SOCIJALNA PSIHIJATRIJA

− Socijalna psihijatrija – područje psihijatrije koje se bavi socijalnim

dimenzijama psihičkog. Nije samo grana medicine koja se bavi prevencijom,

liječenjem i rehabilitacijom duševnih poremećaja, već se bavi i čuvanjem i

unapređenjem duševnog zdravlja. Osniva se na socijalnom pristupu i proučava

odnose između psihijatrijskog bolesnika i društvene okoline u kojoj živi.

− Proučava:

• utjecaje društva na psihijatrijskog bolesnika i stavove društva prema

duševnoj bolesti

• utjecaj duševnog bolesnika na društvenu zajednicu u kojoj živi, a osobito

njegov utjecajna obitelj

• proučava i prati sve oblike rehabilitacije duševnog bolesnika

− Ona predstavlja multidimenzionalno područje – proučava socijalno u

psihičkom i obratno, te proučava utjecaj društvenih struktura na mentalno

zdravlje

− Stavlja bolesnika u novi položaj – postaje subjekt u terapijskom postupku

⇒ RESOCIJALIZACIJA I SOCIOTERAPIJA

− Neki sociološki pristupi govore da je težina duševne bolesti veća što ona više

udaljava duševnog bolesnika od njegove zajednice, tj. od njegove sredine u kojoj

je živio prije oboljenja. Zato se duševni bolesnik smatra bolje izliječenim i

zdravijim ako je sposobniji vratiti se u sredinu u kojoj je boravio prije bolesti.

− Može se reći da pojam rehabilitacije tjelesnih invalida odgovara pojmu

resocijalizacije psihičkih bolesnika

− Duševni bolesnik može dobro funkcionirati u zatvorenom sustavu psihijatrijske

ustanove. No, nakon otpusta, pri povratku u sredinu iz koje je došao, u obitelj,

na radno mjesto i u širu društvenu zajednicu, nerijetko može doći do povratka

bolesti i do ponovnog upućivanja u bolnicu. Upravo je zato nužno što ranije

započeti s resocijalizacijom.

Resocijalizacija započinje već u bolnici, gdje se bolesnik priprema za povratak u obitelji širu

društvenu zajednicu. No, rehabilitaciju, odnosno resocijalizaciju je važno nastaviti i poslije

otpusta iz bolnice i provoditi je što dulje vrijeme.

− Metode resocijalizacije koje se primjenjuju u suvremenim psihijatrijskim

ustanovama nazivamo socioterapijom.

Socioterapija se ne bavi isključivo duševnim bolesnicima, nego se njome dublje zadire u

tzv. zdrave slojeve društva u kojima duševni bolesnik živi. Istodobno je potrebna i suradnja sa

zdravim društvom, koje prema duševnom bolesniku može i ne mora zauzeti pozitivan stav

(odgovarajući postupak treba primijeniti i u članova obitelji)

Socioterapija se može obavljati u psihijatrijskom stacionaru, specijaliziranim

psihijatrijskim ustanovama i u izvanbolničkoj psihijatrijskoj službi.

Socioterapija u stacionaru se pretežno osniva a grupnom radu s duševnim bolesnicima.

Jedna od glavnih metoda socioterapije je terapijska zajednica odnosno stvaranje pozitivne

terapijske atmosfere s terapijskim timom kako bi se uključilo bolesnika u život ustanove.

Socioterapija se provodi timskim pristupom – obavlja ju stručni tim sastavljen od liječnika,

psihologa, medicinske sestre ,socijalnog radnika i okupacijskog terapeuta.

− Dodatne metode:

• rekreativna terapija

• muzikoterapija

• okupacijska, radna terapija

• socioterapija kroz dnevne bolnice

• terapija u izvanbolničkoj sredini, u klubovima liječenih duševnih bolesnika s

ciljem da pomognu jedni drugima. U klubovima se nastavlja socioterapija započeta u

bolnici i to je ujedno svojevrstan način sprečavanje izolacije bolesnika

− kritična faza – otpust iz bolnice i povratak bolesnika u kućnu i radnu sredinu.

LIJEČENJE U

PSIHIJATRIJI

− Najbolji rezultati u liječenju postižu se kombinacijom:

1. psihotropnih lijekova

2. psihoterapije i

3. socijalne skrbi

ad1. Psihofarmakoterapija

~ opća načela psihofarmakoterapije:

- kad se terapija lijekovima indicira?

- Imaju li terapijski učinci prevagu nad nuspojavama?

- Ako se terapija lijekovima činila prikladnom, a nije djelovala, je

li bolesnik uopće uzimao lijekove?

- Ako se terapija lijekovima činila prikladnom, a nije djelovala, je

li lijek davan u odgovarajućim dozama i dovoljno o dugo?

- Koliko dugo bi se terapija trebala provoditi?

- Na koji način dati lijek?

- Objasniti pacijentu o propisanom lijeku.

~ U psihofarmakoterapiji koriste se: antipsihotici, anksiolitici,

antidepresivi

ad2. Psihoterapija

~ Psihološka metoda liječenja psihičkih poremećaja i bolesti, koja se na

osnovi postavljene dijagnoze i indikacije primjenjuje planski i s određenim ciljem.

~ Psihoterapija može biti:

• Individualna

• Grupna – najbolje odgovara bolesnicima kod kojih su glavni problemi: odnosi s

drugima, koji imaju zajednički problem, zlouporaba alkohola ili droga, anksioznost.

Tretman grupama ima prednost u tome što se bolesnici mogu identificirati s drugima u

grupi koji imaju slične probleme.

• U parovima

• Obiteljska i bračna terapija – opća načela:

- Poticanje jasne komunikacije među članovima obitelji

- Postavljanje praktičnih ciljeva s kojima se slažu sve strane

- Naglasak na pozitivne aspekte veza i poticanje nagrađivanja ponašanja

- Ukidanje kritika, posebno one koja se ponavlja, a vezana je uz prošlost

~ Sigmund Freud je sa svojim sustavom psihoanalize stvorio osnovu

moderne psihodinamske psihoterapije

~ Načela psihoterapije danas – najčešće su u uporabi 3 tipa pristupa:

1. psihodinamski (interpretativni) – istraživanje djetinjstva i ponovno

proživljavanje prijašnjih navika, u odnosu s terapeutom

2. bihevioralna terapija – razvili su je uglavnom psiholozi. Osnovno načelo jest

promijeniti ponašanje, a ne pronaći uzrok ili vezu između misli i osjećaja.

3. kognitivni – usmjeren ka slabo adaptivnim uvjerenjima i stavovima, za koje se

vjeruje da utječu na sadašnje simptome.

⇒ Danas se primjenjuju kombinacije tih tehnika i takvo liječenje najbolje

odgovara bolesnicima koji pate od neurotskih poremećaja ili blagog

poremećaja ličnosti.

⇒ Terapija će biti uspješnija ako liječnik i bolesnik stvore dobar

međusobni odnos, tada se može razviti i snažan „terapeutski savez“.

⇒ Kod terapije su važna dva pojma: transfer i protuprijenos. Transfer su

osjećaji koji se javljaju između bolesnika i terapeuta kao prema nekoj

važnoj osobi iz prošlosti, dok protuprijenos čine terapeutovi osjećaji i

ponašanje prema bolesniku.

→ Kognitivno – bihevioralna terapija – cilj terapije jest

identifikacija automatskih negativnih misli, koje se javljaju i

pridonose simptomima, te potaknuti bolesnika da razmisli o

njima u svjetlu dokaza i da pokuša zauzeti alternativni stav i

ponašanje. Ovakav pristup trebao bi voditi boljem razumijevanju

simptoma i kontrolom nad njima. Indikacije: depresija, anksiozni

poremećaji, bulimija, poremećaji ličnosti. Komponente terapije

jesu: kognitivne tehnike, ispitivanje negativnih automatskih misli,

tehnike ometanja, kako bi se bolesniku skrenula pažnja s

negativnih misli.

Bihevioralne tehnike koje se koriste: pisanje dnevnika (jednostavne zabilješke razmišljanja,

osjećaja, aktivnosti, kako bi se utvrdio utjecaj misli na raspoloženje), raspoređivanje aktivnosti

(planiranje iskustva i aktivnosti u kojima bolesnik osjeća zadovoljstvo), te sistematična

desenzitizacija (stupnjevita izloženost): suočavanje s objektom ili situacijom od koje postoji

strah.

→ Socioterapija – skup djelatnosti koje se primjenjuju tijekom

resocijalizacije, odnosno rehabilitacije psihijatrijskih bolesnika.

Predstavlja određene terapijske metode koje ponajprije djeluju na

ponašanje psihijatrijskog bolesnika i njegove odnose prema

okolini u kojoj živi i radi. Cilj socioterapije je povratak

bolesnika u socijalnu sredinu.

U socioterapijskom postupku treba bolesnika uključiti u odgovarajuću sredinu uz njegovo

optimalno aktiviranje. Bolesnik mora naučiti kako će izdržati socijalni pritisak sredine, a da pri

tome ne očituje svoje abnormalno ponašanje.

~ Metode socioterapije:

• Terapijska zajednica – stvaranjem pozitivne terapijske atmosfere potrebno je

bolesnika zajedno s medicinskim osobljem uključiti u zajednički život ustanove. Terapijska

zajednica zahtijeva timski pristup duševnom bolesniku (liječnik, psiholog, medicinska

sestra, socijalni radnik i okupacijski terapeut). Terapijska zajednica nastoji bolesnika

ponovno priviknuti na njegove radne navike, uspostaviti što bolju vezu s njegovom obitelji i

održati kontakt s njegovim radnim mjestom – tako mu omogućuje da što samostalnije

rješava svoje životne probleme.

• Rekreacija – danas se smatra osnovnim sastavnim djelom socioterapije.

Planirana rekreacija u terapijskom procesu omogućuje kontroliranu regresiju bolesnika.

Pomoću rekreacije zadovoljavaju se osnovni nagonski i infantilni impulsi i želje, uz

istodobno jačanje ličnosti bolesnika.

• Kino predstave i televizija – treba izbjegavati filmove koji izazivaju osjećaj

straha i agresije.

• Ples – važan u socioterapiji jer može biti jedan od vidova komunikacije i

ostvarivanja društvenih kontakata.

• Muzikoterapija – socioterapijska metoda koja buđenjem zajedničkih impulsa

melodije i ritma stvara zajednički grupni osjećaj.

• Osobna higijena i izgled bolesnika – vanjski izgled bolesnika, čistoćai urednost

važni su u socioterapiji.

→ Okupacijska i radna terapija – ima veliko značenje jer predstavlja most

između rekreacije i rada u stvarnom životu. S vremenom se okupacijska terapija

može zamijeniti radnom terapijom koja je bliža stvarnom radu. Za ovu vrstu

terapije važan je dobar odnos s okupacionim terapeutom, i ona najviše ovisi o

motivaciji bolesnika. Okupacijsku terapiju treba započeti što prije, odnosno čim

bolesnik iziđe iz akutne faze bolesti.

⇒ Socioterapija i rehabilitacija psihijatrijskih bolesnika mogu se

organizirati u nekoliko vidova:

• U stacionaru psihijatrijske bolnice i odjelima pri općim

bolnicama

• Specijalizirane ustanove u kojima se provodi socioterapija

duševnih bolesnika – ustanove za odrasle psihijatrijske bolesnike, ustanove za dječju

psihijatriju i ustanove za psihogerijatriju, ustanove gdje se liječe i rehabilitiraju bolesnici

s psihosomatskim poteškoćama, narkomani, alkoholičari, duševno zaostali bolesnici i

bolesnici kojima je potrebno čuvanje i liječenje.

• Ustanove za parcijalnu hospitalizaciju – to su :

- Dnevna bolnica – u njoj dolazi do postupnog

privikavanja psihijatrijskih bolesnika koji su duže bolovali u stacionaru na okolinu, a

posebno na obitelj. Isto tako, privikavaju se i članovi obitelji na bolesnika koji je

dugo vremena boravio izvan sredine.

- Noćne bolnice – namijenjena onim bolesnicima koji žive

u neodgovarajućoj obiteljskoj atmosferi.

- Centar za krizna stanja – ima preventivnu i

socioterapijsku funkciju, jer rješenje krize znači sprečavanje nastanka maladaptivnih

oblika ponašanja, pa i psihičkih poremećaja.

- Vikend bolnice – dvodnevni parcijalni ili puni boravak u

stacionaru. U njim se provodi intenzivni terapijski program. Bolesnik može raditi,

živjeti u društvu i svojoj obitelji, a kraj tjedna provodi u liječenju.

- Rehabilitacijske kuće - institucije u koje se primaju

bolesnici otpušteni iz stacionarne psihijatrijske ustanove. Namijenjene su

bolesnicima kod kojih bolest traje duže vrijeme. Ovdje se radne navike stječu

postupno, a bolesnici preuzimaju sve više obaveza i odgovornosti.

- Obiteljska njega i smještaj u psihijatrijska naselja –

namijenjeno duševnim bolesnicima, uglavnom kroničnim koji se teško vraćaju u

svoju uobičajenu sredinu, a rehabilitiraju se u kućama ili tuđim obiteljima.

- Klubovi liječenih bolesnika – to su skupine liječenih

bolesnika u kojih se rehabilitacija provodi tako da jedni pomažu drugima. Ona se

provodi na principima terapijske zajednice, a sastanci se održavaju redovito s

određenim dnevnim redom. Za novog je člana važno da bude prihvaćen, da uviđa da

nije usamljen, nego da je došao u skupinu ljudi koja se bori s istim poteškoćama.

Klub omogućuje bolesniku boravak izvan eventualne patogene obiteljske sredine i

sprječava izolaciju bolesnika. U njemu se nastavlja rehabilitacija započeta u

stacionaru.

- Centar za suzaštitu i samopomoć

• Zaštitne radionice – proizvodne organizacije zaštitnog

značenja uglavnom usmjerene na profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje tjelesnih

invalida, ali pogodne su i za profesionalnu rehabilitaciju duševnih bolesnika. Ovdje je

jako važna uloga socijalnog radnika, a njegova se važnost očituje u tome da što prije

bolesnika uključi u zaštitne radionice, odnosno u realan rad.

• Dispanzersko – poliklinička služba – omogućuje trajnu

izvanbolničku rehabilitaciju, a istodobno utječe i na mijenjanje stavova prema duševnoj

bolesti. Na ovaj se način vrši obnova socijalnih, profesionalnih i psiholoških funkcija

bolesnika poslije akutne faze bolesti.

ORGANIZACIJA

PSIHIJATRIJSKE SLUŽBE

~ Organizacija psihijatrijske službe mora omogućiti

provedbu preventivnih terapijskih i rehabilitacijskih

mjera koje će duševnom bolesniku omogućiti liječenje i

uključivanje u život zajednice.

~ Razlikujemo stacionarne ustanove i izvanbolničke

ustanove – i u jednim i u drugima naglasak je na

prevenciji i aktivnoj rehabilitaciji duševnih bolesnika,

te potrebi da ih se što više osamostali.

