PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

Arthur H.P. MawuntuDepartemen Neurologi

Fakultas kedokteran Universitas Sam Ratulangi/BLU RS Prof. dr. R.D. Kandou Manado

2011arthur_mawuntu@yahoo.com

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS• Kesadaran : Kualitatif & kuantitatif (GCS).• Pemeriksaan neurobehaviour : non-kognitif & kognitif.• Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, Brudzinski I – IV.• Nervus-nervus kranialis : n. I – XII.• Sistem motorik : trofi otot, gerak & sikap, tonus otot, kekuatan

otot.• Refleks : fisiologis (superfisial dan tendon dalam), patologis.• Sistem sensorik : eksteroseptif, proprioseptif.• Sistem autonom : simpatik & parasimpatik.• Sistem serebelum : nistagmus, disartria, tonus otot, ataksia trunkus,

ataksia ekstremitas, gait & station, disdiadokokinesis, dismetria, rebound phenomenon.

• Pemeriksaan-pemeriksaan lain : tes-tes provokasi

PEMBAHASAN

• Anamnesis.• Cara pemeriksaan Kesadaran.• Cara pemeriksaan Tanda Rangsangan

Meningeal.• Cara pemeriksaan Saraf Kranialis.• Cara pemeriksaan Sistem Motorik.• Cara pemeriksaan Refleks.• Cara pemeriksaan Sistem Sensorik.

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS• ANAMNESIS yang baik membawa kita menempuh setengah jalan kearah

diagnosis yang tepat .• Biasanya pengambilan anamnesis mengikuti 2 pola umum yaitu:

– Pasien dibiarkan secara bebas mengemukakan semua keluhan serta kelainan yang dideritanya.

– Pemeriksa ( dokter ) membimbing pasien mengemukakan keluhannya atau kelainannya dengan jalan mengajukan pertanyaan tertuju.

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS• “ Keluhan utamanya “ yaitu keluhan yang mendorong pasien datang

berobat ke dokter satu kalimat pendek.• Kemudian ditelusuri tiap keluhan dengan mencari “Riwayat penyakit

sekarang.”– Lokalisasi keluhan atau kelainan.– Bagaimana sifat keluhan atau kelainan?– Seberapa hebatnya keluhan atau seberapa besarnya kelainan itu?– Kapan timbulnya dan bagaimana perjalanan selanjutnya.– Bagaimana mula timbulnya?– Faktor-faktor apakah yang meringankan atau memperberat keluhan, gejala

atau kelainan?– Gejala – gejala apa yang menyertai / mengiringinya?

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS• Riwayat penyakit dahulu.• Terapi dan segala pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya.• Riwayat penyakit dlm keluarga family tree.• Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan kehidupan sosial.• Bagaimana efek psikologi terhadap penyakitnya yang dideritanya.

CARA PEMERIKSAAN KESADARAN

• PEMERIKSAAN KESADARAN dapat dinyatakan secara kuantitatif maupun kualitatif.

• Cara kuantitatif dengan menggunakan Glasgow Coma Scale dipandang lebih baik karena beberapa hal :

Dapat dipercaya. Sangat teliti dan dapat membedakan kelainannya hingga tidak terdapat

banyak perbedaan antara dua penilai (obyektif ). Dengan sedikit latihan dapat juga digunakan oleh perawat sehingga

observasi mereka lebih cermat.

• (GLASGOW COMA SCALE = SKALA KOMA GLASGOW) Membuka mata (E) Respons motorik (M) Respons verbal (V)

PENILAIAN GLASSGOW COMA SCALE(GCS)

KOMPONEN REAKSI NILAIMEMBUKA MATA SPONTAN 4

DIPANGGIL 3DIRANGSANG NYERI 2TIDAK ADA RESPONS 1

http://rmgh.net/wiki/index.php?title=Glasgow_Coma_Scale

PENILAIAN GLASSGOW COMA SCALE(GCS)

KOMPONEN REAKSI NILAIVERBAL RESPONSE ORIENTASI BAIK 5

JAWABAN KACAU 4KATA-KATA TIDAK SESUAI(INAPPROPIATE)

3

BUNYI TIDAK BERARTI(INCOMPREHENSIBLE) 2

TIDAK BERSUARA 1

PENILAIAN GLASSGOW COMA SCALE(GCS)

KOMPONEN REAKSI NILAIMOTOR

RESPONSE SESUAI PERINTAH 6

LOKALISASI NYERI 5REAKSI PADA NYERI 4

FLEKSI (DEKORTIKASI) 3EKSTENSI

(DESEREBRASI) 2

TIDAK ADA RESPONSE(DIAM) 1

• PITTSBURGH BRAIN STEM SCORE.Cara ini dapat digunakan untuk menilai refleks brainstem pada pasien koma

Refleks Batang Otak1. Refleks bulu mata positif kedua sisi 2

negatif 12. Refleks kornea positif kedua sisi 2

negatif 13. Doll’s eye movement/ice water calories positif kedua sisi 2

negatif 14. Reaksi pupil kanan terhadap cahaya positif 2

negatif 15. Reaksi pupil kiri terhadap cahaya positif 2

negatif 16. Refleks muntah atau batuk positif 2

negatif 1

Interpretasi: Nilai minimum : 6Nilai maksimum : 12 ( nilai /skor makin tinggi makin baik )

• Cara Pemeriksaan Kualitatif• Tingkat kesadaran dibagi menjadi beberapa yaitu:

Kompos mentis > Somnolen > Sopor > Koma – ringan > Koma.• Somnolen : Keadaan mengantuk . Kesadaran dapat pulih penuh bila

dirangsang . Pasien mudah dibangunkan, mampu memberi jawabanverbal dan menangkis rangsang nyeri.

