A Dializis Kezeles Alapjai Szoszedet 1

7/22/2019 A Dializis Kezeles Alapjai Szoszedet 1

1/77

Szerkesztette

Kartson Andrs, Csiky Botond s Ladnyi Erzsbet

A dialzis kezels alapjai


2/77

Szerkesztette


A dialzis kezels alapjai(az orvosi kifejezsek s fogalmak magyarzata)

Fresenius Medical Care Budapest s

a Vesebetegek elltsnak Fejlesztsrt alaptvny

Pcs, 2009 kiadsban


3/77

2

Szerkesztette:


ISBN 978-963-06-7042-5

A kiadsrt felel: Dr. Kartson Andrs

A bortn a fligtereszthrtya Dr. Robert Pohlmeier r(Senior International Manager Affairs Acute Renal Care,Fresenius Medical Care, Bad Homburg) munkja, engedlyvel.

Tipogrfia: Ollmann gnes

Kszlt: PTE OK Nyomda, Pcs


4/77

3

Az orvostudomny trtnetben elszben addott lehetsg arra,hogy a beteg egy letfontos szerv, a vese mkdse nlklhossz ideig lni s dolgozni tudjon

Nils Alwall (a mvese egyik tpusnak alkotja)

A knyv szerzi

Dr. rkossy OttorvosigazgatFresenius Budapest, Szpvlgyi ti Dialzis Kzpont

Dr. Csiky Botond

PhD, orvosigazgatPcsi Tudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar,II. Belgygyszati Klinika, Fresenius Dialzis Centrum Pcs

Dr. Kartson Andrsaz MTA doktora, emeritus professzorPcsi Tudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar,Fresenius Medical Care, Budapest

Dr. Ladnyi ErzsbetorvosigazgatFresenius Nephrologiai Centrum, Miskolc

Dr. Major LajosorvosigazgatFresenius Dialzis Centrum, Esztergom

Dr. Molnr Mrta

orvosigazgatFresenius Dialzis Centrum, Szigetvr


5/77

5

Tartalomjegyzk

Ajnls...................................................................................................................7

Elsz ....................................................................................................................91. A dialzis kezels elmleti ismereteinek s technikai fejldsnek kronolgijaDr. Kartson Andrs .......................................................................................11

1.1. Peritonealis dialzis...............................................................................111.2. Hemodialzis ......................................................................................... 13

2. A vesebetegsgek korai felismersnek lehetsgeDr. Csiky Botond............................................................................................18

2.1. Prerenalis eredet ................................................................................... 182.2. Renalis eredet .......................................................................................182.3. Postrenalis eredet obstructiv uropathik............................................ 19

3. A diabeteszes nephropathia, a veseelgtelensg leggyakoribb okaDr. Molnr Mrta........................................................................................... 253.1. A diabeteszes nephropathia kialakulst elsegttnyezk...............253.2. A diabeteszes nephropathia stdiumai, klinikai lefolysa.................... 263.3. A diabeteszes nephropathia diagnzisa ................................................293.4. Megelzs, terpia ................................................................................ 303.5. Veseelgtelensg, veseptl kezels .................................................... 31

4. A hipertnis beteg gondozsa s vesebetegsgnek felismerseDr. Csiky Botond............................................................................................33

4.1. Hipertenziv vesekrosods ...................................................................334.2. Hipertnia s cardiovascularis kockzat ..............................................344.3. A hipertnia szrse .............................................................................344.4. A hipertnis betegek kivizsglsa ...................................................... 354.5. Laboratriumi vizsglatok....................................................................364.6. Eszkzs vizsglatok............................................................................374.7. Konziliriusi vizsglatok......................................................................374.8. Clvrnyoms rtkek .......................................................................... 384.9. A hipertnis beteg gondozsa............................................................. 38

5. A krnikus veseelgtelensg klinikuma s konzervatv kezelseDr. Molnr Mrta........................................................................................... 40

5.1. A krnikus veseelgtelensg okai ........................................................40

5.2. A vesefunkci cskkens kvetkezmnyei .......................................... 405.3. A krnikus veseelgtelensg lefolysa, szakaszai................................ 425.4. Az urmis szindrma .......................................................................... 435.5. Az urmis szindrma klinikai tnetei szervrendszerek szerint .......... 445.6. Az idlt veseelgtelensg kezelse....................................................... 455.7. A dialzis elkezdsnek indikcija...................................................... 475.8. A krnikus veseelgtelensgben szenvedbetegek, gondozsa .......... 48

6. A veseptl kezels (HD, CAPD, transzplantci) vlasztsa....... s a kezelselkezdsnek az idpontja

Dr. Kartson Andrs .......................................................................................50

6.1. Technikai klnbsgek ......................................................................... 516.2. Technikai azonossgok......................................................................... 52


6/77

6

6.3. A technikai eltrsek klinikai kvetkezmnyei....................................536.4. A maradk vesemkds......................................................................546.5. Beteg tlls .........................................................................................556.6. A kezelsi md technikai tllse ........................................................556.7. letminsg s rehabilitci................................................................. 56

6.8. Hospitalizci .......................................................................................566.9. Kltsgkihats ......................................................................................576.10. A CAPD-t, vagy a hemodialzist vlasztjuk ? ................................... 576.11. Korai gondozs, az idejekorn elkezdett dialzis kezels s/vagytranszplantci ..............................................................................................586.12. A dialzis elkezdst indokl tnetek s laboratriumi rtkek ........606.13. A ksve, elksztetlenl rkezett beteg krjslata ...........................606.14. Az integrlt, az egyes kezelsi mdokat kiegsztellts ...............616.15. sszefoglals...................................................................................... 61

7. A hemodiafiltrci (Fresenius 5008) biztostotta lehetsgek a dialzis

technikjbanDr. Major Lajos s Dr. rkossy Ott ............................................................. 637.1. Monitor .................................................................................................657.2. Extracorporalis egysg ......................................................................... 657.3. Hidraulika ............................................................................................. 667.4. Vlaszthat kezelsi mdok ................................................................. 667.5. Ultratiszta dializl oldat s szubsztitcis oldat folyamatos biztostsa .. 677.6. Auto-flow..............................................................................................677.7. Eco-flow ...............................................................................................677.8. Auto-sub ...............................................................................................68

7.9. Volumenptls kezels alatt ................................................................. 687.10. Koncentrtum ellts.......................................................................... 687.11. Profilrozs .........................................................................................697.12. Riaszts ..............................................................................................697.13. On-line clearence monitor (OCM) alapfelszerels ......................... 707.14. Vrhmrsklet monitor (BTM) ........................................................707.15. Vrvolumen (BVM) monitor ............................................................. 707.16. Betegkrtya ........................................................................................707.17. Kezels befejezsekor ........................................................................ 71

8. Renlis anmia s kezelseDr. Ladnyi Erzsbet......................................................................................74

8.1. A renalis anmia hatsa .........................................................................748.2. Erythropoietin kezels a vesebetegsg korai szakban.........................768.3. Az anmia dignosztikja........................................................................778.4. Az erythropoietin kezels ...................................................................... 778.5. A vashztarts eltrsnek korrekcija .................................................78

9. Az orvosi kifejezsek s fogalmak magyarzataDr. Kartson Andrs, Dr. Csiky Botond s Dr. Ladnyi Erzsbet..............81


7/77

81

9. Az orvosi kifejezsek s fogalmakmagyarzata

Dr. Kartson Andrs, Dr. Csiky Botond sDr. Ladnyi Erzsbet

ACE (angiotensin konvertl enzim) gtl szerek a magas vrnyoms csk-kentsre szolgl ksztmnyek csoportja. Ebben a csoportba tartoz vegyle-tek: captopril, enalapril, lizinopril, perindopril stb.

Acett dialzisalkalmazsa a kezels automatizlsval a mlt szzad 60-as ve-iben terjedt el s az acett az acidzis korrekcijt tette lehetv. Htrnya, hogyhipotnit, hipoxit okoz, cskkenti a szvizom kontraktilitst, nveli a vrzsrokszintjt, fokozza a diszekvilibrium tneteit s a komplementet aktivlja. A fentiekmiatt az acett tartalm dializl oldat alkalmazsa nem javasolt s helyette a bi-karbont dialzis hasznlata vlt ltalnoss a dialzis technikjban.

Acidzis a vr pH-jnak savany irny eltoldsa a beteg vesk savrttev-kenysgnek zavara miatt. A vltozs az Atrup vizsglattal kvethetnyomon a

pH, BE, HCO3 rtkelsvel. Jl kezelt az idlt veseelgtelen, hemodializltbeteg, ha a kezels eltt a BE -3-5 s a HCO3 20-22 mmol/l.

Adekvt dialzisaz a dialzis mennyisg, mely a beteget tnetmentes llapotbantartja. Az adekvt dialzis a klinikai adatok [megfelel fizikai s szellemi lla-

pot, vrnyoms (RR < 140 /80 Hgmm), - tplltsgi llapot egyenslya (nPCR1.2g/tskg/nap), szvdmnymentessg], laboratriumi leletek [retencis anya-gok szintje megfelel, az acidzis kompenzlt (BE -3-5), a vrkp (Htkr > 32%,Hgb > 120 g/l), a Ca x P szorzat < 4.5 s az urea kinetika] alapjn tlhetmeg.

Hemodializlt betegen j dializltsgi llapotra utal, ha a sKt/V > 1.4, eKt/V >1.2 (diabeteszes betegeken >1.6, 1.4), az URR > 65%. CAPD-vel kezeltekben azelrendclrtk heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/ht, ultrafiltrci 1.000ml/nap.Az adekvt hemodialzis elemei

Elrt minsg vz s dializl folyadk, bikarbont dialzis, kontrollltultrafiltrci, ntrium profil

Biokompatibilis megfelelfelsznmembrn (1.2-1.8 m2) Megfelel idtartam kezels (12-15 ra/ht) s vrramls (300-

400ml/perc) Gondos, rendszeres orvosi s nvri felgyelet


8/77

82

Gygyszeres kezels Kellidben elkezdett erythropoietin Az alvadsgtls minsge: szksg esetn kismolekulasly heparin Foszftktk

D vitamin analgok Calciummimetikum

A ksrbetegsgek kezelseSav-bzis egyensly biztostsaInfekci megelzseA hipertenzi kezelse, elsdlegesen a szraz sly belltsaA hyperlipidaemia cskkentseEgszsgi s szocilis rehabilitciA szemlyzet (orvos, nvr, technikus) kpzettsge s emptija

Adinmis csontbetegsg cskkent csontanyagcsere s cskkent parathormonszint (iPTH 11 < pmol/l) jellemzi. Biztonsggal csak csontbiopszival diagnosz-tizlhat. Kezelsnek clja, hogy az iPTH terpis tartomnyba emelkedjk(11-33 pmol/l). A D vitamin ksztmnyek, kalcium tartalm foszftktk elha-gysa, szksg esetn sevelamer HCL adsa foszftktknt, illetve a dializtumkalcium tartalmnak a cskkentse clszer.

Akuthevenyen kialakul folyamatok, melyek rvid idn bell el is mlnak.

Akut (heveny) veseelgtelensga vesk hirtelen kialakul, glomerulo-tubularisfunkcizavara, amit a vizeletmennyisg cskkense (oliguria, anuria), a vesehigt-koncentrl kpessgnek megsznse (iso, vagy asthenuria), a retencisanyagok felszaporodsa (karbamid nitrogn, kreatinin, hgysav), ion eltolds(hyperkalaemia), a vr savany irny eltoldsa (acidzis) s az urmis tne-tek (hnyinger, hnys) megjelense ksr. Leggyakoribb elidzje a

prerenalisnak nevezett folyamat, mely a szisztms keringsben ltrejtt elvlto-zsok (s, folyadk, vrveszts, abszolt, vagy relatv formja pl. shock), illetvea veseerek elzrdsa (emblia, thrombosis). Renalis veseelgtelensgrl besz-

lnk azokban az esetekben, melyekben a funkci zavart a vesellomny kroso-dsa okozza pyelo-glomerulonephritis, vasculitisek (polyarteritis, scleroderma,lupus erythematodes), illetve a beltetett vese krosodsa. Ma mr 100-nl tbbazon kmiai vegyletek, antibiotikumok szma, melyek az artria renalistl azurterig a kzbees, meghatrozott terlet krosodst ltrehozva heveny vese-elgtelensg kialakulshoz vezetnek. Ide fmvegyletek (higany, bizmut, lom,arzn, kadmium, urn), szerves oldszerek (sztetraklorid, etilnglikol, fenol,krezol), nvnyvdszerek (paraquat, alkilfoszft), s a gomba toxikus anyaga(amanita toxin) sorolhat. Itt emlthetk a mellkhatsukban toxikus

aminoglikozidok (genta,- tobramycin, kanamycin, amikacin), streptomycin,amphotericin B, cyclosporin, cisplatina).


9/77

83

Hasonl tneteket (oligo-anuria) idzhetnek ela vizelet kirlst gtl urol-giai megbetegedsek (pl. k, daganat). Ebben az esetben azonban nem a vizelet-kpzs, hanem a vizelet elfolysa akadlyozott. A vizelet elfolysi akadly ki-mutatsa ultrahang vizsglattal lehetsges.

