Année 2021 Thèse N° 198 Apport de l’IRM dans le diagnostic ...
A. KAS, N. PYATIGORSKAYA GH Pitié-Salpêtrière · IRM– ax T1 TEP FDG En as d’artéfats sur...
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A. KAS, N. PYATIGORSKAYA
GH Pitié-Salpêtrière
DES radiologie – 19 juin 2019
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TEP/IRM 3T SIGNA (GE Healthcare) Financée par la Fondation pour la recherche sur Alzheimer
50% clinique, 50% recherche Partenariat APHP et IHU-A-ICM
Démarrage en octobre 2015
• Activité clinique : 110 examens /mois sur un mi-temps – 85% neurologie : neuro-dégénératif, épilepsie, neuro-oncologie,
encéphalites
– 15% oncologie : sphère maxillofaciale, pancréas, foie, pelvis
• Mise en place d’une RCP TEP-IRM
PET/MR 3T Signa GE Healthcare Service de médecine nucléaire GH Pitié-Salpêtrière
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Un projet médical centré sur l’exploration « tête et cou »
Neurodégénératif
Neuro-oncologie Epilepsie
Oncologie maxillo-faciale Cancers pelvien, digestif
2014 : autorisation de l’ARS pour une utilisation en clinique
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Exploration précise et exhaustive du microenvironnement tumoral
Contraste tissulaire optimal de l’IRM
Multiples combinaisons possibles d’informations anatomiques, fonctionnelles, moléculaires
Acquises simultanément corrélations optimales
Comment gérer les informations discordantes ?
Confort du patient : 2 examens en une seule session
Amélioration attendue de la quantification en TEP grâce à l’IRM
Spick A. et al, JNM 2016 Schaarschmidt EJNM 2015
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Quelles indications bénéficieront le plus de cette technique hybride ?
Comment produire un maximum d’informations synergiques entre les deux modalités ?
… tout en contenant la durée d’examen pour maitriser les coûts et amortir l’équipement.
Quel est l’impact de la correction d’atténuation basée sur l’IRM ?
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Définies en concertation avec les imageurs et chirurgiens référents
Limitées à quelques problématiques précises
Evaluées secondairement pour répondre à la mission de l’ARS
Staging initial des cancers avancés (T3, T4), évaluation de l’infiltration osseuse dans les cancers gingivo-mandibulaires
Staging et suivi des carcinomes adénoïdes kystiques
Suspicion de récidive après chirurgie et radiothérapie
En fait tous les cas complexes …
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Trouver un compromis entre ce qui est désirable et nécessaire Eviter les informations redondantes
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1h20 en 2015 40 à 50 min aujourd’hui
installation comprise
Double objectif : étude locale du microenvironnement tumoral + corps entier pour le bilan d’extension à distance
Protocole d’acquisition permettant une exploration complète en moins d’une heure
Interprétation simultanée par médecin nucléaire + neuroradiologue avec émission d’un compte-rendu commun.
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TEP
Head and neck focused
acquisition
20 min
Whole body acquisition
12 -15 min
Bed 1 matrice 192x192
Bed 2
Bed 3
Bed 4
Bed 1
matrice 256x256
16 channels coil 3 min per bed • MR AC (DIXON) • Gd+ axial T1 • ZTE sur les poumons
40 channels coil • MR AC scan (DIXON) • axial T1, axial T2 IDEAL, diffusion • Gd-enhanced 3DT1 • +/- ASL, perfusion • +/- coronal T2 IDEAL
IRM
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Axial T1 Axial T2 Diffusion Coronal T2
ASL Axial T1 gado 3D T1 gado
TEP : 1 bed de 16 min
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Axial T1 Axial T2 Diffusion Coronal T2
ASL Axial T1 gado 3D T1 gado
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Diminution des artéfacts métalliques par rapport au scanner
IRM T1 avec Gado TEP-IRM TDM
Bilan initial de CE du plancher
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Complémentarité de la TEP et de l’IRM
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IRM :Ax T1
Axial T1 Gd+ Fusion TEP-IRM– ax T1
TEP FDG
En cas d’artéfacts sur l’IRM
