คมอ มาตรฐานผปวยใน

องคกรพยาบาลโรงพยาบาลบานแพว

พ.ศ. 2561

จดท าโดย องคกรพยาบาลโรงพยาบาลบานแพว

1

มาตรฐานบรการพยาบาล QA IPD รพ. บานแพว ป 2561

สารบญมาตรฐานบรการ QA IPD

ล าดบ เรอง 1 มาตรฐานท 1 การประเมนปญหาและความตองการ 2 มาตรฐานท 2 การวนจฉยทางการพยาบาล 3 มาตรฐานท 3 การวางแผนการพยาบาล 4 มาตรฐานท 4 การปฏบตการพยาบาล 5 มาตรฐานท 5 การวางแผนการจ าหนายและการดแลอยางตอเนอง 6 มาตรฐานท 6 การประเมนผลการปฏบตการพยาบาล 7 มาตรฐานท 7 การสรางเสรมสขภาพ 8 มาตรฐานท 8 การคมครองภาวะสขภาพ 9 มาตรฐานท 9 การใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 มาตรฐานท 10 การพทกษสทธผปวย 11 มาตรฐานท 11 การบนทกทางการพยาบาล

2

มาตรฐานท 1

การประเมนปญหาและความตองการ

พยาบาลวชาชพประเมนปญหาและความตองการของผปวยตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนาย และสอสารขอมลทประเมนไดระหวางทมการพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพอยางเปนระบบและตอเนอง

ประกอบดวย

1.การประเมนปญหาในระยะแรกรบ

2.การประเมนในระยะการดแลตอเนอง

3.การประเมนในระยะจ าหนาย

1. การประเมนปญหาในระยะแรกรบ

1.1 การประเมนปญหาและความตองการของผปวยเบองตนตามกลมอาย อาการ/โรคทนททมาถงหอผปวย

1.2 รวบรวมขอมลในการประเมนแรกรบเกยวกบประวตความเจบปวย การตรวจรางกาย การสงตรวจทางหองปฏบตการและเพมเตมใหครบถวนหลงรบไวภายใน 24 ชวโมง (กรณผปวยเดกใหรวบรวมขอมลเกยวกบประวตการรบภมคมกน พฒนาการตามวยและแบบแผนการเลยงด) และรวบรวมขอมลเพมเตมอยางตอเนองเพอใชในการวางแผนจ าหนาย

1.3 การวนจฉยความรนแรงความเรงดวนในการแกไขปญหา

เปาหมาย ผปวยทกรายไดรบการประเมนและตอบปญหา ความตองการ ทนททมาถงหอผปวยใน 100%

วตถประสงค เพอใหผปวยไดรบการประเมนปญหาและความตองการในระยะแรกรบทนททมาถงหอผปวยอยางครบถวนถกตอง

ตวชวด รอยละของผปวยไดรบการประเมนสภาพความตองการและปญหาภายใน 10 นาท หลงมาถงหอผปวย 100%

สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนแรกรบอยางถกตองทนททมาถงหอผปวย x 100

จ านวนผปวยทรบใหมทงหมด

3

สอความเขาใจใหผเกยวของ โดย

- รวมประชมชแจงและระดมความคดในการจดท าแนวทางปฏบตตามมาตรฐานในวนประชมของหนวยงาน - จดท าคมอแนวทางปฏบตใหเจาททกคนอานและเซนรบทราบ - ใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน

แนวทางปฏบต

1. รบการประสานงาน Admitted ทางโทรศพทจาก OPD หรอ ER จดเตรยมเตยง และอปกรณใหนอนตามสภาพประเภทของผปวย โดยจดแบงเปน 5 ประเภท ไดแก ประเภทท 5 ผปวยหนกมาก (Need Intensive Care = IC) ระดบคะแนน 27 – 32 ประเภทท 4 ผปวยหนก (Critical III = CI ) ระดบคะแนน 21-26 ประเภทท 3 ผปวยหนกปานกลาง (Semicritical lll - SI ) ระดบคะแนน 15- 20 ประเภทท 2 ผปวยเจบปวยเลกนอย (Moderate III = MI) ระดบคะแนน 9 - 14 ประเภทท 1 ผปวยฟนฟ (Convalescescence lll - CI ) ระดบคะแนนไมเกน 8 หมายเหต การจดเตยงตามความเหมาะสมโดยเกณฑเพมเตม ดงน - ผปวยระยะสดทายทตองการญาตดแลใกลชด ประคบประคองกอนจากไปอยางสงบสมศกดศร - ผปวยตดเชอ MDR แยกจากผปวยทมภมตานทานต า - ปฏบตตามเกณฑการพจารณาแยกผปวยเขาพกรกษาตวในหองแยกโรค - ผปวยภมคมกนต า เชน WBC < 1,000 - ผปวยตดเชอดอยาชนดรนแรง เชน CRE, VRE - ตดเชอทางเดนหายใจทเสยงตอการแพรไปสผปวยอน เชน เรม, อสกอใส, หด,TB - ผปวยโรคทางระบาดวทยาทรนแรงตองควบคม เชน ไขหวดนก, ซาร, อหวาตกโรค, กาฬโรค, ไขกาฬหลงแอน, พษสนขบา ฯลฯ

2. เมอพนกงานเปลเขนผปวยมาถงหอผปวย พรอมใบเอกสาร Admitted รบผปวยลงเตยง พยาบาลประเมนสภาพความตองการและปญหาของผปวย เพอใหการพยาบาลตามล าดบความส าคญของปญหา

- รวบรวมขอมลเกยวกบการประเมนภาวะสขภาพและลงบนทกในแบบบนทกการประเมนสขภาพแรกรบและฟอรมปรอทใหครบถวนภายใน 24 ชวโมง หลงรบใหม

-ในกลมผปวยทมประวตดมสรา ใหประเมน alcohol withdrawal scale เพอปองกนความเสยงตอการเกดอาการ withdrawal และวางแผนการดแลรวมกบผปวยและญาต

-ประเมนปญหาความตองการ แรกรบตามแบบบนทกประเมนภาวะสขภาพ โดยการรวบรวมขอมลจากผปวย/ญาต OPD card, ใบสงตอการรกษา, ผลการตรวจตางๆ อยางนอยตองมขอมลของอาการส าคญ, ประวตเจบปวยปจจบน, ประวตเจบปวยในอดต, การตรวจรางกายตามระบบทเกยวของ ยาทใชในปจจบน

4

-วนจฉยความรนแรง ความเรงดวนในการแกไขปญหา โดยการประเมน Early warning sign เพอรายงานแพทย และใหการพยาบาลทนทเพอบรรเทาความรนแรง

3. การประเมนในระยะแรกรบพยาบาลวชาชพเปนผประเมนปญหาและความตองการพยาบาลเบองตนทนททผปวยมาถงหอผปวยใน (ภายในเวลา 5 นาท) บนพนฐานของสมพนธภาพอนด ตามกลมโรคทส าคญ ไดแก

1) ผปวยโรคเบาหวาน

แนวทางการประเมนผปวยเบาหวาน ทมภาวะ Hypoglycemia

- ประเมนระดบความรสกตว - ซกประวต / อาการ / V/S - DTX < 60 mg% หรอ FBS›50 mg% รายงานแพทย

แนวทางการประเมนผปวยเบาหวาน ทมภาวะ Hypoglycemia

- ประเมนอาการผปวย (มอาการ/อาการแสดง Hypoglycemia) - ประเมนอาการผปวยกอนและหลงการใหอนซลน - Monitor DTX, ระดบความรสกตวระหวางไดรบอนซลน

2) ผปวยโรคความดนโลหตสงและโรคหลอดเลอดสมอง แนวทางการประเมนผปวยความดนโลหตและหลอดเลอดสมอง

- ซกถามอาการรวมกบตรวจ Neurological signs - Vital signs - ตรวจสอบและใหยาตามค าสงการรกษา พรอมใหค าแนะน าผปวยและญาตเกยวกบแผนการดแลรกษาของทมสห

วชาชพ การออกฤทธของยา อาการผดปกตทพงสงเกตและแจงพยาบาลเพอใหการพยาบาลทนทวงท - วดความดนโลหต ทก 30 นาท – 1 ชวโมง หลงจากไดรบยาโดยการรบประทาน (ยาออกฤทธภายใน 20 นาทและ

มฤทธสงสด 1-2 ชวโมง) - ประเมนก าลงของกลามเนอ แขน-ขา ทง 2 ขาง เปนระยะ - ฟงเสยงหวใจ ไมพบ S3 gallop หรอ S1 และ S2 - สงเกตและตวงน าเขา น าออก

3) ผปวยโรค COPD และ Asthma แนวทางการประเมน ไดแก

- observe respiration rate & clinical impending respiratory failure

- ฟง lung wheezing, stridor keep O2 saturation มากกวาหรอเทากบ 92-95%(COPD)

5

- ถา detect ไดใหรบรายงานและเตรยมใส ET-tube ควรให O2 keep O2 sat ประมาณ 92-95% เพราะถาให O2 มากไปจะกด respiratory center

4) ผปวยโรคไขเลอดออก แนวทางการประเมนผปวย

- วดสญญาณชพ ทก 1-2 ชวโมง

- Record intake/output บนทกปรมาณสารน าทไดรบและปสสาวะทออกมาทก 8 ชวโมง

- เจาะ Hct, or CBC with plt เปนระยะๆ

- Bleeding precaution

ผรบผดชอบ

- แพทยออกค าสงในการรกษาและ Admitted ผปวย - พยาบาลวชาชพ ประเมนปญหาและความตองการพยาบาลของผปวย - ผชวยเหลอพยาบาลและผชวยเหลอคนไข เตรยมเตยง,เครองผา, น าดม , แนะน าสถานทและกฎระเบยบตางๆ

และวดสญญาณชพ

การตดตามประเมนผล

- การสงเกตขณะปฏบตงานโดยหวหนางาน - การตรวจสอบเวชระเบยนตามเกณฑ MRA (Nurse’s note) - การสมสอบถามผรบบรการ

การปฏบตการ

- รวมประชมชแจงและระดมความคดในการจดท าแนวทางปฏบตตามมาตรฐานในวนประชมของหนวยงาน - จดท าคมอแนวทางปฏบตใหเจาหนาททกคนอานและเซนรบทราบ - ใหการปรกษาและสอนงานขณะปฏบตงาน

2. การประเมนในระยะการดแลตอเนอง

เปาหมาย ผปวยทกรายไดรบการประเมนปญหาและความตองการของผปวยในระยะการดแลตอเนองอยางถกตอง 100%

วตถประสงค

1) เพอเฝาระวงสงเกตอาการของกลมผปวยเฉพาะโรค/กลมอาการ 2) เพอใหผปวยไดรบการประเมนปญหาและความตองการของผปวยในระยะการดแลตอเนองอยางถกตอง

6

ตวชวด

รอยละของผปวยไดรบการประเมนปญหาและความตองการของผปวยในระยะการดแลตอเนอง 100%

สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนปญหาและความตองการระหวางนอนรกษาอยางถกตอง x 100

จ านวนผปวยทนอนรกษาในหอผปวยทงหมด

แนวทางปฏบต

1) ใหการพยาบาลและเฝาระวงสงเกตอาการ อาการแสดงเปนระยะ ตามมาตรฐานการดแลผปวยตามกลมโรคและกลมอาการตางๆ อยางตอเนอง เชน โรค DM ,HT ,COPD, DHF, STEMI ,SEPSIS ฯลฯ เพอประเมนปญหา ความตองการของผปวยและผลการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง

2) เฝาระวงสงเกตอาการ อาการแสดงของผปวยเปนระยะๆ โดยการประเมน Early warning signs ,pain score, Braden score และสอสารใหกบทมอยางครบถวน ถกตอง

3) ตดตามรวบรวมขอมล วเคราะหผลการตรวจ เชน ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจ X-ray และผลการตรวจอนๆ เพอการวนจฉยปญหาทงปจจบน ปญหาทคาดวาจะเกดขนในอนาคต

4) สอสารขอมลทจ าเปนเรงดวน ตามแนวทางของโรงพยาบาล เชน การรายงานคาผล Lab วกฤตตองรายงานภายใน 30 นาท ใหกบแพทยเจาของไข/แพทยเวรโดยตรง เพอการตดสนใจใหการชวยเหลอหรอเตรยมการชวยเหลออยางรวดเรว เปนตน

5) ลงบนทกการเฝาระวงอาการของผปวย ในแบบบนทกทางการพยาบาล(Nurse Note) ตามรปแบบทกลมการพยาบาลก าหนด

6) ตดตามรวบรวมขอมล วเคราะหผลการตรวจอนๆ เชน การตรวจทางหองปฏบตการ การถายภาพรงสหรอการตรวจพเศษใหพรอม เพอการวนจฉยปญหาทงปจจบน ปญหาทคาดวาจะเกดขนในอนาคต

ผรบผดชอบ

- พยาบาลวชาชพ ประเมนปญหาและความตองการพยาบาลของผปวย

การตดตามและการประเมนผล

1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการณปฏบตงานของเจาหนาทในการรายงานผลตรวจทางหองปฏบตการ ทกวน

2) หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการใหการพยาบาล ทกวน

3) หวหนางานและหวหนาเวร มการสมสอบถามผรบบรการ

7

การปฏบตการ

1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน

2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดคมอแนวทางการปฏบตใหเจาหนาททกคนอานและเซนรบทราบ 4) เจาหนาทหองชนสตรจดคมอการสงตรวจทางหองปฏบตการ

3. การประเมนในระยะจ าหนาย

เปาหมาย ผปวยทกรายไดรบการประเมนปญหาและความตองการของผปวยซ ากอนจ าหนายอยางถกตอง100%

วตถประสงค เพอใหผปวยไดรบการประเมนปญหาและความตองการของผปวยซ ากอนจ าหนายอยางถกตอง

ตวชวด รอยละของผปวยไดรบประเมนปญหาและความตองการของในระยะจ าหนายถกตอง 100%

สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนปญหาและความตองการระยะจ าหนายอยางถกตอง x 100

จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด

แนวทางปฏบต

3.1 ประเมนปญหาและความตองการของผปวยซ ากอนจ าหนาย เกยวกบ

3.1.1. สภาพความพรอมดานรางกาย

3.1.2. ความร ความสามารถและทกษะในการดแลตนเองของผปวยและ/หรอผดแล

3.1.3. ปญหาและความตองการการดแลตอเนองทบานหรอความตองการ การสงตอขอความชวยเหลอจากเจาหนาทสาธารณสขใกลบาน

3.2 ผปวยระยะสดทาย มการประเมนดงน

3.2.1. ประเมนการรบรเรองการเจบปวยของผปวยและญาต ในเรอง การยอมรบการเจบปวยของผปวยและครอบครว

8

3.2.2. ประเมนความเชอทางศาสนา วฒนธรรมและสงคมเพอวางแผนการพยาบาลอยางเหมาะสม โดยอนญาตและอ านวยความสะดวกในการประกอบพธทางศาสนาได เชน การถวายสงฆทาน, เปดเทปธรรมะหรอนมนตพระสงฆเจรญพทธมนต

3.2.3. เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถาม/ใหขอมลในสงทตองการทราบ

3.2.4. จดใหผปวยนอนพกในมมทสงบหรอเขาหองแยกเพอเปนการสวนตวในชวงวาระสดทาย

3.2.5. มการวางแผนลวงหนารวมกบญาตเกยวกบการตดสนใจทจะใหท าการชวยฟนคนชพวาตองการหรอไม ในกรณทผปวยเรมมอาการเปลยนแปลงมากขน เชน ซม หายใจเหนอยมากขน ความดนโลหตลดลง ใหขอมลแกผปวยและ/หรอญาตถงอาการและการเปลยนแปลงของผปวย ความหวงในการรกษา รวมทงประเมนความตองการของผปวยและญาตใหสทธในการตดสนใจแกผปวยและ/หรอญาตในการเลอกวธการดแลและใหลงลายมอชอไวเปนลายลกษณอกษรในการปฏเสธการชวยฟนคนชพใน ใบบนทก Nurse Note และ ใบยนยอมการรกษา โดยพยาบาลใหการดแลและใหการชวยเหลอผปวยแบบประคบประคองสอดคลองกบแผนการดแลรกษาตามมาตรฐานวชาชพ

3.2.6. ในกรณผปวยมสตสามารถพดคยไดใหก าลงใจโดยน าหลกธรรมะมาใช การลดความเจบปวยโดยใชการเจรญสต ลมหายใจเขา ลมหายใจออก, ในรายทชอบการปฏบตธรรมใหญาตเลอกในการเปดเทปธรรมะใหผปวยฟง

3.2.7. ใหญาตอยใกลชดผปวย และมขอขมาศพจากทมสขภาพและญาต เมอเสยชวตทโรงพยาบาล

3.2.8. มการตดตามเยยมบานในรายทญาตขอน าผปวยกลบบาน

ผรบผดชอบ

- พยาบาลวชาชพ ประเมนปญหาและความตองการพยาบาลของผปวย

การตดตามและการประเมนผล

1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการณปฏบตงานของเจาหนาทในการรายงานผลตรวจทางหองปฏบตการ ทกวน

2) หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการใหการพยาบาล ทกวน

3) หวหนางานและหวหนาเวร มการสมสอบถามผรบบรการ

4. การสอสารขอมลทไดรบจากการประเมนและผลการพยาบาลแกทมการพยาบาลและทมสาขาวชาชพ ตงแตแรกรบจนจ าหนายดวยวาจาและเอกสารเปนลายลกษณอกษร

เปาหมาย ผปวยในระยะจ าหนายไดรบการดแลโดยทมสาขาวชาชพอยางเหมาะสม > 80 %

9

วตถประสงค

1) เพอผปวยไดรบความชวยเหลอในเวลาทเหมาะสมภายใตขอมลทครบถวนเพยงพอ 2) เพอผปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสมและทนทวงทในภาวะฉกเฉน

ตวชวด รอยละของผปวยในไดรบการดแลโดยทมสาขาวชาชพทงภายในและภายนอกองคกรรอยละ 80

สตร = จ านวนผปวยในไดรบการดแลโดยทมสาขาวชาชพอยางเหมาะสม x 100 จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด

แนวทางปฏบต

1) สอสารขอมลทไดรบจากการประเมนและผลการพยาบาลแกทมพยาบาลและทมสขภาพอนๆทงภายในและภายนอกหนวยงานทงดวยวาจาและเอกสารเปนลายลกษณอกษร

2) รายงานขอมลทจ าเปนเรงดวนไปยงผเกยวของโดยตรง เพอการตดสนใจชวยเหลอ หรอเตรยมการชวยเหลอผปวยอยางรวดเรวภายในระยะเวลาทเหมาะสม

3) เขยนรายงานและบนทกขอมลทไดจากการประเมนอยางถกตอง เปนระบบตอเนองตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนายอยางถกตองครบถวน เพอน าไปสการวนจฉยทางการพยาบาล การวางแผนและการใหการพยาบาล

4) ใชแบบฟอรมการบนทกผลการประเมนทไดมาตรฐาน และ สามารถบนทกขอมลไดครบถวนแมนย าถกตองและงายตอการแปลผล

ผรบผดชอบ

- พยาบาลวชาชพ ประเมนปญหาและความตองการพยาบาลของผปวย ประสานงานทมสหสาขาวชาชพรวมวางแผนการดแลผปวย

- ทมสหวชาชพ รวมวางแผนการดแลผปวยตามขอตกลง และสอสารระหวางกนดวยวาจาและการบนทก

การตดตามและการประเมนการประเมนผล

1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการณปฏบตงานของเจาหนาทในการปฏบตการพทกษสทธผปวย ทกวน

2) หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทกประเภทผปวยและแบบบนทกทางการพยาบาล ทกวน

3) หวหนางานและหวหนาเวร สมสมภาษณผปวยและญาตทมารบบรการทงานผปวยใน

10

การปฏบตการ

1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาระเรงดวน

2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการจ าแนกผปวย และแนวทางการเขยนขอ วนจฉยทางการพยาบาล 4) หวหนางานและหวหนาเวร สมตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการ

ใหการพยาบาล ทกวน 5) หวหนางานจดท าแนวทางเรองสทธผปวย 6) หวหนางานจดท าตดปายประชาสมพนธสทธผปวยบรเวณทางเขาหอผปวยใน

มาตรฐานท 2

การวนจฉยการพยาบาล พยาบาลวเคราะหขอมลทประเมนไดเพอตดสนใจ ระบปญหาและความตองการการพยาบาลหรอก าหนด ขอวนจฉยทางการพยาบาลอยางถกตอง ครอบคลมขอก าหนดของมาตรฐาน ตอไปน 1. การจ าแนกความตองการการพยาบาลตามระบบการจ าแนกประเภทผปวย 2. การก าหนดปญหาและความตองการทก าลงเกดขน เกดขนแลว และมแนวโนมทจะเกดขนในอนาคต 3. การก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และการเรยนรเพอการดแลสขภาพตนเอง การปรบแผนการด ารงชวตประจ าวน การปองกนโรคหรอภาวะแทรกซอนและการ ฟนฟสภาพ เปาหมาย 1) ผปวยไดรบการจ าแนกความตองการการพยาบาลตามระบบการจ าแนกผปวยอยางถกตอง >80% 2) ผปวยไดรบการประเมน ก าหนดปญหา ความตองการ/ขอวนจฉยทางการพยาบาลอยางครอบคลมและเหมาะสม >90% วตถประสงค 1) เพอใหผปวยทกรายไดรบการวนจฉยปญหาทางการพยาบาลและความตองการไดทนททเขารบการรกษา 2) เพอประเมนปญหาและความตองการของผปวยสอดคลองกบขอมลบงช ตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนาย 3) เพอสามารถวางแผนการพยาบาลครอบคลมแบบองครวม ตวชวด

1) รอยละของผปวยไดรบการจ าแนกความตองการการพยาบาลตามการจ าแนกผปวยอยางถกตอง > 80% สตร = จ านวนผปวยทไดรบการจ าแนกประเภทอยางถกตอง x 100

จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด

11

2) รอยละของผปวยไดรบการวนจฉยการพยาบาลทถกตอง > 80% สตร = จ านวนผปวยทไดรบวนจฉยทางการพยาบาลอยางถกตอง x 100 จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด

3) รอยละของผปวยไดรบการประเมนปญหา ความตองการครอบคลมดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และการเรยนร > 80%

สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนแรกอยางถกตองทนททมาถงหอผปวย x 100 จ านวนผปวยทรบใหมทงหมด การสอสาร 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการการจ าแนกประเภทผปวย และจดท าคมอแนวทางการเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล แนวทางการปฏบต การจ าแนกประเภทผปวย ความหมาย - การจดกลมผปวยบนพนฐานของการประมาณความตองการการดแลในชวงเวลาใดเวลาหนง (Glovannettl, 1979 ) - การจดกลมโดยอาศยการประมาณความตองการการดแลในชวงเวลาใดเวลาหนง ตามการรบรความตองการการดแลผปวย ความรนแรงของความเจบปวย (Faggestrom, 2000) - ระบบการจดผปวยเปนชน ระดบและกลมตางๆตามลกษณะการเจบปวยความตองการ การตอบสนองดานตางๆทงปรมาณและประเภทของการดแลทผปวยตองการ (Johnson Bigbes , Collins &Deed) - การจดกลมผปวยในการดแลของพยาบาลในชวงเวลาใดเวลาหนง โดยมวตถประสงคเพอการวางแผนการดแล การจดอตราก าลง และจดการคาใชจายของผปวยแตละกลม (ส านกการพยาบาล, 2547) ระบบการจ าแนกประเภทผปวย ประเมนสภาวะความเจบปวย

ประเมนผปวยตามสภาวะความเจบปวยโดยดจากลกษณะของผปวยทมคาสงสด อาจลงความเหนไดหลายขอแตใหเลอกขอทระดบความรนแรงสงสดในการประเมนขณะนน ซงการประเมนตองใหระดบคะแนนตวบงชทง 4 ดาน ดงน 1) สญญาณชพ 2) อาการ/อาการแสดงทางระบบประสาท 3) การไดรบการตรวจรกษาดวยการผาตด/หตถการตออวยวะทส าคญตอการมชวต 4) ปญหาการปรบตวทางอารมณและจตสงคมเชน Electrolyte imbalance

12

จะไดระดบความรนแรงออกมาเปนประเภท 1 หรอ 2 หรอ 3 หรอ 4 หรอ 5

5 4 3 2 1

หนกมาก หนก หนกปานกลาง เจบปวยเลกนอย ฟนฟ

การดแลขนต าทผปวยควรจะไดรบ ประเมนคะแนนตามตวบงช ดงน 1) ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน 2) ความตองการขอมล/การสอนการสนบสนนดานจตใจและอารมณของผปวยและญาต 3) ความตองการยา/การรกษาหรอหตถการ และการฟนฟสภาพ 4) ความตองการการบรรเทาอาการรบกวน ทกขอมคะแนน 1-4 ตามระดบความตองการการดแล น าคะแนนทไดมารวมกน เทยบระดบความตองการดแลขนต าทผปวยควรไดรบตามคาคะแนน ดงน

