A kiválasztás szervrendszereEndokrinológia - diabétesz

Dr. Wagner László

SE, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A vesék feladata

• A szervezet folyadék háztartásának fenntartása• Egy felnőtt ember testének kb. felét víz teszi,az élet

vizes oldatban zajlik. Mindennap veszítünk, és veszünk fel vizet és sót. A belső miliő stabilitásának fenntartását,a folyadékforgalmat bonyolult élettani szabályozási rendszerek irányítják amik megszabják a folyadékok térfogatát és összetételét.

• Méregtelenítés• Az anyagcsere folyamán keletkezett salakanyagok,

gyógyszerek, mérgek kiválasztása• Hormonok termelése• A vérképzés, vérnyomás, csontanyagcsere

szabályozásában vesznek részt.

Egy kis anatómia…

• A vese páros, tokkal körbevett, bab alakú szerv, amely a hátsó hasfalon, retroperitonealisan helyezkedik el, nagyjából az utolsó hát- és a két felső ágyéki csigolya magasságában

• A két vese súlya átlag 260-290 g• Átmetszetén látszik, hogy a mirigyes szövet

karéjszerűen körbeveszi az erekkel, vesemedencével, zsírszövettel kitöltött veseöblöt. Kétféle, kéreg és velőállományt különböztetünk meg. A velőállomány 8-18 pyramisból áll, amit ezek csúcsi részének kivételével vesz körbe a kéreg.

• Anatómiai és funkcionális egysége a nephron

A vese részei

A nephron szerkezete I.

• Valamennyi nephron a Bowman-tokból és glomerulusnak nevezett capillaris hálózatból, proximális és distalis tubulusokból és a köztük lévő Henle kacsból áll.

Nephron szerkezete II.

• A distalis tubulusok gyűjtőcsatornákba szedődnek össze,ezek pedig egyesülve a vesekelyhekbe

szájadzanak.

Nephronok működése I

• A glomerulusokban percenként 120 ml, azaz napi 180 l „primer vizelet” keletkezik, ami a plasmaultrafiltrátum összetételével egyezik meg.

• A végleges vizelet mennyiségének és összetételének kialakítása a tubulusokban zajlik: a tubulus lumenéből az interstitium, plasma felé irányuló áramlás a reabsorptio, ellenkező irányú a secretio.

Nephron működése II

Vizelet elvezetése• A tubulusokat, csatornákat megjárt, végleges vizelet ezután a vizelet

elevezető rendszeren át ürül: ennek részei az ureterek, és húgyhólyag.

A veseműködés vizsgálata I

• Serum kémia vizsgálata: creatinin, cabamid, creatinin clearence

• Vizelet vizsgálat: térfogat, fajsúly, fehérje, cukor, keton, vér, nitrit ürités, üledék mikroszkópos vizsgálata

• Vérkép vizsgálata: anaemia jelenléte eytropoetin hiány következtében /normocyter normochrom/ de polyglobulia is jelen lehet pl.: polycystas vesebetegségben

Veseműködés vizsgálata II

Haematuria: pl nagyszámú vvt ürítés kőre, gyulladásra utalhat, de glomerularis eredetü is lehet, ha az üritett vvt-k morphológiai változást mutatnak,IgA nephritisben, Proteinuria: leggyorsabb tesztcsíkkal, ez az albumint alacsony koncentrációban mutatja ki

Proteinuria: normális vagy kóros fehérje magas plasma koncentrácioja- túlfolyásos proteinuria, lehet intermittáló, orthostatikus, állandó, nyomonkövetés indokolt, 24 órás fehérjeürítés elvégzése / normálisan < 150 mg/nap/

Glukosuria: diabeteses eredetű, norm. vércukor érték mellett renalis tubularis funkció zavar

Ketonuria: lehet éhezésben, nem ellenőrzött diabetes mellitusban

Veseműködés vizsgálata III

Vizelet tenyésztéses vizsgálata

baktériumok, gombák okozta fertőzések

Képalkotó eljárások

natív hasi rtg, UH, iv urographia, angiographia, CT, MRI

Veseelégtelenség I

Acut veseelégtelenség: azon klinikai állapotok összessége, amelyek gyorsan és folyamatosan romló veseműködéssel járnak, oliguria kíséretében, vagy anélkül