• Sopor : Kantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri pasien tidak dapat dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.

• Koma-ringan. Pada keadaan ini tidak ada respons terhadap rangsang verbal. Refleks (kornea, pupil dsb) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Pasien tidak dapat dibangunkan.

• Koma/koma dalam. Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya

CARA PEMERIKSAAN TANDA RANGSANGANMENINGEAL

• KAKU KUDUKPemeriksaan kaku kuduk tidak dilakukan pada kecurigaan trauma servikal.Cara periksa :Singkirkan dulu adanya kekakuan leher karena sebab muskuloskeletal dengan memalingkan kepala pasien ke kiri dan kanan. Bila ada tahanan maka terdapat kekakuan leher. Jika ada kekakuan leher maka pemeriksaan kakuk kuduk dapat positif palsu.Salah satu tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dengan tangan yang lain diletakkan di atas dada untuk menahan dada. Diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.Pada penurunan kesadaran yang dalam kaku kuduk bisa memberi hasil negatif palsu.

CARA PEMERIKSAAN TANDA RANGSANGANMENINGEAL

• KERNIG SIGNPasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri pada sudut <135 derajat , maka dikatakan Kernig sign positif.

CARA PEMERIKSAAN TANDA RANGSANGANMENINGEAL

• BRUDZINSKI SIGNIni meliputi : Tanda leher menurut Brudzinski, Tanda tungkai kontralateral menurut Brudzinski, Tanda pipi menurut Brudzinski, Tanda simfisis pubis menurut Brudzinski

• Tanda Leher menurut BrudzinskiPasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Tes ini positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

CARA PEMERIKSAAN TANDA RANGSANGANMENINGEAL

• Tanda tungkai kontra lateral menurut BrudzinskiPasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

CARA PEMERIKSAAN TANDA RANGSANGANMENINGEAL

• TANDA LASEGUEPasien yang berbaring berbaring dengan tungkai diluruskanSalah satu tungkai diangkat lurus dengan fleksi di persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70 derajat maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat.

CARA PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

SARAF OTAK I (NERVUS OLFAKTORIUS )Tujuan pemeriksaan : Untuk mendeteksi adanya gangguan menghidu, selain itu untuk mengetahui

apakah gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan saraf atau penyakit hidung lokal.

• Cara pemeriksaan.Salah satu hidung pasien ditutup, dan pasien diminta untuk mencium bau-bauan tertentu yang tidak merangsang .Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan menutup lubang hidung yang lainnya dengan tangan. Sebelumnya periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan setempat, misalnya ingus atau polip. Contoh bahan yang sebaiknya dipakai adalah : teh,kopi,tembakau,sabun, jeruk.

• Anosmia : hilangnya kemampuan menghidu.• Hiposmia : berkurangnya kemampuan menghidu.• Hiperosmia : kemampuan menghidu yang terlalu sensitif.• Parosmia : gangguan penghiduan berupa menghidu bau yang tidak

sesuai misalnya minyak kayu putih tercium sebagai bau bawang goreng.

• Jika parosmia dicirikan oleh modalitas olfaktorik yang tidak menyenangkan atau yang memuakan seperti bacin , pesing dsb, maka digunakan istilah lain yaitu kakosmia.

• Baik dalam hal parosmia maupun kakosmia adanya perangsangan olfaktorik merupakan suatu kenyataan, hanya pengenalan nya saja tidak sesuai, tetapi bila tercium suatu modalitas olfaktorik tanpa adanya perangsangan maka kesadaran akan suatu jenis bau ini adalah halusinasi, yaitu halusinasi olfaktorik.

• SARAF OTAK II (NERVUS OPTIKUS)Tujuan pemeriksaan :– Untuk mengukur ketajaman penglihatan ( asies visus) dan

menentukan apakah kelainan pada penglihatan disebabkan oleh kelainan media refraksi atau neurologis.

– Untuk memeriksa ada tidaknya gangguan lapangan pandang (kampus visus).

CARA PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

Cara pemeriksaan :Pemeriksaan ketajaman penglihatan (asies visus)Asies Visus Kasar : Pasien diminta melihat benda yang letaknya jauh misal jam di dinding, membaca huruf di buku atau koran. Asies Visus Jauh : Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan kartu Snellen Pasien diminta untuk melihat huruf-huruf/bentuk yang makin mengecil. Lakukan untuk masing-masing mataAsies Visus Dekat : Menggunakan kartu Jaeger membaca huruf-huruf di kartu Jaeger dari jarak sekitar 30 cm dengan masing-masing mata.Bila pasien tidak dapat membaca di jarak tertentu minta pasien membaca menggunakan lempeng pinhole. Bila asies visus membaik maka penurunan asies visus disebabkan oleh gangguan media refraksi dan bila tidak maka disebabkan oleh gangguan neurologis.Bila pasien tidak bisa membaca huruf/bentuk terbesar di kartu Snellen, gunakan :Tes menghitung jari : Normal dapat terlihat dari jarak 60 m.Tes melambaikan tangan : Normal dapat terlihat dari jarak 300 m.Tes cahaya : Normal dapat terlihat dari jarak tidak terhingga.

