พ.ท. ผศ. พญ. พฒัน์ศรี...

Dementia care plan

ภาพรวม และ รายบคคล

พ.ท. ผศ. พญ. พฒนศร ศรสวรรณ

1. To realize the importance of holistic care plan for dementia

2. To develop individual care plan for dementia

3. To develop general care plan for dementia

1. Dementia care plan 2. Individual care plan 3. General care plan 4. Take home messages

Care plan

A written personalized care plan

Single assessment process

Patient’s integrated health and social care needs.

Medical Dictionary for Health Professions and Nursing 2012

Illness -Ideas

-Feeling

-Function

-Expectation

Diseases

Person -Life cycle

-Family

of origin

-History

Family -Family

system

-Family

life cycle

Context -Culture

-Work

-School

-Health

care

system

Rakel R, et al. Principles of Family Medicine 2015.

Bio

• ADLs

• Medication

• Cognitive activities: MMSE

Psycho

• Depression: 2Q

• Anxiety

• Apathy

Social

• Social activities

• Social problems

Environment

• Falls risk: TUGT

• Home safety

Keys: Promote ADLs, cognitive activities

Simmons B, et al. Am Fam Physician 2011.

Bio

• ADLs: basic

• Medication


Psycho

• Depression: 2Q

• Caregiver

• Burden

• Depress

Social

• Social activities: wander

• communicate

Environment

• Falls risk: TUGT

• Harm

Keys: BPSD, wandering, harm, bADL, caregiver burden


Bio

• ADLs: basic

• Medication


Psycho

• Caregiver

• Burden

• Depress

Social

• Wander

• Sleep/wake

Environment

• Falls risk

• Harm

Keys: bADLs, complication: feeding, caregiver burden


1. Dementia care plan 2. Individual care plan 3. General care plan 4. Take home messages

Quality of Life Functional Status

Medical

Economic

Environmental

Cognitive

Spirituality

Affective

Interacting dimensions of geriatric care

Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 2009

Social Support

ขอมล ตวอยาง วน แหลงขอมล วนทประเมน ทมาและความนาเชอถอของแหลงขอมล สวนบคคล ชอ เพศ อาย ศาสนาหรอความเชอ ระดบการศกษา สภานภาพ อาชพ

รายได เศรษฐานะ ทอย ภมล าเนา ความเจบปวยปจจบน

อาการของภาวะสมองเสอม และโรคหรอปญหาอนๆ

ความเจบปวยอดต โรคเรอรงตางๆ การไดรบอบตเหต การผาตด

กจวตรประจ าวน ความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนพนฐาน และกจวตรประจ าวนทตองใชเครองมอชวย

การใชยา สารอนๆ ยา สาร สมนไพรทใช ขนาด วธใช วนยในการใชยา ขอบงช เหตการณไมพงประสงคจากยา

ครอบครว การเจบปวยในครอบครว จ านวนและบทบาทสมาชกในครอบครว ผดแล ปญหาภายในครอบครว

ประเมนสภาพ (Assessment)

อาการ/ปญหา (symptoms/problems)

การวนจฉย (Diagnosis)

แผนการดแล (Planning)

วธการปฏบต (Intervention)

การประเมนผล (Evaluation)

-ADLs -BPSD -Cognition -Drug -Environment -Family& cargiver -Goal -Health -Legal -Money -Network

-รวบรวม ขอมล

-วนจฉยปญหาหรอสภาวะสขภาพทเกด

-ก าหนดแนวทางดแล -จดล าดบความสาคญ -แผนระยะสนและระยะยาว - อาจก าหนดเกณฑการประเมนผล

-วธการด าเนนการทสามารถปฏบตจรง

-ไดรบการแกปญหาหรอไปสจดหมาย -คนหาปจจยใดทมผลใหบรรลตามแผนหรอลมเหลว

(วนทประเมน ระบเกณฑชวด เปาหมาย แลผรบผดชอบทงทม ครอบครว)

A • ADL

B • BPSD

C • Cognition

D • Drug

E • Environment

F • Family&caregiver

G • goal

H • Health

L • Legal

M • Money

N • Network

คอ ดาน ตวอยาง

A Activities of daily living กจวตรประจ าวน ท าเองใหมากทสด

B Behavior & psycho พฤตกรรม เทคนคจดการปญหา

C cognition สมรรถภาพสมอง กระตนใหมกจกรรม

D drug ยา ดแลการรบประทานยา

E Environment สภาพแวดลอม ปลอดภย

F Family & caregiver ครอบครว ผดแล ความเครยด ซมเศรา

G Goal เปาหมาย ก าหนดเปาหมายรวมกน

H Health สขภาพ สขภาพทวไปแขงแรง

L Legal กฎหมาย ธรกรรม พนยกรรม

M Money การเงน พอเพยง

N Network ระบบการดแล มแหลงสนบสนน

พฒนศร ศรสวรรณ. Care plan for dementia 2559.

