H6 Persoonlijkheidsstoornissen

Vorig jaar hoorden de persoonlijkheidsstoornissen bij de ‘as 2 – stoornissen’.Nu heeft DSM-5 beslist om de assen af te schaffen (het is een as 1 stoornis geworden)

Het 0-1 model (je hebt het of je hebt het niet) wordt veranderd naar een dimensioneel model, wat vooral belangrijk is voor persoonlijkheidsstoornissen.

1. Algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis

A. Een duurzaam patroon vaan innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene.

→ Duurzaam: het zit ‘erin’ en toont zich op een breed terrein. Het begint minstens in de vroegere adolescentie of volwassenheid

→ Het is een gedrag dat niet strookt met onze cultuur bv. rouwen,in sommige culturen heel intens, bij ons ingetogen, wij zouden hun gedrag als ‘theatraal’ kunnen beschouwen, maar voor hen is het normaal en daarom geen persoonlijkheidsstoornis

→ Dit patroon w zichtbaar op 2 (of meer) vd volgende terreinen:1) Cognities : wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en

gebeurtenissen2) Affecten : de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de

emotionele reacties3) Functioneren in het contact met anderen4) Beheersing van de impulsen

B. Het duurzame patroon is star en op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

C. Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.→ De persoon of omgeving lijdt hieronder

D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid

E. Het duurzame patroon is niet: een andere psychische stoornis→ Het gedrag mag niet afkomstig zijn van een andere psychische stoornis

F. Het duurzame patroon is niet: een middel of somatische aandoening→ Het gedrag is niet afkomstig van alcohol, drugs,… of van een somatische aandoening

ten gevolge van bv. een verkeersongeval, bloeding in frontale hersenschors,…

2. Clusters Cluster A : predicaat: ‘vreemd’/psychotisch

→ Mensen die we raar zouden vinden, ze hebben rare ideeën, rare constructen over de wereld

→ Ze LIJKEN psychotisch maar als je er mee zou praten hebben ze geen wanen of hallucinaties

→ Diepst gestoorde persoonlijkheid

Cluster B: predicaat: ‘moeilijk’/impulsief→ Moeilijke mensen, berokkenen andere mensen last, vooral omdat ze impulsief zijn→ Eerst doen, dan denken

Cluster C: predicaat: ‘angstig’/neurotisch→ Zeggen altijd ‘ik zou zo graag dat doen, maar ik durf niet, ik mag niet, ik kan niet’→ Een tegenstelling tussen wat ze willen en wat ze doen→ Tegelijk gas geven en remmen, continu geremd in hun leven→ Neurotische mensen

↘ Men gaat mensen op het eerste zich indelen in 1 van deze hokjes↘ Het kan ook zijn dat ze in 2 hokjes horen: comorbiditeit

3. Epidemiologie van persoonlijkheidsstoornissen Prevalentie in de gemeenschap: 13.5%

→ 13.5% voldoet aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis in het algemeen

Voornamelijk cluster B Vb. Antisociaal

→ Normale populatie: 2.2→ Psychiatrische populatie: 8.9→ Behandelde verslaafden: 22.6

4. Cluster A Persoonlijkheidsstoornissen Paranoïde PD

→ Wantrouwen en achterdocht: “wereld is niet betrouwbaar”→ Het beeld ‘paranoia’ staat wel centraal→ Leven in een wereld voor zichzelf vol wantrouwen en achterdocht→ Altijd oppassen, bv. nooit iets ondertekenen, de vriendjes van onze kinderen mogen

niet doorheen het hele huis, enkel goeiedag tegen de buren zeggen en verder niks.→ Denken dat iedereen jou verlies wil doen lijden, niemand vertrouwen→ Zo’n mensen staan aan de rand vd maatschappij, want ze willen met niemand contact→ Geen wanen en hallucinaties, maar wel die extreme achterdocht waar ze van

doordrongen zijn.

Schizoïde PD→ Afstandelijkheid en geen behoefte aan relaties: “eenzaat”→ Hebben geen vriendschap of contacten nodig, niemand nodig om vast te pakken of

tegen te praten→ Leven afgezonderd, in een bos of andere afgelegen plaatsen, iedereen in het dorp zegt

‘dat is ne raren’.

