九州大学学術情報リポジトリKyushu University Institutional Repository

A Case of Gastrointestinal Stromal Tumor of theStomach which Rapidly Increased in Size Overthe Period of Three Years

金山, 兼司原三信病院消化器科

酒井, 健二原三信病院消化器科

福元, 仁原三信病院消化器科

西嶌, 慎二原三信病院消化器科

他

https://doi.org/10.15017/12508

出版情報：福岡醫學雜誌. 99 (9), pp.197-201, 2008-09-25. Fukuoka Medical Associationバージョン：権利関係：

症 例

急速な増大経過を示した胃 GISTの１例

1)原三信病院 消化器科2)原三信病院 外科3)原三信病院 病理部

4)九州大学大学院 病態制御内科

金 山 兼 司1)，酒 井 健 二1)，福 元 仁1)，西 嶌 慎 二1)，蓑 田 俊 二1)，

江 口 徹2)，河 野 眞 司3)，中 村 和 彦4)

A Case of Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach which

Rapidly Increased in Size Over the Period of Three Years

Kenji KANAYAMA1), Kenji SAKAI1), Jin FUKUMOTO1), Shinji NISHIJIMA1), Shunji MINODA1),

Toru EGUCHI2), Shinji KOHNO3) and Kazuhiko NAKAMURA4)

Department of1)Gastroenterology,

2)Surgery,

3)Pathology, Harasanshin Hospital.

4)Department of

Medicine and Bioregulatory Science, Graduate School of Medical Science, Kyushu University.

Abstract The patient was a 75-year old woman. Esophagogastroduodenoscopy revealed asubmucosal tumor 2cm in size on the anterior wall of the cardiac part of the stomach. Three yearslater, she visited at our hospital with the chief complaints of tarry stool and dizziness. Proximalgastrectomy was performed, because endoscopically the tumor increased to 7cm in size withulceration and it was considered to be malignant. Pathological examination was high-riskgastrointestinal stromal tumor. In this case, the submucosal tumor increased by 3.5 times. GIST isneeded to be observed carefully and be treated in the appropriate time.

Key words : GIST, rapid growth, diagnosis of benign or malignant

は じ め に

従来，消化管の間葉系腫瘍（gastrointestinal

mesenchymal tumor；GIMT）は，平滑筋由来（平

滑筋腫，平滑筋芽腫，平滑筋肉腫など）とされて

きた1)2)．1970 年頃の電子顕微鏡の開発と 1980

年頃の免疫組織化学の発達により，平滑筋系マー

カーにも神経原性マーカーにも染色されない腫瘍

群を包括する概念として GIST（gastrointestinal

stromal tumor）と総称されるようになった3)〜8)．

さらに GIST は，1998 年廣田らによって c-kit を

発現するカハールの介在細胞（interstitial cells of

Cajal；ICCs）を起源とする腫瘍であると考えられ

るようになった9)．GIST に関しては，現在も良

悪性の診断，予後の予測，それを踏まえての治療

方法，手術適応の時期に関しては確立されておら

ず，臨床的に最も重要な問題となっている．今回

われわれは，約 3年間で急速な増大経過を示した

GIST の１例を経験したので若干の文献的考察を

加え報告する．

症例

患 者：75歳，女性

主 訴：黒色便，ふらつき感

家族歴：特記事項なし

既往歴：28歳時，子宮後屈．39歳時，高血圧．62

197福岡医誌 99(９)：197―201，2008

Address for Correspondence : Kenji KANAYAMADepartment of Medicine and Bioregulatory Science, Graduate Schoolof Medical Sciences, Kyushu University, 3-1-1 Maidashi, Higashi-ku,Fukuoka 812-5286, Japan.kanayama@intmed3.med.kyushu-u.ac.jp

