สวนท 1 ก�รบรห�รจดก�รกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ตภ�พรวม

ปงบประม�ณ 2558

1. แนวคดการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 11

2. กรอบงบประมาณกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 13

3. เปรยบเทยบหลกเกณฑและแนวทางบรหารจดการกองทน 16

ปงบประมาณ2557และปงบประมาณ2558เฉพาะประเดนทเปลยนแปลง

4. สรปหลกเกณฑและแนวทางบรหารจดการกองทนปงบประมาณ2558 22

ทกำาหนดใหบรหารจดการวงเงนแบบมเพดานระดบเขต

(Globalbudgetระดบเขต)

สวนท 2 ก�รบรห�รงบบรก�รท�งก�รแพทยเหม�จ�ยร�ยหว ปงบประม�ณ 2558

1. การบรหารจดการคาใชจายผปวยนอกทวไป 27

1.1การคำานวณGlobalbudget 27

คาใชจายเพอบรการผปวยนอกทวไประดบเขต

1.2กรอบแนวทางและหลกเกณฑกลางการจายคาใชจาย 28

เพอบรการผปวยนอกทวไป

1.3การบรหารจดการบรการทจายตามเกณฑคณภาพ 29

และผลงานบรการปฐมภม

1.4การจายตามผลงานการใหบรการผปวยนอก 38

2. การบรหารคาใชจายผปวยในทวไป 45

3. การบรหารจดการคาใชจายบรการกรณเฉพาะ 50

3.1 กรณการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจำาเปน 50

3.1.1 การบรการผปวยนอกกรณอบตเหตเจบปวยฉกเฉนขามจงหวด 50

3.1.2 บรการผปวยนอกรบสงตอขามจงหวด 51

และบรการผปวยนอกรบสงตอภายในจงหวด

ส�รบญ

3.1.3 คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ 53

3.1.4 กรณผมสทธทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจำา 54

3.1.5บรการกรณเฉพาะอนๆ 54

3.2 กรณเพอเพมความมนใจเรองคณภาพผลงานบรการ 55

3.2.1 การลางไต/ฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลน 55

3.2.2 การใหยารกษาการตดเชอฉวยโอกาสในผปวยตดเชอเอชไอว 55

3.2.3 การใหยาละลายลมเลอดเพอการรกษาเรงดวน 56

สำาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน(Strokefasttrack)

และผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดชนดเฉยบพลนชนดท

มการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวนST

(ST-ElevatedMyocardialInfarctionfasttrack)

3.2.4 การใหเคมบำาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยโรคมะเรง 58

3.2.5 การบรการผปวยผาตดตอกระจก 59

3.2.6 การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร 63

(Laserprojectdiabeticretinopathy)

3.2.7 การดแลผปวยโรคหดและผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 67

3.2.8 บรการทนตกรรมจดฟนและฝกพดสำาหรบผปวย 71

ทผาตดเพอรกษาปากแหวงเพดานโหว

3.3 กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการกรณบรการเฉพาะ 71

3.3.1 รายการอปกรณและอวยวะเทยมในการบำาบดโรค(Instruments) 71

3.3.2 การดแลรกษาโรคเลอดออกงาย(Hemophilia) 71

3.3.3 การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง 79

(Hyperbaricoxygentherapy)

3.3.4 การบรหารจดการการผาตดเปลยนกระจกตา 79

3.3.5.การบรหารจดการการผาตดเปลยนหวใจและการปลกถายตบ 80

ในเดกกรณทอนำาดตบตนแตกำาเนดหรอตบวายจากสาเหตอนๆ

3.3.6การบรหารจดการการรกษาผปวยดวยวธการ 83

ปลกถายเซลลตนกำาเนดเมดโลหต

(Hematopoieticstemcelltransplantation)

3.4 กรณทจำาเปนตองกำากบการใชบรการอยางใกลชด 90

3.4.1คาสารเมทาโดน(Methadone) 90

3.4.2 การจายกรณยาจำาเปนและยาทมปญหาการเขาถง 90

3.5 กรณทตองบรหารจดการแบบเฉพาะโรค 104

3.5.1 การดแลรกษาผปวยโรคธาลสซเมย 104

3.5.2 การบรหารจดการการดแลผปวยวณโรค 104

3.5.3การบรหารจดการการดแลแบบประคบประคอง(Palliativecare) 105

4. การบรหารจดการคาใชจายบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค 108

5.การบรหารคาใชจายบรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย 126

6.การบรหารคาใชจายบรการการแพทยแผนไทย 141

7.การบรหารคาบรการทางการแพทยทเบกจายในลกษณะงบลงทน 145

8.การบรหารเงนชวยเหลอเบองตนกรณผรบบรการไดรบความเสยหาย 152

จากการรกษาพยาบาล

9. การบรหารเงนชวยเหลอเบองตนกรณผใหบรการไดรบความเสยหาย 153

จากการใหบรการสาธารณสข

10.การจดสรรเงนเหมาจายรายหวสำาหรบหนวยบรการภาครฐ 154

สงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

11.การจดสรรเงนเหมาจายรายหวสำาหรบหนวยบรการภาครฐ 156

นอกสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขและหนวยบรการเอกชน

ภ�คผนวก

ภาคผนวก1 ประกาคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต 159

เรองหลกเกณฑการดำาเนนงานและการบรหารจดการกองทน

หลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ๒๕๕๘

ภาคผนวก2 เอกสารหมายเลข๒

แนบทายประกาศสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 186

เรองรายการอปกรณอวยวะเทยมและขอบงชในการบำาบดรกษาโรค

พ.ศ.๒๕๕๗

ภาคผนวก3 รายชอหนวยบรการทสามารถเบกจายยาตานไวรสลำาดบท3 229

(3rdLineARVcenter)

ภาคผนวก4 รายละเอยดประกอบการบรหารจดการกลมยากำาพรา 247

ภาคผนวก5 รายการกจกรรมบรการภายใตสทธประโยชนดานการสรางเสรมสขภาพ 256

และปองกนโรคในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตงแตปงบประมาณ2556-ปจจบน

ภาคผนวก6 การบรหารจดการวคซนสรางเสรมภมคมกนโรค 289

ตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข

ภาคผนวก7 รายละเอยดประกอบการบรหารจดการคาใชจายฟนฟสมรรถภาพ 297

ดานการแพทยปงบประมาณ2558

ภาคผนวก8 กรอบแนวทางและหลกเกณฑกลางการจายคาใชจายบรการ 354

การแพทยแผนไทยปงบประมาณ2558 ภาคผนวก9 รายชอผรบผดชอบและผประสานงานบรหารจดการกองทน 359

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

การบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตภาพรวม

ปงบประมาณ 2558

สวนท 1

สวนท 2

สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |59

2.2) กรณโรคมะเรงทวไป (โรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา) ไดแก

โรคมะเรงนอกเหนอจากขอ2.1)

3.2.5 ก�รบรก�รผปวยผ�ตดตอกระจก

1)วตถประสงค

1.1) เพมอตราการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของกลมผปวยตาบอดจาก

ตอกระจก(Blindingcataract)ในผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract

1.2) เพมอตราการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของผปวยโรคตอกระจกใน

พนททมอตราการเขาถงบรการนอยกวาอตราการเขาถงของทงประเทศอาท พนทขาดแคลนบรการ

พนทหางไกลทรกนดารหรอในพนททเขาถงบรการไดยาก

1.3) ลดระยะเวลารอคอยผาตดตอกระจก ของผปวยตามความจำาเปน

เรงดวนหรอตามระดบการมองเหนทจำาเปนตองไดรบการรกษา

1.4) ผปวยไดรบการผาตดตอกระจกทมคณภาพ/มาตรฐาน ตามแนวทาง

เวชปฏบตดานการผาตดตอกระจกของราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย

1.5) เพอสงเสรมใหเกดการพฒนาเครอขายระบบบรการ ใหสามารถ

จดกระบวนการคนหาคดกรองผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract เขารบการรกษาไดอยาง

ครบวงจรและนำามาสการเขาถงบรการททวถงครอบคลมยงขน

2)กลมเปาหมาย

2.1) ผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataractสทธหลกประกนสขภาพ

แหงชาต ทมระดบการมองเหน (VA) แยกวาหรอเทากบ 20/100 ไดรบบรการผาตดตอกระจกและ

เปลยนเลนสแกวตาเทยมโดยมงเนนกลมผปวยตาบอดจากตอกระจก(Blindingcataract)ใหไดรบ

บรการในอตราไมนอยกวารอยละ20ของผทไดรบการผาตดทงหมด

2.2) กำาหนดจำานวนกล มเป าหมายได รบบรการผ าตดท งประเทศ

รวม120,000รายดงน

2.2.1) กำาหนดเปาหมายผาตดจำานวน100,000รายเปนรายเขตและ

รายจงหวดตามผลการดำาเนนงานเฉลยและอตราการเขาถงบรการเทยบกบจำานวนประชากรทรบผดชอบ

โดย สปสช.เขตประสานการดำาเนนงานผาตดของหนวยบรการในพนทรบผดชอบใหครอบคลม

กลมเปาหมายและจำานวนทไดรบการจดสรร

2.2.2) กำาหนดเปาหมายผาตดจำานวน 20,000 ราย สำาหรบพนท

ทมผปวยโรคตอกระจกสะสมจากการขาดแคลนบรการในรอบเวลาทผานมาและจำาเปนตองไดรบการ

สนบสนนบรการเพมเตม

| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255860

3)กรอบการบรหารคาใชจาย

3.3.2)หลกเกณฑการสนบสนนคาใชจายในการผาตดตอกระจกและคาเลนส

แกวตาเทยมใหกบผปวยเฉพาะกรณผปวยทแพทยวนจฉยเปนโรคตอกระจกกรณ Senile cataract

จากการบนทกขอมลบรการในระบบการจายชดเชยคาบรการทางการแพทย(E-Claim)ตามรอบการ

บนทกขอมลและการสรปขอมลการใหบรการตามรอบระยะเวลาการจายชดเชยทสำานกงานกำาหนด

3.3.3) กรณผปวยโรคตอกระจกประเภทอน หรอผทจำาเปนตองไดรบการ

เปลยนเลนสแกวตาเทยมดวยสาเหตอนๆ ใหสามารถรบชดเชยคาบรการตามหลกเกณฑทกำาหนดใน

ระบบDRGsปกตสำาหรบกรณเหลานนเปนการเฉพาะ

3.3.4)หลกเกณฑการจายคาใชจายสำาหรบบรการโรคตอกระจกกรณSenile

cataractดงน

(1)คาชดเชยบรการ ครอบคลมคาบรการผาตดตอกระจก

คาตรวจประเมนสภาพรางกายผปวยคาวสดอปกรณคายาคาตรวจชนสตรทเกยวของกบการผาตด

ตอกระจกโดยตรง คาตอบแทนภาระงาน คารกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนโดยตรงจากการผาตด

ตอกระจกและการตดตามดแลผปวยหลงผาตดในชวงระยะเวลาการตดตามผลการรกษา(30วน)

(1.1) การผาตดตอกระจกในรายกรณปกต ทไมมภาวะ

แทรกซอนตามรหสDRGsและICDทสปสช.กำาหนด(ตามคมอแนวทางปฏบตในการขอรบคาใช

จายเพอบรการสาธารณสขกรณรกษาโรคตอกระจกปงบประมาณ2558)จายชดเชยคาบรการในอตรา

ขางละ7,000บาท

(1.2) การผาตดต อกระจกกรณมภาวะแทรกซอน

จากการผาตด(Complication)และมโรคแทรก(Co-morbidity)ทไดรบการดแลรกษาระหวางเขา

รบบรการการผาตดตามรหสDRGsและICDทสปสช.กำาหนด(ตามคมอแนวทางปฏบตในการขอรบ

คาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณรกษาโรคตอกระจกปงบประมาณ2558)จายชดเชยคาบรการ

ผาตดการดแลรกษาภาวะแทรกซอนและโรคแทรกซอนในอตราขางละ9,000บาท

(2)การชดเชยคาเลนสแกวตาเทยม ใหหนวยบรการทให

บรการผาตดดำาเนนการจดซอเลนสแกวตาเทยมสำาหรบใชในการผาตดใหกบผปวย โดย สปสช.จะ

สนบสนนชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมใหกบหนวยบรการเฉพาะกรณการใชเลนสตามบญชทคณะทำางาน

