A BERRICH, H ZAGHOUANI, S BOUGUIZENE, M MISSAOUI, S SRIDI,

S MAJDOUB, H AMARA, H KHAIRI, D BEKIR, C KRAIEM

SOUSSE - TUNISIE

INTRODUCTION :

Devant une masse pelvienne, il faut tenter de préciser :

La localisation exacte: • origine génitale (utérus, annexe)

• origine extra-génitale (digestive, urinaire, neurologique,

pariétale…)

La nature de la masse: contingent graisseux, hémorragique, tumorale,

infectieuse, inflammatoire…

Imagerie des

masses pelviennes

Qu’elles sont les moyens d’imagerie à

utiliser pour mieux explorer une masse

pelvienne?

Échographie sus-pubienne et

endovaginale.

IRM pelvienne.

TDM abdomino-pelvienne.

Imagerie des masses pelviennes

Imagerie des masses pelviennes

Échographie sus-pubienne et endovaginale:

Examen de première intention devant toute suspicion de masse pelvienne

Les points importants : Localiser la masse: étudier ses rapports avec l’utérus, les

ovaires, les annexes et le reste de la cavité abdominale.

Déterminer si possible la nature: contingent liquidien, graisseux, hémorragique, tumorale.

Doppler couleur et pulsé: lésion vascularisée?

Imagerie des masses pelviennes

IRM PELVIENNE:

À réaliser en 2ème intention

Caractérisation de la masse latéro-utérine

Discordance entre la clinique et l’échographie

Échographie non contributive

Masse pelvienne volumineuse

Origine non déterminée de la masse

Imagerie des masses pelviennes

IRM PELVIENNE:

Protocole :

FSE T2 dans les 3 plans : des hiles rénaux jusqu’à la symphyse pubienne (études des chaines ganglionnaires lombo aortiques).

EG T1 sans et avec saturation de la graisse (dans 1 ou 2 plans).

T1 avec injection de gadolinium (sans ou avec saturation de la graisse) dans 2 plans (svt axial et sagital).

IRM des masses

pelviennes

IRM des masses pelviennes

méthode d’analyse des images :

Première étape : Déterminer l’origine de la lésion pelvienne.

Visualisation d’un ovaire normal homolatéral à

la masse origine extra-ovarienne (tubaire, péritonéale, digestive, urinaire ou

rétropéritonéale)

Non visualisation d’un ovaire normal masse

dans la fossette ovarienne? origine

ovarienne très probable.

IRM des masses pelviennes

méthode d’analyse des images :

Deuxième étape : Déterminer la nature solide ou kystique

Si lésion kystique : distinguer les lésions

uniloculaires des lésions multiloculaires.

Lésion kystique uniloculaire

en hypersignal T2

Lésion kystique uniloculaire en

hypersignal T2

LESION D’ORIGINE EXTRA-OVARIENNE :

Le pseudo kyste d’inclusion péritonéal :

Épanchement cloisonné par des adhérences

dans un contexte post infectieux ou après

une chirurgie pelvienne.

Absence de paroi propre.

Forme quadrangulaire en IRM.

Lésion kystique uniloculaire

en hypersignal T2

LESION D’ORIGINE EXTRA-OVARIENNE :

kystes de l’ouraque (sur la ligne médiane)

Kyste para ovarien (en paramédian)

Lésion kystique uniloculaire

en hypersignal T2

LESION D’ORIGINE OVARIENNE :

hypersignal T1 disparaissant en saturation

de graisse tératome mature kystique

Hypersignal T1 non modifié à la saturation

de graisse lésion kystique hémorragique :

endométriome (signal T1 > graisse)

kyste lutéal hémorragique ( hypersignal T1

modéré avec une couronne périphérique

avec un réhaussement annulaire)

Lésion kystique uniloculaire

en hypersignal T2

LESION D’ORIGINE OVARIENNE :

absence d’hypersignal T1 rechercher des

critères macroscopiques de malignité

(végétations) ou portion solide :

critères de malignité (+) : injection de gado

si réhaussement intense de la portion

solide c’est en faveur du cystadénocarcinome.

critères de malignité (-) : kyste ovarien

simple.