Lindsay (2005)Schwartzman (2006)

Memeriksa asies visus dengan pinhole Tes konfrontasi

Pemeriksaan lapang pandang

Yang paling mudah adalah dengan munggunakan metode Konfrontasi dari Donder. Dalam hal ini pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter dengan pemeriksa. Jika kita hendak memeriksa mata kanan maka mata kiri pasien harus ditutup. Pasien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien. Setelah pemeriksa menggerakkan jari tangannya di bidang pertengahan antara pemeriksa dan pasien dan gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari-jari pemeriksa, ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun telah melihatnya. Bila sekiranya ada gangguan lapangan pandang maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.Gerakan jari tangan ini dilakukan dari semua jurusan dan masing masing mata harus diperiksa.

Macam macam gangguan lapangan pandang antara lain.– Hemianopsia ( temporal; nasal ; bitemporalis ; binasal ).– Homonymous hemianopsia.– Homonymous quadrantanopsia.– Total blindness dll.

• SARAF OTAK III,IV,VI (NERVUS OKULOMOTORIUS, TROKLEARIS, ABDUSENS)Fungsi N III, IV, dan VI saling berkaitan dan diperiksa bersama-sama. Fungsinya ialah menggerakkan otot mata ekstraokuler dan mengangkat kelopak mata. Serabut parasimpatik n. III berfungsi mengkonstriksikan pupil.Cara PemeriksaanTerdiri dari:– pemeriksaan gerakan bola mata– pemeriksaan kelopak mata– pemeriksaan pupil

1. Pemeriksaan gerakan bola mataLihat ada/tidaknya nistagmus (gerakan bola mata diluar kemauan pasien)

• Pasien diminta untuk mengikuti gerakan tangan pemeriksa yang digerakkan ke segala jurusan. Lihat apakah ada hambatan pada pergerakan matanya. Hambatan yang terjadi dapat pada satu atau dua bola mata.

• Pasien diminta untuk menggerakan sendiri bola matanya.

2. Pemeriksaan kelopak mata :• Membandingkan celah mata/fisura palpebralis kiri dan kanan. Ptosis

adalah kelopak mata yang menutup.

3. Pemeriksaan pupilLihat diameter pupil, normal besarnya 3-4 mm.– Bandingkan kiri dengan kanan (isokor atau anisokor).– Lihat bentuk bulatan pupil teratur atau tidak.

Pemeriksaan refleks pupil :Refleks cahaya.– Direk/langsung : cahaya ditujukan ke arah pupil.

Normal, akibat adanya cahaya maka pupil akan mengecil (miosis) Perhatikan juga apakah pupil segera miosis, dan apakah ada

pelebaran kembali yang tidak terjadi dengan segera.– Indirek/tidak langsung: refleks cahaya konsensuil.

Cahaya ditujukan pada satu pupil, dan perhatikan pupil sisi yang lain.

• Refleks akomodasiCaranya : pasien diminta untuk melihat telunjuk pemeriksa pada jarak yang cukup jauh, kemudian dengan dekatkan pada pasien lalu perhatikan reflek konvergensi pasien. Dalam keadaan normal kedua bola mata beraduksi/ bergerak ke arah nasal disertai miosis pupil.

Baehr & Frotscher (2005)Lindsay (1997)

Pupil Marcus-GunnPemeriksaan gerak bola mata

CARA PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

• SARAF OTAK V (NERVUS TRIGEMINUS)Cara pemeriksaan

Pemeriksaan motorik :- Pasien diminta merapatkan gigi sekuatnya, kemudian meraba m. masseter

dan m. temporalisNormalnya kekuatan dan massa otot kiri dan kanan sama tanpa atrofi.

- Pasien diminta membuka mulut. Perhatikan apakah ada deviasi rahang bawah, jika ada kelumpuhan maka dagu akan terdorong ke sisi lesi. Sebagai pegangan diambil gigi seri atas dan bawah yang harus simetris.

- Bila terdapat paresis di sebelah kanan, rahang bawah tidak dapat digerakkan ke samping kiri.

• Pemeriksaan sensorikDengan kapas yang dipuntir hingga runcing dan jarum dapat diperiksa rasa

raba halus dan nyeri. Totolkan ujung runcing kapas pada dahi, pipi dan dagu kanan dan kiri. Selanjutnya ganti dengan jarum. Tanyakan lokasinya pada pasien dan minta dia membandingkan rasa totolan di kanan dan kiri.

• Pemeriksaan refleksRefleks kornea (Nervus V1)Salah satu kornea disentuh dengan kapas bergantian. Bila normal pasien akan mengedipkan kedua matanya matanya.Refleks masseter / Jaw reflex (Nervus V3)Dengan menempatkan satu jari pemeriksa melintang pada bagian tengah dagu, lalu pasien dalam keadaan mulut setengah membuka dipukul dengan palu refleks. Normalnya didapatkan sedikit saja gerakan, malah kadang kadang tidak ada. Bila ada gerakannya hebat yaitu kontraksi m.masseter, m. temporalis, m. Pterygoideus medialis yang menyebabkan mulut menutup ini disebut refleks meninggi.