พจารณาและคดเลอกเลนสแกวตาเทยมเหนชอบและสปสช.ประกาศกำาหนดเทานนโดยกำาหนดอตรา

การจายชดเชยคาเลนสใหกบหนวยบรการดงน

(2.1) กรณเลนสแขงจายชดเชยในราคาไมเกน700บาท

ตอเลนส

สวนท 2

สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |61

(2.2) กรณเลนสพบไดจายชดเชยในราคาไมเกน2,800

บาทตอเลนส

ทงน ใหหนวยบรการทดำาเนนการผาตดตอกระจกเสรจสน และเกบ

หลกฐานขอมลSerialnumberเลนสไวในแฟมประวตผปวยสำาหรบไวใชในการตรวจสอบขอมลกบ

บญชเลนสทสปสช.กำาหนด

4)แนวทางการดำาเนนงานของหนวยบรการ

เพอสนบสนนการเขาถงบรการของผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract

สปสช.กำาหนดแนวทางดำาเนนงานของหนวยบรการในการผาตดตอกระจกดงน

4.1) ใหหนวยบรการของรฐสถานพยาบาลของเอกชนและหนวยงานอนๆ

ทประสงคเขารวมดำาเนนการผาตดตอกระจกใหกบผปวยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

ขนทะเบยนเปนหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต กบ สปสช.เขต ตามแนวทาง

การขนทะเบยนเพอใหบรการผาตดตอกระจก

4.2) การใหผาตดตอกระจกของหนวยบรการทขนทะเบยนใหบรการผาตด

ตอกระจก

4.2.1) ใหหนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการในระบบ

หลกประกนสขภาพแหงชาตประเภทรบสงตอเฉพาะโรคตอกระจกสามารถใหบรการผาตดตอกระจก

ใหกบผปวยในพนทรบผดชอบของตนเองหรอรบสงตอจากหนวยบรการอนในเครอขายบรการทกำาหนด

ในแตละเขต/จงหวด

4.2.2) กรณการใหบรการผ ปวยนอกพนทจงหวดทหนวยบรการ

นนตงอย แตยงอยภายในเขตรบผดชอบของ สปสช.เขต ใหหนวยบรการทประสงคดำาเนนการแจง

ความจำานงกบ สปสช.เขต โดยผานการพจารณาของ สปสช.เขตเพอสนบสนนการดำาเนนงานผาตด

ตอกระจกตามความเหมาะสมหรอตามทอนกรรมการหลกประกนสขภาพระดบเขต(อปสข.)พจารณา

เหนชอบตามความจำาเปนและเหมาะสมเพอใหเกดการเขาถงบรการของประชาชนในพนทเขตทสะดวก

และมคณภาพ

4.2.3) กรณการใหบรการกบผปวยนอกพนทเขตทหนวยบรการนน

ตงอยใหหนวยบรการทประสงคดำาเนนการแสดงความจำานงกบสปสช.สวนกลางเพอประสานสปสช.เขต

ในการสนบสนนใหเกดการดำาเนนงานในพนทจงหวดทจำาเปนตองจดบรการเพมเตม โดยการ

กำาหนดพนทเปาหมายจำานวนบรการและเงอนไขการชดเชยคาบรการภายใตพนททกำาหนดรวมกน

ตามความจำาเปนและความพรอมในแตละเขต

| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255862

4.3) การบนทกขอมลเพอเบกจายชดเชยคาบรการกำาหนดใหหนวยบรการ

ทใหบรการผาตดตอกระจกเปนผบนทกขอมล และรบชดเชยคาบรการผาตดตอกระจก และเลนส

แกวตาเทยมโดยหนวยบรการจะตองบนทกขอมลในระบบE-claimใหถกตองครบถวนดงตอไปน

4.3.1) ขอมลผปวย ขอมลบรการ และการสงตอเขารบบรการตาม

หลกเกณฑการจายชดเชยคาบรการ

4.3.2) ขอมลการจำาแนกระดบสายตาของผปวยทไดรบการผาตดโดย

ระบขอมลการจำาแนกระดบสายตาของผปวยตามหลกICD10กลมรหสH54เพอประเมนคณภาพ

การเขาถงบรการของผปวยตอกระจกในภาพรวมของประเทศ

4.4) แนวทางพฒนาระบบบรการผาตดตอกระจก

เพอสนบสนนการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของผปวยโรคตอกระจก

กรณSenilecataractโดยเฉพาะกลมผปวยทมภาวะตาบอดจากตอกระจกใหสปสช.เขตพจารณา

ดำาเนนการ

4.4.1) สงเสรมและสนบสนนการพฒนาเครอขายการใหบรการดาน

จกษในระดบเขต,จงหวดเพอใหเกดระบบบรการคนหาคดกรองผปวยทมปญหาดานสายตาตงแต

ในระดบชมชนการสงตอเขารบการรกษาในระดบจงหวดและระดบเขต

4.4.2) สนบสนนการคนหาคดกรองผปวยโรคตอกระจกกรณSenile

cataract โดยเฉพาะผปวยตาบอดจากตอกระจก (Blinding cataract) ควบคไปกบการคนหา

คดกรองภาวะผดปกตทางสายตาดานอนๆ อาทภาวะแทรกซอนจากเบาหวานฯลฯ โดยบรณาการ

ความรวมมอระหวางเครอขายหนวยบรการ และคณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ

ระดบทองถน/พนท

4.4.3) สนบสนนบรณาการงบประมาณดานการสงเสรมสขภาพและ

ปองกนโรค,การบรการในระดบปฐมภมเพอสนบสนนการดำาเนนการคดกรองภาวะผดปกตทางสายตา

ในผสงอายหรอสนบสนนการงบประมาณตามผลลพทบรการสำาหรบการใหบรการผาตดตอกระจกใน

ผปวยตาบอดจากตอกระจก(Blindingcataract)ตามความจำาเปนในแตละเขตพนท

4.5) บทบาทหนาทของผทเกยวของ

4.5.1) สปสช.

(1)กำาหนดเปาหมาย งบประมาณหลกเกณฑ และแนวทาง

การบรหารจดการผาตดตอกระจกในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

(2)ชแจง ทำาความเขาใจกบ สปสช.เขต เพอทำาความเขาใจ

กบจงหวด/หนวยบรการในการดำาเนนงานผาตดตอกระจกตามกลมเปาหมายทกำาหนดใหบรรลตาม

เปาหมายและวตถประสงค

สวนท 2

สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |63

(3)ประสานกำาหนดพนทเปาหมายบรการรวมกบหนวยบรการใน

สปสช.เขตกรณหนวยบรการแสดงความจำานงดำาเนนงานผาตดตอกระจกใหกบผปวยนอกพนทเขต

(4)ประสานความร วมมอกบราชวทยาลยจกษแพทย

แหงประเทศไทยพฒนาคณภาพบรการและการจดหาเลนสแกวตาเทยมทมคณภาพ

(5)ประสานดำาเนนงานรวมกบสปสช.เขตและสนบสนนการ

พฒนาระบบบรการของสปสช.เขตและตดตามประเมนผลการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในภาพรวม

ทงประเทศ

4.5.2) สปสช.เขต

(1)รวมพจารณา การกำาหนดเปาหมาย หลกเกณฑและ

แนวทางการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในพนท

(2)ชแจงแนวทางการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในระบบ

หลกประกนสขภาพแหงชาตใหกบจงหวด,หนวยบรการเพอดำาเนนงานตามวตถประสงค

(3)ประสานความรวมมอกบหนวยบรการหนวยงานรวมทง

องคกรปกครองสวนทองถนเพอรวมกนพฒนาระบบบรการ การคดกรอง สงตอผปวยเพอใหไดรบ

บรการอยางทวถงครอบคลม

(4)รบขนทะเบยนหนวยบรการ ตามการแสดงความจำานง

ของหนวยบรการสถานพยาบาลหนวยงานทประสงคดำาเนนงานผาตดตอกระจกภายในเขต

(5)กำากบตดตามประเมนผลการใหบรการผาตดตอกระจก

ภายในเขตพนทรบผดชอบ

4.6) การตดตามควบคมกำากบ

4.6.1) จากการวเคราะหขอมลการใหบรการของหนวยบรการ และ

การแลกเปลยนขอมลปญหาและขอเสนอแนะจากผแทนหนวยบรการ

4.6.2) จากการลงพนทประเมนตดตามคณภาพและมาตรฐานการ

บรการผาตดตอกระจกโดยการกำาหนดพนทตดตามรวมกบสำานกทเกยวของจากผลการวเคราะหขอมล

บรการ

3.2.6 ก�รรกษ�ผปวยเบ�หว�นขนจอประส�ทต�ดวยวธเลเซอร (Laser project

diabetic retinopathy)

โรคเบาหวานขนจอประสาทตา(Diabeticretinopathy)หรอจอประสาทตาเสอม

เปนโรคแทรกซอนของเบาหวานทควบคมไมอยความผดปกตเกดจากการทำาลายของเสนเลอดทเลยง

จอรบภาพทำาใหเสนเลอดบวมและรว จนทำาใหจอรบภาพบวมเมอเปนมากขนจะเกดเสนเลอด

| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255864

มาทดแทน แตจะเจรญผดปกตลกลามไปทตาและจะทำาใหเกดอนตราย ตงแตตามว เหนภาพซอน

มองภาพแคบลงไปจนถงมองไมเหนและอาจทำาใหสญเสยการมองเหนเนองจากเสนเลอดเหลานเปราะ

และแตกงายจงทำาใหมเลอดออกในลกตาและบดบงการมองเหนทำาใหตาบอดในทสด จากขอมลจาก

การสำารวจภาวะตาบอด สายตาเลอนราง และโรคตาทเปนปญหาสาธารณสขในประเทศไทย

พ.ศ. 2549-2550 พบวาสาเหตของภาวะตาบอดในประเทศไทย 2.46% เกดจากภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตา

ดงนน เพอลดอตราการตาบอดของประชากรไทย จากสาเหตผปวยมภาวะ

เบาหวานขนจอประสาทตา สปสช.จงไดจดสรรวงเงนสำาหรบเปนคาบรการรกษาผปวยทมภาวะ

เบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอรเพมเตมจากการเหมาจายรายหวในระบบปกต เพอลด

ภาระคาบรการและสงเสรมสนบสนนใหผปวยไดรบการรกษาอยางทวถง และมคณภาพตามแนวทาง

เวชปฏบตทางการแพทย

1)วตถประสงค

1.1) ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาทจำาเปนตองไดรบการรกษา

ดวยวธเลเซอรไดรบการรกษาทวถงครอบคลมยงขน

1.2) ผ ปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ไดรบการรกษาภาวะ

เบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอรทมคณภาพ ตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏบตการรกษา

พยาธสภาพทจอตาจากเบาหวานของราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย

1.3) หนวยบรการทใหบรการรกษาผปวยโรคเบาหวานทมภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตาดวยเลเซอรไดรบการชดเชยคาบรการ เพอลดภาระคาบรการเพมเตมจากการ

เหมาจายในระบบปกต

1.4) เพอสนบสนนสงเสรมใหเกดการพฒนาเครอขายระบบบรการดานจกษ

ใหสามารถจดระบบการคดกรองภาวะผดปกตทางสายตาของผปวยทมปญหาดานการมองเหนในพนท

เพอเขารบการดแลรกษาอยางครบวงจร

2)กลมเปาหมาย

ผปวยโรคเบาหวานทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาต จำานวน 15,000 ราย ไดรบบรการรกษาดวยวธเลเซอรตามแนวทางเวชปฏบต

การรกษาพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวาน

3) กรอบการบรหารคาใชจาย

3.1) จายคาบรการเลเซอร ใหกบหนวยบรการทขนทะเบยนและใหบรการ

รกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร จากขอมลการบนทกขอมลในระบบ

สวนท 2

สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |65

การจายชดเชยคาบรการทางการแพทย(E-Claim)ทมการบนทกตามรอบการบนทกขอมลและการ

สรปขอมลการใหบรการตามรอบระยะเวลาการจายชดเชยทสำานกงานกำาหนด

3.2) หลกเกณฑการสนบสนนคาใชจาย ในการรกษาผปวยดวยวธเลเซอร

เฉพาะผปวย ทแพทยวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน และระบวามภาวะแทรกซอนจากเบาหวานขน

