A Influência da Estimulação Auditiva na Pessoa em...

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A Influência da Estimulação Auditiva na

Pessoa em Coma

tese de doutoramento apresentada por:

João Filipe Fernandes Lindo Simões

orientação científica:Professor Doutor Luís Miguel Teixeira de Jesus

co-orientação científica:Professor Doutor David Voegeli

universidade de aveiro

secção autónoma de ciências da saúde

programa doutoral em ciências e tecnologias de saúde

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Introdução;

Revisão da Literatura;

Método;

Resultados;

Conclusões;

Trabalho futuro.

Apresentação do estudo Publicações e Apresentação Oral Agradecimentos

2

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Motivações

Método Resultados Conclusões Trabalho FuturoIntrodução Revisão da Literatura

A importância do uso da comunicação verbal no cuidar da pessoa em estado crítico;

Resultados de estudos qualitativos que analisaram os relatos pós-coma;

A comunicação reveste-se de primordial importância para cuidar da pessoa de uma

forma holística mas também singular;

Escassez de estudos de investigação que avaliem a influência da estimulação

auditiva na pessoa em coma;

Os contributos deste estudo poderão trazer subsídios para a abordagem das

pessoas em coma pelos profissionais de saúde.

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Objetivos


Sistematizar a informação acerca da influência da estimulação auditiva na pessoa

em coma, procurando antever as suas repercussões no prognóstico do coma;

Determinar os efeitos da estimulação auditiva na pessoa em Coma através dos

parâmetros fisiológicos e curvas monitorizados;

Estudar a relação entre os parâmetros fisiológicos e curvas monitorizados e a

estimulação auditiva com uma voz desconhecida versus uma voz familiar.

3

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Vantagens da comunicação com o indivíduo em coma

Respostas do indivíduo em coma à comunicação verbal

Finalidade das frases comunicadas pelos enfermeiros

Finalidade das frases comunicadas pelos membros da família

Preocupação com a problemática em estudo

Preocupação com a construção da mensagem estímulo

Justificação da importância da realização deste estudo

Seleção dos parâmetros a recolher e analisar

Técnica de análise de conteúdo temática

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VANTAGENS DA COMUNICAÇÃO VERBAL COM O INDIVÍDUO EM COMA

Para o enfermeiro(33,3%)

Para o indivíduo em coma(66,7%)

4

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RESPOSTAS DO INDIVÍDUO EM COMA À COMUNICAÇÃO VERBAL

Alterações fisiológicas(72,1%)

Alterações neurológicas(18,6%)

Sem resposta(9,3%)

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Sem resposta(9,3%)

FINALIDADE DAS FRASES COMUNICADAS PELOS ENFERMEIROS

Identificar(18,6%)

Informar(9,8%)

Elogiar(2,0%)

Estimular(20,6%)

Avaliar(4,9%)

Promover a orientação

(44,1%)

5

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 9








Sem resposta(9,3%)

FINALIDADE DAS FRASES COMUNICADAS PELOS ENFERMEIROS

Identificar(18,6%)

Informar(9,8%)

Elogiar(2,0%)

Estimular(20,6%)

Avaliar(4,9%)

Promover a orientação

(44,1%)

Sem resposta

(9,3%)

Identificar(15,5%)

Informar(43,4%)

Promover a orientação(18,2%)

Estimular(22,9%)

FINALIDADE DAS FRASES COMUNICADAS PELOS MEMBROS DA FAMÍLIA

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Identificação das pessoas em coma

6

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Contato da família da pessoa em coma


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Consentimento informado

Versão Portuguesa da CRS-R -Instrumento de Avaliação da Recuperação do Coma da

Universidade de Aveiro - IARCUA

“Score” superior a 0 na sub-escala “Audição” do IARCUA

Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral

(PEATC)

Alterações significativas dos PEATC


Identificação do grupo social da pessoa em coma

Critérios de exclusão

Autorização para a aplicação:

7

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Processo de tradução, conversão e adaptação

Linguagem da Classificação Internacional para a Prática de

Enfermagem (CIPE®) Versão 1.0

Amostra de 20 pessoas internadas no Serviço de Medicina

Intensiva do Hospital Infante D. Pedro E.P.E. - Aveiro

Situação inter-observadores

Situação intra-observadores

Versão Portuguesa da CRS-R -Instrumento de Avaliação da Recuperação do Coma da

Universidade de Aveiro - IARCUA

Estudo da Fiabilidade

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Seleção da pessoa significativa através de testes sociométricos



8

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Seleção da pessoa desconhecida