Osztályozása, eredete:• Praerenalis: nem megfelelő veseátáramlás, keringő

vérmennyiség csökkenése/ vérzés,GI vesztés, ascites, égés/ cardio-vascularis betegség

• Postrenalis: ureter elzáródás vesekövesség, vesepapilla necrosisa, véralvadék által, extraluminalis okként retroperitonealis fibrosis,colorectalis tu, hólyagobstrukcio

Veseelégtelenség II

• Renalis: 1. Acut tubuláris sérülés /ischaemia következtében: műtét,

vérzés, vénás vagy artériás elzáródás, gyulladáscsökkentők, ACE gátlók hatására, toxikus ágens következtében-myoglobinuria, nehézfémsók, intrarenalis kicsapódás következtében- hypercalcaemia, uratok, myeloma fehérje/

2. Acut ill. rapidan progrediáló glomerulonephritis: félholdképzödésel járó GN, polyarteritis nodosa, Wegener garnulomatosis, Goodpasture sy, immuncomplex-lupus glomerulonephritis, postinfectiosus glomerulonephritis

3. Acut tubulointerstitialis nephritis – gyógyszer, infekció4. Acut vascularis nephropathia

Veseelégtelenség III

• Az acut veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése

• A tünetek az veseelégtelenség kialakulásának gyorsaságával és a kiváltó okokkal függnek össze. Területen egyetlen jel lehet a cola színű vizelet után jelentkező oliguria, anuria, vagy éppen reggeli szemdagadás, illetve bokadagadás; tarkótáji fájdalom

• A diagnosis felállításában se creatinin emelkedése segít, legelőször a prerenalis és postrenalis okokat kell kizárni.

• Kezelésben a kiváltó ok a mérvadó: pl. vérzés esetén transzfúzió, keringéstámogatás, obstrukcio megszűntetése, folyadék és elektrolit egyensúly fenntartása, sze. dialízis

Veseelégtelenség IV

• Chronikus veseelégtelenség: a vese kiválasztó és szabályozó chr. károsodásából származó állapot

• Leggyakoribb oka a diabeteses nephropathia, a hypertensiv nephropathia, polycystas vese, illetve chr. glomerulonephritisek

Veseelégtelenség V

• Chronikus veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése

• Tünetek: első jel lehet a fáradékonyság, csökkent szellemi teljesítőképesség, hypertonia, sápadt-szürkés bőr, viszketés, esetleg periphérias neuropathiak, GI fekély képződés,

• A diagnosis felállításában a rutin vizsgálatok segítenek

• Kezelés: diéta, folyadék és elektrolit szintek tartása, anaemia és pH korrekciója, vérnyomás rendezése, végstádiumban művesekezelés, transzplantáció

Vesepótló kezelés I

CAPD kezelés

Vesepótló kezelés II

Haemodyalisis kezelés

Vesepótló kezelés III

Vesetransplantáció

Glomerularis betegségek I

• Olyan szerteágazó betegségek csoportja, amelyek elsősorban a glomerulust érintik.

• Több betegséget viszonylag specifikus fény –, immunfluorescens vagy elektronmikroszkópos szövettani elváltozás jellemez

• Rendszerint immunológiai tényezők okozzák, vagy a glomerulus basal membran ellen irányuló antitestek lerakódása, vagy nagyobb immundepositumok kialakulásához vezető antigén-antitest depositumok lerakodása igazolható.

• Lehetnek elsődlegesek, illetve systemas betegséghez kapcsoltan másodlagosak.

