Práctica clínica en la DM2Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS

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© 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L.Travesera de Gracia, 17-21.08021 Barcelona. España.

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Esta publicación ha contado con el auspicio de Laboratorios Ferrer, quien no ha in-fl uido en ninguna etapa de su elaboración.

ISBN: 978-84-7592-723-7Depósito legal: B-44786-2010Impreso en España.

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Práctica clínica en la DM2Análisis crítico de las evidencias por la RedGDPS

EditorPatxi Ezkurra Loiola

Editores asociadosSara Artola Menéndez

Javier Díez EspinoJosep Franch NadalJavier García SoidanManel Mata Cases

José Javier Mediavilla BravoJorge Navarro PérezMateu Seguí Díaz

Clotilde Vázquez Martínez

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María José Ariz ArnedoMédico de Familia.EAP de Tafalla, Navarra.

Sara Artola MenéndezInternista.CS Hereza, Madrid.

Lourdes Barutell RubioMédico de Familia.CS Andrés Mellado, Madrid.

Belén Benito BadorreyMédico de Familia.ABS Raval Sud, Barcelona.

Francisco Carramiñana BarreraMédico de Atención Primaria.CS San Roque, Badajoz.

Lourdes Carrillo FernándezMédico de Familia.CS La Victoria de Acentejo, Santa Cruz de Tenerife.

José Manuel Comas SamperMédico de Familia.CS La Puebla de Montalbán, Toledo.

Javier Díez EspinoMédico de Familia.EAP de Tafalla, Navarra.

Patxi Ezkurra LoiolaMédico de Familia.CS Zumaia, Gipuzkoa.

Josep Franch NadalMédico de Familia.EAP Raval Sud, Barcelona.

Manuel Ferreiro MadueñoMédico de Familia.CS Huerta del Rey, Sevilla.

Javier García SoidanMédico de Familia.CS Porriño Vigo, Pontevedra.

Rosario Iglesias GonzálezMédico de Familia.CS Pedro Laín Entralgo, Alcorcón, Madrid.

César Lozano SuárezMédico de Familia.Unidad de Formación, Docencia e Investigación, GAP Ciudad Real.

Esmeralda Martín GonzálezEducadora en Diabetes.Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

José Luis Martín ManzanoMédico de Familia. CS Salvador Caballero, Granada.

Juan Martínez CandelaMédico de Familia.CS Mariano Yago, Yecla, Murcia.

Manel Mata Cases Médico de Familia. ABS La Mina, Sant Adrià del Besós, Barcelona.

José Javier Mediavilla BravoMédico de Familia.CS Burgos Rural Sur, Burgos.

José Manuel Millaruelo TrilloMédico de Familia.CS Torrero La Paz, Zaragoza.

Ana Moreno MorenoMédico de Familia.CS San Roque, Badajoz.

Serafín Murillo GarcíaEducador en Diabetes.Unitat de Diabetis i Exercici, CIBERDEM Hospital Clínic, Barcelona.

Pedro Muñoz CachoTécnico de Salud Pública.Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Santander, Cantabria.

Jorge Navarro PérezMédico de Familia.Departamento de Salud Valencia-Clínico-Malvarrosa/INCLIVA.

Pilar Roura OlmedaMédico de Familia.ABS Badia del Vallès, Barcelona.

Francisco Javier Sangrós GonzálezMédico de Familia.CS Torrero La Paz, Zaragoza.

Mateu Seguí DíazMédico de Familia.UBS Es Castell, Menorca.

Rosario Serrano MartínMédico de Familia.CS Martín de Vargas, Madrid.

José Luis Torres BaileMédico de Familia.CS Rodríguez Paterna, Logroño.

Clotilde Vázquez Martínez Endocrinóloga.Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

Índice de autores

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ÍndiceINTRODUCCIÓN 7

1. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• ¿Cuál es la defi nición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los puntos de corte? J. Franch 9• ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2? J. Martínez 11• ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM?

¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de riesgo? J. Martínez 13• ¿Cuál es la prueba más fi able para el cribado de la DM: glucemia en ayunas,

SOG o HbA1c? J. Franch 15• ¿Cuál es la validez diagnóstica de la HbA1c para el diagnóstico de la DM frente a la SOG

y la glucemia basal en plasma venoso? J. Franch 18

2. PREVENCIÓN DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS INTERMEDIAS (PREDIABETES)

• ¿Qué intervenciones son efi caces para prevenir el desarrollo de DM2 en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico)? B. Benito 21

3. ESTILO DE VIDA• ¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con DM2? C. Vázquez y L. Carrillo 25• ¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2? S. Murillo 31• ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda en pacientes con DM2? S. Murillo 33

4. CONTROL GLUCÉMICO• ¿A partir de qué cifra de HbA1c se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico? S. Artola 37• ¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes diabéticos que no

alcanzan criterios de control glucémico adecuados? ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en caso de efecto adverso al tratamiento inicial con metformina o contraindicación de ésta? S. Artola y J.L. Torres 39

• ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico? J. J. Mediavilla 42

• ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico tras el uso de dos fármacos orales? J.L. Torres 45

• ¿En pacientes en los que se inicia el tratamiento con insulina, debe continuarse el tratamiento con antidiabéticos orales? J. García 48

• ¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada en pacientes con fracaso a fármacos orales? S. Artola 50

• En pacientes con DM2 que requieren insulina: ¿cuáles son la efi cacia y la seguridad de los análogos de insulina frente a las insulinas convencionales? J. García 53

5. CRIBADO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES • ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han tenido

un IAM? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM2? J.M. Millaruelo 57• ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM2?

¿Cuál es el método para realizar cribado de cardiopatía isquémica? F.J. Sangrós 60• ¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas? J. Navarro 62

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• ¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en pacientes con DM y HTA? R. Serrano y L. Barutell 63

• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con DM y HTA? L. Barutell y R. Serrano 65

• ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la DM? ¿Cuándo está indicado en pacientes diabéticos? J.M. Millaruelo 68

6. CRIBADO Y PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES • ¿Hay que realizar cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz 71• ¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz 72• ¿Cómo hay que realizar cribado de retinopatía diabética? P. Muñoz 74• ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cómo y cada cuánto tiempo?

J.L. Martín 75• ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con DM2 y microalbuminuria? J.J. Mediavilla 77• ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con neuropatía periférica dolorosa? J. Navarro 79• ¿Cuál es el tratamiento de la disfunción eréctil en el varón con DM2? A. Moreno y F. Carramiñana 81

7. PIE DIABÉTICO• ¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia y con qué método? R. Iglesias 85• ¿Cuáles son las medidas preventivas más efi caces para prevenir las

complicaciones del pie diabético? J.M. Comas 89• ¿Cuál es la efi cacia de las intervenciones para tratar las úlceras del pie diabético? J. García 91

8. EDUCACIÓN• ¿Cuáles son los objetivos y contenidos de la educación dirigida a pacientes

con DM2? J. Díez 95• ¿Es efi caz la educación dirigida a pacientes con DM2? E. Martín 96• ¿Cómo debe ser la educación dirigida a pacientes con DM2 en la atención

primaria y la especializada? E. Martín 97• ¿Es efi caz el autocontrol de la persona con DM2 que incluya componentes

como autocontrol del peso, ejercicio, autoanálisis, pie o presión arterial? E. Martín 99• ¿Es útil el autoanálisis de glucemia capilar en pacientes con DM2, insulinizados

y no insulinizados? M.J. Ariz 101

9. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA• ¿Cuáles son los criterios de remisión a consulta especializada que se proponen? M. Ferreiro 105• ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con DM2? P. Roura 106• ¿Cuáles son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes diabéticos?

M. Seguí 108• ¿Cuál es el contenido de la visita anual de la consulta médica y del control periódico

de enfermería? M. Seguí 110

RECOMENDACIONES FINALES DE LA redGDPS 113

GLOSARIO DE SIGLAS UTILIZADAS 121

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN 123

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE OXFORD 124

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INTRODUCCIÓNEl presente documento trata de ser un análisis crítico de la evidencia disponible sobre la DM2 por parte de los integrantes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS).

Este análisis aprovecha la labor realizada con anterioridad en otras Guías de Práctica Clínica (GPC), utilizando en la medida de la posible la metodología de las GPC a través de preguntas formuladas en formato PICO (pregunta, intervención, comparación y resultados) sobre distintos ámbitos de la DM2.

La actualización ha sido elaborada valorando previamente las evidencias disponibles en la Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad de Consumo1, la Guía NICE2 y la Guía SIGN3 y con actualizaciones en las preguntas cuyas revisiones habían presentado nuevas evidencias relevantes en los últimos 3 años.

Este trabajo tiene como objetivo el ayudar a la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en el ámbito de DM2, médicos de familia, enfermeras, endocrinólogos, internistas, educadores en diabetes, pero con especial énfasis en su aplicación a la atención primaria de salud.

Los temas abordados en las preguntas incluyen las fases de diagnóstico y cribado, prevención, control glucémico, cribado y tratamiento de los factores de riesgo macrovascular, cribado y trata-miento de las complicaciones microvasculares, pie diabético, educación sanitaria y organización de la consulta. Han quedado fuera de este análisis la diabetes gestacional y otros tipos de diabetes.

Durante el período de realización de esta revisión cabe reseñar como destacable la reciente aceptación de la hemoglobina glucosilada como criterio diagnóstico de la diabetes tanto por la ADA4 como por la OMS5. En el área del cribado e intervención precoz, el estudio Addition6 reafi rma el cribado oportunista de la DM en las consultas de atención primaria; y los estudios Canoe7 y Navigator8, en el área de prevención de la DM2, no aportan evidencias sufi cientes para proponer el tratamiento farmacológico en las categorías de riesgo de DM2.

Dentro del arsenal terapéutico debemos comentar la retirada de la rosiglitazona del mercado por sus potenciales riesgos cardiovasculares. Los ensayos clínicos aleatorizados planteados con objetivos demasiado estrictos de HbA1c en pacientes con DM2 de larga evolución y riesgo cardio-vascular aumentado no han supuesto mejoras en sus objetivos y en alguno aumento de la mortali-dad9-11. Posteriormente han sido publicados numerosos metanálisis sobre los benefi cios de control glucémico estricto sobre la morbimortalidad macrovascular con resultados poco signifi cativos en el análisis de riesgo/benefi cio12,13. La antiagregación con ácido acetilsalicílico en la DM2 también ha sido campo de nuevas revisiones sistemáticas y no parece aportar, a la espera de nuevos estu-dios, reducciones en morbimortalidad cardiovascular14.

Sobre la efi cacia de los distintos fármacos en el control glucémico, el metanálisis de Phung15 et al sobre la terapia combinada con metformina, muestra un resultado similar en disminución del HbA1c para todas la familias de fármacos. Recientemente en una revisión sobre el tercer fármaco a añadir a metformina y sulfonilureas de la agencia de Tecnologías sanitarias Canadiense (CADTH) salen poco benefi ciados las glinidas y los inhibidores de la alfa glucosidasa16.

Los estudios del ACCORD en las ramas de control de la presión arterial17 no encuentran be-nefi cios para niveles inferiores a 120 mmHg, y en la rama de tratamiento lipídico, el fenofi brato añadido a la simvastatina no aporta mejoras signifi cativas en los objetivos primarios del estudio frente a simvastatina sola18.

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En el área del autoanálisis nuevas revisiones sistemáticas, como la de la Agencia de Tecnologías Sanitarias británica, revelan que no hay mejoras signifi cativas en el control metabólico derivadas del autoanálisis en pacientes no insulinizados19.

No cabe duda que nos han surgido nuevas preguntas a las que no hemos respondido y que plantean nuevos retos en la práctica diaria, como la seguridad de los tratamientos y la relación de diabetes, obesidad, tratamientos y cáncer, variables importantes para la toma de decisiones. Nuevas materias y retos se abren tras las recomendaciones planteadas, como la falta de un cuerpo de conocimientos estandarizado y validado de educación diabetológica, así como en la actuación de equipos multidisciplinarios en la patología del pie diabético.

Espero que esta análisis sirva de refl exión y ayuda en las decisiones, no siendo de obligado cum-plimiento, ni sustituyendo al juicio clínico del personal sanitario.

Patxi Ezkurra LoiolaEditor

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11. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emannele N, Reaven PD, et al. Intensive glucose control and com-plications in American veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-39.

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13. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:1765-72.

14. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabe-tes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b451.

15. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303:1410-18.

16. Third-Line therapy for patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and a sulfon-ylurea. Clinical Review. CADTH therapeutic review. August 2010.

17. The ACCORD study group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.

18. The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. www.nejm.org March 14, 2010 (10.1056/NEJMoa1001282)

19. Clar C, Barnard K, Cummins E, Royle P, Waugh N .Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review; Aberdeen Health Technology Assessment Group. Health Technol Assess. 2010;14:1-140.

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1. Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

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1. Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

¿Cuál es la defi nición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? ¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los puntos de corte? J. Franch

El término diabetes mellitus defi ne alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hi-perglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y la proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas (OMS, 1999)1. La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problema individual y de salud pública de enormes proporciones.

La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, visión borrosa, pérdida de peso y, en ocasiones, polifagia. Con frecuencia, los síntomas no son graves o pueden estar ausentes y, en conse-cuencia, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico.

El diagnóstico clínico de la DM se basa en el concepto de que la elevación anormal de la glucemia se asocia a las complicaciones características de la enfermedad, en especial, el aumento de riesgo de presentar retinopatía. Para ello se utilizaron estudios poblacionales (indios Pima, egipcios y población del estudio NHA-NES)2. Los umbrales de glucemia para defi nir un aumento en la mortalidad y las enfermedades cardiovascula-res no están claros2-4. Tampoco se dispone de sufi cientes datos para defi nir los valores de glucemia normales5. Es decir, el diagnóstico clínico de la DM se basa en unos puntos de corte de la glucemia o su equivalente (HbA1c), que son variables cuantitativas continuas. El uso de unos determinados puntos de corte es un tanto arbitrario e implica necesariamente los conceptos de sensibilidad, especifi cidad y valor predictivo1. Por tanto, en la actualidad todavía no disponemos de una prueba que determine con seguridad qué persona presentará las complicaciones de la enfermedad.

El primer intento de unifi car los criterios diagnósticos para la DM fue propuesto por la ADA6, y fueron co-rroborados por la OMS1 en 1999. Los criterios aceptados en la actualidad corresponden a la actualización de la ADA7 y se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos: la glucemia plasmática en ayunas (o basal), la glucemia al azar, la SOG (con 75 g) o la HbA1c. Cada una de estas 3 vías, en ausencia de una hiper-glucemia inequívoca, debe ser confi rmada en los días siguientes.

La HbA1c ha sido incorporada como criterio diagnóstico en la revisión del año 20107, dada su correlación con los valores glucémicos de los últimos 3 meses aproximadamente y su reconocida asociación a la presen-cia de complicaciones crónicas de la enfermedad, aunque su validez ha sido cuestionada8.

Estos criterios diagnósticos reconocen grupos intermedios de sujetos cuyos valores de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Incluirían la ITG, la GBA y los valores elevados de HbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayor riesgo para desarrollar diabetes. Aunque algunos autores las han denominado “prediabetes”, lo cierto es que no todos los sujetos desarrollarán DM, por lo que es mejor denominarlas categorías con “mayor riesgo de diabetes”.

Los puntos de corte aceptados para el diagnóstico de estas entidades se exponen en la tabla 1.

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Tabla 1. Puntos de corte para el diagnóstico

Criterios diagnósticos ADA 2010

DM 1. Síntomas y glucemia al azar ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

2. Glucemia en ayunas ! 126 mg/dl* (7 mmol/l)

3. Glucemia a las 2 h SOG ! 200 mg/dl* (11,1 mmol/l)

4. HbA1c ! 6,5%*

GBA Glucemia en ayunas: 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l)

ITG Glucemia entre 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) a las 2 h de SOG con 75 g de glucosa

Mayor riesgo de DM HbA1c entre 5,7-6,4% *Es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, SOG o HbA1c. Tomada de ADA 20107.

La SOG se reserva para situaciones especiales en que pueda haber discrepancias entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

NIVEL DE EVIDENCIA

La glucemia plasmática en ayunas, la glucemia a las 2 h de la SOG y la HbA1c son variables cuantitativas continuas. El uso de puntos de corte con fi nalidades diagnósticas implica los conceptos de sensibilidad, especifi cidad y valor predictivo.

No se dispone de estudios que delimiten con precisión cuál es el valor de normalidad de estas variables.

Los valores de los puntos de corte de los distintos parámetros glucémicos para el diagnóstico de la DM y las situaciones de riesgo para DM se establecen a partir de estudios observacionales.

Valores altos de la glucemia plasmática en ayunas, la glucemia a las 2 h de la SOG y la HbA1c se asocian a una mayor prevalencia de retinopatía.

DIAGNÓSTICO (SEGÚN OXFORD) Hay un aumento de riesgo lineal entre los valores de HbA1c y la morbimortalidad cardiovascular.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEl diagnóstico de la DM se establece a partir del punto de corte de la glucemia plasmática en ayunas (! 126 mg/dl), glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g de glucosa (! 200 mg/dl), o la HbA1c (! 6,5%). En ausencia de síntomas, debe comprobarse el diagnóstico con una nueva determinación. Por su complejidad y alta variabilidad, la SOG con 75 g de glucosa debe reservarse para situaciones en las que haya discrepancia entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

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1. Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

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BIBLIOGRAFÍA

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¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2? J. Martínez

La obesidad es el factor de riesgo más importante para desarrollar DM2. La edad, el sexo, la historia familiar de diabetes, la raza, los antecedentes de diabetes gestacional, el bajo peso al nacer, la lactancia materna, factores dietéticos, la ingesta de alcohol, la inactividad física y el tabaquismo infl uyen de manera importante en el riesgo de desarrollar diabetes1,2.

La prevalencia de DM2 aumenta con la edad. Es mayor en las mujeres a partir de los 70 años y en varones entre 30 y 69 años1. El riesgo de desarrollar DM2 es menor en individuos de raza caucásica que en hispanos, asiáticos y negros1,2. La presencia de historia familiar de diabetes en los progenitores confi ere mayor riesgo para el desarrollo de DM2 (similar cuando uno de los progenitores es diabético; RR = 3,5; IC del 95%, 2,3-5,2) y mucho mayor cuando lo son ambos (RR = 6,1; IC del 95%, 2,9-13)1,2. El riesgo de desarrollar DM2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional1-3 o síndrome de ovario poliquístico1,2. No está clara la relación entre el bajo peso al nacer y la incidencia de DM2, aunque podría haber una relación inversa entre ambos1,2,4. También se asocia la lactancia materna a una disminución de la incidencia de diabetes: un 15% de reducción del riesgo por cada año de lactancia hasta trans-curridos 15 años del último parto; en las madres con diabetes gestacional no hay benefi cios1,2,5.

Respecto a la obesidad, un IMC elevado es el factor de riesgo más importante para DM2 y la obesidad abdo-minal también aumenta el riesgo de diabetes con mayor riesgo para los que tienen una combinación de IMC e índice cintura-cadera elevada1,2,6.

El patrón dietético infl uye en el riesgo de DM2: una dieta sana, alta en fi bra y grasa polinsaturada y baja en ácidos grasos y azúcares disminuye el riesgo de DM2, con mayor impacto en asiáticos, hispanos y negros que en caucásicos. Por el contrario, una dieta con un alto consumo de carnes rojas o procesadas, productos lácteos grasos, dulces y postres se asocia a un incremento del riesgo de diabetes1,2. En cuanto a los componentes de la dieta, el consumo de productos lácteos bajos en grasa y nueces (130 g/semana en ! 5 porciones), y la ingesta moderada de alcohol, con un consumo 22 g/día en varones (RR = 0,87; IC del 95%, 0,71-1) y 24 g/día en mujeres

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(RR = 0,60; IC del 95%, 0,52-0,69) se asocian a un menor riesgo de DM21,2,7. Este efecto protector del alcohol se pierde a partir de 60 g/día (RR = 1,01; IC del 95%, 0,71-1,44) en los varones y a partir de 50 g/día (RR = 1,02; IC del 95%, 0,83-1,26) en las mujeres. El consumo de una o más bebidas o refrescos azucarados al día se asocia a un mayor riesgo de sobrepeso y DM21,2. El consumo de café, café descafeinado y té verde a largo plazo disminuye el riesgo de DM2 (un 7% de reducción del riesgo por cada taza de café), aunque no se considera probada una relación causa-efecto para recomendar su consumo como estrategia preventiva1,2,5.

El consumo de tabaco se asocia a un mayor riesgo de DM2 de manera dosis dependiente (cuantos más ciga-rrillos, mayor riesgo) (RR = 1,61; IC del 95%, 1,43-1,80) para fumadores de más de 20 cigarrillos/día1,2.

La actividad física de intensidad moderada (andar ligero requiere 3,8 equivalentes metabólicos [MET]) al menos ! 2,5 h/semana disminuye el riesgo de diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,58-0,84)1,2,6. Los pacientes con en-fermedad coronaria e insufi ciencia cardíaca avanzada (clase III de la NYHA) tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes (RR = 1,7; IC del 95%, 1,1-2,6)1,2.

En cuanto a la diabetes inducida por fármacos, los antipsicóticos atípicos olanzapina y clozapina se asocian a un mayor riesgo de desarrollar DM2; entre los fármacos del área cardiovascular, la combinación de bloqueadores beta y diuréticos tiacídicos también se asocia al desarrollo de diabetes, al igual que otros fármacos, como gluco-corticoides, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrolimus, antirretrovirales, inhibidores de la proteasa, ácido nicotínico, clonidina, pentamida y hormonas agonistas de la gonadotropina1,2.

Existen algunos métodos basados en estudios poblacionales que permiten establecer una puntuación de ries-go para desarrollar DM28,9.

Los resultados son aplicables a nuestra población y son consistentes con los diferentes factores de riesgo reseñados1-6.

El hecho de conocer los factores de riesgo relacionados con la diabetes no supone una intervención cara, permite establecer grupos de individuos con elevado riesgo de padecer la enfermedad y facilita el desarrollo de actividades preventivas dirigidas a ellos (tabla 1).

Tabla 1. Factores relacionados con el desarrollo de DM2

Factores favorecedores Factores preventivos

• Obesidad y sobrepeso • Lactancia materna

• Edad • Dieta sana: alta en fi bra y grasa poliinsaturada, baja en grasas trans y azúcares

• Raza (asiáticos, hispanos, afroamericanos) • Consumo de lácteos bajos en grasa

• Consumo de nueces y crema de cacahuetes

• Historia familiar de DM2 • Consumo de café, café descafeinado o té (3-4 tazas/día)

• Antecedentes de diabetes gestacional, macrosomía o síndrome de ovario poliquístico

• Consumo moderado de alcohol (22 g/día varones, 24 g/día mujeres)

• Bajo peso al nacer < 2,5 kg • Actividad física moderada/intensa de acuerdo con las características personales

• Alto peso al nacer > 4,5 kg

• Dieta occidental: alta en carnes rojas y procesadas, lácteos grasos, dulces y postres

• Consumo de bebidas o refrescos azucarados

• Tabaquismo

• Antecedentes de ECV

• Fármacos: olanzapina, clozapina, combinación bloqueador beta y diurético, glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, etc.

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NIVEL DE EVIDENCIA

Las pruebas disponibles para reconocer los factores de riesgo de desarrollar diabetes provienen de las guías de práctica clínica (GPC), la revisión de UpToDate y estudios de cohortes y revisiones sistemáticas de este tipo de estudios.

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda la caracterización de individuos de alto riesgo de desarrollar diabetes: obesos, con historia familiar de diabetes, sedentarios, fumadores, con antecedentes de diabetes gestacional y patrones dietéticos poco saludables, como candidatos de intervenciones preventivas.

BIBLIOGRAFÍA

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¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de riesgo? J. Martínez

La DM2 es un importante problema de salud pública que, según datos de un reciente estudio epi-demiológico aún no publicado (Di@bet.es), afecta al 12% de la población española adulta, perma-neciendo una tercera parte de ellos sin diagnosticar. La enfermedad tiene un período asintomá-tico de años, con una prueba diagnóstica adecuada y accesible, y con intervenciones efectivas disponibles. Además, la diabetes no diagnosticada puede ocasionar un daño microvascular progresivo que empeora su pronóstico una vez detectada. Los resultados del estudio Addition1,2 han sido recientemente

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expuestos y revelan que 3.047 pacientes recién diagnosticados de DM2 tras un cribado en atención pri-maria fueron aleatorizados a recibir cuidados según los estándares nacionales (Reino Unido, Holanda y Dinamarca) frente al tratamiento intensivo con un objetivo de PA < 120/80 mmHg, un colesterol total < 135 mg/dl y una HbA1c < 6,5%; tras 5 años de seguimiento, el objetivo compuesto de morbimortalidad cardiovascular no se redujo signifi cativamente (el 7,2 frente al 8,5% en el grupo control; HR = 0,83; p = 0,12).

Las pruebas disponibles para recomendar el cribado de la DM2 provienen de las guías de práctica clínica3-12 y las revisiones sistemáticas6-14, donde lo aconsejan en grupos de riesgo aunque difi eren en la defi nición de estos grupos. La US Preventive Task Force3 recomienda el cribado en pacientes hipertensos; la Canadian Task Force4 considera que se dispone de sufi cientes pruebas científi cas en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte para recomendar el cribado en individuos hipertensos y dislipidémicos, y una actualización de Diabetes UK5,6 amplía las indicaciones a la obesidad y considera que el cribado en el intervalo de edad de 40-79 años también podría tener una buena relación coste-efectividad; Kahn et al14 defi enden que un método (cuestionario) de evaluación del riesgo previo al cribado mejora su relación coste-efectividad y que la edad de inicio del cribado tiene un papel preponderante en su benefi cio. Diferentes guías nacionales5,7-10 y europeas11,12 y la revisión de UpToDate13 coinciden en ampliar los anteriores grupos de riesgo por consenso: adultos a partir de 45 años; historia familiar de diabetes en familiares de primer grado; diag-nóstico previo de ITG o alteración de la glucosa basal; determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos, etc.); mujeres con antecedentes de diabetes gestacional; macrosomía o síndrome del ovario poliquístico; antecedentes de ECV; pacientes incluidos en un programa estructurado de prevención de diabetes o ECV.

En cuanto a la periodicidad del cribado, no se conoce un intervalo óptimo; las guías aconsejan un cribado cada 3 años en mayores de 45 años por consenso y algunas de ellas6,7,9,12 un cribado anual para otros factores de riesgo (HTA, dislipemia, estados prediabéticos, antecedentes de ECV, etc.). Kahn et al indican que el cribado en la población americana, iniciado entre los 30 y 45 años y repetido cada 3-5 años, tiene una buena relación coste-efectividad14.

Hay una revisión sistemática15 de alta calidad sobre 27 guías de práctica clínica relevantes que evalúan el riesgo cardiovascular. El punto de acuerdo entre ellas es no recomendar el cribado universal de la diabetes y hay un marcado desacuerdo en los grupos de riesgo susceptibles de cribado. Existe consenso en cuanto al intervalo de cribado de diabetes cada 3 años.

Los resultados son aplicables a nuestro medio: cribado oportunista y dentro de las actividades preventivas cardiovasculares.

La consistencia varía en cuanto a los grupos de riesgo de cribado y la ampliación de los grupos se resuelve por consenso.

El cribado de grupos de riesgo disminuye el infradiagnóstico de la enfermedad, pero su posible benefi cio en cuanto a disminución de la morbimortalidad cardiovascular todavía permanece incierto.

NIVEL DE EVIDENCIA

La evidencia para recomendar el cribado de los grupos de riesgo proviene de revisiones sistemáticas, 3 de ellas se basan en la evidencia de que un tratamiento precoz previene las complicaciones a largo plazo de la diabetes.

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda el cribado anual de la diabetes en la población de riesgo defi nida por: obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, macrosomía, alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucemia basal y antecedentes de ECV; a cualquier edad y cada 3 años en pacientes ! 45 años, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular.

