ผกยมรายเกา เลอนชนป แตไมเปลยนสถานศกษา

ยนกในระบบ e-Studentloan ใน www.studentloan.or.th

พรอมสงใบสมคร พรอมหลกฐานใหเสรจ ภายในวนท 29 พฤษภาคม 2558

ใชใบสมครน ตามรป ยกเวน นอกนนตองมเอกสารครบถวนคะ นกเรยนนกศกษาคน

ใดสงเอกสารไมครบ และไมสงตามระยะเวลาทก าหนด จะไมมสทธไดรบการพจารณาใหกยมคะ

ก าหนดการยนก กยศก าหนดการยนก กยศก าหนดการยนก กยศ. . . ภาคเรยนท ภาคเรยนท ภาคเรยนท 111///255825582558 ผกยมรายเกา คอผกรายเกาทเลอนระดบชน แตไมเปลยนสถานศกษาผกยมรายเกา คอผกรายเกาทเลอนระดบชน แตไมเปลยนสถานศกษาผกยมรายเกา คอผกรายเกาทเลอนระดบชน แตไมเปลยนสถานศกษา

เฉพาะ

ทวงไมตองจะ

เฉพาะ

ทวงไมตองจะ

ผกยมรายเกาตอเนอง คอผกทเปลยนระดบการศกษา หรอ มาจากสถานศกษาอน

ยนกในระบบ e-Studentloan ใน www.studentloan.or.th

พรอมสงใบสมคร พรอมหลกฐานใหเสรจ ภายในวนท 12 มถนายน 2558

ใชใบสมครน ตามรป ทกขอ ตองมเอกสารครบถวนคะ นกเรยนนกศกษาคนใด สงเอกสารไมครบ

และไมสงตามระยะเวลาทก าหนด จะไมมสทธไดรบการพจารณาใหกยมคะ

ก าหนดการยนก กยศก าหนดการยนก กยศ. . ภาคเรยนท ภาคเรยนท 11//25582558 ผกยมผกยมผกยมรายเกาตอเนอง คอผกทเปลยนระดบการศกษา หรอ มาจากสถานศกษาอนรายเกาตอเนอง คอผกทเปลยนระดบการศกษา หรอ มาจากสถานศกษาอนรายเกาตอเนอง คอผกทเปลยนระดบการศกษา หรอ มาจากสถานศกษาอน

ผกยมรายใหม (หมายถง ผทไมเคยไดรบเงนกยม จากทางกองทนฯ เลย

แตอาจจะเคยยนขอก แตไมไดรบอนมต ถอวาเปนผกรายใหม)

ขอรหสผานลวงหนา และ ยนกในระบบ e-Studentloan ใน www.studentloan.or.th

พรอมสงใบสมคร พรอมหลกฐานใหเสรจ ภายในวนท 12 มถนายน 2558

ใชใบสมครน ตามรป ทกขอ ตองมเอกสารครบถวนคะ นกเรยนนกศกษาคนใด สงเอกสารไมครบ และ

ไมสงตามระยะเวลาทก าหนด จะไมมสทธไดรบการพจารณาใหกยมคะ

ก าหนดการยนก กยศก าหนดการยนก กยศ. . ภาคเรยนท ภาคเรยนท 11//25582558 ผกยมรายใหม (หมายถง ผทไมเคยไดรบเงนกยม จากทางกองทนฯ เลย

แตอาจจะเคยยนขอก แตไมไดรบอนมต ถอวาเปนผกรายใหม)

คณสมบตของผกยมเงน 1. เปนผมสญชาตไทย

2. เปนผขาดแคลนทนทรพยตามหลกเกณฑทคณะกรรมการก าหนด ดงน ผขาดแคลนทนทรพย หมายความวา ผทมรายไดตอครอบครวไมเกน 200,000 บาทตอป รายไดตอครอบครว พจารณาตามหลกเกณฑขอใดขอหนงดงตอไปน (1) รายไดรวมของนกเรยนหรอนกศกษาผขอกยม รวมกบรายไดของบดามารดา ในกรณทบดา มารดาเปนผใชอ านาจปกครอง (2) รายไดรวมของนกเรยนหรอนกศกษาผขอกยม รวมกบรายไดของผปกครอง ในกรณทผใชอ านาจปกครองมใชบดา มารดา (3) รายไดรวมของนกเรยนหรอนกศกษาผขอกยม รวมกบรายไดของคสมรสในกรณทผขอกยมไดท าการสมรสแลว

