A cura di Vito Milazzo. Area formazione USL 9 di Trapani Tavolo Tecnico ASL 9 di Trapani Sezione...

a cura di Vito Milazzo

Area formazione USL 9 di Trapani

Tavolo Tecnico ASL 9di Trapani

Sezione Provinciale di Trapani

Dott. Vito MilazzoMedico di Medicina Generale ASL 9 di Trapani

La Clinical Governance

Area formazione USL 9 Trapani

Sezione Provinciale Trapani

Clinical Governance

Obiettivi della presentazione

1. Definire il significato di Clinical Governance

2. Analizzare le componenti della C. Governance

3. Indicare le modalità della verifica di qualità

1. Definire il significato di Clinical Governance

2. Analizzare le componenti della C. Governance

3. Indicare le modalità della verifica di qualità


Clinical Governance

“... le organizzazioni del Servizio Sanitario si rendono responsabili del continuo miglioramento della qualità dell’assistenza e mantengono elevati standard di cura, creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili.”

A first class service - NHS, 1998


E’ il modo naturale attraverso il quale i Medici possono gestire correttamente i processi di cura, partecipando all’attività clinica, ma con modalità che rendono tali processi verificabili e pesabili all’interno del quadro economico del sistema. Cioè la C.G. è la sintesi fra eccellenza della cura, verificabilità e pesatura dell’attività professionale e coerenza con il finanziamento del Servizio.

Clinical Governance : significato


Obiettivo centrale della C.G. è, in sostanza, “ quello di riuscire a coniugare l’approccio professionale-clinico ( qualità professionale) con quello gestionale ( qualità organizzativa) nell’ottica di governare i processi assistenziali, più che le malattie”


F. Staninislao, 2004


Tema prevalente e fondamentale è quindi :


MaChi, come e che cosa si monitora ?


Clinical effectiveness

La clinica al primo posto

Efficacia come continuità assistenziale

Efficacia come sviluppo di Linee Guida, percorsi diagnostici e terapeutici ect


Clinical audit

Processo di miglioramento continuo della qualità

Processo di revisione continua che partendo da un problema analizza le cause e definisce l’obiettivo di miglioramento,gli interventi correttivi e le misure dei risultati

Processo interdisciplinare Processo interno o esterno,retrospettivo

o prospettico o concomitante


Audit Clinico

Misura e valutazione continua da parte dei professionisti sanitari di come abbiano raggiunto gli standard prefissati

Potenzia l’uso delle informazioni cliniche per il monitoraggio della qualità dell’assistenza


Risk management

Attività continua e coordinata di identificazione degli eventi avversi,degli errori dei rischi di errore

Attività di correzione degli errori 85% degli errori sono organizzativi 15% sono imputabili ai

professionisti


Gestione del rischio

Uno strumento per ridurre il rischio di eventi avversi che insorgono durante l’assistenza sanitaria, attraverso una sistematica valutazione, revisione e ricerca dei mezzi per prevenirne la comparsa.


Governo clinico: strumentiElementi

Efficacia e Appropriatezza

Responsabilizzazione

Monitoraggio della performance

Gestione del rischio clinico

Strumenti

EBM, linee guida, percorsi diagnostico terapeutici assistenziali,Health Tecnology Assessment, audit clinico

definizione dei ruoli per lo sviluppo del GC

indicatori (di processo e di esito),sistemi informativi clinicamente orientati

reporting e analisi di reclami, incidenti, errori


Elementi fondamentali

il monitoraggio dei processi assistenziali e la valutazione sistematica e continuativa dei risultati finali dell’assistenza prestata

(autonomia professionale), l’impegno al miglioramento continuo

della qualità tecnica dell’assistenza (responsabilità).


Managed Care

Clinical Governance

Management Information

System

Continuing Professional

Development

Disease Management

Condizioni essenziali per l’attuazione della Clinical Governance

Clinical Governance

Perché parlare di Clinical Governance ?

Necessità dell’ ASL ?

Opportunità per i medici?

Opportunità per i Cittadini?


La Medicina del TerritorioEvoluzione delle cure primarie in ambito Nazionale

“” Promuovere il Territorio quale primaria sede di Assistenza e di Governo deiPercorsi Sanitari e Socio- Sanitari. Più in generale , si rende evidente la necessità, ormai inderogabile, di organizzare meglio il territorio spostandovi risorse e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli Ospedali , in una logica Ospedalocentrica che oggi non è più sostenibile “” ……omissis……

Il territorio è stato sempre considerato erogatore di servizi extraospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale offerta di prestazioni sul territorio che configuri l’intervento Ospedaliero come Assistenza Extraterritoriale sempre più riservate alle patologie acute.

E’ una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta Sanitaria fondata prioritariamente sull’Ospedale che attende i cittadini ai servizi, a favore di una linea che identifica Il territorio quale soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario della necessità sanitaria e socio Sanitaria dei cittadini.

