A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004,...

of 26/26
A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben (elektív műtétek, masszív transzfúzió) OVSZ 2013 Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ Intenzív Betegellátó Osztály
  • date post

    27-Apr-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben · J Trauma. 57, 898 –912, 2004,...

  • A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben

    (elektív műtétek, masszív transzfúzió)

    OVSZ 2013

    Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ

    Intenzív Betegellátó Osztály

  • Anémia - epidemiológia

    fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)%-a anémiás, fejlődő ~ : 2-5 x gyakoribb

    az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5 - 75 %-os gyakoriságú lehet

    orthopédiai műtétre kerülő betegek ~1/3 -ánál a Hb ≤ 13 g/dl (8.1 mmol/L)

  • Intenzív osztályos kezelésre szoruló betegek – anémia oka

    gyakori vérvételek

    csökkent EPO termelés, ill. hatás

    csontvelőszupresszió

    táplálás hiányossága

    vasmetabolizmus zavara

    csökkent vvs féléletidő

    vérzés (okkult is)

  • Elektív műtétek előtti előkészítés, kivizsgálás

    Min. 1 hónappal a tervezett műtét előtt jelentősebb vérvesztéssel járó beavatkozás – anémia - gyógyszeres kezelés sikeres kezelést követően műtét

  • homológ transzfúzió szükségessége nő morbiditás, mortalitás nő –

    a kórházi felvételkor észlelt anémia a perioperatív szövődmények független kockázati tényezője:

    • infekció lehetősége, mortalitás nő • mobilizálást, rehabilitációt késleltetheti

    Transfusion 1999; 39:694–700, J Bone Joint Surg Am 1999; 81:2–10, Transfusion 2003; 43:459–469

    Preoperatív anémia következményei

  • Elektív műtétek előtti kivizsgálása - anémia oka

    vashiány (~30%)

    krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) ISBT Science Series 2007; 2:257

    idősebb betegek: fólsav, B12 hiány gyakori

    abszolút vashiány anémia nélkül:

  • Kivizsgálás és kezelés menete: ANÉMIA = Hb(nők) < 12 g/dl Hb(ffi)< 13 g/dl

    Transzferrin szaturáció 100 µg/l: ACD – ESA (+vas) (+retikulocitaszám, kreatinin, CRP)

    Blood Transfus 2012, 10: 8-22

  • Transzfúzió indikációja

    • Hb: kevesebb, mint 6 g/dl – transzfúzió általában szükséges

    • Hb: 6-10 g/dl: függ az esetleges szervperfúziós zavartól, aktuális intravascularis volumen státuszától vagy vérzéstől, az inadekvát oxigenizáció esetleges következményeitől, alacsony kardiovaszkuláris rezervtől, oxigénfelhasználás növekedésétől

    • Hb > 10 g /dl: általában nem szükséges Anesthesiology 2006; 105:198–208

  • Perioperatív anémia

    • Transzfúziós trigger: Hb >7 – 9 g/dl

    • tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen

    • szimptómák nem vizsgálhatók – kiegészítő vizsgálatok nem informatívak - jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet (mennyisége a beteg korától, testsúlyától az

    anémia mértékétől nagyban függ)

  • SZIMPTOMATIKUS ANÉMIÁRA UTALÓ TÜNETEK ÉS ELTÉRÉSEK NORMOVOLÉMIA ESETÉN

    tachycardia

    vérnyomás- csökkenés

    dyspnoe

    EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások: ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar

    sápadtság, hűvös végtagok

    gyengeség, fáradékonyság

    oliguria

    mentális zavarok

    centrális venás oxigénszaturáció < 60%

    laktátacidózis

    mellkasi fájdalom (angina)

  • Szimptomatikus anémiára utaló tünetek

    • az anémia tünetei nem specifikusak

    • az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint

    • minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről

  • Megszorító transzfúziós gyakorlat

    Számos retrospektív, prospektív vizsgálat, metaanalízis és szakértői vélemény szerint biztonságos, a vérfelhasználást

    egyértelműen csökkenti

    2000’-es években standard gyakorlattá vált

  • KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK TRANSZFÚZIÓJA

    kanadai multicentrikus kontrollált vizsgálat, TRANSZFÚZIÓS TRIGGER: Hb < 7-9 g/dl) - 418 beteg 10 g/dl - 420 beteg 30 napos halálozás: restriktív transzfúzió - 18,7% liberális - 23,3%

    60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés =

    < 55 év, APACHE II score ≤ 20: halálozás (22,2 v.s. 28,1%, p = 0.05) a restriktív csoportban NEJM 340, 409-417, 1999

    http://content.nejm.org/

  • Megszorító vs liberális transzfúziós gyakorlat idős betegeknél a posztoperatív szakban

    Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS) N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

    http://content.nejm.org/

  • prospektív multicentrikus randomizált vizsgálat

    >2000 csípőtáji töréssel operált 50 évesnél idősebb, közel 82 éves átlagéletkorú (!) beteg anamnesztikusan, vagy aktuálisan kardiovaszkuláris betegséggel (iszkémiás, vagy pangásos szívbetegség, szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség), vagy annak valamelyik kockázatával (diabetes, hipertónia, dohányzás, beszűkült vesefunkció, hypercholesterinaemia), rendelkező betegek N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

    http://content.nejm.org/

  • MÓDSZER, EREDMÉNY (folyt.)

