร

ดวย แตภายหลงไดมการทบทวนนโยบายในสวนนใหมและยกเลกการจดยาทยงอยภายใตสทธบตรไวในกลมยาททา reference price

การกาหนดราคา reference price ของประเทศเยอรมนไมไดกาหนดจากราคายาทตาสดในกลม หรอจากราคาตาสดทเพม margin แตไดจากการคานวณตามสมการ regression ทรฐกาหนด ทงนพบวาประเทศเยรมนมการประกาศกลมยาทอยภายใตระบบ reference price ถง 4 ครง (ปค.ศ. 1989, ค.ศ. 1991, ค.ศ. 1992, และ ค.ศ. 2004) และพบวายาในทองตลาดกวา 60% เปนยาทอยภายใตระบบ reference price

การกาหนด reference price มผลทาใหผผลตไมตงราคายาสงมากนก5 จากการทบทวนเอกสารจากแหลงตางๆ สามารถสรปรปแบบ และอตราการรวมจายคายาของ

ประเทศเยรมนไดดงตารางท 3.36

5 จากการสมภาษณ Dr. Anita Wagner ทาง e-mail



ตารางท 3.36 ววฒนาการสวนรวมจายคายาของประเทศเยรมน ป รปแบบสวนรวมจาย อตราการรวมจาย

ป 1923-1929 ชวงเศรษฐกจตกตา

co-insurance คายาและอปกรณการแพทย 10-20% (ยกเวนสวนรวมจายสาหรบผทตกงาน)

ป 1930 Flat rate/ใบสง (ก item กตาม) ป 1970 co-insurance 20% และกาหนดเพดานไมเกน 2.5

DM/ ใบสง ป 1977 ชวงเศรษฐกจขยายตว

Flat rate/ใบสง 1 DM/ ใบสง

ป 1989 รวมจายสวนทเกนจาก ”Reference Prices” ผปวยจายสวนตางของ Market price – reference price

ป 1993 สวนเกนจาก Reference Price รวมกบ Flat rate แบบขนบนไดตามมลคายา

คายา < 15€ co-pay 1.53€

คายา 15-25€ co-pay 2.56€

คายา > 25€ co-pay 3.58€ ป 1994 Small pack co-pay 1.53€

Medium pack co-pay 2.56€

Large pack co-pay 3.58€ ป 1997 (ครงแรก)

Small pack co-pay 2.05€


Large pack co-pay 4.09€ ป 1997 (ครงหลง)



Large pack co-pay 6.65€ ป 1999 Small pack co-pay 4.09€


Large pack co-pay 5.11€ ป 2002

สวนเกนจาก Reference Price รวมกบ Flat rate แบบขนบนไดตามปรมาณยา หรอขนาดของบรรจภณฑ (package size)



Large pack co-pay 5.00€ ป 2004 สวนเกนจาก Reference Price รวมกบ co-

insurance สวนตางระหวาง market price กบ reference price + 10% ของ market price (โดยท

ตาสด 5€ และสงสดไมเกน 10€)

นอกจากการรวมจายคายาแลว ยงพบวามการเรยกเกบสวนรวมจายจากบรการการแพทยอนๆ

ในระบบประกนสขภาพดวย พบวาตงแตปค.ศ. 1977 จนถงปค.ศ. 2004 รฐบาลของประเทศเยรมนได



ออกกฎหมายทเกยวของกบการควบคมคาใชจายดานสขภาพถง 12 ครง โดยในจานวนนเกยวของกบเรองการกาหนดสวนรวมจายอยดวยดงน

- งานบรการผปวยนอก ผปวยตองรวมจายคาใหคาปรกษาของแพทยตงแตป 1930 และการปฏรประบบสขภาพครงลาสดป 2004 กาหนดใหผปวยรวมจาย 10 ยโรตอครงใน 1 Quarter

- งานบรการผปวยใน ตงแตป 1983 ผปวยตองรวมจาย 2.6 ยโร ตอวนนอนโรงพยาบาล ในป 2003 เพมขนเปน 9 ยโรตอวน แตเพดานสงสดของการจายรวมคอ 14 วนใน 1 ป

- งานบรการทนตกรรม เปนงานบรการทมคาใชจายทผปวยตองรบภาระ (out of pocket) สงสดเมอเทยบกบคาใชจายสขภาพอนๆ ในปค.ศ. 1994 คดเปนคาใชจาย 2.46 พนลานยโร ในปค.ศ. 1995 รฐไดนาบรการทนตกรรมจดไวในชดสทธประโยชน ปค.ศ. 1997 กาหนดใหมการจายรวมในอตรารอยละ 20 ตอมามการปฏรประบบสขภาพในปค.ศ. 1989 ปรบเปนบคคลใดมพฤตกรรมดแลสขภาพชองปากด มาตรวจสขภาพฟนอยางสมาเสมอจะรวมจายในอตรานอยกวาผไมมาตรวจสขภาพฟน ดงนน การรวมจายในบรการทนตกรรมจงขนอยกบการตรวจสขภาพฟนประจาป นอกจากนยงขนอยกบประเภทของการรกษา เชน ถามอาการรนแรง จายรวมเพยงรอยละ 20 หรอในครอบครวทมลกมากกวา 1 คน เมอมารกษาพรอมกนบตรคนท 2 จะจายรวมเพยงรอยละ 10

- งานบรการอนๆ เชน การเคลอนยายผปวย ในปค.ศ. 1977 ตองจายรวมเปนคาคงทคอ 1.8 ยโรตอครง และเพมเปน 2.6 ยโรตอเทยว ตอมาในปค.ศ. 1989 ถามการยายผปวยไปพบแพทยแบบผปวยนอก จะไมอยในชดสทธประโยชน แตถายายผปวยไปหนวยบรการอนตองจายรวม 10.2 ยโรตอเทยว และเพมเปน 13 ยโรตอเทยว ในปค.ศ. 2003 สวนงานบรการอนๆ ทไมใชงานบรการทางการแพทย ในปค.ศ. 1989 จะตองจายรวมรอยละ 10 และเพมเปนรอยละ 15 ในปค.ศ. 1997 (ดภาคผนวก 2 สาหรบภาพรวมของการรวมจายในระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมน)


ยาใหมจะเขาสตลาดไดจะตองผานการขนทะเบยนกบ The Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM) โดยเมอครบ 5 ป ผลตภณฑยาทกรายการจะตองทาการขอขนทาเบยนใหม renew และทบทวนสถานภาพของยา เชน สถานภาพการเปนยาทตองใชใบสง หรอสถานภาพการเปนยาทขายไดเฉพาะในรานยา

ยาสวนใหญทผานการขนทะเบยนแลว จะเปนยาท Sickness fund ยนดใหการอดหนนแกผปวย ยกเวนในกรณทยาถกจดไวในบญชทหามเบกจาย (Negative drug list) หรอเปนยา OTC ทแพทยไมไดสง หรอไมใชยาทเปน standard treatment สาหรบโรคหรออาการเจบปวยนนๆ

Negative drug list ฉบบแรกถกพฒนาและนามาใชในปค.ศ. 1984 ยาทถกจดไวใน Negative drug list มกเปนยาสาหรบการเจบปวยเลกๆ นอยๆ เชน ยาสาหรบไขหวด ยาแกปวด ลดไข ยาแกไอ ยาถาย-ยาระบาย ยาทยงมความคลมเครอในแงของคณคาหรอประโยชนในการรกษา ยาสตรผสมซงมยาหลายๆ ตวแตไมมความชดเจนในแงของประสทธผล นอกจากนยงรวมถงยาทมขอบงใชหลกเพอเพมคณภาพชวต เชน ยาลดความอวน ยาสาหรบภาวะหยอนสมรรถภาพทางเพศ ทงนการระบวายาใดควรถกบรรจไวใน Negative drug list เปนหนาทของ Joint Federal Committee (GBA) ซงประกอบไปดวย



ตวแทนจากแพทย Sickness fund โรงพยาบาล การปรบปรง Negative List ไมไดทาบอยๆ โดยครงลาสดมการปรบปรงบญชเมอปค.ศ. 2000 มลคาการใชยาภายใต Negative List คดเปน 1% ของคาใชจายดานยาของ Sickness fund

ประเทศเยอรมนมความพยายามทจะผลกดนใหเกดบญชรายการยาสาหรบเบกจายทมลกษณะเปน Positive drug list ถง 2 ครงในปค.ศ. 1995 และ 2003 โดยรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขไดแตงตงผเชยวชาญ 11 ทานใหเปนผพฒนาบญชายาดงกลาว ยาในบญชดงกลาวจะเปนยาทไดรบการพสจนแลววามประสทธผลด จาเปนสาหรบการรกษา หรอวนจฉย หรอปองกนโรค แตความพยายามทจะนา positive list ไปใชไมประสบผลสาเรจทง 2 ครง

โดยสรปยาในประเทศเยรมนสามารถจดแบงเปนไดดงน 1. ตามลกษณะของการตองมใบสงแพทย: prescription vs OTC drug 2. ตามบญช Negative list: อยในบญช Negative list vs. ไมอยในบญช Negative list ทงนยาท Sickness fund ใหการสนบสนนแกสามาชกสวนใหญเปนยาทตองมใบสงแพทย และ

ตองไมอยในบญช Negative list ขณะทยา OTC บางอยางทแพทยสง และเปนยาทถอวาเปนยาสาหรบการรกษามาตรฐานสาหรบโรคนน หรอใชในผปวยอายตากวา 12 ป กเปนยาท Sickness fund จะเบกจายใหแกสมาชกได สวนราคาทเบกจายนนขนกบวายาเหลานนอยในระบบ reference price หรอไม หากอยในระบบ reference price กองทนจะสนบสนนเทากบ reference based price ผปวยจะตองเปนคนจายสวนตางระหวาง market price กบ reference price แตหากยาไมอยในระบบ reference price กองทนจะตองเบกคนตามจรง ทงน Sickness fund มระบบควบคมคาใชจายดานยาดวยวธการเชน medication budget สาหรบแพทยเปนตน 4. กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมจายทกาหนดใหสามารถเขาถงและ

ไดรบบรการทจาเปน ประเทศเยอรมนมการใชกลไกในการปกปองประชาชนไมใหไดรบความเดอดรอนจากการทตอง

รวมจายดงนคอ 1. สมาชกของ sickness fund ทอยภายใตสวสดการสงคม เชน ทหารผานศก ผทตกงาน

นกศกษาทรบทนการศกษา ผทมรายไดนอยกวาระดบทรฐกาหนด (รฐกาหนดระดบรายไดสาหรบบคคล และครอบครวเอาไว เชน 952€/เดอน/คน หรอ 1,309€/เดอน/2 คน และ 238€/เดอน/ สาหรบสมาชกภายใตผเอาประกนหลก เชน บตรทยงไมบรรลนตภาวะ หรอคครองทไมไดทางาน) จะไดรบการยกเวนไมตองจายสวนรวมจายในการใชบรการ ทงนการยกเวนไมรวมคายาสวนทตางจาก reference price และไมรวมสวนรวมจายกรณรบบรการผปวยใน

2. สมาชกของ Sickness fund ทมสวนรวมจายสะสมในรอบ 1 ปมากกวา 2% ของรายไดครอบครว (หากครอบครวมสมาชกมากกวา 1 คน โดยทสมาชกอนตองพงพงสมาชกหลกทเปนสมาชกของ sickness fund เพดานรายไดครอบครวจะลดลง 4,284€ สาหรบสมาชกคน

ท 2 และลดลงอก 2,856€ สาหรบสมาชกเสรมรายถดๆ มา) 3. สมาชกของ Sickness fund ทไดรบการวนจฉยวาปวยเปนโรคเรอรงมานานไมนอยกวา 1 ป

และมรายจายสะสมในรอบ 1 ปมากกวา 1% ของรายได จะไดรบการยกเวนคาสวนรวมจาย



การยกเวนลกษณะนแตกตางจากการยกเวนเมอสวนรวมจายสะสมตอปมากกวา 2% ของรายไดครอบครว เนองจากเงอนไขนใชเฉพาะสาหรบบคคลทเปนโรคเรอรงเทานน ไมสามารถนบคาใชจายของคนๆ นรวมกบสมาชกอนในครอบครวได

นอกจากนรฐยงไดกาหนดการยกเวนสวนรวมจายสาหรบกลมประชากรอก 2 กลมไดแก เดกอายตากวา 18 ป และหญงตงครรภอกดวย

จากการศกษาของ Nink and Schroder ในปค.ศ. 2001 พบวากวา 47% ของใบสงยาทงหมด

เปนใบสงของบคคลทไดรบการยกเวนสวนรวมจาย ซงคดเปนสมาชก 1 ใน 3 ของสมาชกทงหมดของ sickness fund

สาหรบประกนสขภาพเอกชนทเปนประกนสขภาพเสรมในประเทศเยรมนสวนใหญไมไดใหบรการทครอบคลมการจายสวนรวมจายใหสมาชก ซงอาจจะแตกตางจากประกนสขภาพเสรมในประเทศฝรงเศส และแคนาดา

5. ผลของมาตรการสวนรวมจายคายา

จากบทความ Cost sharing in the German health care system พอสรปผลของมาตรการสวนรวมจายคายาไดดงน ขอด

- ทาใหระบบโดยรวมเกดความประหยดคาใชจายดานยาในภาพรวมได (Sickness fund ประหยดเงนคายาไดถง 1.2 พนลานยโรในปค.ศ. 1996 และ 2.1พนลานยโรในปค.ศ. 2002)

- เกดการแขงขนกนระหวางบรษทผผลตยา - ประชาชนเกดความตระหนกและเลอกใชยาทไมตองจายสวนเกนจาก reference price มาก

ขน ขอเสย

- การท Sickness fund จดยาบางอยางไวใน negative list ซงหมายความวาผมสทธตองจายคายาทงหมดดวยตนเอง ทาใหเกดการเปลยนแปลงการใชยาจากเดมซงเปนยาทตองจายเงนเองเปนยาใหมท Sickness fund ยนดจายเงนคนให