3. มคณสมบตอนตามทคณะกรรมการก าหนด ดงน 3.1 เปนผทมผลการเรยนดหรอผานเกณฑการวดและประเมนผลของสถาบนการศกษา ผลการเรยนสะสม เฉลยไมต ากวา 2.00 ตลอดปการศกษา 3.2 เปนผทมความประพฤตด ไมฝาฝนระเบยบขอบงคบของสถานศกษาขนรายแรง หรอไมเปนผทมความประพฤตเสอมเสย เชน หมกมนในการพนน เสพยาเสพตดใหโทษ ดมสราเปนอาจณหรอเทยวเตรในสถานบนเทงเรงรมยเปนอาจณ เปนตน 3.3 เปนผมคณสมบตครบถวนตามระเบยบหรอประกาศการสอบคดเลอกบคคลเขาศกษาในโรงเรยน สถานศกษา หรอสถาบนการศกษาทอยในสงกดการควบคม หรอก ากบดแลของกระทรวงศกษาธการ กระทรวง หรอสวนราชการอนๆ ทบวงมหาวทยาลย รฐวสาหกจ 3.4 ไมเคยเปนผส าเรจการศกษาระดบปรญญาตรในสาขาใดๆ มากอน 3.5 ไมเปนผทท างานประจ าในระหวางศกษา 3.6 ไมเปนบคคลลมละลาย 3.7 ไมเปนหรอเคยเปนผไดรบโทษจ าคกโดยค าพพากษาถงทสดใหจ าคก เวนแตเปนโทษส าหรบความผดทไดกระท าโดยประมาทหรอความผดลหโทษ 3.8 ตองมอายในขณะทขอก โดยเมอนบรวมกบระยะเวลาปลอดหน 2 ป และระยะเวลาผอนช าระอก 15 ป รวมกนแลวตองไมเกน 60 ป 3.9 เปนผมจตอาสา มหลกฐานการเขารวมด าเนนกจกรรม ตลอด 1 ภาคการศกษา (ผกยมตองเขารวมกจกรรมจตอาสาอยางนอยไมต ากวา 18 ชวโมง ตอ 1 ภาคการศกษา

กรณทผขอกยมรายใดเคยกยมเงนกองทน กยศ.หรอกองทน กรอ. มาแลว แตผดนดช าระหน และไดท าสญญาประนประนอมยอมความกอนฟองคด และ/หรอเคยถกฟองรองด าเนนคดมาแลว ผขอกยมรายนนสามารถกยมเงนกองทนตอไป หากไดช าระหนตามสญญาประนประนอมยอมความ หรอช าระหนตามค าพพากษาจนเสรจสนแลว

เอกสารหลกฐานทใชประกอบการพจารณากยมเงน ของนาย/นางสาว...........................................................ระดบชน..............ปท...........หอง..........สาขาวชา..........................มอถอ.................... ครทปรกษา......................................................... รายการสงเอกสารหลกฐานใชประกอบการพจารณากยมเงน ายการเอกสาร/หลกฐานทใชประกอบการพจารณากยมเงน

1. แบบค าขอกยมเงนทจดพมพออกจากระบบ e-Studentloan www.studentloan.or.th 2. แบบค าขอกยมเงนทเปนเอกสาร (กยศ.101) 3. เอกสารของผยนค าขอกยมเงน - ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน และส าเนาทะเบยนบาน ใหถายอยหนาเดยวกน - ส าเนาสมดบญชธนาคารกรงไทย กรณผกรายเกา หรอผขอกรายใหม แตมสมดบญชเองแลว - ส าหรบผกรายเกา (ส าเนาสญญากยมเงน และส าเนาใบกยมเงนลาสด) หรอหนงสอรบรองการเปน ผกยมรายเกา จากสถานศกษาเดม (แบบ กยศ.111) ) 4. เอกสารของบดา และมารดา หรอผปกครอง หรอคสมรสของผยนค าขอกยมเงน - ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน และส าเนาทะเบยนบาน ใหถายอยหนาเดยวกน