歳時，狭心症，胆石症．

現病歴：1998 年 10 月初診時スクリーング目的に

て上部消化管内視鏡検査を施行．胃噴門部直下前

壁に径 2cm 大の正常粘膜で被われた隆起性病変

を認めた．１年後の再検を指示するも受診なく，

2001 年８月頃，黒色便，ふらつきが出現した．10

月再診時 Hb7.1g/dl と高度貧血を認め，上部消化

管内視鏡検査を施行，胃噴門部直下前壁に径７

cm 大の大小の潰瘍形成を伴う正常粘膜で被われ

た隆起性病変を認めた．新鮮血出血を認めたため

止血処置を行い，加療のため同日入院となった．

入院時現症：身長 147cm，体重 42kg，眼瞼結膜に

貧血を認めた．

入院時検査成績（Table 1）：Hb 7.1g/dl，Fe 15μ

g/dl，UIBC 404μ g/dl，Ferritin 3.0ng/dl と鉄

欠乏性貧血を認めた．

上部消化管内視鏡検査所見（1998 年 10 月）：胃噴

門部直下前壁に径 2cm 大の硬く，可動性を有す

る正常粘膜で被われたなだらかな隆起性病変を認

めた（Fig. 1)．

超音波内視鏡検査所見（1998 年 10 月）：第４層と

連続する，均一な低エコー病変であった（Fig. 2)．

上部消化管内視鏡検査所見（2001 年 10 月）：胃噴

門部前壁に大小の潰瘍形成を伴う正常粘膜で被わ

れた径 7cm大の隆起性病変を認めた（Fig. 3)．

超音波内視鏡検査所見（2001 年 10 月)：第４層と

連続する，ほぼ均一な低エコー病変で，頂部に粘

膜欠損を伴い，径 7cm大に増大していた．

胃Ｘ線検査所見（2001 年 10 月）：半立位第 2斜位

像で，胃穹窿部前壁に長径 8.5cm の頂部に潰瘍

を伴う表面平滑な隆起性病変を認めた(Fig. 4)．

腹部 CT 所見（2001 年 10 月)：胃穹窿部に，径

7cm 大の遅延相で増強される腫瘍を認めた（Fig.