Seleção da pessoa significativa através de testes sociométricos

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Contato da família da pessoa em comaSeleção da pessoa significativa através de testes

sociométricos

Gravação e edição da Mensagem Estímulo da pessoa significativa

Gravação e edição da Mensagem Estímulo da pessoa desconhecida


9

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sociométricos




Estimulação auditiva da pessoa em coma

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PRÉ-ESTIMULAÇÃO PÓS-ESTIMULAÇÃOESTIMULAÇÃO

15 minutos 15 minutos15 minutos

ESTIMULAÇÃO COM VOZ

DESCONHECIDA

ESTIMULAÇÃO COM VOZ FAMILIAR


10

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sociométricos





Recolha de dados com o programa Datex-Ohmeda S/5 Collect

Monitorização das curvas de ECG, da pressão arterial e pletismografia de pulso e valores da frequência cardíaca, saturação

parcial de oxigénio, pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias e temperatura corporal periférica

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sociométricos





Monitorização das curvas de ECG, da pressão arterial e pletismografia de pulso e valores da frequência cardíaca, saturação

parcial de oxigénio, pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias e temperatura corporal periférica

Análise dos dados Recolha de dados com o programa Datex-Ohmeda S/5 Collect

11

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PRÉ-ESTIMULAÇÃO PÓS-ESTIMULAÇÃOESTIMULAÇÃO

15 minutos 15 minutos15 minutos

5 min.

Apresentação e orientação

InformaçãoAvaliação funcional

e estimulação

5 min. 5 min.

Análise dos dados

PERÍODOS DE ESTIMULAÇÃO

FASES DA MENSAGEM ESTÍMULO

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 22


Valores globais mínimos, máximos, médias e desvios

padrão

Comparações globais nos 3 períodos e fases de

estimulação

Análise clínica – diferenças clinicamente relevantes

Teste t

Teste de Wilcoxon

Comparação de diferenças globais entre a estimulação

com voz desconhecida e voz familiar

Análise dos dados Parâmetros monitorizados nos períodos e fases de estimulação

ANOVA

Teste de Friedman

Comparações múltiplas

Teste t

Teste de Wilcoxon

Valores individuais mínimos, máximos, médias e desvios

padrão

Análise clínica de cada parâmetro monitorizado por pessoa em coma

e tipo de voz

Por pessoa em comaAnálise clínica das

representações gráficas dos parâmetros monitorizados

12

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 23


Análise dos dados Curvas monitorizadas nos períodos e fases de estimulação

Intervalos RR (s), Pressões Arteriais (mmHg) e Pletismografia de Pulso (mV)

A restante análise seguiu as orientações descritas anteriormente em relação aos

parâmetros monitorizados

Cálculo dos intervalos RR (segundos)ECG

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Caraterização da amostra

Caraterísticas Média ± DP Intervalo n %

Género

Masculino

Feminino

Idade (anos)

Dias de Internamento

Etiologia

Médica

Emergência Cirúrgica

Transplante

Score total IARCUA

Score total da Escala de Coma de Glasgow

56,0 ± 18,4

8,8 ± 3,9

3,2 ± 0,6

6,8 ± 0,8

20-79

3-15

2-4

6-8

8

2

10

6

3

1

10

10

80,0

20,0

60,0

30,0

10,0

Tabela 3. Caraterísticas demográficas das pessoas em coma incluídas no estudo.

13

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 25


Pessoas significativas

30,0

50,0

10,0 10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

Cônjuges Filhos Irmãos Pais

Grau de parentesco

Per

cen

tag

em d

e in

div

ídu

os

Figura 1. Representação gráfica da distribuição das pessoas significativas selecionadaspor grau de parentesco.