5 (คะแนน 27-32) 4 (คะแนน 21-26) 3 (คะแนน 15-20) 2 (คะแนน 9-14) 1 คะแนนไมเกน 8

ตองการการดแลสงสดตลอดเวลา

ตองการไดรบการดแลมาก

ตองการไดรบการดแลปานกลาง

ตองการไดรบการดแลเลกนอย

ตองการการดแล ฟนฟ

13

ด ช บ ด ช บ ด ช บ ด ช บ

ผดปกต แตมการเปลยนแปลงตลอดเวลา หรอรวดเรวของT/ P/ R/ BP ตองเฝาระวง

ทก 15 นาท- 1ชวโมง

3 ผดปกต แตควบคมได /ปกต แตมโอกาสเปลยนแปลงไดงายตองเฝาระวงทก 2-4 ชวโมง

2 ผดปกต แตมโอกาสเปลยนแปลงไดงาย ตองเฝาระวงทก 4-6 ชวโมง

1 คงท มโอกาสเปลยนแปลงไดนอย ตองเฝาระวง 1-2ครง/วน

4 มการเปลยนแปลงตลอดเวลา ตองเฝาระวงทก1/2-1 ชวโมง

3 ผดปกตแตควบคมได และมโอกาสเปลยนแปลง ตองเฝาระวงทก 2-4 ชวโมง

2 ปกต หรอคงท มโอกาสเปลยนแลง ตองเฝาระวงเวรละ 1 ครง

1 ปกต หรอคงทก.มหตถการฉกเฉนตออวยวะ ทส าคญตอการมชวต เชน CPR, Hemodialysis,Cut down emergency, ICU, SB tube, Blood exchangeข.ผาตดสมอง ปอด ตบ ไต หรออวยวะทส าคญตอการมชวต ภายใน 24 ชวโมงแรก,หลง 24 ชวโมงแรก ทยงไมสามารถควบคมอาการไดค.ผาตดใหญอวยะอนทไมสามารถควบคมอาการเปลยนแปลงไดง.ใชอปกรณชวยชวตในระยะแรกทตองเฝาระวงใกลชด และมการปรบการท างานของอปกรณตามอาการเปลยนแปลงของผปวย การใชเครองชวยหายใจ CPAP WeanO2 ระยะแรกก.มหตถการเรงดวน เชน ICD, Hemodialysis ในรายการทมอาการคงท,เจาะปอด, PD, เจาะทองเพอ release, เจาะหลง เดกชก หรอ Sepsis ในรายการทควบคมอาการไดข.หลงผาตดสมอง ปอด ตบ ไต หรออวยวะทส าคญตอการมชวต 24 - 48 ชวโมงค.ผาตดใหญ 24 ชวโมงแรกหรอผาตดตา 8 ชวโมงง.ใชอปกรณชวยชวตในระยะคมอาการได หรอปรบการท างานของอปกรณนอยลง หรอเตรยมวางแผนปรบลดการใชก.มหตถการตออวยส าคญแบบไมฉกเฉน เชนเจาะปอด, LP สงตรวจข.หลงผาตดสมอง ปอด ตบ ไต หรออวยวะทส าคญตอการมชวต 48-72 ชวโมง ทอาการคงท หรอหลงผาตดใหญทควบคมอาการได 24-48 ชวโมงแรกค.ใชอปกรณเพอชวยชวต แตไมตองปรบการท างานของอปกรณแตเฝาระวง เพอ วางแผนปรบลดการใชอปกรณ เชน O2 canularก. มหตถการทวไป เชน เจาะเลอด ใสสายสวนปสาวะ ผาฝข.ไดรบการตรวจรกษาทวไปทไมใชวธการตรวจพเศษค. หลงผาตดในระยะพกฟนและไมมภาวะแทรกซอนง.ไมมการใชอปกรณพเศษเพอชวยชวตก. พฤตกรรมผดปกตรนแรง ควบคมไมได / มโอกาสจะฆาตวตาย / ไมสามารถแสดง พฤตกรรมการรบรไดข. พฤตกรรมผดปกตดานการปรบตวทางอารมณ และจตสงคมทรนแรง เชน ตอตาน การรกษา: ดง Ettube ดง NG tubeก. พฤตกรรมผดปกตรนแรง ควมคมไมไดข. ซมเศรา ปรบตวไมได ปฏเสธการดแลรกษา

2 ก. พฤตกรรมผดปกต แตควบคมตนเองได เครยด วตกกงวล1 ก. ไมมปญหาการปรบตว

3

4. ปญ

หาการป

รบตว

ทางอารมณ

และจตส

งคม

(บนท

กGCS

/ระด

บการรส

ต)

1

4

4

3

2

แบบรายงานการจ าแนกประเภทผปวยใน องคกรพยาบาล โรงพยาบาลบานแพว( องคการมหาชน )

ระดบสภาวะความเจบปวย

3. การไดร

บการตร

วจรกษา

ดวยการผาตด

/หตถ

การต

ออวยวะทส

าคญ

ตอการม

ชวต

ทางระบ

บประสาท

1. สญ

ญาณช

พ2. อาการแสด

ง

4

14

ด ช บ ด ช บ ด ช บ ด ช บไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเอง 3 ใน 4 ขอ(อาหาร, เคลอนไหว, ความสะอาด และขบถาย)

3 ไมสามารถปฏบตดวยตนเองตองทดแทนสวนมากอยางนอย 2 ใน 42 สามารถชวยเหลอตนเองได ตองทดแทนบางสวน1 สามารถชวยเหลอตนเองไดทงหมด

กลวและวตกกงวลสงมาก/ ไดรบความกระทบกระเทอนใจรนแรง /ตองการขอมลทชดเจน / เจาะจง /ไมยอมรบสภาพความเจบปวย ไมเขาใจแผนการรกษา / ไมสนใจตนเองสนหวง

3 วตกกงวลสง ตองการขอมลทชดเจนเพอการตดสนใจ / การดแลตนเอง

2 วตกกงวลเลกนอย ตองการขอมลเพอควบคมอาการ / การดแลตนเอง

1 ตองการค าแนะน าทวไป เชน กฎระเบยบ, การดแลตนเอง เมอเจบปวยก. ไดรบยาทางหลอดเลอดด าทมผลตออวยวะทส าคญตอการมชวตและ /หรอตองเฝาระวง อยางใกลชด / มอาการทตองไดรบการบ าบดทนท มบนทกทก15 นาท - 1ชวโมง เชน ยา HAD ใหเลอดผปวยทเสยเลอด พนยาทก 30 นาท - 1 ชวโมงข. ตองการการปฏบตทใชทกษะเฉพาะ หตถการทปฏบตบอยมาก เชน ท าแผลขนาดใหญ แผลทซบซอน/ ดดเสมหะทก 15 นาท - 1 ชวโมง/ เจาะ Hct, DTX ทก 1 ชวโมง การ Dilate มานตา /Nasal packing ค. ภายหลงไดรบหตถการตออวยวะทส าคญตอการมชวต ตองการเฝาระวงอยาง ใกลชด เชน เจาะตบ เจาะ ABG Double Photo / Photo รายท MB สง หรอ เพม > 5 mg% ตอวนก. ไดรบยาทตองประเมน / ชวยเหลอ /เฝาระวงกอนและหลงการใหยา เชน ยาปรบระดบ น าตาล,BP, ชพจร / ใหเลอดผปวยซด/ พนยาทก 2-4 ชวโมง/ Stat orderข. ตองการการชวยเหลอทใชทกษะเฉพาะทไมยงยาก ตองปฏบตบอย เชน ท าแผลตน ทมจ านวนมาก / เชดตา / ดดเสมหะ / เจาะ Hct ,DTX ทก 2-4 ชวโมง/ Photo รายท MB เพม <_ 5 mg% / On Incubator, Radian warmer

ค. หตถการทวไป เชน สวนปสสาวะ อจจาระ สวนลางชองคลอด ลางกระเพาะอาหาร

ใสเฝอก Skin traction ครงแรกง. ตองไดรบการฟนฟสภาพ โดยบคลากรอยางใกลชด ไดรบยาเพอการรกษา / ควบคมอาการทวไป ตองเฝาระวงตามปกตหรอมอปกรณท ตองการดแลไมยงยากซบซอน การท า passive ,active exercise /เจาะ Hct, DTX ทก 6-12 ชวโมง การใหยาชนดฉด /การใหสารน าทางหลอดเลอดด า

1 ไดรบยาทใชรกษา / ควบคมอาการในลกษณะประจ า / ตองกระตนการดแลตนเอง ทกขทรมานจากอาการรบกวนรนแรงควบคมไมได/ พกผอน / เกดความเครยดมาก ตองเฝาระวง อยางนอยทก 1 ชวโมง

3 มอาการรบกวนรนแรง ควบคมได ตองการเฝาระวงทก 2-4 ชวโมง2 มอาการรบกวนทควบคมไดอยางนอยเวรละ 1 ครง1 มอาการรบกวนทควบคมได ตองการเฝาระวงวนละ 1 ครง หรอไมมอาการรบกวนเลย

รวมคะแนนทงหมด**สรปประเภทผปวย

ผประเมน**สรปประเภทผปวย ใหสรปจากผลรวมคะแนนสงสดทประเมนไดในเวรนนๆ โดยจ าแนกตามคะแนน ดงน

แบบรายงานการจ าแนกประเภทผปวยใน

องคกรพยาบาล โรงพยาบาลบานแพว( องคการมหาชน )

ความตองการการดแล

4

1. คว

ามสามารถ

ใน

การป

ฏบตก

จวตร

ประจ าวน

ประเภทท 5 ผปวยหนกมาก (Need Intensive Care = IC) ระดบคะแนน 27 - 32ประเภทท 4 ผปวยหนก (Critical III = CI ) ระดบคะแนน 21-26

4

4. คว

ามตอ

งการ

การบ

รรเทา

อาการรบก

วน

4

3

4

2

2. คว

ามตอ

งการขอ

มล

การส

อน / ก

ารสน

บสนน

ดาน

จตใจและอารมณ

ของผปว

ย/ญา

ต

3. คว

ามตอ

งการยา

การรกษ

า / หตถ

การและการฟ

นฟ

15

การประเมนผปวย/ผใชบรการ การประเมนขอมลเกยวกบผปวยมขอมลมากมาย แหลงขอมลมหลายทาง เชนจากผปวย ญาต เพอนผปวย ผพบเหนผปวย บคลากรทางการแพทย การถามจากผปวยไมควรถามซ ากนหลายครง เพราะจะท าใหผปวยเบอหนาย และไมไววางใจในการรกษาวามความถกตองหรอไม ประวตทางการแพทย (Medical History) เปนการกลาวถงอาการและความกาวหนาของการเจบปวย การรกษาการบนทกขอมลจะตองบนทกอยางสนและสมบรณ ตางจากประวตทางการพยาบาล ( Nursing History )ทเปนเรองราวเกยวกบสขภาพของผปวยทงรางกายจตใจ อารมณ ความเจบปวย การจากบานมาอยในโรงพยาบาลเปนอยางไร ความตองการพนฐานของผปวย เชน การรบประทานอาหาร, การดมน า, การขบถาย, การนอนหลบ, การออกก าลงกาย ฯ ความเจบปวยมผลกระทบตอสงตางๆดงกลาว อยางไร ไมใชศพทเทคนค นอกจากตองการใหชดเจน เพมขน ไมใชค าตความ เชน ด เลว ไมเขยนทบศพท เชนซมเศรา ตองเขยนบนทกเปนค าพด และพฤตกรรมของผปวยทแสดงออกมา แนวทางปฏบตการเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล

การเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล Nursing Diagnosis ซงตางจากขอวนจฉยทางการแพทย Medical Diagnosis ซงมลกษณะเกยวกบโรค เมเทบอลซม การเปลยนแปลงทางเคมและพยาธสภาพ แตขอวนจฉยทางการพยาบาลจะบอกถงผลกระทบ (Response)ตอแบบแผนสขภาพ ( Function Health Patterns) การเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล ใหเขยนปญหาทเกดขนกบผปวยและตองการใหการพยาบาลทนท แตถาปญหาทมโอกาสเกด หรอปญหาดานอนๆทไมรนแรง มาเขยนวางแผนตอในเวรอนได ถาในเวรรบใหม ประเมนได 1-2 ปญหานนกแสดงวาปญหาทประเมนนนตองคกคามตอชวตผปวยอยแลว ผลการดแลและการใหการพยาบาลตามแผนกจะสะทอนใหเหนในการบนทกใน Nursing Progress note อยแลว (การบนทกขอวนจฉยทางการพยาบาลตองเปนปจจบนในแตละชวงเวลาทพบ) ขอวนจฉยทางการพยาบาลจะบอกถงผลกระทบ (Response) ตอแบบแผนสขภาพ ( Function Health Patterns) ท าการประเมน น าขอมลทประเมนไดในระยะการดแลตอเนองมาแกไข หรอก าหนดปญหา / ความตองการใหมเมอคนหาสาเหตของปญหาไดชดเจน ปองกนภาวะแทรกซอนทสามารถหลกเลยงได เชน ปองกนแผลกดทบ ปองกนผปวยตกเตยง ปองกนการเจบปวยหรอภาวะ ทไมตองการใหเกดซ า หรอเฝาระวงภาวะแทรกซอน ทอาจจะเกดขนฯลฯระบปญหาและความตองการการดแลตอเนองเพอสงตอในกรณทผปวย/ครอบครวยงคงตองการการดแลตอเนอง

16

ผรบผดชอบ - พยาบาลวชาชพเจาของไข การตดตามและการประเมนการประเมนผล 1) หวหนา/หวหนางาน สงเกตการณปฏบตงานของพยาบาลหวหนาเวรในการจ าแนกประเภทผปวยทกวน 2) หวหนา/หวหนาเวร สมตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทกประเภทผปวยในแบบบนทกทางการ พยาบาลทกวน (เวชระเบยนทไดรบการสมไมนอยกวารอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอน) การปฏบตการ 1) หวหนางาน สอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการการจ าแนกประเภทผปวย และจดท าคมอแนวทางการเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล

17

มาตรฐานท 3 การวางแผนการพยาบาล

พยาบาลวชาชพวางแผนการพยาบาลทสอดคลองกบปญหาและความตองการของผปวยเพอชวยเหลอใหผปวยปลอดภย รวดเรว ถกตอง ไมเกดภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได เปาหมาย ผปวยไดรบการวางแผนการพยาบาลสอดคลองกบปญหาและความตองการ >80% วตถประสงค 1) เพอใหผปวยทกรายไดรบการจดล าดบความส าคญของปญหาและความตองการของผปวย 2) เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทปองกนไดขณะรบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล ตวชวด 1) รอยละของผปวยไดรบการจดล าดบความส าคญของปญหาและความตองการของผปวย อยางถกตอง > 80%

สตร = จ านวนผปวยทไดรบการจดล าดบความส าคญของปญหาอยางถกตอง x 100 จ านวนผปวยในทจ าหนายในเดอน

2) อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนไดภายใน 6 ชวโมงระหวางการรกษาโดยไมไดวางแผน (Sudden Death / Cardiac Arrest) ,การใสทอชวยหายใจโดยไมไดคาดการณลวงหนา,ภาวะชกทเกดขนโดยกะทนหนในผปวยทไมไดรบการวนจฉยหรอม Underlying วามภาวะชกมากอน, ภาวะShockหรอ Sepsisโดยไมไดรบการประเมนหรอคาดการณลวงหนาตามเกณฑ,อบตการณทเกดจากกระบวนการการเฝาระวงของทมการพยาบาลไมดพอ เชน พลดตกหกลม , น ารอนลวก ,แผลกดทบระดบ 2-4 , Phlebitis gr. 2 ขนไป, CAUTI , ความเสยงทางคลนก ระดบ G H I

สตร = จ านวนผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทปองกนไดระหวางนอนรกษาทงานผปวยใน เนองจากการเฝาระวงไมเพยงพอหรอไมไดวางแผน * 100

จ านวนผปวยในทจ าหนายในเดอน แนวทางการปฏบต เพอชวยเหลอผปวยใหปลอดภย รวดเรว ถกตอง ไมเกดภาวะแทรกซอน ทสามารถปองกนไดครอบคลมขอก าหนดของมาตรฐานตอไปน 1. การก าหนดและจดล าดบปญหา 1.1. มการจดล าดบความส าคญของปญหาและก าหนดแผนการพยาบาลส าหรบผปวยเปนรายบคคล เพอแก/บรรเทาปญหาเฉยบพลนทก าลงคกคามชวตหรอจดการกบอาการรบกวนความสขสบายของผปวยไวเปนล าดบแรก 1.2. เรยงล าดบความส าคญของปญหา โดยใหปญหาทคกความตอชวตเปนอนตรายตอผปวยหรอกระทบตอผปวยรนแรงเปนอนดบตน ปญหาทมโอกาสเกดเปนปญหารองลงไป 1.3. ก าหนดวตถประสงคทงระยะสนและระยะยาว 1.4. ก าหนดระยะเวลาทจะส าเรจเชนกวน กสปดาห 1.5. เลอกการพยาบาลใหเหมาะสมกบวตถประสงคและปญหาทพบ คอ ก าหนดกจกรรมการพยาบาลใหสอดคลองหรอสมพนธกบวตถประสงคและเปนกจกรรมทเมอปฏบตแลวสามารถท าใหวตถประสงคนบรรลไดจรง

18

1.6. เปดโอกาสใหครอบครวและทมสหวชาชพเขามามสวนรวมในการวางแผนในการดแลผปวย 2. สอสารแผนการพยาบาลในรปแบบเอกสารทเปนลายลกษณอกษร ไดแก การบนทกอาการเปลยนแปลง ของผปวยในบนทกทางการพยาบาล สอสารแผนการพยาบาลทางวาจา ไดแก การรบสงเวร 3. การปฏบตตามแผนการพยาบาล 3.1. ใหการพยาบาลเพอแกไขภาวะฉกเฉนทคกคามชวตของผปวยเฉพาะราย 3.1.1. ใหการพยาบาลเพอเฝาระวงสญญาณชพ อาการและอาการแสดงทบงชภาวะฉกเฉน 3.1.2. ปฏบตตามมาตรการชวยฟนคนชพ 3.1.3. ใหการพยาบาลและเฝาระวงอาการของผปวยภายหลงการชวยฟนคนชพ 3.2. ใหการพยาบาลตามมาตรฐานการดแลผปวยเฉพาะโรค/กลมอาการ เพอคงไวซงความเพยงพอของการหายใจ การไหลเวยนโลหต การขบถายของเสยจากรางกาย การไดรบสารอาหาร การรบรระดบความรสกตว การสอสาร การมกจกรรมและการพกผอน 3.3. ตดตามเฝาระวงปญหาเฉยบพลนอยางใกลชดตามมาตรฐานการดแลผปวยเฉพาะโรค/กลมอาการ เพอคาดการณ ถงปญหาทอาจเกดขนและรายงานแพทยใหทนเวลา 3.4. ตรวจสอบและรบค าสงการรกษาอยางรอบคอบและตดสนใจด าเนนการ หรอจดการใหการรกษานนเกดผลดตอผปวยตามขอบเขตของวชาชพ 4. ปรบปรงแผนการพยาบาลใหสอดคลองกบการเปลยนแปลง/ปญหาผปวยอยางตอเนอง 5. บนทกอาการเปลยนแปลงในแบบบนทกทางการพยาบาลใหครบถวนสมบรณ ผรบผดชอบ - พยาบาลวชาชพเจาของไข การตดตามและการประเมนการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการณปฏบตงานของเจาหนาทในการใหการพยาบาลผปวย ทกวน 2) หวหนางาน และหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการใหการพยาบาล ทกวน 3) พยาบาลวชาชพ ทม Audit Chart ตดตามการสมตรวจ Chart รอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลตามมาตรฐานเวชระเบยนและพยาบาลทกคนในหนวยงานมการตรวจสอบการประเมนการใชกระบวนการพยาบาลจาก Chart ทสมตรวจ การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท า/จดหาคมอแนวทางการดแลผปวยเฉพาะโรค/กลมอาการทตองระวง

19

มาตรฐานท 4 การปฏบตการพยาบาล

พยาบาลวชาชพปฏบตการพยาบาลทสอดคลองกบปญหาและความตองการของผปวยอยางตอเนอง เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะอนตรายทคกคามชวตในระยะเฉยบพลน และสขสบายจากภาวะ/อาการรบกวน วตถประสงค 1) เพอใหผปวยไดรบการพยาบาลทตอบสนองปญหาและความตองการตลอดเวลาทนอนในโรงพยาบาล 2) เพอใหผปวยไดรบการบรรเทาอาการรบกวนและมความสขสบาย 3) เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทปองกนได ตวชวด ประสทธภาพของการปฏบตการพยาบาล 1) รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามมาตรฐาน / ตามแนวทางทก าหนด = 100 % สตร = จ านวนบคลากรทปฏบตตามมาตรฐาน / ตามแนวทางทก าหนด X 100

จ านวนบคลากรทงหมด 2) รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตการพยาบาล โดยใชกระบวนการพยาบาลถกตอง = 100 %

สตร = จ านวนบคลากรทปฏบตการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาลไดถกตอง X 100 จ านวนบคลากรทงหมด

3) รอยละของบคลากรทางการพยาบาลไดรบการอบรมฟนฟทกษะการชวยฟนคนชพขนพนฐาน อยางนอย 1ครง/คน/ป สตร = จ านวนบคลากรทไดรบการอบรมฟนฟ CPR ขนพนฐาน ฯ X 100

จ านวนบคลากรทงหมด 4) จ านวนยา/เวชภณฑ/อปกรณทางการแพทยหมดอาย = 0 ดานคณภาพการใหบรการพยาบาล 1) จ านวนอบตการณการระบตวผปวยผดคน = 0 2) จ านวนอบตการณการรกษาผดคน/ผดชนด/ผดต าแหนง = 0 3) จ านวนอบตการณความผดพลาดในการบรหารยา ( Drug Administration Error ) = 0 4) จ านวนอบตการณความผดพลาดในการใหเลอด และ/หรอ สวนประกอบของเลอด = 0 5) จ านวนอบตการณการพลดตกหกลม = 0 6) จ านวนอบตการณผปวยบาดเจบจากการจดทา / การผกยด การใชอปกรณและเครองมอ = 0 7) อตราการเกดแผลกดทบของผปวยระดบ 2-4 ทนอนรกษาในโรงพยาบาล ≤ 1 ครงตอพนวนนอน สตร = จ านวนครงการเกดแผลกดทบระดบ 2-4 X 1000

จ านวนวนนอนรวมของผปวยกลมเสยง

20

8) อตราการตดเชอในทางเดนปสสาวะจากการคาสายสวนปสสาวะ = 3.4 ตอพนวนคาสายสวน สตร = จ านวนครงของการตดเชอในทางเดนปสสาวะจากการคาสาย X 1000

จ านวนวนรวมทผปวยคาสายสวนปสสาวะ 9) อตราการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากการใหสารน าทางหลอดเลอดด า (Phlebitis ) ≤ 1 ครงตอพนวนนอน

สตร = จ านวนครงการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากการใหสารน า X 1000 จ านวนวนรวมทผปวยใหสารน าทางหลอดเลอดด า

10) อตราการตดเชอแผลฝเยบ = 0 % สตร = จ านวนผคลอดทตดเชอทแผลฝเยบ X 100

จ านวนผคลอดทมแผลฝเยบทงหมด

11) อตราการตดเชอทสายสะดอของเดกแรกเกดทอายต ากวา 30 วน = 0 %

สตร = จ านวนเดกแรกเกดทอายต ากวา 30 วนมการตดเชอสายสะดอ X 100 จ านวนเดกแรกเกดทอายต ากวา 30 วนทงหมด

12) อตราการตดเชอแผลผาตดสะอาด (เกณฑ ตามแตละสาขา)

สตร = จ านวนครงของการตดเชอแผลสะอาด X 1000 จ านวนวนนอนรวมของผปวยผาตดทงหมด

13) จ านวนอบตการณตายอยางไมคาดคด = 0 14) อตราการกลบเขารบการรกษาซ าภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผนลวงหนา ลดลงปละ 10 %

สตร = จ านวนผปวยทกลบเขารบการรกษาซ าภายใน 28 วนฯ X 100 จ านวนผปวยจ าหนายในเดอนกอนหนาทงหมด

15) รอยละของผปวยและครอบครวมความรในการดแลสขภาพตนเอง = 100 % สตร = จ านวนผปวยและครอบครวทมความรในการดแลสขภาพตนเอง X 100

จ านวนผปวยและครอบครวทงหมด 16) ระยะเวลานอนเฉลยของผปวยในหอผปวย ไมเกนคาเฉลยของโรงพยาบาล

สตร = จ านวนวนนอนรวมใน 1 ป จ านวนผปวยทงหมดในปเดยวกน

17) จ านวนขอรองเรยนเกยวกบการละเมดสทธ = 0 18) จ านวนขอรองเรยนเกยวกบพฤตกรรมบรการ = 0 19) รอยละของการแกไขและ/หรอตอบกลบขอรองเรยนของผใชบรการ ≥ 85 %

สตร = จ านวนขอรองเรยนทไดแกไขและ/หรอตอบกลบ X 100 จ านวนขอรองเรยนทงหมด

21

20) รอยละของความพงพอใจของผใชบรการ/ครอบครวตอบรการพยาบาล ≥ 85 % สตร = ผลรวมคะแนนความพงพอใจ X 100

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม 21) รอยละของความพงพอใจของผมสวนไดสวนเสยตอบรการพยาบาล ≥ 85 %

สตร = ผลรวมคะแนนความพงพอใจ X 100 ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

22) รอยละของความไมพงพอใจของผใชบรการตอบรการพยาบาล ≤ 5 % สตร = ผลรวมคะแนนความไมพงพอใจ X 100

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม 23) รอยละของความไมพงพอใจของผมสวนไดสวนเสยตอบรการพยาบาล ≤ 5 %

สตร = ผลรวมคะแนนความไมพงพอใจ X 100 ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

22

แนวทางการปฏบต 1. การปฏบตการพยาบาลกรณฉกเฉน/เฉยบพลนเพอแกไขภาวะฉกเฉนทคกคามชวตของผปวย ดงน - ใหการพยาบาลเพอเฝาระวงสญญาณชพ อาการ และอาการแสดงทบงชภาวะฉกเฉน - ปฏบตตามมาตรฐานการชวยฟนคนชพ แกไขภาวะวกฤตฉกเฉนในภาวะตาง ๆ - ใหการพยาบาลและเฝาระวงอาการของผปวยภายหลงการชวยฟนคนชพ - ตรวจสอบและรบค าสงการรกษาอยางรอบคอบและตดสนใจด าเนนการ หรอ จดการใหการรกษานน เกดผลดตอผปวย ตามขอบเขตของวชาชพ - รายงานหรอประสานงานกบแพทยและทมสหสาขาวชาชพ เพอใหแผนการรกษาไดปฏบตอยางครบถวนในเวลาทก าหนด - มการบนทกการปฏบตการพยาบาลทใหแกผรบบรการทกครง

2. การปฏบตการพยาบาลในการปองกนความเสยง/การเกดภาวะแทรกซอน/การเฝาระวงอาการไมสขสบายหรออาการรบกวน 2.1. การเกดอบตเหต เชน ตกเตยง ลนลม - จดท าใบประเมนความเสยงของ Hendricks Risk Model ซงมปจจยเสยงในการประเมนทงหมด 8 ขอ เมอพบคะแนน <4 แสดงวามความเสยงต า คะแนน > 4 แสดงวามความเสยงสง ตองเฝาระวงในการดแลผปวยและมการตดปายทหวเตยงผปวยวา เสยงพลดตกหกลม - ถา ผปวยมความเสยงตอการพลดตกหกลม และไมมญาตเฝา เจาหนาทจดเตยงใหผปวย นอนใน Zone ทเจาหนาทพยาบาลมองเหนไดชดเจนใกล Counter พยาบาลสามารถมองได 24 ชวโมงและยกไมกนเตยงตลอดเวลา - เจาหนาทพยาบาลมการ Round ผปวยหลงรบเวรและเมอ ผปวย มา Admit เพอประเมนสภาพ ถามความเสยงสง ตองมการ Round ผปวย อยางตอเนอง ทกๆ 2 ชวโมง - ถาเปน ผปวย ทวไปตองมการ Round ผปวย ทก 4 ชวโมง และตองมการ Round ผปวยกอนสงเวร เพอประเมนอาการผปวยอกครง เพอสงตอใหเวรตอไปไดรบทราบ - ใหค าแนะน าญาตในการดแลผปวย - จดท าปายทเหนชดเจนแขวนทบรเวณหวเตยงวา ระวงผปวยตกเตยง ยกเหลกกนเตยงขนทง 2ขาง และมรปภาพการตกเตยง 2.2. ความผดพลาดจากการรกษาพยาบาลหรอหตถการตางๆ 2.2.1. จดท าวธปฏบตการท าหตถการทส าคญของหนวยงาน ไดแก การฉดยา การท าแผล การให อาหารทางสายยาง เปนตน 2.2.2. มการระบตวผปวยกอนใหการรกษาพยาบาล โดย - ถามชอผปวยกอนใหบรการทกครง ใหผรบบรการบอกชอตนเองกอนใหบรการ - ถามชอ-สกลกอนเจาะเลอดและเขยนฉลาก กอนเจาะเลอดและสงสงตรวจอนๆตอหนาผปวย - ผกปายขอมอผปวยทกราย