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1. Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

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BIBLIOGRAFÍA

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¿Cuál es la prueba más fi able para el cribado de la DM: glucemia en ayunas, SOG o HbA1c? J. Franch

El objetivo de las pruebas de cribado es determinar la probabilidad de que una persona, aparentemente sana, presente una enfermedad, con la intención, además, de detectar a las que progresan a estadios avanzados. Se re-comienda que las pruebas de cribado tengan las siguientes características1: a) aceptabilidad (cuanto más sencillas, rápidas, seguras y menos incómodas sean, mejor); b) validez (sensibilidad y especifi cidad de la prueba), y c) fi abilidad (la repetición de la prueba en las mismas condiciones ofrece los mismos resultados).

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III

En el terreno de la DM2 es necesario detallar un conjunto de consideraciones previas sobre el objetivo del cribado de la DM22,3:

• Si el objetivo del cribado es detectar diabéticos desconocidos, las 3 pruebas son válidas, puesto que las 3 forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de sujetos4-6.

• Si el objetivo del cribado es detectar la presencia de complicaciones diabéticas microvasculares, las 3 pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar7.

• Si el objetivo del cribado es detectar a sujetos con alto riesgo de ECV, la HbA1c se ha mostrado superior a los otros 2 métodos8,9.

Algunos autores creen que la SOG es totalmente superfl ua en este sentido, puesto que no aporta nada o muy poco para identifi car a los sujetos con alto riesgo cardiovascular10.

Respecto a las características que deberían tener las pruebas de cribado:

• La prueba que probablemente tiene una mejor aceptabilidad es la determinación de la glucemia basal, puesto que es la más sencilla y barata. La SOG es la más cara, difi cultosa y técnicamente compleja, y algunos autores han atribuido a la SOG gran parte del porcentaje de diabetes desconocidas en Estados Unidos11.

• Respecto a la validez, el siguiente apartado de esta obra se han descrito la sensibilidad y la especifi cidad de los 3 métodos de diagnóstico. Aquí referiremos que para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, que es el recomendado por la ADA12 para detectar a los sujetos con mayor riesgo de DM, en estudios poblacionales se ha observado una alta sensibilidad (del 78%) y especifi cidad (del 83%)13, mientras que en otros estudios la especifi cidad ha sido menor (poco más del 30%)4.

• Por último, cabe señalar que la fi abilidad de la HbA1c estandarizada es superior a la de las otras 2 pruebas, puesto que sus coefi cientes de variación intraindividuo e interindividuo son menores14.

Además de los 3 métodos anteriores, también se ha planteado la utilización de la glucemia capilar, que podría sim-plifi car el cribado de la DM2 por su accesibilidad y facilidad. En un estudio, la glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una especifi cidad del 92,9%15. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que podría sobrestimar la prevalencia de la enfermedad16, por lo que se considera que no hay sufi cientes pruebas científi cas para poder hacer una recomendación fundamentada. Sin embargo, en la consulta diaria puede ser un método previo muy útil para sospechar la enfermedad.

NIVEL DE EVIDENCIA

La glucemia basal, la SOG y la HbA1c tienen la misma capacidad predictiva sobre el riesgo de complicaciones microvasculares.

La HbA1c es el método que mejor predice la presencia de ECV y mortalidad total.

La glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una especifi cidad del 92,9%.

DIAGNÓSTICO (según OXFORD)No hay un método de cribado que haya demostrado ser mejor que los otros en todos los aspectos.

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Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa glucemia basal plasmática es el método recomendado por consenso para el cribado de la DM por ser sencillo y más coste-efi ciente.

La HbA1c tiene ventajas en la predicción de la ECV en los diabéticos, pero es más cara que la glucemia basal.

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¿Cuál es la validez diagnóstica de la HbA1c para el diagnóstico de la DM frente a la SOG y la glucemia basal en plasma venoso? J. Franch

Los criterios actualmente aceptados para diagnosticar la DM se corresponden a los promulgados en enero de 2010 por la ADA1 y se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos (glucemia basal en plasma venoso, glucemia al azar, glucemia a las 2 h de una SOG con 75 g y la HbA1c) y su capacidad predictiva sobre el posterior de-sarrollo de las complicaciones específi cas de la enfermedad (especialmente la retinopatía). Todas las pruebas tienen sus ventajas e inconvenientes2:

• Gl ucemia basal en plasma venoso (GBP). Es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes y en los estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma es aproximadamente el 11% mayor que la glucosa medida en sangre capilar (excepto en situación posprandial, en que son equiparables). Las limitaciones incluyen la necesidad de 8 h de ayuno previas a la extracción, un coefi ciente de variación que oscila entre el 5,7 y el 15%3,4, y una baja sensibilidad para detectar las complicaciones microvasculares.

• Glucemia al azar. Muestra distinto valor según el punto de corte elegido5, para el diagnóstico de DM ! 200 mg/dl en presencia de sintomatología típica. Para valores entre 140 y 180 mg/dl tiene una alta especifi cidad (del 92 al 98%), pero debe ser confi rmado con otra prueba, puesto que su sensibilidad es baja (del 39 al 55%)6.

• Test de SOG. Es la determinación de glucemia en plasma venoso a las 2 h de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. Aunque tradicionalmente se ha considerado como el patrón de referencia para el diagnóstico de la DM, este hecho no se sustenta en estudios que hayan demostrado su superioridad respecto a los otros métodos ni una mayor capacidad predictiva sobre las complicaciones crónicas de la enfermedad7. Las recomendaciones sobre su uso difi eren: la ADA no la recomienda en la práctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnóstico de diabetes asintomática. Entre las limitaciones destaca su escasa reproducibilidad (coefi ciente de variación mayor que en los otros 2 métodos: superior al 16%)3, la difi cultad del cumplimiento de la preparación (ingesta de abundantes hidratos de carbono los días previos, 8 h de ayuno preprueba, 2 h de duración), y que sea más costosa e incómoda. Su utilidad está promovida por el hecho de que la glucemia basal puede llegar a dejar sin diagnosticar el 30% de la población diabética8 (diabetes desconocida), sobre todo en la población anciana y prin-cipalmente en el sexo femenino9. Es el único método que permite detectar la intolerancia a la glucosa (ITG) como situación de riesgo para la DM. No hay acuerdo sobre cuándo debe estar indicada.

• HbA1c. Refl eja la media de las determinaciones de glucemia en los últimos 2-3 meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Sus coefi cientes de variación intraindi-vidual (aproximadamente del 0,8%)3 e interindividual (desde < 2 hasta 3,6%)3,4 son los menores de las 3 pruebas. Es la prueba más recomendada para el control glucémico de la diabetes y recientemente también como criterio diagnóstico de la enfermedad. Las críticas para su uso como método diagnóstico se basan en la tradicional falta de estandarización en su determinación, puesto que hasta hace poco había 3 metodologías de laboratorio distintas (que ahora ya se han estandarizado al método NGSD/DCCT), la baja sensibilidad (entre el 25 y el 50%), las posibles diferencias raciales, la elevación de su valor con la edad y la interferencia con anemias o algunos medicamentos4. Varios estudios muestran que, si se utiliza la HbA1c como criterio diagnóstico, el número de personas en las que se diagnostica la DM es menor que con la glucemia basal (un 30% aproximadamente) o la SOG (cerca de un 65%)11.

En un reciente estudio prospectivo12 realizado en pacientes no diabéticos se comprueba que la HbA1c predice igual que la glucemia basal el riesgo de presentar diabetes y mejor el riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte por cualquier causa.

Para analizar la utilidad de la HbA1c como test diagnóstico se han realizado diversos estudios poblacionales en los que se ha calculado la sensibilidad, la especifi cidad y el valor predictivo de diferentes puntos de corte sobre otros métodos de diagnóstico (habitualmente, la combinación de la glucemia basal ! 126 mg/dl y/o la glucemia a las 2 h

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III

Defi nición, historia natural y criterios diagnósticos

de la SOG ! 200 mg/dl según las recomendaciones de la ADA)1. En la tabla 1 se muestran los datos obtenidos en algunos de estos estudios13-17.

Tabla 1. Estudios sobre la utilidad de la HbA1c como test diagnóstico

Estudio y referencia bibliográfi ca

n Punto corte Patrón de referencia

Sensibilidad Especifi cidad VPP VPN

Rancho Bernardo13

2.107 6,5% GB + SOG 44% 79%

China14 4.886 6,3%6,5%

GB + SOG 62,8%50,5%

96,1%98,1%

52%63%

98%97%

DCCT15 1.439 6,5% Glucemia media

42,8% 99,6% 87% 100%

Jimeno16 454 6,4% GB + SOG 47,6% 100% 100% 41%

Hoorn10 2.753 5,7%6,5%

GB + SOG 78%24%

83%99%

16%93%

99%97%

Metanálisis 9 estudios17

4.593 6,1% GB + SOG 78-81% 79-84%

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Por tanto, en función de las variaciones registradas en los distintos estudios poblacionales, para un valor de corte de la HbA1c ! 6,5% la sensibilidad diagnóstica será de aproximadamente un 40%, con una especifi cidad del 99%2.

Recientemente, la OMS ha propuesto la HbA1c como test diagnóstico con una cifra de corte del 6,5%, siempre que se mantengan los estándares de calidad para la prueba en cada país. Se mantiene la glucemia basal como prueba diagnóstica de referencia habitual. Valores < 6,5% de HbA1c no descartan el diagnóstico de diabetes18.

NIVEL DE EVIDENCIA

La glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g se ha considerado como el patrón de referencia para el diagnóstico de la DM2, sin estudios que avalen su superioridad sobre las otras mediciones glucémicas.

La HbA1c en estudios con poblaciones no diabéticas ha demostrado su capacidad predictiva de desarrollar la DM2, riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte por cualquier causa.

DIAGNÓSTICO (según OXFORD)La HbA1c presenta una sensibilidad menor que la glucemia basal y la SOG para el diagnóstico de diabetes, pero una especifi cidad muy alta. La HbA1c presenta menor variabilidad interindividual e intraindividual e inestabilidad en la conservación de las muestras frente a SOG y glucemia plasmática basal.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa HbA1c es un método útil en el diagnóstico de la DM2 por su sencillez, su menor variabilidad, aunque su sensibilidad es baja.

El punto de corte de la HbA1c ! 6,5% es el que presenta una mayor validez diagnóstica.

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2. Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

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2.Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

¿Qué intervenciones son efi caces para prevenir el desarrollo de DM2 en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico)?B. Benito

La detección de poblaciones con estados prediabéticos, GBA e ITG permite identifi car a las personas con riesgo ele-vado de desarrollar DM2 con el fi n de dirigir nuestros esfuerzos a la modifi cación de los estilos de vida y la prevención de la aparición de DM1.

Los grandes estudios realizados en diversas poblaciones del mundo que analizan la efi cacia de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en la prevención de la diabetes han demostrado que se puede evitar o retrasar el paso de ITG a DM.

Una revisión sistemática reciente abarca todas las medidas farmacológicas (metformina, glitazonas, orlistat, acar-bosa) y no farmacológicas (dieta y ejercicio). Aunque aquí no se comparan estas medidas entre sí, en un informe de la Agency of Healthcare Research and Quality se concluye que las medidas no farmacológicas fueron más efi caces que la metformina2,3.

El Diabetes Prevention Study (DPS) y el Diabetes Prevention Program (DPP), entre otros, han demostrado que las inter-venciones destinadas a introducir cambios en el estilo de vida se asocian a una reducción del 58% en la tasa de aparición de nuevos casos de DM2, mejor resultado que el conseguido con tratamientos farmacológicos, como metformina4-6.

En el DPS, esta intervención consistió en alcanzar una reducción del 5% o más del peso inicial, con un consumo de grasa < 30% del aporte calórico diario, un consumo grasa saturada < 10% del aporte calórico diario y una actividad física moderada (30 min/día).

Los estilos de vida tienen más efecto según el peso inicial de los pacientes: por cada aumento de 0,04 en el IMC, el efecto preventivo de la dieta aumenta un 7,3%.

Varios fármacos antidiabéticos (acarbosa, rosiglitazona y metformina) y antiobesidad (orlistat) han demostrado que pueden prevenir la diabetes en pacientes con ITG, con reducciones del 37,5% en el estudio Xendos7 con orlistat, el 44% de reducción con metformina en el DPP y el 62% en el DREAM con rosiglitazona8. El CANOE Trial9, publicado en 2010, ha demostrado que dosis medias de rosiglitazona y metformina pueden prevenir la DM en individuos con ITG, con una reducción del riesgo absoluto del 26% y mínimos efectos secundarios. Además, el STOP NIDDM (con acarbo-sa)10 demostró, como objetivo secundario, una reducción del 49% en la aparición de cualquier episodio cardiovascular.

Por otro lado, en el estudio Navigator11, la nateglinida no previno la DM ni los eventos cardiovasculares en pacientes con ECV o FRCV e ITG tras 5 años de seguimiento. En el mismo estudio, valsartán previno la incidencia de la DM un 14%, pero no los eventos cardiovasculares.

En cuanto a la persistencia de los efectos a largo plazo, en revisión sistemática y metanálisis publicados en 2005, 2007 y 2008 se concluye que tanto las modifi caciones en el estilo de vida como los fármacos reducen la tasa de pro-gresión a DM en ITG, aunque más efi cazmente con cambios de estilo de vida que con fármacos12-14.

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En el seguimiento a largo plazo 10 años del DPP15 publicado a fi nales de 2009, la incidencia acumulada de DM fue menor en el grupo que realizó modifi caciones en el estilo de vida; la prevención del desarrollo de DM o el retraso de su aparición producidos por estas modifi caciones y/o por la metformina persistieron al menos 10 años.

Los efectos adversos son más frecuentes en el grupo de tratamiento farmacológico (efectos gastrointestinales y diarrea). El efecto de la dieta es consistente en todos los niveles de riesgo de desarrollar diabetes.

Por otro lado, hay que destacar que los fármacos hipoglucemiantes no tienen la indicación aprobada para su uso en estados prediabéticos.

El efecto benefi cioso ha sido demostrado en grupos de población muy específi cos, correspondientes a sujetos con sobrepeso u obesidad, edad alrededor de 50 años y con alteraciones intermedias de la tolerancia oral a la glucosa.

La IDF publicó en 2007 un documento de consenso de prevención de diabetes en el que diferenciaba a las personas de riesgo elevado de la población general, estableciendo pautas progresivas que van desde la modifi cación de estilos de vida hasta el uso de fármacos (metformina y acarbosa) cuando las otras medidas no son efi caces16.

La ADA, en la última actualización de 2010, recomienda la modifi cación de los estilos de vida para prevenir la diabe-tes, siendo factible el uso de metformina en individuos de alto riesgo17.

En 2010 se ha publicado la Guía para la prevención de la DM2 basada en la evidencia 2010 (IMAGE Study Group) , que reafi rma lo anteriormente expuesto18.

La prediabetes presenta riesgos clínicos si no se trata. La ITG y la GBA presentan un aumento del RCV y el síndrome metabólico19,20 en mayor medida que la ITG. En el estudio DECODE, el riesgo de mortalidad por todas las causas aumentó linealmente a medida que se incrementaba la glucemia a las 2 h de la curva, de 95 a 200 mg/día21. En el DPP, aproximadamente el 8% de los pacientes con intolerancia tuvo retinopatía, y en el estudio STOP NIDDM se observó un incremento de la HTA en el grupo placebo, aumentando así los eventos cardiovasculares un 5% a los 4 años, aunque este efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular no ha podido demostrarse de forma concluyente.

Las medidas dirigidas a cambiar el estilo de vida podrían considerarse coste-efectivas en términos de años de vida ganados y para el sistema público de salud.

La evidencia evaluada es de alta calidad y todas las publicaciones se basan en el mismo conjunto de ensayos clínicos aleatorizados.

NIVEL DE EVIDENCIA Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad física y la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes (RR = 0,51; IC del 95%, 0,44-0,60; NNT = 6,4) en los pacientes con prediabetes.

Las intervenciones con antidiabéticos (metformina y acarbosa) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,62-0,79; NNT = 11 [8 a 15]).

Una intervención intensa sobre el estilo de vida (dieta hipocalórica y baja en grasa, ejercicio físico —al menos 2 h y media por semana— y programa de sesiones educativas) es más efectiva que la metformina en la prevención de la diabetes.

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2. Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)

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Los antidiabéticos aumentan signifi cativamente el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes y el de edemas, insufi ciencia cardíaca e IAM con rosiglitazona.

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se aconsejan programas estructurados de fomento de actividad física y dieta en pacientes con ITG o GBA.

No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con ITG o GBA.

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3. Estilo de vida

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3. Estilo de vida

¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con DM2?C. Vázquez y L. Carrillo

La prescripción dietética es básica en el tratamiento de la DM2. Debe iniciarse desde el momento del diagnóstico y mantenerse siempre: alimentación adecuada, mejora del control glucémico y la prevención de otros FRCV1-3.

Aún no se ha defi nido una dieta estándar óptima para los pacientes con DM2 y, muy al contrario, todas las guías están de acuerdo en la necesidad de individualizar el tratamiento dietético, teniendo en consideración el estado clínico del paciente, así como sus hábitos y condicionantes socioculturales.

La prescripción dietética debe dirigirse hacia el control de las calorías y los macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas), con algunas consideraciones específi cas puntuales.

Los objetivos del tratamiento dietético son los siguientes:

1. Debe ser nutricionalmente correcto (equilibrado), lo que supone: • Aportar la energía sufi ciente para mantener el peso y la estructura corporal adecuada, disminuir el exceso

de grasa, en especial la visceral si coexiste sobrepeso u obesidad, y evitar la depleción en circunstancias catabólicas intercurrentes.

• Contener los macronutrientes y los micronutrientes indispensables para el funcionamiento celular.

2. Debe contribuir a normalizar el control metabólico, lo que incluye: • Unos niveles de glucemia a lo largo del día y una HbA1c acordes a los criterios de control bueno u óptimo. • Una PA a lo largo del día dentro de valores óptimos (PAD < 80; PAS < 140 mmHg). • Un perfi l lipídico lo más cercano a las recomendaciones para la prevención secundaria de ECV.

3. Contribuir a mejorar el curso de las complicaciones metadiabéticas, especialmente el riesgo cardiovascular en la DM2 y otras enfermedades coexistentes, si las hubiera: hepatopatía, pancreatitis, etc.

4. Adaptarse a las posibilidades económicas de los pacientes y sus gustos, preferencias culturales para mantener la función placentera de comer.

5. Adaptarse al tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales o insulina, tipo y esquema de administración.

Obesidad y diabetesLa pérdida mantenida de peso en el paciente obeso se ha relacionado con disminución de la mortalidad y otras

morbilidades asociadas (PA, perfi l lipídico, etc.). Por el contrario, hasta el momento no se han diseñado estudios para determinar el efecto de la pérdida de peso a largo plazo sobre las complicaciones microvasculares de la diabetes (nefropatía, neuropatía, retinopatía) o el control glucémico4.

En este momento continúa el debate sobre el tipo de dieta más efectivo para conseguir y mantener la pérdida de peso. En un metanálisis que incluyó 22 estudios (n = 4.659) y un seguimiento de 1 a 5 años se obtuvo una media de pérdida de peso de 1,7 kg (IC del 95%, 0,3-3,2), un 3,1% del peso corporal inicial. El grupo control se comparó con diferentes estrategias (intervención motivacional, ejercicio físico y dietas bajas/muy bajas en calorías), y el resultado fue favorable a la intervención multifactorial, con pequeñas pero mantenidas diferencias entre grupos5.

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En una revisión sistemática de ECA en el que se comparan diferentes tipos de dietas para reducir peso se comprue-ban los benefi cios de las dietas bajas en grasas (–3,55 kg; IC del 95%, -4,5 a 2,55 a los 12 meses), que adicionalmente consigue mejorar la PA, el perfi l lipídico y la glucemia basal. No se dispone de pruebas científi cas para recomendar otra dieta y se necesitan ECA con seguimiento más largo para establecer benefi cios6.

Las pruebas científi cas disponibles hasta este momento indican que una dieta mediterránea puede ayudar a preve-nir la DM2, así como mejorar el control glucémico y el riesgo cardiovascular en personas con diabetes7.

En la obesidad mórbida o de grado II asociada a comorbilidades puede estar indicada la cirugía bariátrica8.

Distribución/proporción de nutrientesOtro gran debate se plantea en la proporción adecuada de macronutrientes en la dieta.

Hidratos de carbonoAlgunos autores han propuesto dietas bajas en hidratos de carbono, que han logrado resultados favorables en el

control glucémico, el perfi l lipídico y la pérdida de peso en estudios a corto plazo9.

En un metanálisis en el que se compararon dietas bajas en hidratos de carbono frente a dietas bajas en grasas se encontraron benefi cios similares en relación con la pérdida de peso, aunque las primeras podrían promover un aumen-to de grasa que incrementara el riesgo de aterosclerosis10. Otro problema añadido sería la descompensación a favor de un exceso de proteínas, que podría promover la aparición de nefropatía diabética.

En un ensayo a largo plazo (4 años) se comparó una dieta de estilo mediterráneo baja en hidratos de carbono (" 50% de la energía total) frente a una dieta baja en grasa ( < 30% E) en pacientes con sobrepeso y diagnóstico reciente de DM2. Los pacientes asignados al azar a la dieta mediterránea tenían menor probabilidad de requerir medicamentos hipoglucemiantes (el 44 frente al 70%). Después de un año, la pérdida de peso fue mayor en los pacientes asignados a la dieta mediterránea (diferencia absoluta de 2 kg). Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo a los 3 y 4 años. A los 4 años, el perfi l lipídico fue favorable a la dieta mediterránea, con un aumento signifi cativo del cHDL y una disminución de los TG7.

Al menos a corto plazo, se han demostrado efectivas las dietas con diferentes proporciones de macronutrientes. Es probable que la distribución óptima de los macronutrientes dependa de las características individuales.

En cuanto a la cantidad total de hidratos de carbono, parece ser un factor decisivo en el control metabólico y resulta especialmente importante ajustar la cantidad en relación con la medicación antidiabética y el ejercicio físico1.

Se considera que las dietas bajas en hidratos de carbono no deberían contener ingestas inferiores a 130 g/día1; sin embargo, en otras guías se consideran seguras dietas hasta con 50 g/día de hidratos de carbono3.

Sin embargo, no sólo la cantidad, sino también la calidad del hidrato de carbono es importante. Dietas basadas en alimentos con bajo índice glucémico o carga glucémica pueden mejorar el control glucémico, sin aumentar el riesgo de hipoglucemias11.

GrasasSe han comentado los resultados de algunas intervenciones realizadas sobre la cantidad/calidad de grasa de la

dieta, que resulta evidente que debemos cuidar, dada la relación bien conocida entre la cantidad y el tipo de grasa consumida y la ECV. Una cohorte de 366 pacientes con DM2 seguida durante 7 años mostró una relación entre la proporción de polinsaturados/saturados y los eventos coronarios12. Numerosos estudios de cohortes y casos-control apoyan los benefi cios de la ingesta de PUFA en la prevención de la enfermedad coronaria. Un metanálisis de ECA ha mostrado los benefi cios en la reducción de los eventos cardiovasculares de un mayor consumo dietético de PUFA en sustitución de grasa saturada13. Recientemente, la AHA ha apoyado la recomendación de una ingesta de un 5-10% del aporte energético en forma de PUFA, junto con el resto de recomendaciones (contenido total de grasa, colesterol, grasa trans) y en el contexto de unos hábitos de vida saludables14.

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3. Estilo de vida

Micronutrientes y otros

MicronutrientesNo hay pruebas claras para suplementar con vitaminas o minerales (salvo condiciones especiales, como el ácido

fólico en la embarazada). Tampoco hay pruebas sobre los benefi cios de generalizar la suplementación de antioxidantes en pacientes con una alimentación equilibrada1,3.

AlcoholEn un metanálisis en el que se analizaron al menos 8 estudios de cohortes se ha observado que, al igual que sucede

en la población general, el consumo moderado de alcohol se asocia a un menor riesgo de ECV en los pacientes con DM215.

Ingesta de salUn metanálisis de estudios observacionales demuestra que la disminución de la ingesta de sal de 5 g/día se asocia

a una reducción de los accidentes cardiovasculares y la ECV16.

FibraDatos publicados recientemente muestran los benefi cios de la ingesta de fi bra (cereales integrales), sobre la mor-

talidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes con diabetes17.

FármacosEn algunos pacientes puede resultar útil el uso de fármacos, como el orlistat, como coadyuvante a la dieta, aunque

es preciso valorar los riesgos/benefi cios individualmente. En un metanálisis de ECA (algunos en pacientes con DM2) de diferentes fármacos utilizados para el tratamiento de la obesidad junto a recomendaciones dietéticas se observó una modesta pérdida de peso en el grupo de intervención. Los más utilizados fueron sibutramina (retirada en España desde febrero de 2010) y orlistat18.

Cirugía bariátricaEl tratamiento quirúrgico está mostrando benefi cios importantes en la disminución del peso y el control de la gluce-

mia en pacientes con DM2, obesos, seleccionados8.

Distribución horaria de comidas y tentempiés Actualmente no hay pruebas científi cas que indiquen la distribución de comidas óptima para mejorar el control

glucémico, y las recomendaciones en este sentido están basadas en consensos de expertos.

Planifi cación de dietasNo hay pruebas actuales sobre la opción más adecuada entre las recomendadas: dietas basadas en menús, dietas

por raciones o sistema de intercambio.

Intervención dietéticaUn programa de control de peso en pacientes adultos obesos con diagnóstico de DM2 produjo disminución de peso

y mejora de la calidad de vida al año de seguimiento19. Por otro lado, un consejo dietético intensivo mejora el control glucémico y los datos antropométricos en pacientes con DM2 y HbA1c no controlada a pesar de la optimización del tratamiento con fármacos orales20,21.

Look AHEAD es un ECA multicéntrico en el que se compara, en pacientes con DM2, obesidad o sobrepeso, control glucémico subóptimo (HbA1c > 7) con tratamiento estándar (incluidos fármacos), el efecto de 2 tipos de intervencio-nes (intensiva frente a estándar) sobre estilo de vida. La intervención intensiva plantea como objetivo una reducción de peso del 7% durante el primer año, y utiliza un programa estructurado de educación individual en consulta, además de sesiones grupales, contacto telefónico y correo electrónico para el seguimiento. Los primeros resultados (al año) señalan los benefi cios de la intervención intensiva sobre la mejora de los FRCV, además de una disminución en la utilización de fármacos y una reducción de costes21.

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Recientemente se han presentado datos a los 4 años que corroboran los benefi cios del tratamiento in-tensivo, refl ejados en una mayor pérdida de peso, mayor descenso de la HbA1c y otros FRCV (disminución de la PAS y la PAD y aumento del cHDL)22.

Características de la dieta1. Contenido calórico: un adulto con normopeso (IMC: 20-25) debe recibir entre 25 y 35 kcal/kg peso

real/día, según el sexo y la edad.

2. Disminución de peso/control peso: una reducción de 500-1.000 kcal/día en la ingesta previa lleva a pérdidas de 2-4 kg/mes, lo que resulta en un mejor mantenimiento de la masa magra. En la práctica, esto se consigue aportando 20-25 kcal/kg peso real en el diabético obeso. La restricción calórica debe acompañarse de un programa de ejercicio físico adaptado al estado de salud y las condiciones físicas del paciente.

3. Control diario de la ingesta de hidratos de carbono (comidas y tentempiés). El recuento de hidratos de carbono parece básico para el control glucémico y se incluirá como estrategia dentro del programa educativo, ofreciendo al paciente recursos para poder llevarlo a cabo en el día a día.

4. Garantía nutricional: una dieta variada, y equilibrada en el contexto de una dieta sana asegura el aporte adecuado de nutrientes. Diferentes consensos de expertos recomiendan, para las personas con DM2, la siguiente distribución de nutrientes en porcentaje del aporte calórico total: 45-60% de hidratos de carbono, 15-20% de proteínas y < 35% de grasas. La ingesta adecuada de vitaminas queda asegurada en general con los obligados intercambios de frutas y verduras. No obstante, pueden aparecer carencias o subcarencias, que deben corregirse, y no hay que olvidar que las dietas muy hipocalóricas suelen ser defi citarias en micronutrientes.

5. Otras consideraciones en la dieta:• Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos de 6 g/día.• Se recomienda limitar el consumo de alcohol a un máximo de 3 U/día en varones y 2 U/día en muje-

res. Hay que tenerlo en cuenta en el recuento de calorías totales, ya que 1 g de alcohol aporta 7 kcal. La ingesta de alcohol puede provocar/agravar situaciones de hipoglucemia.