Krlefolys Bevezetfzis: az anamnzisbl kapunk rtkes felvilgostst (pl. mtt,

srls, tmeneti hipotenzi, mrgezs, nephrotoxikus antibiotikum stb.)Mskor a beteget megvizsglva a volumenhiny (szraz br, hipotnia,alacsony centrlis nyoms) s a vesemkds cskkensnek (kis meny-nyisg, koncentrlt vizelet) szleljk.

Oligo-anuris fzis: a vizeletmennyisg jelentsen cskkent (< 300ml/die) a kismolekulasly anyagok szintje (karbamid nitrogn, kreatinin,hgysav) emelkedett, hyperkalaemia s metabolikus acidzis szlelhet.Hypervolaemia (lbszr, sacralis, tddma) s gastointestinalis tnetek(hnys, hasmens) jelentkezhetnek. Neurolgiai tnetek (izomrngs,eclampsia, tudatzavar) kialakulsval csak tbbnyire ksbb elkezdett ve-septl kezels esetn szmthatunk.

Polyuris fzisban a vizeletmennyisg fokozatosan ns naponta elrhetia 8-10 litert is. A beteg folyadk s ionptlsra (klium) szorul. Ebben afzisban az infekci s a szepszis jelenti a veszlyt.

Regenerci fzisa a bazlis hm fell indul meg a tubulusban s a vesekoncentrl kpessgnek cskkense mg tbb hnap utn is jelzi a le-

zajlott vesekrosodst. A beteg az alapfolyamat s a krlefolys alapjn 4-10 hnap mlva rehabilitlhat.

A heveny veseelgtelengsg oligo-anuris idszakban a kezels intermittal,illetve folyamatos hemodialzissel, vagy hosszabbtott idtartam naponta vg-zett hemodialzissel (SLEED) trtnhet. A mdszer alkamazst a beteg llapo-ta, elhelyezse s az adott lehetsgek szabjk meg.

Akut koronria szindrma az instabil angina pectoris, illetve a kialakulbanlvs a tnyleges szvizom elhals. Megklnbztetnk ST elevcival jr s

ST elevcival nem jr akut koronria szindrmt.

Akut peritonealis dialzisa kezelsnek az a mdja, melyet a vesemkds he-veny krosodsa (pl. shock vese), mrgezs (mreganyag eltvoltsa), vesem-kds ptlsa, az idlt veseelgtelensg kezelsnek elksztsre (a hasrikatter behelyezse, bejrats) tmeneti (fisztula thrombosis, vrzsveszly),vagy tarts (interkurrens betegsg) dialzis esetn, illetve nem vesebeteg(kardiologiai, onkolgiai javallatok) elltsra vgznk. Rgebben ezeknl a ke-zelseknl merev stilett kattert hasznltunk s az veges oldatokat manulisan

cserltk.


10/77

84

Ma a dializl folyadk zavartalan ramlsa cljbl clszer az egydakron gyrs Tenckhoff kattert hasznlni s az oldatcsert automata ksz-lkkel, illetve stabil sszettel, pH-j, biokompatibilis zskba tlttt oldatokkals gyri szerelkrendszerekkel megoldani.

Cycler hinyban folyamatos ekvilibrcis peritonealis dialzis ajnlottmanulisan, 2-6 rs benntartsi idvel, ciklusonknt 2 liter dializl folyadk-kal. A kezels hatsfoka a hasrben llandan visszamarad dializl folyadk-kal (tidal mdszer), a folyadk volumennek nvelsvel s a ciklusid csk-kentsvel fokozhat.

A kezels folyamn a folyadkegyenleget (hasrbe ki-befoly oldatmennyisge) kell szmtani s rendszeresen ellenrizni kell a kerings paramte-reit (RR, pulzus) s laboratriumi vizsglatot (vrkp, karbamid nitrogn, Na, K,Astrup, sszfehrje, dializtum sejtszm, szksg esetn bakteriolgiai leolts)kell vgezni.

Alagt (tunnel) gyullads a centrlis (vna), vagy hasri katter bralatti r-szn kialakul gyullads, ami gyakran a klsnyls infekcijhoz trsul. Tne-tei gennyes vladkozs, a katter lefutsa mentn brpr s nyomsi fjdalom.Az elvltozs ultrahang vizsglattal kvethet. A bakteriolgiai leoltst antibio-tikus kra kveti a kilpnyls megfelelelltsval (ktzs).

Albuminuriasorn megna vizeletben ritett fehrje, az albumin mennyisge.Norml rtke 24 ra alatt kevesebb, mint 30 mg.

Alkalzis a hemodialzis technikjban az indokolatlanul nagy, bikarbont tar-talm oldattal vgzett kezelsnl jelentkezik. A kezels vgn nagy a vr HCO3tartalma, fejfjs, hnyinger, hnys ksretben.

Anafilaktoid reakci a hemodialzis kezels els 20-30 percben jelentkeziknehzlgzs, melegsgrzs, knnyezs, orrfolys, hasi grcsk formjban.Elidzje a dializtor dezinfekcijra hasznlt etilnoxid, ACE gtl szereketszedkn vgzett poliakrilinitril alapanyag dialzis (AN 69), mely gtolja a

bradykinin lebontst. Oka lehet a heparin mellkhatsa is. A tnetek jelentke-zsekor a kezelst le kell lltani s a vrt nem szabad a keringsbe visszajuttat-ni, szteroidokat s antihisztaminokat kell adni. Etilnoxid rzkenysg esetn adializtor 2 liter fiziolgis oldattal val tbltsvel prblkozhatunk. Jobbmegolds a gamma sugrral, vagy autoklvval sterilizlt dializtorok hasznlata.Mellkasi, derktji grcsket okozhat a bioinkompatibilis dializtorok hasznla-ta, mely fjdalomcsillapt, grcsold adst ignyli s ms dializtor tpusraval ttrst tesz szksgess.

Aneurysma a hemodializlt betegen a sebszileg kialaktott rsszekttets(Cimino fisztula) felett, vagy az ismtelt vrnyers (punkci) hatsra az alkaron


11/77

85

ltrejvrfal tgulat. Veszlye a tgult rszakasz megrepedse jelents vrzs-sel. Megoldsa idejekorn trtnj fisztula kialaktsa az elzfelett, vagy azellenoldali alkaron.

Anmia a vrsvrtestszm cskkense, amely rontja a szvetek oxignellt-st.

Angiopatia a kis s nagy vererek krosodsa, melynek kialakulsa a cukorbe-tegsgben gyakori.

Angiotenzin receptor blokkol szerek elsdlegesen cskkentik aglomerulusbl (rgomolyag) elvezet arteria sszehzdst s ezltal az r-gomolyag bels nyomst, amivel gtoljk a vesekrosods folyamatt, prog-resszijt. A hipertnia kezelsben az elsdlegesen vlasztand szerek kztartoznak (pl. losartan, valsartan, telmisartan, candesartan).

Antitesteka szervezetben kpzdfehrjk, amelyek vdik a szervezetet a bak-triumok s vrusok ellen. Autoimmun folyamatokban a szervezet sajt sejtjeiellen termel ellanyagokat s azokat puszttja el.

Antropometriakrbe sorolhat minden testmretet rgztmdszer: testsly,magassg, mrszalaggal mrt krfogat, kaliperrel mrt brredvastagsga.

Amyloidosisa dialzis sorn a kezels elkezdst kvet5-6 v mlva jelentke-zik az zleti, humeroscapularis (vlltji) fjdalom, a csontok (pl. medence, fel-karcsont) cyts elvltozsa s carpalis alagt szindrma formjban. Elidzjea monocytk aktivlsa pirogn, - bioinkompatibilis anyagok hatsra, amicitokin (IL-1, IL-6, TNF) felszabadulssal jr. Ennek kvetkeztben -2 mikro-globulin vrszintje ns amyloid formjban az zletek krli szvetekben sszalagokban rakdik le. A folyamat a dialzis sorn az ultratisztasg vz hasz-nlatval s a korszer technolgival (high flux membran, hemodiafiltrci,egyes adatok szerint CAPD-vel) cskkenthet.

Angina terhelsre (jrskor, emelkedre menet, tkezs utn) jelentkez fjda-lom, mely a mellkas bal felbe, illetve a bal alkarba sugrzik s amit gyakranhallflelem, verejtkezs ksr.

Antikoagullsa vralvads cskkentst szolgl kezels, mely a dialzis ke-zels alatt nagy, vagy kis molekulasly heparinnal (ld. mg heparinkezels)tartsan a thrombosis megelzsre Syncumrral trtnik.

Antiszepszis azon eljrsok sszessge, melyekkel az aszeptikus llapotot meg-valstjuk. A gyakorlatban a sterilezs, ferttlents.


12/77

86

Anuria a vizelet mennyisgnek cskkense < 100 ml/nap. A heveny s idltveseelgtelensg vezettnete, ami a vese tubulusok koncentrl kpessgnekcskkensvel hypo, illetve isosthenurival (vizelet fajsly 1008-1012, illetve1010, ozmolaritsa 280-320, illetve 300 mOzm/l) jr egytt.

Aritmiaextraszisztole kialakulsa gyakran figyelhetmeg a hemodialzis keze-ls els rjban, vagy a kezels vgn. Az elbbinl a komplement rendszeraktivldsa, az utbbinl a szrum klium szint (< 3,5 mmol/l) cskkense jt-szik szerepet s segti a ritmuszavar kialakulst, ha a beteg digitlist kap, jelen-ts a kezelsek kztti slynvekeds s az ezzel szefggsben megnvekedettszv belri nyoms.

Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztulatpusos esetben az alkaron, a pulzustapintsi helyn sebszi beavatkozssal kialaktott artria s vna kztti rsz-szekttets (1. bra),mely a dialzis kezelshez szksges nagyobb mennyisgvr (300-400 ml/min) nyerst teszi lehetv. Fejletlen rrendszer, relmeszese-ds, vagy az elzleg kilaktott fisztula elzrdsa esetn az alkar felsbb szaka-szn, vagy a knykhajlatban clszerkialaktani.Lnyeges betartani, hogy:

A fisztuls kar ereit ne hasznljuk vrvtelre, infzira, transzfzira Ezen a karon ne mrjnk vrnyomst A kar ereit ne szortsuk le szoros ruhval, raszjjal A kart traumtl vni kell

1. bra:Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula

Arteriaverr, ami a tpanyagban s oxignben gazdag vrt szlltja.


13/77

87

Ascites hasri folyadkgylem, melynek tmeneti kpzdst szleljk aperitonealis dialzisrl hemodialzisre thelyezett betegen. Oka lehet mg mj-zsugorods s szvelgtelensg is.

Aszepszisalatt azt az llapotot rtjk, amikor a seb terletrl lehetleg mindenmikroorganizmust tvol tartunk, illetve megelzzk azok behatolst a sebbe(ld. mg antiszepszis).

Atherosclerosisrelmeszeseds

Autoimmun betegsgekbenaz immunrendszer tvesen a szervezet sajt sejtjeit,szveteit idegennek vli s azokat puszttja el.

Automata peritonealis dialzis (APD) sorn a peritonealis dialzis vgzse k-szlk, cycler segtsgvel trtnik. Alkalmazst a beteg nagy testslya, a has-hrtya sajtsga (folyadk s anyagtranszport), vagy a rehabilitci szempontjai(munkavgzs) tehetik szksgess. A kszlkkel kezelsenknt a szerelk s akatter kztti sszekapcsols mindssze kett, ami jeletsen cskkenti a

peritonitis gyakorisgt. A kezels klnbztpusait az 1. tblzat tnteti fel.

1. tblzat:Az automata peritonealis dialzis (APD)

AIPD CCPD

automata intermittaldialzis

hetente 3-4 zben jszakai dialzis napkzben a hasrben

dializl folyadk van

NTPD NIPD

PD visszamaradvolumennel

APD

jszakai IPD napkzben a hasr res

AIPD automata intermittl peritonealis dialzisCCPD folyamatos ciklikus peritonealis dialzisNTPD jszakai peritonealis dialzis visszamarad volumennelNIPD jszakai intermittl peritonealis dialzis

A kezels javallata, hogy az intraperitonealis nyomsfokozds miatt a

betegek 10%-ban a CAPD sorn szvdmnyek (hasfali srv, gerincfjdalom,aranyr) jelentkeznek, ami cycler alkalmazst (NIPD ) teszi indokoltt. Clsze-


14/77

88

ra cycler alkalmazsa, ha a cskkent ultrafiltrci az oldott anyagok fokozotttranszportjval trsul. Egyltaln javasolt az automata alkalmazsa, amennyibena kezels dzist a beteg testslya miatt, illetve a vesemkds megsznsemiatt nvelni kell. Az automata kezels kltsge 20%-kal nagyobb, mint a

CAPD-. szak-Amerikban s Japnban a peritonealis dialzisssel kezeltek50%-t, Eurpban 40%-t kezelik automata peritonealis dialzissel.

Autonom neuropatiaa cukorbetegsg ksbbi szakban kialakul idegkroso-ds, mely sorn a szimpatikus s paraszimpatikus idegek krosodnak. Ez jtszikszerepet a cukorbetegek nma fjdalmatlan s ezrt ksn felfedezett szvizominfarktusban, a gyomor- s szkletrtsi zavarokban (hasmens), valamint afrfiak erektilis diszfunkcijban (impotencia).

tlagos urea koncentrci (TACurea) kifejezi a dialzis kvetkeztben ltre-jtt koncentrcicskkenst s az interdialitikus peridusban bekvetkezett n-vekedst. Alacsonyabb eredmnyes dialzis, vagy elgtelen fehrjebevitel ese-tn. Elrendrtke 15-18 mmol/l.