23

- จดใหมวธปฏบตทชดเจนในการบงชผปวยซงไมมตวบงชและเพอแยกแยะผปวยทมชอซ ากน รวมทง แนวทางการบงชผปวยทไมรสกตวหรอสบสนทไมใชการซกถาม 2.3. การตดเชอในโรงพยาบาล - มการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล Targeted surveillance และการเฝาระวงการตดเชอท เปนปญหาส าคญ ( Targeted surveillance ) อตราการตดเชอจากการสอดใสอปกรณ - อตราการตดเชอทางเดนปสสาวะจากการ คาสายสวนปสสาวะ (1,000 วนคาสายสวน) - อตราการตดเชอบรเวณต าแหนงทใหสารน าทางหลอดเลอดด าและหลอดเลอดด าอกเสบ (1,000 วนการใหสารน า) 2.4. การเกดแผลกดทบ - ประเมนภาวะเสยงตอการเกดแผลกดทบโดยใชแบบประเมน Braden score เมอแรกรบ ถา คะแนน <16 แสดงวา มความเสยงสงตองใหการดแลตามแนวทางปองกนการเกดแผลกดทบ - ใหความร/สอนการพลกตะแคงตวแกญาต เนนใหเหนถงความส าคญของการพลกตะแคงตว ใหผปวย - แขวนนาฬกาใหทาท หวเตยงผปวยโดยใหญาตพลกตะแคงตวใหผปวยตามเวลาทก 2 ชวโมง - ใชเตยงลมและอปกรณลดแรงกด เชน หมอนทนมหนนตามบรเวณทอวยวะกดลงกบพน - ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารใหเพยงพอ - มการเปลยนทา/พลกตะแคงตวผปวยทก 2 ชวโมงตามปายนาฬกาแจงเตอนและบนทกตาม แบบประเมนพลกตะแคงตวทตดไวปลายเตยงผปวย - ประเมนแผลกดทบ ตามระดบความเสยงและมการบนทกความกาวหนาการเกดแผลกดทบ (แผลใหมหรอแผลเกาเปนเพมขน) อยางนอยสปดาหละ 1 ตามใบประเมนภาวะเสยงตอการเกดแผลกดทบ -Braden score ≥ 16 และอาย > 60 ป ประเมนทกสปดาห -Braden score < 16 ประเมนทก 5 วน -Braden score < 10 ประเมนทก 3 วน - มการเตรยมความพรอมกอนจ าหนาย - การสงตอ HHC - การวางแผนจ าหนายผปวยในแบบบนทกทางการพยาบาล - มการสรปขอมลการเกดแผลกดทบกอนจ าหนายผปวยในแบบเฝาระวงและบนทกขอมลการ เกดแผลกดทบ -สรปรายงานอบตการณทกเดอน

2.5. ความชอกช าของรางกาย เนอเยอ หรออวยวะทอาจเกดขนจากการใชเครองมอทางการแพทยในการรกษาพยาบาลหรอการผกมดผปวย - จดเตรยมผาผกยดทออนนม แขงแรง ขนาดเหมาะสมกบอวยวะทผกยด

24

- ในการผกยดผปวยทไมรสกตวไมใหความรวมมอตองอธบายใหญาตผปวยทราบและเซนต ยนยอม ในใบยนยอมการรกษา - จดใหผปวยนอนในทาทสบาย เพอปองกนอนตรายทอาจเกดจากการอยในทาทไมถกตอง - ขณะผกขอมอและขอเทาผปวย ไมผกรดแนนเกนไปและใหอวยวะทผกยดสามารถ เคลอนไหวไดบาง คลายผาผกยดทก 2 ชวโมง -ในรายทผกยดสวนหนาอกตองสงเกตการหายใจของผปวยดวย 2.6. ความพการหรอการเสอมหนาทของอวยวะ เชน Foot drop หรอกลามเนอลบ - มการสอนญาตในการท ากายภาพบ าบด โดยนกกายภาพบ าบด - จดท าอปกรณไดแก หมอนขางส าหรบดนสนเทาของผปวย 2.7. การใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด 1.ขนตอนการขอเลอดและสวนประกอบของเลอด 1.1 ตรวจสอบค าสงการรกษาและประวตการใหเลอดและสวนประกอบเลอด 1.2 สอบถามชอ-สกลผปวย ตรวจสอบใหตรงกบ ปายขอมอ, สตกเกอรชอ-สกล ผปวย, ส าหรบตด Tube เลอดและแบบฟอรมการขอผลตภณฑโลหต 1.3 อธบายใหผปวยและญาตเขาใจวตถประสงคของการเจาะเลอด, การใหเลอด/สวนประกอบของเลอด 1.4 เจาะเลอดโดยมบคลากรทมการพยาบาลเปนพยาน+ ลงลายมอชอ ผเจาะเลอด แพทยผขอ ในแบบฟอรมการขอโลหต 1.5 ตรวจสอบสตกเกอรชอ-สกล ผปวยทตดหลอดเลอด กบใบจองเลอดซ า, ลงบนทกในสมดสง LAB ไวเปนหลกฐานกอนน าสงธนาคารเลอด 1.6บนทกการเจาะเลอดเพอจองเลอด/สวนประกอบของเลอด ลงในบนทกทางการพยาบาล 2.ขนตอนการรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 2.1 กรอกขอมลการขอเบกผลตภณฑโลหต ใหถกตองตามแผนการรกษา 2.2 กรณทผปวยไมเคยไดรบเลอดฯ -สอบถามชอ-สกลผปวย ตรวจสอบใหตรงกบ ปายขอมอ, สตกเกอรชอ-สกล ผปวยทซองใส Capillary tube 2.3 เจาะเลอดปลายนวของผปวยใส Capillary tube โดยมบคลากรทมการพยาบาลเปนพยาน 2.4 น า Capillary tube พรอมแบบฟอรมการขอเชคผลตภณฑโลหต ตดตอขอรบเลอดทธนาคารเลอด 3. ขนตอนการตรวจสอบเลอดและสวนประกอบของเลอด -พยาบาลตรวจสอบขอมล กอนน าเลอดใหผปวยโดยตรวจสอบค าสงการรกษา 3.1 ตรวจสอบขอมลจาก 3 แหง: แบบตอบรบเลอด,ใบคลองเลอด ,ปายตดถงเลอด 3.2 ตรวจสอบความถกตองตรงกน 7 อยาง : ชอ, นามสกล, HN,หมเลอด ,Rh, Unit number, Expired date 3.3 พยาบาลผตรวจสอบ/พยาบาลคนท 2 บนทกขอมลพรอมลงลายมอชอในใบ Check list

25

4.ขนตอนการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด 4.1 ถาผปวยบอกหมเลอดไมตรงกบหมเลอดทไดจากธนาคารเลอด หรอมการทกทวงเกยวกบการใหเลอดใหหยดปฏบตการใหเลอดทนท 4.2 ด าเนนการใหเลอดตามหลกเทคนค 5.ขนตอนการดแลผปวยขณะไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 5.1 บนทกวน เวลา ,ชนดของเลอด, หมเลอด ,Rh,หมายเลขเลอด, ปรมาณเลอด,ชอผให ลงในบนทกทางการพยาบาลและ แบบบนทกI/O( กรณ Record I/O) 5.2 ตรวจสอบ สญญาณ ทก 15 นาท*2ครง,ทก 1 ชม.*1ครง, ตอไปทก 4 ชม. 5.3 สงเกตปฏกรยาทเกดจากการใหเลอด, อตราการไหล, ลกษณะบรเวณทใหเลอด และบนทกลงในบนทกทางการพยาบาล 5.4 หยดใหเลอดเมอพบอาการแทรกซอนจากการใหเลอด 5.5 ตรวจสอบการจดเกบใบคลองเลอดและใบ Check list กอนใหเลอดพรอมลงลายมอชอใหครบถวนซงถกจดเกบไวในเวชระเบยนผปวย 2.8. การใหออกซเจน และอนๆ -อธบายใหผปวยทราบถงวตถประสงคของการใหออกซเจน -ลางมอใหสะอาด -เตรยมอปกรณไปยงเตยงผปวย -จดทาผปวยใหนอนในทาศรษะสง (Fowler’s Position) -ตอสาย cannula กบทอน าออกซเจนทมาจากเครองปรบอตราไหลของแกสเปดออกซเจนไว 2-4 ลตรตอนาท หรอตามระบบการรกษาของแพทย - คลองสาย cannula รอบศรษะผปวย ใหเขยวทงสองอยในรจมก อาจหลอลนเขยวดวยครมหลอลนท ละลายน าได เชน เควายเยลล และปรบสายใหพอเหมาะ ไมแนนหรอหยอนเกนไป - ปรบอตราการไหลของออกซเจนใหไดปรมาณทตองการ - ถอดสาย cannula เพอท าความสะอาดทอและรจมกทก 24 ชม. พรอมทงหลอลน 2.9. การใหออกซเจน (O2 mask) -อธบายใหผปวยทราบถงวตถประสงคของการใหออกซเจน -ลางมอใหสะอาด -เตรยมอปกรณไปยงเตยงผปวย -จดทาผปวยใหนอนในทาศรษะสง (Fowler’s Position) -ตอ mask กบเครองปรบอตราการไหลของแกส และเปดออกซเจนในอตราในอตราสงกอนคอ 10 -20 ลตร/นาท -ตรวจด mask ทครอบปากและจมกวาสามารถครอบไดพอดกบใบหนาหรอไมมรอยรวทใด -ตรวจดความเขมขนของออกซเจนดวยเครองวด และปรบอตราการไหลของกาซใหพอเหมาะ

26

-ถอด mask ออก และใชผาชบน าเชดหนาทก 2-3 ชม. ในกรณทใหออกซเจนตดตอกนนานๆ แนวทางปฏบตการเฝาระวงอาการไมสขสบายหรออาการรบกวน

1) ประเมนอาการไมสขสบายหรออาการรบกวนตางๆ ของผปวยเปนระยะๆ อยางตอเนองตงแตรบผปวยจนกระทงจ าหนายจากโรงพยาบาลเปดโอกาสใหผปวยและครอบครวบอกเลาถงความไมสขสบายหรออาการรบกวนตางๆ อธบายถงแนวทางการชวยเหลอ และวธการขอความชวยเหลอจากพยาบาลหรอเจาหนาทอน

2) ใหการพยาบาลเพอบรรเทาอาการไมสขสบาย เชน การบรรเทาอาการปวด อาการหายใจไมสะดวก อาการไอ คลนไส อาการนอนไมหลบและอน ๆ เปนตน

3) ตรวจเยยมผปวยรวมกบแพทยหรอทมสขภาพอนๆใหขอมลเกยวกบผปวยและรวมแสดงความคดเหนในการวางแผนการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง

4) พยาบาลหวหนาเวรปรกษาแพทยเพอใหการรกษาเพมเตมหรอเปลยนแปลงการรกษาใน 5) กรณทอาการไมสขสบายไมทเลาลง ใหการพยาบาลเพอตอบสนองความตองการความสขสบายดาน

รางกาย และจตใจ การปฏบตกจวตรประจ าวนในโรงพยาบาล เชน การดแลใหไดรบน า อาหาร และการพกผอนอยางเพยงพอ การดแลความสะอาดของรางกายและสงแวดลอม กรณผปวยเดกเปดโอกาสใหบดามารดาหรอผเลยงดเดกมสวนรวมในการดแลตอบสนองความตองการของเดก เปนตน

6) มการบนทกการปฏบตการพยาบาลทใหแกผรบบรการทกครง ผรบผดชอบ - พยาบาลวชาชพวชาชพหวหนาเวร การตดตามและการประเมนการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการปฏบตงานของพยาบาล ทกวน 2) หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทกทางการพยาบาล ทกวน 3) พยาบาลวชาชพ ผรบผดชอบ งาน QA ตดตามการสมตรวจ Chart รอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอนและพยาบาลทกคนในหนวยงานมการตรวจสอบการประเมนการใชกระบวนการพยาบาล จาก Chart ทสมตรวจ การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการดแลผปวยใหปลอดภย

27

มาตรฐานท 5 การวางแผนการจ าหนายและการดแลตอเนอง

เพอเตรยมความพรอมของผปวยและครอบครวกอนจ าหนาย พยาบาลวชาชพวางแผนจ าหนาย ฟนฟสภาพ การสอนและฝกทกษะสงเสรมความสามารถในการดแลตนเอง

ครอบคลมปญหาและความตองการของผปวย เปาหมาย - ผปวยและครอบครวไดรบการวางแผนจ าหนายครอบคลมปญหาและความตองการ >80% วตถประสงค 1) เพอใหผปวยและครอบครวรบรการเตรยมความพรอมดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณกอนจ าหนาย 2) เพอใหผปวยและครอบครวมความรและทกษะในการดแลตนเองไดอยางถกตองกอนการจ าหนายจากโรงพยาบาล ตวชวด 1) รอยละของผปวยไดรบค าแนะน ากอนการจ าหนายและผานการประเมนความรตามหลก METHOD ทง 6 ขอ >90%

สตร = จ านวนผปวยทสามารถผานการประเมนความรตามหลก METHOD X 100 จ านวนผปวยกลมเปาหมายทจ าหนายทงหมด

2) รอยละของผปวยไดรบการฟนฟสภาพและผานการประเมนทกษะทจ าเปนกอนการจ าหนาย >90% สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนทกษะทจ าเปนกอนการจ าหนาย X 100

จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด 3) รอยละผปวยและครอบครวมความรและทกษะในการดแลสขภาพตนเอง 100 %

สตร = จ านวนผปวยและครอบครวทสามารถตอบค าถามและปฏบตหลงการสอนไดถกตอง X 100 จ านวนผปวยกลมเปาหมายทจ าหนายทงหมด

4) รอยละของผปวยเรอรงไดรบการสงตอเพอการดแลทบานอยางตอเนอง (ตามเกณฑ) >80% สตร = จ านวนผปวยเรอรงทไดรบการสงตอเพอการดแลตอเนอง(ตามเกณฑ) X 100

จ านวนผปวยเรอรงทจ าหนายทงหมด 5) อตราการกลบมารกษาซ า ภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผนลวงหนา (ดวยสาเหตการปฏบตตวไมถกตอง) <2%

สตร = จ านวนผปวยทกลบเขารบการรกษาซ าภายใน 28 วนฯ X 100 จ านวนผปวยจ าหนายในเดอนกอนหนาทงหมด

28

แนวทางการปฏบต

การดแลตอเนอง (Continuing care) หมายถง การดแลผปวยแบบองครวม บรณการทตอบสนองความตองการหรอปญหาของผปวยทครอบคลมตงแตโรงพยาบาลถงบาน เปนการบรการทเปนระบบและมประสทธภาพ สรางความพงพอใจ สรางทกษะใหผปวยและครอบครวพงตนเองได ลดการเจบปวยและพการ สรางคณภาพชวตและอยในสงคมอยางม คณคาการดแลตอเนองประกอบดวย การวางแผนจ าหนาย การสงตอและ การบรการสขภาพทบาน 1) การวางแผนจ าหนาย (Discharge planning) หมายถง กระบวนการชวยเหลอใหผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตองเหมาะสม และตอเนอง จากโรงพยาบาลหรอหนวยบรการสขภาพ และสงแวดลอมใหมของผปวยภายหลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล โดยไดรบความรวมมอประสานงานกนระหวางบคลากรใน ทมสขภาพ ตวผปวยและครอบครวประกอบดวยขนตอนการประเมนปญหาความตองการ การวนจฉยปญหา การลงมอปฏบต และการประเมนผลอยางตอเนองโดยการเตรยมผปวยและครอบครวใหพรอม เพอกลบไปดแลและฟนฟตอทบาน มทมสขภาพรวมกนฝกใหผปวยและครอบครว เกดทกษะทจะดแลตนเองทบาน สามารถตดสนใจและแกปญหา โดยน าเอาทรพยากรในบานและชมชนมาปรบใชใหสอดคลองกบวถชวต เพอใหอยอยางปกตทสด 2) การสงตอ (Refer) เปนกระบวนการสงผปวยไปยงสถานทตาง ๆ คอ สถานบรการใกลบาน บาน สถานสงเคราะห และอน ๆตามทผปวยตองการ หรอตามความเหมาะสม เพอใหไดรบการดแลตอเนอง การสงตอตองการความรวมมอและประสานงานระหวางทมสหสาขาวชาชพ ระบบสงตอทมประสทธภาพจะถกเตรยมตงแตผปวยพกรกษาตวในโรงพยาบาล โดยมการสอสารกนระหวางโรงพยาบาล สถานบรการทรบ สงตอ บาน และแหลงประโยชนในชมชน เพอใหเกดความพรอมจรง 3) การบรการสขภาพทบาน (Home Health care) การบรการสขภาพทบานเปนการใหการดแลรกษาพยาบาล ณ ทอยอาศยของผปวยโดยมงเนนการรกษาทตอเนอง สนบสนนและชวยเหลอผปวยใหสามารถชวยเหลอตวเองได โดยเฉพาะผปวยและสมาชกในครอบครวทมปญหาสขภาพ เชน ผสงอาย ผปวยระยะพกฟน ผปวยเรอรงหรอผพการรวมทงผปวยระยะสดทายโดยใหบรการดานการรกษาพยาบาล การสงเสรมปองกนโรค และฟนฟสภาพ กลมผปวยทตองดแลตอเนอง ไดแก 1) ผปวยทไมสามารถชวยเหลอตนเองไดหรอผดแลยงขาดความรและทกษะในการดแลผปวย 2) ผปวยทมอปกรณทางการแพทยตดตวกลบบานผพการทกประเภท ผปวยมะเรงระยะสดทาย ผปวยบาดเจบทศรษะภายหลงไดรบการผาตดสมอง ผปวยทตองคาทอหลอดลมคอ คาสายยางใหอาหาร คาสายสวนปสสาวะ

29

การวางแผนดแลผปวยอยางตอเนอง การดแลผปวยอยางตอเนอง เปนการดแลแบบองครวมทบรณการเพอตอบสนองความตองการหรอปญหา

ของผปวยทครอบคลมตงแตอยโรงพยาบาลจนถงกลบบานเพอสรางงานบรการทมประสทธภาพ สรางความพงพอใจ สรางทกษะใหผปวยและครอบครวใหพงตวเองได ลดการเจบปวยและความพการ สรางคณภาพชวตทดและอยในสงคมอยางมความสข การดแลตอเนองครอบคลมการวางแผนการจ าหนายและการสงตอและการบรการทบานโดยทมสหวชาชพ กลมเปาหมาย ไดแก 1) ผปวยทชวยเหลอตวเองไมได หรอผดแลขาดความรและทกษะในการดแลผปวย 2) ผปวยทมอปกรณทางการแพทยตดตวกลบบาน เชนผพการ ผปวยมะเรงระยะสดทาย ผปวยบาดเจบทศรษะภายหลงการผาตดสมอง ผปวยทคาทอหลอดลมทคอ คาสายยางใหอาหาร คาสายสวนปสสาวะการก าหนดบทบาทหนาทของแตละวชาชพตางๆ ดงน แพทย ใหขอมลการวนจฉยโรค ขอมลเกยวกบโรค ผลการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ แผนการ รกษา ความกาวหนาของโรค แจงหตถการส าคญ/การผาตด (ถาม) - กรณ Refer ใหขอมลเหตผลการ Refer และ แผนการรกษา - กรณผปวยไมสมครใจรกษา ใหขอมลเรองโรค แนวทางการรกษา ความกาวหน-าของโรคเพอให ผปวยและครอบครวพจารณา ถายนยนไมสมครใจ ใหผปวยหรอญาตลงนามไมสมครใจรกษาตามแนวทางการปฏบตกรณไมยนยอมรบการรกษา(มาตรฐานโยบายสทธผปวยของโรงพยาบาลบานแพว องคการมหาชน) - กรณผปวยเสยชวต ใหขอมลญาตหรอครอบครวถงสาเหตการเสยชวตและการรกษาทไดรบในการชวยชวตผปวย พยาบาล ใหขอมลเกยวกบอาการและอาการแสดงทส าคญหรอทผดปกตทควรรบแจงแพทย / พยาบาล การปฏบตตว ขอจ ากดหรอผลกระทบของการเจบปวย ความสามารถในการปฏบต กจวตรประจ าวน การจดสภาพสงแวดลอมใหเหมาะสมกบการเจบปวย การฟนฟสภาพ การปองกนภาวะแทรกซอน และการปรบวธการด าเนนชวตใหเหมาะสมกบโรค เภสชกร ใหขอมลความรเกยวกบยา การใชยา ผลขางเคยงของยาและการสงเกตอาการผดปกตจากการใชยาทควรรบมาพบแพทย นกกายภาพบ าบด ตรวจประเมนรางกาย และใหการบ าบดตามแผนการรกษาของแพทยดวยวธกายภาพบ าบดเพอฟนฟใหกลบสสภาพปกต โดยใชความรอน เสยง ไฟฟา การคด การดง การนวด การบรหารรางกายเพอฟนฟ ปองกน ปรบปรง แกไขสมรรถภาพของรางกายทเสอมสภาพหรอพการทางดานรางกาย จตใจ สงคม พฒนาการรบรและความรความเขาใจดวยวธการทางกจกรรมบ าบด เพอใหผปวยสามารถชวยเหลอตวเองได สอนและฝกหดกจวตรประจ าวน เชน การเคลอนยาย สขอนามยสวนบคคล การรบประทานอาหาร การฟนฟความสามารถทางกาย การปรบตวเขากบสงคม พยาบาลจตเวช รวบรวมขอมลอยางเปนระบบ ประเมนภาวะสขภาพทางจต การวางแผนการพยาบาลใหสอดคลองและสมพนธกบสภาพปญหาของผปวย จดสภาพแวดลอมเพอบ าบด เปนผประสานความรวมมอในการรกษารวมกบ

30

ทมสหวชาชพใหความรกบผปวยและครอบครวเกยวกบโรค แนวทางการรกษา การปฏบตตว การดแลกจวตรประจ าวน และการจดการปญหาสวนตวตางๆ ท ากลมบ าบดตางๆ รวมถงสนทนาเชงบ าบดเพอผปวยและครอบครว ขนตอนการวางแผนจ าหนาย 1.ใชขอมลจากการประเมนในระยะแรกรบ และระยะการดแลตอเนองและวนจฉยคาดการณปญหาสขภาพทอาจยงคงเหลออยหลงจากจ าหนายของผปวยแตละราย ไดแก 1.1. ความรความเขาใจของผปวยและครอบครวเกยวกบโรค/ภาวะความเจบปวย 1.2. แนวทางการรกษาทไดรบ 1.3. ความสามารถในการปฏบตตวเพอดแลสขภาพตนเอง 1.4. สภาพรางกาย จตใจ และระดบความรนแรงของโรค 2. ใหการฟนฟสภาพผปวย เพอสนบสนนการปฏบตกจวตรประจ าวนเพอเตรยมความพรอมกอนจ าหนายใหสอดคลองกบปญหาและความตองการของผปวยแตละราย เชน 2.1. การฝกหายใจ การไอ 2.2. จดกจกรรมการออกก าลงกาย เพอฟนฟสภาพกลามเนอและขอ 2.3. การฝกทกษะในการอาบน า / แตงตว การรบประทานอาหาร การเดน การทรงตว 2.4. การฝกทกษะการใชอปกรณชวยเหลอตางๆ 2.5. การฝกการท าอาหารปนผสมและใหอาหารทางสายยาง การท าแผล การสวนปสสาวะ 2.6. การฝกทกษะการจดการความเครยด 3. ก าหนดแผนการสอน และฝกทกษะในการดแลสขภาพตนเองกอนกลบบาน ( ใชรปแบบ M-E-T-H-O-D ) เปนแนวทางในการปฏบต 4. ก าหนดแนวทางการเตรยมครอบครวในการดแลผปวยทบาน 5. เลอกใชแผนการฟนฟสภาพและแผนการสอนฝกทกษะใหเหมาะสมสอดคลองกบปญหาของผปวย 6. เปดโอกาสใหผปวย / ผดแลหรอครอบครวซกถามขอสงสยรวมวางแผนและประเมนผลการเตรยมความพรอมกอนจ าหนาย 7. ชวยผปวย / ผดแลหรอครอบครววางแผนเพอจดกจกรรมการฟนฟสภาพและการดแลสขภาพตนเองใหเปนสวนหนงของชวตประจ าวน 8. จดหาอปกรณทชวยในการเคลอนยายผปวย และอปกรณ เพอชวยเหลอใหผปวยออกก าลงกายอยางปลอดภย 9. ใหการปรกษาแกผปวย/ครอบครวในการปรบตวและจดแบบแผนการด าเนนชวตระหวางเจบปวยภายหลงจ าหนายจากโรงพยาบาล - สงปรกษาพยาบาลผใหการปรกษา (Nurse Counselor) หรอรบบรการจตบ าบด /ครอบครวบ าบด ในกรณทจ าเปน - ประสานงานหรอประชมปรกษาหารอกบบคลากรทมสขภาพทเกยวของเพอรวมแกไขปญหาผปวย เชน แพทย นกสงคมสงเคราะห นกโภชนาการ นกกายภาพบ าบดหรอทมงานดแลสขภาพทบาน เปนตน

31

การดแลผปวยวาระสดทาย เปาหมาย 1) ผปวยและครอบครวรบร เขาใจอาการ การรกษาพยาบาลและการด าเนนของโรค 2) ผปวยและครอบครวมความพรอมในการเผชญความตาย 3) ผปวยวาระสดทายไดรบการดแลและตายอยางสมศกดศรความเปนมนษย วตถประสงค 1) เพอใหผปวยและครอบครวมความพรอมในการเผชญความตาย 2) เพอใหผปวยวาระสดทายไดรบการดแลและตายอยางสมศกดศรความเปนมนษย ตวชวด 1) รอยละของผปวยวาระสดทายไดรบการดแลและตายอยางสมศกดศรความเปนมนษย 100%

สตร = จ านวนผปวยวาระสดทายไดรบการดแลและเสยชวตอยางสมศกดศรความเปนมนษย X 100 จ านวนผปวยวาระสดทายทงหมด

