№ 1 Значение работ Н.П. Кравкова для развития отечественной фармакологии.

Яркой личностью в истории фармакологии был Н.П. Кравков (1865—1924). Он был избран зав.кафедры фармакологии Военно-мед.академии вскоре после И.П. Павлова (в 1899 г.) и руководил ею в течение 25 лет. Это был выдающийся ученый, хорошо чувствовавший новые, прогрессивные направления развития науки. Большое внимание Кравков уделял проблемам общей фармакологии: выяснению зависимости биологического эффекта от дозы и концентрации веществ, комбинированному действию фармакологических средств и др. Значительный интерес представляют его работы по изучению зависимости между структурой соединений и их физиолог. активностью. Кравков положил начало исследованиям в области «патолог. фармакологии» — изучению фармакодинамики и фармакокинетики веществ на фоне экспериментально вызванных патолог. состояний (например, атеросклероза, воспаления). Кроме того, в лаборатории Н.П. Кравкова исследовалось действие веществ на изолированное сердце, почку, селезенку людей, умерших от различных заболеваний (инфекционных и др.). Многие исследования были посвящены фармакологии сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, обмена веществ. Несомненный интерес представляют работы Кравкова по токсикологии (изучение кавказских бензинов, некоторых боевых отравляющих веществ).Так, он впервые предложил препарат для в/в наркоза (гедонал). Ему принад-лежит также идея комбинированного наркоза (гедонал с хлороформом).Он написал 2-томное руководство «Основы фармакологии», которое многократно переиздавалось и служило настольной книгой многим поколениям врачей и фармакологов. Кравков создал большую школу фармакологов (СВ. Аничков, В.В. Закусов, М.П. Николаев, Г.Л. Шкавера и др.). В 1926 г. ему присуждена (посмертно) премия им. В.И. Ленина. Н.П. Кравков по праву считается основоположником отечественной фармакологии.А.А. Лихачев (1866-1942) - выполнил ряд важных работ по фармакологии теплообмена и газообмена у человека, а также по токсикологии боевых отравляющих веществ, в I Ленинградском медицинском институте в течение 43 лет кафедрой фармакологии Многие годы посвятил фармакологии ученик И.П. Павлова профессор В.В. Савич (1874—1936) - возглавлял кафедру фармакологии Ленинградского ветеринарного института, а с 1924 г. (после смерти Н.П. Кравкова) - отдел фармакологии ГИЭМ (затем ВИЭМ'). В.В. Савич и его сотрудники проводили исследования по фармакологии водного обмена, вегетативной иннервации, условных рефлексов, фармакологии магния, камфоры, скипидара, а также в других областях. Под редакцией В.В. Савича осуществлено переиздание «Ос-нов фармакологии» Н.П. Кравкова. Одним из сотрудников В.В. Савича была профессор М.М. Николаева, которая впоследствии в течение ряда лет возглавляла кафедру фармакологии фармацевтического факультета I Московского медицинского института (ММИ).

№ 2 Фармакокинетика лекарственных средств.

Фармакокинетика – раздел фармакологии о всасывании, распределении в организме, депонировании, метаболизме и выведении веществ.Пути введения веществ: энтерально, парентерально.Основные механизмы всасывания:1) пассивная диффузия – через мембрану, по градиенту концентрации

веществ, без затраты энергии. Легко всасываются липофильные вещества. Чем ↑ липофильность вещества, тем легче они проникают через клеточную мембрану.

2) фильтрация – через поры мембраны. Диффундируют вода, некоторые ионы, гидрофильные молекулы.

3) Активный транспорт – транспортные системы клеточных мембран =>избирательность к определенным соединениям, возможность конкуренции, насыщаемость, против градиента концентрации. Всасываются гидрофильные полярные молекулы, неорганические .ионы, сахара, а/кислоты.

4) Пиноцитоз – инвагинация клеточной мембраны с последующим образованием пузырька. Он мигрирует по цитоплазме к противоположной стороне клетки =>экзоцитоз.

Всасывание зависит от: функционального состояния слизистой, рН среды, кол-ва и качества содержимого клетки.Биодоступность – кол-во неизмененного вещества, которое достигло плазмы крови, относительно .исходной дозы препарата. Системное действие вещества – после его попадания в кровоток.Определение биодоступности:- измерить площадь под кривой, которая отражает зависимость между концентрацией вещества в плазме и временем (прямопропорц. количеству вещества, попавшему в системный кровоток).- определить мах концентрацию свободного вещества в плазме и время для ее достижения- в/в – биоД=100%Ректально=>всасывание быстро, минуя ЖКТ, без токсического действия на печень.Парентерально:п/к, в/м, в/в, в/а, в/брюшинно, ингаляционно, субарахноидально, субокципитально, интрастернально, интраплеврально, интраназально.Распределение лекарств.средств в организме. Депонирование.Биологические барьеры: клеточная стенка, стенка капилляров, ГЭБ, плацентарный, гематоофтальмический.Стенка капилляров – пористая мембрана 2 нм, белки плазмы плохо проходят.Клет.мембрана – гидрофильные соединения не диффундируют.ГЭБ – нет пор, нет пиноцитоза, плохо проходят полярные соединения, липофильные молекулы легко. Основной механизм – диффузия, активный транспорт. Не эффективен – эпифиз, задн.доля гипофиза. При патологических состояниях его проницаемость ↑.Плацентарный барьер – липофильные соединения диффузно, ионизирующие полярные вещества плохо проходят.Экстарцеллюлярное депо – белки плазмы. Места депонирования: соединительная ткань, костная ткань. + клет. и жировые депо.Депонирование веществ за счет обратимых связей.Vd – кажущийся объем распределения.Vd = общее количество вещества в организме/ концентрация вещества в плазме =>картина офракции вещ-ваVd для липофильных соединений -↑(в плазме) Vd -↓ (в крови)Kelim – скорость элиминации, t1/2 – период п/жизни.Хим.превращения: метаболизм, биотрансформация.Неизменный вид – высокоорган.вещ-ва, средства для наркозаУчаствуют: микросомальные Е печени и немикросомальные Е.Пути биотрансформации:Лекарственное вещество →:1) Метаболическая трансформация – превращение веществ за счет

окисления, восстановления и гидролиза2) конъюгация – биосинтетический процесс, который сопровождается

присоединением к лекарственному .веществу или его метаболитам хим.группировок или молекул эндогенных соединений.

метаболиты, конъюгаты => экскрецияРезультат: лекарственные вещества теряют свою биологическая активность.Пути выведения: моча, желчь.Почки: низкомолекулярные соединения фильтруются в плазме через мембраны капилляров клубочков и капсул (пассивная диффузия).Петля нефрона – пассивная экскреция (липофильные соединения).Дистальный каналец – пассивная диффузия.Проксимальный каналец – активная реабсорбция (а/к-ты, глюкоза, мочевая к-та).Проксимальный каналец, петля Генле, дист.каналец – липофильные соединения, пассивная реабсорбция.Роль рН: при щелочной р-ции мочи ↑ выведение кислых соединений, а при кислой - ↑ выведение оснований.Кишечно-печеночная циркуляция.Вещества выделяются в кишечник с желчью→выводятся →повторно всасываются→выделяются в кишечник. Газообразные вещества – через легкие.Элиминация – удаление вещества из организма за счет экскреции и биотрансформации.Констанция скорости элиминации – Kelim= 0,693/ t1/2

Период п/жизни – п/период, к-рый отражает время, необходимое для ↓ концентрации вещества в плазме крови на 50%.t1/2 = 0,693/ Kelim= 0,693*Vd/ClT

Клиренс, Cl – скорость очищения плазмы крови от вещества.Почечный клиренс зависит от фильтрации, секреции и реабсорбции. Печеночный клиренс – захват гепатоцитами вещества и его послед.биотрансформация, секреция в желчные пути.

№ 3 Фармакодинамика лекарственных средств. Основные "мишени" для действии лекарственных средств.

Фармакодинамика – биологические .эффекты веществ, а также локализация и механизм их действия.Местное действие – действие вещества, возникающее в месте его приложения.Резорбтивное действие – действие вещества, развивающееся после его всасывания, поступления в общий кровоток и ткани.Прямое действие – на месте непосредственного контакта вещества с тканью.Рефлекторное влияние – влияние на экстеро- или интерорецепторов =>изменение состояния нервных .центров или исполнит.органов.Нейротропные средства – структуры НС, синаптические образования с↑ чувствительностью. «Мишени» - рецепторы, ионные каналы, Е, транспортные системы, гены.Рецепторы – акт.группировки макромолекул субстратов, с которым взаимодействует вещество.4 типа рецепторов:1) осуществляют контроль за функцией ионных каналов (Н-х/р, ГАМК-рецепторы, глутаматные рецепторы)2) сопряженные с эффектом через G-белки – ионные каналы или вторичные передатчики (М-х/р, адренорец.)3) осуществляют прямой контроль функции эффекторного Е, тирозинкиназа, контроль фосфорилирования4) контролируют трансктипцию ДНК (стероидные и тиреоидные гормоны, растворение цитозольных и ядерных белков)Аллостерическое взаимодействие с рецептором не вызывает сигнала.Пресинаптические рецепторы – медиаторы, сигнал.Аффинитет – сродство вещества к рецептору =>комплекс В-Р.Агонисты – вещества, которые при взаимодействии со специфическими рецепторами, вызывают в них изменения, приводящие к биолог.эффекту. обладают внутренней активностью – способность вещества, при взаимодействии с рецептором стимулировать его и вызывать эффект.Полный агонист – вызывает мах эффект.Частичный агонист – не вызывает мах эффект.Антагонисты – вещества, которые при связывании с рецепторами не вызывают их стимуляции. Внутр.активность=0.Конкурентные антагонисты – занимают одни и те же рецепторы.Неконкурентные антагонисты – занимают участки не самого рецептора, но относящегося к нему.Антагонист-агонист – действуют на разные подтипы рецепторов по-разному.Неспецифические рецепторы – не связаны функционально со специфическими рецепторами.Проявление основного действия – цель.Взаимодействие В-Р:-за счет межмолекулярных связей (ковалентно)- менее стойкая (ионная)- Ван-дер-ваальсовы силы (гидрофобные взаимодействия)- водородные связиОбратимое действие и необратимое действие – в зависимости от прочности связи В-Р.Избирательное действие – взаимодействие вещества только с функц.однозначным рецептором определенной .локализации, нет влияния на другие рецепторы.Основа избирательности – аффинитет:-за счет определения функции группировок- общая структурная организация вещества- комплементарностьКомпоненты системы:- G-белки- группа Е - вторичные передатчики (цАМФ, цГМФ, ИФ, ДАГ)Мишень для действия веществ: ионные каналы, Е, транспортные системы, гены.Зависимость фарм.эффекта от свойств лекарственных средств и условий их применения:1) хим.строение, физически –химические и физические свойства 2) дозы и концентрации3) повторное применение лекарственных средств:- кумуляция (↑ эффекта):матер., функц.- толерантность (привыкание): ↓всасывания,↑скорости инактивации, ↓чувствительности,↑скорости выведения - перекрестное привыкание- тахифилаксия (привыкание за 1 раз)- лекарственная зависимость: псих., физическая.4) взаимодействие лекарственных .средств:- фармакологическое- фармацевтическое- несовместимостьЗначение индивид.особенностей организма и его состояния для проявления действия лекарственных веществ:Возраст, пол, генетические факторы, состояние организма, значение суточных режимов.Основные виды лекарственной терапии: - профилактика- этиотропно- симптомотерапия- заместительная терапия

№ 4 Основные пути всасывания, распределения, превращения и выведения лекарственных средств.

Фармакокинетика – раздел фармакологии о всасывании, распределении в организме, депонировании, метаболизме и выведении веществ.Пути введения веществ: энтерально, парентерально.Основные механизмы всасывания:5) пассивная диффузия – через мембрану, по градиенту концентрации

веществ, без затраты энергии. Легко всасываются липофильные вещества. Чем ↑ липофильность вещества, тем легче они проникают через клеточную мембрану.

6) фильтрация – через поры мембраны. Диффундируют вода, некоторые ионы, гидрофильные молекулы.

7) Активный транспорт – транспортные системы клеточных мембран =>избирательность к определенным соединениям, возможность конкуренции, насыщаемость, против градиента концентрации. Всасываются гидрофильные полярные молекулы, неорганические .ионы, сахара, а/кислоты.

8) Пиноцитоз – инвагинация клеточной мембраны с последующим образованием пузырька. Он мигрирует по цитоплазме к противоположной стороне клетки =>экзоцитоз.

Всасывание зависит от: функционального состояния слизистой, рН среды, кол-ва и качества содержимого клетки.Биодоступность – кол-во неизмененного вещества, которое достигло плазмы крови, относительно .исходной дозы препарата. Системное действие вещества – после его попадания в кровоток.Определение биодоступности:- измерить площадь под кривой, которая отражает зависимость между концентрацией вещества в плазме и временем (прямопропорц. количеству вещества, попавшему в системный кровоток).- определить мах концентрацию свободного вещества в плазме и время для ее достижения- в/в – биоД=100%Ректально=>всасывание быстро, минуя ЖКТ, без токсического действия на печень.Парентерально:п/к, в/м, в/в, в/а, в/брюшинно, ингаляционно, субарахноидально, субокципитально, интрастернально, интраплеврально, интраназально.Распределение лекарств.средств в организме. Депонирование.Биологические барьеры: клеточная стенка, стенка капилляров, ГЭБ, плацентарный, гематоофтальмический.Стенка капилляров – пористая мембрана 2 нм, белки плазмы плохо проходят.Клет.мембрана – гидрофильные соединения не диффундируют.ГЭБ – нет пор, нет пиноцитоза, плохо проходят полярные соединения, липофильные молекулы легко. Основной механизм – диффузия, активный транспорт. Не эффективен – эпифиз, задн.доля гипофиза. При патологических состояниях его проницаемость ↑.Плацентарный барьер – липофильные соединения диффузно, ионизирующие полярные вещества плохо проходят.Экстарцеллюлярное депо – белки плазмы. Места депонирования: соединительная ткань, костная ткань. + клет. и жировые депо.Депонирование веществ за счет обратимых связей.Vd – кажущийся объем распределения.Vd = общее количество вещества в организме/ концентрация вещества в плазме =>картина офракции вещ-ваVd для липофильных соединений -↑(в плазме) Vd -↓ (в крови)Kelim – скорость элиминации, t1/2 – период п/жизни.Хим.превращения: метаболизм, биотрансформация.Неизменный вид – высокоорган.вещ-ва, средства для наркозаУчаствуют: микросомальные Е печени и немикросомальные Е.Пути биотрансформации:Лекарственное вещество →:3) Метаболическая трансформация – превращение веществ за счет

окисления, восстановления и гидролиза4) конъюгация – биосинтетический процесс, который сопровождается

присоединением к лекарственному .веществу или его метаболитам хим.группировок или молекул эндогенных соединений.

метаболиты, конъюгаты => экскрецияРезультат: лекарственные вещества теряют свою биологическая активность.Пути выведения: моча, желчь.Почки: низкомолекулярные соединения фильтруются в плазме через мембраны капилляров клубочков и капсул (пассивная диффузия).Петля нефрона – пассивная экскреция (липофильные соединения).Дистальный каналец – пассивная диффузия.Проксимальный каналец – активная реабсорбция (а/к-ты, глюкоза, мочевая к-та).Проксимальный каналец, петля Генле, дист.каналец – липофильные соединения, пассивная реабсорбция.Роль рН: при щелочной р-ции мочи ↑ выведение кислых соединений, а при кислой - ↑ выведение оснований.Кишечно-печеночная циркуляция.Вещества выделяются в кишечник с желчью→выводятся →повторно всасываются→выделяются в кишечник. Газообразные вещества – через легкие.Элиминация – удаление вещества из организма за счет экскреции и биотрансформации.Констанция скорости элиминации – Kelim= 0,693/ t1/2

Период п/жизни – п/период, к-рый отражает время, необходимое для ↓ концентрации вещества в плазме крови на 50%.t1/2 = 0,693/ Kelim= 0,693*Vd/ClT

Клиренс, Cl – скорость очищения плазмы крови от вещества.Почечный клиренс зависит от фильтрации, секреции и реабсорбции. Печеночный клиренс – захват гепатоцитами вещества и его послед.биотрансформация, секреция в желчные пути.

№ 5 Изменения действия лекарственных средств при их повторном введении.

При повторном применении лекарственных средств действие их может изме-няться в сторону как нарастания, так и уменьшения эффекта.Увеличение эффекта ряда веществ связано с их способностью к кумуляции. Под материальной кумуляцией имеют в виду накопление в организме фармакологического вещества. Это типично для длительно действующих препаратов, которые медленно выделяются или стойко связываются в организме (например, некоторые сердечные гликозиды из группы наперстянки). Накопление вещества при повторных его назначениях может быть причиной токсических эффектов. В связи с этим дозировать такие препараты нужно с учетом кумуляции, постепенно уменьшая дозу или увеличивая интервалы между приемами препарата.Известны примеры и так называемой функциональной кумуляции, при которой «накапливается» эффект, а не вещество. Так, при алкоголизме нарастающие изменения функции ЦНС могут приводить к развитию белой горячки. В данном случае вещество (спирт этиловый) быстро окисляется и в тканях не задерживается. Суммируются лишь его нейротропные эффекты. Функциональная кумуляция происходит также при применении ингибиторов МАО.Снижение эффективности веществ при их повторном применении - привы-кание (толерантность) - наблюдается при использовании разнообразных пре-паратов (анальгетики, гипотензивные, слабительные средства и др.). Оно может быть связано с уменьшением всасывания вещества, увеличением скорости его инактивации и (или) повышением интенсивности выведения. Возможно, что привыкание к ряду веществ обусловлено снижением чувствительности к ним рецепторных образований или уменьшением их плотности в тканях.В случае привыкания для получения исходного эффекта дозу препарата необ-ходимо повышать или одно вещество заменять другим. При последнем варианте следует учитывать, что существует перекрестное привыкание к веществам, взаимодействующим с теми же рецепторами (субстратами).Особым видом привыкания является тахифилаксия - привыкание, возника-ющее очень быстро, иногда после 1-го введения вещества. Так, эфедрин при повторном применении с интервалом 10-20 мин вызывает меньший подъем артериального давления, чем при 1-й инъекции.К некоторым веществам (обычно к нейротропным) при их повторном введении развивается лекарственная зависимость. Она проявляется непреодолимым стремлением к приему вещества, обычно с целью повышения настроения, улучшения самочувствия, устранения неприятных переживаний и ощущений, в том числе возникающих при отмене вешеств, вызывающих лекарственную зависимость. Различают психическую и физическую лекарственную зависимость. В случае психической лекарственной зависимости прекращение введения препаратов (например, кокаина, галлюциногенов) вызывает лишь эмоциональный дискомфорт. При приеме некоторых веществ (морфин, героин) развивается физическая лекарственная зависимость. Это более выраженная степень зависимости. Отмена препарата в данном случае вызывает тяжелое состояние, которое, помимо резких психических изменений, проявляется разнообразными и часто серьезными соматическими нарушениями, связанными с расстройством функций многих систем организма вплоть до смертельного исхода. Это так называемый синдром абстиненции, или явления лишения.

№ 6 Побочное и токсическое действие лекарственных средств.

Побочные эффекты неаллергического происхождения:Сонливость, эйфория, ↑ тонуса.1)первичные(прямое следствие влияния данного препарата на определенный субстрат): тошнота, рвота, раздражение слизистых2)вторичные(косвенно): гиповитаминозАллергические реакции: лекарственные вещества в роли антигенов.4 типа лекарственных аллергий:1) немедленная (пенициллины, сульфаниламиды) – вовлечение IgЕ-антител – крапивница, сосудистый отек, бронхоспазм, анафилактический шок2) IgG и IgМ-антитела активируют систему комплемента =>лизисциркулирующих клеток крови – гемолитическая реакция(метилдофа), тромбоцитопеническая пурпура(хинидин), агранулоцитоз(анальгин)3) IgМ, IgЕ и IgG-антитела(+комплемент) => сосудистый эндотелий =>сывороточная болезнь - крапивница, артралгия, артрит, лимаденопатия, лихорадка4) клеточные механизмы иммунитета – сенсибилизирующие Т-лимфоциты и макрофаги – контактный дерматит.Идиосинкразия - болезненная реакция, возникающая у отдельных людей на раздражители, которые у большинства других не вызывают подобных явлений. В основе лежит или врождённая повышенная чувствительность ВНС к определенным раздражителям, или реакция, возникающая в организме в результате повторных слабых воздействий некоторых веществ, не способных вызывать в организме выработку антител. И. отличается от аллергии тем, что может развиваться и после первого контакта с непереносимым раздражителем.Токсические эффекты: ↓слуха, вестибулярные расстройства, слепота, нарушение проведения возбуждения по миокарду, поражения печени, нарушения кроветворения, угнетение центров продолговатого мозга.Передозировка – превышение мах переносимых доз (случайная, сознательная).Тератогенное действие – во время беременности (фокомелия-ластоподобные конечности, амелия - отсутствие конечностей, гемангиомы на лице, аномалии ЖКТ).Эмбриотическое действие – до 12 нед.беременности.Фенотоксическое действие – поздние сроки.Мутагенность – способность веществ вызывать стойкое повреждение зародышевой клетки и ее генетического аппарата, изменение генотипа потомства.Канцерогенность – способность веществ вызывать развитие злокачественных опухолей.Общие признаки лечения острых отравлений лекарственными средствами:1)задержка всасывания токсического вещества в кровь (рвота, промывание желудка, кишечника, адсорбция)2)удаление токсического вещества из организма (форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, замещение крови, плазмоферез, лимфодиализ, лимфосорбция)3)устранение действия всосавшегося токсического вещества (антидоты, антагонисты)4) симптоматическая терапия (поддержание дыхания и кровообращения), комплекс детоксикационных мероприятий, реанимационная терапия)5)профилактика острых отравлений (предупреждение, правильные выписка и хранение, прием по назначению врача, строгость доз).

№ 7 Местноанестезирующие средства.

Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию - местно-анестезирующие средства.Лекарственные средства, понижающие чувствительность окончаний афферентных нервных волокон или препятствующие их возбуждению.Анестезирующие средства (местные анестетики).Местно-анестезирующие средства – это вещества, которые снижают чувствительность нервных окончаний и замедляют проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам.При соприкосновении с тканями устраняют болевую чувствительность и блокируют передачу импульсов. При углублении анестезии выключается температурная и другие виды чувствительности, в последнюю очередь - рецепция на прикосновение и давление. Действие это обратимое и избирательное. Фармакокинетика. Они хорошо всасываются через слизистые оболочки (уменьшению их всасывания и тем самым усилению и пролонгированию действия, а также уменьшению токсических проявлений может способствовать применение сосудосуживающих средств, например, адреналина). В тканях препараты гидролизируются при рН 7,4. Продукты гидролиза – основания, которые и оказывают действие на нервные волокна, быстро разрушаются и выводятся в основном почками.Фармакодинамика. Препараты этой группы оказывают местное и резорбтивное действие. Местное действие: устраняют болевую чувствительность и влияют на тонус сосудов (сосудосуживающее действие – кокаин, сосудорасширяющее – дикаин, новокаин). Резорбтивные эффекты: анальгезирующее, противоаритмическое, гипотензивное, холинолитическое, адреноблокирующее, спазмолитическое, противовоспалительное действия.Механизм действия местных анестетиков окончательно не выяснен. Установлено, что при действии этих препаратов снижается проницаемость мембран нервных волокон для натрия. Снижается также энергообеспечение транспортных систем ионов через мембраны нервных волокон (в результате нарушения о-в процессов в тканях уменьшается продукция АТФ и др.энергетических субстратов. Это приводит к угнетению образования ПД и препятствует генерации и проведению нервного возбуждения.Анестетики используются для получения разных видов анестезии.1.Поверхностная, или терминальная анестезия – анестетик наносят на

слизистые, кожу, раневую, язвенную поверхность.2.Инфильтрационная анестезия – послойное “пропитывание” тканей

анестетиком.3.Проводниковая анестезия – введение анестетика по ходу нерва, которое

прерывает проведения нервного импульса и приводит к утрате чувствительности в иннервируемой им области. Разновидностью проводниковой анестезии является спинномозговая (анестетик вводится субарахноидально) и перидуральная (препарат вводится в пространство над твердой оболочкой спинного мозга) анестезии.

По практическому применению местноанестезирующие средства подразделяют на следующие группы.1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин (2-5%),

дикаин (0,25-2%), анестезин (5-10%), лидокаин (1-2%).2. Средства, применяемые для инфильтрационной 3. анестезии: новокаин (0,25-0,5%), тримекаин (0,25-0,5%), лидокаин (0,25-

0,5%).4. Средства, применяемые для проводниковой анестезии: новокаин (1-2%),

тримекаин (1-2%), лидокаин (0,5-2%).5. Средства, применяемые для спинномозговой анестезии: тримекаин (5%).Дикаин относится к препаратам, используемым в основном для поверхностной анестезии. Это обусловлено его высокой токсичностью. Препарат используют только с сосудосуживающими средствами, так как дикаин расширяет сосуды и тем самым усиливает собственное всасывание и повышается токсичность. Отравление дикаином протекает в две стадии. 1 стадия - двигательное возбуждение, беспокойство, судороги, тошнота и рвота. Стадия возбуждения переходит в стадию угнетения с развитием гипотонии, сердечно-сосудистой недостаточности, угнетением дыхания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Помощь должна быть оказана на первой стадии. Необходимо удалить препарат путем промывания слизистых изотоническим раствором натрия хлорида. Парентерально вводят аналептики (кофеин, кордиамин) для предотвращения угнетения сосудодвигательного и дыхательного центров.Не влияет на внутриглазное давление и аккомодацию.Анестезин. Препарат плохо растворим в воде, поэтому используется наружно в виде присыпок, паст, мазей (на пораженную поверхность кожи); энтерально в виде порошков, таблеток (при болях в желудке); ректально в виде ректальных суппозиториях (при геморрое и трещинах заднего прохода).Новокаин – препарат используемый в основном для инфильтрационной и проводниковой анестезии.Фармакокинетика. Препарат плохо проникает через слизистые оболочки, не суживает кровеносные сосуды. Эффект длится 30-60 минут. В организме гидролизуется ферментами печени. Продукты метаболизма выводятся почками.Фармакодинамика. Препарат оказывает местно-анестезирующее и резорбтивное действие. Основные эффекты при всасывании.1.Влияние на центральную нервную систему: угнетает чувствительность двигательной зоны коры, подавляет висцеральные рефлексы, стимулирует деятельность дыхательного центра.2.Влияние на вегетативную нервную систему: холиноблокирующее действие обусловлено снижением высвобождения ацетилхолина под действием новокаина и проявлением у препарата ацетилхолинэстеразной активности.3.Влияние на функции пищеварительного канала: снижает тонус гладких мышц и уменьшает перистальтику, угнетает секрецию пищеварительных желез.4.Влияние на сердечно-сосудистую систему: гипотензивное и антиаритмическое действия.5.Уменьшает диурез.6.Угнетает углеводный и жировой обмены.Показания. для местного обезболивания, купирования гипертонического криза, почечной колики, для лечения язвенной болезни желудка и 12-й кишки, язвенного колита, геморроя, трещин заднего прохода.Побочные эффекты. Наиболее серьезные побочные эффекты новокаина связаны с аллергическими реакциями, проявление к-рых различно – от кожной сыпи до анафилактического шока. Поэтому при использовании препарата требуется тщательный сбор аллергологического анамнеза и постановка проб на индивидуальную чувствительность.Тримекаин. Препарат, преимущественно используемый для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Несколько токсичнее новокаина, но в 2-3 раза активнее. Может быть использован для спинномозговой анестезии.Лидокаин. Препарат универсального применения (для всех видов анестезии). Оказывает действие в 2,5 раза сильнее и в 2 раза продолжительнее новокаина. Токсичность не высокая. На тонус сосудов не влияет. Широко используется в кардиологии как противоаритмическое средство.Анестетики: препятствуют генерализации и проведению возбуждения; блокируют потенциалзав.Na-каналы; препятствие возникновению ПД и его проведению; гидрофобные соединения блокируют канал изнутриСтруктура анестетиков:1)аромат.группа(липофильна, неионизированные)2)промежуточная цепочка3)аминогруппа(гидрофильна, ионизированные)Требования к анестетикам: высокая избирательность действия, низкая токсичность, короткий латентный период, высокая эффективность, опред.продолжительность действия, минимум побочных эффектов, резорбтивное действие, хорошо растворяться в воде, хорошо храниться.

№ 8 Вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие вещества. Раздражающие средства.

Вяжущие средства – это препараты, которые предохраняют окончания чувствительных нервов от воздействия раздражающих агентов и оказывают противовоспалительное действие.В основе механизма действия - способность веществ вызывать “частичную коагуляцию” белков (уплотнение коллоидов) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, поверхности клеток. При этом на раневой или воспаленной поверхности образуется пленка, которая защищает нервные окончания от внешних раздражителей, создает условия для улучшения заживления ран. Чувство боли ослабевает, местное сужение сосудов, ↓их проницаемости, ↓экссудации. Некоторые из вяжущих (особенно неорганических) средств оказывают противомикробное действие.Классификация вяжущих средств.

1. Органические препараты: танин, отвар коры дуба, настой листьев шалфея, зверобоя, корневища змеевика.

2. Неорганические препараты: висмута нитрат основной, цинка окись, цинка сульфат, меди сульфат, серебра нитрат, квасцы.Танин – галло-дубильная кислота(из чернильных орешков).Механизм: образуют с белками нерастворимые альбуминаты=>действие на поверхностный слой белков.Эффект: вяжущийПоказания. Назначают в виде растворов и мазей для лечения ожогов, полоскания слизистой оболочки полости рта и промывания желудка при отравлении солями тяжелых металлов и солями алкалоидов.Висмута нитрат основной используется наружно при воспалении кожных покровов и слизистых оболочек в виде полосканий, примочек, спринцеваний, присыпок и внутрь при воспалительных заболеваниях пищеварительного канала.Механизм: образуют с белками альбунаты, способные диссоциировать=>коагуляция новых слоев белковЭффект: вяжущий, раздражающий. В последнее время препараты висмута широко используются для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.К обволакивающим средствам относятся слизи (слизь из крахмала, слизь из семян льна). В основе механизма действия слизей – способность покрывать раневую поверхность и воспаленные участки кожи и слизистых, образуется коллоидная пленка, следовательно защита от воздействия раздражающих внешних факторов, уменьшая при этом: генерацию нервных импульсов, интенсивность рефлекторных реакций, всасывание токсических веществ. Кроме того обволакивающе средства обладают адсорбирующим действием.Эффекты: противовоспалительный, болеутоляющий, противорвотный.Показания. Воспалительные процессы в пищеварительном канале, язвенно-некротические повреждения слизистой оболочки ротовой полости. Гастрит, отравления, гнойные раны, обморожения, ожоги. Назначают совместно с препаратами, обладающими раздражающим действием.Адсорбирующие средства – это препараты, которые обладают способностью адсорбировать на своей поверхности хим. соединения и тем самым предохраняют окончания чувствительных нервных волокон от “химического ожога”.Уголь активированный (тальк, глина белая, полипефан, энтеросгель).Механизм: тонко измельченный биолог.неактивные порошки, на к-рых адсорбируются ядовитые, раздражающиевещ-ва.Эффекты: адсорбирующий, подсушивающий (местно).Применение: при отравлении хим. веществами, диарее, метеоризме, брожение, гниение.Осложнения: тошнота, рвота, временное отвращение к препарату.П/показания: морфофункциональные нарушения в ЖКТЛекарственные средства, стимулирующие окончания афферентных нервных волоконРаздражающие средства избирательно возбуждают окончания чувствительных нервов кожи и слизистых, не повреждая окружающей ткани.Горчичная бумага (горчичник) покрыта тонким слоем обезжиренной горчицы, края содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника теплой водой (не выше 40оС) под влиянием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое обладает выраженным раздражающим действием.Показания. Воспалительные заболевания органов дыхания, гипертонические кризы (прикладывать на затылочную область), стенокардия, невралгии и миалгии.Масло терпентинное очищенное (скипидар) используют местно для растираний при невралгиях, миалгиях, суставных болях и ингаляцинно в качестве отхаркивающего средства при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.Ментол – основной компонент эфирного масла мяты перечной. Избирательно влияет на холодовые рецепторы и вызывает ощущение холода, сменяющееся незначительной анестезией. Кроме того, ментол рефлекторно изменяет тонус сосудов.Показания. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, стенокардия, невралгия, миалгия, миозит, артралгия, мигрень.Раствор аммиака (нашатырный спирт) обладает резким запахом и возбуждает нервные окончания верхних дыхательных путей и рефлекторно стимулирует центр дыхания.Показания. Обморок. Действует на нервные окончания в желудке и рефлекторно возбуждает центр дыхания), а также используется для обработки рук хирурга.Осложнения: аллергические реакции.

№ 9 Антихолинэстеразные средства.

Препараты, влияющие на вегетатичную нервную систему (эфферентную иннервацию).Нормальную функцию ВНС (парасимпат. и симпат. нервов) обеспечивают медиаторы ацетилхолин и норадреналин. Эфферентный отдел представлен двигательными (соматическими) и вегетативными (автономными) нервами. М-холинорецепторы и адренорецепторы расположены в основном в органах. Н-холинорецепторы - в скелетных мышцах и ганглиях. М- и Н-холинорецепторы и адренорецепторы имеются также в ЦНС.Антихолинэстеразные средства - инактивируют фермент холинестеразу, разрушающий ацетилхолин.Антихолинэстеразные средства в зависимости от силы ,длительности действия и степени связывания с ХЭ бывают:1. обратимого (короткого) типа действия- связаны с анионными и эстеразными центрами (прозерин, галантамин, физостигмина салицилат)- связаны с анионным центром (эндрофоний)2. неизбирательного . (длит.) действия - связаны с эстеразным центром (ФОС-инсектициды, БОВ, армин)Механизм действия. Состоит в блокаде холинэстеразы - Е, разрушающего АХ. В результате этого медиатор накапливается в холинергических синапсах. Некоторые вещества вызывают временное, обратимое угнетение активности Е. Другие вещества образуют с Е прочный комплекс. Нормальный процесс гидролиза АХ начнётся вновь лишь тогда, когда произойдёт биосинтез новой холинэстеразы. Поэтому, АХЭ препараты делят на две группы: обратимого и необратимого действия.Фармакодинамика. Вызываемые АХЭ препаратами эффекты во многом сходны с эффектами, вызываемыми АХ и холиномиметическими веществами. Для большинства АХЭ препаратов характерно преобладание М-холиномиметических свойств (брадикардия, повышение тонуса бронхов, миоз, усиление секреции бронхиальных, слюнных, потовых, желудочных желез, повышение тонуса и перистальтики кишечника и др.). Для меньшего числа препаратов характерно превалирование Н-холиномиметических эффектов (возбуждение ЦНС, повышение мышечной активности до судорог, резкая гипертензия). Они облегчают проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и восстанавливают нервно-мышечную проводимость.Показания.1. Остаточные явления после полиомиелита, после нарушения мозгового кровообращения, детские церебральные параличи, невриты.2. Миастения. При этом тяжёлом заболевании, характеризующемся прогрессирующей мышечной слабостью, вследствие нарушения передачи импульсов в нервно-мышечных синапсах, антихолинэстеразные средства оказывают симптоматический эффект, восстанавливая мышечную активность.3. Глаукома. Хороший симптоматический эффект даёт местное применение антихолинэстеразных веществ в сочетании с М-холиномиметиками и без них.4. Остаточные явления мышечного расслабления после применения курареподобных средств в хирургии. Препаратом выбора считается прозерин.5. Парез и паралич кишечника (чаще после операций в брюшной полости), атония мочевого пузыря. В этом случае предпочтение отдаётся также прозерину.Побочные эффекты. Брадикардия, снижение артериального давления.Противопоказания. Стенокардия, бронхиальная астма, нарушение сердечной проводимости, эпилепсия, болезнь Паркинсона.В рез-те инактивации ХЭ в синапсах накапливается АХ, крый возбуждает М- и Н-холинорец.разл. органов и тканей. Их эффекты сходны с эффектом АХ.

Препар. Показания Общие п/пПрозе-рин (преим. периф.)

глаукома, миастения, атония кишечника,мочевого пузыря, матки, декураризация

Язва желудка и 12-перстной кишки, спастический колит, бронхиальная астма, стенокардия, брадикардия, выраженный АС, беременность, эпилепсия, гиперкинезы

Галанта-мин, амино-стигмин (преим. центр.)

те же + последствия поврежд. ГМ -травмы, инсульты, полиомиелитотравление холинолитиками

1. Обратимого действия.Физостигмин является главным алкалоидом калабарских бобов - семян западно-африканского растения. Физостигмина салицилат действует при глаукоме сильнее, чем пилокарпин. Для парентерального введения физостигмин мало пригоден ввиду его высокой токсичности.Галантамин - алкалоид, выделенный из клубней подснежника. Облегчает проведение возбуждения и нервно-мышечную проводимость. При введении раствора галантамина в конъюнктивальный мешок может наблюдаться временный отёк конъюнктивы. Применяют галантамина гидробромид при миастении, прогрессивной мышечной дистрофии, двигательных и чувствительных нарушениях, связанных с невритами, полиневритами, радикулитами, при остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, в восстановительном периоде острого полиомиелита, при ДЦП. Галантамин можно применять при атонии кишечника и мочевого пузыря.Прозерин является синтетическим АХЭ вещ-вом. Обладает сильной АХЭ активностью. По периферическим эффектам близок к физостигмину и галантамину. Является антагонистом антидеполяризующих курареподобных препаратов. Иногда назначают прозерин при слабости родовой деятельности.Пиридостигмина бромид (калимин) улучшает нервно-мышечную передачу, усиливает моторику пищеварит. канала, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов. Вызывает брадикардию. 2. Необратимого действия.В большинстве своём препараты этой группы являются фосфорорганическими соединениями (ФОС). Применяются они только для местного действия при глаукоме, так как являются токсичными для организма. К ним относится фосфакол.

№ 10 Острое отравление фосфорорганическими соединениями и его лечение.

Возможно отравление антихолинэстеразными препаратами. Оно связано с накоплением в организме высоких концентраций АХ, а также прямым возбуждением холинорецепторов.В большинстве своём препараты этой группы являются фосфорорганическими соединениями (ФОС). Применяются они только для местного действия при глаукоме, так как являются токсичными для организма. К ним относится фосфакол.Клиника отравления фосфорорганическими соединениями :1.Миоз (сужение зрачков).2.Потливость, слюнотечение, увеличение секреции бронхиальных желёз.3.Бронхоспазм.4.Брадикардия, а затем тахикардия.5.Повышение артериального давления.6.Психомоторное возбуждение.7.Спастические боли в животе, рвота.8.В тяжёлых случаях это сопровождается затруднением дыхания, мышечными подёргиваниями и судорогами; возбуждение сменяется торможением, артериальное давление снижается, развивается коматозное состояние; смерть наступает от паралича дыхательного центра. Меры помощи: 1. Удалить ФОС с мест введения (кожный покров и слизистые оболочки промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната.2. При необходимости - промыть желудок, дать адсорбирующие и слабительные средства, назначить сифонные клизмы.3)Форсированный диурез.4)Вводят в вену м-холиноблокаторы (атропина сульфат), реактиваторы холинэстеразы.5)В тяжёлых случаях - гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ.Реактиваторы холинестеразы:Реактиваторы холинэстеразы могут использоваться для профилактики и лечения отравлений ФОС (инсектициды, ФОВ).В результате быстрой реактивации холинэстеразы восстанавливается, по крайней мере хотя бы частично, её способность гидролизировать ацетилхолин. В терапии отравлений их обязательно комбинируют с холинолитиками, которые к тому же действуют значительно быстрее. В целом реактиваторы холинэстеразы намного надёжнее при их профилактическом применении. На фоне уже развившегося отравления они проявляют более слабый эффект. К реактиваторам холинэстеразы относятся дипироксим, изонитрозин, а также аллоксим.

№ 11 Холиномиметические средства.

Классификация холиномиметиков по механизму действия.1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин. 2. Н-холиномиметики ( возбуждают Н-холинорецепторы): цититон, лобелина гидрохлорид.3. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.Механизм: обратимо или необратимо блокируют Е холинэстеразу, накопление в синаптической щели АХ, возбуждение М-х/р и мышечного подтипа Н-х/р.Фармакодинамика. При введении их в организме преобладают эффекты, связанные с возбуждением парасимпатических нервов. В результате местного действия на глаз они понижают внутриглазное давление, вызывают миоз, спазм аккомодации. Так, за счёт сокращения круговой мышцы радужки суживается зрачок (миоз). Отток жидкости из передней камеры улучшается, благодаря открытию фонтановых пространств, лежащих в основании радужки и шлеммова канала. Внутриглазное давление снижается сильно и длительно. Сокращение цилиарной мышцы глаза сопровождается её утолщением и перемещением брюшка мышцы ближе к хрусталику. Вследствие расслабления цинновой связки капсула хрусталика растягивается и хрусталик в силу своей эластичности приобретает более выпуклую форму. Глаз устанавливается на близкое видение (спазм аккомодации).В результате резорбтивного действия наблюдается бронхоспазм, брадикардия, гиперсаливация, повышение тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного канала, матки, жёлчного и мочевого пузыря. Показания. Глаукома, атония пищеварительного канала, матки, мочевого пузыря, эндартериит.Противопоказания: при бронхиальной астме, нарушениях проводимости в миокарде, при тяжёлых органических заболеваниях сердца, беременности, эпилепсии, гиперкинезах, тиреотоксикозе, брадикардии.Ацетилхолин – средство, стимулирующее М и Н-холинорецепторы. При системном действии преобладают м-холиномиметические эффекты: брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной активности мыщц бронхов, ЖКТ, увеличение секреции желез бронхов, пищеварительного тракта. АХ оказывает стимулирующее влияние на Н-холинорецепторы скелетных мыщц. Карбахолин по хим. строению и фармакологическим свойствам близок к АХ, более активен и оказывает более продолжительное действие, т.к. не гидрозируется холинэстеразой. Стойкость препарата позволяет пользоваться им не только для парентерального введения, но и для приёма внутрь. Стимулирует высвобождение АХ из пресинаптических окончаний.

№ 12 М-холиномиметические средства.

Классификация холиномиметиков по механизму действия.1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин. 2. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее влияние на м-холи-норецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин. обладающий избирательным эффектом в отношении м-холинорецепторов. Мускарин, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений. В качестве лекарственного средства не используется.В медицинской практике из м-холиномиметиков наиболее широко применяют пилокарпин и ацеклидин, которые относятся к третичным аминам (см. хими-ческие структуры).Пилокарпин — алкалоид. Получен синтетически; является производным метилимидазола. Оказывает прямое м-холиномиметическое действие. Вы-зывает эффекты, подобные наблюдаемым при раздражении вегетативных холинергических нервов. Особенно сильно пилокарпин повышает секрецию желез. Он суживает зрачок и снижает внутриглазное давление. Кроме того, он вызывает спазм аккомодации. Таким образом, указанные параметры изменяются так же, как и при воздействии антихолинэстеразных средств. Ос-новное отличие заключается в том, что пилокарпин оказывает прямое действие на м-холиноренепторы мышц глаза, а антихолинэстеразные вещества - опосре-дованное, благодаря ингибированию ацетилхолинэсгеразы. В практической ме-дицине пилокарпин применяют место в виде глазных капель для лечения глау -комы. Для резорбтивного действия его не используют.Ацеклидин - синтетический м-холиномиметик прямого действия, стимулирующий преимущественно М-х/р организма. Особенно выражена способность препарата повышать тонус и усиливать сокращения кишечника, мочевого пузыря, матки. В хирургической и акушерско-гинекологической практике применяют для предупреждения и устранения послеоперационной атонии мускулатуры пищеварительного канала и мочевого пузыря, в акушерско-гинекологической практике - при понижении тонуса и субинволюции матки, для остановки кровотечений в послеродовом периоде. Механизм: неизбират.активируют все подтипы М-х/р. при возбуждении М1 и М3 х/р активируется фермент фосфолипаза С посредством G-белка, и как следствие в клетке накапливаются ДАГ и ИTФ, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного Ca2+ .При возбуждении М2 х/р снижается активность аденилатциклазы через Gi-белок и как следствие падает содержание ц-АМФ, а следовательно, и концентрация внутриклеточного Ca2

Эффекты: Глаз: сужение зрачка, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления.ССС: брадикардия, вазодилатация, гипотония (возбуждение внеси-наптических М3 х/р приводит к выделению NO – эндогенного релаксирующего фактора).ДС: бронхоспазм, бронхоррея.ЖКТ: гиперсаливация, повышение кислотности желудочного сока, усиление перистальтики, расслабление сфинктеров.МПС: повышение тонуса мочевого пузыря и матки.Кожа: увеличение потоотделения.Применение: Глаукома. Атония кишечника и мочевого пузыря. Ксеростомия.Осложнения: Спазм аккомодации, слезотечение.Бронхоспазм, бронхоррея. Брадикардия, гипотония.Гиперсаливация. Повышение кислотности желудочного сока.Позывы на мочеиспускание. Повышенная потливость.П/показания: Гиперчувствительность. Брадикардия.Бронхиальная астма. Механическая кишечная непроходимость. Беременность.

№ 13 Н-холиномиметические средства.

Классификация холиномиметиков по механизму действия.1. М-холиномиметики (возбуждают М-холинорецепторы): пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин. 2. Н-холиномиметики (возбуждают Н-холинорецепторы): цититон, лобелина гидрохлорид.3. М- и Н-холиномиметики (возбуждают как М-, так и Н-холинорецепторы): ацетилхолин, карбахолин. +АХЭ.Никотин — используется в экспериментальной фармакологии для анализа механизма действия веществ. Никотин влияет как на периферические, так и на центральные н-холинорецепторы. Особенно чувствительны к нему н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, на которые он оказывает двухфазное действие. Первая фаза (возбуждение) характеризуется деполяризацией мембран ганглионарных нейронов, вторая (угнетение) обусловлена конкурентным антагонизмом с ацетилхолином. На синтез, высвобождение и гидролиз ацетилхолина никотин не влияет.Никотин оказывает выраженное стимулирующее влияние на хеморецепторы синокаротидной зоны, что сопровождается рефлекторным возбуждением дыха-тельного и сосудодвигательного центров. Фаза угнетения наблюдается при на-коплении в крови высоких концентраций никотина.В малых дозах никотин возбуждает н-холинорецепторы хромаффинных клеток надпочечников и в связи с этим увеличивает выделение адреналина, в больших — вызывает противоположный эффект.Выраженное влияние никотин оказывает и на ЦНС. При этом также наблюда-ется двухфазность действия: при применении его в малых дозах преобладает возбуждение, а в больших - торможение. Антидиуретический эффект .ЧСС сначала снижается, затем увеличивается (стимулирующее действие вещества на симпатические ганглии и выделение из мозгового слоя надпочечника адреналина).В низких дозах никотин повышает артериальное давление. Это обусловлено возбуждением симпатических ганглиев и сосудодвигательного центра, повышением выделения адреналина и прямым сосудосуживающим миотропным влиянием вещества.При действии никотина часто возникает тошнота (центрального происхожде-ния); возможна рвота. Моторика кишечника повышается. В больших дозах ни-котин снижает тонус кишечника.Секреторная функция слюнных и бронхиальных желез сначала повышается, затем следует фаза угнетения. Лобелин и цититон являются стимуляторами дыхания рефлекторного действия.Лобелин – оказывает холиномиетическое действие на рецепторы каротидных клубочков и рефлекторно возбуждает центр дыхания. Сначала снижает кратковременно АД, затем повышает его.Их стимулирующий эффект является весьма сильным, но кратковременным (2-5 мин при внутривенном введении).Цитизин – стимуляция н-холинорецепторов. В высоких концентрациях угнетает н-холинорецепторы.Механизм: Активируют нейрональный подтип Н-х/р, расположенный в симпатических и парасимпатических ганглиях, в сино-каротидной зоне и мозговом слое надпочечников, что приводит к открытию в ЦПМ клетки каналов для токов ионов Na+ и К+, и последующей деполяризации мембраны.Эффекты: Аналептический (оживляющий) за счет возбуждения дыхательного центра продолговатого мозга посредством активации Н х/р в синокаротидной зоне.ССС: воздействие на Н х/р в симпатических ганглиях и мозговом веществе надпочечников (повышение выброса адреналина в кровь), что приводит к сужению сосудов и повышению АД. Следует учитывать, что сразу после введения эти препараты снижают АД за счет рефлекторного возбуждения n. vagus (не используются при шоковых состояниях).Применение: Рефлекторная остановка дыхания.Для облегчения отвыкания от курения (лобелин в составе таблеток «Лобесил», а цититон – «Табекс»).Осложнения: Обусловлены возбуждением n. vagus + Судороги.П/показания: Гиперчувствительность. Артериальная гипертензия. Атеросклероз. Кровотечения из крупных сосудов. Отек легкого. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

№ 14 Холиноблокирующие средства.

Антихолинергические средства, уменьшая влияние холинергической иннервации на сосуды, внутренние органы, скелетную мускулатуру, обеспечивают спазмолитический, гипотензивный, релаксирующий эффекты.Классификация антихолинергических средств.Холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы, являясь конкурентными антагонистами медиатора ацетилхолина и холиномиметиков. Холиноблокирующие препараты классифицируются в соответствии с действием на холинорецепторы:М-холинолитики (блокаторы): атропина сульфат, экстракт белладонны, платифиллина гидротартрат, скополамина гидробромид, метацин.2. Н-холинолитики (блокаторы).

2.1. Н-холинолитики с избирательным действием на вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): бензогексоний, пирилен, пентамин, гигроний

2.2. Н-холинолитики с избирательным действием в области окончаний двигательных нервов (миорелаксанты): тубокурарина гидрохлорид, дитилин (листенон), мелликтин.

3. М-, Н-холинолитики (блокаторы): амизил, спазмолитин, циклодол.К средствам, блокирующим М-и Н-х/р, относится ряд соединений, для к-рых характерно блокирующее действие не только на периферические, но и на центральные х/р. В связи с их способностью блокировать М- и Н-х/р ЦНС такие вещ-ва называют центральными холиноблокаторами. К ним относятся: циклодол, амизил, спазмолитин.Циклодол применяют при болезни Паркинсона и других патологических состояниях, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Он эффективен также при явлениях паркинсонизма, вызванных антипсихотическими средствами. Циклодол оказывает угнетающее влияние и на периферические М-и Н-х/р (уменьшает секрецию слюнных желёз), что также важно при болезни Паркинсона, т.к. больные жалуются на сильное слюнотечение. Побочные эффекты. Сухость во рту, сердцебиение, нарушение аккомодации.Амизил обладает выраженным седативным и анксиолитическим действием, к-рое объясняется угнетением М-х/р ретикулярной формации головного мозга. Амизил усиливает действие вещ-в наркотического типа и наркотических анальгетиков. Обладает противосудорожной активностью, подавляет кашлевой рефлекс. Для него также характерно периферическое м-холиноблокирующее действие (уменьшает спазм гладких мышц, расширяет зрачки глаз, угнетает секрецию желёз). Кроме того, у амизила имеются анестезирующие, противогистаминные и антисеротониновые свойства. Препарат применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, для премедикации. Побочные эффекты связаны с его атропиноподобным действием. Препарат противопоказан при глаукоме.Спазмолитин оказывает периферическое (атропиноподобное) действие, снимает спазм гладких мышц внутренних органов и сосудов. Блокирует Н-х/р вегетативных узлов и центральной нервной системы, вследствие чего понижает АД. Оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Применяют спазмолитин при болезненных состояниях, обусловленных спазмами гладких мышц органов брюшной полости и кровеносных сосудов, при заболеваниях периферических нервных волокон, а также при вегетоневротических расстройствах в сочетании с другими седативными средствами.

№ 18 Курареподобные средства.

Холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы, являясь конкурентными антагонистами медиатора ацетилхолина и холиномиметиков. Миорелаксанты (курареподобные средства)Механизм действия. По механизму действия миорелаксанты делятся на две основные группы.1. Миорелаксанты антидеполяризующего действия: тубокурарин-хлорид, мелликтин. Препараты этой группы по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-х/р в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна. Антагонизм их с АХ носит взаимный характер. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ средства.2.Миорелаксанты деполяризующего действия: дитилин (листенон).взаимодействие с Н-х/р, вызывая длительную деполяризацию мембраны, что нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.Фармакокинетика. При пероральном введении плохо всасываются в ЖКТ. При внутреннем введении хорошо распределяются во всех тканях организма, метаболизируются в печени, быстро выводятся с мочой.Фармакодинамика - релаксация скелетных мышц. Препараты оказывают действие на разные группы скелетной мускулатуры в опред. последовательности. Вначале наступает мышечная слабость с последующим развитием вялого паралича мелких мышц пальцев рук и ног, лица, шеи. У людей появляется нистагм, диплопия, смазанность речи. Затем последовательно выключаются мышцы конечностей, туловища, межрёберные мышцы и последней - диафрагма. Смерть наступает от гипоксии. Сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке. Возбудимость и сократимость мышц не нарушаются.Показания: в анестезиологической практике при многокомпонентном наркозе в сочетании с эфиром, закисью азота для выключения естественного и проведения управляемого дыхания. Миорелаксанты применяются также при эндоскопии, вправлении вывихов и сопоставлении отломков костей, для купирования судорог и перевода на искусственную вентиляцию лёгких больных с тяжёлой формой столбняка.Тубокурарин-хлорид - лучший миорелаксант.Фармакокинетика. При в/венном введении терапевтической дозы миорелаксантный эффект проявляется через 1-2 мин, максимальный через 5-7 мин и продолжается 20-40 мин. Вводят тубокурарин только после интубации больного и перевода больного на искусственное дыхание. При снижении кровотока в мышцах и нарушении функции печени и почек действие препарата пролонгируется.Фармакодинамика. Препарат блокирует преимущественно Н-х/р скелетных мышц, а в больших дозах и х/р вегетативных ганглиев. В рез-те последнего при быстром его введении наблюдается снижение АД. Способствует освобождению гистамина из тканей, что может привести к бронхоспазму, повышенной саливации, усиленной секреции желез желудка и усилению гипотензии.Мелликтин - алкалоид, отличается от предыдущих препаратов способностью всасываться в ЖКТ. Не вызывает тотального расслабления всей скелетной мускулатуры, дыхательные мышцы сохраняют свою активность. Применяется при болезни Паркисона и заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса и расстройством двигат.функций.Дитилин (листенон) - миорелаксант быстрого, но короткого действия (5-7 мин). По хим.структуре представляет удвоенную молекулу АХ.Благодаря кратковременности релаксирующего действия, удобен для интубации больных. Дитилин применяют для управляемой релаксации при кратковременных операциях до 1ч, для вправления вывихов и сопоставления костных обломков. При многократном применении дитилин вызывает переход деполяризующего нервно-мышечного блокатора в антидеполяризующий. Это приводит к осложнению - остаточной релаксации после операции (к задержке дыхания).Осложнения: 1) Гипотония, тахикардия (результат слабой ганглиоблокирующей активности). Бронхоспазм (d-тубокурарин способствует выделению гистамина из тканевых депо). Кумуляция при повторном введении.2) Боли в послеоперационном периоде из-за микронадрывов мышц. Мышечная слабость и сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии. Кумуляция при повторном введении.П/показания: Гиперчувствительность. Миастения.Передоз: 1) введение АХЭ средств, симптомат.терапия

№ 15 М-холиноблокирующие средства.

а) алкалоиды группы атропина и содержащие их растения.б) синтетические препараты.Алкалоиды группы атропина и содержащие их растения.Механизм действия. Препараты данной группы обратимо избирательно блокируют М-холинорецепторы органов. Блокируют М1 и М3 х/р, при этом снижается активность фосфолипазы С, уменьшается концентрация ИТФ и ДАГ, и следовательно падает уровень внутриклеточного Са2+

При блокаде М2 х/р повышается активность аденилатциклазы, что ведет к накоплению в клетке ц-АМФ и повышению уровня внутриклеточного Са2+. Таким образом, прекращают передачу импульсов с окончаний постганглионарных парасимпат. волокон на клетки исполнительных органов. Они устраняют мускариновые эффекты АХ путём конкуренции с ним в области М-х/р.Фармакокинетика. Атропин хорошо всасывается в ЖКТ при парентеральном введении, а также со слизистых оболочек. Через 24ч выводится с мочой около 50% введенного препарата, частично секретируется с молоком и слюной. Проникает через плацентарный барьер.Фармакодинамика. Атропин является эталонным препаратом данной группы. Действие атропина и ему подобных препаратов противоположно эффектам холиномиметиков.При местном применении на глаз атропин расширяет зрачок (мидриаз) на 5-7 дней как следствие устранения холинергических влияний на круговую мышцу радужки глаз. Отток жидкости из передней камеры глаза при этом затрудняется и внутриглазное давление может повышаться (особенно при глаукоме!). Цилиарная мышца расслабляется, что приводит к натяжению связки, поддерживающей хрусталик, и он уплощается. Зрение устанавливается на дальнюю точку видения (паралич аккомодации).Резорбтивное действие.1.Атропин уменьшает секрецию слюнных желез, общее количество желудочного сока и его переваривающую активность.2.снижает секреторную функцию бронхиальных желез и повышает вязкость секрета бронхов. В малых дозах атропин ингибирует секрецию потовых желез и уменьшает теплоотдачу.3.расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и бронхиол, но уступает по бронхорасширяющему действию адреналину при бронхоспазмах.4.М-холинолитики понижают тонус и двигательную активность всех отделов ЖКТ. Полностью устраняют действие холиномиметиков и спазмогенный эффект морфина на тонкий и толстый кишечник.5.На гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и желчного пузыря оказывает спазмолитическое действие. В терапевтических дозах атропин снижает тонус тела мочевого пузыря, но повышает тонус сфинктера, в рез-те возникает задержка мочеиспускания.Действие атропина на ССС выражено более сильно при повышенном тонусе блужд. нерва. Препарат снимает вагусное, парасимпат. влияние на миокард. Поэтому у лиц молодого возраста значительно учащается ритм сердечных сокращений и увеличивается потребность миокарда в кислороде, появляется опасность развития аритмий.7.не изменяет артериальное давление (АД), но в терапевтических дозах устраняет гипотензию, вызванную холиномиметиками. В токсических дозах угнетает сосудодвигательный центр и вызывает резкое расширение сосудов кожи “атропиновое покраснение кожи лица” и как следствие этого понижает АД.7.Атропин проникает через ГЭБ и в зависимости от дозы степень его центрального действия различна. В средних терапевтических дозах оно незначительно и резко выражено при передозировке, что проявляется возбуждением, бессонницей, судорогами.Показания к применению.1. В офтальмологии применяется с диагностической целью, при лечении

острых воспалительных заболеваний, а также для выключения аккомодации при подборе корригирующих линз, исследование глазного дна.

2. В комплексной терапии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гиперацидных гастритах.

3. При бронхоспазме, вызванном повышенным тонусом блуждающего нерва. Менее эффективен при бронхиальной астме, в патогенезе которой решающее значение принадлежит гистамину.

4. В анестезиологии с целью премедикации (для предупреждения бронхо- и ларингоспазма, подавления секреции слюнных и бронхиальных желез) и для предупреждения возможного развития при интубации ваго-вагального рефлекса и остановки сердца.