• Se recomienda la elección de hidratos de carbono ricos en fi bra, como hortalizas, verduras, legumbres y cereales integrales.

Hay difi cultades para elegir el método de planifi cación de dietas más adecuado para extrapolar las re-comendaciones dietéticas al paciente y, especialmente, para mantener la adherencia a largo plazo. Las características del paciente (expectativas, preferencias, recursos), junto con los conocimientos y la impli-cación de los profesionales, así como la disponibilidad de medios, determinan la dieta más apropiada en cada paciente.

Hay bastante acuerdo en fi jar objetivos para conseguir y mantener el peso adecuado. Se mantiene la controversia en cuanto al tipo de dieta más efectiva, el papel de la intolerancia a la glucosa o el control glucémico, y el patrón dietético utilizado, y parece que el patrón de dieta mediterránea se mantiene como el más adecuado.

Los programas de control de peso que incluyen consejo dietético, en especial los que son de carácter intensivo, han demostrado grandes benefi cios no sólo en la reducción de peso, sino en el control glucémico y de otros FRCV en el paciente diabético obeso. Esta intervención no sólo es importante al comienzo de la enfermedad, sino a lo largo de ésta en pacientes que no han conseguido un control glucémico adecuado con tratamiento dietético estándar y fármacos; aquejados de otros FRCV, e incluso con ECV establecida, según hemos podido observar en los últimos ECA19,20. Esto nos indica la relevancia de la intervención dieté-tica intensiva sobre el perfi l cardiovascular del paciente y tendremos que esperar aún algunos años para que nuevos datos de esta cohorte nos confi rmen el efecto sobre la mortalidad cardiovascular.

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3. Estilo de vida

GRADO DE RECOMENDACIÓN Disminución moderada de peso en el paciente obeso. Mantener la situación de normopeso (IMC lo más cercano posible a 25).

Siempre que sea posible, para conseguir/mantener la pérdida de peso, se aconseja utilizar una dieta hipocalórica junto con un programa adecuado de ejercicio físico e intervención motivacional.

En el contexto de una dieta variada y equilibrada, no se aconseja la suplementación sistemática de vitaminas, minerales y antioxidantes.

El tratamiento dietético debe mantenerse e intensifi carse oportunamente a lo largo de la vida del paciente con DM2.

La disminución calórica puede realizarse, bien reduciendo la ingesta calórica en general,el aporte de grasas, el aporte total de hidratos de carbono (no menor de 50 g/día) o aumentando la proporción de hidratos de carbono con bajo índice glucémico.

En la obesidad mórbida o de grado II asociada a comorbilidades se recomienda, en casos seleccionados, la cirugía bariátrica.

No se recomienda el uso generalizado de fármacos para el tratamiento de la obesidad. Su uso debe quedar restringido a casos específi cos previa evaluación de riesgos/benefi cios.

Para mejorar el control glucémico, se recomienda tener en cuenta el índice glucémico y la carga glucémica, en la elección de los hidratos de carbono de comidas y tentempiés.

Se recomienda seleccionar hidratos de carbono de alimentos ricos en fi bra, como hortalizas, verduras, legumbres y cereales integrales.

Se recomienda limitar el consumo de alcohol a un máximo de 3 U/día en varones y 2 U/día en mujeres.

Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos de 6 g/día.

Es conveniente ingerir cantidades estables y cuantifi car los hidratos de carbono de comidas y tentempiés.

La ingesta de grasa saturada debe ser < 7% del total calórico, un 5-10% de PUFA, menos de 200 mg de colesterol y mínima cantidad de grasa trans.

Se recomienda la siguiente distribución de macronutrientes en porcentaje del total calórico: 45-60% de hidratos de carbono, 15-20% de proteínas y < 35% de grasas.

Se recomienda una distribución de 5 comidas/día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena. No hay claros benefi cios de incluir de forma sistemática una comida antes de dormir.

El tipo de dieta elegido (menús/raciones/intercambios) dependerá de las características y las preferencias del paciente, y de los conocimientos y la implicación de los profesionales.

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3. Estilo de vida

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¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2? S. Murillo

Los programas de ejercicio físico, ya sean estructurados y supervisados, ya sean no estructurados y no supervisa-dos, son efectivos, tanto en la mejora del control glucémico como del riesgo cardiovascular en personas con DM2. La reducción de los valores de HbA1c después del seguimiento de programas de entrenamiento entre 8 semanas y un año de duración se establece en el 0,6% (IC del 95%, –0,9 a –0,3; p < 0,05). Además, la intervención mediante ejercicio físico reduce los valores plasmáticos de TG (0,2 mmol/l; IC del 95%, –0,48 a –0,02), con una disminución del tejido adiposo visceral (–45,5 cm2; IC del 95%, –63,8 a –27,3). No se encuentran diferencias entre grupos en otros paráme-tros, como la calidad de vida, el colesterol plasmático o la PA1,2.

En una ECA posterior3, en el que se realizó una intervención con 3 sesiones semanales de ejercicio físico supervisa-do y gradual a lo largo de 6 meses, se valoró el impacto de la realización de diferentes tipos de ejercicio sobre el control glucémico (ejercicio aeróbico y ejercicio de fuerza muscular), con la inclusión de un grupo control con individuos se-dentarios. El ejercicio aeróbico mejoró el control glucémico, con una disminución de la HbA1c del 0,51%, mientras que el de fuerza muscular lo hizo un 0,38%, en comparación con el grupo control, encontrándose una mejoría del 0,46% en la combinación de ambos tipos de ejercicio. No obstante, se obtuvo una mayor frecuencia de episodios de molestias musculares esqueléticas o traumatismos en el grupo de ejercicio, pero sin observar diferencias en la frecuencia de episodios hipoglucémicos.

Se han valorado los efectos del ejercicio sobre la morbimortalidad en amplios estudios de cohortes de larga duración4-8, aunque con gran variabilidad en cuanto a factores de riesgo, antecedentes de ECV, tratamiento farmacológico y tipo de intervención (tipo e intensidad del ejercicio físico). La realización de más de 120 min semanales de ejercicio físico reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascu-lar5,8, y una mejor condición física se asocia a una disminución del riesgo de muerte6, con independencia del grado de sobrepeso4.

Hay difi cultad para extrapolar los resultados del RCT que incluyen ejercicio supervisado, a pesar de que en las guías se valoran algunos estudios que utilizan ejercicios no supervisados donde también se observan mejoras en la HbA1c.

Hay un importante acuerdo entre los estudios que indican el efecto benefi cioso sobre el control glu-cémico y los FRCV. Se observa una mayor heterogeneidad en la intensidad de ejercicio indicada para lograr este efecto.

En pacientes con DM2 se obtiene un benefi cio moderado sobre los valores de HbA1c y el riesgo cardio-vascular, si bien se debe contemplar el incremento del riesgo de problemas osteoarticulares en pacientes ancianos o con complicaciones.

3. Estilo de vida

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La reducción de los valores de HbA1c después del seguimiento de programas de entrenamiento entre 8 semanas y un año de duración se establece en el 0,6%

La intervención mediante ejercicio físico reduce los valores plasmáticos de triglicéridos

La combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza muscular mejora el control glucémico

La realización de más de 120 min semanales de ejercicio físico reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular

Una mejor condición física se asocia a una disminución del riesgo de muerte, con independencia del grado de sobrepeso

GRADO DE RECOMENDACIÓNLas personas con DM2 deben ser animadas a realizar actividad física o a formar parte de programas estructurados de ejercicio físico para mejorar el control glucémico y los FRCV.

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3. Estilo de vida

¿Qué tipo de ejercicio se recomienda en pacientes con DM2? S. Murillo

Prescripción del ejercicio físicoLas recomendaciones actuales del US Department of Health and Human Services1 indican que los adultos (18-64

años) deberían realizar 2,5 h semanales de actividad de moderada intensidad o 75 min semanales de ejercicio aeró-bico de alta intensidad, o la combinación equivalente de ejercicio aeróbico de moderada y alta intensidad. El ejercicio aeróbico debería realizarse en sesiones de al menos 10 min de duración, repartidas a lo largo de la semana. Mayores cantidades de actividad física darán lugar a mayores benefi cios para la salud, especialmente relacionados con el control del peso corporal. Además, deberían realizarse 2 o más sesiones semanales de ejercicios de fuerza muscular que incluyan la mayoría de los grupos musculares. Los adultos mayores de 65 años deben seguir estas mismas reco-mendaciones y ser físicamente tan activos como sus capacidades lo permitan, evitando la inactividad en la medida de lo posible.

El ejercicio físico debe realizarse al menos cada 2 o 3 días, con el fi n de mantener los efectos benefi ciosos sobre el control glucémico.

Se recomienda preferentemente el ejercicio de carácter aeróbico; sin embargo, también puede ser benefi cioso ejercicio de fuerza muscular, utilizando pesos bajos y altas repeticiones2.

La combinación de ambos tipos de ejercicio, aeróbico y de fuerza muscular, parece que proporciona más mejoras sobre el control glucémico que la realización de solamente un tipo de ejercicio3.

Algunas investigaciones demuestran que los ejercicios de alta intensidad pueden ocasionar incrementos transito-rios de la tasa de excreción de albúmina, tanto en personas con diabetes como sin ella. No hay pruebas científi cas de un incremento de la velocidad de progresión de nefropatía o retinopatía en individuos que realizan ejercicio habi-tualmente4,5.

Las actividades que utilizan el propio peso del individuo o los programas que incluyen caminar rápido no incremen-tan el riesgo de úlcera en los pies en pacientes con DM2 y neuropatía periférica6.

Recomendaciones para pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes oralesCuando el ejercicio físico es programado, la reducción de la dosis de insulina disminuye de forma signifi cativa el

riesgo de hipoglucemia durante el ejercicio y en las horas posteriores a éste7.

La magnitud de la reducción insulínica dependerá de las características del ejercicio físico (intensidad y duración), los valores de glucemia previos al ejercicio y del momento del día en que se realiza.

En el ejercicio no programado, ante la imposibilidad de modifi car las dosis de insulina, deberán añadirse hidratos de carbono para reducir el riesgo de hipoglucemia.

La inyección de insulina en las zonas corporales que van a ser ejercitadas aumenta la velocidad de absorción de la insulina, incrementando así el riesgo de hipoglucemia8.

La temperatura ambiental elevada incrementa la velocidad de absorción de la insulina por lo que, ante la práctica de ejercicio en lugares calurosos, debe recomendarse una reducción adicional de las dosis de insulina7.

Los pacientes tratados con fármacos hipoglucemiantes orales, como sulfonilureas, tienen un riesgo mayor de pre-sentar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio físico.

La recomendación de ejercicio físico en personas con DM2 se basa en la práctica de 75 min a 2,5 h semanales, según sea la intensidad del ejercicio realizado, distribuido en 3-7 días. Éstos son volúmenes de entrenamiento acce-

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sibles para la mayoría de la población. No obstante, debe reconocerse la difi cultad de aplicar programas de ejercicio que incluyan actividades realizadas a moderada o alta intensidad, en especial en los pacientes que presentan compli-caciones crónicas de la diabetes.

Las recomendaciones específi cas para pacientes tratados con insulina están adaptadas de estudios realizados con individuos con DM1. Por tanto, estas medidas serán especialmente aplicables a los individuos que reciben insulina como tratamiento principal, y no a los que utilizan la insulina como un complemento a la medicación oral.

Aunque hay un importante consenso en cuanto al tipo, la duración y la frecuencia del ejercicio, se suscita un mayor debate alrededor de la intensidad a la que se debe desarrollar el ejercicio para conseguir maximizar sus efectos bene-fi ciosos y reducir los riesgos.

En cuanto al tipo de ejercicio físico recomendado tiene validez el apartado de la pregunta anterior sobre los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM2.

NIVEL DE EVIDENCIA

Los adultos deberían realizar 2,5 h semanales de actividad de moderada intensidad o 75 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o la combinación equivalente de ejercicio aeróbico de moderada y alta intensidad

Se recomienda preferentemente el ejercicio de carácter aeróbico, pero también puede ser benefi cioso el ejercicio de fuerza muscular

Si el ejercicio físico es programado, la reducción de dosis de insulina disminuye de forma signifi cativa el riesgo de hipoglucemia durante el ejercicio y en las horas posteriores

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de carácter aeróbico o de fuerza muscular, aunque se prefi ere una combinación de ambos. La frecuencia recomendada será de 3 sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

Los pacientes tratados con insulina deben recibir recomendaciones personalizadas sobre cómo evitar la hipoglucemia relacionada con el ejercicio mediante el ajuste de las cantidades de hidratos de carbono y dosis y zonas de inyección de la insulina.

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4. Defi nición, historia natural, criterios diagnósticos

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4. Control glucémico

¿A partir de qué cifra de HbA1c se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico? S. Artola

No hay dudas sobre la importancia de la diabetes en la mortalidad cardiovascular, aunque se ha generado cierta controversia respecto al grado de control glucémico y la ECV. Se admite que el mal control glucémico se asocia a un incremento de las complicaciones macrovasculares; sin embargo, las pruebas científi cas que apoyan el potencial benefi cio de la optimización del control de laHbA1c sobre la reducción del riesgo cardio-vascular proceden de estudios epidemiológicos y metaanálisis. Entre 2008 y 2009 se publicaron 3 estudios que fueron diseñados para evaluar los efectos de la optimización del control glucémico sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular: ACCORD1, ADVANCE2 y VADT3, con objetivos por debajo del obtenido en el grupo de control estricto del estudio UKPDS4 (7%).

El estudio ACCORD1, con 10.251 pacientes con DM2 y alto riesgo de ECV, fue interrumpido a los 3,5 años debido a que en el grupo intensivo se observaron 257 muertes frente a las 203 del grupo estándar (cociente de riesgo = 1,22; IC del 95%, 1,01-1,46; p = 0,04). La principal causa de muerte fue la cardiovascular, y a pesar de los análisis minuciosos sobre las posibles causas de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo, no ha sido posible determinar una justifi cación plausible, tras descartarse las hipoglucemias o el descenso brusco inicial de la HbA1c en los primeros 6 meses de tratamiento como factores causantes5.

En el estudio ADVANCE2 se incluyó a 11.140 pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular. Se observó una reducción del riesgo relativo del 10% (IC del 95%, 2-18%; p = 0,013) en el objetivo primario (eventos micro-vasculares, macrovasculares y muerte). La reducción de los eventos microvasculares fue del 14% (IC del 95%, 3-23%; p = 0,014), sobre todo por la reducción de la nefropatía, que resultó ser del 21%.

Juntamente con los 2 estudios mencionados se han publicado 3 editoriales6-8 que señalan las similitudes y las diferencias de ambos estudios. Destacan la distinta duración de los estudios, las diferencias en la medica-ción (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibió rosiglitazona, mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE). Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos se obtuvieron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que en las compli-caciones macrovasculares no se observó una reducción signifi cativa.

En el estudio VADT3 se incluyen 1.791 pacientes con DM2 y muy alto riesgo cardiovascular (el 40,4% con enfermedad vascular). No se encontraron diferencias signifi cativas (cociente de riesgo = 0,87; IC del 95%, 0,74-1,05; p = 0,14) en el objetivo principal de eventos cardiovasculares.

En el UKPDS4 inicial, diseñado para investigar el impacto del control glucémico en las complicaciones de la diabetes en pacientes de reciente diagnóstico, no se encontraron diferencias en la enfermedad macrovascular; sin embargo, sí las hubo en el subgrupo de 753 pacientes con obesidad tratados con metformina9. El seguimiento observacional del UKPDS a los 10 años postintervención10 demostró que el control glucémico intensifi cado en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico añadía al benefi cio microvascular un benefi cio macrovascular, y esto a pesar de que, tras un año de concluir el estudio, se igualaban las HbA1c de los 2 grupos. Estos datos han otorgado un especial protagonismo al concepto de la “memoria glucémica” y la importancia del control glucémico intensifi cado desde las fases tempranas de la enfermedad para disminuir morbimortalidad cardiovascular. No obstante, debe destacarse que se precisó una media de 18,5 años de seguimiento en el estudio UKPDS para demostrar un efecto benefi cio-so en la enfermedad macrovascular.

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En una revisión sistemática de Kelly el al11 que agrupa 5 estudios (UKPDS 33, UKPDS 34, ACCORD, ADVANCE, VADT) con casi 28.000 pacientes se confi rma que el control intensivo de la glucemia disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares (10%; IC del 95%, 0,83-0,98), fundamentalmente gracias a la reducción de un 16% en la aparición de IAM; sin embargo, no disminuye el riesgo de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total, pero duplica el riesgo de hipoglucemias graves. El análisis por separado de los 2 estudios más clásicos (UKPDS 33 y UKPDS 34) señala una tendencia hacia la reducción de la mortalidad cardiovascular y total con el control inten-sivo de la glucemia; por el contrario, los 3 más recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) muestran una tendencia hacia un aumento de mortalidad cardiovascular y total con el control glucémico más estricto. La población inclui-da no es homogénea pues, mientras en el UKPDS se incluyó inicialmente a pacientes con DM2, en el ACCORD, ADVANCE y VADT eran pacientes de larga evolución y con un alto porcentaje de complicaciones cardiovascu-lares (30-50%). Otra limitación fue la corta duración de los estudios más recientes (3-5 años), enfrentándose al problema de demostrar benefi cios cardiovasculares o sobre la mortalidad cuando el tiempo de exposición no había sido sufi cientemente largo.

En el metanálisis de Ray et al12, que incluye más de 33.000 pacientes de 5 estudios (UKPDS, PROactive13, ACCORD, ADVANCE, VADT), se identifi có un efecto protector del estricto control glucémico en la ECV (15%; IC del 95%, 0,77-0,93) y el IAM no fatal (17%; IC del 95%, 0,75-0,93), sin benefi cio en el ictus y la mortalidad total.

En el metanálisis CONTROL14 se analizaron unos 27.000 pacientes y 2.370 eventos vasculares de 4 ensayos (AC-CORD, ADVANCE, VADT y UKPDS). El control intensivo de la glucemia redujo el riesgo de eventos cardiovasculares un 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,84-0,99), fundamentalmente gracias a la reducción del 15% en el riesgo de IAM (HR = 0,85; IC del 95%, 0,76-0,94). No se observó disminución de la mortalidad total y cardiovascular. El grupo de tratamien-to intensivo presentó un mayor porcentaje de episodios de hipoglucemia (HR = 2,48; IC del 95%, 1,91-3,21).

GRADO DE RECOMENDACIÓN Los objetivos de HbA1c deben mantenerse como norma en valores " 7,0% (utilizando un método estandarizado con el DCCT/UKPDS con límite superior de la normalidad del 6,0%). Sin embargo, es necesario individualizar el tratamiento y, en determinados casos, ser menos estricto, con una HbA1c > 7% en los siguientes casos:• Pacientes con ECV conocida.• Pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves.• Pacientes con diabetes de larga evolución que requieren estrategias complejas.

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4. Control glucémico

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¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de pacientes diabéticos que no alcanzan criterios de control glucémico adecuados? ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en caso de efecto adverso al tratamiento inicial con metformina o contraindicación de ésta? S. Artola y J.L. Torres

El tratamiento farmacológico inicial variará de acuerdo con el grado de control previo, la edad, las enfermedades asociadas y el uso concomitante de fármacos.

La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2.

La ADA1 en 2010 y la AACE2 en 2009, a partir de una HbA1c > 6,5%, proponen su utilización (salvo contraindicacio-nes) desde el momento del diagnóstico. Otras guías (IDF3 2005, NICE4 2009 [a partir de HbA1c > 6,5%]), Canadiense5 2008, Ministerio de Sanidad6 2008, REdGEDAPS7 2009 [a partir de HbA1c > 7%]), difi eren su instauración unos meses, hasta valorar los resultados de la modifi cación de los estilos de vida. Sin embargo, subrayan la importancia de alcanzar el objetivo glucémico en un período de 6-12 meses5.

En el estudio UKPDS 348, el tratamiento con metformina, comparado con el de sulfonilureas o insulina en el subgru-po con sobrepeso, demostró una reducción del 39% del riesgo de IAM y del 42% del riesgo de muertes relacionadas con diabetes.

Hace años se recomendaba su uso sólo en pacientes con sobrepeso u obesidad, pero recientemente se ha demostrado un efecto asimismo benefi cioso en pacientes diabéticos con normopeso9,10.

Los distintos antidiabéticos orales consiguen descensos de la HbA1c similares11,12, pero la metformina es el único con evidencia de mejoras en la morbimortalidad. En un metanálisis reciente13 se notifi ca una disminución mayor de la HbA1c con sulfonilureas y glitazonas respecto a metformina, glinidas, iDPP-4 e inhibidores de la alfaglucosidasa.

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La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y controla la glucemia en ayunas, y reduce el peso, los TG y el cLDL. En monoterapia reduce la HbA1c alrededor de un 1,5%, sin riesgo de hipoglucemias14. Aunque habi-tualmente es bien tolerada, los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales: náuseas o vómitos en el 6-25%, diarrea en el 10-53% y fl atulencia en el 12%. Hasta un 5% requiere abandonar el tratamiento. Otros efectos, como la reducción de la absorción de vitamina B12, alcanzan hasta un 30% pero, excepcionalmente, se acompañan de anemia megaloblástica. Para mejorar la tolerancia se recomienda tomarlo con las comidas y titular la dosis.

El efecto adverso más grave es la acidosis láctica15 (3 casos por 100.000 pacientes/año). Para prevenirlo se debe extremar el uso en determinadas situaciones de hipoxemia tisular, como el IAM, la sepsis, la diarrea intensa, la des-hidratación, etc. La metformina puede utilizarse en pacientes con insufi ciencia cardíaca estable si la función renal es normal. Debe ser evitada en la insufi ciencia cardíaca inestable o pacientes hospitalizados con ésta. La metformina debe suspenderse 48 h antes de la cirugía mayor y el mismo día del procedimiento de un estudio radiológico con contraste iodado.

La metformina está contraindicada si el FG es < 60 ml/min. Aunque su uso hasta valores de 30 ml/min parece razonablemente seguro, al revisar los estudios16 se observa que el uso con un FG de 30-40 ml/min se debería valorar de forma individualizada (riesgo/benefi cio), aunque siempre alertando al paciente de la suspensión ante cualquier si-tuación aguda que predisponga a la acidosis láctica. La Guía NICE4 recomienda precaución si el FG < 45 ml/min/1,73 m2, y suspender la metformina si el FG < 30 ml/min/1,73 m2.

Como alternativa en caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, la NICE propone las sulfonilureas. La Guía AACE2 contempla la pioglitazona, aunque sus efectos secundarios han limitado su uso, y los inhibidores de la alfaglucosidasa17,18. Más reciente es la aprobación de la sitagliptina, un iDPP-4, como alternativa en monoterapia a la metformina.

Los secretagogos, sulfonilureas y glinidas, actúan aumentando la secreción de insulina. El UKPDS (con clorpropami-da, glibenclamida y glipizida) demostró su efi cacia en la reducción de las complicaciones microvasculares, aunque no en las macrovasculares, si bien sí descartó una mayor morbimortalidad, como se había señalado con la tolbutamida en el UGDP. En el estudio ADVANCE19, con gliclacida de liberación retardada en pacientes de larga evolución y con alto riesgo o ECV asociada, el tratamiento intensivo con un objetivo de HbA1c < 6,5% consiguió una reducción del riesgo relativo del 10% (IC del 95%, 2-18%; p = 0,013) en el objetivo primario, especialmente por la disminución de la nefropatía.

La incidencia de hipoglucemias con sulfonilureas y repaglinida es similar. En el caso de la repaglinida, las hipogluce-mias son menos graves en ancianos y en los pacientes que omiten ingestas12.

Las glitazonas (pioglitazona) mejoran la resistencia a la acción de la insulina, pero los efectos secundarios (ganancia de peso, edemas, insufi ciencia cardíaca, fracturas distales en mujeres y aumento del riesgo de IAM) limitan mucho sus indicaciones17,20.

Recientemente, tanto la AEMPS21 como la EMA22, tras una reevaluación de la relación benefi cio-riesgo realizada en Europa, han concluido que los potenciales riesgos de tipo cardiovascular de los medicamentos que contienen rosiglitazona superan sus posibles benefi cios y, en consecuencia, se ha suspendido su comercialización en Europa.

Los iDPP-4 prolongan la actividad del GLP-1 y GIP, y mejoran la HbA1c alrededor de un 0,7-0,8%, con efecto neutro sobre el peso23,24. La sitagliptina está autorizada en monoterapia como alternativa a la metformina, las sulfonilureas o las glitazonas, pero se desconoce su seguridad a largo plazo, así como su infl uencia en la evolución y las compli-caciones de la diabetes.

GRADO DE RECOMENDACIÓNCuando la metformina no se tolera o está contraindicada, puede considerarse como tratamiento inicial las sulfonilureas desaconsejándose la glibenclamida o clorpropamida por el mayor riesgo de hipoglucemias.

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4. Control glucémico

La metformina es el fármaco de elección para cuanquier paciente con DM2 si el IMC ! 25.

Las glitazonas (pioglitazona) no deberían utilizarse en diabéticos con insufi ciencia cardíaca o historia de insufi ciencia cardíaca y con riesgo aumentado de fracturas. La rosiglitazona ha sido retirada del mercado europeo por la EMA desde septiembre de 2010.

La metformina es el fármaco de elección para cualquier paciente con DM2 si el IMC < 25.

En caso de insufi ciencia renal con FG < 30 ml/min se podría utilizar repaglinida. La repaglinida puede ser útil en pacientes con horarios de comida irregulares.

La acarbosa es útil cuando no pueden utilizarse otros antidiabéticos orales.

La pioglitazona puede ser útil en diabéticos en los que predomine la resistencia a la insulina y con un riesgo signifi cativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

La sitagliptina puede ser una alternativa a fármacos con más pruebas en cuanto a seguridad y efi cacia a largo plazo. Puede ser útil en pacientes en los que un aumento de peso podría causar o exacerbar problemas asociados al exceso de peso y/o que tengan un riesgo signifi cativo de hipoglucemia o sus consecuencias.

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¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico? J.J. Mediavilla

La DM2 es una enfermedad crónica y progresiva. Con el tiempo se va a producir un progresivo deterioro de la fun-ción de las células beta, lo que da lugar a que la mayoría de los pacientes necesiten la combinación de varios fármacos para mantener los objetivos glucémicos1.

La actualización de la Guía NICE ha reconocido a los nuevos fármacos (iDPP-4, glitazonas, análogos del GLP-1 y análogos de insulina de acción corta o rápida) como fármacos a utilizar en el tratamiento combinado en determinadas situaciones1.

Los tratamientos que combinan varios fármacos reducen más la HbA1c que la monoterapia2.

La calidad metodológica de los estudios es baja y las pruebas científi cas de los efectos de dichas combinaciones sobre las complicaciones crónicas y la mortalidad derivada de la diabetes son mínimos3,4.

Las distintas combinaciones de fármacos antidiabéticos estudiados en combinación a metformina (sulfonilureas, gli-nidas, iDPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa, glitazonas, análogos de GLP-1, insulina basal y bifásica) consiguieron reducciones adicionales de la HbA1c que oscilaron entre un máximo del 0,97% (IC del 95%, 0,62-1,33) de la combinación con insulina bifásica hasta el 0,64% (IC del 95%, 0,38-0,92) para las glinidas, sin diferencias signifi cativas entre ellos4,5.

La combinación metformina-sulfonilurea es la asociación de antidiabéticos orales con mayor experiencia de uso y una mejor relación coste-efectividad, por lo que se ha convertido en la asociación más lógica tras el fracaso de cual-quiera de ellos en monoterapia1,4,5.

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4. Control glucémico

1+

La adición al tratamiento con metformina del resto de fármacos hipoglucemiantes se asocia a reducciones similares de los valores de HbA1c, aunque difi eren en la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia que presentan4-6.

La combinación de metformina con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina bifásica produce un aumento sig-nifi cativo del peso corporal, frente a la metformina en monoterapia (1,80-2,96 kg), sin diferencias signifi cativas entre ellos4,5,7.