→ Organizacija prevencije u suvremeno organiziranoj psihijatrijskoj

službi:

• Primarna prevencija

• Sekundarna prevencija

• Tercijarna prevencija – uključuje rehabilitaciju duševnih bolesnika. Poprima

karakter resocijalizacije koja duševnom bolesniku omogućuje ponovno uključivanje u

zajednicu i sprječava njegovu društvenu izolaciju.

→ Rehabilitaciju duševnih bolesnika provodi tim stručnjaka koji nastoji što

uže surađivati s članovima obitelji duševnog bolesnika, osobama iz

njegovog susjedstva i radnog mjesta. Kod rehabilitacije je posebno

važno razdoblje od trenutka otpuštanja bolesnika iz stacionarne ustanove

do njegovog ponovnog uključivanja u zajednicu.

⇒ Modeli organizacije suvremene psihijatrijske službe:

Organizacija psihijatrijske službe obuhvaća slijedeće ustanove:

1. stacionar (psihijatrijske bolnice i odjeli pri općim bolnicama)

2. specijalizirane psihijatrijske ustanove (ustanove za odrasle psihijatrijske

bolesnike, ustanove za dječju psihijatriju i ustanove za psihogerijatriju, ustanove gdje se

liječe i rehabilitiraju bolesnici s psihosomatskim poteškoćama, narkomani, alkoholičari,

duševno zaostali bolesnici i bolesnici kojima je potrebno čuvanje i liječenje).

3. ustanove za djelomičnu hospitalizaciju (dnevne bolnice, noćne bolnice,

centar za krizna stanja, centar za suzaštitu i samopomoć, vikend – bolnice,

rehabilitacijske kuće, obiteljska njega, smještaj u psihijatrijska naselja, klubovi liječenih

alkoholičara)

4. obiteljska njega i smještaj u psihijatrijska naselja

5. zaštitne radionice

6. klubovi liječenih alkoholičara

7. dispanzer za mentalno zdravlje (izvanbolnička ustanova)

8. psihijatrijske ambulante (izvanbolnička ustanova)

9. savjetovalište za duševno zdravlje (izvanbolnička ustanova)

OPĆA

PSIHOPATOLOGIJA

− Opća psihopatologija – bavi se općenitim simptomima psihičkih poremećaja

⇒ SVIJEST

– psihička funkcija kojom spoznajemo i integriramo sva naša psihička doživljavanja, kao što su

opažanje, mišljenje, htijenje i djelovanje.

− Svijest obuhvaća 3 elementa:

- autopsihička orijentacija – jasno doživljavanje sebe

- alopsihička orijentacija – jasno doživljavanje okoline

- stalnost sinteze – spoznaja dinamike odnosa doživljaja

sebe i okoline

− prisebnost svijesti – stanje u kojem pojedinac radi i misli, a ne reagira nagonski i

refleksno na vanjske podražaje.

→ KVANTITATIVNI POREMEĆAJI SVIJESTI:

• Somnolencija ili pospanost – bolesnik je usporen, pospan,

opažanje i shvaćanje situacije je otežano

• Sopor – dublji poremećaj, bolesnik spava i može ga se probuditi

dubljim podražajem. Kod ovog je poremećaja prisutan prekid kontinuiteta svijesti –

bolesnik se nejasno sjeća što se s njime događalo u to vrijeme (spavanja)

• Koma – osoba je u dubokoj nesvijesti, ne reagira na podražaje.

Očuvane su samo vitalne funkcije ili se one pomažu (umjetno disanje)

→ KVALITATIVNI POREMEĆAJI SVIJESTI:

• Smeteno ili sumračno stanje – svijest je sužena i pomućena uz dezorijentaciju.

Bolesnik je zbunjen, slabo prepoznaje predmete i ljude oko sebe i često zaluta, te ima

smetnje opažanja, zapamćivanja i rasuđivanja.

• Delirij – poremećaj svijesti s obmanama osjetila (vidne, opipne i slušne

halucinacije), inkoherentnim mišljenjem i dezorijentacijom. Najčešće je posljedica

alkoholizma i drugih organskih oštećenja mozga. Bolesnik osjeća strah, uzbuđen je i

psihomotorno uznemiren (bijeli miševi, zmije)

• Somnabulizam – nepotpuno budno stanje pri čemu se san nastavlja, a motorika

i osjet su pod kontrolom zbivanja u snu.

• Fuga – besciljno lutanje za vrijeme kojega je bolesnik u stanju sužene svijesti, a

kasnije se ne sjeća što se s njime zbivalo.

• Hipnoza – sužena svijest do koje dolazi djelovanjem hipnotizera na čovjeka

podložnog sugestivnom djelovanju.

• Ganserov sindrom – psihogeno sumračno stanje koje se javlja tijekom sudskog

procesa ili za vrijeme boravka u zatvoru.

⇒ OPRAŽANJE

– psihička funkcija doživljavanja situacije oko nas i u nama. Opažanje može biti poremećeno i

usprkos zdravim osjetilima, živčanim vlaknima i moždanim centrima – i to kod jakih uzbuđenja

(stres), u duševnim bolestima i slaboumnosti.

→ POREMEĆAJI OPAŽANJA:

• Agnozije – poremećaji prepoznavanja iako su osjetilni organi i

aferentni živci urednih funkcija. Poremećaj je lociran u moždanoj kori. Agnozija može biti

optička, akustička i taktilna.

• Iluzije – obmane osjetila zbog krive interpretacije vanjskih

podražaja uz očuvanu funkciju osjetila, živčanih putova i moždanih centara. Obično se

javljaju u stanjima smanjene pažnje, pod djelovanjem afekata, kod infekcijskih delirantnih

stanja, raznih intoksikacija, te shizofrenije, ali i u zdravih ljudi u slučajevima velikog

umora.

• Halucinacije – obmane osjetila kad nema vanjskog podražaja

(nema objekta). Halucinacije se razlikuju od iluzija po tome što se kod iluzija čini da se

„nešto izmijenilo“, a kod halucinacija je osoba čvrsto uvjerena u njihovu realnost.

Vrste halucinacija:

~ Slušne – najčešće kod shizofrenije, alkoholne

intoksikacije i alkoholne halucinoze. Osoba čuje glasno svoje misli, glasovi mu

naređuju, komentiraju njegove misli i rugaju mu se.

~ Vidne – najčešće kod akutnih psihotičnih stanja, bez

većih poremećaja svijesti (kao što je shizofrenija), te kod organskih psihoza, bolesti

ovisnosti i epilepsije.

~ Okusa i mirisa – vrlo su rijetke. Najčešće su u

paranoidnim stanjima i kod epilepsije.

~ Površinskog i dubokog osjeta – osoba osjeća svrbež kože,

bol, dodir i sl.

• Pseudohalucinacije – živahne, emocijama

popraćane predodžbe – javljaju se i u zdravih osoba kod umora i dugotrajnog jednoličnog

posla.

⇒ MIŠLJENJE

– psihička funkcija kojom spoznajemo naš realitet i otkrivamo povezanost predmeta i

pojava u svijetu u kojem živimo. Osjetilni utisci izvana i iznutra služe kao stalni poticaj

mišljenju, a kad se obradi utisaka u proces uključi i sadržaj iz pamćenja, te osjećajna

pratnja, možemo govoriti o dinamici procesa mišljenja.

→ POREMEĆAJI OBLIKA MIŠLJENJA:

• Patološka opširnost – ne razlikuje se bitno od nebitnog, gubi se usmjerenost

prema cilju. Prisutno kod epileptičara i osoba s intelektualnim deficitom

• Usporeno ili ukočeno mišljenje – odvija se sporo. Prisutno kod depresivnih

bolesnika i osoba s oštećenjem moždanog tkiva.

• Ubrzani misaoni tijek – javlja se kao logoreja kod hipomanih i maničnih stanja.

Misaoni tijek mijenja se gotovo svakog trena, a asocijacije naviru u velikom broju.

Maksimalno ubrzanje misaonog tijeka naziva se „bujica ideja“.

• Perseveracija – pojedine se misli i riječi neprekidno ponavljaju, riječi se lijepe

jedna za drugu i zato se to naziva viskozno ili ljepljivo mišljenje. Javlja se u stanju umora,

pijanstva, pod utjecajem droga i u starijih osoba.

• Verbigeracija - ponavljaju se gotovo iste riječi (kod shizofrenih bolesnika).

• Blok misli – osoba iznenada prekida misaoni tijek, ima osjećaj da su mu misli

„pokradene“. Javlja se kod shizofrenih bolesnika i u normalnom mišljenju pod jakim

afektom.

• Nepovezano ili inkoherentno mišljenje – raspad misaone cjeline na pojedine

dijelove, nepovezano i teško ih je slijediti. Potpuno rasulo mišljenja kad postaje besmisleno

naziva se „ salata od riječi“. Javlja se kod shizofrenih bolesnika i tipično je za delirantna

stanja.

→ SADRŽAJNI POREMEĆAJI MIŠLJENJA:

• Precijenjene misli – u stanjima jakih afekata i sužene kritičnosti bolesnika

• Prisilne misli – nameću nam se protiv naše volje i ne možemo ih se svojim

htijenjem osloboditi. Relativno su česte u stanjima premorenosti, kod neurotskih

(opsesivnih i fobičkih) struktura ličnosti, te kod shizofrenih bolesnika.

• Sumanute ideje – nastaju na bolesnoj osnovi i nemaju uporište u realitetu.

Postoji čvrsto uvjerenje u istinitost sumanutih sadržaja, ne doživljava ih se stranima ili

nametnutima, a najčešće su povezane s ličnošću.

• Megalomanske ili ideje veličine – sumanute misli o vlastitoj velikoj

vrijednosti, ulozi u svijetu, visokom podrijetlu. Često se javljaju u maničnim stanjima.

• Depresivne sumanute misli – ideje grješnosti, neizlječive bolesti, osiromašenja,

krivnje, nihilizma. Javljaju se kod depresija.

• Sumanutost odnosa (ludilo odnosa) – ideje po kojima sve što se odigrava u

realitetu ima veze s bolesnikom (govore o njemu na radiju, televiziji, u novinama, čudno ga

gledaju u tramvaju i sl.)

• Ideje ljubomore – apsurdnost ljubomornog sadržaja.

• Erotomanske ideje – uvjerenje da su u njih zaljubljene poznate osobe.

• Religijske sumanute ideje – bizarnost sadržaja (komunikacija s Bogom,

mesijanska uloga i sl.)

⇒ INTELIGENCIJA

– sposobnost svrsishodnog samostalnog rješavanja životnih zadataka uz primjenu

stečenog znanja

– kvocijent inteligencije – mjeri poremećaj stupnja inteligencije i predstavlja brojčani

odnos između kronološke i intelektualne dobi → prosječna inteligencija (IQ 90-109), vrlo

visoka (IQ iznad 140), zaostalost (IQ ispod 70).

→ POREMEĆAJI INTELIGENCIJE:

Mogu biti: prolazni, trajni, urođeni, kasnije stečeni:

• Oligofrenija – apstraktno mišljenje i stvaranje pojmova su nedostatni. Nastaje

zbog oštećenja mozga do 4. godine života. Može biti urođena ili rano stečena.

• Demencija – javlja se u kasnijoj životnoj dobi oštećenjem centralnog živčanog

sustava. Oštećeno je i niz drugih moždanih funkcija kao što su zapamćivanje, pamćenje,

reprodukcija znanja, shvaćanje i orijentacija. Slabi smisao za etičke i estetske vrijednosti,

misaoni tijek je usporen, prisutna je afektivna labilnost i razdražljivost.

• Pseudodemencija – reaktivno stanje koje nastaje ili tijekom visoko stresnih

događaja ili pri izbjegavanju neugodnih situacija kao što s obaveze, odgovornosti, boravak u

zatvoru (Ganserov sindrom).

⇒ AFEKTIVNOST

– osjećajna strana duševnog života

– raspoloženje – afektivnost dugog trajanja

– afekti – intenzivne kratkotrajne emocije, većinom reaktivnog značenja, praćene

uzbuđenjem, katkad i promjenama stanja svijesti, tjelesnim znacima i uzbuđenom

psihomotorikom.

→ POREMEĆAJI AFEKTIVNOSTI:

Svaki afekt teži pražnjenju, abreagiranju (plač, smijeh, fizički napad), no on može biti

potisnut, racionalno obrađen (tu se radi o intelektualnoj obradi afekta).

• Patološki afekti – očituju se suženjem svijesti, pojavom sumanutih misli,

pojačanom psihomotorikom i agresivnošću.

• Tjeskobna, anksiozna stanja – osjećaj neugode, žalosno raspoloženje,

unutarnja afektivna napetost.

• Manični sindrom – stanja povišenog raspoloženja, koja variraju od hipomanog

do euforije (povišeno raspoloženje), te ekstaza (neizmjerna sreća).

• Depresivni sindrom – žalosno raspoloženje, uz zbunjenost, nemir i strah.

Javljaju se i ideje grješnosti, krivnje, suicidalne ideje, ideje propasti.

• Apatija – sniženo i bezvoljno raspoloženje.

• Afektivna krutost – kvalitativni poremećaj – afekt je plitak, doima se hladno,

udaljeno, bez spontanosti.

• Paratimija – afektivna neprimjerenost – ono što za zdrave ljude predstavlja

veselje to bolesnik popraća tugom i obratno.

• Paramimija – neprikladnost mimike – nesklad između raspoloženja i izraza lica

(npr. opisuje svoje tužne doživljaje i to prati smijehom).

• Ambivalencija – dvostrukost osjećajnog stanja – u isto vrijeme mrzi i voli.

• Ambitendencija – dvostrukost nagona i volje – istodobno suprotne želje (nešto

neće i hoće).

• Emocionalna inkontinecija – brza, promjenjiva reakcija na vanjske podražaje

koju bolesnik ne može kontrolirati (čas se smije, iza toga plače). Često se javlja kod osoba

koje su imale inzult, alkoholičara i dementnih osoba.

⇒ PAŽNJA

– sposobnost usmjeravanja psihičkih aktivnosti na pojedine predmete i zbivanja, ali i

sposobnost premještanja pažnje s jednog predmeta na drugi

– tenacitet pažnje – sposobnost dugotrajnog usmjeravanja pažnje na određani predmet i

temu (hipertenacitet – kod depresivnih bolesnika; hipotenacitet – kod maničnih bolesnika)

– vigilitet – sposobnost usmjeravanja pažnje na novi predmet ili temu

– pažnju potiču – vanjski podražaji, stanje organizma, specifični motivi

→ POREMEĆAJI PAŽNJE:

Najčešće se javljaju prilikom organskih oštećenja mozga i to uz stanja užene svijesti, kao

što je u deliriju, sumračnim stanjima, somnolenciji i soporu.

