repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 65240 › Chapter...
Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 65240 › Chapter...
5
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PENYAKIT GINJAL KRONIK
2.1.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)4
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, yang
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
ireversibel, dimana akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa
dialisis atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
dengan manifestasi:
a. kelainan patologis
b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam
komposisi darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan
2. LFG <60ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan
ginjal.
2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)4
PGK diklasifikasikan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat penyakit
dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat
atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault
sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
6
2
LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x berat badan *)
72 x kreatinin plasma (mg/dl)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2.
Tabel 2.2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan
(ml/mnt/1,73m2)
LFG
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29
5 Gagal ginjal <15 atau
dialysis
2.1.3. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)
Penatalaksanaan PGK meliputi:4
a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
c. Memperlambat perburukan fungsi ginjal
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
f. Terapi pengganti ginjal
Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) diperlukan pada
penderita PGK stadium terminal, ketika LFG <15 ml/mnt/1,73m2, dimana ginjal
tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat
sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur
keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan serta menjaga kestabilan
lingkungan dalam.5
Universitas Sumatera Utara
7
Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan,
meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti
biasa serta mempersiapkan transplantasi ginjal apabila memungkinkan.'
Terapi pengganti ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: dialisis dan
transplantasi ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu hemodialisis dan peritoneal
dialisis.4
2.2 HEMOPERFUSI
Berdasarkan “Consensus Comference on Biocompatibility” hemoperfusi
adalah mengalirnya darah melalui material yang menyerap berbagai zat terlarut.
Sistem sorben terbungkus palstik laminar dengan bahan partikel sorben di
dalamnya, darah merembes melalui pori plastik pembungkus dan mengalir ke
seluruh sistem sorben. Sistem sorben harus mempunyai biokompatibilitas yang
cukup untuk langsung kontak dengan darah tanpa menyebabkan kerusakan
elemen-elemen darah. Untuk mengatasi masalah ketidakcocokan sistem
hemoperfusi, Chang memperkenalkan proses mikroenkapsulasi di mana
partikel-partikel sorben dilapisi dengan polimer membran, seperti albumin-
collodion.6
Hemoperfusi dilakukan dengan syarat sebagai berikut: artificial
hemoperfusi memiliki perangkat inlet dan outlet untuk saluran darah, akses
vaskular pada pasien, pompa darah yang cukup untuk mempertahankan kecepatan
aliran darah 200-300 ml/menit, pengukur untuk mendeteksi tekanan arteri dan
vena, pompa heparin terus-menerus untuk menghindari terjadinya pembekuan
darah.6
Universitas Sumatera Utara
8
Gambar 2.1. Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi
2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi
Beberapa indikasi hemoperfusi seperti:6
1. Intoksikasi klinis yang menyebabkan kerusakan progresif.
2. Intoksikasi berat dengan depresi fungsi otak tengah mengarah ke
hipoventilasi, hipotermia, atau hipotensi .
3. Koma akibat dari pneumonia atau septicemia atau adanya kondisi
yang mendasari predisposisi komplikasi tersebut (misalnya,
penyakit paru obstruktif kronik ) .
4. Eliminasi obat-obatan
Selain kriteria tersebut , hemoperfusi harus dipertimbangkan dalam
pengelolaan pasien dengan keracunan obat-obatan seperti berikut :
fenobarbital > 430 / lmolll ( 100 / lglml )
barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml )
glutethimide dan methaqualone > 160 / lmolll ( 40 / lglml )
salisilat > 5 mmolll ( 800 / lglml )
Etklorvinol > 1 mmolll ( 150 / lglml )
meprobamate > 460 / lmolll ( 100 / lglml )
trichloroethanol > 335 / lmolll ( 50/lglml )
paraquat > 0,5 / lmolll ( 0,1 / lglml )
Universitas Sumatera Utara
9
Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi
Barbiturat Solvents/gases
Amobarbital carbon tetrachloride
Butabarbital ethylene oxide
Heptabarbital Cardiovascular agents
Hexobarbital Digoxin
pentobarbital β-methyl-digoxin
Quinalbital Digitoxin
Secobarbital Methylproscillarin