Schizotypale PD→ Sociale beperkingen + eigenaardig: “corrigeerbare schizofreen”→ Probleem bij Kim De Gelder bv. : is hij schizofreen of heeft hij een schizotypale

persoonlijkheid?→ Verschil is dat ze hier geen wanen en hallicunaties hebben→ Ze hebben moeite met contacten, deze verlopen op een rare manier.→ Bv. plot zakmes bovenhalen en neerleggen en niet beseffen dat dat veemd is→ Vaak heel eigenaardige preoccupaties, ze zijn gepreoccupeerd. → Bv. als hobby ‘foto’s nemen’, alle goals van alle minigolven heeft hij gefotografeerd in

België, een rare verzameling, eigenaardig.Of als hobby in de zomer naar zaventem gaan en opschrijven of alle vliegtuigen wel op tijd vertrekken of niet en dan een excel tabel opstellen.

Deze mensen vragen bijna nooit hulp.Als ze zich bedreigd voelen, angstig worden, dan behandelen met antipsychotica met lage dosis.

5. Cluster B PersoonlijkheidsstoornissenCluster B komt het meest voor in de geestelijke gezondheidszorg, ze botsen met hun omgeving omwille van hun impulsiviteit, het zijn lastige mensen.

Anti-sociale PD→ Niet conform, oneerlijk, onverschillig, geen spijtgevoelens: “enorm hatelijke mensen”→ Niet nodig dat zij zich conformeren aan de maatschappelijke normen→ Het is goed om oneerlijk te zijn als je er zelf voordeel bij haalt→ Anderen hebben er last van, maar dat kan mij niet schelen→ Geen spijtgevoelens wanneer ze iemand anders iets hebben aangedaan→ De meeste mensen hebben in banale situaties al spijt, deze mensen NIET, NOOIT.→ Bv: ik verhuur appartementen aan dommerikken, ik zet een annonce in de krant en

mensen kunnen mij dan bellen, ik toon dan foto’s van mijn appartement, het is goedkoop. Als die mensen daar dan toekomen is dat grappig want het appartement bestaat niet. Ze kunnen mij nooit vinden want ik verwijder de website, ik doe alles in het zwart.

→ Deze mensen menen het niet goed→ Als er men hen therapie wordt gedaan is de uitkomst soms minder goed dan voorheen,

omdat ze juist meer manieren leren om mensen te kunnen manipuleren. Ze verpesten

de sfeer op de psychiatrische afdeling. Uiteindelijk komen ze gewoon terug in de maatschappij.

→ Ze komen meestal gedwongen toe in psychiatrie of omdat ze voordelen zien in enkele dagen psychiatrie. Duizend bomen en granaten

→ Soms label ‘psychopathie’, ook misdrijven. Deze mensen begaan misdrijven vanuit een anti-sociale drijfveer, hebben geen normen.

→ 1% vd bevolking

Theatrale PD→ Verleidend, aandacht vragen, dramatiseren,.. : “middelpunt’→ Denken dat ze mensen moeten verleiden, altijd graag gezien moeten worden, altijd

aandacht vragen → ‘Moet ge nu eens wa weten!?’, ‘Dokter ik denk dat ik draai, oh ik ga vallen dokter,

ooohh ik ben blij dat ik op mijn stoel zit!’→ Mensen die om aandacht vragen, gewoon in het midden van de vloer gaan liggen→ Dramatische representatie lijkt de enige manier om gerespecteerd te worden, om

aandacht te krijgen, om een relatie aan te gaan→ Met deze mensen valt er wel nog goed te werken, psychoanalytische therapie werkt

redelijk goed.

Narcistische PD→ Superieur, onbeperkt, verlangt bewondering: “Arrogante zak”→ Mensen die zichzelf heel erg superieur vinden tegenover de ander→ Ik ben eigenlijk meer dan jullie, ik zou bewonderd moeten worden, ik ben heel

belangrijk, de wereld snapt nog niet de helft van wat ik allemaal kan→ Arrogantie, zichzelf als VIP beschouwen→ Bv: man op spoedopname vanwege zelfmoordpoging, hij kan het niet verwerken dat

zijn vrouw iemand anders heeft en hem gaat verlaten. De vrouw zegt dat ze besloten heeft om weg te gaan omdat hij haar constant bedriegt. De man stelt zich recht en roept ‘Ik, IK, MAG DAT DOEN! Maar GIJ zijt een hoer!’, superioriteit die hij heeft over zijn vrouw.

