banpakdekphrae.combanpakdekphrae.com/wp-content/uploads/2017/08/ภาค... · Web...

ภาคผนวก

แบบฟอรมสภาเดกและเยาวชนตำาบล/

เทศบาล

คำาสงองคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล…………………………………

เรอง แตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล........................................

…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 กำาหนดใหองคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาลดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาลขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการดำาเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย องคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล................................. โดยมองคประกอบและอำานาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ นายก อบต. หรอนายกเทศมนตร2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ ปลด อบต./เทศบาล... ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ เจาหนาท อบต./เทศบาลทไดรบมอบหมายใหดแลสภาเดกและ

เยาวชน

สดย.

ใหคณะกรรมการฯ มอำานาจและหนาท ดงน1. กำาหนดแนวทางการดำาเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดก

และเยาวชนตำาบล/เทศบาล..... ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางกำาหนด

2. สงเสรม และสนบสนนการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล

3. กำากบ ตดตามและประเมนผลการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

.................................................... (.......................................................)

นายกองคการบรหารสวนตำาบล/นายกเทศมนตร………...........….

ขอมลเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล.........................................

1. เพศชาย จำานวน ...............คน เพศหญง จำานวน .............. คน รวมจำานวน .............. คน2. เดก แรกเกด – 9 ป

จำานวน...........................คน3. เดก อายระหวาง 10 - 17 ป จำานวน......... ..................คน4. เยาวชน อายระหวาง 18 - 25 ป

จำานวน...........................คน5. เดกและเยาวชนในสถานศกษา ระดบอนบาล ประถมศกษา –

จำานวน...............คนระดบมธยมศกษาตอนตน

จำานวน...............คนระดบมธยมศกษาตอนปลาย

จำานวน...............คนระดบอาชวศกษา

จำานวน...............คนระดบอดมศกษา

จำานวน...............คนระดบ กศน. จำานวน...............คน

6. เดกและเยาวชนนอกสถานศกษาจำานวน...............คน

7. ประเภทความพการ (ถาม) ตอบไดมากกวา 1 ขอ( 1 ) ความพการทางการเหน( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย

สดย.

( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย

( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม ( 5 ) ความพการทางสตปญญา

( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก8. รายละเอยดขอมลเดกและเยาวชน ประกอบดวย

ลำาดบ

ชอ สกล– วน/เดอน/ปเกด

เลขบตรประชาชน

ทอยตามทะเบยนบาน

................................................

(...............................................)

........./......................./..........

เจาหนาท อบต./เทศบาล...................................

แบบลงทะเบยนเพอแสดงตนในการเขารวม

การคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล.....................................

สดย.

1.

ชอ(ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)................................................นามสกล.........................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………………….......................2. เกดวนท.................เดอน.........................................พ.ศ. ..............................................อาย......................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน......................................

ตำาบล………...................................................อำาเภอ………................................................จงหวด..................

โทรศพท...................................................................โทรสาร........................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail......................................................................4. บดาชอ............................................................................นามสกล...............................................................

มารดาชอ........................................................................นามสกล...............................................................5. การศกษา

( ) กำาลงศกษา................................................................................................................................

ชอสถานศกษา..........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ..................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ....................................................7. ประเภทความพการ (ถาม)

( 1 ) ความพการทางการเหน( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทาง

รางกาย( 4 ) ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม

( 5 ) ความพการทางสตปญญา( 6 ) ความพการทางการเรยนร

( 7 ) ความพการทางออทสตก

8. ขอยนลงทะเบยนเพอแสดงตนในการเขารวมคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน ตำาบล/เทศบาล...........................9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

หากมการตรวจสอบในภายหลงวามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล............................

ลงชอ....................................................................

(..................................................................)วน

ท...............เดอน................................พ.ศ. ...........

หมายเหต : แสดงสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนหรอเอกสารอน ๆ ททางราชการออกให

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาลเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

ตำาบล/เทศบาล.....................................

ลำาดบท

คำานำาหนาชอ – สกล


เพศ

วน/เดอน/ป

เกด

ทอย/เบอรโทร/E-mailสถานศกษา หรออาชพ

ประเภทความพการ

สดย.

76

ลงชอ............................................................................

(..........................................................................)

ตำาแหนง..............................................................................

อบต./เทศบาล........................................................................

เจาหนาทผรายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/

เทศบาล.............................1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)........................................................นามสกล.......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………........………............…2. เกดวนท..........................เดอน..................................................พ.ศ. ...........................อาย.......................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน.......................................ตำาบล..................................................อำาเภอ...........................................จงหวด..........................................โทรศพท...................................................................โทรสาร.........................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail.......................................................................4. บดาชอ............................................................................นามสกล................................................................

มารดาชอ........................................................................นามสกล.................................................................

สดย.

5. การศกษา( ) กำาลงศกษาในระดบ

ชน..............................................................................................................

ชอสถานศกษา...........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ.....................................................7. ประสบการณการทำางาน ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. ประเภทความพการ (ถาม)( 1 ) ความพการทางการเหน( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทาง



( 7 ) ความพการทางออทสตก9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล..................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ..............

ประกาศองคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล…………………………….เรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

ตำาบล/เทศบาล..................................... …………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 กำาหนดใหดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาลขน โดยมสมาชกประกอบดวยเดกและเยาวชนทอยในเขตพนทองคการบรหารสวนตำาบลหรอเทศบาลนน และใหม คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล ประกอบดวยประธานสภาหนงคน และผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนตำาบลหรอสมาชกสภาเดกและเยาวชนเทศบาล เพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล ปรกษาหารอรวมกนเพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทตำาบล/เทศบาล และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล นน

องคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล...........................ไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล................................ เมอวนท ................เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล

2. ชอ - นามสกล รองประธาน

สดย.

3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร(ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดก

และเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน) . . . .21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..........................พ.ศ. .............

..............................................................

(...............................................................)