Thiopental N-acetylprocainamide
Vinalbital Procainamide
Nonbarbiturate hypnotics,
sedatives, tranquilizers
Alcohols
Bromisovalum Ethyl-alcohol
carbamazeline Methyl-alcohol
carbromal Analgesics
chlorpromazine Acetyl salicylic acid
chloral hydrate methyl salicylate
Diazepam Acetaminophen
Ethchlorvynol Phenylbutazone
glutethimide Antimicrobials/anticancer
agents
meprobamate Adnamycin
methaqualone Ampicillin
methypryion Cephalothin
phenytoin Chloramphenicol
promazine Chloroquine
promethazine Clindamycin
Antidepressants Erythromycin
amitriptiline Gentamicin
clomipramine Isoniazid
desipramine Methotrexate
nortriptyline Penicillin
Plant/animal toxins Miscellaneous
herbicides/insecticides Caffeine
amanita phalloides Camphor
amanitin Phencyclidine
chlorinated insecticides Phenformin
demeton-s-methyl sulfoxide Theophylline
dimethoate
methyl-parathion
nitrostigmine
paraoxon
parathion
paraquat
Phenol
phallaoidin
polychlorinated biphenyls
Universitas Sumatera Utara
10
2.2.2 Sorbent Hemoperfusi
Sorben yang digunakan dalam perangkat hemoperfusi adalah
karbon (arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia
dalam berbagai bentuk dan umumnya dilapisi granular dalam bentuk
tersendiri atau arang granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat
(collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis
lain adalah selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila.6
Sorben yang digunakan dalam studi klinis umumnya
mengandung 100 sampai 300 g arang aktif dalam bentuk tidak
berlapis atau berlapis dengan membran polimer dengan ketebalan
0,05-0,5 JLM. Pori-pori diklasifikasikan sebagai micropores (a
radius ofless dari 20 A) yang pada pokoknya menentukan efisiensi
adsorpsi, pori-pori transisi (radius 20 sampai 500 A) dan pori makro
(radius sama dengan atau lebih besar dari 500 A). Untuk penggunaan
medis dalam perangkat hemoperfusion karbon aktif harus memiliki
kualitas berikut: bebas dari 'microparticulate', mudah di cuci, tahan
gesekan, kapasitas serap tinggi, morfologi permukaan halus,
mikropartikel rendah , tanpa ion beracun, tinggi kompatibilitas
darah, dan sterilisasi mudah, toksisitas rendah dan pirogenitas
rendah.6
Universitas Sumatera Utara
11
Gambar 2.2. Contoh gambar dialyzer hemoperfusi
2.23 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben
Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan khususnya
molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 4.6
Tabel 2.4. Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas berat
molekul 60 sampai 21.500).
Adrenocorticotrophin Myoinositol
Aldosterone non-protein nitrogen
amino acids nor-epinephrine
Calcium oeganic acids
25,OH-cholecalciferol Oxalate
Creatinine parathyroid hormone
cyclic AMP Phenols
Epinephrine Phosphate
folic acid polyamino acids
Gastrin Renin
Glucagon Ribonuclease
Glucose Serotonin
growth hormone Thyroxine
Guanidine trace metals; As, Co.
Indoles Cr, Se
Insulin Triglycerides
L-dopamine Triiodothyronine
Magnesium Urea
middle molecule peaks uric acid
vitamin B12
Universitas Sumatera Utara
12
2.4. Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal
Manfaat klinis hemoperfusi berhubungan dengan spektrum absorsi arang
dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik.7
Hal ini menunjukkan bahwa
hemoperfusi mungkin memiliki peran dalam pengobatan uremia. Hemoperfusi
tidak menyebabkan ultrafiltrasi, perpindahan cairan dan proses dialisis.
Hemofiltrasi hanya mengabsorsi molekul racun melalui permukaan adsorben.
Sehingga sangat mungkin menggabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi
untuk mencapai tujuan efisiensi dan kapasitas pembersihan darah yang lebih
besar.6
2.5. Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien
penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis
Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi menengah dan
jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat clearance rendah racun molekul
uremik menengah dan besar saat hemodialisis. Sebagai komponen beracun dari
racun uremik dan efek biologis yang berhubungan menjadi semakin jelas,
pengobatan kation purifi darah yang bertujuan untuk membuang racun ini telah
berkembang dari tahap untuk meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan
pasien untuk kembali ke masyarakat sebagai orang normal. Aplikasi klinis dari
berbagai model teknologi pemurnian darah extracorporeal menunjukkan tingkat
pembersihan racun molekul uremik menengah dan besar, tingkat efektifitasnya
jika diurutkan sebagai berikut : Hemodialisis (HD) + hemoperfusion ( HP ) > HP
> bio-artificial kidney > hemodiafiltration ( HDF ) > hemofiltration ( HF ) >
HD.7,8
Pada penelitian yang dilakukan oleh chen dan kawan-kawan, dilakukan
penelitian pada 100 pasien dengan maintenance hemodialisis, dibagi ke dalam 2
subgrup dimana subgrup pertama pasien hanya dengan hemodialisis dan subgrup
kedua pasien dengan hemodialisis dikombinasikan dengan hemoperfusi.