Image latéro utérine d’allure kystique uniloculaire

(hypersignal T2)

Ovaire homolatéral non vu

Hypersignal T1 Hyposignal T1

Absence de

végétation ou portion

solide

présence de végétation

ou portion solide

GADO

Cystadénome séreux

bénin

Kyste simple

Absence de réhaussement

ou réhaussement faible

Cystadénome bénin ou

cystadénofibrome

Kyste lutéal hémorragique

Tératome mature

Endométriome

Kyste lutéal

hémorragique

Réhaussement intense

végétations Portion solide

Tumeur épithéliale

bordeline

Tumeur épithéliale

maligne

Ovaire vus = origine extra-ovarienne

Ligne médiane Para-médian

Kyste para-ovarien

Faux kyste d’inclusion

péritonéal

Kyste de l’ouraque

Kyste du canal de

Gardner

OBSERVATION : patiente âgée de 32 ans.

Masse abdomino-pelvienne.

Échographie sus pubienne :Masse kystique ovarienne gauche .

Limites de l’’échographie : grosse masse dépassant les 10 cm

Meilleur caractérisation de la masse IRM

Masse kystique uniloculaire latéro-utérine gauche (a) avec non visualisation de l’ovaire gauche (c). Elle est

de contours bien nets de 14 cm de grand axe.

En isosignal T1 (d) par rapport aux parties molles, hypersignal T2 (a,b) ne s’effaçant pas à la saturation de la

graisse (e).

Absence de prise de contraste (f).

KYSTE OVARIEN GAUCHE

a b

f e d

c

OBSERVATION : Femme de 46 ans. Antécédant de

kyste endométriosique gauche opéré.

Masse abdomino-pelvienne.

Volumineuse masse abdomino-pelvienne

de 20 cm de grand axe latéralisée à

gauche, en hypersignal T2 intermédiare,

hyposignal T1 avec une composante

charnue polylobées en hyperT1

(composante hémorragique?).

Kyste ovarien droit cloisonné.

Tm épithéliale maligne de l’ovaire

gauche + Kyste ovarien droit cloisonné.

cystadénocarcinome endométrioîde de l’ovaire gauche.

T2 T2 T2

T1 FAT SAT T1 FAT SAT

Lésion kystique multiloculaire

en hypersignal T2

Lésion kystique multiloculaire

en hypersignal T2

Eliminer tout d’abord les associations

lésionnelles et la pathologie tubaire :

hydrosalpinx.

LESION EXTRA OVARIENNE

pseudokyste d’inclusion

multiloculaire.

Lésion kystique multiloculaire

en hypersignal T2

LESION OVARIENNE :

loculi en franc hypersignal T1 qui disparait en saturation de

graisse kyste dermoîde : tératome mature bénin.

Loculi en hypersignal T1 + loculi en franc hyposignal T2

goitre ovarien Loculi en hypersignal T1 + hypertrophie de l’endomètre tm

hormonosécrétante : Tm de la granulosa loculi en isosignal ou hyposignal T1 par rapport au myomètre

lésion épithéliale rechercher les critères de

malignité.

Image latéro utérine d’allure kystique multiloculaire

(hypersignal T2)

Ovaire homolatéral non vu

Loculi en franc

Hypersignal T1

Loculi en Hyposignal T1

ou isosignal T1

Absence de végétation

ou portion solide

présence de végétation

ou portion solide

GADO

Cystadénome

séreux bénin

Absence de réhaussement

ou réhaussement faible

Cystadénome bénin ou

cystadénofibrome

Kyste lutéal hémorragique

Tératome mature

Tm ovariennes

rares ( goitre ovarien

, tm de la granulosa)

Réhaussement

intense

végétations Portion solide

Tumeur épithéliale

bordeline

Tumeur épithéliale

maligne

Ovaire vus = origine extra-ovarienne

Faux kyste d’inclusion

péritonéal

OBSERVATION : Femme de 45 ans. Masse pelvienne. Écho pelvienne : masse latéro-utérine droite kystique multiloculaire.Ovaire droit non vu.

T2

T2 FAT SAT

T1

T1 FAT SAT

GADO

Masse latéro-utérine droite kystique multiloculaire présentant des loculi de signaux différents en T2 et en iso-

hyposignal T1sans végétations ni portion solide décelable. Absence de réhaussement après injection du

produit de contraste.

cystadénome mucineux

Masse solide en signal

T2 intermédiaire

Masse solide en signal T2

intermédiaire

Causes extra ovariennes :

Adénopathies

Myome sous séreux

Neurinome

Masse solide en signal T2

intermédiaire

La lésion semble d’origine ovarienne :

Tm bilatérale : métastases ovariennes :

• gros ovaires se réhaussant intensément et précocement après injection de Gado

• Tm primitives : le sein, l’estomac, le colon, le rectum..

Cystadénocarcinome ovarien : • dans sa forme purement solide sans composante

kystique.