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 26


Períodos de estimulação – Voz desconhecidaComparações globais


Análise clínica

desvios padrãoTeste de Friedman ANOVA

Teste Wilcoxon ou teste tValores-p

dos mínimosValores-p

dos máximos

Valores-p dos desvios

padrão

Valores-p das médias

Frequência cardíaca 0,227 0,382 0,081 0,187Sem diferenças

significativasDiferenças relevantes

Pressão arterial sistólica 0,897 0,601 1,000 0,864 -Diferenças relevantes

Pressão arterial diastólica

0,316 0,314 0,648 0,896 -Diferenças relevantes

Pressão arterial média 0,897 0,222 0,437 0,914 -Diferenças relevantes

Temperatura corporal periférica

0,038 0,017 1,000 0,172Sem diferenças

significativasSem alterações

relevantes

Saturação parcial de oxigénio

0,142 0,899 0,396 0,974 -Sem alterações

relevantes

Intervalos RR 0,726 0,114 0,938 0,157 -Sem alterações

relevantes

Pressões arteriais - - 0,222 0,868 -Diferenças relevantes

Pletismografia de pulso - - 0,897 0,304 -Diferenças relevantes

Par

âmet

ros

Cu

rva

s

Análise global da amostra

14

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 27


Períodos de estimulação – Voz desconhecida

Pré-estimulação Estimulação Estimulação Pós-estimulação

Médias Desvios-Padrão Médias Desvios-Padrão

Frequência cardíaca 1 0 1 1 0 1 0 1

Pressão arterial sistólica 1 1 1 1 1 2 0 2

Pressão arterial diastólica 0 0 0 0 0 0 0 0

Pressão arterial média 0 0 0 0 0 1 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 1

Intervalos RR 0 0 0 0 0 0 0 0

Pressões arteriais 2 0 0 0 1 1 0 0

Pletismografia de pulso 0 0 4 3 0 0 3 3

Par

âmet

ros

Cu

rva

s

Análise Clínica Individual

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 28


Períodos de estimulação – Voz familiarComparações globais


Análise clínica desvios padrão

Teste de Friedman ANOVATeste Wilcoxon

ou teste tValores-p dos mínimos

Valores-p dos máximos


padrão


Frequência cardíaca 0,881 0,850 0,458 0,914 -Diferenças relevantes



0,763 0,048 0,808 0,048Médias – Diferenças




0,001 0,002 0,222 0,023 Máx. e Médias –Diferenças significativas

Sem alterações relevantes


0,754 0,949 0,930 0,292 -Sem alterações

relevantes

Intervalos RR 0,994 0,205 0,852 0,973 -Sem alterações

relevantes


Pletismografia de pulso - - 0,947 0,685 -Diferenças relevantes

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


15

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 29


Períodos de estimulação – Voz familiar

Pré-estimulação Estimulação Estimulação Pós-estimulação

Médias Desvios-Padrão Médias Desvios-Padrão

Frequência cardíaca 2 2 0 0 2 0 0 2

Pressão arterial sistólica 3 1 1 0 4 3 1 0

Pressão arterial diastólica 2 0 0 0 0 0 0 0

Pressão arterial média 3 1 0 0 2 1 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0

Intervalos RR 1 0 1 0 0 0 0 0

Pressões arteriais 3 1 2 0 2 1 2 1

Pletismografia de pulso 0 0 5 4 0 1 4 4

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 30


Pressões arteriais – Voz familiar

50,0

70,0

90,0

110,0

130,0

150,0

170,0

0 900 1800 2700

Tempo (s)

Pre

ssão

art

eria

l m

édia

(m

mH

g)

Pré-estimulação Estimulação Pós-estimulação

Figura 6. Pressões arteriais médias nos períodos pré-estimulação, estimulação e pós-estimulação com vozfamiliar da pessoa em coma JF.

“Episódio de Ansiedade de Separação”