⇒ NAGONI

– nagonsko ponašanje je uvjetovano naslijeđenim automatizmima koji su pohranjeni u

središnjem živčanom sustavu

– svi nagoni teže zadovoljenju, uz ugodu ili neugodu

– vrste nagona – vitalni nagoni (nagoni samoodržanja i održanja vrste)

– socijalni nagoni (usmjeravaju pojedinca prema društvenom usponu,

učvršćenju i jačanju osobnosti)

→ SMETNJE NAGONA:

• Sklonost samoubojstvu

• Sklonost samosakaćenju

• Poremećaji uzimanja hrane – anoreksija

• Pohlepa za hranom i drugim sredstvima (tablete)

• Poremećaj seksualnih nagona – satirizam kod muškaraca i nimfomanija kod

žena (povišenje nagona), impotencija i frigidnost (sniženje nagona)

• Poriomanija – povišeni nagon za putovanjem

• Dipsomanija – povišeni nagon za pijenjem alkohola

⇒ VOLJA

– svjesno promišljeno odlučivanje između više ciljeva i poriva

– za volju su važni vanjski utjecaji i unutarnji motivi

→ POREMEĆAJI VOLJE:

• Hipobulija – slabost inicijative i volje u ostvarenju naših ciljeva, a očituje se u

stanjima depresije. Ako je poremećaj udružen s apatijom naziva se abulija.

• Poremećaji voljne aktivnosti – javlja se kod manično depresivne psihoze – u

maničnoj se fazi bolesnici lako odlučuju, ali zbog živih i labilnih afekata, te brzih promjena

u misaonom sadržaju, odluku nepotpuno ili uopće ne realiziraju. U depresivnoj fazi se teško

odlučuju, a odluku još teže realiziraju i ovdje postoji opasnost od suicida (najveća je u

početnoj i završnoj fazi depresije)

ALKOHOLIZAM

Posljedice pijenja i alkoholizma obuhvaćaju veliki dio medicine - na internim odjelima leži

30-40% bolesnika koje se liječe zbog posljedica alkoholizma, dok u psihijatrijskim bolnicama i

na psihijatrijskim odjelima bolnica 25-30% kreveta zauzimaju alkoholičari, a i na ostalim

odjelima (kirurški, neurološki, neurokirurški) alkoholičari čine znatan udio pacijenata.

→ POVIJEST ALKOHOLIZMA

Uporaba alkoholnih pića, dobivenih fermentacijom poznata je od najranijih početaka

čovječanstva. Još je i u najranijim pisanim spomenicima zabilježena borba protiv uporabe

alkohola (Hamurabijev Zakonik određuje posebne restrikcije prodavačima alkoholnih pića;

egipatskim faraonima bila je zabranjena uporaba alkoholnih pića; Toma Akvinski je pijanstvo

smatrao smrtnim grijehom itd.).

Koncepcija alkoholizma kao bolest priznata je još u drugoj polovici 19 st. Magnus Huss prvi

je put bolesno stanje nazvao Alcoholismus chr. Od prve polovice 19 st dolazi do prvih

okupljanja skupina alkoholičara nazvanih „anonimni alkoholičari“ u SADu.

Posije 2 svj rata najznačajniju ulogu u prihvaćanju alkoholizma kao bolesti ima E. M.

Jellinek. Nakon 2 svj rata Hals i Jacobson uvode liječenje antabusom.

1952.god stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije definirali su alkoholizam kao

bolest: „alkoholizam je bolest, a alkoholičar bolesnik zbog prekomjerne i dugotrajne upotrebe

alkoholnih pića, kod kojeg se javlja psihička i fizička ovisnost, zdravstveni problemi, obiteljski i

društveni poremećaji“.

60ih godina prof. dr. Vladimir Hudolin je zajedno sa svojim suradnicima utemeljio

Centar za proučavanje i suzbijanje alkoholizma i drugih ovisnosti, kao i Odjel za liječenja

alkoholizma. Počinju se osnivati prvi klubovi liječenih alkoholičara i provodi se kompleksni

socijalno psihijatrijski pristup prevenciji, liječenju i rehabilitaciji alkoholizma.

Tijekom povijesti stvorilo se nekoliko stavova u odnosu na upotrebu alkoholnih pića:

1. liberalan stav u odnosu na pijenje, pijanstvo i alkoholizam

2. osuđivanje pijanstva, alkoholizma za promoviranje tzv. normalnog i društveno

prihvatljivog pijenja

3. potpuna zabrana proizvodnje, trgovine i potrošnje alkoholnih pića

→ EPIDEMIOLOGIJA ALKOHOLIZMA

− U Hrvatskoj svega 2 - 8% populacije nikada nije okusilo alkoholna pića

− Društvena potrošnja alkoholnih pića započinje vrlo rano – u prosjeku sa 14 - 16 godina

− Pretpostavlja se da od alkoholizma boluje 3,5 – 4% ukupne populacije u Hrvatskoj

(prema proračunima u Hrvatskoj ima oko 200 – 240 tis alkoholičara)

− Godišnje se po prvi puta u stacionarnim psihijatrijskim ustanovama u nas liječi oko

7000 alkoholičara, dok je broj hospitalizacija znatno veći što ukazuje na to da je recidiv

čest, a poslijebolnička skrb još uvijek nedovoljno efikasna.

− Omjer između prvi puta liječenih muškaraca i žena bio je ⇒ 5,2 : 1

→ ETIOLOGIJA ALKOHOLIZMA (UZROCI)

− uzroci alkoholizma u užem smislu riječi leže u:

1. biološkim faktorima

2. psihološkim faktorima

3. socijalnim faktorima

ad1 Biološke teorije – pokušavaju objasniti uzrok alkoholizma u biološkim strukturama

čovjeka:

• genetske teorije – nastoje alkoholizam protumačiti kao nasljednu bolest

• endokrinološke teorije – govore da alkoholizam može nastati zbog

poremećaj žlijezda s unutrašnjim lučenjem

• teorija disfunkcije mozga – pretpostavlja kao preduvjet obilno ili trajno

uzimanje pića, koje izaziva cerebralna mikro oštećenja

• teorija centralnih biogenih monoamina – biogeni monoamini i aldehini

metaboliti tih amina i alkohola stvaraju produkt TIQ koji strukturalno sliči na alkaloide

morfijskog tipa.

ad2 Psihološke teorije – o uzrocima alkoholizma polaze od gledišta da je alkoholizam

individualno psihološki problem:

• psihodinamska teorija – smatra da su za razvoj alkoholizma relevantne tri

podsvjesne sile – tendencija autodestrukciji, oralnoj fiksaciji i latentnoj homoseksualnosti.

• Egzistencijalni analitičari – smatraju da uporaba alkohola ispunjava tzv.

prazninu 8osjećaj besmislenosti)

• Transakcijski analitičari – prema njima alkoholičari spadaju u skupinu ljudi s

tragičnim skriptom (i bez ljubavi, i bez razuma i bez zadovoljstva)

• Teorije učenja – tumače da alkoholizam nastaje na temeljima učenja, koje se

javlja kao posljedica pozitivnog psihološkog efekta alkohola.

ad3 Sociološke teorije – najvažnijim smatraju utjecaj okoline na biološku i psihološku

strukturu:

• Teorija devijantnog ponašanja – predstavlja kombinaciju faktora iz psiholoških i

socioloških teorija, a ističe činjenicu da dijagnosticiranje alkoholizma ovisi o društvenim

normama.

• Kulturološke teorije – tvrde da će se pojačana uporaba alkoholnih pića javiti u

kulturama s povećanom anksioznošću.

⇒ niti jedan model ili teorija ne zadovoljava potpunosti – označavanjem alkoholičara kao

bolesnika (u medicinskom smislu) oduzimamo mu slobodu i odgovornost za svoje stanje o nadu

za izlječenje.

→ FIZIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

− Alkohol se jednim dijelom apsorbira u ustima, no znatnija resorpcija počinje u želucu.

Koncentracija alkohola u krvi može doseći maksimum već 20 min nakon uzimanja

alkohola, a brzina resorpcije ovisi o tome da li je alkohol uzet prije ili poslije obroka.

Razgradnja alkohola odvija se u jetri (oko 90%) i to 0,1 promila alkohola na sat

(razgradnja alkohola se odvija određenim redom i ne da se ubrzati nikakvim

postupkom).

− S povećanom koncentracijom alkohola (2,5 ‰) javljaju se karakteristični znaci

akutne intoksikacije alkoholom:

• Ataksija

• Dizartrija

• Nistagmus, proširenje

zjenica

• Crvenilo lica

• Dvoslike, povraćanje

• Miris po alkoholu itd.

− S povećavanjem koncentracije alkohola na 5‰ nastaje poremećaj svijesti sve do

komatoznog stanja, a pri većim koncentracijama nastupa smrt uslijed asfiksije!

− Alkohol uglavnom djeluje na koru velikog mozga, a pri višim koncentracijama u

krvi i na rad malog i srednjeg mozga, te na međumozak.

− Alkohol otpušta sve kočnice (etička inhibicija) – gubi se sposobnost ispravnog

reagiranja, a kod veće koncentracije i sposobnost mišljenja.

− U skupini umjerenih potrošača, a i u alkoholičara pijenje može dovesti do:

1. akutnog pijanstva

2. patološkog oblika

pijanstva

3. epileptičkih napadaja

4. prometnih i radnih

nesreća

5. akutnih zdravstvenih

problema

6. alkoholne kome i

eventualne smrti

7. privremene radne

nesposobnosti

→ NEKE KARAKTERISTIKE PIJENJA I POREMEĆAJA

VEZANIH UZ PIJENJE

− Alkoholizam nastaje dugotrajnom i prekomjernom

upotrebom alkoholnih pića.

− Alkoholizam je nastupio kada su prisutni slijedeći

znakovi:

1. Povećana tolerancija na alkoholna pića. Ako se naime utvrdi da je osoba u određenom

razdoblju (6-12 mjeseci) povećala količinu popijenog alkoholnog pića da bi postigla

zadovoljstvo kažemo, da se tolerancija povećala.

2. Gubitak kontrole. Ako osoba svaki puta kada pije, mora piti do pijanstva (ne može,

naime, popiti manju količinu i na tom se zaustaviti). Ova stanja zovemo gubitkom

kontrole što je dosta siguran znak alkoholizma.

3. Ovisnosti, ali je znatno više slučajeva s psihičkom ovisnošću nego li s fizičkom.

− Mogući rani znaci alkoholizma:

1. prvi znaci gubitka kontrola (nemogućnost da se zaustavi na jednoj čaši)

2. u upotrebi veća količina alkoholnih pića

3. češća pijenja i opijanja (za razliku od dotadašnjih)

4. prvi prigovori obitelji (ako nemaju preveliku toleranciju prema upotrebi alkoholnih pića)

5. prvi prigovori radne sredine (ako nemaju preveliku toleranciju prema pijenju alkoholnih pića)

6. prvi znaci nediscipline u obitelji i na poslu

7. životna dob mlađa u prosjeku od 30 godina

8. subjektivna zabrinutost zbog pijenja alkoholnih pića.

− Znakovi za dijagnosticiranje alkoholizma – dijele se na:

a) Opće karakteristike pijenja alkoholnih pića

b) Subjektivni znaci alkoholizma

c) Znaci alkoholizma u obitelji

d) Znaci alkoholizma na poslu

e) Objektivni nalazi

ad a) Opće karakteristike pijenja alkoholnih pića

• Čestoća pijenja i količina pića povećani su u odnosu prema prethodnom razdoblju

(početak alkoholne bolesti).

• Čestina pijenja i količina pića manji su nego prije (pad tolerancije, finalna faza).

• Pijenje tijekom vikenda i opijanje s teškoćama u ponedjeljak.

• Prva čaša vuče daljnje čaše do pijanstva (gubitak kontrole).

• Nemogućnost da se u principu pije manje.

ad b) Subjektivni znaci alkoholizma

• Pijenje bez naročitih razloga - na minimalni poticaj.

• Mora se piti i ujutro.

• Loše jutarnje raspoloženje s osjećajem krivnje (depresivni misli, samooptuživanje).

• Boli, trnci, mravci u potkoljenicama i neosjetljivost potkoljenica.

• Preosjetljivost pri spominjanju pijenja - sve do agresivnih ispada.

• Totalno negiranje pijenja alkoholnih pića i problema, usprkos vidljivim vanjskim

znakovima i pozitivnoj heteroanamnezi

ad c) Znaci alkoholizma u obitelji

• Prigovaranje žene.

• Prijetnje rastavom.

• Verbalni fizički agresivni ispadi.

• Nebriga o djeci.

• Financijske teškoće.

ad d) Znaci alkoholizma na poslu

• Dolazak na posao pripit ili pijan.

• Pijenje tijekom rada.

• Izazivanje interpersonalnih sukoba.

• Odlazak na bolovanje zbog nepoznatih razloga.

• Ozljeđivanje.

• Nedolazak na posao.

• Prigovaranje zbog pijenja.

ad e) Objektivni nalazi

• Alkoholni zadah.

• Pozitivna heteroanamneza obitelji i članova poduzeća.

• Pijenje jedne litre vina na dan kroz dulje vrijeme (adekvatno žestoka pića, ili dvije do

tri litre vina ili pola litre do tri četvrtine litre žestokog pića nekoliko mjeseci).

• Polineuropatija.

• Predelirij i delirij.

• Oštećenje jetre (utvrđeno kliničkim pregledom i laboratorijskim nalazima,

• Primjena psiholoških testova za utvrđivanje psihoorganskih poremećaja.

→ POREMEĆAJI U ALKOHOLIČARA

Za vrijeme pregleda liječnik treba posvetiti pažnju:

1) Tjelesnim poremećajima – oštećenja sluznice usta, jednjaka, želuca i

crijeva, oštećenja pankreasa s posljedicama akutnog i kroničnog pankreatitisa i

dijabetesa. Zatim, oštećenja jetra, srca, endokrinog sistema, smanjenje libida u

muškaraca i disfunkcija ovarija u žena, te promjene u metabolizmu.

2) Živčanim poremećajima – najčešće komplikacije u alkoholičara.

Alkohol oštećuje leđnu moždinu, moždanu masu, mali i veliki mozak (atrofija mozga),

te autonomni i periferni živčani sustav.

3) Duševnim poremećajima – poremećaji ponašanja alkoholičara i njegove

obitelji. Prekomjerna uporaba alkohola može biti indirektan uzrok neuropsihopatoloških

slika i psihijatrijskih poremećaja kao što su depresija, anksioznost, neurotski

poremećaji, delirij, sumračna stanja itd. Duševne komplikacije su:

• Dipsomanija – klinički oblik alkoholizma u kojem bolesnik povremeno, u

kraćim ili dužim razmacima, ima neodoljivu želju za pićem i pije nekoliko dana

(prava dipsomanija je rijetka bolest). Pseudodipsomanija je prisutna u alkoholičara

koji povremeno piju veće količine alkoholnih pića, a između toga piju umjerenije.

• Patološko pijano stanje – stanje koje nastaje kao poseban oblik teškog,

kompliciranog pijanstva (traje od nekoliko minuta do nekoliko dana i završava

snom i amnezijom). U patološkom pijanom stanju osoba može učiniti teške

bezrazložne zločine, lutati bez cilja i uopće se ponašati nesuvislo.

