การบริหารจัดการหนวยดูแลผูปวยที่ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด(Warfarin Clinic Management)

คูมือการดำเนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ

สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหนวยดูแลผูปวยที่ไดรับยาปองกันการแข็งตัวของเลือด

(Warfarin Clinic Management)

คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขา โรคหัวใจ

สำนักบริหารการสาธารณสุข

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ

สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดำการหน่วยดำูแลผู้ป่วยที่ไดำ้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดำ

(Warfarin Clinic Management)

ที่ปรึกษา : ปลัดกระทรวงสาธารณสุข(นายแพทย์โสภณเมฆธน)

รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขด้านพัฒนาการแพทย์

(แพทย์หญิงประนอมค�าเที่ยง)

ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขเขตสุขภาพที่1-12

ผู้อ�านวยการส�านักบริหารการสาธารณสุข(นายแพทย์กิตติกรรภิรมย์)

ผู้เขียน : คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาโรคหัวใจ

กองบรรณาธิการ : แพทย์หญิงธนิตาบุณยพิพัฒน์

เภสัชกรหญิงสุภารัตน์วัฒนสมบัติ

ผู้ช่วยบรรณาธิการ : นางเกวลินชื่นเจริญสุข

นางยุภาคงกลิ่นสุคนธ์

ผู้ประสานงาน : นางสาวอีสตีน่าอุสนุน

จัดพิมพ์และเผยแพร่ : ส�านักบริหารการสาธารณสุขส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ที่พิมพ์ : บริษัทโอ-วิทย์(ประเทศไทย)จ�ากัด

ปีที่พิมพ์ : 2559

จ�านวน : 1,500เล่ม

ISBN : 978-616-11-3167-8

ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (anticoagulation) โดยเฉพาะ ยาวาร์ฟารินเป็นยาที่มีประสิทธิภาพที่ดีเป็นที่ทราบโดยทั่วกันว่าเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง ทั้งเสี่ยงจากยา ความเสี่ยงจากโรคหรือตัวผู้ป่วยและความเสี่ยงด้านระบบบริการ ในแง่ของความเสี่ยงและประโยชน์ในการเลือกใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงแพทย์จึงมั่นใจว่าจะไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยหรือเกิดผลเสียท่ีน้อยที่สุดต่อผู้ป่วย ทฤษฎีและแนวทางปฏิบัติหนึ่งที่ได้รับความนิยม อย่างแพร่หลายและได้รับการแนะน�าโดยองค์กรวิชาชีพในระดับนานาชาติ คือการจัดตั้งคลินิกยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเพ่ือดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ โดยคลินิกดังกล่าวมีลักษณะที่ส�าคัญคือมีโครงสร้างและการด�าเนินการในรูปแบบสหสาขาวิชาชีพ เพื่อดึงศักยภาพที่โดดเด่นของทุกวิชาชีพมาใช้เพื่อประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย ซึ่งแนวปฏิบัติดังกล่าวประสบผลส�าเร็จอย่างสูงในประเทศตะวันตกจนกลายมาเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในระดับนานาชาติ

ในปัจจุบัน การดูแลผู้ป่วยที่ได้ยาวาร์ฟารินไม่ได้เป็นหน้าท่ีของแพทย์เฉพาะทางเป็นหลักแพทย์แผนกอื่นๆพยาบาลและเภสัชกรก็มีบทบาทส�าคัญในการร่วมดูแลผู้ป่วยในกลุ ่มนี้ แต่ปัญหาคือรายละเอียดในการร่วมดูแลผู ้ป่วยในกลุ ่มนี้ แต่ปัญหาคือ รายละเอียดในการปรับยาและบริหารยาวาร์ฟารินมีมากและซับซ้อนองค์ความรู ้ และมีการเปลี่ยนแปลงตลอด ท�าให้บุคลากรที่ร่วมดูแลผู้ป่วยดังกล่าวจ�าไม่ได้ ไม่รู ้หรือไม่ช�านาญ ท�าให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน ดังนั้นการสร้างแนวทาง การรักษาร่วมกัน (สร้างมาตรฐาน และหลักเกณฑ์) จะท�าให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ได้มาตรฐานมากยิ่งขึ้น คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจร่วมกับ ส�านักบริหารการสาธารณสุขจึงได้จัดท�าแนวทางการบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วยที่ได้รับป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) และรวบรวมค�าถาม เก่ียวกับการใช้ยาวาร์ฟาริน โดยได้รับความอนุเคราะห์จากคณะกรรมการการจัดงาน Interhospital Cardiovascular Medical Conferrence โดย นพ.สุรพันธ์ สิทธิสุขประธานคณะกรรมการและพลอากาศตรีนายแพทย์บรรหาร กออนันตกูล ที่ปรึกษา คณะกรรมการและได้รับงบประมาณสนับสนุนการพิมพ์คู่มือนี้จาก ส�านักบริหารการสาธารณสุข จึงขอขอบคุณไว้ณที่นี้

นพ.ศิวฤทธิ์รัศมีจันทร์ประธานกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาโรคหัวใจ

ค�น�

เรื่อง หน้า

1.ความเป็นมา 1

2.การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด 6

3.สมุดประจ�าตัวผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน 11

(Abookletforwarfarinizedpatient)

4.การลงทะเบียนหรือจัดท�าข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟาริน 14

(WarfarinRegistry)

5.ตัวชี้วัดของWarfarinClinic 21

6.108ค�าถามเกี่ยวกับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด warfarin 28

ภาคผนวก

- การแบ่งระดับสถานบริการสาธารณสุข 81

สังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค

- ตัวอย่างแนวทางปฏิบัติเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มเสี่ยงของ 84

โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์(กรณียา:Warfarin)

- แนวทางการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง:ยาวาร์ฟาริน 92

สารบัญ

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 1

แพทย์หญิงธนิตา บุณยพิพัฒน์ ความเป็นมา

1. การจัดท�าแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ ปี 2556-2560 การใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการทั้งก่อนหรือหลังการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ(AtrialFribilation)และผู้ป่วยโรคหัวใจหรือหลอดเลือดสมองบางชนิดจ�าเป็นต้องได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจเทียมท�างานผิดปกติหรือป้องกันการเกิด embolic strokeจากข้อมูลการได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดพบว่าผู้ป่วยที่ได้targetINRน้อยกว่าร้อยละ50ดังภาพที่1

ภาพท่ี 1 กราฟแสดงร้อยละของผู้ป่วยที่ระดับค่า INR ต่างๆ หลังการรักษาด้วย ยาวาร์ฟาริน (warfarin)

ที่มา:นายแพทย์สรณบุญใบชัยพฤกษ์และคณะรูปแบบการตอบสนองของprothrombintime(INR)ต่อยาwarfarinในประชากรไทยTHAIHEARTJOURNALVol.19No.3July2006

บทน�การบริหารจัดำการหน่วยดำูแลผู้ป่วยที่ไดำ้รับยาป้องกัน

การแข็งตัวของเลือดำ(Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)2

จากข้อมูลความถี่ในการตรวจค่าความแข็งตัวของเลือด(INR)จากสถาบันต่างๆในประเทศไทยพบว่ามีค่าความถี่ของการตรวจตั้งแต่ 2-6 ครั้งต่อปี ซึ่งไม่เพียงพอ ในการติดตามค่าความแข็งตัวของเลือด(INR)ให้อยู่ในค่าที่ต้องการได้ดังภาพที่2

ภาพที่ 2 กราฟแสดงความถี่ในการตรวจ INR ของสถาบันต่างๆ

ปัจจุบันมีจ�านวนผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ต้องได้รับยาป้องกันการ แข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องท�าให้ภาระงานในหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะทางโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นเกินขีดก�าลังการท�างานของบุคลากรทางการแพทย์ อีกทั้งยังขาดหน่วยรองรับการส่งต่อเพื่อดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกัน การแข็งตัวของเลือด(Anticoagulant)ท�าให้มาตรฐานการรักษาและติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ต�่ากว่าเกณฑ์ ตัวผู้ป่วยต้องเสียเวลาเดินทาง ไม่ได้รับความสะดวกและมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเหล่านี้เป็นปัญหาทั้งของผู้ให้บริการ คือ แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย ์และผู้รับบริการคือผู้ป่วยและญาติ จากปัญหาดังกล่าวส่งผลให้เกิดแนวคิดในการพัฒนาและจัดตั้งหน่วยดูแลติดตามผู ้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic) ขึ้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพการให้บริการทางการแพทย์ส�าหรับผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลใกล้ชิดขึ้น เพิ่มความปลอดภัยให้กับผู้ป่วยโดยมีการเฝ้าระวัง และสามารถแก้ไขสถานการณ์ฉุกเฉินได้ ผู ้ป่วยไม่ต้องเดินทางไกลเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายและเวลา ท�าให้เกิดความคุ้มค่าทั้งในภาครัฐและประชาชน อีกทั้งเป็นการพัฒนาขีดความสามารถ ทางการแพทย์มีการบริการครอบคลุมทุกพื้นที่ด้วยการกระจายศูนย์บริการการแพทย์ อย่างเป็นเครือข่ายท่ีเชื่อมโยงของโรงพยาบาลลูกข่ายกับโรงพยาบาลแม่ข่ายเป็นนวัตกรรมของการให้บริการของชุมชนที่ดีต่อไป ดังนั้นจึงจ�าเป็นต้องมีการพัฒนาระบบการให้ยา

KKU:มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Udon:โรงพยาบาลอุดรธานี

NKRS:โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

CMUMed:โรงพยาบาลมหาราชเชียงใหม่(อายุรศาสตร์)

CMUCVT:โรงพยาบาลมหาราชเชียงใหม่(ศัลยศาสตร์)

เดือน

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 3

ป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic) ตั้งแต่ระดับโรงพยาบาลชุมชนจนถึง โรงพยาบาลขนาดใหญ่เพื่อที่ผู้ป่วยจะได้เข้าถึงการดูแลที่ได้มาตรฐานเป็นการลดภาวะแทรกซ้อนท้ังจากโรคและจากยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้มากขึ้นและยังเป็นการลดภาระของโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลจังหวัด

การพัฒนาศักยภาพระดำับการดำูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจตาม Service Plan

เป้าหมายการด�าเนินการ 1. โรงพยาบาลระดับตติยภูมิได้รับการพัฒนาจนถึงระดับศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับ1,2,3ตามเกณฑ์ที่ก�าหนดใน5ปี 2. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้รับการรักษาด้วยการให้ยาFibrinolyticagentหรือถ่างขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนหรือได้รับการส่งต่อเพื่อให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดหรือท�าบอลลูนถ่างขยายหลอดเลือดเท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ50ในปี2556และมากกว่าร้อยละ75ในปี2558 3. มีระบบบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานสามารถตอบสนองต่อความต้องการตามปัญหาสุขภาพเป้าหมายทางคลินิก 1. ร้อยละของโรงพยาบาลA-F2ที่มีหน่วยดูแลติดตามผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด(Warfarinclinic)เพิ่มขึ้น 2. อัตราของผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้targetINRเพิ่มขึ้น

