A situação atual do sistema de saúde do Québec, o papel das

agências regionais, as expectativas da população e dos

profissionais e a participação efetiva do cidadão

Dr. Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral

Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec - INSPQ

07 de julho de 2013

VII Seminário do Observatório Íbero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde

Colóquio da Conferência Luso-Francófona de Saúde no Âmbito do Congresso do CONASEM

Esboço da Apresentação

• Visão geral do INSPQ

• Características principais do sistema de saúde do Québec

• Evolução da regionalização

• Saúde pública no Québec

• Participação cidadã

• Perspectiva comparativa

O INSPQ num piscar de olhos

INSPQ

• Missão central de Estado• Criado por lei há 15 anos

• Vínculo direto com o ministro

• Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de Ministros (decreto)

INSPQ: Missão

• Apoiar o ministro, as autoridades regionais e os estabelecimentos em relação a todos conhecimentos especializados exigidos da saúde pública

• Conhecimento / fiscalização / pesquisa / inovação

• Prevenção – promoção – proteção

• Impactos das políticas públicas e políticas de atendimento

• Formação continuada e colaboração international

• Laboratórios terciários (LSPQ, CTQ)

INSP na rede de saúde e serviços sociais

Organismos de consultoriaOrganismos

de consultoria

Instituto Nacional de Saúde Pública

do Québec

Instituto Nacional de Saúde Pública

do Québec

Estabelecimentos regionias

especializados

Estabelecimentos regionias

especializados

Ministro da saúde e dos

serviços sociais

Ministro da saúde e dos

serviços sociais

Ministério da Saúde e dos Serviços sociais

Diretor Nacional da Saúde Pública/Sub-Ministro Adjunto

Ministério da Saúde e dos Serviços sociais

Diretor Nacional da Saúde Pública/Sub-Ministro Adjunto

18 agências regionais/direções de

saúde pública

18 agências regionais/direções de

saúde pública

95 centros de saúde e de

serviços sociais

95 centros de saúde e de

serviços sociais

L’essentiel du sistema de saúde pública

Organização presente em vários lugares

Na cidade de Québec Sede – avenue Wolfe

rue d’Estimauville

route de l’Église

Organização presente em vários lugares

Em Montréalboul. Crémazie Est

Laboratório de saúde pública do Québec

Principais características do sistema de saúde do Québec…

e do Canadá

13 províncias e territórios

Bismack ou Beveridge?Bismack ou Beveridge?

11

Grandes modelos…cada vez mais convergentes

Premeiro empenho legislativo

Origem: Saskatchewan 1947

1957 (Hospital + anamenesed), compartilhamento de cusots

Comissão Real de Inquérito 1964

Sucessão de leis provinciais 1962-1970

« The Big Deal » com os médicos…

Lei canadense de saúde (1964… 1984)

Administração pública

Intégralité **

Universalidade

Transferência interterritorial de serviços

Acessibilidade

« * Serviços clínicos necessários »« Guia » e superfaturamento

Setor bem financiado

Crescimento verso PIB (OECD 2009)

13 sistemas distintos…

Setor bem financiado…

Crescimento maior que PNB…PIB…

Québec

População: 8 milhões de habitantes

Densidade demográfica: 4,9 hab./km2

Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos

Homens: 79 anos

Mulheres: 83 anos

Idade média: 42 anos

65 anos e +: 15% 27% em 2031

65 anos e + ≥ 0 à 14 anos

2,2 médicos por 1000 habitantes

1,6 leito grave por 1000 habitantes

Gasto per capita = CAD$ 4.500

11,4% do PIB

1,7 million km2

Situação do Québec

• 1970: criação du sistema público de saúde… a última província do Canadá

• No entanto… - Seguro hospitalização e Seguro saúde organizados com sistema

de estabelecimentos de atenção primária, de atendimentos especializados e serviços de readaptação.

- Integração saúde-serviços sociais- Integração das funções de saúde pública- Governança em três níveis:- nacional, regional, local• Fortalecimento da regionalização em 1992 (criação de

superintendências regionais)

• Fortalecimento do nível local em 2004 (criação de Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS)

Segundo a Constituição, Québec exerce competência exclusive em relação à:

•Organização, administração e financiamento do sistema de saúde e de serviços sociais

•Prestação des serviços de saúde à população em seu território

•Leis profissionais(Código de profissões)

Responsabilidades do Québec

Sistema sociossanitário de financiamento PÚBLICO, universal, em que:

• A população recorre aos serviços

• Os usuários têm direitos

• Os usuários fazer queixas

• Integração dos aspectos saúde e social

Responsabilidades do Québec

Enquadramento legislativo

Serviços de saúde:

• Lei de seguro hospitalização (1961)

• Lei de seguro saúde (1971)

• Lei de serviços de saúde e serviços sociais (1971)

