A SZÍV VÉRELLÁTÁSI ZAVARAIT (ISZKÉMIA) KÖVET...
Transcript of A SZÍV VÉRELLÁTÁSI ZAVARAIT (ISZKÉMIA) KÖVET...
A SZÍV VÉRELLÁTÁSI ZAVARAIT (ISZKÉMIA) KÖVETİ ELEKTROFIZIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK
A myocardiális ischaemia definiciója és patofiziológiai jellemzıi"A szívizom elégtelen vérellátása" (Opie)"Az arteriás keringés hiánya" (Jennings)"Ellátás-igény egyensúly felborulása" (Schelbert)
"Ischo" = "visszatartás" "haima" = "vér"
Alapkoncenpció
A myocardium vérigénye és vérellátása közötti egyensúly felborul
"reverzibilis" fázis - a jellemzı metabolikus, funkcionális, elektrofiziológiai változások helyreállnak, ha az ischaemia megszőnik, pl. reperfúzió
"irreverzibilis" fázis - az ischaemia elırehaladtával → infarktus ↓
sejthalál (nekrózis, "necro" = "halál")
Ok: a koszorúér arteriák betegsége (CAD = Coronary Artery Disease)(az erek intimájában és mediájában fellépı degeneratív elváltozások, endothelkárosodás, atheromás plakk képzıdés)
Korai reperfúzió (pl. trombolizis) → csak a reverzibilisen károsodott sejteknek jelent túlélést
sztenózis
okklúzió
enyhe iszkémia
súlyos iszkémia
Koszorúér szőkület/spazmus/okklúzió
vér ellátás ↓↓↓↓/vér igény↑↑↑↑
Fizikális/emocionális stressz
Csökkent perfúzió
Csökkent kontraktilitás(kis vér, kis munka)
Metabolikus változások
Elektrofiziológiai változások
Enyhe iszkémia Metabolikus változások
ATP, CP lebomlás ↑↑↑↑, Pi ↑↑↑↑
Glikolizis, glukóz felvétel ↑↑↑↑
foszfofruktokináz ↑↑↑↑(rate-limiting enzim)
foszforiláz ↑↑↑↑
Glikogén lebomlás ↑↑↑↑
PIRUVÁT →→→→ LAKTÁT
Súlyos iszkémia Metabolikus változások 1
•Az anaerob glikolízis termékei (laktát, Pi, H+, NADH2) felhalmozódnak
glikolízis ↓↓↓↓ iszkémiás károsodás ↑↑↑↑
• Károsodott mitokondriális funkció
acylCoA ↑↑↑↑
membrán károsodás
ATP/ADP transzport ↓↓↓↓
Súlyos iszkémia Metabolikus változások 2
Akut fájdalom
Plazma szabadzsírsav (FFA) ↑↑↑↑
Intracelluláris FFA ↑↑↑↑
acylCoA ↑↑↑↑ membrán károsodás
Triglicerid (TG)
katekolamin ↑↑↑↑
O2 igény ↑↑↑↑
ATP ↓↓↓↓
Krebs ciklus
membrán károsodás
enzim vesztés Ca2+ túlsúly arrhythmiák
Ca2+
Ca2+
ROS, CA, FFA
+
Ca2+ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Ca2+
ADP
ATP szükséges
MITO
SER
Ca2+
Ca2+
Ca2+
ATP
ADPhiperkontrakció
ATP hiány → Ca2+ felvétel a SER-be ↓→ Ca2+ pumpa aktivitás ↓
foszfolipázok
ROS képzıdés
Diasztolés károsodás
ATP produkció ↓ATP felhasználás↑
1
2
3
DAD
Endothelium
membrán
Citoszol
Aktivált xanthine oxidáz
H2O
O2- O2
- O2-
O2- O2
- O2-
Redukált állapot
ATP
ischaemia
ADP
AMP
inosine
hypoxanthine O2-
arachidonsav
O2- O2
- O2-
CA
TE
CH
OL
MIN
ES
AD
RE
NO
CH
RO
ME
O2-
O2-
O2-
neutrophils
H2O2
H2O2
O2-
O2-
OH•
OH•
mitochondrium
ischaemiaO2 ellátás ↓↓↓↓ kimosódás ↓↓↓↓
Csökkent mitochondriális metabolizmus
ATP↓↓↓↓ FFA metabolitok Laktát, H+, CO2 ↑↑↑↑
infarktus
fokozódó ischaemia enzim vesztés proteolízis
ROS képzıdés
Ca2+↑↑↑↑ sejt duzzadás membrán károsodás lizoszómális activátció
glikolízis, proton↑↑↑↑
NE ↑↑↑↑ ion pumpák gátlódnak
cAMP ↑↑↑↑glikolitikusATP
súlyos celluláris acidózis
foszfolipáz activáció
kontraktúra ATP↓↓↓↓
reverzibilis
irreverszibilis
Elektrofiziológiai változások