ตัวชี้วัดำ

ตัวชี้วัดระยะสั้น (ภายในปี 2558) 1. ร้อยละของโรงพยาบาลA-F2ที่มีWarfarinclinic>50 2. ผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้targetINR>50% 3. StrokerateinWarfarinclinicลดลง 4. MajorbleedingfromWarfarinclinicลดลงตัวชี้วัดระยะยาว (ภายในปี 2560) 1. ร้อยละของโรงพยาบาลA-F2ที่มีWarfarinclinic=100 2. ผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้targetINR>65% 3.StrokerateinWarfarinclinicลดลง 4.Majorbleedingจากwarfarinในคลินิคลดลง

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)4

แนวทางการพัฒนาเครือข่าย Warfarin Clinic

กิจกรรมและเป้าหมายด�าเนินการในแต่ละระดับมีดังนี้ 1. พัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล (รพ.สต) ให้สามารถคัดกรอง ผู้ป่วยที่ควรได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดมีระบบส่งต่อผู ้ป่วยที่สมควรได้รับ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด สามารถให้ค�าแนะน�าการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยที่ได้รับ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด สามารถให้การรักษาเบื้องต้นและส่งต่อผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด 2. พัฒนาโรงพยาบาลชุมชน (รพ.ช) ระดับ F2 - M1สามารถให้การรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ทั้งการให้ยา, การตรวจวัดค่าการแข็งตัวของเลือด มีระบบส่งต่อผู้ป่วยในรายที่ซับซ้อนหรือมีภาวะแทรกซ้อนได้อย่างเหมาะสม และมีระบบส่งต่อข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายและโรงพยาบาลลูกข่าย 3. พัฒนาโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์: ระดับ S - A สามารถรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้อย่างเหมาะสมและสามารถให้การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในกรณีที่ซับซ้อนได้

การจัดำท�แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ปี 2560-2564 โดำยมี Service Delivery และ KPI ดำังนี้

ล�าดับ ServiceDelivery

รายการ

1 H1 บริการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน(STEMI)

2 H2 บริการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด(OpenedHeartSurgery)

3 H3 บริการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Primary Percutaneous CardiacInterventionist:PPCI)

4 H4 บริการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยโรคหัวใจหลังการผ่าตัดหัวใจหรือขยายหลอดเลือดหัวใจ(WarfarinClinic)

5 H5 บริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว(HeartFailureClinic)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 5

ตารางการวิเคราะห์ภาพรวม และการด�าเนินการ

ประเด็นปัญหา

ขนาดของปัญหา/

ความรุนแรง

มาตรการหลัก/

ยุทธศาสตร์ในการแก้ปัญหา

วิธีแก้ปัญหาด้านระบบบริการ (ให้หมด,หรือลดลง)/การจัดการแต่ระดับ

ปัญหาโรค/ด้านระบบบริการ/การจัดการ

ข้อมูลสนับสนุนของประเทศภาคเขตจังหวัด

รพศ(A1)

รพท(A2)

รพท(S)

รพท(M1)

รพช.แม่ข่าย(M2)

รพช(F1)

รพช(F2)

รพช(F3)

รพสต.

5.WarfarinClinic

1.จ�านวนผู้ป่วยที่ได้รับยาและINR2-3มีเพียง30.9%2.จ�านวนของโรงพยาบาลที่สามารถให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดมีเพียงร้อยละ202.อัตราการเกิดอัมพฤกษ์-อัมพาตสูง

1.จัดตั้งwarfarinclinicในโรงพยาบาลทุกระดับ

1.ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด(warfarin)

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

2.เครื่องตรวจวัดค่าการแข็งตัวของเลือด

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

3.การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยในเครือข่าย

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

4.งานคัดกรองและเฝ้าระวัง

3 3 3 3 3 3 3 3 7

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)6

บทที่ 2การบริหารจัดำการหน่วยดำูแลผู้ป่วยที่ไดำ้รับยาป้องกัน

การแข็งตัวของเลือดำ(Warfarin Clinic Management)

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้มีการประสานงานในการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟารินอย่างเป็นระบบ 2. เพื่อให้ผู ้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจในการรักษาและสามารถดูแลตัวเอง ในการจัดการปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยาวาร์ฟารินได้อย่างมีประสิทธิภาพ 3. เพื่อลดความเสี่ยงหรือป้องกันการเกิดผลอันไม่พึงประสงค์หรือเป็นอันตราย จากการใช้ยาวาร์ฟาริน 4. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและบรรลุเป้าหมายของการรักษา

แนวทางการดำ�เนินการ

จัดตั้งระบบบริการในรูปแบบเครือข่ายโดยก�าหนดบทบาทหน้าท่ีของโรงพยาบาลแม่ข่ายและโรงพยาบาลลูกข่ายดังนี้ศูนย์หลัก (โรงพยาบาลแม่ข่าย) ■ คัดเลือกผู้ป่วยส่งต่อไปยังโรงพยาบาลลูกข่ายที่สะดวกต่อการเดินทางของผู้ป่วย ■ ก�าหนดค่าเป้าหมายINRของผู้ป่วยแต่ละราย ■ ก�าหนดจ�านวนศูนย์บริการย่อยAnti-CoagulationClinicโดยใช้อัตราส่วนของผู้ป่วยต่อโรงพยาบาลลูกข่าย 30 - 60 คน /หน่วยบริการ ■ ท�าหน้าที่เป็นที่ปรึกษาแก่โรงพยาบาลลูกข่าย และในกรณีฉุกเฉินที่เกินขีดความสามารถของโรงพยาบาลลูกข่ายจะต้องรับผู้ป่วยกลับมาให้การรักษาที่เหมาะสมได้ ■ จัดตั้งAnticoagulationcallCenterและธนาคารข้อมูลพร้อมเจ้าหน้าที่รับผิดชอบ24ชั่วโมงโดยอาจจัดตั้งไว้ที่CCUหรือERโดยใช้อุปกรณ์สื่อสารในระบบที่มีอยู่เดิม ■ จัดท�าคู่มือปฏิบัติการลงเว็บไซต์ของโรงพยาบาลแม่ข่าย ตลอดจนการรับและส่งต่อของโรงพยาบาลลูกข่าย