Bikarbont dialzis az acidzis korrekcijt teszi lehetv a dialzis sorn. Antrium bikarbont mrskelt vzoldkonysga s a kalcium ion jelenlte miattkln erre a clra szerkesztett, ma mr rutinszeren hasznlt kszlket ignyel.A bikarbont dialzis elnye az acett dialzissel szemben, hogy a hipoxit mr-skli, az ultrafiltrcis trkpessget javtja, a keringst stabilizlja, a

diszekvilibrium tneteit mrskli, nem okoz zsranyagcsere eltrst s akomlementet nem aktivlja. A dializl folyadk javasolt bikarbont koncentr-cija 32-36 mmol/l.

Biofeedbackaz egynre szabott dializl folyadktl a folyamatos visszajelz-sig. A modern hemodializl kszlkek jellemzje az automatizls s monito-rozs, ami a dializl folyadk hmrskletre, sszettelre, a vr s dializlfolyadk nyoms s ramlsi viszonyaira vonatkozik. A fejleszts alatt ll k-szlkek monitor s computerrendszere a kezels folyamn a detektlt szksg-

leteknek megfelelen profilirozni s vltoztatni tudja a dializl folyadk ion(Na, K) s bikarbont sszettelt, ami cskkenti a kezels nem kvnatos sz-vdmnyeit, mint diszekvilibrium szindrma, a kezelst kvet alkalzis, vagyacidzis nem kielgtkorrekcija. A kezels eltt meglv s a dialzis sorn

bekvetkez vltozsokat bioszenzorok regisztrljk s kzvetve mdostjk adializl folyadk sszettelt, ramlst s a filteren traml vrmennyisgt.A kszlk regisztrlja a kezels hatsfokt (Kt/V) s a szksgleteknek megfe-lelen szabja meg a kezels idejt.

Biofilma fehrje s poliszacharid matrixba gyazott baktriumok tmege, ami avzkezel csrendszerben, tartlyban, a hemodializl kszlkben, a katte-


15/77

89

rekben (centrlis, hasri) alakulhat ki. Kvetkezmnye a baktriumok, illetvebaktrium fragmentumok folyamatos bejutsa a vrramba. Tnete a visszatrlz, pirogn reakci, szepszis, citokin indukci, endocarditis. Megelzse a dia-lzis technolgijban a csrendszer megfelel kikpzsvel (felesleges megt-

rets, -holttr ne legyen), rendszeres dezinfekcival, megszntetse perecetsav,formalin alkamazsval lehetsges. Amennyiben a katter oki szerep vetdik fel,eltvoltsa nem kerlhetel.

Bioinkompatibilits a szevezetet krost, kros reakcit elindt anyagok(kuprofn membrn) s oldatok (acett tartalm dializl oldat, pirogn anya-gok, endotoxinok) hatsa, mely a fehrvrsejtszm emelkedsben, a komple-ment, illetve alvadsi rendszer aktivlsban, a -2 mikroglobulin szint emelke-dsben s ksi kvetkezmnyeknt amyloidosis kifejldsben nyilvnul meg.

Biokompatibilits a szervezettel rintkez olyan anyagok (dializtor, kanl,szerelk) s oldatok (dializl folyadk) sajtsga, melyek nem, vagy csak mi-nimlis reakcit vltanak ki. Nincs allergn, toxikus, gyulladskelt, thrombogn,immunogn s karcinogn hatsuk.

CAPD elnyecsak az otthoni hemodialzissel vethetssze, ami az albbiakbansszesthet:

A centrumtl tvol a beteg otthonban vgezhet A betants ideje rvid, 14 nap A vgzshez vzkezelberendezs, mvese kszlk nem szksges rsszekttetst, heparinizcit nem ignyel nllan, partner nlkl vgezhet Folyamatos ultrafiltrcit biztost A vrnyomst egyenletes szinten tartja A cardiovascularis statust stabilizlja Egyenletes biokmiai egyenslyt tart fenn A kzpnagy, nagy molekulasly anyagok, -2 mikroglobulin clearance

nagyobb, mint hemodialzissel

Komplement aktivlst nem idz el Javtja az immun sttust s a leukocyta funkcit Megrzi a maradk vesemkdst Szabadabb ditt, mozgst, utazst tesz lehetv Diabeteszes betegeken az inzulin ip. (intraperitonealisan, hasrbe) adhat Kltsgkihatsa kisebb, mint a hemodialzis.

CAPD beteg betantsa (trning) ltalban 10-14 napot vesz ignybe, amitclszer a szksges vizsglatokkal, a hasri katter behelyezsvel s a

dializl folyadk mennyisgnek fokozatos nvelsvel sszektni. A betantssorn a beteg megtanulja a kezels lnyegt, az oldatcsere menett, a szvdm-


16/77

90

nyek tneteit, megelzsk lehetsgeit s a dita szempontjait. Tizent-hszCAPD-vel kezelt beteg betantsa s ellenrzse 1 nvr teljes s 1 orvos rszmunkaidejt veszi ignybe. Ezenkvl clszer, hogy a nephrologiai osztlyondolgozk minl szlesebb kre ismerje a betants lnyegt s a CAPD szvd-

mnyeinek kezelst. Ezt elsorban az gyeleti szolglat teendi indokoljk.

Az elsajttand ismeretek: ltalnos fogalmak: vesemkds, idlt veseelgtelensg, veseptl elj-

rsok, a CAPD elnyei Aszepszis, antiszepszis: szemlyi higine, tiszta s steril, dezinfekci

mdjai CAPD anatmiai krnyezete s lnyege: peritonealis r s hashrtya, a di-

alzis kezels elve, a dializl oldat sszettele A hasri katter, zsk s sszektrendszer: a hasri katter rszei, zsk

s csrendszer sszekapcsolsa, az sszektsztcsszsa, a rendszer s-rlse, klsnyls gondozsa

Gygyszerek s oldatok: fecskend s t hasznlata, a zsk adagolcsonkja, tudnival a gygyszerekrl, oldatok fajti s hatsuk

A beteg llapotnak az ellenrzse: kzrzet, tvgy, trend, vrnyoms-mrs, pulzusszmols

Hmrzs, testslymrs, vizeletmennyisg, dializtum mennyisge, fo-lyadk egyenleg

Szvdmnyek: peritonitis, klsnyls gyullads, ramlsi zavar, vrzs,folyadk szvrgs, fjdalom, blmkdsi zavar, brviszkets

Az oldatcsere vgzse: az oldat s zsk ellenrzse, oldatcsere CAPD n-vr segtsgvel, oldatcsere nllan

Telefon konzultcit, vagy szemlyes megbeszlst ignyel: peritonitistnetei (hasi fjdalom, hemelkeds, zavaros dializtum), kls nylsgyullads, folyadk tlterhels (gyors slygyarapods, bokavizeny, hi-

pertnia), a kezelssel sszefgg technikai zavar (ramlsi zavar, rend-szer sztcsszsa, srlse) s llapot rosszabbods esetn

A beteg kikpzst kveten a gyakorlati s elmleti ismeretekrl kikr-dezs, vizsga formjban kell meggyzdni.

CAPD kezels otthoni feltteleikztt elsknt a beteg egyttmkdhozzl-lsa emlthet, amely biztostja, hogy a szksges ismereteket elsajttja s aztfelelsgteljesen vgzi. Alapveta csaldi lgkr, mely segti a kezels vgzsts a szvdmnyek megelzst. A beteg pozitv vlasza esetn a CAPD nvr-nek a beteg lakst clszermegtekinteni. A jelenleg hasznlatos zsk s szere-lkrendszerek biztonsga lehetv teszi, hogy a mdszer vgzse a laks mscl helyisgben (pl. hlszoba), vagy a beteg munkahelyn trtnjen. A helyi-

sgben lemoshat kis asztalnak, knyelmes szknek, a dializl oldat felfg-gesztsre llvnynak, oldatmelegtnek, lbpedlos szemttartnak, szemly s


17/77

91

konyhai mrlegnek, a szksges gygyszerek, ktszerek, antibiotikumok elhe-lyezsre kis szekrnynek kell lennie. Lnyeges a laks higins sznvonala, amialatt a kznapi rtelemben vett tisztasg rtend. A kezelhelyisgben nem le-het hzillat, cserepes virg. Clszer, ha az ablakot sznyoghl vdi. Az ol-

datcsere idejn az ajtnak, ablaknak zrva kell lenni. Clszer, hogy telefonkap-csolat legyen a nephrologiai centrummal.

CAPD kezels s beteg betants intzeti felttelei kztt elsdleges, hogy akezelsrekivlasztott beteg oktatst nephrologusnak kell vezetni, mg a betegetaz egybknt gondoz, ellenrzCAPD nvr tantja be.

A kezelssel sszefgg fogyanyag s gygyszer elltsrt a beteg el-lenrzst vgz osztly felels. Az ellts jelenlegi rendje mellett a dializloldatok kiszlltsa kzpontilag trtnik. A magt otthon kezelbeteg szmraminden idben biztostani kell a szvdmnyek elltst, szksg esetn az int-zeti felvtelt, indokolt esetben pedig a hemodialzis vgzst. Olyan osztlyon,ahol hemodialzist nem vgeznek a CAPD programot elkezdeni csakhemodialzist vgzosztllyal trtnt elzetes megbeszls utn lehet. Optimlisaz, ha a betegek betantsa (trning) a nephrologiai-dialzis osztlyon kln errea clra kialaktott helyisgben trtnik, ahol azok az eszkzk, berendezsek

biztostottak, melyek az otthoni kezelshez szksgesek.

CAPD-vel sszefgginfekci megelzse Steril sszekapcsols s sztkapcsols sorn biztostani kell a sterilits fel-

tteleit: szjmaszk viselse, alapos kzmoss, ferttlentsnek kitett terltgondos ferttlentse.

sszekt rendszerek (Yset, kt zskos rendszer) cskkentik aperitonitis gyakorisgt.

Mrskli a bakterilis infekci elfordulst, amennyiben az sszekt-csvet az oldatcsert kveten automatikusan tszelep (PIN rendszer) zr-

ja le. Antibiotikum profilaxis nem gtolja a gyulladsos szvdmnyek kiala-

kulst. A hasri katter behelyezse kapcsn a Gram pozitv baktriu-

mokra hat antibiotikum adsa javasolt. A beteg kivlasztsnl elsdleges a beteg egyttmkdse s a segt

csaldi httr. A CAPD vgzse nagyobb kockzatot jelent, vagy nem vgezhet: kiter-

jedt brbetegsg (pemphigus, ekcma) esetn, colostomsokon, gyengnltknl, ha nincs segttrsuk s hasri sszenvs esetn.

CAPD paramterei, amit a krnikus peritonealis dialzis elkezdsekor kellmeghatrozni:

Renalis clearance (1 ml/min glomerulus filtrci 10 l/ht kreatininclearancenek s heti 0.25-0.3 Kt/V-nek felel meg)


18/77

92

Elrendkreatinin clearance (peritonealis + renalis) 50 liter /ht ElrendKt/V (peritonealis + renalis) > 1.7 A peritoneum transzport sajtsgnak meghatrozsa (PET) A PD tpusa

A cserlt volumen mennyisge Az oldat benntartsi ideje

Oldatcserk szma s idpontja Az oldatok tpusa s glkz koncentrcija A kezels paramtereinek meghatrozsa a maradk vesemkds

(kreatinin clearance) s a peritoneum transzport sajtsgainak (PET,peritonealis ekvilibrcis teszt) ismerete alapjn lehetsges. Ennek alapjntudhatjuk meg, hogy a maradk vesemkds mellett a kivlasztott keze-lsi mddal milyen clearance rtket kell elrnnk.

Carpalis alagt szindroma a dialzis sorn kialakul amyloidosis rszjelens-ge. A csukl harntirny szalagban lerakod amyloid az alatta fut ideget(nervus medianus) nyomja, ami a kzfejben zsibbadst, ksbb az ujjak mozg-snak zavart, bnulst okozhatja. A tnetek a hemodialzist megelzreggelrefokozdnak a folyadkfogyasztssal jr slygyarapods kvetkeztben. A fo-lyamat ideggygyszati vizsglatot, elrehaladt esetben a carpalis szalag tmet-szst ignyli.

Citokinek az immunrendszer sejtjei ltal (de ms sejtek ltal is) termelt, nem

ellenanyag termszetmolekulk, melyek az adott citokinint termelvagy mssejt membrnjn lv receptorokhoz ktdve fejtik ki hatsukat. Szmoscitokinin az immunrendszer hormonjnak tekinthet. A citokininek kz tar-toznak az interleukinok s az interferonok.

Clearance a glomerulusok filtrcis kapacitsnak meghatrozsra szolglmdszer. A glomerulus filtrcis rta (GFR) jl tkrzi a vesk teljestkpes-sgt. A GFR-t a mindennapi gyakorlatban 24 rs vizeletgyjtssel, illetve avizelet s plazma kreatinin koncentrci mrsvel, az n. vizeletes clearance-

vel hatrozzuk meg.A GFR norml rtke fiatal felntteken 90-120 ml/perc /1.73 m2, mely az

letkor elrehaladtval cskken s 70 ves korban tlagban 60 ml/perc/1.73 m2.A kreatinin clearance jl tkrzi a vesefunkci vltozst, de a vizelet-

gyjts pontatlansga tves eredmnyre vezet. Lnyeges annak az ismerete is,hogy a szrum kreatinin nem ad kellfelvilgostst a vesemkds cskkens-rl, ugyanis egyrszt norml szintje esetn a glomerulus filtrci mr jelentsencskkent lehet, msrszt nvekedsvel a vesemkds nem prhuzamosan, ha-nem exponencilisan cskken (2. bra). Ez indokolja az MDRD s bizonyos

megszortssal a Cockcroft-Gault kplet hasznlatt.