5. При печёночной, почечной, кишечной коликах.6. При отравлении морфином, а также в качестве основного противоядия

при передозировке холиномиметиков и АХЭ средств.7. Для профилактики резкой брадикардии (передозировка СГ, при а/в

блокаде).8. При циститах для уменьшения частоты мочеиспускания, при ночном

недержании мочи у детей, начиная с 5-летнего возраста.9. При проведении рентгенодиагностики органов ЖКТ.10. При лечении паркинсонизма и для профилактики морской болезни

используется центральное действие атропина.11. В психиатрии “атропиновый шок” применяется для лечения

шизофрении.12. Иногда применяется при патологической потливости.Признаки интоксикации атропином: сухая кожа, повышение температуры, широкие зрачки, дальнозоркость, сухость во рту, тахикардия, затруднённое мочеиспускание, атония кишечника, галлюцинации, двигательное возбуждение, к-рое может перейти в судороги и кому.Специфическим антидотом при отравлении атропином и его аналогами является физостигмин.Препараты красавки (растительного происхождения): лист красавки, настойка красавки, экстракт красавки густой и сухой, сбор противоастматический) по фармакологическим свойствам аналогичны свойствам атропина, применяются, в основном, в качестве болеутоляющих и спазмолитических средств.Скополамин - алкалоид, как и атропин, обладает центральным и периферическим холинолитическим действием. Вызывает седативное, снотворное действие в отличие от атропина. Входит в состав таблеток “Аэрон”. Показания к применению те же, что у атропина. “Аэрон” преимущественно используют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни.Платифиллин - алкалоид, содержащийся в крестовнике широколистном. По действию близок к атропину, но менее активен. На ЦНС оказывает седативный эффект, на периферические органы - выраженный спазмолитический (папавериноподобный) эффект. Действие его на глаз менее продолжительно (5-6 ч.), чем действие атропина. В основном, применяется при спастических состояниях органов и сосудов.Синтетические холиноблокаторы.Необходимость в заменителях атропина возникла в связи с тем, что у алкалоидов красавки отсутствует высокая избирательность действия на М-х/р различных органов. Спазмолитин обладают периферической М-холинолитической (атропиноподобной) активностью. Помимо спазмолитической активности оказывает местно-анестезирующее действие.Показания. Применяется при спастических состояниях органов желудочно-кишечного тракта, стенокардии, эндартериите, невралгиях, радикулитах.Спазмолитин противопоказан лицам, профессия к-рых требует быстрой физич. и психич. реакции.Метацин - избирательный периферический холинолитик. Периферическое действие его сильнее выражено, чем у атропина. В связи с этим метацин применяют при бронхоспазмах, для премедикации, угрозе преждевременных родов и других показаниях, что и атропин. Не влияет на ЦНС.

№ 16 Н-холиноблокирующие средства.

Н-холинорецепторы находятся в ганглиях ВНС, в хромаффинной ткани надпочечников, каротидных клубочках, в скелетных мышцах. Н-холиноблокаторы делятся на 2 группы. Первая группа препаратов блокирует Н-х/р в ганглиях и именуется ганглиоблокаторами. Они применяются для прекращения проведения импульсов через вегетативные ганглии. Другая группа препаратов блокирует Н-х/р в скелетных мышцах и называется курареподобными средствами или миорелаксантами. Они применяются для расслабления скелетной мускулатуры.Классификация ганглиоблокаторов по хим.структуре.Четвертичные аммониевые соединения (бензогексоний, пентамин, гигроний).Третичные амины (пирилен). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, эффективен при пероральном применении.Классификация ганглиоблокаторов по длительности действия.1. Препараты длительного действия (6-10ч и более): пирилен.2. Препараты средней продолжительности действия (4-6ч): бензогексоний, пентамин.3. Препараты кратковременного действия (10-15 мин): гигроний.Механизм действия. Ганглиоблокаторы по хим. структуре похожи на АХ. В рез-те конкурентного антагонизма с ним за Н-х/р ганглионарных нейронов они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии, хотя АХ продолжает выделяться на преганглионарных участках парасимпат. и симпат. нервов. Блокирующее действие ганглиоблокаторов распространяется и на Н-х/р каротидных клубочков, надпочечников, ЦНС, но в гораздо меньшей степени, чем на ганглии.Фармакодинамика. В рез-те блокады ганглиев сосудосуживающих симпат. нервов происходит расширение сосудов и понижение АД. Падению АД способствует и то, что препараты блокируют и Н-х/р мозгового слоя надпочечников, в рез-те уменьшается выход адреналина и содержание его в крови падает.Ганглиоблокирующие средства прекращают проведение возбуждения и через парасимпат.ганглии. Поэтому они вызывают в организме фармакологические эффекты, аналогичные эффектам холинолитиков. Блокируя ганглии блуждающего нерва, препараты уменьшают секрецию желудочного сока, ослабляют моторику и тонус органов ЖКТ, оказывают бронхорасширяющее и спазмолитическое действие, нормализуют нарушенную трофику тканей.Эффекты: Вследствие блокады парасимпат. ганглиев вызывают эффекты аналогичные М-х-блокаторам, но в отличие от них повышают сократимость миометрия.Вследствие блокады симпат. ганглиев:Снижение АД – рез-т блокады Н х/р симпат. ганглиев, расширения сосудов и уменьшения ОПСС, а также блокады Н х/р мозгового вещ-ва надпочечников и снижения выброса в кровь адреналина. Кроме того, расширение сосудов почек ведет к повышению клубочковой фильтрации и усилению диуреза, что приводит к снижению ОЦК и снижению АД.Показания.1. Гипотензивное действие ганглиоблокаторов используется:а) для лечения гипертонической болезни;б) для создания искусственной гипотонии на период наиболее опасных массивными кровотечениями этапов операциив) для лечения отёка лёгких2.В терапии ЯБЖ.3.При лечении бронхиальной астмы.Побочные эффекты. Тахикардия, паралич аккомодации и расширение зрачков, сухость во рту, атония кишечника и запоры, атония мочевого пузыря с анурией, развитие ортостатического коллапса, головокружение, сонливость.Бензогексоний обладает сильным ганглиоблокирующим действием. Вызывает значительное расширение мелких артерий, капилляров, замедление кровообращения. Фармакодинамика. В рез-те депонирования крови в сосудах нижних конечностей снижается давление в малом круге кровообращения. Уменьшается систолический выброс крови и УО сердца за счёт уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижается общее периферическое сопротивление. Пентамин по фармакологическим свойствам близок к бензогексонию. Но менее активен и с меньшей продолжительностью действия. Применяется при всех показаниях, характерных для ганглиоблокаторов, а также при спазмах желчных путей и почечных коликах.Гигроний оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, так как легко разрушается. Применяется в анестезиологии для управляемой гипотонии, при гипертонических кризах только внутривенно.Пирилен по активности аналогичен бензогексонию, менее токсичен и оказывает более продолжительное действие (6-10 ч). Проникает через ГЭБ. Мягкое действие препарата позволяет использовать его для лечения больных пожилого возраста с церебральным и коронарным атеросклерозом. П/показания: Гиперчувствительность. Инфаркт миокарда Артериальная гипотензия, шок. Тромбозы. Глаукома. Феохромацетома.Миорелаксанты (курареподобные средства)Механизм действия. По механизму действия миорелаксанты делятся на две основные группы.1. Миорелаксанты антидеполяризующего действия: тубокурарин-хлорид, панкурония бромид. Препараты этой группы по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-х/р в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна. Антагонизм их с АХ носит взаимный характер. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ средства.2.Миорелаксанты деполяризующего действия: дитилин (листенон).Большое структурное сходство препаратов этой группы с АХ позволяет вступать в естественное взаимодействие с Н-х/р, вызывая длительную деполяризацию мембраны, что нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.Фармакокинетика. При пероральном введении плохо всасываются в ЖКТ. При внутреннем введении хорошо распределяются во всех тканях организма, метаболизируются в печени, быстро выводятся с мочой.Фармакодинамика препаратов состоит из одного эффекта - релаксации скелетных мышц. Показания. В настоящее время мышечные релаксанты широко используются в анестезиологической практике при многокомпонентном наркозе в сочетании с эфиром, закисью азота для выключения естественного и проведения управляемого дыхания. Миорелаксанты применяются также при эндоскопии, вправлении вывихов и сопоставлении отломков костей, для купирования судорог и перевода на искусственную вентиляцию лёгких больных с тяжёлой формой столбняка.Тубокурарин-хлорид - алкалоид, лучший миорелаксант.Фармакодинамика. Препарат блокирует преимущественно Н-х/р скелетных мышц, а в больших дозах и х/р вегетативных ганглиев. В рез-те последнего при быстром его введении наблюдается снижение АД. Способствует освобождению гистамина из тканей, что может привести к бронхоспазму, повышенной саливации, усиленной секреции желез желудка и усилению гипотензии.Дитилин - миорелаксант быстрого, но короткого действия (5-7 мин), удобен для интубации больных. Дитилин применяют для управляемой релаксации при кратковременных операциях, для вправления вывихов и сопоставления костных обломков. Осложнения: 1) Гипотония, тахикардия, бронхоспазм.2) Мышечная слабость и сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии. П/показания: Гиперчувствительность. Миастения.Передозировка: введение АХЭ средств.

№ 17 Ганглиоблокирующие средства.

Холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы, являясь конкурентными антагонистами медиатора ацетилхолина и холиномиметиков. Н-холиноблокаторы делятся на 2 группы. Первая группа препаратов блокирует Н-х/р в ганглиях и именуется ганглиоблокаторами. Другая группа препаратов блокирует Н-х/р в скелетных мышцах и называется миорелаксантами. Они применяются для расслабления скелетной мускулатуры.Классификация ганглиоблокаторов по хим.структуре.1. Четвертичные аммониевые соединения (бензогексоний – средняя продолжительность 4-6 ч., пентамин – средняя продолжительность, гигроний – кратковременное действие10-15 мин.).2. Третичные амины (пирилен – длительное действие). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, эффективен при пероральном применении.Механизм действия. Ганглиоблокаторы по хим. структуре похожи на АХ. В рез-те конкурентного антагонизма с ним за Н-х/р ганглионарных нейронов они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии, хотя АХ продолжает выделяться на преганглионарных участках парасимпат. и симпат. нервов. Блокирующее действие ганглиоблокаторов распространяется и на Н-х/р каротидных клубочков, надпочечников, ЦНС, но в гораздо меньшей степени, чем на ганглии.Фармакодинамика. В рез-те блокады ганглиев сосудосуживающих симпат. нервов происходит расширение сосудов и понижение АД. Падению АД способствует и то, что препараты блокируют и Н-х/р мозгового слоя надпочечников, в рез-те уменьшается выход адреналина и содержание его в крови падает.Ганглиоблокирующие средства прекращают проведение возбуждения и через парасимпат.ганглии. Поэтому они вызывают в организме фармакологические эффекты, аналогичные эффектам холинолитиков. Блокируя ганглии блуждающего нерва, препараты уменьшают секрецию желудочного сока, ослабляют моторику и тонус органов ЖКТ, оказывают бронхорасширяющее и спазмолитическое действие, нормализуют нарушенную трофику тканей.Эффекты: Вследствие блокады парасимпат. ганглиев вызывают эффекты аналогичные М-х-блокаторам, но в отличие от них повышают сократимость миометрия.Вследствие блокады симпат. ганглиев:Снижение АД – рез-т блокады Н х/р симпат. ганглиев, расширения сосудов и уменьшения ОПСС, а также блокады Н х/р мозгового вещ-ва надпочечников и снижения выброса в кровь адреналина. Кроме того, расширение сосудов почек ведет к повышению клубочковой фильтрации и усилению диуреза, что приводит к снижению ОЦК и снижению АД.Улучшение микроциркуляции за счет расширения артериол и прекапилляров.Показания.1. Гипотензивное действие ганглиоблокаторов используется:а) для лечения гипертонической болезни;б) для создания искусственной гипотонии на период наиболее опасных массивными кровотечениями этапов операции на сосудах;в) для лечения отёка лёгких, так как препараты уменьшают кровенаполнение сосудов малого круга, давление в лёгочных капиллярах и нагрузку на левый желудочек.2.Для уменьшения спазма периферических сосудов при лечении эндартериита.3. В комплексной терапии язвенной болезни желудка и спастического колита.4.При лечении бронхиальной астмы.Существенным недостатком ганглиоблокаторов является распространение их действия на передачу импульса во всех вегетативных ганглиях и этим самым нарушение нормальной нервной регуляции органов и тканей.Побочные эффекты. Тахикардия, паралич аккомодации и расширение зрачков, сухость во рту, атония кишечника и запоры, атония мочевого пузыря с анурией, развитие ортостатического коллапса, головокружение, сонливость.Бензогексоний обладает сильным ганглиоблокирующим действием. Вызывает значительное расширение мелких артерий, капилляров, замедление кровообращения. Фармакокинетика. При внутривенном введении АД понижается через 2-5 мин, эффект сохраняется более 3ч. Выводится из организма с мочой уже в первые сутки до 90% препарата. Не проникает через ГЭ и плацентарный барьеры. Фармакодинамика. В рез-те депонирования крови в сосудах нижних конечностей снижается давление в малом круге кровообращения. Уменьшается систолический выброс крови и УО сердца за счёт уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижается общее периферическое сопротивление. Быстро уменьшается масса циркулирующей крови, и в первые 2 ч после введения препарата возникает ортостатическая гипотония. Пентамин по фармакологическим свойствам близок к бензогексонию. Но менее активен и с меньшей продолжительностью действия. Применяется при всех показаниях, характерных для ганглиоблокаторов, а также при спазмах желчных путей и почечных коликах.Гигроний оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, так как легко разрушается. Применяется в анестезиологии для управляемой гипотонии, при гипертонических кризах только внутривенно.Пирилен по активности аналогичен бензогексонию, менее токсичен и оказывает более продолжительное действие (6-10 ч). Проникает через ГЭБ. Мягкое действие препарата позволяет использовать его для лечения больных пожилого возраста с церебральным и коронарным атеросклерозом. П/показания: Гиперчувствительность. Инфаркт миокарда Артериальная гипотензия, шок. Тромбозы. Глаукома. Феохромацетома.

№ 19 Адреномиметические и симпатомиметические средства.

1.Вещества, действующие непосредственно на адренорецепторы:а) адреномиметики прямого действия – норадреналин, адреналин, изадрин.2. Вещества пресинаптического действия, влияющие на высвобождение и депонирование НА:а) симпатомиметики(адреномиметики непрямого действия) – тирамин, эфедрин.Адреномиметические средства:•Стимулирующие а- и в-адренорецепторы: адреналина гидрохлорид(в1,в2,а1,а2), Норадреналина гидротартрат (а1,а2,в1)•Стимулирующие преимущественно а-адренорецепторы: мезатон (а1), нафтизин (а2), Галазолин (а2)•Стимулирующие преимущественно в-адренорецепторы: изадрин (в1,в2) Сальбутамол (в2), добутамин (в1), Фенотерол (в2). а и в-адреномиметики:Адреналин – биогенный катехоламин. Оказывает прямое стимулирующее влияние на а и в-адренорецепторы. ССС: стимулируя в-адренорецепторы сердца, увеличивает силу и ЧСС, ударный, минутный объем сердца. Систолическое давление – повышается. Рефлекторная брадикардия. Снижение общего периферического сопротивления.А. расширяет зрачки, снижает внутриглазное давление.Стимулируя в-адренорецепторы бронхов, расслабляет гладкие мышцы бронхов и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика ЖКТ под влиянием адреналина снижаются (за счет возбуждения а- и в-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются а-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается. Он оказывает благоприятное влияние на нервно-мышечную передачу, особенно на фоне утомления мыши. Это связывают с повышением выделения из пресинаптических окончаний апетилхолина, а также с прямым действием адреналина на мышцу.Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает Для адреналина характерно влияние на обмен веществ. Он стимулирует гликогенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличиваются содержание молочной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот замечет выхода из жировых депо).Действие: кратковременно, при в\в введении - около 5 мин, подкожно-30 мин.Применение: при анафилактическом шоке, бронхолитик, для купирования бронх. астмы; для устранения АВ блока, в случае остановки сердца, для расширения зрачка и при открытоугольной форме глаукомы. Побочные эффекты: нарушения сердечного ритма. Аритмии (желудочковые экстрасистолы).Норадреналин - оказывает прямое стимулирующее влияние на а-адренорецепторы, а также на в1-адренореиепторы.Оновным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжи-тельное повышение артериального давления, связанное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением периферического сопротивления последних. Вены под влиянием норадреналина суживаются. Ритм сердечных сокращений на фоне действия норадреналина урежается. Синусовая брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механорецепторов сосудов в ответ на быстро наступающую гипертензию. Сердечный выброс (минутный объем) практически не изменяется или даже снижается, а ударный объем возрастает.Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов.Применение: состояния, сопровождающиеся острым снижением АД.Побочные эффекты: нарушения дыхания, головная боль, аритмии.А-адреномиметики:Преимущественным влиянием на а,-адренореиепторы обладает мезатон (фе-нилэфрина гидрохлорид). В основном влияет на ССС. Повышает артериальное давление, вызывает рефлекторную брадикардию. Непосредственно на сердце практически не действует. Оказывает незначительное стимулирующее влияние на ЦНС. В отличие от норадреналина мезатон более стоек. Эффективен при приеме внутрь.Показания к применению состояния, сопровождающиеся острым снижением АД, используется в качестве прессорного средства, местно при рините., показан также при лечении открытоугольной формы глаукомы.Нафтизин существенно отличается от норадреналина и мезатона. Это произ-водное имидазолина. Нафтизин по сравнению с норадреналином вызывает более длительный сосудосуживающий эффект. На ЦНС – угнетающее влияние. Применяют: местно, при рините. Галазолин: производное имидазолина, местно при остром рините.В-адреномиметики:Изадрин - производное фенилалкиламинов. Оказывает прямое стимулирующее влияние на в-адренорецепторы. Изадрин возбуждает в1, в2- и в3-адренорецепторы. Основные его эффекты связаны с влиянием на сердце и гладкие мышцы. Стимулируя в1-адренорецепторы сердца, увеличивает силу и частоту сердечный сокращений. Систолическое давление при этом повышается. Вместе с тем препарат возбуждает и в2-адренорецепторы сосудов. В результате диастолическое давление снижается. Изадрин облегчает атриовентрикулярную проводимость, повышает автоматизм сердца.Он эффективно снижает тонус бронхов, уменьшает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, а также расслабляет другие гладкие мышцы, имеющие в2-адренорецепторы.ЦНС изадрин стимулирует. На обмен веществ действует аналогично адрена-лину, но гипергликемия при этом выражена меньше.Применяют изадрин при бронхоспазмах, а также при АВ блоке.Нежелательные эффекты: тахикардия, иногда сердечные аритмии, тремор, го-ловная боль.Сальбутамол, тербуталин, фенотерол - препараты с преимущественным вли-янием на в1-адренорецепторы. Менее выраженное влияние на в-адренорецепторы сердца, эффективны при приеме внутрь и по сравнению с изадрином действуют более продолжительное время. Применяют указанные препараты в качестве бронхолитических средств, а также для снижения сократительной активности миометрия.Добутамин – вещество, избирательно стимулирующие в1-адренорецепторы. Основной эффект – выраженное положительное инотропное действие. Применение: кардиотоническое средство.К симпатомиметикам (адреномиметикам непрямого действия), опосредован-но стимулирующим а- и в-адренорецепторы, относится эфедрин.Механизм: Действуя пресинаптически на варикозные утолщения адренергических волокон, он способствует высвобождению медиатора (норадреналина). Во-вторых, оказывает более слабое стимулирующее влияние непосредственно на адренорецепторы. Имеются данные о способности эфедрина угнетать нейрональный захват норадреналина.Он стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект, подавляет перистальтику кишечника, расширяет зрачок (не влияя на аккомодацию и внутриглазное давление), повышает тонус скелетных мышц, вызывает гипергликемию.От адреналина отличается постепенно развивающимся и более длительным (по влиянию на артериальное давление - в 7-10 раз) действием.У эфедрина выражено стимулирующее влияние на ЦНС. В этом отношении он превосходит адреналин, но уступает фенамину.Существенным отличием эфедрина является его эффективность при приеме внутрь. Он устойчив к действию МАО. В печени частично дезаминируется (за счет других ферментов). Применяют эфедрин чаще в качестве бронхолитика, иногда - для повышения артериального давления. Он эффективен при насморке (местное сужение сосу-дов уменьшает секрецию слизистой оболочки полости носа).

№ 20 Адреноблокирующие средства.

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы, препятствуя действию на них медиатора (НА), и также циркулирующих в крови катехоламинов. Синтез НА адреноблокаторы не угнетают.Группы:• Блокирующие а-адренорецепторы: фентоламин (а1,а2), празозин (а1) Тропафен (а1,а2) Дигидроэрготоксин (а1,а2)• Блокирующие в – адренорецепторы: анаприлин (в1,в2), метопролол (в1) Окспренолол (в1,в2), талинолол (в1), атенолол (в1)• Блокирующие а- и в-адренорецепторы: лабеталол (в1,в2,а1).Фентоламин - -адреноблокатор с кратковременным гипотензивным эффектом. Расширяет кровеносные сосуды, улучшает кровообращение в тканях и органах, снижает АД. Применяют фентоламин при спазмах перифер. сосудов, а также при лечении трофических язв конечностей. Празозин эффективно снижает АД при гипертонической болезни и в меньшей степени, чем фентоламин, вызывает тахикардию.Пирроксан кроме обычных свойств, характерных для -адреноблокаторов, обладает седативным, противозудным, снотворным действием. Профилактически применяют при морской болезни, а также при зудящих дерматозах, бессоннице.Показания к назначению для -адреноблокаторов.1. Лечение заболеваний периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), а также ряда трофических расстройств (вяло заживающие язвы голени, пролежни, обморожения).2.Специф.показанием к их назначению является феохромоцитома - гормонально активная опухоль мозгового слоя надпочечников. Для этого заболевания характерны симптомы избыточной секреции адреналина (внезапные подъёмы артериального давления, приступы тахикардии). Так как в генезе кризов (в отличие от гипертонических) принимает участие адреналин, то -адреноблокаторы служат для лечения и диагностики феохромоцитомы.3.Для купирования гипертонических кризов.Побочные эффекты. Тахикардия, головокружение, заложенность носа (набухание слизистой оболочки вследствие расширения сосудов),ортостатический коллапс, нарушение сердечного ритма, диспепсические явления.Противопоказания. Органические изменения сердца и сосудов. Неселективные α-адреноблокаторыМеханизм: Группа фентоламина: неибирательно блокируют α1 и α2 а/р снижение активности фосфолипазы С и снижение концентрации в клетке ИТФ и ДАГ снижение внутриклет. Са2+.

Эффекты: Глаз: миоз (за счет расслабления радиальной мышцы).ССС: расширение чревных сосудов, снижение ОПСС и снижение АД; за счет блокады пресинаптических α2-а/р, повышается выброс НА, что ведет к тахикардии.ЖКТ: расслабление капсулы печени трабекул селезенки повышение депонирования крови в этих органах; усиление перистальтики и расслабление сфинктеров. Применение: ГБ (при гиперкризах в/в). Диагностика и лечение феохромацитомы. Лечение эрготизма (передозировки препаратами спорыньи). Гангрена конечности в начальных стадиях. Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.Осложнения: Привыкание. Синдром отдачи. Гипотония (до коллапса). Выраженная тахикардия повышение потребности сердца в кислороде. Диспепсия.П/показания: Гиперчувствительность. Беременность. Артериальная гипотензия.Селективные 1-адреноблокаторыПразозинМеханизм: Избирательно блокируют α1-а/р снижение активностти фосфолипазы С снижение внутри-клеточных ИТФ и ДАГ снижение концентрации внутри-клеточного Са.

Эффекты: Глаз: миоз (за счет расслабления радиальной мышцы).ССС: снижение АД за счет расширения чревных сосудов, рефлекторная тахикардия.ЖКТ: расслабление капсулы печени трабекул селезенки повышение депонирования крови в этих органах; усиление перистальтики и расслабление сфинктеров.Применение: ГБ (при гиперкризах под язык или в/в), Сердечная недостаточность в начальных стадиях, аденома простаты в начальных стадиях.α,β-адреноблокаторы

Прямого типа действия:ЛабетололМеханизм: Неизбирательно блокируют α1, β1,2 а/р.Эффекты: Гипотензивный эффект: блокада α1-а/р чревных сосудов расширение сосудов, снижение ОПСС и снижение АД; блокада β1-а/р сердца, что ведет к снижению УО, МОК и ОЦК и снижению АД.Антиангинальный обусловлен блокадой β1-а/р сердца.Применение: ГБ (при гиперкризах в/в). Симптоматические артериальные гипертензии. Предсердные и желудочковые тахиаритмии. ИБС.Осложнения: См. -адреноблокаторы.П/показания: См. -адреноблокаторы.Карведилол: адреноблокатор смешанного действия, антагонист в и а1-адренорецеторов. Обладает антиоксидантной активностью. Сосудорасширяющий эффект связан со снижением общего периферического сопротивления сосудов. Продукция ренина подавляется. Применение: при артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, бронхоспаз, кожные раакции.Непрямого типа действия (симпатолитики)РезерпинМеханизм: Блокирует фермент в мембране везикулы (АТФ-зависимую протонную транслоказу, к-рая отвечает за транспорт НА внутрь везикулы в обмен на ионы Na+) НА остается в цитоплазме нервного окончания, где подвергается разрушению МАО, что ведет к постепенному истощению запасов медиатора.

Эффекты: Гипотензивный: обусловлен расширением сосудов и снижением ОПСС. Развивается на 3-5 сутки, достигая максимума на 7-10, поэтому резерпин никогда не используется для купирования гиперкризов.Седативный.Нейролептический: обусловлен истощением запасов НА и ДОФамина в головном мозге.Применение: ГБ легкой и средней степени тяжести у пожилых (используется самостоятельно, а также входит в состав таблеток: адельфан, трирезид, трирезид К, раунатин, раусерил).Осложнения: Экстрапирамидные расстройства (лекарств. паркинсонизм). Сонливость, депрессия. Гипотония, брадикардия. Заложенность носа, бронхоспазм, бронхоррея.Гиперсаливация, повышенная потливость, диарея.Позывы на мочеиспускание. П/показания: Гиперчувствительность. Тяжелая сердечная недостаточность. Брадикардия. AV-блокада. Бронхиальная астма. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

№ 21 α-Адреноблокирующие средства.

Фентоламин - -адреноблокатор с кратковременным гипотензивным эффектом. Расширяет кровеносные сосуды, улучшает кровообращение в тканях и органах, снижает АД. Применяют фентоламин при спазмах перифер. сосудов, а также при лечении трофических язв конечностей. Празозин эффективно снижает АД при гипертонической болезни и в меньшей степени, чем фентоламин, вызывает тахикардию.Пирроксан кроме обычных свойств, характерных для -адреноблокаторов, обладает седативным, противозудным, снотворным действием. Профилактически применяют при морской болезни, а также при зудящих дерматозах, бессоннице.Показания к назначению для -адреноблокаторов. 1.Лечение заболеваний периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), а также ряда трофических расстройств (вяло заживающие язвы голени, пролежни, обморожения).2.Специф. показанием к их назначению является феохромоцитома - гормонально активная опухоль мозгового слоя надпочечников. Для этого заболевания характерны симптомы избыточной секреции адреналина (внезапные подъёмы артериального давления, приступы тахикардии). Так как в генезе кризов (в отличие от гипертонических) принимает участие адреналин, то -адреноблокаторы служат для лечения и диагностики феохромоцитомы.3.Для купирования гипертонических кризов.Побочные эффекты. Тахикардия, головокружение, заложенность носа (набухание слизистой оболочки вследствие расширения сосудов),ортостатический коллапс, нарушение сердечного ритма, диспепсические явления.Противопоказания. Органические изменения сердца и сосудов. Неселективные α-адреноблокаторыГруппа фентоламина: Фентоламин, ТропафенМеханизм: Группа фентоламина: неибирательно блокируют α1 и α2 а/р снижение активности фосфолипазы С и снижение концентрации в клетке ИТФ и ДАГ снижение внутриклет. Са2

Эффекты: Глаз: миоз (за счет расслабления радиальной мышцы). ССС: расширение чревных сосудов, снижение ОПСС и снижение АД; за счет блокады пресинаптических α2-а/р, повышается выброс НА, что ведет к тахикардии.ЖКТ: расслабление капсулы печени трабекул селезенки повышение депонирования крови в этих органах; усиление перистальтики и расслабление сфинктеров. Применение: ГБ (при гиперкризах в/в). Диагностика и лечение феохромацитомы. Лечение эрготизма (передозировки препаратами спорыньи). Гангрена конечности в начальных стадиях. Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.Осложнения: Привыкание. Синдром отдачи. Гипотония (до коллапса). Выраженная тахикардия повышение потребности сердца в кислороде. Диспепсия.Празозин – препарат, обладающий преимущественным влиянием на постсинаптические а1-адренорецепторы. По а1-адреноблокирующей активности он превосходит фентоламин в 10 раз. Основной эффект: понижение АД. Обусловлено снижением тонуса артериальных и венозных сосудов, уменьшением венозного возврата и работы сердца. ЧСС изменяется мало. Эффективен при приеме внутрь. Действие через 30 мин. В течение 6-8 ч. Применяют в качестве антигипертензивного средства.А1-адреноблокаторы – тамсулозин, теразозин, альфузозин используют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Преимущественное действие на а1А-адренорецепторы железы – тамсулозин (омник). Он в незначительной степени влияет на системную гемодинамику.Побочные действия: головокружение, нарушение эякуляции, головная боль, сердцебиение.Доксазозин – а1-адреноблокатор для лечения гиперплазии предст. железы. Более продолжительный, чем другие препараты.

№ 22 β-Адреноблокирующие средства.

Это средства, которые избирательно блокируют -адренорецепторы сердца, сосудов, бронхов и других органов. Препараты, которые избирательно блокируют 1-адренорецепторы называют кардиоселективными.Фармакодинамика -адреноблокаторов характеризуется тремя видами действия - антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным.1.Антиангинальное действие связано со снятием положительного инотропного и хронотропного эффектов катехоламинов (снижение силы и ЧСС), что приводит к уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, эти препараты блокируют метаболические эффекты катехоламинов (усиление процессов гликогенолиза, липолиза - основного обмена), это способствует антиангинальному действию, т.к. снижение энергетических затрат миокарда и перераспределение коронарного кровообращения происходит в пользу ишемизированных очагов.2.Антиаритмическое действие связано со снижением возбудимости и автоматизма проводящей системы сердца, так как препараты блокируют -рецепторы синусного узла.3.Гипотензивный эффект их связан с уменьшением сердечного выброса и активности ренин-ангиотензиновой системы. Сопротивление периферических сосудов под влиянием -адреноблокаторов может рефлекторно увеличиваться из-за уменьшения сердечного выброса.-Адреноблокаторы влияют не только на ССС, но и на другие органы, Так, они могут нарушать концентрацию внимания при вождении автомобиля, оказывая угнетающее действие на ЦНС, оказывать стимулирующее влияние на матку и бронхи.Анаприлин (обзидан, пропранолол) блокирует как 1-, так и 2-адренорецепторы. Блокируя 1-адренорецепторы анаприлин ослабляет и урежает сокращения сердца, снижает потребление кислорода, уменьшает автоматизм сердца. При систематическом применении препарат снижает АД. Тонус кровеносных сосудов анаприлин вначале повышает (блокада 2-адренорецепторов), поэтому в первые дни применения препарата АД может не изменяться. Но при дальнейшем применении анаприлина кровеносные сосуды расширяются (реакция сосудов на длительное снижение сердечного выброса) и АД снижается. Анаприлин снижает выделение ренина почками (блокада 2-адренорецепторов).Применение: для лечения стенокардии (блок в-адренорецепторов приводит к уменьшению работы сердца, что снижает его потребность в кислороде), гипертонической болезни. Показан при суправентрикулярных аритмиях (мерцательной аритмии предсердий, в результате угнетения в-адренорецепторов анаприлин снижает автоматизм и увеличивает время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам). Анаприлин используют для устранения тахикардии различной этиологииПобочные эффекты: сердечная недостаточность, сердечный блок, повышение тонуса периферических сосудов, бронхоспазм.К блокаторам в1- и в2-адренорецепторов относятся также окспренолол.Синтезированы соединения, блокирующие преимущественно в1-адренорецеп-торы. Одно из них - метопролол (корвитол, эгилок). На в2-адренорецепторы бронхов, сосудов он оказывает незначительное влияние.Применение: внутрь при артериальной гипертензии, сердечной аритмии, стенокардии. Побочные эффекты: головная боль, утомляемость, нарушение сна. При бронхиальной астме метопролол может несколько повышать тонус бронхов.Преимущественно на в1-адренорецепторы действуют также талинолол, атенолол и бисопролол. Наиболее длительный эффект (24 ч) вызывает бисопролол. Основные свойства этих препаратов, показания к применению и побочные эффекты аналогичны таковым для метопролола.К в1-адреноблокаторам относится и небиволол (небилет), обладающий также сосудорасширяющим свойством. Применяется при артериальной гипертензии.Важную роль играют в-адреноблокаторы при лечении открытоугольной формы глаукомы. При местном их применении уменьшается продукция внутри-глазной жидкости, что сопровождается снижением внутриглазного давления.

№ 23 Симпатолитики.

Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне варикозных утолщений адренергических волокон, т.е. действуют пресинаптически. На адренорецепторы не влияют. На фоне этих веществ эффект адреномиметиков прямого действия не только не снижается, но даже увеличивается. Таким обра-зом, симпатолитики и адреноблокаторы оказывают блокирующее влияние на разные этапы адренергической передачи нервных импульсов.К симпатолитикам относятся октадин, резерпин, орнид и др. Воздействуя на варикозные утолщения адренергических нервных волокон, эти вещества уменьшают количество медиатора норадреналина. выделяющегося в ответ на нервные импульсы. К числу активных симпатолитиков относится производное гуанидина - октадин. Механизм: Вмешивается во все траспортные системы НА: способствует высвобождению НА из везикул в синаптическую щель; тормозит его обратный нейрональный захват; вместо НА поступает в везикулы быстрое истощение запасов медиатора.Эффекты: постепенно развивающееся стойкое снижение артериального давления. Обусловлено уменьшением сердечного выброса, возникновением брадикардии. угнетением прессорных рефлексов. При длительном применении октадина снижается и общее периферическое сопротивление сосудов.Глаз: снижает внутриглазное давление, за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости, сужение зрачка.Применение: ГБ (при гиперкризах в/в). Симптоматические артериальные гипертензии. Местно при глаукоме.Осложнения: Ортостатический коллапс. Брадикардия. Бронхоспазм и бронхоррея. Гиперсаливация, диарея, повышение продукции HCl. Позывы на мочеиспускание. Повышение потоотделения. Спазм аккомодации, слезотечение.П/показания: Гиперчувствительность. Тяжелая сердечная недостаточность. Брадикардия. AV-блокада. Бронхиальная астма. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.Резерпин:Механизм: Блокирует фермент в мембране везикулы (АТФ-зависимую протонную транслоказу, к-рая отвечает за транспорт НА внутрь везикулы в обмен на ионы Na+) НА остается в цитоплазме нервного окончания, где подвергается разрушению МАО, что ведет к постепенному истощению запасов медиатора.Эффекты: Гипотензивный: обусловлен расширением сосудов и снижением ОПСС. Развивается на 3-5 сутки, достигая максимума на 7-10, поэтому резерпин никогда не используется для купирования гиперкризов.Седативный. Нейролептический: обусловлен истощением запасов НА и ДОФамина в головном мозге.Применение: ГБ легкой и средней степени тяжести у пожилых (используется самостоятельно, а также входит в состав таблеток: адельфан, трирезид, трирезид К, раунатин, раусерил).Осложнения: Экстрапирамидные расстройства (лекарств. паркинсонизм). Сонливость, депрессия. Гипотония, брадикардия. Заложенность носа, бронхоспазм, бронхоррея.Гиперсаливация, повышенная потливость, диарея. Позывы на мочеиспускание. П/показания: Гиперчувствительность. Тяжелая сердечная недостаточность. Брадикардия. AV-блокада. Бронхиальная астма. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.Орнид – в качестве гипотензивного средства не используют, т.к. из пищеварительного тракта он всасывается плохо и к нему быстро развивается привыкание. Иногда назначают при аритмиях.Симпатолитики устраняют стимулирующее влияние симпат.иннервации на сердце и кровеносные сосуды - возникает брадикардия, снижается сила сердечных сокращений, кровеносные сосуды расширяются и АД снижается.Симпатолитики применяются, в основном, при лечении гипертонической болезни.Побочные эффекты симпатолитиков Сонливость, депрессия, заложенность носа, усиление секреции желез желудка, повышение моторики ЖКТ (спазмы желудка и кишечника, понос).Противопоказания к назначению симпатолитиков. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, органические сердечно-сосудистые заболевания, беременность, депрессивные состояния.

№ 24 Средства для наркоза.

Вещества группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Механизм действия: они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.Отсутствие избирательности в действии средств для наркоза и большая вариа-бельность в их химическом строении первоначально дали основание полагать, что они оказывают однотипное угнетающее влияние на различные нейроны. Однако в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о наличии рецепторного компонента в действии средств для наркоза. Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофунк-циональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Этим объясняется наличие определенных стадий в их действии.Выделяют следующие стадии:I - стадия анальгезии;II — стадия возбуждения;III - стадия хирургического наркоза;1-й уровень - поверхностный наркоз, 2-й уровень - легкий наркоз, 3-й уровень— глубокий наркоз, 4-й уровень— сверхглубокий наркоз;IV - атональная стадия.С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделяют на следующие группы.I. Средства для ингаляционного наркозаЖидкие летучие веществаФторотан ЭнфлуранИзофлуран Эфир для наркоза Газообразные вещества Азота закисьII. Средства для неингаляционного наркоза Пропанидид ГексеналПропофол Натрия оксибутиратТиопентал-натрий КетаминК средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Так. наркоз при их использовании должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходима достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции. Важным моментом является хорошая управляемость глубиной наркоза в процессе использования средств для наркоза. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия. Это облегчает проведение посленаркозного периода.Существенной характеристикой средств для наркоза является наркотическая широта — диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрации во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза — по вводимым дозам. Естественно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными.

№ 25 Средства для ингаляционного наркоза.

Средства для наркоза - это вещ-ва, вызывающие обратимое угнетение ЦНС, к-рое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетной мускулатуры.Классификация средств для наркоза.I. Средства для ингаляционного наркоза.1. Летучие жидкости: фторотан (галотан), энфлуран (этран), изофлуран (форан), эфир для наркоза (диэтиловый эфир).2. Газообразные вещества: азота закись. При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от концентрации в воздухе, объема и частоты дыхания, проницаемости альвеол, растворимости наркозного средства в крови и тканях. Широкое распространение в анестезиологии получил фторотан, к-рый характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 минут), с короткой стадией возбуждения, легко управляем. Выход из наркоза 5-10 минут, наркотическая широта большая. Препарат расслабляет скелетную мускулатуру в меньшей степени, чем эфир. Вызывает брадикардию, снижает АД. Возможны сердечные аритмии, обусловленные прямым влиянием фторотана на миокард и сенсибилизацией его к адреналину. В этой связи введение -и - адреномиметиков во время фторотанового наркоза противопоказано. Фторотан угнетает секрецию слюнных, бронхиальных, желудочных желез. В организме около 20% его подвергается трансформации. Изофлуран и энфлуран по фармаколог.действию близки к фторотану, однако в меньшей степени сенсибилизируют миокард к катехоламинам и в большей степени, чем последний расслабляют скелетную мускулатуру. Севофлуран – вызывает быстрое развитие наркоза, характеризуется легкой управляемостью эффекта, быстрым выходом из наркоза, не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Эфир для наркоза обладает выраженной наркотической активностью, низкой токсичностью, большой наркотической широтой, однако труднее управляемый, чем фторотановый или газообразные препараты.При применении эфира отчетливо выражены все стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, сохранением сознания, ориентация нарушена. Стадия возбуждения для эфира длительная (10 - 20 минут). Сознание отсутствует, отмечается двигательно-речевое возбуждение, расширение зрачков, учащение дыхания, тахикардия, кашель, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, возможна рвота, апноэ, остановка сердца.Для стадии хирургического наркоза характерно выключение сознания, отсутствие болевой чувствительности, угнетение рефлекторной активности. Зрачки сужены, пульс урежается, АД стабилизируется, отмечается хорошая релаксация скелетной мускулатуры. Эфир потенцирует и пролонгирует действие антидеполяризующих курареподобных средств. Функция почек угнетается, возможна альбуминурия, развитие ацидоза.Пробуждение после наркоза длительное (в течение 30 минут). для восстановления функции головного мозга требуется несколько часов. возможна рвота в посленаркозном периоде. возможно развитие в постнаркозном периоде бронхопневмонии из-за раздражающего действия эфира на слизистые дыхательных путей.При передозировке препарата наступает агональная стадия, в к-рой происходит резкое угнетение дыхат. и сосудодвигательного центров, развивается асфиксия, возникает недостаточность сердца, падает АД. Азота закись представляет собой практически нетоксичное вещ-во. Не обладает раздражающим действием, не вызывает побочных эффектов. Основной его недостаток - низкая наркотическая активность. Использование столь высокие концентрации невозможно из-за наступающей резкой гипоксии. В анестизиологии применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. Закись азота часто используют в комбинации с другими наркозными средствами (эфиром, фторотаном и средствами для неингаляционного наркоза).

№ 26 Средства для неингаляционного наркоза.

Средства для наркоза - это вещ-ва, вызывающие обратимое угнетение ЦНС, к-рое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетной мускулатуры.Классификация средств для наркоза.II. Средства для неингаляционного наркоза: пропанидид, тиопентал - натрий (пентотал), натрия оксибутират, кетамин, бриетал (метогекситал), диприван (пропофол).Средства для неингаляционного наркоза чаще вводят парентерально (в/в)., реже – энтерально. Классификация (по продолжительности действия).1. Кратковременного действия (до 15 минут): пропанидид, кетамин, бриетал, диприван.2. Средней продолжительности действия (20 - 30 минут): тиопентал-натрий, гексенал.3. Длительного действия (60 - 90 минут): натрия оксибутират.Пропанидид (сомбревин) представляет собой маслянистую жидкость, отличается быстрым наступлением наркоза (30 - 40 сек). Продолжительность наркозного действия 3 - 5 минут. Разрушается холинэстеразой плазмы крови. Используется для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Из побочных эффектов отмечается гипервентиляция с коротким апноэ непосредственно после введения, небольшая тахикардия, гипотензия. Имеется опасность тромбообразования из-за раздражающего действия по ходу вены.Кетамин представляет собой порошкообразное вещ-во, к-рое применяют в виде растворов для в/венного и в/мышечного введения. Вызывает состояние близкое к нейролептанальгезии; хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. При внутривенном введении эффект наступает через 30 - 60 секунд и продолжается 5 - 10 минут, а при внутримышечном - через 2 - 6 минут и продолжается 15 - 30 минут. Расслабления скелетной мускулатуры не происходит, отмечаются непроизвольные движения конечностей, повышается АД, наблюдается тахикардия, может повышаться слюноотделение, растет внутриглазное давление. В послеоперационном периоде часто наблюдаются галлюцинации, неприятные сновидения.Бриетал (метогекситал) относится к производным барбитуровой кислоты. Наркоз наступает через 30 секунд после введения. Используется для наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах и вводного наркоза. Может вызывать гипотензию, тахикардию, оказывает раздражающее воздействие по месту введения, редко возможны бронхоспазмы, апноэ.Тиопентал - натрий (пентотал) вызывает наркоз через одну минуту после введения. Продолжительность наркоза 20 - 30 минут. Препарат накапливается в жировой ткани, инактивируется в печени. При введении в наркоз могут наблюдаться подергивания мышц, ларингоспазм. Быстрое введение может привести к коллапсу, апноэ. Натрия оксибутират является синтетическим аналогом естественного метаболита. Наряду с наркотическим оказывает снотворное и антигипоксическое действие. Анальгетическая активность невысока, выражено релаксирует скелетные мышцы. Стадия хирургического наркоза наступает через 30 - 40 минут после внутривенного введения. Длительность - 1,5 - 3 часа. Препарат можно вводить перорально. Через 40 - 60 минут вызывает наркоз, который продолжается 1,5 - 2,5 часа. Токсичность препарата низкая. Иногда развивается гипокалиемия, возможна рвота. Применяют препарат для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, как противошоковое средство, при гипоксическом отеке мозга.

№ 27 Спирт этиловый.

Спирт этиловый - типичное вещ-во наркотического типа действия. При местном применении обладает выраженными антисептическими свойствами, основанными на способности коагулировать белки микробной клетки. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга и операционного поля. Противомикробная активность повышается с увеличением его концентрации.Фармакокинетика. При приеме внутрь спирт этиловый быстро всасывается в желудке (до 20%) и тонком кишечнике (80%). Скорость всасывания зависит от характера содержимого пищеварит. канала и интенсивности перистальтики. Жиры и углеводы задерживают его всасывание. Около 90% введенного в организм спирта метаболизируется до CO2 и H2O. Окисление его в печени сопровождается высвобождением значительного количества. Неизмененный спирт выделяется легкими, почками и потовыми железами.Фармакодинамика. Резорбтивное действие спирта этилового направлено в основном на ЦНС, угнетающее действие возрастает с увеличением его концентрации в плазме крови. Проявляется в виде 3 основных стадий: стадии возбуждения, стадии наркоза и агональной стадии. В первой стадии возникает эйфория, повышается настроение, появляются чрезмерная общительность, говорливость, резко страдает поведение человека, самоконтроль, адекватная оценка окружающей обстановки.При повышении концентрации спирта в крови следует стадия анальгезии, сонливости, затем нарушается сознание. Угнетаются спинальные рефлексы, наступает стадия наркоза и вскоре переходит в агональную стадию. Поскольку у этилового спирта небольшая наркотическая широта, он не может быть использован в кач-ве средства для наркоза. Спирт этиловый влияет на теплорегуляцию путем повышение теплоотдачи (угнетение сосудодвигательного центра, расширение сосудов кожи). Вследствие этого спирт на холоде способствует переохлаждению организма, а не препятствует ему, как принято считать. Прием спирта этилового оправдан лишь при попадании с холода в теплое помещение.Мочегонный эффект спирта обусловлен снижением продукции АДГ задней доли гипофиза. Спирт этиловый оказывает выраженное активирующее влияние на секреция слюнных и желудочных желез. Усиливает секрецию HCl, активность пепсина при увеличении концентрации спирта снижается. Высокие концентрации спирта повышают продукцию слизи железами желудка, вызывают спазм привратника и снижают моторику желудка.Показания. В медицинской практике резорбтивное действие спирта этилового практически не используется, редко в качестве противошокового, снотворного, седативного средства. При длительном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Может применяться как противошоковое средство, редко - в качестве снотворного, седативного средства.Отравления. Острое отравление спиртом этиловым наступает при его концентрации в плазме крови 3-4 г/л, смерть наступает при 5-8 г/л.Лечение алкогольной комы начинают с налаживания адекватного дыхания: проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхат.пути, назначают кислород, при необходимости - ИВЛ. Можно вводить аналептики (кордиамин, кофеин, бемегрид). Следует промыть желудок и проводить симптоматическую терапию (вводить сердечно сосудистые средства, противорвотные и др.). Пациенты должны находится в тепле. Хрон.отравление спиртом этиловым (алкоголизм) характеризуется разнообразной симптоматикой. Сильно страдает ВНД, интеллект, снижается умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства (белая горячка). Страдает перифер.иннервация (невриты, полиневриты). Со стороны внутренних органов – хрон.гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца, почек. Развивается психическая и физическая деградация личности.Лечение алкоголизма: тетурам – задерживает окисление спирта на уровне ацетальдегида. Накопление последнего вызывает интоксикацию. Возникает чувство страха, боли в области сердца, головная боль. Эспераль – таблетки, препарат пролонгированного действия. Налтрексон – антагонист опиоидных анальгетиков.

№ 28 Снотворные средства.

Снотворные – средства, к-рые способствуют развитию и нормализации сна. В кач-ве снотворных используют препараты наркотического типа действия, не применяемые для наркоза из-за малой наркотической широты (барбитураты, некоторые алифатические соединения), а также некоторые транквилизаторыКлассификация.1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов:1. Производные бензодиазепина:Нитразепам, Лоразепам, Нозепам, Диазепам, феназепам.2. Препараты разного химического строения:Золпидем, Зопиклон.II. Снотворные средства с наркотическим типом действия:1. Гетероциклические соединения:Производные барбитуровой кислотыЭтаминал-натрий2. Алифатические соединенияХлоралгидратСон - это процесс, при к-ром активность гипногенных структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации понижена. При воздействии снотв.средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. Механизм действия. Основное действие производных барбитуровой к-ты связано с их влиянием на барбитурат - бензодиазепин - ГАМК - рецепторный комплекс, в рез-те чего повышается сродство ГАМК к соответствующему рецептору. Т.о. их снотворный и успокаивающий эффекты обусловлены, в основном, ГАМК - миметической активностью.Фармакокинетика. Прекращение снотворного действия барбитуратов обусловлено энзиматической их инактивацией микросомальными ферментами печени. Барбитураты вызывают индукцию микросомального окисления, поэтому при повторном введении скорость их метаболизма возрастает. В значительной мере продолжительность действия барбитуратов определяется функциональным состоянием почек и удлиняется при заболеваниях мочевыделительной системы. Вводят барбитураты внутрь, реже - ректально или парентерально. Они хорошо всасываются в пищеварительном канале. Частично связываются с белками крови. Легко проникают через тканевые барьеры. Выделяются почками.Показания. В основном барбитураты назначаются в кач-ве снотв.средств, однако их используют и как седативные. Фенобарбитал является активным противоэпилептическим препаратом.Побочные эффекты. После применения барбитуратов может возникать последействие: ощущение вялости, разбитости, нарушение внимания. Для барбитуратов характерна материальная кумуляция (особенно для фенобарбитала) при отмене препаратов возникает феномен “отдачи”. Непрерывное, длительное применение может быть причиной лекарств.зависимости, как психической, так и физической. При использовании данной группы препаратов в терапевтических дозах побочные эффекты отмечаются редко, однако возможны аллергические реакции, артральгии, гепатит, гипотония, атаксия.Фенобарбитал. Максимальный уровень препарата в крови отмечается через 2 - 3 часа после введения. Метаболизируется микросомальными ферментами печени. 40% элиминируется с мочой в неизмененном виде, 60% - в виде гидрокси-форм и конъюгатов. Время п/выведения у детей - до 29 часов, у взрослых - 3,5 суток. Продолжительность эффекта до 6 - 8 часов.Помимо снотворного действия обладает седативным, противоэпилептическим. В малых дозах имеет гипотензивный, противоаритмический и местноанестезирующий эффекты. Этаминал - натрий. Накапливается в жировой ткани и повторно выделяется в кровь. Время п/выведения препарата 30 - 40 часов. Сон наступает быстро (через 15 - 20 минут) и длится 3 - 6 часов. По современным представлениям, Оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и противосудорожное действие.Золпидем (ивадал) относится к производным имидазопиридинов. Сокращает время засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает продолжительность сна. В меньшей степени, чем барбитураты способствует развитию привыкания и лекарств.зависимости, меньше нарушает структуру сна. Побочные эффекты возникают редко, однако описаны боли в животе, аллергические реакции, головная боль.Зопиклон (имован) относится к производным циклопирролонов. Помимо снотворного обладает психотропным действием. Отличается высоким сродством к ГАМК-рецепторному комплексу. Сохраняет нормальную фазовую структуру сна. Период п/выведения составляет 3,5 - 6 часов, не кумулирует в организме. Хорошо переносится, практически не вызывает последействия и эффектов отмены. Из побочных эффектов могут наблюдаться аллергические реакции, редко тошнота, рвота.Хлоралгидрат относится к алифатическим производным. Оказывает выраженный снотворный эффект продолжительностью до 8 часов. Практически не нарушает структуру сна, не кумулирует в организме. Может вызывать привыкание, психическую и физическую лекарств. зависимость. Применяется внутрь и ректально в кач-ве снотворного, седативного и противосудорожного средства. К побочным эффектам хлоралгидрата относят выраженное раздражающее действие, токсическое действие на паренхиматозные органы и сердце. Многие бензодиазепиновые транквилизаторы помимо анксиолитического обладают выраженным снотворным действием.Нитразепам (радедорм, эуноктин) относится к производным бензодиазепина, у к-рого снотворное действие является доминирующим. Он обладает анксиолитической, седативной, противосудорожной и миорелаксирующей активностью.Снотворный эффект реализуется за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению чувствительности ГАМК - рецепторов к ГАМК и усилению ее тормозного действия. Снотворный эффект развивается через 30 - 60 минут и продолжается 8 часов. Последействие мало выражено. Препарат кумулирует. По сравнению с барбитуратами меньше нарушает структуру сна, обладает большей терапевтической широтой, в меньшей мере вызывает привыкание и лекарственную зависимость.

№ 29 Острое отравление снотворными средствами и его лечение.

Острые отравления барбитуратами возникают в рез-те передозировки. Наступает угнетение ЦНС. В тяжелых случаях развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавлена; угнетаются центры продолговатого мозга (снижается объем дыхания, падает АД, отмечается гипотермия и гипоксия). Нарушается функция почек.Помощь заключается в ускорении выведения препарата из организма и поддержании жизненно важных функций. Делают промывание желудка, дают адсорбенты, солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (в/в большие кол-ва жидкости и высокоэффективные мочегонные средства (осмотические диуретики или фуросемид)). Показано также введение щелочных растворов, гемосорбция, перитонеальный гемодиализ. Для налаживания дыхат.функции в тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, в легких - вводят аналептики (бемегрид, кордиамин и др.). При коллапсе показано введение кровозаменителей и адреномиметиков. Данные принципы лечения отравлений барбитуратами используют и при передозировке снотворных из других групп.Одна из основных задач лечения отравлений барбитуратами заключается в налаживании адекватного дыхания и устранении или предупреждении гипоксии. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание. Аналептики (бемегрид, коразол) назначают только при легких формах отравления; при тяжелом отравлении они не только не способствуют восстановлению дыхания, но могут даже ухудшить состояние пациента. Следует учитывать возможность развития пневмонии. При возникновении гипотензии, коллапса вводят кровь, кровезаменители, а также норадреналин. При почечной недостаточности (олигурия\анурия) нередко показан гемодиализ. Прогноз зависит от дозы снотворного вещества, своевременности начала лечения, состояния организма.Изложенные принципы лечения острых отравлений барбитуратами использу-ют и при передозировке снотворных средств из других групп.Хроническое отравление чаше всего возникает при приеме барбитуратов, об-ладающих выраженной кумуляцией (фенобарбитал). Проявляется это апатией, сонливостью, слабостью, нарушением равновесия, нечленораздельной речью, головокружением. Возможны галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги. Могут страдать также кровообращение, пищеварение, функции печени, почек. При этом следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости, при которой нельзя тотчас прекращать введение препарата, так как возникает синдром абстиненции. В связи с этим при лечении хронических отравлений дозу барбитурата снижают постепенно до полной его отмены. Одновременно проводят симптоматическое лечение и психотерапию.

№ 30 Болеутоляющие средства.

Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии подавляют болевую чувствительность без нарушения сознания и угнетения других видов чувствительности.Классификация.1. Средства, преимущественно центрального действия.1.1.Наркотические (опиоидные) анальгетики. 1. Агонисты2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты.1.2.Неопиодные препараты с анальгетической активностью (клофелин, амитриптилин, имизин, кетамин, димедрол, карбамазепин, натрия вальпроат, баклофен - агонист ГАМК и др.).2. Средства преимущественно периферического действия - ненаркотические анальгетики. АнальгетикиОпиоидные анальгетики (наркотические)1. Полные агонисты опиоидных рецепторов- морфин - фентанил- промедол2. Частичные агонисты опиоидных рецепторов- бупренорфин3. Агонисты - антагонисты опиоидных рецепторов- буторфанол- нубаин4. Антагонисты опиоидных рецепторов- налоксон- налтрексонНеопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью- парацетамол (ингибитор ЦОГ преим центрального действия)- азота закись (средство для наркоза)- карбамазепин (блокатор Na+-каналов)- амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА) Вещества смешанного механизма действия- трамадол (трамал)Анальгетики преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)1. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:- ацетилсалициловая кислота (аспирин)- анальгин2. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2:-целекоксиб

№ 31 Опиоидные (наркотические) анальгетики.

Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков и их антагонистов обус-ловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.Классификация:1. Агонисты: морфин , промедол, фентанил, суфентанил2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин, буторфанол, бупренорфин.Опиоидные анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС. Оно проявляется анальгетическим, снотворным, противокашлевым действием. Кроме того, большинство из них изменяют настроение (возникает эйфория) и вызывают лекарственную зависимость (психическую и физическую).К группе опиоидных анальгетиков относится ряд препаратов, получаемых как из растительного сырья, так и синтетическим путем.Агонисты опиоидных рецепторов:Для производных фенантрена (морфин, кодеин) характерно в основном угнетающее действие на ЦНС (анальгетическое. противокашлевое), а для ал-калоидов изохинолинового ряда (папаверин) — прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы.Морфин: Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Морфин обладает достаточно выраженной избирательностью болеутоляющего действия. Другие виды чувствительности (тактильную, температурную чувствительность, слух, зрение) в терапевтических дозах он не подавляет.Механизм болеутоляющего действия: 1) угнетения процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути и 2) нарушения субъективно-эмоционального восприятия. оценки боли и реакции на нее.Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами, агонистом которых он является. Стимуляция морфином опиоидных рецепторов проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.Одно из типичных проявлений психотропного действия – состояние эйфории.В терапертич. дозах – сонливость.Проявление центрального действия – снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, расположенного в гипоталамусе. Сужение зрачков (миоз) – возбуждение центров глазодвигательного нерва. Угнетает центр дыхания, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Урежение ЧСС.Угнетает центральные звенья кашлевого центра, обладает выраженной противокашлевой активностью. На рвотный центр – угнетающе.Центр блуждающих нервов возбуждает, брадикардия. Стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус.ЖКТ: Повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики, повышает тонус желчных протоков.Повышает тонус и сократительную активность мочеточников.АД в терапевтических дозах не изменяет.Производные пиперидина:Промедол отличается от морфина:1) синтетический препарат;2) уступает по анальгезирующей активности;3) менее токсичен;4) меньше влияет на центры продолговатого мозга;5) снижает тонус мышц, бронхов, шейки матки, мочеточников; меньше спазмирует мышцы желчевыводящих путей и кишечника;6) усиливает сократительную активность миометрия;7) кроме показаний к назначению морфина, применяют также при болях, связанных со спазмами желчных протоков, мочеточников и кишечника.Фентанил: обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин в 300 раз. Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20—30 мин при внутривенном введении). Эффект развивается через 1—3 мин. Фентанил вызывает выраженное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания.Он повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки. Пос-леднее ухудшает легочную вентиляцию и затрудняет проведение искусственного или вспомогательного дыхания. Для снижения тонуса мышц обычно применяют антидеполяризующие курареподобные средства. Нередко возникает брадикардия (устраняется атропином).Более активные аналоги фентанила — суфентанила цит рат и алфентанил . По фармакологическим свойствам, включая побочные эффекты, оба препарата в основном сходны с фентанилом. Однако при парентеральном введении их действие наступает еще быстрее, чем у фентанила. В отличие от фентанила и суфентанила для алфентанил а более типичен гипотензивный эффект.При болях, вызванных спазмами желчных протоков или мочеточников, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных ко-ликах более показано применение промедола и омнопона, так как они меньше, чем морфин, повышают тонус гладких мышц.Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развиваются привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая).Применяют опиоидные анальгетики при стойких болях, связанных с травмами, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опу-холями, для премедикации.

№ 32 Острое отравление опиоиднымн анальгетиками и его лечение.

Проявление: оглушение, потеря сознания, коматозные состояния. Дыхание угнетено. МОД падает. Неправильное, периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные. Резкий миоз. Нарушается кровообращение. Удаление и детоксикация яда:1) промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата2) абсорбирующие в-ва, солевое слабительное - магния сульфат, натрия сульфат - 30,03) Форсированный диурез4) Внутривенно растворы натрия гидрокарбоната 4%, глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9%5) Перитонеальный диализ6) 0,5% раствор налорфина гидрохлорида, 0,04% раствор налоксона гидрохлорида по 1-2 мл в вену с повторением через 10-15 минут (но не более 8 мл).Восстановление жизненно важных функций организма:1) Атропина сульфат 0,1% раствор, 1 мл под кожу2) Вдыхание кислорода3) Дыхательные аналептики - 1,5% раствор этимизола по 2-4 мл в мышцу, в вену 1-2 раза в день, аппарат ИВЛ, кордиамин 2 мл под кожу4) Согревание тела5) 3 мл в мышцы 5% раствора тиамина хлоридаПри развившемся токсическом действии используют специфический антагонист опиодных анальгетиков налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов. Вводят в\в и в\м. Действие наступает через 1 мин., длится 2-4 ч.Для в/в введения -длительно действующий антагонист налмефен.

