A dyspnoés betegAkut szívelégtelenség COPD Platypnoe Ülve rossz, fekve jobb Intracadialis shunt...
Transcript of A dyspnoés betegAkut szívelégtelenség COPD Platypnoe Ülve rossz, fekve jobb Intracadialis shunt...
A dyspnoés beteg
Karlócai KristófSemmelweis EgyetemPulmonológiai Klinika
Nógrádgárdony, 2012. febr 10
Definíció� Dyspnoe = kényelmetlen légzés
� Érzés: lehet inadekvát� A légzés az egyetlen vitális funkció, amit akaratlagosan
befolyásolni lehet
� Hysteria
� Hyperventilációs szindróma
� Maximális terhelésre� Panaszmentes lehet súlyosan restriktiv funkciójú beteg
� Panaszos lehet norm, de edzetlen beteg
� A panaszt okozhatja betegségbelátás hiánya
Dyspnoe jelentősége� Gyakori tünet
� Nem specifikus
� Sok betegségben szenzitív jel
Adekvát dyspnoe� Nyúltagyból kéregbe
� Receptorokból közvetlenül kéregbe
� Neurológiai okok – tumor, agyvérzés, encephalitis, centralis alvási apnoe
� Nyúltagy receptorai� Kemoreceptorok
� Mechanoreceptorok
� Vagus
� Légzési izmok receptorai
Kemoreceptorok� Carotis fal
� Aorta fal
� Nyúltvelőn belüli receptorok� pCO2
� pO2
Kemoreceptorok� Harántlézióban is pCO2 ↑ → légszomj = direkt
kemoreceptor hatás
� Egészséges emberen neuromuscularis blokádban pCO2 ↑ → légszomj = direkt kemoreceptor hatás
� Adott ventiláció mellett, pCO2 ↑ -re a dyspnoe érzés rosszabb, mint ha ugyanezt terhelésre érte volna el = direkt kemoreceptor hatás
� pO2↓-ben O2 adásra → dyspnoe ↓
Mechanoreceptorok� Légutakban
� Tüdőben
� Mellkas falban – légúti motoros aktivitás
Légzőizmok receptorai� Intercostalis izmok izomorsói
� Spinális és supraspinális reflexek
� Rekeszizom feszülési ín-szerű receptorai
� Mellkas fal külső vibrálása� COPD-ben dyspnoét csökkenti (légzési érzetet okoz)� Nyugalomban és terhelésre is� Önkéntesek: alacsony VE – légszomjat okoz (norm vérgáz
mellett is)� Vibrációra ez az érzés megszűnik
Légzőizom eltérés� Légzőizom gyengeségben a centralis motor output
nem felel meg a ventiláció eredményességének
� COPD-ben túlfeszített a mellkas � FRC � �belégző izom rövidül � erő �
� Volumenredukciós műtét � nyugalmi légzőizom hossza �
Vagus� Tüdő feszülési receptorok
� Bronchus fal irritációs receptorok� Mucosa tactilis stimulus
� Nagy légáramlás érzékelők
� Bronchus símaizom tónus
� C-rostok� Tüdő intersticiális és capill. nyomás emelkedésre
Vagus receptorok� Harántléziós respiráltatott beteg
� TV változtatást érzi
� Légszomjat érez
� Egészséges ember� Vagus blokád: terheléses dyspnoét fokozza
� Histamin → légúti obstrukció → nehézlégzés
� Utána lidocain: panaszok csökkennek
Fokozott légzési igény� Terheléskor: minél nagyobb a ventiláció, annál
nagyobb a dyspnoe
� Tüdő parenchymás károsodásában v. tüdőérbetegségben : holttér nő → ventiláció ↑
� Inaktivitás: laktát ↑ → ventiláció ↑
� Dyspnoe → aktivitás ↓ → dekondicionálódás → dyspnoe
Utazás
O2
Külső levegő� FiO2 norm: 21%
� PIO2 = FIO2 x (Pb - 47 mmHg)
� Nagy magasságban is FiO2, vízgőztenzió ua
� PA02 = ( FiO2 * (760 - 47)) - (PaCO2 / 0.8)
� PO2 5000 m-n kb 50% (tengerszinthez képest)