    A/ RESTRIKCIÓ transzfúzió = Hb ≤ 8 g/dl volt, vagy az ellátó orvos szerint az anémia markánsabb tünetei – szívelégtelenség, kardiogén eredetű mellkasi fájdalom, más tényezővel nem magyarázható és folyadékkezelésre nem szűnő hypotensio vagy tachycardia - jelentkeztek.

    B/ LIBERÁLIS GYAKORLAT: Hb ≤ 10 g/dl

    Transzfúzió: egy egységenként, a vérkép szoros kontrolljával

    KIMENETEL - MOBILIZÁLÁS LEHETŐSÉGE, KARDIOVASZKULÁRIS ÉS EGYÉB SZÖVŐDMÉNYEK, HALÁLOZÁS - MINDKÉT CSOPORTBAN AZONOS VOLT

  • 40 hónapos átlagéletkorú gyermekek

    a. transzfúziós küszöbérték Hb 9.5 g/dl

    (célérték: 11-12 g/dl),

    b. küszöbérték Hb 7 g/dl (cél: 8.5-9.5 g/dl)

    morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis),

    a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás

    idejében nem volt különbség

    mortalitás: mindkét csoportban hasonló volt

    Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.

    Transzfúzió gyermekkorban

    http://content.nejm.org/

  • Transzfúzió súlyos sérülteknél

    • gyors, agresszív reszuszcitáció, oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika (Hb 7-9 g/dl) J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline. tervezett megjelenés: 2013

    • aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció

    • korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát, ScvO2: >70 %)

  • Transzfúzió szepszisben

    • korai folyadékreszuszcitáció, infekció kontroll

    • Hb célérték: 7 – 9 g/dl - keringési instabilitástól, oxigenizációtól függően

    Crit Care Med 2013, 41: 580

  • Súlyos krónikus légzőszervi betegek

    betegek közel 13 %-a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9.

    10 g/dl (6.3 mmol/L) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.

  • ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott:

    • az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos (cerebralis) verőérbetegeknél a 9-10 g/dl Hb érték elérése javasolt

    • a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában: régebben 10, jelenleg 8 - 9 g/dl Hb érték elérése javasolt (agysérülteknél)

  • Mitől függ a vérvesztés mértéke ?

    • tartós hypoperfusio

    • sebészi technika - gondos vérzéscsillapítás

    • aneszteziológiai módszer (spinális vs narkózis)

    • redondrain használata (vacuum vs atmoszférikus), ideje

    • beteg vérnyomása (

  • Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 1

    reszuszcitációs célértékek érvényesítése

    masszív transzfúziós protokoll használata

    kevesebb folyadék (veszélyes mértékű

    hemodilúció kerülése)

    a hypothermia kerülése, agresszív kezelése

  • Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 2

    traumás coagulopathia – DIC-től elkülönítendő

    korai faktorpótlás - FFP korai használata esetleg segíthet

    a korai thrombocytopenia súlyos vérvesztésre is utalhat

    korai fibrinolízis-gátlás súlyos traumában bizonyítottan hasznos (Crash-2 vizsgálat)

    PCC és fibrinogén koncentrátum használata - viszkoelasztikus kontroll mellett (?) - egyelőre még kevés az adat

  • Masszív transzfúzió 3

    FFP indikációja: PTT, PT (INR) > 1.5 x norm. érték/vérzés

    mikrovaszkuláris vérzés

    trombocitapótlás: - általában 50 G/l alatt, - folyamatos vérvesztés, központi idegrendszer, periorbitális sérülés/műtét esetén: < 100 G/L

    fibrinogénpótlás: < 1.5 – 2 g/l

    rekombináns VII faktor – mint utolsó lehetőség (ha az acidózis, thrombocytopenia nem súlyos) csupán választható kezelés

  • - anémia gyógyszeres preoperatív korrekciója - korszerű vértakarékos szemlélet érvényesítése - megszorító transzfúziós gyakorlat - irányított véradás - határérték anémia esetén, idősebb, kisebb súlyú be betegeknél a transzfúzió 1 egységenként történjen - tranexámsav bevezetése az orthopédiában (2013-ban széles indikációs kör, bár…)

    Összefoglaló - javaslatok