Penelitian ini memfolowup pasien selama 2 tahun, dinilai primary end point
berupa kematian dan secondary end point berupa leptin, high sensitive C-reactive
protein (hsCRP), interleukin-6 (IL-6), β2 microglobulin (β2-MG), immunoreactive
Universitas Sumatera Utara
13
parathyroid hormone (iPTH), tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan SF-36. Dari
hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi
lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana kombinasi tersebut secara
reguler mampu mengeliminasi toksin uremia molekul besar dan molekul sedang
secara lebih baik.7
Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan), kombinasi
hemodialiasis dan hemoperfusi arang meningkatkan bersihan rata-rata dari
creatinine, urate dan molekul sedang. Analisis total dari solute yang dibuang,
menunjukkan jumlah total solute yang dibuang dalam 2 jam pada kombinasi
hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak bila dibandingkan dengan hanya
dialisis selama 5 jam. Pada analisis berikutnya Gerfald dan Winchester
menunjukkan molekul kecil seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol dengan
tidak dapat dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri, dan harus dikombinasi dengan
hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar.7
Pada penelitian jangka panjang menunjukan bahwa kombinasi
hemoperfusi dengan dialisis dapat memperbaiki kecepatan konduksi saraf,
perbaikan elektromiogram, pruritus dan perikarditis. Stefoni dan kawan-kawan
serta chang dan kawan-kawan dari penelitian yang mereka lakukan, kombinasi
hemodialisis dan hemoperfusi dapat mengurangi waktu dialisis tanpa
menghasilkan efek samping. Penelitian yang lain yang telah mengkombinasikan
hemodialisis dan hemoperfusi secara sukses mengurangi frekuensi hemodialisis
pada pasien dengan gangguan akses veskular. Capodicasa dan kawan-kawan
menjelaskan bahwa kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi memberikan out
come yang baik sehingga secara ekonomi mengurangi biaya.7
Universitas Sumatera Utara
14
Gambar 2.3. Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.
Tabel 2.5. Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi
HD/HP Sorbent system
and method
Solute removed
or %↓ in
plasma level
adverse effects,
comment
Reference
Uncoated merck
charcoal 200 g,
HP alone
U(100),
Cr(220),
UA(227),
P(175), G(191),
I(190), O(167)
↓platelets 50%,
↓fibrinogen 40%,
↓protein,
pyrexia,
hypotension
Yatzidis
Uncoated union
carbide charcoal
200g, HP alone
Cr(160), UA,
Ca, GI.
↓platelets 50%,
blood lost,
hemolysis
Dunea
Fisher albumin
collodion coated
charcoal(ACAC)
300g, HP alone
Cr(160),
UA(180)
platelets 92% of
control, pyrexia
Chang
ACAC 300g with
HD or with
ultrafiltation
HP/HD
Cr(163),
UA(153),
MMS(99)
- Chang
Norit cellulose
acetate coated
charcoal 150g HP
alone
Cr, UA, P, G ↓platelets 40% Yatzidis
Uncoated fixed-
bed charcoal
100g, HP alone or
with HD
Cr(100HP/HD)
, UA, Ca,
triglycerides,
↓platelets 53% or
26%
Dunea
Petroleum based
albumin collodion
coated charcoal
300g HP with HD
Cr(↓65%),
UA(↓68%)
Platelets variable Ota
Suteliffe-
speakman acrylic
Cr(↓67%
charcoal)
MMS removal
Charcoal XAD-4
Leber
Universitas Sumatera Utara
15
hydrogel-coated
charcoal or XAD-
4 resin HP alone
Cr(↓95%
XAD-4) U, G,
P, MMS,
amines
Norit cellulose
acetate coated
charcoal 300g HP
alone
Cr(180),
UA(180),
MMS(↓50%)
AAS
Leukopenia,
hypotension
Oules
Suteliffe-
speakman acrylic
hydrogel-coated
charcoal 300g HP
alone or with HD
Cr(180),
UA(115),
MMS, AAS,
hormones
↓platelets 30%,
↓fibrinogen 30%,
dialysis
encephalopathy
unchanged
Winchester
Norit cellulose
acetate coated
charcoal 300g HP
alone or with HD
Cr(180),
UA(180),
P(110)
- Martin
Norit cellulose
acetate coated
charcoal 300g HP
alone or with HD
MMS(↓59%),
U(↓6%),
Cr(↓32%),
UA(↓42%),
myoinositol(↓2
7%), Ca(↓8%)
↓platelets 20% Trznadel
Uncoated
pyrolized resin
XE-336 200g HP
alone
Cr(220)
UA(220) Ca
↓platelets 40%,
↓leukocytes 80%
biocompatable
Rosenbaum
Sumber: (Winchester,1983).