นายกองคการบรหารสวนตำาบล/นายกเทศมนตร

ประกาศอำาเภอ.....................................เรอง แตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

ตำาบล/เทศบาล....................................…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 22 วรรค 3 กำาหนดใหนายอำาเภอ เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบลหรอคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเทศบาล และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบลหรอเทศบาล ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบลหรอเทศบาลเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล.......................................................... เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และอำาเภอ..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/เทศบาล...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ตำาแหนง นายอำาเภอ.............................

2. ชอ - นามสกล ตำาแหนง……………....………....................3. ชอ - นามสกล ตำาแหนง…………………....…...................... (ตามจำานวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ)....

สดย.

.

ประกาศ ณ วนท........เดอน........................พ.ศ. .........

..............................................................

(..............................................................)

นายอำาเภอ...............................................................

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน.......................................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน....................................... ตำาบล.............................................

ทำาเนยบคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/

สดย.

ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

อำาเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ตำาแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถา

).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

ม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล............................................. อำาเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

แบบฟอรมสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

คำาสงอำาเภอ...............................................เรอง แตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชน

อำาเภอ................................. …………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 กำาหนดใหมสภาเดกและเยาวชนอำาเภอขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการดำาเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย อำาเภอ...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ................................. โดยมองคประกอบและอำานาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ นายอำาเภอ.............................2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ หวหนากลมงาน/ฝายบรหารงานปกครองอำาเภอ3. ชอ - นามสกล กรรมการ นายก อบต. นายกเทศมนตรทกแหง.... ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ทองถนอำาเภอ

สดย.

. ชอ - นามสกล กรรมการและผชวยเลขานการ ทมงานบรณาการของ พม. ทไดรบมอบหมาย


และเยาวชนอำาเภอ.................... ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางกำาหนด

2. สงเสรม และสนบสนนการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

3. กำากบ ตดตามและประเมนผลการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (..........................................................

.....) นาย

อำาเภอ..........................................………

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนอำาเภอเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

อำาเภอ................................

ลำาดบท

คำานำาหนาชอ สกล–เลขบตรประชาชน

เพศ

วน/เดอน/ปเกด

ทอย/เบอรโทร/E-mail สถานศกษา หรออาชพ


สดย.

ลงชอ..............................................................................

(..............................................................................)

ทองถนอำาเภอ...................................................................

เจาหนาทผรายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.).............................................นามสกล................................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………......................………..…2. เกดวนท.................เดอน..................................................พ.ศ. ........................อาย...................................ป3. สถานทตดตอ เลขท................หมท.................ซอย...................................ถนน............................................ตำาบล......................................................อำาเภอ...............................................จงหวด..................................โทรศพท...................................................................โทรสาร.........................................................................


มารดาชอ........................................................................นามสกล.................................................................

สดย.


ชน..............................................................................................................

ชอสถานศกษา...........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ.....................................................7. ประสบการณการทำางาน ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ประเภทความพการ (ถาม)





หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน อำาเภอ............................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ..............

ประกาศอำาเภอ................................เรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

อำาเภอ............................................……………………………………………………………

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 กำาหนดใหดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอำาเภอขน โดยมสมาชกประกอบดวย คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล และคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเทศบาล ทอยในเขตพนทอำาเภอนน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ ประกอบดวยประธานสภาหนงคนและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนอำาเภอเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอปรกษาหารอรวมกนเพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทอำาเภอ และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอำาเภอนน

อำาเภอ...........................ไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ................................ เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

2. ชอ - นามสกล รองประธาน3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร(ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดก

และเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน)21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

และคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ.............. ไดคดเลอกผแทนจากคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ จำานวน 4 คน และประธาน

สดย.

สภาเดกและเยาวชนอำาเภอ รวมทงสน 5 คน เพอเปนสมาชก สภาเดกและเยาวชนจงหวด ตามมาตรา 26 มรายชอดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

2. ชอ - นามสกล ตำาแหนงในคณะบรหาร3. ชอ - นามสกล ตำาแหนงในคณะบรหาร4. ชอ - นามสกล ตำาแหนงในคณะบรหาร5. ชอ - นามสกล ตำาแหนงในคณะบรหาร

ประกาศ ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. ...........

.............................................. (...............................................)

นายอำาเภอ...................................................

ประกาศอำาเภอ.................................เรอง แตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

อำาเภอ.........................................…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 4 กำาหนดใหนายอำาเภอ เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ........................................................ เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และอำาเภอ..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ตำาแหนง นายอำาเภอ......................

2. ชอ - นามสกล ตำาแหนง……………...........…....……..3. ชอ - นามสกล ตำาแหนง………....…………...........…...... (ตามจำานวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ)..

สดย.

ประกาศ ณ วนท........เดอน........................พ.ศ. .................

.....................................................(......................................................)

นายอำาเภอ....................................................

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย.............................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน.......................................

ทำาเนยบคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

สดย.

ถนน....................................... ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

ตำาบล............................................. อำาเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถา

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ตำาแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม).....................................................................

ม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล............................................. อำาเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

แบบฟอรมสภาเดกและเยาวชนจงหวด

คำาสงจงหวด...........................................เรอง แตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชน

จงหวด....................................... …………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 กำาหนดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวดขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการดำาเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมายจงหวด...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนจงหวด................................. โดยมองคประกอบและอำานาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผวาราชการจงหวด.............................2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ รองผวาราชการจงหวด........................3. ชอ - นามสกล รองประธาน ปลดจงหวด.. ชอ - นามสกล กรรมการ นายอำาเภอทกอำาเภอ. ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ

สดย.

พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด. ชอ - นามสกล กรรมการและผชวยเลขานการ หวหนาบานพกเดกและครอบครว


และเยาวชนจงหวด...................... ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางกำาหนด

2. สงเสรม และสนบสนนการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนจงหวด

3. กำากบ ตดตามและประเมนผลการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนจงหวด

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

........................................................... (..........................................................

.....) ผวาราชการ

จงหวด..........................................………

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนจงหวดเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

จงหวด.......................................

ลำาดบท



เพศ


เกด



สดย.

ลงชอ......................................................................... (........................................................................)

ตำาแหนง.........................................................................

บานพกเดกและครอบครวจงหวด................................... เจาหนาทผรายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด.............................