- ผปวยหยดใชยาทสวนรวมจายแพงขน หรอ ลดปรมาณการใชยาลง - คาใชจายในการบรหารจดการสวนรวมจายอาจจะสงกวาเงนทประหยดไดจากการใช

มาตรการสวนรวมจาย ทงนประเทศเยรมนไมมขอมลคาใชจายในการบรหารจดการสวนน



ฟนแลนด

1. ภาพรวมระบบหลกประกนสขภาพของประเทศ 30,147,148,149,150,151,152,153

ประเทศฟนแลนดมระบบประกนสขภาพถวนหนา ซงครอบคลมบรการทางการแพทยทงบรการผปวยนอก ผปวยใน เวชศาสตรฟนฟ การตรวจทางหองปฏบตการ และยา โดยครอบคลมประชาชนทกคนของประเทศ หนวยงานทดแลเรองระบบประกนสขภาพคอ National Health Insurance Scheme (NHI) ซงเรยกวา Kela ซงเปนหนวยงานรฐภายใต Ministry of Social Affairs and health เงนทใชในการบรหารจดการ NHI คอเงนภาษทรฐจดสรรให

ระบบประกนสขภาพของประเทศฟนแลนดไมไดเปนแบบรวมศนย แตเปนแบบทกระจายอานาจใหเทศบาลสวนทองถน 425 แหงทวประเทศเปนผรบผดชอบ ทงน NHI ทสวนกลางมหนาทกาหนดนโยบาย ออกกฎหมาย จดสรรงบประมาณใหแกเทศบาลสวนทองถน และจดสรรงบประมาณคายา สวนเทศบาลสวนทองถนแตละแหงจะทาหนาทบรหารจดการงบประมาณทงสวนทไดรบจากสวนกลาง และสวนทเปนรายไดของตนเองซงไดจากภาษทองถนอกดวย โดยจดหาบรการทางการแพทยใหกบประชาชนในพนทรบผดชอบ ทงนในการใหบรการดานสขภาพ เทศบาลอาจจะใหบรการผานสถานพยาบาลของตน หรอ ทาสญญากบผใหบรการทเปนหนวยงานไมหวงผลกาไร หรอทาสญญากบหนวยงานเอกชนกได

การจดบรการการแพทยขนพนฐานเปนหนาทของเทศบาลสวนทองถน ในประเทศฟนแลนดมสถานพยาบาลซงใหบรการปฐมภม (Health Centers) ถง 270 แหง สวนบรการทางการแพทยเฉพาะทางจะทาผานสถานพยาบาลทตยภม (20 hospital districts, 15 Central hospitals, 22 district hospitals) และโรงพยาบาลตตยภม (5 University hospitals) โรงพยาบาลสวนใหญเปนโรงพยาบาลของรฐภายใตเทศบาลสวนทองถน สวนนอยเปนของเอกชน การสงตอผปวยจากโรงพยาบาลระดบปฐมภมไปยงระดบทสงขนจะตองอยในพนทเดยวกน

การจดสรรงบประมาณจากรฐบาลกลางใหกรบรฐบาลทองถนทาโดยคานงถงจานวนประชากร โครงสรางอายของประชากร โรคในทองถนนนๆ

ขอมลจาก OECD ปคศ. 2005 ประเทศฟนแลนดมคาใชจายสขภาพ 11.24 พนลานยโร หรอคดเปน 7.5% ของ GDP โดยเปนสวนทรฐรบผดชอบประมาณ 77.8% และคาใชจายดานยาคดเปน 16.3% ของคาใชจายทางสขภาพทงหมด

ในชวงกลางทศวรรษ 1990 ประเทศฟนแลดประสบปญหาเศรษฐกจตกตา มมาตรการจากดงบประมาณจากรฐบาลกลางทจะจดสรรใหกบรฐบาลสวนทองถน (block grant) ภาระในการหางบประมาณเพมเตมเพอสนบสนนคาใชจาย การเรยงลาดบความสาคญของกจกรรมและการจดสรรงบประมาณใหเพยงพอสาหรบแตละกจกรรมจงตกอยกบเทศบาล เทศบาลมสทธทจะจดเกบภาษจากประชาชนเพมได แตพบวาเทศบาลสวนใหญใชวธเกบ user’s fee จากประชาชนเมอมการรบบรการทางการแพทยแทน มาตรการเพม user’s fee ทเทศบาลเลอกนกอใหเกดการวพากวจารณอยางกวางขวางเพราะเปนมาตรการททาไดงายและมผลกระทบตอนกการเมอนอยเมอเทยบกบการขนภาษ และ



มาตรการนอาจเปนการเพมภาระทางการเงนใหกบคนปวย โดยเฉพาะอยางยงเมอนกถงสมมตฐานทวา คนจนจะมสขภาวะทแยกวาคนรวย

ภาพท 3.17 การคลงและการใหบรการสขภาพโดย NationalHealth Insurance ของประเทศฟนแลนด


จากการทบทวนเอกสาร ไมพบวามเอกสารทบงบอกถงแนวคด หลกการในการกาหนดสวนรวมจายทเปนทางการ

สวนรปแบบของสวนรวมจายคายาในประเทศฟนแลนดเปนแบบผสม คอมการเกบสวนรวมจายคงทจานวนหนงสาหรบการรบยาแตละครง และคดสวนรวมจายเปนรอยละของคายาแตละรายการ ทงนขนกบวายารายการนนๆ ตองมสวนรวมจายอยในระดบใด



3. อตรารวมจาย อตรารวมจายคายาถกแบงเปน 3 ระดบตามการกาหนดกลมยาภายใตชดสทธประโยชนดานยา

ซงมการจดกลมตามความจาเปนในการใชยา ความรนแรงของโรคดงน l. กลม Basic refund category ยาสวนใหญในกลมนคอยาทไดรบการพจารณาจาก

Pharmaceuticals Pricing Board ในเบองตน m. กลม Lower special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 9 โรค เชน

ความดนโลหต โรคหวใจและหลอดเลอด โรคหอบหด n. กลม Upper special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 35 โรค เชน

เบาหวาน โรคจตประสาทขนรนแรง มะเรง ลมชก ตอหน ซงรฐยนดใหการอดหนนอยางยง

ตารางท 3.37 อตรารวมจายคายา 3 ระดบตามการกาหนดกลมยาภายใตแตละชดสทธประโยชนดานยา ป Basic refund

category Lower special reimbursement

category

Upper special reimbursement

category Deductible 10 € (50 FIM) 5 €(20 FIM) 5 €(20 FIM) Co-insurance 50% 25% 0%

ปคศ. 1999

Safety net 656.6 € (3,283 FIM) / year หากผปวยตองใชยาซงมมลคาเกนกวาน Social Insurance Institution จะเปนผรบผดชอบคาใชจาย

Deductible 3 € Co-insurance 58% 28% 0%

ปคศ. 2006-ปจจบน

Safety net 616.72 € / year (2006) หากเกนจากนผปวยรวมจาย 1.5 € / รายการ 643.14 € / year (2008) หากเกนกวาน Social Insurance Institution จะเปนผรบผดชอบคาใชจาย

เมอรบยาผปวยตองแสดงบตร social insurance card ทกครงเพอใหผใหบรการตรวจสอบสทธ

และตองแสดง medical certificate เพอพสจนวาผปวยถกวนจฉยวาปวยเปนโรคซงตองใชยาโดยเฉพาะยาในกลม special reimbursement ซงผปวยมความจาเปนทจะตองไดรบยาในการรกษาอยางตอเนอง



4. หลกเกณฑการกาหนดประเภทยา ผลตภณฑยาจะผานเขาสตลาดในประเทศฟนแลนดไดจะตองไดรบอนญาตจาก National

Agency of Medicines (NAM) ซงเปนหนวยงานหลกทพจารณาถงความปลอดภยและประสทธผลของผลตภณฑยา หรอ European Medicines Evaluation Agency (EMEA) ซงเปนหนวยงานในระดบภมภาคของสหภาพยโรป

ยาทขายไดในทองตลาดไมจาเปนจะตองเปนยาทรฐใหการอดหนน ยาทรฐใหการอดหนนไดแกยาในชดสทธประโยชนดานยา ซงจะตองผานการพจารณาของ Pharmaceuticals Pricing Board (PPB) ซงเปนหนวยงานภายใตรวมของ Ministry of Social Welfare and Health

PPB จะพจารณาและกาหนดราคา wholesale price ของผลตภณฑยา ซงราคาดงกลาวเปนราคาสงทสดทสามารถขายใหรานยา หรอสถานพยาบาล หากบรษทยาไมเหนดวย ยานนกจะไมถกบรรจเขาสชดสทธประโยชนดานยา หากบรษทเหนดวย ราคายาทกาหนดจะยนไว 2 ป สาหรบ new chemical entity และ 5 ปสาหรบผลตภณฑยา generic

PPB มการประชมอยางนอยเดอนละ 1 ครง โดยในการพจารณากาหนดราคา wholesale price จะคานงถงปจจยตอไปน

1. ผลประโยชนทไดรบจากการใชยาทงในมมมองของผปวย ผใหบรการ และสงคมโดยรวม 2. คาใชจายของประเทศ 3. ตนทนในการใชผลตภณฑยานในการรกษาผปวย รวมถงตนทนทางออมอนๆ ดวย 4. ราคาผลตภณฑยาในประเทศในเครอสหภาพยโรปอนๆ 5. ตนทนในการผลต และการทาวจยและพฒนาผลตภณฑยา 6. ความคมคาทางเศรษฐศาสตร (เรมใชปคศ. 1999) ยาในชดสทธประโยชนดานยาในปคศ. 2008 ม 4,748 ตารบ มการแบงยาเปน 3 กลมตามความ

จาเปนในการใชยา ความรนแรงของโรค ดงน o. กลม Basic refund category ยาทไดรบการพจารณาจาก Pharmaceuticals Pricing Board

ในเบองตน เปนยาทไมไดถอวาสาคญ และจาเปนตอการรกษาเปนพเศษ ในป คศ. 2008 มยาทอยในกลมน 1,980 รายการ

p. กลม Lower special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 9 โรค เชน ความดนโลหต โรคหวใจและหลอดเลอด โรคหอบหด ในปคศ. 2008 มยาอยในกลมน 1,192 รายการ

q. กลม Upper special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 35 โรค เชน เบาหวาน โรคจตประสาทขนรนแรง มะเรง ลมชก ตอหน ซงรฐยนดใหการอดหนนอยางยง ในปคศ. 2008 มยาอยในกลมน 1,532 รายการ

นอกจากนยงมการกาหนดวายาใหมทเขาสชดสทธประโยชนดานยาจะตองอยในกลม Basic refund category อยางนอย 2 ปกอนจะมสทธถกพจารณาใหอยในกลม higher special reimbursement category ได สวนยาทจดอยในกลม higher special reimbursement category (กลม 2 และ 3) จะถกประกาศอยางเปนทางการ โดยจะมปรบปรงประกาศประมาณปละ 2 ครง



นอกจากนผลตภณฑยาทไมตองใชใบสงจานวนหนงทแพทยสงใหแกผปวย และไดรบการกาหนดราคาจาก PPB แลวกเปนยาทรฐใหการอดหนนดวยเชนกน

5. กลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวมทกาหนดใหสามารถเขาถงและไดรบ

บรการทจาเปน กลไกหลกทใชในการปองกนไมใหประชาชนประสบภาวะลมละลายจากความเจบปวยไดแกการ

กาหนด Safety Net Threshold ซงเปนมลคาสวนรวมจายสะสมทสงทสดทรฐยอมใหผปวยจายในรอบปปฏทนนนๆ ทงนพบวาในบางชวงเวลา แมมการกาหนด Safety Net Threshold ไว แตพบวาในทางปฏบตมการเกบเงนเปนสวนรวมจายการใชบรการจากผปวยเพมเตมเปนจานวนเลกนอย เชนในปคศ. 2006 กรณทยอดสวนรวมจายสะสมถงจดทกาหนดแลว รฐยงกาหนดใหประชาชนตองรวมจายคายาอก € 1.5 /รายการ ซงแนวทางปฏบตนไดถกยกเลกไปแลวในปจจบน

ตารางท 3.38 แหลงทมาของเงนในระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมน

ทมา: Cost sharing in the German health care system. Gericke CA., Wismar M., BUsse R. (Available at: http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/2004/dp04-2004.pdf, March 2008)



ตารางท 3.39 ภาพรวมของการรวมจายในระบบประกนสขภาพของประเทศเยอรมน

Notes:

1 per physician or dentist consulted per quarter except referrals;

2 with price of drug as maximum;

3 from 1982-1988 limited to % of technical/laboratory

costs; 4 if insured had regular annual check-ups for the last five years;

5 if the insured had regular annual check-ups for the last ten years;

6 100% for major dental

work (more than four replacement teeth per jaw or more than three per side of mouth, except multiple single bridges, which may exceed three); 7 and treatment is



begun under age 18, otherwise 100%; 8 full cost is reimbursed retrospectively by the sickness fund if a predefined treatment plan is entirely completed;

9 for home

nursing limited to 28 days per year; 10

1983-2003 limited to a total of 14 days per year, from 2004 limited to 28 calendar days per year. Several rates in this table were lower in the Eastern part of Germany until 1999. Source: Own compilation based on data from (Alber 1992;Busse 2000;Deutscher Bundestag 2003;Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) & Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) 2003a) คดลอกจาก Cost sharing in the German health care system. Gericke CA., Wismar M., BUsse R. (Available at: http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/2004/dp04-2004.pdf, March 2008)