5. เอกสารประกอบการรบรองรายได ดงน 5.1 กรณบดา มารดา ผปกครอง หรอคสมรสของผขอกยมเงนมรายไดประจ า ขาราชการ ลกจางประจ า ลกจางชวคราว พนกงาน ในหนวยงาน สถานประกอบการ ใหใชหนงสอรบรองเงนเดอนจากหนวยงาน หรอสถานประกอบการทบดา/มารดา หรอผปกครองท างานอยออกให 5.2 กรณบดา มารดา ผปกครอง ผยนค าขอกยมเงน หรอคสมรสของผขอกยมเงนไมมรายไดประจ า เชนท าเกษตรกร รบจางรายวน ไมไดอยในองคกร หรอหนวยงาน ใหใชหนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน (แบบ กยศ.102) และ แนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของผรบรองรายได (โดยเจาของเอกสารเปนผรบรองส าเนา ดวยลายมอตนเอง) 6. หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยแนะแนวหรออาจารยทปรกษา (แบบ กยศ.103) 7. แผนผงแสดงทตงของทอยอาศย พรอมรปถายทอยอาศยของบดา มารดา หรอผปกครอง (แบบ กยศ.วอศ.สท 1-2) 8. ใบแสดงผลการศกษา/ส าเรจการศกษาในปการศกษาทผานมา 9. ส าเนาใบมรณบตรของบดา/มารดา (กรณบดา/มารดาเสยชวต) ส าเนานนกเรยนเปนผรบรองส าเนา ส าเนาทะเบยนหยา (กรณบดา/มารดาหยา) 10. แบบฟอรมบนทกการเขารวมกจกรรม ทมงจตอาสา

* หมายเหต : 1. ส าเนาเอกสารทกฉบบตองลงลายมอชอ โดยเจาของเอกสาร เชน ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของบดา บดาตองเปนผรบรองส าเนาถกตอง เปนตน 2. วทยาลยฯ จะรบพจารณาผกยมทสงเอกสารครบถวนเทานน

ก. เปนผกยมรายใหม (ไมเคยไดรบเงนกมากอน) ข. เปนผกยมรายเกาจากสถานศกษาอน ค. เปนผกยมรายเกาจากวอศ.

สโขทย

เฉพาะเจาหนาท ไดรบเอกสาร ครบ ไมครบ ขาด.................................................................รายการ ดงน

............................................................................................................................. ....................................

................................................................................................................................ .................................

ลงชอ....................................................ผรบเอกสาร

วนท....................................

กยศ. 101-1

ตดรปถาย

ของผยน

คาขอก

แบบคาขอกยมเงน

กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจาปการศกษา ……………..

สถานศกษา ……………………………………………

โปรดกรอกขอความดวยตวบรรจงหรอพมพ

1. ชอ นาย/นาง/นางสาว …………………………………………... วน/เดอน/ปเกด ……../….…../…..….. อาย …….… ป

สญชาต ……….……… เชอชาต …………….……… เลขทบตรประจาตวประชาชน ……….……..………………….

นกเรยน/นกศกษาระดบ …………………….………… ชนปท ……….….คณะ ………………………………………

คะแนนเฉลยสะสม ………..รหสประจาตวนกเรยน/นกศกษา ……………. ชออาจารยทปรกษา ……………………..

2. ภมลาเนาเดม เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย ………………………… ถนน ……………………..….…

ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด ………………………..

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

3. ทอยปจจบน เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย ………………………… ถนน ………………….…..….…

ตาบล/แขวง ………………………………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด ………………………..

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

4. จบการศกษาขนสงสดระดบ ………………………………………….. สาขา …………………………………………….

สถานศกษา …………………………………………………………………………. ปการศกษา ………………….……

5. เคยไดรบทนการศกษา ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จานวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา

6. ο เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก

ο ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

กยศ. 101-2

7. บดาขาพเจาชอ …………………………………………………… ο ถงแกกรรม ο ยงมชวตอย อาย ………….. ป

เลขทบตรประจาตวประชาชน ……………………………… ……………………………………………………………

จบการศกษาขนสงสด ………………………………… จากสถานศกษา …………………………………………

อาชพ ο รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตาแหนง …………………………………………………………...

หนาท ………………………………………………………………………………….………………

ο คาขาย โดยเปน ο เจาของราน ο หาบเร ο เชาราน

ลกษณะสนคา …………………………………………………………………………………………

ο รบจาง (ระบงานใหชดเจน) …………………………………………………………………………..

ο เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………

โดย ο เปนเจาของทดน รวม ……………… ไร ο เชาทรวม …………………… ไร

รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย …………………………… ถนน …………………..….…

ตาบล/แขวง ……………………..……………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด …………………...