2) รอยละความพงพอใจของครอบครวผปวยวาระสดทายตอบรการพยาบาล >85% สตร = ผลรวมคะแนนความพงพอใจ X 100

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

32

แนวทางการปฏบต การดแลผปวยวาระสดทาย 1) ประเมนความเขาใจและการรบร-เกยวกบอาการและความเจบปวยของผปวยและครอบครว 2) ใหขอมลผปวยและครอบครวเกยวกบการเปลยนแปลงการรกษาพยาบาล และการด าเนนของโรคหรอความเจบปวยเปนระยะๆ อยางตอเนองตามขอบเขตหนาท 3) ใหการพยาบาลเพอบรรเทาอาการคกคาม และดแลความสขสบาย 4) ใหการปรกษาแกผปวย / ครอบครวเพอวางแผนเผชญกบความตาย ถาจ าเปนสงปรกษาพยาบาลผเชยวชาญดานการปรกษา 5) เปดโอกาสใหผปวย / ครอบครวไดระบายความรสก 6) อ านวยความสะดวกหากผปวยและครอบครวตองการประกอบพธทางศาสนา อนญาตใหญาตเฝา ยายเขาหองพเศษในวาระสดทายเพอไดอยและไดรบการดแลทามกลางญาตพนองอยางใกลชด และเสยชวตอยางสงบสมศกดศร 7) เมอผปวยเสยชวตดแลความสะอาดรางกาย และปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยเสยชวต 8) อ านวยความสะดวกแกญาต / ครอบครวในการตดตอประสานงานกบผเกยวของ ผรบผดชอบ - พยาบาลวชาชพวชาชพหวหนาเวร การตดตามและการประเมนการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวรมการสงเกตการปฏบตงานของพยาบาล ทกวน 2) หวหนางานและหวหนาเวรสมตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทกทางการพยาบาล ทกวน 3) หวหนางานและหวหนาเวรสมสอบถามกบผรบบรการ 4) พยาบาลวชาชพ ผรบผดชอบ งาน QA ตดตามการสมตรวจ Chart รอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอนและพยาบาลทกคนในหนวยงานมการตรวจสอบการประเมนการใชกระบวนการพยาบาล จาก Chart ทสมตรวจ การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการวางแผนจ าหนายในกลมโรคทส าคญของหนวยงาน กลมผปวยทตองดแลตอเนองและแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย

33

มาตรฐานท 6 การประเมนผลการปฏบตการพยาบาล

พยาบาลวชาชพเพอประเมนความกาวหนาของภาวะสขภาพผปวยและปรบปรงแผนการพยาบาลเปนระยะอยางตอเนองครอบคลม ขอก าหนดมาตรฐาน ตอไปน 1. การประเมนและสรปผลการปฏบตการพยาบาลและอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางตอเนอง 2. การวเคราะหผลส าเรจ/อปสรรคน ามาปรบเปลยนแผนการพยาบาลใหสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวย 3. การใหผปวยและครอบครวหรอผดแลมสวนรวมในการประเมนผลการปฏบตการพยาบาล เปาหมาย 1) ผปวยไดรบการตดตามการเปลยนแปลงเพอประเมนผลการพยาบาลตามมาตรฐานในเวลาทเหมาะสม >80% วตถประสงค 1) เพอใหผปวยไดรบการพยาบาลทตอบสนองตอปญหา / ความตองการอยางถกตองตอเนองตลอดระยะเวลาทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 2) เพอใหผปวยไดรบการตดตามการเปลยนแปลงเพอประเมนผลการพยาบาลในเวลาทเหมาะสม ตวชวด 1) รอยละของผปวยไดรบการตดตามการเปลยนแปลงเพอประเมนผลการพยาบาลในเวลาทเหมาะสม 100%

สตร = จ านวนครงการบนทกการประเมนผลหลงการปฏบตการพยาบาล X 100 จ านวนครงของการปฏบตการพยาบาลทงหมด

แนวทางการปฏบต 1) ประเมนหรอตรวจสอบขอมลการประเมนปฏกรยาตอบสนองภายหลงใหการพยาบาลทนทหรอในเวลาทก าหนดตามมาตรฐานการดแลผปวยเฉพาะโรค/กลมอาการ 2) ใชขอมลจากการประเมนผลการพยาบาลอยางตอเนองเพอวเคราะหความถกตองของขอวนจฉยการพยาบาล ความเปนไปไดของเปาหมายและความเหมาะสมของแผนการพยาบาลตลอดเวลา 3) ปรบปรง/ปรบเปลยนแผนการพยาบาลโดยแสวงหากลวธใหมในการใหการพยาบาลใหสอดคลองกบสภาพปญหาและความตองการของผปวย 4) ประเมนและสรปผลการพยาบาลผปวยทกรายอยางตอเนอง 5) ประเมนและสรปผลการพยาบาลผปวยจ าหนายทกราย 6) วเคราะหผลส าเรจ หรอปจจยขดของของการพยาบาล ในกรณการพยาบาลไมกาวหนาขณะผปวยเขารบการรกษาพยาบาล 7) เปดโอกาสใหผปวย/ครอบครวหรอผดแลรวมประเมนผลการพยาบาลผปวยอยางตอเนอง 8) บนทกรายงานการพยาบาลผปวยแตละรายเกยวกบปญหาหรอความตองการ การพยาบาลและผลของการพยาบาลใหครบถวน สมบรณตามล าดบเหตการณทเปลยนแปลงในแตละชวงเวลาในแบบบนทกรายงานการพยาบาล

34

ผรบผดชอบ - หวหนาและรองหวหนาหอผปวยใน, พยาบาลวชาชพวชาชพหวหนาเวร การตดตามและการประเมนการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการปฏบตงานของพยาบาล ทกวน 2) หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการบนทกทางการการพยาบาล ทกวน 3) หวหนางานและหวหนาเวรสมสอบถามกบผรบบรการ 4) พยาบาลวชาชพ ผรบผดชอบ งาน QA ตดตามการสมตรวจ Chart รอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอนและพยาบาลทกคนในหนวยงานมการตรวจสอบการประเมนการใชกระบวนการพยาบาล จาก Chart ทสมตรวจ การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางการดแลผปวยใหปลอดภย

35

มาตรฐานท 7 การสรางเสรมสขภาพ

พยาบาลวชาชพปฏบตการพยาบาลสรางเสรมสขภาพผปวย สอดคลองกบปญหาและความตองการ ครอบคลมของก าหนดมาตรฐานตอไปน 1. การจดแผน/โปรแกรมการสรางเสรมสขภาพ ส าหรบการบรการพยาบาลผปวยในและบรการดานสขภาพทางเลอกทเหมาะสม กบผปวยแตละราย 2. การจดสงแวดลอมและสถานทของการบรการพยาบาลผปวยในใหเออตอการสรางเสรมสขภาพ 3. การประเมนผลตามแผน/โปรแกรมการสรางเสรมสขภาพงานบรการพยาบาลผปวยใน เปาหมาย ผปวยและครอบครวไดรบการสรางเสรมสขภาพสอดคลองกบปญหาและความตองการ วตถประสงค 1. เพอใหผปวยมแผนการสรางเสรมสขภาพสอดคลองกบปญหาและความตองการ 2. เพอใหผปวยไดรบการบรการสขภาพทางเลอก ตวชวด - รอยละของผปวยไดรบการสรางเสรมสขภาพสอดคลองกบปญหาและความตองการ > 80

สตร = จ านวนผปวยกลมเปาหมายไดรบการสรางเสรมสขภาพสอดคลองกบปญหา X 100 จ านวนผปวยกลมเปาหมายทงหมด

แนวทางปฏบต 1. ใชขอมลจากการประเมนในระยะแรกรบและตอเนอง เพอวนจฉยความตองการการสรางเสรมสขภาพ ทงดานรางกายและจตใจของผปวยและครอบครว 2. คนหาปจจยเออและอปสรรคทสงผลตอพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยและครอบครว 3. ก าหนดแผนการสรางเสรมสขภาพ โดยสงเสรมใหผปวยและครอบครวเขามามสวนรวมผสมผสานแผนเขากบแผนการพยาบาลและแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ ไดแกการสอนการดแลตนเอง ( Self-care ) การดแลผปวยทมอปกรณทางการแพทย 4. ปฏบตการสรางเสรมสขภาพทงดานรางกายและจตใจและสงคมของผปวยแตละรายใหสอดคลองกบปญหาและความตองการดงน 4.1. จดกจกรรมการออกก าลงกายอยางเหมาะสมในแตละราย เชน การบรหารกลามเนอและขอ การฝกการหายใจ การไอ โดยนกกายภาพบ าบด เปนตน 4.2. การฝกทกษะการปฏบตกจวตรประจ าวน เชนการอาบน า การรบประทานอาหาร การขบถาย 4.3. การสงเสรมใหผปวยผอนคลาย โดยไมขดตอภาวะความเจบปวยของ ผปวยกจกรรมการผอนคลายกลามเนอ การสวดมนตไหวพระกอนนอน จดหองพกญาต 4.4. กรณปวยเดก จดกจกรรมสรางเสรมพฒนาการตามวย โดยไมขดตอภาวะเจบปวย 5. จดสงแวดลอมและสถานทใหเออตอการสรางเสรมสขภาพ เชน จดสถานท อปกรณเครองมอ ส าหรบออกก าลงกาย มมหนงสอ มมสงเสรมพฒนาการเดก

36

6. ประชาสมพนธการสรางเสรมสขภาพแกผปวยและครอบครวอยางตอเนองใหขอมลแกผปวยและครอบครวทง สอนสขศกษาจดบอรดความรและขาวสารดานสขภาพ จดกจกรรมกลมเพอเสรมพลงอ านาจ ( Empowerment) 7. ใหบรการสขภาพทางเลอก เพอตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครวในการสรางเสรมสขภาพ ไดแกการบรการแพทยIแผนไทย นวดแผนไทย และ การบรการแพทยพนบานไทย ไดแกบรการและการดแลสขภาพทใชความรทมการสบทอดกนภายในครอบครวหรอชมชนโดยหมอพนบาน หมอนวดพนบานและมการใชยาสมนไพร เชน มะแวง เพชรสงฆาต 8. สรปประเมนผลการสรางเสรมสขภาพ 9. บนทกผลการสรางเสรมสขภาพ ผรบผดชอบ - พยาบาลวชาชพ การตดตามและการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการปฏบตงานของเจาหนาทในการปฏบตการพยาบาล ทกวน 2) หวหนางาน และหวหนาเวร สมสมภาษณผปวยและญาตทมารบบรการทงานผปวยใน 3) หวหนางานและหวหนาเวรสมตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการบนทกทางการการพยาบาล ทกวน 4) พยาบาลวชาชพ ผรบผดชอบ งาน QA ตดตามการสมตรวจ Chart รอยละ 5 ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอนและพยาบาลทกคนในหนวยงานมการตรวจสอบการประเมนการใชกระบวนการพยาบาล จาก Chart ทสมตรวจ การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานจดท าแนวทางการสรางเสรมสขภาพของหนวยงาน

37

มาตรฐานท 8 การคมครองภาวะสขภาพ

พยาบาลวชาชพปฏบตการพยาบาลคมครองภาวะสขภาพเพอปองกนการเกดอนตรายและการกลบเปนซ าของโรค เปาหมาย ผปวยไดรบการปฏบตการพยาบาลทปองกนการเกดอนตราย และการกลบเปนซ าของโรค ≥ 80 % วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตในการปองกนความเสยง/อบตการณ/ภาวะแทรกซอนทปองกนไดแกผปวยและครอบครว ตวชวด

1) จ านวนอบตการณการระบตวผปวยผดคน = 0 2) จ านวนอบตการณ การรกษาผดคน = 0 3) จ านวนอบตการณ ความผดพลาดในการบรหารยา(Drug Administration Error) = 0 4) จ านวนอบตการณความผดพลาดในการใหเลอดและ/หรอสวนประกอบของเลอด = 0 5) จ านวนอบตการณ การพลดตกหกลม = 0 6) อตราการเกดแผลกดทบของผปวยทนอนรกษาในโรงพยาบาล < 5 ตอพนวนนอน

สตร = จ านวนครงการเกดแผลกดทบระดบ 2-4 X 1000 จ านวนวนนอนรวมของผปวยกลมเสยง

7) อตราการตดเชอในทางเดนปสสาวะในผปวยทคาสายสวนปสสาวะ <10 ตอพนวนนอน สตร = จ านวนครงของการตดเชอในทางเดนปสสาวะจากการคาสาย X 1000

จ านวนวนรวมทผปวยคาสายสวนปสสาวะ 8) อตราการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากการใหสารน าทางหลอดเลอดด า < 0.5 ตอพนวนนอน

สตร = จ านวนครงการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากการใหสารน า X 1000 จ านวนวนรวมทผปวยใหสารน าทางหลอดเลอดด า

10) จ านวนอบตการณการตายอยางไมคาดคด = 0

38

แนวทางการปฏบต 1. การจดระบบงานเพอปองกนเสยง/อบตการณ/ภาวะแทรกซอนทปองกนไดแกผปวยและครอบครว 1.1.ใชขอมลจากการประเมนในระยะแรกรบและเนองในการวนจฉยความตองการการคมครองภาวะสขภาพจากอนตรายทงดานรางกาย และจตใจ 1.2.ก าหนดแผนการคมครองภาวะสขภาพจากอนตรายดานรางกายและจตใจโดยผสมผสานเขากบแผนการพยาบาลและแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ 1.3.ปฏบตและก ากบดแลใหสมาชกในทมการพยาบาลปฏบตตามแนวทางปฏบตเพอปองกนความเสยงหรอการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนไดครอบคลมประเดนส าคญ ดงน 1.3.1. การตรวจสอบความถกตองของตวบคคล 1.3.2. การปองกนการตดเชอ 1.3.3. การปองกนการเกดอบตเหต/อบตการณทไมพงประสงค 1.3.4. การเกดแผลกดทบและ/หรอความพการทสามารถปองกนได 1.3.5การปองกนอนตรายจากการตรวจ/หตถการ/เครองมอพเศษ/ยา/สารเคม 1.4. ตดตามเฝาระวงอบตการณทไมพงประสงควเคราะห สาเหต และปรบปรงแผนการคมครองอนตรายดานรางกายและจตใจอยางตอเนอง 1.5. บนทกเหตการณไมพงประสงคในรายงานอบตการณและรายงานผเกยวของทราบ 1.6. ประเมน สรป และบนทกการปฏบตการพยาบาลคมครองภาวะสขภาพ 2. การจดสภาพแวดลอมของงานบรการพยาบาลผปวยในใหเหมาะสม และปลอดภย 3. การจดเตรยมเครองมอเครองใชทด 3.1. มการจดเตรยมเครองมอเครองใชส าหรบการตรวจรกษาไดแก เครองมอชวยชวต เชน เครองกระตกหวใจ เครองตรวจคลนหวใจ รถฉกเฉน เปนตน 3.2. จดเตรยมอปกรณทใชกบผรบบรการใหมความสะอาด ปลอดภยและเพยงพอตอ การใชงาน ไดแก เหยอกน าแกวน า เกาอ เปนตน 3.3. มการเตรยมเสอผา เครองแตงกายทสะอาด ใหผลดเปลยนทกวนในเวรดกและเวรบาย หรอเมอจ าเปน 3.4. เปลยนผาปทนอน ปลอกหมอน ใหผปวยแตละรายเมอเขาพกเปนระยะๆ หรอเมอสกปรก ผรบผดชอบ - หวหนาหอผปวย - พยาบาลวชาชพ การตดตามและการประเมนผล 1) หวหนางานและหวหนาเวร มการสงเกตการณปฏบตงานของเจาหนาทในการใหบรการแกผรบบรการ ทกวน 2) พยาบาลผรบผดชอบการประเมนความพงพอใจของผรบบรการมการประเมน ปละ2 ครง

39

3) หวหนางานและหวหนาเวร สมสมภาษณผปวยและญาตทมารบบรการทงานผปวยใน 4) หวหนางานตรวจสอบขอมลจากอบตการณไมพงประสงคทกวน 5) หวหนางานตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอชวยชวตทกวน การปฏบตการ 1) หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2) หวหนางานใหการปรกษาและการสอนงานขณะปฏบตงาน 3) หวหนางานจดท าคมอแนวทางในการระบตวผปวย แนวทางการใชเครองมอชวยชวต

40

ภาคผนวก แนวทางปฏบตทเกยวของกบการปองกนความเสยง/อบตการณ/ภาวะแทรกซอนทปองกนไดแกผปวยและครอบครว 1.การตรวจสอบความถกตองของตวบคคล 2.ระเบยบปฏบตเรอง การระบตวผปวย วตถประสงค 1) เพอเปนแนวทางส าหรบทกหนวยบรการทางคลนกในการระบตวผปวยไดอยางถกตอง 2) เพอปองกนความผดพลาดในการท าหตถการแกผปวยผดคน แนวทางปฏบต 1) ขอบงชในการระบตวบคคล a. เจาหนาทงานผปวยในทกคนตองมการระบตวบคคลผรบบรการอยางถกตอง ซงผรบบรการทตองไดรบการระบตวคอ ผปวยทมารบบรการทางการแพทยทกประเภท ทงในและนอกเวลาราชการเชน ตรวจรกษา , ท าหตถการ , รบไวนอนโรงพยาบาล , เขาคลนกพเศษ , สงตรวจทางหองปฏบตการ , รบยา , เขารวมกจกรรมกลม เปนตน แนวทางปฏบต 1) ในการท าประวตครงแรก ใหขอบตรประชาชนและลงเลขบตรไวทเวชระเบยนผปวยนอก 2) กรณผปวยนอกทกคลนกใหตรวจสอบชอ – นามสกลใหตรงกบ OPD Card ทกครงกอนท าหตถการทกประเภท หากมล าดบบตรควใหตรวจสอบล าดบควรวมดวย 3) กรณผปวยในใหตดปายทายเตยงและปายขอมอ ตรวจสอบชอ – นามสกลใหตรงกบปายทายเตยงและปายขอมอทกครงกอนท าหตถการทกประเภท 4) กรณไมแนใจ เนองจาก ชอ – นามสกล อาจซ ากน ใหสอบถามทบานเลขท ชอบดา มารดา เปนการทบทวนความถกตอง 5) กรณผปวยเดก ผปวยไมรสกตว ผปวยตางดาวและผปวยพการทไมสามารถสอสารไดตามปกต ใหสอบถามจากญาตและ/หรอผน าสง 6) กรณผปวยเดก ผปวยไมรสกตว ผปวยตางดาวและผปวยพการทไมสามารถสอสารไดตามปกต และไมมญาตหรอผ น าสงทสามารถใหขอมลไดใหบนทกรายละเอยดลงใน เวชระเบยน ดงน - เพศ สญชาต เชน ชายไทยไมทราบชอ - อายโดยประมาณ - ลกษณะอนๆ เชน การแตงกาย สผว - ลกษณะการบาดเจบ 7) กรณผปวยอบตเหตหมใหเขยน ชอ – นามสกล ระบการบาดเจบ เพอเปนการระบตวบคคลลงในปายทขอมอ ใหตรงกบเวชระเบยน และหากผปวยหมดสตใหบนทกรายละเอยดเชนเดยวกบขอ 6

41

2. การปองกนการตดเชอ( คมอ IC รพ.บานแพว)

3. การปองกนอบตเหต/อบตการณทไมพงประสงค

แนวทางปฏบตการใหเลอดในระบบไหลเวยนของหลอดเลอดมสวนทเปนน า ไดแก พลาสมาและสวนทเปนเซลล คอ เมดเลอดตาง ๆ ไดแกเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว เกรดเลอด ซงเมดเลอดตาง ๆ สรางจากไขกระดก และมหนาทตาง ๆ กน เชน เมดเลอดแดงชวยน า O2ไปเลยงเซล เมดเลอดขาวท าลายเชอโรค เกรดเลอดใชในกระบวนการแขงตวของเลอด เปนตน ในภาวะปกตรางกายตองมพลาสมาและเมดเลอดอยในปรมาณหนง หากมการเปลยนแปลงของปรมาณ พลาสมาและเมดเลอด รางกายจะมการปรบตวเพอความอยรอดของชวต แตในภาวะเจบปวยรางกาย ปรบตวไดไมดท าใหอาจสญเสยความสามารถในการสรางสวนประกอบของเลอดตาง ๆ หรอผลตไดนอยลง ดงนน การใหสวนประกอบของเลอดจงเปนสงจ าเปน การใหสวนประกอบของเลอดนนจะใหเมอจ าเปนเทานน แพทยจะเปนผพจารณา และมแผนการรกษาในการใหเลอด ขอบงช 1) ผปวยทมภาวะซด ไดแก โรคโลหตจาง โรคธาลสซเมย หรอโรคเลอดตางๆ 2) ผปวยทมการเสยเลอดมากจากอบตเหต เชนบาดเจบมแผลเลอดออกมาก 3) ผปวยทมภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารจ านวนมาก เชน UGIH, LGIH เปาหมาย ผปวยไดรบการปฏบตการพยาบาลทไดมาตรฐาน ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนจากการใหเลอด วตถประสงค 1) เพอทดแทนเลอดทสญเสยไป เชน ผปวยตกเลอด 2) เพอทดแทนเมดเลอดแดง และมฮโมโกลบน เชน ผปวยโลหตจาง 3) เพอทดแทนปจจยการแขงตวของเลอด ฝายงานทเกยวของ 1) งานผปวยนอก, ผปวยใน, ผปวยอบตเหตและฉกเฉน, ผปวยคลอด เครองมอ/อปกรณ 1) เลอดทตองการให PRC 2) เขมใหเลอด เลอกใชคลายการใหสารน าทางหลอดเลอดด า การให pack red cell จะใชเขมเบอร 18 หากเปน Whole Blood หรอ Plasma ใชเบอร 18-20 3) ชดใหเลอด คลายชดใหสารน า ทางหลอดเลอดด าแตมขอแตกตางคอ ตรงกระเปาะพกเลอดจะมถงกรองเลอดอยภายใน ถงกรองนจะชวยกรองชนเศษ (Particulate debris) ได การใชชดใหเลอดตองเปลยนทกครงทเปลยนขวดใหเลอดใหม หากกระท าไมไดควรเปลยนเมอใหเลอดทก 2-4 ยนต 4) Stand และสาแหรก (ส าหรบเลอดทบรรจเปนขวด) \ 5) สายรด 6) ส าลชบ Alcohol 70% ส าล

42

7) พลาสเตอร 8) กอสขนาดเลกทปราศจากเชอ ขนตอน/แนวทางการปฏบตงาน การเตรยมเลอดเพอใหผปวย

1) เจาะเลอด Clotted blood จ านวน 5-10 มลลลตร ส าหรบสงธนาคารเลอดเพอหาหมเลอด (Typing) และ (Cross-Matching) ( การทดสอบวาเลอดผใหกบผรบเขากนไดหรอไม) เวลาเจาะเลอดผปวย ตองตรวจด ชอ นามสกล ของผปวยใหถกตอง และถาม ชอ นามสกล ผปวยอกครงเพอใหแนใจกอน จะเจาะเลอด และเจาะใสหลอดแกวททางธนาคารเลอดเตรยมไวใหฉลากปด tube ตองระบชอ นามสกล เลขประจ าตว ผปวย วนท หอผปวยใหชดเจน

2) สงเลอดพรอมใบขอเลอด ซงแพทยเปนผกรอกขอความอยางครบถวนไปยงธนาคาร เลอด 3) เมอไดเลอดจากธนาคารเลอด ใหตรวจด ชอ นามสกล เลขประจ าตวผปวย วนท หอผปวยวาถกตองตรงกบ

ตวผปวยหรอไมจากนนตรวจชอ นามสกล ชนดของเลอด หม4เลอด Blood Number ของ Donor กบ Recipient ใหตรงกนทงในใบแจงทคลองมากบถงเลอดใบขอเลอด และปายขางขวดวาตรงกนหรอไม

4) เมอตรวจทานดจนแนใจแลว ตองตรวจดเลอดในถงวามฟองแกส (Gas bubbles) ซงอาจแสดงวามการเกดของแบคทเรยหรอถาสเลอดผดไปจากเดม อาจจะเปนเครองบงชวามการแตกของเมดเลอดแดง

5) ปองกนการแตกของเมดเลอดแดง โดยถาไมใหผปวยควรสงคนธนาคารเลอดภายใน 30 นาท ไมเกบไวในตเยน ของหอผปวยไมอนถงหรอขวดเลอดดวยน ารอน ใหทงไวในอณหภมหอง วธการ 1) ตรวจดใหแนใจอกครงวาเลอดทไดจากธนาคารเลอดเปนเลอดทจะใหผปวยคนท ตองการโดยด ชอ นามสกล HN, AN หม4เลอดใหตรงกน 2) อธบายสงเกตอาการผดปกตขณะไดรบเลอด เชน ไขสง หนาวสน แนนหนาอก หายใจเหนอยหอบมผนคนขนตามรางกายใหแจงเจาหนาท 3) บอกใหผปวยนอนในทาทสบาย เพราะการใหเลอดตองใชเวลานาน ควรใหผปวยถายปสสาวะเสยกอน 4) ประเมนสญญาณชพ เพอใชเปรยบเทยบเวลามอาการผดปกต 5) เตรยมเครองใชในการใหเลอด 6) ลางมอใหสะอาด 7) น าเครองใชไปทเตยงผปวย 8) ตอชดใหเลอดเขากบขวด ( ถง ) เลอดแขวน ขวด ( ถง ) เลอดใหสงกวาหวใจประมาณ 3-4 ฟต เปดเกลยวปรบ หยดใหเลอดผานทกรองไลฟองอากาศออกจากชดใหเลอดใหหมดปดเกลยวปรบหยด 9) รดสายรดเหนอบรเวณทจะใหเลอดประมาณ 4 นว ใหผปวยก ามอสลบกบแบมอชา ๆ เพอใหเลอดคงเหนหลอดเลอดไดชด 10) ใชส าล ชบ alcohol 70%เชดบรเวณทจะใหลอดกวาง 2 ” - 3 ”

43

11) ใช Medicut เบอร 18-20 แทงเขมเขาในหลอดเลอดด า ถาเขาหลอดเลอด เลอดจะไหลเขามาใน Syringe ปลด สายรดออก 12) ปลดกระบอกฉดยาออกจากหวเขม รบตอชดใหเลอดกบเขม เป ดเกลยวปรบหยดระยะแรกของการใหเลอด ปรบหยดใน15-30 นาทแรกประมาณ 20 หยด / นาท ถาไมมปฏกรยาใดเกดขนใหปรบอตราการหยดของเลอดใหเรวขน ตามสภาพของผปวย หรอตามแผนการรกษาโดยทวไปถาเปนเลอด 1 หนวย ( ประมาณ 300 มลลลตร ) ใหหมด ภายใน 2-4 ชวโมงPlasma ใหหมดใน2 ชวโมง 13) ปดรอยแทงเขมดวยผากอซปราศจากเชอ ตดพลาสเตอร ยดหวเขมกบแขนของผปวยในกรณทแทงเขมบรเวณ ขอพบหรอผปวยเคลอนไหวตวมากใหใชไมรองแขนรองใตแขน 14) น าเครองใชไปท าความสะอาดเกบเขาท 15) บนทกรายงานเกยวกบเวลา ชนดของเลอด หม4เลอด จ านวน และอาการภายหลงการใหเลอด 16) เมอผปวยมภาวะแทรกซอนจากการใหเลอด ควรหยดใหเลอดและสงเลอดผปวยหลงการใหเลอด เลอดทเหลอ ในถงและแบบฟอรมทตองการกรอกสงคลงเลอดในรายมอาการผดปกตไปตรวจสอบทธนาคารเลอด ขอควรระวง