En la comparación entre las distintas clases de fármacos se ha encontrado una signifi cativa menor ganancia de peso con la combinación de metformina con iDPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa y análogos del GLP-1 respecto a la combinación con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina basal. Solamente los análogos del GLP-1 se han asociado a una reducción signifi cativa de peso frente a la metformina en monoterapia4,5,7.

La combinación de metformina con insulina, sulfonilureas o glinidas se asocia a una mayor tasa de hipoglucemias. Sin embargo, no hay diferencias signifi cativas en la probabilidad de hipoglucemias frente a la metformina en monoterapia cuando ésta se utilizó en combinación con glitazonas, inhibidores de la alfaglucosidasa, iDPP-4 y análogos del GLP-14,5,7.

Los datos sobre la seguridad de las glitazonas en la morbili dad cardiovascular y ósea hacen aconsejable adoptar una actitud prudente también en su uso en el tratamiento combinado8.

Hay pocos estudios que comparen los efectos adversos entre las diversas combinaciones de antidiabéticos orales. Se ha constatado un aumento estadísticamente signifi cativo de efectos adversos en los pacientes tratados con glita-zonas frente a los iDPP4 (OR = 1,7; IC del 95%, 1,06-2,77)7.

NIVEL DE EVIDENCIA

Los tratamientos de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c más que la monoterapia.

Los datos sobre las comparaciones de las diferentes combinaciones de ADO no son concluyentes, debido a la diversidad metodológica y al número insufi ciente de ECA.

La adición al tratamiento con metformina del resto de hipoglucemiantes se asocia a reducciones similares de los valores de HbA1c, aunque difi eren en el aumento de peso producido y el riesgo de hipoglucemia.

El mayor aumento de peso se produce con la combinación de metformina con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina basal, mientras que la mayor tasa de hipoglucemias se produce con la combinación de metformina más insulina, glinidas o sulfonilureas. Solamente los análogos del GLP-1 se han asociado a una reducción signifi cativa de peso frente a la metformina en monoterapia.

La combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (me tformina + sulfonilureas: 1-35%; metformina + glitazonas: 17%; metformina en monote rapia: 2-63%), siempre que metformina se administre en dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.

La adición de iDPP-4 a la metformina tiene un efecto neutro sobre el peso.

Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinación con otros antidiabéticos orales.

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GRADO DE RECOMENDACIÓNEn la mayoría de los casos, las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado en monoterapia.

Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monote rapia, se debería añadir metformina.

Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir un segundo fármaco.

En caso de intolerancia a metformina o sulfonilureas se puede utilizar cualquier otro fármaco antidiabético.

Las glitazonas (pioglitazona) son fármacos de segunda elección en el tratamiento combinado. Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás antidiabéticos orales.

En personas obesas y con riesgo manifi esto de hipoglucemias podrían aconsejarse los iDPP-4 o los análogos del GLP-1.

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4. Control glucémico

¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento de pacientes diabéticos con mal control glucémico tras el uso de dos fármacos orales? J.L. Torres

Cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con 2 fármacos orales, el siguiente escalón terapéutico es añadir un tercer fármaco oral, un agonista GLP-1 o añadir insulina (manteniendo uno o los 2 fármacos orales).

La opción de primera línea según diferentes guías es añadir insulina y reservar el triple tratamiento con antidiabé-ticos orales o GLP-1 cuando haya problemas para la insulinización debido a que el paciente la rechaza o que no es conveniente por sus características1-4.

A partir de las fi chas técnicas aprobadas por la EMA, las opciones de triple tratamiento son:

1. Metformina + sulfonilurea + glitazona.2. Metformina + sulfonilurea + sitagliptina. 3. Metformina + glitazona + sitagliptina.4. Metformina + sulfonilurea + GLP-1.5. Metformina + glitazona + GLP-1.

Una revisión reciente5,6 de la CADTH concluye que no hay diferencias al añadir a metformina + sulfonilureas, sitagliptina, GLP-1, glitazonas o insulinas.

En el estudio económico, la adición de insulina NPH a metformina + sulfonilurea es el tratamiento triple con una mejor relación coste-efectividad; sin embargo, bajo ciertas asunciones, la sitagliptina podría ser más coste-efectiva si se tuviera en cuenta el impacto de las hipoglucemias derivadas del tratamiento con insulina y el impacto sobre la calidad de vida, aunque nos faltan resultados a largo plazo. Faltan estudios que analicen estas últimas situaciones.

Como se ha comentado anteriormente, tanto la AEMPS7 como la EMA8, tras una reevaluación de la rela-ción benefi cio-riesgo realizada en Europa, han concluido que los potenciales riesgos de tipo cardiovascular de los medicamentos que contienen rosiglitazona superan sus posibles benefi cios y, en consecuencia, se ha suspendido su comercialización en Europa.

Metformina + sulfonilurea + glitazona El triple tratamiento consigue mayores disminuciones de la HbA1c que el tratamiento doble con metformina y sul-

fonilurea o glitazona9-12, y similares a la asociación de insulina con antidiabéticos orales, con menos incidencia de hipoglucemias13-15.

En 2 ensayos clínicos14,16 se comparó la asociación de metformina + sulfonilurea + rosiglitazona con la asociación de insulina glargina + metformina + sulfonilurea, observándose una reducción similar de los valores de HbA1c, salvo en la HbA1c ! 9,5% donde la reducción era mayor con insulina. La asociación a insulina produjo más hipoglucemias, pero menos ganancia de peso y menos edemas.

También se comparó la asociación de metformina + sulfonilurea + glitazona con metformina más una mezcla fi ja de insulina 70/3017,18. Los cambios en la reducción de los valores de HbA1c resultaron mayores en el grupo con insulina cuando la HbA1c > 10%. Después de 36 meses de seguimiento en un ensayo y de 24 semanas en el otro, los cambios en la reducción de la HbA1c resultaron similares en ambos grupos. La asociación con insulina produjo menos ganancia de peso y menos edemas, mientras que las hipoglucemias fueron similares en ambos.

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1+

Metformina + sulfonilurea + sitagliptinaLa adición de sitagliptina a metformina más glimepirida conlleva un mejor control glucémico respecto a placebo a

las 24 semanas, con buena tolerancia. Hay un aumento modesto de hipoglucemias y mayor ganancia de peso, consis-tentes con el tratamiento con glimepirida19.

Metformina + glitazona + sitagliptina

En un ensayo clínico20 en el que se compara metformina + rosiglitazona + sitagliptina frente a placebo hubo una reducción signifi cativa de la HbA1c a las 54 semanas: –1,05 (–1,21 a –0,89) frente a –0,28 (–0,50 a –0,05). El número de hipoglucemias a las 18 semanas fue similar y sin signifi cación estadística.

Metformina + sulfonilurea + agonistas GLP-1En un estudio a 30 semanas21 en el que se añadió exenatida al tratamiento con metformina y sulfonilurea hubo una

reducción de la HbA1c estadísticamente signifi cativa comparada con placebo. También hubo una mayor reducción de peso. Los efectos secundarios más relevantes fueron hipoglucemia y náuseas. Estas últimas eran dependientes de la dosis y disminuían con el paso del tiempo.

En un estudio de 26 semanas de duración se comparó la combinación de metformina y sulfonilurea con liraglutide o insulina glargina22. Hubo una reducción signifi cativa de la HbA1c (1,33 frente a 1,09; p = 0,0015) y el peso (–3,43 kg; p < 0,0001) con la asociación con liraglutide respecto a glargina. El número de hipoglucemias resultó similar en ambas asociaciones, sin signifi cación estadística. Hubo un 14% más de náuseas en los tratados con liraglutide. También se observó una disminución de la PAS (–4 frente a +0,5 mmHg; p = 0,0001) signifi cativamente estadística respecto a glargina, pero no frente a placebo (p = 0,007).

Metformina + glitazona + agonistas GLP-1La combinación de metformina + rosiglitazona + liraglutide produjo cambios signifi cativos en el control glucé-

mico a las 26 semanas comparada con placebo. Hubo también una reducción signifi cativa del peso dependiente de la dosis (1,0 ± 0,3 kg con 1,2 mg de liraglutide y 2,0 ± 0,3 kg con 1,8 mg; p < 0,0001). Los efectos secundarios más frecuentes fueron las hipoglucemias y los síntomas gastrointestinales, que disminuyeron con el tiempo23.

Los análogos del GLP-1 pueden ser útiles en adultos obesos (IMC ! 30) si no se alcanzan los objetivos de HbA1c con el tratamiento doble y no se acepta el tratamiento con insulina, o éste puede tener repercusiones según el tipo de ocupación (conductores, trabajos en alturas o con maquinaria pesada, etc.), o la pérdida de peso benefi ciaría a otras comorbilidades1.

NIVEL DE EVIDENCIA

Existe evidencia sobre el uso de las siguientes combinaciones (en triple terapia):

Metformina + sulfonilurea + pioglitazona

Metformina + sulfonilurea + sitagliptina

Metformina + pioglitazona + sitagliptina

Metformina + sulfonilurea + agonistas GLP-1

Metformina + pioglitazona + agonistas GLP-1

GRADO DE RECOMENDACIÓNEn caso de un control glucémico inadecuado con 2 fármacos orales se recomienda añadir insulina al tratamiento.

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4. Control glucémico

Al elegir el triple tratamiento se debería considerar el mecanismo de acción de los fármacos, las características del paciente y sus preferencias.

Debiera darse preferencia a la sitagliptina en pacientes sin obesidades importantes (IMC < 35).

BIBLIOGRAFÍA

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¿En pacientes en los que se inicia el tratamiento con insulina, debe continuarse el tratamiento con antidiabéticos orales? J. García

Metformina y/o sulfonilureasEn una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios Cochrane del año 2004 se concluyó que la aso-

ciación de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilureas consigue un control glucémico similar a la monoterapia con múltiples dosis de insulina, pero con una menor ganancia de peso1.

La Guía NICE recomienda, sobre la base de las pruebas científi cas disponibles en la actualidad, continuar con metformina y sulfonilureas al iniciar el tratamiento con insulina2.

En un estudio de cohortes retrospectivo se observó que la asociación de metformina al tratamiento con insulina conllevaba una incidencia signifi cativamente menor de cáncer que el tratamiento con insulina en monoterapia3.

En un ECA de 4,3 años de seguimiento pudo observarse una reducción de eventos cardiovasculares del 39% en pacientes tratados con insulina y metformina con respecto a los tratados con insulina en monoterapia4.

PioglitazonaLa Guía NICE recomienda, sobre la base de las pruebas científi cas disponibles en la actualidad, conti-

nuar con pioglitazona al iniciar el tratamiento con insulina si produce una reducción signifi cativa de la glucemia y en los pacientes que precisan altas dosis de insulina y tienen un control inadecuado2.

En una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios disponibles sobre la asociación de pioglita-zona e insulina se observó una mayor reducción de los valores de HbA1c, pero con una mayor ganancia de peso, más hipoglucemias y mayor desarrollo de edemas en los tratados con pioglitazona5.

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1+

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Control glucémico

RepaglinidaEn un ECA que comparaba la combinación de insulina con metformina y repaglinida frente a metformina

con diferentes pautas de insulina se observó una respuesta favorable en el control glucémico con una menor necesidad de insulina en el grupo tratado con repaglinida6.

En otro ECA realizado en pacientes con DM2 y un IMC < 27 en el que se comparaba la combinación de repaglinida con una insulina premezclada frente a metformina y la misma mezcla de insulina, se observaron similares control glucémico y porcentaje de hipoglucemias; sin embargo los tratados con metformina presen-taban, además, reducción del peso7.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4)En un ECA que comparó la combinación de insulina con metformina y sitagliptina frente a insulina y

metformina con placebo se observó una reducción signifi cativa de la HbA1c (0,6%) y un porcentaje mayor de pacientes alcanzó una HbA1c < 7% en el grupo con sitagliptina, aunque con un aumento en el número de hipoglucemias frente al otro grupo8.

En un ECA que comparó la combinación de vildagliptina e insulina frente a insulina en monoterapia se observó una reducción signifi cativa de la HbA1c (0,3%) y del número y la gravedad de las hipoglucemias en el grupo en tratamiento con vildagliptina9. El uso de vildagliptina con insulina no está autorizado actualmente por la EMA.

NIVEL DE EVIDENCIA

La combinación de metformina con insulina consigue un mejor control glucémico con una menor ganancia ponderal que insulina en monoterapia.

La combinación metformina con insulina consigue una reducción signifi cativa de eventos cardiovasculares frente al uso de insulina en monoterapia.

La asociación de sulfonilureas al tratamiento con insulina con o sin metformina consigue un mejor control con una menor dosis de insulina.

La combinación de pioglitazona produce un mejor control glucémico que la insulina en monoterapia pero con una mayor ganancia ponderal.

La asociación de repaglinida con insulina consigue mejorar el control glucémico con una menor dosis de insulina.

La combinación de un iDPP-4 (sitagliptina) e insulina produce un mejor control glucémico que la insulina en monoterapia.

En estudios observacionales el tratamiento combinado de metformina con insulina se asocia a un menor riesgo de cáncer que con insulina en monoterapia.

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda de manera sistemática la asociación de metformina al tratamiento con insulina en pacientes con DM2.

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En pacientes tratados con metformina y sulfonilureas se aconseja mantener ambas mientras se utilice una dosis de insulina basal, y se recomienda la retirada de la sulfonilurea si se precisan múltiples dosis de insulina o la utilización de insulina premezclada.

En pacientes con una buena respuesta y tolerancia al tratamiento con pioglitazona se recomienda su continuidad al iniciar la insulinización.

En pacientes seleccionados se puede recomendar el uso de repaglinida o sitagliptina en combinación con una dosis de insulina basal y metformina.

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¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada en pacientes con fracaso a fármacos orales? S. Artola

Actualmente, se admite que la adición de insulina basal a los antidiabéticos orales es el tratamiento más simple, seguro y efi caz para iniciar el tratamiento con insulina si el control metabólico es insufi ciente (HbA1c > 7%). En general se aconseja comenzar con una pauta de insulina basal nocturna1-3.

La administración de insulina NPH nocturna4 (antes de la cena o al acostarse) o de análogos de acción prolon-gada (glargina o detemir) en combinación con antidiabéticos orales, especialmente con metformina, ha demostrado ser la modalidad de insulinización con menor ganancia ponderal que mantiene una efi cacia comparable a otras pautas

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4. Control glucémico

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más complejas, en especial con la estrategia Treat to Target, basada en una titulación de la insulina basal para conseguir una glucemia basal optimizada (aproximadamente 100 mg/dl), manteniendo el tratamiento previo con antidiabéticos orales5-7.

La revisión de la Cochrane8 de Horvatt 2007, en la que se comparan los análogos de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH, no muestra diferencias en el grado de control fi nal de la HbA1c. Tampoco hay diferencias signi-fi cativas en la incidencia de hipoglucemias graves, pero sí en la de hipoglucemias sintomáticas (reducción de un 16%) e hipoglucemias nocturnas (reducción de un 35%) a favor de los análogos. No hay estudios de morbimortalidad a largo plazo que hayan demostrado benefi cios.

Otra opción sería iniciar el tratamiento con insulinas premezcladas. En 3 estudios9-11 que comparan mezclas con análogos de acción lenta, las insulinas premezcladas parecen ser más efi caces sólo en pacientes con mayor deterioro glucémico3 (HbA1c > 9%), aunque inducen mayor ganancia de peso (+5,4 kg, con insulina aspart bifásica frente a +3,5 kg con insulina glargina; p < 0,01) e incrementan unas 5 veces el riesgo de hipoglucemias con insulina aspart bifásica (3,4 episodios-año, frente a 0,7 con insulina glargina; p < 0,05). En varios estudios12-15 se constata que las insulinas pre-mezcladas, análogos o humanas, consiguen reducciones mayores de HbA1c que los análogos de acción prolongada y podrían utilizarse para obtener valores objetivo de HbA1c más bajos o añadirse insulinas prandiales (análogos o regular humana) cuando los valores previos de HbA1c con antidiabéticos orales + insulina basal necesitan ser mejorados.

En resumen, las pautas que incluyen mezclas fi jas son una alternativa terapéutica y permiten conseguir valores de HbA1c < 7% en aproximadamente el 40% de los pacientes que no alcanzan un buen control con fármacos orales. La dosis media requerida oscila alrededor de 0,5 U/kg/día para pacientes con un IMC de 28-30.

Así, se planteó el estudio 4T con un diseño a 3 años para comparar 3 líneas alternativas de tratamiento con insulina combinado con antidiabéticos orales16: aspart bifásica 2 veces al día, aspart prandial 3 veces al día, o detemir basal una vez al día.

Tras el primer año, las concentraciones de HbA1c fueron similares en los 2 grupos (bifásica 7,3%; prandial 7,2%; y peores, en el grupo basal 7,6%, p < 0,0001), con un número de hipoglucemias pacientes/año de 5,7; 12,0 y 2,3, res-pectivamente, y una ganancia de peso de 4,7; 5,7 y 1,9 kg. A los 3 años17, la reducción media sobre la basal fue similar, del 1,3% en el grupo bifásico, el 1,4% en el grupo prandial y el 1,2% en el grupo basal (alrededor del 6,9%; p = 0,28, en los 3 grupos). Hubo menos aumento de peso en el grupo basal (3,6 kg) que en el bifásico (5,7 kg; p = 0,005) y en el prandial (6,4 kg; p < 0,001). La tasa de hipoglucemias fue menor en los grupos basal (1,7) y bifásico (3,0; p < 0,001), y más alta en el prandial (5,7; p < 0,001). La mayor ganancia de peso en los grupos prandial y bifásico concuerda con la mayor tasa de hipoglucemias.

Se dispone de pruebas científi cas que indican que el sistema basal-bolos obtiene mayores descensos de la HbA1c que los regímenes con insulinas bifásicas análogas en pacientes no controlados con antidiabéticos orales con o sin insulina basal18.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa insulinización asociada a antidiabéticos orales debe iniciarse con insulina NPH en dosis única nocturna, reservando los análogos de la insulina lenta para los individuos con riesgo de hipoglucemias.

Empezar el tratamiento con insulina basal NPH utilizando un régimen de autotitulación.

La opción alternativa de inicio con insulina humana premezclada puede considerarse en pacientes que tengan un peor control glucémico (HbA1c > 9%).

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Cuando el tratamiento con insulina basal + antidiabéticos orales necesite mejorar, se recomienda introducir insulina prandial humana en la ingesta previa a la glucemia preprandial más elevada (basal-plus). La elección de la pauta de insulina que se instaurará basal-plus o basal-bolo o insulinas premezcladas dependerá de las características del paciente y sus preferencias.

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4. Control glucémico

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En pacientes con DM2 que requieren insulina: ¿cuáles son la efi cacia y la seguridad de los análogos de insulina frente a las insulinas convencionales? J. García

Análogos de acción prolongadaEn una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios Cochrane del año 2007 en la que se incluye-

ron 6 estudios con insulina glargina (1.715 pacientes) y 2 con insulina detemir (578 pacientes) de más de 24 semanas de duración en los que se comparaban con insulina NPH se pudo observar una reducción esta-dísticamente signifi cativa de la tasa de hipoglucemias sintomáticas, general y nocturna con el uso de los aná-logos de acción prolongada, sin que se observasen diferencias en cuanto al control metabólico, la morbilidad o la mortalidad1.

En otra revisión sistemática más reciente sobre los nuevos tratamientos para la DM2, en la que además se valoraban aspectos económicos, se refrenda nuevamente que no hay diferencias en cuanto a resultados de HbA1c entre la insulina NPH y los análogos de acción prolongada, aunque el coste de estos últimos es mayor2.

En un metanálisis reciente en el que se incluyeron 49 ensayos clínicos aleatorizados en los que se evalua-ban los análogos de acción prolongada se confi rma una vez más que no hay diferencias en cuanto a control glucémico se refi ere entre la insulina NPH y los análogos de acción prolongada en diabéticos tipo 23.

En 4 estudios de cohortes retrospectivo publicados en el año 2009 en los que se incluyó un total de 353.787 pacientes en los que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer en relación con el tratamiento utilizado para la diabetes se encontraron resultados dispares; mientras que en 2 de ellos se apreciaba una asociación entre el uso de insulina glargina y el desarrollo de cáncer, en los otros 2 no se encontró dicha asociación4-7.

En un metanálisis en el que se incluyeron 31 ensayos clínicos aleatorios en pacientes con DM1 (12 estudios) y DM2 (19 estudios) en el que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer con insuli-na glargina (5.657 pacientes) frente a otros comparadores (insulina NPH, lispro o fármacos orales: 5.223 pacientes) no se encontraron diferencias signifi cativas8.

En otro metanálisis en el que se evaluaba el riesgo de desarrollo de cáncer con el uso de insulina detemir frente a insulina NPH o glargina y en el que se incluyeron 21 estudios con un total de 8.693 pacientes con DM1 o DM2 se observó un mayor riesgo de desarrollo de cáncer con el uso de insulina NPH frente a detemir, no encontrándose diferencias signifi cativas entre insulina detemir y glargina9.

Análogos de acción rápidaEn una revisión sistemática Cochrane publicada en el año 2006 en la que se comparaba la efi cacia de los

análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart y glulisina) frente a insulina regular humana, que incluía 49 ensayos clínicos aleatorizados de más de 4 semanas de duración con un total de 8.274 pacientes con DM1 y DM2, no se encontraron diferencias signifi cativas en cuanto a la reducción de HbA1c y la tasa de hipogluce-mias en pacientes con DM210.

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En 2 metanálisis más recientes se concluye nuevamente que no hay diferencias signifi cativas entre la insulina re-gular humana y los análogos de insulina de acción rápida en cuanto a control glucémico y tasa de hipoglucemias se refi ere, pero con un mayor coste asociado al uso de análogos3,11.

Sin embargo, en otro metanálisis del año 2009 en el que se comparaba la efi cacia de los análogos de acción rápida frente a insulina regular humana en pacientes con DM2 y en el que se incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados de más de 4 semanas de duración se observó una reducción signifi cativa de la HbA1c y de la glucemia posprandial con el uso de los análogos de acción rápida, sin que se encontraran diferencias en relación con la tasa de hipoglucemias12.

Análogos premezclados

En una revisión sistemática en la que se evaluaron la efi cacia y la seguridad del uso de análogos de insulina premez-clados frente a mezclas de insulina humana en la DM2 pudo observarse una efi cacia similar en cuanto a reducción de glucemia en ayunas, HbA1c y tasa de hipoglucemias, encontrándose una reducción de glucemia posprandial ligera-mente superior con el uso de los análogos13.

NIVEL DE EVIDENCIA

El uso de los análogos de insulina de acción prolongada glargina y detemir en pacientes con DM2 tiene una efi cacia similar a la insulina NPH en cuanto a su capacidad de reducción de la HbA1c, con una tasa de hipoglucemias ligeramente inferior.

Los análogos de insulina rápida presentan una efi cacia en pacientes con DM2, en cuanto a reducción de la HbA1c y la tasa de hipoglucemias, similar a la insulina regular humana. La efi cacia y la seguridad a corto plazo de los análogos premezclados de insulina frente a las mezclas de insulina humana en la DM2 son similares.

Se dispone de resultados contradictorios acerca del riesgo de cáncer en relación con el tipo de insulina utilizado, por lo que se precisan nuevos estudios para confi rmar o descartar dicha asociación.

Se necesita disponer de estudios de mayor duración para poder evaluar la efi cacia en cuanto a reducción de com-plicaciones y seguridad a largo plazo de los análogos de insulina.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa utilización de insulina NPH en pacientes con DM es un tratamiento con una mejor relación coste-efectividad en comparación con los análogos de acción prolongada.

Es aconsejable el uso de análogos de insulina de acción prolongada en el diabético con riesgo de presentar hipoglucemias.

En pacientes con DM2 la utilización de análogos de insulina de acción rápida no aporta benefi cios en cuanto a efi cacia y tasa de hipoglucemias en relación con la insulina regular humana.

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4. Control glucémico

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han tenido un IAM? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM2? J.M. Millaruelo La atención al riesgo cardiovascular es un aspecto clínico importante, ya que en función de éste adoptaremos

decisiones terapéuticas o intensifi caremos tratamientos (hipolipidemiantes, antihipertensivos o antiagregación). Hay opiniones diversas, según consideremos que el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 es equivalente al de los que han tenido ya un evento cardiovascular, en cuyo caso son todos tributarios de prevención secundaria, o creemos que deben utilizarse tablas de riesgo cardiovascular y valorarlos, según el valor de éste, con criterios de prevención primaria.

Hay 2 estudios que avalan dichas opiniones encontradas. Haffner1 justifi có una equivalencia de riesgos y Evans2 demostró un riesgo menor en los pacientes diabéticos. Con posterioridad, otros autores han avalado de modo prácti-camente unánime las tesis de Evans. Sus trabajos se resumen en el metanálisis de Bulugahapitiya et al3. Y éstos son los principales resultados. Se incluyeron 45.108 pacientes con un seguimiento medio de 13,4 años. Los pacientes diabéticos sin IAM tienen un riesgo un 43% menor de desarrollar eventos cardiovasculares que los pacientes no diabé-ticos con IAM previo (OR = 0,56; IC]del 95%, 0,53-0,60).

Aunque en el metanálisis no se hace un análisis de los datos por sexos, sí debemos comentar los datos del estudio de Hu4, destacando que en varones la HR para mortalidad coronaria fue 2,1; 4 y 6,4 veces superior en presencia de diabetes, IAM previo o ambas. En el caso de las mujeres, los valores fueron de 4,9; 2,5 y 9,4, respectivamente. Se concluye que, en la mujer, la asociación con diabetes es superior a la asociación con IAM para la mortalidad cardiovas-cular. La mortalidad total es similar en ambos sexos.

El mismo autor5 estudió el efecto de la duración de la diabetes y, considerando 15 años de evolución como punto de corte, encontró un mayor riesgo de mortalidad en mujeres con diabetes de larga evolución que con IAM previo. En el caso de los varones y las mujeres con diabetes de corta duración, los resultados eran similares.

Esta cifra de 15 años no ha podido ser precisada con exactitud en otros estudios6; lo que sí ha podido demostrarse es un incremento de riesgo hacia una mayor duración de la enfermedad, cuantifi cándose en un incremento del 1,86 (IC del 95%, 1,17-2,93) por cada década de presencia de la enfermedad7.

En nuestro medio se acaba de publicar el estudio REGICOR-GEDAPS8, en el que se comprueba que el diabético tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo (HR: 0,43). En este mismo estudio se ha observado un mayor riesgo entre los diabéticos que llevan más de 8 años de evolución, los que tienen una HbA1c > 7% y los que usan insulina, pero siempre con riesgos signifi cativamente menores que los de los infartados previamente.

La atención al riesgo vascular en el paciente diabético precisa una evaluación individualizada, dada la heterogenei-dad de la edad de presentación de la diabetes, los años de evolución, la comorbilidad y otras circunstancias sociofami-liares del paciente, incluida su participación en la toma de decisiones que a él primordialmente le afectan; asimismo, las tablas de riesgo cardiovascular pueden ayudarnos, por lo menos, a ordenar y también a educar al paciente mostrán-dole los cambios que se producen al modifi car los factores de riesgo cardiovascular. Entre ellas, la extraída del UKPDS9 resulta interesante por varios motivos: tiene en cuenta los años de evolución de la enfermedad, valora el cHDL, la

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presencia de fi brilación auricular, considera la raza, la diferencia riesgo coronario y el riesgo cerebrovascular, y nos indica los resultados con intervalo de confi anza. Sin embargo, no está validada en España.

Sabemos que las tablas de riesgo tienen un escaso poder predictivo de eventos individuales, aunque sí po-blacionales. Por eso, las validadas para nuestra población merecen más confi anza. La del estudio REGICOR10 parece la más adecuada en nuestro medio, aunque el hecho de que la mayor parte de las sociedades científi -cas haya adoptado el SCORE11 difi culta una unanimidad deseable. Además, para el SCORE, los diabéticos son candidatos, directamente, a prevención secundaria.

Tanto en estudios de población española12 como europea13 se ha constatado la falta de precisión de las dis-tintas tablas para determinar el riesgo, y lo mismo se concluye en una revisión sistemática14 en la que los auto-res afi rman que “la precisión del instrumento puede ser menos importante del modo en que éste es utilizado”.

La sobrestimación de la tabla de Framingham, e incluso de la del UKPDS, puede observarse en un trabajo reciente con los pacientes diabéticos incluidos en el estudio ADVANCE15.