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

8. มารดาขาพเจาชอ ………………………………………………… ο ถงแกกรรม ο ยงมชวตอย อาย ………….. ป

เลขทบตรประจาตวประชาชน ……………………………… …………………………………………………………….

จบการศกษาขนสงสด ………………………………… จากสถานศกษา …………………………………………

อาชพ ο รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตาแหนง …………………………………………………………...

หนาท ………………………………………………………………………………….………………

ο คาขาย โดยเปน ο เจาของราน ο หาบเร ο เชาราน

ลกษณะสนคา …………………………………………………………………………………………

ο รบจาง (ระบงานใหชดเจน) …………………………………………………………………………..

ο เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………

โดย ο เปนเจาของทดน รวม ……………… ไร ο เชาทรวม …………………… ไร

รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย …………………………… ถนน …………………..….…

ตาบล/แขวง ……………………..……………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด….………………...

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

9. สถานภาพสมรสของบดามารดา

ο อยดวยกน ο หยา ο แยกกนอยตามอาชพ

ο อน ๆ ระบ ……………………………………………………………………………………………………………..

กยศ. 101-3

10. พนองรวมบดามารดา รวมผขอกยมม …………. คน ชาย ………. คน หญง ………. คน ขาพเจาเปนคนท ………….

มพนองกาลงศกษาอยรวม …………… คน คอ

คนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา

11. พนองทประกอบอาชพแลวรวม ……………….. คน คอ

คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานททางาน รายไดเดอนละ

12. คสมรสขาพเจา (ถาม) ชอ …………………………………. ο ถงแกกรรม ο ยงมชวตอย อาย ………… ป

เลขทบตรประจาตวประชาชน ……………………………… …………………………...……………………………….

จบการศกษาขนสงสด ………………………………… จากสถาบนการศกษา …………………………………………

อาชพ ο รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตาแหนง …………………………………………………………...

หนาท ………………………………………………………………………………….………………

ο คาขาย โดยเปน ο เจาของราน ο หาบเร ο เชาราน

ลกษณะสนคา …………………………………………………………………………………………

ο รบจาง (ระบงานใหชดเจน) …………………………………………………………………………..

ο เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………

โดย ο เปนเจาของทดน รวม ……………… ไร ο เชาทรวม …………………… ไร

รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย …………………………… ถนน …………………...… .

ตาบล/แขวง ……………………..……………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด ………………….

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

13. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ ……………………………. บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน)

14. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก ……………………………………………………………………………….

เลขทบตรประจาตวประชาชน ……………………………… …………………………...……………………………….

มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน ……………………………………………………………………………………….

กยศ. 101-4

15. ผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา หรอพนองรวมบดามารดา หรอคสมรส)

ชอ ………………………………... สกล ……………………………... เกยวของกบขาพเจาโดยเปน….………………...

เลขทบตรประจาตวประชาชน ………………………………………………...……………………………………………..

จบการศกษาขนสงสด ……………… จากสถานศกษา ……………………………………………............……………….

อาชพ ο รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตาแหนง …………………………………………….…………...

หนาท ……………………………………………………………………………….………………

ο คาขาย โดยเปน ο เจาของราน ο หาบเร ο เชาราน

ลกษณะสนคา …………………………………………………………………………………………

ο รบจาง (ระบงานใหชดเจน) …………………………………………………………………………..

ο เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………

โดย ο เปนเจาของทดน รวม ……………… ไร ο เชาทรวม …………………… ไร

ο อนๆ (ใหระบ …………………………………………………………...) รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย …………………………… ถนน ………………………..

ตาบล/แขวง ……………………..……………… อาเภอ/เขต ……………..……………… จงหวด ……………………

รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

16. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน

16.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา* หนวย: บาท ภาคเรยนท 1 ภาคเรยนท 2 ภาคเรยนท 3 รวม 16.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ 16.1.2 คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษาตามทสถานศกษาเรยกเกบ

16.1 รวม

16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามวงเงนทกาหนดไวในแตละรายและในแตละระดบการศกษา*

16.2.1 คาครองชพ เดอนละ บาท เปนเวลา เดอน

16.1 และ 16.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท)

หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกจายเงนจากธนาคารกรงไทย จากด (มหาชน) สาขา ……………………………………….. จงหวด …………………………………….