ระวงปฏกรยากบสารน าและยาอน ๆ สารน าชนดเดยวทจะใหพรอมเลอดไดใชคอ NSS สารน าอน ๆ เชน 5% Dextrose in waterจะท าใหเมดเลอดแดงจบกลมกน สารน าพวก Ringer ' s solution จะท าใหเกดลมเลอดขนเพราะมแคลเซยมมาก ไมฉดยาทางหลอดเลอดด าทใหเลอดอยถามความจ าเปนตองใหยาตองฉด NSS เขาหลอดเลอดด ากอนและ หลงการฉดยาทกครง ค านยามศพท การใหเลอด คอ หากมการเปลยนแปลงของปรมาณพลาสมาและเมดเลอด รางกายจะมการปรบตวเพอความอยรอดของชวตแตในภาวะเจบปวยรางกายปรบตวไดไม4ดท าใหอาจสญเสยความสามารถในการสรางสวนประกอบของเลอดตาง ๆ หรอผลตไดนอยลง ดงนน การใหสวนประกอบของเลอดจงเปนสงจ าเปน

44

แนวทางปฏบตตอผปวยทจ าเปนตองผกยด วตถประสงค

เพอเปนแนวทางส าหรบทกหนวยบรการทางคลนกในการปฏบตตอผปวยทจ าเปนตองผกยด แยกกก โดยค านงถงสทธผปวย แนวทางปฏบต เกณฑการพจารณาผกยดผปวย 1) ผปวยสบสน วนวาย ไมใหความรวมมอในการรกษา เชน ดงสายยางใหอาหาร , ดงสายใหน าเกลอ ,ไมอยนง ไมสามารถหยดการกระท าดงกลาวได รวมถงผปวยเดกทไมใหความรวมมอในการรกษาเนองจากหวาดกลว 2) ผปวยมพฤตกรรมเบยงเบน กาวราว มแนวโนมจะท ารายตนเองหรอผอน เชน ผปวยตองการฆาตวตาย , เรยกรองความสนใจ 3) ผปวยมความผดปกตทางจตทอาการของโรคก าเรบ โวยวาย , ท าลายของ 4) ผปวยตดสารเสพตดทอยในชวงถอนยา มอาการกระวนกระวาย อาละวาดโวยวาย ขนตอน/แนวทางปฏบต 1) แพทยเปนผตดสนใจผกยดผปวยโดยดตามเกณฑขางตน ทงนตองมการประเมนอยางรอบคอบแลววาผปวยมอาการเขาเกณฑดงกลาวจรงเปนระยะเวลาพอสมควร ผดแลและทมพยาบาลไมสามารถดแลไดถาปลอยไวอาจเปนอนตรายตอทงตวผปวยเองและผอนได 2) ชแจงญาตผดแลถงสาเหตความจ าเปนของการผกยดผปวย และไดรบความยนยอมแลวจงผกยดผปวยตามความเหมาะสม กรณญาตไมยนยอมใหผกยด ใหลงบนทกเหตผลความจ าเปน พรอมลายมอชอญาตผไมยนยอมใหผกยดไวเปนหลกฐาน 3) การผกยดตองค านงถงความเปนมนษยของผปวย คอ ตองกระท าดวยความนมนวล, ถกหลกวชาการและไมใชความรนแรงเกนความจ าเปน ใชผานมๆรองบรเวณทผกยด ไมมดเปนเงอนตายหรอแนนจนเกดการกดเบยดขอท าใหเกดความเจบปวด รวมทงคอยดแลไมใหบรเวณทผกยดเกดรอยถลอก ฟกช าซงแสดงถงการผกทผดวธจนผปวยไดรบบาดเจบ 4).กรณผปวยรสตรองขอใหปลดเครองผกมด ตองรายงานแพทยเพอพจารณาการรกษาทเหมาะสม เชน อาจสงรบค าปรกษา หรอใหยาระงบอาการ 5).ตองสงเกตประเมนอาการเปนระยะเพอพจารณาวายงมความจ าเปนตองผกยดผปวยตอไปหรอไมหรอเปลยนแผนการรกษาใหมใหผปวยอาการสงบไดรบความทกขทรมานลดลง 6). อนญาตใหมญาตดแลใกลชด 1 – 2 คน 7) .ใหการดแลดานสขวทยา ไมปลอยใหผปวยถกผกยดจนไมไดรบการตอบสนองดานกจวตรประจ าวนทจ าเปน 8) .ลงบนทกเหตผลความจ าเปนในการพจารณาผกยดผปวย, ความเหนชอบของญาต, การตดสนใจของแพทย, วธการผกยดและการตดตามดแลประเมนสภาพลงในเวชระเบยน

45

4. การเกดแผลกดทบ/หรอความพการทสามารถปองกนได แผลกดทบ หนาทของผวหนง 1) ปองกนเนอเยอภายในรางกาย 2) รบความรสก สมผสรอนเยน 3) ควบคมอณหภม

แผลกดทบ ( Bed sore หรอ decubitus ulcer ) เกดเนองจากบรเวณผวหนงและเนอเยอบรเวณใตผวหนง ( Subcutaneoustissue ) ถกท าลาย ท าใหเกดเนอตาย ( Tissuenecrosis ) เนองจากมการกดทบท าใหเลอดมาเลยงเนอเยอในบรเวณนนไมไดสงผลใหบรเวณนนมโลหตมาเลยงนอยลงและไมสะดวกท าใหผวหนงบรเวณนนถลอกและเปนแผลหรอมเนอเยอถกท าลายหรอ มเนอตายท าใหมการตดเชอ( Infection )ตามมาถามการตดเชอกจะลกลามไปบรเวณอวยวะทใกลเคยง เกดอาการผดปกตตางๆในรางกาย ท าใหเกดเปนแผลลกลามมากขน สาเหตของการเกดแผลกดทบ

เกดจากการนอนทาเดยวนานๆโดยไมพลกตวหรอเปลยนทา ,ภาวะเกรงมากๆแลวมการถไถกบทนอน/ ผาปทนอนยบยน/ สงแปลกปลอมทตกบนทนอน ,การจดทาทไมถกตอง หรอมความชนแฉะจากปสสาวะ อจจาระเนองจากกลนไมได ท าใหเกดผวหนงเปอยและเปนแผลตามมาบรเวณทมกเกดแผลกดทบ

1. ทานอนหงาย มกเกดแผลบรเวณกนกบ กระดกสะบก สนเทา ขอศอก ตาตมดานนอก 2. ทานอนคว า มกเกดแผลบรเวณหนาอก ปมโทรชนเตอร หวเขา 3. ทานอนตะแคง มกเกดแผลบรเวณขอศอก ตาตมดานใน 4. ทานง มกเกดแผลบรเวณกนยอย

กลมผทมอตราเสยงตอการเกดแผลกดทบ ไดงาย คอ 1) นอนบนเตยงเปนเวลานานๆ โดยเฉพาะผปวยสงอาย 2) ไดรบบาดเจบบรเวณกระดกสนหลงและศรษะ 3) บาดเจบหรอเปนโรคเกยวกบระบบประสาทสวนกลาง เชน Parkinson disease, multiple sclerosis เปนตน 4) ผปวยทมกลมอาการเกดจากพยาธสภาพทางสมอง ( Organic brainsyndrome ) 5) ผปวยทไมรสกตว ผปวยทเปนอมพาต ชวยเหลอตนเองไมได 6) ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ ออนเพลย ผอม กลามเนอลบ และซด เปนตน 7) ผปวยเบาหวาน 8) ผปวยทมน าหนกตวมากเกนไปหรอบวมทงตว 9) ผปวยทมไขสง

46

การเกดแผลกดทบ ( Bed sore ) ถาไมใหความส าคญท าใหเกดแผลกดทบจนถงมการตดเชอตามมาจะสงผลกระทบตอผปวยโดยตรงและโรงพยาบาล ท าใหภาระของบคลากรเพมขนตลอดจนมผลกระทบตอภาวะเศรษฐกจของสงคมและประเทศตองเสยคาใชจายเพมมากขนในการดแลรกษา ท าใหระยะเวลาในการรกษาตวในโรงพยาบาลนานขน ฉะนนหากบคลากรใหความส าคญตามแนวปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบ จะสงผลดตอผปวยตลอดจนลดรายจายทจะเพมขนในการรกษา ซงจะมแนวปฏบตในการดแลผวหนงดงน การดแลผวหนงทวไปในโรงพยาบาล ( Universal skin care ) ผปวยทกรายในโรงพยาบาลควรไดรบการดแลผวหนงดงน 1) ท าความสะอาดผวหนงผปวยทนทภายหลงการขบถาย 2) ใชโลชนหรอสารใหความชมชนทาผวหนงบรเวณทแหง 3) หามนวดผวหนงบรเวณปมกระดก 4) ส าหรบผปวยทมปญหาเรองความเปยกชนใหใชผาทสามารถซมซบไดด วางรองบรเวณทสมผสกบความชน ใหเปลยนผาทนททพบวาสกปรกเปยกชน 5) ใชสารทมคณสมบตเคลอบทาผวหนง เพอปองกนการสมผสกบความเปยกชน และทาซ าภายหลงการท าความสะอาดผวหนงผปวยทกครง 6) ดแลเครองผา เชน เสอผา ผาปทนอนปลอกหมอน เปนตน ทรองรบอวยวะของผปวยใหเรยบตงตลอดเวลา 7) ดแลใหผปวยไดรบอาหารและน าอยางเพยงพอตามสภาวะการเจบปวยของผปวยแตละราย 8) ใหการพยาบาลโดยยดหลกการปองกนและควบคมการตดเชอ แนวทางการเปลยนทาผปวย 1) การเปลยนทาหรอการชวยกระตนใหผปวยม/ ปฏบตกจกรรมตองสอดคลองเปนไปตามสภาวะของผปวย โดยไมขดกบขอจ ากดหรอขอหามทางพยาธสภาพ 2) ใชหมอนนมๆรองสวนตางๆของรางกายใหอยในทานอนทเหมาะสมเปนไปตาม Body alignment และใชหมอนรองบรเวณปมกระดก 3) หามใชหมอนรปโดนท 4) จดใหนอนศรษะสง 30 องศา กรณจดใหนอนตะแคงตองระวงการกดทบบรเวณปมกระดกตางๆ 5) พลกตวเปลยนทาผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง 6) ใชหมอนหรอผานมหนนรองบรเวณสนเทาใหลอย 7) ใชผาหรออปกรณในการยกผปวย หามลากหรอดงผปวยเพอปองกนการเสยดสของผวหนงกบทนอน 8) ไมควรยกหวเตยงสงเกน 30 องศา ยกเวนขณะใหอาหารหรอมค าสงการรกษา หรอในภาวะทผปวยตองการแกปญหา โดยการยกศรษะสง 9) กรณจดใหผปวยนงเกาอหรอรถเขน ตองเปลยนทาใหหรอยายกลบเขาเตยงทก 1 ชวโมง 10) บนทกกจกรรมและผลลพธทเกดขน ลงบนทกใน Nurse Note ทกครงทพลกตะแคงตว โดย

47

แนวทางการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยทมความเสยง 1) ปฏบตตามแนวทางการดแลผวหนงทวไปในโรงพยาบาล ( Universal skin care ) อยางเครงครด 2) งดใชสบอาบน า หรอใชสบส าหรบคนผวแหง 3) ประเมนผวหนงและบนทกผลทก 2 ชวโมง ทกเวร และทกวน 4) ปรกษาโภชนากร รวมทงดแลใหผปวยไดรบสารน าและสารอาหารอยางเพยงพอ 5) จดใหผปวยในทานงทลดแรงกดทบ 6) ใชหมอนหรอผานมหนนรองบรเวณสนเทาใหลอย 7) ใชโลชนทาผวหนงบรเวณทเสยดส / มโอกาสเสยดสกบทนอน 8) สอนการดแลตนเองแกผปวยและผดแล 9) บนทกกจกรรมและผลลพธทเกดขนทกเวร และทกวน

48

การพฒนาแนวปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย เรอง การประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลม

ความปลอดภย มความส าคญตอผลลพธทางสขภาพของผปวยทกวยและการบรรลเปาหมายของการเปนโรงพยาบาลคณภาพ ซงมงเนนการจดบรการสขภาพทมประสทธภาพและปลอดภยแกผปวยและประชาชน แตจากความซบซอนของสภาพแวดลอมในการรกษาพยาบาลและรปแบบการบรการทเพมขน ท าใหการบรการสขภาพในแตละวน ตองเผชญความเสยงตอการเกดความผดพลาด (error)ในการรกษาพยาบาลมากมาย สงผลกระทบตอคณภาพการดแล และท าใหเกดความเสยงตอชวตของผปวยตลอดจนอนาคตการท างานของบคลากรทางสขภาพผใหบรการ การบรหารความปลอดภยของผปวยเปนหนงในประเดนส าคญของงานผปวยใน ซงความปลอดภยของผปวย หมายถง การปลอดจากการบาดเจบอนเนองมาจากการกระท าผดและการละเลยทจะกระท าดแล ดงนนการจดระบบบรการสขภาพทปลอดภย จงจ าเปนตองมการปฏบตทปลอดภยตอผปวย (patient safety practice) หมายถง การใชรปแบบของกระบวนการหรอโครงสรางทลดโอกาสเกดเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบบรการในระบบการดแลรกษา และการปฏบตการเพอการบรรลเปาหมายของการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพและปลอดภย ตองการการปฏบตทมมาตรฐานเปนระบบและลดการท าตามความเหนสวนบคคล หรอการท าตามสงทปฏบตสบตอกนมา โดยขาดหลกฐานยนยนวาผลทเกดขนจะดหรอไมและปลอดภยเพยงใด บคลากรทางสขภาพจงตองใชฐานขอมลเชงประจกษ(Evidence base) มาสนบสนนการวเคราะหสถานการณ การตดสนใจวางแผนและการปฏบตการบรการสขภาพทสามารถคาดการณผลลพธได วตถประสงค

เพอใหผปวยปลอดภย ไมเกดอบตการณการพลดตกหกลม เปาหมาย/ผลทคาดวาจะไดรบ

ผปวยปลอดภย ไมไดรบอบตเหตหรอไมเกดอบตการณการพลดตกหกลม วธปฏบตงาน

1) ระบผปวยทมความเสยงตอการพลดตกหกลมอยางชดเจน ไดแก ผปวยสบสน และผสงอายกอนเขานอน ผปวยทรบไวในโรงพยาบาลวนแรก ผสงอายทกคนทไดรบยาแกปวดและยานอนหลบ

2) น าแบบฟอรมส าหรบการประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลมมาใชในหนวยงาน โดยใชประเมนในผปวยทกรายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ในตกผปวยใน

3) ประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลมในทกวนและทกเวรตงแตแรกรบผปวยจนกระทงจ าหนายกลบบาน การวนจฉยภาวะเสยง 1. ใหการวนจฉยเชน “เสยงตอการเกดการพลดตกหกลม”หรอ”เสยงตอการเกดอบตเหต” ในรายงานของผปวย 2.ใหการรกษาสาเหตภายใน เพอลดการเกดอบตการณ 3.สมภาษณผปวยภายใน 24 ชวโมงเพอประเมนภาวะเสยงและวางแผนการฟนฟการเคลอนยาย วธการทใชมหลายอยาง ไดแก

49

- สวมรองเทาทไมลน - ท ากายภาพบ าบด - แนะน าใหผปวยลกชา ๆ - กระตนใหผปวยท ากจกรรม ซ าๆ - กระตนใหผปวยเดน - ชวยเหลอผปวยทเสยงมาก ๆ ในการเคลอนยาย - ใหผปวยเดนบรเวณระเบยงวนละ 1-2 ครงตอวน สภาพสมอง เพอลดอบตการณ ควรปฏบตดงน - หมนพดกบผปวยทสบสนบอย ๆ - อธบายเกยวกบสงแวดลอมใหแกผปวย - ยายผปวยสบสนไปไวใกลบรเวณ Nurse’s station - อนญาตใหญาตเฝาผปวยทสบสน - จดใหผปวยสบสนนอนเตยงต าเพอปองกนการตก 4) ประเมนความเสยงดานสงแวดลอมรวมกบทม ENV อยางตอเนองและปรบปรงแกไขโครงสรางดานสงแวดลอมทกอใหเกดความเสยงตอการพลดตกหกลม 5) ตดตามและควบคมก ากบการปฏบตงานของเจาหนาทในการดแลและเฝาระวงความเสยงในการพลดตกหกลมของผปวย

50

แนวทางปฏบตเมอแพทยพจารณาหยด CPR วตถประสงค เพอใหผปวยเสยชวจอยางสมศกดศรดวยการรกษาพยาบาลทเคารพในเจตจ านง คณคาและศรทธาของผปวย นยามศพท

ผปวยระยะสดทายคอ ภาวะความเจบปวยทมลกษณะทรดลงตามล าดบอยางมอาจหลกเลยงไดซงไมสามารถรกษาใหฟนคนดได แตอาจชวยใหฟนบรรเทาอาการของโรคเพยงชงคราว ภาวะดงกลาวอาจน าไปสความตายไดภายในระยะเวลาไมนาน

ผปวยวกฤตคอผปวยทมภาวะเสยงหรอมปญหาวกฤตดานรางกายทคกคามกบชวต ตองการการดแล สงเกตใหการรกษาพยาบาลอยางใกลชดและตอเนอง

ญาตผปวยทมสทธตดสนใจ คอ ญาตสายตรงหรอผแทนโดยชอบธรรมตามกฎหมาย ผปวยระยะสดทาย 1.แพทยควรใหขอมลผปวยถายงรสกตวหรอใหญาตผปวยทมสทธตดสนใจแทนผปวย เกยวกบแนวทางวธการรกษาผปวยทเหมาะสม รวมถงการชวยฟนคนชพ ซงอาจตองท าหรอไมท าทกรายเพอเปนทางเลอกในการตดสนใจ ขอมลทใหควรครอบคลมสงตอไปน - การวนจฉยแลพการพยากรณโรค - คานยมและความตองการของผปวย - ขนบธรรมเนยมหรอความเชอทางศาสนาซงจะมผลตอการตดสนใจ 2.ไมตองเขยน NR ในใบสงการรกษา เพอไมใหมผลตอกฎหมาย แตควรบนทกแผนการรกษาในเวชระเบยนวา ไมมขอบงชในการท า CPR แตจะใหการรกษาในรปแบบใดรปแบหนงดงตอไปน - รกษาโรคทเปนภาวะแทรกซอน และการใหการรกษาเพอบรรเทาอาการ -รกษาภาวะแทรกซอนและบรรเทาอาการ ใหเพยงการรกษาเพอบรรเทาอาการ 3.หากสามารถระบเจตจ านงลวงหนาได(Advance directives) อาจบนทกได 2 ลกษณะคอ -เมอตนเองปวยจนถงระยะสดทาย หรอไมรสกตวคาดวาจะไมฟนนน ตองการใหแพทยรกษาอยางไร -ผปวยแตงตงผตดสนใจแทนวาเมอถงวาระสดทาย ควรท า CPR หรอ NR 4.กรณผปวยเปนผไรความสามารถตองมผดแลตดสนใจแทน ดงนน แพทยควรบนทกเนอหาทงหมดทแนะน าแกผปวยไวในเวชระเบยนและผปวย/ญาตลงชอก ากบ

51

ผปวยภาวะวกฤต 1.กรณไมรสกตว หรอ ไมมญาต -ใหการรกษาเตมความสามารถตามสทธขนพนฐานของผรบบรการ 2.ผปวยรสกตว/มญาตทมสทธตดสนใจแทน -แพทยตองใหขอมลแกผปวยหรอญาตโดยครอบคลมการวนจฉยการพยากรณโรคแนวทางการรกษาพรอมขอด ขอเสยของแตละวธ เพอใหทางเลอกแกผปวย รวมทงสทธในการรกษาของผปวยกรณตองสงตอไปสถานพยาบาลอน -แพทยมหนาทในการดแลตามทผปวยเรยกรอง ตราบเทาทไมขดกบกฎหมายและจรยธรรมแมวา จะไมตรงกบมาตรฐานวชาชพหรอความเหนชอบของแพทยและทมทใหการรกษากตาม 3.การบนทกเวชระเบยนใหปฏบตเชนเดยวกบการดแลผปวยระยะสดทาย การยตการชวยฟนคนชพ

ขอบงช 1.ภาวะสมองตาย 2.ไมตอบสนองการรกษาหลงท า CPR อยางนอย 30 นาท 3.ผปวยหรอญาตทมสทธตดสนใจแทนรองขอ

แพทยผใหการรกษา ตองบนทกปญหาและการเปลยนแปลงของผปวยขณะท า CPR รวมทงขอบงชในการหยด CPR ไวในเวชระเบยน

ใหผปวยหรอญาตลงลายมอชอเปนหลกฐาน กรณหยดเพราะผปวย/ญาตรองขอ

52

มาตรฐานท 9 การใหขอมลและความรดานสขภาพ

พยาบาลวชาชพใหขอมลและความรดานสขภาพแกผปวยและครอบครว ครอบคลมปญหาและความตองการอยางถกตองและเหมาะสม 1. การใหขอมลและความรดานสขภาพ และความคาดหวง เกยวกบภาวะสขภาพของผปวยและครอบครว 2. การใหขอมลและความรเพอตดสนใจในการรกษา/ปฏเสธการรกษา 3. กรณแจงขาวราย เปาหมาย - ผปวยและครอบครวไดรบความรดานสขภาพ ครอบคลมปญหาและความตองการอยางถกตอง เหมาะสม ≥ 90 % วตถประสงค 1. เพอใชเปนแนวทางในการใหขอมลและความรดานสขภาพแกผปวยและครอบครว ครอบคลมปญหาและความตองการอยางถกตองและเหมาะสม 2. เพอใหผปวยและครอบครวไดรบขอมลค าแนะน าผปวยในการปฏบตตวกรณไมสมครใจรบรกษา ตวชวด 1.รอยละของผปวยไดรบค าแนะน ากอนการจ าหนายและผานการประเมนความรตามหลก METHOD ทง 6 ขอ >90%

สตร = จ านวนผปวยทสามารถผานการประเมนความรตามหลก METHOD X 100 จ านวนผปวยกลมเปาหมายทจ าหนายทงหมด

2. รอยละของผปวยและครอบครวมความรและทกษะในการดแลสขภาพตนเอง 100 % สตร = จ านวนผปวยทไดรบการประเมนทกษะทจ าเปนกอนการจ าหนาย X 100

จ านวนผปวยทจ าหนายทงหมด 3. รอยละของการปฏบตตามแนวทางกรณผปวยไมสมครใจรบการรกษามากกวา 90%

สตร = จ านวนครงการปฏบตตามแนวทางกรณผปวยไมสมครใจรกษา x 100 จ านวนผปวยทจ าหนายดวยสถานะไมสมครใจรกษา

แนวทางปฏบต 1. ก าหนดใหพยาบาลใหขอมลและความรดานสขภาพแกผปวยและครอบครวตามโปรแกรมในเรองตอไปน 1.1 ภาวะความเจบปวย การด าเนนการของโรคหรอความเจบปวย 1.2 ผลการตรวจประเมนรางกายและแผนการรกษาพยาบาลตามขอบเขตความรบผดชอบของวชาชพ 1.3 การปฏบตตวขณะทรกษาตวอยในโรงพยาบาลและเมอกลบบาน 1.4 สทธทพงมและพงไดรบจากโรงพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ 1.5 การใชสถานท สงแวดลอม สงอ านวยความสะดวกและแหลงประโยชนในโรงพยาบาล 1.6 ขนตอนการบรการและกฎระเบยบของโรงพยาบาลทเกยวของ เชน เวลาเยยม เวลารบประทานอาหาร เปนตน 1.7 ใหขอมลถงเหตผลและความจ าเปนของการลงนามยนยอมรบการรกษา

53

1.8 ใหขอมลเกยวกบแหลงสนบสนนทางสงคม และหรอเอกสารการสงตอผปวยเพอใหไดรบการรกษาอยางตอเนอง 2. กรณผปวยไมสมครใจรบการรกษา ใหค าแนะน าตามแนวทางการปฏบตตามททม PCT ก าหนด ดงน 2.1 แพทยพยาบาลสอบถามและรบฟงเหตผล ความคดเหนและความรสกของผปวยถงสาเหตของการปฏเสธการรกษาดวยทาททใหเกยรต 2.2 แพทย/พยาบาลอธบายท าความเขาใจหากการตดสนใจของผปวยเกดจากความเขาใจทคลาดเคลอน 2.3 แพทย/พยาบาลสอบถามความเขาใจถงผลกระทบของการไมรบการรกษา รบฟงแลวจงใหขอมลหรอค าอธบาย แกผปวยถงผลกระทบทอาจจะเกดขนหากผปวยไมไดรบการรกษา ถาผปวยยงยนยนทจะไมรบการรกษา ใหเคารพการตดสนใจนน 2.4 พยาบาลใหผปวยลงนามในใบไมสมครใจรบการรกษา โดยแจงใหผปวยทราบวา "ตามระเบยบปฏบต ผปวยทปฏเสธการรกษาจะตองลงนามในเอกสารแสดงความจ านงดงกลาว และขอใหมนใจวา การตดสนใจปฏเสธการรกษาครงนจะไมมผลตอการรกษาครงตอๆไปของทาน" 2.5 ถาผปวยขอไปรบการรกษาทอน ใหเขยนใบสงตวดวย 2.6 แพทย/พยาบาลใหขอมลเกยวกบการด าเนนโรคหรออาการและการปฏบตส าหรบผปวยหลงจากออกจากโรงพยาบาลแลว กรณเปนผปวยเดกหรอผปวยทไมอยในสภาพทตดสนใจไดดวยตนเอง ใหปฏบตตอญาตหรอผปกครองตามแนวทางดงกลาวแนวปฏบตนใชส าหรบการท าหตถการตรวจ 2.7 บนทกเหตผล/ความตองการทจะไมรบการรกษาในใบทก าหนดเพอน ามาทบทวนและหาโอกาสในการพฒนาดานการดแลรกษาตอไป 3. กรณแจงขาวราย 3.1 ประเมนความพรอมของผปวยและครอบครว 3.2 พจารณาหาวธการแจงขอมลอยางเหมาะสม โดยประสานงานกบแพทยเจาของไขเพอเปนผใหขอมล ถาพยาบาลสามารถเปนผใหขอมลไดควรเปนผทผานหลกสตรการใหค าแนะน าปรกษาเบองตนมาแลวขนตอน การแจงขาวราย ม 6 ขนตอน ขนตอนท 1 : S - Setting สถานทควรเปนสวนตว ไมจอกแจกจอแจ ควรปดโทรศพทตดตามตวหรอมอถอ อาจใหมบคคลทผปวยคดวาส าคญและตองการใหอยรบรดวยหรอเปนก าลงใจ ใหนงในระดบเดยวกน สบตา ตงใจพดคยไมวอกแวกท าอยางอนไปดวย แสดงทาททเปนมตร และใหเกยรตผปวย ควรหาเวลาทไมรบรอนจะไปท าอะไรอนอก จะไดใหเวลากบผปวยเตมท. ขนตอนท 2 : P - Perception ประเมนวาผปวยคดอยางไรตอการเจบปวยของตนเอง คดวาเปนโรคอะไร รนแรงเพยงใด ท าไมจงคดเชนนน มอาการอะไรบางทท าใหคดเชนนน เคยมประสบการณหรอรอะไรมากอนหนาเกยวกบโรคนน บาง แลวรสกอยางไรกบโรคนนๆ