• Delirium tremens – česta akutna psihoza alkoholičara i pripada akutnom

organskom psihosindromu. Uzrok nastanka psihoze može biti nagla apstinencija,

tjelesna trauma, kirurški zahvati, infekcije i psihičke traume u alkoholičara. Osoba

se nalazi u smetenom stanju uz smetnje orijentacije u vremenu i prostoru, a često su

prisutne i vidne halucinacije. U bolesnika se javlja opća slabost uz tremor, obilno

znojenje i pad tlaka. Traje nekoliko dana nakon čega bolesnik pada u dubok i

dugotrajan san iz kojeg se budi s neznatnim smetnjama i obično se ne sjeća što se

događalo. Delirij se mora liječiti u bolnici.

• Alkoholna halucinoza – psihijatrijski sindrom koji pripada skupini alkoholnih

psihoza. Prisutne su halucinacije (pretežno slušnog karaktera). Traje od nekoliko

sati do nekoliko dana, tjedana ili mjeseci i u većini slučajeva potrebno je bolničko

liječenje.

• Psihoza ljubomornosti – psihoza s bolesnim mislima, u obliku patološke

ljubomore. Obično se javlja u kasnijim fazama alkoholizma i gotovo isključivo kod

muškaraca. Liječenje treba provesti u bolnici jer postoji opasnost za okolinu, a uz

apstinenciju je potrebno provesti i obiteljsku terapiju.

• Amnestički sindrom – česta pojava nakon akutno opitog stanja u tzv. društvenih

pilaca, a i alkoholičara, a podrazumijeva nesjećanja na neke događaje u pijanstvu.

• Korsakovljeva psihoza – teški psihički poremećaj koji se javlja u kasnijem

stadiju alkoholizma. Bolest je karakterizirana smetnjama pamćenja i sjećanja,

konfabulacijom, smetenošću i dezorijentacijom. Treba je liječiti u bolnici.

• Alkoholna demencija – alkoholizam dovodi do oštećenja mozga koje se očituje

njegovom difuznom atrofijom, a klinički se očituje kao slika alkoholne demencije.

• Antabus psihoza – primjenom Tetidisa (antabusa) u liječenju alkoholičara

primijetilo se da su neki alkoholičari zadobili akutnu psihozu (1 : 10 000)

• Depresija i samoubojstvo – depresivno stanje može biti uzrok pojačanog

pijenja, a alkoholizam može biti uzrok depresiji. Vrlo su česti pokušaji suicida u

alkoholičara, osobito u onih koji su primarno bili depresivni ili su depresiju

aktivirali tijekom alkoholizma.

• Alkoholna epilepsija – u tijeku alkoholizma mogu se javiti prave slike

epilepsije, no alkoholizam može prije svega pogoršati postojeću epilepsiju.

→ ALKOHOLIZAM I UTJECAJ NA OBITELJ

Problemi zbog alkoholizma u obitelji su:

1. Poznato je da se jedna trećina brakova raspada zbog alkoholizma.

2. Alkoholizam jednog od bračnih partnera u prvome redu dovodi do zanemarivanja obiteljskih

dužnosti, od kojih je briga za djecu najočitija.

3. Alkoholizam u obitelji dovodi do osiromašenja obitelji, kako u emocionalnom tako i u

materijalnom smislu.

4. Alkoholizam dovodi do agresivnosti i nasilja u obitelji, što se manifestira, ne samo fizičkim

ozljedama odraslih već i djece.

5. Alkoholizam dovodi do tzv. krnjih obitelji, bilo zbog rastave bilo zbog prerane smrti

alkoholičara.

6. Noviji podaci pokazuju da alkoholizam negativno djeluje na populacijsku politiku.

7. Alkoholizam dovodi do psiholoških poremećaja u obitelji, a naročito u djece.

8. Alkoholizam dovodi do ranijih manifestacija poremećaja ponašanja djece.

→ INTERVJU S ALKOHOLIČAREM I STVARANJE

MOTIVACIJE ZA LIJEČENJE

Tehniku prvog intervjua terapeut izgrađuje tijekom svog profesionalnog rada, ali se mogu

uopćeno preporučiti slijedeće faze:

1. u prvoj fazi treba razgovarati o tomu, što je bolesnika navelo da potraži pomoć i u čemu se

sastoje njegove poteškoće.

2. u drugoj fazi obično je dobro razgovarati o primarnoj obitelji, školovanju, profesionalnoj

aktivnosti i o njegovoj sadašnjoj obitelji (ako je ima).

3. u trećoj fazi, informacije o ranijim zdravstvenim i eventualno društvenim poteškoćama, bit će

dobar uvod u četvrtu fazu.

4. u četvrtoj fazi prelazimo na pitanja, koja se odnose na upotrebu alkoholnih pića, tzv. prvu

čašu, način kasnijeg pijenja, vrijeme kad je počeo prekomjerno piti i zbog čega, kad se

pojavila ovisnost i koliko dugo traje,

5. u petoj fazi prelazimo na razgovor o poteškoćama u vezi s pijenjem alkoholnih pića, u prvom

redu zdravstvenim, obiteljskim, radnim i duševnim,

6. u šestoj fazi, ako intervju vodi liječnik, dobro je obaviti i opći tjelesni pregled, budući da će

se na taj način učvrstiti povjerenje i naglasiti ozbiljnost intervjua,

7. u sedmoj fazi primjenjujemo savjetodavnu psihoterapiju. Važno je izreći jasno i odlučno

mišljenje o bolesti i potrebi liječenja. Ambivalencija u ovoj fazi može u mnogome izazvati

nesigurnost u bolesnika.

→ LIJEČENJE I REHABLITACIJA

− U liječenju alkoholičara primjenjuje se niz postupaka, a svi imaju izvorište u

grupnim postupcima (grupnim psihijatrijskim tehnikama).

− Najpoznatiji pristup je Hudolinov kompleksni socijalno psihijatrijski postupak a

sastoji od:

• grupne psihoterapije,

• obiteljske terapije,

• edukacije,

• terapijske zajednice,

• medikamentoznog liječenja

• kluba liječenih alkoholičara.

− U liječenju alkoholičara moraju se poštovati

slijedeći principi:

1. Alkoholizam je bio do liječenja dugotrajni poremećaj, koji je obuhvaćao

alkoholičara, njegovu obitelj i najužu radnu sredinu. Postupci na izmjeni ponašanja i

prihvaćanja novog načina života moraju biti dovoljno dugi - najmanje 5 godina.

2. Najbolje rezultate u tom smislu, daje obiteljska terapija višestruko udarne

obiteljske terapije, multipla obiteljska terapija, proširena obiteljska terapija, višeobiteljska

terapijska zajednica i edukacija.

3. Programi moraju s obzirom na dužinu imati ugrađene sisteme samopomoći i uzajamne

pomoći kakvi se nalaze u klubovima liječenih alkoholičara. Višeobiteljska terapijska

zajednica u klubovima liječenih alkoholičara najprimjerenija je za rehabilitaciju

alkoholičara.

⇒ Alkoholičari se trebaju liječiti što ranije tj. kada još nisu nastupili

tjelesni, živčani i duševni poremećaji. Iz tih razloga rana dijagnostika alkoholizma je od

neobične važnosti.

⇒ Minimalni program liječenja i rehabilitacije morao bi se sastojati od:

1. od obiteljskog pristupa

2. kluba liječenih alkoholičara u jedinicama primarne zdravstvene zaštite.

⇒ Prošireni program mogao bi se provoditi u sekundarnoj zaštiti

(vanbolničkoj i bolničkoj)

⇒ Posebni i visokospecijalizirani program trebalo bi provoditi u Centru

za proučavanje i suzbijanje alkoholizma i drugih ovisnosti u Zagrebu.

~ Liječenje alkoholičara može se podijeliti i na:

1. izvanbolničko liječenje – poznato kao dispanzersko liječenje (s grupom

ili obiteljskom terapijom), provodi se uglavnom kao liječenje uz rad tj. bolesnici i njihove

obitelji dolaze 2-3 puta tjedno izvan radnog vremena.

2. bolničko liječenje – dijeli se na:

a) stacionarno liječenje- u psihijatrijskim bolnicama klinikama,

odjelima

b) liječenje u dnevnoj bolnici i u vikend programu

⇒ Bez obzira da li se liječenje provodi bolnički ili van-bolnički, temeljna

načela liječenja sadržana su u obiteljskom pristupu i klubu liječenih alkoholičara.

~ Psihološke metode koje se danas primjenjuju u liječenju

alkoholičara su:

individualna psihoterapija (analitički orijentirana),

grupna psihoterapija,

obiteljska terapija,

terapijska zajednica,

egzistencijalna analiza,

transakcijska analiza,

bihevioralna terapija,

psihodrama,

glazboterapija,

relaksirajuća metoda liječenja itd.

~ Danas je obiteljsko liječenje alkoholičara nezaobilazan postupak u alkohologiji,

a provodi se u:

• primarnoj zdravstvenoj i socijalnoj zaštiti,

• dispanzeru,

• psihijatrijskim odjelima,

• klinikama i bolnicama,

• klubovima liječenih alkoholičara.

Cilj je obiteljskog liječenja u prvom redu stvoriti obiteljski uvid u alkoholizam. Svi članovi

obitelji, naročito muž i žena, moraju doći do spoznaje da je alkoholizam njihov zajednički

problem. Alkoholizam je u globalnom smislu obiteljski problem ukoliko su partneri sudjelovali

u stvaranju najprije stila života s alkoholom, a kasnije u nastanku i razvoju bolesti -

alkoholizma. Potrebno je naglasiti da je alkoholizam model obiteljske disfunkcionalne

homeostaze.

Jednog supružnika obično zovemo "mokri alkoholičar", a drugog "suhi alkoholičar". Stoga

se liječniku preporuča razgovarati s oba partnera i oba uključiti u obiteljsku terapiju. Tijekom

obiteljske terapije nastoje se poboljšati komunikacije, odnosi i uloge u obitelji, ali se naročito

insistira na drugačijem načinu života. Jedna od prvih i važnih izmjena je u potpunoj apstinenciji

svih članova obitelji.

Temeljni elementi obiteljske terapije:

1. Svi sudionici obiteljske terapije trebaju emocionalno i racionalno shvatiti da su sudjelovali u

stvaranju običaja i navika pijenja i da su sudjelovali u stvaranju alkoholizma.

2. Potrebno je analizirati faktore koji su bili prisutni u obitelji, tako da je tijekom obiteljskog

života došlo do alkoholizma.

3. Potrebno je uočiti izmjenu ponašanja svih sudionika alkoholizma.

4. Potrebno je dobiti uvid u međusobne odnose (emocionalne i intelektualne) kao i stavove oko

nekih značajnih problema. Potreban je uvid u stvarne odnose u obitelji.

5. Potrebno je naznačiti topiku, eventualne izmjene ponašanja kao npr. insistiranje na

apstinenciji svih članova obitelji, poštivanje dogovorenih pravila, obveza i dužnosti.

6. Potrebno je izvršiti temeljiti edukaciju iz alkohologije s polaganjem ispita.

~ Klub liječenih alkoholičara – 1965 godine Hudolin i njegovi

suradnici započeli su osnivanje klubova liječenih alkoholičara u

mjesnim zajednicama i poduzećima. Danas u Hrvatskoj ima oko 800

klubova u kojima radi oko 900 profesionalnih radnika (liječnici,

psiholozi, socijalni radnici, defektolozi). Klub predstavlja dio sustava

za podršku obitelji alkoholičara (u sustav su utkani zdravstvo,

socijalna zaštita i društvene institucije).

Obitelj posjećuje klub liječenih alkoholičara jednom tjedno, u trajanju od dva sata.

Aktivnosti obitelji u klubu trebaju trajati najmanje pet godina.

~ Liječenje antabusom - Liječenje antabusom (tetidisom) naziva se i

"kemijska" internacija. Ako se poslije antabusa uzima alkoholno piće

pojavljuju u početku se nagli simptomi porasta tlaka, crvenilo u licu,

lupanje srca, gušenje, glavobolja, mučnina, povraćanje, a može doći i

do smrtnih komplikacija. Antabus ne liječi alkoholizam, ali redovitim

uzimanjem održava apstinenciju u kojem vremenu se mogu

slobodnije provoditi psihoterapijski postupci (individualna i grupna

psihoterapija, obiteljska psihoterapija itd.) kao i rehabilitacijski

programi putem klubova liječenih alkoholičara.

→ RECIDIV ALKOHOLIZMA – neugodna i relativno česta pojava u liječenju

alkoholizma. Osobito je prisutan u onim slučajevima koji nisu adekvatno liječeni

(bez obiteljske terapije i bez kluba liječenih alkoholičara). Svaki recidiv treba

dobro analizirati, angažirati članove kluba liječenih alkoholičara, a neke je

potrebno ponovno uključiti u neki od programa.

→ PREVENCIJA ALKOHOLIZMA – suzbijanje alkoholizma se u prvome redu

odnosi na suzbijanje pijenja alkoholnih pića. Temeljne karakteristike prevencije

moraju biti u izmjeni ponašanja prema upotrebi alkoholnih pića, a ne u

zakonima, budući da je temeljni generator pijenja u našim prilikama obitelj sa

svojim običajima i navikama. Liječnici primarne zdravstvene zaštite trebali bi

također izmijeniti svoj odnos prema potrebi alkoholnih pića, razumijevajući i

podržavajući život bez alkohola zdravijim i kvalitetnijim.

OVISNOST O

DROGI

→ DROGA - prirodno ili sintetsko sredstvo s psihoaktivnim djelovanjem

koje osoba uzima nesukladno prihvaćenoj medicinskoj doktrini. Pojedinac koristeći takvo

sredstvo može postići promjene fizičkog i psihičkog stanja u smislu osjećaja ugode. Pripadajuće

ponašanje ima za korisnike posebnu vrijednost (ustrašeni postaju hrabriji, šutljivi - logoroičniji,

zatvoreni - otvoreniji, socijalniji i s mogućnošću fantaziranja i halucinacija).

→ OVISNOST O DROGAMA - definira se kao psihičko, katkada i fizičko

stanje koje nastupa uslijed međudjelovanja živog organizma i droge. To stanje karakteriziraju

promjene ponašanja i druge reakcije i uvijek uključuje trajnu ili povremenu potrebu za

uzimanjem droga kako bi se postigao njihov psihološki učinak, ili, katkad, da bi se uklonila

neugodnost (apstinencijske teškoće) ako se uzimanje droge prekine. Jedna osoba može biti

ovisna o više droga, uključujući i alkohol.

Psihička ovisnost - tip ovisnosti gdje osoba poseže za drogom povremeno ili trajno, kako bi

se izazvalo zadovoljstvo ili otklonila nelagodnost.

Fizička ovisnost - stanje nastalo nakon duljeg uzimanja droge, koje se očituje izrazitim

poteškoćama ako se uzimanje droge prekine.

Tolerancija - fenomen povezan s duljim uzimanjem tvari tj. droge, što se očituje u

postupnom slabljenju učinka ako se uzima ista doza, odnosno za postizanje istog učinka

potrebno je stalno povećavati dozu. Tolerancija se kod nekih sredstava razvija brzo (npr. morfij,

heroin, heptanon), kod drugih postupno, dok kod nekih nema tolerancije (npr. LSD).