Punto 2.7 del PSN 2003-2005


I nuovi principi Convenzione 2005

1. Integrazione del Medico di Medicina Generale nel Sistema Sanitario Nazionale

2. Introduzione di una retribuzione a risultato

3. La definizione di Nuovi Modelli per l’organizzazione dell’assistenza primaria


Qualità

professionale

Riskmanagement

Qualità

organizzativa

Qualitàpercepita

Val

utaz

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degl

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ClinicalGovernance

Ricerca e sviluppo

Ricerca e sviluppo

Formazione e aggiornamentoFormazione e aggiornamento

Audit Clinico

Audit Clinico

ComunicazioneComunicazione

Sistemi Informativi

Sistemi Informativi


Education and Training

Sapere Saper fare ECM Sviluppo professionale continuo L’importante non è sapere o saper

fare ma confrontarci su come ci comportiamo e che risultati otteniamo


Research and Development

La ricerca fornisce conoscenza per le decisioni cliniche

E necessario sviluppare sistemi per la raccolta delle informazioni

E’ necessario sviluppare sistemi per la diffusione delle conoscenze scientifiche


Openness

Coinvolgere i cittadini nella valutazione dei sistemi e dei servizi


Qualità al centro della Sanita’

Bisogni dell’ASL

Contenimento della spesa

Appropriatezza delle prescrizioni

Riduzione dei tempi di attesa

Bisogni del Medico

Bisogni del cittadino

Riconoscimento completo della professionalità

Bisogni dell’ASL Bisogni dell’ASL

Minore Burocrazia

Trasparenza delle modalità di fruizione del Servizio



I quattro pilastri della Clinical Governance

Valutazione delle Performance Cliniche

Sviluppo Professionale Continuo

Gestione del Rischio Clinico

Apertura ai Pazienti e loro responsabilizzazione


Qualità al centro della Sanita’ Un progetto di Clinical Governance nella sua

realizzazione pratica implica :

Condivisione

Responsabilizzazione

Partecipazione

= Integrazione professionale

• Territorio-ASL-Aziende-specialisti…..

• Diverse fasi di un processo assistenziale.

• Tra professionisti della stessa e altra organizzazione

• Fra pazienti-familiari-contesto

=

=

• Scelta consapevole e autonoma di qualità

• Accettazione del controllo e di monitoraggio del proprio operato

=• Openness• empowerment



Ai Medici di Medicina Generale la “ Clinical Governance” offre

l’opportunità di governare la professione attraverso attività

finalizzate a valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle

prestazioni erogate.



1. Gli standards ( Sappiamo quale è la cosa giusta da fare ??)

2. Le qualità professionali ( possiediamo le conoscenze, le capacità e le attitudini necessarie ?)

3. La Struttura e l’organizzazione (Abbiamo disponibile la struttura adeguata ?)

4. Le performances ( facciamo le cose giuste nel modo giusto? )

La valutazione consente di analizzare :



Le differenze fra Vecchio Modello e Nuovo

Il Medico è al centro del Sistema

Il Paziente è al centro del Sistema

Sistema orientato al paziente

Sistema orientato all’individuo e alla comunità

Le cure sono basate fondamentalmente sulla “ Visita”

Le cure sono basate sull “ Condivisione “ e sul processo




Il sistema reagisce ai bisogni

I bisogni sono anticipati

I Medici controllano le cure

Le cure sono personalizzate in base ai bisogni e alle priorità

Le decisioni basate sulle conoscenze e sulla esperienza

Le decisioni sono “ Evidence and pratice based “




Non arrecare danno è una responsabilità individuale

La sicurezza è una caratteristica del sistema

Si persegue la riduzione dei costi

Si riduce continuamente lo spreco

Si dà importanza al ruolo professionale

La priorità è la cooperazione tra gli operatori del sistema




Il Sistema spesso disturba e condiziona il rapporto Medico-paziente

IL Sistema supporta e sostiene il rapporto fiduciario

Le cure sono frammentarie

Le cure sono integrate

Si ricerca l’efficienza e la sicurezza

Implementazione di processi per la misurazione degli outcomes


La Medicina Generale oggi…….

Si divide fra chi si oppone e chi è indifferente

Crea modelli organizzativi fine a se stessa o legate a prospettive occasionali

Si inventa soluzioni organizzative


Ma la sollecitazione più grande ci viene data da :

Piano sanitario Nazionale 2005-2006

Il rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale

• Rilancio della Prevenzione e della promozione della salute

• La promozione del Governo clinico e della qualità e del Servizio Sanitario Nazionale

• La Riorganizzazione delle cure primarie

• L’itegrazione tra Prevenzione, cure primarie, percorsi DT

• L’integrazione socio- sanitaria


Altre sollecitazioni ci provengono da :

Trend di settore

Ospedale

Riduzione dei Posti Letto

Ottimizzazione dei ricoveri per adulti

Riduzione di prestazioni per cronici

Aumento dei Day-surgery


Altre sollecitazioni ci provengono da :

Trend di settore

Territorio

Aumentato carico di lavoro da dimissiopni precoci

Aumento di iniziative di prevenzione

Identificazione dei pazienti a rischio

Screening e gestione del paziente cronicoADI e cure palliative….