54

ขนตอนท 3 : I - Invitation ถามโดยตรงหรอประเมนวาผปวยตองการรอะไรบางเกยวกบความเจบปวยของตนเอง ผปวยบางรายอาจแสดงทาทหลกเลยงทจะรบรดวยการเปลยนประเดนการพดหรอใชค าแทนชอโรคเปนความหมายนยๆ แพทยกจะสามารถประเมนไดวา ณ ขณะนนผปวยยงไมพรอมจะรบฟงขาวราย ขนตอนท 4 : K - Knowledge กอนทจะแจงขาวราย ใหสงสญญาณเตอนกอนเพอใหไดท าใจขนตน เชน " ผลการตรวจเพงกลบมา และหมอคอนขางเปนหวง " ใชภาษาทผปวยใช โดย หลกเลยงศพททางการแพทยทฟงแลวไมเขาใจ เพราะจะท าใหดรายแรงมากขน ไปอก คอยๆ ปลอยขาวรายทละนอยแลวสงเกตอากปกรยาของผปวย พรอมตรวจสอบวาผปวยเขาใจอยางไร การแจงขาวรายใหท าเปนขนตอน อยาใหขอมลทงหมดในครงเดยว ใหขาวรายไปพรอมกบประเมนไปวาผปวยยงตองการจะทราบอกหรอไมและมประโยชนทจะแจงตอหรอไม ขนตอนท 5 : E – Empathy เงยบฟงและสงเกตปฏกรยาหลงแจงขาวราย สะทอนความรสกทตรงกบผปวย ณ เวลานนยงไมตองบายเบยงประเดน หากผปวยรองไหเงยบๆ เสยง เครอๆ กใหยนกระดาษทชชส าหรบซบน าตาใหโดยเรว ผปวยไมผดทจะรสกเสยใจตอขาวรายทเกดกบตนเอง ไมผดทจะรองไห " หมอเขาใจวามนยากทยอมรบมน " ขนตอนท 6 : S - Summary and strategy เมอผปวยมทาททสบายขน แพทยควรเรมสรปขอมลทกระชบและเปดโอกาสใหผปวยถาม รวมทงวางแผนระยะสนเพอการดแลตอเนองรวมกน ไมวาจะเปนการตรวจเพมเตม การรกษา การสงปรกษาตอ ทางเลอกการรกษา การนดหมายครงตอไป การตดตอกนหากมค าถามเพมเตม เปนตน พรอมยนยนวาหมอจะอยเคยงขางและพรอมจะหาทางเลอกทกอยางทเปนไปไดมาดแล โดยไมทอดทง ผรบผดชอบ - หวหนาหอผปวย - พยาบาลวชาชพ การตดตามและการประเมนผล 1. หวหนางาน ก าหนดใหมการใหขอมลและความรดานสขภาพรายกลมตามแผนทกเดอน 2. หวหนางาน ตดตามตวชวดทก าหนดทกเดอน 3. หวหนางานและผรบผดชอบงานสงตอขอยาย ตดตามการปฏบตตามแนวทางการใหขอมลกรณปฏเสธการรกษา ทกเดอน 4. หวหนางานและหวหนาเวร สม ตรวจสอบเวชระเบยนโดยดจากการบนทก ในใบซกประวต อาการ และการใหการพยาบาล ทกวน 5. หวหนางานและหวหนาเวร มการสมสอบถามผรบบรการ

55

การปฏบตการ 1. หวหนางาน สอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของหนวยงานทกเดอนหรอตามภาวะเรงดวน 2. หวหนางาน จดท าแผนปฏบตการในการใหพยาบาลไดฝกทกษะการใหขอมลและความรดานสขภาพ 3. หวหนางาน ก าหนดใหพยาบาลทเปน member เปนผวางแผนจ าหนายของกลมผปวยโรคตามเขมมงทกครงทมผปวยรบไวนอนในโรงพยาบาล และผรบผดชอบงานสขศกษาของงานผปวยในเปนผรวบรวมขอมลทกเดอน

56

มาตรฐานท 10 การพทกษสทธผปวย

พยาบาลวชาชพปฏบตการพยาบาลบนพนฐานของความเคารพในคณคาความเปนมนษย ตลอดจนการพทกษสทธตามขอบเขตบทบาทหนาทความรบผดชอบ เปาหมาย ผปวยทมารบบรการทตกผปวยในไดรบการพยาบาลทค านงถงคณคาความเปนมนษยและความคมครองสทธอยางเหมาะสมและเปนรปธรรม ตลอดการรกษา วตถประสงค 1) เพอใหบคลากรทกคนในหนวยงานปฏบตตามแนวทางการพทกษสทธใหสอดคลองกบค าประกาศสทธของผปวย 2) เพอใหผปวยไดรบการพทกษสทธตามสทธของผปวยตลอดระยะเวลาทรบการรกษาในโรงพยาบาล ตวชวด 1) รอยละของบคลากรเขาใจและบอกถงสทธผปวยและวธการปฏบตในสวนทเกยวของไดถกตอง >85%

สตร = จ านวนครงทบคลากรบอกถงสทธผปวยและปฏบตไดอยางถกตองเหมาะสม x 100 จ านวนครงทสมประเมน

2) จ านวนขอรองเรยนเกยวกบพฤตกรรมบรการทเปนการละเมดสทธผปวย = 0 การสอสาร 1) ตดปายค าประกาศสทธผปวยในบรเวณตกผปวยใน 2) ปฐมนเทศบคลากรทกคนเมอแรกเขาปฏบตงาน 3) สงบคลากรในหนวยงานเขาอบรมใหตระหนกถงสทธผปวยและปฏบตตามนโยบายทโรงพยาบาลก าหนดไวอยางนอยปละ 1 ครง เอกสารอางอง - ค าประกาศสทธและขอพงปฏบตของผปวยซงประกอบดวยแพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา สภากายภาพบ าบด สภาเทคนคการแพทย และคณะกรรมการการประกอบโรคศลปะวนท 12 สงหาคม 2558 - เอกสารนโยบายดานสทธผปวยของโรงพยาบาลรามาธบด แนวทางการปฏบต

1. การปฏบตการพยาบาลตามนโยบายดานสทธและจรรยาบรรณวชาชพเพอพทกษสทธผปวยและผใชบรการทกกลม

2. น านโยบายดานสทธของผปวยและขอควรตระหนกมาเปนแนวทางการปฏบต

57

นโยบายดานสทธของผปวยและขอควรตระหนก สทธของผปวยแตละขอ มประเดนส าคญทเปนขอควรตระหนกในรายละเอยด ดงน

1) ผปวยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบการรกษาพยาบาลและการดแลดานสขภาพ มาตรฐานวชาชพจากผประกอบวชาชพ ตามทบญญตไวในรฐธรรมนญ 2) ผปวยทขอรบการรกษาพยาบาลมสทธไดรบทราบขอมลทเปนจรงและเพยงพอกบการเจบปวย การตรวจ การรกษา ผลดและผลเสย จากการตรวจ การรกษาจากผประกอบวชาชพดานสขภาพดวยภาษาทผปวยเขาใจไดงาย เพอใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอม ใหผประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตตอตนเวนแตในกรณฉกเฉน อนจ าเปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต 3) ผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวตมสทธไดรบการชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยทนทตามความจ าเปนแกกรณ โดยไมตองค านงวาผปวยจะรองขอความชวยเหลอหรอไม 4) ผปวยมสทธไดรบทราบ ชอ สกล และวชาชพของผใหการรกษาพยาบาลแกตน 5) ผปวยมสทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอน ทมไดเปนผใหการพยาบาลรกษาแกตนและมสทธในการขอเปลยนผประกอบวชาชพดานสขภาพหรอเปลยนสถานพยาบาลได ทงนเปนไปตามหลกเกณฑของสทธการรกษาของผปวยทมอย 6) ผปวยมสทธไดรบการปกปดขอมลของตนเองเวนแตผปวยจะใหความยนยอมหรอเปนการปฏบตตามหนาทของผ ประกอบวชาชพดานสขภาพ เพอประโยชนโดยตรงของผปวยหรอตามกฎหมาย 7) ผปวยมสทธไดรบทราบขอมลอยางครบถวน ในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผเขารวมหรอผถกทดลองในการท าวจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ 8) ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอตามขนตอนของสถานพยาบาลนน ทงนขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธหรอขอมลขาวสารสวนตวบคคลของผอน 10) บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม อาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรjองทางกาย หรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได ขอพงปฏบตของผปวย 1.สอบถามเพอท าความเขาใจขอมลและความเสยงทอาจเกดขนกอนลงนามใหความยนยอมหรอไมยนยอมรบการตรวจวนจฉยหรอการรกษาพยาบาล 2.ใหขอมลดานสขภาพและขอเทจจรงตางๆทางการแพทยทเปนจรงและครบถวนแกผประกอบวชาชพดานสขภาพในกระบวนการรกษาพยาบาล 3.ใหความรวมมอและปฏบตตวตามค าแนะน าของผประกอบวชาชพดานสขภาพ เกยวกบ การรกษาพยาบาล ในกรณทไมสามารถปฏบตตามได ใหแจงผประกอบวชาชพดานสขภาพทราบ 4.ใหความรวมมอและปฏบตตามระเบยบขอบงคบของสถานพยาบาล 5.ปฏบตตอผประกอบวชาชพ ผปวยรายอน รวมทงผทมาเยยมเยอนดวยความสภาพใหเกยรต และไมกระท าสงทรบกวนผอน

58

6.แจงสทธการรกษาพยาบาลพรอมหลกฐานทตนม ใหเจาหนาทของสถานพยาบาลทเกยวของทราบ 7.ผปวยพงรบทราบขอเทจจรงทางการแพทยดงตอไปน 7.1 ผประกอบวชาชพดานสขภาพทไดปฏบตหรบหนาทตามมาตรฐานและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามทกฎหมายก าหนดและมสทธไดรบความคมครองจากการถกกลาวหาโดยไมเปนธรรม 7.2.การแพทยในทน หมายถงการแพทยแผนปจจบนซงไดรบการพสจนทางวทยาศาสตรโดยองคความรในขณะนนวามประโยชนมากกวาโทษส าหรบผปวย 7.3 การแพทยไมสามารถใหการวนจฉย ปองกน หรอรกษาใหหายไดทกโรค หรอทกสภาวะ 7.4 การรกษาพยาบาลทกชนดมความเสยงทจะเกดผลอนไมพงประสงคได นอกจากนเหตสดวสยอาจเกดขนได แมผ ประกอบวชาชพดานสขภาพจะใชความระมดระวงอยางเพยงพอ ตามภาวะวสยและพฤตการณในการรกษาพยาบาลนนๆแลว 7.5 การตรวจเพอการคดกรอง วนจฉย และตดตามการรกษาโรค อาจใหผลทคาดเคลอนไดดวยขอจ ากดของเทคโนโลยทใชและปจจยแวดลอมอนๆทมาสามารถควบคมไดตามมาตรฐานการปฏบตงาน 7.6 ผประกอบวชาชพดานสขภาพมสทธใชดลพนจในการเลอกกระบวนการรกษาพยาบาลตามหลกวชาการทางการแพทยตามความสามารถและขอจ ากด ตามภาวะวสยและพฤตการณทมอย รวมทงการปรกษาหรอสงตอโดยค านงถงสทธและประโยชนโดยรวมของผปวย 7.7 เพอประโยชนตอตวผปวย ผประกอบวชาชาชพดานสขภาพอาจใหค าแนะน าหรอสงตอผปวยใหไดรบการรกษาตามความเหมาะสม ทงนผปวยตองไมอยในสภาวะฉกเฉนอนจ าเปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต 7.8 การปกปดขอมลดานสขภาพและขอเทจจรงตางๆทางการแพทยของผปวยตอผประกอบวชาชพดานสขภาพ อาจสงผลเสยตอกระบวนการรกษาพยาบาล 7.9 หองฉกเฉนของสถานพยาบาล ใชส าหรบผปวยฉกเฉนอนจ าเปนเรงดวนและเปนอนตรายตอชวต 2. นโยบายการปฏบตตอผปวยในกรณพเศษ 2.1. ผปวยจตเวช ผปวยวกลจรตและไมสามารถตดสนใจไดดวยตนเองอยางสมเหตสมผล ตองไดรบการคมครองสทธโดยมบคคลอนทมอ านาจตามกฎหมายท าหนาทแทน ใหการดแลตามมาตรฐานวชาชพ เทาเทยมและเคารพในศกดศรของผปวย 2.2. ผปวยเดก เดกเลกทยงตดสนใจดวยตนเองไมไดตองมผทหนาทแทนและจดบรการทตอบสนองความตองการอยางเหมาะสม ครอบคลมทงดานสงแวดลอม รางกาย อารมณจตใจ 2.3. ผพการ 2.3.1. ตองใหเคารพศกดศร ความแตกตาง และการอยไดดวยตนเอง การเขาถงและใชประโยชนไดจากสทธ ความเทาเทยมกนของโอกาสและไมเลอกปฏบตและการมสวนรวมในทางสงคมอยางเตมท 2.3.2. ไดแก คนหาผพการในชมชน ดแลใหไดรบสทธประโยชนตามกฎหมายเบยเลยงผพการ, การฝกทกษะการเรยนรขนพนฐาน เชน การฝกทกษะชวต, ใหการชวยเหลอฟนฟสมรรถภาพคนพการโดยครอบครวและชมชน การ

59

เยยมบานกจกรรมการใหบรการเชงรก, การฝกทกษะการใชอปกรณเครองชวยความพการ เปนตน การบรการ ทนตกรรม เชน การเคลอบหลมรองฟน เปนตน , การใหบรการเกยวกบกายอปกรณเทยม กายอปกรณเสรม เครองชวยความพการ หรอสอสงเสรมพฒนาการ 2.4. ผสงอาย (อาย 60ปขนไป) ใหความสะดวกและรวดเรวแกผสงอายเปนกรณพเศษ ใหมชองทางเฉพาะหรอจดล าดบควเรงดวนส าหรบผสงอายแยกจากผรบบรการทวไปในแผนกผปวยนอก 2.5. ผปวยระยะสดทาย ผปวยระยะสดทายตองไดรบการดแลโดยค านงถงศกดศรความเปนมนษย ใหการบ าบดอาการเจบปวดอยางเหมาะสม ใหการดดานจตใจของผปวยและครอบครว และใหความชวยเหลอ ใหขอมลและค าปรกษาแกญาตหลงจากผปวยเสยชวต 2.6. การผกยดหรอแยกผปวย ตองท าเพอประโยชนในการรกษา หรอปองกนอนตรายทจะเกดกบผปวยไมใชเพอเปนการท าโทษ 2.7. ผปวยตางดาว เปนผซงไมสามารถรบทราบ/เขาใจกระบวนการใหการรกษา รวมทงไมสามารถรองขอขอมลจ าเปน และยอมรบหรอปฏเสธการรกษาไดใหปฏบตการดแลรกษาตามมาตรฐานวชาชพและตอบสนองตามสทธพนฐานทพงไดรบ 2.8. ผปวยคด เชน ผปวยทถกท ารายทางเพศ ถกท ารายโดยบคคลใกลชด ตองไดรบการปกปดขอมลและไดรบการดแลรกษาอยางเหมาะสม 3. จดสภาพแวดลอมทไมขดแยงกบความเชอ/วฒนธรรมของผปวยและครอบครว สถานท/บรเวณใหการพยาบาล เปนสดสวนและมดชด 4. ปฏบตการพยาบาลผปวยโดยเคารพในสทธและยดจรรยาบรรณวชาชพ เคารพในคณคาความเปนมนษยในฐานะปจเจกบคคลอยางเทาเทยมกน ไมแบงแยกชนชนหรอเชอชาต ศาสนา ไดแก 4.1. ไมเปดเผยความลบของผปวยเวนแตไดรบความยนยอมจากผปวย หรอเมอตองปฏบตตามกฎหมาย 4.2. จดสถานททเหมาะสมในการใหค าปรกษาและค าแนะน าแกผปวย 4.3. สอบถามผทตองการขอมลของผปวยวาเปนใครเกยวของกบผปวยอยางไร 4.4. ชแจงแกผขอขอมลของผปวยใหทราบถงขนตอนในการขอขอมล โดยการแจงใหผปวยทราบ/ยนยอมใหขอมล และจดท าเอกสารในการขอขอมลเปนลายลกษณอกษร 4.5. ตรวจสอบหลกฐานตางๆ เชน บตรประจ าตวประชาชน ของผปวย และผมาขอรบขอมล กอนใหขอมล 4.6. ไมใหขอมลดานการรกษาพยาบาลผปวยทางโทรศพทในกรณเปนความลบ 4.7. รบ/สงเวรในสถานททเหมาะสม 4.8. ไมน าเรองของผปวยมาวพากษวจารณกบผอน 5. การเปนตวแทนผปวย/ผใชบรการในการพทกษสทธ เมอมแนวโนมหรอถกละเมดสทธ 6. กอนใหการพยาบาลใดๆแกผปวย ควรด าเนนการ ดงน 6.1. บอกใหผปวยไดรบทราบแมจะอยในภาวะไมรสกตว 6.2. บอก/หรอใหขอมลแก_ผปวยทรสกตวกอนใหการพยาบาลทกครง

60

6.3. ไมเปดเผยรางกายผปวยเกนความจ าเปน 6.4. จดสถานทใหมดชด ไมเปดเผยรางกายเกนจ าเปน 7. สงเสรมใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจรบการรกษาพยาบาล ภายใตขอมลทครบถวนชดเจน (ยกเวนกรณฉกเฉน)โดย 7.1. ใหขอมลแกผปวยและญาตในขอบเขตของวชาชพ โดยใหขอมลอยางเพยงพอและชดเจนกอนใหผปวยลงนามในใบยนยอมรบการรกษา/ท าหตถการ 7.2. ใหค าแนะน าแกผปวยและญาตเกยวกบโรคทเปน แผนการรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ตลอดจนการปฏบตทถกตองและเหมาะสม 7.3. อธบายแผนการรกษาทกครงกอนใหการพยาบาล 7.4. เปดโอกาสใหผปวยและญาตมสวนรวมตดสนใจในการรกษาพยาบาล 7.5. อนญาตใหผปวยทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาล คาใชจายตางๆ / คาลดหยอนตามสทธในการรกษาพยาบาลตลอดจนดผลการรกษาของตนเองไดเชน ผลการตรวจของแพทย 7.6. เปดโอกาสและเตมใจใหขอมลเมอผปวยซกถาม

61

8. ปฏบตตามมาตรฐานดานสทธทก าหนดเฉพาะเรอง ดงน เรอง : แนวทางการปฏบตการใหขอมลแกผปวยและญาต ล าดบ ขอมล ผรบผดชอบ วธปฏบต 1 - การวนจฉยโรค

- แผนการรกษา - การพยากรณ!โรค - ทางเลอกในการรกษา - แจงผลตรวจตางๆ ไดแกผลเลอด , ผลเอกซเรย , ผลตรวจพเศษตางๆ

- แพทย - ใหขอมลผปวยทกรายและปรบการใหขอมลแบบละเอยด ในกรณทมกพบความวตกกงวลของผปวยและญาต ดงน 1) Acute abdomen เนองจากผปวยและญาตมกเกดความกงวลวาจะเปนไสตง 2) ไขไมทราบสาเหต เนองจากผปวยและญาตมก เกดความกงวลวาจะเปนไขเลอดออก 3) เจบหนาอก เนองจากผปวยและญาตมกเกดความกงวลวาจะเปนโรคหวใจ - ประเมนความเขาใจในขอมลทไดรบ - บนทกขอมลทใหผปวยและญาตพรอมใหผปวยและญาต ลงนามรบทราบขอมลนน

2 การใชยา - เภสชกร / เจาหนาทเภสชฯ หรอพยาบาล

ตรวจสอบความเหมาะสมของการสงจายยา เชน ชนดขนาด จ านวน - แนะน าการใชยา และขอควรระวงในการใชยา - ตรวจสอบความเขาใจของผปวยและญาต

3 การถาย x-rays เจาหนาทเอกซเรย ตรวจสอบความถกตองของค าสงแพทยและผปวย - อธบายการเตรยมตว เชน ถอดสรอย แหวน นาฬกา - อธบายการจดทา และขนตอนการปฏบตตวขณะเอกซเรย - แจงระยะเวลารอคอย และแนะน าผปวยและญาตรบฟงผล x-rays จากแพทย

62

4 การเกบสงสงตรวจ เชนปสสาวะ อจจาระ เลอด เสมหะ

- เจาหนาทงาน ชนสตร - พยาบาล - ผชวยเหลอคนไข

- แจงค าสงการรกษาทผปวยจะไดรบ เพอทราบและยนยอมรบการตรวจ โดยเฉพาะการตรวจเลอด - อธบายวธการเกบสงสงตรวจ - บอกระยะเวลารอคอยผลตรวจโดยประมาณ - แนะน าผปวยและญาตรบฟงผลตรวจไดจากแพทย

5 การแจงผล HIV พยาบาล Counseling

- ประเมนความพรอมตามแนวทางการใหค าปรกษากอน - แจงผลเลอด

6 การแจงผลชนเนอ - แพทยและ พยาบาล Counseling

- ประเมนความพรอมตามแนวทางการใหค าปรกษากอนแจงผลชนเนอ

7 การแจงผลชนเนอ - แพทยและ พยาบาล Counseling

ประเมนความพรอมตามแนวทางการใหค าปรกษากอน แจงผลชนเนอ

8 การใหขอมลกอนลงนาม ยนยอมรบการรกษา

พยาบาล - อธบายขอมลแกผปวยและญาตกอนลงมอท าหตถการ - อานขอความในแบบลงนามใหผปวยและญาตจนเปนทเขาใจจงใหลงนามรบทราบและยนยอมรบการรกษา

9 - ความร(เรองโรคและการดแลสขภาพ)

พยาบาล อธบายแนวทางการดแลสขภาพตนเองในโรคทเปน

10 - แนะน าขนตอนการรบบรการเชน การยนบตร การรอตรวจ ,การตดตอเจาหนาท - แนะน าสถานท เชน หองสขา,การใชอปกรณอ านวยความสะดวกตางๆ

ผชวยเหลอคนไข - อธบายตามแนวทางการใหขอมลทวไป/ปฐมนเทศผปวยใหม

63

แนวทางปฏบตกรณผปวยลงนามยนยอมรบการรกษา

64

โรงพยาบาลบานแพว ( องคการมหาชน ) หนงสอแสดงความยนยอมเพอรบการผาตดท าหมนหญง

ขาพเจา นาง / นางสาว .................................................................................. อาย ............. ป

ไดขอใหแพทยท าการผาตดท าหมนใหขาพเจา โดยขาพเจาไดรบการอธบายใหทราบและเขาใจขอเทจจรงเกยวกบการท าหมนแลวดงน

1. การท าหมนหญงเปนการคมก าเนดชนดถาวร ซงขาพเจาแนใจวาจะไมเปลยนใจกลบมาขอผาตดตอหมนอก ซงโอกาสทจะผาตดตอหมนส าเรจนอยกวารอยละ 50 -70 แลวแตสถาบนทท าการผาตด

2. การท าหมนหญงเปนการคมก าเนดทมประสทธภาพสง แตยงมโอกาสทจะเกดการตงครรภภายหลงการท าหมนได โดยอยทประมาณ 1 ใน 500 ถง 1 ใน 2000 ราย ซงอาจจะเกดจากสาเหตหลายประการ เชน การกลบมาตอกนเองของทอน าไขทถกตดไปเปนตน กรณทมการตงครรภภายหลงการท าหมนหญงนนโอกาสทการตงครรภนน ๆ จะเปนการตงครรภนอกมดลกมประมาณรอยละ 50

3. การท าหมนหญงเปนการผาตดทตองมการใหยาระงบความรสก เชน ใหยาชาเฉพาะท การวางยาสลบ หรอฉดยาเขาไขสนหลง ซงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนได

4 . การผาตดท าหมนหญงมโอกาสบาดเจบตออวยวะภายในชองทองได เชน ล าไส กระเพาะปสสาวะ ทอไต เปนตน

จงไดลงลายมอชอตอหนาพยานไวเปนหลกฐาน

ณ วนท .......... เดอน .................................... พ.ศ ................. เวลา ..................น.

ลายมอชอ/ลายพมพ นวหวแมมอ.............................................. ลงชอ .....................................................

