A 1

Alcohol-Related disorder

นพ.วีรวัต อคุรานนัท

กลุมงานเวชศาสตรสารเสพติด

ศูนยบําบัดรักษายาเสพติดแมฮองสอน

Substance and Substance Related Disorders

Substance = สารที่เสพแลวทําใหเกดิการเปลี่ยนแปลง

พฤติกรรม และเปลี่ยนแปลงจิตใจ

Substance Related Disorders = โรคที่สัมพันธกับการใชสาร

เสพตดิ

Alcohol-Related disorder Alcohol-Related disorder สามารถแบงตาม DSM-IV ได 2 สวน

ดังนี้

Substance use disorder

Substance Abuse

Substance Dependence

Substance-induce disorder เชน intoxication, withdrawal, delirium,

dementia, amnestic disorder, psychotic disorders, mood disorders,

anxiety disorders, sexual dysfunctions, sleep disorder

Substance Use Disorders

Substance Abuse

การใชสารในทางที่ผิด, ใชเพื่อวัตถุประสงค

ที่ไมเปนไปตามปกติ

Substance Dependence

คือการเสพตดิ (Addiction)

Alcohol Use Disorder screening

AUDIT(ALCOHOL USE DISORDER

IDENTIFICATION TEST)

พัฒนาโดย WHO เพื่อเปนเครื่องมือแบบงาย ใชคัดกรองผูที่ดื่มมาก

เกินไปและสามารถใหการชวยเหลือได

สามารถแยกกลุมผูดื่มแบบมีความเสี่ยง ดื่มแบบมีปญหา และดื่มแบบ

ติดได มีขอแนะนําถึงแนวทางการชวยเหลือสําหรับแตละกลุมผูดื่ม

สามารถใชไดใน primary care setting

Domains of the AUDITDomains คําถามที่ เนื้อหา

Hazardous Alcohol

Use

1 ความถี่ในการดื่ม

2 ปริมาณที่ดื่ม

3 ความถี่ในการดื่มหนัก

Dependence Symptoms 4 ไมสามารถควบคุมการดื่ม

5 เพิ่มปริมาณการดื่ม

6 ดื่มตอนเชา

Harmful Alcohol

Use

7 รูสึกผิดหลังจากดื่ม

8 Blackout

9 บาดเจ็บจากการดื่ม

10 ความเปนหวงจากการดื่ม

AUDIT

AUDIT Problems Intervention

0-7 Low risk Alcohol Education

8-12 Hazardous/Harmful Brief

Advice/Intervention

>13 Dependence Diagnostic evaluation

and treatment

Alcohol Use Disorder screening

CAGE

รูปแบบการคัดกรองที่เปนคําถามงายๆทางคลินิก

หากผูปวยตอบวาใชตั้งแต 2 ขอขึ้นไป ก็พิจารณาวาผูปวยอาจเปน

ผูปวยติดสุรา แอลกอฮอลเรื้อรัง ซึ่งควรไดรับการประเมินละเอียด

ตอไป

Alcohol Use Disorder screeningCAGE

1.1.

CCut down :คุณเคยรูสึกควรจะหยุดดื่มสุรา , แอลกอฮอลหรือไม

2.2.

AAnnoyed :บุคคลอื่นเคยทําใหคุณรําคาญโดยวิพากษวิจารณการดื่ม

สุรา , แอลกอฮอลของคุณหรือไม

3.3.

GGuilty :คุณเคยรูสึกไมดีหรือรูสึกผิดเกี่ยวกับการดื่มสุรา ,

แอลกอฮอลของคุณหรือไม

4.4.

EEye opener :คุณเคยดื่มสุรา , แอลกอฮอลเปนอันดับแรกในตอน

เชา เพื่อทําใหระบบประสาทเปนปกติ หรือแกอาการสรางเมา หรือไมหรือไม

Alcohol Use Disorder intervention

Motvation interview

CBT

Brief intervention

FRAMES

Alcohol Use Disorder interventionFRAMES

Feedback: Specifically address concerns about use

Concerned about how alcohol is affecting your liver

Responsibility: Emphasize that change is up to patient

Only you can decide to make your life better

Advice: Give specific goals you have for the patient

I want you to be evaluated at a treatment center

Alcohol Use Disorder interventionFRAMES

Menu: Offer alternatives to advice

You could alternatively go to an AA meeting

Empathy :