CARA PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

• PEMERIKSAAN SARAF OTAK VII (NERVUS FASIALIS)Pemeriksaan fungsi motorikPasien diperiksa dalam keadaan istirahat. Perhatikan wajah pasien kiri dan kanan apakah simetris atau tidak. Perhatikan juga lipatan dahi, tinggi alis, lebarnya celah mata, lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut.Kemudian pasien diminta untuk menggerakan wajahnya antara lain:

Mengerutkan dahi, dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam Mengangkat alis Menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa Moncongkan bibir atau menyengir Suruh pasien bersiul, Dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama

kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh.

• Pemeriksaan fungsi sensorik.Dilakukan pada 2/3 bagian lidah depan. Pasien disuruh untuk menjulurkan lidah , kemudian diletakkan gula, cuka, garam, lalu kina. Pasien diminta mengatakan rasa yang dikecapnya. Setiap selesai satu bahan, kumur dengan air.

Kelumpuhan nervus fasialis tipe UMN dan LMN.A : Tipe UMN kanan; B : tipe LMN kanan.

Baehr & Frotscher (2005)

• SARAF OTAK VIII (NERVUS KOKHLEARIS, NERVUS VESTIBULARIS)

Nervus KoklearisFungsi n. koklearis adalah untuk pendengaran tes pendengaran

a. Tes WeberMembandingkan transportasi getaran melalui tulang ke telinga kanan dan kiri pasien.Getarkan garpu tala 256/512 Hz lalu tempatkan di dahi pasien, pada keadaan normal kiri dan kanan sama keras.b. Tes Rinne.Untuk membandingkan pendengaran melalui tulang dan udara.Pada telinga yang sehat, pendengaran melalui udara terdengar lebih lama dari pada melalui tulang.getarkan garpu tala lalu tempatkan di planum mastoid sampai pasien tidak dapat mendengarnya lagi. Kemudian garpu tala dipindahkan ke depan meatus akustikus eksternus. Jika pada posisi yang kedua ini masih terdengar dikatakan tes positif.

Tes Pendengaran dengan garputala 512 MHz

Jenis gangguan Tes Rinne di sisi yang tuli Tes Weber

Tuli konduktif Konduksi tulang > udara Rinne (-)

Lateralisasi ke telinga tuli

Tuli sensorineural Konduksi udara > tulang Rinne (+)

Lateralisasi ke telinga sehat

Pasien dengan penurunan pendengaran

• Pemeriksaan N. VestibularisPemeriksaan dengan test kalori.– Bila telinga kiri didinginkan (diberi air dingin) timbul

nystagmus ke kanan. Bila telinga kiri dipanaskan (diberi air panas) timbul nystagmus ke kiri.

– Nystagmus ini disebut sesuai dengan fasenya yaitu : fase cepat dan fase pelan, misalnya nystagmus ke kiri berarti fase cepat ke kiri.

– Bila ada gangguan keseimbangan maka perubahan temperatur dingin dan panas memberikan reaksi.

Pemeriksaan “past pointing test”.– Pasien diminta menyentuh ujung jari pemeriksa dengan

jari telunjuknya, kemudian dengan mata tertutup pasien diminta untuk mengulangi. Normalnya pasien harus dapat melakukannya.

• SARAF OTAK IX & X (NERVUS GLOSOFARINGEUS & NERVUS VAGUS)

Nervus glosofaringeus (n. IX):• Sensorik : pengecapan 1/3 posterior lidah, sensasi faring, dan telinga tengah.• Motorik : stilofaringeus.• Autonom : kelenjar saliva (parotis).Nervus vagus:• Sensorik : membran timpani, kanalis auditorik eksterna dan telinga luar.• Motorik : otot-otot palatum, faring, dan laring (via nervus laringeus rekurens).• Autonom : serat aferen dari baroreseptor karotis, suplai parasimpatetik untuk

rongga dada dan perut (aferen dan eferen).

Cara pemeriksaan :Inspeksi palatum•Pasang lampu kepala.•Cuci tangan. •Pasang sarung tangan periksa dan masker.•Minta pasien membuka mulut dan arahkan lampu kepala ke dalam kavum oris.•Identifikasi palatum durum, palatum mole, uvula, arkus faring anterior, tonsila palatina, arkus faring posterior, lidah, dan dinding orofaring posterior.•Amati kelainan-kelainan struktural kavum oris seperti jejas, disrafisme palatum, pembesaran tonsil, peradangan, dll.•Apabila uvula dan arkus faring terhalang lidah, gunakan spatula lidah untuk menekan lidah.•Perhatikan apakah arkus faring simetris atau tidak.•Minta pasien mengucapkan “ahhh...” •Normalnya, saat mengucapkan “ahhh..” palatum akan terangkat dan bergerak ke belakang, uvula tetap di tengah, dan kedua arkus faring posterior berkontraksi hingga saling mendekat di garis tengah. Jika palatum terangkat, amati apakah terangkat secara simetris atau tidak. Amati pula kedua arkus faring posterior apakah bergerak bersamaan atau tidak.