№ 33 Антагонисты опиоидных анальгетиков.

Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистовI. Агонисты (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, промедол, фентанил).II. Агонисты-антагонисты (пентазоцин, налорфина гидрохлорид).III. Антагонисты (налоксон, налтрексон).Пентазоцин – агонист к-рецепторов, антагонист μ-рецепторов. Уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик риск возникновения лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков (агонистов), однако это его действие выражено слабо (уступает налорфину в десятки раз). Проявляется антагонизм в том, что при введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам у них развивается абстинентный синдром.К агонистам-антагонистам относятся также буторфанол и налбуфин.Буторфанол по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Явля-ется агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. Активнее морфина в 3 раза. Аналогично пентазоцину повышает давление в легочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуется применять при инфаркте миокарда. Дыхание угнетает в меньшей степени, чем морфин. Лекарственную зависимость вызывает реже морфина. Вводят в/в или в/м.Налбуфин является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецеп-торов. По активности примерно соответствует морфину. Фармакокинетика сходна с таковой морфина. На гемодинамику практически не влияет. Ле-карственную зависимость вызывает редко (примерно с такой же частотой, как пентазоцин). Вводят парентерально через 3-6 ч.Бупренорфин является частичным агонистом м-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 40 раз и действует более продолжительно. Эффект развивается медленнее, чем у морфина. Меньше, чем морфин, влияет на ЖКТ. Не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы. Из ЖКТ всасывается относительно хорошо. Около 96% связывается с белками плазмы крови. Основная часть неизмененного препарата выделяется кишечником, метаболиты - почками. Вводят парентерально и сублингвально.Налтрексон - универсальный антагонист опиоидных анальгетиков. Он в 2 раза активнее налоксона и действует значительно более продолжительно (24-48 ч). Из побочных эффектов может вызывать бессонницу, тошноту, спастические боли в области живота, суставные боли. Предназначен только для энтерального применения. Используется в основном в комплексе лечения опиоидных наркоманий.

№ 34 Неопиоидные анальгетики центрального действия с анальгетической активностью.

1. Ненаркотические анальгетики цент рального действия - это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ. - парацетамол (ингибитор ЦОГ преим. центрального действия)- азота закись (средство для наркоза)- карбамазепин (блокатор Na+-каналов)- амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА)-клофелин-кетамин2. Раз нообразные лекарственные средства , у которых наряду с основным эффектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим) имеется и достаточно выраженная анальгетическая активность.Парацетамол является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальге-тиком. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Механизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназа 3 типа (ЦОГ 3), что приводит к понижению синтеза простагландинов в ЦНС.Применение: при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для снижения температуры при лихорадке. В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты. Возможны кожные аллергические реакции. В отличие от кислоты ацетилсалициловой не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Основной недостаток парацетамола - небольшая те-рапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапев-тические всего в 2-3 раза.Клофелин - представитель группы неопиоидных веществ, обладающий аналитической активностью, а2-адреномиметик, применяемый в качестве антигипертензив-ного средства. Анальгетический эффект клофелина связан с его влиянием на сегментарном уровнях и проявляется в основном при участии а2,-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики. Дыхание не угнетает. Лекарственной зависимости не вызывает.Болеутоляющая эффективность - при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, при болях, связанных с опухолями. Применение клофелина лимитируется его седативным и гипотензивным свойствами. Амитриптилин и имизин: механизм их анальгетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и НА в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные антидепрессанты эффективны главным образом при хронических болях.Закись азота – болеутоляющее, для ингаляцяционного наркоза.Кетамин – для общего обезболивания. Является неконкурентным антаго-нистом глутаматных NMDA-рецепторов.Группа противоэпилептических средств, блокирующих натриевые каналы – болеутоляющая активность: карбамазепин, дифенин.

№ 37 Психотропные средства.

Применяют при нарушениях психической деятельности. Их используют при лечении психозов, а также при невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся состоянием напряжения, беспокойства, страха, тревоги.Механизмы действия психотропных веществ: влияние веществ на межнейронную передачу, обмен биогенных аминов, на холинергические системы головного мозга, взаимодействие с пептидами, аминокислотами, оказывающими стимулирующее и тормозное влияние на нейроны. При психозах используют антипсихотические средства (аминазин, галоперидол), антидепрессанты (имизин, ниаламид), соли лития. Для большинства антипсихотических средств, помимо специфического антипсихотического эффекта, характерно успокаивающее (седативное) действие. Основным свойством антидепрессантов является их способность устранять депрессии. Кроме того, антидепрессанты из группы неизбирательных ингибиторов МАО (ниаламид) обладают психостимулирующим эффектом. У трициклических

антидепрессантов (например, у имизина) наряду с антидепрессивной активностью может проявляться как психостимулирующее, так и седативное действие. Соли лития применяют для лечения и профилактики маниакальных состояний; ни стимулирующего, ни седативного действия на психическую сферу здорового человека они не оказывают.

Группа Средства, применяемые преимущественно при психозах

Средства, применяемые при психических нарушениях непсихического

характераВещества с психоседативным действием

Антипсихотические средства

Антидепрессанты

АнксиолитикиСедативные средства

Вещества с психостимулирующим действием

Психостимуляторы

В-ва, не оказывающие на здоровых людей ни психоседативного, ни психостимулирующего действия

Средства для лечения маний (соли лития)

При психических расстройствах непсихотического (невротического) характера назначают анксиолитики (диазепам), седативные средства (бромиды, препараты валерианы) и психостимуляторы (пиридрол). К психотропным ве-ществам относятся и так называемые галлюциногены, или психотомиметики (ЛСД-25, мескалин). Эти вещества вызывают кратковременные остро раз-вивающиеся психозы.

№ 35 Противоэпилептические средства.

Противоэпилептическиме – средства, которые применяют для предупреждения судорог или их эквивалентов(потеря или нарушение сознания, вегетативные расстройства), наблюдаемых при эпилепсии. Механизм действия заключается в снижении возбудимости нейронов эпилептогенного очага и угнетении распространения патологической импульсации. В основе этого лежит у некоторых средств блокада натриевых каналов, а у других активация ГАМК-рецепторного комплекса (фенобарбитал, бензодиазепины). Существует несколько форм эпилепсии: большие судорожные припадки, психомоторные припадки, малые приступы эпилепсии и миоклонус эпилепсия и фокальная эпилепсия.Классификация противоэпилептических средств по клиническому применению.1. Средства, применяемые при больших судорожных припадках: фенобарбитал, дифенин, гексамидин, натрия вальпроат, клоназепам карбамазепин.2. Средства, применяемые при психомоторных припадках: карбамазепин, дифенин, фенобарбитал, гексамидин, клоназепам, хлоракон.3. Средства, применяемые при малых приступах: этосуксимид, триметин, натрия вальпроат, клоназепам.4. Средства, применеяемые при миоклонус эпилепсии: клоназепам, диазепам, нитразепам, натрия вальпроат.5. Фокальные формы эпилепсии: карбамазепин, натрия вальпроат, дифенин, ламотриджин, фенобарбитал, гексамидин).Основными средствами для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии является фенобарбитал и дифенин.Фенобарбитал относится к снотворным средствам, производными барбитуровой кислоты. Противоэпилептическим действием обладает в субгипнотических дозах. Механизм действия. Угнетает возбудимость нейронов эпилептогенного очага. При длительном применении кумулирует и может вызвать лекарственную зависимость. Дифенин обладает избирательным противоэпилептическим действием. Механизм действия. Способствует активному выведению из нейронов мозга ионов Na+ и снижает их возбудимость, а также повышает в мозге содержание ГАМК. Фармакокинетика. Хорошо всасывается из пищеварительного канала, трансформируется в печени, в виде метаболитов выделяется почками из организма. Уменьшение содержание препарата в плазме на 50% происходит в течение 20-30 часов. Обладает слабыми кумулятивными свойствами. В отличие от фенобарбитала не оказывает общего угнетающего влияния на ЦНС.Побочные эффекты. Головокружение, тремор, нистагм, диплопия, гиперпластический гингивит, тошнота, рвота, аллергические реакции.Гексамидин является производным пиримидина, сходен с фенобарбиталом, однако менее активен и менее токсичен. Побочные эффекты. Препарат может вызвать головную боль, тошноту атаксию, аллергические реакции. При эпилептическом статусе – в/в введение бензодиазепиновых производных диазепама, лоразепама и клоназепама.Карбамазепин. Относится к производным дибензазепина. Противоэпилептическое действие (блок натриевых каналов) его сочетается с благоприятным психотропным - улучшается настроение, жизненная активность. Показания: при психомоторных припадках, однако может также применяться при эпилепсии с большими и малыми припадками.Побочные эффекты. Диспепсия, головокружение, головная боль, сонливость, нарушение аккомодации, лейкопения, тромбоцитопения.Триметин является производным оксозолидина. Механизм действия. Угнетает полисинаптические рефлексы спинного мозга, снижает лабильность его нейронов. Эффективен при эпилепсии с малыми припадками. Кроме противосудорожного действия обладает анальгетической активностью. Фармакокинетика. Хорошо адсорбируется в пищеварительном канале, равномерно распределяется в организме. Разрушается в печени путем деметилирования и медленно выводится из организма. При длительном применении кумулирует. Показания . Применяется при малых формах эпилепсии, а также при психических и сосудовегетативных эквивалентах. Побочные эффекты. Вызывает сонливость, тошноту, головокружение, головные боли, светобоязнь, аллергические реакции, изменения со стороны системы крови (анемия, моноцитоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения). Редко гепатиты, нефрозы, атаксия, нарушение памяти, галлюцинации. Противопоказания . Болезни крови, почек, печени, зрительного нерва, беременность.Этосуксимид - представитель группы сукцимидов. Блокирует кальциевые каналы Т-типа. Показания . При малых и миоклонических формах припадков эпилепсии. Побочные эффекты: менее токсичен чем триметин, но возникают серьезные нарушения со стороны кроветворения и функции почек. Диспептические расстройства, головокружение, слабость.Противопоказания . Болезни крови, почек, печени, зрительного нерва, беременность, повышенная чувствительность к препарату.Ламотриджин:Механизм дейст вия : блокирование натриевых каналов, снижение высвобождения возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний. Он полностью всасывается при энтеральном введении. Максимальная кон-центрация в крови создается через 2-2,5 ч. Назначается при малых приступах, фокальной эпилепсии, а также при больших приступах эпилепсии. Побочные эффекты: головокружение, атаксия, диплопия, тошнота, аллергические реакции.Миоклонус-эпилепсия довольно устойчива к медикаментозному лечению. Обычно в этих случаях эффективны бензодиазепины клоназепам, диазепам, и нитразепам. Клоназе пам оказывает положительное влияние при многих формах эпилепсии, вызывая минимальные побочные эффекты (возможны сонливость, редко атаксия, нарушение аппетита). Натрия вальпроат: при больших и малых припадках. Менее эффективен он при фокальной эпилепсии. Механизм противосудорожного действия связан с накоплением в мозге ГАМК, так как натрия вальпроат тормозит ее и стимулирует ее синтез. Побочные эффекты (тошнота, атаксия, сонливость) наблюдаются редко.

№ 36 Противопаркинсонические средства.

Противопаркинсонические – средства, применяемые для лечения болезни Паркинсона, также паркинсонизма различного генеза. Болезнь Паркинсона - заболевание, при к-ром поражается экстрапирамидная система. Основными проявлениями болезни являются ригидность (резко повышенный тонус мышц), гипокинензия (скованность движений), тремор. В основе патогенеза болезни Паркинсона лежит снижение содержание дофамина в базальных ядрах и черной субстанции. В связи с этим одним из основных путей фармакотерапии паркинсонизма является устранение дефицита дофамина в соответствующих ядрах при помощи введения извне его предшественника -L-ДОФА, к-рый проникает через тканевые барьеры и превращается под влиянием дофа-декарбоксилазы в дофамин. Классификация противопаркинсонических средств.1. Средства, усиливающие дофаминергические процессы.1. Предшественник дофамина: леводопа.2. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы: бромокриптин3. Ингибиторы моноаминооаксидазы-В: селегилин2. Средства, угнетающие глутаматергические влияния: мидантан:3. Вещества, угнетающие холинергические влияния: циклодол.Леводопа - изомер диоксифенилаланина, к-рый является предшественником дофамина. Проникает через ГЭБ и затем в нейроны, где превращается в дофамин. Накапливаясь в базальных ганглиях, дофамин устраняет проявления паркинсонизма. Фармакокинетика. Быстро всасывается в пищеварительном канале. Максимальный эффект наблюдается после 25-30 дней. Выделяется преимущественно почками. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, потеря аппетита, бессонница, покраснение лица, ортостатическая гипотония, аритмии, мидриаз, усиление тремора.Противопоказания. Глаукома, тяжелые заболевания ССС, ГБ, болезни крови, выраженные нарушения функции печени, почек, эндокринных желез, первый триместр беременности, период лактации, детский возраст (до 12 лет).Взаимодействие. Леводопу нельзя сочетать с ингибиторами МАО, т.к. при угнетении МАО может возникнуть резкая гипертензия, а также с пиридоксином, к-рый снижает активность препарата. Мидантан – в-во, угнетающее глутаматергические влияние. Фармакодинамика. Блокирует глутаматергические NMDA-рецепторы. Стимулирует выведение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к дофамину. Тормозит генерацию импульсов в мотонейронах центральной нервной системы.. Показания и способ применения. Болезнь Паркинсона, симптоматический паркинсонизм. Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, общая слабость, диспепсические явления, ажитация, депрессия, атаксия, ортостатическая гипотензия, боли в животе, диарея.Противопоказания. Острые и хронические заболевания печени и почек, беременность, тиреотоксикоз, эпилепсия, психические заболевания. Бромокриптин - стимулятор дофаминовых рецепторов. Стимулирует D2

рецепторы. Тормозит продукцию пролактина и гормона роста. Применяют в комбинации с леводопой. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, дискинезия, обстипация.Ропинирол – агонист D2 и D3 дофаминовых рецепторов. Противопаркинсонический эффект связывают с влиянием на постсинаптические D2-дофаминовые рецепторы. Угнетает секрецию пролактина. Применение: лечение паркинсонизма , в сочетании с леводопой. Побочные эффекты: сонливость, тошнота, отеки нижних конечностей, диспепсия.Селегин: избирательным необратимо действующий ингибитор МАО-В. Обычно применяют в сочетании с леводопой. При взаимодействии с симпатомиметиками не вызывает выраженных гипертензивных реакций. Нейропротекторный эффект - уменьшает повреждение нейронов при ишемии и при воздействии ряда нейротоксических веществ. Циклодол – центральный холиноблокатор. Подавляет стимулирующие холинергические влияния на базальные ганглии благодаря усилению центральных холинорецепторов. Фармакодинамика. Наиболее эффективен в отношении мышечной ригидности, меньше влияет на тремор. Уменьшает общую скованность.Показания и способ применения. Болезнь Паркинсона, спастические параличи, связанные с поражением экстрапирамидной и пирамидной системы. Побочные эффекты. Сухость слизистых, тахикардия, повышение внутриглазного давления, запоры, задержка мочи, аллергические реакции, при выраженном атеросклерозе - беспокойство, тошнота, рвота, эйфория.Противопоказания . Глаукома, фибрилляция предсердий, заболевания печени и почек, сердца, гипертоническая болезнь, выраженный атеросклероз.Тропацин – центральный холиноблокатор.

№ 38 Антипсихотические средства (нейролептики).

Нейролептики – большая группа психотропных препаратов, обладающая антипсихотическим, транкивилизирующим и седативным эффектом. Антипсихотическая активность заключается в способности препаратов устранять продуктивную психическую симптоматику – бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, характерные для различных психозов, а также ослаблять расстройства мышления, восприятия окружающего мира.Механизм антипсихотического действия нейролептиков возможно связан с угнетением дофаминовых Д2-рецепторов лимбической системы. С этим связывают и возникновение побочного эффекта этой группы препаратов – экстрапирамидных расстройств лекарственного паркинсонизма (гипокинезия, ригидность и тремор). С блокадой дофаминовых рецепторов нейролептиками связывают снижение температуры тела, противорвотное действие, повышение выделения пролактина. На молекулярном уровне нейролептики конкурентно блокируют дофаминовые, серотониновые, -адренорецепторы и М-холинорецепторы в постсинапт.мембранах нейронов в ЦНС и на периферии, а также препятствуют освобождению медиаторов в синаптическую щель и их обратному захвату. Седативное действие нейролептиков связано с их влиянием на восходящую ретикулярную формацию ствола головного мозга.Классификация нейролептиков по химической структуре.А. «Типичные» антипсихотические средства

1. Производные фенотиазина: аминазин, трифтазин, фторфеназин2. Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол.3. Производные тиоксантена: хлопротиксен.

Б. «Атипичные» антипсихотические средства Бензиламиды: сульпирид. Производные бензодиазепина: клозапин.Сильнее, чем транквилизаторы, они притупляют внимание, замедляют мышление, ухудшают запоминание. Все препараты потенцируют эффекты психотропных средств угнетающего типа действия: наркозных и снотворных, наркотических анальгетиков, снижают температуру тела. Оказывают угнетающее действие на триггерную зону рвотного центра, проявляя противорвотный эффект.Большинство нейролептиков (аминазин, дроперидол, клозапин) имеют -адреноблокирующие свойства, прямое угнетающее действие на сосудодвигательный центр, а также способность к подавлению интероцептивных сосудосуживающих рефлексов. Все это способствует развитию гипотензии. В различной степени выраженности отмечается у нейролептиков антигистаминное действие.Показания.1.Психозы2. В качестве противорвотных средств при рвоте “центрального происхождения”3. Для нейролептанальгезии.4. Травматический и ожоговый шок 5. Лекарственная зависимость к наркотическим анальгетикам и этиловому спирту.Аминазин имеет ШСД. Препарат оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие, однако, вызывает экстрапирамидные расстройства. Фармакокинетика. Вводят аминазин энтерально и парентерально. При местном действии препарат оказывает раздражающий эффект, сменяющийся местноанестезирующим. Продолжительность действия приблизительно 6 часов. Фармакодинамика . Аминазин уменьшает нисходящее облегчающее влияние ретикулярной формации на спинальные рефлексы. Угнетение супраспинальной регуляции мышечного тонуса приводит к снижению двигательной активности и миорелаксирующему действию препарата. Аминазин оказывает противорвотное действие, потенцирует действие нейротропных средств, обладает гипотензивным эффектом, что связано с блокадой -адренорецепторов, спазмолитическими свойствами, со снижением силы сердечных сокращений. У аминазина отмечается также и противоаритмическое действие.Побочные эффекты. При длительном применении развивается привыкание ко многим эффектам, кроме антипсихотического. Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм), раздражающее действие на кожу и слизистые в местах введения, нарушения эндокринной системы (снижение функции надпочечников и половых желез), тахикардия, снижение АД, усиливается потоотделение, сухость во рту, мидриаз, снижение моторики кишечника и мочевого пузыря, повышение внутриглазного давления, поражение печени.Трифтазин имеет более избирательное антипсихотическое действие с менее выраженным седативным эффектом, противорвотный эффект сильнее, чем у аминазина. Гипотензивное, адреноблокирующее, миорелаксирующее действия – слабее. Фторфеназин по эффективности в качестве антипсихотического средства аналогичен трифтазину. Превосходит как рвотное средство. Производное тиоксантена: хлорпротиксен. По антипсихотическому действию уступает аминазину, в его эффекте присутствует антидепрессантный компонент, выраженный седативный эффект и противорвотное действие.Производные бутирофенона: галоперидол эффективен в лечении психических заболеваний. Действие развивается быстро и сохраняется длительный период. Антипсихотическое действие сочетается с седативным эффектом и умеренно выраженным противорвотным. Периферическое действие практически отсутствует (ганглиоблокирующее, атропиноподобное, -адреноблокирующее). При длительном применении возможны экстрапирамидные расстройства, кожные реакции, угнетение лейкопоэза.Дроперидол отличается непродолжительным действием. Часто используется для нейролептанальгезии (в сочетании с фентанилом).Производные замещенных бензамидов: сульпирид. Избирательно блокирует дофаминовые Д2-рецепторы. Обладает антипсихотическим действием, противорвотным и незначительным седативным эффектом. Иногда при приеме препарата возникает гипотензия, однако, экстрапирамидные расстройства не наблюдаются.Производное дибензодиазепина: клозапин - высокий аффинитет к дофаминовым D4-рецепторам и серотониновым 5-НТ2А-рецепторам. Он обладает высокой атипсихотической активностью. В начале применения может вызывать выраженный седативный эффект, который вскоре проходит. Реже вызывает экстрапирамидные расстройства, в том числе позднюю дискинезию, что является существенным достоинством препарата. У клозапина весьма выражено блокирующее действие на м-холинорецепторы и а1-адренорецепторы головного мозга.К группе «атипичных» антипсихотических средств может быть отнесен рисперидон. Является производным бензизоксазола. Блокирует как дофаминовые D2-рецепторы, так и серотониновые 5-НТ2А-рецепторы.ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВЫРАЖЕННОЙ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ.

№ 39 Антидепрессанты.

Антидепрессанты – вещества, применяемые для лечения депрессий.Классификация:1)Средства, угнетающие нейрональный захват моноаминов:а) неизбирательного действия, блокируют нейрональный захват серотонина и НА– имизин, амитриптилин.б) избирательного действия:- блокируют нейрон.захват серотонина (флуоксетин)- блокируют нейрон.захват НА (мапротилин)2)Ингибиторы МАО:А)неизбирательного действия - ингибиторы МАО-А и МАО-В(ниаламид, трансамин)Б) избирательного действия - ингибиторы МАО-А(моклобелид)Имизин - антидепрессивные свойства, слабый седативный эффект, психостимулир. компонент, эйфория, возбужденность, бессонница.Механизм: способность угнетать нейрональный захват НА и серотонина =>в области рецепторов накапливается много медиатора, эффекты усиливаются;-↑тормозного действия серотонина на лимбическую систему;-блокирует пресинаптические α2-рецепторы=>(↑НА), серотониновые и гистаминовые рецепторы;-периферическое холиноблокирующее действие, папавериноподобный, противогистаминный эффекты.Фармакинетика: хорошо всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени, выделяется почками, эффект через 2-3 недели.Побочные эффекты: сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардии, аритмии, запор, нарушение мочеотделения, нарушения ССС, ↓АД, ортостатическая гипотензия, головная боль, аллергии, тремор, лейкопения.П/показания: глаукома, нарушения мочеотделения, комбинация с неизбирательными ингибиторами МАО – токсический эффект.Кломепралин – более выражен захват серотонина.Амитриптилин – антидепрессивная активность, психоседативные свойства. Стимулирующее действие отсутствует. Превосходит имизин по м-холиноблокирующему и противогистаминному действию. Наиболее активный антидепрессант, лечебный эффект через 10-14 дней.Азафен – трициклический антидепрессант, оказывает седативное действие, отсутствие м-холиноблокирующих свойств. При депрессиях легкой и средней тяжести.Флуоксетин – высокая антидепрессивная активность, эффект через 1-4 недели, нет седативного эффекта, нет М-холиноблокирующее действия, психостимулирующий эффект, не влияет на адренорецепторы, низкая токсичность, хорошо всасывается, метаболизируется в печени, выделяется почками.Побочные эффекты: нарушение аппетита, тошнота, нервозность, головная боль, бессонница, кожная сыпь, комбинация с неизбирательными ингибиторами МАО – серотониновый синдром. Мышечная ригидность, гипертермия, сердечно-сосудистый коллапс. Для лечения депрессивных состояний.Пароксетин – избирательный ингибитор нейронального захвата серотонина. Высокая антидепрессивная, анксиолитическая активность. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, сухость во рту, головокружение.Мапротилин – избирательно блокирует нейрональный захват НА. Хорошо связывается с белками плазмы крови, биотрансформация в печени, выделяется почками.Дезипрамин – аналогичен мапротилину, низкий седативный и М-холиноблокирующий эффекты.Ингибиторы МАО- неизбирательного действия, угнетают процесс окислительного дезаминирования НА и серотонина=>накапливаются в головном мозге, эффект через 1-2 недели, психостимулирующее действие, ↑ прессорный эффект симпатомиметиков – гипертензивный криз, гипертензивная активность, ↑ токсичность, возбуждают ЦНС, ортостатическая гипотензия.Ниаламид – низкая эффективность.Трансамин – сильный обратимый ингибитор МАО, высокая эффективность, симпатомиметический эффект.П/показания : болезни почек, печени, нарушения мозгового кровообращения, психическое возбуждение.Ингибиторы МАО-А - моклобемид, пиразидол.Кратковременное действие, снижена возможность гипертензивного криза, антидепрессивное, седативное и стимулирующее влияния. Обратимое ингибирование МАО-А, способность угнетать нейрональный захват НА.Пиразидол: антидепрессивное действие сочетается с седативным (на фоне бес-покойства, тревоги) или стимулирующим (на фоне угнетения) эффектом. Механизм его антидепрессивного действия объясняется обратимым ингибируюшим влиянием на МАО-А и способностью угнетать нейрональный захват норадреналина. М-холиноблокирующая активность отсутствует. Побочные эффекты возникают редко. Принимают пиразидол внутрь.

№ 40 Средства для лечения маний.

Соли лития в основном используют для лечения и профилактики маний.Механизм действия: одна из возможностей связана с его влиянием на токи Na. Являясь одновалентным катионом, Li через быстрые натриевые каналы проходит внутрь клетки, где частично замещает Na. Однако кинетика ионов лития отличается от таковой ионов натрия. Li более медленно выходит из клеток и нарушает скорость обмена вне- и внутриклеточных ионов натрия, а также распределение К+, что может сказываться на процессе деполяризации. Не исключено и влияние ионов лития на обмен моноаминов. Так, имеются данные, что литий уменьшает высвобождение норадреналина и дофамина.Кроме того, показано, что литий влияет на вторичные передатчики. Установле-но, что он блокирует фосфоинозитольный путь и уменьшает образование инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Последние являются вторичными передатчиками для системы а-адренорецепторов и м-холинорецепторов. Имеются также данные о том, что литий может уменьшать содержание и другого вторичного передатчика - цАМФ (очевидно, за счет ингибирования аденилатциклазы). Фармакокинетика. Соли лития хорошо всасываются в тонкой кишке, равномерно распределяются в организме, проходят через ГЭБ, выделяются почками медленно, что может привести к интоксикации. Ускорить выведение препарата можно, повысив в рационе больного содержание натрия хлорида. Для купирования мании можно использовать лития оксибутират, для лечения и профилактики - лития карбонат. Эффективность солей лития для профилактики маний, и также депрессий ( при маниакально-депрессивном психозе).Эффект лития карбоната развивается медленно (2-3 недели). При длительном лечении этим препаратом следует проводить контроль содержания его в крови во избежание развития побочных эффектов, вызванных кумуляцией (диспепсия, мышечная слабость, тремор, полиурия, жажда, нарушение координации, кома, возможно развитие зоба). Отравление: рвота, диарея, атаксия, дизартрия, судороги, кома, летальный исход.При отравлении солями лития применяют мочегонные средства, натрия гидрокарбонат, проводят гемодиализ.П/показания: нарушения выделительной функции почек, дисфункция щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, холецистит.Для профилактики развития маниакально- депрессивных состояний применяют противоэпилептические препараты карбамазепин и натрия вальпроат.

№ 41 Анксиолитики.

Транквилизаторы (анксиолитики) – это препараты, оказывающие транквилизирующее действие на ЦНС– устраняют страх, тревогу, беспокойство, внутреннее напряжение. Многие препараты обладают седативным эффектом. Сфера применения транквилизаторов – невротические и неврозоподобные заболевания.Анксиолитическими свойствами обладают различные препараты – этиловый спирт, амизил, мепротан, фенибут. Наиболее эффективными являются препараты производные бензадиазепина: хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум, валиум), феназепам, нозепам (тазепам, оксазепам), мезапам (рудотель, медазепам).Классификация:1)агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам)2)агонисты серотониновых рецепторов (буспирон)3)вещ-ва разл.типа действия (амизил).Группы:1. Длительного действия: феназепам, диазепам, хлордиазепоксид.2. Средней продолжительности: нозепам, лоразепам, алпразолам3. Короткого действия: мидазолам.Для бензодиазепиновых препаратов характерны эффекты:1. анксиолитический, 2. седативный.3 снотворный; 4. мышечно-расслабляющий; 5. противосудорожный, 6. амнестический. Основное действие транквилизаторов на ЦНС связывают с их влиянием на структуры лимбической системы и коры больших полушарий. Эти препараты усиливают ГАМК-ергическое торможение нервных клеток, взаимодействуя с ГАМК-А рецепторами, аллостерические регуляторные центры к-рых называются бенздиазепиновыми рецепторами.Транквилизаторы способны также понижать тонус скелетных мышц, снижают концентрацию внимания, некоторые обладают снотворным действием, либо способствуют развитию сна, потенцируют действие снотворных, седативных, наркотических средств, имеют противосудорожную активность.Небенздиазепиновые транквилизаторы имеют более специфическое влияние на ЦНС, не обладая другими эффектами (фенибут, мебикар).Наиболее выраженным анксиолитическим действием обладает феназепам. Седативный эффект его превосходит другие препараты.К “дневным транквилизаторам” можно отнести мезапам. Он обладает менее выраженным седативным и снотворным действием.Побочные эффекты. При длительном применении транквилизаторов возможно развитие привыкания и лекарств.зав-ти (психической и физической), характерен синдром отмены. Из побочных эффектов следует отметить появление сонливости, головной боли, тошноты, кожные реакции.Показания. Неврозы и неврозоподобные состояния, эпилептический статус, эпилепсия, мышечный гипертонус, для премедикации перед операциями, реактивные состояния, бессонница.Флумазенил – специфический антагонист бензодиазепинов. Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняте полностью или уменьшает выраженность центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков.Применение: для устранения остаточных эффектов бензодиазепинов, при передозировке или остром отравлении. Агонисты (частичные) серотониновых рецепторов:Буспирон – высокий аффнитет к серотониновым рецепторам головного мозга, анксиолитическая активность, нет седативного, мышечно-расслабляющего и противосудорожного действия.Побочные эффекты: нервозность, головокружение, головная боль, парестезия, тошнота, диарея.Анксиолитики разного типа действия:Амизил – производное дифенилметана. Центральный холиноблокатор, седативное действие, противосудорожная активность, подавляет кашлевой рефлекс, расширяет зрачки, угнетает секрецию желез, анестезир. и противогистаминные свойства.Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков.Препараты этой группы применяют при : неврозах, неврозоподобных состояниях, для премедикации перед операцией, при бессоннице. При эпилептическом статусе.

№ 43 Седативные средства.

Седативные средства – препараты различных хим. групп, оказывающие седативное действие – не избирательное успокаивающее действие за счет понижения возбудимости ЦНС, ее реактивности к различным стимулам. Эти препараты уменьшают раздражительность, эмоциональную лабильность, характерные для пограничных нарушений высшей нервной деятельности.Седативным эффектом обладают многие группы лекарственных препаратов: барбитураты в малых дозах (фенобарбитал, барбамил), натрия оксибутират в малых дозах, транквилизаторы, антигистаминные средства (димедрол, дипразин). Но чаще всего применяют соли бромистоводородной кислоты – бромиды и препараты растительного происхождения – валерианы, пустырника пассифлоры.Натрия бромид и калия бромид оказывают седативное действие, связанные с усилением процессов торможения в коре большого мозга. Эффект этой группы препаратов зависит от типа ВНД. Бромиды обладают слабым противоэпилептическим свойством.Фармакокинетика. Всасываются бромиды хорошо, распределяются преимущественно экстрацеллюлярно. Выделяются почками, кишечником, потовыми и молочными железами.Показания. Неврозы, повышенная раздражительность, бессонница. Эффект развивается медленно. Побочные эффекты. Препарат способен к кумуляции и может вызывать явления бромизма – хронического отравления бромидами. При этом появляется заторможенность, апатия нарушение памяти, поражение кожи. Бромиды обладают раздражающим действием, что приводит к воспалению слизистых оболочек (появляется кашель, насморк, конъюнктивит, понос). Лечение бромизма заключается в прекращении приема солей брома и усилении их выведения из организма путем назначения больших количеств натрия хлорида, жидкости, мочегонных препаратов.Несколько менее выраженное седативное действие присуще препаратам валерианы – настойки и экстракт, полученные из корневища валерианы лекарственной, которые содержат изовалериановый эфир борнеола, борнеол и другие биологически активные вещества. Препарат показан особенно больным, невротическое состояние которых сопровождается дисфункцией внутренних органов (вегетососудистые дистонии, дисфункции желчных путей, невроз сердца), т.к. валериана обладает также слабым спазмолитическим действием.

№ 46 Стимуляторы дыхания.

По основной направленности действия стимуляторы дыхания подразделяются на следующие группы:1. Средства, непосредственно активирующие иентр дыхания. — бемегрид, кофеин, эти ми зол.2. Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно. — цититон, лобелина гидрохлорид.3. Средства смешанного типа действия (1+2) — кордиамин, углекислота.К средствам, оказывающим прямое возбуждающее влияние на центр дыхания, относятся психостимулирующее средство и аналептик кофеин, аналептик бемегрид и препарат этимизол. Этимозол - центрально действующий стимулятор дыхания. Он активирует подкорковые образования головного мозга и центры продолговатого мозга. Однако от типичных аналептиков этимизол отличается угнетающим влиянием на кору головного мозга, поэтому в практической медицине его используют не только как стимулятор дыхания, но также в психиатрии в качестве успокаивающего средства при состояниях тревоги. Вводят препарат внутрь и парентерально.Рефлекторно действующими стимуляторами дыхания являются н-хо-линомиметики цититон и лобелина гидрохлорид.Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, и повышают активность дыхательного центра. Указанные н-холиномиметики действуют кратковременно (в течение нескольких минут). Вводить их следует только внутривенно.У средств смешанного типа действия центральный эффект дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка. К таким препаратам относятся аналептик кордиамин и углекислота. Как известно, последняя является физиологическим стимулятором дыхания.В медицинской практике применяют сочетание 5-7% СО2 и 93-95% О2 - карбоген. При ингаляции карбогена объем дыхания увеличивается в 5—8 раз. Возбуждение дыхания происходит главным образом благодаря снижению в центре дыхания уровня рН и накоплению ионов Н+. Считают, что ионы водорода стимулируют клетки дыхательного центра не непосредственно, а через специальные хеморецепторные образования, расположенные в продолговатом мозге вблизи центра дыхания.

№ 47 Противокашлевые средства.

1. Средства центрального действия.А. Наркотического типа действия (кодеин, этилморфина гидрохлорид). Б. Ненаркотические препараты (глауцина гидрохлорид, тусупрекс).2. Средства периферического действия (либексин).Наиболее широкое распространение - препараты центрального действия, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге.Кодеин (метилморфин) является алкалоидом опия фенантренового ряда. Обладает выраженной противокашлевой активностью. Оказывает слабое болеутоляющее действие. В терапевтических дозах кодеин не угнетает дыхательный центр. При систематическом использовании препарата возможен такой побочный эффект, как запор. Длительное применение кодеина сопровождается развитием привыкания и в некоторых случаях лекарственной зависимости (психической и физической).В качестве препаратов выпускают кодеин и кодеина фосфат.К этой группе веществ относится также этилморфина гидрохлорид (дио нин ), получаемый синтетическим путем из морфина. По влиянию на кашлевой центр этилморфина гидрохлорид аналогичен кодеину, но несколько более активен.Сильным противокашлевым эффектом обладают опиоидные анальгетики (морфина гидрохлорид). Однако они вызывают угнетение центра дыхания. Кроме того, эти препараты более опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их можно использовать лишь эпизодически при неэффективности кодеина и других противокашлевых веществ.Создан ряд препаратов, более избирательно угнетающих кашлевой центр и не вызывающих лекарственной зависимости. Их называют ненаркотическими противокашлевымисредствами. К ним относятся глауцина гидрохлорид (глаувент), окселадина цитрат (тусупрекс). Глауцин является алкалоидом растительного происхождения, тусупрекс получен синтетическим путем. Глауцин может вызывать головокружение, тошноту.К противокашлевым средствам периферического действия относится либексин. Механизм его действия связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с некоторыми бронхо-литическими свойствами. На ЦНС он не влияет. Лекарственная зависимость к либексину не развивается. При сухости слизистой оболочки бронхов, вязком и густом секрете бронхиаль-

Применяют стимуляторы дыхания при легких отравлениях опиоидными ана-льгетиками, окисью углерода, при асфиксии новорожденных, для восстанов-ления необходимого уровня легочной вентиляции в посленаркозном периоде.

ных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета. С этой целью назначают от харкивающие средства , в том числе ингаляции аэрозолей щелочных жидкостей.

№ 42 Психостимулирующие средства.

Повышают настроение, способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность. Уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность, временно снижают потребность в сне.По химической структуре:Фенилалкиламины: фенаминПроизводные пиперидина: пиридрол, меридилПроизводные сиднонимина: сиднокарбМетилксантины: кофеин.Фенамин:Фармакокинетика. Из пищеварительного канала фенамин всасывается быстро и хорошо, проникает во все системы и органы, через ГЭБ. В организме частично биотрансформируется и выделяется преимущественно почками. При длительном применении кумулирует, возможно развитие привыкания.Фармакодинамика. Действие на центральную нервную систему характеризуется возбуждением. Механизм действия связан со способностью:1. Освобождать из пресинаптических окончаний НА и дофамин.2. Уменьшать нейрональный захват НА и дофамина.3.Повышать чувствительность адренергических и дофаминэргических рецепторов к медиаторам.4. Ингибировать в цитоплазме активность МАО.Фенамин оказывает стимулирующее влияние на восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, образования лимбической системы, нейроны коры большого мозга.Фенамин может вызывать большую затрату энергетических ресурсов организма, что сопровождается значит. интеллектуальным и физическим возбуждением (улучшение памяти, повышение мышечной работоспособности, увеличение переносимости стрессорных ситуаций, снижение потребности в пище, сне и еде), что в дальнейшем приводит к истощению деятельности ЦНС (снотворный эффект). Фенамин обладает св-вами аналептика, повышая возбудимость дыхат. и сосудодвигательного центра. На выработку и осуществление условных рефлексов в зависимости от дозы фенамин оказывает двухфазное влияние: в малых дозах - благоприятное, в больших - угнетающее. Фенамин обладает анорексигенным действием, стимулируя центры насыщения, что приводит к угнетению центра голода. Фенамин оказывает также стимулирующее влияние на периферические - и -адренорецепторы, являясь адреномиметиком непрямого действия.При передозировке фенамина отмечается возбуждение, беспокойство бессонница, тахикардия, иногда нарушение ритма сердечных сокращений.Активным психостимулирующим средством данной группы, разрешенным к применению является сиднокарб. В отличие от фенамина сиднокарб характеризуется.1. Постепенным развитием и более длительным психостимулирующим эффектом.2. Отсутствием выраженной психической зависимости.3. Отсутствием выраженного периферического симпатомиметического эффекта, стабильной гемодинамикой.4. Отсутствием общей слабости и сонливости.Показания.1. Астенические состояния с заторможенностью, вялостью.2. Невротические субдепрессии.3. Астенические и невротические состояния у больных, перенесших интоксикации, инфекции, травмы головного мозга.4. Вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств.5. С целью преодоления резистентности к психотропным препаратам.6. При ночном недержании мочи.Противопоказания. Возбуждение больных, явление раздражительной слабости.Побочные эффекты. Повышение раздражительности, беспокойство, усиление бреда и галлюцинации, понижение аппетита, умеренное повышение АД.Производные пиперидина.Основным представителем данной группы является меридил. Меридил не отличается от сиднокарба механизмом действия и фармакологическм влиянием, однако менее эффективен.Кофеин - сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства. Выражено прямое влияние на кору головного мозга. Стимулирует психическую деятельность, повышает умственную и физическую работоспособность, двиг. активность. Аналептическая активность связана с влиянием на центры продолговатого мозга. Он оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры. Возникает учащение и углубление дыхания. Возбуждает центры блуждающих нервов. Оказывает прямое стимулирующее влияние на миокард. В больших дозах вызывает тахикардию,иногда аритмии. Повышает тонус сосудов, при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус. Коронарные сосуды – расширяются. Мозговые – тонизируются. Бронхи, желчные пути – умеренное миотропное действие, на скелетные мышцы – стимулирующее. Повышает основной обмен. Увеличивает гликогенолиз. Повышает липолиз. Повышает секрецию желех желудка .Повышает диурез. Расширяет сосуды почек. Применение: для стимуляции психической деятельности, при утомлении, мигрени, гипотензии. Побочные действия: тошнота, рвота, возбуждения, тахикардии, аритмии.

№ 44 Ноотропные средства.

Ноотропы– препараты, оказывающие стимулирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, улучшающие кортико-субкортикальные связи.Классификация средств с ноотропным действием.1. Производные пирролидона: пирацетам (ноотропил), этирацетам, анирацетам и др.2. Производные диметиламиноэтанола: ацефен, эуклида.3. Производные пиридоксина: пиридитол, гутимин.4. Производные ГАМК: аминалон (гаммалон), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, никотинол и ГАМ.5. Цереброваскулярные средства: сермион (ницерголин), винпоцетин (кавинтон), винкамин, гидергин.6. Нейропептиды и их аналоги: АКТГ и его фрагменты; производные вазопрессина; тиролиберин, мелатонин.7. Антиоксиданты: мексидол, ионол.8. Разные лекарственные средства с компонентом ноотропного действия: этимизол, калия оротат, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, нафтидрофурил, танакан, препараты женьшеня, эхинацеи, лимонника китайского. Механизм действия - изменение метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, усиление синтеза и оборота АТФ в мозговой ткани, активизация синтеза протеинов и РНК, улучшение утилизации глюкозы, активация аденилатциклазы, фосфолипаз, стабилизация мембран нейронов, что способствует подавлению перекисного окисления липидов, свободно-радикальных процессов.Основной представитель ноотропных препаратов - пирацетам (ноотропил, пирамем), циклическое производное ГАМК.Фармакокинетика. Пирацетам быстро всасывается из кишечника, проходит через ГЭ и плацентарный барьер. Препарат преимущественно выделяется с мочой в неизмененном виде.Фармакодинамика.1. Благоприятное, стимулирующее влияние на умственную деятельность (мышление, обучение, память).2. Антигипоксическое действие.3 Расширение церебральных сосудов, улучшение церебрального кровотока.4. Умеренная противосудорожная активность.5.Умеренное кардиопротекторное действие.Показания:1.Умственная недостаточность, связанная с хроническими сосудистыми и дегенеративными поражениями головного мозга (слабоумие, атеросклероз, травмы).2.Умственная отсталость у детей.3.Неврологические и астеноадинамические, депрессивные состояния.4.В комплексном лечении больных ИБС.Противопоказания. Острая почечная недостаточность, диабет у детей, наличие в анамнезе аллергических реакций, связанных с употреблением фруктовых соков, эссенций.Побочные эффекты. Диспепсические расстройства, нарушение сна.Аминалон (гаммалон) - препарат ГАМК, в отличие от пирацетама через ГЭБ проникает плохо, при органических поражениях проницаемость повышается. Фармакодинамика.1.Способность повышать мозговой кровоток и напряжение кислорода в тканях мозга.2. Антигипоксическое действие.3. Брадикардический эффект.4. Незначительная гипотензивная активность.5. Противосудорожная активность.6. Гипогликемический эффект при высоком содержании сахара.Показания.1.Умственная недостаточность, обусловленная нарушением мозгового кровообращения (при атеросклерозе, после инсульта, травмы черепа).2. Алкогольное слабоумие.3. В комплексной терапии эпилепсии.Побочные эффекты (редко). Диспепсические явления, нарушения сна.Фенибут - производное ГАМК, обладает ноотропной и транквилизирующей активностью.Пантогам - производное ГАМК и пантотеновой кислоты, обладает ноотропной активностью, противосудорожным действием, удлиняет эффекты барбитуратов, уменьшает реакции на болевые раздражения.Пикамилон - производное ГАМК и никотиновой кислоты, обладает свойствами ноотропного и сосудистого препарата.Пиридитол - производное пиридоксина, обладает ноотропными, седативными, антидепрессивными свойствами.

№ 45 Аналептики.

Аналептики - стимуляторы ЦНС общего действия. Либо усиливают процесс возбуждения, облегчая межнейронную передачу нервных импульсов, либо подавляют тормозные механизмы. Действуют на всех уровнях ЦНС. Каждый препарат – выраженная тропность в отношении определенных отделов ЦНС. В-ва, оказывающие преимущественное влияние на центры продолговатого мозга( коразол, бемегрид, кордиамин), на спинной мозг (стрихнин).В токсических дозах вызывают судороги, в результате облегчения межнейронной передачи нервных импульсов. Классификация:Алкилированные амиды кислот: кордиаминБициклические кетоны: камфораГлютаримиды – бемегрид.Стимулирующее влияние аналептиков на дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.Аналептики повышают возбудимость центра дыхания, сосудодвигательный центр – увеличение общего периферического сопротивления сосудов и повышение АД. Камфора - одно из основных аналептических средств. Фармакодинамика и действие : 1. Стимулирует сосудодвигательный и дыхательный центры непосредственно и рефлекторно (возбуждает рецепторы кожи и синокаротидной зоны), учащает и углубляет дыхание, может повысить артериальное давление.2. Повышает сократительную способность миокарда (улучшает обменные процессы, повышает чувствительность к действию симпатических влияний).3. Улучшает коронарный кровоток и микроциркуляцию, повышает тонус периферических сосудов.4. Стимулирует синтез интерферона (противовирусное действие).5. Обладает отхаркивающим действием, выделяясь через дыхательные пути оказывает положительное действие на альвеолярную вентиляцию ,легочной кровоток.6. Оказывает антисептическое влияние.7. При местном применении оказывает раздражающее и противомикробное действие.Показания:1.Острая и хроническая сердечная недостаточность (в комплексной терапии).2.Коллапс.3.Угнетение дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях.4.Отравления наркотиками и снотворными, передозировка сердечными гликозидами.5.Наружно для растираний при артритах, ревматизме.Побочные эффекты. Инфильтраты в месте введения, необходимы физиотерапевтические процедуры, аллергические реакции.Кордиамин (производное диэтиламида никотиновой кислоты) оказывает преимущественное влияние на сосудодвигательный и дыхат.центры непосредственное и рефлекторное (стимуляция рецепторов синокаротидной зоны). Кордиамин улучшает коронарное кровообращение, метаболизм миокарда, обладает гепатопротекторным и слабым противопеллагрическим действием.Показания:1.Острые и хронические нарушения кровообращения.2.Для повышения сосудистого тонуса и при ослаблении дыхания у больных с инфекционными заболеваниями и выздоравливающих.3.При остром коллапсе и асфиксии.4.При шоковых состояниях, возникающих во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде.5.При асфиксии новорожденных.6.При отравлении наркотиками, снотворными, анальгетиками.Противопоказания. Предрасположенность к судорожным реакциям.Побочные эффекты. Судороги.Бемегрид оказывает непосредственное стимулирующее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центр.Показания . 1.При отравлениях барбитуратами легкой степени тяжести.2.Для устранения остановки дыхания при наркозе барбитуратами и другими наркотическими средствами.3.Для прекращения наркоза барбитуратами и ускорения пробуждения.Противопоказания. Психомоторное возбуждение.Побочные эффекты. Тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги.Применяют аналептики: при легких степенях отравления средствами для наркоза, снотворными наркотического типа, спиртом этиловым. Кордиамин и камфору используют при СС недостаточности.

№ 48 Отхаркивающие средства.

Предназначены для облегчения отделения слизи (мокроты), продуцируемой бронхиальными железами. Две разновидности отхаркивающих средств: 1) рефлекторного действия, 2) прямого действия.Рефлекторно действуют препараты ипекакуаны и препараты термопси са (настои, экстракты). Содержащиеся в них алкалоиды при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка. При этом рефлекторно увеличивается секреция бронхиальных желез, повышается активность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мокрота становится более обильной, менее вязкой, и отделение ее с кашлем облегчается.К отхаркивающим средствам прямого действия относятся препараты, разжи-жающие секрет (муколитические средства).Активным муколитическим средством является ацетилцистеин. Эффект связан с наличием в молекуле свободных сульфгидрильных групп, которые разрывают дисульфидные связи протеогликанов, что вызывает деполимеризацию и снижение вязкости мокроты. Разжижение и увеличение объема мокроты облегчают ее отделение. Применяют ацетилцистеин ингаляционно, иногда парентерально. Сходным по строению и действию препаратом является карбоцистеин.К эффективным муколитическим и отхаркивающим средствам относятся амброксол и бромгексин, имеющие сходное химическое строение. Муколитическое действие препаратов обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Эффект препаратов связан со стимуляцией продукции эндогенного поверхностно-активного вещества, образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. Эффект развивается через 30 мин

№ 50 Средства, применяемые при бронхиальной астме.

Для лечения бронхиальной астмы предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионат. Такой комбинированный препарат называется серетид мультидиск. Бронхорасширяющий эффект салметерола сочетается с противовоспалительным действием флутиказона, что весьма целесообразно для эффективного лечения бронхиальной астмы. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.При лечении больных бронхиальной астмой и другими бронхоспазмами ал-лергической природы применяют противовоспалительные и противоаллергические средства. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Они стабилизируют мембраны тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют в2-адренорецепторы и оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Наличие у глюкокортикоидов выраженной противовоспалительной и иммунодепрессивной активности - благоприятно для течения бронхиальной астмы.Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, будесонид) и внутрь для системного действия (дексаметазон, триамцинолон). При применении аэрозолей глюкокортикоидов возможны развитие кандидамикоза ротовой полости и глотки, кашель.Синтетический противоаллергический препарат кромолин-натрий. Принцип действия: блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток и их гранул. Все это препятствует процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных веществ (гистамина). Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно.Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил.К противоаллергическим препаратам относится также кетотифен (задитен).

№ 53 Средства, применяемые при интоксикации сердечными гликозидами.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов).Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.Отмена препарата, уменьшение его дозы, ряд физиологических антагонистов. Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К+ препятствуют связыванию гликозидов с Na +,К+-АТФазой) и магния (Na+,K+- АТФаза — Mg2+-зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са2+. Препарат ан-тител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30—60 мин.При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон – противоаритмическое действие.

и сохраняется 10—12 ч. Вводят препараты внутрь. Побочные эффекты: тошнота, рвота, аллергические реакции.Препараты протеолитических ферментов — трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический,дезоксирибонуклеаза (ДНКаза). Препарат рекомбинантной а-ДНКазы выпускается под названием пульмозим. Применяется в качестве муколитика при муковисцидозе. Вводят ингаляционно. Применяют также препараты, оказывающие прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию, например калия йодид.Натрия гидрокарбонат также разжижает мокроту, а возможно, и несколько повышает бронхиальную секрецию. Калия йодид и натрия гидрокарбонат назначают внутрь и ингаляционно, растворы трипсина кристаллического, химотрипсина кристаллического - ингаляционно.К отхаркивающим средствам относятся препараты корня алтея, корня истода, корня солодки, терпингидрат, натрия бензоат.

Он тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Применяют: для предупреждения приступов бронхиальной астмы, рините и других аллергических реакциях немедленного типа.Побочные эффекты: седативное действие, иногда тромбоцитопения.Препарат, влияющий на лейкотриеновую систему. Лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты при участии ряда ферментов. Одним из ферментов этого пути является 5-липоксигеназа. Имеются избирательные ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон. Эффекты: угнетение биосинтеза лейкотриенов, противовоспалительный эффект, а также расширение бронхов. Побочные эффекты: лихорадка, миалгия, головная боль, головокружение.Вторая группа препаратов включает блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Зафирлукаст - избирательно, длительно блокирует лейкотриеновые рецепторы. Возникает выраженное противовоспалительное действие. Уменьшается проницаемость сосудов, снижается отек слизистой оболочки бронхов, расширение бронхиол. Для профилактики и длит. лечения. Монтелукаст.

При АВ блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.

№ 49 Бронхолитические средства.

I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).1. Вещества, стимулирующие Р2-адренорецепторы (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, изадрин, орципреналина сульфат, адреналина гидрохлорид).2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).II. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической актив-ностью.1. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексамета-зон, триамцинолон, беклометазон).2. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов.А. Ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон).Б. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стиму-лирующие в2-адренорецепторы.При бронхоспазмах применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно в2-адренорецепторы, - сальбутамол, фенотерол. Они в значительно меньшей степени вызывают тахикардию, чем в-адреномиметики неизбирательного действия. Их применяют обычно ингаляционно. В2-вдреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Длительно действующие в2-адреномиметики салметерол, формотерол. Так, при ингаляции салмете-рола бронхорасширяющий эффект сохраняется около 12 ч, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 ч. Для лечения бронхиальной астмы предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионат.Побочные действия: в2-адреномиметики могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмию.Изадрин - стимулирует в1 и в2.-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспазмов. В связи с влиянием на в-адренорецепторы сердца изадрин может вызывать учащение и усиление сердечных сокращений. Несколько более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхов обла-дает В-адреномиметик орципреналина сульфат (алупент). По бронхолитичес-кой эффективности он аналогичен изадрину, но действует более продолжительно. Влияет на В2- и В1-адренорецепторы. При бронхоспазмах нередко используют адреналин, влияющий на а и в (в1 и в2)-адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купирует спазм бронхов, уменьшает отек слизистой оболочки. Побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, увеличение минутного объема сердца.В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (а- и в-адреномиметик непрямого действия). По активности он уступает адреналину, но действует продолжительнее. Применяется обычно с профилактической целью. Побочные эффекты: помимо отмеченных для адреналина, наблюдается воз-буждение ЦНС. Один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации в2-адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ и снижению тонуса гладких мышц бронхов. Бронхолитическими свойствами обладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно м-холиноблокаторы. Применяют атропина сульфат, платифиллин, метацин и ипратропия бромид. Неизбирательные блокаторы м-холинорецепторов. Недостатками препаратов этой группы являются снижение секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации.Выраженный эффект наблюдается при ингаляции ипратропия. Действие этого препарата наступает медленнее, чем у в-адреномиметиков; сохраняется около 6 ч. В ЦНС он не проникает. Т иотропий - действует в основном на м3- и м1-холинорецепторы. Он активнее ипратропия и действует более продолжительно. Максимальный эффект тиотропия развивается через 1,5-2 ч. Назначают ингаляционно. Основной побочный эффект - сухость слизистой оболочки ротовой полости.Расширение бронхов достигается применением препаратов, действующих непосредственно на гладкие мышцы бронхиол. Из миотропных спазмолитиков для бронхолитического действия используют пре параты теофиллина , включая эуфиллин. В больших концентрациях теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу и благодаря этому повышает содержание цАМФ, это сопровождается уменьшением внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблением мышц бронхов.Теофиллин снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге. Обладает умеренным диуретическим эффектом. Стимулирует деятельность миокарда; потребность сердца в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС.Длительно действующий препарат - продолжительность 8-24 ч. Применение: для профилактики бронхоспазмов.Побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, аритмия, бессоница.

№ 51 Кардиотонические средства.

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. 1. сердечные гликозиды2. препараты «негликозидной» структуры.Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда.Сердечные гликозиды, действуя на сердце:1) усиливают сокращения, 2) урежают сокращения,3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATФaзy (конкурируют с ионами К+ за места связывания Na+,K+- ATФaзы) — Мg2+-зависимый тиоловый фермент клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na+,K+-ATФaзa способствует транспорту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.Повышение содержания в клетке ионов Na+ препятствует выходу из клетки ионов Са2+. Уровень Са2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са2+ связываются с тропонином С - уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом Na+, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К+; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости. При назначении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум действия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня .Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием. Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитоксина возможна его материальная кумуляция.Строфантин и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Сердечные гликозиды затрудняют АВ проводимость и в больших дозах могут вызывать АВ блок.При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота, диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики. 1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон.Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.Более избирательно действует добутамин, являющийся в1-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. При меняют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии.Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет. Механизм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда. Применяют: при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.),Аналогичным по структуре и действию является препарат милринон. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению.

№ 52 Сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда.Сердечные гликозиды, действуя на сердце:1) усиливают сокращения, 2) урежают сокращения,3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATФaзy (конкурируют с ионами К+ за места связывания Na+,K+- ATФaзы) — Мg2+-зависимый тиоловый фермент клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na+,K+-ATФaзa способствует транспорту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.Повышение содержания в клетке ионов Na+ препятствует выходу из клетки ионов Са2+. Уровень Са2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са2+ связываются с тропонином С - уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом Na+, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К+; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости. При назначении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум действия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня .Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием. Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитоксина возможна его материальная кумуляция.Строфантин и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Сердечные гликозиды затрудняют АВ проводимость и в больших дозах могут вызывать АВ блок.При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота, диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.Применяют сердечные гликозиды: при острой и хронической сердечной недостаточноти. При острой СН вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Противопоказания: неполный АВ блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит.

№ 54 Негликозидные кардиотонические средства.

Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики. 1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон.Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.Более избирательно действует добутамин, являющийся в1-адреномиметик. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. При меняют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии.Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет. Механизм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда. Применяют: при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию

№ 55 Противоаритмическне средства.

Противоаритмические средства — лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца.I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда)1. Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизируюшие средства; группа I)Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства):Хинидина сульфат; Дизопирамид; Новокаинамид; АймалинПодгруппа IB: Лидокаин; ДифенинПодгруппа 1С: Флекаинид; Пропафенон; Этмозин; Этацизин2. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV):Верапамил; Дилтиазем3. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолжительность реполяризании и соответственно потенциала действия; группа III): Амиодарон; Орнид; СоталолII. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации сердцаСредства, ослабляющие адренергические влияния (группа II)в-Адреноблокаторы – АнаприлинСредства, усиливающие адренергические влиянияв –Адреномиметики - ИзадринСимпатомиметики - Эфедрина гидрохлоридСредства, ослабляющие холинергические влияния:М-холиноблокаторы - Атропина сульфат

и др.),Аналогичным по структуре и действию является препарат милринон. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению.

III. Разные средства, обладающие противоаритмической активностьюПрепараты калия и магния; Сердечные гликозиды; АденозинХинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве противоаритмических средств. Калия хлорид назначают при всех случаях гипокалиемии, но в основном при нарушениях сердечного ритма. Лидокаин, анаприлин, препараты сердечных гликозидов применяются при лечении сердечной недостаточности. По применению: А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии: блокаторы Na каналов, блокаторы К каналов, блокаторы Саканалов. В-Адреноблокаторы, Сердечные гликозиды, Аденозин; Препараты калия и магния Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении проводимостиМ-холиноблокаторы; в-адреномиметики.

№ 56 Блокаторы натриевых каналов.

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид,IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин,1С - флекаинид, пропафенон.Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин — правовращающий изомер хинина. Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Бокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.Назначают: при аритмиях, связанных с нарушеним автоматизма и проводимости.Побочные эффекты: снижение силы сокращений сердца, снижение АД, головокружение, нарушение АВ проводимости, тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Новокаинамид: сходен с хинидином. Сократимость миокарда снижает в менбшей степени, менее выраженная ваголитическая активность, уменьшает симпатические влияния на сердце. а-Адреноблокиру-юшим эффектом не обладает. Аналогично хинидину может вызывать выраженное нарушение проводимости. АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог.Хинидин и новокаинамид противопоказаны при АВ блоке.Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид. Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокарда и проводящей системы. Применяют препарат чаше при желудочковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нару-шению аккомодации, задержке мочеотделения, тошнота, рвота.Аймалин - изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное АД снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. Применяют: при экстрасистолах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий.Препараты подгруппы 1В: лидокаин, мексилетин, дифенин.Лидокаин: при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на втоматизм (подавление эктопических очагов возбуждения), сократимость миокарда –снижает незначительно.Показание: желудочковые аритмии.Мексилетин: производное лидокаина, стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Применяется при желудочковой экстрасистолии.Дифенин: противоэпилептическое средство, противоаритмическая активность. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Практически не влияет на проводимость. Сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта не оказывает. Применение: при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. Устраняет нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма. При желудочковых аритмиях.Побочные эффекты: при в/в — аритмии, гипотензия.Препараты подгруппы 1С включают флекаинид, пропафенон. Препараты смешанного типа действия этмозин (IC/IB/IA) и этацизин (IC/IV) - при желудочковых тахиаритмиях.Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца.Применяют: при желудочковых аритмиях.Побочные эффекты: головокружение, нарушения зрения, головная боль.Пропафенон - блокирование натриевых каналов, в-адреноблокирующий эффект и маловыраженное угнетающее влияние на кальциевые каналы. Угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ узле, предсердиях, желудочках.Применяют: в основном при желудочковых аритмиях в случае не-эффективности других препаратов.Побочные эффекты: тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость.Производные фенотиазина: этмозин и этацизин. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (1С. IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV).Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм синусного узла. АД и ЧСС незначительно повышает.Применение: при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

№ 57 Блокаторы калиевых каналов.