16

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 31


Períodos de estimulação – Comparação Voz Desconhecida e Voz familiar

Estimulação Pós-estimulação

Teste de Wilcoxon Teste t Teste de Wilcoxon Teste t

Valores-p dos

mínimos

Valores-p dos

máximos


padrão

Valores-p das

médias

Valores-p dos

mínimos

Valores-p dos

máximos


padrão

Valores-p das

médias

Frequência cardíaca 0,061 0,150 0,396 0,027 0,064 0,066 0,357 0,033

Pressão arterial sistólica

0,357 0,423 0,246 0,348 0,285 0,216 0,010 0,446


0,348 0,461 0,271 0,401 0,138 0,040 0,002 0,308

Pressão arterial média

0,275 0,461 0,210 0,384 0,278 0,097 0,003 0,472


0,073 0,047 0,250 0,038 0,027 0,043 0,750 0,025


0,215 0,053 0,234 0,127 0,148 0,219 0,438 0,197

Intervalos RR 0,107 0,201 0,047 0,011 0,049 0,332 0,070 0,017

Pressões arteriais - - 0,385 0,379 - - 0,385 0,443

Pletismografia de pulso

- - 0,271 0,222 - - 0,287 0,390

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 32


Fases de estimulação – Voz desconhecidaComparações globais


Análise clínica Desvios Padrão

Teste de Friedman ANOVATeste Wilcoxon ou

teste tValores-p dos

mínimos

Valores-p dos

máximos


padrão


Frequência cardíaca 0,989 0,444 0,740 0,020Diferenças




0,710 0,830 0,330 0,628 -Diferenças relevantes



0,519 0,556 1,000 0,630 -Sem alterações

relevantes


0,345 0,936 0,050 0,300Sem diferenças


relevantes

Intervalos RR 0,519 0,586 0,737 0,047Diferenças



Pletismografia de pulso - - 0,285 0,097Sem diferenças


Par

âmet

ros

Cu

rva

s


17

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 33


Fases de estimulação – Voz desconhecida

Apresentação e Orientação

InformaçãoAvaliação Funcional e

Estimulação

Médias DP Médias DP Médias DP

Frequência cardíaca 0 1 0 0 2 3

Pressão arterial sistólica 1 0 2 1 4 2


0 0 0 0 1 1

Pressão arterial média 0 0 1 0 2 1


0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0

Intervalos RR 0 0 0 0 0 1

Pressões arteriais 1 0 3 1 3 1

Pletismografia de pulso 0 0 0 4 0 1

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 34


Fases de estimulação – Voz familiarComparações globais


Análise clínica

Desvios Padrão

Teste de Friedman ANOVATeste Wilcoxon ou

teste tValores-p dos

mínimos

Valores-p dos

máximos


padrão


Frequência cardíaca 0,516 0,856 0,156 0,430 -Diferenças relevantes



0,491 0,092 0,114 0,261Sem diferenças




0,074 0,082 1,000 0,040Médias – Diferenças


relevantes


0,938 0,094 0,045 0,894Máx. – Diferenças


relevantes

Intervalos RR 0,993 0,774 0,177 0,428 -Diferenças relevantes

Pressões arteriais - - 0,763 0,236 -Sem alterações

relevantes

Pletismografia de pulso - - 0,682 0,766 -Sem alterações

relevantes

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


18

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 35


Fases de estimulação – Voz familiar

Apresentação e Orientação

InformaçãoAvaliação Funcional e

Estimulação

Médias DP Médias DP Médias DP

Frequência cardíaca 0 1 0 1 2 1

Pressão arterial sistólica 2 1 1 0 2 3


0 0 0 0 1 1

Pressão arterial média 1 1 1 0 1 1


0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0

Intervalos RR 0 0 0 0 2 1

Pressões arteriais 2 0 0 0 2 1

Pletismografia de pulso 0 3 0 1 1 5

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 36


Fases de estimulação – Comparação Voz Desconhecida e Voz familiar

Apresentação e Orientação Informação Avaliação funcional e Estimulação

Teste de WilcoxonTeste

tTeste de Wilcoxon

Teste t

Teste de WilcoxonTeste

t

V-p Min.

V-p Max.

V-p DP

V-p Med.

V-p Min.

V-p Max.

V-p DP

V-p Med.

V-p Min.

V-p Max.

V-p DP

V-p Med.

Frequência cardíaca 0,063 0,004 0,604 0,047 0,402 0,021 0,887 0,079 0,328 0,434 1,000 0,070

Pressão arterial sistólica

0,846 0,910 0,078 0,778 0,625 0,695 0,719 0,496 0,922 0,625 0,322 0,901


0,574 0,264 0,049 0,692 0,846 0,922 0,826 0,873 0,643 0,922 0,668 0,649

Pressão arterial média

0,232 0,770 0,047 0,791 0,359 0,826 0,859 0,512 0,570 0,826 0,643 0,980


0,145 0,127 1,000 0,125 0,141 0,125 1,000 0,076 0,090 0,094 1,000 0,051


0,063 0,523 0,945 0,213 0,633 0,066 0,500 0,283 0,734 0,461 0,906 0,247

Intervalos RR 0,016 0,389 0,438 0,014 0,027 0,344 0,531 0,036 0,250 0,754 0,094 0,056

Pressões arteriais - - 0,695 0,760 - - 0,557 0,504 - - 1,000 0,963

Pletismografia de pulso

- - 0,674 0,796 - - 0,557 0,411 - - 0,311 0,427

Par

âmet

ros

Cu

rva

s


19

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 37


Períodos de estimulação

Na estimulação com uma voz desconhecida verificou-se um aumento

dos valores da frequência cardíaca, dos valores das pressões arteriais

sistólicas, diastólicas e médias, na transição entre os períodos de pré-

estimulação e estimulação e estes valores tendem a normalizar

quando termina a estimulação. Estas alterações foram corroboradas

pela análise dos intervalos RR e da curva de pressões arteriais.

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 38


Períodos de estimulação

Em relação à estimulação com uma voz familiar, as pessoas também

reagiram aquando da estimulação com aumento dos valores da

frequência cardíaca e dos valores das pressões arteriais sistólicas,

diastólicas e médias. No entanto em alguns participantes verificámos

que os valores destes parâmetros continuaram a aumentar no período

de pós-estimulação, o que revela que os utentes poderão ter

desenvolvido “episódios de ansiedade de separação”.