K+ vesztés
EKG változások:• ST-szakasz deviáció
(eleváció, depresszió)• csúcsos T hullám
Ca2+ túlsúly
Arrhythmiák • extrasystole (ES)• tachycardia (VT)• fibrilláció (VF)
normál EKG
Arrhythmiák (szívritmuszavar)
Keletkezési hely alapján• pitvari• junkcionális• kamraiSzívfrekvenciára gyakorolt hatás alapján• tachycardia • bradycardiaMechanizmus alapján• ingerképzés zavara• ingerületvezetés zavara
szupraventrikuláris
„re-entry” körrbefutó ingerület
korai (EAD) és késıi (DAD)utódepolarizáció
késıi korai
egyirányú blokkkétirányú blokk
okklúzió
vérnyomás
balkamrai nyomás
balkamrai kontraktilitás (+/-dP/dt)
elektromos aktivációs inhomogenitás
epikardiális EKG 1
epikardiális EKG 2
koszorúér átfolyás
végtagi EKG
alap
reperfúzió
vérnyomás
balkamrai nyomás
balkamrai kontraktilitás (+/-dP/dt)
elektromos aktivációs inhomogenitás
epikardiális EKG 1
epikardiális EKG 2
koszorúér átfolyás
végtagi EKG
A kamrai arrhythmiák eloszlása koszorúér okklúzió alatt
Reperfúzió alatt megjelenı kamrai arrhythmiák
A ritmuszavarok kezelése
1. Gyógyszeres kezelés → Antiarrhythmiás gyógyszerek2. Speciális pacemakerek3. Kardioverter defibrillátor (ICD)
Az akut miokardiális infarktus szövıdményei
kamrai ritmuszavarok pitvarfibrilláció szívelégtelenség
Korai arrhythmiák (24 órán belül) ES, VT, VFhirtelen szívhalál
gyakori infarktus után, fıleg súlyos koszorúér
betegségben, rossz prognózis
balkamrai pumpafunkció romlás, az izomvesztés
következtében
jelen
jövı1. Iszkémiás prekondicionálás2. Génterápia
Iszkémiás prekondicionálás
Rövid iszkémiás periódusok (koszorúér okklúziók) védik a szívet az ismételten fellépı, de immáron hosszabb iszkémiás (reperfúziós) inzultus káros következményeivel szemben
Prekondicionáló stimulus Prekondicionálás védıhatása
Koszorúér okklúzió/szőkületVolumenterhelésSzívfrekvencia fokozás• elektromos szívingerlés• fizikális aktivitás
• Megırzött metabolizmus (ATP felhasználás lassul, laktát termelés csökken)
• Iszkémiás károsodás (infarktus terület) csökken
• A kamrai funkció reperfúziót követı helyreállása gyorsul
• Véd az iszkémia és reperfúziós arrhythmiákkal szemben
• Csökkenti az endothelium károsodását
PREKONDICIONÁLÁSI PROTOKOLL
Okklúzió Reperfúzió
Okklúzió Reperfúzió
Preconditionálás
5 min 5 min 25 min
20 min 20 min
KONTROLL
PREKONDICIONÁLT
5 min
Okklúzió Reperfúzió
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Ia fázis Ib fázis
A kamrai extrasystolék eloszlása a descendens anterior 25 perces okklúziója alatt
S1
VF
n = 110
A kamrai arrhythmiák elıfordulása a bal coronaria artéria descendens anterior ágának 25 perces okklúziója alatt
123456
1011121314151617181920
789
5 10 15 20 25
REPERFÚZIÓVPBs VT VF
Okklúzió idıtartama (min)
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ControL
Classic PC
Ia fázis Ib fázis
A rövid koszorúér okklúziókkal elıidézett prekondicionálásantiarrhythmiás hatása
KONTROLL (n = 110) PREKONDICIONÁLT (n = 77)
A kamrai arrhythmiák elıfordulása rövid koszorúér okklúziókkal végzett prekondicionálást követıen
REPERFÚZIÓ
123456
1011121314151617181920
789
2122
5 10 15 20 250
Okklúzió idıtartama (min) (min)
VPBs VT VF