References 1. Ministry of Health, Singapore. (update 2007). Healthcare financing: Overview. Retrieved from: http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=104 2. Ministry of Health, Singapore. (2007). Introduction to the 3Ms. Retrieved from: http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Educational_Resources/2007/3m_updated_engwebver.pdf 3. Lim M-K. (2004). Shifting the burden of health care finance: a case study of public-private partnership in Singapore. Health Policy, 69:83-92. 4. Liu E and Yue SY. (1999). Health care expenditure and financing in Singapore. Retrieved from: www.legco.gov.hk/yr98-99/english/sec/library/989rp12.pdf 5. Reisman D. (2006). Payment for health in Singapore. International Journal of Social Economics, 33(2):132-159. 6. Ministry of Health, Singapore. (2007).Healthcare System. Retrieved from: http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcsystem.aspx 7. Ministry of Health, Singapore. (2007).Healthcare Financing. Retrieved from: http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx 8. Ministry of Health, Singapore. (update 2007). FAQs: Medisave scheme. Retrieved from:http://www.pqms.moh.gov.sg/apps/fcd_faqmain.aspx?qst=2fN7e274RApj%2bVS9wGnDdaHzgcRUu8Db38%2b4N3O2SOY9xdk7qthJUpSIf6AmlDHW57wMxeFpiWq6fQw8XpcpugyUj5DaD99k4qNtYvpDyp62TpputvGmquXPGWVRp5jsSW8Ekk%2fZtu6Yo8upjTI%2f8xaweoswfj3rBcsNpATMENqNBTf8x0mmcHcXqPH9JcXteisOk%2bQVmcqmRONFAKw%2bwZ%2bksPMItGaiCxJKTUfcsMwoF95pmte7v8jnc4nJxdeQ 9. Ministry of Health, Singapore. (update 2007). FAQs: Medishield scheme. . Retrieved from:http://www.pqms.moh.gov.sg/apps/fcd_faqmain.aspx?qst=2fN7e274RAp%2bbUzLdEL%2fmJu3ZDKARR3p5Nl92FNtJid2LW%2fFkqj%2fitg7YYNUHrmRHKxRTWn16icEJftL8ehBqZfPVoBPoisI7dVHH7WG53CwOQsyTUOY6ceQFhOQNTO1lwbTl%2bmCNaaXGfcrswNZ1K1u3MBAX4EB2X7RjfGlBKxo6x8bPMoMSUDzbB9pWzbSWR3ZernZbCk%3d 10. Central Provident Fund Board. (update March 4, 2008) MediShield scheme. Retrieved from: http://mycpf.cpf.gov.sg/Members/Gen-info/FAQ/Healthcare/MSH.htm 11. Ministry of Health, Singapore. (update 2007). FAQs: Medifund Scheme. Retrieved from:http://www.pqms.moh.gov.sg/apps/fcd_faqmain.aspx?qst=2fN7e274RAp%2bbUzLdEL%2fmJu3ZDKARR3p5Nl92FNtJielnBTQVRjVQ27EhPrII2Vta8u%2b4JUR6PDEYNE%2fny40jMl0uViUQUvqgtl6Zu%2fNtwZKmw7ycRTZDwAi4A0WWo8Q%2b7EzUiay%2fouenI



oX0X8Gw0ZNBZpBsZoun8a8cR%2fMCHJiNFSlW68k7s2yEPEnehLKFiA%2fEMhuExA%3d# 12. Cheong LNF. (2004). Medical saving accounts in Singapore: The impact of Medisave and income on health care expenditure. Retrieved from: http://www. econ.stanford.edu/academics/Honors_Theses/Theses_2004/Cheong.pdf 13. Central Provident Fund Board. (2007). CPF Contribution and Allocation Rates. Retrieved from:http://mycpf.cpf.gov.sg/Members/GenInfo/ConRates/ContriRates2006.htm 14. Dong W. (2006). Can health care financing policy be emulated? The Singaporean medical savings accounts model and its Shanghai replica. Journal of Public Health, 28(3): 209-214. 15. Ministry of Health, Singapore. (update 12 March 2008). Means Testing at Restructured Hospitals. http://www.moh.gov.sg/mohcorp/default.aspx 16. World Health Organization. (2000). The World Health Report 2000. Health system: Improving performance. Geneva: World Health Organization. 17. Kin LM. (1998). Health care system in transition II. Singapore, Part I: An overview of health care system in Singapore. Journal of Public Health Medicine, 20(1):16-22. 18. Fukawa, Tetsuo. (2002). Public Health Insurance in Japan. World Bank Institute Working Papers. Retrieved from: http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/ APCITY/UNPAN020063.pdf. 19. Miyatake, Go. (2000). Social Security in Japan. Tokyo: Foreign Press Center/Japan. 20. สานกงานเจรจาเขตการคาเสรไทย-ญปน (JTEPA Office) กระทรวงการตางประเทศ. (2008). ระบบการรกษาพยาบาลของประเทศญปนและประเดนการเจรจา. Retrieved from: www.mfa.go.th/jtepa/asset/apec_ch12.pdf. 21. Ministry of Health, Labour and Welfare. (2007). White paper report on Health and Welfare 2007. Retrieved from: www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07-3/kousei-data/data/092.xls. 22. Campbell, John, and Naoki Ikegami. (2000). Long-Term Care Insurance Comes To Japan. Health Affairs,19(3): 26-39. Retrieved from: http://healthaff.highwire.org/ cgi/reprint/19/3/26. 23. English Regulatory Information Task Force. (2008). Pharmaceutical Administration and Regulations in Japan. Japan Pharmaceutical Manufacturers Association. Retreived from: http://www.nihs.go.jp/english/index.html.



24. Jeong, Hyoung-Sun. (2005). Health care reform and change in public-private mix of financing: a Korean case. Health Policy, 74: 133-145. Retreived from:http://www.science direct.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6V8X-4FB9439-1-1&_cdi=5882&_user= 591295&_orig=search&_coverDate=10%2F31%2F2005&_sk=999259997&view=c&wchp=dGLbVzb-zSkWA&md5=01754aa7b7f14e215af6176a115d2596&ie=/sdarticle.pdf. 25. Lee, Jc. (2003). Health care reform in South Korea: success or failure?. Am J Public Health, 93(1):48-51. 26. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Ministry of Health & Welfare Major Policy, Health Security. Retreived from: http://english.mohw.go.kr/user.tdf?a=user. new_english.html.HtmlApp&c=1001&fn=Policy/Poli_Poli04.htm&mc=E_03_04. 27. NHIC - National Health Insurance Corporation. (2008). NHIC - National Health Insurance Corporation. Retreived from: http://www.nhic.or.kr/eng/. 28. Gao, Pat. (2008). Health care for all, in Taiwan Review. . Retreived from: http://taiwanreview.nat.gov.tw/ct.asp?xItem=25614&CtNode=128. 29. สานกงานประกนสขภาพแหงชาต. Retreived from: http://www.nhi.gov.tw/02hospital /hospital_file/chi65-1.doc 30. สานกงานประกนสขภาพแหงชาต. Retreived from: http://www.nhi.gov.tw/webdata /webdata.asp?menu=1&menu_id=&webdata_ID=384 31. สานกงานประกนสขภาพแหงชาต. Retreived from: http://www.nhi.gov.tw/webdata /webdata.asp?menu=1&menu_id=&webdata_ID=445 32. Organisation for Economic Co-operation and Development. (2007). OECD Health data 2007: Statistics and indicators for 30 countries. Retreived from: http://stats.oecd.org /wbos/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH 33. Department of Health and Ageing. (2005) Public Healthcare System for Health Professionals. Retreived from: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing. nsf/Content/Public-2. 34. Doran E, Robertson J, Henry D. (2005) Moral hazard and prescription medicine use in Australia--the patient perspective. Soc Sci Med.,60(7):1437-43. 35. Department of Health and Ageing. (Update 2008). Pharmaceutical Benefits Scheme. Retreived from: http://www.pbs.gov.au. 36. Department of Health and Ageing. (Update 2008). Retreived from: http://www.health. gov.au/ April, 2008)



37. Department of Health and Ageing. PBS Listing and Pricing. Pharmaceutical Benefits Safety Net Arrangements. Pharmaceutical Benefits Scheme. Retreived from: http://www. pbs.gov.au. 38. Centers for Medicare and Medicaid Services. (Update 2007). Medicare at a Glance. 39. Christopher J. Sroka. (Updated 2003). Report for Congress. Medicare: Beneficiary Cost-Sharing Under Proposed Prescription Drug Benefits. 40. Centers for Medicaid and Medicare Services. (2007). Modernization Act Final Guidelines - - Formularies, CMS Strategy for Affordable Access to Comprehensive Drug Coverage. 41. Centers for Medicaid and Medicare Services. (Update 2008). How Medicare Drug Plans Use Pharmacies, Formularies, and Common Coverage Rules. 42. Office of the Actuary, Center for Medicare and Medicaid Services. (2006). Medicare Part D Benefit Parameters for Standard Benefit: Annual Adjustment for 2007 43. Department of Health & Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services. (2007). 2008 Part D Payment Notification. Retrieved from: http://www.cms. hhs.gov/MedicareAdvtgSpecRateStats/downloads/PartDAnnouncement2008.pdf 44. Marsha G. (2006). The medicare Drug Benefit. Premium and Cost-Sharing Features in Medicare’s New Prescription Drug Program, 2006. The report for the Henry J Kaiser Family Foundation. 45. Larson C. (1996). TennCare and Enrollee Cost-sharing: A Survey of the Previously Uninsured and Uninsurable Enrollees in Davidson County, survey conducted by the Metropolitan Health Dept. of Nashville and Davidson County. 46. Helms J, Newhouse J, and Phelps C. (1978). Copayments and the Demand for Medical Care: The California Medicaid Experience. Bell Journal of Economics,9:192-209. 47. Teresa A. C,Leighton Ku. (1999). Sliding-Scale Premium Health Insurance Programs: Four States’ Experiences. Inquiry Winter;36(4):471-80. 48. Mendiota M, Larsen K, et.al. (2004). Medicaid Patients Perceive Copays as a Barrier to Medication Compliance, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN, presented at the Society of General Internal Medicine national conference, May 2005 and American College of Physicians Minnesota chapter conference, Nov. 2004 49. Leighton Ku, Elaine Dand Judi H. (2004). The effects of Copayments in the Use of Medical Services and Prescription Drugs in Utah’s Medicaid Program. Center on Budget and Policy Priorities.



50. Dana Goldman, et al. (2003). Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the chronically III. Journal of the American Medical Association, 291: 2344-50. 51. H.A. Huskamp. (2003). The Effects of Incentive-Based Formularies on Prescription Drug Utilization and Expenditures. New England Journal of Medicine, 349(23):2224-32. 52. Anthony Losesso and John Lyons. (2002). The Effects of Copayments on Substance abuse Treatment Expenditures and Treatment Reoccurrence. Psychiatry Service, 55(12): 1605-11. 53. Hsu, et al. (2004). Cost-Sharing Patient Knowledge and Effects on Seeking Emergency Department Care. Medical Care, 42(3): 290-296. 54. Wong, et al. (2001). Effects of Cost Sharing on Care Seeking and Health Status: Results From the Medical Outcomes Study. American Journal of public Health, 91(11): 1889 -1894. 55. Lurie N, Kamberg CJ, Brook RH, Keeler EB, Newhouse JP. (1989). How free care improved vision in the Health Insurance Experiment. American Journal of Public Health. 79: 640-642. 56. Lurie N, Ward NB, Shapiro MF, Gallego C, Vaghaiwalla R, Brook RH. (1986). Termination of Medical Benefits. A follow-up study one year later. New England Journal of Medicine, 314: 1266-1268. 57. Robin, et al. (2005). Effect of Increased Cost-Sharing on Oral Hypoglycemic Use in Five Managed Care Organizations: How Much Is Too Much?. Medical Care, 43, 10: 951-958. 58. Piette JD, Wagner TH, Potter MB, Schillinger D. (2004). Health insurance status, medication self-restriction due to cost, and outcomes among diabetes patients in three systems of care. Med Care ,42:102-9. 59. Heisler M, Langa KM, Eby EL et al. (2004). The health effects of restricting prescription medication use because of cost. Med Care, 42:626-624. 60. Hopkin, et al. (1975). Cost-Sharing and Prior Authorization Effects on Medicaid Services in California: Part I: The Beneficiaries’ Reactions. Medical Care, 8(7):582-594. 61. Leighton Ku and Victoria Wachino. (2005). The Effect of Increased Cost-sharing in Medicaid: A Summary of Research Findings. Center on Budget and Policy Priorities. 62. Health Canada. (2008). Health care system. Retrieved from: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/index_e.html. 63. Paris V and Docteur E. (2007). Pharmaceutical pricing and reimbursement policies in Canada. Directorate for employment, Labour and Social Affairs. Retrieved from:



http://masetto.sourceoecd.org/vl=3194364/cl=17/nw=1/rpsv/cgibin/wppdf?file=5l4w393hfzq2.pdf 64. Health Canada. (2004). Federal role in health. Retrieved from: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/delivery-prestation/fedrole/index_e.html. 65. Corvari R., King D, Sanidas M. (2002). Canada: Pharmaceutical pricing and reimbursement. Retrieved from: http://ec.europa.eu/enterprise/phabiocom/docs/tse/ canada.pdf 66. Non-Insured Health Benefits. (1999). Drug benefits provided by the Non-Insured Health Benefits (NIHB) program. Non-Insured Health Benefits: Drug benefits information. Retrieved from: http://www.hc-sc.gc.ca/msb/nihb. 67. Kapur V & Basu K. (2005). Drug coverage in Canada: Who is at risk?. Health Policy, 71: 181-93. 68. Canadian Institute for Health Information. (2005). Drug expenditure in Canada 1985 to 2005: National Health Expenditure Database. Ottawa: Retrieved from: http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/collection/H115-27-2005E.pdf 69. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. (2002). Ontario Drug Benefits. Retrieved from: http://www.gov.on.ca/health/english/program/drugs/drugs_mn.html. 70. Demers V, Melo M, Jackevicius C, Cox J, Kalavrouziotis D, Rinfret S, Humphries KH, Johansen H, Tu JV, Pilote L. (2008). Comparison of provincial prescription drug plans and the impact on patients’ annual drug expenditures. Canadian Medical Associal Journal, 178(4): 405-9. 71. NHA Unit, EIP/HSF/CEP, World Health Organization, Geneva. (Update 2008). Canada-National expenditure on health. Retrieved from:http://www.who.int /nha /country /CAN-E.pdf 72. Devidas M. (2001). Pharmaceutical Cost Control In Canada: Does It Work?. Health Affairs, 20(3):92-103 73. Sebastiano C. (Update 2008). ODB Stops Paying for 30+ Antibiotic Generic Products. Retrieved from: http://www.benefitscanada.com/benefit/health/article.jsp? content=20080121_141646_5844. 74. Li X, Guh D, Lacaille D, Esdaile J, Anis AH. (2006). The impact of cost sharing of prescription drug expenditures on health care utilization by the elderly: Own- and cross-price elasticities. Health policy, 82(3): 340-7.