Egyéb változás a belégzettlevegőben
� FiCO2 �
� Egyéb inert gáz belégzése
� pO2 �
Felső légút� Laryngospasmus
� Angiooedema
� Légúti obstrukció� Glottis görcs, oedema (anaphylaxia)
� Substernalis struma
� Aorta aneurysma
� Váladék, tumor, idegen test, vérzés
� Trachea- vagy larynx stenosis
� Tracheomalacia
Alsó légút� Mellkas fal
� Merevség, deformitás
� Légzőizom bénulás
� Myositis, görcs (tetania)
� Testhelyzet
� Pneumonia
� Tbc
� Ptx
� Pleuralis folyadék
� Tüdő tumor
� Asthma, emphysema, bronchitis (COPD)
� ARDS
� Interstitialis fibrosis
� Magas rekeszállás (hasibetegségek)
Alveolokapilláris membrán� Membránt elzáró anyag
� Membrán vastagság, áteresztőképesség
Haemoglobin� Alfa-1, alfa-2, béta-1, béta-2 fehérje
� 1-1 hem, max 4 molekula oxigén
� Oxigén koncentrációtól függ a kötés
� Aminocsoport CO2-t szállít
� Savas közegben O2 leválik
� Anaemiában, haemoglobinopathiában - oxigén szállítás �
� Haemochromatosis - oxigén szállítás �
� 2,3-bifoszfoglicerinsav (hypoxiában Hb oxigén affinitását �)
Vérkeringés� Pumpafunkció, szívelégtelenség
� Peribronchialis vascularis pangásés oedema bronchus obstrukciót�
� Igen nagy szív ill. tüdőoedema a restriktiv ventilációs zavart �
� PAH hatására a DLCO �� CHF-ben légzőizmok ereje �� Tüdő kompresszió és csökkent
disztenzibilitás miatt V/Q �� Tüdő perfúzió csökkenés miatt
V/Q �
� Tüdőoedema
� Pericardiális folyadék, constrictio
� Aritmiák
� Szívizombetegségek
� Tüdőembólia
� Pulmonális hypertonia
� Ischaemiás szívbetegség – IAP, AMI
� Billentyű betegségek
� Intarcardiális shuntkeringés
� Hypertonia
� Arteriitis (Takayasu)
Perifériás izomzat� Myopathia
� Súlyos sav-bázis eltérés� Diabeteses ketoacidosis� Uraemia� Altatószer mérgezés, cachexia
� Mitochondrium károsodás (vég-oxidáció)
� Súlyos anyagcsere betegségek
� Mozgásszervi betegségek
� Légzési izomzat károsodás
Májbetegség� Májcirrhosis
� Portopulmonális hypertonia
� Hepatopulmonális szindroma (intrapulmonális shunt)
Organs that may be involved in development of short ness of breath.
Bozkurt B , Mann D L Circulation 2003;108:e11-e13
Copyright © American Heart Association
Dyspnoe tünetei� Tachypnoe (> 20/min )
� Metabolikus acidozis (Kussmaul)
� Periodikus légzés
� Bradypnoe
� Apnoe
Dyspnoe formái� Orthopnoe
� Fekve rossz, ülve jobb� Akut szívelégtelenség� COPD
� Platypnoe� Ülve rossz, fekve jobb
� Intracadialis shunt keringés� Hepatopulmonális szindróma
� Trepopnoe� Hanyatt fekve rossz, féloldalt fekve jobb
� Féloldali tüdő- ill mellhártya betegség, PAH
Dyspnoe súlyossága� Centralis cyanosis
� Súlyos hypoxiában redukált Hb �
� Polyglobulia mellett cyanosis gyakori, enyhe pO2 �mellett is
� Anaemia mellett cyanosis ritka
� Paradox pulzus� Belégzésben a pulzus gyengül, vagy megszűnik
� Mellkasi hyperinfláció� Súlyos akut asthma br� Pericarditis� Pericardialis constrikció
Akut dyspnoe� Akut pulmonális embolizáció
� VCS obstrukció (tumor)
� Akut pericarditis – tamponád
� ACS (LVEDP � � intersticiális oedema)
� szívelégtelenség
� Aorta dissectio
� Billentyűbetegségek