19/77

93

2. bra:A glomerulus filtrci s a szrum kreatinin sszefggse

Cockcroft-Gault kplet a glomerulus filtrci (GFR) vizeletgyjts nlklimeghatrozst teszi lehetv.

0.85 x (140-letkor) x testsly kgNk esetben GFR (ml/perc)=

szrum kreatinin (mol/l)

1.23 x (140-letkor) x testsly kg

Frfiak esetben GFR (ml/perc) = szrum kreatinin (mol/l)

Norml tartomny 90-120 ml/perc. A Cockcroft-Gault kplet jelentsen cskkenvesemkds esetn tl rtkeli a glomerulus filtrcit, ezrt vrhatan 30ml/perc alatti clearance esetn hasznlata nem ajnlott. Ebben az esetben aglomerulus filtrcit az MDRD kplettel kell meghatrozni.

Coronarographia a koszorerek vizsglatra szolgl kontrasztanyagos rnt-genvizsglat (rfests), melynek vgzse ltalban az alkar tere fell trtnik.

C-reaktv protein (CRP) diagnosztikus jelentsg a gyulladsos folyamatokdignosztikjban.

Cycler automata peritonealis dialzis kszlk, mely elektronikusan vezreltmelegt, mr, adagol rendszere segtsgvel manyag zskbl, egyedi prog-ramozs szerint (befolyats, benntarts, kifolyats) vgzi az oldatcsert, ltal-

ban jszaka 7-8 rn t. A kezels a beteg alvst nem zavarja. Az oldatcsereakadlyozottsga esetn a kszlk a kezels folyamatt lelltja, illetve fny s

hangjelzst ad. A cycler kezels klnbz formja jobb dializltsgi llapotot,rehabilitcit biztost s a peritonitis elfordulsa ritkbb.


20/77

94

Csontscintigrfia az egyes csontok, vagy a csontos vz megnvekedett, vagycskkent kalcium anyagcserjnek, helynek s kiterjerdsnek kimutatsraszolgl eljrs (pl. renalis osteodystrophia, osteoporosis, gyulladsos elvltozsesetn). Az elvltozsokat hamarabb kimutatja mint a rntgen.

Cskkent glkz toleranciaa nomlis sznhidrt anyagcsere s a cukorbeteg-sg kztti llapot. Ebben az esetben az hgyomorra mrt vrcukor mg 7mmol/l alatt van viszont 75 gram glukz elfogyasztst kvet2 ra mlva 8-11mmol/l kztti rtket mutat.

Dezinfekci ferttlents a krokozk megsemmistse kmiailag (pl. alkohol-lal), fizikailag (pl. hvel), vagy mechanikusan (pl. filtrcival) trtnik. A md-szer vlasztst az eltvoltand krokoz s a dezinficiland testfelszn, vagya gygytsban alkalmazott eszkz (pl. katter kilp nylsnak gondozsa, ahemodialzis kszlk ferttlentse) hatrozza meg.

Diabetes insipiduspolyurival, napi 5-10 liternyi, cukormentes vizeletrtsseljr llapot, amely az agyalapi mirigy egyik hormonjnak hinyra vezethetvissza.

Diabetes mellitus cukorbetegsg. Anyagcsere rendellenessg, melyben nemtermeldik elegend inzulin, vagy a sejtek rzketlenek arra. Az inzulin nlk-lzhetetlen ahhoz, hogy a szervezet sejtjei elegend energiaforrshoz (szlcu-

kor, glkz) jussanak.

1. tpus diabetes ritkbban fordul els fknt gyermek s ifjkorban alakulki. A genetikailag hajlamosoknl az autoimmun folyamat elpuszttja a hasnyl-mirigy inzulintermelbta sejtjeit, ezrt a beteg csak inzulin injekcikkal tartha-t letben. Rgebben a folyamatot inzulin fgg (dependens) diabetesmellitusnak neveztk. Az 1. tpus cukorbetegek szma kb. 50.000, kzlk3.000 14 v alatti gyermek.

2. tpus diabetesfknt felntt korban jeletkezik az rkletesen erre hajlamosbetegeken, amit az letmd (kalria-sznhidrtds tkezs, mozgs hinya) iselsegt. Ennl a diabetes formnl klnsen a kezdeti stdiumban eredmnye-sen alkalmazhatk a tabletts vrcukorcskkentksztmnyek. A 2. tpus cu-korbetegek szma 500-600.000, akik kzl kb. tvenezren rszeslnek inzulinkezelsben. Az ids korban kialakul diabetesnek ez a tpusa az idlt veseelgte-lensg leggyakoribb oka. A dializltak 20-30%-a diabeteszes.

Dializlt beteg felksztse a transzplantcira.A krnikus dialzis program-

ba val felvtel, a kezelsi md kivlasztsa (HD, CAPD) s a transzplantcisvrakozsi listra val felvtel hosszabb visszatr megbeszls s kivizsgls


21/77

95

(ellenjavall tnyezk kizrsa) eredmnye. Ennek sorn megismerjk a betegszemlyisgt, a dialzis technikai feltteleit, a vrakozsi lista, az errl val t-

jkoztats, a veseriad fogalmt, illetve a vesetranszplantci biolgiai, lelkivonatkozsait. Ezt kveten a beteg tjkoztat beleegyezst (informed

consent) is kikrjk. Meg kell ismernnk a beteg csaldjnak krlmnyeit, abeteg szemlyisgt, hobbyjt, hogy kezelst vezetni tudjuk.Hazai vonatkozsban viszonylag kisszm az lvese tltetsek szma (az

tltetsek 5%-a), ami elvileg a csaldtagok (vrsgi rokonok, frj, felesg) viszony-latban merl fel. Ez a tpus tltets adja a legjobb eredmnyt (tlls, letmin-sg), teht ha erre hajlam van a csaldban s ellenjavall tnyeznem merl fel fel-vilgostssal, tanccsal tmogatnunk kell. A dnts azonban a donorjellt joga.

Dializl oldata hemodialzisnla koncentrtum s az ultratisztasg vz 1:34arny keverke, amit az erre a clra szolgl kszlk llt el. A 2. tblzatahemodializl folyadk sszettelt s az egyes anyagok megengedhet kon-centrcijt tnteti fel. A jl megvlasztott dializl folyadk a heveny s idltveseelgtelensg kezelsben egyarnt alkalmazhat, mg specilis szvdmnyaz sszetevk mdostst teszi szksgess.

2. tblzat:A hemodializl folyadk sszettele s az egyes anyagokmegengedhetmaximlis koncentrcija

Komponensek Optimlis Megengedhetmaximlis kon-

centrciNtrium 138 145 mmol/lKlium 2 4 mmol/lKlorid 100 108 mmol/lKalcium 1,5 1,75 mmol/lMagnzium 0,5 1 mmol/lBikarbont 32 38 mmol/lAcett 2 38 mmol/lGlkz 0-1 2 mmol/l

Nitrt - 32 mol/l

Szulft - 1 mmol/lFluorid - 5,3 mol/lVas+mangn - 5,4 mol/lRz - 0,24 mol/lCink - 1,5 mol/llom - 0,04 mol/lAlumnium - 0,3 mol/lKlramin - -Formaldehid - 0,1 mg/l

Ozmolarits 274 270-300 mozm/lpH 7,2-7,4 7-8


22/77

96

A dializl folyadk ntrium koncntrcijnak helyes megvlasztsval azelsdleges cl a hypernatraemia, a kvetkezmnyes vzretenci, a vrnyoms-emelkeds s a balszvfl elgtelensg megelzse. A dializl folyadk ntriumszintjt clszer 138-142 mmol-on tartani. Alacsonyabb ntrium tartalom

hipotenzi elidzje lehet, mg a dializtum ntrium tartalmnak 142 mmol/lfl emelse a dialzis sorn jelentkezmellkhatsokat cskkenti, de a kezel-sek kztti idben fokozott slynvekedst s vrnyoms emelkedst okoz. Amodern kszlkek ntrium profil belltsval teszik lehetv a kezdnagyobb(150 mmol/l), majd cskkenntrium koncentrcit (138 mmol/l). sszessg-

ben azonban a dializl oldat ntrium koncentrcija nem tbb, mint 142mmol/l.

Krnikus veseelgtelensgben a dializl folyadk klium koncentrcijaa ditnak s a maradk vesefunkcinak a fggvnye. Napi 1500-2000 mg kli-um tartalm ditval s heti hromszori kezelssel (2 mmol/l kliummal) a sz-rum klium megfelelszinten tarthat. Hypokalaemis betegen az oldat kliumtartalmnak az emelse vlhat szksgess.

Heveny veseelgtelensg hiperkatabolikus folyamatban (szepszis, gyo-mor-bl vrzs, vrmlenyek felszvdsa) a dializl folyadk klium tartalma1-1.5 mmol/l lehet, mg napokig tart klium veszts (hnys, hasmens, blsi-

polyok) a kliumszint emelst indokolhatja 4 mmol/l-ig.A dializtum javasolt kalcium koncentrcija 1.25-1.5 mmol/l.

Hypocalcaemia esetn magasabb (1.75 mmol/l) hypercalcaemia esetn alacso-nyabb (1.0 mmol/l) koncentrtum oldat alkalmazsa is szba jn a szrum Ca,

P, a Ca x P szorzat s iPTH monitorozsa mellett.Az acett dialzis kedveztlen mellkhatsai miatt ma mr nem alkalma-

zott.Bikarbont dialzis szles krben elterjedt elnys hatsa miatt. Rszletes

lerst ld. a cmsz alatt.Glkzmentes oldat alkalmazsa esetn a glkzveszts 30 9 g dialzi-

senknt, mg 2 g/l glkztartalm oldattal a felvtel 16-23 g. A hipoglikmistnetek megelzsre a glkz tartam oldat hasznlata javasolt diabetesmellitus, alultpllt llapot, szepszis, heveny veseelgtelensg esetn. A

dializtum javasolt glkz koncentrcija 0-2 g/l .

Dializl oldatCAPD-nl klnbzglkz tartalm (1.5, 2.5 s 4.5%) s vo-lumen (0.25, 0.5, 1, 2, 2.5 liter). sszettelk a szrum elektrolit tartalmhozhasonl nhny specilis eltrssel (3. tblzat).


23/77

97

3. tblzat:A peritonealis dializl oldatok sszettele

Na mmol/l 132-136K mmol/l 0-2Cl mmol/l 95-106Ca mmol/l 1-1,75Mg mmol/l 0,25-0,75Laktt mmol/l 35-40Glkz mmol/l 15; 25; 42, 5Ozmolarits g/l 350; 400; 490

pH mozm/l 5,0-5,8

Az oldat ntrium tartama alacsonyabb a plazmnl s ez az extracellularistrbl a ntrium, valamint folyadk eltvoltst teszi lehetv. Magasabb ntrium

koncentrcij oldat (> 140 mmol/l) szomjsgrzst, vrnyomsemelkedst okoz.A kliummentes oldattal naponta 4 zben vgzett oldatcsere esetn adializtummal 30 mmol/l kliumot tudunk eltvoltani, mg a residualis vesem-kdssel 20 mmol tvozik. Ez kevesebb, mint a tpllkkal bejut klium meny-nyisge, ami 70-80 mmol-ra tehet. Ennek ellenre a betegek egy rszben aszklettel megnvekedett klium kivlaszts miatt hyperkalaemia nem szlelhe-t. Ezzel magyarzhat az is, hogy a kliummentes oldattal vgzett CAPD ese-tn a betegek 10-35 %-ban hypokalaemia alakul ki.

A dializtum javasolt kalcium koncentrcija 1.25-1.75 mmol/l.Hypocalcaemia esetn magasabb (1.75 mmol/l), hypercalcaemia esetn alacso-

nyabb koncentrtum oldat alkalmazsa is szba jn a szrum Ca, P, a Ca x Pszorzat s iPTH monitorozsa mellett.A dializl oldat ozmotikus szvhatst a glkz biztostja. A glkz

koncentrci nvelsvel fokozhat az eltvoltott folyadk mennyisge. ACAPD betants sorn az egyik leglnyegesebb feladat a nvekvglkz kon-centrtum oldatok hasznlatnak elsajttsa, gy hogy az alkalmazott oldatmindig a szksges, de a legkisebb koncentrtum legyen. Egybknt 4 rs

benntartssal az 1.5 %-os oldatbl 15-22 g, a 2.5 %-os oldatbl 24-40 g, a4.25% -s oldatbl pedig 45-60 g glkz szvdik fel.