Valorar la presencia de microalbuminuria, sobre todo en casos de “riesgo intermedio”, puede ser de ayuda para nuestra decisión clínica16. La presencia de síndrome metabólico17 también debe ser valorada. La determi-nación del ITB modifi ca y precisa también las predicciones del riesgo esperado por las tablas18.

La información del riesgo cardiovascular incrementa el conocimiento y el interés por parte del paciente, aunque no puede llegar a demostrarse un cambio de actitud, una intensifi cación de las intervenciones y, sobre todo, una mejora en los resultados fi nales19.

NIVEL DE EVIDENCIA

Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular inferior al de los pacientes que han presentado un evento cardíaco, aunque puede ser similar en mujeres. Por ello, debemos calcular dicho riesgo.

El riesgo cardiovascular de las personas diabéticas puede equipararse al de los que han tenido un evento coronario con unos 15 años de evolución aproximadamente.

La mayoría de las tablas de riesgo cardiovascular, sobre todo la de Framingham, lo magnifi can, por lo que no debemos utilizarlas.

La tabla de REGICOR está validada en nuestro medio, por lo que es la más adecuada para valorar el riesgo cardiovascular.

La microalbuminuria y el ITB ayudan a precisar mejor el riesgo cardiovascular real.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEn general, no debe tratarse a la población diabética con los mismos objetivos para los pacientes que han experimentado un evento coronario (prevención secundaria).

Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes a través de la tabla REGICOR.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

En pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución, y especialmente en mujeres, debemos considerar su riesgo cardiovascular equiparable al de un paciente en prevención secundaria.

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¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM2? ¿Cuál es el método para realizar cribado de cardiopatía isquémica? F.J. Sangrós

El cribado de la cardiopatía isquémica tiene como objetivo identifi car a los pacientes de alto riesgo y realizar un diag-nóstico y un tratamiento tempranos1-3. La enfermedad arterial coronaria se defi ne como una estenosis de las arterias epicárdicas cuando hay una constricción de la luz > 50%.

¿Qué pruebas complementarias se pueden utilizar y qué validez tienen?4:

1. La prueba más recomendada y utilizada hoy día es la gammagrafía de perfusión: tomografía com-putarizada por emisión de fotón único (SPECT). Tiene una sensibilidad (S) del 80-90%, una especifi ci-dad (E) del 56-90%, un valor predictivo positivo (VPP) del 50-70% y un valor predictivo negativo (VPN) del 85-95%.

2. Electrocardiografía (ECG) de estrés: S del 82%, E del 54%, VPP del 84% y VPN del 50%. 3. Electrocardiograma de esfuerzo: S del 50-67%, E del 75%, VPP del 46% y VPN del 87%. 4. EBCT (electron beam computed tomography): S del 77% y E del 77%. 5. La ECG tiene un valor predictivo limitado y no se recomienda como prueba de cribado.

No se dispone de metanálisis en Pubmed, Embase y Trip Database sobre la realización de cribado de cardiopatía isquémica en los pacientes diabéticos adultos con DM2.

En la Biblioteca Cochrane Plus encontramos una revisión de 2009 de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña: La detección precoz de la cardiopatía isquémica en enfermos diabéticos asintomáti-cos: examen bajo los principios del cribado4. Los autores señalan que no hay pruebas concluyentes de que el cribado junto con la revascularización ofrezca mejores resultados de supervivencia y calidad de vida que la que tienen los pacientes en los que no se realiza cribado.

El ensayo clínico más importante realizado hasta el momento en este campo es el estudio DIAD5. Se trata de un ensayo aleatorizado y controlado en el que se evaluó la utilidad del cribado de enfermedad coronaria en pacientes con DM2 me-diante un estudio de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos (SPECT cardíaca). En él se incluyó a 1.123 pacientes diabéticos entre 50 y 75 años (media, 60,8 años), con inicio de la DM a partir de los 30 años, en los que no había pruebas clínicas y electrocardiográfi cas de enfermedad coronaria, que fueron aleatorizados para la realización de SPECT cardíaca (grupo cribado) o la no realización del estudio (grupo no cribado). Los pacientes fueron seguidos durante un período de 4,8 años y el objetivo primario fue mortalidad cardíaca o el IAM. La tasa de IAM y mortalidad cardíaca fue similar para ambos grupos: del 2,7% para el grupo de cribado frente al 3,0% para el grupo no cribado, respectivamente (p = 0,73). Más de la mitad de los eventos que ocurrieron en los pacientes estudiados ocurrió en los que presentaron una SPECT sin alteraciones. La tasa de revascularizaciones también fue similar (el 7,8 frente al 5,5%, respectivamente).

Los autores del DIAD ya habían comunicado anteriormente que la isquemia miocárdica silente puede revertir con el tiempo. Lo comprobaron al repetir la SPECT a los 3 años, y asociaron esta mejoría a la intensifi cación del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular6.

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Hay otro ensayo clínico aleatorizado en el que se evalúa la efectividad del cribado en una población diabética de 45 a 76 años que ingresó en un hospital y tenía al menos 2 factores de riesgo cardiovascular añadidos. La población de estudio fue pequeña: 141 pacientes (71 con cribado y 70 en el grupo control). Los pacientes fueron seguidos una media de 53,5 meses. La proporción de eventos cardíacos fue signifi cativamente menor en los pacientes en los que se realizó cribado7.

La Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo8 (2008), con un grado de recomendación D, nos indica que las pruebas científi cas disponibles no permiten realizar una recomendación a favor del cribado de la cardiopatía isquémica en la población diabética general asintomática.

La ADA9, en Standars of medical care 2010, afi rma que el cribado de los pacientes asintomáticos es controvertido y está en duda. Se basa en los resultados de los estudios DIAD y BARI 2D10 (que evaluó el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable).

La revisión UpToDate de 2009 señala que se precisan nuevos estudios y mejores resultados para recomendar el cribado en diabéticos asintomáticos11.

A la vista de los resultados del estudio DIAD, en el que no se encuentran diferencias entre el grupo de cribado y el grupo control, no estaría aconsejado realizar cribado de cardiopatía isquémica a la población diabética en general.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEl cribado de cardiopatía isquémica en pacientes con DM2 asintomáticos no estaría indicado, al no reducir el riesgo de eventos coronarios y la tasa de revascularizaciones.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

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11. Bax JJ, Schuijf JD, Poidermans D. Screening for coronary heart disease in patients with diabetes me-llitus. Up To Date, september 2009.

¿Deben tratarse con AAS las personas diabéticas? J. Navarro

La prevención cardiovascular contempla la efi cacia terapéutica antiagregante. La consideración de las per-sonas con diabetes como de mayor riesgo que las que no presentan diabetes ha situado a esta población en la diana del tratamiento antiagregante en prevención primaria.

El papel del AAS en prevención primaria resulta incierto. En el estudio HOT, 75 mg de AAS redujeron episo-dios cardiovasculares principales en pacientes hipertensos bien controlados con diabetes (HR = 0,85). En este estudio, el riesgo de sangrado no fatal aumentó de manera signifi cativa en el grupo de pacientes que tomó AAS.

Recientemente se han publicado 3 metanálisis sobre el AAS en la prevención cardiovascular, uno en el que se abordó a todo tipo de sujetos pero en el que se incluyó un análisis de la población con diabetes, y los otros 2 en los que se analizó específi camente la prevención primaria con AAS en la población con diabetes. Todos ellos apuntan un benefi cio incierto de la AAS en la prevención primaria cardiovascular en personas con diabetes.

En el primer metanálisis1 sobre AAS en la prevención de la ECV se concluye que, en prevención primaria, el benefi cio es estadísticamente signifi cativo (RR = 0,88; IC del 95%, 0,82-0,94), debido sobre todo a la reducción de IAM no fatal, observándose que dicho benefi cio no es estadísticamente signifi cativo en la población con dia-betes (RR = 0,88; IC del 95%, 0,67-1,15).

Los 2 metanálisis sobre prevención primaria en personas con diabetes difi eren en el análisis (ambos incluyen los estudios PHS, ETDRS, PPP, WHS, POPADAD y JPAD, pero el último metanálisis añade el APLASA y el HOT). En uno se analiza sólo a la población con diabetes y en el otro se comparan las poblaciones con y sin diabetes.

En el segundo metanálisis2 de los 3 (una revisión Cochrane) no se observa un benefi cio estadísticamente sig-nifi cativo en ninguna de las variables analizadas: episodios cardiovasculares principales (RR = 0,90; IC del 95%, 0,81-1,00), IAM (RR = 0,86; IC del 95%, 0,61-1,21), ictus (RR = 0,83; IC del 95%, 0,60-1,14), muerte cardiovascular (RR = 0,94; IC del 95%, 0,72-1,23) y mortalidad total (RR = 0,93; IC del 95%, 0,82-1,05). En un análisis por sexos se observa una reducción signifi cativa de riesgo de IAM en varones (RR = 0,57; IC del 95%, 0,34-0,94). Los auto-res indican que se debe valorar el sexo en la toma de decisiones.

En el último metanálisis3 se observa, al comparar a la población con y sin diabetes, una tendencia no signifi ca-tiva hacia un menor benefi cio en la prevención de la mortalidad (RR = 1,12; IC del 95%, 0,92-1,35) y el IAM (RR = 1,19; IC del 95%, 0,82-1,17) en las personas con diabetes, y una tendencia no signifi cativa hacia mayor benefi cio en la prevención de ictus en las personas con diabetes (RR = 0,70; IC del 95%, 0,25-1,97). Los autores indican que el benefi cio relativo de la AAS es similar en pacientes con y sin diabetes.

En la revisión Cochrane se analizan los datos de seguridad, observándose un riesgo relativo de 2,50 (IC del 95%, 0,76-8,21) para cualquier sangrado y de 2,11 (IC del 95%, 0,64-6,95) para el sangrado gastrointestinal, así como un menor riesgo no signifi cativo de cáncer (RR = 0,84; IC del 95%, 0,62-1,14).

Los estudios incluidos en los metaanálisis tienen un diseño de prevención primaria, salvo el ETDRS, que es mixto. Unos estudios fueron doble ciego y otros, abiertos. La población estudiada es muy heterogénea (varones sanos, mu-jeres sanas, pacientes con DM1 y DM2). Las dosis de AAS utilizadas van desde 81 hasta 650 mg/día. El intervalo de duración de los estudios va desde 3,6 hasta 10,1 años. La edad media es de 65 años. Por sexos, salvo 2 estudios con varones (PHS) o mujeres (WHS), la proporción de varones oscila entre el 43,5 y el 55,9%.

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En conjunto, el análisis de resultado representa una amplia muestra de personas con diabetes de ambos sexos y con una edad media de 65 años.

Las guías de práctica clínica más recientes incluyen algunos estudios de estos 3 metanálisis, pero no todos. La ADA4, que sólo recoge el primer metanálisis, admite un benefi cio tanto en personas con diabetes como sin diabetes, y justifi ca la no signifi cación estadística en los primeros por el reducido número de episodios. La Guía SIGN5, a partir del segundo metanálisis, concluye que no se debe recomendar AAS en dosis bajas para la prevención de ECV en personas con diabe-tes. La Guía española6 no recoge estos 3 metanálisis.

Dado el pequeño benefi cio que aporta el AAS en la prevención primaria de ECV en personas con diabetes, no parece adecuada su recomendación.

Los metanálisis incluyen ensayos clínicos aleatorizados de pequeño tamaño y gran heterogeneidad, por lo que los resultados pueden deberse a la baja efi cacia del AAS o a la insufi ciencia de pruebas científi cas.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEl AAS no está recomendado para la prevención primaria de la ECV en las personas con diabetes.

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newCatalogo.asp

¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en pacientes con DM y HTA? R. Serrano y L. Barutell

La HTA, defi nida como una PA ! 140/90 mmHg, está presente en un 20-60% de los pacientes con diabetes. Su aparición incrementa el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, como el ictus, la enfermedad coronaria, la enfermedad arterial periférica, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética.

Uno de los aspectos más controvertidos de las guías sobre HTA es el objetivo de PA < 130/80 mmHg para los pacientes con diabetes. Por otra parte, este objetivo es difícil de alcanzar en la mayoría de pacientes, incluso en las condiciones ideales de un ensayo clínico.

No existen evidencias basadas en ensayos clínicos para proponer el comienzo del tratamiento con cifras de PA normales-altas (PA ! 130/85)1.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

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La recomendación de un objetivo de PA < 130/80 mmHg para sujetos con diabetes está basada más en el juicio clínico que en pruebas defi nitivas.

Las evidencias para recomendar valores de PAS < 130 mmHg provienen de estudios prospectivos de cohortes. No hay ningún estudio que demuestre que, en el paciente con diabetes, la disminución de la PAS < 130 mmHg aporte benefi cios adicionales.

En el estudio UKPDS 382, los pacientes asignados a un control estricto de la PA (objetivo: < 150/85 mmHg; alcan-zado: 144/82 mmHg) tuvieron un riesgo menor de presentar cualquier evento relacionado con la diabetes (RR = 0,76; IC del 95%: 0,62-0,92) y una menor mortalidad relacionada con la diabetes (RR = 0,68; IC del 95%, 0,49-0,94) que los pacientes asignados a un control menos estricto de la PA (objetivo: < 180/105 mmHg; alcanzado: 154/87 mmHg). Por lo tanto, el UKPDS no evaluó un valor de PA más agresivo (PA < 130/80 mmHg).

Un análisis epidemiológico3 mostró una correlación inversa y lineal entre las cifras de PAS y las complicaciones relacionadas con la diabetes. Por cada 10 mmHg de descenso en la PAS se asociaban reducciones de un 12% de pre-sentar cualquier evento relacionado con la diabetes. Dicho riesgo se incrementaba de forma lineal a partir de valores de PAS de 120 mmHg.

El estudio HOT4, con 3.000 pacientes con diabetes incluidos (valores de PA media 170/105 mmHg) y aleatorizados a diferentes objetivos de PAD: " 90, " 85 o " 80 mmHg, mostró diferencias en el subgrupo asignado a una PAD objetivo < 80 mmHg, frente al subgrupo asignado a una PAD objetivo < 90 mmHg. Aunque no hubo diferencias en la mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PAD tuvieron un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular (RR = 3,0; IC del 95%, 1,28-7,08).

En el estudio ADVANCE5 se comparó el uso de una combinación fi ja de perindopril-indapamida frente a placebo en

11.140 pacientes con DM2. La mayoría de los pacientes tenía una historia de HTA con cifras medias de PA de 145/81 mmHg. Tras una media de seguimiento de 4,3 años y un descenso de la PAD de 5,6/2,2 mmHg en el grupo de trata-miento activo frente al grupo control, los resultados fueron:

• Una signifi cativa, aunque modesta, disminución del 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,83-1,00; p = 0,04) en el objetivo combinado de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Dicho efecto no fue signifi cativo al desglosar los resultados macrovasculares y microvasculares.

• Una signifi cativa reducción del 21% (HR = 0,79; IC del 95%, 0,73-0,85; p < 0,0001) de resultados renales, como microalbuminuria, macroalbuminuria, duplicación del valor de creatinina sérica, diálisis y trasplante renal.

• Una signifi cativa reducción (14%) de la mortalidad por todas las causas (HR = 0,86; IC del 95%, 0,75-0,98; p = 0,03). No se alcanzaron, ni en grupo activo ni en el control, valores de PA < 130/80 mmHg.

En el estudio ACCORD6, en el grupo de PA se aleatorizó a 4.733 pacientes con DM2, HTA y ECV previa o alto riesgo de desarrollarla, a 2 estrategias terapéuticas, una basada en alcanzar una PAS más exigente < 120 mmHg y otra, cifras habituales de PAS < 140 mmHg.

Después de un seguimiento medio de 5 años, no hubo diferencias signifi cativas en la tasa combinada de IAM, ictus no fatal o muerte cardiovascular. No obstante, el riesgo de ictus fue signifi cativamente más bajo en el grupo de tratamiento intensivo (el 32 frente al 53%) que en el grupo de tratamiento estándar (HR = 0,59; IC del 95%, 0,39-0,89; p = 0,01), a expensas de una mayor tasa de eventos adversos graves relacionados con la estrategia an-tihipertensiva más agresiva (hipotensión grave o hiperpotasemia), que ocurrió en el 3,3% de los pacientes del grupo intensivo y en el 1,3% del grupo estándar (p < 0,001).

En conclusión, estos resultados siguen generando dudas sobre cuál debe ser el objetivo de PA en esta población pues, si bien se reduce signifi cativamente la tasa de ictus con una PAS < 120 mmHg, el resto de eventos clínicos cardiovasculares no disminuye y, por el contrario, aumenta el riesgo de eventos adversos serios.

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Los resultados del estudio INVEST7 en el subgrupo de pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria mostraron que los pacientes que mantenían valores de PAS < 140 mmHg tenían un menor riesgo cardiovascular estadísticamente signifi cativo. Sin embargo, reducciones de PAS < 130 mmHg no ofrecían benefi cios adicionales, e incluso valores de PAS < 115 mmHg se asociaban a un incremento de la mortalidad.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa HTA (PA ! 140/90) en personas con diabetes debe ser tratada agresivamente con estilos de vida y medicación.

El objetivo de PAD en pacientes con diabetes es " 80.

El objetivo de PAS en pacientes con diabetes es " 140 mmHg.

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¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con DM y HTA? L. Barutell y R. Serrano

El tratamiento de la HTA ha demostrado ser la intervención con una mejor relación coste-efectividad en el paciente diabético, ya que reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares el 25% comparado con un tratamiento conven-cional, y disminuye la progresión de la retinopatía y la nefropatía diabéticas1.

Para intentar contestar a la pregunta acerca del tratamiento antihipertensivo de elección en el paciente con dia-betes, primero vamos a resumir los principales estudios en los que se han comparado diferentes fármacos entre sí2.

El ALLHAT3 es un estudio aleatorio, doble ciego, diseñado para evaluar la incidencia de muerte coronaria o IAM no fatal en hipertensos de alto riesgo tratados con una estrategia basada en un antagonista del calcio (amlodipino), un IECA (lisinopril) o un bloqueador alfa (doxazosina), en comparación con un diurético tiazídico (clortalidona). En el es-

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

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tudio se incluyeron 42.418 individuos, de los que 12.036 eran pacientes con DM. Ni amlodipino ni lisinopril mostraron un benefi cio superior en estos pacientes. La clortalidona fue superior al lisinopril (el 8,7 frente al 7,7%; RR = 1,19; IC del 95%, 1,07-1,31) y al amlodipino (10,2 frente a 7,7%; RR = 1,38; IC del 95%, 1,25-1,52) en la prevención de insufi ciencia cardíaca. El estudio ALLHAT demuestra la necesidad de asociar fármacos para controlar la HTA (en el 40% de los pacientes se usó una combinación de fármacos), pero no muestra ventajas de unas asociaciones sobre otras.

En el estudio HOPE4 se aleatorizó a 9.297 pacientes mayores de 55 años con enfermedad vascular previa o con DM2 y un FRCV. Se estableció el benefi cio del bloqueo del SRAA mediante un IECA (ramipril). El ramipril produjo un descenso signifi cativo del 21% en la ratio de mortalidad de origen cardiovascular (el 6,1 frente al 8,1% en el grupo placebo; RR = 0,74; p < 0,001), IAM (9,9 frente a 12,3%; RR = 0,80; p < 0,001) e ictus (el 3,4 frente al 4,9%; RR = 0,68; p < 0,001).

En el subestudio del LIFE5 realizado en diabéticos con hipertrofi a del ventrículo izquierdo se comparó un ARA-II, losartán, con un bloqueador beta, atenolol. El losartán redujo de forma signifi cativa la morbimortalidad cardiovascular (muerte cardiovascular, ictus o IAM), posiblemente por la mayor disminución de la hipertrofi a del ventrículo izquierdo (RR = 0,76, IC del 95%, 0,58-0,98; p = 0,031).

El estudio ADVANCE fue diseñado para evaluar el efecto del control intensivo de PA y glucemia en pa-cientes con DM2 de larga evolución y al menos un factor de riesgo adicional. En el grupo de tratamien-to intensivo de la PA se comparó el uso de una dosis fi ja de perindopril/indapamida con placebo en 11.140 pacientes con DM2, y se demostró una reducción en la tasa de eventos macrovasculares (muerte por ECV, ictus no fatal o IAM no fatal) o microvasculares (desarrollo de proteinuria, duplicación de los valores de creatinina basal, inicio de diálisis, muerte por causa renal o retinopatía) del 9% (HR = 0,91; IC del 95%, 0,83-1,00; p = 0,04). Estas reducciones de eventos macrovasculares y microvasculares no eran signifi cativas por separado (macrovascular HR = 0,92; IC del 95%, 0,81-1,04; p = 0,16; microvascular HR = 0,91; IC del 95%, 0,80-1,04; p = 0,16).

El estudio ONTARGET6 evaluó la efi cacia del tratamiento con un IECA (ramipril) frente a un ARA-II (telmisartán) y la combinación de ambos (doble bloqueo) en 25.620 pacientes de alto riesgo cardiovascular. En el subgrupo de pacientes diabéticos (n = 6.365) no se observaron diferencias signifi cativas en el objetivo primario del estudio (muerte por IAM, IAM no mortal, ictus y hospitalización por insufi ciencia cardíaca) ni en los objetivos secundarios (diagnóstico de insufi ciencia cardíaca, revascularización, aparición de DM, nefropatía, deterioro cognitivo o demencia y fi brilación auricular) al com-parar las 3 estrategias de tratamiento. El tratamiento con telmisartán fue mejor tolerado y presentó una tasa inferior de efectos secundarios; sin embargo, el tratamiento combinado de telmisartán y ramipril mostró un riesgo signifi cativamente superior de hipotensión sintomática (RR = 2,75), diarrea (RR = 3,28) o empeoramiento de la función renal (RR = 1,58). Un subanálisis posterior del estudio ONTARGET mostró que el tratamiento combinado de telmisartán y ramipril es signifi cati-vamente superior en la reducción de la albuminuria, pero que se asocia a un mayor deterioro del FG7.

El estudio ACCOMPLISH8 es un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y prospectivo en el que se compara un tratamiento combinado de benazepril/hidroclorotiazida frente a benazepril/amlodipino. Se incluyó a 11.462 pacientes ! 55 años, PAS ! 160 mmHg o en tratamiento antihipertensivo, con evidencia de ECV, renal o lesión de órgano diana y el 60% con DM. Fue interrumpido de forma temprana debido a que el tratamiento combinado con benazepril y amlodipino resultó más efi caz que el tratamiento con benazepril e hidroclorotiazida en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en un 20% (p = 0,0002) y reducción de muerte cardiovascular, ictus e IAM en un 20% (p = 0,007). También se muestra una reducción de la progresión de enfermedad renal crónica en pacientes en tratamiento con benazepril y amlodipino frente a benazepril e hidroclorotiazida (HR = 0,52; IC del 95%, 0,41-0,65; p < 0,0001).

Los datos de estos estudios son consistentes con las últimas recomendaciones de las Guías de la Sociedad Euro-pea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología9.

En una revisión Cochrane10 se concluye, en la población hipertensa, que las pruebas científi cas disponibles justifi can el tratamiento de la HTA con dosis bajas de una tiacida como primera línea de tratamiento, ya que son más efectivas

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que dosis altas de tiacida y que los bloqueadores beta. Las pruebas disponibles para usar IECA son similares, pero menos potentes, y las destinadas a proponer antagonistas del calcio como primera línea de tratamiento se muestran insufi cientes. Y no hay ensayos en los que se compare en primera línea de tratamiento el uso de otros fármacos, como ARA-II y bloqueadores alfa.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLos pacientes con DM y HTA sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con:• Un IECA (o un ARA-II si no se tolera o está contraindicado).• Una tiazida.• O ambos si es necesario para el control de la PA.• Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo.

Los bloqueadores beta y alfa no deberían usarse en el tratamiento inicial de la HTA en pacientes con DM.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

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¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la DM? ¿Cuándo está indicado en pacientes diabéticos? J.M. Millaruelo

La DM está asociada a un riesgo de presentar ECV de 2 a 4 veces mayor que en las personas sin DM. Las estatinas disminuyen el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como lo demuestran los metaanálisis de Costa et al1, Kear-ney et al2 y Brugts et al3. Sin embargo, al ser una enfermedad tan heterogénea es importante conocer qué grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardivascular y podrían benefi ciarse más de dichos tratamientos.

En el primer estudio1 vemos que esta disminución de eventos cardiovasculares respecto a los pacientes no dia-béticos sólo es estadísticamente signifi cativa en casos de prevención secundaria, mientras que los resultados en prevención primaria son similares.

En el segundo estudio2 encontramos que una disminución del cLDL de 1 mmol/l conlleva una reducción del 9% en todas las causas de mortalidad (RR = 0,91; IC del 95%, 0,82-1,01; p = 0,02), así como un 21% en eventos cardiovasculares mayores (IAM, muerte coronaria, ACV o revascularización coronaria; RR = 0,79; IC del 95%, 0,72-0,86). Esta reducción se produce tanto en prevención primaria como secundaria, ante la presencia de otros FRCV o el cLDL basal hasta un valor de aproximadamente 100 mg/dl. No hay diferencias signifi cativas respecto a la población no diabética.

En el tercer metanálisis3 realizado en población con diferentes FRCV en prevención primaria en tratamiento con es-tatinas, el subgrupo de pacientes con DM2 también obtuvo benefi cios en la morbimortalidad cardiovascular, teniendo en cuenta que se admitían estudios con hasta un 20% de pacientes en prevención secundaria.

Aunque la RRR permanezca constante, independientemente de las cifras de cLDL en términos absolutos, el benefi cio es mayor en las personas con cifras altas de cLDL o en las que tienen un riesgo cardiovascular basal alto.

Las guías de práctica clínica4-8 nos proponen distintos enfoques. Uno de ellos es el tratamiento con estatinas hasta lograr los objetivos deseados de cLDL (treat to target) frente al tratamiento con una dosis estándar de estatinas sin ne-cesidad de realizar reajustes en las dosis o realizar nuevas analíticas para valorar los valores de cLDL en los pacientes de alto riesgo con DM (fi re and forget).

Todos los estudios en pacientes con diabetes en prevención primaria se han realizado con dosis fi jas de es-tatinas, y el único realizado exclusivamente en pacientes con DM2 es el CARDS9 realizado con una dosis fi ja de atorvastatina 10 mg. Los resultados obtenidos (un 37% en la reducción de eventos cardiovasculares mayores) eran independientes del valor de cLDL inicial del estudio. Sin embargo, en el estudio ASPEN10, el mismo fármaco en la misma dosis no consiguió resultados signifi cativos respecto al placebo en una población diabética con y sin eventos cardiovasculares previos.

Los pacientes con DM2 con un riesgo cardiovascular similar al del estudio CARDS podrían benefi ciarse del trata-miento con estatinas. Dosis de estatinas bajas-moderadas, como atorvastatina 10 mg o simvastatina 40 mg, parecen ser seguras y no producen efectos secundarios11.

En una revisión de Tkac12 se incluyen los distintos resultados de un tratamiento habitual o intensivo con estatinas en el paciente diabético con un evento cardiovascular. El tratamiento intensivo con estatinas aporta un benefi cio muy discreto en la prevención de la mortalidad cardiovascular y ninguno en la disminución de la mortalidad general.

En caso de efectos secundarios o intolerancia a las estatinas, los fi bratos han demostrado una disminución en el IAM no fatal, pero no en la mortalidad13. Usados en tratamiento combinado con estatinas no han demostrado mejorar los resultados14,15.

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GRADO DE RECOMENDACIÓNTodos los diabéticos que han presentado un evento cardiovascular deben ser tratados con una estatina.

No se aconseja añadir fi bratos al tratamiento establecido con estatinas.

En los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular !10% se recomienda el tratamiento con estatinas, sobre todo si tienen una microalbuminuria y/o un índice tobillo/brazo < 0,9.

En caso de efectos secundarios a las estatinas, se propone tratar con fi bratos.

En los pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres debe considerarse el tratamiento con estatinas.