Relativamente à temperatura corporal periférica e saturação parcial de

oxigénio, em ambos os casos, não verificámos alterações relevantes

aquando da estimulação.

20

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 39


Fases da mensagem estímulo

Durante a estimulação com uma voz desconhecida, os participantes

apresentaram uma maior variabilidade nos valores da frequência

cardíaca, pressões arteriais sistólica, diastólica e média e saturação

parcial de oxigénio na fase de avaliação funcional e estimulação. Esta

constatação é corroborada pela análise das curvas monitorizadas.

Em relação à estimulação com uma voz familiar, além de reagirem nos

mesmos parâmetros com maior intensidade na fase de avaliação

funcional e estimulação, os participantes também reagiram de forma

relevante na fase de apresentação e orientação.

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 40


Contribuir para a reflexão sobre a prática da comunicação com a pessoa

inconsciente;

Conversão em Linguagem CIPE® (versão em Língua Inglesa) da CRS-R;

Utilização dos testes sociométricos noutras situações em que a pessoa pela

sua inconsciência não possa indicar qual a pessoa mais significativa para ela;

O desenvolvimento de um protocolo de abordagem dos familiares das pessoas

internadas em unidades de cuidados intensivos;

Desenvolvimento de um estudo idêntico ao presente mas com estimulação

tátil;

Replicação do nosso estudo numa amostra mais representativa e em

diferentes unidades de cuidados intensivos;

Introdução da estimulação auditiva e a sua influência na frequência cardíaca e

pressões arteriais em escalas de avaliação das pessoas em coma.

21

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 41

Simões, J. F. F. L.; Jesus, L. M. T. & Voegeli, D. (2009). Verbal Communication

with Unconscious Patients. In Book of Abstracts of the 2009 RCN International

Nursing Research Conference. Cardiff, UK, p.108.

Simões, J. F. F. L.; Jesus, L. M. T.; Voegeli, D.; Sá-Couto, P.; Fernandes, J. &

Morgado, M. (2011). Assessment of Comatose Patients: a Portuguese

Instrument Based on the Coma Recovery Scale - Revised and using Nursing

Standard Terminology. Journal of Advanced Nursing 67(5), 1129-1141.

Simões, J. F. F. L.; Jesus, L. M. T. & Voegeli, D. (2011). Verbal Communication

with Unconscious Patients: Content Analysis and Development of a Stimulus

Message. Australian Journal of Advanced Nursing. Submetido.

Simões, J. F. F. L.; Jesus, L. M. T.; Voegeli, D.; Martins, C.; Hall, A. & Simpson,

D. (2012). The Effects of Acoustic Stimulation on Comatose Patients. In:

Comas: Types, Causes and Prognosis, New York: Nova Science Publishers.

Aceite.


Publicações

14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 42

Simões, J. F. F. L. & Jesus, L. M. T. (2010). Instrumento de Avaliaçãoda Recuperação do Coma da Universidade de Aveiro (IARCUA)[Processo INPI 468414 com despacho de concessão em 07/09/2010,inserido no Boletim da Propriedade Industrial Número 2010/09/10(176/2010); Deferimento pela IGAC em 27/07/2010]. Disponível emacsa.web.ua.pt (Advanced Communication and SwallowingAssessment).


Instrumento de Avaliação em Saúde com Marca Registada e Direitos de Autor Registados

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14-11-2011 Simões,JFFL ( 2011) 43

Simões, J. F. F. L.; Jesus, L. M. T. & Voegeli, D. (2009). Verbalcommunication with unconscious patients. Comunicação oralapresentada na 2009 RCN International Nursing ResearchConference. Cardiff, UK.


Apresentação Oral

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Gostaríamos de deixar aqui expressa uma palavra de apreço eprofunda gratidão a todos os que de algum modo, com o seu saber, asua disponibilidade inesgotável, o seu apoio e os seus encorajamentoscontribuíram e participaram na edificação deste trabalho.

Em especial: A todas as pessoas em coma, pessoas significativas e profissionais de

saúde que participaram nesta investigação;

Aos orientadores desta Tese;

À Cláudia e ao Afonso.


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Muito obrigado pela atenção!

tese de doutoramento apresentada por:

João Filipe Fernandes Lindo Simões

orientação científica:Professor Doutor Luís Miguel Teixeira de Jesus

co-orientação científica:Professor Doutor David Voegeli

universidade de aveiro

secção autónoma de ciências da saúde

programa doutoral em ciências e tecnologias da saúde

A Influência da Estimulação Auditiva na Pessoa em...

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