คำ ถ มที่1) OB (Obliterative bronchiolitis), COP...

Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2

141

๓๐คำ�ถ�มท 1) OB (Obliterative bronchiolitis), COP (Cryptogenic organizing

pneumonitis),และBOOP(Bronchiolitisobliteransorganizing

pneumonia)มความแตกตางกนหรอไมอยางไร?

2) ลกษณะHRCTทโดดเดนของBOOPคออะไรและลกษณะดงกลาว

ชวยใหวนจฉยดวยความมนใจ(Confidentdiagnosis)ไดหรอไม?


142

* Obliterative bronchiolitis (OB) หรอ

Bronchiolitis obliterans เปนภาวะทมหลอดลม

ขนาดเลกตบตน อนเนองจาก Fibrosis โดยรอบ

ซงจดเปนSmallairwaydiseaseในขณะทCOP

หรอBOOPจะมInflammationในInterstitium

และ Alveoli เปนหลก แลวตอมาอาจจะลกลาม

มาทหลอดเลกขนาดเลก ซงจดเปน Interstitial

lung disease ทง 2 ภาวะนตางกนมากโดย

เฉพาะการพยากรณโรค เพราะOB จะเปนภาวะ

ทไมกลบคนมาเปนปกตดงเดม(Irreversible)1

มผนำาเสนอ Bronchiolitis obliterans

organizingpneumonia(BOOP)เปนครงแรกใน

ชวงปพ.ศ.2523(ค.ศ.1980) เกยวกบอาการทาง

คลนกและลกษณะทางพยาธวทยา2 โดยอาการ

ทางระบบทางเดนหายใจเปนแบบกงเฉยบพลนถง

เรอรง มอาการไอแหง และหายใจสนประมาณ 2

สปดาหถง 2 เดอน และลกษณะทางพยาธวทยา

ปรากฏเปนGranulationtissueในBronchiolar

lumen,AlveolarductและAlveoliโดยมความ

สมพนธกบระดบการแทรกซมในInterstitiumและ

AirspaceของMononuclearcellและFoamy

macrophage2-4โดยชอแลวม2องคประกอบคอ

BOและOP5 จากการศกษาของGeddesและ

คณะ ไดบรรยายถง Obliterative bronchiolitis

(OB)เปนAirwaydiseaseและจากการศกษาของ

Davison และคณะ ไดบรรยายถง Cryptogenic

organizingpneumonitis(COP)เปนกลมAlveo-

lardiseaseแตจากHistologyจะมความผดปกต

ของInterstitiumดวยจงถกจดวาเปนInterstitial

disease ถงแมวาชอจะเปน Histology แตการ

วนจฉยตองเปนClinicohistologyเพราะBOOP

อาจเปนCryptogenicและสาเหตอนซงการรกษา

และการพยากรณโรคตางกน2,3

การวนจฉยตองอาศยทงอาการทางคลนก

การตอบสนองตอการรกษา ภาพทางรงส และ

ลกษณะทางพยาธวทยารวมกน หรอเรยกวาเปน

Multidisciplinary approach ซงการวนจฉยท

แนนอนตองอาศยผลตรวจชนเนอ(Tissuebiopsy)

รวมดวยจากการศกษา6 พบวารอยละ 50 ของ

ผปวยมาพบแพทยดวยอาการคลายไขหวดใหญ

(Influenza-like illness) อาการทางคลนกทม

ลกษณะจำาเพาะคออาการเหนอยไอและมไขและ

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะการตรวจ

รางกายสวนใหญพบเปนFine,Drylungcrepita-

tionsโดยผลการทดสอบการทำางานของปอด(Pul-

monaryfunctiontest)แสดงลกษณะRestrictive

patternสำาหรบผลการตรวจทางหองปฏบตการนน

พบวาคาErythrocytesedimentationrate(ESR)