5)．

手術所見：腫瘍の一部が漿膜露出をしていた．噴

門側胃切除術を施行した．

切除標本肉眼所見：腫瘍径は 5.5× 4.8× 2.0cm

であった．中央に潰瘍を有し正常粘膜で覆われた

隆起性病変を認めた（Fig. 6)．

病理組織学的所見：細胞密度は低いが，紡錘形細

胞の束状配列を認めた．また強拡大の 50視野当

たり 5個以上の核分裂像を認めた（Fig. 7)．免疫

組織化学的には，c-kit陽性（Fig. 8)，CD34陽性，

α-SMA陰性，desmin陰性，s-100陰性であった．

以上よりGISTと診断され，悪性度は Fletcher の

分類10)で high riskであった．術後経過は良好で

あり，現在外来通院中である．

考 察

GIST は，Rosai により平滑筋細胞と神経細胞

への分化の有無によって① smooth muscle type，

② neural type，③ combined smooth muscle-neu-

ral type，④ uncommitted type の４つのカテゴ

リーに分類された11)．そしてMiettinen らは間葉

系腫瘍のうち④を狭義の GIST として取り扱い，

c-kit陽性であることから消化管神経叢周囲に存

在し，蠕動運動を調節する Cajal介在細胞由来で

あるとの説を提唱した12)．免疫組織化学的診断

では，c-kit，CD34，desmin，α-SMA，S-100，

vimentin等によって，GIMT の大部分は GIST，

筋原性腫瘍，神経原性腫瘍にほぼ鑑別される13)．

本症例は免疫組織化学的に，c-kit，CD34陽性，

α-SMA，desmin陰性，S-100陰性であり，GIST

と診断された．

GIST の良悪性の絶対的判定基準は，転移と浸

潤のみである．しかし一般には腫瘍径（5cm 以

金 山 兼 司 ほか７名198

【Tumor marker】CEA ＜ 3.0 ng/ml

【Peripheral blood】WBC 5,060/μlRBC 310× 104/μl

Hb 7.1g/dl

Ht 23.1％

PLT 33.0× 104/μl

【Blood chemistry】

Na 142.3mEq/l

K 3.75mEq/l

Cl 106.6mEq/l

BUN 14mg/dl

Cr 0.64mg/dl

UA 4.4mg/dl

Fe 15μ g/dl

TIBC 419μ g/dl

UIBC 404μ g/dl

Ferritin 3ng/dl

Table 1

TP 6.8g/dl

Alb 3.7 g/dl

GOT 10IU/l

GPT 9IU/l

LDH 299 IU/l

ALP 295IU/l

γ-GTP 13IU/l

T-Bil 0.33mg/dll

T-cho 184mg/dl

TG 125mg/dl

GIST of stomach which rapidly increased in size 199

Fig. 1 Esophagogastroduodenoscopy revealed a sub-mucosal tumor 2cm in size on the anterior wall ofthe cardiac part of the stomach.

Fig. 2 Endoscopic ultrasonography showed ahypoechoic homogenous mass derived from theproper muscular layer of the gastric wall.(arrow)

Fig. 3 Esophagogastroduodenoscopy showed a sub-mucosal tumor with large and small ulcers on thetop of the tumor 7cm in size on the anterior wallof the cardiac part of the stomach.

Fig. 4 Radiography showed a smooth tumor 8.5cm insize with ulcers on the top of the tumor on theanterior wall of the upper gastric body.

Fig. 5 Abdominal computed tomography revealed aenhanced mass 7cm in size in the delayed phase.(arrow)

Fig. 6 The resected specimen showed a ulcered tumorcovered with normal mucosa in size 5.5× 4.8×2.0cm.

上），急速増大，細胞密度，核分裂像(強拡大の 50

視野当たり５個以上)，潰瘍形成，腫瘍内の出血・

壊死の有無，遠隔転移などが比較的重要とされて

いる14)〜18)．

腫瘍径については，5cm以上は 77.6％，5cm未

満は 22.4％が悪性といわれていたが，最近では

5cm未満の悪性が 68.6％と増加し，腫瘍径だけ

では良悪性の決定は難しいといわれている．急速

増大については，市丸ら19)は腫瘍の doub l ing

time が 20ケ月よりも短いものは悪性の可能性が

高いとし，大谷ら20)は経過観察中の腫瘍径の変化

は重要であるとしている．潰瘍形成については，

潰瘍の有無および表面性状では良悪性の鑑別は困

難との報告もある19)．本症例は遠隔転移，浸潤は

認めなかったが，腫瘍径約 7cmであり，潰瘍を有

していた．

超音波内視鏡も悪性診断に用いられる．腫瘍の

辺縁境界については辺縁整は良性，辺縁凹凸は悪

性とされ，内部エコーについては均一は良性，不

均一は悪性とされている．しかし，大きさでは有

意差がなく，完全な良悪性の鑑別は困難である21)．

近年，超音波内視鏡を用いた穿刺細胞診

（EUS-FNA）が開発され質的診断は向上した．

今井らは，EUS-FNA による正診率を 93％と報

告している22)．また分子生物学的には，c-kit 遺

伝子変異が傍細胞膜領域にあるものは，それ以外

にある物に比して予後が悪いという報告もあ

る23)．

本症例は内視鏡上３年前には腫瘍径は約 2cm

であり，３年後には潰瘍形成も加わり約 7cm に

増大し，術後の病理診断にて悪性の GIST と診断

された．以上より本症例は初診時すでに腫瘍とし

ての悪性度が高かった可能性があり，早期の

EUS-FNAによる GIST の組織診断の必要性，定

期的な経過観察の重要性，それに伴い治療適応お

よび治療時期の決定の重要性を再認識させられる

症例と考えられた．

結 論

急速な増大経過を示した GIST の１例を経験し

たので若干の文献的考察を加え報告した．

参 考 文 献

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金 山 兼 司 ほか７名200

Fig. 7 Microscopic findings showed spindle-shaped cellsforming palisades with low cellularity. Mitosescounted more than 5 per 50 HPF. (arrow)

Fig. 8 Immunohistochemically, the tumor was positivefor c-kit.

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GIST of stomach which rapidly increased in size 201