ADLs

Basic

Formal

Barthel

Informal (DEATH)

Dressing

Eating

Ambulation

Toileting

Hygiene

Instrument

Formal

Lawton IADL

(Chula

ADL)

Informal (SHAFT)

Shopping

House keeping

Accounting

Food preparation

Transportation

Independent

Assistance

Dependent

Fun WS. J Singapore Family

Physician 2012.

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล กจวตรประจ าวน (activities of daily living) - พนฐาน - ขนสง

ระยะความรนแรงนอย: มกท ากจวตรประจ าวนพนฐานไดเอง แตมกมความบกพรองขนสง

Impaired IADL กระตนใหผปวยท ากจกรรมดวยตนเองไดมากทสด

-จดสงของ อปกรณทเออใหท ากจวตรไดเอง -วางแผนจดกจกรรมใหเหมาะกบผปวย

-สอบถามผดแล ผปวยท ากจวตรไดอยางไรบาง -ประเมนความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนโดย Barthel index, Lawton -ในระยะทาย: ประเมนภาวะแทรกซอน

ระยะความรนแรงปานกลาง: กจวตรประจ าวนพนฐานเองไมได ตองใหความชวยเหลอ

Impaired BADL สงเสรมใหผปวยท ากจกรรมดวยตนเอง แมจะตองมการชวย

-ผดแลชวยในกรณจ าเปน และคอยดแล อยางใกลชด -สอสารดวยภาษาทงาย ไมซบซอน ค าถามเปนแบบตวเลอก

ระยะความรนแรงมาก: มกท ากจวตประจ าวนพนฐานไมได

Dependence, bedridden

ปองกนภาวะแทรกซอน

-ผดแลชวยเหลอในการท ากจวตรประจ าวน -เฝาระวงภาวะแทรกซอน

BPSD

Behavior

Agitate wandering

Psycho

อารมณ

Irritable Depress

จต

Delusion misidentification

Identify

Caregiver

Non- pharmaco

Tailor made

Hersch E, et al.

Clin Inter Aging 2007.

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ปญหาพฤตกรรม (behavioral and psychological problems of dementia)

ระยะความรนแรงนอย: ซมเศรา วตกกงวล เฉยเมย เดนเรรอน พดหรอพฤตกรรมซ าๆ

Depression, anxiety, apathy, wandering, repetitive speech or action

ลดปญหาสขภาพจต และพฤตกรรมใหมากทสด

-การรกษาโดยไมใชยา เชน ปรบพฤตกรรม ปรบสงแวดลอม และใชยาในกรณมขอบงช แนะน าเทคนกแกผดแล

-สอบถามผดแลพบวาผปวยมพฤตกรรมดขน -ผดแลสามารถจดการปญหาพฤตกรรมไดอยางเหมาะสม -ประเมนโรคซมเศราโดย 2Q, 9Q -ประเมนปญหาพฤตกรรมและอารมณโดย BEHAVE-AD Rating Scale

ระยะความรนแรงปานกลาง: มกมปญหาพฤตกรรม และอารมณ เชน หลงผด ประสาทหลอน กาวราว ปญหาการนอน

Delusion & hallucination, agitation, sleep problems

ลดปญหาสขภาพจต และพฤตกรรมใหมากทสด

-หาสาเหต พฤตกรรมทผดปกต และผลของพฤตกรรมทผดปกต

ระยะความรนแรงมาก: นงเฉย ไมตอบสนองทางอารมณ

Apathy สงเสรมใหผปวยมการตอบสนอง

-หมนชวนพดคยกบผปวย -กระตนประสาทสมผส

Non-pharmacological

management

Reality orientation

Memory training

Stimulation-oriented

Behavior-oriented

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล การรคด (cognition)

ระยะความรนแรงนอย: ความจ าระยะสนแยลง

Impaired cognitive function

คงหรอกระตนสมรรถภาพสมองใหเสอมชาทสด

-พดคยเหตการณประจ าวน เชน จากทว -ฝกความจ า เชน ฝกจ าหนาคน -ฝกเรยนร สงใหม

-ความรคดของผปวยเหมาะสมกบระยะของโรค -คะแนน MMSE ไมลดลงเรวกวาปกต -ผดแลกระตนการรบรไดอยางเหมาะสม