• Pathogenetikailag két részre nephritis és nephrosis sy-ra oszthatók

Glomerularis betegségek

Strukturalis eltérés a glomerulus memebran károsodása

Glomerularis betegségek II

• Nephritis sy: a haematuria, hypertonia, veseelégtelenség és oedema tünetegyüttese jellemzi, lehet acut és átmeneti, fulminansan vagy lassan progrediáló

1. Acut nephritis sy: a glomerulusok diffuz gyulladásos elváltozásai, hirtelen kialakuló haematuira, vvs cylinderek, gyakran hypertonia, enyhe proteinuria jellemzi

2. Gyorsan progrediáló GN: focalis és segmentalis necrosis és sejtproliferatio kialakulása, fulminans veseelégtelenséghez vezet, proteinuriával, haematuriával, vvt cylinderekkel

Glomerularis betegségek III• Primer renalis haematuria-proteinuria sy: IgA nephropathia,

recurraló haematuria, mérsékel proteinuria, glomerularis eltérések jellemzik, bármyel életkorban megjelenhet

• Chronikus nephritis-proteinuria sy: a glomerulusok diffuz sclerosisa jellemzi, proteinuria, cylindruria, általában hypertonia

IgA nephropathia

Glomerularis betegségek IV

Primer Nephrosis sy: a glomerulus súlyos, elhúzódó protein- permeabilitas fokozódása következtében jön létre

1. Minimal change betegség: gyorsan kialakuló oedema, nagymértékű, szelektiv proteinuria, norm. vesefunkció jellemez

2. Focalis, segmentalis glomerulosclerosis: proetinuria, mérsékelt haematuria, hypertonia, azotaemia, idős kori kezdet,

3. Membranosus glomerulonephritis: lappangóan kialakuló oedema, kifejezett proteinuria, normális vesefunkció, esetenként normotensio, okozhatják daganat, szisztémás betegség, gyógyszer, fertőzés, vagy ismeretlen ok

4. Mesangialis proliferativ glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával, amit a mesangiumban fellépő immuncomplex depositio idéz elő

5. Mesangiocapillaris glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával

Glomerularis betegségek V

4. Congenitalis nephrosis sy

5. Nephrosis sy. multisystemas betegségekkel:

- diabeteses nephropathia (mesangialis sejtproliferatio okozza, végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb oka)

- SLE – immuncomplex mediálta GN

Tubulointerstitialis betegségek

• Acut tubulointerstitialis nephritis: elsősorban a tubulusokat és az interstitiumot érintő veseelégtelenséggel járó sy.-gyógyszer indukálta, systemas infectio, pyelonephritis, anyagcsere betegségek/ hypercalcaemia, hyperuricaemia/

• Chronikus tubulointerstitialis nephritis: a tubulointerstitialis terület elváltozása dominal a glomerularis, vascularis elváltozással szemben- gyógyszer indukálta, fizikai tényezők,infectio, érkárosodás következtében kialakult, cystikus betegségek/ polycastas vese, medullaris szivacsvese/ dysproteinaemiak következtében/ myeloma muliplex/

Húgyúti fertőzések I• A normális húgyúti rendszer steril és igen ellenálló a

fertőzésekkel szemben• A többségüket Gram negativ,aerob baktérium

okozza:E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Preteus, Pseudomonas, amik a hüvely és húgycső bemenetéből vándorolnak fel hólyagba, az ureter mentén a vesébe.

1. Urethritis:dysuria, pyuria2. Cystitis: hirtelen kezdet, gyakori, sürgető vizelési

inger,égő, fájdalmas vizeletürítéssel 3. Prostatitis: hidegrázás, láz, gyakori vizelési inger4. Acut pyelonephritis: Hirtelen kezdet, láz, deréktáji,

fájdalom hányinger, hányás5. Chronikus pyelonephritis: bizonytalan panaszok/

derékfájás, láz/

Húgyúti fertőzések II

• Diagnosis, kezelés• Az alsó és felső húgyúti fertőzesek nem mindig

különíthetők el a klinikum alapján de van néhány jellegzetesség: haematuria általában cystitisre utal,a vizelet üledék vizsgálat, tenyésztés megerősíti ezt, acut pyelonephritisben leukocytosis, pyuria, fehérvérsejt cylinderek támasztják alá