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5. Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

¿Hay que realizar cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz

Hay grandes discrepancias en cuanto a la prevalencia de RD en los diferentes países1,2. El motivo principal de estas diferencias se debe a que la epidemiología de la RD ha cambiado de forma muy importante en los últimos 20 años. El diagnóstico más temprano que se ha conseguido al reducir el criterio diagnóstico de 140 a 126 mg/dl en la glucemia basal, el mejor control de la PA, el mejor control glucémico y de las cifras de lípidos hacen que los estudios que habi-tualmente se toman como referencia3,4 deban considerarse no representativos de la situación actual5. Por este motivo es preciso interpretar con cautela las pruebas científi cas disponibles y valorar en primer lugar el momento cronológico del que proceden: en términos generales, deben considerarse como representativos de la situación actual los estudios realizados en los últimos 10 años. Éste ha sido el criterio para evaluar las pruebas científi cas disponibles en caso de discrepancias entre los estudios.

La prevalencia de retinopatía en el momento del diagnóstico puede situarse en el 5-15% de los pacientes diagnosticados en el momento actual6,7. Se puede estimar que, en nuestro país8-10, la prevalencia de RD refe-rida a todos los pacientes diagnosticados de DM2 está comprendida entre el 20 y el 25%, en la mayor parte de los estudios recientes.

Se dispone en la actualidad de tratamientos (control estricto de: glucemia, PA y perfi l lipídico; fotocoagulacion con láser) efi caces para retrasar la progresión de la RD y evitar la ceguera11,12.

Los estudios que se refi eren con más frecuencia como de alta calidad metodológica no son aplicables a la situación actual debido al cambio en la epidemiología de la RD. Por otra parte, es posible que haya, al igual que en la macroangio-patía (IAM, etc.), países con alta y baja prevalencia. España, al igual que en el caso de las enfermedades cardiovasculares en general, puede que esté situada en los países de baja prevalencia de RD.

Los resultados de los estudios de efi cacia de las intervenciones son plenamente aplicables a nuestro entorno.

No hay consistencia en cuanto a la prevalencia de retinopatía. Sin embargo, sí la hay respecto a la efi cacia de algunas intervenciones para su tratamiento.

El cribado con cámara digital no midriática puede tener una sensibilidad del 98% y una especifi cidad del 90% para detectar lesiones que precisan derivación al oftalmólogo.

El tratamiento con láser reduce el riesgo de pérdida de visión moderada o grave en un 50% en pacientes con RD grave no proliferativa o RD proliferativa .

NIVEL DE EVIDENCIA

Frecuencia de retinopatía en la población de pacientes con DM2 en la actualidad.

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Efi cacia del control estricto de la glucemia y la PA.

Efi cacia del tratamiento de la retinopatía con fotocoagulación con láser.

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda realizar cribado a todos los pacientes con DM2 para la detección temprana y el posterior tratamiento de la RD.

BIBLIOGRAFÍA

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¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el cribado de la retinopatía diabética? P. Muñoz

En cuanto a la incidencia de RD, no disponemos de estudios representativos de la situación de los pacientes aten-didos en atención primaria en España1. Basándose en estudios internacionales2-4, las revisiones recientes estiman una incidencia anual de RD de un 2-6%. Se dispone de pruebas científi cas5-6 que indican que las revisiones cada 2 o 3 años son adecuadas para pacientes sin RD con buen control de la glucemia, la PA, los lípidos y con menos de 10 años de evolución de la DM2, y además tienen una buena relación coste-efectividad7-9.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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No aplicable a estudios de más de 10 años, aproximadamente. Ausencia de estudios nacionales realizados en pacientes representativos de atención primaria. Algunos estudios internacionales2-4 pueden ser de aplicabilidad en nuestro país.

No hay acuerdo respecto a la frecuencia de cribado para los pacientes sin RD previa. Hay acuerdo en cuanto al cribado inicial tras el diagnóstico, y en los pacientes con RD ya identifi cados.

El cribado en el momento del diagnóstico puede identifi car algún grado de retinopatía en el 5-15% de los pacientes recién diagnosticados.

Las revisiones posteriores, con la frecuencia que corresponda, pueden identifi car a un 0,8% de los pacientes que requieren derivación a oftalmología para la valoración de tratamiento con láser.

NIVEL DE EVIDENCIA

Recomendación de cribado en el momento del diagnóstico.

Recomendaciones de los intervalos del seguimiento cada 2 años.

Recomendaciones de los intervalos del seguimiento cada 3 años.

GRADO DE RECOMENDACIÓNRecomendación de cribado en el momento del diagnóstico.

Recomendaciones de los intervalos de seguimiento cada 2 años.

Recomendaciones de los intervalos de seguimiento cada 3 años.

RecomendaciónRealizar una exploración en el momento del diagnóstico de la DM2. La frecuencia de las revisiones sucesivas se

realizará de forma individualizada:

• Paciente con RD ya diagnosticada: frecuencia anual o incluso menor, si es necesario.• Paciente sin RD con mal control de: glucemia, PA o lípidos, o más de 10 años: cada 2 años.• Paciente sin RD con buen control de glucemia, PA y lípidos y menos de 10 años: cada 3 años.

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¿Cómo hay que realizar cribado de retinopatía diabética? P. Muñoz

Hay múltiples modelos organizativos que se emplean para realizar el cribado, tanto en el ámbito internacional como en España. La fotografía digital con cámara no midriática es efi caz para detectar RD y su progresión1; además, el médico de atención primaria previamente formado puede realizar el cribado a través de imágenes obtenidas con dicha cámara13. Un aspecto importante es que se debe disponer un programa que cumpla con los estándares de ca-lidad sufi cientes para asegurar la efi cacia potencial del procedimiento2, ya que si no se cumplen dichos estándares, ninguna frecuencia de los cribados resultará efi caz para detectar RD. Existen cámaras no midriáticas homologadas2 para realizar fotografías digitales.

La mayor parte de las experiencias organizativas que se han demostrado fi ables puede ser de aplicación a nuestro entorno, o con mínimas consideraciones. En cuanto al cumplimiento de los estándares de calidad, no serían de aplica-ción directa y requerirían una evaluación local de cada programa o práctica asistencial local. Las cámaras aprobadas para realizar la técnica son de aplicación directa a nuestro país.

Consistencia variable en cuanto al logro de los estándares de calidad según las diferentes áreas geográfi cas. Los únicos estándares de calidad explícitos y admitidos internacionalmente son los del NDRSC del Reino Unido2.

NIVEL DE EVIDENCIA

Empleo de cámaras digitales no midriáticas para el cribado.

Cumplimiento de los estándares de calidad del NDRSC.

GRADO DE RECOMENDACIÓNUso de cámaras digitales no midriáticas en el cribado.

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BEmpleo de estándares en la realización del procedimiento del cribado.

RecomendaciónSe recomienda utilizar las cámaras digitales no midriáticas homologadas para el cribado de RD en pacientes con

DM2 en atención primaria.

Se recomienda que el modelo organizativo empleado cumpla los estándares de calidad del NDRSC.

BIBLIOGRAFÍA

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¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cómo y cada cuánto tiempo? J.L. Martín Manzano

La DM es la principal causa de enfermedad renal crónica en países desarrollados1. Los diabéticos tienen una preva-lencia 3 veces mayor de enfermedad renal crónica comparados con los no diabéticos2,3.

La historia natural de la nefropatía diabética se caracteriza por cambios en la excreción urinaria de albúmina, pasan-do por 3 fases: normoalbuminuria, microalbuminuria y proteinuria. La proporción de pacientes con DM2 que desarro-llan microalbuminuria es aproximadamente de un 25% a los 10 años del diagnóstico4. No hay ensayos clínicos realiza-dos con el objetivo de evaluar el impacto del cribado de la microalbuminuria en población diabética. Un metaanálisis de estudios de cohorte5 muestra que la diabetes con microalbuminuria supone un aumento del riesgo de mortalidad general (RR = 1,9; IC del 95%, 1,7-2,1), mortalidad cardiovascular (RR = 2,0; IC del 95%, 1,7-2,3) y mortalidad coronaria (RR = 1,9; IC del 95%, 1,5-2,3). Guías de práctica clínica, como la Australiana6, la NICE7 o la SIGN8, recomiendan el cribado sobre la base de que la presencia de microalbuminuria aumenta la mortalidad total, la morbimortalidad cardio-vascular y la aparición de enfermedad renal terminal, y del benefi cio de intervenciones en este grupo de riesgo, como, por ejemplo, el tratamiento antihipertensivo más estricto y el control glucémico.

¿Cómo?El patrón de referencia diagnóstico lo constituye la recogida de orina de 24 h en condiciones estandarizadas, descar-

tando otras posibles causas que puedan producir aumento en la excreción urinaria de albúmina (fi ebre, infección de orina, insufi ciencia cardíaca, embarazo, etc.). Se defi ne como microalbuminuria la excreción entre 30-300 mg de albúmina en orina de 24 h o 20-200 #g/min en orina nocturna. Cifras superiores defi nen la nefropatía diabética establecida.

La recogida de la orina durante períodos prolongados puede resultar difi cultosa para los pacientes, por lo que se proponen alternativas más simples, basadas en la determinación matinal de orina aislada, bajo los mismos princi-pios estandarizados que la recogida de 24 h. Para el cribado se recomienda la determinación del cociente albúmi-na/creatinina en la primera orina de la mañana. Con este método se considera que hay microalbuminuria con cifras ! 2,5-30 mg/mmol en varones y ! 3,5-30 mg/mmol en mujeres. Otros autores consideran microalbuminuria cuando la relación albúmina/creatinina se sitúa en 30-300 mg/g. Un metanálisis de 10 estudios mostró una muy buena correlación entre la relación albúmina/creatinina comparada con la tasa de excreción de albúmina en orina de 24 h9.

6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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En caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras posibles causas, se recomienda la repetición de la prueba en 2 o 3 ocasiones con un intervalo mensual. Para confi rmar el diagnóstico es necesario que al menos 2 de 3 pruebas den resultado positivo.

Se pueden utilizar tiras reactivas específi cas para detectar microalbuminuria como prueba de cribado, pero no para confi rmar el diagnóstico.

Independientemente del cribado de microalbuminuria, se recomienda la estimación del FG utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault o, mejor aún, la ecuación MDRD.

¿Cada cuánto tiempo?Tanto el cribado de microalbuminuria como la estimación del FG se realizarán en el momento del diagnóstico de

DM2 y, posteriormente, con una periodicidad anual, siempre y cuando el cribado de microalbuminuria sea negativo y la función renal sea normal. En caso contrario, la periodicidad de ambas pruebas será menor6-8.

GRADO DE RECOMENDACIÓN Se recomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento del diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual.

Realizar la medida en una muestra de orina al azar si la medición en primera orina de la mañana no es posible, y repetir en una muestra de primera orina de la mañana si el resultado es anormal.

Utilizar, a ser posible, tanto como método de cribado como de confi rmación diagnóstica, la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana.

Medir la creatinina en suero y estimar la tasa de FG usando la fórmula de Cockcroft-Gault o mejor aún la ecuación MDRD, anualmente y en el momento de la estimación de la relación albúmina/creatinina.

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¿Cuál es el tratamiento de pacientes con DM2 y microalbuminuria? J.J. Mediavilla

En el estudio ADVANCE, realizado en personas con DM2, el cambio de un estadio clínico de albuminuria al siguiente se asoció, respectivamente, a 1,6; 2,0 y 3,3 veces de incremento en el riesgo ajustado de eventos cardiovasculares, muerte cardiovascular y eventos renales. Los efectos de la excreción elevada de proteínas y la reducción estimada del FG eran independientes el uno del otro, pero la asociación de microalbuminuria y FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 provocaba un aumento adicional de 3,2 veces en los eventos cardiovasculares, así como un incremento de 5,9 veces en la mortalidad cardiovascular y de 22,2 en la presencia de eventos renales1.

En el estudio STENO-2 se demuestra que una intervención multifactorial que incluya dieta, ejercicio modera-do, tratamiento para dejar de fumar, IECA (dosis equivalente 100 mg de captopril) y losartán en caso de intole-rancia, AAS 100 mg, control de la PA con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucémico con objetivo de HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl disminuye el riesgo de presentar nefropatía diabética2.

Un buen control de la glucemia se asocia a una disminución del riesgo de aparición de microalbuminuria y nefropatía asociada en pacientes con diabetes3,4.

Hay evidencias que indican que, en general, en los pacientes hipertensos, todos los grupos farmacológicos han demostrado que el descenso de la PA disminuye la microalbuminuria5,6.

Algunos fármacos antihipertensivos, principalmente los IECA y los ARA-II, o una combinación en dosis bajas de un IECA y un diurético, retrasan la aparición de enfermedad renal en fase terminal o el aumento signifi cativo de la creatinina sérica, y reducen o previenen la microalbuminuria o la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética o no diabética7-12.

El benefi cio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes con nefropatía y DM1 (tanto en hiper-tensos como en normotensos), y en pacientes con DM2 con microalbuminuria13.

En cuanto a los ARA-II, en un ensayo clínico, irbesartán 300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbumi-nuria en pacientes con microalbuminuria10 y en pacientes con proteinuria franca. En otros 2 ensayos, losartán e irbesartán redujeron el riesgo de progresión a fallo renal en pacientes con proteinuria10,14.

En una revisión Cochrane se concluye que IECA y ARA-II son efi caces en cuanto a variables de resultado rena-les (insufi ciencia renal ter minal, duplicación de creatinina sérica, progresión de microalbuminuria a macroalbumi-nuria y regresión de macroalbuminuria a microalbuminuria). No parece que haya diferencias entre ambos grupos de fármacos en estos resultados, si bien no se disponía de comparaciones directas entre ellos. Los IECA y los ARA-II no redujeron la mortalidad total frente a placebo. Al analizar separadamente los estudios que utilizaron IECA en dosis plenas, la reducción de la mortalidad sí fue signifi cativa (RR = 0,78; IC del 95%, 0,61-0,98), lo que no ocurría con los ensayos que utilizaron IECA en dosis bajas (IC 95%, 3,5-14).

El tratamiento combinado de IECA y ARA-II (ramipril y telmisartán) empleado en el estudio ONTARGET, que in-cluye a diabéticos con microalbuminuria y afectación de órgano diana, puso de manifi esto que la combinación no fue superior a cada uno de ellos por separado en la reducción de eventos cardiovasculares, y fue peor tolerada14.

NIVEL DE EVIDENCIA

En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA o ARA-II (frente a placebo) reduce el riesgo de progresión a fallo renal.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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1++En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA a dosis plenas disminuye la mortalidad.

Una intervención multidisciplinaria y multifactorial sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular (HbA1c < 6,5%, PA < 130 mmHg, colesterol < 175 mg/dl, AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad aso ciada a la diabetes.

En el estudio ONTARGET, que incluye a pacientes diabéticos y con microalbuminuria, telmisartán fue similar a ramipril. La asociación de telmisartán y ramipril no mejoró los resultados de morbimortalidad y produjo más efectos ad versos, entre ellos, el empeoramiento renal.

GRADO DE RECOMENDACIÓNLos pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. Se recomienda el tratamiento a dosis plenas de IECA en el caso de hipertensos. El ARA-II es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran.

No se recomienda el uso de la combinación de IECA y ARA-II.

En pacientes con DM2 y nefropatía, se recomienda una intervención multifac torial (medidas sobre estilo de vida y tratamiento farmacológico).

Los IECA y ARA-II deben utilizarse con precaución en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento.

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¿Cuál es el tratamiento de pacientes con neuropatía periférica dolorosa? J. Navarro

Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control glucémico reduce un 60% el riesgo de polineuropatía y su progresión.

Hay pruebas científi cas óptimas sobre la efi cacia de diversos fármacos en la mejora de los síntomas y la calidad de vida en los pacientes con dolor por neuropatía periférica diabética. No parece haber diferencias entre antidepresivos tricíclicos y anticomiciales. Se dispone de revisiones sistemáticas desde hace más de una década sobre fármacos para el dolor neuropático: antiepilépticos (1995) o antidepresivos (1996). Recientemente se han publicado revisiones Cochrane sobre antidepresivos (2007)1 en los que se incluye la gabapentina (2005)2 y los antiepilépticos (2005, actua-lizada en 2010)3, además de la pregabalina (2009)4 para el dolor crónico.

Fármacos antiepilépticosLos fármacos antiepilépticos se utilizan para el tratamiento del dolor desde la década de 1960.

Respecto a los fármacos antiepilépticos, hay diversas revisiones Cochrane, sobre gabapentina (1998) y, más recien-temente, pregabalina (2008)5.

En la revisión Cochrane sobre pregabalina en el dolor crónico se observó que en dosis de 300-600 mg/día fue efectiva en pacientes con dolor neuropático, obteniéndose el mejor NNT con la dosis de 600 mg. El NNT para la neuropatía dia-bética dolorosa fue de 5,6 (IC del 95% 3,5-14).

En una revisión Cochrane de 20103 se analizan 23 ECA de 6 fármacos diferentes, con 1.074 pacientes. La efi cacia para la neuropatía diabética fue, en términos de NNT: carbamacepina 2,3 (IC del 95%, 1,6-3,8), gabapentina 3,8 (IC del 95%, 2,4-8,7) y fenitoína 2,1 (IC del 95%, 1,5-3,6). Los autores concluyen que para el dolor neuropático la gabapentina no es superior a la carbamacepina. No se observaron diferencias signifi cativas frente a placebo al valorar la seguridad (daños importantes).

6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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Fármacos antidepresivosRespecto a los fármacos antidepresivos, hay una revisión Cochrane sobre la duloxetina (2008)6. Asimismo, en cuan-

to a la efi cacia de la venlafaxina en la neuropatía diabética dolorosa, se han publicado 2 ensayos clínicos controlados (2004 y 2006).

La duloxetina es efi caz en la neuropatía diabética dolorosa (y la fi bromialgia), al reducir el dolor un 50% a las 12 semanas (NNT de 6 para el 50% de reducción de dolor). Una comparación de duloxetina con otros antide-presivos muestra que la mayoría de los estudios son de pequeño tamaño (10 estudios con amitriptilina incluyen un total de 588 pacientes). La duloxetina (3 estudios con un total de 1.024 pacientes) muestra un RR de 1,7 (IC del 095%, 1,4-2,1), con un NNT de 5,1 (IC del 95%, 3,9-7,3) frente a amitriptilina (RR = 2,0; IC del 95%, 1,6-2,4, NNT = 3,2).

En las revisiones sobre fármacos antiepilépticos se observó una tasa de abandonos relacionada con la aparición de efectos adversos. En la revisión de pregabalina, entre un 18 y un 28% abandonaron por los efectos adversos.

En las revisiones sobre fármacos antidepresivos se observó una tasa de abandonos relacionada con la aparición de efectos adversos. El NND (número necesario para dañar) en la revisión de duloxetina fue de 15 (IC del 95%, 11-25).

Dado que el objetivo es aliviar el dolor, hay una gran variabilidad entre pacientes.

Los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas son ensayos aleatorios que con el tiempo han ido aumentando su potencia estadística.

Los fármacos antiepilépticos y antidepresivos son efi caces para el dolor neuropático, incluido el dolor por neuropa-tía diabética. No obstante, es necesaria la individualización del tratamiento para maximizar el alivio del dolor y disminuir los eventos adversos.

Todos los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas (Cochrane o no) son ensayos controlados aleatorios y doble ciego.

GRADO DE RECOMENDACIÓNFármacos antidepresivos (tricíclicos, duloxetina, venlafaxina) deberían ser considerados en pacientes con neuropatía periférica diabética dolorosa.

Fármacos anticonvulsivos (incluidos pregabalina y gabapentina) deberían ser considerados en pacientes con neuropatía periférica diabética dolorosa.

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¿Cuál es el tratamiento de la disfunción eréctil en el varón con DM2? A. Moreno y F. Carramiñana

La disfunción eréctil afecta a un 34-45% de pacientes varones con diabetes. Un 40% de los pacientes varo-nes con DM2 mayores de 60 años tiene disfunción eréctil, según numerosos estudios1,2.

Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, tabaquismo, control glucémico inadecuado, dislipemia, HTA, ECV, microangiopatía, macroangiopatía, neuropatía y disfunción gonadal diabéticas, y problemas psico-lógicos. A esto se añaden los efectos secundarios sobre la función sexual masculina de alguno de los fármacos utilizados en estos pacientes.

Como prevención primaria, aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados, sí hay estudios que demuestran que un control estricto de la glucemia puede prevenir la DE (DDCT/UKPDS)3-5; sin embargo, no revierte la disfunción eréctil ya establecida3,5.

Es recomendable hacer una revisión anual de la función sexual del paciente con DM2 y evaluar una posible disfunción eréctil, así como dar información y educación sanitarias de todas las posibles causas y tratamientos de la disfunción eréctil2,6.

Hay pruebas científi cas sólidas que indican que los iPDE-5 (sildenafi lo, tadalafi lo y vardenafi lo) son muy efi caces en la mejora de la disfunción eréctil en varones con DM27.

En una revisión sistemática y un metanálisis de la Cochrane de 8 ECA realizados entre los años 1998 y 2004 se concluyó que los iPDE-5 constituyen el tratamiento de elección en la disfunción eréctil del diabético7.

Las contraindicaciones para el uso de los iPDE-5 incluyen la angina inestable, la cardiopatía isquémica sin tratamiento y el uso concomitante de nitratos1.

En los últimos años hay estudios que refuerzan esta evidencia de los iPDE-58-10, y algunos que abren una línea de investigación de que el sildenafi lo puede mejorar la función endotelial al disminuir el estrés oxidativo y la infl amación sistémica11,12.

En algunos estudios se demuestra que los resultados con los iPDE-5 parecen ser peores en el varón con DM2 y se han ensayado otras sustancias que unidas a ellos puedan reforzar el tratamiento, como el inositol, el ácido fólico, la propionil-L-carnitina, la L-arginina o el ácido nicotínico13-15. Sin embargo, hacen falta más estudios para considerarlo concluyente.

Otros estudios apuntan hacia la mejoría al combinar los iPDE-5 con la testosterona para paliar la insufi cien-cia gonadal del paciente que puede aumentar el efecto terapéutico en un porcentaje importante de casos16-18.

En algunos estudios hay mejoría de la disfunción erectil en el paciente con DM2 tras la práctica de ejercicio y la pérdida de peso19,20.

La apomorfi na sublingual puede ser una alternativa a los iPDE-5 cuando éstos estén contraindicados. Son más efi caces que el placebo pero menos que el sildenafi lo2.

El alprostadilo por vía intracavernosa es efi caz frente a placebo en la mejora de la disfunción erectil2.

Una reciente revisión Cochrane ha analizado los estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados que evalúan la efi cacia de las intervenciones psicosociales en la disfunción eréctil en una población general que incluía a pacientes varones con DM2. Se encontró heterogeneidad estadística. Los autores concluyeron que la psi-

6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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coterapia puede ser efectiva, pero que la respuesta al tratamiento varía entre subgrupos. La combinación de sildenafi lo con tratamiento grupal mostró más efi cacia que sildenafi lo solo1.

Cuando el paciente no responde al tratamiento con iPDE-5 o cuando está contraindicado, debe remitirse a urología para valorar tratamiento quirúrgico1.

Tanto el tratamiento preventivo de evaluar anualmente la función sexual, informar y ofrecer posibilidades terapéu-ticas como el tratamiento médico con iPDE-5 son aplicables a nuestra población. Ambos constituyen la primera línea del tratamiento de la disfunción erectil en el paciente varón con DM2.

Hay acuerdo en las diferentes guías de introducir el cribado anual para evaluar el grado de disfunción erectil del varón con DM2. También hay acuerdo en cuanto al tratamiento con iPDE-52,6.

Cuando esto falle, se contemplan otros tratamientos, como la apomorfi na, la testosterona si hay hipogonadismo, el alprostadilo vía intracavernosa y la derivación al urólogo para valorar tratamiento quirúrgico.

La presencia de disfunción erectil tiene una importancia capital para la calidad de vida del paciente varón con DM2, de manera que se debe investigar su existencia para ofertar tratamientos efi caces.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEl tratamiento con iPDE-5 (sildenafi lo, tadalafi lo, vardenafi lo) es efi caz para el tratamiento de la disfunción eréctil en el paciente varón con diabetes.

Tratamientos con apomorfi na o alprostadil deben ser considerados cuando no sean efectivos los anteriores.

En caso de fracaso con los anteriores tratamientos se puede realizar valoración quirúrgica.

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6. Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares

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7. Pie diabético

¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia y con qué método? R. Iglesias

Desde la Declaración de St. Vincent se defi nió el pie diabético como una situación patológica que conlleva una disminución de la resistencia de los tejidos de las piernas y los pies, que favorece la aparición de lesiones, infecciones y la posibilidad de amputación.

La neuropatía produce pérdida de la sensibilidad protectora en el pie, aparición de deformidades que favorecen las presiones anormales y trastornos de sudación que facilitan la aparición de heridas y úlceras tras pequeños traumatis-mos. La isquemia, debida a la enfermedad vascular periférica, facilita la aparición de necrosis y gangrena, que, junto con la infección, complican las lesiones e incrementan la necesidad de amputación1.

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasifi cación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento2.

Son factores de riesgo modifi cables asociados a úlceras, complicaciones en el pie o amputaciones: enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades en el pie o callos plantares1.

Son también factores de riesgo de úlceras en el pie diabético: la úlcera previa en el pie (RR = 1,6), la amputación previa de la extremidad inferior (RR = 2,8), la diabetes de larga evolución (10 años; OR = 3,0), el mal control glucémico (HbA1c > 9%; OR = 3,2) y la mala visión (agudeza visual 20/40) (RR = 1,9)3, entre otros.

¿Hay que realizar cribado del pie diabético? La Guía NZGG1 considera que la ausencia de síntomas fi ables y la alta prevalencia de enfermedad asintomática del

pie en pacientes con diabetes hacen necesario el cribado.

La Guía NICE recomienda realizar el cribado sobre la base de un ECA4 sobre un programa de cribado y protección del pie diabético realizado en 2.001 pacientes ambulatorios con DM2 que identifi có a 192 pacientes de alto riesgo. Éstos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervención (visitas semanales al podólogo e higiene de manteni-miento, calzado protector y educación sobre la higiene diaria y el calzado) frente a cuidados habituales. En el grupo de intervención se observó una tendencia no signifi cativa a presentar menos úlceras y amputaciones menores, así como reducciones signifi cativas en las amputaciones mayores a los 2 años. Los pacientes que tenían úlceras evolucionaron menos a amputaciones. La intervención tuvo una buena relación coste-efectividad.

En un ECA realizado en centros de atención primaria5, un programa estructurado con revisión anual, identifi cación y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejoró el conocimiento y las actitudes de los pacientes y los profesionales, y la utilización de servicios.

Hay diversos estudios con diseños menos sólidos, como estudios antes-después6 o estudios prospectivos7, que evalúan el impacto de programas que incluyen cribado, estratifi cación del riesgo y medidas preventivas y de tratamien-to en función del riesgo, y que muestran reducciones en la incidencia de amputaciones. En estos estudios, el cribado es realizado por podólogos y enfermeras entrenadas, habitualmente en el contexto de equipos multidisciplinarios o también en unidades especializadas de pie o diabetes, con programas estructurados.

La recientemente publicada Guía SIGN8 recomienda asimismo el cribado sistemático de todos los pacientes con diabetes.

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¿Con qué frecuencia?La Guía NICE2 recomienda la clasifi cación del paciente en 4 categorías de riesgo en función de los factores de riesgo

e indica una diferente frecuencia de revisiones para cada categoría, pero al menos anual (tabla 1).

Tabla 1. Clasifi cación del riesgo de pie diabético y frecuencia de inspección recomendada por la Guía NICE

Riesgo (clasifi cación) Características Frecuencia de inspección

Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables

Anual

Riesgo aumentado Neuropatía o ausencia de pulsos u otro factor de riesgo

Cada 3-6 meses (visitas de control)

Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel o úlcera previa

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado Tratamiento individualizado, posible derivación. Cada 1-3 meses tras la curación

Tomada de NICE2.

La Guía NZGG considera que, aunque no hay pruebas científi cas claras de la frecuencia con la que realizar el criba-do, parece razonable una revisión anual en los pacientes en la categoría de riesgo bajo.