ระยะความรนแรงปานกลาง: ความจ าทงระยะสน และยาวแยลง



-ฝกความจ า เชน รองเพลง สวดมนต อานหรอดรปเกาๆของตนเอง -ฝกเทกษะทวไป

ระยะความรนแรงมาก: สญเสยความจ าระยะสน และยาว ไมสามารถตดสนใจ แกไขปญหาได



การรกษาโดยไมใชยา -หมนพดคยกบผปวย -ผดแลอานหรอชใหดรปเกาๆของผปวย

Drugs

Dementia

Side effects Compliance

Not dementia

Chronic diseases

Compliance

Other

Anticholinergic Bradycardia

CYP 3A4, 2D6

CAM

ADR

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ยา (drug)

รบประทานยาไมสม าเสมอ เกดเหตการณไมพงประสงคจากยาทไดรบ

Poor drug compliance, adverse drug events

ผปวยรบประทานยาอยางถกตอง แกไขปญหาจากยาไดเหมาะสม

-ผดแลตรวจสอบการรบประทานยา ใหถกตอง ตรงตามก าหนด -ประเมน จ านวน ชนด ขนาด วธใช วนยในการใช ขอบงช การเกบยา และเหตการณไมพงประสงคจากยา -แนะน าวธลดอาการขางเคยง

-รบประทานยาไดถกตอง -ลดอตราการเกดเหตการณไมพงประสงคจากยา

Environment

Home safety Accessibility Active aging Maintenance


ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล สภาพแวดลอม (environment)

ภายในบาน และภายนอกบานไมปลอดภย

Unsafe environment

ภายในบาน และภายนอกบานปลอดภย

-แกไขบรเวณทมความเสยงตออบตเหต จากการหกลม ทงภายในบาน เชน ตดราวจบในหองน า แสงไฟเพยงพอ -ปองกนการเกดเหตการณไมคาดคด เชน เกบของมคมในต ตดกระดงทประต

-สภาพแวดลอมไดรบการปรบใหเหมาะสม

Identify caregiver

• Formal/informal

• Primary/secondary

Knowledge

• Disease

• Care

• Stage

• BPSD

Care of caregiver

• Attitude

• Health: bio/psycho/soical

• Rest


ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ครอบครว และผดแล (family and caregivers)

ครอบครว ผดแลไมเขาใจผปวย เกดภาระตอผดแล

Caregiver burden ลดภาระจากการดแล

-ใหความรเกยวกบโรค การด าเนนโรค แนวทางรกษา เทคนกในการจดการ -อธบายผดแลใหเขาใจถงขดจ ากด ความสามารถในการรบรและเรยนร -แนะน าแหลงขอมล และแหลงสนบสนนทางสงคม -มชวงเวลาใหผดแลไดพก หรอมผอนสลบมาดแล

-ผดแลเขาใจ และดแลไดอยางเหมาะสม -ปญหาทเกดจาก การดแล ไดรบการรกษา -เกดภาระจากการดแลนอยลง -ประเมนโดย Zarit burden interview, caregiver strain index

Set

Collborate: patient, caregiver, team

Appropriate

Quality of life: not curative

End-of-life

Palliative: comfort

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล เปาหมายการดแล (goal of care)

ไมทราบเปาหมาย หรอก าหนดเปาหมายผด เชน ใหหายจากโรค

Inappropriate goal setting

ตงเปาหมายการดแลรวมกน ระหวางทมบคลากรการแพทย ผปวย ครอบครว

-สอบถามผดแลเรอง ความเขาใจเกยวกบโรค หลกการดแลเพอคณภาพชวตทด -ประเมนสขภาวะทางจตวญญาณ (Spiritual health) ของผปวย เชน ศาสนา ความเชอ -ใหขอมลแนวทางการดแลแบบประคบประคอง เมอผปวยเขาสระยะทาย

-ผปวยมคณภาพชวตทด -มสขภาวะทางจตวญญาณทด -มแผนการดแลเมอผปวยเขาสระยะทาย เชน การกชพ การใสสายใหอาหาร

แนวเวชปฏบตภาวะสมองเสอม 2557

• comorbidiy

•Health promotion Bio

•Depression

•Anxiety Psycho

•Religious

• Faith, importance Spiritual

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล สขภาพทวไป (health)

-เจบปวยดวย กลมโรคเรอรง เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน -มกลมอาการในผสงอาย เชน หกลม กลนปสสาวะไมได รวม