Амиодарон (кордарон) - обладает противоаритмической активностью. Эффективен также при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое его действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок в-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов.Положительное влияние при стенокардии связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды . Урежает ЧСС и снижает АД. Несколько улучшает коронарное кровообращение, уменьшая сопротивление коронарных сосудов.Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии.Побочные эффекты: диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация, дисфункция щитовидной железы. Симпатолитик орнид - используемый в качестве противоаритмическою средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного ритма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет.Применяется при желудочковых аритмиях.Нежелательные эффекты - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота.Соталол: L-соталол обладает неизбирательной В-адреноблокирующей активностью, a d-соталол является блокатором калиевых каналов. Про-тивоаритмическое средство смешанного типа действия. Блокируя калиевые каналы и В1,в2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и уве-личивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений.Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью. Применя ется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.Побочные эффекты: аритмогенность препарата. Отмечаются также синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сократительной активности миокарда.Дофетилид (тикозин) - обладает избирательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, а и в-адренорецепторы не действует. Пролонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и со-ответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое отрицательное хронотропное действие. Не снижает сократительную активность миокарда.Применяется: при суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях предсердий).Основной недостаток препарата — возможность развития выраженных желу-дочковых тахиаритмий. Возможны также нарушение проводимости, брадикардия. Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в области грудной клетки.Нибентан - активный блокатор калиевых каналов, применяемый для купирования пароксизмов суправентрикулярных аритмий (тахикардии, мерцаний и трепетаний предсердий). Обладает высокой аритмогенностью.

№ 58 Блокаторы кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов L-типа под разделяют на следующие группы :дифенилалкиламины (верапамил);бензотиазепины (дилтиазем);дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин);дифенилпиперазины (циннаризин. флунаризин).К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV) относятся верапамил, дилтиазем. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем — и при артериальной гипертензии.Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока, обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны.Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высоких частот, что нормализует их деятельность. Подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации Снижается сократимость миокарда и расширение коронарных сосудов.Верапамил. Применяют при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии..Побочные эффекты: гипотензия, усиление сердечной недостаточности, АВ блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции).К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической актив-ностью, относится дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Действие его при энтеральном введении развивается примерно через 30 мин. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки.

№ 59 Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения.

1. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства):

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Органические нитратыНитроглицерин Сустак Тринитролонг НитронгЭринит Нитросорбид Изосорбида мононитратСредства, блокирующие кальциевые каналы L -типа Нифедипин ВерапамилАктиваторы калиевых каналовПинацидил НикорандилРазные средстваАмиодарон

Описание всех препаратов см. в № 60, 61.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:в-АдреноблокаторыАнаприлинТалинололМетопрололБрадикардические препаратыАлинидинФалипамил3. Средства, повышаюшие доставку кислорода к миокарду: 1). Коронарорасширяющие средства миотропного: Дипиридамол: является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как известно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.Применяют: при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов.4. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм : Валидол5. Кардиопротекторные препараты:Триметазидин: оказывает прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.Предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ. Применение: при ишемии миокарда.Побочные эффекты: нет.

№ 60 Антиангинальные средства.

Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии). ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Классификация:Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Органические нитратыНитроглицерин Сустак Тринитролонг НитронгЭринит Нитросорбид Изосорбида мононитратСредства, блокирующие кальциевые каналы L -типа

Нифедипин ВерапамилАктиваторы калиевых каналов

Пинацидил НикорандилРазные средства

Амиодаронв-АдреноблокаторыАнаприлинТалинололМетопрололБрадикардические препаратыАлинидинФалипамил

Коронарорасширяюшие средства миотропного действия Дипиридамол

Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм Валидол

• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.• Кардиопротекторные средства.• Средства, препятствующие тромбообразованию.• Гиполипидемические средства.• Психотропные средства.Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.3. Стимулирует 2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром. Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа. Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну. Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.Средства, блокирующие кальциевые каналы:Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимостьи увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект).Применение: Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС.Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции. Фенигидин (нифедипин): Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем. Применение: В качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- Рефлекторная тахикардия, отеки.Активаторы калиевых каналов: Пинацидил: вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС.Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия. Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии.При легких приступах стенокардии – валидол.

№ 61 Препараты нитроглицерина.

Являются антиангигнальными средствами, применяемыми при коронарной недостаточности, стенокардии. Относятся к средствам, понижающим потребность миокарда в кислороде и улучшающим его кровоснабжение. Представители группы органических нитратов, механизмом действия - снижение пред- и постнагрузки на сердце вследствие снижения тонуса гладких мышц крупных кровеносных сосудов (вены >артерии>артериолы) т. к. они являются донаторами эндотелиального релаксирующего фактора (NO). Так же нитроглицерин улучшает коронарное кровоснабжение путем расширения крупных сосудов и улучшения коллатерального кровообращения, блокирует центральные звенья рефлексов, сужающих сосуды. Препараты нитроглицерина можно разделить на 2 группы: 1. Кратковременно действующие препараты (нитроглицерин).2. Препараты длительного действия. Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.3. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.4. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.3. Стимулирует 2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром. Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа. Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну. Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.Нитросорбид - Антиангинальный эффект связан с экстракардиальным влиянием. Причина устранения приступа стенокардии - снижение нитросорбидом венозного, а также АД, снижение венозного возврата, уменьшение сопротивления току крови и в итоге – понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведёт к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется.При приёме внутрь действие нитросорбида наступает примерно через 30 минут и продолжается 1-4 часа. Является спазмолитиком миотропного действия, уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает содержание цАМФ и в тромбоцитах, что уменьшает их агрегацию. Расширяет сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль,

головокружение. № 62 Основные группы средств, применяемых при инфаркте миокарда.

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств.Для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил. морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал). В связи с тем что при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получили противоаритмические средства (например, лидокаин). Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-адреноб-локаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах). Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (стрептокиназу). Кроме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния. плазмозаменители.

№ 63 Гипотензивные средства.

Гипотензивные средства снижают системное артериальное давление. Применяют их главным образом при артериальной гипертензии.Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, объема, электролитного со-става и вязкости циркулирующей крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем.Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления.Важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие адренергические влияния. Они могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации - ганглии, окончания постганглионарных волокон и адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.Возможность устранения прессорного действия эндогенных веществ (катехоламинов, ангиотензина II). Сопротивление периферических сосудов удается понизить путем прямого воздействия на их гладкие мышцы.Одним из возможных путей снижения артериального давления являются также уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.1. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)/. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров Клофелин Гуанфацин Метилдофа Моксонидин2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) Пентамин Гигроний3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)Резерпин4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)A. а-Адреноблокаторыа) Блокирующие пост- и пресинаптические а-адренорецепторы Фентоламин Тропафенб) Блокирующие постсинаптические а-адренорецепторы ПразозинБ. в-Адреноблокаторыа) Блокирующие в1и в2-адренорецепторы Анаприлинб) Блокирующие преимущественно в1-адренорецепторы Атенолол Талинолол МетопрололB. в-, а-Адреноблокаторы ЛабеталолII. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему/. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента)Каптоприл Эналаприл 2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов ЛозартанIII. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотроп-ные средства)/. Средства, влияющие на ионные каналыа) Блокаторы кальциевых каналов: Фенигидин; Дилтиаземб) Активаторы калиевых каналов Миноксидил; Диазоксид2. Донаторы окиси азота (N0) Натрия нитропруссид3. Разные препаратыАпрессин Дибазол Магния сульфатIV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Дихлотиазид Фуросемид Спиронолактон

№ 64 Основные принципы действия веществ, влияющих на мозговое кровообращение.

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения является расширение сосудов мозга. Для получения такого эффекта нередко используют сосудорасширяющие вещества, которые снижают тонус периферических сосудов. Другой принцип лечения сосудистой патологии мозга заключается в повышении устойчивости нервных клеток к ишемии (гипоксии), т.е. речь идет о препаратах с нейропротекторным действием.Средства, улучшающие кровообращение в мозге при его ишемии, могут быть представлены следующими группами.1. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость кровиАнтиагреганты: Кислота ацетилсалициловая ТиклопидинАнтикоагулянты: Гепарин, низкомолекулярные гепарины; варфарин; синкумар; фенилин 2. Средства, повышающие мозговой кровотокБлокаторы кальциевых каналов L-типа: нимодипин, циннаризин, флунаризинПроизводные алкалоидов растения барвинка: винпоцетин (кавинтон)Производные алкалоидов спорыньи: ницерголинПроизводные никотиновой кислоты: ксантинола никотинатГАМК и ее производные: аминалон, пикамилонПроизводные пуриновых алкалоидов: пентоксифиллинАлкалоид опия изохинолинового ряда: папаверина гидрохлоридК блокаторам кальциевых каналов L-типа с преимущественным влиянием на мозговое кровообращение относится нимодипин. Снижает тонус артериол мозга. Увеличивает оксигенацию тканей мозга. Применяется после перенесенной острой ишемии мозга, при субарахноидальном кровоизлиянии, хронической ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей. Из неблагоприятных эффектов может вызывать головную боль, диспепсические расстройства, при внутривенном введении — гипотензию.Широко используется при ишемии мозга производное алкалоидов растения барвинка, винпоцетин (кавинтон). Он является полусинтетическим производным алкалоида девинкана. Оказывает спазмолитическое действие. Расширяет преимущественно сосуды мозга. Механизм благоприятного влияния винпоцетина на мозговое кровообращение окончательно не выяснен. Кроме того, винпоцетин нормализует обмен веществ в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Снижает патологически повышенную вязкость крови. В итоге улучшается микроциркуляция.Ницерголин сочетает в себе структуры алкалоидов спорыньи и никотиновой кислоты. Обладает а-адреноблокирующей и спазмолитической активностью. Расширяет мозговые и периферические сосуды. Используют его при нарушениях мозгового кровообращения, при мигрени, расстройствах периферической гемодинамики, при ишемии зрительного нерва. Возможные побочные эффекты: гипотензия, головокружение, покраснение кожных покровов, зуд, диспепсические расстройства.При ишемии головного мозга находят также применение производные нико - тиновой кислоты . Для последней характерно выраженное миотропное сосудорасширяющее действие на все периферические сосуды и сосуды мозга. Однако никотиновая кислота вызывает многие неблагоприятные эффекты. поэтому для устранения спазма периферических и мозговых сосудов предпочитают пользоваться ее производными, более безопасными в отношении побочных эффектов. Одним из них является ксантинола никотинат. Он улучшает периферическое и мозговое кровообращение.Пентоксифиллин оказывает умеренное сосудорасширяющее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, увеличивает эластичность оболочки эритроцитов, улучшает микроциркуляцию. Сосудорасширяющий эффект, по-видимому, связан с блоком аденозиновых рецепторов. Кроме того, препарат ингибирует фосфодиэстеразу и повышает содержание в тромбоцитах цАМФ.Второй принцип: создание нейропротекторных препаратов, повышающих устойчивость нейронов у гипоксии. Повреждение нейронов при ишемии мозга обусловлено многими причинами: нарушением метаболизма, развитием ацидоза, изменением в высвобождении медиаторов, быстрым вхождением избыточных количеств ионов кальция в клетки, выделением свободных радикалов, протеолизом. К веществам, которые подавляют метаболизм и повышают устойчивость мозговой ткани к гипоксии, относятся барбитураты. Натрия оксибутират - обладает антигипоксической активностью. Привлекают внимание и вещества, которые блокируют эффекты возбуждающих аминокислот – дозицилпин.При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяют также комбинированный препарат инстенон . Он улучшает мозговое кровообращение, стимулирует ЦНС, активирует обмен веществ в нервной ткани при ее ишемии.

№ 65 Нейротропные гипотензивные средства.

При лечении гипертонической болезни используют вещества с успокаивающим действием. Это могут быть анксиолитики или снотворные наркотического типа. 1. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)/. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров Клофелин Гуанфацин Метилдофа Моксонидин2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) Пентамин Гигроний3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)Резерпин4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)A. а-Адреноблокаторыа) Блокирующие пост- и пресинаптические а-адренорецепторы Фентоламин Тропафенб) Блокирующие постсинаптические а-адренорецепторы ПразозинБ. в-Адреноблокаторыа) Блокирующие в1и в2-адренорецепторы Анаприлинб) Блокирующие преимущественно в1-адренорецепторы Атенолол Талинолол МетопрололB. в-, а-Адреноблокаторы ЛабеталолКлофелин. Его гипотензивное действие связано со стимулирующими влияниями на постсинаптические α2-адренорецепторы и имидазолиновые I1-рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что приводит 1 - к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга и снижению тонуса симпатической иннервации.2 – к активации нейронов центров блуждающих нервов3 – к снижению продукции ренинаРезультатом является уменьшение тонуса гладких мышц сосудов и уменьшение работы сердца – АД снижается!Применяют при гипертонич. болезни и гипертензивных кризах.Метилдофа превращается в α-метил-норадреналин, который стимулирует только постсинаптические α2-адренорецепторы в ЦНС – далее см. клофелин. Моксонидин является агонистом имидазолиновых I1-рецепторов. Его гипотензивное действие связано со стимулирующими влияниями на постсинаптические имидазолиновые I1-рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, что приводит – далее см. клофелин.(уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшается продукция ренина и соответственно понижается АД).Преимуществом моксонидина является отсутствие у него седативного эффекта. Моксонидин не действует на α2-адренорецепторы, с активацией которых при применении клофелина и метилдофы связывают выраженный седативный эффект. Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний): механизм гипотензивного действия. В рез-те угнетения симпатических ганглиев происходит расширение сосудов (вен и артерий), уменьшается пред- и постнагрузка. Давление снижается. Кроме того, блокируются н-холинорецепторы хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников, в результате уменьшается секреция адреналина и норадреналина в кровь. Это тоже способствует снижению давления.Бензогексоний обладает более продолжительным эффектом(3-4ч.),чем гигроний(10-20мин.), соответственно гигроний лучше использовать для управляемой гипотензии.Резерпин: Фармакологические эффекты:-нарушение передачи возбуждения на уровне варикозных утолщений адренергических волокон: - гипотензивный эффект; - седативный эффект; - слабое антипсихотическое действие; - снотворный эффект; - усиливает действие снотворных и средств для наркоза; - угнетает дыхание; - снижает температуру тела;Механизм гипотензивного действия - нарушение процесса депонирования норадреналина в везикулах, следствием чего является снижение содержания НА в варикозных утолщениях, что приводит к блоку эфферентных импульсов на уровне периферических адренергических окончаний. Это ведёт к снижению работы сердца и тонуса периферических сосудов;Применение - при лечении артериальной гипертензии;Побочные эффекты - в основном связаны с угнетением резерпином адренергической иннервации , приводящей к преобладанию холинергических эффектов: брадикардия; повышение секреторной и двигательной активности ЖКТ; миоз; сонливость; общая слабость;депрессивные состояния (при длительном применении); экстрапирамидные расстройства; Гипотензивный: обусловлен расширением сосудов и снижением ОПСС. Празозин:Фармакологические эффекты - гипотензивный эффект;Механизм гипотензивного действия - связан с блоком, преимущественно, постсинаптических альфа1- адренорецепторов, благодаря чему функционируют пресинаптические альфа2- адренорецепторы и сохраняется механизм отрицательной обратной связи и, следовательно, повышенного выделения НА не происходит; происходит снижение тонуса резистивных сосудов, уменьшение венозного возврата и , следовательно, работы сердца;Применение:- артериальная гипертензияПобочные эффекты - головная боль;сердцебиение;сонливость; ортостатическая гипотензия; головокружение; задержка в тканях воды;ССС: снижение АД за счет расширения чревных сосудов, рефлекторная тахикардия.Лабеталол:Механизм гипотензивного действия :Блокирует альфа- и бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Уменьшает общее периферическое сопротивления, уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, уменьшает продукцию ренинаПрименение: При гипертонической болезниПобочные эффекты: Головокружение, ортостатическая гипотензияГипотензивный эффект: блокада α1-а/р чревных сосудов расширение сосудов, снижение ОПСС и снижение АД; блокада β 1-а/р сердца, что ведет к снижению УО, МОК и ОЦК и снижению АД.Антиангинальный обусловлен блокадой β1-а/р сердца.

№ 66 Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему/. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента)Каптоприл Эналаприл 2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов ЛозартанПродукцию ренина можно уменьшить, понижая тонус адренергической иннервации. За счет снижения центрального симпатического тонуса (клофелин, метилдофа), так и путем блокады передачи импульсов на уровне пресинаптических окончаний (октадин, резерпин) и в1-адренорецепторов (анаприлин).Снижение продукции ренина наблюдается при угнетении синтеза простагландинов, которые стимулируют образование и высвобождение ренина. Такой эффект у нестеройдных противовоспалительных средств. Препараты, которые оказывают прямое ингибирующее действие на ренин (эналкирен), снижая его активность. Большой интерес представляют препараты, ингибирующие ангиотензинпрев-рашающий фермент. Последний является пептидилдипептидгидролазой. Образуется в эндотелии сосудов, в легких, почках и других периферических тканях. Этот фермент способствует превращению ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.Первым непептидным ингибитором ангиотензинпреврашаюшего фермента был каптоприл (капотен). Он обладает высоким сродством к ангиотензинпревращающему ферменту, намного превышающим таковое для ангиотензина I. На центральную и вегетативную нервную систему каптоприл не влияет.Основное его действие связано с уменьшением образования ангиотензина II. Это проявляется меньшей активацией ангиотензиновых рецепторов сосудов и коры надпочечников, а также уменьшением стимулирующего влияния на сим-патическую иннервацию. При этом тонус резистивных сосудов снижается. Может наблюдаться и некоторое расширение вен. Снижение общего периферического сопротивления. Главный эффект – ингибирование синтеза ангиотензина II.Применяют каптоприл при артериальной гипертензии. Он особенно эффек-тивен при повышенном содержании ренина, при застойной сердечной недостаточности.Побочные эффекты: аллергические реакции, нарушение вкусового ощущения, тахикардия, протеинурияИнгибиторы ангиотензинпревращающего фермента:Эналаприла малеат является пролекарством. В печени из него образуется метаболит эналаприлат. Он активнее каптоприла и действует продолжительнее - более 24 ч. Побочные эффекты аналогичны таковым для каптоприла, но отмечаются реже.Лизиноприл (диротон) по активности незначительно превосходит эналап-рилат. Из побочных эффектов наиболее часто отмечаются головная боль, головокружение, кашель, диарея, ангионевротический отек.Фозиноприл (моноприл) аналогично эналаприлу является пролекарством. Всасывается из пищеварительного тракта медленно и не полностью. Выделяются фозиноприл и его метаболиты не только почками, но и желчью, что представляет интерес в случае использования препарата у пациентов с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты выражены мало (головокружение, головная боль).К эффективным ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента относится также беназеприл (лотензин), являющийся пролекарством. В организме под влиянием печеночных эстераз превращается в активное соединение - беназеп-рилат. К длительно действующим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермен-та относится также спираприл(квадроприл). Является пролекарством. В орга-низме из него образуется спираприлат, который и является действующим нача-лом препарата. Гипертензивный эффект при энтеральном введении спираприлата проявляется через 1 ч и сохраняется около 24 ч.Трандолаприл (гоптен) также является пролекарством. В печени он быстро превращается в трандолаприлат, который и обеспечивает ингибирование биосинтеза ангиотензина II. Трандолаприл - один из наиболее эффективных и длительно действующих препаратов этой группы. Благодаря высокой липофильности трандолаприлат легко проникает через тканевые барьеры. В связи с этим он активно ингибирует ангиотензинпревращающий фермент не только в эндотелии сосудов, но и в различных тканях (сердце, мозге, почках). По влиянию на ангиотензинпревращающий фермент в тканях он превосходит эналаприл в 6-10 раз и более. Гипотензивное действие препарата сохраняется до 48 ч. Конкурентным антагонистом ангиотензиновых рецепторов типа AT1 является производное имидазола лозартан (козаар). Он устраняет все эффекты ангиотензина II (вазопрессорное действие, повышение продукции альдостерона, стимуляцию адренергической иннервации). Понижает аАД благодаря уменьшению общего периферического сопротивления. Соответственно снижается постнагрузка на сердце. Препарат уменьшает содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим (натрийуретическим) эффектом.Применение: при артериальной гипертензии.Побочные эффекты: головная боль, аллергия.К антагонистам ангиотензина II относится также валсартан (диован), бло-кирующий АТ1-рецепторы. Благодаря этому он подавляет как сосудосуживающий эффект ангиотензина II, так и его стимулирующее влияние на продукцию альдостерона. При этом общее периферическое сопротивление сосудов снижается, пред- и постнагрузка на сердце уменьшается. ЧСС практически не изменяется.Применяется при артериальных гипертензиях и хронической сердечной недостаточности.Одним из представителей длительно действующих блокаторов ангиотензино-вых АТ1-рецепторов является телмисартан (микардис). Он уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, благодаря чему снижает АД.

№ 67 Гипотензивные средства, влияющие на водно-солевой обмен.

Вещества, уменьшающие реабсорбцию натрия и хлора (салуретики) Дихлотиазид ТриамтеренАнтагонисты альдостерона: Спиронолактон 1.Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных почечных канальцев. ДихлотиазидЦиклометиазид КлопамидОксодолин2.Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле("петлевые" диуретики)ФуросемидКислота этакриновая3.Средства, действующие на конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубки("калиймагнийсберегающие"диуретики) ТриамтеренАмилоридСпиронолактон4.Средства, действующие на проксимальные почечные канальцыЭуфиллин5.Средства, дейсвующин на протяжении всех почечных канальцев.МаннитI.Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев.1.Вещества, содержащие сульфаниламидную группировкуа) ТиазидыДихлотиазид Циклометазидб)Соединения разной("нетиазидной")структурыФуросемид Клопамид Оксодолин2.Производные дихлорфеноксиуксусной кислотыКислота этакриновая3.Ксантины Эуфиллин4.Производные птеридина Триамтерен5.Производные пиразиноилгуанидина АмилоридII.Антагонисты альдостерона СпиронолактонIII.Осмотически активные диуретики Маннит МочевинаФуросемид Угнетает функцию эпителия почечных канальцев в толстом сегменте восходящей части петли нефрона. Кроме угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора способствует выведению калия и магния. Действие при внутривенном введении развивается через 3-4 минуты (20-30 минут при введении внутрь) и продолжается 1-2 часа (3-4 при введении внутрь.Применение Как мочегонное средство для снижения АД, при отеке легких, отеке мозга, для форсированного диуреза при отравлении химическими веществами, гиперкальциемии. Побочные эффекты Возможно развитие гипокалиемии, гипомагниемии, снижение слуха, головокружение, головные боли, аллергические реакции.Дихлотиазид: повышает выведение с мочой ионов натрия, хлора, количеств воды. Угнетает функцию эпителия почечных канальцев в начальной части дистальных канальцев. Снижает реабсорбцию ионов натрия и хлора а так же калия и магния. Действие развивается через 30-60 минут достигает максимума через 2 часа и продолжается 8-12 часов.Применение: в качестве диуретика, как гипотензивное средство, при глаукоме, при несахарном мочеизнурении. Побочные эффекты: Гипокалиемия, гипомагниемия, тошнота, рвота, понос, слабость, гипергликемия, аллергические реакции.Триамтерен:Блокирует натриевые каналы в собирательных трубках и дистальных канальцах. Угнетает реабсорбцию ионов натрия одновременно повышает выведение ионов хлора. Задерживает в организме калий и магний. Действие развивается через 2 часа и продолжается 6-8 часов. Применение В сочетании с мочегонными препаратами вызывающими гипокалиемию. Побочные эффекты Диспепсические явления, головная боль, головокружение, возможны гиперкалиемия, азотемия, судороги в мышцах нижних конечностей.

№ 68 Миотропные гипотензивные средства.

Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства)/. Средства, влияющие на ионные каналыа) Блокаторы кальциевых каналов: Фенигидин; Дилтиаземб) Активаторы калиевых каналов Миноксидил; Диазоксид2. Донаторы окиси азота (N0) Натрия нитропруссид3. Разные препаратыАпрессин Дибазол Магния сульфатФенигидин Действие основано на блоке кальциевых каналов L- типа, снижается поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотензии.Натрия нитропруссид. Является донатором окиси азота (NO),которая стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, повышает содержание цГМФ. Это приводит к снижению концентрации внутриклеточного кальция и снижению тонуса гладких мышц сосудов.Диазоксид Действие основано на активации калиевых каналов. Происходит гиперполяризация мембраны гладкомышечных клеток, что снижает поступление внутрь ионов кальция и приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотензии.Активаторы калиевых каналов Механизм действия: основан на активации калиевых каналов, которая вызывает гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, что снижает поступление внутрь клеток ионов кальция. Происходит снижение тонуса гладких мышц сосудов и снижение АД.Миноксидил:Расширяет артериолы, уменьшает общее периферическое сопротивление и благодаря этому снижает артериальное давление. Хорошо всасывается из ЖКТ. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 часов.ДиазоксидВлияет преимущественно на резестивные сосуды (артериолы). Угнетает работу сердца. Вводят обычно внутривенно. Длительность действия 12-18 часов Применение: При гипертонической болезни, для купирования гипертонических кризов.Побочные эффекты:гирсутизм лица, возможно развитие отеков, задержка в организме ионов натрия и воды, гипергликемия и повышение содержания в крови мочевой кислоты.Натрия нитропруссид, нитроглицерин, нитросорбидВсе они являются донаторами окиси азота (NO), которая стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, повышает содержание цГМФ. Это приводит к снижению концентрации внутриклеточного кальция и снижению тонуса гладких мышц сосудовПрименение: 1.Антиангинальные соредства - нитроглицерин, нитросорбид;2.Гипотензивные средства - Натрия нитропруссид3.Используют также для лечения застойной сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.Миотропные гипотензивные средства действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки. К этой группе относится производное имидазола дибазол. Спазмолитическое и гипотензивное действие наступает через 10-20 минут после парентерального введения и длится 2-3 часа. Используют его в основном для купирования гипертонических кризов. К дибазолу быстро (через 7-8 суток) развивается толерантность. Побочных эффектов дибазол почти не вызывает. Аналогичное действие оказывает но-шпа и папаверина гидрохлорид.При гипертонических кризах широко используют магния сульфат , гипотензивный эффект к-рого обусловлен прямым миотропным действием. Препарат угнетает вазомоторный центр, оказывает седативное и противосудорожное действие. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция, поэтому в случаях пере дозирования магния сульфата вводят препараты кальция (кальция хлорид внутривенно).К миотропным гипотензивным средствам относится апрессин (гидралазин), к-рый применяют на ранних стадиях гипертонической болезни, в том числе при её злокачественных формах. Назначают в таблетках после еды. При длительном приеме развивается синдром, напоминающий системную красную волчанку, и другие побочные эффекты: головная боль, тахикардия, задержка жидкости, тошнота, рвота, кожная сыпь. Может провоцировать приступы стенокардии.№ 69 Средства, влияющие на аппетит.

Средства, влияющие на аппетит:1. Средства, стимулирующие аппетит. Применяются при пониженном аппетите. С этой целью используются горечи (настойка полыни). Вещества, содержащиеся в ней, возбуждают рецепторы оболочки полости рта и рефлекторно повышают возбудимость центра голода. Так же, к средствам, повышающим аппетит относится инсулин, некоторые психотропные средства (амитриптилин, лития карбонат), анаболические стероиды, нейротропные гипотензивные средства.2. Средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства). Применяются для лечения алиментарного ожирения. Одним из самых эффективных анорексигеннных средств является фенамин, он усиливает высвобождение из нервных окончаний норадреналина и дофамина и угнетает их обратный нейрональный захват, стимулирует кору головного мозга. Является психостимулирующим средством, не используется а практике из-за возникновения физической лекарственной зависимости. Используется аналог фенамина, обладающий более избирательным анорексигенным действием – фепранон, не обладает столь выраженным адреномимиетическим действием, при его применении возможно возникновение привыкания и физической лекарственной зависимости. Так же анорексигенным действием обладают ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, хотя он применяется в качестве антидепрессанта). Сибутрамин – ингибитор обратного нейронального захвата серотонина, норадреналина и дофамина, применяется в качестве анорексигенного средства.

№ 70 Средства, применяемые при нарушениях функции желез желудка.

Классификация:1. Препараты для диагностики нарушений функций желез желудка: гистамин, гастрин, пентагастрин. Показания. Препараты назначаются с диагностической целью для дифференцирования функциональных нарушений от органических.2. Препараты, усиливающие секрецию желез желудка: углекислые минеральные воды. Показания. Препараты используют при гипоацидных состояниях.3. Средства заместительной терапии при недостаточности желез желудка: сок желудочный натуральный, пепсин, кислота хлористоводородная разведенная. Показания. Препараты используют при анацидных и гипоацидных состояниях.4. Средства, понижающие секрецию желез: 1). Ингибиторы протонового насоса: Омепразол, Пантопразол. 2). Средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы: Ранитидин, Фамотодин, Циметидин. 3). Средства, блокирующие холинорецепторы: а). М-холиноблокаторы неизбирательного действия: атропина сульфат; б) Средства, блокирующие преимущественно м1-холинорецепторы: пирензепин.4). Простагландины: Мезопростол.Показания. Препараты используют при гиперацидных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.Гастрин: образуется в антральной части желудка, всасывается в кровь, поступает к железам фундальной части желудка, усиливая их секрецию. Действует избирательно на железы желудка. Гастрин и гистамин увеличивают выделение HCl и пепсиногена.Гистамин: стимулирует гистаминовые Н2-рецепторы желудка, повышает количество желудочного сока и его кислотность. Снижает АД, увеличивает проницаемость бронхов, тонизирует мыщцы. Омепразол – препарат, угнетающий функцию протонового насоса (Н+К+-АТФ-азы) париетальных клеток желудка.Механизм действия - биотрансформируется в кислой среде канальцев париетальных клеток в активный метаболит сульфенамид. Последний образует дисульфидный мостик с Н+К+-АТФ-азой и тем самым блокирует ее активность. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию хлористоводородной кислоты, пепсина и проявляет гастропротективную активность.Показания: ЯБЖ, ЯБДК, рефлюкс.Побочные эффекты. Редко: диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль. Пантопрозол: игнибитор протонового насоса. Свойства, показания к применению –см. омепразол.В качестве блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов используют: ранитидин, фамотидин, низатидин, циметидин.Ранитидин – блокатор Н2-гистаминовых рецепторов второго поколения.Фармакодинамика. Препарат является конкурентным антагонистом гистамина в отношении Н2-гистаминовых рецепторов. При этом снижается базальная и стимулированная секреция хлористоводородной кислоты, угнетается секреция пепсина, уменьшается объем желудочного сока, понижается образование внутреннего фактора Кастла. Показания. ЯБДК (в меньшей степени желудка), гипергастринемия, рефлюкс (пептический эзофагит), эрозивный гастрит, дуоденит.Побочные эффекты. Головная боль, утомляемость, кожная сыпь, понос или запорФамотидин: активнее ранитидина, действует продолжительнее. Гастроцепин (пирензепин ) – селективный блокатор М1-холинорецепторов, производное бензодиазепина.Фармакодинамика. В основе механизма действия лежит блокада М1-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. В результате угнетается базальная секреция хлористоводородной кислоты и пепсиногена, снижается освобождение гастрина, повышается устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению.Фармакокинетика: всасывается из пищеварительного канала частично. Макс. концентрация в плазме крови накапливается через 3-4 часа. Показания. ЯБЖ, ЯБДК, гиперацидные гастриты.

№ 71 Средства, применяемые при язвенной болезни.

Средства, понижающие секрецию желез желудка, так как в структуре заболеваемости язвенная болезнь и гастриты - повышенная кислотность.М-холиноблокирующие и ганглиоблокирующие средства. В настоящее время селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин), блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин) и ингибиторы протонового насоса (омепразол). Это связано с избирательностью действия этих средств и большей эффективностью лечения.Гастроцепин (пирензепин ) – селективный блокатор М1-холинорецепторов, производное бензодиазепина.Фармакокинетика. Препарат всасывается из пищеварительного канала частично. Максимальная концентрация в плазме крови накапливается через 3-4 часа. Через гематоэнцефалический и фетоплацентарный барьер не проникает. Всосавшейся препарат в неизмененном виде выделяется почками и с желчью.Фармакодинамика. В основе механизма действия лежит блокада М1-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. В результате угнетается базальная секреция хлористоводородной кислоты и пепсиногена, снижается освобождение гастрина, повышается устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению (гастропротекторное действие).Показания. ЯБЖ, ЯБДК, гиперацидные гастриты.Ранитидин – блокатор Н2-гистаминовых рецепторов второго поколения.Фармакокинетика . Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала. Его биодоступность составляет 50%. Практически не метаболизируется. Выводится почками и кишечником. Фармакодинамика. Препарат является конкурентным антагонистом гистамина в отношении Н2-гистаминовых рецепторов. При этом снижается базальная и стимулированная секреция хлористоводородной кислоты, угнетается секреция пепсина, уменьшается объем желудочного сока, понижается образование внутреннего фактора Кастла. Показания. ЯБДК (в меньшей степени желудка), гипергастринемия, рефлюкс (пептический эзофагит), эрозивный гастрит, дуоденит.Побочные эффекты. Головная боль, утомляемость, кожная сыпь, понос или запор.Омепразол – препарат, угнетающий функцию протонового насоса (Н+К+-АТФ-азы) париетальных клеток желудка.Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала. Действует продолжительно.Механизм действия. Омепразол биотрансформируется в кислой среде канальцев париетальных клеток в активный метаболит сульфенамид. Последний образует дисульфидный мостик с Н+К+-АТФ-азой и тем самым блокирует ее активность. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию хлористоводородной кислоты, пепсина и проявляет гастропротективную активность.Показания. ЯБЖ, ЯБДК, рефлюкс.Побочные эффекты: редко: диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль. Гастропротекторы – группы препаратов, к-рые действуют непосредственно на слизистую желудка. Используются для сохранения структуры и основных ф-ций слизистой и ее компонентов. Предназначены для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Классификация:1. препараты, к-рые создают механ.защиту слизистой (при язве) – сукралфат, висмута трикалия дицитрат2. препараты, к-рые повышают защитную ф-цию слизистой и ее устойчивость в действию повреждающих факторов – карбеноксолон, мизопростол.

№ 72 Гастропротекторы.

Гастропротекторы – группы препаратов, к-рые действуют непосредственно на слизистую желудка. Используются для сохранения структуры и основных ф-ций слизистой и ее компонентов. Предназначены для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Классификация:препараты, к-рые создают механ.защиту слизистой (при язве) – сукралфат,

висмута трикалия дицитратпрепараты, к-рые повышают защитную ф-цию слизистой и ее устойчивость в

действию повреждающих факторов – карбеноксолон, мизопростол.Слизистый барьер включает по меньшей мере четыре цитозащитных фактора: слизистый слой, поддерживающий градиент pH между полостью желудка и поверхностью клетки, что предотвращает обратную диффузию водородных ионов и пепсина, обеспечивая их однонаправленное перемещение от клеток слизистой оболочки в полость желудка; секрецию бикарбоната эпителиальными клетками, поддерживающую нейтральное значение pH на поверхности мукоидных клеток;быструю регенерацию клеток, сохраняющую целостность слизистого барьера;адекватный кровоток в слизистой оболочке, необходимый для поддерживания выработки слизи и бикарбоната и для внутриклеточной регенерации.Висмута трикалия дицитрат (де-нол) относится к гастропротекторам и является высокоэффективным лекарственным средством для заживления пептических язв, способствующим восстановлению функции защиты слизистой желудка и понижению частоты возникновения поздних рецидивов язвы 12-перстной кишки.Сукралфат является основной алюминиевой солью сахарозного октасульфата. Его противоязвенное действие основывается на связывании препарата с белками из омертвевшей ткани в сложные комплексы, которые образуют прочный барьер, обладающий защитными свойствами в месте локализации язвенного поражения. Сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на pH всего желудка, замедляет действие пепсина и абсорбирует желчные кислоты.Препарат абсорбируется на 3-5% от введенной дозы, а более 90% в неизмененном виде выделяется с калом. На месте язвы препарат фиксируется на 6 ч. По эффективности препарат сравним с циметидином и карбеноксолоном.К побочным действиям относятся запоры и сухость во рту.Карбеноксолон натрия: увеличивает выделение желудочной слизи, ускоряет синтез гликопротеидов, увеличивает срок жизни эпителиальных клеток желудка, уменьшает обратную диффузию ионов водорода.Карбеноксолон повышает процент заживления язв желудка, его значение в лечении дуоденальных язв менее определенно.Применение карбеноксолона нередко осложняется побочными эффектами, обусловленными его минералокортикоидной активностью — задержкой жидкости в организме, артериальной гипертензией, гипокалиемией.К гастропротекторам относится: соматостатин – для остановки кровотечения из пептических язв.

№ 73 Антацидные средства.

Для симптоматической терапии гиперацидных состояний используют антацидные средства, которые инактивируют выделившуюся хлористоводородную кислоту в желудке.Антациды – основания, к-рые вступают в хим.ревкцию с хлорноводор.к-той желуд.сока и нейтрализуют ее.Натрия гидрокарбонат:1. Эффект развивается быстро Продолжительность действия короткая.2. Образование СО2.3. Развитие повторного выделения желудочного секрета с высоким

содержанием пепсина.4. Развитие системного алкалоза.5.Задержка ионов натрия и воды в тканях (отеки).Магния оксид 1. При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2.2. Послабляющее действие.3. Значительная продолжительность действия.4. Эффект развивается медленно.Алюминия гидроксид - антацидное и адсорбирующее средство.При инактивации хлористоводородной кислоты не образуется СО2.1. Длительный эффект.2. Адсорбирующее и вяжущее действие.3. Медленная скорость развития эффекта.4. Запирающее действие.

№ 74 Рвотные и противорвотные средства

Рвота — это защитный акт, направленный на освобождение желудка от разд-ражающих и токсических веществ. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка. Кроме того, рвотный центр возбуждает-ся при стимуляции хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка. В рвотном центре отмечают высокую плотность М1-холинорецепторов; в триггерной зоне — D2- и 5-НТ3-рецепторов; в вестибулярных ядрах - М1-холинорецепторов и Н1-гистаминовых рецепторов; в висцеральных афферентах, возбуждаемых стимулами от глотки и желудка, высока плотность 5НТ3-рецепторов.Рвотные средстваАпоморфина гидрохлорид — полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Апоморфин оказывает выраженное стимулирующее влияние на дофаминовые D2-рецепторы триггерной зоны. После подкожного введения апоморфин быстро проникает в мозг. Рвота развивается через 5-10 мин. Метаболизируется в печени, выводится почками.Применяется при острых отравлениях, а также для выработки отрицательного условного рефлекса при лечении хронического алкоголизма.Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, открытые формы туберкулеза легких, легочные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатипер-стной кишки, органические заболевания ЦНС.Противорвотные средстваПодразделяются на следующие группы:• Блокаторы дофаминовых D2-рецепторовМетоклопрамид (Реглан, Церукал), домперидон (Мотилиум), тиэтилперазин (Торекан)• Блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторовОндансетрон (Зофран), трописетрон (Навобан), гранисетрон (Китрил)• Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов Меклозин (Бонин)• Блокаторы М-холинорецепторов Скополамин (таблетки «Аэрон»)Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, блокирует дофаминовые О3-рецепторы и серотониновые 5-НТ3-рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Оказывает центральное противорвотное действие, успокаивает икоту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулирует моторику желудка, снижает тонус пилорического сфинктера (прокинетическое действие).Показания: тошнота, рвота, связанная с наркозом, лучевой терапией, побочным действием лекарств (препаратов наперстянки, цитостатиков), при рвоте беременных. Препарат также применяют при задержке эвакуации содержимого желудка.Применяется внутрь, в тяжелых случаях парентерально. Начало эффекта - через 5-15 мин.Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка или кишечника, дискинезия мышц тела (вследствие лечения нейролептиками), кормление грудью. Побочные эффекты: диарея, метеоризм, гиперпролактинемия, аменорея, гинекомастия.Домперидон (Мотилиум) — селективный блокатор дофаминовых D2-рецепторов, оказывает противорвотное и прокинетическое действие. В отличие от метоклопрамида плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает типичных для последнего центральных побочных эффектов.Показания: диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхож-дения (функциональная, органическая, вследствие инфекции, нарушения дие-ты, рентгенотерапии, лекарственной терапии, особенно антипаркинсонически-ми дофаминергическими средствами). Как гастрокинетик применяют при задержке эвакуации содержимого желудка.Противопоказания: гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотече-ние, возраст до 5 лет. Побочные эффекты: гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.Тиэтилперазин — производное фенотиазина, эффективен при рвоте любого происхождения. Блокатор центральных дофаминовых D2- рецепторов. Уг-нетает активность рвотного центра и триггерной зоны.Показания: тошнота и рвота, вестибулярные нарушения, головокружение, морская болезнь. Курс лечения может продолжаться 2-4 нед.Противопоказания: гиперчувствительность, депрессия, коматозные состояния, острый приступ глаукомы, возраст (до 15 лет), беременность, лактация. Побоч ные эффекты : сухость во рту, головокружение, сонливость, гипотензия, тахикардия, экстрапирамидные расстройства, расстройства речи.Ондансетрон — блокатор центральных и периферических серотониновых 5-НТ3-рецепторов, предупреждает и устраняет рвоту, связанную с химио- и луче-вой терапией злокачественных новообразований.Противопоказания: гиперчувствительность, I триместр беременности, корм-ление грудью. Побочные действия: головная боль, запор, головокружение, гипотензия, аллергические реакции.Аналогичное действие оказывают трописетрон и гранисетрон.Меклозин — блокатор центральных Н,-гистаминовых и М-холинорецеп-торов, устраняет рвоту, вызванную морской и воздушной болезнью, а также лучевой терапией. Эффект развивается быстро и продолжается около 24 ч.«Аэрон» — смесь камфарнокислых солей алкалоидов скополамина и гиос-циамина, оказывающих центральное и периферическое М-холиноблокирующее действие. Применяется для профилактики и лечения морской и воздушной болезни, внезапных приступов головокружения.Противопоказан при глаукоме. При употреблении возможны жажда, сухость во рту и горле.

№ 75 Желчегонные средства

Желчегонные средства — лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выделению в двенадцатиперстную кишку.Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)• Препараты, содержащие желчные кислоты Таблетки «Холензим», «Аллохол», «Лиобил»• Синтетические холеретикиГидроксиметилникотинамид (Никодин), цикловалон, осалмид (Оксафенамид)• Холеретики растительного происхожденияЦветки бессмертника, фламин, кукурузные рыльца, холосас, лив-52• Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики)Корневища с корнями валерианы Желчесодержащие холеретики повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Кроме того, они стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи; повышают осмотическую фильтрацию в желчные протоки воды и электролитов; усиливают ток желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса; повышают содержание в желчи холатов, что снижает возможность образования холестериновых камней.Все препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).Холензим применяется при хронических заболеваниях печени и желчевыводя-щих путей.Аллохол оказывает желчегонное действие, угнетает процессы брожения в кишечнике.Показания: хронический гепатит, холангит, холецистит, атонический запор.Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей (обту-рационная желтуха), острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь же-лудка и двенадцатиперстной кишки.Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции.Лиобил — препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем холензим и аллохол.Панзинорм, фестал, дигестал, энзистал содержат экстракт желчи, улучшают пищеварение в желудочно-кишечном тракте.Синтетические желчегонные средства могут оказывать также противовоспалительное и антимикробное (гидроксиметилникотинамид) действие.Гидроксиметилникотинамид - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и ан-тимикробным действием.Цикловалон - производное циклогексанона.Осалмид - производное салициловой кислоты. Обладает способностью зна-чительно увеличивать объем желчи, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Желчегонный эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ.Все препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержание холатов (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), про-тивовоспалительное действие (холосас, шиповник), обладают холеспазмолити-ческим эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца) и холекинетическими свойствами (пижма, петрушка).Механизм действия гидрохолеретиков обусловлен увеличением количества желчи за счет водного компонента, ограничением обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышением коллоидной устойчивости и текучести желчи. Этот эффект может быть вызван применением минеральных вод, содержащих сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Корневища с корнями валерианы также обладают гидрохолеретическим действием.Препараты, стимулирующие выведение желчи• Холекинетики — препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижа-ющие тонус желчных путейКсилит, сорбит, магния сульфат, карловарская соль, берберин, цветки пижмы• Холеспазмолитики (холелитики) — препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путейОлиметинХолекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперст-ной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляется сфинктер Одди).Холекинетическим эффектом обладают также растительные масла: подсолнечное, оливковое, облепиховое, которые применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.Холеспазмолитики - это препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М-холиноблокаторы, нитроглицерин (см. разд. 20.1), метилксантины. Оказывая спазмолитическое действие, препараты облегчают отток желчи и устраняют гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей.Олиметин - капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло мяты перечной, терпентинное масло и серу очищенную. Эфирные масла, входящие в состав препарата, оказывают спазмолитическое, желчегонное, противовоспали-тельное действие. Сера очищенная является гомеопатическим компонентом, уменьшающим застой желчи.Показания: для профилактики желчнокаменной болезни, применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 мес.Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит.

№ 76 Средства, регулирующие моторику желудка

Гастрокинетики (прокинетики) - домперидон, метоклопрамид, цизаприд - повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.Домперидон (мотилиум) оказывает гастрокинетическое действие в связи с блокадой периферических дофаминовых D2-рецепторов (устраняет тормозное действие дофамина на холинергические нейроны в миентеральном сплетении).В ЦНС домперидон не проникает, но может блокировать D2-peцепторы триггер-зоны рвотного центра, которая не защищена гема-тоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами.Применяют домперидон при задержке эвакуации содержимого желудка, а также при тошноте, рвоте, рефлюкс-эзофагите.Метоклопрамид (церукал, реглан) — гастрокинетическое и проти-ворвотное средство. Блокатор центральных и периферических D2-рецепторов. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм).В связи с блокадой D2-рецепторов триггер-зоны рвотного центра, а также с умеренным угнетающим влиянием на серотониновые 5-НТ3-рецепторы, метоклопрамид оказывает противорвотное действие, а в связи с блокадой D2-рецепторов миентерального сплетения — гастрокинетическое действие.Применяют метоклопрамид (назначают внутрь или внутримышечно) при снижении моторики желудка (в частности, при гастро-парезе) и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэ-зофагальном рефлюксе, в качестве противорвотного средства.Побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, головокружение, реже - паркинсонизм, повышение продукции пролактина (галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла), лейкопения, аритмии.Цизаприд (координакс) оказывает гастрокинетическое действие в связи со стимуляцией пресинаптических серотониновых 5-НТ4-рецепторов в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышением высвобождения ацетилхолина. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника.Применяется при гастропарезе, задержке эвакуации содержимого желудка, рефлюкс-эзофагите, хронической констипации.Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.При повышенной моторике желудка применяют холиноблокаторы (атропиноподобные и ганглиоблокирующие вещества и средства) и спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа)

№ 77 Средства, стимулирующие моторику кишечника

Средства, усиливающие моторику кишечникаАнтихолинэстеразные средства (прозерин)М-холиномиметики (ацеклидин)Миотропные средства (вазопрессин)Слабительные средстваа) Действующие на весь кишечникМасло касторовоеСолевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат)б) Действующие на толстый кишечник- Растительные препараты (ревеня, крушицы)- Синтетические средства (изафенин)Стимулирующее (прокинетическое) действие на кишечник оказывают средства, влияющие на эфферентную и афферентную иннервацию, а также непосредственно на гладкие мышцы.Моторика кишечника усиливается при повышении тонуса холинергических нервов. В связи с этим при гипотонии и атонии кишечника рекомендуют препараты с холиномиметической активностью (ацеклидин, бетанехол, прозерин). Кроме того, эффективны агонисты серотониновых 5-НТ4-рецепторов (цизаприд), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин, олеандомицин), а также миотропные препараты (вазопрессин).К веществам, усиливающим сократительную активность кишечника, относятся и слабительные средства.СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВАКлассификация слабительных средств может быть представлена следующим образом.I. Неорганические вещества Солевые слабительные Магния сульфат Натрия сульфатII. Органические средства1. Растительного происхожденияа) Растительные масла Масло касторовоеб) Препараты, содержащие антрагликозиды. Экстракт крушины жидкий (сухой) Таблетки ревеняНастой листьев сенны2. Синтетические средства. (Фенолфталеин Изафенин)Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в желудочно-ки-шечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасываются. Происходит повышение осмотического давления в просвете ки-шечника, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбуждению механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Действуют солевые слабительные на протяжении всего кишечника.Применяют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее действие наступает через 4—6 ч.На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получаемое из семян растения клещевины. В двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя раздражает рецепторы кишечника и нарушает транспорт ионов, задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики кишечника и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. Применяют масло касторовое при остро возникающем запоре. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями.Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преимущественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов — хронический запор. Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды, применяют препараты коры крушины, корня ревеня, листьев сены. Действующие начала этих препаратов частично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой, а частично освобождаются непосредственно в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, а также задерживая всасывание электролитов и воды, производные антрацена усиливают его перистальтику. Послабляющее действие наступает через 8—12 ч. При хроническом запоре применяют также синтетические средства фенол-фталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан).Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и задерживает абсорбцию электролитов и воды. При длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет.Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике ди-оксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеи-ну, но менее токсичен.При длительном применении слабительных средств к ним может развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные препараты.Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие мас-ла, например масло вазелиновое (относится к так называемым мягчительным средствам).К средствам, размягчающим содержимое толстой кишки, относятся синте-тические дисахариды (лактулоза, сорбитол). В тонкой кишке они практически не всасываются. В толстой кишке под влиянием бактерий метаболизируются с образованием органических кислот. Последние не всасываются и создают повышенное осмотическое давление, что приводит к увеличению объема содержимого толстой кишки и соответственно к повышению его периста-льтики.Для быстрого опорожнения прямой кишки нередко используют свечи глицериновые. Они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через 15-30 мин.

№ 78 Слабительные средства

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВАКлассификация слабительных средств может быть представлена следующим образом.I. Неорганические вещества Солевые слабительные Магния сульфат Натрия сульфатII. Органические средства1. Растительного происхожденияа) Растительные масла Масло касторовоеб) Препараты, содержащие антрагликозиды. Экстракт крушины жидкий (сухой) Таблетки ревеняНастой листьев сенны2. Синтетические средства. (Фенолфталеин Изафенин)Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в желудочно-ки-шечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасываются. Происходит повышение осмотического давления в просвете ки-шечника, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбуждению механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Действуют солевые слабительные на протяжении всего кишечника.Применяют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее действие наступает через 4—6 ч.На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получаемое из семян растения клещевины. В двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя раздражает рецепторы кишечника и нарушает транспорт ионов, задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики кишечника и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. Применяют масло касторовое при остро возникающем запоре. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями.Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преимущественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов — хронический запор. Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды, применяют препараты коры крушины, корня ревеня, листьев сены. Действующие начала этих препаратов частично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой, а частично освобождаются непосредственно в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, а также задерживая всасывание электролитов и воды, производные антрацена усиливают его перистальтику. Послабляющее действие наступает через 8—12 ч. При хроническом запоре применяют также синтетические средства фенол-фталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан).Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и задерживает абсорбцию электролитов и воды. При длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет.Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике ди-оксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеи-ну, но менее токсичен.При длительном применении слабительных средств к ним может развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные препараты.Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие мас-ла, например масло вазелиновое (относится к так называемым мягчительным средствам).К средствам, размягчающим содержимое толстой кишки, относятся синте-тические дисахариды (лактулоза, сорбитол). В тонкой кишке они практически не всасываются. В толстой кишке под влиянием бактерий метаболизируются с образованием органических кислот. Последние не всасываются и создают повышенное осмотическое давление, что приводит к увеличению объема содержимого толстой кишки и соответственно к повышению его периста-льтики.Для быстрого опорожнения прямой кишки нередко используют свечи глицериновые. Они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через 15-30 мин.

№ 79 Диуретические средства

Мочегонные средства предназначены в основном для выведения их организма избыточных количеств воды и устранения отёков различного происхождения. Их применяют также для снижения артериального давления. Кроме того, отдельные препараты используют при отравлениях химическими веществами для ускорения их элиминации из организма.Классификация I. Диуретики, оказывающие прямое угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцевСредства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые» диуретики) (фурасемид)Средства, действующие на начальный отдел дистальных канальцев (дихлотиазид, оксодолин)Средства, действующие на конечный отдел дистальных канальцев и собирательные трубки (триамтерен)II. Антагонисты альдостерона (спиронолактон)III. Осмотические диуретики (маннит)СРЕДСТВА, НАРУШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВСредства, действующие преимущественно в начальной части дистальных канальцевК этой группе диуретиков относятся производные бензотиадиазепина (тиази-ды) и тиазидоподобные диуретики. Их диуретический эффект обусловлен спо-собностью подавлять реабсорбцию ионов Na и Cl через апикальную мембрану в начальной части дистальных канальцев и таким образом способствовать выведению этих ионов. Выведение ионов К и Mg также увеличивается, а выведение ионов Са задерживается. Препараты этой группы сохраняют диуретическое действие при любых смещениях рН крови, они равно эффективны и при ацидозе, и при алкалозе.Основными показаниями к применению препаратов этой группы являются отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени, гипертоническая болезнь. Поскольку эти препараты задерживают кальций и уменьшают его выведение, их можно использовать при нефроли-тиазе с явлениями гиперкальциурии (препятствуют образованию нераство-римых кальциевых солей), эффективны при несахарном диабете, при котором они снижают диурез, в ряде случаев применяются при глаукоме.При длительном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков воз-можно развитие гипокалиемии. С целью предотвращения побочного действия препараты этой группы следует назначать в комбинации с препаратами, содер-жащими калий и магний (аспаркам, панангин и др.). Другим побочным эффек-том длительного приема препаратов этой группы может быть гиперурикемия и учащение приступов подагры. Это явление связано со снижением секреции мо-чевой кислоты в проксимальных канальцах при участии транспортных систем для органических кислот. Кроме того, возможны гипергликемия и повышение уровня атерогенных липопротеинов.Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)Фуросемид (Лазикс), буметанид (Юринекс), этакриновая кислота (Урегит).Препараты этой группы являются наиболее мощными из существующих се-годня диуретиков. Их быстрый и очень сильный диуретический эффект позволяет применять их при многих неотложных состояниях: отеке легких, отеке мозга, при острых отравлениях (для форсированного диуреза) и др.Петлевые диуретики подавляют сочетанный транспорт ионов Na, К и Сl через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле, селективно блокируя транспортную систему, осуществ-ляющую активный перенос этих электролитов внутрь клетки. Таким образом, подавляется реабсорбция этих ионов и они выводятся из организма. Кроме того, петлевые диуретики увеличивают выведение из организма ионов Mg и Са. Гипокальциемия обычно не развивается, так как ионы Са активно реабсорбируются в дистальном извитом канальце. Что же касается ионов Mg, то продолжительное применение петлевых диуретиков может вызывать развитие гипомагниемии. Петлевые диуретики одинаково эффективны при любых колебаниях кислотно-основного состояния крови.Кроме уже отмеченных показаний, петлевые диуретики могут применяться также при артериальной гипертензии, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, при гиперкаль-циемии и др.Среди побочных эффектов можно отметить увеличение экскреции ионов К+ и возможность развития гипокалиемического алкалоза, гипомагниемию, гипе-рурикемию в связи со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах, обратимую ототоксичность, гипергликемию. Этакриновая кислота в большей степени, чем фуросемид, нарушает слух, обладает раздражающими свойствами.Средства, действующие в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках (калийсберегающие диуретики)Препараты этой группы оказывают слабый диуретический эффект, но они за-нимают особое место среди диуретических средств, поскольку способны усиливать выведение ионов Na, одновременно задерживая в организме ионы К и Mg. Эти препараты не нарушают кислотно-основное состояние, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.Триамтерен (Птерофен) и амилорид блокируют транспорт ионов Na+ внутрь клетки через натриевые каналы. Это снижает транспорт ионов К+ в обмен на Na+ через базолатеральную мембрану клетки и соответственно его секрецию в просвет канальцев. Триамтерен и амилорид всасываются и проявляют свое действие довольно быстро (при приеме внутрь через 2-3 ч). По диуретическому эффекту значительно уступают тиазидным и петлевым диуретикам (амилорид несколько эффективнее триамтерена). Продолжительность диуретического действия составляет 8-12 ч у триамтерена и до 24 ч — у амилорида.Препараты этой группы имеют определенное значение как средства, усилива-ющие натрийуретическую активность других диуретиков, но главное их достоинство — способность сохранять эндогенный калий. Поэтому указанные препараты часто применяют в комплексной терапии с другими диуретиками (главным образом с салуретиками) для предупреждения развития гипокалиемии, особенно в тех случаях, когда сильные мочегонные препараты применяются длительно.К побочным эффектам при длительном применении калийсберегающих диу-ретиков можно отнести возможность развития гиперкалиемии. Иногда возникает тошнота, рвота, гипотония, кожные высыпания.АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНАСпиронолактон (Альдактон, Верошпирон) является конкурентным антагонистом альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и таким образом уменьшает их выведение, при этом повышается секреция калия. Спиронолактон оказывает противоположное действие - снижает реабсорбцию ионов натрия, при этом уменьшается секреция калия. Повышение выведения из организма ионов натрия сопровождается выведением соответствующих количеств воды.Основными показаниями к применению спиронолактона являются отеки, свя-занные с избыточной продукцией минералокортикоидов, гипертоническая бо-лезнь. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, импотенция, гинекомастия, на-рушение менструального цикла, гиперкалиемия.ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВАПринцип действия таких диуретиков (к ним относятся маннит и мочевина) заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление. При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени — ионов натрия. На кислотно-основное состояние не влияют. Выведение ионов калия могут незначительно повышать.Маннит (маннитол) в отличие от мочевины (карбамид) не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический барьер), не повышает содержание остаточного азота в крови, что может иметь место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек).Маннит используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Мочевину применя - ют главным образом как дегидратирующее средство (иногда для снижения внутриглазного давления при глаукоме1).Побочные эффекты маннита: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки.Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек. Мочевину не рекомендуется также назначать при выраженной печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности.

№ 80 Средства, влияющие па тонус и сократительную активность миометрия.