• Kezelés: általában fuoroquinolok/ ciprofloxacin/, acut pyelonephritisben parenteralis ampicillin, fuoroquinol, cephalosporin

• Gomba-parasita fertözések: candida fajok, trichomoniasis, malaria

Öröklött és veleszületett vesebetegségek

• Cystas nephropathiak1. Polycystas vesebetegség: számos bilateralis

vesecysta jellemző, autosomalis dominans vagy recessiv öröklődésű

2. Medullaris cystas betegség: a medulla cystosus átalakulása jellemző, medullaris szivacsvesében a vesepyramisokban gyűjtőcsatorna tágulat

• Nem cystas nephropathiak1. Alport sy/ haematuria, csökkent veseműködés,

sensoroneuralis süketség, szemrendellenesség/

Mi a Diabetes Mellitus (DM)?

Olyan komplex anyagcserezavar, melynek

hátterében abszolút, vagy relatív inzulinhiány áll.

Kezeletlen formában progresszív természetű

hyperglikaemiával jellemezhető, és idővel mikro-

illetve makroangiopathias szövődmények kísérik.

A szénhidrát anyagcsere típusai

Egészségeséhomi érték < 6,1OGTT 2 órás értéke < 7,8

IFG-Emelkedett éhomi vércukorszintéhomi érték 6,1- 6,9OGTT 2 órás értéke < 7,8

IGT-Csökkent glükóztoleranciaéhomi érték < 7, 0OGTT 2 órás értéke 7,8- 11,0

Diabetes Mellituséhomi érték ≥ 7,0OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1

Vénás vér mmol/l

Dg.: Diabetes Mellitus

• Ha az éhomi glukózérték ≥ 7.0 mmol/l vagy

• Random vércukorvizsgálat ≥ 11,1 mmol/lvagy

• OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1 mmol/l

Diagnózis felállítása

• Klinikai tünetek -polyuria, polydipsia, fogyás, szájszárazság, altesti viszketés, pyogén bőrinfekciók. A betegség kezdődhet drámaian, coma formájában, vagy fokozatosan

• Vércukorvizsgálat: mindig vénás vérből, lehetőség szerint étkezezés után 8 órával, enzimatikus eljárással

DM etiológiai osztályozása I.

• 1-es típus (-sejt pusztulás, mely többnyire abszolút inzulinhiányhoz vezet)

-autoimmun típus

-idiopathiás típus

• 2-es típus (lehet kezdeti inzulinrezisztencia relatív inzulinhiánnyal, vagy elsődleges inzulinelválasztási zavar inzulinrezisztenciával, vagy anélkül

• Speciális formák:

- Cystas Fibrosishoz

- Thalassemiahoz

- Malnutritiohoz

- -sejt genetikai hibájához társuló

- gyógyszer, vagy kémiai anyagok okozta

• Gestatios diabetes

DM etiológiai osztályozása II.

A DM kórfejlődése

StádiumNormo-

glykaemia

insulint nem

"igénylő"insulin a vércukor normalizálásáért

insulin az életben

maradásért

1-es típus

2-es típus

Egyéb speciális típusGestatios diabetes

diabetes mellitus

Hyperglykaemia

Típus normális glukóz-

reguláció

kóros glukóztolerancia vagy emelkedett

éhomi vércukorérték

DM megoszlása

100 DM

Kb. 10 1-es tip.

Kb. 90 2-es tip.

5 ketoacidózisra hajlamos

85 nem hajlamos

75 elhízott 10 nem

25% diéta 50 % OAD 25 % Inzulin

1-es tip. DM pathogenesise I.

Környezeti tényezők

insulitis

Autoimmunitás aktiválása

-sejtek immunfolyamat közvetítette pusztulása

DM

Örökletes fogékonyság (6-os kromoszómán HLA-D gén)

Vírus? Toxin?