• Lei de seguro medicamentos (1997)

• Lei de saúde pública (2001)

Importância do setor da saúde

• cerca de 7% da mão-de-obra ativa

• Quase metade do orçamento do Québec (48%)

• Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada (28,8 %), representando mais de12% du PIB

Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64 bilhões para programas

Distribuição em função do orçamento sociossanitário: 31 bilhões

Superintendência do Seguro Saúde do Québec (RAMQ)Administra regimes públicos:

• Atendimentos médicos• Regime geral de seguro medicamento

• Mais 40 outros programas complementares

• Mais de 7 bilhões do orçamenot

Médicos

• Formados com solidez e enquadrados profissionalmente

• Empreendedores independentes

• Remuneraods pela RAMQ

• Impossibilidade de travalhar no sistema público e no « privado », exceto alguns casos

• Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria público-privado

• Dentre os mais bem pagos do mundo

• Organização de atenção primária em mutação: Grupos de Medicina de Família…

Comparado ao Brasil

• Sistema de saúde universel e integral (atendimento médico necessário)

• Gama completa de serviços de saúde e serviços sociais

• Sólida implantação há mais de 40 anos

• Ausência relativa de sistema privado

• Médicos: Empreendedores independentes, remunerados por ato, maioria das vezes em parceria publico-privado

• Desafios constantes…

Problemáticas importantes

• Acessibilidade ≥ qualidade

• Evolução rápida das necessidadees

• Evolução das tecnologias e das práticas

• Pressão contínua em relação à necessidade de financiamento

• Envelhecimento da populaçãoNúmero de anos necessários para que a população com mais de 65 anos passe de 12% a 27% do total

Japão

Québec

Canadá

Alemanha

França

Inglaterra

25 anos

35 anos

45 anos

65 anos

70 anos

75 anos

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040

Quais são os impactos?

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

16 000

0- 4 5- 9 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Groupe d'âges

Dé

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Services sociaux

Services hospitaliers

Services pharmaceutiques et médicaments

Services médicaux

Source: ICIS

Governança do sistema de saúde e de serviços sociais do Québec

Vide

94

Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec

Clássico orçamento mínimo

Verbas do Estado ( Impostos, transferências federais, outros)

MSSS

Regiões ( populacional ajustado)

Estabelecimentos (histórico e indexado

(CSSS, hospitais, CR)

Médicos: Empreendedores independentes, verba da RAMQ

Evolução da regionalização

Québec: fases sucessivas da regionalização…em 40 anos• Década de 70: Conselhos Regionais

• Década de 90: Superintendências Regionais

• 2004: 17+1 Agências Regionais e 94 CSSS

• Presença de governança dotada de três níveis é realidade histórica

• Regionalização: com perspectiva de descentralização administrativa, e não política

• Movimento pendular descentralização X centralização

• Desde 2002, Presidente e Diretor Geral nomeado pelo Conselho de Ministros

• Sistema de « contratualidade »

MSSS – Agências – Estabelecimentos

Reforma estrutural importante

18 Superintendências Regionais…transformadas em Agências (17 +1)

95 « Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS »…

CSSS em nível local, determinada população e determinado território

Delegação de certa responsabilidade para o nível local

2003-2005

Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)

Integração saúde-serviços sociais (desde1970)

« Responsabilidade da população »

Hierarquização dos serviços

Princípos fundadores

Responsabilidade da população

Responsabilidade da população Os parceiros de um determinado território local comparitlham

coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bem-estar da população em função do conjunto de necessidade, atuando para:

− Atuando progressivamente em relação aos determinantes da saúde em colaboração com outros setores de atividades;

− Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até readaptação;

− Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de atendimentos e de serviços.

Redes locias de serviços

Rede de serviços

Nível local:• Estabelecimentos, médicos e ONG• Gama completa (atenção primária no hospital)• Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis• Ação em relação aos determinantesNível regional:• Serviços médicos especializados• Proteção de crianças e jovens• Centros de readaptação• Saúde públicaNível nacional:• Hospitais Gerais universitários• Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários• Quatro redes universitárias integradas de saúde

Redes Universitárias Integradas de Saúde (RUIS)

4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina implantada em proporção idêntica de territórios

Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as missões acadêmicas

Ensino

Pesquisa

Avaliação de tecnologias

RUIS

Agências regionais: ser « autoridade » sem ser « patrão »• Conhecer o perfil de saúde da sua população

• Definir prioridades e alvos de investimento

• Atribuir recursos e assegurar a prestação de contas

• Efetuar « contratualidade » e coordenar

• Acompanhar as mudanças, mobilizer a rede e implicar a população

• Efetuar a gestao do programa de saúde pública

Saúde pública no Québec

Saúde pública no Québec

• « Saúde pública » totalmente integrada no sistema de saúde

• Fundamentada em quatro disposições importantes:

- Lei de Saúde Pública

- Programme Nacional de Saúde Pública dirigido pelo Diretor Nacional de Saúde Pública

- Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec

- Integração das responsabilidades de saúde pública nos três níveis de governo

Organização da saúde pública no Québec

45

Instituto Nacional de Saúde Pública

do Québec

Centros de Saúde e de Serviços Sociais

(95)

Ministro da Saúde e dos Serviços Sociais

Ministério da Saúde e dos Serviços

SociaisDNSP / SMA

Agências Regionais da Saúde e dos Serviços Sociais

DSP

Lei de Saúde Pública

Principais características da Lei de Saúde Pública:

•Adotada em 2001

•Ponto forte: enquadramento de habilitação e estruturação

•Fortalece a legitimidade

•Atribui importante poder de influência

•Possibilita integrar ainda mais a prevenção no sistema

•Possibilita também atuar nas políticas públicas favoráveis à saúde

•Define os papéis e as responsabilidades dos níveis

•Estabelece o Programa Nacional de Saúde Pública (os ‘PAR’ e os ‘PAL’) e avaliação dos mesmos

46

Artigo 54

O ministro é de ofício assessor do governo no que concerne todas as questões de saúde pública. O ministro dá aos demais ministros todo parecer que julgar adequado para promover a saúde e adotar políticas capazes de favorecer a melhoria do estado de saúde e bem-estar da população.

Como tal, o ministro deve ser consultado quando houver elaboração de medidas previstas por leis e regulamentos que possam exercer significativos impactos na saúde da população.

Comparado ao Brasil

• Sistema de Estado com governança em três níveis: Nacional – Regional – Local

• Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema de saúde

• Falta de participação das municipalidade, exceto em ações de promoção da saúde e fiscalização higiênica.

Participação cidadã

Participação cidadã

Participação cidadã:• « Ação de participar das decisões tomadas dentro do

governo, das instituições públicas ou das organizações da sociedade civil »

• Participação pública dos cidadãos: « Vontade de estabelcer interação permanente entre governo e seus»

• Governo cidadãos

• Consultas públicas: sem necessariamente diálogos, sem necessariamente interações…

• …

Alguns elementos estruturantes

• CSSS: compartilha com os parceiros a « responsabilidade da população »

• Indivíduos clientelas população

• CSSS: « deve recorrer a distintos modos de informações ou consultas diante da população para recorrer aos serviços e ter satisfação em relação à organização dos serviços e dos resultados »

• Agências: « obrigação de consultar e informar a população em relação aos serviços oferecidos »

• Lei do SSSS: « participação cidadã no Conselho de Administração »

• Comitê de Usuários

• Comissário da Saúde e do Bem-Estar

• ...

Participação cidadã: por que?

• Valores e preferências dos cidadãos são informações essenciais

• Diálogos e compreensão mútua (grupos vulneráveis) são facilitados

• Maior apropriação da população em relação às decisões

• Visivelmente, democracia mais eficaz

• Ferramenta de coes

Participação cidadã: como?

• Os meios são muitos e diferenciados, conforme o nível

• Nacional…

• Regional…

• Local …

• e devem se modernizar

Participação cidadã: desafio

• Dificuldade de mobilizar à mobilizar – cinismo

• Lugar importante de especialistas

• Influência de grupos de interesse

• Comunicação com grupos marginalizados

• Prazos extremamente exíguos

• Falta de meios

Participação cidadã: realidade

• Comissário da Saúde e do Bem-Estar

• Opinião pública para o « Político »…

• Expressão da sociedade civil…

• Força dos grupos de interesse… principalmente profissionais

• Comitê de usuários…

• Evidente descaso da « opinião cidadã »…

Perspectiva comparativa

Co-pagamento e setor privado

Institut Fraser: Value for money, Mqi 2012

Setor bem financiado

Crescimento verso PIB (OECD 2009)

30% das despesas são particulares … Quid?

Fontes: CIHI, nacional Health Expense Database

. 62 .

Anos de vida ganhos, 1960-2009 (OECD)

9,4

18,1

Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay e al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011

Mortalidade evitávelA

men

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1 5432

Mean

System archetype

58,8

74

65,168,1

82,386,1

68,3

81,2

103,1

0

20

40

60

80

100

120

FRA CAN ITA SWE IRE UK NET GER USA

Worse performance

Better performance

Commonwealth Fund

Cidadãos quebequenses

• > 20% não tem acesso a médico de família

• 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana)

• 78 dias de espera em média para ser atendido por médico especialista

• 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não urgentes

• 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças importantes e profundas

M. Einstein?

"Insanity is doing the same thing over and over again and expecting different results"

"We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them."

Conclusão eagradecimentos