I. Средства, влияющие преимущественно на сократительную активность миометрия1. Усиливающие сократительную активностьГормоны и препараты задней доли гипофиза (Окситоцин, Питуитрин).Препараты простагландинов (Динопрост, Динопростон)2. Ослабляющие сократительную активность (токолитические средства)Вещества, стимулирующие преимущественно β2–адренорецепторы (Фенотерол, Сальбутамол)Средства для наркоза (Натрия оксибутират)Разные средства (Магния сульфат)II. Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия Препараты растительного происхождения ( Эргометрина малеат, Экстракт спорыньи густой, Эрготамина гидротартрат, Эрготал) Синтетические средства (Котарнина хлорид)III. Средства, понижающие тонус шейки матки (Атропина сульфат, Динопрост, Динопростон)Из средств, усиливающих преимущественно сократительную активность миометрия, наибольший интерес представляют эндогенные вещества. Одним из них является гормон задней доли гипофиза окситоцин. Окситоцин вызывает усиление сократительной активности миометрия. Под влиянием окситоцина амплитуда и частота сокращений миометрия увеличиваются. Одновременно возрастает тонус миометрия, особенно при назначении окситоцина в больших дозах.Окситоцин способствует также секреции молока (повышается высвобождение лактогенного гормона передней доли гипофиза) и его выделению (за счет воз -буждения миоэпителиальных элементов молочной железы).В основном окситоцин назначают, чтобы вызывать и стимулировать роды. Кроме того, его используют при кровотечениях и атонии матки в послеродовом периоде. Вводят окситоцин внутривенно капельно в растворе глюкозы. Дозируют в единицах действия (ЕД).Синтетический аналог окситоцина - дезаминоокситоцин. Он обладает большей активностью, чем окситоцин. Его используют для ускорения инволюции матки и для стимуляции лактации.Большое внимание привлекают простагландины. В организме простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты, оказывают выраженное стимулирующее действие на миометрий матки во все сроки беременности, а некоторые простагландины — и в отношении небеременной матки. Часто их используют в качестве препаратов для искусственных абортов и родоускорения.Динопрост обладает выраженным стимулирующим влиянием на миометрий. Он вызывает ритмические сокращения и повышение тонуса беременной и небеременной матки наряду с расширением шейки матки. Динопрост повышает тонус бронхиальных мышц, увеличивает сердечный выброс, учащает ритм сердца. На системное артериальное давление практически не влияет, а в больших дозах несколько повышает его. Он суживает легочные сосуды, повышает моторику желудочно-кишечного тракта.Под влиянием динопроста увеличивается проницаемость сосудов. Для действия этого вещества типична дегенерация желтого тела (лютеолиз).Более выраженное и продолжительное действие на миометрий оказывает метилдинопрост.Динопростон также вызывает выраженное повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нарастание ее тонуса. Расслабляет шейку матки. Снижает артериальное давление (общее периферическое сопротивление падает). Вызывает компенсаторную тахикардию. Расширяет (в отличие от динопроста) легочные сосуды и бронхи. Увеличивает проницаемость капилляров.Сосудистые эффекты простагландинов связывают с их модулирующим влия-нием на адренергическую иннервацию. Простагландины, усиливающие адренергические влияния, суживают сосуды, ослабляющие — расширяют их. В первом случае наблюдается накопление цАМФ, во втором — уменьшение его содержания.Моторику кишечника динопростон увеличивает (за счет стимуляции продольных мышц), секрецию желез желудка подавляет. Оказывает лютеолитическое действие.Динопрост и динопростон применяют для проведения медицинских абортов и иногда с целью ускорения родов.Простагландины расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных и не задерживают в организме воду. При применении простагландинов может развиваться чрезмерная стимуляция сократительной активности миометрия с нарушением кровоснабжения матки и плаценты. Побочные эффекты. При назначении простагландинов возникают тошнота, диарея, головная боль, преходящее повышение температуры; при внутривенном введении возможны флебиты.К средствам, ослабляющим сократительную активность миометрия относятся препараты, стимулирующие β2-адренорецепторы матки, - фенотерол (партусистен), сальбутамол. Их назначают главным образом для задержки преждевременно наступающих родов.Фенотерол и сальбутамол вызывают тахикардию как у матери, так и у плода, а также гипергликемию у плода.Для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток иногда применяют от-дельные средства для наркоза, например натрия оксибутират.Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентеральном введении магния сульфата из-за того, что магния сульфат нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, которые необходимы для его сокращений. Магния сульфат оказывает прямое угнетающее влияние на миометрий.Для предупреждения преждевременных родов и сохранения беременности не-редко назначают гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбу-димость миометрия.Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, используют главным образом для остановки маточных кровотечений. Принцип их действия заключается в стойком повышении тонуса миометрия и вследствие этого механическом сжатии мелких сосудов. С этой целью широко применяют алкалоиды спорыньи, ее галеновы и новогаленовы препараты и некоторые синтетические средства.Алкалоиды спорыньи повышают тонус миометрия, а также гладких мышц внутренних органов и сосудов.Особенно выражено тонизирующее влияние на мышцу матки у эргометрина, а также у эрготамина. После введения препаратов этих алкалоидов наступает длительное тоническое сокращение миометрия. Эргометрин не обладает α-адреноблокирующей активности.Побочные эффекты. Вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов связан с наличием а-адреномиметических свойств и прямым миотропным действием этих алкалоидов. У эргометрина это отрицательное свойство выражено в меньшей степени, чем у эрготоксина и эрготамина.Алкалоиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это про-является успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра, подавлением сосудосуживающих рефлексов, стимуляцией центров блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра.Препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи применяют для устранения маточных кровотечений. Их назначают для ускорения обратного развития (инволюции) матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).Противопоказания. Не следует использовать алкалоиды спорыньи для ускорения родоразрешения, так как они не усиливают физиологические ритмические сокращения миометрия, а резко повышают его тонус и могут быть причиной асфиксии плода.Применение препаратов спорыньи может вызывать побочные эффекты: тош-ноту, рвоту, диарею, головную боль. При остром отравлении появляются двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области, тахикардия, расстройство чувствительности. Длительное применение может приводить к хроническому отравлению (эрготизму).К синтетическим средствам, применяемым для повышения тонуса миометрия, относится котарнина хлорид (стиптицин). Применяют при маточных кровотечениях.

№ 81 Средства, влияющие па систему крови.

Средства, влияющие на эритропоэзСредства, стимулирующие эритропоэз 1. Применяемые при гипохромной анемииА. При железодефицитной анемииа) Препараты железа (Железа закисного сульфат, Железа закисного лактат, Феррум Лек, Ферковен) б) Препараты кобальта (Коамид)Б. При анемии, возникающей при некоторых хронических заболеваниях (Эпоэтин альфа) 2. Применяемые при гиперхромной анемии (Цианокобаламид, Кислота фолиевая)Средства, угнетающие эритропоэз (Раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32)Средства, влияющие на лейкопоэзСредства, стимулирующие лейкопоэз (Натрия нуклеинат, Пентоксил, Молграмостим, Филграстим)Средства, угнетающие лейкопоэз (Новэмбихин, Миелосан, Меркаптопурин, Допан, Тиофосфамид)СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗИз стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромной анемии, основную роль играют препараты железа.Из желудочно-кишечного тракта всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. В связи с этим наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизи-рованную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке (особенно в двенадцатиперстной кишке) за счет активного транспорта и путем диффузии. Содержащийся в слизистой оболочке кишечника белок апоферритин связывает часть всасывающегося железа, образуя с ним комплекс — ферритин. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступает в связь с β1-глобулином — трансферрином. В виде комплекса с трансферрином железо поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. Что касается тканевых депо, то в них железо находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).Выводится железо пищеварительным трактом, почками и потовыми железами.Применяют препараты железа при железодефицитной гипохромной анемии (например, при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при беременности). Внутрь назначают железа закисного сульфат.Препараты железа могут приводить к развитию запора. Объясняется это свя-зыванием сероводорода кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.Если всасывание железа из пищеварительного тракта нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек. При передозировке ферковена появляются гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение сдавления в области груди. Введение анальгетиков и атропина сульфата устраняет эти явления.При гипохромной анемии применяют также некоторые препараты кобальта. Одним из них является коамид. Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.Противоанемических средство - человеческий рекомбинантный эритропоэтин - является фактором роста, регулирующим эритропоэз. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.Применяют их при анемии, связанной с хронической недостаточностью почек, с ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, при ане-мии у недоношенных детей.Из побочных эффектов возможны головная боль, артралгия, гиперкалиемия.При гиперхромной анемии применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.Цианокобаламин назначают при злокачественной (пернициозной) анемии. Он нормализует картину крови, а также устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки языка. Ахлоргидрия желудочного сока сохраняется.Кислоту фолиевую (витамин Вс) назначают при макроцитарной анемии. Её используют при алиментарной и медикаментозной макроцитарной анемии, анемии беременных.Средства, угнетающие эритропоэз, используют при полицитемии (эрит-ремии). Одним из таких средств является раствор натрия фосфата. Применение его приводит к снижению числа эритроцитов, тромбоцитов.СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗПри лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью применяют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.Натрия нуклеинат применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и внутримышечно.Пентоксил стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным эффектом, может вызывать диспепсические нарушения. Аналогичными свойствами обладает метилурацил, но в отличие от пентоксила раздражающего действия у него нет.При лейкопениях применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Одним из них является молграмостим. Он стимулирует пролифе-рацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, пролиферацию эозинофилов и является кофактором эритропоэтина в регуляции эритропоэза.Применяют его при угнетении лейкопоэза, связанном с химиотерапией опу-холей, при миелодиспластическом синдроме, апластической анемии, лейкопе-нии, вызванной различными инфекциями, при пересадке костного мозга, в комплексной терапии СПИДа. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея, гипертер-мия, кожные высыпания и другие аллергические реакции, мышечно-скелетные боли и пр.Филграстим стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность (хемотаксическую и фа-гоцитарную) зрелых гранулоцитов (нейтрофилов).Показания к применению филграстима те же, что и для молграмостима.Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможны «костные» боли, иногда аллергические реакции, нарушения функции печени, дизурия.Средства, угнетающие лейкопоэз, применяют при лейкозах и лимфогра-нулематозе.

№ 82 Средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой тром-боксан—простациклин.Тромбоксан А2 повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию.Простациклин препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Он угнетает адгезию (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальному слою стенки сосудов (препятствует их взаимодействию с коллагеном). Простациклин циркулирует также в крови. Основное его действие заключается в том, что он стимулирует простациклиновые рецепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са2+ снижается).Классификация.I. Угнетение активности тромбоксановой системы1. Снижение синтеза тромбоксанаа. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)б. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)2. Блок тромбоксановых рецепторов1

3. Вещества смешанного действия (16 + 2; ридогрел)II. Повышение активности простациклиновой системы1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан) 2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на нихАДФ (тиклопидин, клопидогрел)IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).Наиболее распространенным в практике антиагрегантом является кислота ацетилсалициловая (аспирин). Она является ингибитором циклооксигеназы, вследствие чего нарушается синтез циклических эндопе-роксидов и их метаболитов тромбоксана и простациклина. Синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина.Нитроаспирин отщеплянт в организме окись азота. Последняя является одним из эндогенных антиагрегантных соединений.Препараты, ингибирующие тромбоксансинтетазу, снижают агрегацию тромбоцитов за счет угнетения тромбоксановой системы. Также они активируют простациклиновую систему.Простациклина вызывает вазодилатацию, снижает артериальное давление, выхывает улучшение кровообращения мышц и других тканей, устраняет ишемические боли и способствовал заживлению трофических язв. Этот эффект связан с локальным угнетением агрегации тромбоцитов и расширением сосудов. Препарат простациклина получил название эпопростенол.Карбациклин при внутривенной инфузии снижает агрегацию тромбоцитов. Эпопростенол применяют при проведении гемодиализа (вместо гепарина), так как он уменьшает адгезию тромбоцитов на диализной мембране и не вызывает кровотечений. Препарат применяют также при гемосорбции и экстракорпоральном кровообращении. Кроме того, его используют при легочной гипертензии (сосудорасширяющее + антиагрегантное действие).Вещества, действующие на гликопротеиновые рецепторы.Подразделяются на 2 группы. Первая — это конкурентные или неконкурентные блокаторы гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тиро-фибан). Вторая группа представлена препаратами, которые препятствуют акти-вирующему действию АДФ на тромбоциты и экспрессии их гликопротеиновых рецепторов (тиклопидин, клопидогрел).Абциксимаб — неконкурентный блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов: он препятствует связыванию с ними фибриногена и ряда других соединений. Благодаря этому препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов и последующее образование тромбов. Препарат обладает также антикоагулянтной активностью.Используют при хирургических вмешательствах на коронарных сосудах при стенокардии, инфаркте миокарда. Нередко комбинируют с гепаринами, а также с фибринолитиками.Из побочных эффектов наиболее часто отмечается повышенная кровоточи-вость разной локализации. Возможны аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, брадикардия, диспепсия и др.Эптифибатид. Он специфично связывается с гликопротеиновыми рецепторами, препятствуя взаимодействию с ними фибриногена. Действует быстрее и менее длительно, чем абциксимаб. Тирофибан. Механизм снижения агрегации тромбоцитов и показания к применению аналогичны таковым для абциксимаба.Вторая группа веществ (тиклопидин, клопидогрел) действует по иному прин-ципу. Непосредственно на гликопротеиновые рецепторы они не влияют. Меха-низм их антиагрегантного эффекта заключается в том, что они препятствуют стимулирующему действию АДФ на пуриновые рецепторы тромбоцитов. При этом тромбоциты и гликопротеиновые рецепторы не активируются, что препятствует взаимодействию последних с фибриногеном.Тиклопидин обладает выраженной антиагрегантной активностью. Эффективен при энтеральном введении. Применяют при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта миокарда, уменьшения частоты тромботических осложнений после операций на сердце и сосудах и др. Побочные эффекты: диспепсические явления, кожная сыпь, повышение в крови уровня атерогенных липопротеинов. Иногда возникают лейкопения, агранулоцитоз и панцитопения, поэтому необходим систематический контроль крови.Клопидогрел. Является пролекарством. Он избирательно и необратимо блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует АДФ, и аналогично тиклопидину устраняет активацию гликопротеиновых рецепторов. В резуль-тате нарушается агрегация тромбоцитов.Побочные эффекты: различные сыпи), кровотечения, нейтропения, вызывает желудочно-кишечные кровотечения и изъязвление слизистой оболочки, от-мечаются диарея и кожные высыпания.Группа препаратов разного типа действия включает дипиридамол и антуран.Дипиридамол известен в качестве коронарорасширяющего средства. Наряду с этим обладает антиагрегантной активностью Он угнетает фосфодиэстеразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Кроме того, он потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим эффектом. Последнее связано с тем, что дипиридамол угнетает захват и метаболизм аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками. Кроме того, он потенцирует действие простациклина. Из побочных эффектов чаще всего возникают головная боль, диспепсические нарушения, кожная сыпь.Антуран является противоподагрическим средством. Наряду с этим он подавляет адгезию тромбоцитов и обладает антиагрегантной активностью. Последнее связано с угнетением циклооксигеназы и действием на мембрану тромбоцитов, а также снижением высвобождения АДФ и серотонина, способствующих агрегации тромбоцитов.

№ 83 Средства, влияющие па свертывание крови.

Средства, понижающие свёртываемость кровиАнтикоагулянты могут влиять на разные этапы свертывания крови. По направленности действия они относятся к 2 основным группам.1. Антикоагулянты прямого действия (вещества, влияющие на факторы свер-тывания непосредственно в крови)Гепарин Фраксипарин Эноксапарин Лепирудин2. Антикоагулянты непрямого действия (вещества, угнетающие синтез факто-ров свертывания крови — протромбина и др. — в печени)Неодикумарин Синкумар Варфарин ФенилинК антикоагулянтам прямого действия относится гепарин — естественное противосвертывающее вещество, образующееся в организме тучными клет-ками. Гепарин расценивается как кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует последний, ускоряя его противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови. Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибируется тромбин.В больших дозах гепарин тормозит агрегацию тромбоцитов.Гепарин инактивируется в печени ферментом гепариназой.Гепарин выпускают также для наружного применения при флебитах, тромбо-флебитах, варикозных язвах конечностей, подкожных гематомах.Помимо основного противосвертывающего действия, у гепарина отмечена способность понижать содержание в крови липидов. Считается, что это происходит за счет высвобождения из тканей липопротеинлипазы. Последняя гидролизует сорбированные на эндотелии триглицериды липопротеинов с высвобождением свободных жирных кислот, которые поступают в ткани.Низкомолекулярные гепарины — фраксипарин. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свертываемости крови под влиянием низкомолекулярных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор Ха. Последний необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин. В связи с тем, что эти препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина. Выводятся они из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин.К этой группе препаратов относится также эноксапарин.Антагонистом гепарина и низкомолекулярных гепаринов является протамина сульфат.Гирудин, лепирудин. Гирудин инактивирует тромбин; эффект его не зависит от антитромбина III.К антикоагулянтам прямого действия может быть отнесен и натрия гидро-цитрат. Механизм его противосвертывающего действия заключается в связывании ионов кальция (образуется кальция цитрат), необходимых для превращения протромбина в тромбин. Используется натрия гидроцитрат для стабилизации крови при консервации.Антикоагулянты непрямого действия включают 2 химические группы веществ:а) производные 4-оксикумарина — неодикумарин, синкумар, варфарин;б) производное индандиона — фенилин.Производные 4-оксикумарина и индандиона ингибируют редуктазу эпоксида витамина К и препятствуют восстановлению K-эпоксида в активную форму витамина К, что блокирует синтез факторов II, VII, IX, X. Таким образом, они угнетают в печени зависимый от витамина К синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержание этих факторов в крови понижается). В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целостного организма; in vitro они не влияют на свертываемость крови. Большим преимуществом данной группы ан-тикоагулянтов является их активность при энтеральном применении. Побочные эффекты 4-оксикумаринов и производных индандиона сходны. Чаще это кровотечения, кровоизлияния, диспепсические расстройства, угнете-ние функции печени, аллергические реакции. Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин Кг.

Один из наиболее широко применяемых антикоагулянтов непрямого действия — варфарин. Серьезный побочный эффект — кровотечения, возникающие на фоне имеющейся патологии либо при передозировке препарата. Возможны нарушения функции печени, диспепсические расстройства, лейкопения, аллергические реакции, редко некроз кожи и др. Следует также иметь в виду, что варфарин проходит через плаценту и обладает тератогенностью.Применяют антикоагулянты для профилактики и лечения тромбозов и эмбо-лии (при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, стенокардии, ревматических пороках сердца). Если нужно быстро понизить свертываемость крови, вводят гепарины. Для более длительного лечения целесообразно назначать антикоагулянты непрямого действия. Нередко сначала вводят гепарины и одновременно дают антикоагулянты непрямого действия. УчитываяПротивосвертывающие вещества противопоказаны при гематурии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, мочекаменной болезни с тенденцией к гематурии, при беременности. Антикоагулянты непрямого действия следует назначать с осторожностью при патологии печени.СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИСредства этой группы применяют для остановки кровотечений местно или путем резорбтивного действия.Местно для остановки кровотечений используют тромбин, губки гемостатические.К препаратам резорбтивного действия относятся витамины К1, К3 и синте-тический заменитель витамина К3 викасол. Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови. Назначают препараты при гипопротромбинемии.Для гемостатического действия используют также желатин, фибриноген.

№ 84 Фибринолитические и антифибринолитические средства

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)Фибринолитические средства способны растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активируют физиологическую систему фибринолиза. Применяются обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, остро возникающих тромбах в артериях разной локализации.Одним из наиболее широко применяемых фибринолитических средств явля-ется стрептокиназа. Ее продуцируют β-гемолитические стрептококки группы С. Сама стрептокиназа протеолитической активностью не обладает. Она взаимодействует с профибринолизином; образующийся комплекс приобретает протеолитичеекую активность и стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин, будучи протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. Следовательно, стрептоки-наза является фибринолитиком непрямого действия.Стрептокиназа эффективна при свежих тромбах, при остром инфаркте миокарда, вызванном тромбозом коронарных артерий.Побочные эффекты: кровотечения, гипотензия, пирогенная1 и аллергические реакции.Анистреплаза — нековалентный комплекс стрептокиназы с модифици-рованным профибринолизином. Является пролекарством; в организме происходит его деацетилирование, что сопровождается активацией содержащегося в препарате профибринолизина. При этом стимулируется переход профибринолизина в фибринолизин. Может вызывать кровотечения, аллергические реакции и преходящую гипотензию.Эффективным фибринолитиком прямого действия является урокиназа — фермент, образующийся в почках. По направленности действия аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.В результате превращения циркулирующего в крови профибринолизина в фиб - ринолизин урокиназа, как и стрептокиназа, может вызвать системный фибринолиз. Последний обусловлен тем, что фибринолизин является неизбирательно действующей протеазой, способной метаболизировать многие белковые соединения, находящиеся в плазме крови. Это приводит к снижению в плазме уровня фибриногена, α2-антиплазмина, ряда факторов свертывания крови. Алтеплаза. Его действие направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба, и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничиваются тромбом. Системную активацию профибринолизина препарат вызывает в значительно меньшей степени, чем стрептокиназа и урокиназа. Тканевый активатор профибринолизина обладает высокой терапевтической эффективностью и при своевременном применении способствует реканализации тромбированных сосудов.АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВАПри определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени, что может стать причиной кровотечений. В этих случаях необходимо применять антифибринолитические средства. Наиболее широко используют синтетический препарат кислоту аминокапроновую. Она тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин (за счет угнетения активатора этого процесса), а также оказывает прямое угнетающее влияние на фибринолизин. Возможны и побоч ные эффекты (головокружение, тошнота, диарея).Антифибринолитической активностью обладает кислота транексамовая. Она угнетает активацию профибринолизина. Эффективнее кислоты аминокапроновой и действует более продолжительно. Аналогичными с кислотой аминокапроновой механизмом действия и свойства-ми обладает препарат амбен.К средствам, угнетающим фибринолиз, относится также контрикал. Он ингибирует непосредственно фибринолизин, как и ряд других про-теолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, калликреин).

№ 85 Средства, влияющие на эритропоэз и лейкопоэз

Средства, влияющие на эритропоэзСредства, стимулирующие эритропоэз 1. Применяемые при гипохромной анемииА. При железодефицитной анемииа) Препараты железа (Железа закисного сульфат, Железа закисного лактат, Феррум Лек, Ферковен) б) Препараты кобальта (Коамид)Б. При анемии, возникающей при некоторых хронических заболеваниях (Эпоэтин альфа) 2. Применяемые при гиперхромной анемии (Цианокобаламид, Кислота фолиевая)Средства, угнетающие эритропоэз (Раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32)Средства, влияющие на лейкопоэзСредства, стимулирующие лейкопоэз (Натрия нуклеинат, Пентоксил, Молграмостим, Филграстим)Средства, угнетающие лейкопоэз (Новэмбихин, Миелосан, Меркаптопурин, Допан, Тиофосфамид)СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗИз стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромной анемии, основную роль играют препараты железа.Из желудочно-кишечного тракта всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. В связи с этим наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизи-рованную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное же-лезо в двухвалентное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке (особенно в двенадцатиперстной кишке) за счет активного транспорта и путем диффузии. Содержащийся в слизистой оболочке кишечника белок апоферритин связывает часть всасывающегося железа, образуя с ним комплекс — ферритин. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступает в связь с β1-глобулином — трансферрином. В виде комплекса с трансферрином железо поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. Что касается тканевых депо, то в них железо находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).Выводится железо пищеварительным трактом, почками и потовыми железами.Применяют препараты железа при железодефицитной гипохромной анемии (например, при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при беременности). Внутрь назначают железа закисного сульфат.Препараты железа могут приводить к развитию запора. Объясняется это свя-зыванием сероводорода кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.Если всасывание железа из пищеварительного тракта нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек. При передозировке ферковена появляются гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение сдавления в области груди. Введение анальгетиков и атропина сульфата устраняет эти явления.При гипохромной анемии применяют также некоторые препараты кобальта. Одним из них является коамид. Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.Противоанемических средство - человеческий рекомбинантный эритропоэтин - является фактором роста, регулирующим эритропоэз. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.Применяют их при анемии, связанной с хронической недостаточностью почек, с ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, при ане-мии у недоношенных детей.Из побочных эффектов возможны головная боль, артралгия, гиперкалиемия.При гиперхромной анемии применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.Цианокобаламин назначают при злокачественной (пернициозной) анемии. Он нормализует картину крови, а также устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки языка. Ахлоргидрия желудочного сока сохраняется.Кислоту фолиевую (витамин Вс) назначают при макроцитарной анемии. Её используют при алиментарной и медикаментозной макроцитарной анемии, анемии беременных.Средства, угнетающие эритропоэз, используют при полицитемии (эрит-ремии). Одним из таких средств является раствор натрия фосфата. Применение его приводит к снижению числа эритроцитов, тромбоцитов.СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗПри лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью применяют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.Натрия нуклеинат применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и внутримышечно.Пентоксил стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным эффектом, может вызывать диспепсические нарушения. Аналогичными свойствами обладает метилурацил, но в отличие от пентоксила раздражающего действия у него нет.При лейкопениях применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Одним из них является молграмостим. Он стимулирует пролифе-рацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, пролиферацию эозинофилов и является кофактором эритропоэтина в регуляции эритропоэза.Применяют его при угнетении лейкопоэза, связанном с химиотерапией опу-холей, при миелодиспластическом синдроме, апластической анемии, лейкопе-нии, вызванной различными инфекциями, при пересадке костного мозга, в комплексной терапии СПИДа. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея, гипертер-мия, кожные высыпания и другие аллергические реакции, мышечно-скелетные боли и пр.Филграстим стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность (хемотаксическую и фа-гоцитарную) зрелых гранулоцитов (нейтрофилов).Показания к применению филграстима те же, что и для молграмостима.Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможны «костные» боли, иногда аллергические реакции, нарушения функции печени, дизурия.Средства, угнетающие лейкопоэз, применяют при лейкозах и лимфогра-нулематозе.

№ 86 Гормональные препараты полипептидов и белковой структуры, производные аминокислот.

По химическому строению гормональные препараты отностяся к следующим группам:1. Вещества белкового и пептидного строения (препараты гормонов гипофиза, гипоталамуса, паращитовидной и поджелудочной желёз, кальцитонии)2. Производные аминокислот (препараты гормонов щитовидной железы, эпифиза)3. Стероидные соединения (препараты гормонов коры надпочечников и половых желёз)

Все данные группы рассмотрены в дальнейших вопросах

№ 87 Препараты гормонов гипоталамуса

Синтез и выделение гормонов гипоталамуса и гипофиза регулируется по принципу обратной связи. Проявляется это в том, что активность центров гипоталамуса и гипофиза зависит от концентрации циркулирующих в крови гормонов. Снижение содержания гормонов в крови стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему, а повышение сопровождается угнетающим эффектом.

Соматостатин продуцируется в гипоталамусе и оказывает гормональное действие, угнетая продукцию гормона роста передней долей гипофиза. Кроме того, соматостатин может синтезироваться D-клетками в периферических тканях, где выполняет функции паракринного ингибитора секреции. Также он способность значительно снижать кровоток в чревных артериях и уменьшать объем кровотока во внутренних органах, не вызывая значительных колебаний системного артериального давления.Применяют для остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, а также для профилактики послеоперационных осложнений при хирургических операциях на поджелудочной железе и при свищах поджелудочной железы, кишечника и желчных протоков. Может вызвать головокружение, ощущение приливов крови к лицу, брадикардию, тошноту и рвоту.Октреотид — синтетический аналог соматостатина.Показания к применению: акромегалия (в связи со способностью октреотида подавлять инкрецию гормона роста) в случае неэффективности дофаминомиметиков и невозможности хирургического лечения; язвенная болезнь, гастриномы, глюкагономы, карциноид и другие секретирующие опухоли (в связи со способностью октреотида подавлять экскреторную активность железистой ткани). Применяется также для остановки и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени (в связи со способностью снижать кровоток в чревных артериях).Побочные эффекты: колебания уровня глюкозы в плазме крови, тошнота, рво-та, понос, нарушение функции печени, при длительном использовании может вызвать образование и рост желчных камней.Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, беременность, период грудного вскармливания.Гонадорелин и другие препараты гонадотропин-рилизинг-гормона стимулируют специфические рецепторы мембран гонадотрофных клеток пере-дней доли гипофиза, в результате чего в них накапливаются диацилглицерол и инозитолфосфат, что приводит к увеличению продукции и выделения этими клетками гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего). Это, в свою очередь, приводит к увеличению инкреции половых гормонов (эстрогенов и гестагенов у женщин и тестостерона у мужчин). Примерно к 14-му дню от начала применения препарата снижается продукция ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза, что приводит к уменьшению в периферической крови концентрации половых гормонов до посткастрацион-ного (постменопаузного) уровня. Это, в свою очередь, тормозит пролиферацию гормонально-зависимых тканей.Показания к применению: эндометриоз, миома матки, бесплодие (при прове-дении программы экстракорпорального оплодотворения), рак предстательной железы.Побочные эффекты: гиперчувствительность, психическая лабильность, неста-бильность АД.Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

№ 88 Препараты гормонов гипофиза

Гипофиз состоит из 3 долей: передней, задней и маловыраженной средней. Передняя и средняя доли содержат железистые клетки и объединяются под на-званием «аденогипофиз». Передняя доля продуцирует адренокортикотропный, соматотропный, тиреотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лактотропный гормоны. Средняя доля у некоторых млекопитающих секретирует меланоцитстимулирующие гормоны.

АКТГ взаимодействует в коре надпочечников со специфическими рецепторами на внешней поверхности клеточной мембраны, стимулирует связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание в клетках цАМФ. В итоге это способствует превращению холестерина в кортикостероиды. АКТГ стимулирует продукцию главным образом глюкокортикоидов.Применяют для стимуляции клеток коры надпочечников и восстановлении продукции эндогенных кортикостероидов, которая угнетается глюкокортикоидами. Возможны побочные эффекты: отеки, повышение артериального давления, катаболическое действие (преобладает распад белка), бессонница, задержка процессов регенерации и др.Противопоказаниями к применению препаратов АКТГ являются тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, язвенная болезнь, острый эндокардит, выраженная сердечная недостаточность.Тиреотропный гормон стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы. Он влияет на поглощение йода щитовидной железой, йодирование тирозина и синтез гормонов этой железы, а также эндоцитоз и протеолиз тиреоглобулина. Кроме того, тиреотропный гормон повышает васкуляризацию щитовидной железы и вызывает гипертрофию и гиперплазию ее клеток. Связывается со специфическими рецепторами на плазматической мембране клеток.Для практического применения выпускается препарат тиротропин. Применяется при недостаточности щитовидной железы, а также для дифференциальной диагностики микседемы. Соматропин (гормон роста) действует на периферические ткани, стимулирует образование «соматомединов» - инсулиноподобных факторов роста. Выделяясь из печени, этот фактор стимулирует специфические рецепторы в периферических тканях. Это приводит: 1) к активации митоген-активной протеинкиназы и усилению тканевого роста; 2) к активации некоторых видов промежуточного обмена.В результате такого действия усиливается синтез белка, увеличивается рост костной и мышечной ткани, уменьшается выделение с мочой азотистых продуктов, задерживается фосфор, кальций и натрий.Показания к применению: карликовый рост (синдром Тернера).Побочные эффекты: отеки, слабость, головная боль, гипергликемия.Противопоказания: злокачественные новообразования.Фолликулостимулирующий гормон стимулирует в яичниках развитие фолликулов и синтез эстрогенов, а в семенниках — развитие семенных канальцев и сперматогенез. В качестве препарата с фолликулостимулирующей активностью используют гонадотропин менопаузный. При меняют при выраженном недоразвитии фолликулов, недостаточности эстрогенов, а также при гипогонадизме гипоталамо-гипофизарного генеза у мужчин.Лютеинизирующий гормон в яичниках способствует овуляции и превращению фолликулов в желтые тела, а также стимулирует образование и высвобождение прогестерона и эстрогенов. В семенниках он стимулирует развитие интерстициальных клеток и выработку ими мужского полового гормона (тестостерона). Оба гонадотропных гормона увеличивают образование цАМФ, что стимулирует синтез половых гормонов. В качестве лекарственного препарата применяют гонадотропин хорионический, продуцируемый плацентой. Он оказывает лютеинизирующее действие. Женщинам препарат назначают при нарушении менструального цикла, при некоторых видах бесплодия, мужчинам — при явлениях гипогенитализма, полового инфантилизма, при крипторхизме.Лактотропный гормон стимулирует развитие молочных желез и лактацию. Препарат лактотропного гормона лактин получают из гипофизов убойного скота. Назначают его для повышения лактации в послеродовом периоде.Основной эффект окситоцина — его стимулирующее влияние на миометрий Применяют окситоцин для стимуляции родов и остановки послеродовых кровотечений, а также для стимуляции лактации.Вазопрессин, увеличивая проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубок (за счет взаимодействия с V2-peцепторами), способствует реабсорбции воды и, следовательно, уменьшению (нормализации) повышенного диуреза.В больших дозах вазопрессин оказывает стимулирующее воздействие на гладкие мышцы кишечника и повышает сократительную активность миометрия. В ЦНС играет роль нейромедиатора и нейромодулятора. Способствует высвобождению из передней доли гипофиза кортикотропинаКроме того, стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает концентрацию VIII фактора свертывания крови.Основное показание к применению — несахарный диабет.

№ 89 Препараты гормонов передней доли гипофиза.

Соматропин (гормон роста) действует на периферические ткани, стимулирует образование «соматомединов» - инсулиноподобных факторов роста. Выделяясь из печени, этот фактор стимулирует специфические рецепторы в периферических тканях. Это приводит: 1) к активации митоген-активной протеинкиназы и усилению тканевого роста; 2) к активации некоторых видов промежуточного обмена.В результате такого действия усиливается синтез белка, увеличивается рост костной и мышечной ткани, уменьшается выделение с мочой азотистых продуктов, задерживается фосфор, кальций и натрий.Показания к применению: карликовый рост (синдром Тернера).Побочные эффекты: отеки, слабость, головная боль, гипергликемия.Противопоказания: злокачественные новообразования.Фолликулостимулирующий гормон стимулирует в яичниках развитие фолликулов и синтез эстрогенов, а в семенниках — развитие семенных канальцев и сперматогенез. В качестве препарата с фолликулостимулирующей активностью используют гонадотропин менопаузный. При меняют при выраженном недоразвитии фолликулов, недостаточности эстрогенов, а также при гипогонадизме гипоталамо-гипофизарного генеза у мужчин.Лютеинизирующий гормон в яичниках способствует овуляции и превращению фолликулов в желтые тела, а также стимулирует образование и высвобождение прогестерона и эстрогенов. В семенниках он стимулирует развитие интерстициальных клеток и выработку ими мужского полового гормона (тестостерона). Оба гонадотропных гормона увеличивают образование цАМФ, что стимулирует синтез половых гормонов. В качестве лекарственного препарата применяют гонадотропин хорионический, продуцируемый плацентой. Он оказывает лютеинизирующее действие. Женщинам препарат назначают при нарушении менструального цикла, при некоторых видах бесплодия, мужчинам — при явлениях гипогенитализма, полового инфантилизма, при крипторхизме.АКТГ взаимодействует в коре надпочечников со специфическими рецепторами на внешней поверхности клеточной мембраны, стимулирует связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание в клетках цАМФ. В итоге это способствует превращению холестерина в кортикостероиды. АКТГ стимулирует продукцию главным образом глюкокортикоидов.Применяют для стимуляции клеток коры надпочечников и восстановлении продукции эндогенных кортикостероидов, которая угнетается глюкокортикоидами. Возможны побочные эффекты: отеки, повышение артериального давления, катаболическое действие (преобладает распад белка), бессонница, задержка процессов регенерации и др.Противопоказаниями к применению препаратов АКТГ являются тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, язвенная болезнь, острый эндокардит, выраженная сердечная недостаточность.Тиреотропный гормон стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы. Он влияет на поглощение йода щитовидной железой, йодирование тирозина и синтез гормонов этой железы, а также эндоцитоз и протеолиз тиреоглобулина. Кроме того, тиреотропный гормон повышает васкуляризацию щитовидной железы и вызывает гипертрофию и гиперплазию ее клеток. Связывается со специфическими рецепторами на плазматической мембране клеток.Для практического применения выпускается препарат тиротропин. Применяется при недостаточности щитовидной железы, а также для дифференциальной диагностики микседемы. Лактотропный гормон стимулирует развитие молочных желез и лактацию. Препарат лактотропного гормона лактин получают из гипофизов убойного скота. Назначают его для повышения лактации в послеродовом периоде.

№ 90 Препараты гормонов задней доли гипофиза

Задняя доля гипофиза выделяет окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон).Окситоцин стимулирует ритмическую сократительную активность и тонус миометрия. На небеременную матку окситоцин практически не действует. В начале беременности матка малочувствительна к окситоцину. Чувствительность миометрия к окситоцину значительно повышается перед родами, во время родов и сохраняется в 1-е сутки после родов.В послеродовом периоде окситоцин стимулирует миоэпителиальные клетки протоков молочных желез и таким образом увеличивает лактацию.Окситоцин — синтетический препарат гормона, способствует началу родовой деятельности, стимулирует ритмические сокращения миометрия во время родов, повышает тонус миометрия и после родов способствует быстрому уменьшению размеров матки и прекращению послеродового маточного кровотечения.Окситоцин усиливает сокращения миоэпителиальных клеток протоков молочных желез и таким образом увеличивает лактацию.Вазопрессин (антидиуретический гормон) стимулирует V1-рецепторы и вызывает сужение кровеносных сосудов. Стимулируя V2-peцепторы, увеличивает количество водных каналов в апикальной мембране эпителия собирательных трубок и в результате увеличивает реабсорбцию воды в собирательных трубках (вода переходит в межклеточную жидкость окружающей ткани, которая имеет высокое осмотическое давление). При недостаточности гормона развивается несахарный диабет.Терлипрессин (реместил) — синтетический аналог вазопрессина; действует в основном на V1рецепторы. Суживает кровеносные сосуды; применяется при кровотечениях, связанных с расширением вен пищевода, поражением слизистой оболочки желудка, урогени-тального тракта. Вводят внутривенно.Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина; действует преимущественно на V2-рецепторы. Выпускается в виде капель для интраназального введения и в растворе для внутривенных или подкожных инъекций. Применяют при несахарном диабете.

№ 91 Препараты гормонов щитовидной железы

Фолликулы щитовидной железы образованы слоем эпителиальных клеток и заполнены коллоидом, содержащим тироглобулин. Гормоны фолликулов щитовидной железы — трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) образуются путем йодирования тирозиновых остатков тироглобулина.Йодид (I-) путем активного транспорта проникает из плазмы крови в эпителиальные клетки, образующие фолликул. Под влиянием тиропероксидазы эпителиальных клеток йодид превращается в более активный атомарный йод, который присоединяется к тирозиновым остаткам тироглобулина. При йодировании тирозина образуются Т3 и Т4. Путем эндоцитоза эпителиальные клетки поглощают тироглобулин. Отщепление Т3 и Т4 от тироглобулина происходит под влиянием лизосомальных ферментов эпителиальных клеток фолликула.Т3 и Т4 секретируются в кровь; на периферии значительная часть Т4 под влиянием дейодиназы превращается в Т3 , который примерно в 5 раз активнее, чем Т4.Тиреоидные гормоны (в основном Т3) действуют на мембранные, митохондриальные и ядерные рецепторы клеток различных тканей. При этом активируется углеводный, белковый, жировой обмен; повышаются частота и сила сокращений сердца, увеличивается теплопродукция.Лекарственные препараты Т3 и Т4 лиотиронин (трийодтиронин) и левотироксин (L-тироксин) назначают внутрь при гипотиреозе (микседема, кретинизм).Побочные эффекты: головная боль, беспокойство, бессонница, тахикардия, аритмии, ухудшение стенокардии, тремор, снижение массы телаПри эндемическом зобе назначают препараты йода — калия йодид или натрия йодид. Для профилактики эндемического зоба применяют таблетки «Анти-струмин» (содержат 1 мг калия йодида).Парафолликулярные клетки щитовидной железы секретируют кальцитонин, который препятствует декальцификации костной ткани, снижая активность остеокластов.Препарат кальцитонина лосося миакальцик применяют в виде интраназального аэрозоля при остеопорозе.

№ 92 Антитиреоидные средства

При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоидизм, базедова болезнь) применяют препараты следующей направленности действия.а) Угнетающие продукцию тиреотропного гормона передней доли гипофиза (Йод, Дийодтирозин)б) Угнетающие синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе (Мерказолил, Пропилтиоурацил)в) Нарушающие поглощение йода щитовидной железой (Калия перхлорат)г) Разрушающие клетки фолликулов щитовидной железы (Радиоактивный йод)Йод угнетает продукцию тиролиберина, а затем тиреотропного гормона гипофиза. Соответственно снижается продукция тиреоидных гормонов. Вызывает уменьшение объема щитовидной железы.Аналогичное по механизму угнетение высвобождения тиреотропного гормона наблюдается при введении дийодтирозина (дитирин).Мерказолил нарушает синтез тироксина и трийодтиронина непосредственно в щитовидной железе.Наиболее тяжелые побочные эффекты — лейкопения и агранулоцитоз. В связи с этим применять мерказолил следует под контролем состава крови. Иногда отмечаются диспепсические явления. Возможен «зобогенный» эффект. Он свя-зан с повышением продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза (реакция на снижение концентрации циркулирующих в крови тиреоидных гор-монов). Для предупреждения «зобогенного» действия можно воспользоваться препаратами йода и дийодтирозином.В качестве антитиреоидных средств, помимо мерказолила, используют ряд других производных тиомочевины: карбимазол, пропилтиоурацил. По типу действия они аналогичны мерказолилу. Карбимазол в организме превращается в мерказолил.Калия перхлорат, уменьшающий поглощение йода щитовидной железой, назначают при тиреотоксикозе легкой и средней степени. Он также может быть причиной лейкопении и агранулоцитоза.При некоторых формах гипертиреоза применяют радиоактивный йод. У ряда больных в связи с передозировкой возникают явления микседемы.Применяют антитиреоидные препараты для лечения тиреотоксикоза (базедо-вой болезни), а также для подготовки больных к хирургическому удалению щитовидной железы (с целью улучшения их состояния).

№ 93 Средства, применяемые при сахарном диабете

1. Средства заместительной терапии - Препараты инсулина2. Средства, стимулирующие высвобождение эндогенного инсулина Производные сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид)3. Средства, угнетающие глюконеогенез и способствующие поступлению глюкозы в ткани - Бигуаниды (метформин)4. Средства, понижающие резистентность тканей к инсулину Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон)5. Средства, угнетающие всасывание глюкозы в тонкой кишке (ингибиторы а-глюкозидазы) – АкарбозаИнсулин взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности клеток, состоящими из двух α- и β-субъединиц. Образующийся комплекс «инсулин + рецептор» посредством эндоцитоза поступает внутрь клетки, где высвобождающийся инсулин и оказывает свое действие. Кроме того, при взаимодействии с поверхностным рецептором активируются β-субъединицы, которые обладают тирозинкиназной активностью.Инсулин активирует транспорт глюкозы через клеточные мембраны и ее ути-лизацию мышцами, жировой тканью. Возрастает гликогеногенез (инсулин активирует фермент гликогенсинтетазу). В печени и скелетных мышцах он снижает гликогенолиз. Угнетает превращение аминокислот в глюкозу. Стимулирует синтез белков. Способствует депонированию триглинеридов в жировой ткани.Применение инсулина при сахарном диабете приводит к снижению уровня са-хара в крови и накоплению в тканях гликогена. Уменьшение содержания глюкозы в крови устраняет глюкозурию и связанные с ней повышенный диурез (полиурия) и жажду (полидипсия). Следствием нормализации углеводного обмена является нормализация белкового обмена и жирового обмена. Прекращаются исхудание и чрезмерно выраженное ощущение голода (булимия), связанные с распадом жиров и интенсивным превращением белков в глюкозу. Инсулин эффективен при сахарном диабете любой степени тяжести.В настоящее время основным препаратом является рекомбинантный инсулин человека. Однако достаточно широко применяются и препараты, получаемые из тканей животных, главным образом свиной инсулин.Недостатки. Инъекции инсулина болезненны. Препараты инсулина могут вызывать аллергические реакции. В случае передозировки инсулина развивается гипогликемия. Появляются бледность, потливость, сильное чувство голода, дрожь, сердцебиение, раздражительность, тремор. Может развиться гипог-ликемический шок (потеря сознания, судороги, нарушение деятельности сердца).Механизм гипогликемического действия производных сульфонилмочевины связан с их способностью блокировать АТФ-зависимые К+-каналы. Это приводит к открыванию потенциалзависимых Са2+-каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция и повышению высвобождения из В-клеток инсулина. При этом повышается чувствительность В-клеток к глюкозе и аминокислотам, которые стимулируют продукцию инсулина. Таким образом, действуют эти препараты опосредованно, повышая секрецию инсулина. Кроме того, они замедляют метаболизм инсулина в печени и повышают стимулирующее влияние инсулина на транспорт глюкозы в клетки (жировые, мышечные).Одним из первых препаратов этой группы является бутамид. При его применении могут возникать побочные эффекты (диспепсические расстройства, аллергические реакции, редко - лейкопения, тромбоцитопения, угнетение функции печени). Возможно привыкание к бутамиду.Хлорпропамид отличается от бутамида более высокой активностью и более длительным действием. Он вызывает разнообразные побочные эффекты. Отмечаются задержка воды в организме и гипонатриемия, диспепсические нарушения, кожные аллергические реакции, холестаз, изредка — угнетение кроветворения.Глибенкламид и глипизид аналогичны бутамиду и хлорпропамиду. Могут вызывать диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, диарею и др.), кожные аллергические реакции, редко - угнетение кроветворения.Гликлазид вызывает выраженное снижение содержания глюкозы в крови и укорачивает время от момента приема пищи до начала секреции инсулина. Также оказывает положительное влияние на микроциркуляцию.Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, редко отмечаются тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, аллергические реакции.Применяют производные сульфонилмочевины при сахарном диабете II типа (инсулиннезависимом).Натеглинид блокирует АТФ-зависимые К+-каналы преимущественно в В-клетках поджелудочной железы. Возникающая при этом деполяризация мембраны приводит к открыванию Са2+-каналов и увеличению секреции инсулина. Применяется при II типе сахарного диабета для стимуляции первой фазы сек-реции инсулина после приема пищи (для подавления постпрандиальной гипер-гликемии). Из группы бигуанидов применяется метформин. Он способен подавлять глюконеогенез в печени и способствует поглощению глюкозы мышцами, но это не приводит к образованию гликогена. В мышцах накапливается молочная кислота. Поглощение глюкозы усиливается также клетками жировой ткани. В небольшой степени метформин задерживает всасывание углеводов в кишечнике.За счет анорексигенного действия метформин понижает массу тела. Несколько снижает содержание триглицеридов и холестерина в плазме крови.Побочные эффекты часто возникают со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диспепсия, металлический привкус во рту, диарея и др.). Ги -погликемия отмечается очень редко. Молочнокислый ацидоз возникает лишь у единичных пациентов, но относится к серьезным осложнениям.Метформин применяется при сахарном диабете II типа.В настоящее время начали применять новый тип противодиабетических средств, которые повышают чувствительность клеток к инсулину. Такие препараты (производные тиазолидиндиона - розиглитазон и пиоглитазон) представляют интерес при недостаточной продукции эндогенного инсулина, а также при развитии к нему резистентности. Эти препараты взаимодействуют со специальными ядерными рецепторами, что повышает транскрипцию некоторых инсулинчувствительных генов и в итоге снижается резистентность к инсулину. Повышается захват тканями глюкозы, жирных кислот, возрастает липогенез, уменьшается глюконеогенез.Новое направление в лечении сахарного диабета — создание препаратов, затрудняющих всасывание углеводов в кишечнике. Одним из таких препаратов является акарбоза. Принцип действия акарбозы заключается в ингибировании кишечного фермента α-глюкозидазы. Это задерживает всасывание большинства углеводов. Избыточные количества непереваренных углеводов поступают в толстую кишку, где под влиянием микроорганизмов происходит их расщепление с образованием газов.Одним из важных направлений является поиск веществ, уменьшающих токсические эффекты глюкозы при сахарном диабете (нейропатия, ретинопатия, нефропатия).Гормон поджелудочной железы глюкагон продуцируется специальными А-клетками островков Лангерганса (панкреатических островков). Он способен взаимодействовать со специфическими рецепторами, связанными с С5-белками. При этом стимулируется аденилатциклаза и повышается содержание цАМФ; в результате активируется фосфорилаза и угнетается гликогенсинтетаза. Высвобождение глюкозы из печени возрастает. Одновременно повышается гликонеогенез — синтез глюкозы из неуглеводных прекурзоров (лактата, пирувата, ряда аминокислот и других соединений).Глюкагон оказывает также выраженное влияние на сердечно-сосудистую сис-тему. Основные эффекты глюкагона: положительное инотропное действие, тахи-кардия, облегчение атриовентрикулярной проводимости. Глюкагон повышает сократительную активность миокарда, что приводит к увеличению сердечного выброса.Глюкагон повышает содержание цАМФ в миокарде, повышает высвобождение адреналина из мозгового слоя надпочечников, стимулирует секрецию гормона роста, а также кальцитонина (возникают гипокальциемия и гиперкальциурия).

№ 94 Гормональные препараты стероидной структуры

Стероидные гормоны - кортикостероиды и половые гормоны образуются из холестерина. Кортикостероиды подразделяются на 3 группы:1. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон, 11-Дегидрокортикостерон, Кортикостерон)2. Минералокортикоиды (Альдостерон, 11-Дезоксикортикостерон, 11-Дезокси-17-оксикортикостерон.3. Половые гормоны (Андостерон, Андростендион, Эстрон, Прогестерон).Глюкокортикоиды легко проникают через клеточную мембрану и в цитоплазме клеток связываются с глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс глюкокортикоид-рецептор транспортируется в ядро клетки, где глюкокортикоиды влияют на экспрессию различных генов, стимулируя образование одних белков и нарушая образование других.Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови (способствуют образованию глюкозы в печени и уменьшают захват глюкозы тканями).Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира: увеличивается отложение жира на лице, шее, верхней части спины, груди, животе и уменьшается жировой слой на конечностях. Это связано с тем, что в качестве реакции на гипергликемию повышается уровень инсулина, который стимулирует липогенез и угнетает липолиз. Вместе с тем глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие адреналина.Глюкокортикоиды угнетают синтез белков и способствуют их распаду (катаболическое действие).Глюкокортикоиды могут оказывать умеренное минералокортикоидное действие: задерживают в организме натрий и увеличивают выведение из организма калия. Глюкокортикоиды увеличивают почечную экскрецию Са 2+.Противовоспалительное действие глюкокортикоидов связано с угнетением фосфолипазы A2. При этом нарушается образование арахидоновой кислоты и продуктов ее превращения. В частности, уменьшается образование веществ, которые способствуют развитию воспаления — простагландинов Е2 и 12, лейкотриенов, ФАТ.Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать экспрессию генов, ответственных за синтез цитокинов, в частности, интерлейкинов-1,2,4 и др., и таким образом снижать клеточный и гуморальный иммунитет.Противоаллергическое действие глюкокортикоидов связано с тем, что глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выделению из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены и др.).Противошоковое действие глюкокортикоидов обусловлено их стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.Глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, которые сопровождаются выраженными воспалительными проявлениями. В частности, их используют при поражениях соединительной ткани — коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, иритах и иридоциклитах, экземах, язвенном колите и др. Глюкокортикоиды применяют при лейкозах и лимфомах. В качестве противошоковых средств глюкокортикоиды применяют при анафилактическом, ожоговом, травматическом шоке.Препараты глюкокортикоидов. Гидрокортизона ацетат, Преднизолон, Дексаметазон, Беклометазон, флутиказон, будезонид при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Флуоцинолон и флуметазон при воспалительных заболеваниях кожи.Побочные эффекты глюкокортикоидов:остеопороз; изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям; гипергликемия; глюкозурия (стероидный диабет); отеки (минералокортикоидное действие); повышение артериального давления; задняя субкапсулярная катаракта; нарушение жирового обмена; уменьшение мышечной массы конечностей; расстройства высшей нервной деятельности (эйфория, паранойя, депрессии с суицидальными попытками).Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит, повышают внутриглазное и внутричерепное давление, вызывают гипокалиемию, повышают свертываемость крови, снижают содержание в крови лимфоцитов, эозинофилов, но повышают уровень нейтрофилов, нарушают рост у детей (ускоряют закрытие эпифизов).Глюкокортикоиды подавляют секрецию АКТГ и при длительном применении могут вызывать атрофию надпочечников. В этом случае при резкой отмене глюкокортикоидов возникает выраженный синдром отмены в форме недостаточности гормонов коры надпочечников; недостаточность надпочечников может провоцироваться травмами, стрессом (повышается потребность в глюкокортикоидах). Атрофия надпочечников может сохраняться до 1 года и более и требует длительного систематического лечения.Глюкокортикоиды противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах.Минералокортикоиды — гормоны коры надпочечников, влияющие на минеральный обмен, главным образом на обмен натрия и калия. Эти гормоны способствуют реабсорбции ионов Na+ и секреции ионов К+ в дистальных отделах дистальных почечных канальцев. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na+ и увеличивается выведение из организма ионов К+. При избыточной продукции минералокортикоидов возникают:1) отеки, связанные с увеличением в организме количества натрия и задержкой воды,2) повышение артериального давления,3) гипокалиемия, которая обычно сопровождается сердечными аритмиями и слабостью.При недостатке минералокортикоидов (например, при болезни Аддисона) увеличивается выделение натрия и воды почками, что приводит к обезвоживанию организма.Основным минералокортикоидом является альдостерон, его предшественником — дезоксикортикостерон. Лекарственный препарат дезоксикортикостерона дезоксикортон назначают при болезни Аддисона (обычно в сочетании с глюкокортикоидами), а также при миастении. В качестве препарата с минералокортикоидной активностью в порядке заместительной терапии внутрь назначают флудрокортизон.Антагонистом минералокортикоидов является спиронолактон, который блокирует рецепторы альдостерона. Применяется при первичном гиперальдостеронизме, в качестве диуретика и гипотензивного средства.Анаболические стероиды стимулируют синтез белков и кальцификацию костной ткани.Нандролон при мышечной дистрофии, остеопорозе.Побочные эффекты анаболических стероидов:- у детей — ускорение заращивания эпифизарных пластин, преждевременная оссификация, задержка роста, раннее половое созревание, вирилизация;- у женщин — маскулинизация, понижение голоса, нарушения овуляции, гирсутизм, алопеция по мужскому типу, акне; при беременности — тератогенное действие;- у мужчин — раздражительность, повышение агрессивности, колебания настроения, депрессия, повышение, а затем снижение либидо, снижение продукции тестостерона, атрофия яичек, стерильность (угнетение сперматогенеза; восстановление через несколько месяцев),При применении анаболических стероидов возможны повышение артериального давления (задержка натрия), нарушения функции печени, повышение риска коронарной недостаточности.

Про половые гормоны рассказаны в следующих вопросах.

№ 95 Эстрогенные и гестагенные препараты

В яичниках гормоны вырабатываются фолликулами (эстрогены) и желтым те-лом (гестагены). Основным фолликулярным гормоном является эстрадиол. Эстрогены необходимы для развития половых органов и вторичных половых признаков. Под их влиянием происходит также пролиферация эндометрия в первой половине менструального цикла.После созревания яйцеклетки фолликул разрывается — наступает овуляция. На месте фолликула образуется желтое тело. Основным гормоном желтого тела является прогестерон. Гестагены способствуют дальнейшей трансформа-ции слизистой оболочки матки во второй половине менструального цикла (секреторная фаза), а при оплодотворении яйцеклетки — формированию децидуальной оболочки и плаценты. Таким образом, подготавливаются условия для внутриутробного развития плода. В связи с этим гормон желтого тела нередко называют гормоном беременности. Источником гестагенных и эстрогенных гормонов является также плацента. Последняя продуцирует гонадотропный хорионический гормон (лютеинизирующий), сходный по характеру действия с соответствующим по функции гормоном передней доли гипофиза. Если оплодотворения яйцеклетки не наступает, желтое тело подвергается обратному развитию и наступает менструация — отторжение слизистой оболочки матки. Регулируется продукция гормонов половых желез гонадотропными гормонами передней доли гипофиза.Действуют эстрогены и гестагены внутриклеточно, связываясь со специфи-ческими рецепторами. Основная локализация действия — ядро клетки, где эстроген- или гестагенрецепторный комплекс взаимодействует с ДНК и таким путем влияет на синтез белка. Наибольшее количество эстрогенных и гестагенных рецепторов находится в матке, влагалище, грудных железах, а также в гипоталамусе и передней доле гипофиза.Из эстрогенов стероидного строения применяется эстрон, а также эстрадиол.Этинилэстрадиол активнее других эстрагенов.Также ещё есть местранол.При энтеральном введении эффективны также синтетические средства нестероидной структуры, обладающие эстрогенной активностью. Одно из них — синэстрол.Применяют эстрогены при недостаточной функции яичников (при наруше-нии менструального цикла — аменорее, дисменорее, при посткастрационных расстройствах), для подавления лактации в послеродовом периоде. Эстрогены используют в комплексной терапии больных раком предстательной железы, а также раком молочной железы.Заместительная гормональная терапия широко используется при климактери-ческих расстройствах или при хирургическом удалении яичников. С этой целью применяют либо чисто эстрогенные препараты, либо сочетания эстрогенов с гестагенами. Одним из таких комбинированных препаратов является климонорм.В пременопаузе или при хирургическом удалении яичников в молодом возра-сте обычно назначают двухфазные препараты в прерывистом режиме. В постменопаузе целесообразно использовать непрерывный режим приема. Для этого существует препарат климодиен, который содержит равные количества эстрадиола валерата и диеногеста — нового гестагена, который характеризуется благоприятным влиянием на обмен веществ и хорошей переносимостью.При эстрогенной недостаточности в климактерическом периоде используют также препараты дивина, дивитрен, индивина и дивигельПри длительном применении эстрогенов могут возникать маточные кровоте-чения. Вместе с тем эстрогены повышают свертываемость крови, что может быть причиной тромбоэмболии. Иногда наблюдаются отеки. При введении эстрогенов внутрь возможны тошнота, рвота, диарея. У мужчин эстрогены вызывают феминизацию, снижают либидо, половую потенцию.У женщин в возрасте до 60 лет при опухолях половых органов, молочных же-лез эстрогены противопоказаны. Их не рекомендуют вводить при эндометрите, склонности к маточным кровотечениям. Следует с осторожностью применять эстрогены при заболеваниях печени, почек.Все гестагены являются стероидами. В качестве лекарственных препаратов используют прогестерон или его синтетические производные.Прогестерон влияет на эндометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки (пролиферативная фаза переходит в секреторную). Он подавляет возбудимость миометрия, предупреждает овуляцию, способствует разрастанию железистой ткани молочных желез.К гестагенам длительного действия относится оксипрогестерона капронат.Прегнин уступает по активности прогестерону в 5—15 раз.Применяют гестагены при недостаточности функции желтого тела для про-филактики выкидыша (в первой половине беременности), при нарушениях менструального цикла. Широко используются в качестве контрацептивных средств.

№ 96 Антиэстрогенные и антигестагенные средства

В яичниках гормоны вырабатываются фолликулами (эстрогены) и желтым те-лом (гестагены). Основным фолликулярным гормоном является эстрадиол. Эстрогены необходимы для развития половых органов и вторичных половых признаков. Под их влиянием происходит также пролиферация эндометрия в первой половине менструального цикла.После созревания яйцеклетки фолликул разрывается — наступает овуляция. На месте фолликула образуется желтое тело. Основным гормоном желтого тела является прогестерон. Гестагены способствуют дальнейшей трансформа-ции слизистой оболочки матки во второй половине менструального цикла (секреторная фаза), а при оплодотворении яйцеклетки — формированию децидуальной оболочки и плаценты. Таким образом, подготавливаются условия для внутриутробного развития плода. В связи с этим гормон желтого тела нередко называют гормоном беременности. Источником гестагенных и эстрогенных гормонов является также плацента. Последняя продуцирует гонадотропный хорионический гормон (лютеинизирующий), сходный по характеру действия с соответствующим по функции гормоном передней доли гипофиза. Если оплодотворения яйцеклетки не наступает, желтое тело подвергается обратному развитию и наступает менструация — отторжение слизистой оболочки матки. Регулируется продукция гормонов половых желез гонадотропными гормонами передней доли гипофиза.Действуют эстрогены и гестагены внутриклеточно, связываясь со специфи-ческими рецепторами. Основная локализация действия — ядро клетки, где эстроген- или гестагенрецепторный комплекс взаимодействует с ДНК и таким путем влияет на синтез белка. Наибольшее количество эстрогенных и гестагенных рецепторов находится в матке, влагалище, грудных железах, а также в гипоталамусе и передней доле гипофиза.За последние годы в арсенале практических врачей появилась новая группа препаратов — антиэстрогенные средства. Они представляют собой синтетические вещества нестероидной структуры. Принцип их действия заключается в связывании со специфическими рецепторами, благодаря чему они подавляют эффекты эстрогенов. В частности, они блокируют эстрогенные рецепторы, участвующие в регуляции функции гипоталамуса (высвобождение рилизинг-факторов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) и гипофиза (высвобождение гонадотропных гормонов). При этом нарушается отрицательная обратная связь и эта система активируется. В результате возрастает выделение гонадотропных гормонов, что приводит к увеличению размера яичников и повышению их функции. Исходя из этого, подобные препараты, например кломифена цитрат, применяют в случае бесплодия у женщин. Кроме того, антиэстрогенные средства тамоксифен и торемифен используют при лечении рака грудной железы.Созданы антагонисты гестагенных гормонов — антигестагенные средства. Одним из таких препаратов является мифепристо. Он связывается с гестагенными рецепторами (например, матки), препятствуя действию гестагенов (прогестерона и др.). Гестагенной (агонистической) активностью мифепристон не обладает. В медицинской практике в основном используют способность мифепристона вызывать аборт. Антигестагенные средства могут быть также использованы для нормализации менструального цикла.