75. Pharmaceutical Services Division, Ministry of Health, Government of British Columbia. (2007). BC PharmaCare: Annual performance report 2005. Retrieved from: http://www.health.gov.bc.ca/pharme/pdf/APROnline.pdf 76. Government of British Columbia, Ministry of Health. (Update 2008) . Pharmacare. Retrieved from: http://www.healthservices.gov.bc.ca/pharme/plani/ planiinfo.html# _Toc185237264 77. Government of Alberta. (2008). Non-group prescription drug coverage. Retrieved from: http://www.health.gov.ab.ca/ahcip/ahcip_nongroup.html 78. Government of Alberta. (2008). Prescription Drug Coverage for Seniors . Retrieved from: http://www.health.gov.ab.ca/ahcip/ahcip_prescriptionseniors.html 79. Government of Alberta. (2008). Palliative care drug coverage. Retrieved from: http://www.health.gov.ab.ca/ahcip/ahcip_palliative.html 80. Quebec government programs and services. (2004). The public plan. Retrieved from: http://www.ramq.gouv.qc.ca/en/citoyens/assurancemedicaments/ regimepublic/ regimepublic.shtml 81. Ministry of Health and Long-Term Care. (2007). A guide to understading the Trillium Drug Progarm. Retrieved from: http://www.forms.ssb.gov.on.ca/mbs/ssb/forms/ssbforms .nsf/AttachDocsPublish/014-S46850E-87~15/$File/trillium_bookE_.pdf 82. Ministry of Health and Long-Term Care. (2007). Ontario Drug Benefit : Trillium Drug Program. Retrieved from: http://www.health.gov.on.ca/english/public/ pub/drugs/ trillium. html 83. Goldman DP, Joyce GF, Zheng Y. (2007). Prescription drug cost sharing associations with medication and medical utilization and spending and health. Journal of American Medical Association, 298(1): 61-69. 84. Tamblyn R, etal. (2001). Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. Journal of American Medical Association, 285(4): 421-429. 85. Harten C and Ballantvne P. (2003). The Impact of Cost-Sharing Within Canadian Provincial Drug Benefit Programs: A Review. Journal of Pharmaceutical Finance, Economics & Policy, 13(1) (21 June 2004): 35-53. 86. Anis AH, Guh DP, Lacaille D, Marra CA, Rashidi AA, Li X, Esdaile JM. (2005). When patients have to pay a share of drug costs: effects on frequency of physician visits, hospital admission and filling of prescriptions. Canadian Medical Association Journal, 173(11): 1335-40.



87. Blais L, Couture J, Rahme E, LeLorier J. (2003). Impact of a cost sharing drug insurance plan on drug utilization among individuals receiving social assistance. Health Policy, 64 : 163-72. 88. Ungar WE, Kozyrskyj A, Paterson M, Ahmed F. (2008). Effect of cost-sharing on use of asthma medication in children. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 162(2): 104-10. 89. Pilote L, Beck C, Richard H, Eisenberg MJ. (2002). The effects of cost sharing on essential drug prescriptions, utilization of medical care and outcomes after acute myocardial infarction in elderly patients. Canadian Medical Association Journal, 167(3): 246-52. 90. Blais L, Boucher JM, Couture J, Rahme E, LeLorier J. (2001). Impact of a cost sharing drug insurance plan on drug utilization among older people. Journal of American Geriatric Society, 49(4): 410-4. 91. Contoyannis P, Hurley J, Grootendorst P, Jeon SH, Tamblyn R. (2005). Estimating the price elasticity of expenditure for prescription drugs in the presence of non-linear price schedules: an illustration from Quebec, Canada. Health Economics, 14(9): 909-23. 92. Mabasa VH, Ma J. (2006). Effect of a therapeutic maximum allowable cost (MAC) program on the cost and utilization of proton pump inhibitors in an employer-sponsored drug plan in Canada. Journal of Managed Care Pharmacy, 12(5): 371-6. 120 93. Schneeweiss S, Maclure M, Dormuth CR, Glynn RJ, Canning C, Avorn J. (2006). A therapeutic substitution policy for proton pump inhibitors: clinical and economic consequences. Clinical Pharmacology & Therapeutic, 79(4): 379-88. 94. Schneeweiss S, Dormuth C, Grootendorst P, Soumerai SB, Maclure M. (2004). Net health plan saving from reference pricing for angiotensin-converting enzyme inhibitors in elderly British Columbia residents. Medical Care, 42(7): 653-60. 95. Schneeweiss S, Maclure M, Carleton B, Glynn RJ, Avorn J. (2004). Clinical and economic consequences of a reimbursement restriction of nubulised respiratory therapy in adults: direct comparison of randomized and observational evaluations. British Medical Journal, 328(7439): 560. 96. Schneeweiss S, Soumerai SB, Maclure M, Coremuth C, Walker Am, Glynn RJ. (2003). Clinical and economic consequences of reference pricing for dihydropyridine calcium channel blockers. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 74(4): 388-400. 97. Marshall JK, Grootendorst PV, O’Brien BJ, Dolovich LR, Holbrook AM, Levy AR. (2002). Impact of reference-based pricing for histamine-2 receptor antagonists and



restricted access for proton pump inhibitors in British Columbia. Canadian Medical Association Journal, 166(13): 1655-62. 98. Schneeweiss S, Soumerai SB, Glynn RJ, Maclure M, Cormuth C, Walker AM. (2002). Impact of reference-based pricing for angiotensin-converting enzyme inhibitors on drug utilization. Canadian Medical Association Journal, 166(6): 737-45. 99. Grootendorst PC, Dolovich LR, O’Briend BJ, Holbrook AM, Levy AR. (2001). Impact of reference-based pricing of nitrates on the use and costs of anti-anginal drugs. Canadian Medical Association Journal, 165(8): 1011-9. 100. Narine L, Senathirajah M, Smith T. (2001). An assessment of the impact of reference-based pricing policies on the H2 antagonist market in British Columbia, Canada. Journal of Research in Pharmaceutical Economic, 11(1): 63-78. 101. Narine L, Senathirajah M, Smith T. (1999). Evaluating reference-based pricing: initial findings and prospects. Canadian Medical Association Journal, 161(3): 286-88. 102. Huttin C. (1994). The use of prescription charges. Health Polic,y 27: 53-73. 103. Triggle N. (2008). NHS ‘now four different systems’. BBC news on 2 January 2008. Retrieved from: http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/7149423.stm. 104. Wikipidea. (Update 2008). Healthcare in the United Kingdom. Retrieved from: http://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_the_United_Kingdom 105. BBC News. (2007). Vow to scrap prescription charges. BBC news on 22 October 2007. Retrieved from: http://news.bbc.co.uk/1/hi/scotland/7056063.stm 106. Wikipedia. (Update 2008). National Foundation Trust. Retrieved from: http://en. wikipedia.org/wiki/NHS_Foundation_Trust 107. ธระเกยรต เจรญเศรษฐศลป. (2544). รายงานวจย การปฏรประบบสขภาพ กรณศกษาประเทศองกฤษ. นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข. Retrieved from: http://library.hsri.or. th/abs/res/hs0795t.doc 108. Wikipedia. (Update 2008). NHS Primary Care Trusts. Retrieved from: http://en. wikipedia.org:80/wiki/NHS_Primary_Care_Trust. 109. Department of Health. (2008). Primary Care Trusts. Retrieved from: http://www. dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycaretrusts/index.htm. 110. Wikipedia. (Update 2008). NHS Strategic Health Authority. Retrieved from: http://en.wikipedia.org:80/wiki/Strategic_Health_Authority. 111. National Statistics. (2006). Expenditure on health in the UK. Retrieved from: http://www.statistics.gov.uk/articles/nojournal/ExpenditureonhealthintheUK1997-2005.pdf.



112. World Health Organization. (2006). World health report 2006- Working together in health. Retrieved from: http://www.who.int/nha/country/Annex1&2,%20March %205,%202007.xls 113. United Nations Development Programme (UNDP). (2007). In Human development report 2007/2008. Fighting climate change: Human solidarity in a divided world. Retrieved from: http://hdr.undp.org/en/media/hdr_20072008_en_complete.pdf 114. World Health Organization. (2006). The World Health Report 2006. Retrieved from: http://www.who.int/whr/2006/annex/06_annex2_en.pdf. 115. Cohen J, Faden L, Predaris S. (2007). Patient access to pharmaceuticals: an international comparison. Eur J Health Econ, 8: 253-266. 116. Asthma UK. (2007). Factfile Prescription charges & Asthma. Retrieved from: http://www.asthma.org.uk/document.rm?id=35 117. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. (2007). Information Centre. Frequently asked questions: Prescription charges. Retrieved from: http://www.rpsgb.org.uk/pdfs/prescriptioncharges.pdf 118. Department of Health, NHS. (2008). Procedure for dispensers issuing and pharmacies refunding FP57 forms (receipt & prescription charge refunds) in England. Retrieved from: http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Medicinespharmacyandindustry /Prescriptions/NHSenglishprescriptionforms/DH_4106812. 119. NHS. (2007). Help with the cost of NHS prescriptions-how to claim. HC81. Retrieved from: www.cfsms.nhs.uk/doc/hc81.p/english.pdf 120. NHS. (2007). Help with health costs (effective from 1 July 2007). Retrieved from: www.ppa.org.uk/pdfs/ppc/HC11_01_July_07.pdf 121. Government News Network, Department of Health. (6 March 2008). Prescription charge increases remain below rate of inflation. Retrieved from: http://www.gnn.gov.uk/ Content/Detail.asp?ReleaseID=358188&NewsAreaID=2&print=true 122. BBC News. (1 April 2007). Prescription charges end in Wales. Retrieved from: http://news.bbc.co.uk/1/hi/wales/6513579.stm 123. BBC News. (11 January 2006). MSPs support free prescriptions. Retrieved from: http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/scotland/4600678.stm 124. Goldman DP, Joyce GF, Zheng Y. (2007). Prescription drug cost sharing: Associations with medication and medical utilization and spending and health. JAMA 298(1): 61-69.



125. Department of Health, NHS. (Update 2008). Prepayment of NHS prescription charges. Retreived from: http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Medicines pharmacy andindustry/ Prescriptions/NHScosts/DH_4049383. 126. NHS costs and exemptions. Retrieved from: http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/ Medicinespharmacyandindustry/Prescriptions/NHScosts/index.htm 127. Hughes D, McGuire A. (1995). Patient charges and the utilization of NHS prescription medicines: some estimates using a cointegration procedure. Health Econ, 4(3): 213-20. 128. Lavers RJ. Prescription charges, the demand for prescription and morbidity. Appl Econ, 21(8): 1043-52. 129. O’Brien B. (1989). The effect of patient charges on the utilization of prescription medicines. J Health Econ, 8(1): 109-132. 130. Birch S. (1986). Relationship between increasing prescription charges and consumption in groups not exempt from chareges. J R Coll Gen Pract, 36(285): 154-6. 131. Ryan M, Birch S. (1991). Charging for health care: evidence on the utilization of NHS prescribed drugs. Soc Sci Med, 33(6): 781-7. 132. Scoen C, etal. (2004). Primary care and health system performance: Adults’ experiences in five countries. Health affairs –web exclusive, W4-487 – 503. 133. Citizens Advice. (2008). Prescription costs are barrier to health says Citizens Advice. Retrieved from: http://www.citizensadvice.org.uk/press_20070226 134. Schafheutle ET, Hassell K, Noyce PR, Weiss MC. (2002). Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patients. Health Soc Care Community, 10(3): 187-95. 135. Policy Development Unit, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. (2005). Prescription charges-should they be abolished?. Retrieved from: www.rpsgb.org.uk/pdfs/ prescriptcharges.pdf 136. Schafheutle E. (2006). Removing Prescription Charges for Patients with Mental Health Disorders: Would it Improve Patient Outcomes in the UK?. Disease Management & Health Outcomes, 14(3):139-145, 2006. 137. Hassell K, Atella V, Schafheutle EI, Weiss MC, Noyce PR. (2003). Cost to the Patient or Cost to the Healthcare System? Which one Matters the Most for GP Prescribing Decisions? A UK-Italy Comparison. CEIS Tor Vergata Research Paper No. 1. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=374321



138. Weiss MC, Hassell K, Schafheutle EI, Noyce PR. (2001). Strategies used by general practitioners to minimise the impact of the prescription charge. European Journal of General Practice, 7: 23-6. 139. Bradley F, Elvey R, Ashcroft DM, Noyce P. (2007). Influence of prescription charges on repeat prescribing in primary care. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 32: 269-275. 140. Schafheutle E. (2006). Is limiting rather than abolishing prescription charges the answer?. The Pharmaceutical Journal, 276: 388-9. 141. Breyer F. (2002). Reimbursement and Cost Containment. A German Perspective. Pharmacoeconomics, 20 Suppl 3: 87-94 142. Pharmaceutical Policies in Germany and European Competition Law. Kaesbach W. (2001). Paper prepared for delivery at the conference on European Integration and Health Care Systems: A Challenge for Social Policy. 143. J-Matthias Graf von der Schulenburg. (2008). Pricing and Reimbursement policies in Germany: current and future trend. Retrieved from: http://www.radcliffe-oxford.com/ books/samplechapter/184X/Garau_CHPT2-4fdf3d80rdz.pdf. 144. Nguyen-Kim L, Or Z. Paris V>, Serme C. Institute for Research and Information in Health Economics. (2005). The politics of drug reimbursement in England, France and Germany. Health Economics Letter No 99,October 2005. 145. Gericke CA., Wismar M., Busses R. (2003). Cost sharing in the German health care system. Retrieved from: http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/2004/dp04-2004.pdf. 146. Greb Sl, Niebuhr D., May U., and Wasem J. (2007). Reform of prescription drug reimbursement and pricing in the German social health insurance market: Comparison of three scenarios. Pharmacoeconomics,25(6):443-454. 147. Ministry of Social Welfare and Health website. (2008). Retrieved from: http://www. stm.fi/Resource.phx/eng/index.htx. 148. Vuorenkoski L, Toiviainen H, Hemminki E. (2003). Drug Reimbursement in Finland-a case of explicit prioritizing in special categories. Health Policy, 66: 169-177 149. Koivusalo M. (1999). Decentralisation and equity of healthcare provision in Finland. British Medical Journal, 318:1198-200. 150. Hakkinen U, Lehto J. (2005). Reform, change, and continuity in Finish Health Care. Journal of Health Politics, Policy and Law, 30: 79-95



151. Bell JS, Vaananen M, Ovaskainen H, Narhi U, and Airaksinen MS. (2007). Providing patient care in community pharmacies: practice and research in Finland. The Annals of Pharmacotherapy, 41: 1039-1046 152. Sirkia T, Rajaniemi S. (2008). Finland pharmaceutical pricing and reimbursement policies. Retrieved from: ec.europa.eu/enterprise/phabiocom/docs/tse/finland.pdf. 153. Finland: Healthcare system in transition. Retrieved from: http://www.euro.who. int/document/e74071.pdf.