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Pour une délimitation tumorale précise
T1
T2FS
TDM
langue
mandibule
Boule de Bichat
TDM PdC
T2
T1GFS (3D)
TEP
TEP-IRM
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Fosse pterigopalatine
foramen rond
Ganglion de Gasser
PC gadolinium
Dans des territoires anatomiques complexes Extension périneurale au niveau de la base du crâne
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Augmentation du niveau de confiance
des imageurs … et des chirurgiens
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BEI d’un CE gingivo-mandibulaire Lésion lytique gingivo-
mandibulaire symphysaire, atteignant la médullaire osseuse, le plancher buccal SUVmax 15,3
Ganglion II gauche de 9 mm et de SUVmax 8,3
cTNM: cT4aN1M0
SUVmax 15,3
SUVmax 8,3
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BEI d’un CE gingivo-mandibulaire Lésion lytique gingivo-
mandibulaire symphysaire, atteignant la médullaire osseuse, le plancher buccal SUVmax 15,3
Ganglion II gauche de 9 mm et de SUVmax 8,3
cTNM: cT4aN1M0
Pelvi-mandibulectomie interruptrice, curage bilatéral et puis RCT
Anatomopathologie : CE infiltrant
médullaire osseuse, 1 N+RC+/36N de 1,4 cm IIa gauche
pTNM: pT4aN1Mx
SUVmax 15,3
SUVmax 8,3
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Exploration locale précise couplée au bilan d’extension à
distance
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Bilan d’extension à distance
LAVA-Flex post-contraste couplé au TEP
Qualité d’image permettant une localisation anatomique
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Précision diagnostique grâce à l’analyse combinée de la TEP
et de l’IRM multiparamétrique
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Carcinome épidermoïde de la langue gauche
multi-opéré. Mai 2016 : Dernière reprise chirurgicale avec reconstruction par lambeau en juin 2016 Pas de RTE Début 2017 : Réapparition d’une plaie < 1 cm avec érosion persistante malgré antibiothérapie Nouveau contrôle en TEP-IRM 18FDG
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SUVmax 4,9
Hyperperfusion T1 Restriction de la diffusion Hyperméta. focal modéré
Axial T2
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SUVmax 4,9
Hyperméta. focal modéré
Exérèse chir. récidive tumorale
Hyperperfusion T1 Restriction de la diffusion
Axial T2
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Performances de la TEP/IRM Authors &
journal Number
of subjects
Modality Indication Gold-standard Se % Sp % Acc%
Nakamoto Mol Imag Biol 2009
15 PET+MRI restaging 92 - -
46 staging 100 - -
Kanda Eur J Radiol 2013
30 PET+MRI T-staging - - 87
N-staging - - 77
Huang Clin Nucl Med 2011
17 PET+MRI masticator space invasion
90 91 -
Xiao Nucl Med Comm 2015
PET+MRI HN lesion detection 92 53 -
PET/MRI 90 87 -
Queiroz EJNMMI 2014
34 cePET/MRI Restaging 85.7 93.9 91.5
Schaarschmidt EJNMMI 2016
12 PET/MRI T-staging pT1-3 - - 75
N-staging - - 71
Kubiessa EJNMMI 2014
7 PET/MRI Staging & restaging
80.5 88.2 -
10
Liao JNM 2011 PET/MRI N-staging 78 58 -
Platzek Eur J Radiol 2014
PET/MRI N-staging per-level 90 90 -
N-staging 89.5 95.2 -
Schaarschmidt EJNMMI 2017
11 PET/MRI N-staging per-level 81 99 -
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Stade T histologique Bien classés
T0 (n=6) 5 (83%)
T1 (n=10) 8 (80%)
T2 (n=11) 11 (85%)
T3 (n=5) 4 (100%)
T4a (n=19) 18 (95%)
T4b (n=15) 14 (100%)
66 60 (91%)
Performances de la TEP/IRM vs. histologie : stadification TN
• 120 patients de oct. 2015 à février 2017 (65 hommes, 59 ± 17 ans) • 66% de bilans initiaux dont 3 CUP, 34% de suivis • 60% de carcinomes épidermoides, 13% de CAK, 6% de sarcomes • Cavité orale > glandes salivaires > oropharynx • 66 exerèses chirurgicales et 57 curages ganglionnaires
Stade N histologique Bien classés
N0 (n=35) 30 (88%)
N1 (n=7) 5 (45%)
N2a (n=2) 1 (33%)
N2b (n=10) 7 (70%)
N2c (n=3) 3 (100%)
N3 (n=0) 0
57 53 (86%)
Stadification T Stadification N
Béra et al., soumis
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Histologie : - Corticale osseuse mandibulaire touchée - Pas d’infiltration de la médullaire osseuse
Bilan initial sarcome pelvi-mandibulaire
cT4a TEP/IRM vs.