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)................................................นามสกล............................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………......................………..…2. เกดวนท.................เดอน.................................................พ.ศ. ............................อาย................................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน.......................................ตำาบล..................................................อำาเภอ.................................................จงหวด...................................โทรศพท...................................................................โทรสาร.......................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail.....................................................................4. บดาชอ............................................................................นามสกล................................................................

มารดาชอ......................................................................นามสกล.................................................................5. การศกษา

สดย.

( ) กำาลงศกษาในระดบชน..............................................................................................................

ชอสถานศกษา...........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................................................6. อาชพ................................................................ชอสถานประกอบอาชพ......................................................7. ประสบการณการทำางาน ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ประเภทความพการ (ถาม)





หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด.............................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...........เดอน................................พ.ศ. .............

ประกาศจงหวด.....................................เรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

จงหวด............................................…………………………………………………….....................

....ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต

พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 กำาหนดใหดำาเนนการตงสภาเดกและเยาวชนจงหวดขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนอำาเภอทกอำาเภอ และผแทนจากคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอแตละอำาเภอ อำาเภอละสคน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ประกอบดวยประธานสภาหนงคนและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนจงหวดเพอให คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวดปรกษาหารอรวมกนเพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทจงหวด และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงค ในการจดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวดนน

จงหวด...........................ไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดใหมสภาเดกและเยาวชนจงหวด.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอก คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด................................ เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

สดย.

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนจงหวด

2. ชอ - นามสกล รองประธาน3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร(ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดก

และเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน)...21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน.................................พ.ศ. ...................

.........................................................

(..............................................................)

ผวาราชการจงหวด..............................................

ประกาศจงหวด................................เรอง แตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

จงหวด.................................…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 26 วรรค 3 กำาหนดใหผวาราชการจงหวด เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวดเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด........................................................ เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และจงหวด..............................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ตำาแหนง ผวาราชการจงหวด

2. ชอ - นามสกล ตำาแหนง…………………......…..3. ชอ - นามสกล ตำาแหนง…………………......…...... (ตามจำานวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ).

สดย.

.

.ประกาศ ณ วนท........เดอน........................พ.ศ. ..................

......................................................... (........................................................

....) ผวาราชการ

จงหวด................................................




สดย.



แบบฟอรม

สภาเดกและเยาวชนเขต

คำาสงสำานกงานเขต...............................................เรอง แตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชน

เขต...................................... …………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 กำาหนดใหมสภาเดกและเยาวชนเขตขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลาง การเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการดำาเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย สำานกงานเขต...........................จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนเขต................................. โดยมองคประกอบและอำานาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผอำานวยการเขต.............................2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ รองผอำานวยการเขต...................... ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ฝายพฒนาชมชน

ใหคณะกรรมการฯ มอำานาจและหนาท ดงน

สดย.

1. กำาหนดแนวทางการดำาเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนเขต.........................ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางกำาหนด

2. สงเสรม และสนบสนนการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนเขต3. กำากบ ตดตามและประเมนผลการดำาเนนงานของสภาเดกและ

เยาวชนเขต

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

...........................................................

(...............................................................) ผอำานวยการ

เขต...............................………….

ขอมลเดกและเยาวชนเขต.............................................

1. เพศชาย จำานวน ...............คน เพศหญง จำานวน .............. คน รวมจำานวน .............. คน2. เดก แรกเกด – 9 ป

จำานวน...........................คน3. เดก อายระหวาง 10 - 17 ป

จำานวน...........................คน4. เยาวชน อายระหวาง 18 - 25 ป

จำานวน...........................คน5. เดกและเยาวชนในสถานศกษา ระดบอนบาล ประถมศกษา –

จำานวน...............คนระดบมธยมศกษาตอนตน

จำานวน...............คนระดบมธยมศกษาตอนปลาย

จำานวน...............คนระดบอาชวศกษา

จำานวน...............คนระดบอดมศกษา

จำานวน...............คนระดบ กศน. จำานวน...............คน

6. เดกและเยาวชนนอกสถานศกษาจำานวน...............คน

7. ประเภทความพการ (ถาม) ตอบไดมากกวา 1 ขอ( 1 ) ความพการทางการเหน( 2 ) ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย( 3 ) ความพการทางการเคลอนไหวหรอทาง


สดย.


( 7 ) ความพการทางออทสตก8. รายละเอยดขอมลเดกและเยาวชน ประกอบดวย

ลำาดบ

ชอ สกล– วน/เดอน/ปเกด


ทอยตามทะเบยนบาน

.....................................................

(.......................................................)

........./........../.............

เจาหนาทเขต.................................................

แบบลงทะเบยนเพอแสดงตนในการเขารวมคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต.....................................

1.

ชอ(ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.).............................................นามสกล......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………………....................…..2. เกดวนท.................เดอน.........................................พ.ศ. ..............................................อาย......................ป 3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน......................................

แขวง..................................................เขต................................................จงหวด.........................................

โทรศพท...................................................................โทรสาร........................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail......................................................................

สดย.

4. บดาชอ............................................................................นามสกล...............................................................

มารดาชอ........................................................................นามสกล...............................................................5. การศกษา

( ) กำาลงศกษา................................................................................................................................

ชอสถานศกษา..........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ..................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ....................................................7. ประเภทความพการ (ถาม)



( 5 ) ความพการทางสตปญญา

( 6 ) ความพการทางการเรยนร ( 7 ) ความพการทางออทสตก8. ขอยนลงทะเบยนเพอแสดงตนในการเขารวมจดใหมสภาเดกและเยาวชนเขต.............................................9. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

หากมการตรวจสอบในภายหลงวามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต....................................

ลงชอ....................................................................

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. ...........

หมายเหต : แสดงสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนหรอเอกสารอน ๆ ททางราชการออกให

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนเขตเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

เขต............................................

ลำาดบท



เพศ


เกด

ทอย/เบอรโทร/E-mailสถานศกษา หรออาชพ


สดย.

ลงชอ..............................................................................

(.............................................................................)

ตำาแหนง................................................................................