→ ODNOS PREMA SREDSTVIMA OVISNOSTI:

a) postoje apstinenti, tj. osobe, koje ne uzimaju nikakva sredstva,

b) postoje osobe koje povremeno uzmu neko sredstvo, ili njima eksperimentiraju. U tu

kategoriju spadaju i osobe koje uzimaju pojedina sredstva u terapijske svrhe npr. bolesnici s

karcinomom u svrhu suzbijanja boli.

c) neke osobe se na određeno sredstvo privikavaju, pa kad prekinu uzimati sredstvo, javlja se

osjećaj da im sredstvo na koje su se privikli nedostaje. Tada se govori o navikavanju ili

habituaciji.

d) kad se javi ovisnost o sredstvu, osoba ako ga prestane uzimati, pokazuje psihičke ili fizičke,

znakove apstinencijske krize. U tom slučaju riječ je o bolesti ovisnosti. U slučaju naglog

prekida uzimanja droge javljaju se simptomi oduke - apstinencijske krize.

→ UZROCI OVISNOSTI I PREMORBIDNA OSOBNOST OVISNIKA:

Uzrok ovisnosti u prvome redu treba potražiti među:

• biološkim faktorima,

• obiteljskim poremećajima,

• premorbidnoj strukturi osobnosti,

• psihološkim problemima

• socijalnim problemima,

• kulturološkim činjenicama.

Razlozi uzimanja sredstava ovisnosti:

1. ublažavanje anksioznosti, napetosti i depresije i bijega od osobnih problema,

2. traganje za samopouzdanjem, za raznim iskustvima i za smislom života

3. pobuna ili očajanje prema ortodoksnim društvenim vrijednostima i dobrima,

4. strah da se nešto ne izgubi i konformizma prema vlastitoj društvenoj podskupini,

5. radost, razbibriga, uzbuđenje i znatiželja

Osobnost ovisnika adolescenata ne pripada jedinstvenom tipu, već obuhvaća i:

• duševno zdrave osobe,

• osobe s raznim poremećajima ličnosti i

• osobe s promjenama psihotičnog karaktera.

⇒ Smatra se da ovisnost nije vezana isključivo uz kemijski efekt uzimanja droge, nego je

uzrokovana i određenim karakteristikama ličnosti, a to ukazuje na korelaciju strukture

ličnosti i izbora droge.

Mnogo se govori i o sociopatskim crtama ličnosti ovisnika – u istraživanju psihičkih

karakteristika ovisnika o opijatima ustanovljeno je da je u ispitanoj populaciji 50% ispitanika

procijenjeno kao neupadni, 14% kao neuroze, a 36% kao granične ličnosti. Karakteristike

permorbidne osobnosti su: emocionalna nezrelost, nepotpuna psihoseksualna organizacija,

sadističke i mazohističke crte, agresivnost, teškoće prilagođavanja i sklonost regresivnim

oblicima ponašanja.

→ GLAVNE SKUPINE OVISNOSTI:

1. ovisnost o depresorima središnjeg živčanog sustava (opijum, derivati opijuma i

sintetički opijati – metadon, petidin itd.). Radi se od teškoj psihičkoj i fizičkoj ovisnosti

koja se razvija vrlo brzo, znatno je povećanje tolerancije i prisutna je unakrsna tolerancija sa

sličnim tvarima.

2. ovisnost o drogama dobivenim od indijske konoplje (kanabioidima) – radi se o blažoj

psihološkoj ovisnosti, fizičke ovisnosti nema, a povećanje tolerancije je zanemarivo.

Korisnici često pokazuju opći gubitak interesa ili duševni poremećaj sa stanjim smetenosti i

depresijom.

3. sredstva sedativno-hipnotičkog djelovanja – ovdje se podrazumijeva ovisnost o

barbituratima, nebarbituratima, sedativima, anksioliticima, alkoholu itd. Javlja se psihička i

fizička ovisnost (koja se razvija polagano pri upotrebi visokih doza), uz manje značajno

povećanje tolerancije. Prekomjerna upotreba i ovisnost dovodi do poremećaja jetre i želuca,

oštećenja mozga i oštećenja perifernih živaca.

4. ovisnost o sredstvima koja uzbuđuju središnji živčani sustav (kokain, amfetamin i

farmakološki slične tvari). Kod kokainskog tipa ovisnosti prisutna je psihološka ovisnost,

dok fizičke ovisnosti nema ili je vrlo slaba, te nema povećanja tolerancije. Uzimanje

kokaina izaziva euforično raspoloženje, osjećaj pojačane snage i sposobnosti, a mogu se

pojaviti i zastrašujuće halucinacije. Kod amfetaminskog tipa ovisnosti javlja se teška

psihološka i blaga fizička ovisnost, pojava psihoza sličnih shizofrenim, te stanja jakog

straha i sumnjičavosti u toku upotrebe. Pojavljuje se i povećanje tolerancije.

5. ovisnost o sredstvima halucinogenog djelovanja (LSD, meskalin, PCP) – korisnici

mogu pokazivati znakove duševnog poremećaja sa stanjima smetenosti i depresije.

Uzimanje halucinogena u kratkotrajnoj jednokratnoj upotrebi dovodi do distorzije opažanja,

smetnje osjećaja vlastitog tijela, njegova oblika i položaja u prostoru.

6. sredstva ovisnosti koja se uzimaju inhaliranjem – riječ je o lako hlapljivim

supstancama (benzin, eter, smole, ljepila i lakovi) koje se uživaju ili direktnim udisanjem ili

putem plastične vrećice. Simptomi kratkotrajnog uzimanja su gubitak mišićne koordinacije,

nejasan govor, zamućen vid, blage halucinacije, mučnina i nemir.

7. tabletomanija – ovisnost o lijekovima (hipnotičkim, sedativnim, analgetičkim tid.)

→ POREMEĆAJI KOJE SE JAVLJAJU U OVISNIKA:

Poremećaji koji se javljaju, mogu se podijeliti na:

1. Psihičke poremećaje – oni su najčešći, a karakterizirani su napuštanjem svijeta

stvarnosti, psihopatizacijom i gubitkom svakog interesa za budući život. Može doći i do

psihotičkih epizoda, depresivnog sindroma i suicidalnih tendencija pa i realizacije

suicida.

2. Tjelesne poremećaje – može se pojaviti niz poremećaja vezanih uz toksična oštećenja,

zatim razne vrste infekcija (osobito virusom AIDSa i hepatitisa).

3. Društvene poremećaje – najopasniji su kriminalizacija i prostitucija

4. Obiteljske poremećaje – naočitije se vide u primarnoj obitelji, a i u sekundarnoj (obično

su i partneri ovisnici a naročiti problem su djeca u takvim obiteljima)

→ LIJEČENJE I REHABILITACIJA:

Smatra se da suvremeni pristup liječenju ovisnika mora biti multidisciplinaran i

interdisciplinaran, kako bi se uključile sve razine i referentne točke eko-sustava, koje mogu

imati utjecaja na promjenu ponašanja ovisnika u željenom smislu.

→ DETOKSIKACIJA - podrazumijeva postupno ili naglo prekidanje

uzimanja droge uz paralelno liječenje komplikacija (tjelesnih, živčanih i

duševnih), a naročito apstinencijskih smetnji, ali samo pod kontrolom

visoko specijaliziranog stručnjaka. Prvi korak u liječenju ovisnika je

detoksikacija, tijekom koje bi ovisnike valjalo motivirati za nastavak

liječenja, koji umanjuje rizik povratka ovisničkom životu. Liječenje ne

bi trebalo završiti bolničkim postupkom, već bi ga trebalo nastaviti u

poslijebolničkom praćenju i putem raznih alternativnih programa, u

savjetovalištima, klubovima i sl. Izvanbolnički programi, u smislu

obiteljske terapije, savjetovanja, individualne i grupne psihoterapije,

kombiniran s detoksikacijom, terapijskom zajednicom, supstitucijskom

terapijom, i drugim terapijama daje dobre rezultate.

~ Kritičnu točku za ovisnike čini ponovni povratak u društvo, naročito ako se nije

provodila obiteljska terapija i još za vrijeme liječenja uključivanje ovisnika u

programe društva!

~ Grupe samopomoći, uzajamne pomoći i grupe samopomoći roditelja također

imaju važno mjesto i ulogu u liječenju i rehabilitaciji ovisnika.

→ PREVENCIJA - prevencija ovisnosti o drogama obuhvaća dva tipa

postupka:

a) jedan se bavi kontrolom prometa drogama i pretežno je represivan,

b) drugi se bavi zdravstvenim i socijalno-odgojnim postupcima.

Epidemiolozi su odavno utvrdili da će prevalencija ovisnika o drogama biti u stalnom

odnosu s faktorom dostupnosti droge i zainteresiranosti adolescenata. Zbog toga u suzbijanju

ove pojave važnu ulogu imaju organi MUP-a i Pravosuđa.

Težište prevencije treba biti u obitelji. Danas se pouzdano zna da je rizik posezanja za

drogom u mlade osobe, znatno veći, ako je na bilo koji način poremećen obiteljski sustav u

kojem ta mlada osoba živi. Također je potrebno sustavno provoditi zdravstveno-socijalni odgoj

u školama, fakultetima i među mladim radnicima.

ANKSIOZNA

STANJA

→ EPIDEMIOLOGIJA

− U populaciji je oko 10 – 15% ljudi s neurotskim simptomima.

− Anksioznost je često udružena sa simptomima depresije i obično započinje ranije u

odrasloj dobi i može trajati do u stariju dob

→ ETIOLOGIJA

• Nasljeđivanje – oko 20% rođaka bolesnika imaju neurotske simptome

• Fiziološka i biokemijska uvjetovanost

• Struktura ličnosti - gotovo svaki čovjek, ovisno o razini stresnog zbivanja može

razviti anksioznu simptomatologiju, ali oni s osjetljivijom, vulnerabilnijom strukturom

osobnosti imaju niži prag za razvoj anksiozne simptomatologije

→ KLINIČKA SLIKA

a) Psihički simptomi – anksioznost, nedostatna koncentracija, razdražljivost, nesanica

b) Tjelesni simptomi – kardiovaskularni i respiratorni simptomi, napetost i bol u mišićima,

umor, tremor, pojačano znojenje itd.

→ LIJEČENJE

a) Farmakoterapija – anksiolitici, antidepresivi

b) Psihoterapija – savjetovanje i suportivna terapija, kognitivna i bihevioralna terapija,

tehnike rješavanja problema

→ AKTIVNOSTI SOCIJALNOG RADNIKA

Nužne su kad postoje trajni problem i zapreke u društvenim sustavima bolesnika, iz čije

disfunkcionalnosti rezultira trajnost i održavanje simptoma. To su najčešće bračna neslaganja,

nezadovoljstvo s poslom, nezaposlenost, teške materijalne prilike, koje nije moguće izravno

mijenjati ali se može utjecati na povećanje bolesnikovih mogućnosti da se uspješnije uhvati u

koštac s životnim neprilikama.

→ PROGNOZA

Neki bolesnici imaju poneku epizodu anksioznih simptoma od koje se oprave nakon kraćeg

vremena, s liječenjem ili bez njega. Kod drugih se epizode ponavljaju, ali bolesnici žive gotovo

normalnim životom, a kod ostalih tegobe postaju kronične, njihova prilagodba manjkava i

kvaliteta života nezadovoljavajuća uz umanjivanje radne sposobnosti.

≈ GENERALIZIRAJUĆA ILI OPĆA ANKSIOZNOST - prevalencija oko 3%.

Anksioznost je trajno izražena, nije povezana s određenom situacijom, nije usmjerena na neki

podražaj i bitno se razlikuje od realnog straha.

≈ PANIČNI POREMEĆAJ - panične atake su epizode intenzivnog straha praćene

tjelesnim simptomima: osjećaj nedostatka zraka, opće slabosti, lupanja srca, znojenja,

vrtoglavice, mučnine, pritiska u prsima. Bolesnik ima osjećaj da umire, da gubi kontrolu i

najčešće je prva pomisao da se radi o srčanom infarktu zbog čega završi na hitnoj pomoći.

≈ AGORAFOBIJA - bolesnik se boji javnih površina, odlaska u trgovine, korištenja

javnog prijevoza ili općenito ne izlazi iz kuće sam, bez pratnje.

≈ SOCIJALNA FOBIJA - u kliničkoj slici dominira strah od drugih osoba, od mjesta

gdje bi se mogao sramotiti pred drugima. Strah se može vezati za određene prostore, kao što je

kazalište, restoran, crkva, javni nastupi.

≈ JEDNOSTAVNA FOBIJA - relativno česta u djetinjstvu i u odrasloj dobi.Strah se

usmjerava na pojedini predmet (miš, zmija, pauk), ili situaciju (visina, letenje zrakoplovom,

zatvoreni prostor, strah od bolesti, zaraze i slično)

≈ OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEĆAJ - bolesnik je opsjednut prisilnim

mislima da nešto učini i prisilnim radnjama, ritualima, nakon kojih kratkotrajno osjeća

popuštanje anksioznosti (npr. brojanje prozora, provjeravanje isključivanja plina ili struje,

zaključavanje vrata). 2-3% ljudi pati od ovog poremećaja

≈ KOVERZIVNE NEUROZE - DISOCIJATIVNI POREMEĆAJI - nekad se za ova

stanja rabio izraz histerija. Koverzivini poremećaj podrazumijeva tjelesni simptom (oduzetost,

neosjetljivost nas bol, nemogućnost hodanja, nemogućnost govora, sljepilo, histerični napadaj

gubitka svijesti), a disocijativni poremećaj se odnosi na poremećaj identiteta, gubitak pamćenja

(histerična ili psihogena amnezija, poremećaj svijesti, psihogne fuge, stupor)

≈ KRONIČNI SINDROM UMORA - ranije se upotrebljavao termin neurastenija.

Simptomi uključuju umor i nakon najmanjeg napora, gubitak interesa za uobičajene

svakodnevne sadržaje, razdražljivost, lošu koncentraciju, teškoće spavanja. Slična stanja se

mogu javiti i nakon virusnih infekcija (gripa, hepatitis, encefalitis).

DEPRESIJE

− Etiologija je nepoznata

− Tjelesne bolesti koje mogu uzrokovati depresiju:

• Organska oštećenja mozga različitih uzroka

• Maligne bolesti (leukemija, karcinom pankreasa, npr.)

• Endokrine bolesti

• Kolagene bolesti

• Anemija

• Bolesti jetre

• Virusne infekcije (SIDA, hepatitis, infekcijska mononukleoza)

→ EPIDEMIOLOGIJA

− među najučestalijim "velikim" psihijatrijskim poremećajima

− unipolarna depresija: oko 20% žena i oko 10% muškaraca

− bipolarni se poremećaj za oba spola učestalost procjenjuje na oko 1%

− tek 25% od svih bolesnika s poremećajima raspoloženja traži psihijatrijsku pomoć

− Raspoloženje je unutarnje emocionalno stanje pojedinca, a afekt je vanjski izražaj tog

stanja.