จะมคาสงขน การทำา Bronchoalveolar lavage

(BAL)ชวยในการแยกความผดปกตหรอสาเหตอน

โดยเฉพาะการตดเชอซงลกษณะเซลลทพบอาจจะ

พบเปนลกษณะผสม(Mixedpattern)โดยมเซลล

เมดเลอดขาวชนด Lymphocyte เพมขนมากกวา

เซลลเมดเลอดขาวชนดอนรอยละ 20-40 แต

อยางไรกตาม ยงไมมผลการตรวจทางหองปฏบต

การใดทจำาเพาะตอการวนจฉย2,3,6

ลกษณะความผดปกตของภาพรงสทรวงอก

ของผปวยทพบแสดงดงตารางท 1 ลกษณะความ

ผดปกตทางHRCTทพบแสดงดงตารางท2และ

การกระจายตวในแนวCraniocaudal,Axialและ

Intralobularแสดงดงตารางท3

คำ�ตอบ


143

Distribution รอยละ

Lowerlungpredominance 55-100

Subpleural 41-50

Peribronchovascular 23-50

ตารางท3 การกระจายตวในแนวCraniocaudal,AxialและIntralobular8,9

HRCTfindings รอยละ

Consolidation 77-79

Ground-glassopacities 60-86

Nodule 30-32

Reticulation 7-18

Honeycombing 0

ตารางท2 ลกษณะความผดปกตทพบทางHRCT8,9

Conventionalradiographicfindings รอยละ

Bilateralpatchyinfiltration 68

Smalllinearopacities 15

Bothpatchyinfiltratesandreticulonodularopacities 12

reticulonodularopacities 6

ตารางท1 ลกษณะความผดปกตของภาพรงสทรวงอก7


144

โดยลกษณะความผดปกตทพบมากทสด

จากHRCTคอConsolidationสงถงรอยละ799

โดยพบวาสวนใหญความผดปกตทเกดขนมการ

กระจายตวเดนบรเวณกลบปอดดานลาง (ภาพท

30-1)บรเวณSubpleuralและPeribronchovas-

cular8,9 และพบวาในผปวยกลมทเปนโรคนม

ลกษณะภาพทางรงสทดขนหลงจากไดรบการรกษา

ดวยยาสเตยรอยดขนาดสง2,3,6จากการศกษาของ

Cordier JF3พบวาลกษณะภาพรงสทรวงอกทพบ

เปน “Multiple patchy alveolar opacity with

peripheralandbilateraldistribution”และภาพ

ทางเอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะ Ground-

glass ไปจนถง Consolidation เปนลกษณะท

HighlysuggestiveของCryptogenicorganizing

pneumonia แตไมไดมความจำาเพาะ เพราะยง

ตองแยกกบโรคอนทพบลกษณะนไดเชนChronic

eosinophilicpneumonia (CEP),Primary low

gradepulmonary lymphomaและBronchio-

loalveolar carcinoma โดยรอยโรคทพบมกเปน

กลบไปกลบมาในชวงเวลาหนงซงสามารถพบได ใน

โรคอนเชนCEPและVasculitisดวย3,4,6

ในกรณReticularinfiltrationอาจแยกจาก

NSIPไดยากจากHRCTจงมการศกษาของLee

JW และคณะ8 โดยตดตามผลของภาพทางรงส

HRCT พบวาภาพทางรงสจะดขนในเวลา 2-9

เดอน โดยเฉลยท 6 เดอน อยางไรกตามมสวน

นอยทจะไมพบพยาธสภาพสวนใหญมพยาธสภาพ

หลงเหลออยเหมอนเดมหรอนอยลง ซงลกษณะ

สวนใหญทพบเปนGroundglassopacityรวมกบ

Reticulation ซงลกษณะเหลานอาจดคลาย Fi-

broticNSIPหรอUIPอยางไรกตามรอยโรคหลง

จากตดตามผลทเหลออยนไมไดทำาใหผปวยมอาการ

หรอมพยาธสภาพของปอดลดลง และไมไดสอด

คลองกบผลPulmonaryfunctiontestมผกลาว

กนวา ลกษณะพยาธสภาพทปรากฏจาก HRCT

กอนการรกษาอาจทำานายการตอบสนอง โดย

ลกษณะ Consolidation และ Groundglass

opacity จะตอบสนองตอยาสเตยรอยดไดดกวา

คอ ไมมพยาธสภาพหลงเหลออยเมอเทยบกบ

รอยปอดทเปน Reticulation อยางไรกตามขอมล

ดานนยงขดแยงกนมาก8 นอกจากนยงมลกษณะ

หนงทพบนอยแตกลาวถงกนมาก เพราะเปน

ลกษณะทโดดเดน กลาวคอ การกระจายตวแบบ

Perilobular ทำาใหปรากฏเปน Consolidation

ทวางตวเปนวงกลมทเรยกวา Atoll sign4 (ภาพท

30-2)ซงในระยะแรกคดกนวามความจำาเพาะแต

ตอมาปรากฏวาพบในโรคอนไดเชนกน โดยเฉพาะ

การตดเชอหรอVasculitisหรออาจเปนOrganiz-

ingpneumoniaทเกดจากโรคเหลาน10,11

ผปวยทจะวนจฉยโรคน ไดตองอาศยการ

ตรวจชนเนอทางพยาธวทยารวมดวย2,3,6,12

โดย

แนะนำาใหทำาSurgicallungbiopsy(SLB)หรอ

วธVideo-assistedthoracoscopic(VAT)pro-

cedureโดยHRCTอาจจะใชชวยบอกตำาแหนงท

จะตดชนเนอ ซงจะไดชนเนอขนาดใหญ และท

สำาคญคอ สามารถแยกออกจากโรคทกลาวถงขาง

ตนไดอยางเดดขาด สำาหรบวธการ Transbron-

chialbiopsyจากการศกษาของAzzamZSและ

คณะ13 พบวามกจะไดชนเนอทไมพอเพยง แตจะ

พจารณาทำาในรายทมอาการทางคลนกลกษณะภาพ

ทางรงสและการตรวจการทำางานของปอดทเขาได

และ การตดชนเนอตองครอบคลมทงสวน Bron-

chiolarairway(proliferativebronchiolitisob-

literans)และAlveolar(Organizingpneumonia)