Este mismo razonamiento se mantiene en la actual Guía SIGN, basándose en un estudio observacional prospectivo9 en el que se demostró que el 99,6% de los pacientes clasifi cados en el grupo de riesgo bajo en el cribado permanecía libres de ulceración a los 1,7 años de seguimiento (valor predictivo negativo del 99,6%; IC del 95%, 99,5-99,7%) y tenía 83 veces menos probabilidades de desarrollar úlceras que los pacientes cla-sifi cados en el grupo de riesgo alto y 6 veces menos que los del grupo de riesgo moderado. Por lo tanto, en los pacientes de riesgo bajo sería adecuada la revisión anual. La clasifi cación de riesgo recomendada en esta Guía es similar a la de la Guía NICE, si bien no se hacen recomendaciones concretas respecto a la frecuencia de las revisiones.

También la ADA10 mantiene la necesidad del cribado al menos anual en todos los pacientes con diabetes, apoyán-dose en el informe de la Task Force de su Foot Care Interest Group refrendado por la AACE11. En este informe se indica también una mayor frecuencia de las revisiones para los pacientes en categorías de riesgo más elevado de desarrollar úlceras, si bien las categorías no coinciden exactamente con las recomendadas en otras guías.

¿Con qué método?En los estudios revisados4,7,9, los métodos utilizados para identifi car pacientes de alto riesgo fueron:

• Inspección cuidadosa visual del pie (para identifi car deformidades, hiperqueratosis, presencia de ampu-taciones previas) y del calzado.

• Evaluación de neuropatía sensorial mediante la exploración con monofi lamento.• Evaluación de la arteriopatía: dolor al caminar, coloración de la piel, temperatura, palpación de pulsos,

determinación del ITB.

En una revisión sistemática sobre 16 estudios observacionales12 se encontró que realizar exploraciones senci-llas es efectivo para predecir a los pacientes que presentan un riesgo elevado de desarrollo de úlceras en el pie.

Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploración con el monofi lamento de Semmes-Weinstein 5.07 en 4 puntos distales plantares (pulpejo de primer dedo y cabezas de 1.er, 3.er y 5.º metatarsianos) en cada pie, considerándose positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos13. Aunque otras, como la exploración con diapasón, la sensibilidad al pinprick, los refl ejos aquíleos o el biotensiómetro, también han demostrado ser útiles para de-

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tectar la pérdida de sensibilidad protectora en estudios prospectivos de cohortes bien diseñados, la exploración con mo-nofi lamento es la más recomendada por presentar los mejores resultados en términos de predicción de aparición futura de úlceras y amputaciones, y por tratarse de una exploración fácil de hacer, rápida, barata y aceptable para el paciente. En un estudio prospectivo en DM2 de la población americana14 se encontró una prevalencia del 19% de pacientes insensibles al monofi lamento en uno o más puntos. Tras 2 años de seguimiento, 37 de las 92 personas insensibles desarrollaron úlceras, frente a 4 de las 266 que no tenían pérdida de sensibilidad (RR = 9,9; IC del 95; 4,8-21).

En cuanto a la exploración vascular, se recomienda la palpación de los pulsos pedio y tibial posterior, que deben ser califi cados como “presentes” o “ausentes”. La exploración con Doppler y el cálculo del ITB no se recomienda en las guías de forma sistemática en todos los pacientes con diabetes debido a la difi cultad para su realización en el ámbito de la atención primaria y la posibilidad de resultados falsamente elevados en estos pacientes por la gran frecuencia de calcifi caciones arteriales3. Debe realizarse en los pacientes con signos o síntomas de enfermedad arterial periférica o ausencia de pulsos en el cribado11.

En España, la aplicabilidad del cribado y la estratifi cación del riesgo pueden ser factibles en las consultas de atención primaria. Sin embargo, no hay prestaciones uniformes y estructuradas para remitir y tratar el pie de alto riesgo, ya que varían entre las distintas comunidades autónomas o, incluso, entre distintas áreas dentro de una misma comunidad. Las barreras actuales para la implementación son en gran medida organizativas y de formación15.

La consistencia de las recomendaciones es elevada, ya que son muy similares en todas las guías actuales en cuanto a la necesidad del cribado y la frecuencia y los métodos utilizados. Tan sólo difi eren discretamente en las cate-gorías de riesgo de la clasifi cación empleada.

NIVEL DE EVIDENCIA

El cribado dentro de un programa estructurado de atención al pie reduce de forma no signifi cativa las úlceras y amputaciones menores y de forma signifi cativa las amputaciones mayores a los 2 años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a amputaciones.

El test del monofi lamento tiene una sensibilidad del 66 al 91% y una especifi cidad del 34 al 86%.

El diapasón es más impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de úlceras que el monofi lamento.

Un ITB de 0,90 o menor indica enfermedad arterial periférica.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEn pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratifi ca-ción del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo.

Todos los pacientes con diabetes deben evaluarse por los profesionales que los atienden mediante cribado para conocer el riesgo de desarrollar úlceras en los pies.

Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploración con mono-fi lamento 5.07 en 4 puntos distales plantares, considerándose positiva la pérdida de sensibi-lidad en al menos uno de ellos.

7. Pie diabético

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Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo.

El ITB debe explorarse en los pacientes con signos o síntomas de enfermedad arterial perifé-rica o ausencia de pulsos en el cribado.

Se recomienda realizar una revisión cada 3-6 meses en pacientes con riesgo moderado y entre 1-3 meses en los de alto riesgo.

Se recomienda mayor vigilancia a pacientes de mayor edad (por encima de los 70 años), con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.

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7. Pie diabético

¿Cuáles son las medidas preventivas más efi caces para prevenir las complicaciones del pie diabético? J.M. Comas

Las medidas más efectivas para prevenir las complicaciones del pie diabético parecen los programas es-tructurados de cribado, clasifi cación y tratamiento del pie de riesgo. Otras medidas preventivas incluyen:

1. Educación sanitaria sobre el cuidado del pie. La educación sanitaria debe incluir al enfermo diabé-tico y sus familiares, a los profesionales de atención primaria y hospitalaria, y a las administracio-nes sanitarias. En una revisión Cochrane1 se encontró 11 ECA sobre el efecto de la educación en diabetes para la prevención de la ulceración del pie diabético, la mayoría de calidad metodológica de-fi ciente. Sólo un estudio que incluyó a pacientes de alto riesgo demostró una reducción en la inciden-cia de úlceras (OR = 0,31; IC del 95%, 0,14-0,66) y en la tasa de amputación (OR = 0,33; IC del 95%, 0,15-0,76) después de un año. La educación a corto plazo del paciente parece infl uir de manera po-sitiva en el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes. Cuan-do la intervención educativa abarca a pacientes, profesionales y estructura sanitaria, otra revisión Cochrane2 de 5 ECA mostró pruebas científi cas insufi cientes acerca del benefi cio en los resultados fi nales. Sólo un ECA, con alto riesgo de sesgos, demostró una reducción signifi cativa y coste-efectiva de las ampu-taciones de la extremidad inferior (RR = 0,30; IC del 95%, 0,13-0,71).

2. Abandono del hábito tabáquico. Algunos estudios muestran relación causal directa. Estudios de casos y controles y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputación3.

3. Intensifi cación del control glucémico. El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era efi caz para reducir las complicaciones microvasculares, observándose una tendencia a reducir las am-putaciones4, confi rmada pasados 10 años5. No hubo reducciones signifi cativas en cuanto a enfermedad arterial periférica y neuropatía en el estudio ADVANCE6, discretas y clínicamente poco relevantes mejorías en variables intermedias referidas a neuropatía en el ACCORD7. Otro ECA tampoco mostró reducciones en la incidencia de neuropatía periférica8.

4. Calzado terapéutico, material ortopédico e intervenciones para aliviar la presión. En una revisión sistemá-tica Cochrane9 se valoró la efi cacia de las intervenciones aliviadoras de la presión para la prevención y el tratamiento del pie diabético. Se encontraron 4 ECA, dos de ellos en prevención. En un ensayo se encontró que el calzado terapéutico reducía la incidencia de ulceración (RR = 0,47; IC del 95%, 0,25-0,87), NNT= 4 (IC del 95%, 2-14). En otro estudio se compararon los correctores con acolchamiento plantar o aumento del área de superfi cie de contacto, sin encontrar diferencias en la incidencia de callos o úlceras. Más actual-mente, una revisión sistemática que incluye 24 ECA considera que las pruebas científi cas son insufi cientes en cuanto a la prevención en pacientes de bajo riesgo10. Estas inconsistencias hacen pensar que los pa-cientes de bajo riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes) podrían utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrían benefi ciarse de calzado terapéutico3.

NIVEL DE EVIDENCIA

Se dispone de limitadas pruebas científi cas que indican que la educación dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educación redujo la incidencia de úlceras y las amputaciones al año. Otros ensayos no han mostrado benefi cios. Una intervención más compleja sobre los pacientes, los profesionales y la estructura sanitaria consigue también un escaso benefi cio sobre conocimientos, las actitudes de los pacientes y las amputaciones.

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El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era efi caz para reducir las complicaciones microvasculares, observándose una tendencia a reducir las amputaciones. No se han demostrado reducciones signifi cativas en la incidencia de neuropatía ni enfermedad vascular periférica en ensayos más recientes.

El calzado y el material ortopédico pueden reducir la incidencia de úlceras en pacientes de riesgo o con úlceras previas y alteraciones ortopédicas del pie.

Estudios casos y control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputación.

GRADO DE RECOMENDACIÓNSe recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones.

Los pacientes con úlcera previa sin deformidades importantes podrían utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrían benefi ciarse de calzado terapéutico.

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasifi cación del riesgo y las medidas efectivas de prevención.

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7. Pie diabético

¿Cuál es la efi cacia de las intervenciones para tratar las úlceras del pie diabético? J. García SoidanLa mayoría de las úlceras del pie aparecen en pacientes con neuropatía, la cual puede acompañarse, ade-

más, de isquemia y sobreinfección. A continuación procederemos al análisis de los tratamientos disponibles en la actualidad.

Atención por un equipo multidisciplinario especializado en pie diabéticoEn estudios de cohortes1-4 se ha podido observar que el acceso a un equipo multidisciplinario experto en

el tratamiento del pie diabético, compuesto por un podólogo, un diabetólogo, un ortopeda, una enfermera especialista en diabetes, un cirujano vascular, un traumatólogo y un radiólogo, reduce el riesgo de presentar amputaciones.

ApósitosLas pruebas científi cas disponibles acerca del uso de apósitos con el fi n de proteger las úlceras de trauma-

tismos o infecciones o para absorber exudados son insufi cientes, por lo que su uso se basa en las recomen-daciones de expertos y la experiencia personal5-7.

DesbridamientoEn una revisión sistemática8 se ha podido observar que el desbridamiento del tejido necrótico con hidro-

geles favorece la cicatrización de las úlceras en comparación con el tratamiento convencional. No hay datos sufi cientes que demuestren la efi cacia de otros tipos de desbridamiento, como la cirugía, el tratamiento con larvas o las preparaciones enzimáticas o con gránulos de polisacáridos.

Dispositivos de descargaLa utilización de dispositivos de descarga, como las férulas de escayola de contacto total9-16 o las férulas

prefabricadas de fi bra de vidrio9,10,14,16-18, han demostrado en ensayos clínicos aleatorizados su capacidad de favorecer la curación de las úlceras .

Tratamiento con presión negativaLa aplicación de presión negativa mediante dispositivos especiales ha demostrado, en ensayos clí-

nicos19 y en una revisión sistemática20, su capacidad de favorecer la curación de las úlceras del pie en diabéticos.

Oxígeno hiperbáricoEn una revisión sistemática21 se ha observado que la aplicación de oxígeno hiperbárico sobre el pie favorece

la curación de la osteomielitis y las úlceras neuropáticas, por lo que también se reduce el riesgo de amputa-ción. Resulta menos efi caz en la curación de las úlceras de origen vascular.

Factores estimulantes de colonias de granulocitosEn una revisión sistemática22 se ha observado que no aumentan la probabilidad de resolución de infec-

ciones ni la cicatrización de las úlceras de los pies. Sin embargo, dicho tratamiento reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas, sobre todo las amputaciones, y la duración de la hospitalización.

Reconstrucción arterialEn 2 metanálisis23,24 realizados en pacientes con diabetes y arteriopatía grave de las extremidades inferiores

pudo observarse que la restitución del fl ujo sanguíneo mediante bypass quirúrgico o mediante angioplastia redujo el riesgo de amputación y el desarrollo de úlceras.

AntibioterapiaSe desconoce si el tratamiento antibiótico sistémico o local es efi caz en la cicatrización de las úlceras y si

hay antibióticos o pautas superiores a otras25.

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Según las recomendaciones de grupos de expertos y las guías de práctica clínica26, es aconsejable el tratamiento antibiótico de las úlceras, con o sin osteomielitis, siempre que haya sospecha de sobreinfección. El antibiótico reco-mendado en cada caso dependerá de las recomendaciones de los protocolos locales basados en la fl ora bacteriana y el nivel de resistencias de la zona. Es recomendable, a su vez, la toma de muestras para cultivo con el fi n de adaptar el tratamiento inicial en función del resultado.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEn las úlceras del pie diabético se recomienda la retirada del tejido necrótico con hidrogeles.

Se recomienda la utilización de dispositivos de descarga en el tratamiento de las úlceras del pie diabético no infectadas y no isquémicas.

Ante todo paciente con isquemia grave de las extremidades inferiores debe valorarse la posibilidad de la reconstrucción arterial.

Es recomendable el uso de dispositivos de presión negativa en el tratamiento de las úlceras del pie diabético.

Se recomienda la utilización de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de las úlceras neuropáticas con o sin osteomielitis.

Se debe considerar la utilización de factores estimulantes de colonias de granulocitos junto con el tratamiento habitual de las infecciones del pie diabético, especialmente en pacientes con infecciones que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.

Es recomendable la creación de equipos multidisciplinarios que se encarguen del tratamiento de los pacientes con diabetes y enfermedades de los pies.

En ausencia de pruebas científi cas sólidas sobre la efi cacia clínica o la relación coste-efectividad, los profesionales sanitarios deberían utilizar los apósitos que mejor se adapten a su experiencia clínica, a las preferencias de los pacientes o a la localización de la infección, considerando también el coste.

La utilización de otros métodos de desbridamiento se reserva para aquellos casos en que los hidrogeles no sean efi caces.

Es aconsejable el tratamiento antibiótico de las úlceras, con o sin osteomielitis, siempre que haya sospecha de sobreinfección.

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7. Pie diabético

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Defi nición, historia natural, criterios diagnósticos

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8. Educación

¿Cuáles son los objetivos y contenidos de la educación dirigida a pacientes con DM2? J. Díez

Los objetivos de tratamiento en el paciente diabético incluyen la prevención de las complicaciones a corto y a largo plazo, mediante un adecuado control de la glucemia, la PA y los lípidos. El día a día del tratamiento, incluidos la dieta, los fármacos y el ejercicio, debe ser asumido por el propio paciente. Los pacientes deben ser capaces de reconocer cuándo precisan ayuda profesional. El buen autocontrol debe basarse en una educación inicial sobre la interacción de todos los factores implicados en el tratamiento, así como en un seguimiento y refuerzo a lo largo del tiempo. El objetivo de la educación de las personas con diabetes es mejorar sus conocimientos y habilidades, capacitándolas para asumir el control de la enfermedad e integrar el autocontrol de la enfermedad en la vida cotidiana. La educación para la salud deviene así en un aspecto fundamental en la atención al paciente con diabetes, que debe entender su enfermedad y el tratamiento de ésta.

Todos los miembros del equipo desempeñan un papel en el proceso educativo. La educación puede llevarse a cabo de manera individual, en grupo o de ambas formas, pero debemos tener en cuenta que todos los contactos entre el paciente y los sanitarios son una oportunidad para la educación1,2.

Las pruebas científi cas disponibles sobre el impacto de las actividades educativas en la diabetes adolecen de la disparidad en objetivos, criterios de inclusión, actividades, tiempo de seguimiento y criterios de valoración. La mayoría se obtiene en centros especializados u hospitalarios, y pocas en la propia comunidad.

Los contenidos de los programas educativos deben adaptarse a las necesidades de cada paciente, sin descuidar las psicosociales3-5. En la tabla 1 se recogen los componentes que debería contemplar un programa de autocontrol.

Tabla 1. Contenidos de un programa educativo de autocontrol para pacientes diabéticos

• Información sobre la enfermedad (qué es la diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo)

• Alimentación

• Ejercicio físico

• Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes

• Tabaquismo

• Pie diabético

• Fármacos orales. Cumplimiento del tratamiento. Tratamiento de los efectos adversos. Hipoglucemia*

• Insulina: pautas, técnica, ajuste de la dosis, tratamiento de las hipoglucemias*

• Autoanálisis. Control de la glucosa y otros parámetros, e interpretación y utilización de los resultados para la autogestión de decisiones*

• Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc.*Según el tratamiento que reciba el paciente. Adaptada de Gedaps5.

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¿Es efi caz la educación dirigida a pacientes con DM2? E. Martín Teniendo en cuenta la valoración de la evidencia y la aplicabilidad de la Educación para el autocontrol de la diabetes

en los parámetros clínicos y metabólicos de control habituales se ha demostrado que ésta se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida1-4.

Es económicamente efi caz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario, al prevenir hospitalizaciones y visitas a urgencias5.

Su efecto sobre el control metabólico es variable:

• En algunos estudios se aprecia un descenso de la HbA1c entre el 0,3 y el 1% tras un período de 12-18 meses6-10.• En un programa educativo de 6 sesiones semanales de 2 h de duración se documentó un descenso de la HbA1c del

0,6%, que fue signifi cativo frente al tratamiento convencional11.• Otros estudios no han demostrado mejoría en la HbA1c, aunque sí benefi cios psicológicos12.• La Educación para el Autocontrol de la Diabetes se ha desarrollado principalmente en forma de presentaciones didácti-

cas para que las personas con diabetes tengan conocimientos, habilidades y capacidad para controlar su propia vida13.

La educación se considera una parte fundamental en los cuidados del paciente diabético. Las personas con diabe-tes, utilicen o no insulina, tienen que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad. Por ello, es clave que entiendan la enfermedad y sepan cómo tratarla14.

NIVEL DE EVIDENCIA

Se ha demostrado que la educación para el autocontrol de la diabetes se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida Es económicamente efi caz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario

GRADO DE RECOMENDACIÓNA las personas con diabetes se les debe ofrecer una educación estructurada de acuerdo con los estándares nacionales en el momento del diagnóstico y de forma continuada, con programas avanzados de educación de acuerdo con sus necesidades.

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8. Educación

Los pacientes con DM2 deberían tener acceso a programas estructurados de educación para fomentar el autocontrol de la enfermedad promoviendo la participación del paciente.

Se debe atender a los aspectos psicológicos de la persona con diabetes: depresión, ansiedad y/o alteraciones alimentarias.

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¿Cómo debe ser la educación dirigida a pacientes con DM2 en la atención primaria y la especializada? E. Martín

Se entiende por educación estructurada para pacientes a la que se proporciona mediante un programa planifi cado y progresivo, es coherente en los objetivos, fl exible en el contenido, cubre las necesidades clínicas individuales y psicológicas, y es adaptable al nivel y el contexto culturales1-4.

Su objetivo es aumentar los conocimientos, las técnicas y las habilidades de las personas con diabetes y quienes les asisten para mejorar la efi cacia de su control. Debe estar apoyada por las pruebas cientí-fi cas disponibles:

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1. Los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejores resultados1.

2. La educación continuada en el tiempo es fundamental para mantener los progresos1.

3. Los enfoques de la educación que son interactivos y centrados en el paciente han demostrado ser más efi caces1. Para que un programa educativo tenga éxito precisa ser impartido por personas con amplios conocimientos

acerca de la diabetes y el modo de ofrecer educación específi ca y apoyo psicosocial, para facilitar el cambio conductual1,3,5,6.

Hay que considerar las infl uencias culturales, la alfabetización y otras comorbilidades a la hora de poner en marcha estos programas, cuyo contenido está diseñado para ser aplicado en todos los ámbitos considerando su desarrollo dividido en programas básicos, intermedios y/o avanzados1,3,5,6.

Perfi l del personal educadorLa educación terapéutica en la diabetes es una especialidad en sí misma y exige conocimientos, habilidades

pedagógicas y competencia si se quiere impartir con efi cacia. Por lo tanto, una acreditación internacional ayudaría tanto a líderes políticos como a las instituciones sanitarias a homogeneizar los conocimientos espe-cífi cos, las habilidades y los objetivos mínimos que se deben exigir al educador de diabetes como profesional especializado y miembro efi caz del equipo sanitario diabético1,5,7-9.

NIVEL DE EVIDENCIA

La educación dirigida a los pacientes diabéticos demuestra mejores resultados al incorporar estrategias conductuales y psicosociales, al ser continuada en el tiempo y al tener enfoques interactivos y centrados en el paciente

GRADO DE RECOMENDACIÓNA las personas con diabetes se les debe ofrecer programas educativos que permitan cambios en su estilo de vida. Deben incluir conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problema particular, que sirva como referencia para enfrentar y resolver nuevos problemas de índole similar.

Los servicios de diabetes, tanto de atención primaria como especializada, deben asegurar el desarrollo de la infraestructura para proporcionar una educación permanente al paciente con diabetes.

Los profesionales de la salud, tanto de atención primaria como especializada, deben obtener conocimientos teóricos, prácticos y habilidades de comunicación que les permitan poner en marcha programas de educación para las personas que tienen diabetes.

Las áreas de contenido deben satisfacer las necesidades de cada individuo con las adaptaciones necesarias para la edad, el tipo de diabetes (incluida la prediabetes y el embarazo), las infl uencias culturales, la alfabetización y otras comorbilidades.

La educación a personas con diabetes debería tener apoyo de comunicación vía telefónica y/o internet, dentro de un equipo multidisciplinario de profesionales.

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8. Educación

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¿Es efi caz el autocontrol de la persona con DM2 que incluya componentes como autocontrol del peso, ejercicio, autoanálisis, pie o presión arterial? E. Martín

Aunque sabemos que la Educación para el Autocontrol de la Diabetes es efi caz a corto plazo, se ha demos-trado que los resultados positivos conseguidos como resultado de la educación tienden a declinar tras unos 6 meses. Es poco realista esperar que los benefi cios de una sola experiencia educativa puedan aportar a una per-sona la capacidad y la motivación para gestionar una afección crónica compleja, progresiva y exigente como la diabetes. Por lo tanto, se está haciendo cada vez más énfasis en el proceso continuado de ayudar a las personas con diabetes a implementar y sostener los ajustes conductuales y psicosociales necesarios para controlar su enfermedad a largo plazo1.

En revisiones sistemáticas de programas de educación individual frente a grupal, destaca2:

1. La educación individual se asocia a un descenso de la HbA1c en un subgrupo de pacientes con control defi ciente y un valor inicial mayor al 8%2.

2. No parecía haber un impacto signifi cativo de la educación individual sobre el IMC, la PA o el colesterol total, en el período de 6 a 18 meses de seguimiento. Sin embargo, el número de estudios es muy limitado2.

En general, la educación sobre la diabetes mejora de forma modesta el control glucémico y puede tener un im-pacto benefi cioso en otras variables de resultado (pérdida de peso, calidad de vida, etc.)9,10.

Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control metabólico11.

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La mayoría de las decisiones que afectan a los resultados de la diabetes ocurren en el ámbito del paciente (elección de dieta y ejercicio, adhesión a la medicación, autoanálisis, etc.). Por tanto, si los profesionales tienen en cuenta los objetivos de tratamiento de los pacientes y les ofrecen herramientas y soporte para so-lucionar sus problemas en su espacio, las intervenciones clínicas tienen mayor probabilidad de éxito6-10 (1+).

La investigación educativa actual debe hacer hincapié en la práctica, las habilidades de resolución de pro-blemas, la promoción de colaboración, las cuestiones psicosociales, el cambio de comportamiento y las es-trategias para sostener los esfuerzos de autogestión1.

Ya que en la actualidad no se dispone de sufi cientes pruebas científi cas para recomendar la educación indi-vidual o grupal 2,8, el profesional con habilidades, conocimientos y experiencia valorará en su ámbito de trabajo la aplicabilidad y las posibilidades de implementar cualquiera de ellas. Tanto la ADA como la IDF reconocen la necesidad de investigación de alta calidad sobre la efectividad de los diferentes métodos y modalidades de educación para guiar la asignación de recursos, por lo que sería interesante el diseño de estudios que compa-rasen ambos métodos educativos en los distintos ámbitos sanitarios.

NIVEL DE EVIDENCIA

La educación para el autocontrol de la diabetes es efi caz a corto plazo, pero se ha demostrado que los resultados positivos tienden a declinar tras unos 6 meses, por lo que se está haciendo cada vez más énfasis en un proceso continuado

Revisiones sistemáticas de programas de educación individual frente a grupal

GRADO DE RECOMENDACIÓNLa formación en programas estructurados grupales debe ser impartida por profesionales entrenados y acreditados.

Debe fomentarse la participación activa y los objetivos compartidos con los pacientes en los programas de autocontrol.

Los profesionales deben estar lo sufi cientemente motivados para poder conseguir la “motivación” de las personas con diabetes en la participación de su autocuidado.

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8. Educación

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¿Es útil el autoanálisis de glucemia capilar en pacientes con DM2, insulinizados y no insulinizados? M.J. Ariz

La medida de glucemia capilar en el paciente diabético es útil para su autocontrol. El objetivo del autoa-nálisis es proporcionar datos que ayuden a los profesionales sanitarios a tomar decisiones en relación con el tratamiento del paciente o para que el propio paciente tome decisiones o le ayude al autocontrol.

En los pacientes con DM2 en tratamiento con agentes orales o sólo con tratamiento dietético, las pruebas científi cas disponibles indican que el autoanálisis en sangre capilar tiene una efectividad clínica limitada y, además, es poco probable que sea una medida coste-efectiva1,2.

El autoanálisis de glucemia en sangre capilar, para que se acompañe de una mejora en el control glucémico, tiene que ir enmarcado en el contexto de una educación sanitaria, tanto para los pacientes como para los propios clínicos. Por lo tanto, tiene que ser visto como parte de una estrategia global educativa en el paciente diabético3.

El impacto del autoanálisis en el control glucémico es positivo pero pequeño en pacientes que no usan in-sulina. Sin embargo, sí ha demostrado su efi cacia en los pacientes que siguen tratamiento con múltiples dosis de insulina. Estos pacientes deberían realizar 3 o más determinaciones de forma diaria4. En el resto de los pac ientes con diabetes que estén en tratamiento con insulina en menos dosis, fármacos orales o tratamiento higiénico-dietético, no está claro si hay que recomendar el autoanálisis o no, ni tampoco la frecuencia óptima para realizarlo. La recomendación de realizar autoanálisis y su frecuencia debe ser individualizada, y se deben tener en cuenta factores como3:

• Riesgo de hipoglucemia del paciente.• Enfermedad intercurrente.

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• Cambios en el tratamiento o cambios dietéticos importantes en determinadas épocas (p. ej., Ramadán).• Grado de control de la enfermedad.• Embarazo.

Por lo tanto, es importante que se logre un acuerdo entre el paciente y los profesionales sanitarios, ya que el con-trol de la glucemia capilar debe servir para la toma de decisiones en los cambios de tratamiento de los pacientes.

Es preciso realizar estudios en este sentido (aunque sean estudios complicados de realizar), ya que el au-toanálisis es relativamente caro y puede resultar un peso para los pacientes si no se usa de forma apropiada5.

Como pautas generales, y sin olvidar la individualización, se podrían considerar las recomendaciones que se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Pautas generales para el control de la glucemia capilar

Tipo de tratamiento Control estable Control no estable

Medidas no farmacológicas o fármacos que no producen

hipoglucemiaa

0 1/día o 7/semana

Fármacos que provocan hipoglucemiab

1/semanac 1/día o 7/semana

Insulina basal 3/semana 2-3/día

Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis 1-3/día 2-3/día + perfi l 6-7 puntos al día/semana

Tratamiento insulínico bolo-basal 3-4/día + perfi l 6-7 puntos al día/semana

4-7/día

aMetformina, glitazonas, iDPP-4, análogos del GLP-1 e inhibidores de las alfaglucosidasas. bSulfonilureas y glinidas. cPacientes motivados y con riesgo o clínica de hipoglucemias.