Comer misurare le performance ?


Terminologia

CriterioVariabile rilevabile e riproducibile che consente di esprimere

un giudizio sulla qualità dell’assistenza sanitaria .Riferito alla Struttura,al Processo, agli Esiti.

Indicatore Variabile ad alto contenuto informativo che consente una valutazione sintetica di fenomeni complessi fornendo gli elementi sufficienti ad orientare le nostre decisioni.

Soglia di accettabilità Proporzione di casi in cui un criterio deve essere rispettato

Perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile

Standard Riferimento ottimale .Valore raccomandato di risorseRequisito per un accreditamento , % delle Azioni o Esiti

che si ritiene debbano soddisfare i Criteri.


Che cosa è un Indicatore ?

Un elemento misurabile della Performance , su cui esistono prove o consenso, e che possa essere usato per valutazione di qualità e dei suoi cambiamenti nelle cure fornite.

Eur gen. Pract. 1997


Criteri – Standard - indicatori

Struttura

Processo

Esito

Risorse disponibiliModalità organizzative

Volume di prestazioniQualità delle prestazioniAccessibilità ed equità delle prestazioni Modalità di effettuazione delle prestazioni

Modificazione della storia naturale delle malattieMiglioramento della qualità della vitaSoddisfazione dell’utente/operatore

Assi della qualità


Indicatori di struttura

Le caratteristiche o proprietà fisiche ed organizzative del sistema ossia del contesto in cui vengono erogate le cure (dimensioni degli ambienti, condizioni climatiche, percorsi, dotazioni strumentali, ore di assistenza infermieristica).


Gli indicatori di processo rispondono alla domanda:

che cosa viene fatto ai pazienti durante l'erogazione dell'assistenza?

Le modalità con cui le cure vengono effettuate, la serie dieventi , attività , meccanismi o prassi destinate ad ottenereun risultato ( es. modalità di accettazione , di compilazione della cartella clinica.. ) Qualsiasi azione relativa all’assistenza sanitaria . Anche le Diagnosi sono da considerare elementi di processo.


Gli indicatori di esito rispondono alla domanda:

( ciò che si ottiene ) (outcome )

quali benefici ha ottenuto il paziente dalle cure che ha ricevuto?

Sia in termini di salute acquisita che di soddisfazione.

Sono variazioni misurabili della salute o del contrario,mortalità e complicanze riconducibili a determinati Interventi.


Caratteristiche degli

Standard

Rilevanza dell’ Indicatore per la salute del Paziente secondo l’EBM

% teorica massima raggiungibile per quell’ intervento.

Sono inevitabilmente in parte arbitrari ma si basano sulla valutazione di :


Caratteristiche degli

indicatori

Essere Rilevanti e Pertinenti secondo i criteri dell’ EBM.

Essere Rilevanti nella gestione del paziente e congrui con la realtà lavorativa della Medicina Generale Italiana

Essere facilmente rilevabili da tutti i MMG Riguardare aspetti della gestione

suscettibili di miglioramento.


Perché dobbiamo lavorare sugli indicatori ?

Autovalutazione e miglioramento della pratica professionale (Audit).

Occasione di Ricerca derivante dalla pratica quotidiana. Formazione specifica Accountability ( nel confronto Sindacale e politico con

le autorità Sanitarie , con gruppi di pz, con comunità locali..)

Strumento per superare la logica esclusivamente economicistica nella valutazione della spesa sanitaria

Aspetto Etico ( diritto dei pz a ricevere una prestazione di qualità )

Strumento per “ Clinical Governance “ in condivisione con altri.


Perché dobbiamo lavorare sugli indicatori ?

Consentono il confronto fra MMG o Gruppi di MMG

Valutano la differenza rispetto al Gold Standard

Stimolano e motivano il cambiamento

Identificano le prestazioni “ non Accettabili”

Focalizzano l’attenzione sulla Qualità


Conclusioni

La Clinical Governance nella sua applicazione pratica costituisce, per gli operatori sanitari , una formidabile opportunità di uscire dal tradizionale isolamento professionale ed operare in un setting multidisciplinare ( Disease management ), di vericare il proprio operato rapportandolo con altre esperienze , di ridurre il rischio professionale , di conseguire obiettivi di appropriatezza e di qualità con un impiego congruo di risorse finanziarie.


We listen, we care,We change and we grow


Un proverbio cinese dice:

Se vuoi avere un anno di prosperità, fa crescere il grano…

Se vuoi avere dieci anni di prosperità, fa crescere gli alberi…

Se vuoi avere cento anni di prosperità, fa crescere le persone.

Grazie

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