แตในทางปฏบตพบวามกแปลผลไดแควาเปน


145

Organizingpneumoniaลกษณะทางพยาธวทยา

ของOPพจารณาตามAmericanThoracicSo-

ciety/European Respiratory Society ป พ.ศ.

2545(ค.ศ.2002)แสดงดงตารางท4ซงเกดจาก

การตดเชอไดหลายชนดดงตารางท5และอาจแยก

จากโรคอนไดแกLymphoma,BAC,Vasculitis

ไมได นอกจากนผลชนเนอจาก Transbronchial

lungbiopsyอาจแยกออกจากNSIPและChron-

ichypersensitivitypneumonitisไดยากแตNSIP

และ Chronic hypersensitivity pneumonitis

มลกษณะทางHRCTทแตกตางออกไปสวนPer-

cutaneouslungbiopsyมกจะไดผลทไมเพยงพอ

ในบรรดา Diffuse interstitial lung disease

ทงหมด BOOP ดเหมอนจะมลกษณะ HRCT ท

ซำาๆและงายตอการวนจฉยมากทสดคอมลกษณะ

Bilateral subpleural consolidation ขนาดเลก

ทคอนขางสมมาตรแตการวนจฉยโรคยงคงตองเปน

MultidisciplinaryapproachคอClinico-radio-

pathologic(CRP)diagnosisโดยขอมลทางคลนก

ตองสนบสนนวาหาสาเหตไมได ทงนสาเหตอนท

สำาคญไดแกConnectivetissuediseaseการตด

เชอและยาสาเหตอนๆทพบไดนอยเชนการฉาย

แสง การปลกถายอวยวะ และสารเคม สวนทาง

Pathology นนตองการชนเนอทมขนาดใหญพอท

จะแยกจาก Lymphoma,Chronic eosinophilic

pneumonia,VasculitisและBACได

ตารางท4 ลกษณะทางพยาธวทยาของOP13

Key Histologic Features

- Organizingpneumonia:intraluminalorganizingfibrosisindistalairspace

- Patchydistribution

- Preservationoflungarchitecture

- Uniformtemporalappearance

- Mildinterstitialchronicinflammation

Pertinent Negative Findings

- Lackofinterstitialfibrosis

- Absenceofgranuloma

- Lackofneutrophilsorabscesse

- Absenceofnecrosis

- Lackofhyalinemembranesorprominentairspacefibrin

- Lackofprominentinfiltrationofeosinophil

- Adsenceofvasculitis


146

Distribution Verticaldistribution Lower

Axialdistribution Subpleural

Intralobulardistribution Centrilobular

Lesion Consolidation

Groundglassopacity

Nodule

Line

ตารางท5 สรปลกษณะภาพทางรงสทพบในBOOP

Bacteria Viruses

Chlamydiapneumonia Herpesvirus

Coxiellaburnetti Humanimmunodeficiencyvirus

Legionellapneumophila Influenzavirus

Mycoplasmapneumonia Parainfluenzavirus

Nocardiaasteroids

Pseudomonasaeruginosa

Serratiamarcescens

Staphylococcusaureus

Streptococcuspneumoniae

Parasites Fungi

Plasmodiumvivax Cryptococcusneoformans

Penicilliumjanthinellum

Pneumocysticcarinii(inAIDS)

ตารางท5 สาเหตจากการตดเชอ3


147

ภาพท30-2

(ก)CTระดบลางตอCarinaแสดงPeri-

lobularconsolidation(ศรช)ในปอด

ขางขวา (Atoll sign) และ Centri-

lobularในปอดขางซายยงแสดงTrac-

tion bronchiectasis ซงเปนกจกรรม

ของFibrosis

(ข)HRCTในระดบเดยวกนหลงการรกษา

(ก) (ข)

ภาพท30-1 (ก)FrontalchestCXRแสดงSubpleuralconsolidationของปอดทงสองขาง

(ข) HRCTแสดงบรเวณลางตอCarinaบรเวณSubpleuralconsolidationมรปรางเปนลม

และกระจายตวแบบCentrilobular

30-2(ก)

(ข)

(ก)

คำ ถ มที่1) OB (Obliterative bronchiolitis), COP...

Documents

Transcript of คำ ถ มที่1) OB (Obliterative bronchiolitis), COP...