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 7

ศูนย์ย่อย (โรงพยาบาลลูกข่าย) ■ การรับส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลแม่ข่าย ■ สามารถตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) เพ่ือปรับขนาดยาของผู้ป่วย ให้ได้ตามเป้าหมายที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้แนะน�าไว้ ■ ในกรณีฉุกเฉินสามารถแก้ปัญหาได้อย่างเหมาะสม หากจ�าเป็นสามารถ ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลแม่ข่ายได้อย่างปลอดภัย ■ จัดตั้งหน่วยบริการที่ชัดเจนในโรงพยาบาลเพื่อตรวจรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและมีคอมพิวเตอร์ท่ีสามารถเช่ือมต่อกับระบบอินเตอร์เน็ตของธนาคารข้อมูล ■ มีเครื่องตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ทั้งแบบ POC และ/หรือ standardLaboratory ■ มีห้องสอนรวมทั้งมีโสตทัศนูปกรณ์ต่างๆส�าหรับให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ■ มีสื่อการสอนเช่นFlipChartคู่มือในการรักษาและแนวทางปฏิบัติเมื่อได้รับยาและสมุดประจ�าตัวผู้ป่วย

ก�หนดำหน้าที่ของทีมสหวิชาชีพ โดำยมีหน้าที่ ดำังนี้

■ แพทย์เป็นผู้ดูแลหน่วยบริการ ทั้งในด้านบริหารจัดการและการให้บริการทางการแพทย์ ■ เภสัชกรและ/หรือพยาบาลสามารถส่งตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)ท�าหน้าที่ให้การดูแล ซักประวัติและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่มารับบริการจะต้องได้รับค�าปรึกษาให้สามารถเฝ้าระวังผลแทรกซ้อนและเข้าใจขีดจ�ากัดการออกฤทธ์ิของยาจากการ รับประทานอาหารชนิดต่างๆตลอดจนทราบอาการผิดปกติที่ต้องปรึกษาแพทย์

เกณฑ์การคัดำเลือกผู้ป่วยเข้ามารับบริการในโรงพยาบาลลูกข่าย

1. ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินที่มีสภาวะโรคหรืออาการทางคลินิกคงที่ 2. ผู้ป่วยใหม่ซึ่งมีความเสี่ยงต�่าต่อภาวะเลือดออกที่เพิ่งเริ่มรับยาวาร์ฟาริน 3. ไม่มีสภาวะโรคที่จ�าเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาเป็นพิเศษเช่นเป็นAFwithCHADS2VASC>1 4. ผู ้ป่วยที่จ�าเป็นต้องติดตามค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) อย่างใกล้ชิด มีการตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ซ�้าเพ่ือปรับยา (โรงพยาบาลปฐมภูมิ และ โรงพยาบาลตติยภูมิรักษาผู้ป่วยร่วมกัน)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)8

เกณฑ์การคัดำเลือกผู้ป่วยเข้ามารับบริการในโรงพยาบาลแม่ข่าย

1. ผู้ป่วยใหม่ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะเลือดออกที่เพิ่งเริ่มรับยาวาร์ฟาริน 2. ผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดภาวะเลือดออกชนิดรุนแรงหรือเกิดล่ิมเลือดอุดตันซ�้าในขณะรับยาวาร์ฟาริน 3. ผู้ป่วยที่มีสภาวะโรคร่วมหรืออาการทางคลินิกไม่คงที่ เช่น โรคไตเร้ือรัง โรคตับเรื้อรังโรคหัวใจล้มเหลว 4. ผู้ป่วยที่มีค่าINRไม่คงที่(LabileINR) การจัดระบบบริหารจัดการเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟาริน เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ได้จ�าแนกบทบาทหน้าที่ของสถานบริการหรือหน่วยงานระดับต่างๆ เป็น 4 ด้าน ดังนี้

ส่วนกลาง

รพศ. (A)

รพช.แม่ข่าย (M2)

รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

1. ด้านยา

1.1 กระตุ ้ น ให ้ มี ย าวาร ์ฟา ริน ใน โรงพยาบาลลูกข ่ายตามความเหมาะสมของศักยภาพ

/ / /

1.2จัดให้มียาวาร์ฟารินอยู่ในบัญชียาของโรงพยาบาล และเป็นยาท่ีมีคุณภาพพร้อมใช้และเป็นมาตรฐาน

/ / /

1.3 จัดให้มีระบบบริหารเวชภัณฑ์ท่ีได้มาตรฐานมีการจัดเก็บที่เหมาะสมและพร้อมใช้ตลอดเวลา

/ / / /

1.4 จัดให ้มีระบบการสนับสนุนยา วาร์ฟารินให้แก่โรงพยาบาลลูกข่าย

/ / /

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 9

ส่วนกลาง

รพศ. (A)

รพช.แม่ข่าย (M2)

รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

2. ด้านเครื่องมือ

2.1 จัดให้มีเครื่องตรวจวัดค่าการแข็งตัวของเลือด (point of care หรือlaboratorysystem)ที่ได้มาตรฐาน