Pemeriksaan refleks muntah•Jelaskan pada pasien bahwa Anda akan merangsang refleks muntahnya.•Menggunakan aplikator, sentuh dinding posterior orofaring atau palatum sebelah kanan lalu sebelah kiri.•Perhatikan apakah uvula terangkat saat dinding posterior disentuh?•Perhatikan pula apakah kedua arkus faring posterior saling mendekat ke garis tengah saat pasien muntah (seperti tirai yang menutup dari kedua sisi) atau hanya salah satu arkus posterior yang bergerak ke arah sisi kontralateralnya atau tidak ada gerakan arkus faring posterior.•Perhatikan pula apakah respons di kedua sisi setara atau ada yang menurun.•Tanyakan pada pasien apakah sensasi di kanan sama dengan kiri?

Pemeriksaan kemampuan menelan•Tes menelan tidak dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran atau apabila ada riwayat kesulitan menelan atau tersedak.•Jelaskan pada pasien tentang tes yang akan Anda lakukan.•Minta pasien meminum air putih sekitar 50 – 100 cc secara perlahan.•Perhatikan apakah pasien tersedak. Bila tersedak hentikan tes segera.•Amati apakah ada jeda saat minuman berada kavum oris sebelum didorong ke faring. Amati pula gerakan leher saat menelan.

Penilaian•Deviasi uvula yang tidak jelas atau tidak konsisten dapat diabaikan.•Lesi unilateral UMN tidak akan menyebabkan gangguan bicara dan menelan yang bermakna. •Pada lesi UMN bilateral, palatum tidak dapat diangkat secara volunter (dengan mengucapkan “ahhh...”) namun bergerak normal saat refleks muntah dirangsang. •Jika gerak volunter dan refleks terganggu secara bilateral maka pasien mungkin mengalami kelumpuhan bulbar bilateral.•Jika palatum salah satu sisi tidak terangkat, lesinya hampir selalu bertipe LMN unilateral. Pada kelumpuhan LMN unilateral juga dapat ditemukan fenomena Vernet-Rideau yaitu bergeraknya arkus faring posterior sisi yang lumpuh ke sisi yang tidak lumpuh karena tertarik ke sisi yang tidak lumpuh tersebut.

• SARAF OTAK XI (NERVUS AKSESORIUS)Cara pemeriksaan

• Memeriksa kekuatan m. trapezius : menekan pundak pasien lalu pasien diminta untuk mengangkat pundaknya.

• Memeriksa m. sternocleidomastoideus : Minta pasien memajukan kepalanya melawan tangan Anda. Dengan tangan yang lain, rasakan kontraksi kedua muskulus

sternokleidomastoideus. Selanjutnya minta pasien memiringkan kepala ke kanan (mis.

dengan perintah “dekatkan telinga kanan Anda ke bahu kanan!”) sambil Anda meletakkan salah satu tangan Anda di pipi kanan pasien untuk memberikan tahanan dan tangan lainnya di bahu kanan pasien untuk memfiksasi bahu. Rasakan kontraksi muskulus sternokleidomastoideus kanan.

Berikutnya, minta pasien memalingkan wajahnya ke kiri sambil salah satu tangan Anda masih berada di pipinya. Rasakan kontraksi muskulus sternokleidomastoideus kanan.

• SARAF OTAK XII (NERVUS HIPOGLOSUS)Cara pemeriksaan.

• Inspeksi lidah saat tidak bergerakDi bawah penerangan yang cukup, inspeksi lidah untuk melihat massa lidah, posisi, dan permukaannya. Perhatikan apakah ada atrofi lidah dan bila ada, apakah mencakup seluruh lidah atau hanya salah satu sisi. Sebagai tambahan, saat menginspeksi lidah juga kita dapat sekaligus mengevaluasi manifestasi patologis lain seperti makroglosia, lidah kotor, jejas, lidah geografis, hilangnya papila sirkumvalata di bagian posterior lidah, dll.

• Pemeriksaan deviasi dan kekuatan lidahUntuk memeriksa deviasi lidah, minta pasien untuk menjulurkan lidahnya sejauh mungkin lalu tahan. Lihat apakah ada penyimpangan lidah ke kiri atau ke kanan. Selanjutnya, untuk memeriksa kekuatan lidah, minta pasien mendorong pipi dengan lidah ke kiri dan ke kanan. Saat lidah mendorong pipi, pemeriksa meletakkan jarinya di sisi luar pipi yang didorong dan membandingkan kekuatan dorongan kiri dan kanan.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM MOTORIK

Beberapa catatan :• Pemeriksaan sistim motorik sebaiknya dilakukan dengan urutan urutan

tertentu untuk menjamin kelengkapan dan ketelitian pemeriksaan.• Periksalah terlebih dulu jika ada kontraindiksi pemeriksaan seperti nyeri otot-

sendi atau fraktur.• Pemeriksaan kekuatan ekstremitas dilakukan per segmen mulai dari yang

paling dekat dengan batang tubuh.• Bandingkan kekuatan otot dengan otot pasangan di sisi kontralateralnya (mis.

biceps brachii kanan dan kiri).• Lakukan pemeriksaan dengan tahanan dan tanpa tahanan.• Berikan tahanan yang sesuai dengan fungsi otot yang diperiksa (mis. berikan

tahanan dengan telapak tangan Anda jika hendak memeriksa telapak tangan pasien. Untuk memeriksa otot-otot tungkai bawah yang berfungsi untuk melangkah, minta pasien untuk berdiri dan berjalan jika memungkinkan.)