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมน ขาพเจาไดแนบเอกสารตาง ๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จานวน …………………… รายการ

ลงชอ …………………………………………..

(…………………………………………)

วนท ............ เดอน................................ พ.ศ..................

*ตามทระบไวในประกาศคณะกรรมการกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา เรอง กาหนดขอบเขตการใหกยมเงนเพอการศกษาประจาปการศกษานนๆ

หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษา

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา ต าแหนง

ท าการสอนประจ าชน/ภาควชา/สาขา

คณะ สถานทท าการสอน

เปนอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษาของ

นกเรยน/นกศกษา ชนปท ภาควชา/สาขาวชา

คณะ สถานทท าการสอน

ความเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษา

ลงชอ ( ) ต าแหนง

ส าหรบอาจารยทคดเลอกคณสมบตผกลงนาม

กยศ.103

แผนผงแสดงการเดนทางจากวทยาลย ไปบานนกเรยนนกศกษาผขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.)

หมายเหต : ใหใชปากกาวาดแผนผง จากวทยาลยฯ ไปบาน นกเรยนนกศกษา ใหเขาใจ สามารถเดนทางไปได จรงระยะทางทไกลมาก ใหเขยน ระยะทาง ของถนนไปยงถนนอกเสนแทน

กยศ.วอศ.สท.1

ภาพถายบานนกเรยนนกศกษาผขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.)

1. ภาพถายภายในบาน

ถายใหเหนสภาพภายในบานอยางชดเจน ถายพรอมครอบครวผกยม

12 ภาพถายภายนอกบาน

ถายใหเหนภาพบานชดเจน (กรณบาน 2 ชน กตองถายใหเหนทง 2 ชน) พรอมถายพรอมครอบครวตนเอง

ขอรบรองวาเปนบานพกอาศยของ (นาย/นางสาว............................................................................................... ตงอย ณ บานเลขท.............หมท.............ซอย........................ถนน.......................................ต าบล............................................ อ าเภอ.............................................จงหวด............................................จรง ลงชอ ผรบรอง

( ) ต าแหนง หมายเลขโทรศพท............................................

หมายเหต : รบรองภาพถายบาน โดย ก านน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/สมาชกสภาเทศบาล/ขาราชการ หรอบคคลทรบรองรายไดของครอบครวผกยมฯ

กยศ.วอศ.สท.2

วทยาลยอาชวศกษาสโขทย

บนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา ปการศกษา…..…. ภาคเรยนท…….….

จตอาสา

ชอ ............................นามสกล................................... ระดบชน.............ปท .........หอง.......สาขาวชา..................................

บนทก การเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา……. ภาคเรยนท……….

ชอ

โครงการ /กจกรรมจตอาสา

สถานท

ด าเนนโครงการ /กจกรรม

วน / เดอน / ป

เวลา จ านวนชวโมง

(รวม) /วน

ลกษณะของกจกรรม

(โดยละเอยด)

ลายมอชอ

ผรบรอง

(หวหนาหนวยงานหรอผท

ไดรบมอบหมาย)

ลายมอชอ

ผรบรอง

(ผบรหารสถานศกษาหรอผท

ไดรบมอบหมาย)

แบบรบรองการเปนผกรายเกากองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ท าท …………………………………………………

วนท …….. เดอน …………………………. พ.ศ. ………..

เรยน ผบรหารสถานศกษา

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว/อน ๆ ……………………) ……………………………………………………….ต าแหนง ………………………………………………….. ชอสถานศกษา …………………………….………………………………..เลขท …….….. หมท ………….. ตรอก/ซอย ……………………………..……..… ถนน ………………….………………..….…ต าบล/แขวง ……………………..……..… อ าเภอ/เขต ……………………….………… จงหวด ………..…………………….…..รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท …………………………..……...…

ขอรบรองวา (นาย/นาง/นางสาว/อน ๆ …………………) ………………………………………………….เปนผกรายเกากองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจ าปการศกษา ………………..

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ขอแสดงความนบถอ

ลงชอผมอ านาจลงนามพรอมประทบตราสถานศกษา ………………………….………………………………………. (…………………………………………..……………………)

ต าแหนง.……..………………………….……………………….

หมายเหต : การรบรองการเปนผกรายเกา ใหอยในดลยพนจของสถานศกษาในการจดท าใหกบนกเรยน/นกศกษา ทจบการศกษา

กยศ.111