A jelenleg alkalmazott dializl oldatoknak az lettanitl eltren savas a

vegyhatsa, nagy a laktt, glkz tartalma s ozmolaritsa. Ezek a hashrtyakedveztlen vltozst idzik el (mesothel proliferci, cskken amikrovillusok szma), a glkz lebomlsakor kros anyagok kpzdnek(fumrsav, 5-hydroxi-metil-furfural), ami cskkenti a fehrvrsejtek fagocitafunkcijt s a hasr vdekezkpessgt. A glkz bomlstermkek keletkez-st akadlyozza meg a ktkamrs zskba csomagolt oldat. Az elektrolitokat tar-talmaz glkz oldat s a puffer oldat elklntse igen alacsony pH rtk mel-lett lehetv teszi a glkz tartalm oldat sterilizlst, ami gtolja a

peritoneumot krost bomlstermkek keletkezst. A glkz felszvdsa avrzsrok nvekedst, elhzst eredmnyez. Az jabb oldatok esszencilis

aminsavat, bikarbontot tartalmaznak s az utbbi vekben glkz polimer(icodextrin) bevezetsre kerlt sor a klinikai gyakorlatban.


24/77

98

Az infekci veszlye miatt kerlni kell a dializl oldatokhoz a klnbzgygyszerek hozzadst. Erre bizonyos krlmnyek kztt szksg lehet. In-dokolt a heparin adsa 0.1 ml/l mennyisgben a katter behelyezse utn, ha adializtum sanguinolens, fibrin kpzdik, vagy peritonitis esetn. Meghatrozott

szempontjai vannak az inzulin s az antibiotikum ip. (intraperitonealis, hasri)adsnak, ami orvosi elrs alapjn trtnik.

Dializl oldat szvrgsa ltalban a hasri katter beltetst kveten, rit-kbban hnapokkal ksbb jelentkezik. A katter behelyezst kvetszvrgsesetn a hasri bltst szneteltetjk. Amennyiben a folyamat ksbb jelentke-zik Trendelenburg (fejvg sllyesztse) helyzetben a dializl oldat mennyisgtautomata kszlkkel (cycler) 0.3-0.5 literre cskkentjk. Szksg esetn n-hny htre hemodialzisre trnk t.

Dializtor szr, melyben 14-15.000 hajszlvkony kapillaris cs helyezkedikel, melynek belsejben ramlik a vr s kls felsznn a dializl folyadk. Avkony membrn (8-30 m) ltal elvlasztott kt tr kztt vzelvons, a toxi-kus anyagok eltvoltsa, ioncsere s az acidzis korrekcija zajlik (3. bra).Ki-kpzsk szerint ors, lap s a kapillaris (4. bra), a membrn minsge szerint

pedig low s high flux dializtort klnbztetnk meg.

3. bra: Anyagtranszport a membrnon

Molekulatmeg(dalton)

ntrium 22magnzium 24klr 35

klium 39kalcium 41karbamid 60kreatinin 113hgysav 168glkz 183aminosav 75-204bilirubin 585B12-vitamin 1355Inulin 1300vrsvrtestfehrje

ntriummagnziumkloridkliumkalciumacettglkzbaktrium

Vr membrn dializl oldat


25/77

99

4. bra:A dializtorok tpusai


26/77

100

Az optimlis dializtorok jellemzi: Diffuziv s konvektv sajtsga rvn nagy hatsfok legyen a kis,

kzpnagy s nagy molekulasly anyagok tartomnybanNe tvoltson el a szervezetbl rtkes anyagokat

Biokompatibilitsa rvn a komplementet ne aktivlja, citokin kpzdstne indukljon

Megfelelultrafiltrcit biztostson A vroldal fel a dializl folyadk visszaszvdsa (backfiltration) minl

kisebb legyen Felptsben toxikus, alvadst elsegtanyagot ne tartalmazzon Tltsi volumene minl kisebb legyen Adszorptv kapacitsa rvn a pirogneket s az endotoxinokat ksse

meg, illetve ne engedje t a vroldal fel A vr retranszfzija knnyen, kis vrvesztesggel legyen vgezhet Sterilizlsa hvel, vagy gamma sugrral trtnjen Knnyen kezelhetlegyen Legyen olcs

Dializtorok jrafelhasznlsa (reuse)alatt azt rtjk, hogy a kezels vgn avr visszaadsa utn automata kszlk segtsgvel a dializtort tmossk, de-zinficiljk s a legkzelebbi dialzis sorn ugyanannl a betegnl felhasznljk.Az jrafelhasznls veszlyt jelent a szemlyzet s a beteg szmra (vrus-, bak-trium tvitel, hatsfok, - tlls cskkense). A Magyar Nephrologus Trsasg

vlemnye szerint a kapillarisok jrafelhasznlsa nem indokolt, csak gazdasgiknyszer miatt alkalmazhat eljrs. Magyarorszgon tilos a dializtorok ism-telt felhasznlsa. Meghatrozott krlmnyek kztt nagy npessg, fejldorszgokban s a fejlett technolgival vgzett otthoni dialzisnl ma is alkalma-zott eljrs.

Dialzis flig tereszt termszetes (peritoneum), vagy mestersges (dializtor)membrnon keresztl folyadk s mreganyagok eltvoltsa, az acidzis selektrolitzavar korrekcija trtnik leggyakrabban heveny, vagy idlt veseelg-

telensg miatt.

Diasztolea szv kamrinak elernyedse. A diasztols nyoms a mrt vrnyomsmsodik szmrtke, amit a diasztole alatt mrnk

Diffzi a dialzis kezels fiziko-kmijnak alapja a molekulk s ionok moz-gsa a termszetes (peritoneum), vagy fligtereszt hrtyn (membrn) a na-gyobb koncentrcij tr fell a kisebb koncentrci fel (5. bra). A diffzisebessgt az oldott anyag molekulatmege, az ionok eltrmozgkonysga, a

klnbz koncentrcij oldatok hatrn kialakult diffzis potencil s amembrnprusok falnak elektromos tltse hatrozza meg.


27/77

101

5. bra:Diffuzi: oldszerramls a koncentrltabb oldal fel

Dilatatv cardiomyopathiaa szv pumpa funkcijnak romlsa. A szvizomros-tok helyett ktszvet szaporodik fel, a szvregek kitgulnak, a perctrfogatcskken, az artris oldalon elgtelensg, a vns oldalon pangs alakul ki.

Diszekvilibrium szindrmaa vrben a hemodialzis sorn a kis s kzpnagymolekulasly, toxikus anyagok szintje gyorsabban cskken, mint a szvetek-

ben, gy az agyllomnyban, aminek kvetkeztben vz diffundl be a sejtekbeagyduzzadst elidzve. Tnetei: hnyinger, hnys, fejfjs, bradycardia, a pu-

pillk tgulsa, nyugtalansg, eszmletveszts, kma. Elidzje: elrehaladturmia, nagy retencis rtkekkel, illetve nagy hatsfoku dialzis.

Megelzse a dialzis hatsfoknak cskkentsvel (kisebb felszndiali-ztor, lassbb vrtramls 180-200 ml/perc, rvidebb kezelsi id) s a vrozmolaritsnak nvelsvel (mannit adsa) trtnhet.

Diuretikumok megnvelik a vizelet mennyisgt s a ntrium kivlasztst. Adiuterikumok f javallata a keringsi elgtelensg, a hipertnia s a veseelgte-lensg. Veseelgtelensgben kacsdiuretikumokat (Furosemid) adunk, mely aHenle kacs felszll szrban fejti ki hatst a szoksosnl nagyobb dzisban

(2x40-80-120 mg/nap).

Dyspnoe lgszomj, fulladsrzs. Szvelgtelensg, dializlt betegen fokozottfolyadkfelvtellel jr tdvizenyjele lehet.

Egy ts dialzisesetn az arteriovenosus, Cimino fisztula punkcija specilis, Yelgazs toldalkkal elltott tvel a vrram irnyba vgezzk. Egyik idpil-lanatban a rendszer a vns szrat lezrva biztostja a dializtor vrelltst, mga msikban az artris szr keringst megszntetve, a vns pumpa a vrt visz-

szajuttatja a keringsbe. Hasznlata lehetv teszi a kezels vgzst akkor is,

krisztalloidok kolloidok


28/77

102

ha a fisztula punglhat szakasza rvid, ha az elzdialzis sorn bevrzs ala-kult ki, illetve gyermekkorban alkalmazsval cskkentheta punkcik szma.

EKG elektrokardiogrfis vizsglat. A szv elektromos mkdsnek vizsgla-

tra alkalmas mdszer.

Elksett dialzis kedveztlen hatsa a krnikus veseelgtelen beteg krlefo-lysra:

A dialzis mdja nem vlaszthat (HD, CAPD) A beteg fizikailag s pszichsen nem elkszthet A srget kezels gyors vrnyersi lehetsg ltrehozst ignyli a kz-

ponti vnk kanllsval, ami szvdmnnyel jrhat (bevrzs, lgmellstb.)

Fokozd urmis tnetek Jelents ion s sav-bzis eltolds Anmia Hipertnia, tdvizeny Tpllkozsi zavar Ca-P anyagcsere zavarNvekvhospitalizci Kedveztlen krlefolys (szvdmnyek)Nvekvkltsgek A beteg nem helyezhettranszplantcis vrlistra A transzplantci eredmnyei romlanak

Erektilis diszfunkci kialakulsban a dializlt frfi betegeken tbb tnyezjtszik szerepet. Ezek kztt emltheta sexulis hormonok hinya, a hipertnia,az urmis toxinok, az anmia s a pszichs tnyezk. Az utbbi vekben sz-moltak be a Sildenafil kedvez hatsrl dializlt betegeken is, mely a corpuscavernosum sima izomzatnak ellaztsval a vr beramlst segti el.Ellenjavalt az adsa slyos szvelgtelensg, lezajlott agyi folyamat, slyos mj-elgtelensg, hipotnia, nitrt ksztmnyek szedse esetn.

Ergometria terhelses EKG

Erythropoietin (EPO) a vesk ltal termelt vrkpz hormon, melynek gn-technologival ellltott formit a vesebetegek anmijnak kezelsre hasznl-

juk. Az EPO kezels jelenleg hrom hatanyaggal vgezheterythropoietin-alfa,erythropoietin-bta s alfa-darbepoetin. Nhny ve nylik lehetsg a

predializlt stdiumban gondozott betegek erythropoietin kezelsre. Az EPOkezels hatkony az anmia kardilis s egyb szvdmnyeinek megelzsben

s adatok vannak arra vonatkozan, hogy cskkenti a veseelgtelensg progresz-szijt is. A renalis anmia kezelsnek kiemelt szerepe van a diabeteszes bete-


29/77

103

geken. A diabeteszes betegek korbban anmizldnak, gy viszonylag alacsonyszrum kreatinin rtkhez (180-240 mol/l) is mr jelents anmia trsulhat. Avrkp rendezsvel gtoljuk a cardiovascularis szvdmnyek (bal kamrahypertrophia, arteriosclerosis, oxidatv stresz) progresszijt.

A renalis anmia kezelsnl a clrtk hemoglobin > 120 g/l s ahematokrit >32 %. Ms clrtkek javasoltak cardiovascularis betegsg, diabetesmellitus, krnikus hypoxival jr tdbetegsg esetn.

Az erythropoietin kezels indokolt anmia esetn a krnikus veseelgte-lensg minden stdiumban a hemodialzissel, illetve peritonealis dialzissel ke-zelt betegekben, vagy vesetranszplantltakban.

Az EPO-val kezelt betegekben a vashztarts clrtkei: szrum ferrininszint 200-500 g/l, a hipokrm vrsvrsejt arny < 2,5%, a transzferrinszaturci 30-40 %.

A hatkony EPO kezels alapja a vasszksglet biztostsa, melyhemodializlt betegeken kizrlag intravns vas (ferrogluconat 62,5 mg 1-2 xhetente) adsval biztosthat. Predializlt betegeken ltalban elegendper os200 mg elemi vas bevitele, mg szksg esetn intravns vasptlst kell alkal-mazni. Az EPO kezels hatkonysgnak nyomonkvetse, esetleges mellkha-ts (ritka hipertnia, fisztula trombosis, pure red cell aplasia) megtlse anephrologusok hatskrbe tartozik.

Erythropoietin igny CAPD kezels sorn kisebb, mint hemodializltakon,ami a kvetkezkkel magyarzhat:

Jobban tvolthatk el a kzpnagy molekulasly anyagok, minthemodialzissel

A kezels kzben nincs hemolizis A dializl oldat a peritonealis makrofgokat erythropoietin termelsre

serkenti A residualis vesefunkci jobban megtartott, mint hemodialzissel Egyenletes a folyadkeltvolts, stabilabb kerings s a glomerulus

kapillarisokban a hidrosztatikus nyoms A citokin termelst nvelbioinkompatibilis tnyezk kevsb vannak je-

len CAPD kezels sorn

Az erythropoietin igny nvekedsvel szmolhatunk peritonitis kialaku-lsakor, vagy a residualis vesemkds cskkense esetn, klnsen, ha eztnem kveti nagyobb dzis peritonealis dialzisre (nagyobb volumen, gyakoricsere, CCPD, NIPD) val ttrs.

Extrakorporalis rendszera hemodialzis sorn a szervezeten kvl a vz s to-xikus anyagok eltvoltst teszi lehetv. Ennek lnyeges rsze az rsszektte-ts (fisztula, vagy centrlis kanl), illetve a dializtorban lezajl fiziko-kmiaifolyamatokat automatikusan, a belltott paramtereknek megfelelen vgzk-

szlk. Korszerformja a hemodiafiltrci.