→ Bv: man bij psychiater ‘Ik ben blij dat ik dit gesprek heb want het is een verrijking om met een slimme prof te mogen spreken, ge weet niet wat dat is om alle dagen op zo’n domme kalle te moeten kijken’

→ Deze patiënten kunnen wel vorderen in behandeling, gunstigere effecten dan bij anti-sociale PD

Borderline PD→ Vroeger deelden me mensen in in categorieën van ‘Psychose’ of ‘Neurose’. Het

probleem bij deze personen was dat zij zich hier ergens tussen bevinden. Borderline = grensgebied

→ Meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis, meeste interventie in de geestelijke gezondheidszorg

→ Instabiel in gemoedsleven

→ Instabiel in het relationeel leven→ Psychotische symptomatologie→ Neurotische symptomatologie→ Epidemiologie

- Populatie: 1.7% (Bijna 2%)- Psychiatrische patiënten: 35.7% (= 1/3)- Behandelde verslaafden: 17.7%

→ Komen heel vaak terecht in de psychiatrie, “Draaideurpatiënten”,opgenomen-ontslag-opgenomen-ontslag…

→ Gaan wel vaak consultatie vragen omdat ze in de knoei liggen met zichzelf→ Het zijn kwetsbare ‘eekhoorns’, maar met een verdedigingsmechanisme. Je hebt ge

gevoel dat je hen wilt helpen, maar zij kunnen plots de ‘bazooka’ bovenhalen

→ KENMERKEN1) Instabiel in het gemoedsleven

- Komen vaak depressief over- ‘Niet in staat zich OK te voelen’- Sterke stemmingsschommelingen:

Er is altijd iets aan de hand en plots is het weer goed- Ontsporing naar woede: plots kunnen ze ontsporen naar grote kwaadheid

omdat ze zich afgewezen voelen- Zwakke impulscontrole: Vaak iets zeggen en dan spijt hebben

- Autodestructief gedrag:• Automulilatie: kerven, meestal op de voorarm

→ ‘Hesitation Cuts’: snijden, maar niet met de bedoeling om polsen door te snijden

→ ‘Dat doet minder pijn dan de pijn vanbinnen’→ De pijn die ze voelen brengt hen terug naar de ‘werkelijkheid’

• Anorectisch of boulemisch gedrag→ Vermageren of zodanig veel eten dat ze vermoeid worden en in

slaap vallen

• Misbruik alcohol, drugs, pillen,…→ Alcohol en drugs misbruiken, zonder daarom echt druggebruikers te

zijn, maar toch net iets te veel.

2) Instabiel in het relatie leven- Veel shifts qua relaties en veel mislukkingen; moeilijke hechting

→ veel wisselen, zowel homoseksuele als heteroseksuele relaties (niet duidelijk wat hun oriëntatie is)

- Woelig relationeel leven

- Relaties gekenmerkt door conflicten- Aantrekken en afstoten

→ Gevoel dat eens ze gehecht zijn, weer weg willen en wanner ze te ver zijn, willen ze weer dichter komen.

- Bij de meeste mensen: na relatiebreuk doet dat pijn, maar dan gevoel slijt dan. Bij borderline patiënten voelt men nog altijd haat tegenover ex.

- In relatie tot gezondheidszorg: instabiel… shoppers- Hulpverleners vallen in ongenade of worden geïdealiseerd: ene moment

wordt de hulpverlener op een voetstuk geplaatst en dan PLOTS wordt hij er weer van afgestoten.

- Splitting van de afdeling van de hulpverleners: De patiënten delen de groep op in de ‘goeie’ en de ‘slechte’. De goeie worden geadoreerd en de slechte worden verfoeid.