/ / / /

2.2 มีระบบการตรวจวัดหรือการเข้าถึงผลตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)ก่อนจ่ายยาวาร์ฟาริน

/ / /

3. ด้านบุคลากร

3.1 มีผู้รับผิดชอบระบบการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินอย่างชัดเจน

/ / / /

3.2 ผู ้ดูแลหรือด�าเนินงานต้องผ่าน การฝึกอบรมในการดูแลผู้ป่วยท่ีใช้ยาวาร์ฟาริน

/ / /

3.3มีบุคลากรที่สามารถด�าเนินงานดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง

/ /

3.4 มีบุคลากรที่สามารถเข้าร่วมในการวางนโยบายและร่วมก�าหนดยุทธศาสตร์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในระดับที่สูงกว่า

/ / / /

3.5 มีบุคลากรที่สามารถนิเทศติดตามและพัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วยในระดับเครือข่ายรองลงมา

/ / / / / /

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)10

ส่วนกลาง

รพศ. (A)

รพช.แม่ข่าย (M2)

รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

4. ด้านระบบ

4.1มีระบบคัดกรองเฝ้าระวังการใช้ยา เช่นระบบป้องกันไม่ให้ผู ้ป่วยได้รับ ยาวาร์ฟารินหรือหัตถการท่ีเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาจากยาวาร์ฟาริน

/ / / / /

4.2 มีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาวาร์ฟารินเพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐานการรักษา

/ / /

4.3 มีระบบปรึกษาและส่งต่อข้อมูลตามศักยภาพและระดับของ สถานพยาบาล

/ / / / /

4.4 มีระบบการเก็บข้อมูลและสามารถสรุปข้อมูลตามตัวชี้วัดที่ก�าหนดของหน ่วยดูแลผู ้ป ่ วย ท่ี ได ้รับ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด(WarfarinClinic)

/ / /

การจัดบริการหน่วยดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Service) ช่วยให้ผู้ป่วยท่ีได้รับยาวาร์ฟารินได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา ได้รับความปลอดภัยจากยาและระบบบริการสุขภาพหรือสาธารณสุขของประเทศไทยผลักดันให้เกิดระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เรียกว่า“ใกล้บ้านใกล้ใจ”เพื่อให้การดูแลรักษา ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินเป็นแนวทางเดียวกัน การพัฒนาแนวปฏิบัติ หรือแนวทาง การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งภายในเครือข่าย เป็นส�าคัญที่ควรพิจารณา

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 11

ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินจ�าเป็นท่ีจะต้องมีสมุดประจ�าตัวผู้ป่วยด้วยวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ยาวาร์ฟาริน การดูแลตนเองขณะกินยาวาร์ฟารินรวมถึงส่งต่อข้อมูลการใช้ยาของผู้ป่วยแก่บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน ์ในการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน ผู ้ป ่วยควรได้รับค�าแนะน�าการใช้ยาและข้อควรระวังระหว่างการใช้ยา โดยเฉพาะอย่างย่ิงผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับยาวาร์ฟารินเป็นครั้งแรก ควรให้คู่มือการใช้ยาวาร์ฟาริน แก่ผู้ป่วยและให้ค�าแนะน�าแก่ผู้ป่วยเป็นพิเศษเกี่ยวกับยาวาร์ฟารินโดยสาระส�าคัญที่ควรมีในสมุดคู่มือได้แก่ ■ ยาวาร์ฟารินคืออะไร ■ ท�าไมต้องใช้ยาวาร์ฟารินหรือเหตุผลที่ต้องใช้ยาวาร์ฟาริน ■ ความส�าคัญของการเจาะเลือดและการมาตามนัด ■ อาการข้างเคียงที่ควรสังเกต ■ ภาวะฉุกเฉินที่ควรสังเกตและการปฏิบัติตน ■ ความส�าคัญของการแจ้งลักษณะทางกายภาพของยา การรับประทานยา หรือลืมรับประทานยาให้แพทย์ทราบ ■ ปัญหาปฏิกิริยาระหว่างอาหารหรือยา ■ ความส�าคัญของการควบคุมตนเองในการด�าเนินชีวิตประจ�าวัน อาหาร หรืออาการโรคของตนเอง ■ ความส�าคัญของการแจ้งการใช้ยาวาร์ฟารินให้แพทย์ ทันตแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ทราบ เนื่องจากยาวาร์ฟารินเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง การให้ข้อมูลเรื่องยา รวมถึง การส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานยาได้อย่างถูกต้องและต่อเนื่อง เป็นสิ่งส�าคัญที่จะช่วยให้การรักษาด้วยยานี้มีประสิทธิภาพสูงสุด ดังนั้นจึงต้องมีระบบการดูแลผู้ป่วยและ ให้ความรู้เรื่องยาแก่ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

บทที่ 3สมุดำประจ�ตัวผู้ป่วยที่ไดำ้รับยาวาร์ฟาริน

(A booklet for warfarinized patient)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)12

ควรย�้าผู ้ป่วยเกี่ยวกับความส�าคัญของสมุดประจ�าตัว และให้ผู้ป่วยน�าสมุดประจ�าตัวผู้ป่วยติดตัวมาด้วยทุกครั้งที่มารับบริการที่โรงพยาบาลและไม่ว่าจะไปรับบริการทางการแพทย์ที่ใดรวมทั้งการไปซื้อยาเองจากร้านขายยาต้องแสดงสมุดประจ�าตัวด้วยทุกครั้ง เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยเอง

ตัวอย่างสมุดประจ�าตัวผู้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 13

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)14

นายแพทย์จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์โรงพยาบาลพระปกเกล้า