1. InspeksiGaya berjalan dan tingkah lakuSimetri tubuh dan ektremitasKelumpuhan badan dan anggota gerak, dll.

• Gerakan VolunterYang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya :– Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu– Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti– Mengepal dan membuka jari-jari tangan– Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul– Fleksi dan ekstensi artikulus genu– Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki– Gerakan jari- jari kaki

3. Palpasi otot– Pengukuran besar otot.– Nyeri tekan.– Kontraktur.– Konsistensi ( kekenyalan ).

Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada :• Spasme otot akibat iritasi radiks saraf spinalis, misal : meningitis,

HNP.• Kelumpuhan jenis UMN (spastisitas).• Gangguan UMN ekstrapiramidal (rigiditas).• Kontraktur otot.Konsistensi otot yang menurun terdapat pada :• Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot.• Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di motor end plate.

4. Perkusi otot• Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat

dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja.• Mioedema : penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi (biasanya

terdapat pada pasien mixksdema, pasien dengan gizi buruk) • Miotonik : tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik

oleh karena kontraksi otot yang bersangkutan lebih lama dari pada biasa.

5. Tonus otot• Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian

ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar.

• Flaksid : tidak ada tahanan sama sekali (dijumpai pada kelumpuhan LMN).• Hipotoni : tahanan berkurang.• Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan, ini dijumpai

pada kelumpuhan UMN.• Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada

Parkinson.

6. Kekuatan otot• Untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara:

– Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini.

– Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.

Cara menilai kekuatan otot

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh totaL1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan

pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya

berat ( gravitasi ).3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit

tahanan yang diberikan.5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

• Ekstremitas Superior M. oponens digiti kuinti ( C7,C8,T1,saraf

ulnaris) M. aduktor policis ( C8,T1 , saraf ulnaris ). M. interosei palmaris ( C8,T1,saraf ulnaris ). M. interosei dorsalis ( C8,T1, saraf ulnaris ). M. ekstensor digitorum (C7,8,saraf

radialis ). M. pektoralis mayor bagian atas ( C5-C8). M. pektoralis mayor bagian bawah ( C5-

C8). M. latisimus dorsi ( C5-C8, saraf

subskapularis). M. seratus aterior ( C5-C7,saraf torakalis ).

M. deltoid ( C5,C5, saraf aksilaris ). M. biseps ( C5,C6, saraf

muskulokutaneus ). M. triseps ( C6-C8, saraf radialis ).

• Ekstremitas Inferior M. kuadriseps femoris (L2-L4,saraf

femoralis) M. aduktor (L2-L4, saraf

obturatorius) Otot kelompok ”hamstring”

(L4,L5,S1,S2,saraf siatika) M. gastroknemius (L5,S1, S2,saraf

tibialis) M. fleksor digitorum longus (S1,

S2,saraf tibialis)

Beberapa miotom

7. Gerakan involunterGerakan involunter ditimbulkan oleh gejala pelepasan (release phenomenon) yang bersifat positif, yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu nukleus tertentu dalam susunan ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol akibat lesi pada nukleus pengontrolnya.

• Tremor saat istirahat : disebut juga tremol striatal, disebabkan lesi pada corpus striatum (nukleus kaudatus, putamen, globus pallidus dan lintasan lintasan penghubungnya) misalnya kerusakan substansia nigra pada sindroma Parkinson.

• Tremor saat bergerak (intensional) : disebut juga tremor serebelar, disebabkan gangguan mekanisme umpan balik oleh serebelum terhadap aktivitas kortes piramidalis dan ekstrapiramidal hingga timbul kekacauan gerakan volunter.

• Korea : gerakan involunter pada ekstremitas, biasanya lengan atau tangan, eksplosif, cepat berganti sifat dan arah gerakan secara tidak teratur, yang hanya terhenti pada waktu tidur. Korea disebabkan oleh lesi di korpus striatum, substansia nigra, dan nukleus subtalamus.

• Atetosis : gerakan involenter pada ektremitas, terutama lengan atau tangan atau tangan yang agak lambat dan sering seperti gerakan melilit, torsi ekstensi atau torsi fleksi pada sendi bahu, siku dan pergelangan tangan. Gerakan ini dianggap sebagai manifestasi lesi di nukleus kaudatus.

• Balismus: gerakan involunter otot proksimal ekstremitas dan paravertebra, hingga menyerupai gerakan seorang yang melemparkan cakram.

• Fasikulasi : kontrasi abnormal yang halus dan spontan pada sisa serabut otot yang masih sehat pada otot yang mengalami kerusakan motor neuron. Kontraksi nampak sebagai kedutan-kedutan di bawah kulit.

• Miokimia : fasikulasi benigna. Frekuensi kedutan tidak secepat fasikulasi dan berlangsung lebih lama dari fasikulasi.