เขต................................................................................ เจาหนาทผ

รายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

เขต.............................1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)......................................................นามสกล.......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………..………..…....................2. เกดวนท....................เดอน.................................................พ.ศ. .....................อาย....................................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน.......................................

แขวง................................................ เขต.........................................จงหวด..............................................โทรศพท.................................................................โทรสาร.........................................................................

โทรศพทมอถอ..........................................................E-mail.......................................................................4. บดาชอ............................................................................นามสกล................................................................

มารดาชอ......................................................................นามสกล.................................................................

สดย.


ชน..............................................................................................................

ชอสถานศกษา..........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................................................6. อาชพ................................................................ชอสถานประกอบอาชพ.....................................................7. ประสบการณการทำางาน ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ประเภทความพการ (ถาม)





หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต..................................

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

ประกาศสำานกงานเขต......................................เรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

เขต..........................................…………………………………………………..................

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 2 กำาหนดใหดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนเขตขน โดยมสมาชกประกอบดวยเดกและเยาวชนทอยในเขตพนทกรงเทพมหานครนน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต ประกอบดวยประธานสภาหนงคนและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนเขต เพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขตปรกษาหารอรวมกน เพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนท และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดตงสภาเดกและเยาวชนเขตนน

สำานกงานเขต...........................ไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนเขต.................................................. เรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต................................ เมอวนท........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนเขต

2. ชอ - นามสกล รองประธาน3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร

สดย.

(ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดกและเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน)

.

.

.21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..........................พ.ศ..................

...........................................................

(..........................................................)

ผอำานวยการเขต................................................

ประกาศสำานกงานเขต.......................เรอง แตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

เขต.................................…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 24 วรรค 3 กำาหนดใหผอำานวยการเขต เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขตเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต.............................................................. เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และสำานกงานเขต.................................ขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต...................... ดงน

1. ชอ - นามสกล ตำาแหนง ผอำานวยการเขต2. ชอ - นามสกล ตำาแหนง…………………..…..3. ชอ - นามสกล ตำาแหนง…………………..…..... (ตามจำานวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ)....

สดย.

ประกาศ ณ วนท........เดอน.........................พ.ศ. ................

.............................................................

(.............................................................)

ผอำานวยการเขต................................................

1. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………… เกดวนท..........เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถาม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย.............................

2. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………....…… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง........................................................................................ ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม)..................................................................... ประเภทความพการ (ถาม)............................................................ ทอยทตดตอ เลขท...............หมท.................ซอย.......................... ถนน.......................................


สดย.

ถนน....................................... ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail...................................

ตำาบล............................................. อำาเภอ.......................................จงหวด......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail.....................................

3. ชอ ..................................นามสกล.......................... เลขบตรประจำาตวประชาชน………………………………… เกดวนท............เดอน...............พ.ศ. .......อาย........ป ตำาแหนง.................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............ หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. ........ การศกษา.................................สถานศกษา................................ สถานททำางาน (ถาม).................................................................. ประเภทความพการ (ถา

4. ชอ ..................................นามสกล............................ เลขบตรประจำาตวประชาชน………………….....….……… เกดวนท........เดอน.................พ.ศ. .........อาย.........ป ตำาแหนง......................................................................................... ไดรบคดเลอกเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ............... หมดวาระดำารงตำาแหนงเมอวนท.......เดอน.................พ.ศ. .......... การศกษา.................................สถานศกษา................................... สถานททำางาน (ถาม).....................................................................

ม).......................................................... ทอยทตดตอ เลขท...............หมท...........ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล.......................................... อำาเภอ.......................................จงหวด....................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail..................................

ประเภทความพการ (ถาม)............................................................. ทอยทตดตอ เลขท...............หมท..............ซอย............................. ถนน....................................... ตำาบล............................................. อำาเภอ.......................................จงหวด.......................................... โทรศพทมอถอ..............................E-mail......................................

แบบฟอรมสภาเดกและเยาวชน

กรงเทพมหานคร

คำาสงกรงเทพมหานครเรอง แตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชน

กรงเทพมหานคร…………………………………………………..

พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 27 และมาตรา 28 กำาหนดใหมสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครขน เพอใหสภาเดกและเยาวชนเปนศนยกลางการเรยนร เผยแพรดานวชาการ การศกษา สขภาพ กฬา อาชพ และวฒนธรรม รวมทงเพอประสานงานแลกเปลยนเรยนรประสบการณในดานตาง ๆ ของเดกและเยาวชน และใหขอเสนอแนะเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนกบหนวยงานทเกยวของ

เพอใหการดำาเนนงานขบเคลอนสภาเดกและเยาวชนเปนไปตามเจตนารมณของกฎหมาย กรงเทพมหานคร จงขอแตงตงคณะกรรมการสงเสรมกจการสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร โดยมองคประกอบและอำานาจหนาท ดงน

1. ชอ - นามสกล ทปรกษาคณะกรรมการ ผวาราชการกรงเทพมหานคร2. ชอ - นามสกล ประธานกรรมการ ปลดกรงเทพมหานคร... ชอ - นามสกล กรรมการและเลขานการ ผอำานวยการศนยเยาวชนกรงเทพมหานคร (ไทย-ญปน)ใหคณะกรรมการฯ มอำานาจและหนาท ดงน1. กำาหนดแนวทางการดำาเนนงาน และขบเคลอนการจดใหมสภาเดก

และเยาวชนกรงเทพมหานคร ใหสอดคลองตามแนวทางทสวนกลางกำาหนด

สดย.

2. สงเสรม และสนบสนนการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

3. กำากบ ตดตามและประเมนผลการดำาเนนงานของสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

สง ณ วนท........เดอน....................พ.ศ. .............................

.......................................................

.... (.....................................................

..........) ผวาราชการกรงเทพมหานคร

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน


ลำาดบท



เพศ


เกด



สดย.

ลงชอ....................................................... (...................

....................................)

ตำาแหนง........................................................... เจาหนาทผรายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)..............................................นามสกล.......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………..….....................…..…2. เกดวนท....................เดอน....................................................พ.ศ. ..............................อาย........................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน.......................................แขวง........................................................เขต................................................จงหวด....................................โทรศพท...................................................................โทรสาร.........................................................................