Tabel 2.6. Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi
HD/HP
Sorbent system and
method
Solute removed
or %↓ in plasma
level
adverse effects,
comment
Reference
Uncoated merck
charcoal 200 g, HP
alone
U(100), Cr(220),
UA(227),
P(175), G(191),
I(190), O(167)
↓platelets 50%,
↓fibrinogen 40%,
↓protein, pyrexia,
hypotension
Yatzidis
Uncoated union
carbide charcoal
200g, HP alone
Cr(160), UA, Ca,
GI.
↓platelets 50%,
blood lost,
hemolysis
Dunea
Fisher albumin
collodion coated
charcoal(ACAC)
300g, HP alone
Cr(160),
UA(180)
platelets 92% of
control, pyrexia
Chang
ACAC 300g with
HD or with
HP/HD Cr(163),
UA(153),
Nerve conduction
Velocity improved
Chang
Universitas Sumatera Utara
16
ultrafiltation MMS(99)
Petroleum based
albumin collodion
coated charcoal
300g HP with HD
Cr(↓50%),
UA(↓62%)
Disequilibrium
Headache, pyrexia,
Platelets rose
Odaka
Uncoated fixed-bed
charcoal 100g, HP
alone or with HD
Cr(100HP/HD),
Cr(↓25%),
UA(↓22%),
Ca(↓10%)
Hypotension,
platelets 20%-50%
depend on priming
Siemsen
Hydron coated
petroleum based
activated charcoal
170g HP with HD
- Improved
neuropathy and
electromyogram
Otsubo
ACAC coated
coconut or
petroleum based
activated charcoal
300 g HP with HD
- Nerve conduction
Velocity improved
Agishi
Hydroxylmethacryl
ate coated Norit
charcoal 150 g with
HD
HP Cr(77),
UA(55), Vit
B12(31), HP/HD
Cr(174),
UA(119),
Vitamin B12(52)
platelets
unchanged,
Hypotension,
cramps, headache,
pyrexia, nausea,
chills, improved
neuropathy and
pericarditis,
pruritus
Stefoni
Sumber:(Winchester,1983).
2.3 HEMODIALISIS
Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang paling
banyak dipilih oleh para penderita PGK stadium terminal. Dalam suatu
proses HD, darah penderita dipompa oleh mesin ke dalam kompartemen
darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat sintetis yang
berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat
sementara dialisat mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat
bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses
ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan
hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan
negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat
terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat untuk selanjutnya
dibuang.5
Universitas Sumatera Utara
17
Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan
molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat
protein, akibatnya muncul penumpukan racun uremia molekul sedang
dan besar.
Gambar 2.4. Proses hemodialisis
2.4 Gangguan mineral tulang
Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik ialah suatu
sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan sistemik pada metabolisme
mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik. Sindrom ini mencakup
salah satu atau kombinasi dari hal berikut :9,10,11,12,13
1. Kelainan laboratorium akibat gangguan metabolisme kalsium, fosfat,
hormon paratiroid, dan vitamin D.
2. Kelainan tulang dalam hal turn over, mineralisasi, volume,
pertumbuhan linear, atau kekuatannya.
3. Kalsifikasi vaskular atau jaringan lunak lain.
Universitas Sumatera Utara
18
Pada penyakit ginjal kronik, terjadi peninggian kadar fosfat serum,
penurunan sintesis vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamine D3, dan penurunan
absoprsi kalsium di usus halus. Penurunan kadar 1,25-dihydroxyvitamine
D3 dan kalsium serum merangsang pelepasan hormon paratiroid yang
akan meningkatkan absorbsi kalsium di usus, reabsorpsi kalsium di
ginjal, dan pelepasan kalsium oleh tulang.5
Calcium-sensing receptor (CaSR), yang terdapat pada permukaan sel
utama kelenjar paratiroid merupakan regulator penting dalam
homeostasis kalsium karena memiliki peran utama pada pengaturan
sintesis dan sekresi hormon paratiroid. Pada penyakit ginjal kronik,
penurunan kadar kalsium akan menurunkan aktivitas CaSR yang
mengakibatkan penurunan signaling through CaSR dan peningkatan
sintesis dan sekresi hormon paratiroid. Peningkatan sekresi hormon
paratiroid akan melepaskan kalsium dari jaringan tulang dan akan
meningkatkan ekskresi fosfat melalui ginjal.14
Komplikasi yang juga
disebabkan oleh gangguan metabolisme mineral akibat penyakit ginjal
kronik adalah peningkatan mortalitas kardiovaskular dan fraktur.5
Pilihan pengobatan awal pada pada penyakit ginjal kronik dengan
gangguan mineral dan tulang bergantung pada kadar fosfor, kalsium, dan
hormone paratiroid serum. Terapi yang diberikan disesuaikan dengan
diagnosis dan hasil laboratorium saat itu.5,15
Universitas Sumatera Utara