I know you find talking about this difficult

Self-efficacy :You deserve better - you can be better with help

Alcohol intoxication

Alcohol intoxication

Metabolism:

liver 90%,

lung + kidney 10 % (unchanged)

Goal : ปองกันการกดหายใจ และ ปองกันการ

สําลัก

Alcohol intoxicationBlood alcohol

concentration (mg%)

Clinical presentation

20 –

100 เริ่มเสียการทรงตัว อารมณและพฤติการณ

เปลี่ยนแปลง

100-199 การตอบสนองชาลง ระบบกลามเนื้อทํางานไม

สัมพันธกัน มีอาการทางจิตใจและอารมณ

200-299 คลื่นไสอาเจียน มีอาการataxia อยางมาก มีอาการ เมาอยางเห็นไดชัดยกเวนในรายที่ tolerance

Alcohol intoxicationBlood alcohol

concentration (mg%)

Clinical presentation

300-399 อุณหภูมิรางกายลดลง severe dysarthia

ความจํา เสื่อม

400-799 ความรูสึกตัวแยลงอาจถึงขั้น Coma ,hypothermia

,hypotension , hyporeflexia

(aspirate) ,apnea

600-800 ผูปวยมักเสียชีวิต

Alcohol intoxicationใหน้ําตาลกลูโคสและวิตามิน B1 ทางเสนเลือด เนื่องจากผูปวยมักมีภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและผูปวย ติดสุรา , แอลกอฮอลเรื้อรังมักขาดวิตามิน B1

ระวังวาผูปวยอาจไดรับยาหรือสารอยางอื่นรวมดวยหรือไม ซึ่งอาจเสริมฤทธิ์การกดประสาทของแอลกอฮอล

ใหการลางทองหรือกระตุนใหอาเจียน ในกรณีที่ดื่มสุรา , แอลกอฮอลมาไมเกิน 30 -60 นาที

ในกรณีที่ผูปวยมีอาการกาวราววุนวาย พยายามควบคุมผูปวยใหอยูในที่ปลอดภัย ไมเปนอันตรายตอตนเองและผูอื่น อาจใชการผูกมัด พยายามหลีกเลี่ยงการใชยาใหมากที่สุด เพราะอาจกดประสาทมากขึ้นได แตถาหากจําเปนตองใหยา ก็อาจใหยา haloperidol 2.5- 5 mg ฉีดเขากลามได

Alcohol withdrawal

Alcohol withdrawalผูปวยติดสุรา, แอลกอฮอลเรื้อรัง ในสมองมักมีการปรับตัวของระบบ

neurotransmitter เชน การลดลงของระบบประสาทยับยั้ง และการเพิ่มขึ้นของ

ระบบกระตุนประสาท เมื่อผูปวยหยุดแอลกอฮอลกะทันหัน ระบบตางๆของ

สมองจะทํางานเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะระบบ Sympathetic autonomic nervous system

“Alcohol withdrawal syndrome”

Alcohol withdrawal6 – 8 hr :

Hypersympathetic activity : สั่น หงุดหงิด กระสับกระสาย คลื่นไส อาเจียน

ตื่นเตนตกใจงาย เหงื่อแตก มีไข มานตาขยาย หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตสูง

8 – 12 hr : perceptual symptom

Mild case :perceptual distortion

Severe case :psychotic and perceptual symptom

(delusion,illusion and hallucination)


Grand mal seizures ( > 1 attack in 1-6 hr from first)

< 3% can be status epilepmaticus

ปจจัยเสี่ยง

เคยมีประวัติ withdrawal seizure

ผูปวยมีประวัติถอนแอลกอฮอลมาแลวหลายครั้ง

หากเกิดภาวะชักแลวมักมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด alcohol withdrawal delirium