• Mioklonus : gerakan involunter yang timbul tiba-tiba, cepat, berlangsung sejenak, aritmik, dan dapat timbul sekali saja atau berkali-kali di tiap bagian otot skelet. Mioklonus dapat timbul setiap waktu, waktu bergerak maupun waktu istirahat.

PEMERIKSAAN REFLEKS

• Hasil pemeriksaan refleks merupakan informasi penting yang sangat menentukan. Penilaian refleks selalu berarti penilaian secara banding antara sisi kiri dan sisi kanan. Respon terhadap suatu perangsangan tentu tergantung pada intensitas. Oleh karena itu refleks kedua belah tubuh yang dapat dibandingkan harus merupakan hasil perangsangan yang berintensitas sama.

• Refleks fisiologis yang dibangkitkan untuk pemeriksaan klinis meliputi refleks superfisial dan refleks tendon dalam atau periosteum. Pada penderita penyakit tertentu dapat ditemukan refleks patologis atau juga refleks primitif. Dari penilaian terhadap refleks fisiologis dan patologis ini kita dapat memperkirakan letak / jenis lesi.

• Refleks SuperfisialRefleks dinding perut :Stimulus : Goresan cepat di dinding perut daerah epigastrik,

supraumbilikal, infra umbilikal dari lateral ke medial.Respons : kontraksi dinding perut ke arah goresan.

Aferen : n. intercostal T5 –T7 (epigastrik)n. intercostal T7–T9 (supra umbilikal)n. intercostal T9 – T11 (umbilikal)n. intercostal T11 – L1 (infra-umbilikal)n. iliohipogastrikusn. ilioinguinalisEferen: idem

Refleks kremaster :Stimulus : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawahRespons : elevasi testis ipsilateral

Aferen : n. ilioinguinal ( L 1-2 )Eferen : n. genitofemoralis

Refleks superfisialis dinding perut

• Refleks Tendon DalamRefleks biseps :Stimulus : ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m. biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.Respons : fleksi lengan pada sendi siku

Aferen : n. musculokutaneus ( C5-6 )Eferen : idem

Refleks triceps :Stimulus : ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasiRespons : ekstensi lengan bawah di sendi siku

Aferen : n. radialis ( C6-7-8 )Eferen: idem

• Refleks brakioradialis :Stimulus : ketukan pada periosteum ujung distal os radii, posisi lengan setengah fleksi dan sedikit pronasiRespons : fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena kontraksi m. brachioradialis

Aferen : n. radialis (C5-6 )Eferen : idem

• Refleks ulnaris :Stimulus : ketukan pada periosteum prosesus stiloideus ulna, posisi lengan setengah fleksi dan antara pronasi – supinasi.Respons : pronasi tangan akibat kontraksi m. pronator quadratus

Aferen : n. ulnaris ( C8-T1 )Eferen : idem

Refleks patela (KPR)– Stimulus : ketukan pada tendon patella– Respons : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m. quadriceps femoris.

Aferen : n. femoralis ( L 2-3-4 ) Eferen : idem

Refleks Achilles (APR)– Stimulus : ketukan pada tendon achilles– Respons : plantar fleksi kaki karena kontraksi m. gastrocnemius

Aferen : n. tibialis ( L5,S1-2 ) Eferen : idem• Klonus

Klonus lutut :– Stimulus : pegang dan dorong os patela ke arah distal– Respons : kontraksi reflektorik m. quadriceps femoris selama stimulus

berlangsung (klonus >2 kali, ≤2 = pseudoklonus)Klonus kaki :– Stimulus : dorsofleksikan kaki secara maksimal, posisi tungkai fleksi di

sendi lutut.– Respons : kontraksi reflektorik otot betis selama stimulus berlangsung.

Membangkitkan refleks biseps Membangkitkan refleks triseps

Membangkitkan refleks patela Membangkitkan refleks Achilles

• Refleks PatologisTanda Babinsky dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) keempat jari kaki yang lain.Tanda Babinsky dapat dibangkitkan dengan beberapa cara :

Cara Babinsky Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior.Respons : tanda Babinsky.Cara ChaddockStimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior.Respons : tanda Babinsky.Cara OppenheimStimulus : pengurutan margo anterior tibia dari proksimal ke distalRespons : tanda Babinsky.

Cara GordonStimulus : penekanan betis secara kerasRespons : tanda Babinsky.Cara SchafferStimulus : memencet tendon Achilles secara kerasRespons : seperti Babinsky

Cara Babinsky

Tanda Rossolimo– Stimulus : pengetukan pada telapak kaki– Respons : fleksi jari-jari kaki pada sendi interfalangealnya

Tanda Mendel - Bechterew– Stimulus : pengetukan dorsum pedis pada daerah os kuboideum– Respons : seperti rossolimo

Tanda Hoffman– Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien– Respons : fleksi ibu jari, telunjuk dan jari – jari lainnya

Tanda Tromner– Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien– Respons : seperti Hoffman

• Refleks PrimitifSucking reflex– Stimulus : sentuhan pada bibir– Respons : gerakan bibir, lidah dan rahang bawah seolah-olah menyusu

Snout reflex– Stimulus : ketukan pada bibir atas– Respons : kontraksi otot-otot disekitar bibir / di bawah hidung

(menyusu)Grasp reflex– Stimulus : penekanan / penempatan jari si pemeriksa pada telapak

tangan pasien.– Respons : tangan pasien mengepal

Palmo – mental reflex– Stimulus : goresan ujung pena terhadap kulit telapak tangan bagian

tenar.– Respons : kontraksi otot mentalis dan orbicularis oris ipsilateral.