วาร์ฟาริน (Warfarin) เป็นยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่มีประสิทธิภาพสูงแต่มีช่วงขนาดยาต่อผลการรักษา (Narrow therapeutic index) แคบ กลุ่มยาที่ต้อง เฝ้าระวังเป็นพิเศษ(Highalertmedication)การสั่งยานี้แต่เดิมจ�ากัดอยู่ในความรับผิดชอบ ของแพทย์ผู้รักษาหรือศัลยแพทย์หัวใจในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม คลินิกวาร์ฟารินทีมสหวิชาชีพทราบกันดีว่ายากและท้าทาย เดิมมีทีมเวชปฏิบัติ อยู่บ้าง โดยทีมเภสัชกรของโรงพยาบาลบางแห่ง จนเม่ือราว 10 ปีที่ผ่านมามีการจัดตั้งศูนย์โรคหัวใจสู่ภูมิภาค ความส�าเร็จนี้เกิดจากความร่วมมือของหลายวิชาชีพและสถาบันทางการแพทย์ สมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ ชมรมเภสัชกรโรงพยาบาลในอดีตร่วมกันวิจัยและพัฒนาองค์ความรู้ อย่างไรก็ดีในมุมมองของผู้เขียน องค์ประกอบพ้ืนฐานที่น�ามาใช้พัฒนาเขตสุขภาพ (Service Plan) 2 ประการ คือ ระบบเครือข่ายการส่งต่อ และสารสนเทศต้องพัฒนาอีก บทความนี้เรียบเรียงตามแนวคิด “Capacity building” ศาสตร์การจัดการ เรื่องที่ยากและท้าทายเชิงระบบ มีปัจจัยความส�าเร็จอยู่ที่ความร่วมมือจากทุกภาคส่วนสร้างเป้าหมายการบรรลุวิสัยทัศน์ร่วม เพิ่มขีดความสามารถที่ตรวจวัดได้และยั่งยืน เพื่อการเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง (Access coverage) และมีคุณภาพที่ปลอดภัย (Quality&Safety)ประกอบด้วยมิติที่ท้าทายต่อการบูรณาการ6ด้านดังนี้

1. ระบบบริการ (Service Delivery) 1.1 มาตรฐานการดูแล ■ ก�าหนดมาตรฐานคุณภาพปรับขนาดยาให้ได้รับยาที่ถูกต้องปลอดภัย(adequateanticoagulation)

บทที่ 4การลงทะเบียน หรือจัดำท�ข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟาริน

(Network of Warfarin Clinic Registry)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 15

■ ดูแลรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ รวมถึงบทบาทวิชาชีพอื่นที่ร่วมดูแลเช่นทันตแพทย์ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์จักษุแพทย์เป็นต้น ■ งานบริบาลทางเภสัชกรรมที่ค�านึงถึงด ้านคุณภาพชีวิต จัดหา เก็บรักษา ค้นหาปัญหาและเสนอแนะขนาดยา การสื่อสารเพื่อบ่งช้ีผู ้ป่วยที่ได้รับ ยาวาร์ฟารินทวนสอบความถูกต้องก่อนจ่ายยาบันทึกคู่มือประจ�าตัวผู้ป่วย ■ ให้ค�าปรึกษาผู้ป่วยและประเมินความรู้ที่มีประสิทธิผล ด้านความเข้าใจวิธีใช้และการจดจ�าการใช้ยาวาร์ฟาริน ■ ค้นหาปัจจัยด้านพันธุศาสตร์และด้านการบริโภคยาที่ใช้ร่วมกับอาหารประเภทต่างๆ รวมถึงโรคและระดับความรุนแรงที่อาจส่งผลต่อการตอบสนองยาหรืออันตรกิริยาร่วมกัน ■ ความผูกพันของผู ้ป่วยและครอบครัว (Patient engagement) ที่สัมพันธ์กับการดูแลตนเอง การติดตามการรักษาและการแจ้งบุคลากรทางการแพทย์อื่นเมื่อเจ็บป่วย ■ การติดตามและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อน ค้นหาและวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (RCA) เมื่อเกิดผลแทรกจากการใช้ยาของผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่ปรับขนาดยายากหรือเกิดภาวะแทรกซ�้าอีก ■ ค้นหาผู้ป่วยความเสี่ยงส่งต่อการใช้ยาการดูแลผู้ป่วยที่ดื้อต่อการใช้ยาผู้ป่วยที่ปรับขนาดยาให้เข้าช่วงค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)เป้าหมายได้ยาก ■ ค้นหาผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการหรือไม่ได้รับยานอกเหนือจากเหตุผลทางการแพทย์ เช่น เศรษฐานะยากจนมาโรงพยาบาลไม่สะดวก ขาดนัดบ่อย ขาดผู้ดูแลใกล้ชิดจึงได้รับยาantithromboticอื่นๆที่ดูแลง่ายกว่าแทน 1.2 มาตรฐานเครือข่าย ■ การท�าหน้าท่ีของแพทย์ในฐานะหัวหน้าทีมและการดูแลผู้ป่วยของตนแต่ละราย ■ การจัดตั้งคลินิกวาร์ฟารินโรงพยาบาลแม่ข่ายและโรงพยาบาลลูกข่ายโดยทีมสหวิชาชีพมีเภสัชกรเป็นผู ้ประสานงานให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันและครอบคลุมทั่วประเทศ ■ ใช้แนวปฏิบัติระบุขนาดยาและจัดหาจากแหล่งผู้ผลิตเดียวร่วมกัน การคัดเลือกผู้ป่วยและส่งต่อให้ดูแลในเครือข่าย ความต่อเนื่องในการโอนย้ายผู้ป่วย ระหว่างเครือข่าย(Continuumofcare)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)16