№ 97 Гормональные контрацептивные средства

Эта группа препаратов применяется для регуляции рождаемости. Их используют не только для предупреждения нежелательной беременности, но и для планирования времени наступления беременности в зависимости от состояния здоровья и возраста родителей, интервалов между родами, числа имеющихся в семье детей и т.д.Из эстрогенных препаратов обычно используют этинилэстрадиол. Набор гестагенов довольно разнообразен. Большинство из них относятся к производным тестостерона. Механизм действия препаратов связывают с тем, что они подавляют овуля-цию. Происходит это в результате угнетения продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза и гипоталамического гормона, стимулирующего их биосинтез и высвобождение. Это соответствующим образом отражается на состоянии яичников, которое становится аналогичным таковому при менопаузе. В эндометрии происходят изменения, препятствующие имплантации яйцеклетки (преждевременная регрессия в пролиферативной фазе и др.). Меняется также состав цервикальной слизи, что приводит к снижению активности сперматозоидов.Побочные эффекты наблюдаются чаще в начале применения препаратов: повышение свертываемости крови (риск тромбоза вен и тромбоэмболии), нарушение функций печени, снижение устойчивости к глюкозе, головная боль, головокружение, уплотнение грудных желез, изменение либидо, тошнота, рвота, кровянистые выделения в межменструальном периоде, увеличение массы тела и др.Эстроген-гестагенные контрацептивы противопоказаны при тромбоэмболи-ческих заболеваниях, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях репродуктивной системы, грудных желез, при выраженной дисфункции печени, сахарном диабете, психозах.Эстроген-гестагенные препараты применяют не только как противозачаточные средства, но и с лечебной целью. Так, их используют при нарушениях менструального цикла, при полипозе, эндометриозе и других гинекологических заболеваниях.Вторая группа противозачаточных средств включает только гестагены в малых дозах. К ним относятся континуин, микролют и др. Гестагенные контрацептивы изменяют состав и количество цервикальной слизи, снижая проникновение через нее сперматозоидов. Установлено также снижение скорости транспорта яйцеклетки по фаллопиевым (маточным) трубам. Кроме того, отмечены изменения со стороны эндометрия, препятствующие имплантации яйцеклетки. Вместе с тем идёт умеренное угнетение гипоталамо-гипофизарной системы. Основные побочные эффекты - появление нерегулярного менструального цикла и межменструальных кровянистых выделений. Иногда возникают тош-нота, головная боль, депрессия и др.Для снижения системных побочных эффектов гестагенов предложен пре-парат мирена, представляющий собой внутриматочную гормоновысвобож-дающую систему. В ее состав входит контейнер, из которого непрерывно в течение 5 лет высвобождается левоноргестрел, который оказывает местное контрацептивное действие, уплотняя секрет шейки матки и подавляя процесс имплантации яйцеклетки в эндометрий.Имеются также препараты, содержащие большие дозы эстрогенов или геста-генов: постинор.Проводятся поиски контрацептивных средств и для мужчин. Такие вещества должны подавлять сперматогенез и созревание спермы. Так, из хлопкового масла получен препарат госсипол. Однако частота побочных эффектов (например, гипокалиемия) при его использовании чрезмерно велика, а у 20% мужчин развивается необратимое бесплодие. Созданы также препараты, влияющие на гипотала-мо-гипофизарную регуляцию функции мужских половых желез.

№ 98 Андрогенные препараты

В мужских половых железах интерстициальными клетками Лейдига (гланду-лоциты яичка) вырабатывается гормон тестостерон (стероидное соединение). Значительная часть тестостерона превращается во многих органах в дигидротестостерон, обладающий наибольшим аффинитетом к андрогенным рецепторам, которые локализуются внутриклеточно. Принцип рецепторного действия андрогенов аналогичен таковому других стероидов. Основная локализация действия — ядро клетки, где гормон взаимодействует с ДНК и таким путем влияет на синтез белка.Под влиянием тестостерона развиваются половые органы и вторичные поло-вые признаки, контролируется сперматогенез. Тестостерон оказывает также выраженное влияние на белковый обмен, способствуя синтезу белка, увеличивает реабсорбцию в почечных канальцах воды, ионов кальция, натрия, хлора и др. Продукция тестостерона регулируется гонадотропным (лютеинизирующим) гормоном передней доли гипофиза. В печени из тестостерона образуется андростерон (в 10 раз менее активен), обнару-живаемый в моче.В медицинской практике широко применяют эфиры тестостерона: тестосте-рона пропионат и тестэнат, получаемые синтетическим путем. Оба препарата обладают выраженной андрогенной и анаболической активностью. Тестэнат отличается от тестостерона пропионата более медленным развитием эффекта, но значительно большей его продолжительностью. Синтетический андроген метилтестостерон по химическому строению и биологическому действию аналогичен тестостерону, но в несколько раз уступает последнему по активности. Преимуществом метилтестостерона является его эффективность при приеме внутрь.Применяют препараты с андрогенной активностью при недостаточной функ-ции мужских половых желез (при половом недоразвитии, импотенции и других нарушениях), а также у женщин при раке молочной железы и яичников (у жен-щин до 60 лет), при дисменорее, климактерических расстройствах.Андрогены могут вызывать побочные эффекты. У женщин наблюдается мускулинизирующий эффект — огрубение голоса, рост волос по мужскому типу и др. Возможна задержка в организме избыточных количеств воды и ионов натрия. Метилтестостерон может вызвать желтуху.

№ 99 Антиандрогенные средства

1) блокаторы андрогенных рецепторов (ципротерона ацетат, флутамид);2) ингибиторы 5а-редуктазы, угнетающие превращение тестостерона в дигид-ротестостерон (финастерид).Ципротерона ацетат является производным прогестерона, т.е. относится к числу стероидов. Блокируя андрогенные рецепторы, чувствительные к тестостерону (дигидротестостерону), в периферических тканях-«мишенях» препарат подавляет сперматогенез. После прекращения его введения сперматогенез восстанавливается примерно через 4 мес. Блокируя андрогенные рецепторы в ЦНС, он снижает половое влечение и может вызвать импотенцию. Помимо антиандрогенного действия, ципротерона ацетат обладает некоторой гестагенной активностью, что является причиной снижения продукции гонадотропных гормонов и, следовательно, андрогенов мужскими половыми железами. Одновременно с тестостероном в плазме снижается содержание лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.Применяют ципротерона ацетат при тяжелом гирсутизме у женщин, при акне, гиперплазии предстательной железы, при гиперсексуальности у мужчин.Об антиандрогенном препарате нестероидной структуры флутамиде см. в главе 34.Одним из ингибиторов 5α-редуктазы является финастерид. Он способствует переходу тестостерона в дигидротестостерон, что постоянно происходит в ряде тканей. При гиперплазии простаты в ней увеличивается содержание дигидротестостерона. Взаимодействие последнего с андрогенными рецепторами в предстательной железе стимулирует продукцию факторов роста, которые способствуют ее гипертрофии. Являясь конкурентным ингибитором 5α-редуктазы, локализующейся в мембране ядер клеток, финастерид снижает внутриклеточное содержание дигидротестостерона в простате, а также его концентрацию в плазме крови. Основное примене ние — лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Препарат уменьшает размеры железы и улучшает процесс мочеотделения. На половую потенцию и либидо он обычно не влияет.

№ 100 Анаболические стероиды

Андрогены усиливают синтез белка, т.е. обладают анаболической активностью. Это проявляется в увеличении массы скелетных мышц, ряда паренхиматозных органов, костной ткани. Общая масса тела при этом воз-растает. Задерживается выделение из организма азота, фосфора и кальция. Ис-пользование анаболического действия препаратов гормонов мужских половых желез лимитирует их андрогенная активность. Поэтому были созданы синтети-ческие средства, у которых преобладают анаболические свойства при менее выраженной андрогенной активности. К активным длительно действующим препаратам относятся феноболин и ретаболил.Непродолжительное действие оказывает метандростенолон.Синтезированы и другие анаболические стероиды — оксандролон, стано-зол, этилэстренол, силаболин.Анаболические стероиды способствуют синтезу белков. При их применении улучшается аппетит, увеличивается масса тела. При остеопорозе ускоряется кальцификация костей. Благоприятное влияние оказывают эти вещества на процессы регенерации.Используют анаболические стероиды при кахексии, астении, длительном при-менении глюкокортикоидов, после лучевой терапии, при остеопорозе, для сти-муляции регенераторных процессов (например, при костных переломах).Побочные эффекты анаболических стероидов:- у детей — ускорение заращивания эпифизарных пластин, преждевременная оссификация, задержка роста, раннее половое созревание, вирилизация;- у женщин — маскулинизация, понижение голоса, нарушения овуляции, гирсутизм, алопеция по мужскому типу, акне; при беременности — тератогенное действие;- у мужчин — раздражительность, повышение агрессивности, колебания настроения, депрессия, повышение, а затем снижение либидо, снижение продукции тестостерона, атрофия яичек, стерильность (угнетение сперматогенеза; восстановление через несколько месяцев),При применении анаболических стероидов возможны повышение артериального давления (задержка натрия), нарушения функции печени, повышение риска коронарной недостаточности.Противопоказаны анаболические стероиды во время беременности, в период лактации, при раке предстательной железы, заболеваниях печени.

№ 101 Препараты гормонов коры надпочечников и их синтетические заменители

Кортикостероиды подразделяются на 3 группы:1. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон, 11-Дегидрокортикостерон, Кортикостерон)2. Минералокортикоиды (Альдостерон, 11-Дезоксикортикостерон, 11-Дезокси-17-оксикортикостерон.3. Половые гормоны (Андостерон, Андростендион, Эстрон, Прогестерон).Глюкокортикоиды легко проникают через клеточную мембрану и в цитоплазме клеток связываются с глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс глюкокортикоид-рецептор транспортируется в ядро клетки, где глюкокортикоиды влияют на экспрессию различных генов, стимулируя образование одних белков и нарушая образование других.Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови (способствуют образованию глюкозы в печени и уменьшают захват глюкозы тканями).Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира: увеличивается отложение жира на лице, шее, верхней части спины, груди, животе и уменьшается жировой слой на конечностях. Это связано с тем, что в качестве реакции на гипергликемию повышается уровень инсулина, который стимулирует липогенез и угнетает липолиз. Вместе с тем глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие адреналина.Глюкокортикоиды угнетают синтез белков и способствуют их распаду (катаболическое действие).Глюкокортикоиды могут оказывать умеренное минералокортикоидное действие: задерживают в организме натрий и увеличивают выведение из организма калия. Глюкокортикоиды увеличивают почечную экскрецию Са 2+.Противовоспалительное действие глюкокортикоидов связано с угнетением фосфолипазы A2. При этом нарушается образование арахидоновой кислоты и продуктов ее превращения. В частности, уменьшается образование веществ, которые способствуют развитию воспаления — простагландинов Е2 и 12, лейкотриенов, ФАТ.Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать экспрессию генов, ответственных за синтез цитокинов, в частности, интерлейкинов-1,2,4 и др., и таким образом снижать клеточный и гуморальный иммунитет.Противоаллергическое действие глюкокортикоидов связано с тем, что глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выделению из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены и др.).Противошоковое действие глюкокортикоидов обусловлено их стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.Глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, которые сопровождаются выраженными воспалительными проявлениями. В частности, их используют при поражениях соединительной ткани — коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, иритах и иридоциклитах, экземах, язвенном колите и др. Глюкокортикоиды применяют при лейкозах и лимфомах. В качестве противошоковых средств глюкокортикоиды применяют при анафилактическом, ожоговом, травматическом шоке.Препараты глюкокортикоидов. Гидрокортизона ацетат, Преднизолон, Дексаметазон, Беклометазон, флутиказон, будезонид при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Флуоцинолон и флуметазон при воспалительных заболеваниях кожи.Побочные эффекты глюкокортикоидов:остеопороз; изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям; гипергликемия; глюкозурия (стероидный диабет); отеки (минералокортикоидное действие); повышение артериального давления; задняя субкапсулярная катаракта; нарушение жирового обмена; уменьшение мышечной массы конечностей; расстройства высшей нервной деятельности (эйфория, паранойя, депрессии с суицидальными попытками).Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит, повышают внутриглазное и внутричерепное давление, вызывают гипокалиемию, повышают свертываемость крови, снижают содержание в крови лимфоцитов, эозинофилов, но повышают уровень нейтрофилов, нарушают рост у детей (ускоряют закрытие эпифизов).Глюкокортикоиды подавляют секрецию АКТГ и при длительном применении могут вызывать атрофию надпочечников. В этом случае при резкой отмене глюкокортикоидов возникает выраженный синдром отмены в форме недостаточности гормонов коры надпочечников; недостаточность надпочечников может провоцироваться травмами, стрессом (повышается потребность в глюкокортикоидах). Атрофия надпочечников может сохраняться до 1 года и более и требует длительного систематического лечения.Глюкокортикоиды противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах.Минералокортикоиды — гормоны коры надпочечников, влияющие на минеральный обмен, главным образом на обмен натрия и калия. Эти гормоны способствуют реабсорбции ионов Na+ и секреции ионов К+ в дистальных отделах дистальных почечных канальцев. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na+ и увеличивается выведение из организма ионов К+. При избыточной продукции минералокортикоидов возникают:1) отеки, связанные с увеличением в организме количества натрия и задержкой воды,2) повышение артериального давления,3) гипокалиемия, которая обычно сопровождается сердечными аритмиями и слабостью.При недостатке минералокортикоидов (например, при болезни Аддисона) увеличивается выделение натрия и воды почками, что приводит к обезвоживанию организма.Основным минералокортикоидом является альдостерон, его предшественником — дезоксикортикостерон. Лекарственный препарат дезоксикортикостерона дезоксикортон назначают при болезни Аддисона (обычно в сочетании с глюкокортикоидами), а также при миастении. В качестве препарата с минералокортикоидной активностью в порядке заместительной терапии внутрь назначают флудрокортизон.Антагонистом минералокортикоидов является спиронолактон, который блокирует рецепторы альдостерона. Применяется при первичном гиперальдостеронизме, в качестве диуретика и гипотензивного средства.Анаболические стероиды стимулируют синтез белков и кальцификацию костной ткани.Нандролон при мышечной дистрофии, остеопорозе.Побочные эффекты анаболических стероидов:- у детей — ускорение заращивания эпифизарных пластин, преждевременная оссификация, задержка роста, раннее половое созревание, вирилизация;- у женщин — маскулинизация, понижение голоса, нарушения овуляции, гирсутизм, алопеция по мужскому типу, акне; при беременности — тератогенное действие;- у мужчин — раздражительность, повышение агрессивности, колебания настроения, депрессия, повышение, а затем снижение либидо, снижение продукции тестостерона, атрофия яичек, стерильность (угнетение сперматогенеза; восстановление через несколько месяцев),При применении анаболических стероидов возможны повышение артериального давления (задержка натрия), нарушения функции печени, повышение риска коронарной недостаточности.

Про половые гормоны рассказаны в предыдущих вопросах.

№ 102 Глюкокортикоидные препараты. Минералокортикоидные препараты

1. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон, 11-Дегидрокортикостерон, Кортикостерон)2. Минералокортикоиды (Альдостерон, 11-Дезоксикортикостерон, 11-Дезокси-17-оксикортикостерон.Глюкокортикоиды легко проникают через клеточную мембрану и в цитоплазме клеток связываются с глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс глюкокортикоид-рецептор транспортируется в ядро клетки, где глюкокортикоиды влияют на экспрессию различных генов, стимулируя образование одних белков и нарушая образование других.Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови (способствуют образованию глюкозы в печени и уменьшают захват глюкозы тканями).Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира: увеличивается отложение жира на лице, шее, верхней части спины, груди, животе и уменьшается жировой слой на конечностях. Это связано с тем, что в качестве реакции на гипергликемию повышается уровень инсулина, который стимулирует липогенез и угнетает липолиз. Вместе с тем глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие адреналина.Глюкокортикоиды угнетают синтез белков и способствуют их распаду (катаболическое действие).Глюкокортикоиды могут оказывать умеренное минералокортикоидное действие: задерживают в организме натрий и увеличивают выведение из организма калия. Глюкокортикоиды увеличивают почечную экскрецию Са 2+.Противовоспалительное действие глюкокортикоидов связано с угнетением фосфолипазы A2. При этом нарушается образование арахидоновой кислоты и продуктов ее превращения. В частности, уменьшается образование веществ, которые способствуют развитию воспаления — простагландинов Е2 и 12, лейкотриенов, ФАТ.Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать экспрессию генов, ответственных за синтез цитокинов, в частности, интерлейкинов-1,2,4 и др., и таким образом снижать клеточный и гуморальный иммунитет.Противоаллергическое действие глюкокортикоидов связано с тем, что глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выделению из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены и др.).Противошоковое действие глюкокортикоидов обусловлено их стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.Глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, которые сопровождаются выраженными воспалительными проявлениями. В частности, их используют при поражениях соединительной ткани — коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, иритах и иридоциклитах, экземах, язвенном колите и др. Глюкокортикоиды применяют при лейкозах и лимфомах. В качестве противошоковых средств глюкокортикоиды применяют при анафилактическом, ожоговом, травматическом шоке.Препараты глюкокортикоидов. Гидрокортизона ацетат, Преднизолон, Дексаметазон, Беклометазон, флутиказон, будезонид при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Флуоцинолон и флуметазон при воспалительных заболеваниях кожи.Побочные эффекты глюкокортикоидов:остеопороз; изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям; гипергликемия; глюкозурия (стероидный диабет); отеки (минералокортикоидное действие); повышение артериального давления; задняя субкапсулярная катаракта; нарушение жирового обмена; уменьшение мышечной массы конечностей; расстройства высшей нервной деятельности (эйфория, паранойя, депрессии с суицидальными попытками).Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит, повышают внутриглазное и внутричерепное давление, вызывают гипокалиемию, повышают свертываемость крови, снижают содержание в крови лимфоцитов, эозинофилов, но повышают уровень нейтрофилов, нарушают рост у детей (ускоряют закрытие эпифизов).Глюкокортикоиды подавляют секрецию АКТГ и при длительном применении могут вызывать атрофию надпочечников. В этом случае при резкой отмене глюкокортикоидов возникает выраженный синдром отмены в форме недостаточности гормонов коры надпочечников; недостаточность надпочечников может провоцироваться травмами, стрессом (повышается потребность в глюкокортикоидах). Атрофия надпочечников может сохраняться до 1 года и более и требует длительного систематического лечения.Глюкокортикоиды противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах.Минералокортикоиды — гормоны коры надпочечников, влияющие на минеральный обмен, главным образом на обмен натрия и калия. Эти гормоны способствуют реабсорбции ионов Na+ и секреции ионов К+ в дистальных отделах дистальных почечных канальцев. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na+ и увеличивается выведение из организма ионов К+. При избыточной продукции минералокортикоидов возникают:1) отеки, связанные с увеличением в организме количества натрия и задержкой воды,2) повышение артериального давления,3) гипокалиемия, которая обычно сопровождается сердечными аритмиями и слабостью.При недостатке минералокортикоидов (например, при болезни Аддисона) увеличивается выделение натрия и воды почками, что приводит к обезвоживанию организма.Основным минералокортикоидом является альдостерон, его предшественником — дезоксикортикостерон. Лекарственный препарат дезоксикортикостерона дезоксикортон назначают при болезни Аддисона (обычно в сочетании с глюкокортикоидами), а также при миастении. В качестве препарата с минералокортикоидной активностью в порядке заместительной терапии внутрь назначают флудрокортизон.Антагонистом минералокортикоидов является спиронолактон, который блокирует рецепторы альдостерона. Применяется при первичном гиперальдостеронизме, в качестве диуретика и гипотензивного средства.

№ 103 Противоатеросклеротические средства

I. Гиполипидемические средства (антигиперлипопротеинемические средства)1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП)А. Ингибиторы синтеза холестерина (Ловастатин, Мевастатин, Правастатин, Флувастатин, Симвастатин Б. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (Холестирамин, Колестипол)В. Разные препараты (Пробукол)2. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (ЛИОНЕ)Производные фиброевой кислоты (Клофибрат, Гемфиброзил, Безафибрат, Фенофибрат)3. Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП) - Кислота никотиноваяII. Эндотелиотропные средства (ангиопротекторы) – ПармидинСредства, избирательно угнетающие синтез холестерина в печени - «статины». К ним относятся вещества — ловастатин и мевастатин. Эти препараты угнетают синтез холестерина в печени благодаря ингибированию фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы. Компенсаторно увеличивается число ЛПНП-рецепторов в печени, что сопровождается снижением содержания ЛППП и ЛПНП в плазме крови, так как увеличиваются их эндоцитоз и катаболизм. Препараты этой группы уменьшают также абсорбцию пищевого холестерина. Кроме того, угнетается синтез в печени ЛПОНП; в небольшой степени повышается содержание в плазме ЛПВП.Ловастатин. Он является пролекарством. Значительная часть препарата и его метаболитов связывается с белками плазмы крови. Побочные эффекты: диспепсические расстройства, головная боль, кожная сыпь, миопатия. Наблюдается повышение уровня печеночной трансаминазы. Повышается уровень мышечной креатинфосфокиназы, что может сопровождаться мышечными болями, редко — миопатией и возможным повреждением мышечной ткани. Ловастатин противопоказан при беременности, активно текущих заболеваниях печени, холестазе, миопатии, при повышенной чувствительности к нему. Не рекомендуется давать препарат детям.Применяют статины при первичной гиперхолестеринемии, гиперлипопроте-инемии с повышенным содержанием ЛППП и общего холестерина, при сочетанном повышении уровня холестерина и триглицеридов, а также при вторичной гиперлипопротеинемии, связанной с сахарным диабетом и нефрити-ческим синдромом.Иной принцип гиполипидемического действия характерен для холестирамина. Он связывает в кишечнике желчные кислоты (за счет четвертичных аммониевых группировок). Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. Поэтому вещества такого типа часто называют секвестрантами желчных кислот. При этом всасывание из кишечника холестерина понижается. Уменьшение абсорбции желчных кислот и хо-лестерина сопровождается компенсаторным увеличением синтеза холестерина в печени. Однако в плазме крови содержание холестерина снижается, так как его выведение преобладает над синтезом. В ответ на понижение уровня холестерина в плазме и тканях для повышения его биосинтеза в печени образуются новые ЛПНП-рецепторы. Они способствуют еще более интенсивному удалению соответствующих липопротеинов из плазмы. Содержание ЛПНП в плазме снижается. Происходит также увеличение катаболизма ЛПНП и холестерина в печени. Концентрация ЛПОНП и триглицеридов сначала повышается, а затем, в процессе лечения, приходит к исходному уровню. Содержание в плазме крови ЛПВП не изменяется или несколько повышается.Наиболее эффективен холестирамин при гиперлипопротеинемии IIа типа. Применяется также при IIб типе в сочетании с фибратами или кислотой никотиновой. Из побочных эффектов наиболее типичны запор, тошнота, рвота.Бета-ситостерин может приводить к образованию ксантом. Препятствует абсорбции эндогенного и экзогенного холестерина. Последний эффект объясняется взаимодействием бета-ситостерина с желчными кислотами, которые необходимы для всасывания холестерина. Применяется при II типе гиперлипопротеинемии. Побочные эффекты: понос, иногда тошнота и рвота.Пробукол. Он уменьшает содержание в плазме крови ЛПНП, стимулирует захват печенью ЛПНП (без участия рецепторов). На уровень триглицеридсодержащих липопротеинов практически не влияет. Обладает антиоксидантной активностью, благодаря чему угнетает окисление ЛПНП, снижая их атерогенность.Недостатком пробукола является то, что он снижает содержание в крови ЛПВП.Применяется при II типе гиперлипопротеинемии.Побочные эффекты: тошнота, диарея, боли в области живота.Ряд важных препаратов относится к группе фибратов — производных фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат). Они повышают активность липопротеинлипазы эндотелия, увеличивают число ЛП-рецепторов и стимулируют эндоцитоз ЛПНП печенью. Уменьшают также синтез в печени и поступление в кровь ЛПОНП. Кроме того, в небольшой степени ингибируют синтез холестерина в печени (в основном на стадии образования мевалоновой кислоты). В итоге в крови снижается содержание ЛПОНП, в меньшей степени ЛПНП.Клофибрат. В организме он быстро и полностью превращается в пара-хлорфеноксиизомасляную кислоту, которая и обладает гиполипидемической активностью. Клофибрат снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает содержание фибрина и повышает фибринолитическую активность крови.Применяется при всех типах гиперлипопротеинемии, за исключением I типа. Особенно эффективен при III типе гиперлипопротеинемии (снижает повышен-ный уровень триглицеридов и холестерина). При II типе гиперлипопротеинемии применяется в сочетании с веществами, связывающими желчные кислоты (холе-стирамин и др.).Из побочных эффектов возможны тошнота, диарея, сонливость, кожные вы-сыпания, лейкопения, холецистит, образование холестериновых желчных кам-ней, аритмии, снижение либидо, иногда сосудистые нарушения.Кислота никотиновая уменьшает содержание в плазме крови ЛПОНП, в меньшей степени ЛПНП и ЛППП. Она угнетает липолиз в жировой ткани (благодаря активации фосфодиэстеразы уменьшается содержание цАМФ, что понижает активность внутриклеточной липазы). При этом содержание в крови жирных кислот и их поступление к печени снижаются. Это сказывается на биосинтезе триглицеридов и ЛПОНП. Содержание ЛПОНП и ЛПНП в плазме уменьшается. При длительном применении кислота никотиновая повышает уровень ЛПВП.В качестве гиполипидемического средства эффективна при гиперлипопроте-инемии II—V типа (особенно при III и V). Побочные эффекты: гиперемия кожи, зуд, рвота, диарея, возможны образование пептических язв желудка, дисфункция печени, гипергликемия, гиперурикемия и др.К числу веществ, способствующих экскреции и катаболизму холестерина, относятся полиненасыщенные жирные кислоты. Они увеличивают содержание холестерина в желчи и экскрементах, а также интенсивность его катаболизма в печени. Препараты: линетол и арахиден. Гиполипидемическим эффектом обладает также декстротироксин. Он активирует катаболизм холестерина в печени. Под влиянием микросомальных ферментов печени холестерин более интенсивно превращается в желчные кислоты. В плазме крови снижается содержание ЛПНП. В жировой ткани пре-парат может стимулировать липолиз, что способствует повышению синтеза ЛПОНП. В то же время уровень триглицеридов, а также основной обмен изменяются мало.Препарат рекомендован для лечения гиперлипопротеинемии II и III типа. Эндотелиотропные препараты, снижающие проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов.Пармидин тормозит отек и уменьшает проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина. Снижает свертываемость крови.Определенное значение в профилактике развития атеросклероза и его осложнений придается также антиоксидантам (токоферола ацетат, кислота аскорбиновая и др.), влияющим на перекисные механизмы развития атеросклероза. Основной принцип их действия заключается в ингибировании свободнорадикального окисления липидов молекулярным кислородом.

№ 104 Препараты водорастворимых витаминов

Тиамин (витамин В1), всасываясь из кишечника, фосфорилируется и превращается в тиа-минпирофосфат. В этой форме он является коферментом декарбоксилаз, участвующих в окислительном декарбоксилировании кетокислот, а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада глюкозы. При недостаточности тиамина резко нарушаются углеводный обмен, а затем и другие виды метаболизма. В крови и тканях накапливаются пировиноградная и молочная кислоты.В1-гиповитаминоз приводит к развитию полиневрита, мышечной слабости, нарушению чувствительности. В тяжелых случаях недостаточности этого вита-мина могут возникать парезы и параличи. Нарушаются также функции сердечно-сосудистой системы. Нередко развивается сердечная недостаточность, которая сопровождается тахикардией, дилатаиией сердца, отеками. Наблюдаются и диспепсические явления.Применяют тиамин при его недостаточности, при неврите, невралгиях, паре-зах, радикулите, при ряде кожных заболеваний, а также при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.Для практического применения выпускают тиамина бромид и тиамина хлорид.Рибофлавин (витамин В2). Всасываясь из кишечника, рибофлавин при участии АТФ фосфорилируется и превращается в следующие коферментные формы: ФМН и ФАД. Оба кофермента принимают участие в окислительно-восстановительных процессах в составе дегидрогеназ и оксидаз. При недостаточности рибофлавина развивается ангулярный стоматит — образуются трещины в углах рта, на губах. Наблюдаются также глоссит, поражение кожи у носа и около ушных раковин. Типичен васкулярный кератит. Возникают светобоязнь, слезотечение. Иногда наблюдается нарушение зрения в темноте (гемералопия). Недостаточность рибофлавина нередко приводит к анемии.Применяют рибофлавин при его недостаточности, а также при кератите, конъюнктивите, ирите, при ряде кожных и инфекционных заболеваний, лучевой болезни.Кислоту никотиновую и никотинамид обозначают как витамин РР. В организме кислота никотиновая превращается в амид кислоты никотиновой. Последний участвует в образовании двух важных коферментов: НАД и НАДФ. С дегидрогеназами они участвуют в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцепторами водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. При отсутствии в пище витамина РР развивается пеллагра. Основными ее симптомами явля-ются диарея, дерматит и деменция. Кроме того, отмечаются глоссит, гастрит и другие симптомы.Помимо функции витамина, кислота никотиновая обладает также выражен-ным, но непродолжительным сосудорасширяющим эффектом. Проявляется это покраснением лица, головокружением, снижением артериального давления, та-хикардией и др. Кислота никотиновая влияет также на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот.Применяют кислоту никотиновую и никотинамид при пеллагре, заболеваниях печени, гастрите с пониженной кислотностью, кожных заболеваниях. Кислоту никотиновую иногда назначают при сосудистых спазмах, а также в качестве гиполипидемического средства.Кислота никотиновая может вызывать сосудистые реакции, обусловленные расширением сосудов. При ее длительном применении в больших дозах возможно развитие жировой дистрофии печени. Для предупреждения этого осложнения следует пользоваться метионином.Кислота пантотеновая (витамин В5). Физиологической активностью обладает правовращающий изомер кислоты пантотеновой. В организме он участвует в образовании кофермента А. Он принимает участие в окислении и биосинтезе жирных кислот, в окислительном декарбоксилировании кетокислот, в синтезе лимонной кислоты, кортикостероидов, ацетилхолина. Основная функция кофермента А заключается в том, что он является акцептором и переносчиком кислотных (ацильных) остатков.При недостаточности кислоты пантотеновой наблюдаются утомляемость, нарушение сна, головная боль, диспепсические расстройства, парестезии, мышечные боли и другие нарушения.Применяют при неврите, невралгиях, некоторых аллергических реакциях, при заболеваниях органов дыхания, язвах, ожогах, при послеоперационной атонии кишечника, для устранения токсических эффектов препаратов стрептомицина, соединений мышьяка и др.Из побочных эффектов иногда наблюдаются диспепсические явления.Витамином В6. Основной коферментной формой, в которую превращаются пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин, является пиридоксальфосфат. Пиридоксальфосфат участвует в очень многих процессах азотистого обмена: трансаминировании, дезаминировании и декарбоксилировании аминокислот, метаболизме триптофана, аминокислот, содержащих серу, ок-сиаминокислот и др.Причиной недостаточности витамина В6 может быть длительное лечение противотуберкулезными препаратами из группы гидразидов изоникотиновой кислоты, которые угнетают синтез пиридоксальфосфата. Если при этом развиваются периферические невриты, их устраняют с помощью пиридоксина.При недостаточности витамина В, наблюдается себорейный дерматит на лице, глоссит, стоматит, судороги.Пиридоксина гидрохлорид. Применяют при недостаточности витамина В6 на фоне приема гидразидов изоникотиновой кислоты, антибиотиков, при большой физической нагрузке, при токсикозе беременных. Используют препарат также при лечении паркинсонизма, неврита, радикулита, лучевой болезни, гепатита легкой и средней тяжести, ряда кожных заболеваний. Иногда возникают аллергические реакции.Кислота фолиевая. В печени кислота фолиевая превращается в активную коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту. Основная функция последней заключается в присоединении и переносе одноуглеродных групп.Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе пуринов, опосредовано — в синтезе пиримидинов, превращениях ряда аминокислот, обмене гистидина, синтезе метионина, т.е. в метаболизме нуклеиновых кислот и белков.При недостаточности кислоты фолиевой развивается макроцитарная анемия. Могут быть лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Поражается пищеварительный тракт (возникают глоссит, стоматит, язвенный гастрит, энтерит).Применяют кислоту фолиевую при макроцитарной анемии, мегалобластических анемиях у детей и беременных, при спру.Витамин В12 - цианокобаламин. Основная функция активных коферментных форм витамина В12 — перенос подвижных метальных групп и водорода. Благодаря этим процессам осуществляется влияние на обмен белков и нуклеиновых кислот. Витамин В12 необходим для процесса кроветворения, образования эпителиальных клеток, функционирования нервной системы (участвует в образовании миелина), роста и процессов регенерации.При недостаточности цианокобаламина развивается мегалобластическая анемия. Поражаются также пищеварительный тракт и нервная система.Препарат иногда вызывает повышение свертываемости крови.Кислоту пангамовую и холина хлорид. Они являются донаторами метальных групп. Применяют их при заболеваниях печени, атеросклерозе, лечении алкоголизма. Кислоту пангамовую назначают также при дистрофических поражениях миокарда, при стенокардии. В качестве препарата кислота пангамовая выпускается в виде кальциевой соли.Кислота аскорбиновая (витамин С). Основные эффекты кислоты аскорбиновой связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. Последнее осуществляется в результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс этот обратимый и сопровождается переносом атомов водорода.Кислота аскорбиновая участвует в образовании основного вещества соедини-тельной ткани и синтезе коллагена, при недостатке которых отмечаются по-розность и ломкость сосудов, замедление процесса регенерации. Участвует в образовании кортикостероидов, в обмене тирозина, превращении кислоты фолиевой в ее активную форму — тетрагидрофолие-вую кислоту, активации ряда ферментов.Витамин Р. Основной эффект витамина Р заключается в уменьшении проницаемости и ломкости капилляров. Наряду с кислотой аскорбиновой он участвует в окислительно-восстановительных процессах.При недостаточности витамина Р наблюдается снижение резистентности ка-пилляров, которое устраняют назначением препаратов, обладающих Р-витаминной активностью.Применяют препараты с Р-витаминной активностью при патологических состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости сосудов.

№ 105 Препараты жирорастворимых витаминов

Витамин А включает ряд соединений: ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевую кислоту и их эфиры и пространственные изомеры.Витамин А участвует в синтезе мукополисахаридов, белков, липидов.Большое значение имеет витамин А для фоторецепции. При недостаточности витамина А наступает расстройство темновой адаптации, развитие гемералопии, поражение эпителия слизистых оболочек и кожи. Нарушение кожных и слизистых барьеров при недостаточности витамина А облегчает инфицирование организма, развитие воспалительных процессов. За-живление ран, их грануляция и эпителизация замедляются. Авитаминоз А может приводить к развитию гипохромной анемии.Повышение резистентности организма к инфекциям связано со стимулирующим влиянием витамина А на иммунитет.Всасывается витамин А главным образом в тонкой кишке. Для его дисперги-рования и абсорбции необходимы желчные кислоты. В связи с этим при недостаточности желчеобразования может развиться гиповитаминоз А. После всасывания витамин А по лимфатическим путям попадает в печень, где в значительных количествах депонируется в виде ретинола пальмитата. Выделяющийся в кровь ретинол в плазме связывается с белками, обеспечивающими его транспорт к тканям.Применяют препараты витамина А и каротины для лечения и профилактики А-витаминной недостаточности, при некоторых кожных заболеваниях, ряде патологических состояний роговицы и сетчатки, для лечения ожогов, обморожений, при инфекционных заболеваниях, некоторых патологических состояниях желудочно-кишечного тракта. В качестве препаратов с А-витаминной активностью выпускают разные лекарственные формы: ретинола ацетат и ретинола пальмитат, концент-рат витамина А, препараты рыбьего жира, масло облепиховое.Длительное применение витамина А в больших дозах может приводить к раз-витию острого или хронического гипервитаминоза. В острых случаях отмечаются головная боль, сонливость, тошнота, рвота, светобоязнь, судороги. При хроническом гипервитаминозе А появляются кожные поражения, наблюдаются выпадение волос, ломкость ногтей, боли в области костей и суставов, возможны гиперостоз, увеличение печени и селезенки, диспепсические явления, головная боль.В последние два десятилетия большое внимание привлекли метаболиты ретинола и его синтетические производные. Эту группу веществ называют ретиноидами. Действуют они на специальные рецепторы, чувствительные к ретиноевой кислоте и расположенные в ядре клетки. Ретиноиды эффективны при ряде кожных заболеваний — акне, псориазе, при нарушении процесса кератизации. Третиноин. Его лечебный эффект связан с подавлением секреции сальных желез, нормализацией кератинизации, уменьшением воспаления.Применяется преимущественно для лечения акне. Из побочных эффектов наблюдаются раздражающее действи, сухость кожи и шелушение.Для системного действия имеется препарат третиноина весаноид.При тяжелом течении акне назначают ретиноиды для резорбтивного действия, особенно изотретиноин. Он подавляет функцию сальных желез и уменьшает их размер. Вызывает целый ряд побочных эффектов: сухость слизистых оболочек и кожи, зуд, алопецию, миалгию, артралгию.Этретинат. Вызывает алопецию, шелушение кожи, нарушение функции печени, гиперлипидемию; наиболее угрожающий побочный эффект — тератогенность.К группе витамина D относят эргокальциферол (витамин D2) и холекальцифе-рол (витамин D3).Большие количества витамина D содержатся в жире печени тунца, трески, пал-туса. Умеренной D-витаминной активностью обладают коровье молоко и желтки яиц. Витамин D2 и D3 имеют природные провитамины. Для витамина D2 это эр-гостерин, относящийся к стеринам растительного происхождения, а для витамина D3 — 7-дегидрохолестерин, содержащийся в ряде животных тканей, в том числе в коже. При фотоизомеризации провитамины превращаются в соответствующие витамины. В частности, под влиянием ультрафиолетовых лучей в коже из 7-де-гидрохолестерина образуется витамин D3.Витамины группы D являются прогормонами, из которых образуются актив-ные метаболиты, относящиеся к гормонам.Кальцитриол. Он взаимодействует со специфическими внутриклеточными рецепторами и регулирует обмен кальция во многих тканях. Синтетический аналог - кальципотриол.Эргокальциферол, попадая в организм, проходит аналогичные этапы метаболизма, отмеченные для холекальциферола. Синтетическим аналогом холекальциферола является альфакальцидол. В печени он превращается в кальцитриол.Витамин D повышает проницаемость эпителия кишечника для кальция и фосфатов. При этом обеспечиваются необходимые их концентрации в крови. Кроме того, витамин D регулирует минерализацию костной ткани. При его недостаточности развиваются рахит, остеомаляция и остеопороз. Вместе с тем под контролем витамина D находится и процесс мобилизации кальция из кос-тной ткани, что также необходимо для создания оптимальных условий ее роста.Витамин D повышает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Недостаточность витамина D у детей приводит к развитию рахита. У взрослых при гиповитаминозе могут развиться остеомаляция и остеопороз.При передозировке витамин D может вызывать острое и хроническое отравления. Заключаются они в патологической деминерализации костей и отложении кальция в почках, сосудах, сердце, легких, кишечнике. Это сопровождается нарушением функций соответствующих органов и может приводить к смертельному исходу. Заметно страдает и ЦНС - вялость и сонливость, а также резкое беспокойство и судороги.Применяют также эргокальциферол, кальцитриол, альфа-кальцидол, холекальциферол, кальцифедиол. D-витаминной активностью обладает также рыбий жир. Эти препараты назначают главным образом для лечения и профилактики рахита. Кроме того, их используют при некоторых заболеваниях костной системы, в хирургии — для ускорения образования костной мозоли, при недостаточности паращитовидных желез, при волчанке кожи и слизистых оболочек. Кальципотриол применяют при псориазе.Витамин Е (токоферол) участвует в регуляции окислительных процессов. Одну из основных его функций относят к антиоксидантному действию. Он тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот, препятствует образованию их перекисей. Последние имеют значение в развитии ате-росклероза, так как они ингибируют простациклинсинтетазу. Кроме того, витамин Е влияет на клеточное дыхание.При недостаточности витамина Е поражаются семенники, наблюдается рассасывание плода и плаценты. Кроме того, у животных наблюдается выраженная дистрофия скелетных мышц и миокарда. Возможны изменения со стороны щитовидной железы, печени, ЦНС.Применяют при самопроизвольных абортах, мышечной дистрофии, стенокардии, поражении периферических сосудов, ревматоидном артрите, климаксе.Витамины группы К обладают антигеморрагическими свойствами (повышают свертываемость крови). К ним относятся природные витамин К, витамин К2. и викасол. Витамин К обладает стимулирующим влиянием на синтез в печени протром-бина, проконвертина и ряда других факторов свертывания крови. Кроме того, он благоприятствует синтезу АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов.При недостаточности витамина К снижается содержание в крови протромбина и других факторов свертывания крови, что проявляется кровоточивостью тка-ней, развитием геморрагического диатеза.Применяют препараты группы витамина К в качестве гемостатиков при кро-воточивости и геморрагическом диатезе, связанных с гипопротромбинемией. Их назначают при геморрагической болезни новорожденных, гепатитах, циррозе печени, хронической диарее, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по определенным показаниям во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде, при маточных кровотечениях. Фитоменадион может быть использован в качестве антагониста антикоагулянтов непрямого действия неодикумарина, фенилина и др.

№ 106 Противоподагрические средства

К числу средств, применяемых при лечении подагры, относятся препараты, уменьшающие содержание мочевой кислоты в крови, а также противовоспали-тельные средства. Уменьшить содержание мочевой кислоты в плазме крови можно двумя путями:1) повышением выведения мочевой кислоты из организма;2) угнетением образования мочевой кислоты. Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты, называют урикозурическими средствами. К ним относятся антуран, этамид, пробенецид, бензбромарон. Их применяют для профилактики приступов подагры.Сульфинпиразон угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах, что повышает ее выведение с мочой. В малых дозах снижает секрецию мочевой кислоты, задерживая ее в организме. Уменьшает также выведение (секрецию) почками бензилпенициллина.Сульфинпиразон снижает агрегацию тромбоцитов.Из побочных эффектов наиболее характерно раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, возможны аллергические реакции, образование камней в мочевыводящих путях, редко угнетение кроветворения.Аналогичным механизмом урикозурического действия обладают пробенецид и этамид. Кроме того, оба препарата, как и антуран, уменьшают выведение бен-зилпенициллина и ряда других веществ, выделяющихся в почечные канальцы путем секреции.Пробенецид может вызывать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта, кожные аллергические реакции, образование камней в почках.Этамид. Возможны диспепсические нарушения, выпадение в моче уратов и образование конкрементов.Эффективным урикозурическим средством является бензбромарон. Он угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Кроме того, ингибирует синтез пуриновых оснований и уменьшает всасывание мочевой кислоты в кишечнике. У части пациентов развиваются диарея и зудящая кожная сыпь.В качестве противоподагрического средства иногда используют уродан. Компоненты образуют с мочевой кислотой легкорастворимые соединения, что способствует выведению мочевой кислоты из организма.К средствам, угнетающим образование мочевой кислоты в организме, отно-сится аллопуринол. Он превращается в аллоксантин, который также препятствует образованию мочевой кислоты, но по активности уступает аллопуринолу. Механизм действия обоих соединений объясняется их ингибирующим влиянием на ксантиноксидазу, что препятствует образованию из гипоксантина и ксантина мочевой кислоты. Возможны кожные аллергические реакции, диспепсические нарушения, обострения подагры, редко угнетение лейкопоэза и апластическая анемия.Рассмотренные группы противоподагрических препаратов используются при хроническом течении подагры. Основная цель заключается в норма-лизации обмена мочевой кислоты для предупреждения приступов заболевания. При острых приступах подагры, являющихся воспалительной реакцией на мик-рокристаллы мочевой кислоты, откладывающиеся в соединительной ткани, необходимо применение противовоспалительных средств, устраняющих вос-паление и боль. Для этих целей можно воспользоваться глюкокортикоидами и нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак-натрий, бутадион, индометацин). Выраженным противовоспалительным эффектом, проявляющимся при подагре, обладает колхицин. Он подавляет митотическую активность гранулоцитов и других подвижных клеток (за счет взаимодействия с их микротубулярным белком). Угнетает миграцию гранулоцитов в очаг воспаления. Уменьшает продукцию гликопротеина, молочной кислоты и ряда ферментов, возникающую в процессе фагоцитоза гранулоцитами кристаллов мочевой кислоты и способствующую развитию воспалительного процесса. Задерживает отложение в ткани микрокристаллов мочевой кислоты. Все это проявляется в виде противовоспалительного эффекта. Колхицин снижает температуру тела, повышает артериальное давление, угне-тает центр дыхания, нарушает нервно-мышечную передачу.Применяется колхицин главным образом для купирования острых приступов подагры, иногда — для их предупреждения.Побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта. Проявляется это тошнотой, рвотой, диареей, болями в области живота. Вызывает также лейкопению, которая сменяется лейкоцитозом. При длительном применении могут развиться агранулоцитоз, апластическая анемия, алопеция и другие неблагоприятные эффекты.

№ 107 Противовоспалительные средства

Данный вопрос рассмотрен в вопросах № 108 и 109

№ 108 Стероидные противовоспалительные средства

К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды. Механизм их противовоспалительного действия связан с угнетением фосфолипазы А2, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты. Сами глюкокортикоиды не оказывают прямого действия на фосфолипазу, а способствуют синтезу и высвобождению группы эндогенных протеинов — липокортинов, которые и ингибируют указанный фермент. Их противовоспалительное действие имеет значение угнетения синтеза не только простаноидов, но и оксикислот и лейкотриенов, а также ФАТ.1. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон, 11-Дегидрокортикостерон, Кортикостерон)2. Минералокортикоиды (Альдостерон, 11-Дезоксикортикостерон, 11-Дезокси-17-оксикортикостерон.Глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, которые сопровождаются выраженными воспалительными проявлениями. В частности, их используют при поражениях соединительной ткани — коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, иритах и иридоциклитах, экземах, язвенном колите и др. Глюкокортикоиды применяют при лейкозах и лимфомах. В качестве противошоковых средств глюкокортикоиды применяют при анафилактическом, ожоговом, травматическом шоке.Препараты глюкокортикоидов. Гидрокортизона ацетат, Преднизолон, Дексаметазон, Беклометазон, флутиказон, будезонид при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Флуоцинолон и флуметазон при воспалительных заболеваниях кожи.Побочные эффекты глюкокортикоидов:остеопороз; изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям; гипергликемия; глюкозурия (стероидный диабет); отеки (минералокортикоидное действие); повышение артериального давления; задняя субкапсулярная катаракта; нарушение жирового обмена; уменьшение мышечной массы конечностей; расстройства высшей нервной деятельности (эйфория, паранойя, депрессии с суицидальными попытками).Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит, повышают внутриглазное и внутричерепное давление, вызывают гипокалиемию, повышают свертываемость крови, снижают содержание в крови лимфоцитов, эозинофилов, но повышают уровень нейтрофилов, нарушают рост у детей (ускоряют закрытие эпифизов).Глюкокортикоиды подавляют секрецию АКТГ и при длительном применении могут вызывать атрофию надпочечников. В этом случае при резкой отмене глюкокортикоидов возникает выраженный синдром отмены в форме недостаточности гормонов коры надпочечников; недостаточность надпочечников может провоцироваться травмами, стрессом (повышается потребность в глюкокортикоидах). Атрофия надпочечников может сохраняться до 1 года и более и требует длительного систематического лечения.Глюкокортикоиды противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах.

№ 109 Нестероидные противовоспалительные средства

К нестероидным соединениям, обладающим противовоспалительной активностью, относятся вещества, оказывающие ингибирующее влияние на циклооксигеназу и таким путем снижающие биосинтез простаноидов (простагландинов и тромбоксана).I. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы-1 и -2 (ЦОГ-1 + ЦОГ-2)1. Производные салициловой кислоты (Кислота ацетилсалициловая)2. Производные антраниловой кислоты (Кислота мефенамовая, Кислота флуфенамовая)3. Производные индолуксусной кислоты (Индометацин)4. Производные фенилуксусной кислоты (Диклофенак-натрий)5. Производные фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен)6. Производные нафтилпропионовой кислоты (Напроксен, Оксикамы, Пироксикам, Лорноксикам )II. Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (Целекоксиб, Рофекоксиб)Большинство нестероидных противовоспалительных средств оказывают про-тивовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие.Механизм противовоспалительного действия этих препаратов связывают с их ингибирующим влиянием на фермент циклооксигеназу, необходимую для синтеза циклических эндопероксидов. В результате уменьшается продукция простаноидов. Это приводит к снижению таких проявлений воспаления, как гиперемия, отек, боль.Механизм анальгетического действия связан с угнетающим влиянием этой группы веществ на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы). Простагландины вызывают гиперальгезию — повышают чувствительность ноцицепторов к химическим и механическим стимулам. Поэтому угнетение синтеза простагландинов предупреждает развитие гиперальгезии. Порог чувствительности к болевым стимулам при этом повышается.Нестероидные противовоспалительные средства характеризуются жаропони - жающим эффектом. Последний также связан с нарушением синтеза простагландинов, что проявляется уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе. Особенно активным пирогеном является простагландин Е..Большинство нестероидных противовоспалительных средств относится к неизбирательным ингибиторам циклооксигеназ.Типичными представителями этой группы являются производные салициловой кислоты (салицилаты). Из них наиболее часто используют кислоту ацетилсалициловую (аспирин).Салицилаты оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропони-жающее действие. Кроме того, они влияют на функции многих систем и органов. В частности, стимулируют дыхание, что особенно четко проявляется при их введении в больших дозах. Объясняется это прямым возбуждением центра дыхания, а также повышенным образованием в тканях угольной кислоты. Увеличение частоты и амплитуды дыхания может приводить к респираторному алкалозу. На сердечнососудистую систему салицилаты влияют мало.Салицилаты могут влиять на печень, усиливая отделение желчи. Выделитель-ную функцию почек они в целом не нарушают, угнетается лишь реабсорбция уратов и фосфатов. При применении салицилатов в больших дозах происходит увеличение экскреции мочевой кислоты (за счет уменьшения ее реабсорбции). В небольших дозах салицилаты угнетают только секрецию мочевой кислоты, и это может привести к повышению ее концентрации в крови.На кроветворение в терапевтических дозах салицилаты не влияют. Возможна гипопротромбинемия. Кислота ацетилсалициловая препятствует агрегации тромбоцитов, что имеет важное практическое значение. Это связано с угнетением биосинтеза тромбоксана.Салицилаты оказывают влияние на обмен веществ. При введении их в больших дозах наблюдаются уменьшение синтеза и увеличение распада аминокислот, белков и жирных кислот. При сахарном диабете салицилаты способствуют снижению содержания глюкозы в крови.Применяют салицилаты в качестве противовоспалительных средств при лече-нии острых и хронических ревматических заболеваний, а также как анальгети-ческие средства при невралгии, миалгии, суставных болях.Побочные эффекты: При остром отравлении диспепсические явления; повреждения слизистой оболочки желудка, появляются изъязвления, геморрагии, ослабление слуха, аллергические; идиосинкразия к салицилатам; нарушения со стороны ЦНС (головная боль, звон в ушах, расстройства зрения, психики), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области), кислотно-основного состояния (респираторный алкалоз или метаболический ацидоз); гипокалиемия и дегидратация тканей, приводящие к повышению содержания в крови ионов натрия. Температура тела повышается.К производным антраниловой кислоты относятся кислота мефенамовая, кислота флуфенамовая. Применяют их для угнетения процесса воспаления при хронически протекающих ревматических заболеваниях. Побочные эффекты в основном проявляются в виде диспепсических явлений, связанных с раздражающим действием веществ и угнетением синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. Нередко возникают диарея, рвота, иногда — боли в области живота, могут быть кожные высыпания.К производным индолуксусной кислоты относится индометацин. Применяют индометацин в качестве противовоспалительного средства при ревматоидном артрите и других хронических ревматических заболеваниях. Его используют также при острой подагре.Часты осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и ЦНС (головная боль, головокружение). Иногда отмечаются психические расстройства в виде депрессий, галлюцинаций. В ряде случаев нарушается зрение. Реже побочные эффекты связаны с угнетением кроветворения (лейкопения, апластическая анемия).К производным фенилуксусной кислоты относится диклофенак-натрий. Может вызывать диспепсические нарушения, аллергические реакции.Из производных фенилпропионовой кислоты используют препарат ибупрофен. Применяют ибупрофен по тем же показаниям, что и индометацин. Наиболее типичными осложнениями являются тошнота, диарея, боли в области живота.К производным нафтилпропионовой кислоты относится напроксен. Иногда может вызывать различные диспепсические явления, кожные аллергические реакции.К группе оксикамов относятся пироксикам, лорноксикам, мелоксикам.Из производных пиразолона применяют бутадион и анальгин.Анальгин применяют в качестве анальгетика при головной, зубной боли, невралгии, миалгии. При непереносимости салицилатов анальгин может быть в ограниченном количестве использован при ревматической лихорадке. Бутадион применяют при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.Бутадион может вызывать диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея, желудочные кровотечения), отеки (вследствие увеличения реабсорбции в почечных канальцах ионов натрия и хлора), аллергические реакции (кожные реакции, артрит). Возможны тяжелые осложнения со стороны кроветворения (агранулоцитоз, апластическая анемия) и печени.Избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Они угнетают активность фермента, который образуется в очаге воспаления.Мелоксикам, Набуметон применяют при ревматоидном артрите, артрозах и других аналогичных заболеваниях. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, боли в области живота, метеоризм, кожные высыпания, головная боль, головокружение и др. Относительно редко возникают эрозивные поражения пищеварительного тракта, угнетение функции печени.Целекоксиб и Рофекоксиб применяются при ревматоидном артрите, остеоартритах, в комплексной терапии при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки.Из побочных эффектов отмечаются аллергические реакции, поражения пи-щеварительного тракта. Возможно нефротоксическое действие. Иногда отмечаются анемия, угнетение функции печени.