บทท 4 สงเคราะหระบบสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ 10 ประเทศ

ระบบประกนสขภาพหลกของทง 10 ประเทศททบทวนในรายงานฉบบน เปนระบบประกนสขภาพทจดโดยรฐ

เนอหาในบทน เปนการนาเอาลกษณะขององคประกอบตางๆในระบบสวนรวมจายคายาของทง 10 ประเทศ มาสงเคราะห โดยเชอมโยงตวอยางของประเทศตางๆเปรยบเทยบกน ในหวขอตอไปน

1) ลกษณะรวมพนฐานของระบบสวนรวมจาย 2) ประเภทและชนดของยาทครอบคลมภายใตระบบประกนสขภาพ 3) ราคายาทระบบประกนสขภาพจะจายสาหรบยาแตละชนดหรอแตละกลม 4) รปแบบของสวนรวมจายคายา 5) สดสวนทระบบประกนใหการอดหนน 6) Safety net 7) รปแบบและอตราคาจายยาทระบบประกนสขภาพจะจายใหกบบคลากรหรอ

โรงพยาบาลหรอรานยา

1. ลกษณะรวมพนฐานของระบบสวนรวมจายคายา 1.1. มระบบสวนรวมจายคายา

ระบบประกนสขภาพหลกของแตละประเทศมการใชระบบสวนรวมจายคายา ในบางระบบ จานวนหรออตราสวนรวมจายคายาทเกบ เปนวธการเดยวกบคาบรการสขภาพอนๆ ในขณะทบางระบบ มการแยกวธการกาหนดสวนรวมจายคายาออกมาตางหาก

1.2. จายคายาตามรายการ

ระบบประกนสขภาพทวหนาของทกประเทศ จายคายาแบบตามรายการ (per item payment) แมในระบบทมการเหมาจายคาบรการทางการแพทยแบบตอหว เชนระบบองกฤษ กมการจายคายาแบบตามรายการ

1.3. เพอลดคาใชจาย

วตถประสงคของการเกบสวนรวมจายคายาทระบบประกนสขภาพระบ (stated objective) (ในกรณทมการระบ) คอตองการลดการใชยาทไมจาเปน เพอลดคาใชจายของระบบประกนสขภาพ



1.4. องคประกอบของระบบสวนรวมจายคายา องคประกอบหลกของระบบสวนรวมจายคายา ประกอบดวย การกาหนดสงทตองรวม

จาย รปแบบการรวมจาย อตรารวมจาย วธการจาย และกลไกในการปกปองประชาชนทไมสามารถจายสวนรวม ใหสามารถเขาถงและไดรบบรการทจาเปน นอกจากน ยงมกลไกในการดาเนนงาน เชน การบรหารรายการยาเบกจาย ราคายาเบกจาย และการคานวณสวนรวมจายในกรณทมเพดานสะสมตอเดอนหรอตอป เปนตน

1.5. รปแบบสวนรวมจาย

สวนใหญเกบเปนรอยละของคายา (coinsurance) มการเกบเปนจานวนคงท (flat rate) และการเกบสวนแรก (deductible) และมระบบทใชหลายวธผสมผสานกน

1.6. การแยกแยะความแตกตางของอตรารวมจาย

ระบบประกนสขภาพสวนใหญเกบสวนรวมจายคายา (และสวนรวมจายบรการสขภาพอนๆ) โดยไมไดกาหนดเทากนหมดสาหรบบคคลทกกลม หรอยา/บรการทกประเภท แตมการแยกแยะโดยใชเกณฑตางๆ และเกบในอตราหรอดวยรปแบบทแตกตางกน เพอบรรลวตถประสงคของนโยบาย กลาวโดยสรป คอ ในการกาหนดสวนรวมจาย มการพจารณาการนาไปใชกบกรณ หรอกลม หรอดานตางๆ มการ fine tune เงอนไขแตละสวนเพอตอบสนองตอวตถประสงคเฉพาะทตองการ

2. ประเภทและชนดของยาทครอบคลมภายใตระบบประกนสขภาพ

ความหมายหนงของคาวา “สวนรวมจาย” เมอใชศพทคานในความหมายทกวาง รวมถงการทผใชบรการรบผดชอบคาใชจายทงหมดของบรการ (และยา) ซงระบบประกนสขภาพไมไดครอบคลม คอการจายสวนเกนหรอจายสวนตางนนเอง

ระบบประกนสขภาพทกระบบมการกาหนดวา บรการสขภาพชนดใด ยาประเภทใด ชนดใด ทระบบประกนสขภาพจะใหการอดหนน ประเภทใด ชนดใดทไมอดหนน ยาทระบบประกนสขภาพไมอดหนน ผใชยาตองจายเอง ดงนน สวนนคอสวนเกนความครอบคลม (exclusion) จงอาจจดเปนสวนรวมจายตามความหมายแบบกวางดงกลาวขางตน และเปนประเดนนโยบายทตองพจารณา เพราะเปนการกาหนดวาสวนใดเปนภาระการเงนของผใชยา สวนใดเปนภาระการเงนของระบบประกนสขภาพ

2.1. ประเภทบญชรายการยา สาหรบการกาหนดความครอบคลมหรอการอดหนนคายา มกมวธกาหนดโดยแบงได

เปน 3 แบบ ดงน 2.1.1. Positive list



รปแบบน เปนการกาหนดบญชรายการยาทเบกจายไดภายใตระบบประกนสขภาพ (reimbursable drug list or formulary) ยาใดทมไดรวมอยในบญชยาน ระบบประกนสขภาพไมจายคายาให

การพจารณายาเขาสบญชยาทใหเบกจายได เปนการพจารณาในระดบของชนดยาแตละรายการ (generic) มใชเพยงการพจารณาประเภทหรอกลมยาเทานน โดยทวไปกาหนดรายละเอยดทงเปนประเภทยาและชนดของยา รวมถงรปแบบยา (dosage form) และขนาดความแรงของยา (strength) บางระบบมการกาหนดขนาดบรรจดวย (pack size)

รายการยาอาจระบชอยาเปน generic name อยางเดยว หรอมทง generic name และ brand name กได ในกรณแรก ยาชนดทบรรจในบญช ไมวามาจากผผลตใดทขนทะเบยนไว ยอมเบกจายได ในกรณหลง เปนการระบวายาของผผลตใดทผใหประกน (insurer) รบรอง และจะจายคายาดงกลาว

ตวอยางระบบประกนสขภาพทใชวธกาหนด positive list เชน ออสเตรเลย แคนาดา ฟนแลนด ไตหวน ญปน เกาหลใต โดยทระบบประกนสขภาพแหงชาตของเกาหลใต เดมใชการระบแบบ negative list ตอนชวงตนของการจดระบบประกนสขภาพ และเพงเปลยนมาเปนแบบ positive list ในป 2006

2.1.2. Negative list

เปนการกาหนดบญชรายการยาทไมเบกจายภายใตระบบประกนสขภาพ (exclusion list) อาจกาหนดเปนประเภทของยาหรอกลมยา เชน วตามน หรอชนดของยาแตละรายการกได

ยาทถกจดอยในบญชรายการยาน ระบบประกนสขภาพไมจายคายาให สวนทเหลอนอกเหนอจากน ระบบประกนสขภาพจะจายคายาให

ยาเหลานมกเปนยาทผใหประกนพจารณาแลววา ไมมความจาเปนนกตอการรกษาและปองกน หรอมผลการรกษาทไมเปนทยอมรบโดยทวไป หรอเปนยาฟมเฟอย เปนตน

ตวอยางระบบประกนสขภาพทใชวธกาหนด positive list เชน ระบบ NHS ของสหราชอาณาจกร กาหนด รายการยาสดาและสเทา (black and gray lists) เปนรายการยาทไมใหเบกหรอยาทมขอจากดในการใช ซงไดแกยาทไมตองจายโดยแพทยหรอเภสชกร (over-the-counter medications) หรอยาประเภท lifestyle medications

สวนของเยอรมน ยาทถกจดไวใน Negative drug list มกเปนยาสาหรบการเจบปวยเลกๆ นอยๆ เชน ยาสาหรบไขหวด ยาแกปวด ลดไข ยาแกไอ ยาถาย-ยาระบาย ยาทยงมความคลมเครอในแงของคณคาหรอประโยชนในการรกษา ยาสตรผสมซงมยาหลายๆ ตวแตไมมความชดเจนในแงของประสทธผล รวมถง life style drugs เชน ยาลดความอวน ยาสาหรบภาวะหยอนสมรรถภาพทางเพศ



2.1.3. Open list

รปแบบน ระบบประกนสขภาพไมไดกาหนดบญชรายการยาสาหรบเบกจายเปนการเฉพาะ แตถอวายาทไดรบการขนทะเบยนในประเทศ ซงเปนยาทผานการรบรองจากองคกรควบคมยาแลว สามารถเบกจายไดทงหมด หรอเกอบทงหมด ระบบนมกไมพบในระบบประกนสขภาพแหงชาต แตพบในระบบประกนสขภาพเอกชนสวนหนงทใชแนวทางดงเดมไมไดมการควบคมการใชยาเปนพเศษ (traditional health insurance) เชนในสหรฐอเมรกา

2.2. วตถประสงค เกณฑพจารณาและภาระ

ประเทศตางๆมการแยกอยางชดเจนระหวางหนาทการขนทะเบยนยา (registration) เพออนญาตใหยารายการหนงๆสามารถจาหนายไดในประเทศ กบหนาทการคดเลอกยาเพอครอบคลมภายใตระบบประกนสขภาพ เนองจากการขนทะเบยนยา มวตถประสงคเพอใหมความมนใจวายาทจาหนาย มประสทธผลและปลอดภย สวนการครอบคลมภายใตระบบประกนสขภาพ มวตถประสงคเพอใหยาซงระบบประกนสขภาพตองรบภาระคาใชจาย เปนยาทพจารณาแลวมความจาเปนตามนโยบายของการประกนสขภาพ

โดยทวไป บญชรายการยาแบบ positive list ซงมการพจารณายาเขาบญชแบบชนดยาแตละรายการ มกมหลกเกณฑทเขมงวดกวา สวนใหญใชเกณฑวาเปนยาทไดรบการพสจนแลววามประสทธผลด จาเปนสาหรบการรกษา หรอวนจฉย หรอปองกนโรค หลายประเทศใชหรอเรมใชเกณฑความคมคาหรอตนทน-ประสทธผล (cost-effectiveness) ในการคดเลอกยาดวย

ทงน บางระบบอาจมการกาหนดเงอนไขการจายทไมเหมอนกนสาหรบยาแตละรายการในบญชยา เชน ระบบ PBS ของออสเตรเลย

สวน negative list มกใชเกณฑในแนวทวา ยาประเภทใดไมมจาเปนทางการแพทย เปนเรองความตองการสวนบคคล หรอไมมความชดเจนในประสทธผล มกพจารณาเปนประเภท เปนกลม มากกวาเปนชนดของยาแตละรายการ

เมอพจารณาเทยบกบรายการยาทขนทะเบยนทงหมดในประเทศหนงๆ การใช positive list จะทาใหระบบประกนสขภาพรบภาระคายานอยกวาการใช negative list และนอยกวาการไมจากดรายการยาเลย

2.3. กลไกการพจารณายาเขาบญช

ในแตละประเทศทใชบญชรายการยาสาหรบกาหนดขอบเขตการเบกจาย จะมกลไกในการพจารณายาเขาบญช มกจดเปนหนวยงานขนเปนการเฉพาะ

ในออสเตรเลย การพจารณายาเขาส PBS (positive list) เปนหนาทของ Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) สวนของเยอรมน การระบวายาใด



ควรถกบรรจไวใน Negative drug list เปนหนาทของ Joint Federal Committee (GBA) ซงประกอบไปดวยตวแทนจากแพทย Sickness fund และโรงพยาบาล