■ การแบ่งหน้าที่รับผิดชอบตามศักยภาพของสถานพยาบาลทุกระดับจนถึงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจ�าต�าบล ■ การให้ค�าปรึกษาของโรงพยาบาลแม่ข่ายเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงหรือเมื่อต้องท�าหัตถการ

2. ก�าลังคนด้านสุขภาพ (Health Workforce) 2.1 การจัดการด้านบุคลากร ■ มีนโยบายที่ชัดเจนสนับสนุนบุคลากรท�าหน้าที่ร่วมกันในคลินิก ■ ก�าหนดกรอบอัตราและการกระจายเภสัชกรจากส่วนกลางตามสัดส่วนประชากรให้ทั่วถึง ■ สนับสนุนค่าตอบแทนด้านการเฝ้าระวังความเสี่ยงและจัดเก็บข้อมูลเพื่อเป็นขวัญและก�าลังใจแก่ผู้ปฏิบัติงาน 2.2 การจัดการความรู้ ■ ความรู้และเจตคติของแพทย์ในบทบาทตนและสหวิชาชีพที่ร่วมดูแลใช้ค่าINRตามเกณฑ์มาตรฐานปรับขนาดยาตามสภาพปัญหาผู้ป่วยเฉพาะราย ■ หลักสูตรเภสัชกรรมบริบาลมาตรฐานเดียวกัน การให้ค�าปรึกษา ลงทะเบียนผู้ป่วยหน้าที่ผู้ประสานงานแหล่งฝึกงาน ■ จัดระบบพ่ีเล้ียง (Facilitators) และระบบบริการท่ีเอ้ือต่อการท�างานและป้องกันความเสี่ยง(Humanfactors) ■ สาธิตการใช้เคร่ืองตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ในผู้ป่วย ที่สามารถตรวจวัด(PST)และ/หรือปรับขนาดยา(PSM)เองได้ที่บ้าน ■ เพิ่มความเข้มแข็งของชุมชนนักปฏิบัติ (Community of Practice) ทั้งในระดับเครือข่ายและระดับประเทศในนาม “กลุ่มเภสัชดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด”CoPHATHAI

3. ระบบข้อมูลข่าวสาร (Health Information Systems) 3.1 การจัดท�าทะเบียนผู้ป่วย ■ จัดหาผู้ลงข้อมูลในระบบให้เป็นปัจจุบันในทุกหน่วยบริการและส่งต่อรายงาน

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 17

■ มีโปรแกรมการลงทะเบียนออนไลน์ เพ่ือใช้ส่ือสารข้อมูลผู ้ป ่วย ที่ถูกต้องและเป็นปัจจุบัน ประกอบด้วยฐานข้อมูลผู้ป่วย ประวัติการรักษา ข้อบ่งช้ี การก�าหนดค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ขนาดยาที่ใช้ การให้ความรู้ค�าปรึกษาและประเมินการใช้ยาผู้ป่วยความคลาดเคลื่อนทางยารวมถึงข้อมูลทีมสหวิชาชีพในคลินิก ■ ตารางก�าหนดขนาดการปรับยาและการเลือกยาที่มีขนาดความแรง ที่สะดวกต่อผู้ป่วย ■ ความถูกต้องในการเลือกลงข้อมูลรหัสโรคหลักในผู้ป่วยที่มีหลายข้อบ่งชี้ ■ สามารถสืบค้นกรณีผู้ป่วยที่ไม่สามารถไปรับบริการในสถานพยาบาลเดิมหรือในภาวะฉุกเฉินโดยหลีกเลี่ยงการเปิดเผยข้อมูลแก่บุคลากรที่ไม่เกี่ยวข้อง ■ ศูนย์ทะเบียนกลาง(NationalRegistry)จัดการคลังข้อมูลตรวจสอบการใช้งานระบบและความปลอดภัยของข้อมูล 3.2 สถิติและการรายงานผล ■ รวบรวมสถิติและผลการด�าเนินงานและเผยแพร่ให้หน่วยงานที่เก่ียวข้องเพื่อพัฒนาคุณภาพ ■ สารสนเทศด้านยาที่เป็นสากล เช่น การก�าหนดข้อบ่งชี้ ขนาดเริ่มใช ้ยาวาร์ฟาริน ปรับขนาดยาวาร์ฟาริน การจัดการเมื่อมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ เมื่อต้องท�าหัตถการ ■ มีตัวชี้วัดที่ครอบคลุมมีความพร้อม มีการวางแผนและพัฒนาเปรียบเทียบผลงานกับมาตรฐาน(Benchmarking) (ตารางที่1) เช่นTTRระยะเวลาเฉลี่ยการนัดประเมินผลการให้ความรู้เป็นต้น ■ รายงานการเฝ้าระวังประสิทธิผลการปฏิบัติตามแนวทางข้อเสนอแนะการตรวจเยี่ยมเพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ■ สารสนเทศด้านก�าลังคนเพื่อวางแผนพัฒนาการดูแลและส่งต่อระดับประเทศตัวชี้วัดคุณภาพ ■ ความถูกต้องในการวินิจฉัย (Appropriateness) ผู้ป่วยควรได้รับ การวินิจฉัยโรคตามข้อบ่งชี้การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดซ่ึงระบุโดยสถานพยาบาลแม่ข่ายทั้งอายุรกรรมและศัลยกรรม พร้อมก�าหนดค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) เป้าหมายที่ยอมรับในระดับสากล ใช้ค่า Time in Therapeutic Range (TTR) แทน ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) เนื่องจากติดตามผลการรักษาและใช้ปรับขนาดยา ได้ถูกต้องแม่นย�ากว่า