ซาย ขวา ( ............................................. ) ( ................................................. ) ผรบบรการท าหมน แพทยผท าการรกษา

ลงชอ .............................................. พยานฝายผปวย ลงชอ ......................................... พยานฝายเจาหนาท

( ............................................. ) ( ......................................... )

เกยวของเปน ......................................... ต าแหนง พยาบาลวชาชพ/ผชวยเหลอคนไข

ฉบบปรบปรงครงท 2 เรมใช มถนายน 2562

.12.3/TR

65

โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน)

หนงสอแสดงความยนยอมการเจาะทอง (Abdominal Paracentesis)

ขาพเจานาย/นาง/ นางสาว................................................................................................. ............อาย............................... ......ป

เกยวของเปน ผปวย อนๆระบ...............................ของผปวยชอ.................................................................. ................................ เลขทประจ าตวโรงพยาบาล( HN) เลขท...................................................เบอรโทรศพท..................................... ...................................... เพอรบการผาตดและหตถการการเจาะทอง (Abdominal Paracentesis)

ขาพเจาไดรบค าอธบายใหทราบถงเหตผล ขนตอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการเจาะทอง และทางเลอกของการรกษา จากแพทยหรอเจาหนาททางการแพทยแลว ดงรายละเอยดตอไปน ขอบงชการเจาะทอง ( …. ) วนจฉยหาสาเหตของน าในชองทอง เชน ตบแขง มะเรง การตดเชอ เลอดออกในชองทอง ( …. ) ระบายน าออกจากชองทองเพอบรรเทาอาการแนนทเกดจากน าในชองทอง ขนตอน

1. ทายาฆาเชอบรเวณทจะท าการเจาะทอง และปผาปราศจากเชอ 2. ฉดยาชาบรเวณทจะเจาะทอง และใชเขมเจาะน าในชองทอง

ภาวะแทรกซอน 1. มเลอดออกหรอจ าเลอดบรเวณทเจาะ โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาเรองการแขงตวของเลอด เชน ผปวยโรคตบแขง เลอดมกหยด

เองได จ าเลอดจะคอยๆสลายไปเองใชเวลาเปนสปดาห 2. น าซมจากรเขมหลงเจาะทอง มกจะหายเองได ใหนอนตะแคงเอาดานทเจาะขน 1-2 ชวโมง 3. อนตรายกบล าไส หรอเสนเลอดทบรเวณผนงชองทอง พบไดนอยมาก อาจตองรกษาดวยการผาตด

ทางเลอกอนของการรกษา 1. การท าอลตราซาวดหรอเอกซเรยคอมพวเตอรชองทอง ขอด คอไมเจบ ขอเสย คอ มกจะไมไดการวนจฉยทชดเจน ถาไมตรวจน า

ในชองทอง เอกซเรยคอมพวเตอรมความเสยงตอการแพสารฉดสและไตวายจากการฉดส 2. ยาขบปสสาวะ ใชเพอลดปรมาณน าในชองทองไดในบางโรค เชน ตบแขง ขอด คอไมเจบ ขอเสย คอ ท าใหเกดเกลอแรใน

รางกายผดปกตได น าในชองทองลดลงชากวาการเจาะระบายมกตองใชเวลาเปนสปดาห ขาพเจา (......) ยนยอมใหเจาะน าในชองทอง และกรณเกดภาวะแทรกซอน ขาพเจาอนญาตใหทมแพทย ผรกษาเลอกหรอ เปลยนวธการรกษา หรอผาตด เพอประโยชนในการรกษา หรอชวยชวต ตามมาตรฐานทางการแพทย (..... .) ยนยอมให ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว ………………………………..………………………………………………

อาย ……….. HN …………………….. เจาะน าในชองทอง (......) ไมยนยอมใหเจาะน าในชองทอง เนองจาก .................................. .................................................................................... จงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน ณ วนท .......…เดอน …………… พ.ศ. ………… เวลา………….น.

ลายมอชอ /ลายพมพ นวหวแมมอ ………………………..……………........ ลงชอ………………..…………..…………....... ซาย ขวา (………………...…..………………..….) (…………………...…..………………….) ผขอรบการตรวจ ผแทนโดยชอบธรรม เกยวของเปน……………… แพทยผท าการรกษา ลงชอ ………………………..……………........ ลงชอ……...……….……..……พยานฝายเจาหนาท ( ……..…….…………………….…..…….) (………………...…....………………….) พยานฝายผปวย เกยวของเปน…..………………… ต าแหนง พยาบาลวชาชพ/ผชวยเหลอคนไข ฉบบปรบปรงครงท1/1 ตลาคม2558

พ.12.3/MED 01

66

โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน)

หนงสอแสดงความยนยอมการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง ( Central line insertion )

ขาพเจานาย/นาง/ นางสาว.............................................................................................................อาย.....................................ป

เกยวของเปน ผปวย อนๆระบ...............................ของผปวยชอ.................................................................. ................................ เลขทประจ าตวโรงพยาบาล( HN) เลขท...................................................เบอรโทรศพท..................................... ...................................... เพอรบการผาตดและหตถการการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง ( Central line insertion )

ขาพเจาไดรบค าอธบายใหทราบถงเหตผล ขนตอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง ทางเลอกของการรกษา จากแพทยหรอเจาหนาททางการแพทยแลว ดงรายละเอยดดงตอไปน

ขอบงชการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง ( …. ) เพอประเมนปรมาณน าในภาวะวกฤต หากปรมาณน าในรางกายนอยเกนไปจะท าใหเลอดไปเลยงเนอเยอสวนปลายไมเพยงพอ แตถาหากมปรมาณน าในรางกายมากเกนไป อาจมผลตอการท างานของหวใจและปอด การประเมนปรมาณน าในรางกายท าไดหลายวธ แตวธทมหลกฐานชดเจนคอ การวดความดนในหลอดเลอดด า ซงจะวดไดโดยการใสสายสวนหลอดเลอดด าเขาไป ( …. ) เพอใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า ในผปวยทไมสามารถรบอาหารไดเพยงพอดวยการกน หรอทางสายใหอาหารทางจมก หรอ จ าเปนตองงดการใหอาหารผานทางเดนอาหารเปนเวลานาน ซงการใหสารอาหารทางหลอดเลอดด าสวนปลาย จะท าใหเกดการอกเสบของหลอดเลอดไดงาย ( …. ) เพอใหสารน าในกรณทไมสามารถเปดหลอดเลอดใหสารน าทางหลอดเลอดด าสวนปลายไดเพยงพอ จงจ าเปนตองใชหลอดเลอดด าสวนกลาง รวมทงเพอใหยาบางชนด เชน ยาทมผลตอกลามเนอหวใจ ขนตอน

1. นอนราบหนหนาไปซาย หรอ ขวา ขนกบต าแหนงทจะใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง 2. ใชยาชาเฉพาะท ต าแหนงทจะใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง 3. ใสหลอดเลอดด าสวนกลางตามขนตอนทางการแพทย 4. ระหวางใสมเครองตดตามการเตนหวใจ เพอตดตามภาวะหวใจเตนผดปกต 5. หลงท าเสรจ ประเมนต าแหนงสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางโดยภาพรงสทรวงอก

ภาวะแทรกซอน

1. มลมรวในชองเยอหมปอดหรอเลอดออกในเยอหมปอด อาจตองรกษาดวยการใสทอระบายลมในปอด 2. มการบาดเจบของหลอดเลอดแดง ท าใหมเลอดออกจากบรเวณทใสสาย หรอเลอดออกใตผวหนงรอบบรเวณสาย 3. ตดเชอทสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง เจบบรเวณทใสสายสวน

ทางเลอกอนของการรกษา

ประเมนสารน าในรางกายโดยการท าอลตราซาวนหวใจหรอ เสนเลอดด าเขาหวใจ ขอเสย มขอจ ากดในผปวยอวนผนงหนาทองหนา ตบโต มน าในชองทองมาก และการใชอลตราซาวนมโอกาสผดพลาดสงขนกบความช านาญของแพทย ระยะเวลาในการใสสายสวนหลอดเลอดด า

ขนกบความรนแรงของโรคทเปน โรคประจ าตว การรกษา ผลการรกษา และภาวะแทรกซอน

พ.12.3/MED 03

67

โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน)

หนงสอแสดงความยนยอม การการสองกลองล าไสใหญ (Colonoscopy) และ ล าไสใหญสวนปลายและทวารหนก ( Sigmoidoscopy)

ขาพเจานาย/นาง/ นางสาว.............................................................................................................อาย

.....................................ป เกยวของเปน ผปวย อนๆระบ...............................ของผปวยชอ.................................................................. ................................ เลขทประจ าตวโรงพยาบาล( HN) เลขท...................................................เบอรโทรศพท..................................... ...................................... เพอรบการผาตดและหตถการการสองกลองล าไสใหญ (Colonoscopy) หรอ ล าไสใหญสวนปลายและทวารหนก (Sigmoidoscopy)

ขาพเจาไดรบค าอธบายใหทราบถงเหตผล ขนตอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการสองกลองล าไสใหญ และทางเลอกของการรกษา จากแพทยหรอเจาหนาททางการแพทยแลว ดงรายละเอยดตอไปน

การสองกลองล าไสใหญ คอการสองกลองตรวจล าไสใหญทงหมดจนถงล าไสเลกสวนปลาย โดยใชกลองท

มลกษณะเปนทอยาว โคงงอได ใสทางทวารหนก ขอบงชการสองกลอง ( …. ) วนจฉยอาการผดปกตทเกดจากล าไสใหญ เชน ทองผกสลบทองเสย ทองเสยเรอรง ถายเปนเลอด ตรวจพบเลอด

ในอจจาระ หรอตรวจคดกรองมะเรงล าไสใหญในผทมความเสยง รอยโรคทตรวจพบไดจากการสองกลอง เชน

เนองอก มะเรงล าไสใหญ ล าไสอกเสบ แผลในล าไส สามารถเอาชนเนอมาตรวจทางพยาธวทยาได ( …. ) รกษาโรค เชน เลอดออกในล าไสใหญ ล าไสอดตนจากมะเรง ขนตอน

1. นอนตะแคงซาย งอเขา 2. ฉดยาระงบความเจบปวดและยานอนหลบทางเสนเลอด และ/หรอดมยาสลบ อาจจะมอาการแสบหรอปวด

บรเวณทฉดยา 3. สองกลองเขาทางทวารหนกไปจนสดล าไสใหญ ใชเวลาประมาณ 15-60 นาท ระหวางท าทานอาจมความรสก

อดอดแนนทอง เหมอนอยากถายหรอผายลม 4. หลงสองกลองตรวจทานจะตองอยสงเกตอาการตอ 1-2ชวโมง

ภาวะแทรกซอน 1. ปวดทอง อดอดไมสบายทองเนองจากลมทคางในล าไสใหญ อาการจะดขนเมอผายลม 2. ล าไสทะล พบไดรอยละ 0.5 (1 ใน 500) ซงอาจจะตองรบการรกษาโดยการผาตด 3. ภาวะเลอดออก ในรายทมการตดชนเนอพบไดรอยละ 1-3 เลอดอาจจะหยดไดเอง หรอตองสองกลองซ าเพอ

หยดเลอด 4. ส าลกอาหาร กรณงดอาหารไมถงก าหนดกอนการใหยาระงบความเจบปวดและยานอนหลบ อาจจะท าใหเกด

ภาวะตดเชอในปอดได 5. ภาวะแพยาทใชระงบความเจบปวด อาจมอาการแนนหนาอก หวใจเตนชาและความดนโลหตต า

ทางเลอกอนของการรกษา 1. การสวนแปงทางทวารหนกเพอดความผดปกตของผวล าไสใหญ หรอกอนเนองอก ขอด คอ ไมเสยงกบการ

ดมยาสองกลอง โอกาสล าไสทะลต า ( รอยละ 0.02-0.04 ) ขอเสย คอ อาจไมเหนรอยโรคทมขนาดเลก เชน

พ.12.3/MED 06

68

โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน)

หนงสอแสดงความยนยอมการเจาะขอและการฉดยาเขาขอ ( Arthrocentesis )

ขาพเจา นาย/ นาง/ นางสาว................................................................................................. ..........อาย............................... ......ป

เกยวของเปน ผปวย อนๆระบ...............................ของผปวยชอ.................................................................. ................................ เลขทประจ าตวโรงพยาบาล( HN) เลขท...................................................เบอรโทรศพท..................................... ...................................... เพอรบการผาตดและหตถการการเจาะขอและการฉดยาเขาขอ ( Arthrocentesis )

ขาพเจาไดรบค าอธบายใหทราบถงเหตผล ขนตอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการเจาะขอและการฉดยาเขาขอ และทางเลอกของการรกษา จากแพทยหรอเจาหนาททางการแพทยแลว ดงรายละเอยดตอไปน ขอบงชการเจาะขอและการฉดยาเขาขอ ( …. ) เพอวนจฉยหาสาเหตขออกเสบ เชน การตดเชอในขอ โรคเกาท หรอภาวะเลอดออกในขอ เปนตน ( …. ) เพอบรรเทาอาการปวดขอโดยการระบายน าในขอจะชวยลดความดนและการอกเสบภายในขอ ( …. ) เพอตดตามการรกษาในภาวะขออกเสบตดเชอ ( …. ) ฉดยาเขาขอ ตามขอบงชโรคนนๆ ไดแก ............................................................................... ......... ขนตอน

1. จดทาผปวย ตามต าแหนงขอทตองการเจาะ 2. ท าความสะอาดบรเวณต าแหนงทจะเจาะขอ ปผาเจาะกลาง 3. ฉดยาชา ตรงต าแหนงทจะเจาะขอ ตงแตผวหนงลงไป จนถงเยอหมขอ 4. ใชเขมเจาะดดน าในขอออกมาใหมากทสด เพอสงตรวจและลดความดนภายในขอ (ในกรณฉดยาเขาขอ ใชยาสเตยรอยด

triamcinolone ผสมยาชาฉดเขาขอหลงดดน าในขอออกจนหมด ) หลงเจาะขอปดแผลดวยแผนผากอซปลอดเชอ ภาวะแทรกซอน

1. อาการจากการแพยาชา เชน มผนบรเวณทฉดยาชา ผนขนตามตว ความดนต า แนนหนาอก หายใจไมสะดวก 2. เลอดออกในขอ ตดเชอบรเวณขอทเจาะ ซงจะพบอาการบวม ปวดมากขน มไข ภายหลงการเจาะ 2-3 วน

ทางเลอกอนของการรกษา การใชยาบรรเทาอาการปวด แตจะท าใหไมไดการวนจฉยทแทจรง กอใหเกดความลาชาในการรกษาทถกตอง ซงจะสงผล

เสยหากเปนขออกเสบจากการตดเชอ อาจท าใหขอถกท าลายมากขน หากไมไดรบยาฆาเชอทเหมาะสมอยางทนทวงท

ขาพเจา (......) ยนยอมเจาะขอและการฉดยาเขาขอ และกรณเกดภาวะแทรกซอน ขาพเจาอนญาตใหทมแพทย ผรกษาเลอกหรอ เปลยนวธการรกษา หรอผาตด เพอประโยชนในการรกษา หรอชวยชวต ตามมาตรฐานทางการแพทย (..... .) ยนยอมให ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว ………………………………..………………………………………………

อาย ……….. HN …………………….. เจาะขอและการฉดยาเขาขอ (......) ไมยนยอมเจาะขอและการฉดยาเขาขอ เนองจาก .................................. ..........................................................................

จงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน ณ วนท .......… เดอน ……………………….. พ.ศ. ……………. เวลา………….น.

ลายมอชอ /ลายพมพ นวหวแมมอ ………………………..……………........ ลงชอ………………..…………..…………....... ซาย ขวา (………………...…..………………..….) (…………………...…..………………….) ผขอรบการตรวจ ผแทนโดยชอบธรรม เกยวของเปน……………… แพทยผท าการรกษา

ลงชอ ………………………..…………….......... ลงชอ……...……….……...……พยานฝายเจาหนาท ( ……..…….…………………….…..…….) (………………...…....………………….) พยานฝายผปวย เกยวของเปน…..……………………. ต าแหนง พยาบาลวชาชพ / ผชวยเหลอคนไข

พ.12.3/MED 12

ฉบบปรบปรงครงท 1/ 4 มกราคม 2560

69

โรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน)

หนงสอแสดงความยนยอม การเจาะน าจากไขสนหลง ( Lumbar Puncture )

ขาพเจานาย/นาง/ นางสาว.............................................................................................................อาย.....................................ป

เกยวของเปน ผปวย อนๆระบ...............................ของผปวยชอ.................................................................. ................................ เลขทประจ าตวโรงพยาบาล( HN) เลขท...................................................เบอรโทรศพท..................................... ...................................... เพอรบการผาตดและหตถการการเจาะน าจากไขสนหลง ( Lumbar puncture )

ขาพเจาไดรบค าอธบายใหทราบถงเหตผล ขนตอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการเจาะน าจากไขสนหลง และทางเลอกของการรกษา จากแพทยหรอเจาหนาททางการแพทยแลว ดงรายละเอยดตอไปน

ขอบงชการเจาะน าจากไขสนหลง ( …. ) วนจฉยโรคในเยอหมสมองและโรคภายในกะโหลกศรษะ ( …. ) เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ ( …. ) เพอใหยาเขาชองน าไขสนหลง ขอหามในการเจาะน าจากไขสนหลง

1. ผปวยทมความเสยงตอภาวะกอนในสมอง ซงแพทยจะสงเอกซเรยคอมพวเตอรสมองกอนท าหตถการ 2. ภาวะเลอดออกงายชนดรนแรง เชนภาวะเกรดเลอดต ารนแรง 3. มการตดเชอตรงต าแหนงหลงทเจาะน าไขสนหลง

ขนตอน 1. จดทาใหผปวยนอนตะแคง งอเขา เทาชด 2. ท าความสะอาดบรเวณหลง ตรงต าแหนงทจะเจาะ ใชยาชาระงบความรสก 3. ใชเขมเจาะเขาไปในชองไขสนหลง ระดบกระดกสนหลงท 3-4 หรอ 4-5 4. วดความดนน าไขสนหลง แลวน าน าไขสนหลงออกมาตรวจหรอระบายน าไขสนหลง เพอใหอาการปวดศรษะดขน และวดความ

ดนน าไขสนหลงซ าอกครง 5. ดงเขมออก และกดปดรเจาะหลง

ภาวะแทรกซอน

1. อาการปวดหลง อาจมอาการปวดเสยวแปลบราวลงมาทขาได แตเมอขยบอาการจะดขน 2. อาการปวดศรษะ และเหนภาพซอนได 3. ภาวะตดเชอในเยอหมสมอง แตเกดไดนอย 4. เลอดออกบรเวณต าแหนงทเจาะ ในกรณเลอดออกงาย 5. บาดเจบตอไขสนหลง กรณเจาะไมถกต าแหนง

ทางเลอกอนของการรกษา

1. ใหยาปฎชวนะรกษาไปกอนไดในบางกรณ เชน สงสยการตดเชอเยอหมสมอง 2. ผาตดศรษะวางสายระบายน าไขสนหลง ขอเสย ไดรบการวนจฉยลาชา และอาจรกษาไมตรงสาเหตของโรค หากไมระบายน าไขสนหลง กรณทมความดนในกะโหลกศรษะสง

รนแรง อาจท าใหผปวยซมเสยชวตได

พ.12.3 /MED 13

70

แนวทางปฏบตกรณผปวยปฏเสธการรกษา เพอพทกษสทธของผปวยในการตดสนใจปฏเสธการรกษาใหถอปฏบตดงน 1. แพทย/พยาบาลสอบถามและรบฟงเหตผล ความคดเหนและความรสกของผปวยถงสาเหตของการปฏเสธ การรกษาดวยทาททใหเกยรต 2. แพทย/พยาบาลอธบายท าความเขาใจหากการตดสนใจของผปวยเกดจากความเขาใจทคลาดเคลอน 3. แพทย/พยาบาลสอบถามความเขาใจถงผลกระทบของการไมรบการรกษา รบฟงแลวจงใหขอมลหรอค าอธบาย แกผปวยถงผลกระทบทอาจจะเกดขนหากผปวยไมไดรบการรกษา ถาผปวยยงยนยนทจะไมรบการรกษา ใหเคารพการตดสนใจนน 4. พยาบาลใหผปวยลงนามในใบไมสมครใจรบการรกษา โดยแจงใหผปวยทราบวา "ตามระเบยบปฏบต ผปวยทปฏเสธการรกษาจะตองลงนามในเอกสารแสดงความจ านงดงกลาว และขอใหมนใจวา การตดสนใจปฏเสธการรกษาครงนจะไมมผลตอการรกษาครงตอๆไปของทาน" 5. ถาผปวยขอไปรบการรกษาทอน ใหเขยนใบสงตวดวย 6. แพทย/พยาบาลใหขอมลเกยวกบการด าเนนโรคหรออาการและการปฏบตส าหรบผปวยหลงจากออกจากโรงพยาบาลแลว กรณเปนผปวยเดกหรอผปวยทไมอยในสภาพทตดสนใจไดดวยตนเอง ใหปฏบตตอญาตหรอผปกครองตามแนวทางดงกลาว

71

แนวทางปฏบตในการใหยมเวชระเบยน/การขอประวตการรกษา,ฟลมเอกซเรย ขนตอนการ Write CD + Print Film

การ Write CD

กรอกรายละเอยดลงในแบบฟอรมใหครบถวน

(ตวอยางแบบฟอรมอยดานลาง)

Print Set

(สตกเกอรชอใหญ 2 + HN 1 + รายการเอกซเรยส าหรบตดแผน CD)

กรณไดรบประวตเลย

ลงชอผรบค ารอง/ผ Write CD/ผรบ

กรณนดมารบประวต

น าใบนดรบภาพถาย/แผนซดใหผยนค ารอง

ผปวย/ญาต น าใบนดรบภาพถาย/แผนซด

มายนใหเจาหนาทหนา Counter

Scan แบบฟอรม แลวบนทกเกบไวใน Folder

การ Print Film

กรอกรายละเอยดลงในแบบฟอรมใหครบถวน

(ตวอบางแบบฟอรมอยดานลาง)

Print Set

(สตกเกอรชอใหญ 1 + HN 1 + รายการเอกซเรยส าหรบตดซอง Film)

กรณไดรบประวตเลย

ลงชอผรบค ารอง/ผ Write CD/ผรบ

กรณนดมารบประวต

น าใบนดรบภาพถาย/แผนซดใหผยนค ารอง

ผปวย/ญาต น าใบนดรบภาพถาย/แผนซด

มายนใหเจาหนาทหนา Counter

Scan แบบฟอรม แลวบนทกเกบไวใน Folder

72

แนวทางปฏบตเพอพทกษสทธในผปวยเดก 1. จดสถานท สงของ อปกรณโดยยดหลก 5ส,มปายเตอนแสดงจดทอนตราย , จดใหมไมกนเตยงทกเตยง 2. อนญาตใหญาตดแลผปวยอยางใกลชดตลอดเวลา พรอมทงแนะน าญาตเรองการดแลเดกขณะอยรพ. 3.ไดรบการตรวจเยยมจากแพทยอยางนอยวนละ 2 ครง และไดรบการดแลจากทม พยาบาลอยางสม าเสมอ 4. อนญาตใหญาตใชรถเขนนงส าหรบดแลผปวยขณะอยรพ. และแนะน าญาตให สามารถดแลเดกไดอยางเหมาะสม 5. กรณไมมญาตดแลจะจดเจาหนาททางการพยาบาลดแลอยางใกลชด 6. เพอพทกษสทธผปวย ทกครงทปฏบตการพยาบาลตองอธบายใหญาตดแลเขาใจถง แผนการรกษาพยาบาลใหผดแลผปวยนนเปนผตดสนใจแทนในการเหนชอบและยนยอมใหท าการรกษาพยาบาลตามแผน 7. เฝาระวงอบตการณตางๆทอาจเกดขน เชน การพลดตกหกลม, ความผดพลาดทางยา ใช infusion pump ทกครงทมการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด าในผปวยเดก, การตดเชอในรพ. ฯลฯ และน าทกอบตการณมารวมกนวางแผนปองกน แกไข ตามล าดบขนตอน 8. มการบนทกเวชระเบยนครบถวนถกตองตามความเปนจรง 9. ผปวยเดกทหนกเกนศกยภาพของรพ.จะไดรบการสงตอเพอรบการรกษาทถกตอง ตอไป หมายเหต รพ.ยงไมมการจดแยกเดกออกจากผปวยสามญ เนองจากขอจ ากดในเรองอาคารสถานท แตมการจดท ามมพฒนาการเดก/เดกเลนในหอผปวย และแยกโซนเตยงใหเปนโซนผปวยเดก เลอกเตยงทมระดบต า

73

แนวทางการปฏบตตอผปวยทจ าเปนตองแยกโรค เกณฑการพจารณาแยกผปวยเขาพกรกษาตวในหองแยกโรค 1. ผปวยภมคมกนต า เชน ซดมาก , สงอาย , on chemotherapy 2. ผปวยระยะสดทายทตองการญาตดแลใกลชด ประคบประคองกอนจากไปอยางสงบสมศกดศร 3. ตดเชอทางเดนหายใจทเสยงตอการแพรไปสผปวยอน เชน TB , สกใส , หด 4. ผปวยโรคตดเชออนๆ เชน ผปวยตบอกเสบ B , ไขเลอดออก 5. ผปวย HIV ทเปดเผยตวและยนยอมเขาพกรกษาตวในหองแยก 6. ผปวยโรคทางระบาดวทยาทรนแรงตองควบคม เชน ไขหวดนก , ซาร ,อหวาตกโรค , กาฬโรค , ไขกาฬหลงแอน , พษสนขบา ฯลฯ 7. ผปวยจตเวชทอาจเกดภาวะคลมคลงไดงายจากการถกกระตน แนวทางปฏบต 1. แพทยหรอพยาบาลสามารถ เปน ผตดสนใจแยกผปวยโดยดตามเกณฑขางตน ทงนตองมการประเมนอยางรอบคอบแลววาผปวยมอาการเขาเกณฑดงกลาวจรงเปนระยะเวลาพอสมควร 2. ชแจงญาตผดแลถงสาเหตความจ าเปนของการแยกผปวย และไดรบความยนยอมแลวจงยายผปวยเขาพกรกษาในหองแยกโรคได 3. กรณญาตและ/หรอผปวยไมยนยอมเขาพกรกษาทหองแยก ใหลงบนทกเหตผลความจ าเปน พรอมลายมอชอญาตผ ไมยนยอมใหผกยดไวเปนหลกฐาน ยกเวนกรณขอ 6 ทจ าเปนตองแยกผปวยแมญาตไมยนยอมโดยใหแพทยเปนผ ตดสนใจ 4. อนญาตใหมญาตดแลใกลชดได 1-2 คน หรอตามความเหมาะสม ยกเวน ผปวยในขอ6 ทตองแยกกกโดยเดดขาดและตองไดรบการพจารณาจากแพทยเทานน 5. ตรวจเยยมอาการผปวยตามความเหมาะสมตามแผนการรกษา แนวทางปฏบตในการระบตวผปวย 1. วตถประสงค 1.1 เพมความแมนย าในการระบตวผปวยในกระบวนการดแลรกษา 1.2 เพอเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการระบตวบคคล 1.3 เพอเปนหลกฐานทางกฎหมายและการตดตามญาต 1.4 ปองกนไมใหเกดอบตการณในการดแลรกษาผปวยผดคน 2. ขอบขาย 2.1 การระบตวผปวยทไมรสกตว หรอรสกตวแตสบสนทกราย 2.2 การระบตวผปวยในการใหยา ใหปฏบตตาม WI-NUR-004 2.3 การระบตวผปวยในการใหเลอด/ผลตภณฑของเลอด ใหปฏบตตาม WI-NUR-006 2.4 การระบตวทารกแรกเกด