3) Psychotische kenmerken: Micropsychosen- Vooral na langdurige stress- Vaak paranoïde van aard (betrekkingswaan, achtervolgingswaan): ze zijn

sensitief, alsof ze grote antennes op hun hoofd hebben en alles wat met afwijzing te maken heeft gaan ze ‘oppikken’

- Magisch, bijgelovig denken: omdat ze zoveel onzekerheden hebben in hun leven, gaan ze zekerheden zoeken in horoscopen, handlezingen,…

4) Neurotische kenmerken: Angst- Somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen:

→ Buikpijn, hoofdpijn, vaginale klachten, dyspareunie→ Deze patiënten zijn vaak seksueel misbruikt geweest in de jeugd en

hebben daarom vaan last van vaginale klachten of pijn bij seks (dyspareunie)

- Paniekaanvallen- Vaak multifobisch of agorafobisch

→ HERKENNING Enkele ‘herkenbare’ gevoelens… vanuit de arts-patiënt relaties

- Gevoel van leeggezogen te worden door zo’n patiënten, ze maken je moe- Ten einde raad qua therapeutische strategie- Arts wil niet te dicht komen maar wordt enorm vastgezet

Ze willen een vriendschappelijke relatie met de arts, of willen dat je hen ziet als hun dochter of zoon

- Omwille van de patiënt geraakt men in moeilijkheden met collega’s of met het team.

Het frequentse vignet: ‘de lastige patiënten’- Veel telefoons, veel klachten, veel dringende oproepen,… er is altijd wel iets

aan de hand. Hoe je ook je best doet om in die puzzel van problemen iets op te lossen, er is altijd wel iets dat er bij komt.

- ‘Familiair’ naar de zorgverlener toe: privé bellen, voornaam, verleidingsgedrag

→ BEHANDELING Shot-term:

- ‘brandje blussen’- Bijdragen tot crisis-stabilisatie met de bedoeling het zelfdestructief gedrag te

beperken en het dagelijks functioneren te herstellen- Borderline patiënten hebben heel vaak crisissen - Geen gesprek over de inhoud, maar de crisis vormelijk oplossen- Proberen opname te doen, medicatie, maatregel opleggen zodat de crisis kan

stoppen- Nog niet beginnen over ‘hoe is dat nu gekomen’, de oorzaak is voor later.

Long-term:- Op lange termijn proberen om tot een zekere rehabilitatie van de patiënten te

komen.- Het verbeteren van het adaptieve psychosociale functioneren en het

verhogen van de stress tolerantie

Niet-medicamenteuze behandeling- Proberen om de wereld niet steeds op te delen in zwart-wit, maar grijstinten

leren zien.

Medicamenteuze behandeling- Doelstelling

→ Stemmingsstabilisatie→ Vermindering van de impulsiviteit→ Verbetering van de cognitieve capaciteiten

- Voorgestelde medicatie→ Medicatie zoals bij bipolaire stoornissen

1. Atypische neuroleptica2. Stemmingsstabilisatoren3. Anti-depressiva4. Beta-lytica

→ Vermijden van benzodiazepines (verslavend!), TCA en carbamazepine (Tegretol: pil niet meer veilig)

Pathogene cluster B

Vaak trauma’s op vroege leeftijd, onveiligheid op vroege leeftijd, verwaarlozing, mishandeling

Kind is niet in staat om basisvertrouwen aan te voelen Ook genetische voorbeschiktheid: er zijn bep. genen, kopies van allelen waardoor iemand de

kans heeft om impulsief gedrag te stellen. (Je wordt opgevoed door je eigen genen) Je gaat een beeld van de wereld ontwikkelen, schema’s aanmaken: ‘Mannen zijn

bedreigend’, ‘moeders of vrouwen zijn vals’ ,assumpties die het kind leert en dat wordt meegedragen. Als ze relaties aangaan beseffen ze bv. dat de man NU wel lief is, maar evengoed straks slecht kan zijn.

Dialetische gedragstherapie: werkt goed. Ook schemagerichte therapie, gerichte behandelingsvormen,..

Ook een biologische kant: op zeer vroege leeftijd ervaart kind stress ‘ik moet altijd op mijn hoede zijn’. Verhoging van stresshormonen, ontregeling van de HPA-as: de as tss de hersenen en de bijnieren raakt ontregelt. Vooral op jonge leeftijd leidt dit tot stoornissen in het serotoninesysteem→ Is geassocieerd aan angststoornissen, stemmingsstoornissen, alcohol- en

middelenmisbruik.

Meer vrouwen hebben borderline en meer mannen hebben antisociale PD.

→ Als vrouwen vechten worden ze sneller naar de psychiatrie gevoerd→ Als mannen vechten, worden ze snellen naar de cel gevoerd.→ Is dit een zelfgecreërde bias?