มารดาชอ........................................................................นามสกล................................................................5. การศกษา

สดย.

( ) กำาลงศกษาในระดบชน..............................................................................................................

ชอสถานศกษา..........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ...................................................................................................................6. อาชพ.................................................................ชอสถานประกอบอาชพ.....................................................7. ประสบการณการทำางาน ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ประเภทความพการ (ถาม)





หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

ประกาศกรงเทพมหานครเรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

…………………………………………………..ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต

พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 27 และ 28 กำาหนดใหดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนเขตทกเขตในกรงเทพมหานคร และผแทนกลมเดกและเยาวชน ประกอบดวย (ก) ผแทนจากสถาบนการศกษาในพนทกรงเทพมหานคร ระดบมธยมศกษาระดบอาชวศกษา และระดบอดมศกษา ระดบละ 11 คน (ข) ผแทนเดกและเยาวชน ซงมาจากการคดเลอกกนเองจากกลมเดกและเยาวชนทไดลงทะเบยนไวตามระเบยบทผวาราชการกรงเทพมหานครกำาหนด โดยคำานงถงความหลากหลายของกลมเดกและเยาวชน จำานวน 12 คน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร ประกอบดวยประธานสภาหนงคนและผบรหารอกไมเกนยสบคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครปรกษาหารอรวมกนเพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชนในเขตพนทกรงเทพมหานคร และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดตงสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครนน

กรงเทพมหานครไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร เมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

2. ชอ - นามสกล รองประธาน

สดย.

3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดก

และเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน).....21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน..............................พ.ศ........

...................................................... (.....................................................

) ผวาราชการกรงเทพมหานคร

ประกาศกรงเทพมหานครเรอง แตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน


…………………………………………………..

ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 28 วรรค 2 กำาหนดใหผวาราชการกรงเทพมหานคร เปนทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร และใหแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร ตามทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานครเสนอ นน

คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร เสนอรายชอทปรกษาคณะบรหารฯ เรยบรอยแลว และกรงเทพมหานครขอประกาศแตงตงทปรกษาคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร ดงน

1. ชอ - นามสกล ตำาแหนง ผวาราชการกรงเทพมหานคร

2. ชอ - นามสกล ตำาแหนง………………......................……..3. ชอ - นามสกล ตำาแหนง………………......................……..... (ตามจำานวนทคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเสนอ)....

สดย.

ประกาศ ณ วนท........เดอน...........................พ.ศ. ................

.....................................................(....................................................) ผวาราชการกรงเทพมหานคร




สดย.

แบบฟอรมสภาเดกและเยาวชนแหง

ประเทศไทย

ใบสรปรายชอของสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเพอแสดงตนเขารวมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหง

ประเทศไทย

ลำาดบท



เพศ


เกด



สดย.

ลงชอ.......................................................................... ( ..................

..................................................... )

ตำาแหนง......................................................................... เจาหนาทผรายงาน

ใบสมครคดเลอกเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

1. ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.)..............................................นามสกล.......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน……………………………………………………………………………..……….......................2. เกดวนท........................เดอน.............................................พ.ศ. ....................อาย.....................................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย....................................ถนน........................................ตำาบล/แขวง.................................................อำาเภอ/เขต...........................................จงหวด........................โทรศพท..................................................................โทรสาร.........................................................................

โทรศพทมอถอ...........................................................E-mail.......................................................................4. บดาชอ...........................................................................นามสกล................................................................

มารดาชอ.......................................................................นามสกล.................................................................5. การศกษา

สดย.

( ) กำาลงศกษาในระดบชน............................................................................................................

ชอสถานศกษา.........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ..................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ...................................................7. ประสบการณการทำางาน .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. ประเภทความพการ (ถาม)





หากมการตรวจสอบในภายหลง วามขอความทไมเปนความจรง

ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน แหงประเทศไทย

ลงชอ...................................................................ผสมคร

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. ..............

ประกาศกรมกจการเดกและเยาวชนเรอง คณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

…………………………………………………..ตามท พระราชบญญตสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนแหงชาต

พ.ศ. 2550 และทแกไขเพมเตม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2560 มาตรา 30 กำาหนดใหดำาเนนการจดใหมสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยขน โดยมสมาชกประกอบดวย ประธานสภาเดกและเยาวชนจงหวดทกจงหวด ประธานสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร และผแทนเดกและเยาวชน ซงมาจากการคดเลอกกนเองจากกลมเดกและเยาวชนทไดลงทะเบยนไวตามระเบยบทรฐมนตรกำาหนด โดยคำานงถงความหลากหลายของกลมเดกและเยาวชน จำานวน 38 คน และใหมคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย ประกอบดวยประธานสภาหนงคน และผบรหารอกไมเกนยสบหาคน ซงคดเลอกจากสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเพอใหคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยปรกษาหารอรวมกนเพอกำาหนดแนวทางในการจดกจกรรมเกยวกบการพฒนาเดกและเยาวชน และดำาเนนการอนทจำาเปนเพอใหบรรลตามวตถประสงคในการจดตงสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย นน

กรมกจการเดกและเยาวชน ไดดำาเนนการสงเสรม สนบสนน และประสานงานการจดตงสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเรยบรอยแลว และไดมการคดเลอกคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทยเมอวนท ........เดอน................พ.ศ. ........ ดงน

1. ชอ - นามสกล ประธานสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

2. ชอ - นามสกล รองประธาน3. ชอ - นามสกล รองประธาน4. ชอ - นามสกล ผบรหาร (ผบรหาร อาจมการแตงตงตำาแหนงอนๆ ตามทขอบงคบสภาเดก

และเยาวชนกำาหนดไว เชน เหรญญก บรหารงานทวไป สวสดการ เปนตน)

สดย.

.

.

.

.

.21. ชอ - นามสกล เลขานการคณะบรหาร

สภาฯ

ประกาศ ณ วนท........เดอน.................................พ.ศ............

.......................................................

(.........................................................)

อธบดกรมกจการเดกและเยาวชน




สดย.