30/77

104

jszakai intermittal peritonealis dialzis (NIPD) azokon a betegeken ajn-lott, akikben a hasri nyomsfokozds szvdmnyei cskkent ultrafiltrcivals nagy peritonealis anyagtranszporttal trsulnak. A kezels automata kszlk-kel trtnik, napkzben a hasrben dializl folyadk nincs, a hasr szraz . A

dializl oldat mennyisge 15-25 l/nap a kezels jszaka 7-12 ciklusban trt-nik, a ciklusid30-35 (6. bra).

6. bra:A peritonealis dialzis tpusai


31/77

105

trendi javaslatok a dialzis idszakban A beteg egyttmkdse A dits napl A dietetikus munkja A j orvos s dietetikus kapcsolat teszi lehetv eredmnyessget.

Kalriabevitel szksglete 30-35 kcal/tskg, ami elsszm kvetelmnye a ha-tkony dits fehrjebevitelnek.

Fehrjebevitel, amit hemodializlt betegnek javaslunk 1.2 g/tskg, mgCAPD-vel kezelteknl 1.4 g/tskg.

Ntrium bevitel javasolt mennyisge 1.800-2.000 mg, vagyis sszegnytrend tartsa clszer a vrnyoms (folyadkfelvtel, szomjsg) cskkentserdekben.

Klium bevitel maximlis mennyisge 1.800-2.000 mg. A zldflk foko-

zott bevitele hyperkalaemia kialakulshoz vezethet. Ritkbb a hypokalaemiaelfordulsa, ami a mg meglvmaradk vesefunkci, vagy hnys, hasmensesetn szlelhet.

Foszor bevitele 800-1.000 mg/nap lehet, melynek emelkedett szintje a tej-flk, hal, fstlt hsflk fogyasztsa esetn szlelhet.

Folyadkfogyaszts mennyisge a mg meglv maradk vesefunkcifggvnye. A napjban fogyaszthat folyadkmennyisg a vzhztarts szem-

pontjbl egybknt egyenslyban lvbetegen az elznapi vizeletmennyi-sg + 500-600 ml.

Vitaminptls szempontjbl a B, C-vitamin emlthet, mg a multi-vitamin ksztmnyek kerlendk az A vitamin kummullod hatsa miatt.

Esszencilis aminsav (Ketosteril) ptlsra lehet szksg elgtelenaminsav bevitel, vagy alultplltsg esetn.

Itradialitikus parenteralis (kalria s esszencilis aminsav) tpllsra lehetszksg slyosan alultpllt betegek esetn, aminek a ksztmnyek ra szab hatrt.

Ferritin a vas raktrakban trolt mennyisgt tkrzi. Abszolt vashinybanrtke < 100 g/l. Clrtke 200-500 g/l. Emelkedett hemochromatosisban,akut s krnikus gyullads esetn.

Filtrci a dialzis-kezels fiziko-kmiai folyamata, mely akkor jn ltre, ami-kor a membrn kt oldaln hidrosztatikus nyomsklnbsget hozunk ltre sgy a folyadk s az oldott anyagok a koncentrciklnbsgtl fggetlenl a nyomsgrdiensnek megfelelen ramlanak. A mdszer az anyagok sztv-lasztst teszi lehetv. Ezen az elven alapszik a vzelksztsben hasznlatosn. fordtott ozmzis. Ultrafiltrci a filtrci specilis formja, amikor a filterolyan flitereszt hrtya, mely a proteineket s a nagy molekulj anyagokatvisszatarja, de a vizet tengedi (7. bra). Ez a hidrosztatikus nyomsklnbsgelidzte transzport zajlik a kapillarisok artris szrban s a veseglomerulusok

kapillarisaiban.


32/77

106

7. bra:Ultrafiltrci: folyadkramls a hidrosztatikus nyomsviszonyok-nak megfelelen

First use szindrma a hemodialzis kezels elejn jelentkez tneteket jellimeg. Rszleteirl ld. anafilaktoid reakci alatt.

Fisztula recirkulci mrs az arteriovenosus rsszekttetsben az ramlsizavar, illetve az artris s vns vr keveredsnek kimutatst teszi lehetv.A dializl folyadkba adott termikus blus (egyszeri hhozzadssal) a dializ-toron keresztl a vns szrba jut. A vns hmrskletet szenzor rzkeli s a

vltozst sszehasonltja az artris hmrsklettel. A kszlk kiszmtja sjelzi a recirculaci mrtkt. Elfogadhat a 10% krli rtk, mg 15% felett apunkcis tk helyzett kell megvltoztatni, vagy az rsszekttetst szksgesrekonstrulni.

Folyamatos ambulns peritonealis dialzis (continuos ambulatory peritonealdialysis, CAPD) sorn a hasrbe sebszileg, vagy percutan behelyezett kattersegtsgvel a beteg naponta ltalban 4 vagy 5 zben, 2 liter specilis oldattalvgez csert (6. bra). A dializl hrtya a peritoneum, melynek gazdag rhl-

zata, illetve a hasrben lv folyadk teszi lehetv az urmis toxinok, vala-mint a folyadk eltvoltst, illetve az elektrolit eltrsek s az acidzis korrek-cijt. A CAPD vgzse ajnlott: csecsem s gyermekkorban, vagy idseken,szv s kerings betegsge esetn, kiterjedt relvltozs kapcsn, amikor vrnye-rsi lehetsg nem alakthat ki, illetve szabadabb letmd (utazs, dita) ignyeesetn. A kezels ellenjavallata a beteg egyttmkdsnek a hinya, sszen-vsek a hasrben, sebszileg nem korriglt hasfali srv, hasi vendgnyls, illet-ve gyulladsos blbetegsg, mozgskorltozottsg (arthrosis, quadriplegia),rossz higins viszonyok, kedveztlen szocilis helyzet esetn.

krisztalloidok kolloidok


33/77

107

Folyamatos ciklikus peritonealis dialzis (CCPD) automata kszlkkel(cycler) vgzett hasi dialzis, mellyel jszaka 4 zben 2 liter oldatot cserlnk.Az jszakai kezelst a hatsfok nvelse rdekben kombinljuk 2 liter oldat,nappali hasri benntartsval. gy a napi oldat felhasznls 5 x 2 liter. Kln-

sen kedvez a CCPD vgzse olyan betegeken, akiknl az oldott anyagokperitonealis transzportja kicsi s megfelel dializltsgi llapot csak nagyobbmennyisgoldat alkalmazsval biztosthat (6. bra).

Folyamatos arteriovenosus hemofiltrci (CAVH) a heveny veseelgtelensg,illetve a tbb vitalis szerv mkdszavarnak kezelsi mdszere, mely sorn vizet,elektroliteket, kis s nagy molekulasly toxikus anyagokat nagy teresztkpess-g membrnon, nagy transzmembrn nyomssal tvoltunk el. A mdszer ahemodialzistl eltren bonyolult vzkezelrendszert, illetve mosfolyadk ram-ls nem ignyel, teht dializl osztlytl fggetlenl, mobilisan vgezhet.Folyamatos detoxikci (pl. CAVH) vgzse javasolt

Heveny veseelgtelensg tbb letfontos szerv (pl. infarctus cordis, szvmttutn, diabetes) krosodsval

A heveny vesemkds cskkensvel jr hypervolaemia, keringsi elgtelensg, lgzsi elgtelensg, tdvizeny,

agyvizeny, diuretikum rezisztens ascites, renalis dma tarts slyos elektrolit eltrs szepszis slyos gs hepatikus encephalopathia intoxikaciparenteralis tplls szksge esetn

Folyamatos ekvilibrcis peritonealis dialzis (CEPD) esetn 2-6 rs ciklu-sokban trtnik a hasri kezels 1.5-2 liter dializl folyadkkal. Rgebben aheveny veseelgtelensg kezelsre alkalmaztk, amikor vrzsveszly esetn ahemodialzis vgzse nem volt ajnlatos. Hasznlata ma is szbajhethemodialzis s cycler alkalmazsnak hinyban, illetve amikor a beteg llapo-

ta szlltst nem teszi lehetv.

Glikolizcis vgtermkek (angol rviditse AGE) a vrben s szvetekbenkpzdnek azltal, hogy a szlcukor (glkz) ktdik a szervezet fehrjihez.Szerepet jtszanak az erek krosodsban s a szvetek elregedsben.

Glomerulonephritis a vese rgomolyagjainak (glomerulusok) megbetegedse.Lehet akut vagy krnikus. Tipikus oka a torokgyullads, lgti fertzs, vagyskarlt utn 2 httel a streptococcus antignjei s a szervezet antitestjei ltal

formlt, n. immunkomplexek lerakdsa a glomerulusokban, ami gyulladstokoz. Ms esetekben a folyamat elidzi vrusok, gombk, vagy tpllkozsi


34/77

108

anyagok. A betegsg hirtelen kezddik az arc s a szemhjak dms duzzana-tval. A vizelet megkevesbedik, stt szin, vres (30%), vagy vrsvrtestek

jelenlte csak mikroszkppal mutathat ki (70%). A vrnyoms n, melyhezgyengesg, lz, hasi fjdalom trsul.

A veseelvltozs ritkbban ms szervekre is kiterjedszisztms betegsg rsz-jelensge arcreg, tdgyullads Wegner granulotamosisra zleti fjdalom Schnlein-Henoch fle vrzkenysgre, vagy lupus

erythematodesra vres kperrts Goodpasture szindrmra utal.

A folyamat intzeti felvtelt s rszletes kivizsglst (laboratriumi, immunologiairadiologiai) ignyel. A gyullads klnbzformit s slyossgt csak a vesbl,specilis tvel vett minta (vesebiopszis anyag) mikroszkpos vizsglatval lehetmegllaptani, melyet immunszupresszv terpia kvet. A beteg intzeti elbocsjtsautn rendszeres nephrologiai s csaldorvosi ellenrzsre van szksg.Az sszes glomerulonephritis forma idlt vlhat megfelelkezels hinyban.Lnyeges, hogy

a glomerulonephritisek egy rsze eleve krnikus betegsgknt indul a folyamat sokszor tnetmentes a vizeletben fehrje, vrsvrtestek jelenlte nephrologiai szakvizsglatot

indokol a magas vrnyoms a glomerulonephritis egyetlen tnete lehet.

Glomerulus filtrcis rta (GFR) a vesemkds mrtkt kifejez fogalom.Kplete UxV/P, melyben UxV az idegysgre esvizeletmennyisg (ml/min), Pa szrum kreatinin (mol/l). Norml rtke 120 ml/perc/1.73 m2. Szmtsa 24rs vizeletgyjtssel, illetve a vizeletbl s vrmintbl a kreatinin meghatro-zsval trtnik. Vizeletgyjts nlkl a GFR a Cockcroft s Gault, valamint azMDRD kplet segtsgvel szmthat. Csupn a szrum kreatinin alapjn aGFR nem becslhetmeg, mivel a glomerulus filtrci cskkense nem lineris,hanem exponencilis (2. bra), gy kis testsly, ids, alultpllt beteg esetbenmr kisfok kreatinin emelkeds jelents GFR cskkenssel jr egytt.

Glkozuriaa szlcukor (glkz) megjelense a vizeletben, amely a vesek-szb (> 9-10 mmol/l) feletti vrcukorszinteknl szlelhet.

Goretex protzis (PTFE graft) gracilis rrendszer, vagy ismtelt fisztulathrombosis utn kerl ltalban az alkari artria s vna kztt sebszi beltets-re az alkaron a hemodialzishez szksges vrnyers biztostsra.

Hashrtya, peritoneuma hasreget, illetve az ott elhelyezkedszerveket bort

fligtereszthrtya. A peritoneum fellete 1.5-2 m2, aminek kisebb rsze fali,nagyobb pedig a zsigeri peritoneum, mely magban foglalja a blfodort


35/77

109

(mesenterium) is. A peritoneum gazdag rhlzata teszi lehetv, hogy ahasrbe engedett dializl oldat segtsgvel az rplybl vizet s mreganya-gokat, urmis toxinokat tudunk eltvoltani.

Has

r, peritonealis

ra belek, a hasri szervek s a hasfalat bort savs, f-ligtereszthrtya ltal hatrolt sszefggtr. Ebben fiziolgisan 8-10 ml fo-lyadk van, melynek mennyisge kros krlmnyek kztt tbb literre is meg-nvekedhet (ascites).

Hasri katter a hasi (peritonealis) dialzis cljbl a hasr megnyitsval,laparotomival, vagy percutan beltetett szvetbart, szilikon katter. Als har-madn szmos nyls, felsszakaszn egy, vagy kt dakron gyrvan, melybe aktszvet belen s gy rgzti, illetve megakadlyozza a katter krli(periluminalis) trbl az infekci bejutst a hasrbe. Ismert tpusai: Tenckhoffs a swan neck (hattynyak) katter (8. bra). A hasri katter elhelyezkedse9.s a hasfal rtegein trtnthaladsa 10. brn lthat.

8. bra:A hasri katterek


36/77

110

9. bra:A Tenckhoff katter hasri elhelyezkedse

10. bra:A katter s hasfal rtegei

b

rzsrszvet

izomplya

hashrtya

A: hasregbenB: hasfalban

C: brfelszn felett

A

B

C


37/77

111

Hasri katter eltvoltsnakleggyakoribb oka a recidivl klsnyls, ala-gt gyullads, vagy peritonitis lehet. A katter visszahelyezst 4-6 httel k-sbb a hasfal ellenkez oldaln vgezhetjk el. Izollt kls nyls gyulladsesetn az j katter behelyezse az elzeltvoltsval egyidben is trtnhet,

amennyiben a sejtszm< 100mm3 s a dializtum bakteriolgiai leoltsa nega-tv.