− Atipični simptomi: ponekad anksioznost, nelagodnost i motorna agitacija jače od

depresije (naročito česti u adolescenciji)

⇒ Maskirana depresija:

• iritabilnost,

• prekomjerna konzumacija alkohola,

• histrionskim ponašanjem,

• Iskazivanje ranijih fobičnih ili opsesivnih simptoma,

• hipohondrične preokupacije

→ DEPRESIVNE EPIZODE

• sniženo raspoloženje

• manje energije

• smanjeno aktivnost

• smanjena sposobnost

osjećaja zadovoljstva

• smanjeni interes i

koncentracija

• izražen umor

• poremećeno spavanje

• smanjen apetit

• ideje krivnje i bezvrijednosti

• gubitak interesa i osjećaja

zadovoljstva

• ranije jutarnje buđenje

• depresija je teža ujutro

• psihomotorna usporenost

• agitacija

• gubitak tjelesne težine

• gubitak libida

→ FENOMENOLOŠKA DIJAGNOZA

U slici depresivnog stanja prevladavaju:

1. žalost, potištenost, utučenost

2. tjeskoba, strah od očekivanog, anksiozna agitiranost

3. zakočenost, usporenost, oslabljena inicijativa, apatija

4. tjelesni simptomi, funkcionalne organske tegobe

→ NOZOLOŠKA KLASIFIKACIJA DEPRESIVNIH STANJA

• Endogene

depresije

− shizoafekt

ivne

− bipolarne

− unipolarn

e

• Somatogene

depresije

− organske

− simptomatske

− kasne depresije

• Psihogene depresije

− neurotske

− depresije zbog iscrpljenosti

− reaktivne

→ DSM – III R: od devet nabrojenih simptoma treba biti prisutno najmanje

pot, da bi se postavila dijagnoza depresije:

1. gubitak interesa ili zadovoljstva pogotovo u svim aktivnostima,

2. gubitak reaktivnosti spram obično ugodnih stimulusa,

3. depresija je uvijek teža izjutra,

4. rano jutarnje ustajanje (najmanje dva sata prije uobičajenog buđenja),

5. psihomotorna retardacija ili agitacija,

6. značajni gubitak apetita ili tjelesne težine (tj. vise od 5% tjelesne težine tijekom mjesec

dana),

7. bez značajnog poremećaja osobnosti prije prve depresivne epizode,

8. jedna ili vise prethodnih depresivnih epizoda nakon koje je uslijedio

kompletan ili gotovo kompletan oporavak,

9. prethodni dobar odgovor na specifičnu adekvatnu antidepresivnu terapiju provođenu s

antidepresivima, litijem, inhibitorima monoaminooksidaze, ili s EKT-om.

→ NAJTIPIČNIJI PRIMJERI „SOMATSKIH“ SIMPTOMA SU:

- smanjenje interesa ili gubitak zadovoljstva za prije ugodne radnje

- gubitak emocionalnog reagiranja za normalno ugodne događaje

- ustajanje ujutro, dva sata ili ranije, u odnosu na prethodno normalno vrijeme

- depresija koja je jače izražena ujutro

- objektivno pokazivanje psihomotorne retardacije ili agitacije

- značajan gubitak apetita,

- gubitak težine (često definiran kao 5% ili vise od tjelesne težine u prethodnom mjesecu)

- značajni gubitak libida.

Somatski sindrom: prisutan kad su prisutna najmanje četiri navedena simptoma

Depresija se javlja i kod drugih psihijatrijskih bolesti i poremećaja kao što su: poremećaji

spolne uloge, poremećaji ličnost, poremećaji seksualnih sklonosti, seksualne disfunkcije, bolesti

ovisnosti, fobični poremećaji, anksiozni poremećaji, postshizofrena depresija itd.

SHIZOFRENIJA

→ EPIDEMIOLOGIJA

− Stopa prevalencije varira od 0,6 – 1,4%, dok je stopa incidencije 0,25%. Incidencija i

prevalencija shizofrenije u naraštajima širom svijeta je stabilna i ne mijenja se bitno ni

kada su vanjske okolnosti izrazito nepovoljne.

− Prevalencija shizofrenije u određenim populacijama:

POPULACIJA PREVALENCIJA

Opća populacija 1 – 1,5 %

Rođaci prvog stupnja 10 – 12 %

Rođaci drugog stupnja 5 – 6 %

Dijete čija su oba roditelja shizofrena 40 %

Dvojajčani blizanci 12 – 15 %

Jednojajčani blizanci 45 – 50 %

→ ETIOLOGIJA – još uvijek nije poznata:

• Biološki čimbenici – što se genetike tiče, rođaci iz prvog koljena

imaju 10 puta veći rizik za dobivanje shizofrenije, dvojajčani blizanci

10 – 15% podudarnost za shizofreniju, a jednojajčani 40 – 50%.

• Psihoanalitička teorija shizofrenije – „raskol bolesnikove veze sa

svijetom objekta, a zatim pokušaj da se reorganizira i restrukturira ta

oštećena sposobnost odnosa“ (Freud, 1911.)

• Holistički pristup shizofreniji – shizofrenija je proizvod dinamskih

emocionalnih sila koje djeluju dvojako: longitudinalno i horizontalno.

→ PSIHOPATOLOGIJA SHIZOFRENIJE

• Afektivnost – gubitak emocionalne topline, nepostojanje odgovarajućeg

emocionalnog odjeka, emocionalna krutost i nemoduliranost, afektivan

ambivalencija, razdražljivost, ravnodušnost, manjak spontanosti i inicijative . u

kroničnih bolesnika javlja se afektivna tupost, okrutna žestoka razdražljivost,

afektivna inverzija i oštećenje afektivnog jedinstva.

• Ambivalencija – istodobno prisustvo suprotnih emocionalnih stavova prema

objektima, događajima, situacijama i aktivnostima.

• Depersonalizacija – vlastitu ličnost doživljava kao stranu, nestvarnu i osobitu,

promijenjenu i otuđenu.

• Autizam – povlačenje iz stvarnosti i zatvaranje u vlastiti, psihotični svijet želja,

fantazija, simbolike, magičnosti i strahovanja.

• Gubitak granice ega – regresija na narcističku razinu u kojoj ego i vanjski svijet

nisu odvojeni.

• Mišljenje – javlja se rascijepanost misli, često nastaje prekid (oduzimanje,

krađa, prisvajanje misli), te kondenzacije, premještanje, supstitucija i simbolika

(mehanizmu slični onim u snu zdravog čovjeka). Prisutni su i sadržajni

poremećaji mišljenja: ideje odnosa, paranoidne misli, ideje veličine, sumanute

hipohondrijske misli i bezbrojne druge sumanutosti.

• Poremećaj percepcije – iluzije, pseudohalucinacije, jednostavne i složene

halucinacije.

• Poremećaj motorike – u rasponu od stupora do pravih ekscitiranih raptusa.

Javlja se mutizam, manirizam, paramimija, stereotipije, automatizam itd.

• Tjelesne promjene – nemaju naročitu dijagnostičku vrijednost.

→ KLINIČKI OBLICI SHIZOFRENIJE

• Schizophrenija simplex – najteži oblik shizofrenije u kojem su najvažnije

afektivne promjene, sumanutosti i halucinacije, neodgovorno i nepredvidivo

ponašanje i česti manirizmi. Prisutan je podmukao, ali progresivan razvoj čudnih

postupaka, nesposobnost prilagodbe zahtjevima društva i odstupanje u općoj

pojavnosti.

• Katatona shizofrenija – istaknuto očitovana psihomotornim poremećajima, koji

se mogu izmjenjivati u krajnostima kao što su hiperkineza i stupor, automatska

poslušnost i negativizam. Prognoza je relativno povoljnija nego kod drugih

oblika.

• Paranoidna shizofrenija – očitovana relativno stabilnim paranoidnim

sumanutostima kojima su obično pridružene halucinacije, perceptivne smetnje,

poremećaji afekata, volje i govora. Ličnost se gotovo nikada potpuno ne raspada

ili podliježe ludilu, a vanjska fasada dugo ostaje neupadljiva.

• Nediferencirana shizofrenija – pokazuje karakteristike više subtipova.

• Rezidualna shizofrenija – očituje se dugotrajnim negativnim simptomima, a

katkad dulje ostaju sposobnosti za obavljanje jednostavnijih rutinskim poslova.

• Shizotipski poremećaji – nema jasnog početka i kraja, a karakteriziraju ih

ekscentrično ponašanje i anomalije mišljenja i afekata koji sliče osnima kod

shizofrenije. Katkada je ovaj tip poremećaja prikriven simptomima uporabe

droge i alkohola.

• Shizoafektivni oblik – istodobno prisustvo simptoma shizofrenije i manično –

depresivne psihoze. Intelektualne sposobnosti nisu oštećene, a prognoza je nešto

bolja nego kod ostalih oblika shizofrenije.

→ TERAPIJA SHIZOFRENIJE

1. psihofarmakoterapija – omogućuje smirivanje emocija i psihomotoričkog uzbuđenja.

Ima umirujući učinak bez promjene percepcije i spoznaje, te smanjuje i skraćuje trajanje

očitovanih psihotičnih simptoma. Na taj se način smanjuje potreba za hospitalizacijom i

omogućuje bolji pristup psihoterapijskim i socioterapijskim postupcima.

2. psihoterapija – uvjeti za psihoterapiju shizofrenije jesu: primjerenost, empatičko

razumijevanje, te bezuvjetna pozitivna pozornost.

3. socioterapija – cilj je povratak bolesnika u socijalnu sredinu. Bolesnik mora naučiti

kako će izdržati pritisak sredine, a da pri tome ne očituje svoje abnormalno ponašanje i

prihvati ulogu koju mora preuzeti ovisno o situaciji u kojoj jest.

→ OCJENA RADNE SPOSOBNOSTI SHIZOFRENIH BOLESNIKA

~ Ocjena privremene radne nesposobnosti – kada su remisije dobre i

socijalne okolnosti povoljne poželjno je da se bolesnik potiče na rad

(pogotovo za koji je i sam motiviran).

~ Ocjena invalidnosti i preostale radne sposobnosti – gubitak

sposobnosti za rad na svom poslu, bez preostale radne sposobnosti

postoji u bolesnika s čestim psihotičkim napadajima uz postojanost

psihopatoloških simptoma i izrazito smanjenom motivacijom za rad,

zatim u bolesnika s čestim recidivima uz izrazito oštećenje ličnosti, te

u onih s kronično progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju

ličnosti.

→ OBILJEŽJA KOJA GOVORE ZA DOBRU LILI LOŠU PROGNOZU

SHIZOFRENIJE

⇒ DOBRA PROGOZA – kasni početak, očiti percipitirajući čimbenici,

akutni početak, dobra premorbidna socijalna, seksualna i radna anamneza, simptomi

poremećaja raspoloženja, oženjen/udata.

⇒ LOŠA PROGNOZA – početak u ranijoj dobi, bez percipitirajućih

čimbenika, loša premorbidna socijalna, seksualna i radna anamneza, neoženjen/neudana ili

udova/ica, šuljajući početak, povučeno autistično ponašanje, shizofrenija u obiteljskoj

anamnezi, negativni simptomi, neurološki znaci, perinatalna trauma u anamnezi.

MENTALNA

RETARDACIJA

− Prema MKB 10 – duševna zaostalost je stanje zaustavljenog, odnosno nedovršenog

razvoja razuma, koje je osobito obilježeno nemogućnošću izvršavanja uobičajenih

aktivnosti tijekom razvoja, a u svezi s razinom intelektualnih funkcija (kao npr.

kognitivnih, jezičnih, motoričkih i socijalnih mogućnosti)

− Duševna zaostalost nije bolest, to je stanje pri kojem se intelektualne mogućnosti nikad

ne razvijaju toliko da omoguće duševno zaostaloj osobi da stekne toliku količinu znanja

i vještina kao osobe iste dobi koje su rasle u sličnim životnim okolnostima. Duševna

zaostalost nije samo manji koeficijent inteligencije, nego također i poremećaj ponašanja

i prilagodbe u društvu tijekom razvojnog razdoblja.

− Prema izviješću Svjetske zdravstvene organizacije u prosjeku je 10% stanovništva

duševno i fizički oštećeno.

→ ETIOLOGIJA – mnogostruki uzroci dovode do duševne zaostalosti:

• Prenatalni (prijeporođajni) čimbenici

- rani poremećaji embriogeneze

- poremećaji metabolizma

- kromosomski (Downov sindrom)

- endokrini poremećaji

- infektivna oštećenja ploda

- RH inkompatibilnost

• Perinatalni čimbenici – poremećaji u tijeku poroda

• Postanatalni čimbenici – stečeni uzroci zaostalosti (razne infekcije, traume,

intoksikacije, nepovoljni psihosocijalni uvjeti i sl.)

→ KLINIČKA SLIKA

Život i prilagodba zaostalih osoba ponajprije ovise o psihosocijalnoj sredini, kojom su

zaostale osobe okružene. Vrlo često boluju od depresije, ovisnosti, agresivnih oblika ponašanja

Neke opće osobine zaostalih jesu: nezrelost, rigidnost, pasivnost, sklonost oponašanju, niski

prag na frustracije, nemogućnost shvaćanja da postoji drugi način mišljenja o nekom problemu.

• BLAGA DUŠEVNA ZAOSTALOST (debilnost)

Najlakši stupanj oštećenja intelektualnih sposobnosti (IQ 50 – 69). Najčešće se otkrivaju

polaskom u školu kada imaju poteškoća u svladavanju školskog gradiva. Ipak, mogu završiti

redovno obrazovanje i steći određeno zvanje u životu, mogu se zaposliti i imati zadovoljavajuće

odnose u društvu. Zbog sugestibilnosti i tvrdoglavosti lako se upuštaju u društveno nedopustive

poslove. U dobi puberteta imaju izražen problem seksualnosti (moguća rana prostitucija u

žena). No, ispravnim usmjeravanjem od djetinjstva i odabirom primjerenog školovanja moguće

je postići primjeren životni put i društveno prihvaćanje.

• SREDNJA DUŠEVNA ZAOSTALOST (imbecilnost)

Pokazuje IQ od 35 – 49. često je udružen s neurološkim i nekim drugim vidljivim

abnormalnostima. Obično zaostaju u psihomotornom razvoju, kasno prohodaju i kasno

progovore. Odlaskom u školu ne mogu pratiti redovnu nastavu i nisu u stanju završiti redovno

školovanje. Mogu se naučiti brinuti o sebi, vrlo su sugestibilni i trebaju različite vrste vođenja i

potpore u radu i socijalnim komunikacijama.

• TEŠKA DUŠEVNA ZAOSTALOST

IQ iznosi od 20 – 34. rani psihomotorni razvoj je usporen, nauče minimum komunikacije s

okolinom. Tek u odrasloj dobi uz uporne vježbe mogu steći osnovne higijenske navike te im je

potreban stalan nadzor i njega. Često puta su udružene neurološke smetnje i to najčešće

epilepsija.

• DUBOKA DUŠEVNA ZAOSTALOST (idiotija)

IQ ja ispod 20. Osobe s dubokom duševnom zaostalošću rađaju se, gotovo bez izuzetaka, s

tjelesnim oštećenjima koja su uvijek vrlo ozbiljna i ugrožavaju im život. Ne mogu naučiti

govoriti, a većina ne može niti sjediti. Potrebna im je stalna njega u specijaliziranim

ustanovama.