Masse solide en signal T2

intermédiaire

La lésion semble d’origine ovarienne :

Tm unilatérale :

fibrome ovarien cellulaire

Tumeur de la granulosa

Tumeur de Sartoli Leydig (Tm

androgéno-sécrétante)

Image latéro utérine d’allure solide de signal T2

intermédiaire Ovaire homolatéral non vu

Origine ovarienne probable

bilatéral unilatéral

Fibrome ovarien

cellulaire

Tumeur de la granulosa

Tumeur de Sertoli

Leydig

Métastases

ovariennes

Cysadénocarcinome

ovarien

Réhaussement

intense proche du

myomètre

Myome sous

séreux remanié

Carcinome péritonéale

Cancer tubaire

neurinome

Ovaire vus = origine extra-ovarienne

Eliminer une adénopathie

Gado

Réhaussement

intense différent du

myomètre

OBSERVATION :

sagT2 Axiale T1 Axiale T2 Coro T2

Axiale T1+ GADO

Coro T1+ GADO

Femme de 50 ans. Masse pelvienne latéralisée à

droite.

Écho pelvienne : masses solido-kystiques ovariennes

bilatérales.

Masses ovariennes bilatérales à

double composante kystique et solide

avec un réhaussement intense de

cette dernière.

Diagnostic le plus probable

métastases ovariennes.

Anapath : Métastases ovariennes bilatérales d’un adénocarcinome moyennement différencié d’origine digestive (Tm De Kruckenburg).

Masse d’allure solide

en hyposignal T2

Masse d’allure solide en

hyposignal T2

Causes ovariennes :

Fibrome ou fibrothécome ovarien : Femme en périménopause (le repérage de

l’ovaire normal homolatéral n’est pas tjs évident)

Masse aux contours réguliers en isosignal T1,

hyposignal T2 franc (composante fibreuse)

Se réhausse de façon faible et progressive

Diagnostic différentiel : Myome sous séreux

pédiculé (réhaussemnt intense et précoce

comme le myomètre).

Masse d’allure solide en

hyposignal T2

Causes ovariennes :

Tumeur de Brenner (prise de contraste

modérée)

Tumeur stromale sclérosante

Image latéro utérine d’allure solide en hyposignal T2

Ovaires non vus

Myompe sous séreux

Fibrothécomes

T Brenner

T stromale sclérosante

Métastases

T de Brenner Myome utérin, sarcome utérin

T stromale sclérosante

métastase

Réhaussement

intense

Myomes sous séreux

Textilome

Masse calcifiée

Ovaire vus = origine extra-ovarienne

Eliminer une structure digestive

Gado

Réhaussement

modéré

Réhaussement faible

ou absent

fibrothécomes

OBSERVATION : Jeune fille de 36 ans.

Volumineuse masse abdomino-pelvienne latéralisée à gauche.

Écho pelvienne : masse abdomino-pelvienne. Ovaires non vus.

Masse abdomino-pelvienne arrivant

jusqu’à la symphyse pubienne de 32

cm de grand axe solido kystique avec

une composante charnue fortement

réhaussée après injection du produit

de contraste.

Ovaires non vus.

Léiomyosarcome utérin

Masse en

hypersignal T1

Masse en hypersignal T1

Causes extra ovariennes :

Adénopathies

Myome sous séreux

Neurinome

Image latéro utérine en hypersignal T1

Ovaire homolatéral non vu

Hyper T1 > graisse

Kyste lutéal

hémorragique

Abcés tubo-ovarien

Hyper T1 FATSAT Hypo T1 FATSAT

Ovaire vus = origine extra-ovarienne

Eliminer un kyste ovarien

compliqué d’une torsion

endométriome

Réhaussement

périphérique

Réhaussement

absent

endométriome

Hyper T1 <= graisse

Kyste dermoide

Hématosalpinx

Abcés tubo- ovarien

Épanchement

endométriosique

Tératomes extra-

ovariens

QUIZ :

Jeune fille de 39 ans.

Douleur pelvienne.

Examen : masse pelvienne latéralisée à droite.

Quel est votre diagnostic?

Jeune fille de 39 ans.

Douleur pelvienne.

Examen : masse pelvienne latéralisée à droite.

Myome utérin sur un utérus bicorne

Conclusion :

La caractérisation de masses annexielles a

été largement optimisée par l’émergence des

différents techniques d’imagerie en coupes et

en particulier l’IRM.

L’utilisation de l’IRM dans la caractérisation

des masses pelviennes doit permettre une

optimisation de données de l’échographie,

examen de première intention qui demeure

incontournable dans cette indication.

fin