จอประสาทตาและระบหตถการการใหบรการเลเซอรจากการบนทกขอมลบรการเลเซอรสำาหรบผปวย

เบาหวานขนจอประสาทตาตามหลกการบนทกรหสโรคและรหสหตถการ(ICD9,ICD10)

3.3) อตราชดเชยคาบรการรกษาผปวยดวยวธเลเซอรเปนการจายเพมเตม

จากการเหมาจายคาบรการในระบบปกตในอตราเหมาจายคาบรการเลเซอรในอตราเหมาจายรายละ

ไมเกน 4,000 บาท/คน/ปงบประมาณ ตามประกาศสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง

แนวทางการใหบรการเลเซอรผปวยจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

3.4) สำาหรบกรณการรกษาอนๆทเกยวของเชนการรกษาภาวะแทรกซอน

จากโรคหรอจากการรกษาดวยเลเซอรใหมการเบกจายตามระบบปกต

4)แนวทางการดำาเนนงานของหนวยบรการ

4.1) ใหหนวยบรการทมศกยภาพในการใหบรการรกษาดวยวธเลเซอร

ทประสงคเขารวมใหบรการรกษาผปวยทมพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวานในระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาตและรบชดเชยคาบรการรกษาดวยวธเลเซอรดำาเนนการขนทะเบยนและแสดงความ

จำานงการใหบรการเลเซอรกบสปสช.ตามแนวทางการขนทะเบยน

4.2) การใหบรการรกษาผปวยทมพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวาน ให

หนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการประเภทรบสงตอเฉพาะการรกษาภาวะเบาหวานขน

จอประสาทตาดวยเลเซอรสามารถดำาเนนการใหบรการรกษาผปวยในพนทรบผดชอบของตนเองหรอ

รบสงตอจากหนวยบรการอนในเครอขายบรการในระดบจงหวดและระดบเขตบรการภายใตการบรหาร

จดการของสปสช.เขตหรอตามทอนกรรมการหลกประกนสขภาพระดบเขต(อปสข.)พจารณาเหนชอบ

เพอใหเกดการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในพนทเขตบรการ

4.3) สำาหรบหนวยบรการในพนททมดำาเนนการตรวจคดกรองผ ป วย

เบาหวานและพบผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาตงแตระดบModerateขนไปใหดำาเนนการ

4.3.1) สงตอผปวยเขารบการรกษาโดยจกษแพทย ณ หนวยบรการ

ภายในจงหวดหรอภายในเขตบรการ

4.3.2)บรหารจดการใหผปวยไดรบบรการรกษา โดยการประสาน

ความรวมมอกบหนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการรบสงตอเฉพาะการรกษาฯ ดวยเลเซอร

| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255866

เพอใหบรการเลเซอรณ หนวยบรการทสงตอ ภายใตการดแล ตดตามผลการกษารวมกนระหวาง

หนวยบรการทสงตอและหนวยบรการทใหการรกษาดวยเลเซอร

4.4) การบนทกขอมลเพอเบกจายชดเชยคาบรการ เพอรบคาบรการรกษา

ดวยวธเลเซอร กำาหนดใหหนวยบรการทขนทะเบยน ตองบนทกขอมลในระบบ E-claim ใหถกตอง

ครบถวนดงตอไปน

4.4.1) ขอมลผปวยขอมลการบรการทระบรหสโรคและรหสหตถการ

การใหบรการเลเซอร รวมทงขอมลการสงตอเขารบบรการณ หนวยบรการทขนทะเบยนใหบรการ

เลเซอรฯ

4.4.2) สปสช.จะดำาเนนการประมวลผลการใหบรการและจายชดเชย

คาบรการตามผลงานจรงตามรอบขอมลการจายคาบรการ

5)แนวทางพฒนาระบบบรการรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา

สปสช.ไดกำาหนดแนวทางการพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตา โดยมวตถประสงคเพอปองกนไมใหเกดภาวะตาบอดในผปวยเบาหวาน โดยมการ