74

2.5 การระบตวของผปวยท OPD 2.6 การระบตวผปวยหองฉกเฉนและหองสงเกตอาการ 3. ความรบผดชอบ บคลากรทกคนทเกยวของกบกระบวนการรกษา 4. ค านยามศพท 4.1 รปพรรณสณฐาน หมายถง ลกษณะรปรางทรวดทรงและสผว 4.2 พยานบคคล หมายถง ผรเหนเหตการณหรอสงทใชอางเปนหลกฐาน เพอพสจนขอเทจจรง 5. วธปฏบต 1. การระบตวผปวยทไมรสกตว หรอ รสกตวแตสบสนทกราย วตถประสงค 1. เพอใชในการระบ ตวบคคล 2. เพอใชในการตดตามประวตการรกษา และตดตามญาตผปวยในกรณทผปวยไมสามารถใหประวตได ขนตอนการปฏบต 1. ประเมนอาการแรกรบของผปวย เชน วดสญญาณชพ ระดบความรสกตว 2. ประเมนสภาพแรกรบและจดบนทกลกษณะรปพรรณ สณฐาน ของผปวย เชน เครองแตงกาย เสอผา รอยสกหรอรอยแผลเปนตางๆ 3. ถายรปผปวย และท าการจดเกบไวในประวตเวชระเบยนของผปวย เพอชวยในกรณญาตมาตดตาม สอบถามผปวยภายหลง 4. การลงประวตผปวยกรณไมทราบชอ และนามสกล ใหลงประวตดงตวอยาง เชน ชายไมทราบนามสกลวนท 29/3/54 เวลา 11.00 น. 5. จดท าปายตดขอมอระบชอ นามสกล ตามทลงทะเบยน 6. กรณมของมคาของผปวยใหเกบในซอง หรอถงพลาสตก ลงทะเบยนในสมดบนทกของมคาและสงตอไปทตกพรอมผปวย ท าการตรวจสอบซ า และเซนชอผตรวจสอบและรบเอกสารทกครงกรณผปวยไมรสกตว, รสกตวแตสบสนและไมมญาต -ใสปายขอมอระบเลขประจ าตวผปวย (HN)/ใหตรงกบแฟมประวต จนกวาจะทราบขอมลการบงชตวผปวยทถกตอง เพอใหการรกษาพยาบาลไดถกตวบคคล - บนทกรายละเอยดตางๆ / เกยวกบผปวยลงในบนทกทางการพยาบาล เชน เพศ วย อาย โดยประมาณสวนสงน าหนก เชอชาต รปพรรณสณฐาน ต าหนตางๆ เสอผาและทรพยสนทตดมากบผปวย - ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ คอ สถานต ารวจ เพอคนหาญาตหรอผเกยวของ ภายใน 2 วน ถายงไมมญาตมาตดตอประสานงานซ า - ถาไมมญาตมาตดตอใหประสานงานกบงานบรหารเพอตดตอสงคมสงเคราะหใหด าเนนการตอไป - กรณเสยชวตใหตดตอเจาหนาทต ารวจเพอชนสตรพลกศพ - บนทกรวบรวมเอกสารสงมอบเจาหนาทเวชระเบยนพรอมเซนรบ

75

- รวบรวมหลกฐานและทรพยสน สงมอบเจาหนาทต ารวจพรอมเซนรบและมพยานบคคล กรณมญาตมอบทรพยสนใหญาตพรอมเซนรบและมพยานบคคล - เมอญาตมาตดตอใหตรวจสอบเอกสารและหลกฐานทญาตน ามาแสดง กรณผปวยไมรสกตว แตมญาต 1. ปฏบตตามขอ1.- 2. (กรณผปวยไมรสกตว, รสกตวแตสบสนและไมมญาต) 2. ตรวจสอบเอกสารและหลกฐานทญาตน ามาแสดงใหถกตองครบถวน กรณผปวยรสกตว 1. ท าบตร แจงชอ โดยใชบตรประชาชน/พาสปอรต 2.ไมมบตร สอบถาม ชอ-นามสกล/อาย/ชอมารดา/ชอบดา/บานเลขท 2. การระบตวผปวยในการใหยา ใหปฏบตตามแนวทาง การบรหารยารหสเอกสาร : WI –NUR-004 3. การระบตวผปวยในการใหเลอดหรอผลตภณฑของเลอด ใหปฏบตตามแนวทาง การบรหารการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดรหสเอกสาร : WI-NUR-006 4. การระบตวทารกแรกเกด แนวทางการระบตวทารกแรกเกด วตถประสงค 1. เพอความแมนย าในการระบตวทารกในกระบวนการดแลรกษา 2. เพอเปนแนวทางการปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการระบตวบคคล 3. เพอเปนหลกฐานทางกฎหมายและการตดตามญาต 4. ปองกนไมใหเกดอบตการณในการดแลรกษาทารกผดคน ขอบขาย : การระบตวทารกแรกเกดทกราย ความรบผดชอบ : บคลากรทกคนทเกยวของกบกระบวนการดแล รกษา ขนตอนปฏบต การเกด 1. พยาบาลหองคลอดตรวจสอบชอ- สกลมารดาใหถกตองตามบตรประชาชนของผปวยทแจงกบ โรงพยาบาล 2. เตรยมปายขอมอชอ – นามสกล ทารก จ านวน 2 ชด ซงระบขอมลดงน - เพศ ทารก - ชอ – นามสกลททารกใช (ตามทแจงไวในสมดสชมพ) - วน เดอน ป ทเกดของทารก - เวลาเกด

76

** โดย 1 ชด ใชปายขอเทาสขาว จ านวน 1 อนผกตดไวทขอมอขวาของมารดา และจะเปลยนมาผกทขอเทาขวาของทารกหลงจากทารกคลอดแลว ** ปายขอมออก 1 ชดจ านวน 1 อน จะระบสดงน เพศหญง ใชปายสชมพ เพศชายใชปายสฟาโดยผกทขอเทาซายทารก 3.กอนยายทารกออกจากหองคลอดใหตรวจสอบขอมลซ า ดงน - ตรวจสอบชอมารดา นามสกลทารก เพศ วนท เวลา ใหตรงกบเวชระเบยน - มผตรวจสอบซ า 4 .ในกรณทมารดารสกตวด น าปายขอเทาทารกและน าตวทารกไปใหมารดาด ตวอยางปายขอเทาสขาว ตวอยางปายขอเทาสชมพ/ฟา การคลอด 1. แจงเพศทารกพรอมทงอมทารกใหมารดาดดเพศทนทหลงคลอด 2. ระบ ชอ- นามสกล และ HN ของมารดาตาม OPD card เวลาคลอด วน เดอน ป ทคลอด ลงบนปายขอเทา 3. เจาหนาท 2 คน คอ เจาหนาทผท าคลอด และผปวย ตรวจสอบความถกตองปายขอเทาพรอมกน และน าไปใหมารดาตรวจสอบซ ากอนน าไปผกทขอเทาขวาของทารกใหแนนหนา 4. ใหมการตรวจสอบชอ – นามสกล มารดา เพศทารก โดยเจาหนาทผสง หรอ พยาบาลผตรวจสอบขณะทมการสงมอบทารกยายไปหนวยงานอน ด..............บตรคณใจด ดใจเกด.......เดอน.........พ.ศ. ............เวลา......... ด.ญ.บตรคณ ใจด ดใจ เกด3 ม.ย. 2558 เวลา 10.10 น. 5. การระบตวผปวยท OPD 5.1 ตรวจสอบชอ นามสกล อาย โดยการสอบถามผปวยทกครง กอนใหบรการ และ ตรวจสอบกบประวตในเวชระเบยนใหตรงกน 5.2 พยาบาลลงขอมลผปวยในระบบคอมพวเตอรใหครบถวน 6. การระบตวผปวยทหองฉกเฉนและหองสงเกตอาการ การระบตวผปวยทหองฉกเฉน 6.1 กรณรอตรวจ/ สงตอจาก แผนกอนๆ => ปายแขวนระบแผนกทรอตรวจ พรอมตดสตกเกอรชอผปวย 6.2 กรณท าหตการ => ตรวจสอบ ชอ-นามสกล อาย => จากใบสงตอระหวางหนวยงาน 6.3 กรณตรวจโรคทวไป => เวชระเบยนท าบตร => พยาบาลตรวจสอบ ถามชอ – นามสกล อาย กอนซกประวตลงคอมพวเตอร 6.4 กรณอบตเหตหมเขยนปายขอมลผปวย โดยระบชอ-นามสกลและแขวนปายชอผปวยไวทเตยง / รถนงโดยแบงผปวยเปน 3 กลมตามระดบความรนแรงและลกษณะการบาดเจบ โดยPrint สตกเกอรปดทปายขอมลตามสดงน - Emergency –แดง - Urgency – เหลอง - Non Urgency– เขยว

77

โดยในทกกรณเนนย าการสอบถามชอ – นามสกล ของผปวยใหตรงกนกบเวชระเบยนกอนใหบรการทกครงการระบตวผปวยทหอง สงเกตอาการใชแนวทางเดยวกบการระตวผปวยทหองฉกเฉน

78

แนวทางการยม-คน เวชระเบยนผปวย ใน

79

Flow การยม-คน เวชระเบยนผปวยใน

OPD / Ward

AN

OPD

Ward

80

Flow Chart

ผปวยจ าหนายจากตก

เวชสถตผปวยใน

งานสทธประโยชน

จ าแนกแฟม

แผนกเวชระเบยน

ผปวยเสยชวต

เจบปวยทวไป

ผปวยคด/เสยชวตคด

81

ระบบการรกษาความลบขอมลผปวยในเวชระเบยนและคอมพวเตอร

การเกบรกษาเวชระเบยนผปวยในระบบคอมพวเตอร

เจาหนาทบนทกประวตการรกษาผปวยลงในระบบคอมพวเตอร ก าหนดสทธการเขาถง ประวตการรกษาผปวย แบงเปนชนความลบ มการขอเปดด พมพ อนญาต หรอท าส าเนา ไมอนญาต ประวตการรกษาผปวย มหนงสอทไดรบความเหนชอบจาก ผอ านวยการเปนลายลกษณอกษรเทานน และเกบบนทกเปนประวตการเขาถง เขาถงประวตการรกษาของผปวยได หากพบวาผดแลระบบ (Admin) ด าเนนการ เปดใหเขาถงโดยไมไดรบอนญาต จะตองถก ด าเนนตามกฎระเบยบ ของโรงพยาบาล และ พรบ. คอมพวเตอร ทนท ผดแลระบบ (Admin) เปดใหผรองขอเขาถงประวตการรกษา ของผปวย โดยการกระท าทกอยางจะถกเกบบนทกไวเปนหลกฐาน หากพบวามขอมลหลดออกไปหรอสญหายซงเกดจากกระท าทผดพลาด ของผเขาด จะตองถกด าเนนการตามกฎระเบยบของโรงพยาบาล และ พรบ. คอมพวเตอร ในสวนของการละเมดทนท

82

มาตรฐานท 11 การบนทกทางการพยาบาล

พยาบาลวชาชพบนทกขอมลทางการพยาบาลและขอมลทเกยวของกบผปวย เปนลายลกษณอกษรอยางเปนระบบเพอสอสารกบทมพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ เปาหมาย พยาบาลวชาชพน ากระบวนการพยาบาลมาตอบสนองปญหาและความตองการของผปวยอยางเหมาะสม มการบนทกสอสารไดถกตองและสมบรณ วตถประสงค 1.เพอใหพยาบาลน ากระบวนการพยาบาลมาใชในการดแลผปวยและท าการบนทกอยางถกตองสมบรณ 2.เพอใชเปนเครองมอสอสารระหวางทมสหสาขาวชาชพ และแสดงถงการเปลยนแปลงของผปวยอยางตอเนอง 3.เพอสะทอนคณภาพการปฏบตการพยาบาล ใชเปนขอมลเพอวางแผนการพยาบาลและใชเปนเอกสารอางองทาง กฎหมายได ตวชวด อตราความสมบรณของเวชระเบยนทางการพยาบาลตามเกณฑทก าหนด > 80% สตร = คะแนนความสมบรณของการบนทกทางการพยาบาลทตรวจสอบได* 100 ผลรวมของคะแนนเตมความสมบรณตามเกณฑทก าหนด แนวทางปฏบต การบนทกทางการพยาบาลเพอสอสารกบทมพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพไดครอบคลมขอก าหนดการใชกระบวนการพยาบาล ซงประกอบดวย5ขนตอนคอการประเมนภาวะสขภาพ การวนจฉยการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏบตการพยาบาล และการประเมนผลการพยาบาล ซงแตละขนตอนมขนตอนยอยดงตอไปน - การประเมนภาวะสขภาพ ( Health Assessment) - การเกบรวบรวมขอมล (Data Collection) - การวเคราะหขอมล (Analysis Diagnosis) - การวนจฉยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) - การก าหนดขอมลสนบสนน (Defined data support) - การวางแผนการพยาบาล (Planning) - การจดล าดบความส าคญของปญหา ( Priority) -การก าหนดเปาหมายหรอวตถประสงคของการพยาบาล ( Goal/Objective) - การก าหนดเกณฑการประเมนผลการพยาบาลหรอผลลพธทคาดหมาย( Desired/Expected Out come) - การก าหนดกจกรรมการพยาบาล( Nursing activity) - การปฏบตการพยาบาล (Implementation)

83

- การบนทกทางการพยาบาล (Nursing documentation) - การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation) แนวทางการประเมน 1. เอกสารหลกทใชในการประเมน ไดแก ใบบนทกการพยาบาล (Nurses note) 2. เอกสารทใชเปนขอมลประกอบในการประเมน ไดแก

2.1. บนทกทางการพยาบาล (nursing documents) อนๆ เชน ใบประเมนสมรรถนะแรกรบบนทกการใหยา (Medication administration record) ใบบนทกสญญาณชพฟอรมปรอท (Graphic sheet) เปนตน

2.2. ใบบนทกของทมสหวชาชพ เชนใบค าสงการรกษาของแพทย ใบprogress note เวชระเบยน ผปวยนอก(OPD card) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปนตน

2.3. บนทกทเขยนโดยนกศกษาพยาบาลไมสามารถใชเปน ขอมลในการประเมน ยกเวนพยาบาลวชาชพไดลงลายมอชอก ากบการบนทกนนและตองสามารถระบไดวาเปนผใด

แนวทางการบนทก

1. บนทกขอมลส าคญทใชในการตรวจวนจฉย รกษา และใหการพยาบาล ในครงแรกทรบผปวยไวในความดแลประกอบดวย

1.1. อาการส าคญ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวต การเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ

1.2. อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวย และระบเวลา แรกรบผปวยไวในความดแล

2. บนทกการประเมนอาการ อาการแสดงและระบปญหาทางการพยาบาลในแตละเวร ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย ประกอบดวย

2.1. ปญหาทางการพยาบาลทพบและมขอมลสนบสนนจากการประเมน กบการประเมนอาการอาการแสดงดานรางกายและหรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ และเวลา ทรบทราบและยนยอมใหท าการรกษา

2.2. การปฏบตกจกรรมตามแผนการรกษาทส าคญและผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต 2.3. มการประเมนซ าโดยการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง และ หรอ วดสญญาณชพทสมพนธ กบอาการ

หรอปญหาทส าคญ พรอมระบอาการและอาการแสดงทไมปกต หรอรนแรงขน หรอขอบงชถงการเกดภาวะแทรกซอนอยางเหมาะสมทนเหตการณ(Early detection) และตดสนใจรายงานแพทยไดเหมาะสม รวดเรวทนเวลา

3. มการบนทกกจกรรมการพยาบาล (Nursing intervention) ทชวยลดปญหา หรอลดอาการรบกวนหรอลดโอกาสเสยง หรอปองกนภาวะแทรกซอน หรอการสงเสรมสขภาพทสอดคลองกบปญหา ตวอยางไดแก

3.1. การใหค าแนะน าดานสขภาพทสงผลดตอการรกษาและการสนบสนนการดแลสขภาพตนเองของผปวยและครอบครว

84

3.2. การใหการพยาบาลตามแผนการรกษาของแพทยการบนทกการใหยา(Medication Administration Record) ทสอดคลองกบแผนการรกษา

3.3. การดแลความสขสบาย (Care and Comfort)และการจดการกบอาการรบกวนตางๆ (Symptom distress management)

3.4. การเฝาระวงอาการเปลยนแปลง การประเมนซ า ทสมพนธกบอาการหรอปญหาทส าคญ 3.5. กจกรรมทตอบสนองตอการเยยมตรวจรวมกบทมสขภาพในปญหาหรอกจกรรมทส าคญ(ถาม) 3.6. การดแลความปลอดภย (Provision for Patient Safety )และการจดการในสถานการณเรงดวนฉกเฉน 3.7. การประสานกบทมสหสาขาวชาชพ หรอ หนวยงานทเกยวของในการปฏบตการพยาบาลเพอ

ตอบสนองตอปญหาและความตองการ การดแลของผปวย หรอผใชบรการ 3.8. การใหการดแลตอเนอง (Continuing of Care)

4. บนทกการตดตามประเมนผลหลงการใหการรกษาพยาบาล ประกอบดวย 4.1. บนทกการเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรมทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาลการรกษา

ของแพทย การบรหารยาในกลมเสยงสง (ถาม) หตถการทส าคญ เชนการเจาะปอด การผาตดหรอ การใหเลอด (ถาม)

4.2. บนทกการตรวจ หรอการใหการรกษาทส าคญ (ถาม ) เชน การเจาะปอด การผาตด โดยบนทกวนเดอนป และเวลา อาการกอน ขณะ และหลงท า ตลอดจนผลทได เชนน าจากการเจาะปอดลกษณะเปนอยางไร จ านวนเทาใด สงไปตรวจวนจฉยอะไรบาง เปนตน

5. บนทกการประเมน ความตองการไดรบ ขอมลและใหขอมลทจ าเปนระหวางการรกษาในโรงพยาบาลเชนขอมลการเจบปวย การใหค าปรกษา การแนะน าเกยวกบสขภาพอนามย การแกไขปญหาหรอสขภาพดานอนๆ

6. บนทกการประเมนความพรอมและการเตรยมความพรอมผปวยหรอผดแลเพอการดแลตนเองตอเนองทบาน และมการประเมนผลของการเตรยมความพรอม ประกอบดวย

6.1. การประเมนความพรอมของผปวยหรอผดแล และระบอาการ และ หรอ ปญหาส าคญ ทตองไดรบขอมลความร และหรอการฝกทกษะทจ าเปน เปนระยะในชวงทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

6.2. กจกรรมการใหขอมลความรและหรอการฝกทกษะทเหมาะสมกบความตองการของผปวยเพอเสรมพลง (Empowerment)

6.3. บนทกขอ มลทสะทอนการปรบเปลยนพฤตกรรม และความกาวหนาในการเรยนรและหรอการฝกทกษะของผปวยและครอบครว

7. กรณทผปวยจ าหนาย 7.1. บนทกประเภทการจ าหนาย โดยระบวนเดอนป และเวลาทจ าหนายชดเจน 7.2. บนทกการประเมนสภาพอาการ อาการแสดงรวมทงผลการประเมนความพรอมของผปวย และหรอ

ผดแลกอนจ าหนาย

85

7.3. บนทกกจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบสภาพผปวยกอนจ าหนาย เชนค าแนะน า กอนกลบบานการนดตรวจครงตอไป (ถาม) ขอมลปญหาการดแลตอเนองทตองสงตอสถาน บรการหรอหนวยงานทเกยวของ

7.4. กรณจ าหนายถงแกกรรม มบนทกกจกรรมการดแลผปวยถงแกกรรมและPsycho supportญาตหรอดแลชวยเหลอญาต

8. กรณผปวยยายแผนกภายในหนวยบรการ หรอสงตวไปรกษาตอ (Refer) ทหนวยบรการอนบนทกขอมล การสงตออาการ อาการแสดงของผปวยทยายไปและรบยาย ทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล โดยระบชอหนวยงานทยายไป และหนวยงานทรบยาย กรณ Referไปโรงพยาบาล อนระบอาการ อาการแสดงกอนRefer และระบชอสถานพยาบาลทจะRefer

9. บนทกวนเดอนป และเวลาดงน 9.1. แรกรบผปวยไวในความดแล 9.2. ระหวางการดแล โดยบนทกวนเดอนป และเวลา ชดเจนในแตละเหตการณ ซงสมพนธกบการ

เปลยนแปลง การตดสนใจรายงานแพทยในเวลาทเหมาะสม ทนเหตการณและการ ตอบสนอง มการบนทกวนเดอนป และเวลาในการรบค าสงการรกษาของแพทย ใบการให (Medication Administration Record) และบนทกวนเดอนป และเวลาทจ าหนาย

10. มการลงลายมอชอ และนามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครง โดยสามารถระบไดวาเปนผใด(ยกเวนใบบนทกการใหยา: Medication administration record) ทใหลงเฉพาะชอไมตองระบ นามสกลได โดยอนโลมใหผานเกณฑ เนองจากมขอจ ากดของพนทในการบนทก

11. บนทกทางการพยาบาลตอเนองทกวน ทกเวร

86

เกณฑการประเมน (9 ขอ) เกณฑขอท 1 การประเมนแรกรบ มการบนทกทสะทอนขอมลส าคญ ไดแก ✧ อาการส าคญ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ ✧ อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหาครอบคลมตามสภาวะของผปวย เกณฑขอท 2 การระบปญหาทางการพยาบาล

✧ มการระบปญหาการพยาบาลทสอดคลองกบอาการอาการแสดงดานรางกายและ หรอดานจตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ ตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนาย เกณฑขอท 3 กจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) ✧ ระบกจกรรมการพยาบาล และ การดแลกจวตรประจ าวนทสอดคลอง ครอบคลมอาการหรอปญหาทส าคญตามสภาวะของผปวย ✧ มการประเมนซ า โดยการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง และหรอ วดสญญาณชพทสมพนธกบอาการ หรอปญหาทส าคญพรอมระบอาการและอาการแสดงทไมปกตหรอรนแรงขน หรอขอบงชถง การเกดภาวะแทรกซอนอยางเหมาะสม ทนเหตการณ (early detection) และตดสนใจรายงานแพทยไดเหมาะสม รวดเรวทนเวลา ✧ ระบกจกรรมทตอบสนองตอการตรวจเยยมรวมกบทม สขภาพในปญหาหรอกจกรรม ทส าคญ (ถาม) เกณฑขอท 4 การตอบสนองการรกษาพยาบาล ✧ มการระบการเปลยนแปลงรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการ พยาบาล การรกษาของแพทย ทางดาน การบรหารยาในกลมเสยงสง (ถาม) หตถการทส าคญและการใหเลอด (ถาม) ✧ มการระบผลการตรวจ การใหการรกษาตางๆ (ถาม) เชน การเจาะปอด การผาตดบนทก อาการ กอน ขณะ และหลงท า ผลทได เชนน าจากการเจาะปอดลกษณะอยางไร จ านวนเทาใดสงไปตรวจวนจฉยอะไรบาง เกณฑขอท 5 การใหขอมลระหวางการดแล

✧ มบนทกการใหขอมลทจ าเปนระหวางการรกษาในโรงพยาบาล เชนขอมลการเจบปวยการใหค าปรกษา การแนะน าเกยวกบสขภาพอนามยการแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาดานอน เกณฑขอท 6 การเตรยมความพรอมผปวยเพอการดแลตนเองตอเนองทบาน

✧ มการระบอาการ และ หรอ ปญหาส าคญทตองไดรบขอมล ความร และหรอการฝกทกษะ ทจ าเปน เปนระยะ เพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได ✧ มกจกรรมการใหขอมลความร และหรอการฝกทกษะทเหมาะสมกบความตองการของผปวยเพอเสรมพลง (Empowerment) ✧ มขอมลทสะทอนการปรบเปลยนพฤตกรรม และความกาวหนาในการเรยนร และหรอการฝกทกษะของผปวยและครอบครว.

87

เกณฑขอท 7 การเตรยมผปวยกอนจ าหนาย

✧ การระบอาการ อาการแสดงรวมทงผลการประเมนความพรอมของผปวย และหรอ ผดและ กอนจ าหนาย ✧ กจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบอาการและอาการแสดงของผปวยกอนจ าหนาย เชนค าแนะน ากอนกลบบาน การดแลตอเนองและการนดตรวจครงตอไป (ถาม) ✧ ระบขอมลผปวยเพอตองสงตอสถานบรการหรอหนวยงานทเกยวของ เกณฑขอท 8 การประสานการดแลตอเนอง

✧ มการระบขอมลอาการของผปวยทรบและสงตอทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล ✧ มขอมลผลการตดตามเยยมผปวยทบาน (ถาม) เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ

ระบวนเดอนป และเวลา แรกรบผปวยไวในความดแล ระหวางการดแล มบนทกวนเดอนป และเวลาชดเจนในแตละเหตการณและสมพนธกบการ เปลยนแปลงและการตดสนใจ

รายงานแพทยในเวลาทเหมาะสมทนการณและ การตอบสนอง มบนทกวนเดอนป และเวลาในค าสงการรกษาของแพทย มบนทกวน เดอน ปและเวลาในใบการใหยา (Medication Administration Record)

กอนจ าหนาย: ระบวนเดอนป และเวลา ทจ าหนายชดเจน การลงลายมอชอ บนทกดวยลายมอทอานออกได มการลงลายมอชอ และ นามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครงโดยสามารถระบไดวาเปนผใด (ยกเวนใบ

บนทกการใหยา: Medication administration record)ทให ลงเฉพาะชอ ไมตองระบนามสกลได โดยอนโลมใหผานเกณฑเนองจากมขอจ ากด ของพนทในการบนทก)

หมายเหต หก1คะแนน ขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทได ในกรณตอไปน มการบนทกไมตอเนองทกวนทกเวร บนทกวน เวลา ในใบบนทกการใหยา (Medication Administration Record) ไมสอดคลองกบค าสงการรกษา

ผรบผดชอบ - หวหนาและรองหวหนางานผปวยใน - พยาบาลวชาชพหวหนาเวร

88

การตดตามและการประเมน 1.หวหนางานและหวหนาเวรมการสงเกตการปฏบตงานของเจาหนาทในการใชกระบวนการพยาบาลในขณะรบเวร-สงเวรทกวน 2.หวหนางานและหวหนาเวร สมตรวจChart ทมการบนทกการใชกระบวนการพยาบาลทกวน และตดตามสมตรวจChart รอยละ5ของผปวยทมานอนโรงพยาบาลทกเดอน การปฏบตการ 1.หวหนางานสอสารใหพยาบาลทกคนในหนวยงานรบทราบและเขาใจตรงกนผานเวทการประชมของ หนวยงานทกเดอนหรอตามภาระเรงดวน 2.พยาบาลวชาชพ บนทกขอมลทางการพยาบาลและขอมลทเกยวของกบผปวยเปนลายลกษณอกษรอยางเปนระบบเพอสอสารกบทมพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ 3.หวหนางานจดท าคมอแนวทางการบนทกการพยาบาลไวในหนวยงาน