№ 110 Средства, применяемые при реакциях гиперчувствительности немедленного типа

При аллергии (гиперчувствительности) немедленного типа применяют следующие группы препаратов.1. Средства, препятствующие высвобождению из сенсибилизированных туч-ных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Такой эффект является компонентом противоаллергического действия Глюкокортикоидов – смотреть вопрос № 108Кромолин-натрия и кетотифена - смотреть вопрос № 50 Веществ с β-адреномиметической активностью (адреналин и др) - смотреть вопрос № 19Эуфиллина - смотреть вопрос № 492. Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с чув-ствительными к нему тканевыми рецепторами - противогистаминные средства.Противогистаминные средства блокируют рецепторы тканей, чувствительные к гистамину. Противогистаминные средства, блокирующие H1-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки; понижение артериального давления (частично); увеличение проницаемости капилляров с развитием отека; гиперемию и зуд. Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка.этаноламины — димедрол, тавегил; этилендиамины — супрастин; фенотиазины — дипразин; производные хинуклидина — фенкарол; тетрагидрокарболины — диазолин; производные пиперидина1 — лоратадин.Для димедрола, дипразина и супрастина типично также угнетающее влияние на ЦНС (что связано с блокадой центральных H1-рецепторов). Проявляется это седативным и снотворным эффектами. Дипра зин усиливает действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков и местных анестетиков. Кроме того, он в небольшой степени снижает температуру тела. В очень высоких дозах указанные препараты вызывают двигательное и психическое возбуждение, бессонницу, тремор, повышение рефлекторной возбудимости.Тавегил, фенкарол и лоратадин обладают незначительным седативным эффектом.Большинство препаратов характеризуются в различной степени выраженными анестезирующими свойствами. Димедрол обладает вполне отчетливой ганглиоблокирующей активностью, в связи с чем может понижать артериальное давление. Дипразин блокирует α-адренорецепторы. Дипразин, димедрол и супрастин обладают умеренными спазмолитическими свойствами; у ряда веществ отмечена м-холиноблокирующая активность.Применяют препараты данной группы главным образом при различных ал-лергических поражениях кожи и слизистых оболочек: крапивнице, ангионевро-тическом отеке, сенной лихорадке, рините и конъюнктивите, при аллергических состояниях, связанных с приемом антибиотиков или других медикаментов.Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, угнетающие ЦНС, иногда исполь-зуют с целью снотворного и седативного действия (например, димедрол), редко — при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, вестибулярных расстройствах.Побочные эффекты противогистаминных средств: сухость слизистой оболочки ротовой полости, седативный эффект, сонливость, аллергические поражения кожных покровов.3. Средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций типа ана-филактического шока:а) адреномиметики - смотреть вопрос № 19б) бронхолитики миотропного действия - смотреть вопрос № 494. Средства, уменьшающие повреждение тканей.С этой целью обычно используют стероидные противовоспалительные сред - ства - смотреть вопрос № 108

№ 111 Средства, применяемые при реакциях гиперчувствительности замедленного типа

При аллергии (гиперчувствительности) замедленного типа применяют в основном 2 группы препаратов: средства, подавляющие иммуногенез, и сред-ства, уменьшающие повреждение тканей.1. Средства, подавляющие иммуногенез (угнетающие преимущественно клеточный иммунитет). Такими препаратами, получившими название иммунодепрессантов, являются глюкокортикоиды, циклоспорин, такролимус и цитотоксические средства.Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов связывают с угнетением фазы пролиферации лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов). Подавляется также распознавание антигена (возможно, за счет влияния на макрофаги). Снижаются продукция и действие ряда интерлейкинов, а также γ-интерферона. Уменьшается цитотоксичность определенных популяций Т-лимфоцитов. Угнетается образование фактора, ингибирующего миграцию макрофагов. Вместе с тем в терапевтических дозах глюкокортикоиды не оказывают существенного влияния на продукцию специфических антител и образование комплекса антиген—антитело. Глюкокортикоиды также обладают выраженной противовоспалительной активностью (смотреть вопрос 108). Сочетание иммунодепрессивного и противовоспалительного действия и определяет высокую эффективность глюкокортикоидов при многих аллергических реакциях.Циклоспорин. Угнетает индуцированную антигеном раннюю стадию дифференцировки Т-лимфоцитов, блокирует их активацию. Выраженное угнетающее влияние оказывает на Т-хелперы. Снижает продукцию интерлейкинов (ИЛ-2), γ-интерферона. Важным отличием циклоспорина от цитотоксических средств является незначительное угнетение кроветворения. Однако он обладает нефротоксичностью и может нарушать функцию печени.Применяется при пересадке органов и тканей. Возможно использование при аутоиммунных заболеваниях.Такролимус. Он угнетает активацию Т-лимфоцитов и уменьшает продукцию интерлейкина-2. Значительно активнее циклоспорина. Применяют при трансплантации органов. Обладает нефротоксичностью, нейротоксичностью, вызывает гипертензию, диспепсические расстройства, гипергликемию и другие побочные эффекты.К цитотоксическим веществам относятся алкилирующие средства (циклофос-фан), антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, меркаптопурин), некоторые антибиотики (например, актиномицин С). Иммунодепрессивное действие цитотоксических препаратов связано в основном с их угнетающим влиянием на деление иммуноцитов, что приводит к подавлению пролиферативной фазы иммунного ответа.С целью подавления иммунитета нередко используют и азатиоприн. Оказывает цитотоксическое действие на ранние стадии пролиферации Т-лимфоцитов. В меньшей степени влияет на В-лимфоциты. Ингибирует синтез пуринов.Основные проявления токсического действия азатиоприна — угнетение функ-ции костного мозга и развитие лейкопении. Возможны анемия, тромбоцитопе-ния, повышенная кровоточивость, тошнота, рвота, диарея, иногда дисфункция печени и желтуха. Применяют его при так называемых аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном полиартрите, красной волчанке и др.) и как резервный препарат при пересадке органов.2. Средства, уменьшающие повреждение тканей. Эта фаза аллергического процесса характеризуется развитием очагов асептического воспаления, поэтому в данном случае эффективны противовоспалительные средства стероидной и нестероидной структуры – смотреть вопросы № 108 и 109

№ 112 Иммунодепрессанты

Иммуносупрессорные средства (иммуносупрессоры) - средства, подавляющие иммунный ответ организма.Иммуносупрессоры применяют для предупреждения реакции отторжения трансплантанта, а также для подавления аллергических реакций и аутоиммунных процессов.Классификация иммуносупрессоров1. Цитостатические средства:а) алкилирующие средства: циклофосфамид;б) антиметаболиты: азатиоприн (Имуран).2. Препараты глюкокортикоидов: преднизолон, дексаметазон.3. Антибиотики с иммуносупрессорной активностью: циклоспорин (Сандим-мун), такролимус.4. Препараты антител:а) препараты поликлональных антител: антитимоцитарный иммуноглобулин (Тимоглобулин);б) препараты моноклональных антител к рецепторам интерлейкина-2: дак-лизумаб (Зенапакс).Цитостатики оказывают выраженное иммуносупрессорное действие, связанное с их угнетающим влиянием на деление лимфоцитов. Однако цитостатики не обладают избирательностью действия, и их применение может сопровождаться выраженными побочными явлениями. Они оказывают угнетающее влияние на кроветворение и вызывают лейкопению, тромбоцитопению, анемию; возможны активация вторичной инфекции, развитие септицемии.Азатиоприн оказывает иммуносупрессивный и цитостатический эффекты. Иммуносупрессорное действие связано с нарушением активности Т-супрессоров и снижением пролиферации В-лимфоцитов. По механизму действия является антиметаболитом. При пероральном применении в стенке кишечника и в лимфоидной ткани азатиоприн метаболизируется с образованием 6-меркаптопурина, затем превращается в 6-тиоинозиновую кислоту, которая конкурирует с инозиновой кислотой, участвующей в синтезе гуаниловой и адениловой кислот. Данный механизм приводит к нарушению синтеза ДНК и блоку редупликации генома клетки в S-фазу клеточного цикла.Применяется для предупреждения тканевой несовместимости при пересадке органов; для лечения аутоиммунных заболеваний - ревматоидного артрита, не-специфического язвенного колита, системной красной волчанки, волчаночного нефрита и др. При назначении препарата возможны: тошнота, рвота, анорексия, лейкопения, тромбоцитопения, кожная сыпь, артралгия, миалгия, инфекции, токсический гепатит.Механизм иммуносупрессорного действия препаратов глюкокортикоидов связан с угнетением продукции интерлейкинов и пролиферации Т-лимфо-цитов. В отличие от цитостатиков, препараты глюкокортикоидов оказывают более избирательное действие (не оказывают влияния на эритро-, тромбо- и лейкопоэз, в меньшей степени подавляют продукцию В-лимфоцитов).В качестве иммуносупрессоров применяются синтетические препараты глю-кокортикоидов: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.В качестве иммуносупрессоров препараты глюкокортикоидов применяют для лечения аутоиммунных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, дефор-мирующий остеоартроз, системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Бехтерева, гемолитическая анемия и тромбоцитопения и др.), в комплексной терапии — для предупреждения реакции отторжения трансплантата и злокачественных новообразований.Побочные эффекты: ульцерогенное действие, кушингоид-ный синдром (ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, груди), стероидный диабет, остеопороз, атрофия кожи и мышц, задержка натрия и воды в организме, артериальная гипертензия, обострение хронических инфекций, нарушение менструального цикла, патология ЦНС, катаракта, синд-ром отмены.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина-2, что приводит к угнете-нию дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов. Препарат показан для предупреждения аллогенной трансплантации сердца, легких, печени, поджелудочной железы и других органов, при пересадке костного мозга; при аутоиммунных заболеваниях. При назначении препарата могут развиться: нарушение функции почек и печени, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, панкреатит, повышение АД, головная боль, парестезии, судороги, аллергические реакции, гиперплазия десен, тромбоцитопения, задержка калия "и жидкости.Такролимус по механизму действия и показаниям к применению близок к циклоспорину.Тимоглобулин представляет собой препарат антител кролика к тимоцитам человека. Показан для профилактики и лечения реакций отторжения трансплантата при пересадке почек, сердца, печени, поджелудочной железы; для лечения апластической анемии. Препарат может вызвать следующие побочные эффекты: лихорадка, эритематозные и гнойничковые поражения кожи, тромбоцитопения, нейтропения, сывороточная болезнь. Анафилактоидные реакции, со-провождающиеся снижением АД, развитием синдрома шокового легкого, лихорадкой, уртикарной сыпью, могут развиться во время или сразу после инфузии препарата. Даклизумаб — препарат моноклональных антител к рецепторам интерлей-кина-2 (ИЛ-2). Подавляет ИЛ-2-зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител и иммунный ответ на антигены. Применяется для профилактики отторжения трансплантата при пересадке почек. Назначается в комбинации с циклоспорином и глюкокортикоидами. Даклизумаб может вызвать следующие побочные эффекты: затруднение дыхания, лихорадку, гипертензию или гипотензию, тахикардию, отеки на ногах, отек легкого, тремор, тошноту, инфекционные осложнения, гипергликемию, артралгию, миалгию, головную боль, бессонницу, диспепсию, диарею.

№ 113 Иммуностимуляторы

Средства, стимулирующие (нормализующие) иммунные реакции, используют в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, хронических инфекций, злокачественных опухолей. В качестве иммуностимуляторов применяют биогенные вещества (препараты тимуса, интерферонов, интерлейкин-2, БЦЖ - тималин, тактивин) и синтетические соединения (например, левамизол).Тактивин нормализует количество и функцию Т-лимфоцитов (при иммунодефицитных состояниях), стимулирует продукцию цитокинов, вос-станавливает подавленную функцию Т-киллеров и в целом повышает напряженность клеточного иммунитета.Применяют его при иммунодефицитных состояниях (после лучевой терапии и химиотерапии у онкологических больных, при хронических гнойных и воспалительных процессах.), лимфогранулематозе, лимфолейкозе, рассеянном склерозе.Интерфероны, относящиеся к группе цитокинов, оказывают противовирусное, иммуностимулирующее и антипролиферативное действие. Выделяют α-, β-и γ-интерфероны. Наиболее выраженным регулирующим влиянием на иммунитет обладает интерферон-γ. Иммунотропное действие интерферонов проявляется в активации макрофагов, Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Вы-пускают препараты естественного интерферона, получаемого из донорской крови человека (интерферон, интерлок), а также рекомбинантные интерфероны (реаферон, интрон-А, бетаферон). Применяют их при лечении ряда вирусных инфекций (например, гриппа, гепатита), а также при некоторых опухолевых заболеваниях (при миеломе, лимфоме из В-клеток).Кроме того, в качестве иммуностимуляторов иногда используют так называе-мые интерфероногены (например, полудан, продигиозан), повышающие про-дукцию эндогенных интерферонов.В качестве иммуностимуляторов назначают также некоторые интерлейкины, например рекомбинантный интерлейкин-2.БЦЖ используется для вакцинации против туберкулеза. Препарат иногда применяют в комплексной терапии ряда злокачественных опухолей. БЦЖ стимулирует макрофаги и Т-лимфоциты. Некоторый положительный эффект отмечен при острой миелоидной лейкемии, некоторых видах лимфом (не относящихся к лимфоме Ходжкина), при раке кишечника и грудной железы, при поверхностном раке мочевого пузыря.Одним из синтетических препаратов является левамизол. Он обладает выраженной противоглистной активностью, а также иммуностимулирующим эффектом. Левамизол оказывает стимулирующее влияние на макрофаги и Т-лимфоциты. Продукцию антител он не изменяет. Основной эффект левамизола проявляется в нормализации клеточного иммунитета. Применяют его при иммунодефицитных состояниях, некоторых хронических инфекциях, ревматоидном артрите, ряде опухолей.Назначают левамизол в комбинации со специфически действующими пре-паратами. Побочные проявления,: выраженные аллергические реакции (сыпь, лихорадка, стоматит), угнетение кроветворения (нейтропения, агранулоцитоз). Оеврологические нарушения (возбуждение, бессонница, головная боль, головокружение) и диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея).Иммуностимулирующим свойством обладают также полиоксидоний и имунофан.

№ 114 Противогистаминные средства

Противогистаминные средства блокируют рецепторы тканей, чувствительные к гистамину. Противогистаминные средства, блокирующие H1-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки; понижение артериального давления (частично); увеличение проницаемости капилляров с развитием отека; гиперемию и зуд. Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка.этаноламины — димедрол, тавегил; этилендиамины — супрастин; фенотиазины — дипразин; производные хинуклидина — фенкарол; тетрагидрокарболины — диазолин; производные пиперидина1 — лоратадин.Для димедрола, дипразина и супрастина типично также угнетающее влияние на ЦНС (что связано с блокадой центральных H1-рецепторов). Проявляется это седативным и снотворным эффектами. Дипра зин усиливает действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков и местных анестетиков. Кроме того, он в небольшой степени снижает температуру тела. В очень высоких дозах указанные препараты вызывают двигательное и психическое возбуждение, бессонницу, тремор, повышение рефлекторной возбудимости.Тавегил, фенкарол и лоратадин обладают незначительным седативным эффектом.Большинство препаратов характеризуются в различной степени выраженными анестезирующими свойствами. Димедрол обладает вполне отчетливой ганглиоблокирующей активностью, в связи с чем может понижать артериальное давление. Дипразин блокирует α-адренорецепторы. Дипразин, димедрол и супрастин обладают умеренными спазмолитическими свойствами; у ряда веществ отмечена м-холиноблокирующая активность.Применяют препараты данной группы главным образом при различных ал-лергических поражениях кожи и слизистых оболочек: крапивнице, ангионевро-тическом отеке, сенной лихорадке, рините и конъюнктивите, при аллергических состояниях, связанных с приемом антибиотиков или других медикаментов.Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, угнетающие ЦНС, иногда исполь-зуют с целью снотворного и седативного действия (например, димедрол), редко — при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, вестибулярных расстройствах.Побочные эффекты противогистаминных средств: сухость слизистой оболочки ротовой полости, седативный эффект, сонливость, аллергические поражения кожных покровов.

№ 115 Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов

Противогистаминные средства блокируют рецепторы тканей, чувствительные к гистамину. Противогистаминные средства, блокирующие H1-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки; понижение артериального давления (частично); увеличение проницаемости капилляров с развитием отека; гиперемию и зуд. Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка.этаноламины — димедрол, тавегил; этилендиамины — супрастин; фенотиазины — дипразин; производные хинуклидина — фенкарол; тетрагидрокарболины — диазолин; производные пиперидина1 — лоратадин.Для димедрола, дипразина и супрастина типично также угнетающее влияние на ЦНС (что связано с блокадой центральных H1-рецепторов). Проявляется это седативным и снотворным эффектами. Дипра зин усиливает действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков и местных анестетиков. Кроме того, он в небольшой степени снижает температуру тела. В очень высоких дозах указанные препараты вызывают двигательное и психическое возбуждение, бессонницу, тремор, повышение рефлекторной возбудимости.Тавегил, фенкарол и лоратадин обладают незначительным седативным эффектом.Большинство препаратов характеризуются в различной степени выраженными анестезирующими свойствами. Димедрол обладает вполне отчетливой ганглиоблокирующей активностью, в связи с чем может понижать артериальное давление. Дипразин блокирует α-адренорецепторы. Дипразин, димедрол и супрастин обладают умеренными спазмолитическими свойствами; у ряда веществ отмечена м-холиноблокирующая активность.Применяют препараты данной группы главным образом при различных ал-лергических поражениях кожи и слизистых оболочек: крапивнице, ангионевро-тическом отеке, сенной лихорадке, рините и конъюнктивите, при аллергических состояниях, связанных с приемом антибиотиков или других медикаментов.Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, угнетающие ЦНС, иногда исполь-зуют с целью снотворного и седативного действия (например, димедрол), редко — при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, вестибулярных расстройствах.Побочные эффекты противогистаминных средств: сухость слизистой оболочки ротовой полости, седативный эффект, сонливость, аллергические поражения кожных покровов.

№ 116 Антисептические и дезинфицирующие средства

Детергенты (Церигель)Производные нитрофурана (Фурацилин)Группа фенола и его производных (Фенол чистый, Резорцин, Деготь березовый)Красители (Бриллиантовый зеленый, Метиленовый синий, Этакридина лактат)Галогеносодержащие соединения (Хлоргексидин, Хлорамин Б, Раствор йода спиртовой)Соединения металлов (Ртути дихлорид, Ртути окись желтая, Серебра нитрат, Меди сульфат, Цинка окись, Цинка сульфат)Окислители (Раствор перекиси водорода, Калия перманганат)Альдегиды и спирты (Раствор формальдегида, Спирт этиловый)Кислоты и щелочи (Кислота борная, Раствор аммиака)Детергенты, или катионные мыла, обладают моющими и антисептическими свойствами. Они влияют на многие бактерии и грибы. Одним из таких препа-ратов является церигель. Он содержит катионный детергент — моно-четвертичную аммониевую соль цетилпиридиний-хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. К этой группе относится и роккал, обладающий выраженной поверхностной активностью. Он является моно-четвертичной аммониевой солью. Применяют детергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов, аппаратуры. В обычных концентрациях раздражения тканей они не вызывают.Детергенты нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом их проти-вомикробная активность падает. Действие детергентов снижается также в при-сутствии органических веществ.Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. К ним относится фурацилин. Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие.Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полотей. Иногда вызывает сенсибилизацию, дерматит.Группа фенола и его производных включает многие хорошо известные анти-септики ароматического ряда. К ним относятся оксибензолы (фенол чистый) и диоксибензолы (резорцин). Фенол действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инст-рументов, предметов обихода.Резорцин по антисептическому действию уступает фенолу. В малых концен-трациях резорцин обладает кератопластическим свойством, в больших — раздражающим и кератолитическим. Используют его при некоторых кожных заболеваниях (например, при экземе, себорее и др.), при конъюнктивите.В состав дегтя березового входят фенол и его производные, смолы и другие соединения. Обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применяют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки.К группе красителей относится ряд соединений различного химического строения.Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки.Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быст-родействующим антисептиком. Применяется при гнойных поражениях кожи (пиодермиях).Метиленовый синий уступает по активности бриллиантовому зеленому. Применяют в качестве антисептика, при инфекциях мочевыводящих путей, а также при отравлении цианидами. Эффективность в последнем случае объясняется тем, что метиленовый синий (в больших дозах) переводит гемоглобин в метгемоглобин, который вступает в связь с цианидами, образуя нетоксичный цианметгемоглобин.Этакридина лактат применяют его наружно и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки.Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащи-ми хлор и йод.Хлорамин Б обладает антисептическими и дезодорирующими свойствами. Его применяют для обеззараживания выделений больных, предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей.Бигуанида хлоргексидин оказывает антибактериальное и фунгицидное действие. Применяется для обработки рук хирурга, операционного поля, ран, мочевого пузыря, а также для стерилизации инструментов. При обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты.Пантоцид используют для обеззараживания воды.Раствор йода спиртовой характеризуется раздражающим и отвлекающим действием.Раствор Люголя применяется для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспалительных процессах.Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов.Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентра-циях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроор-ганизмов. Могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижигающий (некротизирующий).Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков.Из солей ртути в роли антисептиков применяют следующие препараты:Ртути дихлорид обладает высокой противомикробной активностью. Препарат применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. Для дезинфекции металлических предметов он непригоден, так как вызывает коррозию металлов. Он оказывает выраженное раздражающее действие, в связи с чем для обработки кожи рук может быть использован лишь эпизодически. Очень токсичен.Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии.Острое отравление ртутными соединениями проявляется болями в области живота, рвотой, диареей, а также изменениями со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой системы (острая недостаточность сердца, коллапс).Из препаратов серебра используют серебра нитрат, протаргол и колларгол. Они обладают противомикробным, вяжущим и противовоспалительным эффектами. Их применяют в офтальмологии (при конъюнктивите, бленнорее), для орошения ран, промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Кроме того, серебра нитрат применяют как прижигающее средство при эрозиях, язвах, избыточной грануляции, а также при трахоме.К группе окислителей относятся перекись водорода и калия перманганат. Они обладают антисептическим и дезодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода.При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под вли-янием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода.Большее значение имеет в данном случае механическое очищение ран, язв, полостей, что связано с выделением пузырьков кислорода и образованием пены. Перекись водорода обладает также дезодорирующими свойствами. И способствует остановке кровотечений.Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомар-ный кислород.Он обеспечивает противомикробный и дезодорирующий эффекты, а образующаяся марганца окись - вяжущий. В больших концентрациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие.Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравления морфином, фосфором и др.К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдегидов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формальдегида. Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применя ют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при потливости. Под влиянием раствора формальдегида происходит уплотнение эпидермиса (в связи с денатурацией белков), в результате чего потоотделение уменьшается. Препарат оказывает выраженное раздражающе действие.К этой же группе может быть отнесен гексаметилентетрамин. Его используют иногда в качестве антисептика при инфекции мочевыводягдих путей. Бактериостатический эффект гексаметилентетрамина связан с его расщеплением в кислой среде и образованием формальдегида (при необходимости сдвига реакции мочи в кислую сторону можно воспользоваться аммония хлоридом). Из побочных эффектов следует иметь в виду возможность раздражающего действия на почки.

№ 117 Основные принципы применения противомикробных химиотерапевтических средств

1. Прежде всего для успешного лечения важно установить возбудитель заболевания и определить его чувствительность к тем препаратам, которые могут быть использованы в качестве химиотерапевтических средств. 2. Если возбудитель заболевания известен, подбирают препараты с соответствующим спектром антибактериального действия. При неизвестном возбудителе целесообразно использовать вещества с широким спектром или комбинацию двух препаратов, суммарный спектр которых включает вероятных возбудителей.3. Начинать лечение необходимо как можно раньше. В начале заболевания микробных тел меньше и они находятся в состоянии энергичного роста и размножения. В этой стадии микроорганизмы наиболее чувствительны к действию химиотерапевтических средств.4. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях бактериостатические или бактерицидные концентрации. В начале лечения иногда дают ударную дозу, превышающую последующие.5. Очень важна оптимальная продолжительность лечения. Если необходимый курс лечения не был проведен, возможен рецидив болезни. При некоторых инфекционных заболеваниях приходится прибегать к повторным курсам лечения.6. Значительную роль играет также выбор рациональных путей введения веществ с учетом того, что некоторые из них не полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта, плохо проникают через гемато-энцефалический барьер и т.д.7. Нередко назначают одновременно 2—3 антибактериальных средства. Следует учитывать, что комбинированное применение таких препаратов должно быть достаточно обоснованным, так как при неправильном сочетании возможен не только антагонизм веществ в отношении антибактериальной активности, но и суммирование их токсических эффектов. Наиболее показано сочетание препаратов при хронических инфекциях (например, при туберкулезе) для предупреждения развития устойчивости бактерий к химиотерапевтическим средствам.

№ 118 β-Лактамные антибиотики

1. Пенициллины – смотрите вопрос № 1192. Цефалоспорины – смотрите вопрос № 1223. Карбапенемы. К этой группе относится имипенем — высокоактивный полусинтетический антибиотик с широким спектром действия. Эффективен в отношении многих аэробных и анаэробных бактерий. Угнетает синтез клеточной стенки и благодаря этому оказывает бактерицидное действие. Устойчив к β-лактамазам, но разрушается дегидропептидазой-1 проксимальных почечных канальцев. Последним объясняется низкая концентрация препарата в моче. Для устранения этого недостатка имипенема был синтезирован ингибитор дегидропептидазы-1, получивший название циластатин. В настоящее время имипенем применяется в сочетании с циластатином. Один из таких комбинированных препаратов — тиенам. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, судороги, аллергические реакции.К группе карбапенемов относится также антибиотик меропенем. От имипенема он отличается значительной устойчивостью к дигидропептидазе-1, и потому не требуется его сочетание с ингибиторами этого фермента. Стабилен в отношении большинства β-лактамаз. По механизму, характеру и спектру противомикробного действия аналогичен имипенему. Хорошо проникает через тканевые барьеры. Применя ется при тяжелых инфекциях различной локализации: пневмонии, перитоните, менингите, сепсисе. Препарат показан также в случае обострения хронического бактериального бронхита, при неосложненной инфекции мочевыводящих путей, кожи и ее придатков.Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, раздражающее дей-ствие в месте введения, диспепсические явления, обратимые нарушения лейко-поэза, головная боль, дисбактериоз.4. Монобактамы. К этой группе относится препарат азтреонам. Устойчив в отношении β-лактамаз, продуцируемых рядом грамотрицательных бактерий. . На грамположительные бактерии и анаэробы он не действует. Угнетает синтез клеточной стенки и благодаря этому оказывает бактерицидный эффект. Применяют при инфекциях мочевыводящего тракта, дыхательных путей, кожи и др. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические нарушения, кожные аллергические реакции, головная боль, возможна суперинфекция, редко ге-патотоксическое действие.

№ 119 Пеницпллнны № 120 Биосинтетические пенициллины № 121 Полусинтетические пенициллины

I. Препараты пенициллинов, получаемые путем биологического синтеза (биосинтетические пенициллины)Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)а) Непродолжительного действия (Бензилпенициллина натриевая соль, Бензилпенициллина калиевая соль)б) Продолжительного действия (Бензилпенициллина новокаиновая соль, Бициллин-1, Бициллин-5)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - ФеноксиметилпенициллинII. Полусинтетические пенициллины Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы)а) Устойчивые к действию пенициллиназы (Оксациллина натриевая соль, Нафциллин)б) Широкого спектра действия Ампициллин АмоксициллинДля парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка) Широкого спектра действия, включая синегнойную палочку (Карбенициллина динатриевая соль, Тикарциллин, Азлоциллин)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - Карбенициллин инданил натрий, КарфециллинПенициллины оказывают бактерицидное действие. Они влияют только на делящиеся клетки. Механизм антибактериального эффекта связан с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки. Пенициллины нарушают поздние этапы синтеза клеточной стенки, препятствуя образованию пептидных связей за счет ингибирования фермента транспептидазы.А) БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫБензилпенициллин обладает высокой антибактериальной активностью, но спектр его действия ограничен. Препарат относится к антибиотикам, действу-ющим преимущественно на грамположительные бактерии. К нему чувствительны грамположительные кокки (стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки), грамотрицательные кокки (менингококки, гонококки), палочки дифтерии (коринебактерии), сибиреязвенные палочки, возбудители газовой гангрены и столбняка (клостридии), спирохеты (в том числе бледная спирохета), некоторые патогенные грибы (например, актиномицеты). К бензилпенициллину резистентны семейство кишечных бактерий, кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза, вирусы, риккетсии, простейшие, дрожжеподобные грибы.Все соли бензилпенициллина предназначены для парентерального применения, так как они разрушаются в кислой среде желудка.Через гематоэнцефалический барьер в обычных условиях препараты бензилпенициллина не проникают.Б) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫа) устойчивые к действию пенициллиназы β-лактамазы, продуцируемой рядом микроорганизмов;б) кислотоустойчивые препараты, эффективные при введении внутрь;в) пенициллины широкого спектра действия.К полусинтетическим пенициллинам, устойчивых к пенициллиназе, отно-сятся оксациллина натриевая соль, диклоксациллин и некоторые другие. Они эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину (благодаря выработке этими штаммами пенициллиназы).Оксациллин по спектру противомикробного действия аналогичен бензилпени-циллину. Через гематоэнцефалический барьер препарат не проникает.Нафциллин обладает высокой антибактериальной активностью и проникает через гематоэнцефалический барьер.Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия подразделяются на следующие группы:I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку Аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин)II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки Карбоксипенициллины (Карбенициллин, Тикарциллин, Карфециллин)Уреидопенициллины (Пиперациллин, Азлоциллин, Мезлоциллин)Ампициллин. Он влияет не только на грамположительные, но и на грамотрицательные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, некоторые штаммы протея, кишечную палочку, палочку Фридлендера, палочку инфлюэн-цы). Разрушается пенициллиназой и поэтому неэффективен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Кислотоустойчив. Через гематоэнцефалический барьер проникает лучше, чем оксациллин. Аналогичен по активности и спектру действия ампициллину.Карбенициллин по противомикробному спектру действия сходен с ампициллином. Отличается от него тем, что активно действует на все виды протея и синегнойную палочку. В кислой среде желудка препарат разрушается. Через гематоэнцефалический барьер он проникает плохо. Выделяется почками.Карбенициллин инданил натрий обладает кислотоустойчивостью и предназначенн при инфекциях мочевыводящих путей.Карфециллин и тикарциллин аналогичны по своим свойствам карбенициллину.Антибактериальная активность уреидопенициллинов сходна с таковой карбок-сипенициллинов.В) ПОБОЧНОЕ И ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПЕНИЦИЛЛИНОВТоксичность пенициллинов низкая, широта терапевтического действия боль-шая. К основным побочным эффектам относятся аллергические реакции. Они связаны с образованием в организме антител. Более тяжелые формы сопровождаются отеком слизистых оболочек, артритом, артралгией, поражением почек, эритродермией и другими нарушениями. Тяжелой и быстро развивающейся аллергической реакцией, иногда со смертельным исходом, является анафилактический шок (падает артериальное давление, возможны бронхоспазм, боли в области живота, отек мозга, потеря сознания и многие другие проявления).Кроме того, пенициллины вызывают некоторые побочные и токсические эф-фекты неаллергической природы. Они могут вызывать воспаление слизистой оболочки языка (глоссит), ротовой полости (стоматит), тошноту, диарею, болевые ощущения, развитие инфильтратов и асептического некроза мышцы, флебит и тромбофлебит.При использовании чрезмерно высоких доз натриевой соли бензилпеницил-лина возможно нейротоксическое действие (арахноидит, энцефалопатия).Токсическое действие пенициллинов в отдельных случаях отрицательно ска-зывается на деятельности сердца. В единичных наблюдениях отмечено угнетающее влияние оксациллина на ферменты печени. Прием кислотоустойчивых пенициллинов (особенно широкого спектра действия, например ампициллина) может быть причиной дисбактериоза (чаще кандидамикоза).

I. Препараты пенициллинов, получаемые путем биологического синтеза (биосинтетические пенициллины)Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)а) Непродолжительного действия (Бензилпенициллина натриевая соль, Бензилпенициллина калиевая соль)б) Продолжительного действия (Бензилпенициллина новокаиновая соль, Бициллин-1, Бициллин-5)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - ФеноксиметилпенициллинПенициллины оказывают бактерицидное действие. Они влияют только на делящиеся клетки. Механизм антибактериального эффекта связан с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки. Пенициллины нарушают поздние этапы синтеза клеточной стенки, препятствуя образованию пептидных связей за счет ингибирования фермента транспептидазы.А) БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫБензилпенициллин обладает высокой антибактериальной активностью, но спектр его действия ограничен. Препарат относится к антибиотикам, действу-ющим преимущественно на грамположительные бактерии. К нему чувствительны грамположительные кокки (стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки), грамотрицательные кокки (менингококки, гонококки), палочки дифтерии (коринебактерии), сибиреязвенные палочки, возбудители газовой гангрены и столбняка (клостридии), спирохеты (в том числе бледная спирохета), некоторые патогенные грибы (например, актиномицеты). К бензилпенициллину резистентны семейство кишечных бактерий, кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза, вирусы, риккетсии, простейшие, дрожжеподобные грибы.Все соли бензилпенициллина предназначены для парентерального применения, так как они разрушаются в кислой среде желудка.Через гематоэнцефалический барьер в обычных условиях препараты бензилпенициллина не проникают.

II. Полусинтетические пенициллины Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы)а) Устойчивые к действию пенициллиназы (Оксациллина натриевая соль, Нафциллин)б) Широкого спектра действия Ампициллин АмоксициллинДля парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка) Широкого спектра действия, включая синегнойную палочку (Карбенициллина динатриевая соль, Тикарциллин, Азлоциллин)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - Карбенициллин инданил натрий, КарфециллинПенициллины оказывают бактерицидное действие. Они влияют только на делящиеся клетки. Механизм антибактериального эффекта связан с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки. Пенициллины нарушают поздние этапы синтеза клеточной стенки, препятствуя образованию пептидных связей за счет ингибирования фермента транспептидазы.Б) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫа) устойчивые к действию пенициллиназы β-лактамазы, продуцируемой рядом микроорганизмов;б) кислотоустойчивые препараты, эффективные при введении внутрь;в) пенициллины широкого спектра действия.К полусинтетическим пенициллинам, устойчивых к пенициллиназе, отно-сятся оксациллина натриевая соль, диклоксациллин и некоторые другие. Они эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину (благодаря выработке этими штаммами пенициллиназы).Оксациллин по спектру противомикробного действия аналогичен бензилпени-циллину. Через гематоэнцефалический барьер препарат не проникает.Нафциллин обладает высокой антибактериальной активностью и проникает через гематоэнцефалический барьер.Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия подразделяются на следующие группы:I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку Аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин)II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки Карбоксипенициллины (Карбенициллин, Тикарциллин, Карфециллин)Уреидопенициллины (Пиперациллин, Азлоциллин, Мезлоциллин)Ампициллин. Он влияет не только на грамположительные, но и на грамотрицательные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, некоторые штаммы протея, кишечную палочку, палочку Фридлендера, палочку инфлюэн-цы). Разрушается пенициллиназой и поэтому неэффективен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Кислотоустойчив. Через гематоэнцефалический барьер проникает лучше, чем оксациллин. Аналогичен по активности и спектру действия ампициллину.Карбенициллин по противомикробному спектру действия сходен с ампициллином. Отличается от него тем, что активно действует на все виды протея и синегнойную палочку. В кислой среде желудка препарат разрушается. Через гематоэнцефалический барьер он проникает плохо. Выделяется почками.Карбенициллин инданил натрий обладает кислотоустойчивостью и предназначенн при инфекциях мочевыводящих путей.Карфециллин и тикарциллин аналогичны по своим свойствам карбенициллину.Антибактериальная активность уреидопенициллинов сходна с таковой карбок-сипенициллинов.

№ 122 Цефалоспорины

К ним относятся цефалотин, цефалексин, цефаклор, цефо-таксим, цефуроксим, цефоперазон, цефепим, цефтриаксон и др.Cодержат β-лактамное кольцо. Действуют цефалоспорины бактерицидно, что связано с их угнетающим вли-янием на образование клеточной стенки. Они угнетают активность фермента транспептидазы, участвующей в биосинтезе клеточной стенки бактерий.По противомикробному спектру цефалоспорины относятся к антибиотикам широкого спектра действия. Они устойчивы к стафилококковой пенициллиназе, но многие из цефалоспоринов разрушаются β-лактамазами, продуцируемыми некоторыми грамотрицательными микроорганизмами.Цефалоспорины условно подразделяют на 4 поколения.Исходя из путей введения, цефалоспорины подразделяют на 2 группы:1. Для парентерального применения (Цефалотин, Цефуроксим, Цефотаксим, Цефепим и др.)2. Для энтерального применения (Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим и др.)Через гематоэнцефалический барьер препараты практически не проходят.В крови цефалоспорины частично связываются с белками плазмы.Иногда цефалоспорины комбинируют с ингибитором β-лактамаз сульбактамом. Это повышает их эффективность при лечении бактериальных инфекций. Одним из таких препаратов является сульперазон (цефоперазон + сульбактам).Применяют цефалоспорины при заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (например, при инфекциях мочевых путей), при инфицировании грамположительными бактериями в случае неэффективности или непереносимости пенициллинов. При катаральной пневмонии цефалоспорины являются препаратами выбора. При инфекциях, связанных с синегнойной палочкой, назначают цефтазидим и цефоперазон. Препаратом выбора при гонорее является цефтриаксон. Для лечения менингита, вызванного менингококками или пневмококками, следует использовать препараты, которые проходят через гематоэнцефалический барьер. Ряд препаратов (цефокситин, цефтизоксим) эффективен при инфи-цировании бактероидами..Цефалоспорины вызывают аллергические реакции. Иногда отмечается перекрестная сенсибилизация с пенициллинами. Из неаллергических осложнений возможно поражение почек. Может возникать небольшая лейкопения. Кроме того, многие препараты вызывают местное раздражающее действие (особенно цефалотин). В связи с этим при внутримышечном введении могут возникать боль, инфильтраты, а при внутривенном — флебиты. Следует также учитывать возможность суперинфекции. Энтерально применяемые препараты могут вызывать диспепсические явления. При назначении некоторых препаратов (цефоперазон и др.) иногда отмечается гипопротромбинемия.

№ 123 Антибиотики с преимущественным влиянием на грамположительную флору

I. Препараты пенициллинов, получаемые путем биологического синтеза (биосинтетические пенициллины)Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)а) Непродолжительного действия (Бензилпенициллина натриевая соль, Бензилпенициллина калиевая соль)б) Продолжительного действия (Бензилпенициллина новокаиновая соль, Бициллин-1, Бициллин-5)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - ФеноксиметилпенициллинII. Полусинтетические пенициллины Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы)а) Устойчивые к действию пенициллиназы (Оксациллина натриевая соль, Нафциллин)б) Широкого спектра действия Ампициллин АмоксициллинДля парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка) Широкого спектра действия, включая синегнойную палочку (Карбенициллина динатриевая соль, Тикарциллин, Азлоциллин)Для энтерального введения (кислотоустойчивы) - Карбенициллин инданил натрий, КарфециллинПенициллины оказывают бактерицидное действие. Они влияют только на делящиеся клетки. Механизм антибактериального эффекта связан с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки. Пенициллины нарушают поздние этапы синтеза клеточной стенки, препятствуя образованию пептидных связей за счет ингибирования фермента транспептидазы.А) БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫБензилпенициллин обладает высокой антибактериальной активностью, но спектр его действия ограничен. Препарат относится к антибиотикам, действу-ющим преимущественно на грамположительные бактерии. К нему чувствительны грамположительные кокки (стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки), грамотрицательные кокки (менингококки, гонококки), палочки дифтерии (коринебактерии), сибиреязвенные палочки, возбудители газовой гангрены и столбняка (клостридии), спирохеты (в том числе бледная спирохета), некоторые патогенные грибы (например, актиномицеты). К бензилпенициллину резистентны семейство кишечных бактерий, кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза, вирусы, риккетсии, простейшие, дрожжеподобные грибы.Все соли бензилпенициллина предназначены для парентерального применения, так как они разрушаются в кислой среде желудка.Через гематоэнцефалический барьер в обычных условиях препараты бензилпенициллина не проникают.Б) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫа) устойчивые к действию пенициллиназы β-лактамазы, продуцируемой рядом микроорганизмов;б) кислотоустойчивые препараты, эффективные при введении внутрь;в) пенициллины широкого спектра действия.К полусинтетическим пенициллинам, устойчивых к пенициллиназе, отно-сятся оксациллина натриевая соль, диклоксациллин и некоторые другие. Они эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину (благодаря выработке этими штаммами пенициллиназы).Оксациллин по спектру противомикробного действия аналогичен бензилпени-циллину. Через гематоэнцефалический барьер препарат не проникает.Нафциллин обладает высокой антибактериальной активностью и проникает через гематоэнцефалический барьер.Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия подразделяются на следующие группы:I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку Аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин)II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки Карбоксипенициллины (Карбенициллин, Тикарциллин, Карфециллин)Уреидопенициллины (Пиперациллин, Азлоциллин, Мезлоциллин)Ампициллин. Он влияет не только на грамположительные, но и на грамотрицательные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, некоторые штаммы протея, кишечную палочку, палочку Фридлендера, палочку инфлюэн-цы). Разрушается пенициллиназой и поэтому неэффективен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Кислотоустойчив. Через гематоэнцефалический барьер проникает лучше, чем оксациллин. Аналогичен по активности и спектру действия ампициллину.Карбенициллин по противомикробному спектру действия сходен с ампициллином. Отличается от него тем, что активно действует на все виды протея и синегнойную палочку. В кислой среде желудка препарат разрушается. Через гематоэнцефалический барьер он проникает плохо. Выделяется почками.Карбенициллин инданил натрий обладает кислотоустойчивостью и предназначенн при инфекциях мочевыводящих путей.Карфециллин и тикарциллин аналогичны по своим свойствам карбенициллину.Антибактериальная активность уреидопенициллинов сходна с таковой карбок-сипенициллинов.Макролиды. Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Представителями мак-ролидов являются эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин.Эритромицин.. Наиболее чувствительны к нему грамположительные кокки и патогенные спирохеты. Однако в спектр его действия входят также грамотрицательные кокки, палочки дифтерии, патогенные анаэробы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители амебной дизентерии и др. Механизм действия эритромицина заключается в угнетении синтеза белка ри-босомами бактерий. Связано это с угнетением фермента пептидтранслоказы.Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются неэффективными.Иногда возникают диспепсические нарушения, аллергические реакции, возможна суперинфекция.Аналогичными свойствами и показаниями к применению обладает олеандомицин. Он обладает более выраженным раздражающим эффектом, чем эритромицин. Относится к антибиотикам резерва.За последние годы в медицинскую практику внедрен ряд полусинтетических макролидов - кларитромицин, рокситромицин и др. По механизму действия они аналогичны эритромицину.Кларитромицин эффективен при инфекциях, вызванных Micobacterium avium intracellulare и Helicobacter pylory.

№ 124 Антибиотики с преимущественным влиянием на грамотрицательную флору

Полимиксины представляют собой группу циклических полипептидов. Полимиксин М. Противомикробное действие выражено преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий: синегнойной палочки, семейства кишечных бактерий (кишечной палочки, шигелл, сальмонелл), а также капсульных бактерий, пастерелл и бруцелл, палочек инфлюэнцы. К поли-миксину М устойчивы патогенные кокки, протей, патогенные анаэробы, кисло-тоустойчивые микобактерии, палочка дифтерии и некоторые другие возбудители.Механизм противомикробного действия связан с повреждающим влиянием полимиксина М на цитоплазматическую мембрану. Нарушая ее проницаемость, полимиксин М способствует выведению многих компонентов цитоплазмы в окружающую среду. Происходит лизис микроорганизмов. Бактерицидный эффект наблюдается как в состоянии покоя, так и в процессе роста и размножения бактерий. Действует полимиксин М только на внеклеточно расположенные микроорганизмы.Устойчивость к полимиксину М развивается медленно, что является несом-ненным достоинством препарата.Препарат используют при энтероколите, вызванном синегнойной палочкой, кишечной палочкой, шигеллами, а также для санации кишечника перед операциями. Эффективен при лечении гнойных процессов, вызванных чувствительными к нему возбудителями (главным образом грамотрицательными микроорганизмами, включая синегнойную палочку).Побочные эффекты: возможны диспепсические явления, связанные с некоторым раздражающим действием препарата. Иногда возникает суперинфекция. Аллергических реакций практически не наблюдается.Противопоказанием к назначению полимиксина М сульфата являются забо-левания почек.Монобактамы. К этой группе относится препарат азтреонам. Устойчив в отношении β-лактамаз, продуцируемых рядом грамотрицательных бактерий. . На грамположительные бактерии и анаэробы он не действует. Угнетает синтез клеточной стенки и благодаря этому оказывает бактерицидный эффект. Применяют при инфекциях мочевыводящего тракта, дыхательных путей, кожи и др. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические нарушения, кожные аллергические реакции, головная боль, возможна суперинфекция, редко ге-патотоксическое действие.

№ 125 Антибиотики широкого спектра действия

1. Тетрациклины – смотрите вопрос № 1262. Левомицетин – смотрите вопрос № 1273. Аминогликозиды – смотрите вопрос № 1284. Цефалоспорины – смотрите вопрос № 1225. Карбапенемы – смотрите вопрос № 1186. Биосинтетические пенициллины – смотрите вопрос № 1217. РифампицинОказывает выраженное действие на микобактерии туберкулеза и лепры, а также на грамположительные бактерии. В высоких концентрациях активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки, капсульных бактерий, отдельных штаммов синегнойной палочки, шигелл, сальмонелл) и некоторых видов протея.Механизм противомикробного действия связан с угнетением синтеза РНК (за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Он оказывает бактериостатическое, а в больших концентрациях бактерицидное действие.Рифампицин легко проникает через тканевые барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер.Основное применение — лечение всех форм туберкулеза. Однако к рифампи-цину довольно быстро развивается устойчивость микобактерии туберкулеза, в связи с чем его целесообразно комбинировать с другими противотуберкулезными средствами. Рифампицин используют также в случаях, когда другие препараты неэффективны.Может оказывать отрицательное влияние на функцию печени (особенно на фоне имеющегося заболевания или при длительном использовании препаратов). Возможна лейкопения. У ряда больных наблюдаются диспепсические нарушения. Иногда отмечаются аллергические реакции. Не рекомендуется применять эти антибиотики в первые 3 мес беременности (неисключено неблагоприятное влияние на плод). Рифампицин окрашивает мочу, мокроту и слезную жидкость в красный цвет.

№ 126 Тетрациклины

К числу полусинтетических тетрациклинов относятся метациклина гидрохлорид, доксициклина гидрохлорид, миноциклин и др.Тетрациклины обладают широким спектром действия. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков; возбудителей бациллярной дизентерии, брюшного тифа; патогенных спирохет; возбудителей особо опасных инфекций — чумы, туляремии, бруцеллеза, холеры; риккетсий; хламидий, некоторых простейших (возбудителей амебной дизентерии). На протей, синегнойную палочку, истинные вирусы и патогенные грибы тетрациклины не действуют.Механизм их противомикробного действия связан с угнетением внутрикле-точного синтеза белка рибосомами бактерий. Кроме того, тетрациклины связы-вают металлы, образуя с ними хелатные соединения, и ингибируют ферментные системы. Тетрациклины оказывают бактериостатическое влияние. Наиболее активны в отношении размножающихся бактерий.Тетрациклины хорошо проникают через многие тканевые барьеры, в том числе через плацентарный. Определенные их количества проходят через гематоэнцефалический барьер.Тетрациклины имеют широкие показания к применению. Они эффективны при риккетсиозах, сыпном тифе, пневмонии, вызванной микоплазмами, при ин-фицировании хламидиями (пневмонии, пситтакозе, трахоме и др.), при гонорее, сифилисе, возвратном тифе, бруцеллезе, туляремии, холере, при бациллярной и амебной дизентерии, при кокковой инфекции, лептоспирозах и т.д. Тетрациклины используют при развитии устойчивости микроорганизмов к пенициллинам и стрептомицину или при сенсибилизации больного к этим антибиотикам. Местно их применяют чаще всего в мазях при заболеваниях глаз (особенно при трахоме).Тетрациклины оказывают ряд неблагоприятных эффектов. Так, они могут вы-зывать аллергические реакции. При этом поражаются кожные покровы, возможна легкая лихорадка и др. Аллергические реакции на тетрациклины наблюдаются значительно реже, чем на пенициллины и цефалоспорины.Из побочных эффектов неаллергической природы прежде всего следует отме-тить раздражающее действие (особенно выражено у оке тетрациклина). При приеме препаратов внутрь оно является одной из основных причин диспепсических явлений (тошноты, рвоты, диареи), глоссита, стоматита и других нарушений со стороны слизистой оболочки пищеварительного тракта. Вследствие раздражающего действия внутримышечные инъекции болезненны, внутривенная инфузия может приводить к тромбофлебитам.Тетрациклины обладают некоторой гепатотоксичностью (главным образом ок-ситетрациклин). С осторожностью нужно назначать тетрациклины во второй половине беременности и детям. Связано это с тем, что тетрациклины депонируют ся в костной ткани, в том числе в тканях зубов, и образуют хелатные соединения с солями кальция. При этом формирование скелета нарушается, происходят окрашивание и повреждение зубов.Одним из нежелательных эффектов тетрациклинов (особенно демеклоцикли-на) является их способность вызывать фотосенсибилизацию1 и связанные с ней дерматиты.Типично для тетрациклинов влияние на обмен веществ. Они угнетают синтез белка (антианаболическое действие), увеличивают выведение из организма ионов натрия, воды, аминокислот, отдельных витаминов и ряда других соединений.Миноциклин может вызывать вестибулярные расстройства.Характерным осложнением при лечении тетрациклинами является суперин-фекция. Будучи антибиотиками широкого спектра действия, тетрациклины по-давляют сапрофитную флору пищеварительного тракта и благоприятствуют развитию кандидамикоза, суперинфекции стафилококками, протеем, синегнойной палочкой. Наибольшие опасения вызывают стафилококковые энтероколит и пневмония, которые могут протекать очень тяжело. Угнетение сапрофитной флоры является одной из причин развития у больных недостаточности витаминов группы В (сапрофиты участвуют в их синтезе), которая отягощает поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта, вызываемое раздражающим действием тетрациклинов и суперинфекцией.Для предупреждения и лечения кандидамикоза тетрациклины сочетают с про-тивогрибковым антибиотиком нистатином. Кроме того, целесообразно одновременно с тетрациклинами назначать витамины группы В. Для подавления суперинфекции стафилококками, протеем или синегнойной палочкой используют противомикробные средства с соответствующим спектром действия.Изредка может развиваться псевдомембранозный колит, который лечат ван-комицином.

№ 127 Левомицетин

Левомицетин обладает широким спектром действия, в который входят грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе семейство кишечных бактерий, палочки инфлюэнцы, а также риккетсии, хламидии, возбудители бруцеллеза, туляремии. К левомицетину мало или совсем не-чувствительны кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие.Механизм противомикробного действия левомицетина связан с его влиянием на рибосомы и угнетением синтеза белка. Он также ингибирует пептидилтрансферазу. Проявляются эти влияния в основном бактериостатическим эффектом.Левомицетин хорошо проникает в различные ткани, в том числе проходит через гематоэнцефалический барьер.В связи с серьезными неблагоприятными эффектами в отношении кроветво -рения левомицетин относят к антибиотикам резерва; применяется он только при неэффективности других антибиотиков. Основные показания к его назначению: брюшной тиф, пищевые токсикоинфек-ции (сальмонеллезы) и риккетсиозы. Иногда его используют при заболеваниях, вызванных палочкой инфлюэнцы (например, при менингите, при инфицировании мочевыводящих путей), при бруцеллезе и ряде других инфекций.Левомицетин может вызывать выраженное угнетение кроветворения, сопровождающееся ретикулоцитопенией, гранулоцитопенией и в тяжелых случаях апластической анемией, которая обычно заканчивается смертельным исходом. В ряде случаев отмечаются аллергические реакции в виде кожных высыпаний, лихорадки и др.Из побочных эффектов неаллергической природы наиболее часто возникает раздражение слизистых оболочек (тошнота, диарея), в том числе аноректальный синдром (с соответствующей локализацией раздражения). Поражаются также кожные покровы (сыпь, дерматит). Иногда отмечаются психомоторные нарушения, угнетающее влияние на миокард.Тяжелая интоксикация с сердечно-сосудистым коллапсом нередко возникает у новорожденных и на 1-м месяце жизни. Связано это с медленным выведением антибиотика почками и недостаточностью ферментов печени у детей в этот период.При применении левомицетина может развиться суперинфекция (например, кандидамикоз, инфекция стафилококками, протеем).

№ 128 Аминогликозиды

Основными представителями этой группы антибиотиков являются стрепто-мицин, неомицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, мономицин и др..Механизм действия аминогликозидов связывают с непосредственным их влиянием на рибосомы и угнетением синтеза белка. Для аминогликозидов характерен бактерицидный эффект.Стрептомицин имеет широкий спектр противомикробного действия. Наибо-лее важно его угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза, возбудители туляремии, чумы. Кроме того, он губительно действует на патогенные кокки, некоторые штаммы протея, синегнойную палочку, бруцеллы и другие грамотрица-тельные и грамположительные бактерии. К стрептомицину нечувствительны анаэробы, спирохеты, риккетсии, вирусы, патогенные грибы, простейшие. Через гематоэнцефалический барьер не проходит/Применяют стрептомицина сульфат главным образом при лечении туберкуле-за. Кроме того, его используют при лечении туляремии, чумы, бруцеллеза, ин-фекций мочевыводящих путей, органов дыхания, а также при других заболеваниях.Отрицательные эффекты стрептомицина включают неаллергические и аллер-гические влияния. Наиболее серьезным является ототоксическое его действие. Чаще всего поражается вестибулярная ветвь VIII пары черепных нервов, реже — слуховая ветвь. Стрептомицин оказывает угнетающее влияние на нервно-мышечные синапсы, что может быть причиной угнетения дыхания. Кроме того, он обладает раздражающим эффектом, в связи с чем инъекции его болезненны.При назначении препаратов стрептомицина отмечаются и аллергические реак-ции (лихорадка, кожные поражения, эозинофилия, редко анафилактический шок и др.). На фоне действия стрептомицина возможно развитие суперинфекции.Неомицин обладает широким спектром действия. К нему чувствительны как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. На анаэробы, спирохеты, патогенные грибы и вирусы влияния не оказывает.Неомицин используют для лечения энтерита, вызванного чувствительными к нему микроорганизмами. Рационально его применение при резистентности соответствующих возбудителей к другим антибиотикам. Неомицин может быть полезен при подготовке больных к операции на пищеварительном тракте (с целью частичной «стерилизации» кишечника). Положительным качеством является его высокая активность в отношении кишечной палочки, некоторых штаммов протея и синегнойной палочки. Из побочных эффектов возможны диспепсические нарушения, аллергические реакции, кандидамикоз.Нередко неомицин применяют местно. Его назначают при лечении инфици-рованных ран, ряда кожных заболеваний (пиодермии и др.), заболеваний глаз (например, конъюнктивита) и т.д. С неповрежденной кожной поверхности и слизистых оболочек всасывается незначительно. Наружно неомицин в ряде случаев используют совместно с глюкокортикоидами (например, с синафланом или флуметазона пивалатом). При этом противомикробный эффект сочетается с противовоспалительным.Парентерально неомицин не используют в связи с его высокой токсичностью в отношении почек (появляется белок в моче) и слухового нерва (возникают шум в ушах и снижение слуха вплоть до полной глухоты). Кроме того, неомицин обладает курареподобной активностью (может вызывать угнетение и остановку дыхания).Препарат противопоказан при заболеваниях почек и слухового нерва.Гентамицин обладает широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наибольший практический интерес представляет его активность в отношении синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, а также стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Через гематоэнцефалический барьер в обычных условиях почти не проникает.Применяют гентамицин главным образом для лечения заболеваний, вызванных грамотрицательными бактериями. Особенно ценен препарат при инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрите, цистите), сепсисе, раневой инфекции, ожогах. Пути введения: внутримышечно или наружно.Гентамицин менее токсичен, чем неомицин. Однако основные неблагоприят-ные эффекты, типичные для аминогликозидов, наблюдаются и при использова-нии гентамицина. Одним из них является ототоксическое действие. В основном гентамицин поражает вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов. Слух страдает реже. Нефротоксичность также выражена в меньшей степени, чем у неоми-цина. Обладает курареподобными свойствами.Тобрамицин обладает широким спектром действия. Высокоактивен в отношении синегнойной палочки. Показания к применению аналогичны таковым для гентамицина и определяются спектром противомикробного действия. Обладает нефро- и ототоксичностью, но менее выраженной, чем у гентамицина.Сизомицин обладает широким спектром противомикробного действия, подобным таковому гентамицина. Активнее последнего в отношении разных видов протея, синегнойной палочки, клебсиелл, энтеробактера.Показания к применению и побочные эффекты аналогичны таковым для ген-тамицина.Амикацин обладает наиболее широким спектром противомикробного действия, включающим аэробные грамотрицательные бактерии (в том числе синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку и др.) и микобактерии туберкулеза. На большинство грамположительных анаэробных бактерий не влияет. Устойчив к действию ферментов, инактивирующих аминогликозиды. Обладает ототоксичностью и нефротоксичностью.

№ 129 Антибиотики группы макролидов и азалидов

Макролиды и азалиды. Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Представителями мак-ролидов являются эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин, а азалидов – азитромицин.Эритромицин. Наиболее чувствительны к нему грамположительные кокки и патогенные спирохеты. Однако в спектр его действия входят также грамотрицательные кокки, палочки дифтерии, патогенные анаэробы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители амебной дизентерии и др. Механизм действия эритромицина заключается в угнетении синтеза белка ри-босомами бактерий. Связано это с угнетением фермента пептидтранслоказы.Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются неэффективными.Иногда возникают диспепсические нарушения, аллергические реакции, возможна суперинфекция.Аналогичными свойствами и показаниями к применению обладает олеандомицин. Он обладает более выраженным раздражающим эффектом, чем эритромицин. Относится к антибиотикам резерва.За последние годы в медицинскую практику внедрен ряд полусинтетических макролидов - кларитромицин, рокситромицин и др. По механизму действия они аналогичны эритромицину.Кларитромицин эффективен при инфекциях, вызванных Micobacterium avium intracellulare и Helicobacter pylory.Азалиды химически отличаются от макролидов, однако по основным свой-ствам сходны с ними.Азитромицин менее активен по влиянию на стафилококки и стрептококки, чем эритромицин, но превосходит последний по влиянию на Haemophilus influenzae, a также на грамотрицательные кокки. Через гематоэнцефалический барьер не проходит.Принимают последние два препарата энтерально. Из побочных эффектов иног-да отмечаются тошнота, диарея, редко возникает снижение слуха.Следует отметить, что макролиды и азалиды эффективны в отношении облигатных внутриклеточных микроорганизмов — хламидий, микоплазм и легионелл, которые могут быть возбудителями так называемых «атипичных» пневмоний.

№ 130 Гликопептидные антибиотики и линкозамиды

ГЛИКОПЕПТИДЫВанкомицин нарушает синтез клеточной стенки бактерий и действует бактерицидно. Обладает высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая стафилококки, устойчивые к метициллину, и штаммы, продуцирующие β-лактамазы; действует на клостридии, а также на коринебактерии. Он проходит через гематоэнцефалический барьер, особенно при менингите.Применяют ванкомицин при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, устойчивыми к пенициллину, при энтероколитах, в том числе при псев-домембранозном колите.Препарат токсичен, что ограничивает его применение. Он обладает ототок-сичностью и нефротоксичностью, может вызывать флебиты. Редко возникают аллергические реакции, нейтропения, тромбоцитопения.К этой же группе относится антибиотик тейкопланин.ЛИНКОЗАМИДЫ.К этой группе относится клиндамицин. Он является ингибитором синтеза белка бактерий и обычно действует бактериостатически. Активен главным образом в отношении анаэробов, стрептококков и стафилококков. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо.Применяется при инфекциях, вызванных бактероидами.Наиболее опасный побочный эффект — псевдомембранозный колит (развива-ются диарея со слизистыми и кровянистыми выделениями, боли в области живота, лихорадка).

№ 131 Побочное действие антибиотиков (классификация).

Выделяют 3 категории побочных эффектов антибиотиков:• побочные эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков;• влияние на иммунную систему;• органотропные эффекты.С химиотерапевтическим действием антибиотиков могут быть связаны: 1) реакция обострения, 2) дисбактериоз (суперинфекции).Реакция обострения возможна при быстром действии бактерицидных антибиотиков. Вследствие разрушения массы микробных тел возникает гипертермия, которая свидетельствует о высокой эффективности выбранного антибиотика и быстро проходит при продолжении химиотерапии.Дисбактериоз развивается при подавлении антибиотиком нормальной микрофлоры организма. Так, тетрациклины, подавляя нормальную микрофлору кишечника, могут вызывать кандидами-коз кишечника. Поэтому тетрациклины назначают внутрь обычно совместно с препаратом, эффективным в отношении грибов Candida (например, с нистатином). Линкозамиды при приеме внутрь способствуют размножению в кишечнике Clostridium difficile и развитию псевдомембранозного колита (для профилактики внутрь назначают метронидазол, бацитрацин).Влияние антибиотиков на иммунную систему может проявляться:1) аллергическими реакциями немедленного типа (анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивница);2) аллергическими реакциями замедленного типа (контактный дерматит);3) подавлением функции макрофагов и Т-лимфоцитов (чаще вызывают антибиотики широкого спектра действия), которое ведет к хронизации инфекций.Органотропные побочные эффекты антибиотиков разнообразны. Так, тетрациклины могут нарушать функцию печени, аминогликозиды вызывают нарушения слуха и вестибулярные расстройства, хлорамфеникол вызывает нарушения системы крови и т.д.

№ 132 Сульфаниламидные препараты

Препараты, применяемые для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)A. Непродолжительного действия (Сульфадимезин, Этазол, Сульфазин, Уросульфан)Б. Длительного действия (Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин)B. Сверхдлительного действия (Сульфален)Препараты, действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта) ФталазолПрепараты для местного применения (Сульфацил-натрий, Сульфазина серебряная соль)Спектр действия сульфаниламидов довольно широк. Он включает в основном следующие возбудители инфекций:а) бактерии — патогенные кокки (грам-положительные и грамотрицательные), кишечная палочка, возбудители дизентерии (шигеллы), холерный вибрион, возбудители газовой гангрены (клостридии), возбудители сибирской язвы, дифтерии, катаральной пневмонии, инфлюэнцы;б) хламидии — возбудители трахомы, орнитоза, паховой лимфогранулемы;в) актиномицеты;г) простейшие — возбудитель токсоплазмоза, плазмодии малярии.Особенно активны сульфаниламиды в отношении пневмококков, менингокок-ков, гонококков, некоторых типов гемолитических стрептококков, а также воз-будителей бактериальной дизентерии.Механизм противомикробного действия сульфаниламидов связан с их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой. Последняя включается в структуру дигидрофолиевой кислоты, которую синтезируют многие микроорганизмы. В тканях человека этого не происходит, так как эти ткани утилизируют уже готовую дигидрофолиевую кислоту, чем, по-видимому, и объясняется избирательность противомикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химическому сходству с пара-аминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в дигидрофолиевую кислоту. Кроме того, они конкурентно угнетают дигидроптероатсинтетазу. Нарушение синтеза дигидрофолиевой кислоты уменьшает образование из нее тетрагидрофолиевой кислоты, которая необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. В результате угнетается синтез нуклеиновых кислот, вследствие чего рост и размножение микроорганизмов подавляются (бактериостатический эффект).СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯПроходят через гематоэнцефалический барьер.Из сульфаниламидов непродолжительного действия наиболее часто исполь-зуют сульфадимезин, этазол, сульфазин, уросульфан.К препаратам длительного действия относятся сульфапиридазин и сульфадиметоксин.Препаратом сверхдлительного действия является сульфален.По противомикробной активности сульфаниламиды значительно уступают ан-тибиотикам, поэтому сфера их применения довольно ограничена. Их назначают главным образом при непереносимости антибиотиков или развитии привыкания к ним. Нередко сульфаниламиды комибинируют с некоторыми антибиотиками.Сульфаниламиды для резорбтивного действия применяют при кокковых ин-фекциях, особенно при менингококковом менингите, заболеваниях органов дыхания, при инфекции мочевыводящих и желчевыводящих путей и др.Для лечения инфекций мочевых путей (при пиелонефрите, пиелите, цистите) особенно показан уросульфан, который быстро выделяется почками, преимущественно в неизмененном виде (т.е. в активной форме), при этом в моче создаются высокие его концентрации. Отрицательного влияния на функцию почек уросульфан практически не оказывает.Препараты длительного действия наиболее целесообразно использовать при хронических инфекциях и для профилактики инфекций (например, в послеопе-рационном периоде).При резорбтивном действии сульфаниламиды вызывают много побочных эф - фектов. При их применении могут наблюдаться диспепсические явления (тош-нота, рвота), головная боль, слабость, нарушения со стороны ЦНС, поражения системы крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, метгемоглобинооб-разование). Возможна кристаллурия. Вероятность выпадения кристаллов в почках можно уменьшить путем введения больших объемов жидкостей, особенно щелочных (так как кислая среда благоприятствует выпадению в осадок сульфаниламидов и их ацетилированных производных).Аллергические реакции относительно редки, но тем не менее они иногда воз-никают и выраженность их может быть различной. Наблюдаются кожная сыпь, лихорадка, иногда гепатит, агранулоцитоз, апластическая анемия. Наличие в анамнезе аллергических реакций на сульфаниламиды является противопоказанием к их повторному применению.СУЛЬФАНИЛАМИДЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ПРОСВЕТЕ КИШЕЧНИКАНаиболее часто используют фталазол. Противомикробное действие фталазола развивается после отщепления фталевой кислоты (от N4) и высвобождения аминогруппы.Применяют фталазол при лечении кишечных инфекций — бациллярной ди-зентерии, энтероколита, колита, для профилактики кишечной инфекции в пос-леоперационном периоде.Токсичность у препарата низкая. Применение фталазола желательно сочетать с витаминами группы В. Это целесообразно в связи с подавлением фталазолом роста и размножения кишечной палочки, участвующей в синтезе этих витаминов.Для лечения кишечных инфекций используют и ряд других плохо всасываю-щихся препаратов — сульгин, фтазин.СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯМестно сульфаниламиды применяют для лечения и профилактики инфекций глаз. С этой целью чаще всего используют растворимый в воде сульфацил-на-трий. Он достаточно эффективен и не оказывает раздражающего действия. Его применяют для лечения и профилактики гонорейного поражения глаз у новорожденных и взрослых, при конъюнктивите, блефарите1, язвах роговицы и др.Сульфаниламиды могут быть использованы при раневой инфекции (обычно путем припудривания ран). Их следует применять только после первичной обработки раны или в условиях «чистой» раны.Синтезирована сульфазина серебряная соль. Препарат применяется только местно при ожоговых ранах. Высвобождающееся из препарата серебро усиливает противомикробное действие сульфазина и способствует заживлению ран. Входит в состав мази «Сульфаргин».