กำาหนดงบประมาณดานตางๆเพอใหสามารถบรหารจดบรการสำาหรบผปวยเบาหวานขนจอประสาท

ตาอยางครบวงจรดงน

5.1) กำาหนดแนวทางการบรหารจดการเพอปองกนภาวะตาบอดจาก

เบาหวานขนจอประสาทตาโดยมงเนนการสรางกลไกการคดกรองและสงตอผปวยทมภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตาภายใตงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงจำานวน

วงเงนไมเกน10%ของคาบรการSecondarypreventionตามความเหนชอบของคณะกรรมการ

NCDboardจงหวด

5.2) กำาหนดใหมการจายชดเชยคาบรการรกษาใหกบหนวยบรการในกรณ

ทผปวยไดรบการตรวจคดกรองพบภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา และจำาเปนตองสงตอเขารบการ

รกษาไดแก

5.2.1) การจายชดเชยเปนยาใหกบหนวยบรการทใหบรการรกษา

ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาดวยการใชยา Bevacizumabตามแนวทางการสนบสนน

ยาเวชภณฑและวคซนของสปสช.

5.2.2) การจายชดเชยคาบรการเลเซอรตาสำาหรบผปวยทจำาเปนตอง

ไดรบการรกษาดวยการเลเซอรตามแนวทางเวชปฏบตดานจกษและตามแนวทางการเบกจายชดเชย

คาบรการเลเซอร (Laser project for diabetic retinopathy) ในอตราการจายชดเชยทกำาหนด

ขางตน

สวนท 2

สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |67

5.2.3) การสนบสนนคาบรการผาตด สำาหรบกรณผปวยทมภาวะ

เบาหวานขนจอประสาทตาทมระดบความรนแรงไมสามารถรกษาไดดวยวธการใชยาหรอการเลเซอร

โดยใหมการเบกจายในระบบปกต(DRGs)

6)บทบาทหนาทของผทเกยวของ

6.1) สปสช.

6.1.2) กำาหนดเปาหมาย งบประมาณหลกเกณฑและแนวทางการ

บรหารจดการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตา

6.1.3) ชแจงทำาความเขาใจกบ สปสช.เขต เพอทำาความเขาใจกบ

หนวยบรการในการจดบรการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร

6.1.4)ประเมนตดตามการเขาถงบรการ รวมกบ สปสช.เขต และ

สนบสนนพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเพอใหผปวยเขาถง

บรการเพมขน

6.2) สปสช.เขต

6.2.1) ชแจง ทำาความเขาใจ และสนบสนนการดำาเนนงานของ

หนวยบรการ เพอใหเกดการพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา

ในพนทเขตรบผดชอบ

6.2.2)ประสานการขนทะเบยนหนวยบรการและการแสดงความจำานง

ของหนวยบรการทประสงคดำาเนนงานใหบรการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร

ในระบบการบรหารจดการโรคเฉพาะ

6.2.3)ประเมนตดตามผลการพฒนาระบบบรการการเขาถงบรการ

ของผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาภายในเขตพนทรบผดชอบ

7)การตดตามควบคมกำากบโดยวเคราะหขอมลการใหบรการของหนวยบรการ

และการลงพนทประเมนตดตามคณภาพและมาตรฐานการบรการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตารวมกบคณะกรรมการและหนวยงานเกยวของ

3.2.7 ก�รดแลผปวยโรคหด และผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

โรคหดเปนโรคทพบไดบอยมการอกเสบเรอรงของหลอดลมจากการตอบสนอง

ตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาคนปกตทำาใหเกดอาการไอแนนหนาอกหายใจมเสยงหวด

หรอหอบเหนอยอาการเหลานอาจหายไปไดเองหรอเมอไดรบยาขยายหลอดลมโรคปอดอดกนเรอรง

เกดจากการอกเสบของปอดจากสงกระตน ทำาใหมการอดกนทางเดนหายใจ การอดกนจะคอยเปน

คอยไป ทำาใหมอาการไอเรอรง เหนอยงายเวลาออกกำาลง ทงสองโรคเปนโรคระบบทางเดนหายใจ