Aktivált T-lymphocytás beszűrődés

Saját- nem saját

Szigetsejt-ellenes antitestek sejtközvetítette immunválasz

-se

jt

töm

eg

Örökletes hajlam

Insulitis -sejt károsodás

Pre- DM

DM

idő

IAA, GAD, ICA ellenanyag pozitivitásNormál inzulinszint

Gyors inzulinválasz csökkenése

1-es tip. DM pathogenesise II.

2-es tip. DM Pathogenesise I.

Túltápláltság Elhízás

Hyperglikaemia Inzulinrezisztencia

Hyperinsulinemia Inzulinreceptorok számának csökkenése, vagy működészavara

-sejtek kimerülése (Genetikai hajlam esetén fokozottabban)

DM

2-es tip. DM Pathogenesise II.

• Normoglikémia fenntartásának akadályozottsága- a szigetsejtek csökkent glukóz érzékenysége- csökkent inzulinszintézis és elválasztás- csökkent inzulinreceptor aktivitás (izomban és zsírszövetben)- csökkent perifériás glukózfelvétel- perifériás inzulinrezisztencia- csökkent inzulin szekréció- fokozott hepatikus glukóz produkció

BMI és 2-es típ. diabetes kialakulásának rizikója

12,67

7,59

20,1

38,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<23 23-25 25-29 30-35 >35

Rel

atív

e riz

ikó

Ami a háttérben van: elhízás

BMI (kg/m2)

Terápia

• Diéta, testmozgás• Per os antidiabetikum• Inzulinterápia• Vesetranszplantáció

Különböző kombinációi

Per os antidiabetikumok• A szénhidrát felszívódást késleltető vagy gátló vegyületek1. alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók• Insulinérzékenyítők2. biguanid vegyületek3. thiazolidindion vegyületek (PPAR-agonisták)4. DPP4-gátlók5. GLP-1 analógok• Insulinkiválasztók- kezdeményezők:6. meglitinid vegyületek7. sulfanylurea vegyületek- hatásfokozók:8. természetes anyagok: arginin, glucagon, acetyl-cholin

Orális antidiabetikumok fő hatásmechanizmusai

Tiazolidéndion

2. LÉPCSŐ

2x-es kombináció

1. LÉPCSŐ

Metformin monoterápia

3. LÉPCSŐ

3x-os komb.vagy(metformin +) inzulin

MINDENEK ELŐTT

• 3 hónap életmódváltás

• Diéta és testmozgás

• Dohányzás elhagyása

Túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek optimális kezelési

sémája

Inzulinkezelés indikációi• Abszolút indikációk:

- DM ketoacidózis és coma

- 1-es típusú DM

• Relatív javallatok:

- 2-es típusú DM-nél, amikor adekvát diéta, maximális per os terápia ellenére sem érünk el normoglikémiát; átmeneti inzulinterápia; prekoncepcionális gondozás

Inzulinkezelést befolyásoló tényezők

Bázisinzulin igényt növeli

Bázisinzulin igényt csökkenti

   

Fizikai inaktivitás Rendszeres testmozgás

Hideg évszak Meleg évszak

Stressz Kiegyensúlyozott lelki állapot

Testsúly növekedése Fogyás

Lázas betegség  

Graviditás  

Menses előtti napok  

Napi kétszeri premix inzulin

Napi kétszeri inzulinadás és az inzulinhatáshoz illesztett étkezések

Napi háromszori inzulinadás

Reggel gyors és bázis-, vacsora előtt gyors-, este bázis inzulin adása.

Intenzív inzulinkezelés

Napi egyszeri bázisinzulinnal és az inzulinhatáshoz illesztett étkezések

Funkcionális inzulinkezelés

Napi kétszeri bázisinzulinnal és az étkezésekhez illesztett gyorshatású inzulinadagolással

Gyors- és ultragyors hatású inzulinok hatásgörbéi

NovoRapid

DM szövődményei (chronicus)

• Microangiopathia

- Retinopathia

- Nephropathia

- Neuropathia (sensoros, motoros, autonom)

• Macroangipathia

- szív-, agy- és alsóvégtagi ütőérszűkület

- Atherosclerosis, Hypertonia