Hasri katter cserje vlik szksgess, ha a katter nem mkdik megfelel-en, illetve ehhez gygyszeresen nem befolysolhat szvdmny (alagt gyulla-ds, visszatrperitonitis) trsul.

A csert kveten 3-4 hten t elssorban az oldatszvrgs megelzsrea beteget centrlis kanl segtsgvel hemodialzissel ajnlatos kezelni.

Hasri katter gondozsa alatt rtjk, hogy a katter behelyezst kveten 24rn t a beteget fektetjk, szklett rendezzk. Az els hten napi 0.5-1 liternem hiperozmolaris oldattal hasri bltst vgznk. A dialzist 1.5-2 ht utnkezdjk el. Amennyiben a beteg elksztsre mr a dialzist ignylstdium-

ban kerl sor a beteget centrlis kanl segtsgvel hemodializljuk, vagy kisvolumenoldattal (0.3-0.5 liter) cyclerrel kezeljk. A mtti terletet csak 3-4naponta ktjk, hogy ne akadlyozzuk a hmosods folyamatt s a varratokat a10-12. napon tvoltjuk el. Kerljk a brfelsznt izgat dezinficiensek (jd,merkurokrm stb.) hasznlatt. Ajnlatos erre a clra a fiziolgis konyhas al-kalmazsa. A katter vonglst mindvgig kerljk, a kattert rgztjk. A ka-

tter krnyke zavartalan esetben a beltetst kveten 5-6 ht mlva gygyult.Ekkor a beteg mr zuhanyozhat s a brfelsznt szappannal s vzzel tarthatjatisztn. Nem ajnlott a betegnek kdban frdni.

Hasri katter szvdmnyei A dializl folyadk szvrgs ltalban a katter beltetse utn jelentke-

zik, ami miatt a hasri bltst szneteltetjk. Ksbb jelentkezfolyamatesetn Trendelenburg (fejvg sllyesztse) helyzet mellett az blt-folyadk mennyisgt cyclerrel 0.3-0.5 literre cskkentjk, szksg esetn

hetekre hemodialzisre trnk t. Vrzs a mtti terletben ltalban homokzsk hatsra sznik. Ritka a

sebszi feltrst ignyl vrzs. Ksi szakban a dializtum tmenetilegvrt tartalmazhat nbetegeken menstruci idejn, ovarialis cysta reped-se, vagy mesenterilis vnk srlsekor. Heparinnal (0.1 ml heparin /1liter) vgzett oldatcsere a visszafoly feltisztulst eredmnyezi. Vlto-zatlan esetben sebszeti, ngygyszati konzlium szksges.

A dializtum kifolysnak a zavart idzheti ela katter br alatti rsz-nek megtretse (sebszi revizit ignyelhet), a cskkent blmozgs

(hashajts szksges), fibrinkpzds (heparin, esetleg urokinz adst


38/77

112

ignyli a dializl folyadkba), a katter elmozdulsa, a cseplesz letapa-dsa s a peritonitis.

A dakron gyr prolapszusa, brfelsznre kerlse alagt, majd hasrigyullads kialakulshoz vezethet. Mtti beavatkozst, illetve katter

csert, a kilpnyls thelyezst ignyli. Hasi fjdalom oka a dializl oldat alacsony ph-ja ( 32%.

Hematuria a vrsvrtestek jelenlte a vizeletben. A szablyos alakak gyulla-ds, k esetn szlelhetk, az alakjukat vltoztatottak glomerulonephritisre,vasculitisre utalhatnak.

Hemodiafiltrci (HDF) a dialzis s hemofiltrci egyidejleg vgzett kom-

bincija, mely a diffuzi s konvektv anyagtranszport rvn a kis skzpnagy molekulasly anyagok leghatkonyabb eltvoltst teszi lehetv.A kezels high flux dializtorral s az eltvoltott folyadk on-line, ultratisztas-g dializl oldatbl trtnptlsval (kezelsenknt, tlagban 15 25 liter),

balanszrozottan trtnik.jabb vizsglatok szerint a kezelsi md 35%-kal cskkenti az elhallo-

zs rizikjt sszehasonltva a hagyomnyos s az n. high flux dialzissel ke-zeltek csoportjaival.


39/77

113

Hemodializlt beteg llapotnak az ellenrzseA dializlt betegek llapotnak megtlst, nyomonkvetst s ennek szem-

pontjait nemzetkzi ajnlsok, tudomnyos kzlemnyek, hazai vonatkozsbana Magyar Nephrologiai Trsasg elrsai, illetve az egyes dialzis hlzatok

orvosszakmai ajnlsai rgztik.Az llapot ellenrzs mdja:A kezelsek kztti tnetek: fradkonysg, tvgy hnyinger, szklet,

vizeletmennyisg, nehzlgzs, boka-, lbszrvizenystb.Fiziklis vizsglat: vrnyoms, pulzus, hallgatzsi eltrsek, has tapintsaVrnyersi hely vizsglata: fisztula felett surrans, brpr, fjdalom. Cent-

rlis kanl kimeneti nylsnak az tktse, llapota, gyulladsos jelek.Havonta ellenrizend:

VrkpNa, K, Ca, P Szrum sszfehrje, albumin, bilirubin CN, hgysav, kreatinin GOT, GPT, ALP Szrum vas, transzferrin teltettsg CRP Astrup vizsglat eKt/V, sKt/V, URR Vrcukor (diabeteszeseken) Protrombin id(Syncumart szedkn) Digoxin szint (szedkn)

Negyedvente Vrcukor Parathormon HgA1c (diabeteszeseken) Triglicerid, koleszterin, HDL koleszterin Ferritin Sllyeds -2 mikroglobulin B12 Folsav PCR TAC urea

FlventeVrus szerologia HCV, HBsAg)Kpalakot s egyb vizsglatokvente Mellkas felvtel Hasi UH EKG


40/77

114

Echocardiogrfia Gc kutats (flszet, fogszat, urolgia, ngygyszat) Csont scintigrfia Vrus szerologia (HIV, HCV-PCR)

Als vgtagi s carotis Doppler ultrahang Szemszeti vizsglat (diabeteszeseken)

Adekvt kezels ld. a megfelelcmsz alattTplltsgi llapot ld. malnutritio cmsz alattA szv s keringsi betegsgekre hajlamost tnyezk a hipertnia, diabetesz,dohnyzs, emelkedett vrzsrok. Clirnyos vizsglatok szksgesek a terhels-re jelentkezmellkasi panaszok, hasi fjdalom s a jrs kzben jelentkezsza-kaszos lbfjdalom esetn.Csontelvltozsok ld. az osteodystrophia cmsz alatt.

Hemodialzis (HD) a mvesekezels veseptl eljrs. Srgetesetben centr-lis (kzponti) vnba (vna jugularis interna, subclavia, ritkbban femoralis) be-helyezet kanl, vagy elzetesen kialaktott Cimino, arteriovenosus fisztulba (1.bra) bevezetett t segtsgvel a beteg vrt a dializtoron, szrn, (4. bra)ramoltatjuk t, melyben a fiziko-kmiai folyamatok (diffuzi, ultrafiltrci,ozmzis, 5. 7. 12. bra) rvn a vrt az anyagcsere vgtermkektl, illetve toxi-kus anyagoktl tiszttjuk meg. A megtiszttott vrt a vrnyers helyn (kanln,vagy az alkarba szrt tn) juttatjuk vissza a keringsbe (ld. 12. bra). Ahemodialzis alatt extracorporalisan tvoltjuk el a vizet s a vzben oldott toxi-

kus anyagokat. A kszlk feladata, hogy ltrehozza a vr s a dializl oldatfolyamatos ramlst a belltott paramterek lland ellenrzse mellett. Ahemodializl kszlk kt, viszonylag jl klnvlaszthat, de egymstl nemfggetlen egysgre tagozdik:

a vr folyamatos ramlst ltrehoz s ellenrzrszre az n. vroldalirszre

s a dializl oldat ellltst, keringetst s paramtereinek ellenrz-st ltrehoz n. vzoldali rszre.

A dializtorban a dializl folyadk s a vr kztt az albbi fiziko-kmiai fo-

lyamatok zajlanak le: az oldott anyagok diffzija a koncentrcicskkensnek megfelelen a vz ultrafiltrcija s az oldott anyagok konvekcija a hidrosztatikus

nyomsklnbsg kvetkeztben folyadkeltvolts az ozmotikus grdiens irnyba

A dializl folyadk megfelel sszettelvel a szervezet extrm sav-bzis-ioneltoldsa s hypervolaemija szntethet meg. A folyadkeltvoltsban ahidrosztatikus nyomsviszonyok, valamint az ozmzis jtszik szerepet.


41/77

115

Hemodialzis eredmnyessgt cskkenttnyezk Ksn, nem gondozott, elksztetlen betegen elkezdett kezels Elgtelen dialzis (rvid kezelsi id< 12 ra/ht, kis vrtramls < 250

ml/perc, ekvilibrlt Kt/V < 1.2, URR < 65%)

Bioinkompatibilis membrn Dializtor ismtelt felhasznlsa MalnutritioNagy volumen s ioneltolds a kezelsek kztt Slynvekeds (> mint a testsly 3-4%-a) Cskkent, vagy magas klium, ntrium, kalcium, foszfor Osteodystrophia Hipertnia Anmia Infekci Amyloidosis Cardiovascularis elvltozsok Perifris relvltozs Lgzszervi betegsgek Diabetes mellitus Daganat Szisztms megbetegedsek KorNem Az egyttmkds hinya a beteg s krnyezete rszrl A beteg lakhelye s a dializl centrum kztti nagy tvolsg (40 km), il-

letve a szllts ksedelmessge.

Hemodialzis hatsfokt nvel tnyezk kztt elsdlegesen a vrtramlsemlthet. A vrtramls 150 ml/percrl 300 ml/ percre trtn emelse adializator urea clearacet 67%-kal nveli. Mrskli a kezels hatsfokt a fisztu-lban az arteris s a vns vr recirculcija, keveredse, melynek oka anat-miai (pl. szklet elidzte ramlsi zavar), vagy kzel (3-4 centimteren bell)

vgzett artris s vns punkci. Nem nveli jelentsen a hatsfokot a dializloldat tramlsa (500 ml/percrl 800 ml/percre 5-10%). Ugyancsak kis ered-mny rhetel a dializtor felsznnek nvelsvel (0,2 m2-rel kb 5%). A keze-ls szempontjbl legeredmnyesebb a kezelsi id hosszabbtsa. Ngy rskezels egy rval trtnt hosszabbtsa esetn a Kt/V 25%-kal n.

Hemodialzis heveny (akut) szvdmnyeigyakorisguk sorrendjben hipotenzi15-20%, izomgrcs 5-15%, hnyinger, hnys 5-15%, fejfjs 5%, mellkasi fj-dalom 2-5%, derkfjdalom 2-5%, viszkets 5%, hidegrzs, lz < 1%, ami a

korszer technikval (ultratisztasg dializl folyadk, high flux membran,hemodiafiltrci) vgzett dialzissel s a szemlyzet tapasztalatval, kpzsvel


42/77

116

cskkenthet. Egyb slyos, de ritkn elfordul szvdmnyek: diszekvilibriumszindrma, anafilaktoid reakci, ritmus zavar, pericardialis tampond, hemoliziss lgemblia.

Hemodialzis idlt (krnikus) szv

dmnyei kztt elsdlegesen az albbiakemlthetk A hemodializlt betegek anmija Cardiovascularis szvdmnyek Renalis osteodystrophia Hipertnia Brelvltozsok Gyomor s blrendszer elvltozsai

Hemoglobin(Hgb) a vrsvrtestek falkoteleme, ami a vastartalm hembls a fehrjetermszetglobinbl ll. A hemoglobin szlltja az oxignt a szve-tekhez s a szndioxidot a szvetekbl a tdhz. Norml rtke 120-170 g/l.Dializlt betegeken elrendclrtk > 120 g/l.

Hemolzisa vrben keringvrsvrsejtek sztesse a bennk lvhemoglobinfelszabadulsval. Oka a hemodialzis sorn: tlmelegtett vagy hipotnisdializl oldat, a vzelkszts technikai zavara kvetkeztben ltrejtt kmiai,illetve mikrobiolgiai szennyezds, vagy visszamaradt dezinficiens. Tnetei:derktji fjdalom, szort mellkasi fjdalom, nehzlgzs. A vr a szerelk v-

ns szrban vrsborszeren elszinezdtt, a plazma centrifugls utn isvrsszn maradt, a hematokrit cskkent. A slyos hyperkalaemia kamra-fibrillci, szvmeglls veszlyvel jrhat. Kezelse a vrpumpa lelltsa, avrt visszaadni nem szabad s a hyperkalaemit kell kezelni (ld. ott) EKG kont-roll ksretben. A mai korszerkszlkek biztonsgot jelentenek a hemolizismegelzsben.

Hemoperfuzi olyan extracorporalis detoxikl eljrs, amely sorn a beteg v-rt nagy adszorbel kpessg, aktv sznnel tlttt patronon ramoltatjuk t

vrpumpa segtsgvel. A mdszer a fehrje termszet, illetve a fehrjhez k-ttt exogn, vagy endogn mrgezanyagokat tvoltja el.