pT2 anatomopathologie
Erreur d’estimation du T-staging en TEP/IRM
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Faisabilité clinique
MAIS efforts constants pour contenir la durée d’examen
Précision diagnostique grâce à l’approche multiparamétrique pour :
La délimitation tumorale et l’étude de petites structures
La caractérisation ganglionnaire
Une meilleure appréciation des modifications post-thérapeutiques
Intérêt de la double expertise médecin nucléaire et radiologue
Confort du patient : 2 examens diagnostiques en une seule session
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Neurodégénératif :
Présentation atypique ou pauci-symptomatique de maladie
d’Alzheimer
Démences neurodégénérative vs. secondaire (encéphalite,
vasculaire) ou mixte
Syndrome parkinsonien, suspicion de parkinson atypique
Bilans pré-chirurgicaux d’épilepsie partielle pharmaco-résistante
Gliomes : radionécrose vs. récidive gliomes ou
pseudoprogresssion vs. progression
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Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
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atrophie
pas d’atrophie
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Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
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77 ans ATCD d’AVC frontal droit
Sd amnésique hippocampique Quelques troubles du langage
Sd dysexecutif Pas d’atteinte instrumentale
Pathologie vasculaire
+ processus neurodégénératif ?
Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
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Séquelle d’AVC Microhémorragies superficielles et profondes
Atrophie hippocampique D>G
- Hypométabolisme de désafférentation (vasculaire)
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Conclusion TEP IRM Atteinte vasculaire avec désafférentation
frontale droite
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Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
Analyse de petites structures
TEMP TEPscan TEP-IRM
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Analyse des petites structures
Monsieur K, 54 ans Troubles de mémoire s’aggravant depuis 1 an dans les suites d’un épisode confusionnel Efficience globale normale (MMS 27/30) Troubles mnésiques de type hippocampique, fluctuant, avec nombreuses intrusions Désorientation Eléments dysexécutifs
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Volume hippocampique normal mais hypométabolisme sévère
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42
Analyse des petites structures
Sujet normal Patient
Hypométabolisme hippocampique
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Sujet normal
Patient
Hypométabolisme des corps mamillaires
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Atrophie, hypersignal FLAIR et hyposignal SWAN des corps mamillaires
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Hypométabolisme hippocampique
Atrophie, hémorragies et hypométabolisme des corps
mamillaires
Conclusion TEP IRM Troubles mnésiques secondaires à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
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Apport de l’expertise combinée médecin nucléaire/radiologue
Epilepsie partielle pharmaco-résistante considérée comme cryptogénique après 2 IRM normales. Hypométabolisme frontal droit découverte d’un hypersignal FLAIR de la SB « en queue de radis » en regard de l’hypométabolisme dysplasie corticale lésion épileptogène.
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MTT
rCBV
Perfusion T2*après injection de gadolinium:
• Perfusion classique
• Calcul CBF=CBV/MTT
• Paramètres : rCBV, rCBF
• Interprétation:
• Hyperperfusion: progression
• Paramètre : rCBV +++
• Seuil variable selon les études : 0,9-
2,15
• Méta-analyse : • se= 88%, sp= 80%
48
Progression
Réponse thérapeutique
P. Patel et al, Neuro-Oncology 2016
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ASL : Performances diagnostiques variables selon les études : Se : 83-94%, Sp=82-100%
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• Diag. Diff. entre radionécrose vs. progression sur 110 gliomes haut grades • Analyse visuelle de la TEP-FDOPA : fixation lésionnelle ≥ striatum = RECIDIVE • Gold standard : histologie (n= 41) ou suivi (n= 69)
Se: 85% et Spé: 72%
Hermann, Neuro-Oncol 2013
VP VP VN (mais DC) FN VN
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Exploration précise et exhaustive du microenvironnement tumoral grâce à la complémentarité des 2 modalités :
• Données morphologiques + prise de contraste
• Données multiparamétriques et moléculaires
• Corrélation spatiale et temporelle optimale
Double expertise : radiologue + MNUC
Gain en précision diagnostique
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TEP-DOPA
rCBV ASL
T2 FLAIR T1 GADO
PROGRESSION
Glioblastome multi-focal: apparition d’un hypersignal Flair après traitement
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Examen réalisable en routine clinique, améliorant le confort du patient et permettant une double expertise de lecture
Gain en précision diagnostique et niveau de confiance
Confort du patient