ประกาศกรมกจการเดกและเยาวชนเรอง การยนขอลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน

……………………………………………ดวยกรมกจการเดกและเยาวชน กระทรวงการพฒนาสงคมและ

ความมนคงของมนษยจะรบสมครกลมเดกและเยาวชนทประสงคจะลงทะเบยนเพอใชสทธคดเลอกผแทนเดกและเยาวชนเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย จำานวน 38 คน ตามระเบยบกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยวาดวยหลกเกณฑการลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน พ.ศ. 2560 โดยมหลกเกณฑและวธการ ดงน

1. คณสมบต1.1 เปนกลมหรอองคกรของเดกและเยาวชนทรวมตว

กนตงแตสบคนขนไป โดยทำากจกรรมเพอพฒนาตนเองและสงคม และรวมตวกนทำากจกรรมในประเทศไทยไมนอยกวา 1 ป ขนไปซงตองเปนกลมเดกและเยาวชนทดำาเนนกจกรรมดานใดดานหนง ดงตอไปน

1) ดานเอดส เพศศกษา 2) ดานการปองกนและแกไขปญหาสงเสพตด 3) ดานสขภาพกาย สขภาพจต 4) ดานการศกษา 5) ดานศาสนา ศลปะ วฒนธรรม และภมปญญาทองถน6) ดานสทธเดกและสทธมนษยชน7) ดานการเมองและประชาธปไตย 8) ดานสอ ดานการคมครองผบรโภค 9) ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม 10) ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน 11) ดานการทองเทยว กฬา และนนทนาการ

สดย.

12) ดานชนเผาและชาตพนธ 13) ดานคนพการ ดานผดอยโอกาสและผอยในสภาวะ

ยากลำาบาก 14) ดานการทำางานกบเดกและเยาวชนในกระบวนการ

ยตธรรม 15) ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ 16) ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ17) ดานชมชนและชมชนแออด 18) ดานเครอขายสภานกเรยน องคการนสต นกศกษา 19) ดานเพศวถ และดานอนๆ

1.2 สมาชกของกลมเดกและเยาวชนทจะขอยนลงทะเบยนตองมคณสมบต ดงน

1) เปนผมสญชาตไทย2) อายไมเกนยสบหาปบรบรณ3) เปนผเลอมใสในการปกครองระบอบประชาธปไตย

อนมพระมหากษตรยทรงเปนประมขดวยความบรสทธใจ/4) ตองไมเปน...

4) ตองไมเปนผแสวงหาผลประโยชนในทางการเมอง ในการดำาเนนการทเกยวของกบเดกและเยาวชน

5) ไมเปนผบกพรองในศลธรรมอนด6) ไมเปนคนไรความสามารถ คนเสมอนไรความสามารถ

คนวกลจรตหรอจตฟนเฟอนไมสมประกอบ

7) ตองมผรบรองกลม (ผนำาองคกรปกครองสวนทองถน/กำานน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอครสถานศกษา ฯลฯ) และมทตงชดเจน

8) มผลงานดานการพฒนาเดกและเยาวชนไมนอยกวา 6 เดอนขนไป และผลงานจะตองเปนทประจกษ

2. เอกสารและหลกฐานการขอลงทะเบยน ประกอบดวย2.1 แบบลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชนทกรอก

ขอความชดเจนและครบถวน ดวยตวบรรจงตามแบบ กดย. 01 และ กดย. 02

2.2 สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน หรอสำาเนาทะเบยนบานของสมาชก และรบรอง สำาเนาถกตอง โดยลงลายมอชอกำากบเอกสารไว“ ”ดวย

2.3 มผรบรองกลมเดกและเยาวชน ตามแบบ กดย. 03 (ผนำาองคกรปกครองสวนทองถน/กำานน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอครสถานศกษา ฯลฯ)

2.4 สรปผลงาน/กจกรรมดานการพฒนาเดกและเยาวชนทกลมดำาเนนงานมาไมนอยกวา6 เดอนขนไป และผลงานจะตองเปนทประจกษ (ทำาเปนเลมมรปภาพประกอบ)

2.5 รปถายของสมาชก ขนาด 2 นว จำานวน 1 รป3. การยนแบบลงทะเบยน

3.1 กรงเทพมหานคร1) ใหยนตอกลมกจการสภาและเครอขายเดกและ

เยาวชน กองสงเสรมการพฒนาและสวสดการเดก เยาวชน และครอบครว กรมกจการเดกและเยาวชน เลขท 618/1 ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว

กรงเทพมหานคร 10400 โทร. 0 2651 6920, 0 2651 6505 และ 0 2651 6735 ในวนเวลาราชการ หรอ

2) สงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบถงกลมกจการสภาและเครอขายเดกและเยาวชน กองสงเสรมการพฒนาและสวสดการเดก เยาวชน และครอบครว กรมกจการเดกและเยาวชนเลขท 618/1 ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพมหานคร 10400 (ถอวนทประทบตราไปรษณยตนทางเปนสำาคญ)

3.2 สวนภมภาค ใหยนตอบานพกเดกและครอบครวจงหวดทกลมเดกและเยาวชนตงอย

4. กำาหนดการรบลงทะเบยน4.1 เปดรบลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน ระหวางวน

ท ................... - ............4.2 ประกาศรายชอกลมเดกและเยาวชนในวนท

โดยปดประกาศไวท…………………………- กรมกจการเดกและเยาวชน- สำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

จงหวด- สำานกงานคณะกรรมการการอดมศกษา- สำานกงานคณะกรรมการการอาชวศกษา- สำานกงานเขตพนทการศกษา- บานพกเดกและครอบครวจงหวด- เวบไซต www.dcy.go.th

/5. ขนตอนการดำาเนนงาน ...