№ 133 Противомикробные средства - производные хинолона, 8- оксихинолина и нитрофурана

ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНАКислота налидиксовая. Основной спектр ее действия включает грамотрицательные бактерии. Она эффективна в отношении кишечной палочки, протея, капсульных бактерий (клебсиелл), шигелл, сальмонелл. Синегнойная палочка устойчива к кислоте налидиксовой. Механизм ее противомикробного действия связывают с угнетением синтеза ДНК.Основное применение — инфекции мочевыводящих путей, вызванные кишечной палочкой, протеем и другими микроорганизмами, чувствительными к кислоте налидиксовой. Ценным качеством препарата является его активность в отношении штаммов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.Из побочных эффектов возможны диспепсические нарушения, аллергические реакции, фотодерматозы, скоропреходящие нарушения зрения (снижение ост-роты зрения, светобоязнь), головная боль.Противопоказанием служат заболевания с выраженным нарушением функции печени и почек. Не следует назначать препарат женщинам в первые 3 мес бере -менности и детям в возрасте до 2 лет.Фторхинолоны — производные хинолона, содержащие в структуре атомы фтора. Синтезировано значительное количество таких препаратов: ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин и др. Они являются высокоактивными антибактериальными средствами широкого спектра действия. Оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, в том числе на гонококки, кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, синегнойную палочку, микоплазмы, хламидии и др. В отношении грамположительных бактерий менее активны.Механизм антибактериального действия фторхинолонов заключается в ингибировании бактериальных ферментов топоизомераз II и IV (в том числе ДНК-гиразы — топоизомеразы II), что нарушает репликацию ДНК и соответ-ственно образование РНК. Все это препятствует росту и размножению бактерий.Фторхинолоны хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Через гематоэнцефалический барьер проникают в необходимых концентрациях только отдельные препараты (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), да и то при воспалении оболочек мозга.Применяются они при инфекциях мочевыводящих, дыхательных путей, желу-дочно-кишечного тракта, вызванных микроорганизмами, чувствительными к фторхинолонам.Из побочных эффектов отмечаются диспепсические нарушения, кожные высыпания и другие аллергические реакции, головная боль, головокружение, бессонница, фотосенсибилизация. Возможна суперинфекция. Однако в целом фторхинолоны переносятся хорошо.Противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также пациентам в возрасте до 18 лет.Одно из важных направлений в создании новых фторхинолонов — повышение противомикробного действия соединений на грамположительные бактерии, в частности на Streptococcus pneumoniae и другие стрептококки, атипичные и анаэробные возбудители. К числу таких препаратов относится моксифлоксацин, отличающийся высокой бактерицидной активностью в отношении стрептококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени -энтерококков. Моксифлоксацин эффективен при инфицировании грамположительными бактериями, устойчивыми ко многим другим антибактериальным средствам. Кроме того, моксифлоксацин характеризуется высокой активностью в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и анаэробных возбудителей. Активность моксифлоксацина в отношении анаэробов находится на уровне метронидазола, клиндамицина и имипенема.Побочные эффекты в основном аналогичны таковым других фторхинолонов (отсутствует фотосенсибилизирующее действие). Нередко отмечаются тошнота, диарея, головокружение.К новым фторхинолонам относятся также гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин. Все они эффективны при энтеральном введении, обладают высокой биодоступностью, характеризуются значительной эффективностью в отношении грамположительных бактерий при сохранении бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии. Весьма эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и других возбудителей инфекций дыхательных путей — Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИНОЛИНАПрепараты этого ряда обладают антибактериальным и антипротозойным эф-фектами.К противомикробным средствам данной группы относится нитроксолин. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия. Кроме того, он оказывает угнетающее влияние на некоторые грибы (дрожжеподобные и др.).Применяют нитроксолин при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных различными микроорганизмами. Из побочных эффектов возможны диспепсические явления. Следует учитывать, что при приеме нитроксолина моча приобретает ярко-желтый цвет.ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНАК этой группе соединений относятся многие препараты. Одни используются преимущественно в качестве антисептиков для наружного применения (напри-мер, фурацилин), другие — в основном для лечения инфекций кишечника и мочевыводящих путей (фуразолидон, фурадонин, фурагин).Важно отметить, что нитрофураны эффективны в отношении микроорганиз-мов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам.Фуразолидон применяют при кишечных инфекциях (бациллярной дизентерии, паратифе, токсикоинфекциях), а также при трихомонадном кольпите и лям-блиозе. Может вызывать диспепсические явления, аллергические реакции. Эффективным препаратом для лечения инфекций мочевыводящих путей является фурадонин. Как и фуразолидон, он может нарушать аппетит, вызывать тошноту, рвоту. У некоторых больных наблюдаются аллергические реакции. Фурагин применяют при инфекциях мочевыводящих путей, а также местно.

№ 134 Фторхинолоны: механизм и спектр действия, побочные эффекты

Фторхинолоны — производные хинолона, содержащие в структуре атомы фтора. Синтезировано значительное количество таких препаратов: ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин и др. Они являются высокоактивными антибактериальными средствами широкого спектра действия. Оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, в том числе на гонококки, кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, синегнойную палочку, микоплазмы, хламидии и др. В отношении грамположительных бактерий менее активны.Механизм антибактериального действия фторхинолонов заключается в ингибировании бактериальных ферментов топоизомераз II и IV (в том числе ДНК-гиразы — топоизомеразы II), что нарушает репликацию ДНК и соответ-ственно образование РНК. Все это препятствует росту и размножению бактерий.Фторхинолоны хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Через гематоэнцефалический барьер проникают в необходимых концентрациях только отдельные препараты (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), да и то при воспалении оболочек мозга.Применяются они при инфекциях мочевыводящих, дыхательных путей, желу-дочно-кишечного тракта, вызванных микроорганизмами, чувствительными к фторхинолонам.Из побочных эффектов отмечаются диспепсические нарушения, кожные высыпания и другие аллергические реакции, головная боль, головокружение, бессонница, фотосенсибилизация. Возможна суперинфекция. Однако в целом фторхинолоны переносятся хорошо.Противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также пациентам в возрасте до 18 лет.Одно из важных направлений в создании новых фторхинолонов — повышение противомикробного действия соединений на грамположительные бактерии, в частности на Streptococcus pneumoniae и другие стрептококки, атипичные и анаэробные возбудители. К числу таких препаратов относится моксифлоксацин, отличающийся высокой бактерицидной активностью в отношении стрептококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени -энтерококков. Моксифлоксацин эффективен при инфицировании грамположительными бактериями, устойчивыми ко многим другим антибактериальным средствам. Кроме того, моксифлоксацин характеризуется высокой активностью в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и анаэробных возбудителей. Активность моксифлоксацина в отношении анаэробов находится на уровне метронидазола, клиндамицина и имипенема.Побочные эффекты в основном аналогичны таковым других фторхинолонов (отсутствует фотосенсибилизирующее действие). Нередко отмечаются тошнота, диарея, головокружение.К новым фторхинолонам относятся также гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин. Все они эффективны при энтеральном введении, обладают высокой биодоступностью, характеризуются значительной эффективностью в отношении грамположительных бактерий при сохранении бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии. Весьма эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и других возбудителей инфекций дыхательных путей — Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

№ 135 Противотуберкулезные средства

/ группа — наиболее эффективные препараты: изониазид и рифампицин;II группа — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, эти-онамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин;III группа — препараты с умеренной эффективностью: ПАСК, тиоацетазон.ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА I ГРУППЫа) Синтетические средства. Основным представителем группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК) является изониазид. Он обладает высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза (превосходит стрептомицин). В отличие от стрептомицина воздействует и на внутриклеточно расположенные микобактерий туберкулеза. Оказывает угнетающее влияние на возбудитель проказы. Другие микроорганизмы к изониазиду нечувствительны.На микобактерий туберкулеза изониазид оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие. Изониазид угнетает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза. С этим связывают и высокую избирательность действия изониазида на микобактерий, так как в тканях макроорганизма, а также у других микроорганизмов миколевых кислот нет.Препарат легко проникает через тканевые барьеры и относительно равномерно распределяется по всем тканям.Используют изониазид при всех формах туберкулеза. Растворы изониазида используют также для промывания серозных полостей и свищевых ходов.Основным отрицательным свойством изониазида является его ней-ротоксичность. Проявляется она главным образом невритами, в том числе иногда отмечается поражение зрительного нерва. Возможны неблагоприятные эффекты со стороны ЦНС (бессонница, судороги, психические нарушения, расстройства памяти, нарушение равновесия). У некоторых больных отмечаются сухость в полости рта, тошнота, рвота, запор, легкая анемия. Аллергические реакции относительно редки. В ряде случаев возникают кожные реакции, лихорадка, эозинофилия.Многие из побочных эффектов изониазида связаны с угнетением процесса об-разования пиридоксальфосфата, который является коэнзимом, необходимым для разнообразных превращений аминокислот.В связи с этим для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6).Аллергические реакции устраняют противоаллергическими средствами.б) Антибиотики. Группа рифамицина. Оказывает выраженное действие на микобактерии туберкулеза и лепры, а также на грамположительные бактерии. В высоких концентрациях активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки, капсульных бактерий, отдельных штаммов синегнойной палочки, шигелл, сальмонелл) и некоторых видов протея.Механизм противомикробного действия связан с угнетением синтеза РНК (за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Он оказывает бактериостатическое, а в больших концентрациях бактерицидное действие.Рифампицин легко проникает через тканевые барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер.Основное применение — лечение всех форм туберкулеза. Однако к рифампи-цину довольно быстро развивается устойчивость микобактерии туберкулеза, в связи с чем его целесообразно комбинировать с другими противотуберкулезными средствами. Рифампицин используют также в случаях, когда другие препараты неэффективны.Может оказывать отрицательное влияние на функцию печени (особенно на фоне имеющегося заболевания или при длительном использовании препаратов). Возможна лейкопения. У ряда больных наблюдаются диспепсические нарушения. Иногда отмечаются аллергические реакции. Не рекомендуется применять эти антибиотики в первые 3 мес беременности (неисключено неблагоприятное влияние на плод). Рифампицин окрашивает мочу, мокроту и слезную жидкость в красный цвет.ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА II ГРУППЫ а) Синтетические средства. Высокой противотуберкулезной активностью характеризуется этамбутол. Аналогичен по активности изониазиду. На другие микроорганизмы не влияет. Механизм действия этамбутола связывают с угнетением синтеза клеточной стенки.Этамбутол назначают при разных формах туберкулеза, обычно в сочетании с другими препаратами (например, рифампицин + этамбутол + изониазид; рифам-пицин + этамбутол; изониазид + этамбутол).Из побочных эффектов для этамбутола наиболее характерны нарушения зре-ния (в том числе расстройство цветового восприятия, особенно способность различать зеленый и красный цвета). Если возникает неврит глазного нерва, это осложнение принимает тяжелое течение. Спектр действия этионамида включает микобактерий туберкулеза и возбудитель проказы. Довольно хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.Этионамид часто вызывает побочные эффекты. Наиболее выражено у него раз-дражающее действие. Отмечаются также аллергические реакции. Иногда развиваются гепатит, ортостатический коллапс, нарушения со стороны цен-тральной и периферической нервной системы и многие другие побочные эффекты.Пиразинамид по туберкулостатической активности превосходит ПАСК, но уступает изониазиду, рифампицину и стрептомицину. На другие микроорганизмы не влияет. Проникает через гематоэнцефалический барьер.Применяется в сочетании с другими препаратами.Из побочных эффектов наиболее серьезным является гепатотоксичность. Нарушение функции печени является основанием к отмене препарата. У ряда больных наблюдаются также диспепсические явления. Задержка в организме мочевой кислоты под влиянием пиразинамида иногда приводит к появлению приступов подагры. Могут возникать аллергические реакции (лихорадка, дерматиты, эозинофилия и др.).б) Антибиотики. Группа стрептомицина – смотреть вопрос № 128 Разные антибиотики. Циклосерин обладает широким спектром действия. Наиболее эффективен в отношении вне- и внутриклеточных микобактерий туберкулеза. Циклосерин действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки. Это связано с тем, что, обладая химическом сходством с D-аланином, циклосерин способен по конкурентному принципу угнетать активность ферментов D-аланин-рацемазы и D-аланинсинтетазы. В результате нарушается образование дипептида, необходимого для построения клеточной стенки ряда бактерий.Показанием к назначению циклосерина является непереносимость или неэф-фективность прочих противотуберкулезных средств.При использовании циклосерина часто наблюдаются побочные эффекты. В основном это нервно-психические нарушения: головная боль, головокружение, тремор, судороги, возбуждение или депрессия, психозы. Иногда отмечаются диспепсические расстройства. Аллергические реакции возникают редко.Канамицин обладает широким спектром действия, включающим микобак-терии туберкулеза, многие грамположительные и грамотрицательные бактерии. К нему малочувствительны стрептококки (за исключением энтерококков), пневмококки. Он не действует на синегнойную палочку, анаэробы, спирохеты, патогенные грибы и истинные вирусы.Механизм его противомикробного действия связывают с угнетением синтеза белка у бактерий. Канамицин оказывает как бактериостатическое, так и бактерицидное действие.Используют в качестве противотуберкулезного препарата II группы, а также при инфицировании грамотрицательными микроорганизмами (кишечной палочкой, капсульными бактериями и др.), протеем, золотистым стафилококком и прочими возбудителями, чувствительными к канамицину. Основанием для применения канамицина является неэффективность других антибиотиков.Канамицин храктеризуется высокой отоксичностью и отчетливой нефротоксичностью.ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА III ГРУППЫСинтетические средства. Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК) оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия обусловлен конкурентными взаимоотношениями с пара-аминобензойной кислотой, необходимой для роста и размножения микобактерии туберкулеза. На другие микроорганизмы он не влияет.Применяют при всех формах туберкулеза.Из побочных эффектов наиболее часты диспепсические расстройства, связан-ные с раздражающим действием препарата. Возможны осложнения аллергического происхождения, которые проявляются кожными реакциями, лихорадкой, артритами, эозинофилией и др.

№ 136 Противосифилитические средства

Основное место в лечении сифилиса занимают препараты бензилпенициллина. Для этой цели используют как короткодействующие (бензилпенициллина натриевую или калиевую соль), так и длительно действующие (новокаиновую соль бензилпенициллина, бициллины) препараты. Бензилпенициллин оказывает быстрое и выраженное трепонемоцидное действие. Препараты бензилпенициллина эффективны при сифилисе на всех его стадиях.При непереносимости бензилпенициллина (например, в связи с аллергичес-кими реакциями) для лечения сифилиса можно использовать другие антибиотики — тетрациклины, а также эритромицин, азитромицин, цефтриаксон. Однако по эффективности они уступают препаратам бензилпенициллина.Помимо антибиотиков, при лечении сифилиса применяют препараты висму-та. К ним относятся бийохинол и бисмоверол. В отличие от антибиотиков спектр действия препаратов висмута ограничивается возбудителем сифилиса. По активности они уступают бензилпенициллину. Трепонемостатическое действие их связывают с угнетением ферментов, содержащих сульфгидрильные группы. Терапевтический эффект препаратов висмута развивается значительно медленнее, чем бензилпенициллина. Применяют препараты висмута при всех формах сифилиса.Побочные эффекты наблюдаются относительно редко. Типично для действия этих препаратов появление темной каймы по краю десен (так называемая висмутовая кайма). Возможно развитие гингивита, стоматита, колита, диареи, дерматита. Редко наблюдаются поражения почек и печени.При применении препаратов висмута необходимо следить за состоянием сли -зистой оболочки полости рта, функцией почек и печени.В поздних стадиях сифилиса для ускорения рассасывания гумм назначают со-единения йода (калия йодид).

№ 137 Противовирусные средства

Противоретровирусные препараты, эффектиыне при ВИЧ-инфекции.Для воздействия на ВИЧ применяют: 1) аналоги нуклеотидов, 2) ингибиторы протеаз.Аналоги нуклеотидов. Зидовудин ингибирует обратную транскриптазу и инкорпорируется в растущую ДНК, прерывая ее рост.Побочные эффекты зидовудина: головная боль, бессонница, тошнота, гранулоцитопения, анемия, нарушения функции печени, миалгии.Вместе с зидовудином назначают аналоги других нуклеотидов — зальцитабин, диданозин, ламивудин. Эти препараты могут на 1—1,5 года замедлять развитие СПИДа, снижать частоту сопутствующих инфекций.Невирапин — ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Применяют для лечения больных, зараженных ВИЧ, и профилактики передачи ВИЧ от матери к новорожденному ребенку.Ингибиторы протеаз — индинавир, саквинавир снижают активность протеаз, которые расщепляют полипротеин вируса, образуя функционально активные белки (ферменты) и структурные белки. Применение препаратов ограничивается в связи с выраженными кожными реакциями (сыпи, синдром Стивенса—Джонсона).Противогерпетические средства. Ацикловир проникает в клетки, зараженные вирусом, при участии тимидинкиназы вируса. Под влиянием тимидинкиназы вируса происходит фосфорилирование ацикловира — образуется ацикловира монофосфат. Ферменты клетки производят дальнейшее фосфорилирование с образованием ацикловира трифосфата, который: I) ингибирует ДНК-полимеразу вируса, 2) инкорпорируется в ДНК вируса. В результате синтез ДНК прекращается, нарушается репликация вируса.Применяют ацикловир при простом герпесе 1 и 2 (орофациальный и генитальный герпес) и опоясывающем лишае.Побочные эффекты ацикловира: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, кожные сыпи, нарушения функции печени, гиперурикемия, нарушения системы крови; при внутривенном введении - дезориентация, возбуждение, галлюцинации, тремор.Валацикловир — пролекарство. По сравнению с ацикловиром обладает более высокой биодоступностью. В организме превращается в ацикловир.Видарабин. В форме видарабина трифосфата ингибирует ДНК-полимеразу, встраивается в ДНК и блокирует ее элонгацию.Применяют при простом герпесе, опоясывающем лишае. Эффективен в отношении цитомегаловирусов и вируса Эпштейна— Барр (вирус инфекционного мононуклеоза).Идоксуридин. Препарат токсичен, поэтому применяется только местно при герпетических поражениях глаз.Рибавирин ингибирует синтез вирусных ДНК и РНК. Эффективен при герпесе, вирусном гепатите С, гриппе А и В. Рибавирин — препарат выбора в отношении респираторно-синцитиального вируса, вызывающего поражения дыхательных путей чаще всего у детей раннего возраста (тяжелые пневмонии у новорожденных).При цитомегаловирусной инфекции применяют Ганцикловир. Он угнетает синтез ДНК. Применяют при цитомегаловирусном рените. Препарат может оказывать угнетающее действие на костный мозг и вызывать нейтропению, тромбоцитопению, а также нарушать функции печени, почек, тестикул.Фоскарнет ингибирует ДНК-полимеразу вирусов. Применяется при цитомегаловирусном рените у больных СПИДом. Используется также в случае неэффективности ацикловира. При простом герпесе и опоясывающем лишае.Препарат нефротоксичен. Может вызвать гипокальциемию. При его применении могут возникать лихорадка, тошнота, рвота, диарея, головная боль, судороги.Противогриппозные средства.Мидантан ингибирует вирусный белок М2. Мембранный белок М2, функционирующий в качестве ионного канала, обнаружен только у вируса гриппа типа А. Ингибиторы этого белка нарушают процесс «раздевания» вируса и препятствуют высвобождению в клетке вирусного генома. В итоге подавляется репликация вируса. Применяется при профилактике гриппа типа А. Более широко применяется как противопаркинсоническое средство. Может оказывать отрицательное действие на ЦНС. Возможны диспепсические явления, кожные нарушения.Римантадин сходен с мидантаном, но превосходит его по противовирусному действию и не проникает в ЦНС. Препятствует проникновению в клетки вируса гриппа А2 и используется в основном для профилактики этого заболевания.Занамивир и Осельтамивир ингибируют вирусный фермент нейраминидазу, котораый представляет собой гликопротеин, образующийся на поверхности вирусов гриппа типа А и В. Этот фермент способствует попаданию вируса к клеткам-«мишеням» в респираторном тракте. Специфические ингибиторы нейраминидазы препятствуют распространению вируса, связанного с инфицированными клетками. Нарушается репликация вируса. Ингибиторы нейраминидаз. Нейраминидазы выделяются вирусами гриппа и инактивируют избыток рецепторов для вирусов на клеточных мембранах, в частности, на мембранах эпителиальных клеток дыхательных путей. Это способствует распространению вирусов по дыхательным путям. При ингибировании нейраминидаз вирусы в больших количествах задерживаются на клетках и не распространяются на другие клетки.Ингибиторы нейраминидаз — осельтамивир, занамивир эффективны при гриппе А и В.Препараты интерферонов Различают интерферон-альфа, интерферон-бета, интерферон-гамма. Все интерфероны обладают противовирусными, противоопухолевыми и иммуностимулирующими свойствами.Противовирусные свойства наиболее выражены у интерферона-альфа. Под влиянием интерферона-альфа затрудняется проникновение вирусов в клетки, активируется синтез противовирусных клеточных ферментов, нарушаются сборка вирионов и их выход из клетки.Препараты интерферона-альфа применяют при гриппе, вирусном гепатите, кондиломах, а также при опухолевых заболеваниях.Интерферон-альфа (интерферон человеческий лейкоцитарный) получают из крови доноров. Применяют для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Парентерально препарат вводят при вирусном гепатите В и С, при остроконечных кондиломах, а также при некоторых опухолевых заболеваниях.Интерферон-альфа-2а (роферон-А) — препарат, идентичный аналогичному интерферону человека. Применяют при вирусном гепатите, вирусных менингоэнце-фалитах, вирусных заболеваниях глаз (конъюнктивит, кератит), а также при некоторых опухолевых заболеваниях.Интерферон-альфа-2b (интрон-А) — рекомбинантный препарат соответствующего интерферона человека. Применяют при вирусном гепатите, а также при опухолевых заболеваниях.

№ 138 Противопротозойные средства

1. Противомалярийные средства – смотрите вопрос № 1392. Противоамебоидные средства – смотрите вопрос № 140

3. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗАДля лечения лямблиоза применяют метронидазол, аминохинол и фуразолидон (рис. 31.2; табл. 31.2).Аминохинол эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. Может вызывать диспепсические нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.Метронидазол – смотреть ниже.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗАМетронидазол оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий. Кроме того, метронидазол эффективен в отношении неспорообразующих анаэробов.Из побочных эффектов чаще всего отмечаются диспепсические явления (нарушение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, диарея). Описаны нарушения со стороны ЦНС (тремор, нарушение координации), при появлении которых препарат отменяют. Возможны поражения кожи, слизистых оболочек.Тинидазол. Обладает высокой эффективностью при трихомонозе, амебиазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов.Трихомонацид оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки.При трихомонозе эффективны также нитазол и фуразолидон.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОКСОПЛАЗМОЗАОсновными препаратами, которые применяют при этом заболевании, являются хлоридин и сульфаниламиды – смотреть вопрос № 132.При токсоплазмозе применяют также пентамидин.6. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАЛАНТИДИАЗАЛечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина, тетрациклинов, хиниофона.7. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙШМАНИОЗОВПри лечении висцерального лейшманиоза применяют препарат солюсурьмин.Из побочных эффектов возможны тошнота, головная боль, кожные высыпания, редко агранулоцитоз.Применяют также натрия стибоглюконат. Из отрицательных эффектов могут возникать рвота, нарушение аппетита, брадикардия, гипотензия, загрудинные боли.Для резорбтивного действия используют антибиотик группы аминогликози-дов мономицин, обладающий высокой противолейшманиозной активностью. Наряду с эффективностью при кожном лейшманиозе он характеризуется довольно широким спектром антибактериального действия. Оказывает отрицательное влияние на почки, иногда вызывает неврит слухового нерва. При этой форме лейшманиоза применяют также метронидазол.

№ 139 Противомалярийные средства

По химическому строению противомалярийные средства подразделяют на сле-дующие группы.А. Производные хинолина4-замещенные хинолины (Хингамин, Хинин, Мефлохин)8-аминохинолины (Примахин) Б. Производные пиримидина (Хлоридин)По тропности в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека различают:1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы;3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы).ГЕМАТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВАХингамин. Главное в его противомалярийном эффекте — гематошизотропное действие, направленное на эритроцитарные формы плазмодиев. В этом отношении он превосходит все другие противомалярийныепрепараты. В небольшой степени влияет на половые клетки.Хингамин оказывает также амебицидное действие. Кроме того, у него имеются иммунодепрессивные и противоаритмические свойства.Применяют хингамин при всех видах малярии, а также при внекишечном аме-биазе. Кроме того, он эффективен (вследствие иммунодепрессивных свойств) при коллагенозах (например, при ревматизме и ревматоидном артрите). Назначают его также профилактически при нарушениях ритма сердца и при ами-лоидозе.Побочные эффекты возникают главным образом при длительном его применении в больших дозах (при лечении коллагенозов). Они проявляются в виде дерматита, диспепсических явлений, головокружений. Тяжелым осложнением являются нарушения зрения (включая ретинопатию). Редко отмечаются лейкопения, угнетение функции печени.Аналогичными препаратами по фармакологическим свойствам и показаниям к применению являются галохин, гидроксихлорохин, амодиахин.Хлоридин, являясь ингибитором дигидрофолатредуктазы, относится к веществам, нарушающим обмен дигидрофолиевой кислоты. Применяют в основном с целью личной профилактики малярии.Губительное действие на эритроцитарные шизонты оказывает хинин. Он обладает сравнительно низкой противомалярийной активностью. Большим преимуществом хинина является быстрое развитие эффекта. Хинин характеризуется значительной токсичностью. При его применении часто наблюдаются разнообразные побочные эффекты (головокружение, нарушение слуха и зрения, угнетение функции почек, тошнота, рвота, диарея, аллер-гические реакции).Наибольший интерес хинин представляет для купирования и лечения тропи-ческой малярии, устойчивой к хингамину, а также при множественной устой-чивости.Мефлохин. Аналогичен хинину он оказывает гематошизотропное действие. Характеризуется большой продолжительностью эффекта и раздражающим действием. Менее токсичен, чем хинин. Возможны диспепсические явления, кожная сыпь, головная боль, головокружение. При использовании препарата в больших дозах могут возникать неврологические нарушения, судороги.Гематошизотропной активностью обладают также сульфаниламиды и суль-фоны. Их эффективность связана со способностью нарушать утилизацию малярийным плазмодием пара-аминобензойной кислоты.Из сульфаниламидов применяют сульфазин, сульфапиридазин, сульфа-диметоксин, сульфален, сульфадоксин. Из группы сульфонов, известных в качестве противолепрозных средств, при лечении и профилактике малярии ис-пользуют в основном диафенилсульфон.ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВАК препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодиев, относится хлоридин.На параэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное влияние производное примахин. Основным показанием к применению являются предупреждение отдаленных рецидивов трехдневной малярии, а также распространения малярии через переносчика (вследствие гамонтотропного действия). Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, метгемоглобину-рия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. У лиц с определенным видом генетической энзимопатии наступают острый гемолиз и гемоглобинурия.ГАМОНТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВАПрепараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцидное (примахин), так и гамонтостатическое (хлоридин) действие. При воздействии гамонтоцидных средств половые клетки плазмодиев гибнут в организме че-ловека. Гамонтостатические средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии (на разных стадиях).

№ 140 Противоамебные средства

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса (Метронидазол)Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника (Хиниофон)Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника (Тетрациклины)Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени (Эметина гидрохлорид)Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени (Хингамин)Как отмечено в классификации, универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метронидазол. Наименее эффективен он в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. Поэтому при амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоном или йодохинолом. На цисты метронидазол не действует.Большое значение для радикального излечения амебиаза, предупреждения рецидивов и реинфекции имеют амебициды, активно влияющие на амеб, нахо-дящихся в просвете кишечника. Такой направленностью действия обладает производное 8-оксихинолина хиниофон.Хиниофон малотоксичен. Из побочных эффектов типична диарея. Возможен неврит зрительного нерва.Аналогичным хиниофону по структуре и направленности действия препаратом является йодохинол.Довольно широкое распространение при лечении амебиаза получил эметин. В качестве лекарственного препарата используют эметина гидрохлорид. Он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (при этом нередко возникает рвота рефлекторного происхождения).Действует эметин на амеб, локализованных как внекишечно (например, в пе-чени, где вещество накапливается в высоких концентрациях), так и в стенке кишечника. На амеб, находящихся в просвете кишечника, препарат не влияет.Побочные эффекты касаются сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сер-дечные аритмии, боли в области сердца, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), нервно-мышечной системы (мышечная слабость, тремор, невралгия). Возможны нарушения со стороны почек и печени, поэтому во время лечения эметином обязателен периодический контроль функций сердца, почек и печени. При органических заболеваниях сердца и почек препарат противопоказан.С целью воздействия на амебы, локализованные в печени, с успехом исполь-зуют хингамин.Все перечисленные препараты относятся к амебицидам, оказывающим прямое влияние на возбудителя амебиаза. Вместе с тем при лечении кишечного аме-биаза можно воспользоваться тетрациклинами, практически не оказывающими прямого действия на амеб. При использовании тетрациклинов кишечная флора подавляется, и это опосредованно неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб, находящихся в просвете и стенке кишечника. Такие препараты могут быть обозначены как противоамебные средства непрямого действия. По эффективности при амебиазе тетрациклины уступают амебицидам прямого действия.При лечении острого амебиаза кишечника иногда применяют мономицин.Во многих случаях при лечении амебиаза можно ограничиться применением метронидазола. Вместе с тем нередко используют комбинации веществ. Так, при амебной дизентерии целесообразно сочетать препараты, действующие в просвете кишечника, в его стенке, а также предохраняющие печень от попадания в нее амеб (например, метронидазол + хиниофон; эметина гидрохлорид + тетрациклин + хиниофон).

№ 141 Противогрибковые средства

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракок-цидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз)Антибиотики — амфотерицин В, микогептинПроизводные имидазола — миконазол, кетоконазол Производные триазола — итраконазол, флуконазол2. При эпидермомикозах (дерматомикозах) Антибиотики — гризеофульвинПроизводные N-метилнафталина — тербинафин (ламизил)Производные нитрофенола — нитрофунгинПрепараты йода — раствор йода спиртовой, калия йодид II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например, при кандидамикозе)Антибиотики — нистатин, леворин, амфотерицин ВПроизводные имидазола — миконазол, клотримазолБис-четвертичные аммониевые соли — декамин При системных микозах (гистоплазмозе, криптококкозе, бластомикозе, кок-цидиоидомикозе) один из основных лечебных препаратов — амфотерицин В (ам-фостатин, фунгизон). На бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. Обладает преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с нарушением проницаемости клеточной мембраны грибов и ее транспортных функций. Избирательность противогрибкового действия амфотерицина В обусловлена тем, что он связывается с основным липидом клеточной стенки грибов эргостеролом (в клетках человека и бактерий основным липидом является холестерин). Через гематоэнцефалический барьер амфотерицин В не проникает.Амфотерицин В обладает высокой токсичностью. При применении амфотерицина В возникают диспепсические явления, лихорадка, снижение артериального давления, нефротоксические эффекты, анемия, гипокалиемия, нейротоксические нарушения, тромбофлебит, разнообразные аллергические реакции.Синтетические соединения — производные имидазола и триазола, применяе-мые для лечения системных микозов, изменяют синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Это нарушает функцию клеточной мембраны и угнетает репликацию грибов.К производным имидазола для системного действия относятся миконазол, кетоконазол.Миконазол используют при кокцидиоидомикозе, криптококкозе, паракокцидиомикозе, бластомикозе, а также при диссеминированном кандидамикозе. Миконазол применяют также местно при поражениях слизистой оболочки влагалища кандидами, при дерматомикозах. Препарат вызывает много побочных эффектов: тромбофлебит, тошноту, анемию, гиперлипидемию, гипонатриемию, редко лейкопению, аллергические реакции и др.Кетоконазол. Применяют препарат при бластомикозе, гистоплазмозе, паракокцидиомикозе, онихомикозе, при поражении ряда слизистых оболочке Candida. Характеризуется значительной токсичностью. Обладает гепатотоксичностью. Могут возникать тошнота, рвота.Из производных триазола для лечения системных микозов используют флуко-назол, итраконазол.Флуконазол применяют при менингите, вызванном грибами (например, при криптококкозе), при кокцидиоидомикозе, кандидамикозе. Побочные эффекты: диспепсические явления, угнетение функций печени, кожные высыпания и др.Итраконазол применяется при гистоплазмозе, бластомикозе, кокцидиоидомикозе, кандидамикозе. Побочные эффекты: диспепсические расстройства, головная боль, головокружение, угнетение функции печени, аллергические кожные высыпания.Препараты, применяемые для лечения дерматомикозов, включают антибиотик гризеофульвин и группу синтетических препаратов.Гризеофульвин. Фунгистатическое действие гризеофульвина связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот. На грибы, вызывающие системные микозы, бактерии, риккетсии и вирусы он не влияет.Назначают препарат при дерматомикозах.Тербинафин ингибирует синтез эргостерола, необходимого для формирования клеточной стенки грибов. Оказывает фунгицидное действие.Применяется в основном при онихомикозе (при поражении ногтей). Эффективен также при других дерматомикозах (трихофитии, микроспории), при поражении кожи Candida, отрубевидном лишае. Из побочных эффектов при энтеральном введении препарата отмечаются тошнота, головная боль, кожная сыпь, иногда мышечные и суставные боли, редко неблагоприятное влияние на функцию печени.Для лечения кандидамикозов особенно часто применяют антибиотик ниста-тин. Фунгистатическое и фунгицидное действие нистатина связано с нарушением проницаемости клеточной мембраны грибов типа Candida. При поражении кандидамикозом желудочно-кишечного тракта нистатин на-значают энтерально. Из кишечника он всасывается плохо. Применяют его также местно. При септической форме нистатин эффективен при приеме внутрь лишь в очень высоких дозах, позволяющих создать в крови фунгистатические концентрации. В случае недостаточной эффективности нистатина при генерализованном кандидамикозе его заменяют амфотерицином В.Токсичность у него низкая. Из побочных эф фектов иногда отмечаются диспепсические явления (тошнота, диарея).При лечении кандидамикозов используют также леворин или его натриевую соль. Леворин более токсичен, чем нистатин. Чаще вызывает побочные эф-фекты.К этой же группе противогрибковых препаратов может быть отнесен клотримазол. Применяется при кандидамикозе, устойчивом к полиеновым антибиотикам. При лечении кандидамикозов иногда назначают местно бисчетвертичное со-единение декамин. Он обладает антибактериальным и фунгистатическим эф-фектами.

№ 142 Противоглистные средства

Средства, применяемые при кишечных нематодозахМебендазол. В клетках пищеварительного тракта гельминтов связывается с димерами тубулина, который участвует в образовании микротрубок, и препятствует их полимеризации. В результате нарушается образование микротрубок и происходит разрушение уже образованных микротрубок, вследствие чего нарушается питание гельминтов.Применяют мебендазол при аскаридозе, энтеробиозе (инвазия острицами), анкилостомидозе, трихоцефалезе (инвазия власоглавом), стронгилоидозе.Сходным строением и свойствами обладают тиабендазол и албендазол. Производные бензимидазола в эксперименте оказывают тератогенное действие. Поэтому препараты не назначают во время беременности.Пирантел стимулирует N-холинорецепторы мышц гельминтов и ингибирует холинэстеразу. Вызывает сначала сокращения, а затем паралич мышц гельминтов.Применяют пирантел при энтеробиозе, аскаридозе, анкилостомидозе.Пиперазин - агонист ГАМК-рецепторов; вызывает гиперполяризацию мембраны мышц гельминтов, в результате чего развивается их вялый паралич и обездвиживание.Применяют пиперазин при аскаридозе и энтеробиозе.Левамизол (декарис) стимулирует N-холинорецепторы мышц гельминтов и вызывает их спастический паралич. Эффективен при аскаридозе и анкилостомидозе.Ивермектин - средство выбора при стронгилоидозе.Средства, применяемые при кишечных цестодозахПразиквантел повышает проницаемость мембраны мышечных волокон гельминтов для Са2+. В результате развивается спастический паралич гельминтов. Празиквантел эффективен в отношении цистицерков Т. solium.Применяют празиквантел при тениаринхозе (инвазия бычьим цепнем), тениозе (инвазия свиным цепнем), дифиллоботриозе (инвазия широким лентецом), гименолепидозе (инвазия карликовым депнем). Кроме того, празиквантел эффективен при трематодозах печени (клонорхоз, описторхоз).Никлозамид разобщает процессы фосфорилирования и таким образом нарушает образование АТФ. Вызывает обездвиживание гельминтов, после чего гельминты отделяются от слизистой оболочки кишечника. При тениозе в связи с перевариванием сегментов гельминта происходит высвобождение яиц, которые могут проникать во внутренние органы, глаза, мозг, мышцы, что ведет к развитию цистицеркоза.Применяют никлозамид при тениаринхозе, дифиллоботриозе, ги-менолепидозе (менее эффективен, чем празиквантел). При тениозе препарат можно применять только в сочетании с солевыми слабительными для предупреждения возможного цистицеркоза.При эхинококкозе в качестве дополнительных средств к хирургическому лечению применяют албендазол или мебендазол.

№ 143 Противобластомные средства

1. Цитотоксические средства - Алкилирующие средства, Антиметаболиты, Противоопухолевые антибиотики, Вещества растительного происхождения2. Гормональные препараты3. Ферментные препараты4. Препараты цитокиновЦитотоксические средстваЦитотоксические средства нарушают жизнедеятельность любых клеток, но в первую очередь поражаются клетки с быстрым делением: клетки опухолей, клетки костного мозга, половых желез, эпителий желудочно-кишечного тракта. В связи с этим цитотоксические вещества, подавляя рост опухолей, одновременно оказывают угнетающее влияние на костный мозг, половые железы, желудочно-кишечный тракт. В качестве противобластомных средств цитотоксические вещества вводят чаще всего внутривенно.Алкилирующие средства нарушают структуру ДНК, образуя ковалентные алкильные связи между нитями ДНК, и таким образом препятствуют делению опухолевых клеток.К алкилирующим средствам относятся: хлорэтиламины — циклофосфамид; этиленимины — тиотепа; производные нитрозомочевины — кармустин, ломустин; соединения платины ~ цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин.Циклофосфамид эффективен при раке молочной железы, легкого, яичников, при лимфоцитарных лейкозах, лимфогранулематозе.Кроме того, циклофосфамид используют в качестве иммуносупрессорного средства при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, нефротическом синдроме.Тиотепа применяют при раке яичников, молочной железы, мочевого пузыря.Кармустин и ломустин хорошо проникают в ЦНС и применяются при опухолях мозга.Цисплатин эффективен при раке легкого, желудка, толстого кишечника, мочевого пузыря, молочной железы, яичников, матки. Препарат чаще, чем другие цитостатики, вызывает рвоту; возможны артериальная гипотензия, нарушения кроветворения, ототоксическое действие, нейропатии, судорожные реакции.Антиметаболиты. Вмешиваясь в обмен метаболитов, эти противобластомные средства нарушают синтез нуклеиновых кислот и рост опухолей.К антиметаболитам относятся:1) средства, влияющие на обмен фолиевой кислоты - метотрексат;2) аналоги пурина - меркаптопурин;3) анталоги пиримидина - флуороурацил, цитарабин, капецитабин.Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу и таким образом нарушает обмен фолиевой кислоты и соответственно образование пуриновых и пиримидиновых оснований и синтез ДНК.Применяют при остром лимфоцитарном лейкозе, раке легкого, молочной железы.В относительно низких дозах метотрексат оказывает противовоспалительное действие и применяется при ревматоидном артрите.Меркаптопурин назначают при острых лейкозах.Флуороурацил в клетках опухоли превращается в 5-фтор-2-дезоксиуридин-5-фосфат, который ингибирует тимидин-синтетазу и таким образом нарушает синтез ДНК. Кроме того, ингибируется РНК-полимераза и нарушается синтез белков опухолевых клеток.Флуороурацил - один из основных препаратов для лечения рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, предстательной железы.Цитарабин применяют при лейкозах, лимфогранулематозе; капецитабин — при раке молочной железы.Противоопухолевые антибиотики нарушают структуру ДНК.К этой группе относятся доксорубицин, даунорубицин, блеомицин, митомицин и др.Доксорубицин применяют при раке легкого, желудка, мочевого пузыря, молочной железы, яичников, при острых лейкозах; даунорубицин — при остром миелоидном лейкозе; блеомицин — при раке легкого, почки; митомицин — при раке толстого кишечника.К веществам растительного происхождения относятся:1) алкалоиды барвинка розового (Vinca rosea) — винкристин, винбластин, винорелбин;2) таксаны (полусинтетические соединения из продуктов обработки тиса) — паклитаксел, доцетаксел;3) производные подофиллотоксина (алкалоид подофилла щитовидного) — этопозид;4) алкалоиды безвременника — колхамин.Алкалоиды барвинка — винкристин и винбластин нарушают полимеризацию тубулина и образование микротрубок и таким образом препятствуют делению опухолевых клеток. Применяются при лимфогранулематозе, раке легкого, почки, мочевого пузыря, при саркоме Капоши. Винорелбин эффективен при раке легкого, молочной железы.Паклитаксел и доцетаксел, наоборот, препятствуют деполимеризации тубулина и также нарушают деление опухолевых клеток. Применяются при раке легкого, молочной железы, яичников.Этопозид нарушает структуру ДНК, вызывая фрагментацию ее нитей. Показания к применению: рак легкого, молочной железы, яичников, лимфогранулематоз.Алкалоид безвременника колхамин применяют в виде мази при раке кожи. Препарат вызывает разрушение раковых клеток, не влияя на здоровые клетки кожи.Гормональные препаратыПри гормонзависимых опухолях применяют препараты, нарушающие синтез или действие гормонов, которые стимулируют развитие опухолей.При раке молочной железы применяют:антиэстрогенные препараты — тамоксифен, торемифен; ингибиторы ароматазы — летрозол, анастрозол, эксеместан (нарушают образование эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона).При раке предстательной железы применяют:1) антиандрогенные препараты - ципротерон, флутамид;2) эстрогенные препараты - фосфэстрол (в ткани опухоли превращается в диэтилстильбэстрол);3) ингибиторы 5а-редуктазы — финастерид (препятствует образованию из тестостерона более активного дигидротестостерона);4) синтетические аналоги гонадорелина — гозерелин и трипторелин (при непрерывном действии аналоги гонадорелина, не стимулируют, а угнетают продукцию гонадотропных гормонов;).Аминоглютетимид (ориметен) ингибирует биосинтез стероидных гормонов. Снижает синтез эстрогенов, тестостерона, гидрокортизона. Препарат назначают внутрь при раке молочной железы, при раке предстательной железы.При острых лейкемиях применяют глюкокортикоиды, например, преднизолон.Ферментные препаратыАспарагиназа - препарат L-аспарагиназы, которая способствует гидролизу аспарагина и таким образом уменьшает его поступление в клетки опухоли. Так как некоторые опухолевые клетки не синтезируют L-аспарагин, при применении препарата недостаток аспарагина нарушает синтез белков опухолевых клеток и замедляет деление этих клеток.Аспарагиназу применяют при острой лимфобластной лейкемии у детей.Препараты цитокиновВ качестве противобластомных средств, в частности при хроническом миелоидном лейкозе, применяют препараты интерферона-α — интерферон-альфа-2а (роферон-А), интерферон-альфа-2b (интрон-А), снижающие пролиферацию опухолевых клеток.Большинство противобластомных средств высокотоксичны. При их применении развиваются выраженные побочные эффекты. Многие противобластомные средства подавляют функции костного мозга (вызывают лейкопению, анемию), нарушают функции желудочно-кишечного тракта (вызывают тошноту, рвоту, диарею), угнетают активность половых желез, снижают иммунитет.

№ 144 Общие принципы терапии острых отравлений лекарственными веществами

Основные принципы терапии острых отравлений:1) прекращение всасывания яда на путях его введения; 2) инактивация всосавшегося яда; 3) нейтрализация фармакологического действия яда; 4) ускоренное выведение яда;5) симптоматическая терапия.Прекращение всасывания яда на путях его введенияДля удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трицик-лические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами. Калия перманганат (КМп04) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. При отравлении солями Hg , As, Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.Инактивация всосавшегося ядаДля инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.Унитиол вводят при отравлении солями Hg, As, Bi, Au.Натрия кальция эдетат образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения.Дефероксамин вводят при острых отравлениях солями Fe.Натрия тиосульфат вводят при отравлениях соединениями As, Hg, Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят отравлении цианидами. Пеницилламин (купренил) назначают при хронических отравлениях соединениями Си, Pb, Hg, As, Fe, Zn, Co.Нейтрализация фармакологического действия ядаПрименение антагонистов. Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).Восстановление активности ферментов. При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют реактиваторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитрозин, аллоксим.Ускоренное выведение ядаДля удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.Симптоматическая терапияСимптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В1 В6, В12, В15, Е);4) коррекцию кислотно-основного равновесия;5) коррекцию водно-электролитного баланса;6) купирование болевого синдрома.

№ 145 Взаимодействие лекарственных средств

Одновременное назначение больному нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазия) может быть связано с одновременным лечением нескольких заболеваний. Однако и при лечении одного заболевания часто назначают несколько лекарственных средств для увеличения терапевтического эффекта Различают фармацевтическое и фармакологическое взаимодействие лекарственных веществ.Фармацевтическое взаимодействие возможно при совместном введении лекарственных средств в одном шприце, одной системе для капельного введения. Фармакологическое взаимодействие разделяют на фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие.Фармакокинетическое взаимодействие1. Взаимодействие лекарственных веществ при абсорбции При одновременном назначении внутрь двух или нескольких веществ возможны:1) взаимодействие веществ в желудочно-кишечном трактеа) образование неактивных, невсасывающихся соединений, б) адсорбция; 2) изменение среды желудочно-кишечного тракта:а) изменение рН, б) изменение осмотического давления, в) изменение микробной флоры;3) изменение моторики желудочно-кишечного тракта:а) изменение моторики желудка, б) изменение моторики кишечника.Например, антациды уменьшают всасывание тетрациклинов (образуются хелатные соединения тетрациклинов с Al3+, Mg2+, Ca2+).Колестирамин связывает не только желчные кислоты, но и многие лекарственные вещества (дигоксин, фенобарбитал, гидрохло-ротиазид, аценокумарол и др.).Алюминия гидроокись оказывает не только антацидное действие, но и обладает адсорбирующими свойствами (может адсорбировать лекарственные вещества).На фоне действия антацидов сукралфат не образует клейкую массу и не оказывает гастромротекторного действия.Солевые слабительные средства (натрия сульфат, магния сульфат) повышают осмотическое давление в кишечнике и препятствуют всасыванию водорастворимых веществ.Антибиотики широкого спектра действия (например, тетрациклины) угнетают микрофлору толстого кишечника, продуцирующую витамин К2. На фоне этих антибиотиков повышается активность антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, аценокумарол, фениндион и др.), влияние которых на свертывание крови связано с антагонизмом к витамину К.Неостигмин ускоряет моторику кишечника и в связи с этим ослабляет действие веществ с замедленным всасыванием (например, сердечных гликозидов).2.Взаимодействие лекарственных веществ при их распределении и депонированииМногие лекарственные вещества связываются с белками плазмы крови. Вещества с более высоким аффинитетом к белкам плазмы могут вытеснять из этой связи вещества с низким аффинитетом. При этом концентрация в плазме крови вытесненного (свободного) вещества повышается и его действие усиливается. Так, многие НПВС вытесняют из связи с белками плазмы антикоагулянты из группы кумаринов и гипогликемические средства из группы производных сульфонилмочевины. Усиление действия кумаринов может вести к кровотечениям, а усиление действия производных сульфонилмочевины — к гипогликемии.3.Взаимодействие лекарственных веществ при биотрансформации Специфическая биотрансформация. Суксаметоний и прокаин гидролизуются холинэстеразой плазмы крови. Поэтому на фоне прокаина действие суксаметония пролонгируется.Пиридоксин (витамин В6) - кофактор ДОФА-декарбоксилазы, поэтому пиридоксин стимулирует периферическую биотрансформацию леводопы и уменьшает ее проникновение в ЦНС.Неспецифическая биотрансформация лекарственных веществ происходит под влиянием микросомальных ферментов печени. Известны индукторы синтеза микросомальных ферментов (фенобарбитал, фе-нитоин, гризеофульвин и др.) и ингибиторы микросомальных ферментов (циметидин, хлорамфеникол, фуразолидон, ингибиторы МАО).В связи с этим на фоне систематического применения фенобарбитала или гризеофульвина ослабляется действие глюкокортикоидов, контрацептивных средств для назначения внутрь. Фенитоин увеличивает возможность токсического действия парацетамола (ускоряется образование токсического метаболита парацетамола). Ингибиторы МАО пролонгируют действие барбитуратов.4. Взаимодействие лекарственных веществ при почечной экскрецииМногие лекарственные вещества секретируются путем активного транспорта в проксимальных почечных канальцах. В этом случае активный транспорт веществ недостаточно специфичен и вещества могут конкурировать за связывание с транспортными системами. При этом одни вещества могут замедлять секрецию других веществ.Так, хинидин задерживает секрецию дигоксина; это ведет к повышению уровня дигоксина в плазме крови. Кроме того, хинидин вытесняет дигоксин из связывания с белками плазмы крови. Поэтому при одновременном назначении хинидин повышает вероятность токсического действия дигоксина.Гидрохлоротиазид нарушает реабсорбцию Na+ в почечных канальцах. Если больной принимает препараты лития на фоне действия гидрохлоротиазида, реабсорбция лития увеличивается. Так как терапевтическая широта препаратов лития небольшая, возможно проявление токсического действия лития (сердечные аритмии, тремор и др.)Фармакодинамическое взаимодействиеОсновными «мишенями» действия лекарственных веществ являются специфические рецепторы, ферменты, ионные каналы, транспортные системы.1.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне специфических рецепторовНалтрексон блокирует опиоидные рецепторы, поэтому на фоне налтрексона морфин не вызывает эйфории. Налтрексон используют при лечении морфинизма. Возможно взаимодействие при влиянии веществ на разные рецепторы. Так, М-холиноблокатор ипратропий и β 2-адреномиметик сальбутамол способны расслаблять гладкие мышцы бронхов и в качестве бронхорасширяющих средств действуют как синергисты.2.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне ферментов Фосфорорганические соединения (ФОС) ковалентно связываютхолинэстеразы, в частности, ацетилхолинэстеразу. В первые часы при отравлении ФОС могут быть эффективны реактиваторы холинэстеразы — тримедоксим (дипироксим) и изонитрозин.3.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне ионных каналовАктиватор К+-каналов диазоксид, действуя на артериолы, вызывает гиперполяризацию мембраны мышечных волокон; на фоне гиперполяризации не открываются потенциал-зависимые Са2+-кана-лы. Нифедипин - блокатор потенциал-зависимых Са2+-каналов. Оба препарата расширяют в основном артериальные сосуды. Нифедипин усиливает сосудорасширяющее действие диазоксида.4.Взаимодействие лекарственных веществ на уровне транспортных системНа фоне действия трициклических антидепрессантов (имипра-мин, амитриптилин) значительно ослабляется гипотензивное действие гуанетидина, так как трициклические антидепрессанты нарушают нейрональный захват гуанетидинаОсобые варианты взаимодействия лекарственных веществАцетилхолин обычно снижает артериальное давление, но в больших дозах на фоне действия атропина повышает артериальное давление (проявляется никотиноподобное действие ацетилхолина).Адреналин обычно повышает артериальное давление, но на фоне действия фентоламина снижает артериальное давление (проявляется сосудорасширяющее действие адреналина, связанное с активацией β 2-адренорецепторов).Резерпин оказывает седативное действие и снижает артериальное давление. На фоне действия ингибиторов МАО резерпин вызывает возбуждение ЦНС и повышает артериальное давление.Суксаметоний на фоне галотанового наркоза может вызывать злокачественную гипертермию, связанную с повышением уровня Са2+ в цитоплазме волокон скелетных мышц (следует назначать дантролен, который препятствует выходу Са2+ из саркоплазмати-ческого ретикулума).

№ 146 Несовместимость лекарственных средств

Одновременное назначение больному нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазия) может быть связано с одновременным лечением нескольких заболеваний. Однако и при лечении одного заболевания часто назначают несколько лекарственных средств для увеличения терапевтического эффекта Однако взаимодействие лекарственных веществ может быть нежелательным, неблагоприятным. Возможны ослабление терапевтических свойств лекарственных веществ, усиление их побочного действия или возникновение токсических эффектов. В таких случаях говорят о несовместимости лекарственных веществ.Например, пенициллины оказывают бактерицидное действие на растущие микроорганизмы, а тетрациклины нарушают синтез белков и препятствуют росту бактерий. В связи с этим тетрациклины ослабляют действие пенициллинов.При совместном назначении эналаприла и спиронолактона развивается гиперкалиемия.На фоне гипокалиемии, вызванной гидрохлоротиазидом, может проявиться токсическое действие дигоксина (возникают сердечные аритмии).Ацетилхолин обычно снижает артериальное давление, но в больших дозах на фоне действия атропина повышает артериальное давление (проявляется никотиноподобное действие ацетилхолина).Адреналин обычно повышает артериальное давление, но на фоне действия фентоламина снижает артериальное давление (проявляется сосудорасширяющее действие адреналина, связанное с активацией β 2-адренорецепторов).Резерпин оказывает седативное действие и снижает артериальное давление. На фоне действия ингибиторов МАО резерпин вызывает возбуждение ЦНС и повышает артериальное давление.Суксаметоний на фоне галотанового наркоза может вызывать злокачественную гипертермию, связанную с повышением уровня Са2+ в цитоплазме волокон скелетных мышц (следует назначать дантролен, который препятствует выходу Са2+ из саркоплазмати-ческого ретикулума).Трициклические антидепрессанты при совместном назначении с ингибиторами МАО вызывают гипертермию и судороги. Между назначением антидепрессантов этих двух групп должно пройти не менее 3 нед.

№ 147 Средства, вызывающие лекарственную зависимость

Повторное введение некоторых веществ, вызывающих необычно приятные ощущения (морфин, кокаин и др.), формирует у предрасположенных к этому лиц сильное стремление к повторным приемам препарата.Различают психическую (психологическую) и физическую лекарственную зависимость. При психической лекарственной зависимости прекращение приема вызвавшего ее вещества сопровождается эмоциональным и психологическим дискомфортом. Ее признаком является также влечение к приему вещества, которое может приобретать навязчивый характер и иногда становится непреодолимым. При физической лекарственной зависимости отмена вызвавшего ее вещества или лекарственного препарата приводит к развитию синдрома абстиненции, проявляющегося наряду с психическими различными вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами. Развитие синдрома абстиненции может быть вызвано также введением антагонистов вещества, вызвавшего физическую зависимость. Клиническая картина абстиненции и ее течение во многом определяются типом вызвавшего лекарственную зависимость психоактивного вещества, продолжительностью его употребления, величиной применяемых доз и др. Формирование лекарственной зависимости часто сопровождается развитием привыкания, что особенно выражено при злоупотреблении морфином и другими наркотическими анальгетиками. Однако в ряде случаев, несмотря на формирование отчетливой картины лекарственной зависимости, привыкание развивается незначительно (например, при злоупотреблении препаратами индийской конопли, кокаином). Основой формирования психической лекарственной зависимости является способность психотропных веществ изменять психическое состояние человека, поскольку многие из них (наркотические анальгетики, психостимуляторы, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, алкоголь) влияют на настроение, восприятие, мышление, вызывают эйфорию, уменьшают тревогу, страх, напряженность. В связи с этим у определенного круга лиц в силу предрасполагающих психологических, биохимических, генетических, социальных и ситуационных факторов может формироваться определенная потребность в повторном приеме какого-либо психотропного препарата для достижения комфортного состояния, эйфории или уменьшения страха, беспокойства, тревоги. Крайней формой такой искусственной потребности является формирование патологического влечения к психоактивным соединениям с последующим развитием наркомании или токсикоманий. Появление психической лекарственной зависимости может происходить и при медицинском назначении психотропных средств невротизированным больным и лицам тревожно-мнительного склада, которые в ситуациях, вызывающих отрицательные аффективные реакции, уже после окончания лечения прибегают к самостоятельному приему каких-либо психотропных препаратов для устранения таких реакций, что приводит к развитию злоупотребления указанными препаратами (по условнорефлекторному механизму).В развитии физической лекарственной зависимости помимо условнорефлекторных механизмов важную роль играют адаптивные реакции, связанные с изменением в органах количества и чувствительности (аффинитета) рецепторов, с которыми взаимодействуют психотропные вещества, например опиатных рецепторов при действии морфиноподобных веществ, бензодиазепиновых рецепторов при действии транквилизаторов бензодиазепинового ряда и т.д. Кроме того, под влиянием психотропных средств в организме может изменяться продукция эндогенных веществ (лигандов), взаимодействующих с тем же типом рецепторов, с которыми взаимодействуют и психотропные препараты.Известно, например, что при систематическом приеме морфина в организме происходят выраженные сдвиги в содержании эндогенных опиоидных пептидов, а при приеме фенамина и других психостимуляторов повышается обмен катехоламинов и изменяется содержание циклических нуклеотидов в центральной нервной системе. Прекращение введения психоактивных веществ, вызывающих указанные выше адаптивные сдвиги в нейромедиаторных системах, приводит к развитию синдрома абстиненции, для клинической картины которого характерны проявления, противоположные эффектам вызвавшего лекарственную зависимость психоактивного вещества. Так, при морфинизме для абстинентного синдрома характерны боли, усиленная саливация, понос. Отмена барбитуратов при развившейся лекарственной зависимости приводит к судорожным реакциям, отмена транквилизаторов — к тревожному состоянию и т.д. В широком смысле явления зависимости от лекарств могут развиваться в процессе фармакотерапии ряда заболеваний с хроническим или прогрессирующим течением современными высокоэффективными лекарственными средствами, а также имеют место практически во всех случаях заместительной терапии.Однако такого рода лекарственная зависимость отличается от синдрома зависимости, развивающейся в рамках клинической картины наркоманий и токсикоманий, прежде всего тем, что отмена препарата, используемого для фармакотерапии заболевания, приводит к его обострению, а не к возникновению абстиненции, характерной для физической зависимости от психотропных средств. Так, например, резкая отмена глюкокортикоидов при зависимых от них формах бронхиальной астмы сопровождается учащением и утяжелением ее приступов, отмена или снижение доз инсулина и других противодиабетических средств при сахарном диабете — развитием гипергликемии вплоть до гипергликемической комы, отмена антиангинальных средств — утяжелением течения ишемической болезни сердца и иногда развитием инфаркта миокарда.