Mild case :อาการมักจะคอยๆดีขึ้น

Severe case :alcohol withdrawal delirium

Alcohol withdrawal deliriumระบบประสาทอัตโนมัติตื่นตัวมากผิดปกติ

การเคลื่อนไหวของกลามเนื้อมากกวาปกติ ผูปวยอาจเปนอันตรายตอตนเองไดจาก

อุบัติเหตุ และเปนเหตุใหขาดสารน้ําและเกลือแรมากขึ้น

วงจรการนอนผดิปกติ ผูปวยมักนอนมากในเวลากลางวัน และไมนอนในเวลา

กลางคืน

สมองสับสน มักไมรูเวลา สถานที่และบุคคล (disorientation) ผูปวยมักคิดวาอยูที่

อื่นที่ไมใชโรงพยาบาล

อาการทางจิต ผูปวยมักมีอาการหูแวว เห็นภาพหลอน หวาดระแวง และแยกแยะ

ความเปนจริงไมได ซึ่งทําใหผูปวยเสี่ยงตอการทํารายตนเองและผูอื่น

Alcohol withdrawalใหการประเมินภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรมที่อาจมีรวมดวย ซึ่งตองให

การรักษาอยางรีบดวน เชน Hepatic encephalopathy , congestive heart

failure, Acute hepatitis ,Acute pancreatitis

ใหการประเมินภาวะฉุกเฉินทางจิตเวชที่อาจมีรวมดวย Suicidal risk ,

Psychosis ,Severe depression

ใหการประเมินความรุนแรงของภาวะAlcohol withdrawal อาจใช

AWS(Alcohol Withdrawal Scale) ,CIWA-AR(Clinical Institute

Withdrawal Assessment of Alcohol Scale)

Alcohol withdrawal การดูแลทั่วไปประกอบดวย การจัดการกับความผิดปกติของ fluid,

electrolytes และโภชนาการ

magnesium sulfate ควรใหในกรณีที่ผูปวยมี hypomagnesemia เทานั้น สวน

multivitamins และ thiamine (100 mg/day) ควรใหในทุกราย

การตรวจทางหองปฏิบัติการที่ควรทํา คือ complete blood count, liver

function tests, การตรวจปสสาวะเพื่อหาสารเสพติด, การวัดระดับ

alcohol และ electrolytes ในเลือด

Alcohol withdrawalการถอนพิษแอลกอฮอล(Alcohol detoxification)

GOAL : ชวยใหผูปวยผานชวงการถอนแอลกอฮอลไดอยางปลอดภัย

ยาที่เหมาะสม ไดแก ยาในกลุม benzodiazepines เนื่องจากมี Cross-tolerant

กับแอลกอฮอล

ในผูสูงอายุและผูปวยโรคตับ ควรเลือกใชยาที่มีคาครึ่งชีวิตสั้น ไดแก

Lorazepam

Lorazepam : Diazepam : Chlordiazepoxide

1mg : 5mg : 10mg


ยาในกลุม benzodiazepines สามารถใหได 2 รูปแบบ คือ

fixed-schedule regimenใหยาในชวงเวลาที่แนนอนเพื่อปองกันการเกิด

withdrawal

symptom-triggered regimensใหยาตามความรุนแรงของอาการถอนสุรา

(ซึ่งโดยทั่วไปมักประเมินโดยใช CIWA-Ar) ผลการศึกษาสวนใหญชี้ให

เห็นวา symptom-triggered regimens ใชยาในปริมาณที่นอยกวาและใช

เวลาในการรักษาสั้นกวา สําหรับ


Fixed-schedule regimen (Structured Medicaton Regimens)

Chlordiaxepoxide 50 mg q 6 hr * 4 dose then 25 mg q 6 hr * 8 dose

Diazepam 10 mg q 6 hr * 4 dose then 5 mg q 6 hr * 8 dose

Lorazepam (helpful in old aged and liver disease) 2 mg q 6 hr * 4 dose

then 1 mg q 6 hr * 8 dose

ขณะใหยาตามสูตรที่กําหนดควรติดตามอาการอยางใกลชิด


Symptom-triggered regimens (PRN dosing)

ประเมินโดยใช CIWA-Ar, AWS (ซึ่งโดยทั่วไปมักประเมินโดยใช

CIWA-Ar)

ผลการศึกษาสวนใหญชี้ใหเห็นวา symptom-triggered regimens ใชยาใน

ปริมาณที่นอยกวาและใชเวลาในการรักษาสั้นกวา

Alcohol withdrawal delirium(DTs)การดูแลรักษา

ใหสารน้ําและเกลือแรชดเชยอยางเพียงพอ และติดตามอาการอยาง

ใกลชิด

ลดสิ่งเราตางๆที่มากระตุนผูปวย เชน จัดใหอยูในหองแยกหรอืมุม

สงบ แสงสวางเพียงพอ และสามารถเฝาสังเกตอาการไดใกลชิด ใช

การผูกมัดในกรณีที่อาจเปนอันตราย

ตรวจหาโรคแทรกซอนทางกายอื่นๆที่อาจเกิดรวมดวย เชน การติด

เชื้อเปนตน

Alcohol withdrawal delirium(DTs)การดูแลรักษา

ปกติการใหยาจะไมเปลี่ยนการดําเนินของโรค แตจะชวยสงบคนไขได ลดความเปนอันตรายตอตนเองและผูอื่นลง และชวยใหผูปวยพักผอนได