5. ขนตอนการดำาเนนงานของกลมเดกและเยาวชน และการจดสงเอกสาร หลกฐานประกอบการคดเลอก

5.1 ใหกลมเดกและเยาวชนทจะลงทะเบยน เสนอชอผแทนกลมเดกและเยาวชนทเหมาะสมในดานใดดานหนงเขารบการคดเลอกเปนผแทนเดกและเยาวชน

จำานวน 1 คน และผแทนสำารองตามลำาดบอกจำานวน 2 คน เพอเปนตวแทนในการคดเลอกผแทนเดกและเยาวชน (ตามแบบ กดย. 04)

5.2 ใหผแทนกลมเดกและเยาวชนตามขอ 5.1 สงประวตโดยยอ ประสบการณการทำางาน ผลงานทเกยวของกบการคมครอง การสงเสรม การพฒนา การสนบสนน สถานภาพ บทบาท และกจกรรมของกลมเดกและเยาวชน พรอมหลกฐานตามทกำาหนดในระเบยบกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยวาดวยหลกเกณฑการลงทะเบยนของกลมเดกและเยาวชน พ.ศ. 2560 ทงน ในสวนภมภาคใหสงทสำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด สำาหรบในกรงเทพมหานครสงท กรมกจการเดกและเยาวชน หรอสงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบมาทกรมกจการเดกและเยาวชนภายในวนท ...............(ถอวนทประทบตราไปรษณยตนทางเปนสำาคญ)

ประกาศ ณ วนท........... เดอน ................................ พ.ศ. ..............

............................................................ (........................................................

...) อธบดกรมกจการเดกและเยาวชน

ในการใชสทธคดเลอกผแทนเดกและเยาวชนเพอเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

สาขากจกรรม (ใสเครองหมาย ลงในดานทกลมดำาเนนการ) ดานเอดส เพศศกษา ดานการทองเทยว กฬา และนนทนาการ ดานการปองกนและแกไขปญหาสงเสพตด ดานชนเผาและชาตพนธ ดานสขภาพกาย สขภาพจต ดานคนพการ ผดอยโอกาส และผ

อยใน ดานการศกษา สภาวะยาก

ลำาบาก ดานศาสนา ศลปะ วฒนธรรม ดานการทำางานกบเดกและเยาวชน

และภมปญญาทองถน ในกระบวนการยตธรรม ดานสทธเดกและสทธมนษยชน ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ ดานการเมองและประชาธปไตย ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ ดานสอ ดานการคมครองผบรโภค ดานชมชนและชมชนแออด ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ดานเครอขายสภานกเรยน องคการนสต นกศกษา ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน ดานเพศวถ และดานอนๆ

1. ชอกลม/องคกร.............................................................................................................................................

กดย. แบบลงทะเบยนของกลมเดกและ

2. พ.ศ. ทกอตง..............................จำานวนสมาชก...........................คน (ดงรายชอแนบ)3. สถานทตดตอของกลม/องคกร เลขท........................หมท...............ซอย.....................................................

ถนน.........................................................................ตำาบล/แขวง.................................................................

อำาเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................................................

โทรศพท.....................................................................โทรสาร......................................................................

โทรศพทมอถอ................................................................E-mail..................................................................4. ประวตการกอตง (โดยสรป) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. วตถประสงคในการกอตงกลม/ภารกจดำาเนนงานของกลม..........................................................................

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................6. ผกอตง...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. ลกษณะกลม/องคกร( ) เปนกลม/องคกรอสระ ไมสงกดหนวยงานใด( ) เปนกลม/องคกรอสระ สงกดหนวยงาน

(ระบ) .................................................................................

........................................................................................

.............................................................................8. บคคลอางอง (ไมเปนบคคลในครอบครว)

ชอ นาย/นางสาว/นาง................................................................นามสกล....................................................

ทอย เลขท.......................หมท..............ซอย..........................................ถนน...............................................

ตำาบล/แขวง...........................................................อำาเภอ/เขต.....................................................................

โทรศพท.....................................................................โทรสาร......................................................................

โทรศพทมอถอ...................................................................E-mail...............................................................9. บคคลทกลม/องคกร เสนอชอเพอเปนผแทนเดกและเยาวชนในการเขา

รบการคดเลอกเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

1) ชอ นาย/นางสาว/นาง................................................นามสกล ..........................................

ผแทนสำารอง จำานวน 2 คน ไดแก1) ชอ

นาย/นางสาว/นาง................................................นามสกล..........................................

2) ชอ นาย/นางสาว/นาง................................................นามสกล.........................................

ลงชอ.......................................................ผยนคำาขอ

(.....................................................)

วนท.........................................................

รายชอสมาชกกลมเดกและเยาวชนสาขากจกรรม........................................................................................................................................................ชอกลม/องคกร.....................................................................................................................................................(รวมตวกนตงแต 10 คนขนไป)1.

ชอ....................................................................นามสกล...........................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน.....................................................................................................

เกดวนท....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป

สถานทตดตอ เลขท.....................หมท...............ซอย..............................................................

ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................

อำาเภอ/เขต..............................................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย..........

กดย.

โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.....................................2.

ชอ....................................................................นามสกล...........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................



ชอ....................................................................นามสกล...........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................


โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail....................................4.

ชอ....................................................................นามสกล...........................................................

เลขบตรประจำาตวประชาช

น.....................................................................................................



ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................


โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.................................... 5.

ชอ....................................................................นามสกล...........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง............................................................................


โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail.....................................

6.

ชอ....................................................................นามสกล............................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง............................................................................



ชอ....................................................................นามสกล...........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................



ชอ....................................................................นามสกล...........................................................



ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง............................................................................


โทรศพทมอถอ..................................โทรสาร...............................................E-mail....................................10.

ชอ....................................................................นามสกล...........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................

11.

ชอ....................................................................นามสกล... ........................................................




ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................



ชอ....................................................................นามสกล...........................................................

เลขบตรประจำาตวประชาช

น.....................................................................................................



ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................



ชอ....................................................................นามสกล...........................................................


เกดวนท

....................เดอน....................................พ.ศ. ......................อาย...........................ป


ถนน.............................................................ตำาบล/แขวง.............................................................................



ลงชอผรบรอง.................................................................

(..............................................................)

ตำาแหนง............................................................

องคกร..............................................................................โทรศพท............................โทรศพทมอ

ถอ.............................. E-mail......................................วน

ท................เดอน....................................พ.ศ. ..............