2.4. ความสมพนธระหวางบญชยากบวธจายคายา

จดหนงทควรตองมความชดเจนคอ บญชยาแบบตางๆของระบบประกนสขภาพเหลาน ใชในระบบประกนสขภาพแบบทจายคายาตามรายการ บญชยาเหลานไมมความหมายสาหรบระบบประกนสขภาพทจายคายารวมในเหมาจายคาบรการสขภาพ

กรณ Health Maintenance Organization (HMO) ซงเปนรปแบบองคกรทแพรหลายในสหรฐอเมรกา เปนองคกรซงแตกตางจากระบบประกนสขภาพสวนใหญทกลาวถง เนองจากเปนองคกรประกนสขภาพและองคกรใหบรการสขภาพในองคกรเดยวกน (หรอเจาของเดยวกน) คาบรการสขภาพแบบเหมาจายตอหว (capitation) ใหกบ HMO เปนในลกษณะเบยประกน HMO มการกาหนดบญชยาภายใน แตเปนไปสาหรบวตถประสงคเพอกาหนดวา ยารายการยาใหสงจายได ไมใชเพอวตถประสงคการเบกจาย 3. ราคาเบกจายคายา

สาหรบรายการยาทระบบประกนสขภาพใหการครอบคลม จะใหการอดหนนเทาใด ระบบประกนสขภาพสวนใหญจะมการกาหนดอตราราคายาเบกจายชดเจน

ทานองเดยวกบการกาหนดรายการยาทเปนขอบเขตทประกนสขภาพจะครอบคลม การกาหนดราคายาทประกนสขภาพจะเบกจายให จงเปนการกาหนดขอบเขตของความครอบคลมอกแงหนง ในแงของระดบของคาใชจาย เกนจากนระบบประกนสขภาพไมอดหนน ผใชยาตองจายเอง ดงนน สวนนคอสวนเกนความครอบคลม (excess or difference) ทจดเปนสวนรวมจายแบบหนง และเปนภาระทางการเงนของผใชยา

3.1. ระดบของการกาหนดราคา

การกาหนดราคายาทระบบประกนสขภาพจะจายสาหรบยาแตละชนดหรอแตละกลมมรปแบบตางๆกน เชน

3.1.1. กาหนดราคาแตละชนดตามชอการคา (brand name) เปนการกาหนดวาเมอมการใชยาตวหนงๆทผลตโดยผผลตหนงๆภายใตสทธ

ประโยชนของระบบประกน จะเบกจายเทาใด

3.1.2. กาหนดราคายาแตละชนดตามชอสามญทางยา (generic name) เปนการกาหนดวาเมอมการใชยาตวหนงๆ (generic name หนงๆ) จะเบกจาย

เทาใด โดยทวไป มกจะเบกจายตามราคาตาสดสาหรบยา generic นนๆทมคณภาพเชอถอได สวนยาชนดเดยวกนทผผลตรายอนๆผลต และราคาสงกวา หากตองการใชยานน ผปวยตอง



รวมจายสวนตาง ซงจดเปนการจายสวนเกนสทธสาหรบรายการทครอบคลม (excess or difference)

3.1.3. กาหนดราคาตามกลมยา (Reference price) กาหนดราคาเบกจายคายาสาหรบยาในกลมยาเดยวกน ใชในกรณทเหนวา ยาในกลม

เดยวกนใหผลการรกษา หรอมความคมคาในการรกษา (cost-effective) ในระดบเดยวกน จะกาหนดอตราเบกจายเทากบราคาของยาชนดทมราคาตาทสดในกลมนน (มกเปนกลมตาม pharmacological group) หากผปวยตองการใชยาชนดอนในกลมนน ตองรวมจายสวนตางเอง

บางระบบประกนมวธการกาหนดอตราราคาเบกจายทง 3 แบบ ในระบบเดยวกน เชน

PBS ของออสเตรเลย และ sickness fund ของเยอรมน สวนระบบประกนสขภาพแหงชาตของไตหวนกาหนดตามชอการคา

หมายเหต: อตราราคาเบกจายคายาของระบบประกนสขภาพซงเปน reimbursement price มกถกเรยกวา reference price หรอราคาอางอง แต reference price แตละแบบอาจแตกตางกน ตางระดบกน กลาวคอ อาจกาหนดในระดบชอการคา ระดบชนดยาหรอตวยาแตละ generic กบระดบกลมยาตามขางตน จงไมเหมอนกน บางตาราเรยกการกาหนดอตราราคาในแบบ 3.1.3 เทานนวาเปนระบบ reference pricing

3.2. กลไกการกาหนดราคายาเบกจาย

เชนเดยวกบการคดเลอกยาเขาสบญชยาทใหเบกจายได การกาหนดราคายาทเบกจายในระบบประกนสขภาพ ตองมกลไกทจะดาเนนการ เพราะตองปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ ในแตละประเทศมกมหนวยเฉพาะททาหนาทน

ตวอยางเชน ในออสเตรเลย เปนงานของ Pharmaceutical Benefits Pricing Authority (PBPA) 4. รปแบบของสวนรวมจายคายา

สวนรวมจายคายา ในทนครอบคลมคายาสวนทเปนภาระทางการเงนของผใชยาเมอไปใชบรการ มรปแบบแตกตางกนไดหลายแบบ และบางระบบกใชสวนรวมจายหลายรปแบบผสมผสานกน ไมจากดวาจะตองใชแบบใดแบบหนงเทานน

4.1. อตราคงท (flat rate):

เปนการจายเงนจานวนคงทจานวนหนงตอหนวยของบรการแบบหนง โดยอาจคดตามจานวนรายการยา หรอตามมลคายาตอใบสงยา โดยอาจคดแบบขนบนไดกได



ตวอยางเชน ระบบของออสเตรเลยเกบสวนรวมจายคายาเปน flat rate ตอใบสง ในอตรา AU$ 31.30 สาหรบบคคลทวไป และ AU$ 5.00 สาหรบบคคลทรฐใหการชวยเหลอ ระบบขององกฤษ เกบสวนรวมจายคายา £ 6.85 /รายการยา

สาหรบ flat rate แบบขนบนได มใชในระบบประกนสขภาพของไตหวน เกบสวนรวมจายเปนจานวนคงทแบบขนบนไดตามมลคายาตอใบสงยา โดยเพมสวนรวมจายขนละ NT$ 20 ตอทกๆ NT$100 ของมลคายาทเพมขน ระบบนเคยใชในเยอรมนในชวงป 1993 เชนเดยวกน แตขณะนเปลยนแปลงแลว

4.2. อตรารอยละ (coinsurance):

คดเปนรอยละของมลคายา ตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพเกาหลใต เกบสวนรวมจายคายาผปวยนอก 30%

ของคายา

4.3. การจายสวนแรก (deductible): เปนแบบทกาหนดใหผใชบรการรบผดชอบคาใชจายสวนแรกเปนเงนจานวนหนง สวนท

เกนจากนนระบบประกนจงจะจายให ตวอยางเชน chronic disease management program ของสงคโปร ผปวยจายสวนแรก

(deductible) เปนเงน S$ 30 และรวมจายอก 15% ของคาใชจายทเหลอหลงจากจายสวนแรกไปแลว

4.4. การจายสวนเกนจากอตรากาหนด (excess or difference):

เปนวธการทใหผใชบรการรบผดชอบคายาในสวนทสงเกนมลคาทระบบประกนครอบคลมให เชน ถาจะใชยาทเปน premium brand ระบบประกนอาจอดหนนเฉพาะคายาเทยบเทากบราคาของ generic แลวผปวยจายสวนตางเอง

ตวอยางเชน ระบบของเยอรมน ผปวยจาย coinsurance 10% และสวนเกนคายาจาก reference price

4.5. การจายสนคาบรการทไมครอบคลม (exclusion):

ระบบประกนมกมการกาหนดวาบรการประเภทใด ยาใด ระบบประกนจะรบผดชอบคาใชจาย หรอประเภทใดระบบประกนจะไมรบผดชอบ ผใชบรการจงตองทาหนาทจายสวนทระบบประกนไมรบผดชอบ หรอทเรยกวาไมครอบคลม

ทกระบบประกนสขภาพมขอกาหนดสวนทไมครอบคลมดงกลาว โดยอาจทาเปนรายการยาทไมอดหนน (negative list) กได



5. สดสวนทระบบประกนใหการอดหนน ระบบประกนสขภาพอาจใหการอดหนนยาแตละชนดหรอแตละประเภทในสดสวนท

แตกตางกนกได หรออาจกาหนดวา บคคลกลมตางๆตองรวมจายคายาในสดสวนทแตกตางกนกได แบบนเรยกวาการรวมจายแบบหลายระดบ (multi-tier) โดยมหลกการจดแบงสดสวนทไมเทากนตามการใหความสาคญของแตละปจจยทไมเทากน โดยอาจใชชนดของยา การรกษา/โรค และกลมประชากร เปนเกณฑ และเกบสวนรวมจายไมเทากน หรอยกเวนการเกบสวนรวมจายคายา ดงเชน

5.1. ประเภทของยา:

เกบสวนรวมจายคายาแตละประเภทในสดสวนทไมเทากน ทงน ขนอยกบนโยบายของระบบประกนสขภาพ วาใหความสาคญตอการเขาถงยาใดหรอการปองกน/รกษาโรคใดมากหรอนอยกวากนอยางไร

ตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพแหงชาตของฟนแลนด จดแบงกลมยาออกเปน 3 กล ม ในแตละกลมยา กมการกาหนดยาทใชรกษาโรค/อาการตางๆ แตละกลมใหรวมจายแตกตางกนดงน

กลม Basic refund category เปนยาทระบบประกนเบกจายให โดยไมไดจดอยในสองกลมขางลาง เปนยาประเภททตองการใหผปวยรวมรบผดชอบในสดสวนทสง โดยรวมจายรอยละ 58

กลม Lower special reimbursement category ครอบคลมยาสาหรบโรค 9 โรค เชน ความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอด โรคหอบหด รวมจายรอยละ 28

กลม Upper special reimbursement category เปนกลมยาสาหรบโรค 35 โรค เชน เบาหวาน โรคจตประสาทขนรนแรง มะเรง ลมชก ตอหน ซงรฐยนดใหการอดหนนอยางยง รวมจายเปน deductible € 3 ตอใบสงยา

5.2. โรคหรอบรการ

ระบบประกนสขภาพบางระบบ กาหนดความแตกตางของสดสวนหรอยกเวนตามโรค บรการ หรอสภาวะของผปวย

ตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพของไตหวนยกเวนสวนรวมจายคายากรณโรคทมคาใชจายสง (catastrophic illnesses) การคลอดบตร ผปวยวณโรค และเกบสวนรวมจายในอตราตาสาหรบผพการทางรางกายหรอจตใจ

Medisave ของสงคโปร มการกาหนดอตราเฉพาะสาหรบ renal dialysis

5.3. จานวนรายการหรอปรมาณยา:



เกบสวนรวมจายคายาไมเทากนขนกบวาใบสงยามจานวนรายการยาเทาใด หรอปรมาณยาเทาใด โดยเมอจานวนยามากขน กเกบสวนรวมจายมากขน การกาหนดในลกษณะนเพอไมใหเกดแรงจงใจในการใชยาจานวนรายการหรอปรมาณตอครงมากเกน

ตวอยางเชน วธเกบสวนรวมจายในอตราทขนกบขนาดของ pack ยาทจายในระบบของเยอรมนระหวางป 1994-1999 โดยในป 1999 มอตราดงน

Small pack: co-pay € 4.09 Medium pack: co-pay € 4.60 Large pack: co-pay € 5.11

5.4. มลคายา:

เกบสวนรวมจายคายาไมเทากนขนกบมลคายารวมในใบสงยา เชน มลคายาตอใบสงยามากขน กเกบสวนรวมจายมากขน

ดงตวอยางการเกบสวนรวมจาย flat rate แบบขนบนไดขางตน

5.5. Generic-brand: เกบสวนรวมจายคายาไมเทากนตามราคายาของแตละผผลต: เชน ระบบประกนอดหนน

คายา generic 100% แตใหมสวนรวมจายคายาหากราคาจากผผลตรายอนแพงกวาราคาทกาหนด เพอสงเสรมการใชยา generic

ตวอยางเชน ระบบ Medicare ของสหรฐอเมรกา มการกาหนดสวนรวมจายคายาในปคศ. 2008 สาหรบยา generic หรอจดเปน Preferred multi-source drug ในอตรา US$ 2.25 และสาหรบยาผผลตตนแบบเปน US$ 5.60

การกาหนดราคา reference price ในระดบ generic กจดเปนหนงในมาตรการแบบน

5.6. Cost-effectiveness: ระบบประกนใหการอดหนนในอตราเดยวกนสาหรบยาทกชนดใน pharmacological

หรอ therapeutic group หนงๆ หมายความวา ยาแตละชนดในกลมนนๆ มสวนรวมจายไมเทากน

การกาหนดราคา reference price ในระดบ pharmacological group เชนทใชในออสเตรเลย เปนตวอยางแบบน



5.7. เกบสวนรวมจายคายาของบคคลแตละกลมไมเทากน: โดยกาหนดอยางชดเจนวาบคคลกลมใดมคณสมบตอยางไร จะตองรวมจายในอตรา

เทาใด เชน ผสงอาย ผพการ เดก ทหารผานศก อาจไดรบการยกเวนการรวมจาย หรอสามารถรวมจายในอตราทตากวา

ตวอยางเชน ในรฐ Saskatchewan ของแคนาดา ผปวยทวไปม co-insurance 35% ของคายาในใบสงยา สวนผทไดรบการสงเคราะหตองจาย copayment เพยง C$2 /ใบสง 6. Safety net

เปนระบบทออกแบบเพอปองกนมใหผปวยเกดปญหาการเขาถงยาเนองจากตองรวมจายคายา ในประเทศททาการทบทวนน ทาในลกษณะ 4 ลกษณะคอ

6.1. เพดาน (Ceiling):