ยาที่เหมาะสม คือ Diazepam หรือ Lorazepam ชนิดฉีดเขาเสนเลือด เนื่องจากเปนยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ฉีดทุก 5-15 นาที จนอาการสงบ แตตองเฝาระวังเรื่องการกดการหายใจ

ระยะเวลาที่ใหควรคลอบคลุมระยะดําเนินโรคของDTs คือ 7-10 วันหลังจากนั้นคอยๆลดขนาดลง เฉลี่ย 10% ตอวัน

Alcohol-induced Persisting Amnestic Disorders

ผูปวยมีอาการสูญเสีย short term memory เดิมรูจักในชื่อWernicke’s

encephalopathy และ Korsakoff’s Syndrome

Wernicke’s encephalopathy syndrome:

1.Dementia

2.Ataxia

3.Nystagmus, Opthalmoplegia(โดยเฉพาะCNVI)

รักษาโดยการฉีด thiamine 100 mg im OD จนอาการ opthalmoplegia ดี

ขึ้น

Alcohol-induced Persisting Amnestic Disorders

Korsakoff’s Syndrome:

Anterograde and Retrograde amnesia

Confabulation

chronic type of Wernicke’s encephalopathy syndrome

รักษาโดยการให thiamine รับประทานนาน 3 – 12 เดือน

Relapse Prevention

Relapse Preventionคือ การปองกันการกลับไปดื่มสุราซ้ํา แบงได 2 กลุมดังนี้

1.

Aversion therapy:

1.

Disulfiram(Antabuse)

2.

ยาที่ลดอาการอยากแอลกอฮอล

3.

Anti depressant

2.

Group therapy:

1.

Self-help group

2.

Alcoholic Anonymous, AA group

Aversion therapy


ยับยั้ง Aldehyde dehydrogenase อยางถาวร ทําใหมสามารถยอย

แอลกอฮอลได เกิดภาวะ Aldehyde ในเลือดขึน้สูง

ผูปวยจะมีอาการรอนวูบวาบที่ผิวหนัง ชีพจรเตนเร็ว ความดันโลหิตต่ํา

คลื่นไสอาเจียน หายใจขัด เหงื่อแตก ตาพรามัว สับสน

อาการจะคงอยูประมาณ 30 นาที

ในรายที่อาการรุนแรง อาจเกิดภาวะหัวใจลมเหลว หัวใจหยุดเตน ลมชัก

Aversion therapy


ยับยั้ง Aldehyde dehydrogenase อยางถาวร ทําใหมสามารถยอย

แอลกอฮอลได เกิดภาวะ Aldehyde ในเลือดขึน้สูง

ผูปวยจะมีอาการรอนวูบวาบที่ผิวหนัง ชีพจรเตนเร็ว ความดันโลหิตต่ํา

คลื่นไสอาเจียน หายใจขัด เหงื่อแตก ตาพรามัว สับสน

อาการจะคงอยูประมาณ 30 นาที

ในรายที่อาการรุนแรง อาจเกิดภาวะหัวใจลมเหลว หัวใจหยุดเตน ลมชัก

ขนาดที่ใชรักษา 250 -500 mg ตอวัน

Aversion therapy

ยาที่ลดอาการอยากแอลกอฮอล เชน Naltrexone

1.

Opiate antagonist (Naltrexone)

ชวยลดอาการอยากแอลกอฮอล

ขนาดที่ใชรักษา 50 mg ตอวัน

2.

Acamprosate

ออกฤทธิ์ตอระบบสารสื่อประสาท Glutamate

ยังไมมีใชในประเทศไทย

3.

Antidepressant

ชวยเพิ่มประสิทธภิาพในการบําบัดรักษาภาวะติดสุรา และ ยาเสพติด

A 1

Documents

Transcript of A 1