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)18

■ การเข้าถึงบริการ (Accessibility) ต้องจ�าแนกได้ว่าสถานพยาบาลใดให้การดูแลผู้ป่วยณ ปัจจุบันเนื่องจากการโอนย้ายส่งต่อกันไปมามีระบบทะเบียนโรค ที่สามารถเชื่อมโยงบนเครือข่ายอินเตอร์เน็ตได้ตลอด ■ ความทันเวลา (Timeliness) ข้อมูลที่ลงทะเบียนต้องเป็นปัจจุบัน ทั้งการก�าหนดสถานพยาบาลหลักที่ดูแลที่อยู ่ผู ้ป่วย ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ล่าสุดและข้อมูลด้านอันตรกิริยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Thromboembolicevents)ในผู้ป่วยแต่ละราย ■ ประสิทธิผล (Effectiveness) ควรมีทีมดูแลผู้ป่วย (Patient careTeam) พร้อมผู้ประสานงานติดตามผลการด�าเนินงาน วิเคราะห์ เปรียบเทียบ จัดท�า แนวปฏิบัติการดูแลและส่งต่อภายในเครือข่าย หาโอกาสพัฒนาปรับปรุงระบบและกระบวนการให้ดียิ่งขึ้น 3.3 การใช้ประโยชน์ด้านสารสนเทศ ■ การบริหารเครือข ่าย การเข ้าถึงบริการครอบคลุมทุกโรคและ ทุกสาขาวิชาค้นหาBestpracticesด้านการจัดการความรู้ ■ ความถูกต้องแม่นย�าฉับไวในการค้นหาสาเหตุที่ท�าให้ค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)อยู่นอกช่วงการรักษา ■ มีมาตรฐานบทเรียนและประเมินผลความรู้ความเข้าใจผู้ป่วยภายหลังให้ค�าปรึกษา ■ มี Trigger tools เพื่อค้นหาความเสี่ยงเชิงระบบ (Drug related problems) ■ ก�าหนดเกณฑ์ท่ีเหมาะสมในคนไทย เช่น ข้อบ่งชี้ ขนาดยาเริ่มต้น ช่วงค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)เป้าหมายแต่ละกลุ่มโรคระยะเวลาเฉลี่ยนัดที่ปลอดภัยด้านพันธุกรรมอันตรกิริยาจากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพและอาหารประเภทต่างๆ ■ การศึกษากลุ่มผู้ป่วยใหม่ที่มีแนวโน้มจะได้รับประโยชน์จากยาวาร์ฟาริน(Warfarin)

4. เข้าถึงเวชภัณฑ์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ (Access to Essential Medicines) ■ การกระจายยาและเครื่องตรวจหาค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) อย่างทั่วถึงอย่างน้อยในโรงพยาบาลระดับM2ขึ้นไป ■ การประกันคุณภาพสิ่งส่งตรวจการประเมินคุณสมบัติสาร Thromboplastin ในการตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด(INR)และการแจ้งผลที่ปกปิดความลับผู้ป่วย

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management) 19

■ การรายงานผลการวิเคราะห์คุณภาพยาที่ผลิตและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ■ พัฒนานวัตกรรมด้าน IT ในการลงทะเบียนการรายงานผลและสื่อช่วยสอน ที่มีประสิทธิผล

5. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Financing) ■ จัดหางบประมาณท่ีเพียงพอและท่ัวถึงต่อการด�าเนินงานคลินิกในระดับชุมชน ■ ศึกษาค่าใช้จ่ายที่ลดลงและความพึงพอใจเมื่อจัดตั้งคลินิกใกล้บ้านทดแทนการเดินทางไปยังสถานบริการส่วนกลางหรือโรงพยาบาลแม่ข่าย ■ ศึกษาค่ารักษาพยาบาลในผู้ป่วยที่เกิดอัมพาตจากปัจจัยต่างๆ และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากยา ■ ศึกษาเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ความคุ้มค่าการจัดการคลินิก การติดตามค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) ด้วยเคร่ือง Point of care (POC) แทนการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ ■ ศึกษาความสูญเสียทางสุขภาพด้านภาระโรค (burden of disease) และจ�านวนปีที่มีการสูญเสียสุขภาวะ(DALYs-disabilityadjustedlifeyears) ■ จัดหางบประมาณและค่าตอบแทนการด�าเนินการให้แก่สถานพยาบาลที่ให้ความร่วมมือในการบันทึกและส่งต่อข้อมูล

6. ภาวะผู้น�าและธรรมาภิบาล (Leadership/ Governance) และการมีส่วนร่วม ขององค์กรภายนอก ■ ก�าหนดยุทธศาสตร์ระดับชาติในการก่อตั้งองค์กรที่ดูแลก�ากับคลินิก วาร์ฟาริน ■ ความครอบคลุมการจัดตั้งทั้งจังหวัดภายใต้บริบทของสถานพยาบาลแม่ข่าย ■ สร้างระบบช่วยเหลือและการจัดการที่เข้มแข็ง เช่น ศูนย์ติดตามเฝ้าระวังปัญหาจากการใช้ยาวาร์ฟาริน ■ สนับสนุนการจัดตั้งทีมท่ีดูแลสหวิชาชีพจัดซ้ือจัดหายาและเครื่องตรวจหาค่าการแข็งตัวของเลือด(INR) ■ การควบคุมมาตรฐานการผลิตยาก�าหนดสีเพื่อการบ่งชี้ให้ง่ายต่อการบริหารความเสี่ยงทางยา

คู่มือการดำ�เนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management)

คู่มือการดำ�เนินก