Refleks menghisap Refleks menggenggam

CARA PEMERIKSAAN SISTIM SENSORIK

Tujuan pemeriksaan sensorik• Menetapkan adanya gangguan sensorik.• Mengetahui modalitas yang terganggu.• Menetapkan polanya.• Menyimpulkan jenis dan lokasi lesi yang mendasari gangguan sensorik yang

akhirnya dinilai bersama sama dengan pemeriksaan neurologis lain.

Modalitas sensorik dan cara-cara pemeriksaan yang sering dipakai.1. Sensibilitas eksteroseptif atau protopatis

– Pemeriksaan sensibilitas nyeri– Pemeriksaan sensibilitas suhu– Pemeriksaan sensibilitas raba halus

2. Sensibilitas proprioseptif– Pemeriksaan sensibilitas posisi.– Pemeriksaan sensibilitas getar.

3. Sensibilitas diskriminatif– Pemeriksaan kemampuan mengenal bentuk/ukuran.– Pemeriksaan kemampuan mengenal berat sesuatu benda dsb.

• Cara pemeriksaanPemeriksaan raba halusAlat : kapas.Cara :– permukaan kulit ditotol dengan ujung kapas pada sesuai dermatom

kulit.– Dibandingkan kanan dan kiri.– Bila ada keluhan sensorik tertentu, lakukan pemeriksaan pemeriksaan

lebih teliti di daerah yang mengalami gangguan. Periksa mulai dari daerah yang mengalami gangguan ke arah luar atau sebaliknya dan tentukan batasnya.

Catatan:– Daerah lateral kurang peka dari medial.– Ada daerah-daerah erotogenik : leher, sekitar payudara, genitalia.

Pemeriksaan nyeriAlat : jarum pentul steril.Cara : jarum ditotol seperti pada pemeriksaan raba halus.

Pemeriksaan suhuAlat :

– Botol/tabung berisi air panas : suhu 40-45 derajat celcius.– Botol/tabung berisi air dingin : suhu 10-15 derajat celcius.

Cara pemeriksaan :– Botol ditempatkan bergantian di permukaan kulit seperti pada

pemeriksaan raba halus.– Botol botol tersebut harus kering betul.– Bagian tubuh yang tertutup pakaian lebih sensitif dari bagian tubuh

yang terbuka.– Pada orang tua sering dijumpai hipestesia yang fisiologik.

Pemeriksaan rasa gerak/posisi sendiAlat : -Cara pemeriksaan:

pegang ujung jari jempol kaki pasien dengan jari telunjuk dan jempol jari tangan pemeriksa dan gerakkan keatas kebawah maupun kesamping kanan dan kiri, kemudian pasien diminta untuk menjawab posisi ibu jari jempol nya berada di atas atau di bawah atau di samping kanan/kiri.

Pemeriksaan rasa getarAlat : garpu talaCara pemeriksaan:

Garpu tala digetarkan dulu/diketuk pada meja atau benda keras lalu letakkan diatas ujung ibu jari kaki pasien dan mintalah pasien menjawab untuk merasakan ada getaran atau tidak dari garputala tersebut.

Nomenklatur untuk pemeriksaan sensorik

• Rasa eksteroseptif Hilangnya rasa raba : ANESTESIA Berkurangnya rasa raba : HIPESTESIA/ HIPOESTESIA Berlebihnya rasa raba : HIPERTESIA

Hilangnya rasa nyeri : ANALGESIA Berkurangnya rasa nyeri : HIPALGESIA/ HIPOALGESIA Berlebihnya rasa nyeri : HIPERALGESIA Hilangnya rasa suhu : TERMOANESTESIA Berkurangnya rasa suhu : TERMOHIPESTESIA/ TERMOHIPOESTESIA Berlebihnya rasa suhu : TERMOHIPERESTESIA• Rasa PROPIOSEPTIF = RASA RABA DALAM rasa gerak : KINESTESIA rasa sikap : STATESTESIA rasa getar : PALESTESIA rasa tekan : BARESTESIA

Peta Dermatomhttp://www.medicalcriteria.com/http://appsbymj.com/som/complete-foot-dermatome/

PENUTUP

• Perhatikan identitas & penampakan awal.• Anamnesis yang terarah physical examination is what we do to prove

our hypothesis driven from history taking.• PF Neuro

– berdasarkan anamnesis & PF umum– Kenali kontra indikasi pemeriksaan

• Gabungkan semua temuan dx klinis• Dx klinis + pengetahuan neuroanatomi & fisiologi dx topis• Dx klinis + dx topis + pengetahuan penyakit dx etiologis, dx patologis• Dx klinis + dx topis + dx etiologis + dx patologis + px penunjang yang sesuai

dx pasti penatalaksanaan.• Berpikir secara komprehensif namun selalu memikirkan epidemiologi

keep it simple and stupid• Melihat, mengingat, dan berlatih

TAKE HOME NOTE

What I hear I will forgetWhat I see I may forget

What I do I will never forget