กาหนดเพดานสวนรวมจาย เปนตวเลขจานวนเงนระดบหนง เมอผปวย อาจเปนบคคลหรอครวเรอน จายสะสมในแตละปถงเพดานแลว สวนเกนหลงจากนน ระบบประกนสขภาพจะเปนผอดหนนใหทงหมด โดยอาจใชวธไมตองรวมจายเมอถงเพดาน หรอใชวธเบกเงนคนสวนทเกนเพดานให ตวอยางเชน ระบบ Medicare ของสหรฐอเมรกา มการกาหนด stop-loss amount ไวท US$ 4,050 สาหรบปคศ. 2008

Pharmacare ในรฐ British Columbia ของแคนาดา กาหนดเพดานสวนรวมจายท C$275 ตอป

ระบบของไตหวน ผปวยไมตองรวมจายหากคายาเกน NT$500 ตอครง สวนระบบประกนสขภาพของรฐในญปน ใชวธการเบกคนเงนสาหรบคาบรการทาง

การแพทย เมอจายเงนคาบรการทางการแพทย ณ ทใหบรการแหงหนงๆ ภายในเวลา 1 เดอนเปนมลคาเกนจากมลคาทกาหนดไวเปนเพดาน สามารถเบกคนเงนสวนเกนคนได โดยเพดานดงกลาวแตกตางกนตามระดบรายไดของผปวย สวนกรณกลมผสงอาย มการกาหนดเพดานแยกตามระดบรายไดอกขนหนง

6.2. Concession:

กาหนดประชากรบางกลม รวมจายนอยกวา และมเพดานตากวา ตวอยางเชน PBS ของออสเตรเลย กาหนดเพดานสงทสดทประชาชนตองรวมจาย

(Safety Net Threshold) โดย Threshold นเปนอตราทใชกบทงครอบครว ไมวาครอบครวนนจะประกอบไปดวยคนกคนกตาม กลมประชาชนทวไปจะมระดบ Safety Net Threshold AU$ 1141.80 ขณะทกลมประชาชนทรฐใหการชวยเหลอมระดบ Safety Net Threshold AU$ 290.00



6.3. Exemption

ยกเวนประชากรบางกลม หรอผปวยทเปนโรคบางโรค ทไดรบการยกเวนไมตองจายสวนรวมจาย

ไตหวน กาหนดขอยกเวนสาหรบโรคคาใชจายสงบางโรค ผปวยวณโรค ผมรายไดนอย ผอาศยในเขตภเขาและเกาะรอบนอก ไมตองจายสวนรวมจาย

ในแคนาดา รฐ British Columbia ยกเวนผปวยในสถานพยาบาลระยะยาว ผปวยสงคมสงเคราะห ผปวย cystic fibrosis ผปวยเดกทตองพงยา และผปวยโรคจต สวนรฐ Quebec ยกเวน ผทอาย <18 ป, นกเรยนอาย< 26 ปทเรยนเตมเวลา และผพการบางกลม

6.4. Separate Public Assistance System

สงคโปรใชระบบการใหความชวยเหลอผปวยทมปญหาทางการเงน โดยการจดระบบแยกตางหากขนอกระบบหนงเพอรองรบ คอระบบ Medifund ซงเปนกองทนสงเคราะหหรอเปน safety net ทรฐจดเตรยมใหสาหรบกรณผปวยทยากจน ไมสามารถจายคารกษาพยาบาลดวยเงนในบญช Medisave หรอดวยเงนสดของตน 7. คาบรการจายยา (Dispensing Fee)

ในประเทศทพฒนาแลว จะมการแยกการสงใชยา (prescribing) และการจายยา (dispensing) ออกจากกน ผปวยนาใบสงยาไปซอยาในรานยาทไดรบการรบรอง และจายคาจายยา (dispensing fees) สาหรบการใชบรการครงนน อาจเกบโดยคดรวมกบสวนรวมจายคายากได ในบางระบบ ผบรหารระบบประกนสขภาพเปนผจายคาจายยากม

วธเกบ dispensing fee มวธเกบไดหลายแบบ เชน จานวนคงท (flat rate) ตอใบสงยา แยกจากคายา เชน ในไตหวนเปน NT$ 25 ตอใบสงยา

จานวนคงท (flat rate) ตอใบสงยา รวมกบสวนรวมจายคายา เชน ระบบของ British Columbia ผปวยทวไปรวมจาย C$25 /ใบสงยา (คายารวมคาจายยา) สวนผสงอายภายใตระบบ BC Medical Service Plan C$10 /ใบสงยา (คายารวมคาจายยา)

อตรารอยละ เชน ระบบประกนสขภาพเกาหลใต เกบสวนรวมจายคาจายยาผปวยนอก 30% เชนเดยวกบคายา



บทท 5 บทสรปและบทเรยนสาหรบประเทศไทย

การกาหนดสวนรวมจายเปนนโยบายทมขนเพอบรรลวตถประสงคเฉพาะ โดยทวไป ระบบประกนสขภาพกาหนดใหผใชบรการรวมจายเพอลดการใชบรการทไมจาเปน ในระบบประกนสขภาพบางระบบ อาจมสวนรวมจายเพอใหผใชบรการรบภาระคาใชจายสวนหนง

ในการออกแบบสวนรวมจาย ควรตองมความชดเจนในดานวตถประสงคของนโยบาย โดยเฉพาะควรพจารณาวานโยบายจะมผลตอกลมประชากรตางๆ การบรการแบบตางๆ และระดบตางๆอยางไร เพอเปนจดเรมตนของการพจารณาออกแบบองคประกอบดานตางๆของสวนรวมจาย และมระบบตดตามประเมนผลของสวนรวมจายอยางสมาเสมอ

ในบทนนาเสนอบทสรปในดานโครงสรางและกลไกของระบบสวนรวมจายคายา การศกษาผลของมาตรการ และประเดนสาคญทควรพจารณาสาหรบประเทศไทย

1. โครงสรางและกลไกของระบบสวนรวมจายคายา การกาหนดสวนรวมจายคายา ควรพจารณาเปนการออกแบบระบบ มใชกาหนดตวเลข

รวมจายเทานน แตเปนสวนหนงของการบรหารระบบสทธประโยชนดานยา จะตองมองคประกอบตางๆและกลไกสนบสนนในการดาเนนงาน จงจะสามารถนาไปสการบรรลผลนโยบายทตองการ

จากการศกษาระบบในประเทศตางๆ ระบบสวนรวมจายมโครงสรางและกลไกหลกดงน (1) การกาหนดรปแบบและอตรารวมจาย

รปแบบการรวมจาย เชนแบบจานวนคงทตอครง การจายสวนแรก แบบรอยละของคายา มผลทาใหภาระของผปวยแตกตางกน สองแบบแรกไมขนกบมลคายารวมตอครง ในขณะทแบบหลงขนกบมลคายารวม การกาหนดรปแบบและอตราดงกลาว ควรสมพนธกบกลไกในเรองการปกปองผปวยไมใหมปญหาการเขาถงยาเนองจากการรวมจายดวย

(2) สดสวนการรวมจาย

ระบบประกนสขภาพตางๆ มการกาหนดสดสวนการรวมจายทแยกแยะตามกลมผใชยา ชนดของยา ปรมาณยา มลคายา การใชยาตนแบบหรอยา generic เปนตน เนองจากวตถประสงคหลกของการมสวนรวมจาย คอการลดการใชยาทเกนจาเปน ฉะนน การออกแบบโดยแยกแยะดงกลาวจงมความสาคญอยางยงในการทจะใหบรรลวตถประสงคของนโยบาย เนองจากมเหตผลจาเพาะในแตละกรณไมเหมอนกน เชน



ผสงอายมกปวยเปนโรคเรอรงหลายโรคพรอมกน การแยกแยะกาหนดสดสวนการรวมจายตามกลมอายจะชวยไมใหเกดปญหาการเขาถง ในทานองเดยวกน ผมรายไดนอยกควรมสดสวนรวมจายนอยกวาบคคลทวไป

ยาแตละประเภทมความจาเปนทางดานการรกษาและการสาธารณสขไมเทากน อาจกาหนดสวนรวมจายแตกตางกน

การกาหนดสดสวนรวมจายของยาตนแบบและยา generic ตางกน อาจใชเปนเครองมอนโยบายในการควบคมคาใชจาย

ในขณะทการพจารณาประเดนสดสวนรวมจาย โดยทวไปมกพจารณาจากความสามารถ

ในการจายในสวนของผใชบรการ ความกาวหนาทางเทคโนโลยดานยาในปจจบน ไดนาความทาทายใหมสาหรบการกาหนดสดสวนรวมจาย เนองจากมยาใหมทมราคาสงมาก เชนยาในกลม biologic drugs สาหรบมะเรงและโรครายแรงหรอโรคทไมพบบอยอนๆ ประเดนถกเถยงเกยวกบสวนรวมจาย มไดอยทการปองกนการใชเกนจาเปน แตอยทวาฝายใด—ผใหประกนกบผปวย--ควรรบผดชอบภาระคาใชจายของยานในสดสวนเทาใด1

(3) การกาหนดประเภทหรอชนดของยาทครอบคลม การกาหนดวายาใดระบบประกนสขภาพจะจายให โดยทาเปนบญชยาแบบ positive list

หรอไมจายให โดยทาเปนบญชยาแบบ negative list เปนการกาหนดวาสวนใดเปนภาระทผปวยรบผดชอบ และสวนใดเปนภาระของผใหประกน

(4) กลไกการจดทาบญชยาและปรบปรงใหทนสมย

ยาเปนนวตกรรมทมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ระบบประกนสขภาพตองมกลไกในการกาหนดบรหารบญชรายการยาเบกจายใหทนสมยอยเสมอ โดยเฉพาะบญชประเภท positive list มฉะนนอาจมปญหาตอคณภาพของการบรบาล กลไกกาพจารณายาตองมฐานวชาการทเขมแขงสนบสนน เพราะจะสงผลตอคณภาพและคาใชจายในระยะสนและระยะยาว

(5) การกาหนดราคาของยาทเบกจาย

การกาหนดวาระบบประกนสขภาพจะจายคายาแตละรายการในอตราเทาใด เปนการกาหนดวาสวนใดเปนภาระทผปวยรบผดชอบ และสวนใดเปนภาระของผใหประกน

(6) กลไกการจดทาบญชราคายาและปรบปรงใหทนสมย

ในทานองเดยวกบบญชรายการยา ระบบประกนสขภาพตองมกลไกในการกาหนดบรหารบญชราคายาเบกจายใหทนสมยอยเสมอ มฉะนน อาจมพลวตรภายในระบบทอาจสงใชโดย discriminate ยาบางชนด เนองจากราคาเบกจายตา



ในขณะเดยวกน พลวตรนอาจนามาใชประโยชนทางนโยบาย โดยการกาหนดการเบกจายคายาแบบเปนกลม เชน โดยเบกจายในราคาเดยวกนสาหรบยาทกตวทเทยบเคยงกนไดทางเภสชวทยา (pharmacological equivalent) หรอสาหรบยาทกตวทรกษาโรคหรออาการเดยวกน (therapeutic equivalent) เพอสงเสรมการใชยาทราคาตากวาในกลมเดยวกน ทงน การพจารณาดงกลาวจาเปนตองมฐานวชาการทเขมแขงอยางยง

(7) กลไกการปกปองมใหผปวยเกดปญหาการเขาถงยาเนองจากตองรวมจาย

เนองจากการใหมสวนรวมจาย มขนเพยงเพอลดการใชยาทเกนจาเปน แตนโยบายสวนรวมจายกเชนเดยวกบนโยบายสาธารณะทงหลาย ทอาจกอใหเกดผลขางเคยงได โดยหากหากตองรวมจาย ผปวยอาจมปญหาการเขาถงยาทจาเปน ซงทาใหไมสอดคลองกบวตถประสงคของการมประกนสขภาพ จงตองมการสรางกลไกปองกนปญหาดงกลาว

ในประเทศตางๆ กลไกปองกนหรอเรยกวา safety net ทาในหลายรปแบบ เชน การกาหนดเพดานรวมจาย ซงอาจแตกตางกนในกลมประชากรแตละกลม หรอยกเวนกลมประชากรบางกลม ผปวยบางโรคไมตองรวมจาย

2. ผลของการใชมาตรการสวนรวมจาย

วตถประสงคหลกของการกาหนดใหมสวนรวมจาย กเพอลดการใชยาทเกนจาเปนอนเกดจาก moral hazard ไดมการศกษาผลของมาตรการสวนรวมจายจานวนหนงในหลายประเทศ ในแงมมตางๆ โดยเฉพาะผลตอการใชยา

Goldman, Joyce, and Zheng และคณะ ไดทาการศกษาเพอทบทวนผลของการใชมาตรการสวนรวมจายคายาซงครอบคลมงานตพมพไดอยางกวางขวาง โดยทบทวนงานวจย 132 ชน ทประเมนมาตรการรวมจายแบบตางๆในหลายประเทศ ในระหวางป 1985-2006 งานสวนใหญประเมนระบบประกนสขภาพของประเทศในทวปอเมรกาเหนอและยโรป มของเอเชยอยจานวนหนง และเปนการวจยในระดบมาตรการเฉพาะ เชน การใช copayment ในขนาดหนงๆ การใช coinsurance ในอตรารอยละหนงๆ การกาหนด reference pricing หรอเพดานของสทธประโยชน (benefit cap) แบบหนงๆ

Goldman และคณะพบวา โดยรวมแลว การเพมสวนรวมจายมความสมพนธกบการใชยาทลดลง และกบความถทสงขนของการหยดการรกษาดวยยา โดยททกๆรอยละ 10 ทเพมขนของสวนรวมจาย สมพนธกบการลดลงของคาใชจายดานยารอยละ 2-6 ขนกบประเภทของยาและสภาวะของผปวย การใชเพดานของสทธประโยชนกมผลในการลดการใชยาเชนเดยวกน2