GRADO DE RECOMENDACIÓNEn pacientes con DM2 no insulinizados con control metabólico aceptable, no se recomienda la realización sistemática de autoanálisis.

Los pacientes con DM2 no insulinizados y mal control metabólico pueden benefi ciarse del autoanálisis, siempre dentro de un programa estructurado de educación y autocontrol con objetivos defi nidos.

Se recomienda el autoanálisis en los pacientes con DM2 en tratamiento con insulina y que han sido educados en la modifi cación de las dosis de insulina.

Se puede ofrecer el autoanálisis a pacientes con DM2 no insulinizados que estén motivados en tratamiento con sulfonilureas, o en riesgo de presentar hipoglucemias, o tras cambios en la medicación o estilos de vida y durante enfermedades intercurrentes o el Ramadán.

La frecuencia de la realización del autoanálisis dependerá del tratamiento instaurado, las características del paciente y los objetivos.

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8. Educación

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Defi nición, historia natural, criterios diagnósticos

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9. Organización en la consulta

¿Cuáles son los criterios de remisión a la consulta especializada que se proponen? M. FerreiroLa atención al paciente con DM precisa una coordinación de los equipos de atención primaria y atención especiali-

zada que se debe estructurar de acuerdo con las características de cada área sanitaria. Esta coordinación conlleva la realización de protocolos de actuación y atención al paciente consensuados entre los servicios actuantes que garanti-cen la continuidad asistencial así como asegurar una asistencia de calidad en cada momento1-4.

Los criterios de remisión deben ser consensuados por los equipos, de acuerdo con los siguientes criterios:

Diabetes mellitus tipo 1En el momento del diagnóstico y/o si hay dudas en la clasifi cación.

Endocrinología• Diabetes pregestacional en la DM1 y DM2.• Diabetes gestacional.• Diabética embarazada. • Sospecha de diabetes secundaria o asociada a otros procesos.• Seguimiento de diabetes infantojuvenil. • Diabéticos tipo 2 con mal control metabólico y/u otros factores de riesgo tras agotar las posibilidades terapéuticas

apropiadas. • Diabéticos con complicaciones neurológicas y pie diabético de tipo vascular y/o neuropático.• Alergia a la insulina, lipodistrofi a.

Nefrología• Proteinuria > 300 mg/24 h.• Creatinina > 2 mg/dl.• Sospecha de otra nefropatía. • HTA resistente. • FG < 30 mg/dl. • Anemia secundaria a insufi ciencia renal (Hb < 10 g/dl). Oftalmología• Valoración anual.• Fondo de ojo alterado.

Podología• Revisión anual de pie patológico (pacientes con deformidades, como dedos de garra, hallux valgus, enfermedad

ungueal, puntos anómalos de presión).

Urgencias• Descompensaciones agudas (hipoglucemias graves, acidosis láctica, hiperglucemia grave > 300 mg/dl, cetoaci-

dosis, etc.).• Complicaciones graves (IAM, ACV, pie isquémico, etc.).

Unidad de pie diabético• Pie de riesgo.

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• Ausencia de pulso pedio y/o tibial posterior.• ITB < 0,5.

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¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con DM2? P. Roura

Una vez establecido de manera inequívoca el diagnóstico de diabetes en un adulto, debe realizarse una evaluación médica global dirigida a conocer el tipo de diabetes, detectar la presencia de complicaciones agudas o crónicas, descartar posibles tratamientos y/o enfermedades previas que puedan infl uir en los valores de glucemia y agravar su control o evolución, con el objetivo de indicar la mejor pauta de tratamiento de la enfermedad1-5.

La valoración médica global consta de:

Anamnesis• Antecedentes familiares: diabetes, otras endocrinopatías y ECV. • Antecedentes personales:• ECV: cardiopatía, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica.• Factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo.• Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas.• Tratamientos previos con fármacos que pueden alterar la concentración de glucemia (corticoides, anticonceptivos

orales, tacrolimus, etc.).• Enfermedades endocrinológicas asociadas.• Infecciones recurrentes (piel, dentales, pies, genitourinarias).• Diabetes gestacional y/o macrosomía, y su reevaluación a las 6-12 semanas posparto.

Exploración física Orientada a detectar factores que infl uyen en el control de la enfermedad, factores de riesgo cardiovascular y com-

plicaciones crónicas silentes de la enfermedad:

• Peso, talla, índice de masa corporal.• Perímetro abdominal en bipedestación en la zona umbilical (punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el

límite costal inferior). • Frecuencia cardíaca y PA (ante la sospecha de hipotensión ortostática: PA en decúbito y bipedestación).• Palpación tiroidea.• Examen de la piel (descartar acantosis nigricans). • Exploración bucodental (valorar remisión a odontología).• Exploración cardiovascular: auscultación cardíaca, carotídea, palpación de pulsos periféricos (carotídeos, femora-

les, tibiales posteriores, pedios).

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9. Organización de la consulta

• Palpación abdominal para descartar: megalias, masas pulsátiles.• Exploración de los pies:

- Inspección: higiene, color, deformidades, trastornos cutáneos, uñas, puntos anómalos de presión y lesiones. - Valoración del calzado, calcetines y medias.- Exploración: temperatura, pulsos pedios y tibiales posteriores, refl ejos patelar y aquíleo, monofi lamento 5,07

(o sensibilidad vibratoria).

Exploración analítica• Control glucémico: glucemia y HbA1c.• Perfi l lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL, TG).• Creatinina, cálculo del FG (mediante la fórmula MDRD), ionograma (si hay HTA), básico de orina y sedimento, cri-

bado de albuminuria mediante cociente albúmina/creatinina (CAC) y proteinuria de 24 horas si CAC > 300 mg/g.• Función hepática.• TSH en presencia de dislipidemia o mujer > 50 años.

Exploraciones complementarias • Ocular: cribado de la retinopatía mediante examen del fondo de ojo realizado por un oftalmólogo o con fotografía de

la retina con cámara no midiatriática valorada por un oftalmólogo o personal entrenado. Valoración de la tonometría y la agudeza visual a criterio del oftalmólogo.

• Electrocardiograma: 12 derivaciones.• Cálculo del riesgo coronario.• Revisión de las vacunas: tétanos, antigripal y neumococo.

Plan de educación y autocuidadoEl tratamiento adecuado de una enfermedad crónica como la DM2 requiere la colaboración y la implicación del

paciente, lo que hace imprescindible:

• Explorar actitudes, creencias (físicas, psíquicas, familiares, socioeconómicas, culturales y religiosas) y conocimien-tos que puedan infl uir en el tratamiento de la enfermedad.

• Conocer patrones: alimentación, ejercicio, estado nutricional y peso habitual. • Identifi car tratamientos previos, respuesta y cumplimiento terapéutico: alimentación, ejercicio y tratamiento far-

macológico.• Establecer la necesidad de autocuidado: control de peso, PA (en la consulta o a domicilio), autoinspección periódica

de los pies, autoanálisis, registro en la libreta de autocontrol.• Conocer habilidades adquiridas del paciente según las necesidades: realización de autoanálisis, identifi cación y

tratamiento de la hipoglucemia, modifi cación de la dosis insulina, identifi cación de lesiones en el pie, etc.• Detectar el nivel de autocuidado que puede o quiere asumir el paciente. • Por parte del equipo, establecer las necesidades educativas en relación con el tratamiento, los objetivos estableci-

dos de control y la presencia de complicaciones agudas o crónicas.

Evolución y control de la diabetes• Año de diagnóstico y edad.• Criterio de diagnóstico de la DM (cribado, test de tolerancia oral a la glucosa, síntomas).• Presencia de descompensaciones agudas, hiperglucemias o hipoglucemias.• Ingresos hospitalarios previos con cifras de glucemia altas.• Descartar complicaciones crónicas:

- Macroangiopatía: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica.- Microangiopatía: retinopatía, nefropatía.- Neuropatía periférica y autonómica: gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales, disfunción

eréctil, alteraciones de la sudación, hipotensión ortostática, neuropatía autonómica cardiovascular.- Lesiones en los pies.

• Identifi car problemas psicológicos (depresión, ansiedad, etc.) y valorar la necesidad de soporte psicológico.

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¿Cuáles son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes diabéticos? M. Seguí

Los criterios aceptables se refi eren no sólo al control glucémico, sino a todos los factores que concurren conjunta-mente con la glucemia y que son causa necesaria en las complicaciones del diabético.

En este sentido, hay 2 aspectos involucrados. Uno tiene que ver con lo que hacemos, con el paciente, o con criterios para el tratamiento del diabético; y otro, con los resultados intermedios que tenemos la obligación de conseguir.

En cuanto al primer aspecto, se basa en acuerdos, consensos de buena práctica más que en criterios basados en pruebas científi cas clínicas. En cuanto a lo segundo, hay estudios importantes a la hora de fi jar unos objetivos meta-bólicos y de los factores de riesgo cardiovascular del diabético.

Criterios según lo que hacemos al diabético• Se precisa instruir al diabético en su enfermedad mediante un programa de información/educación (dieta, ejercicio

físico, fármacos y control de complicaciones) bajo un punto de vista biopsicosocial que le permita controlar su enfermedad y mantener una calidad de vida óptima1-4.

• En el control glucémico, por su parte, se recomienda determinar la HbA1c cada 3 meses mientras se controla la glucemia y bianualmente una vez que hay un buen control metabólico1,5-7.

• Autoanálisis de sangre capilar 3 o más veces diarias en el diabético insulinodependiente con múltiples dosis (A); sin embargo, si el diabético sólo se aplica una dosis con combinación de fármacos orales, una determinación es sufi ciente según los objetivos1,7-11.

• De la misma forma, las glucemias posprandiales pueden ser útiles para ajustar el tratamiento7.• No es necesario recomendar el autoanálisis en los pacientes con DM2 con tratamiento con fármacos orales sin

riesgo de hipoglucemia, si bien puede ser útil al inicio y esporádicamente para reforzar la implicación del paciente en su enfermedad1,7,12.

• El autocontrol, como culminación del proceso de aprendizaje y autoconocimiento de la DM2, mejora los resultados y la efi ciencia del diabético tratado con insulina7-12.

• Intervención mediante dieta y ejercicio desde el diagnóstico1,7,13,14.• Establecer los factores de riesgo cardiovascular y calcular el riesgo cardiovascular del diabético1,5-7.• Determinar la PA en visitas separadas para el diagnóstico y en cada una de las visitas de control1,5-7.• Determinar los lípidos al menos una vez al año1,5-7.• Establecer consejos de no fumar de forma sistemática1,5-7,15,16.• Determinar la microalbúmina urinaria y la creatinina con cálculo del FG al menos una vez al año1,5-7,17.• La inspección de la retina debe hacerse en el momento del diagnóstico y luego anualmente, aunque puede espa-

ciarse a 2-3 años dependiendo del control glucémico y las lesiones retinianas encontradas1,5-7,18,19.• Cribado anual de la polineuropatía mediante test clínicos (sensibilidad, monofi lamento, etc.) ad hoc1,5-7,20.• Cribado anual del pie diabético que incluya inspección de los pies, pulsos, signos de insufi ciencia arterial periférica,

ITB y polineuropatía1,5-7,21,22.

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9. Organización de la consulta

Los criterios según los objetivos planteados en el tratamiento se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Objetivos de buen control en el diabético

Objetivo alcanzado

HbA1c < 7%

Glucemia basal/preprandial 70-130 mg/dl

Glucemia posprandial < 180 mg/dl

cLDL y cHDL cLDL < 70 mg/dl (prevención secundaria) o < 100 mg/dl (prevención primaria)cHDL > 40 mg/dl (varones) o > 50 mg/dl (mujeres)

Riesgo cardiovascular (REGICOR) < 10%

Cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g

FG (MDRD) ! 60 ml/min

PA < 140/80 mmHg

Tabaco No fumar

BIBLIOGRAFÍA

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sensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1963-72.

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¿Cuál es el contenido de la visita anual de la consulta médica y del control periódico de enfermería? M. Seguí

Diversas guías de práctica clínica muestran evidencias de que se debe ofrecer a los diabéticos una educación estructurada a partir del diagnóstico, que debe ser individualizada y continuada en el tiempo1-7. Esta educación/infor-mación puede ser individual o grupal y debe encontrarse estructurada dentro de un programa de salud donde se tenga como objetivo último la capacitación (empowerment) del diabético para hacerse cargo del control de su enfermedad (autocontrol). En este programa, con su correspondiente protocolo, se especifi carán las responsabilidades de los diversos profesionales sanitarios que se hacen cargo del diabético. Dentro de éstos, y junto con el médico de familia, tendrá un lugar preponderante la enfermería1-4.

El contenido de la visita anual médica es compartida por los diversos profesionales sanitarios que atienden al dia-bético. Entre éstos se encuentran el personal de enfermería, los médicos de familia, los pediatras, los nutricionistas, los oftalmólogos, los nefrólogos, los podólogos, los endocrinólogos… en fi n, pequeñas partes de un todo, que es la atención global al diabético.

Aun así, podemos considerar la llamada unidad básica asistencial (UBA) enmarcada en el centro de salud como la unidad funcional mínima que atiende y coordina toda esta actuación. En este aspecto, en la tabla 1 se detallan los cometidos y la regularidad de actuación con que las principales guías y consensos determinan que debe ser atendido el diabético1-4.

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9. Organización de la consulta

Tabla 1. Contenido de las visitas de seguimiento del paciente con DM2

Actividades Revisión inicial Trimestrala Semestral Anual

Historia clínica básica

Hábitos de vida x x

Clínica diabetes x x

Complicaciones x x

Antecedentes familiares x

Antecedentes medicamentosos x x

Exploración física

Peso/IMCa x x

PA/frecuencia cardíacaa x x

Examen pies: monofi lamento, vibratoriaa x x

Exploración pulsos x x

ITBa x

Examen ocular: fondo de ojo, agudeza visual, tonometría

x xb

Exploración general x x

Exploraciones complementarias

HbA1c x x

Perfi l lipídico x x

Microalbuminuria (albúmina/creatinina) x x

FG (MDRD) x x

ECG x x

Cálculo RCV (REGICOR) x x

Evaluación educación

Cumplimiento farmacológicoa x

Cumplimiento dietéticoa x

Cumplimiento ejercicioa x

Cuidado piesa x

Hipoglucemiasa x

Autoanálisis sangre/orinaa x

Autocontrola xaActividades preferentemente a cargo de enfermería. bCada 2 años si > 10 años de evolución de la diabetes o controles defi cientes de PA y HbA1c. Cada 3 años si < 10 años de evolución de la diabetes y buenos controles PA y HbA1c.

El objetivo último del proceso educativo, tal como hemos adelantado, es llegar a la propia implicación del diabético en el tratamiento de su enfermedad, algo que es sumamente coste-efectivo en el diabético insulino-dependiente, pero discutible en el diabético con tratamiento oral. Aun así, sin ser el autoanálisis de la glucosa capilar, como parte del autocontrol, el último objetivo del proceso educativo en todos los diabéticos, sí que está avalado como un efi caz método de refuerzo en el proceso formativo de la diabetes y es imprescindible utilizarlo en ciertas situaciones clínicas1-4,8-11.

La importancia de la intervención de enfermería en el control metabólico del diabético ha sido puesta de manifi esto en multitud de trabajos locales y avalada por diversos metaanálisis. Como regla general, la frecuencia será de 2-4 visitas anuales1-4,11-18.

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Los contenidos de la educación diabetológica y la labor de enfermería, como hemos dicho, son intercambiables, pero a grandes rasgos deberían incluir el conocimiento de la enfermedad (defi nición, diagnóstico, importancia del buen control), el tratamiento dietético y farmacológico, el ejercicio físico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanálisis de la sangre capilar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Vitoria-Gasteiz: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia; 2008.

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Amantegui S. Impacto de la educación de la educación diabetológica en una consulta de enfermería de atención primaria. Aten Primaria. 1997;20 Supl:316.

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RECOMENDACIONES FINALES DE LA redGDPS

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Sospecha clínicaCribado oportunista

Glucemia basal (GB)en plasma venoso

HbA1c

100-125 mg/dl< 100 mg/dl

! 6,5%5,7-6,4%

Cambio estilo vidaGB y HbA1c anual

Diagnóstico y tratamiento

GB cada 3 años o anual si riesgo

! 126 mg/dl

Repetir GB

! 126 mg/dl

< 5,7%

Normal Prediabetes Diabetes

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Determinación: • Cada 3 años en personas ! 45 años• Anual si grupo de riesgo

CRIBADO DE DIABETES

Grupos de riesgo:

• Antecedentes familiares de DM• Obesidad• Hipertensión• Dislipemia• Diabetes gestacional• Síndrome del ovario poliquístico• Macrosomía• Tolerancia alterada a la glucosa• Glucemia basal alterada• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

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Recomendaciones fi nales de la redGDPS

ALGORITMO TERAPÉUTICO

El objetivo de HbA1c < 7% (o < 53 mmol/mol) se debe individualizar según las características del paciente.

*El segundo o tercer fármaco oral se elegirá en función de las características del paciente y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco.

Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1- en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC > 30 kg/m2 o sitagliptina si IMC < 30 kg/m2.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de las diferentes Guías1-4 el esquema terapeútico propuesto por la RedGDPS, es básicamente el siguiente:- Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una

dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta individualizada de ejercicio físico.- Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, siendo habitualmente

de elección, la metformina ya que mejora la sensibilidad a insulina y no comporta ganancia de peso ni riesgo de hipoglucemas. Si el control no es sufi ciente, puede asociarse una sulfonilurea, una glitazona, una glinida, un iDPP-4 o un inhibidor de las alfaglucosidasas, aunque la asociación que goza de mayor evidencia y experiencia de uso es la de sulfonilurea + metformina. Si el control no es adecuado se puede añadir un tercer fármaco oral o bien proceder a la insulinización basal (habitualmente nocturna) manteniendo los fármacos orales. Finalmente, si el control sigue siendo insufi ciente, se podría proceder a una insulinización con varias inyecciones al día, manteniendo siempre metformina.

1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-722. Nathan DM, et al, Diabetes Care. 2008 Oct 22. [Epub ahead of print]3. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG66/Guidance/pdf/English4. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association 2008. disponible en: http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/)

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia grave• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

Dieta + ejercicio

Metformina

Añadir sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o iDPP-4, o inhibidor

!-glucosidasas

Añadir insulina NPH o tercer fármaco oral*

HbA1c >7%

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

HbA1c > 7%

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PLANIFICACIÓN DE UNA DIETA POR INTERCAMBIOS

I: Intercambio: cantidad de alimento que contiene 10 g de uno de los nutrientes energéticos: proteínas, grasas o hidratos de carbono. VCT: valor calórico total. E: Todo esto debe complementarse con el conocimiento de los alimentos que, dentro de cada grupo, son menos aconsejables para cada paciente concreto, el conocimiento del índice glucémico (nivel de evidencia de su utilidad) y el conocimiento de la sensibilidad a la insulina en el caso de pacientes tipo 1 o tipo 2 insulintratados. F: Finalmente la prescripción deberá completarse con los conocimientos del aporte nutricional en caso de descompensaciones agudas (enfermedades concomitantes, cetosis, etc.), del aporte nutricional en caso de hipoglucemias y del aporte nutricional en la práctica deportiva o de ejercicio físico.

Traducción de la prescripción al sistema de intercambios de los 6 grupos alimentarios y adiestramiento sobre la confección de menús según la prescripción y el reparto de

intercambios alimentarios

HIDRATOS DE CARBONO PROTEÍNAS GRASA

45% VCT 20% VCT 35% VCT

787 kcal(787/4) ~ 200 g de HC

DISTRIBUCIÓN DEL TOTAL DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN LAS INGESTAS DEL DÍA, DE MANERA HOMOGÉNEA

Restar 30-35% de la cantidad total en gramos de hidratos de carbono para fruta y verdura (~ 60 g= 6 intercam-bios) distribuidos como:- 2 intercambios de verdura- 4 intercambios de fruta

Quedan ~ 140 g~ 14 intercambios para alimentos con hidratos de carbono

87 g ~ 9 I (si quitamos 1 para los lácteos quedan8 intercambios de alimentosproteínicos)

87 g ~ 9 I (si quitamos 1 para los lácteos quedan8 intercambios de alimentosproteínicos)

68 g ~ 7 I7 intercambios de alimentos del grupo grasas 1,3 unidades de grasa saturada

350 kcal(350/4) = 87 g de proteínas

612 kcal(612/9)= 68 g de grasa7-8% saturada = 13 g

1.750 kilocalorías

PORCENTAJE DEMACRONUTRIENTES

kilocaloríastotales

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Recomendaciones fi nales de la redGDPS

CRIBADO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Estimación riesgo cardiovascular (REGICOR):A todas las personas con diabetes en prevención primaria

Con más de15 años de evolución equiparar a prevención secundaria

+Completar estimación riesgo cardiovascular con

datos de microalbuminuria e ITB

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARESTRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Antihipertensivos:

• HTA sin nefropatía• Objetivo

< 140/80 mmHg• IECA y/o tiazida• Alternativa

antagonistas del calcio dihidropiridínicos

Antihipertensivos:

• HTA sin nefropatía• Objetivo

< 140/80 mmHg• IECA y/o tiazida• Alternativa:

antagonistas del calcio dihidropiridínicos

Aspirina:

• No prevención primaria

• Sí prevención secundaria

Aspirina:

• No prevención primaria

• Sí prevención secundaria

Estatinas:

• Prevención secundaria• O RCV > 10% REGICOR• O coexistencia de

microalbuminuria• Y/o retinopatía o

ITB < 0,9

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES

CRIBADO PIE DIABÉTICO/TRATAMIENTO

Retinopatía:

• Cribado a todas las personas con DM, cada 3 años si buen control y evolución de menos de 10 años

• Cada 2 años si evolución mayor de 10 años

• Uso de cámaras digitales no midriáticas

EXPLORACIÓN

• Inspección deformidades

• Presencia pulsos (pedio y tibial posterior)

• Monofi lamento (4 puntos)

• Sensibilidad vibratoria (Diapasón 128 Hz)

• Si clínica arteriopatía periférica, realizar ITB

Nefropatía:

Cribado anual: a todas las personas con DM mediante relación albúmina/creatinina y tasa de fi ltrado glomerular (MDRD)

ACTUACIÓN:

• Estratifi cación del riesgo

• Educación cuidados del pie

• Autocuidado• Control HbA1c• Abstención tabaco

Tratamiento:

• IECA (ARA-II si intolerancia)

• Si nefropatía + HTA: IECA a dosis plenas + intervención multifactorial

Neuropatía periférica dolorosa:

Fármacos antidepresivos oFármacos anticonvulsionantes

INTERVENCIÓN/DERIVACIÓN:

• Equipo multidisciplinario

• Tratamiento ortopédico de descarga

• Tratamiento desbridador de úlceras con geles

• Tratamiento revascularizador en caso de isquemia

• Tratamiento si sobreinfección en úlceras con antibióticos

• Si gran componente neuropático valorar oxígeno hiperbárico

Disfunción eréctil:

• iPDE-5

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Recomendaciones fi nales de la redGDPS

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EDUCACIÓN

Programas estructurados:• En el momento del diagnóstico y de forma continuada• Que permitan cambios en el estilo de vida y adaptados a la edad, tipo de diabetes,• Infl uencias culturales, alfabetización y comorbilidades• Infraestructura asegurada tanto en atención primaria como especializada• La educación grupal debe impartirse por profesionales entrenados y acreditados• Educación estructurada con contenidos basados en estándares nacionales

acreditados• En programas de autocontrol debe fomentarse la participación activa y compartida

• Autoanálisis:• No se recomienda en general en pacientes con DM2 no insulinizados.

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AACE American Association of Clinical Endocrino-logists

AAS Ácido acetilsalicílico

ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy In Patients Living With Systolic Hypertension

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ACV Accidente cerebrovascular

ADA American Diabetes Association

ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease

AEMPS Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios

AHA American Heart Association

ALLHAT Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

ASPEN The Atorvastatin Study for Prevention of Co-ronary heart Disease and endpoints in non-insulin dependent diabetes mellitus

BARI 2D Bypass Angioplasty Revascularization In-vestigation 2 Diabetes Trial

CAC Cociente albúmina/creatinina

CADTH Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías de la Salud

CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

CANOE Canadian Normoglycemia outcomes Eva-luation Trial

cHDL Colesterol unido a lipoproteínas de alta den-sidad

cLDL Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad

CONTROL Intensive Glucose Control and Macro-vascular outcomes in type 2 diabetes Study

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

DECODE Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of diagnostic Criteria in Europe

DIAD Detección de Isquemia en Diabéticos Acin-tomáticos

DM Diabetes mellitus

DM1 Diabetes mellitus de tipo 1

DM2 Diabetes mellitus de tipo 2

DPP Diabetes Prevention Program

DPS Diabetes Prevention Study

DREAM Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication

EACD Educación para el AutoControl de la Diabetes

EBCT Electron beam computed tomography

ECA Ensayos clínicos aleatorizados

CG Electrocardiografía

ECV Enfermedad cardiovascular

EMA Agencia Europea del Medicamento

FG Filtrado glomerular

FRCV Factor de riesgo cardiovascular

GB Glucemia basal

GBA Glucemia basal alterada

GBP Glucemia basal en plasma venoso

HbA1c Hemoglobina glucosilada

GLOSARIO DE SIGLAS UTILIZADAS

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HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study

HOT Hypertension Optimal Treatment Study

HR Hazard ratio

HTA Hipertensión arterial

IAM Infarto agudo de miocardio

IC Intervalo de confi anza

IDF International Diabetes Federation

iDPP-4 Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4

iPDE-5 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

IECA Inhibidores de la enzima conversiva de la an-giotensina

IMC Índice de masa corporal

INVEST International Verapamil SR-Trandolapril Study

ITB Índice tobillo-brazo

ITG Intolerancia a la glucosa

LIFE Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study

MDRD Modifi cation of Diet in Renal Disease Study

MET Equivalentes metabólicos

NDRSC National Diabetic Retinopathy Screening Committee

NICE National Institute for Health and Clinical Ex-cellence

NND Número de pacientes necesario para dañar

NNT Número de pacientes que es necesario tratar

NYHA New York Heart Association

NZGG New Zealand Guidelines Group

OMS Organización Mundial de la Salud

ONTARGET Ongoing telmisartan alone and in com-bination with ramipril global endpoint trial

OR Odds ratio

PA Presión arterial

PAD Presión arterial diastólica

PAS Presión arterial sistólica

PROactive Prospective Pioglytazone Clinical Trial in Macrovascular Events

PUFA Ácidos grasos polinsaturados

RCT Randomized Control Trial

RD Retinopatía diabética

REGICOR Registre Gironí del cor

RR Riesgo relativo

RRR Reducción del riesgo relativo

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SOG Sobrecarga oral de glucosa

SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único

SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona

STOP NIDDM Study to Prevent Non-Insulin-Depen-dent Diabetes Miellitus (Clinical trial)

TG Triglicéridos

UKPDS UK Prospective Diabetes Study

VADT Veterans Affaire Diabetes Trials

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN

NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgos

1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos

1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles. Estudios de cohorte o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signifi cativo de que la relación no sea causal

3 Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos

4 Opinión de expertos

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasifi cado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasifi cados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasifi cados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasifi cados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasifi cados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasifi cados como 2++

D Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasifi cados como 2+

BUENA PRÁCTICA CLÍNICA$ Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor

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NIVELES DE EVIDENCIA TIPO DE EVIDENCIA

Ia Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1

Ib Estudios de nivel 1

II Estudios de nivel 2Revisión sistemática de estudios de nivel 2

III Estudios de nivel 3Revisión sistemática de estudios de nivel 3

IV Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita

Estudios de nivel 1 Cumplen:- Comparación enmascarada con una prueba de referencia (“patrón oro”) válida- Espectro adecuado de pacientes

Estudios de nivel 2 Presentan sólo uno de estos sesgos:- Población no representativa (la muestra no refl eja la población donde se aplicará la prueba)- Comparación con el patrón de referencia (”patrón oro”) inadecuado (la prueba a evaluar forma parte del patrón oro o el resultado de la prueba evaluar infl uye en la realización del patrón oro- Comparación no enmascarada- Estudios casos control

Estudios de nivel 3 Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE OXFORD

RECOMENDACIÓN EVIDENCIA

A Ia o Ib

B II

C III

D IV

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