� Mérgezés (klór, ammónia, por, pollenek)
Dyspnoe vizsgálata� Megtekintés
� anaemia
� Cyanosis – centrális, perifériás
� Légzés figyelése – exspirium hossza, fr 14-20/min, periodikus légzés
� Légzési segédizmok
� Vállövi izmok
� Szájcsücsörítés (külső pozitiv nyomás fenntartása)
� Jugularis vena
� Hasi légzés
Dyspnoe vizsgálata� Hallgatózás
� Tüdő� Bronchospazmus
� Néma tüdő
� Szörtyögés, pangás
� Szív� S3, S4
� Zörej
� Pericardialis klikk
Dyspnoe vizsgálata� Köhögés
� Száraz- produktív
� Exogén
� endogén (GERD, bronchitis, asthma, légúti kompresszió, CHF, ACEI) okok
Akut dyspnoe epidemiológiájaAlapellátás
(%)Sürgősségi
felvételi osztály(%)
Neuro-musculo-sceletalis 29 7
Gastrointestinalis 10 3
Cardiovascularis (IAP, ACS, PE, CHF) 13 54
Pszichiátriai és emocionális 17 9
Tüdő (PTX, asthma, tüdőrák, pneumonia) 20 12
Nem specifikus 11 15
Dyspnoe vizsgálatok -spirometria
� Légúti obstrukció: Raw � FEV1 �
� Kilégzési ellenállás � � RV �
� Hyperinfláció � � légzési munka �
� Be/kilégzési arány � (rövid belégzés dyspnoét okoz)
� Csúcsáramlásmérés (PEF)
� Holttér ventiláció
� Bronchodilatátor hatás – rejtett obstrukció
� Áramlás-térfogat görbe – hyperinfláció
� DLCO
Vérgáz� Légúti obstrukció
� pCO2 � � dyspnoe
� + 5 Hgmm � tachypnoe
� pO2 � - 5 Hgmm � nincs tachypnoe
Vérkép, kémiai vizsgálatok� Anaemia
� TSH
� Veseelégtelenség
� Májelégtelenség
EKG� Ritmus (frekvencia, aritmiák)
� Akut ischaemia
Terheléses vizsgálatok� 6MWT
� Spontán teljesítmény
� Ergometria� Ischaemia keresése
� Vérnyomás
� Frekvencia emelkedés és visszatérés
� Ergospirometria� CHF és COPD (pulm. fibrosis) együtt
Dyspnoe skála� 1920: Dyspnoe index = VEmax/MVV
� 2012: VEmax/MVV = légzési rezerv
� 2012� Dyspnoe index: módosított (0-10) Borg skála
� Vizuális Analóg Skála
Nincs dyspnoe Maximális dyspnoe
Echokardiográfia� Pericardium
� Bal kamra méret, funkció
� Diasztolés funkció
� Falvastagság, falmozgás
� Billentyű funkciók
� Pulmonális nyomás
� Intracardiális terimék
� Aorta
Biomarkerek� BNP
� > 400 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg, ekg alátámasztja
� < 100 pg/ml : CHF nem valószínű
� NT-proBNP� > 1500 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg,
ekg alátámasztja – 50 é. korig
� > 70 év : 3000 pg/ml
� < 400 pg/ml : CHF nem valószínű
Új biomarker� MR (mid-regional) proANP
� BACH study� 15 centrum, 1641 akut dyspnoés beteg
� MRproANP < 120 pg/ml : 90% sens akut HF-t kizárja, kivéve < 50 é kaukázusiak
Izotóp vizsgálat� V/Q scan
� Tüdő perfúzió – szegmentális kiesések
Mellkas CT� HRCT
� Interstitialis tüdőbetegség
� Tüdőfibrózis
� Tüdő tumor
� CTA� Pulmonális embolizáció
RHC� Swan Ganz katéterezés
� Pulmonális nyomásmérés
� CO mérés termodilúció
� PVR számítás
� PCW mérés� Pre- vagy postcapilláris PH
� Gyógyszerhatás vizsgálat
Összefoglaló� Dyspnoe gyakori klinikai tünet
� Szenzitív, de nem specifikus
� Számos szervrendszer eltérései okozhatják
� Diagnosztikus kihívás
� Multidisciplináris központok
� Fizikális, eszközös, labor, invazív vizsgálatok
� Kezelés a dg függvényében