หนงสอรบรองกลมเดกและเยาวชน

ขาพเจานาย/นาง/นางสาว (ชอผรบรอง) .....................................................................................................อาชพ.............................................................ตำาแหนง.........................................................................................สถานททำางาน (ชอหนวยงาน) .............................................................................................................................ทอย......................................................................................................................................................................โทรศพท..................................................................โทรศพทมอถอ......................................................................

ขอรบรองวา (ชอกลม/องคกรเดกและเยาวชน) .................................................................................................................................................................เปนกลมหรอองคกรของเดกและเยาวชนทรวมตวกนตงแตสบคนขนไป โดยทำากจกรรมเพอพฒนาตนเองและสงคม และรวมตวกนทำากจกรรมในประเทศไทย มการดำาเนนงานมาแลวไมนอยกวา 6 เดอน และมผลงานเปนทประจกษ มคณสมบตเปนกลมเดกและเยาวชนทดำาเนนกจกรรมดานใดดานหนง ดงตอไปน

กดย.

ดานเอดส เพศศกษา ดานการทองเทยว กฬา และนนทนาการ ดานการปองกนและแกไขปญหาสงเสพตด ดานชนเผาและชาตพนธ ดานสขภาพกาย สขภาพจต ดานคนพการ ผดอยโอกาส และผ

อยใน ดานการศกษา สภาวะยาก

ลำาบาก ดานศาสนา ศลปะ วฒนธรรม ดานการทำางานกบเดกและเยาวชน

และภมปญญาทองถน ในกระบวนการยตธรรม ดานสทธเดกและสทธมนษยชน ดานการลดความรนแรงและการใชสนตวธ ดานการเมองและประชาธปไตย ดานเกษตรกรรมและการพฒนาอาชพ ดานสอ ดานการคมครองผบรโภค ดานชมชนและชมชนแออด ดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ดานเครอขายสภานกเรยน องคการนสต นกศกษา ดานวทยาศาสตร เทคโนโลย และพลงงาน ดานเพศวถ และดานอนๆ

ขอคดเหนเพมเตม...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอผรบรอง..................................................................... (...........

...........................................................) วน

ท.............เดอน...................................พ.ศ. ..............

หมายเหต : - ผรบรองไดแก ผนำาองคกรปกครองสวนทองถน/กำานน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/ผบรหารหรอ ครสถานศกษา ฯลฯ

- กรณาแนบสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนผรบรองพรอมลงนามรบรองสำาเนาถกตอง

แบบประวตผแทนกลมเดกและเยาวชนทไดรบการเสนอชอเขารบการคดเลอกเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

สาขากจกรรม................................................................................................................................

1.ชอ...................................................................นามสกล......................................................

เลขบตรประจำาตวประชาชน…………………………………………………………………………………...........................2. เกดวนท.........................เดอน..............................................พ.ศ. ....................อาย...................................ป3. สถานทตดตอ เลขท...................หมท.................ซอย.....................................ถนน.......................................ตำาบล/แขวง..................................................อำาเภอ/เขต.......................................... จงหวด.......................โทรศพท...................................................................โทรสาร........................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail......................................................................4. บดาชอ............................................................................นามสกล................................................................

มารดาชอ........................................................................นามสกล................................................................

กดย.

5. การศกษา( ) กำาลง

ศกษา...............................................................................................................................

ชอสถานศกษา.........................................................................................................................

( ) จบการศกษา ระดบ..................................................................................................................6. อาชพ..................................................................ชอสถานประกอบอาชพ...................................................7. ปจจบนสงกดกลม/องคกร ชอ ....................................................................................................................

เลขท...................หมท.................ซอย........................................................ถนน..........................................ตำาบล/แขวง..................................................อำาเภอ/เขต................................................จงหวด..................โทรศพท...................................................................โทรสาร........................................................................

โทรศพทมอถอ............................................................E-mail......................................................................8. ประสบการณการทำางาน ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................

.............................................................................9. ตำาแหนง/บทบาทหนาทในกลม/องคกร

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................

........................................................................................

.............................................................................10. ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบในภายหลงวาม ขอความทไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหตดสทธในการเปนผแทนกลมเดกและเยาวชนทไดรบการเสนอชอ เขารบการคดเลอกเปนสมาชกสภาเดกและเยาวชนแหงประเทศไทย

ลงชอ...................................................................ผแทนกลมเดกและเยาวชน

(................................................................)

วนท...............เดอน................................พ.ศ. .............

ตวอยางบตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชน

บตรประจำาตวคณะบรหารสภา

เดกและเยาวชนตำาบล/

เทศบาล.......................................................

..........อำาเภ

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนตำาบล/

เทศบาล……………………………….………………

ตำาแหนง...............................................

...............เลขทบตรประชาช

น.............................................


เดกและเยาวชนอำาเภอ

.................................................................อำาเภ

อ.....................................................

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนอำาเภอ

……………………………….……………… ตำาแหน

ง..............................................................เลขทบตรประชาช

น.............................................ช

ตวอยางบตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและ


8.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

8.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.


เดกและเยาวชนจงหวด.......................................................

..........อำาเภ

อ.....................................................

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนจงหวด

……………………………….……………… ตำาแหน

ง..............................................................เลขทบตรประชาช

น.............................................ช


เดกและเยาวชนเขต

.................................................................

อำาเภ

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนเขต

……………………………….……………… ตำาแหน

ง..............................................................เลขทบตรประชาช

น.............................................



8.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

8.5 ซม.


เดกและเยาวชน

กรงเทพมหานคร.......................................................

..........อำาเภ

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนกรงเทพมหานคร

……………………………….……………… ตำาแหน

ง..............................................................เลขทบตรประชาช

น.............................................


เดกและเยาวชนแหง

ประเทศไทย.......................................................

..........อำาเภ

................................. ลายมอชอ

บตรประจำาตวคณะบรหารสภาเดกและเยาวชนแหง

ประเทศไทย……………………………….………………

ตำาแหนง...............................................

...............เลขทบตรประชาช

น.............................................



8.5 ซม.

8.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

5.5 ซม.

banpakdekphrae.combanpakdekphrae.com/wp-content/uploads/2017/08/ภาค... · Web...

Documents

Transcript of banpakdekphrae.combanpakdekphrae.com/wp-content/uploads/2017/08/ภาค... · Web...