-Chronic diasease -Geriatric syndrome

ปองกน รกษา และลดภาวะแทรกซอน

-ประเมนผปวยแบบองครวม (comprehensive geriatric assessment) -ใหความรเกยวกบสขภาพ -ฉดวคซนปองกนโรค เชน ไขหวดใหญทกป -คดกรองโรคอยางเหมาะสม และรกษาอยางตอเนอง -แกปญหาสายตา และการไดยน

-ผปวยไดรบการประเมนโดย คมอการคดกรอง/ประเมนผสงอาย กระทรวงสาธารณสข -ปญหาทตรวจพบไดรบการแกไข และตดตามตอเนอง

Spiritual: FICA F Faith & beliefs ศาสนา ความเชอ I Importance &

influence สงส าคญในชวต ชวยแกไขปญหา

C Community การมสวนรวม ในชมชน

A Address in care มสวนอยางไร

คดอาญา

• BPSD

• สภาพโรคขณะนน

คดแพง

• ละเมด

• นตกรรมเสยหาย

• ศาลแตงตงผพทกษ

พนยกรรม

• มรดก

• ชวต (living wills)

สทธ

• ความพการ

• BPSD รบรกษา

แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม 2557.

• diagnosis

• progression advice

• home

• legal: POA

• driving safety

• Dx & stage

• A (b/i), B, C (TMSE, MMSE 6-12 mo) F/U แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม 2557.

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล กฎหมาย (legal)

เกดความเสยหายในการบรหารทรพยสน โดนลกขโมย

-No awareness of Legal problems -No power of attorney, living will

ปองกน ปญหาคดอาญา และคดแพง

แนะน าเรอง -การตงผพทกษ -การจดการทรพยสน และการท าพนยกรรมเกยวกบมรดก -การตดสนใจในการรกษาพยาบาล และการท าพนยกรรมชวต -สทธพนฐานตามความพการ เชน จดทะเบยนคนพการ เบยความพการ

-มผพทกษดแลผลประโยชน -มพนยกรรมเกยวกบมรดก และชวต -ไดรบสทธทควรได

รายจาย รายรบ

เงนออม

จากลกหลาน

เงนประจ า

หนสน

ประจ าวน

ไมคาดคด

สภาพการเงน

• คนไข

• ผดแล

สทธ

• เบยยงชพ: ตามอาย

• เบยพการ

ชมชน

• เงนออม

• สวสดการ

>90 ป 1,000 บาท

> 80 ป 800 บาท

> 70 ป 700 บาท

> 60 ป 600 บาท

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล การเงน (money)

มปญหาการเงน มหนสน

Financial problems

ลดภาระดานการเงน

-สอบถามปญหาการเงน -ลดคาใชจายในการดแล เชน เลอกใชยาทเบกได -หาแหลงสนบสนนการเงน ทงจากสมาชกในครอบครว ญาต ชมชน -สงเสรมอาชพเสรมในครอบครว

-มปญหาการเงน จากการดแลนอยทสด

ประเมนดาน

อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล

ระบบการดแล (network)

ปญหาจากการสงตอรกษาพยาบาล

Referral problems

ตดตามการดแลไดตอเนอง

-มระบบการสงตอ รกษาทชดเจน -ตดตามการรกษาไดอยางตอเนอง -เขาถงระบบบรการโดยสะดวก -แหลงสนบสนนในชมชน

-มความตอเนองของการดแล

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ผปวย รางกาย Biological

problems -ชะลอความเสอมของสมอง -โรคทางกายอนๆไดรบการดแล

-กระตนใหมกจกรรมอยางเหมาะสม -รกษาโรคทางกายอนๆ และปองกนภาวะแทรกซอน

-การรคดไมเสอมเรวกวาระยะทเจบปวย -โรคทางกายอนๆไดรบการรกษา

จตใจและพฤตกรรม

BPSD ลดปญหาสขภาพจต และพฤตกรรมใหมากทสด

-ใหความรและเทคนกในการจดการ กบผดแล

-ผปวยพฤตกรรมดขน -ผดแลจดการปญหาได

จตวญาณ Spiritual problems

ผปวยไดรบการดแลดานจตวญญาณ

-คนหาสงยดเหนยวจตใจ

-ผปวยไดรบการดแลดานจตวญญาณไดอยางเหมาะสม

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ครอบครว ภาระตอผดแล Caregiver

burden ลดภาระจากการดแล

-ใหความรเกยวกบโรค การด าเนนโรค แนวทางรกษา เทคนกการจดการ -ประเมนและดแลปญหาตอผดแล กาย ใจ สงคม -คนหาแหลงชวยเหลอผดแล