สวนรวมจายมกจดเปนองคประกอบหนงของการจดการสทธประโยชนทางเภสชกรรม (Pharmacy Benefit Management) ซงมกทาเปนชดมาตรการ (package) ทมดานตางๆ Olsen ทาการประมวลการวจยทเปนชดมาตรการและมาตรการแตละแบบในชดการจดการสทธประโยชนทางเภสชกรรมดงกลาว ซงเปนการศกษาในสหรฐอเมรกา พบวาสวนรวมจายคายามผลในการลดการใชยาiii

ในขณะทการศกษาของ Goldman และคณะ และของ Olsen ขางตน ทบทวนงานวจยทประเมนสวนรวมจายคายาในระดบมาตรการเฉพาะ และในระดบชดมาตรการ มงานศกษาอกชนหนงซงเปรยบเทยบผลของ Health Saving Account ในระดบระบบ โดยทมประเทศทใชระบบ health หรอ medical saving account 3 ประเทศ คอ สงคโปร อาฟรกาใต และจน ในสงคโปรนน ระบบทใชคอ Medisave ในอาฟรกาใต เปนประกนสขภาพเอกชน สวนของประเทศจน เรมจากโครงการทดลองใน 2 เมองในมณฑลเจยงซ ครอบคลมประชากร 5 ลานคน แลวขยายตอ

พบวา ในระบบ saving account ผปวยรบภาระคาใชจายมากกวา (ซงเปนธรรมชาตของระบบน) คาใชจายรวมตอคนของระบบนอยกวา และไมมผลทาใหมปญหาการเขาถงบรการทจาเปน สาหรบในจน พบการลดการใชยาและบรการราคาแพง อยางไรกตาม ทง 3 ระบบมองคประกอบทแตกตางกน และการเปรยบเทยบนเปนการใชสถตภาพรวม ไมสามารถแยกแยะผลของแตละองคประกอบยอยในรายละเอยดiv

การทบทวนวรรณกรรมเกยวกบการศกษาเชงประจกษในเรองผลของสวนรวมจาย เพอนาเอาผลจาเพาะมาสรปบทเรยนสาหรบใชในระบบประกนสขภาพอกระบบหนง เชน การเกบสวนรวมจายดวยวธหนงๆ ในอตราหนงๆ มผลตอจานวนวนนอนเทาใด หรอมผลใหการใชยาในโรคหนงๆของผสงอายลดลงเทาใด มกพบปญหาทงในดานรายละเอยดของมาตรการสวนรวมจายเฉพาะทศกษา องคประกอบอนๆของระบบประกนสขภาพทใชมาตรการดงกลาว และบรบททางเศรษฐกจและสงคมของประเทศทศกษา ความสมพนธทสามารถสรปไดชดเจน จากการวจยมาตรการสวนรวมจายหลายแบบ ดวยระเบยบวธวจยตางๆกน ในระบบประกนสขภาพตางๆกน เปนขอสรปวา สวนรวมจายมผลโดยทวไปในการลดการใชบรการ/การใชยา ฉะนน การออกแบบระบบ และการตดตามผลอยางตอเนองจงมความสาคญ

3. ขอพจารณาในการออกแบบระบบสวนรวมจายคายา

วตถประสงคของสวนรวมจาย วตถประสงคของนโยบายสวนรวมจายควรตองมความชดเจนกอนพจารณาประเดนอนๆ

ของมาตรการ แมวาระบบประกนสขภาพของประเทศตางๆททาการศกษาจะกลาวถงการลดคาใชจายท

ไมจาเปนเปนวตถประสงค แตในบางระบบ เชนระบบประกนสขภาพแหงชาตของเกาหล มอตรารวมจายบางดานทสงมากเมอเทยบกบระบบอนๆ จงสะทอนแงคดอกประเดนหนงของระบบประกนสขภาพ กลาวคอ การแบงภาระคาใชจายสวนหนงใหเปนความรบผดชอบของผใชบรการ



เพอลดการเกบเบยประกน เนองจากสวนรวมจายมผลตอการใชยา การเกบในอตราสงสาหรบวตถประสงคแบบหลง เปนประเดนทถกเถยงในเชงนโยบายคอนขางมาก

การเกบสวนรวมจายทตงเปาไปทบรการเพมเตมทอาจเปนทางเลอกใหเกดความสะดวกในการใชบรการ ซงจดเปนบรการทเกนจาเปน ตวอยางเชนหองพเศษในโรงพยาบาล เชนในระบบของสงคโปร หรอยาทมไดมความจาเปนในการรกษาเปนพเศษ เชนในระบบของฟนแลนด หรอการทระบบประกนสขภาพเบกจายตาม generic equivalent, pharmacological equivalent และ therapeutic equivalent เชนในระบบประกนสขภาพของออสเตรเลยและเยอรมน โดยใหผปวยรบผดชอบสวนตาง ในแงมมหนงจดเปนการกาหนดเปาหมายเพอลดการใชยาหรอบรการเฉพาะ ทมากกวาการลดการใชทวไป ในอกแงมมหนง เปนเรองของภาระรบผดชอบสาหรบสทธในการไดมาซงบรการหรอยาพเศษของผทตองการบรการหรอยากลมดงกลาวv การใชสวนรวมจายแบบน จงมเปาหมายทบรการหรอยาซงมใชความจาเปนพนฐานของการบรบาล เพอเพมทางเลอกภายในระบบประกนสขภาพ และใหผใชบรการรบผดชอบคาใชจายเอง

เกบหรอไมเกบสวนรวมจาย ระบบประกนสขภาพบางระบบ เกบสวนรวมจายในอตราทไมสงนก และมขอกาหนด

ยกเวนเปนจานวนมาก เชน ในสหราชอาณาจกร ประมาณ 85-88% ของยาในใบสงยาไดรบการยกเวนไมตองเสยเงน จงเกดคาถามนโยบายวา ควรจะมการเกบสวนรวมจายหรอไม เนองจากสวนรวมจายทเกบมมลคารวมไมสงนก เมอเทยบกบคาใชจายรวม

ประเดนนโยงกบวตถประสงคและผลของนโยบาย วาตองการเกบสวนรวมจายเพอลดการใชอะไร และไดผลเพยงใด ตลอดจนแงมมพจารณาเกยวกบเศรษฐานะของประชากรกลมตางๆ วามประชากรทมปญหาความสามารถในการจายสวนรวมมากนอยเพยงใด

สวนรวมจายในระบบประกนทมวธการจายคาบรการ/คายาแตกตางกน ตวอยางระบบประกนสขภาพตางๆทมระบบรวมจายของประเทศเหลาน ใชวธจายเงนคา

ยาแบบตามรายการ สวนระบบประกนสขภาพหลกของไทย 2 ระบบใชวธเหมาจายในการจายเงนคาบรการ และมขอกาหนดวาไมใหเกบเงนเพม เชน หากผปวยตองการใชยาตนแบบ ไมสามารถรวมจายตามขอกาหนดในระบบ 30 บาทในปจจบน (ในทางปฏบตอาจมแตกตางกนไป) ในขณะทระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ จายแบบตามรายการ

ปญหาการใชยาและบรการสขภาพเกนจาเปน เปนขอกงวลในระบบทจายเงนแบบตามรายการ สวนขอกงวลในระบบทจายเงนแบบแหมาจาย คอการใหยาและบรการสขภาพทนอยกวาทจาเปน การกาหนดสวนรวมจายคายา จงพบทวไปในกรณทจายคายาตามรายการ

ประเดนคาถามนโยบายประเดนหนงคอ ในกรณทผปวยตองการเลอกใชบรการหรอยา ทใหความสะดวก หรอมอาการขางเคยงนอยกวา หรอเปนยาทใหมกวาในกลมเดยวกน สามารถ



รวมจายภายในระบบประกนสขภาพแบบเหมาจาย หรอไมใชบรการจากระบบประกนสขภาพนนเลย แตจายเองแทน (opt out)

ทงวธการจายเงนคาบรการแบบเหมาจายและวธใชสวนรวมจาย ตางเปนการใชมาตรการทางการเงนในการปรบพฤตกรรม ในการควบคมคาใชจายสขภาพ ในขณะทมาตรการหนงมงไปทผใหบรการ (supply-side policy) อกมาตรการหนงมงไปทผใชบรการ (demand-side policy) ควรมการวจยเชงประจกษในผลของนโยบายตอการเขาถงบรการและยาในมาตรการนโยบายเหลานอยางตอเนอง

กาหนดสวนรวมจายโดยแยกแยะตามความเหมาะสม ระบบประกนสขภาพสวนใหญเกบสวนรวมจายคายา (และสวนรวมจายบรการสขภาพ

อนๆ) โดยไมไดกาหนดเทากนหมดสาหรบบคคลทกกลม หรอยา/โรค/บรการทกประเภท แตมการแยกแยะโดยใชเกณฑตางๆ และเกบในอตราหรอดวยรปแบบทแตกตางกน หรอยกเวนประชากรบางกลม เชนเกบผสงอายในอตราทตากวา ยกเวนกลมผมรายไดนอย กลมผทอาศยในทองทหางไกล เปนตน เพอบรรลวตถประสงคของนโยบายโดยไมใหเกดผลกระทบดานลบในแง affordability กลาวคอ การกาหนดสวนรวมจาย ไมใชใชวธเดยวหรออตราเดยวเหมอนๆกนหมด แตมการแจกแจงตามความเหมาะสม

Safety net เนองจากมาตรการทางการเงนดงเชนสวนรวมจาย อาจกอใหเกดผลขางเคยงในการลด

การเขาถงบรการและยาทจาเปน จงตองออกแบบกลไกในการปองกนผลดงกลาว

กลไกสนบสนนระบบสวนรวมจาย สวนรวมจายมใชตวเลขโดด แตเปนระบบทตองมการบรหารจดการ จงตองมกลไก

สนบสนนมาตรการนโยบาย ในดานสวนรวมจายคายา กลไกทสนบสนนเกยวของกบการพจารณายาทจะใหความครอบคลมและอตราราคาเบกจาย โดยตงอยบนวตถประสงคนโยบายและหลกวชาการ และมการปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ

การสอสารนโยบาย การสอสารกบผใชบรการในเรองคาใชจายสขภาพและสวนรวมจาย นาจะมสวนชวยสราง

สานกสงคม ตวอยางเชน ระบบประกนสขภาพในไตหวน มการสอสารกบผใชบรการเสมอวา บรการสขภาพและยา มใชของฟร แตตองใชทรพยากรของสงคม และผใชบรการมหนาทรบผดชอบสวนหนงโดยการรวมจาย

4. สรป



ระบบประกนสขภาพในประเทศตางๆมการใชสวนรวมจายคาบรการสขภาพและสวนรวมจายคายา เพอลดการใชทเกนจาเปน

การกาหนดสวนรวมจายคายามรปแบบทหลากหลาย ประเทศสวนใหญทศกษา มการกาหนดอตรารวมจายทแตกตางกนสาหรบกลมประชากรทตางกน โดยอาจใชเกณฑตางๆ เชนรายได อาย ชนดของโรค ชนดของยา เปนตน ระบบประกนสขภาพเกอบทกระบบ มกลไกในการปกปองประชากรทมความสามารถในการจายเงนตากวาประชากรทวไป ไมใหมปญหาในการเขาถงยาทจาเปน ทงน เพอใหสวนรวมจายซงมขนเพอลดการใชยาเกนจาเปน ไมสงผลกระทบดานลบตอการเขาถงทจาเปน อนเปนเปาหมายของระบบประกนสขภาพ

บทเรยนจากการศกษาระบบในประเทศตางๆ 10 ประเทศน ทควรนามาพจารณาหากจะมการใชนโยบายสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพในประเทศไทย คอ การกาหนดสวนรวมจายตองมความชดเจน ไมควรเกบสวนรวมจายโดยใชวธเดยวหรออตราเดยวเหมอนๆกนหมด แตควรมการแยกแยะตามความเหมาะสมกบประชากรกลมตางๆ หรอผปวยในโรคตางกน โดยเกบในอตราหรอดวยรปแบบทแตกตางกน หรอยกเวนประชากรบางกลมจากการตองจายสวนรวมจาย พรอมกบมการสรางกลไกปองกนปญหาการเขาถงยาทจาเปนจากการตองรวมจาย เชนโดยการใชเพดานสวนรวมจายตอเดอนหรอตอป

การบรหารสวนรวมจายในระบบประกนสขภาพ ตองมกลไกสนบสนนในดานตางๆ เชนการพจารณายาทใหการครอบคลม ราคายา และอตรารวมจาย เปนตน นอกจากน ควรมการตดตามและประเมนผลเปนระยะ References 1 Lee TH, Emanuel EJ. Tier. (2004). 4 Drugs and the Fraying of the Social Compact.

New England Journal of Medicine ,359(4): 333-335. 2 Goldman DP, Joyce GF, and Zheng Y. (2007). Prescription Drug Cost Sharing:

Associations with Medication and Medical Utilization and Spending and Health. JAMA, 298(1): 61-69.

3 Olson BM. (2003). Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing. Clinical Therapeutics, 25: 250-272.

4 (2005). Impacts of HSAs on Costs and Utilization in Three Countries. The Greater Milwaukee Annual Report on Health Care, 27-30. Retrieved from: https://www.hctrends.com/library/lib_article_display_public.aspx?id=1070

5 เสาวคนธ รตนวจตราศลป. “สทธประโยชนภาคบงคบทเทาเทยม vs. สทธประโยชนทให ทางเลอกผบรโภคและเกบสวนรวมจาย.” เอกสารกรอบคดประเดนคานยม (Values) ในการออกแบบหลกประกนสขภาพถวนหนา. สานกงานวจยระบบประกนสขภาพไทย. 2551.

รายงาน · 2016-12-23 · บทที่ 5 : บทสรุปและบทเร...

Documents

Transcript of รายงาน · 2016-12-23 · บทที่ 5 : บทสรุปและบทเร...