A hemoperfuzi javallata Olyan toxikus anyagokkal, gygyszerekkel trtnt mrgezs, melyek

nagymolekulaslyak, fehrjhez ktdnek, vagy zsrban olddnak. A beteg letalis mennyisggygyszert, vagy toxikus anyagot vett be, k-

ms llapotban van s keringsnek, lgzsnek fenntartsra asszisztlsszksges (gpi llegeztets, tmeneti pacemaker bevezetse).

Slyos szvdmnyek (pl. aspircis pneumonia, kardialis elgtelensgstb.) kialakulsa, vagy ha mr eleve a mj s a vesemkds krosodott.


43/77

117

Olyan toxikus anyagokkal trtnt mrgezsek estben (pl. paraquat,phalloidin), amelyek letveszlyes hatsai csak ksbb, rk, napok ml-va vrhat.

Olyan gygyszerekkel trtnt intoxikciban, amelyek elimincijahemoperfzival sokkal hatsosabb, mint annak endogn kivlasztsa aszervezetbl.

Thyreotoxikzisban akkor alkalmazzuk a hemoperfzit, ha igen magasthyroxin szint mellett letveszlyes kardilis llapotba kerl a beteg, azazkeringse az addig alkalmazott kezels ellenre instabil.

Hepatitis B (HBsAg) DNA vrus, melynek tvitele parenteralisan, a vrrel stestnedvekkel trtnik. A hepatitis, heveny mjgyullads kialakulsa fradsg,zleti fjdalmak, tvgytalansg s srgasg ksretben trtnik. Javasolt a he-

patitis B elleni vdolts (aktv immunizls) mr a dialzis kezelst megelzstdiumban a vesebetegek rszre s a kezelsben rsztvevszemlyzet szm-ra. A HBsAg pozitv beteg hemodialzis kezelse csak ezeknek a betegeknek ki-alaktott, izollt egysgben, kln szemlyzettel trtnhet.

Hepatitis C vrusRNA, flavon vrus, parenterlis, a vrrel s testnedvekkel tr-tnterjedssel. A hevenyen fertzttek 25%-a 3-4 hnapon bell meggygyul,tnetmentes lesz. A maradk krnikuss vlik s tnetmentes, vagy tnetsze-gny vrushordozs alakul ki. Mjzsugorodshoz, vagy daganatkpzdshez ve-zethet. A C vrushordoz beteg hemodialzis kezelse nem elklntetten, de

csak a C pozitv betegek kezelsre szolgl gpen, az elrt ferttlents utntrtnhet.

Heveny veseelgtelensg dialzis kezelsnek elkezdse mindig egyedileg aklinikai tnetek s laboratriumi rtkek alapjn trtnhet. Korbbi kezels ja-vasolt oligo-anuria (szrum kreatinin 300-400 mol/l, karbamid nitrogn 15-20mmol/l), mint non oliguria (szrum kreatinin 500-600 mol/l, karbamid nitrogn20-25 mmol/l) esetn. Egyb paramterek mindkt esetben szrum klium > 6,5,

bzis hiny < -10, tdvizenyesetleges jelenlte. A kezels srgetelkezdse

indokolt a veseelgtelensg hyperkatabolikus jellege (napi karbamid nitrognemelkeds > 8-10 mmol/l), a beteg ids letkora, szepszis, szvelgtelensg,mjkrosods, tbb letfontos szerv krosodsa, vagy az urmis intoxikcidiszkrt tneteinek a jelentkezse (csukls, apthia, hnyinger, hnys) esetn.A beteg kezelse a hemodialzis szakaszos, illetve folyamatos formjval, vagya hosszabtott idtartam, naponta vgzett kezelssel (SLEED) trtnhet.

Heparinkezelsalvadsgtls, ami azt a clt szolglja, hogy a szervezeten kvlkering vr ne alvadjon meg, illetve rszleges alvads se trtnjen. Trtnhet

folyamatosan, szakaszosan, minimlis dzissal, vagy heparin mentesen. A ha-gyomnyos nagy molekulasly heparin molekulatmege 3.000 s 30.000, t-


44/77

118

lagban 15.000 dalton, ami glkz-aminoglikn heterogn keverke. A kezelshtrnya a vrzses szvdmnyek mellett a vrzsrok emelkedse, osteoporosiskialakulsa s a viszketsben megnyilvnul allergia. A mellkhatsok kis mo-lekulasly heparinok alkamazsval cskkenthetk, illetve vizsglatok folynak

a heparin kivltsra (citrt, prostaciklin, heparinzzal bevont membrn). A kismolekulasly heparinok homognebbek, molekulatmegk 4.500-5.000 dalton.Elnyk, hogy alkalmazsukkal kevesebb a vrzses szvdmny (fisztula teltvoltst kvet, foghzs, mtt, menses idejn), cskken a vrzsrok (ko-leszterin, triglicerid) nvekedsnek rizikja, mrskldik az osteoporosis kiala-kulsa s az allergis tnetek jelentkezse. A kezels elejn egy dzisban adha-tk, ami a 4-5 rs kezels tartamra kielgtalvadsgtlst biztost.

High flux dializtor alapanyaga szintetikus (poliszulfon, polikarbon,poliamidpolimetilmetakrilat) vagy cellulz triacett. Ultrafiltrcis kapacitsuk 30 50ml/m2/ra/Hgmm. Az anyageltvoltst diffuziv s konvektv transzporttal vg-zik s gy az eltvolthat molekula fels nagysga 40.000 dalton. Biokompa-tibilitsuk j, a komplementet nem aktivljk.Tovbbi elnyk:

Biztostja az AGE peptidek, pentosidin s kabonil termkek hatsos csk-kentst.

Alkalmazsval a transzplantcit kveten a vesemkds gyorsabbanvisszatr, mint a low flux dialzis esetn.

A heveny veseelgtelensg kezelsben a gygyulsi arny kedvezbb,aszeptikus szvdmnyek szma kisebb.

A tplltsg paramterei kedvezbbek (j tvgy, magas albumin, PCR),az aminsavveszts 6-8 g, az albumin 1-2 g dialzisenknt.

Az erythropoietin kisebb dzissal jobb vrkpet biztost a dializtor sajt-sga s biokompatibilitsa rvn.

A -2 mikroglobulin clearance nagyobb s gy az amyloidosis elfordul-sa kisebb.

A high flux dializtorok nagy hatsfok dialzisre, hemodiafiltrcira splazmaferezisre hasznlhatk.

Hipertniamegnvekedett vrnyoms az artris rendszerben. Magas vrnyo-msrl 140/90 Hgmm feletti vrnyomsnl beszlnk. Cukorbetegekben a nor-mlis vrnyoms kisebb, mint 130/80 Hgmm. A magas vrnyoms 95%-banesszencilis, amikor a szekundr hipertnia okai (5% vese, mellkvese eredet,diabetes) nem mutathatk ki. A hipertnia rfal s szervkrosodst: szv-koszorr elvltozst, bal kamra hipertrophit, aortastenosist, atherosclerosist,szvelgtelensget hoz ltre. Ennek kialakulst a rizik faktorok: mozgssze-gny letmd, dohnyzs, fokozott alkohol fogyaszts, elhzs gyorstjk. A ke-

zelsben az letmd rendezsnek (sszegny dita, dohnyzs-, alkohol elha-gysa, testslycskkents, stress redukci), a testmozgsnak s a gygyszeres


45/77

119

kezelsnek (-blokkolk, diuretikumok, kalcium antagonistk, ACE gtlk,angiotenzin receptor blokkolk, vazodilattorok, centrlis vrnyomscskken-tk), valamint a vrnyoms rendszeres ellenrzsnek van kiemelt jelentsge.A dializlt beteg hipertnija tlnyomrszt s-vz fgg, ezrt trekednnk kell

az ultrafiltrci rvn az optimlis sly fokozatos belltsra, valamint a s sfolyadkfogyaszts optimalizlsra (ld. a cmszavaknak megfelelen).

Hiposthenuriaa vesemkds cskkense sorn szlelhet, amikor a tubulusokhigt-koncentrl kpessge beszklt s a vizelet fajsly 1008-1012 kztt, azozmolarits 280-320 mozm/l kztt vltozik.

Hipotenzia vrnyoms cskkense a hemodialzis leggyakoribb szvdmnye.Akkor okoz klinikai tneteket (hnyinger, hnys, szdls, eszmletveszts), haa szisztols nyoms 30-50 Hgmm-el cskken. Okai a vrvolumen cskkense(fokozott ultrafiltrci, vrzs, alacsony ntrium a dializl oldatban), cskkent

perifris ellenlls (vnyomscskkentk hatsa, tkezs utn a hasi,splanchnicus erek tgulata, autonom neuropathia), kardilis tnyezk (bta

blokkolk hatsa, dilatatv cardiomyopathia, diasztols diszfunkci). letvesz-lyes okok kztt a szvburokban kialakult, vagy egyb vrzs, myocardialisinfarctus, aritmia, lgembolia, hemolizis s a dializtor elidzte reakcik emlt-hetk. A hipotenzi srgssgi kezelse a lbvg megemelse (Trendelenburghelyzet), 150-200 ml fiziolgis soldat adsa a szerelk vns szrba, amitizomgrcs esetn mannittal, esetenknt kalcium gluconicummal egsztnk ki. A

folyamat megelzse a kezelsek kztti slynvekeds cskkentstl, szek-vencilis ultrafiltrcitl, a kezelsi id meghosszabbtstl, ultrafiltrcis sntrium profil alkalmazstl (a kezels elejn nagyobb ultrafiltrci, nagyobbdializl folyadk ntrium tartalom), valamint alacsonyabb hmrsklet(34-36C), bikarbont tartalm dializl oldat hasznlattl vrhat. Cskkenti ahipotenzi gyakorisgt, ha a beteg a kezels eltt a vrnyomscskkentgygyszereit nem veszi be, nem tkezik a kezels kzben s hemoglobinje > 120g/l.A CAPD-vel kezelteknl a szksgesnl nagyobb glkz koncentrcij oldatok

hasznlata okozhat fokozott folyadkelvonst, illetve vrnyoms cskkenst.

Hydrothorax a mellhrtya rtegei kztt felhalmozd folyadk, mely aperitonealis dialzissel kezelt betegen rekeszsrv kvetkeztben alakul ki, ami-kor a dializl folyadk a mellrbe jut. Kimutatsa fiziklis s ultrahang vizsg-lattal, valamint a mellrbl tn keresztl leszvott folyadk laboratriumi vizs-glatval trtnik. Ilyenkor a glkz tartalom nagy, az alkalmazott dializl fo-lyadkkal egyez. A rekeszsrv megoldsa sebszi. A gygyulst kveten a

peritonealis dialzis tovbb vgezhet. A tdgyulladsos elvltozsa, vagy tu-

mor kvetkeztben kpzd mellri folyadk hasonlt a vrplazmhoz(transzudtum).


46/77

120

Hyperglikaemiamagas vrcukorszint, tkezsek eltt 7 mmol/l feletti, tkez-sek utn 60-90 perccel pedig 9-10 mmol/l-t meghaladja.

Hyperkalaemia a szrum klium szintjnek emelkedse, melynek norml tar-

tomnya 3.8-5.2 mmol/l. Az trendi klium bevitel cskkentse a dializlt betegtrendjnek legfontosabb eleme. A klium szint emelkedsvel akkor szmolha-tunk, ha az tkezssel bevitt klium meghaladja az 1500-2000 mg-ot. A dializloldatok klium tartalma 2-3 mmol/l (hemodialzis), illetve 0 mmol/l(peritonealis dialzis). A hyperkalaemia korai jelei: ajak krl, kzen jelentkezzsibbads, nehzlgzs, izomgyengesg, jrskptelensg, ritmuszavarok. R-krdezsre a beteg elmondja, hogy tbb klium tartalm zldflt fogyasztott.JellemzEKG kpet lthatunk: storszerT hullm, QRS kiszlesedse, P hul-lm eltnse.

Hyperkalaemia kezelse Ca glukont (10%-os 10-20 ml iv.) adsa, melygtolja a K szvhatst, 2 szimpatomimetikum (pl. Bricanyl spray), mely else-gti a klium sejtekbe trtn ramlst. Hatsa elhzd, de adsa kedvez aResonium A pornak (4 x1 evkanl/nap), mely a bl klium tartalmt ntriumracserli. Fokozott klium bevitel esetn ajnlott, ezrt clszer, hogy a beteg ott-honban Resonium A legyen. Tovbbi terpia csak krhzi krlmnyek kzttlehetsges (glkz 20% 100 ml s kristlyos insulin 8-12 E, 4.2%-os bikarbont200 ml adsa). A gygyszeres kezels mellett a klium jelents cskkense ahemodialzissel rhetel.

Hyperlipidaemiaa vr zsrtartalmnak (koleszeterin, triglicerid) az emelkedse.

Hypervolaemia kialakulsa, vagyis a folyadk fokozott felvtele a kis skzpnagy molekulasly anyagok szintjnek emelkedse mellett jelents sze-repet jtszhat a dializlt betegek llapotnak a romlsban. Ennek megelzserdekben a beteg dmtl, vizenytl mentes, lehetsg szerint normotenziv,gynevezett optimlis slynak az elrsre, illetve folyamatos fenntartsrakell trekednnk. A hidrcis llapot a klinikai tnetek alapjn tlhetmeg s ahyperhidrci jele

A Dializis Kezeles Alapjai Szoszedet 1

Documents

Transcript of A Dializis Kezeles Alapjai Szoszedet 1