-ผดแลเขาใจ และดแลไดอยางเหมาะสม

ภาระตอครอบครว

Family burden ครอบครวสามารถปรบตวได

-ปรบสภาพบานใหเหมาะสม -ด าเนนการทางกฎหมายไดถกตอง -คนหาปญหาการเงน และแหลงสนบสนน

-สภาพครอบครวเออตอการดแล

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล การบรการสขภาพ

ปญหาจากทมบรการสขภาพ

Health care team problems

ทมบรการสขภาพใหบรการอยางมประสทธภาพ

-ทมบรการสขภาพใหการบรการมประสทธภาพ ทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม

-ผปวยไดรบการดแลตามมาตฐานแตละระดบ

ปญหาจากระบบการสงตอ

Referral problems การสงตอเปนระบบ

-มแผนการสงตอชดเจน -มการประสานกอนการสงตอ -อ านวยความสะดวกแกผปวยเมอตองสงตอ

-ตดตามการสงตออยางตอเนอง -แกไขปญหาทพบทนทวงท

ปญหาดานการประสานขอมล

Health information network problems

ขอมลมความตอเนอง

-สงตอขอมลใหเมอมการสงตอผปวย -จดท าระบบฐานขอมลผปวยทหนวยงาน -เชอมโยงฐานขอมลสระดบประเทศ -ปรบปรงฐานขอมล สม าเสมอ

-ขอมลไดรบการสงตอ ไดประโยชนตอผปวย ชมชน และการวางแผนระดบประเทศ

ประเมนดาน อาการ/ปญหา วนจฉย แผนการดแล วธการปฏบต ประเมนผล ชมชน/สงคม ปญหาการดแลใน

ชมชน Community problems

ชมชนเขมแขง -รณรงคใหความร รวมถงการปองกนตงแตวยกลางคน และตระหนกถงความส าคญ -คดกรองอาการเบองตน และสงตอไดอยางมประสทธภาพ -แหลงชวยเหลอผปวย และผดแล -คนในชมชนมทศนคตทดตอผปวย และชวยเฝาระวงปญหา เชน การหลงทาง

-ผปวยสามารถอยในชมชน โดยมคณภาพชวตทด

สวสดการ Welfare problems ไดรบสวสดการทเหมาะสม

-ประเมน และประสานใหไดรบการชวยเหลอตามสทธ เชน สทธผพการ -คนหา แนะน า และประสานแหลงชวยเหลออนๆทจ าเปนตอผปวย และผดแล

ไดรบการชวยเหลอมสวสดการทเหมาะสม

Dementia care plan

Patient

Family

Social

Health system

ADL BPSD Cognition Drug Environment

Family Goal Health Legal Money Network

1. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม (clinical practice guidelines for dementia). พ.ศ. 2557.

2. The Canadian Review of Alzheimer’s Disease and Other Dementias. Targeted screening for dementia. (cited 9 March 2016). Available from: http://www.alzheimer.ca/~/media/Files/national/For-HCP/hcp_Targeted_Screening_for_Dementia_e.pdf

3. Alzheimer’s society. Caring for a person with dementia. (cited 10 March 2016). Available from: https://www.alzheimers.org.uk/Caring_for_someone_with_dementia/

4. Holstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.

5. Mayo Clinic. Alzheimer’s stages: How the disease progresses. (cited 10 March 2016). Available from: http://www.mayoclinic.org/alzheimers-stages/art-20048448?pg=1

6. วระศกด เมองไพศาล, วณา ลมสกล. (2557). แนวทางการดแลผสงอายภาวะสมองเสอมทบาน (Dementia). ในคมอแนวทางการดแลสขภาพผสงอายทบานส าหรบกลมโรคเรอรง และกลมอาการในผสงอาย (Chronic disease and geriatric syndromes). นนทบร: กรมการแพทย.

7. สรนทร ฉนศรกาญจน. (2557). รปแบบบรการสขภาพผสงอายในสถานบรการสขภาพ “ภาวะสมองเสอม”. ในคมอแนวทางการจดบรการสขภาพผสงอายในสถานบรการสขภาพ. นนทบร: กรมการแพทย.

พ.ท. ผศ. พญ. พฒัน์ศรี...

Documents

Transcript of พ.ท. ผศ. พญ. พฒัน์ศรี...