→ DIJAGNOZA – duševna zaostalost je multidisciplinarni problem

(psihijatri, psiholozi, neurolozi i pedijatri). Uz kvocijent inteligencije

potrebno je uzeti u obzir stupanj prilagodbe i dob kada smetnje nastaju.

→ PREVENCIJA – potrebno je ukloniti stanja koja mogu dovesti do

rađanja duševno zaostale djece. Primarna prevencija sastoji se u

prosvjećivanju i zdravstvenoj skrbi trudnica, sekundarna prevencija

podrazumijeva nužnost što ranije dijagnoze poremećaja i što ranije

terapije, dok se tercijarna prevencija sastoji u pomoći roditeljima i djeci

u rehabilitaciji i nemedicinskom postupku i mjerama.

→ PROGNOZA – ovisi o stupnju duševne zaostalosti kao i pridruženim

somatskim i neurološkim smetnjama.

→ TERAPIJA – važno je što prije dijagnosticirati mogući duševni

poremećaja ili endokrinološki poremećaj koji može biti uzrok duševne zaostalosti. Koriste

se medikamentna terapija i psihoterapija.

⇒ Najvažnija je REHABILITACIJA! Ona mora biti multidisciplinarna –

uz psihijatre uključiti i logopede, fizijatre, psihologe i neurologe. Nužno

je uključiti i obitelj kao mehanizam potpore.

DJEČJA I

ADOLESCENTNA

PSIHIJATRIJA

− Dječja i adolescentna psihijatrija obuhvaća prva dva desetljeća života i razvoja ljudskog

bića

− Istraživanja su pokazala da od 7 do 20% djece ima psihičke poremećaje, a samo 10%

dobiva psihijatrijsku pomoć

− prevalencija veća u gradovima, nego u ruralnoj sredini

− prije puberteta dječaci imaju više emocionalnih i drugih poteškoća nego djevojčice, a

tijekom adolescencije pojavnost psihijatrijskih poremećaja veća je u skupini djevojčica

− odluka o osnivanju dječje psihijatrije kao medicinske psihijatrijske discipline donijeta

je na 1. internacionalnom kongresu dječje psihijatrije 1937.g.

− povijesno značajan napredak dječje psihijatrije, kao posebnosti unutar opće psihijatrije,

bio je kada je donesen istraživački program Commonwelta za prevenciju delinkvencije (iz

1922.g). Program se temeljio na istraživačkom radu kliničkog tima koji se sastojao od

psihijatra, psihologa i socijalnog radnika

− Na temelju multidisciplinarnog pristupa nastale su tzv. mediko-psiho-pedagoške ekipe

(ili timovi) za polivalentnu zaštitu mentalnog zdravlja djeteta i adolescenta koje su radile u

institucijama kao što su dispanzeri, jedinice, klinike i poliklinike za zaštitu mentalnog

zdravlja djece i omladine sastavljene od stručnjaka s temeljnim psihodinamskim

obrazovanjem.

→ Razvoj dječje psihijatrije u 4 dekade:

a) prva dekada od 1900-1910. - razmišljanje o zaštiti djeteta

b) razdoblje između 1910. i 1920. - djelovanje na mentalno poremećeno dijete

c) između 1920. i 1930. - važna je društvena akcija u interesu djeteta

d) od 1930. do 1940.g. - timski rad s mentalno bolesnom djecom

→ ETIOLOGIJA

− najčešće uzrokovani kombinacijom različitih čimbenika (genetska predispozicija,

biološki uzroci - loša prehrana i psihološki stresogena ili deprivirajuća okolina)

− Kao najčešći uzroci opisani su slijedeći individualni i socijalni čimbenici:

- organsko moždano oštećenje

- kronična somatska bolest

- niža inteligencija

- zlouporaba djece

- disharmonija u obitelji i neprimjereni stavovi roditelja, poput prevelike zaštite,

neprijateljstva ili zapuštanja djeteta

- somatske ili psihičke bolesti drugih članova obitelji, posebno majke

- odvojenost od majke, posebno ako nema odgovarajuće zamjene

- posvojenje djeteta

- obitelj sa samo jednim roditeljem

- niži socijalni status

- asocijalno ponašanje u obitelji

- velika obitelj

- manjinske skupine

→ KLASIFIKACIJA

U kliničkoj praksi poremećaji se obično dijele u slijedeće skupine:

- emocionalno-neurotski poremećaji

- smetnje ponašanja

- psihoze

- specifični zastoji u razvoju

- simptomatski poremećaji

Koristan je multiaksijalni pristup koji uključuje:

- kliničke psihijatrijske sindrome

- razvojni stupanj

- intelektualni stupanj

- zdravstvene uvjete

- psihosocijalno stanje

→ PREGLED

Potrebno je obaviti razgovor s djetetom i oba roditelja. Razgovor s roditeljima može

pokazati njihovu vlastitu ulogu u nastanku dječje psihopatologije ili ulogu djeteta u nastanku

poremećaja cijele obitelji. Važno je dobiti podatke i od učitelja, socijalnih radnika i liječnika

primarne zaštite.

Često se dijagnostika provodi kroz igru kada dijete izražava svoje probleme jer se tada

mogu uočiti i ocijeniti vrsta i težina reakcije djeteta i njegovih roditelja na određeni simptom.

Roditelji mogu reagirati odbacivanjem djeteta, ili previše izraženom zaštitom.

→ LIJEČENJE

− Psihoterapija, psihodinamskog ili kognitivno bihejvioralnog tipa tradicionalno dominira

nad medikamentnom terapijom

− Nužno je u terapijski proces uključiti cijelu obitelj, budući da je obiteljski poremećaj

uzrok većine psihijatrijskih poremećaja u djece

− Liječenje je multidisciplinarno i provode ga dječji psihijatar, psiholog, socijalni

radnik i medicinska sestra, češće u izvanbolničkim nego u bolničkim uvjetima, u

suradnji s drugim zdravstvenim, odgojnim, socijalnim i pravnim službama.

− Istraživanja su pokazala da djeca sa smetnjama ponašanja nerijetko pokazuju asocijalno

ponašanje i u kasnijoj dobi, s time da neurotski poremećaji imaju bolju prognozu, dok

je prognoza dječjih psihoza dubiozna.

• NEUROTSKI (EMOCIONALNI) POREMEĆAJ

Katkad se javljaju klasični neurotski, anksiozni ili opsesivno- kompulzivni poremećaji, no

češće su miješane slike.

Izolirane fobije ili rituali češći su u inače dobro prilagođene djece. Dijete katkad pokazuje

negativan stav prema pohađanju škole, što može biti uzrokovano strahom od učitelja ili duge

djece, ili zbog odvajanja od majke.

Može se javiti i sklonost izostajanju iz škole, kako bi se vrijeme posvetilo nečem

zabavnijem (tzv. markiranje), što se ubraja u smetnje ponašanja.

• AFEKTIVNI POREMEĆAJI

Reaktivne depresivne poteškoće, kao reakcija na stres, često se javljaju u dječjoj dobi, no

rijetka je pojavnost prave depresije prije puberteta.

Od tjelesnih poteškoća, najčešće su glavobolje, pomanjkanje teka, trbušni bolovi. Liječenje

se provodi psihoterapijom, a često se primjenjuje i antidepresivna terapija.

Bipolarni afektivni poremećaji katkad počinju u dječjoj dobi s maničnom ili depresivnom

epizodom. Manična slika može biti pogrešno dijagnosticirana kao smetnje ponašanja.

Suicid je rijedak u dječjoj dobi, češći u adolescenciji

• SMETNJE PONAŠANJA

Smetnje ponašanja karakteriziraju laganje, krađa, vandalizam, agresija, neopravdano

izostajanje iz škole, seksualni izgredi. Uzrok su im nepovoljne socijalne prilike i oštećenje

mozga, a oko četiri puta češće se javljaju u dječaka nego u djevojčica.

U liječenju se koristi psihoterapija, obiteljska terapija, te rješavanje socijalnih uzroka takvog

ponašanja.

Delinkvencija - ponašanje povezano s lakšim kršenjem zakona, obično u djece starije od

deset godina. Strogo je povezana sa socijalnim činiteljima, kao što su poremećena obitelj,

kriminalitet drugih članova obitelji, nasilje, siromaštvo, uvjeti stanovanja.

Uzrokovana je i individualnim čimbenicima, poput niže inteligencije, oštećenja mozga i

minimalnim tjelesnim deformitetom.

Zbrinjavanje se sastoji u povećanoj brizi zdravstvene i socijalne službe, no usprkos tomu,

oko 40% delinkvenata takvo ponašanje pokazuje i kasnije u odrasloj dobi.

• POREMEĆAJ PAŽNJE (HIPERKINETIČKI SINDROM)

Karakterizira ga nemir, impulzivnost, nesposobnost koncentracije i pomanjkanje

kratkotrajne pažnje. Ponekad se javlja agresivno ponašanje, niža inteligencija, epilepsija,

minimalne motoričke poteškoće i lagane promjene na EEG-u.

Stanje se dovodi u vezu s antenatalnom ili perinatalnom moždanom traumom. Najbolji

pristup predstavljaju bihevioralna terapija i posebni školski programi učenja. Koriste se i

lijekovi, a poteškoće nerijetko same nestaju.

• PSIHOZE

Rijetke u dječjoj dobi, javljaju se u 40 slučajeva na 100000 djece. Shizofrenija katkad

počinje u dječjoj dobi

Dezintegrativna (razvojna ) psihoza: dijete, između dvije i jedanaest godina, prethodno

zdravo, postaje emocionalno uznemireno, dolazi do smetnja govora i intelektualne deterioracije.

• AUTIZAM

Autizam je povezan s abnormalnostima funkcioniranja malog mozga i moždanog debla.

Studije na blizancima sugeriraju genetsku predispoziciju, dok je prevalencija 20 na 100000

djece, češće u dječaka.

Smetnje učenja javljaju se u više od 70% slučajeva, neurološka oštećenja u 25%slučajeva, a

epilepsija u 30%. Jedan od specifičnih uzroka je rubeola.

Simptomi se javljaju godinu i pol dana nakon poroda a manifestiraju se kao abnormalni

odgovor na zvuk, poteškoće u razumijevanju govora, mutizam ili abnormalni oblici govora, te

insistiranje na ritualima i rutini.

Autizam rijetko spontano regredira i takva djeca često trebaju institucionalnu brigu, a što je

niži IQ to je lošija prognoza.

Stanovito poboljšanje može se postići posebnom edukacijom, bihejvioralnim metodama i

psihotropnim lijekovima.

• ZASTOJ U RAZVOJU

Zastoj u obrazovanju – može nastati zbog:

• Nižeg IQ

• Specifične retardacije u čitanju, zbog čega nastaju i poteškoće u učenju, katkad zajedno

sa smetnjama ponašanja

• Specifičnog poremećaja u računanju

• Specifične motoričke retardacije

• Oštećenja vida i sluha

• Epilepsije

• Nedovoljno stimulirajućeg odnosa s roditeljima ili učiteljima

• Nedovoljne pažnje u živahne djece

• Uporabe psihoaktivnih sredstava (alkohol, droge)

Enureza - javlja se u 15% djece starosti do pet godina i u 10% djece starosti do 10 godina.

Uzroci su slijedeći:

- Polagana maturacija, koja može imati genetsku komponentu, a češća je u dječaka iz velikih,

slabo organiziranih obitelji

- Emocionalni poremećaj

- Somatski poremećaj, kao što je malformacija urinarnog trakta, infekcija ili dijabetes.

Liječenje je nužno usmjeriti prema uzroku!

Enkopreza - kontrola stolice uspostavlja se do pete godine života. Fekalna inkontinencija sa

javlja u 1% školske djece, a uzrokuju je konstipacija zbog somatskog poremećaja, analna fisura.

• SIMPTOMATSKI POREMEĆAJI

− U simptomatske poremećaje spadaju tik i Gilles de la Tourettov

sindrom.

Tik čine ponavljane, nesvrsishodne kretnje, djelomice pod utjecajem vlastite volje. Može se

javiti u normalne djece, prilikom većeg emocionalnog napora. Najbolje ga je ignorirati i obično

spontano nestaje.

Gilles de la Touretteov sindrom karakteriziraju multipli tikovi i kompulzivne radnje, češće

u dječaka, ima genetičku komponentu, a može biti povezan s moždanim oštećenjem ili

minimalnim neurološkim deficitom.

→ ZLOUPORABA DJECE

Može biti fizička, seksualna ili emocionalna. Predstavlja ozbiljnu i učestalu pojavu, no mali

je broj zlouporaba otkriven i profesionalno tretiran. Zlouporabu djece najčešće provode

roditelji, koji su obično mlađi, nezreli, siromašni i sami s vlastitim iskustvom zlouporabe u

dječjoj dobi.

Fizička zlouporaba – najčešće posljedice jesu prijelomi kostiju, krvni podljevi, retinalno

krvarenje, opekotine od cigareta.

Munchausenov sindrom je oblik zlouporabe djeteta, u kojem jedan od roditelja, češće majka,

producira pogrešne podatke o navodnoj bolesti djeteta, gdjekad u kombinaciji s namjernom

fizičkom zlouporabom.

Seksualna zlouporaba – predstavlja važno i kontroverzno područje. Najčešće žrtve su

djevojčice, zbog zlouporabe sa strane muških rođaka, dok su dječaci češće žrtve izvan

obiteljskog sustava. Problem se može manifestirati izravno, ako žrtva traži pomoć, ili

neizravno, što je češće, zbog kriznog stanja, bijega od kuće, neurotskog načina reagiranja ili

regresivnog ponašanja.

Djeca, žrtve seksualne zlouporabe, predstavljaju rizičnu skupinu za kasniji nastanak

različitih psihijatrijskih poremećaja kao što su psihoseksualne poteškoće, neuroze, poremećaji

osobnosti, poremećaji hranjenja, somatizacija, namjerno samoozljeđivanje.

Emocionalna zlouporaba i zapuštanje djece - djeca čiji su roditelji previše kruti i

distancirani, ili im ne pružaju dovoljno emocionalne i materijalne pažnje, mogu zaostati u

razvoju, biti skloni somatskim bolestima ili poremećajima ponašanja.

Zbrinjavanje djece žrtava fizičke ili seksualne zlouporabe provodi se, zbog osjetljivosti

problema i mogućih dijagnostičkih poteškoća, u uskoj suradnji s pedijatrom ili iskusnim dječjim

psihijatrom. U dvojbenim slučajevima potrebna je pomoć socijalne službe i policije.

Socijalna služba treba voditi brigu o prevenciji i zbrinjavanju djece s povećanim rizikom.

Svaki slučaj mora se razmotriti od strane tima koji čine socijalni radnik, predstavnik policije,

liječnik primarne zaštite, pedijatar i dječji psihijatar.

Stalni nadzor, zajedno s individualnom i obiteljskom terapijom, može osigurati intaktnost

obitelji, no u nekim slučajevima počinitelja kaznenog djela upućuje se u kazneno popravnu

instituciju, ili se djetetu pruža zaštita i smještaj izvan obiteljskog sustava.