6. Cluster C Persoonlijkheidsstoornissen Ontwijkende PD

→ Geremdheid, overgereserveerd: “vermijder”→ ‘ik bezorg u toch gene last?’→ Vermijdend in alles wat spanning is, spanningsvermijder→ Niet teveel golven in water willen hebben, zoveel mogelijk ‘golven’ vermijden→ Alles voor de lieve vrede→ Telefoon niet graag opnemen, mails met een boventitel niet openen ,…

Afhankelijke PD→ Onderworpen, angst om verlaten te worden: “afhankelijk”→ Heel erg onderworpen aan anderen en ook kiezen voor die plaats→ Het ergste dat hen kan overkomen is verlaten worden→ ‘Zelfs al slaat mijn man mij, het zal niet beter zijn als ik er van weg ga’→ Zelf niks willen en kunnen verwerven→ Mensen van 60j wiens man 2j geleden gestorven is: ‘ik kan niet, mijne man deed dat

allemaal’ Nooit telefoon opgenomen, nooit iets overschrijven,… Haar man als haar ‘baas’ beschouwen, fundamentele onderworpenheid.

Obsessief-Compulsieve PD→ Ordelijk, beheersing, perfectionisme: “Pietje Precies”→ Mensen bij wie perfectionisme centraal staat in hun leven→ Alles moet onder controle gehouden worden→ Niet kunnen omgaan met ziek zijn: ‘dat kan niet ‘, ik heb altijd sport gedaan, regelmatig

gegeten, goed geslapen en nu krijg ik ziekte, mijn perfecte beeld valt weg en ik kan niets anders dan eraan denken.

→ Als iedereen op tijd is, gaat de wereld veel vlotter, 1 min. te laat en ze worden zenuwachtig

→ In hun cursus moet alles perfect onderstreept zijn, alles heel gedetailleerd gaan bekijken

→ Hebben vaak ongerustheid→ In principe komen ze nooit tot iets, ofwel héél traag werken maar heel exact, ofwel héél

snel en minder exact.→ Ze krijgen examens niet geleerd omdat ze ALLES uit de cursus willen leren.→ Deze mensen behandelen zoals die met angststoornis, angstwerende middelen zoals

SSRI’s.

7. Terminologie: psychopathie Psychopathie

→ Psychopathie is een woord dat niet in de DSM staat.

→ Het is een label dat gegeven wordt door forensisch psychiaters/psychologen→ Psychopathie verondersteld ook een misdrijf, mensen die gedrag hebben gesteld die

we als een misdrijf kunnen kwalificeren→ Vaak een antisociale of narcistische persoonlijkheidsstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis→ 20% van de antisociale persoonlijkheidsstoornissen voldoet aan psychopathie

Grote discussie: moeten ze behandeld of gestraft worden? Enorm groot risico op herval.

Agressie en impulsief gedrag APA: “psychopathie” en “sociopathie” zijn absolute synoniemen voor ‘Antisociale

persoonlijkheidsstoornis’→ Deze stelling wordt NIET AANVAARD bij forensisch psychiaters

8. PCL-R PCL-R: belangrijkste diagnostisch hulpmiddel Opgesteld door Hare Scorelijst met 20 items (0-1-2) Cut-off ‘psychopathie’: 30 of hoger

→ Gevangenis: gemiddeld = 22→ Normale populatie: gemiddelde = 5

Factoranalyse→ Twee factoren→ Drie factoren → Vier factoren

PCL-R Factor analyse: twee-factoren model→ PCL-R Factor I: emotionele afstandelijkheid

- Egoïstische, meedogenloze persoon met opgeblazen zelfwaarde die anderen uitbuit

- Gecorreleerd met narcistische of histronische persoonlijkheidsstoornis - Geassocieerd met extroversie

→ PCL-R Factor II: levensstijl- Chaotisch, antisociaal of crimineel, impulsief, tekort aan verantwoordelijkheid,

reactieve woede- Gecorreleerd met antisociale PD en criminaliteit- Geassocieerd met reactieve kwaadheid, criminaliteit en impulsief geweld

→ Hare

- Psychopathie: hoog op beide factoren- Antisociale PD: hoog op factor II

Pseudopathische persoonlijkheidsstoornis Geen officiële term = psychopatische persoonlijkheidsveranderingen die gerelateerd zijn aan lesies van de

frontale cortex Door ongeval, hersenschade, psychopathisch gedrag vertonen