⇒ ADOLESCENTNA PSIHIJATRIJA

15-20% adolescenata ima psihičke poremećaje. U adolescentnoj dobi mogu se manifestirati

poremećaji osobnosti i pokušaji suicida. Kriza identiteta, s ekstremnim promjenama

raspoloženja i eksperimentiranje s različitim životnim stilovima, uobičajena je pojava, koja

može biti pogrešno protumačena kao psihički poremećaj.

Diferencijalna dijagnoza dubljih psihičkih poremećaja prema onima zbog poteškoća

adaptacije ili zlouporabe sredstava ovisnosti katkad zahtijeva dulje vrijeme i institucionalnu

opservaciju.

Liječenje dubljih poremećaja provodi se institucionalno a naglasak je na individualnoj i

obiteljskoj terapiji

POREMEĆAJI

LIČNOSTI

Naziv za skupinu psihičkih smetnji koju karakterizira primarni poremećaj ličnosti, ali u

pravilu ne postoji zastoj u intelektualnom razvoju nego prije u emocionalnom.

→ ETIOLOGIJA

- osim faktora sredine, i hereditarni faktori igraju važnu ulogu u razvoju ličnosti. Ključni

je faktor u nastanku poremećaja ličnosti genetska dispozicija u interakciji s okolinom.

- Razvojne etiološke koncepcije proučavaju odnos dijete – roditelj – sredina. Prema njima,

na poremećaj ličnosti mogu utjecati teške psihičke traume u djetinjstvu (gubitak ili

rastava roditelja), kao i neadekvatan odnos roditelja, posljedica mentalnih problema

roditelja, „hladna majka“, alkoholizam u obitelji.

- poremećaji ličnosti duboko su ukorijenjeni maladaptivni obrasci koji se manifestiraju u

širokom spektru odnosa prema sebi i okolini, a koji dovode do značajnih poremećaja

socioprofesionalne funkcije ili do subjektivnih problema.

- Poremećaj se javlja u adolescenciji ili prije, nastavlja u odrasloj dobi, s tendencijom

ublažavanja u srednjim i kasnijim godinama a prevalencija poremećaja je u općoj

populaciji 10-13%.

- Osobe s poremećajem ličnosti dugo i u uglavnom kompenziranom stanju funkcioniraju

u svojim sredinama, postoji mnoštvo egocentričnih, stidljivih, uplašenih,

nezainteresiranih ili tajnovitih ljudi, koji ne ulaze u psihijatrijske ordinacije i ostaju

izvan domašaja službene dijagnostike.

→ POJEDINAČNI POREMEĆAJI LIČNOSTI

• Paranoidni poremećaji ličnosti

Karakterizira ih ekstremna sumnjičavost, očekivanje neprijateljskog ponašanja okoline,

emocionalna hladnoća, rigidnost, preosjetljivi, lako ranjivi, mogu biti agresivni u vezi njihovih

prava, mali broj razvija pravu psihotičnu sliku s paranoidnim simptomima

• Shizoidni poremećaj ličnosti

Prisutna nezainteresiranost za interpersonalne kontakte i hladan zaravnjen afektivitet.

Osobe s ovakvim poremećajem su emocionalno hladne, samotnjaci, sramežljivi, često

ekscentrični, u ponekog se razvije s vremenom shizofrenija

• Shizotipalni poremećaji ličnosti

Karakteristike ove vrste poremećaja jesu: bizarnosti mišljenja, ponašanja te socijalna

izolacija, hladan afekt, emocionalna neadekvatnost, izbjegavanje stvaranja bliskih odnosa,

ekscentrični u stavovima, ponašanju i idejama (paranoidne, magijske ideje)

• Disocijalni (antisocijalni, sociopatski, psihopatski poremećaj ličnosti)

Karakteriziraju ga teški agresivni i neodgovorni ispadi prema okolini. Radi se o osobama sa

anamnezom antisocijalnog ponašanja u djetinjstvu, koje su prošle odgojne i kaznene ustanove.

Ova se vrsta poremećaja javlja češće u muškaraca, koji potječu uglavnom iz nekompletnih

obitelji. Ovdje postoji nesposobnost učenja iz iskustva, osoba traži zadovoljenje svojih potreba

odmah, bez odlaganja i bez razmatranja posljedica takvog ponašanja. Nije u stanju stvarati i

održavati stabilnije odnose, često mijenja posao, mjesto boravka, često kriminalno ponašanje,

zlouporaba droga i alkohola

• Granični poremećaj ličnosti

Karakterizira ga nestabilni identitet (nesigurna predstava o sebi, svojim ciljevima,

seksualnoj orijentaciji i izboru profesije), nestabilnost interpersonalnih odnosa i nestabilnost

raspoloženja, impulzivnost, te promjenjivo raspoloženje. Osobe s graničnim poremećajem

ličnosti lako zapadaju u depresiju, anksioznost ili iritabilnost, smanjene su tolerancije, prisutni

su naleti nekontroliranog gnjeva, prijetnje te pokušaji suicida

• Histrionični poremećaj ličnosti

Prisutna je teatralna ekspresija emocija, uz stalne zahtjeve da im se obraća pažnja, odaju

priznanja ili pruža podrška. Ponašanje je reaktivno, emocije intenzivne i neadekvatno burno

izražene. Tolerancija da se odgodi gratifikacija vrlo je niska. Izražena je površnost, zavodljivost

i erotizacija kontakata, romantične zaljubljenosti, promiskuitet, razvijanje ovisnih odnosa, kao i

sugestibilnost.

• Narcistički poremećaj ličnosti

Karakterizira ga doživljaj vlastite grandiozne važnosti i značenja, preosjetljivost na ocjene

okoline, nedostatak empatije i intenzivna ovisnost o drugima. Česti simptomi jesu

ekshibicionizam, nadmenost, stalna potreba za novim uspjesima, stav predodređenosti,

eksploatatorski i parazitski odnos prema okolini. No, ispod fasade superiornosti kriju se nisko

samopoštovanje, nesigurnost i inferiornost

• Inhibirani poremećaj ličnosti

Karakteriziraju ga nelagodnost u interpersonalnim relacijama, strah od negativne ocjene iz

okoline. Prisutna je osjetljivost na kritiku, vrijeđa ih i najmanji znak neodobravanja,

izbjegavaju javne nastupe, plaše se vlastite neadekvatnosti i neprihvaćanja

• Ovisni poremećaj ličnosti

Postoji izrazita ovisnost o drugima i submisivnost, osoba otežano donosi i najmanje odluke

bez savjetovanja ili uvjeravanja da su one ispravne, prepušta drugome da donosi važne životne

odluke o njoj. Ovaj poremećaj karakterizira osjećaj bespomoćnosti, nisko samopoštovanje, strah

od odbacivanja. Radi se o traženju zaštitnika koji će omogućiti da se izbjegne suočavanje s

odgovornošću, odlukama i posljedicama

• Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti

Karakteriziraju ga prekomjerni perfekcionizam, rigidnost emocija, mišljenja i ponašanja, te

preokupiranost detaljima, pravilima i formom. Takve osobe teže perfekciji u najobičnijim

stvarima. Kod njih je prisutna predanost poslu bez uživanja, strah od pogrešaka, hipermoralnost,

štedljivost, kritizerski stav prema sebi i drugima

• Pasivno-agresivni poremećaj ličnosti

Postoji pasivno opiranje pravilima socijalnog ili profesionalnog funkcioniranja. Otpor se

izražava posredno, a posljedica su kronična socijalna ili profesionalna neadekvatnost i

neefikasnost. Pasivna agresija se najčešće očituje kroz zaboravnost, šutnju, odugovlačenje, te

tvrdoglavost

→ DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Normalna ličnost - nije moguće učiniti oštru podjelu između normalne i poremećene

ličnosti. Mnoge crte ličnosti smatraju se poremećajem samo kad su manifestne u svom

ekstremnom intenzitetu.

Poremećaj ličnosti se dijagnosticira samo onda ako opisane crte ličnosti neprekidno

umanjuju funkcionalnost, osjećaj vlastite dobrobiti, kvare međuljudske odnose, stvaraju

probleme na poslu, u braku ili vode u alkohol, odnosno droge.

Psihijatrijske bolesti:

Za razliku od poremećaja ličnosti koji su obično stabilna i trajna stanja, psihijatrijske bolesti

variraju u intenzitetu i mjeri utjecanja na funkcionalnost i ponašanje bolesnika. Kad je riječ o

poremećaju ličnosti ,u prvom je planu poremećeno ponašanje, a u psihijatrijskim bolestima

dominiraju psihotični simptomi. (organske moždane bolesti dovode i do promjene ličnosti !)

→ TERAPIJA

Poremećaji ličnosti obično odbijaju liječenje. I, iako u liječenju, zbog nepromjenjivosti crta

ličnosti, može biti poteškoća, ne može se odustati od terapije koja ima za cilj stjecanje uvida u

neprilagođeno ponašanje i poboljšanje suradnje i odnosa s okolinom. Terapija poremećaja

ličnosti predstavlja kompleksan pristup, a primjenjuje se:

1. psihoterapija - među psihoterapijskim tehnikama imaju prednost grupne tehnike (velike

grupe i terapijska zajednica) jer se težište stavlja ne elaboraciju sustava vrijednosti,

usklađivanja socijalnih normi i nagrađivanja

2. psihofarmakoterapija

3. socioterapija

POREMEĆAJI

HRANJENJA

• Anorexia nervosa

Najteži poremećaj hranjenja. Obično je riječ o djevojkama koje prestaju jesti, a uz to često

pojačano vježbaju, ili na neki drugi način troše energiju, jer se subjektivno se osjećaju

debelima. (Anoreksija - “ovisnost o gladovanju”)

Prema DSM IV anorexia nervosa podrazumijeva osobe koje su 15% ispod svoje idealne

težine s gubitkom menstruacije u trajanju najmanje tri mjeseca. Uz to obično imaju tjelesne

simptome gladovanja kao što su suha koža, lomljivi nokti, tanka kosa, opstipacija, anemija,

gubitak koštane supstancije. Razina ženskih hormona je niska, a seksualni razvoj može biti

zaustavljen ili odložen. Tjelesna temperatura je niska, niski tlak, srčana akcija usporena, zbog

niskog kalija prijeti zaustavljanje srca.

• Bulimia nervosa

Podrazumijeva osjećaj neutažive gladi nervnog podrijetla. Kriteriji za dijagnosticiranje

poremećaja su: dvije ili više epizoda brzog jedenja ogromnih količina hrane u tjedan dana koje

traje najmanje tri mjeseca. Takve epizode obično su popraćene namjerno izazvanim

povraćanjem, uzimanjem laksativa i diuretika. Između epizoda obično su intervali pojačane

fizičke aktivnosti i gladovanja (dijete).

Javlja se kasnije od anoreksije, najčešće između adolescencije i 40. godine života, osobe

obično imaju normalnu tjelesnu težinu, ali mogu patiti od bolova u želucu, osjećaja umora i

opće slabosti, grčeva u mišićima i erozija u usnoj šupljini izazvanim povraćanjem kiselog

sadržaja.

Od komplikacija najopasnije su dehidratacija, niski kalij i ruptura jednjaka.

⇒ Mnoge žene pate od anoreksije i bulimije u isto vrijeme. Oko polovice

anoreksičnih bolesnica ima i bulimiju, a oko 40% bulimija ima u

anamnezi i epizode anoreksije.

→ EPIDEMIIOLOGIJA

− Bulimija je dva do tri puta češća od anoreksije.

− Studije pokazuju prevalenciju od 1% u populaciji, a među ženama od 18-30 godina

prevalencija je 4%.

− Oko 5-10% žena u životu imalo je po neku epizodu simptoma bulimije.

− U 90% slučajeva javlja se kod žena u odnosu na muškarce

→ ETIOLOGIJA

Biološka predispozicija – poremećaji hranjenja su češći u nekim obiteljima. Prevalencija

anoreksije kod majke i sestara bolesnice je između 2 – 10%. U studiji na blizancima nađeno je

da ako jedan od jednojajčanih blizanaca ima bulimiju, vjerojatnost da i drugi oboli je 23%

(osam puta veća nego u općoj populaciji).

Psihološke teorije - Osobe koje boluju od anoreksije su obično plahe, sramežljive,

ozbiljnije, osjetljive na odbacivanje, naginju iracionalnom osjećaju krivnje, nisu spremne za

odraslu seksualnost i odgovornost, ne mogu izaći na kraj s odrastanjem, seksualnom zrelošću i

prijetećim odvajanjem od roditelja. Prema toj teoriji prisila gladovanja ponovo uspostavlja

poremećeni red stvari u obitelji, omogućava joj da uspostavi kontrolu nad sobom i drugima.

Prema nekim psihodinamskim teorijama, roditelji nisu odgovorili na njihove poticaje, niti su

prepoznali njihovu individualnost. One odricanje od vlastitih potreba gladovanjem vide kao

jedini način onemogućavanja da im itko iz okoline nametne svoje želje i potrebe.

Bulimičke aktivnosti su aktivnije, otvorenije, impulzivnije. Prema jednoj do teorija roditelji

su im nametali hranu i kada nisu bile gladne, da bi ih na taj način smirili ili uspavali. Drugi

sugeriraju ideju zamjene ljubavi hranom.

Nove teorije bave se obiteljskim sustavom, koji u nepovoljnim uvjetima producira

psihopatološke fenomene kod svih članova. Onaj član koji u svom ponašanju ima najuočljivije

simptome naziva se označeni bolesnik, a zapravo cijela obitelj je bolesnik.

→ ODNOS PREMA DRUGIM PSIHIJATRIJSKIM POREMEĆAJIMA

Postoje shvaćanja da su poremećaji hranjenja tek jedna od varijanta depresije. Prema jednoj

studiji žene koje boluju od depresije imaju tijekom života dva puta više vjerojatnosti

obolijevanja od bulimije, a osam puta više od anoreksije. Oko 40-80% anoreksičnih bolesnica

su izrazito depresivne.

Bulimija je često praćena drugim psihijatrijskim poremećajima od kojih je najčešći

alkoholizam. Jedna trećina bulimičnih bolesnica ima i probleme s alkoholom, odnosno

drogama.

→ KULTURALNI ASPEKTI POREMEĆAJA HRANJENJA

Poremećaj hranjenja je kulturalni simptom. Ideal ženske ljepote se mijenja, danas je

poželjna vitka linija. Dijeta postaje opsesija djevojaka i mladih žena, a među njima, one s

predispozicijom, bilo biološkom ili psihološkom, vrlo će vjerojatno razviti poremećaj hranjenja.

Poremećaj hranjena može imati korijene u različitim uzrocima kao što su insuficijentna

biološka regulacija unosa hrane (poremećen mehanizam glad-sitost).

Psihološka predispozicija za neki od psihičkih poremećaja u specifičnim životnim uvjetima

(norme, sustav vrijednosti, pritisak društva) osobu guraju u anoreksiju.

→ LIJEČENJE

Liječenje poremećaja hranjenja je teško i komplicirano – koriste se različite terapijske

tehnike u dugotrajnom postupku. U liječenju sudjeluje tim različitih terapijskih profila:

psihijatri, psihoterapeuti, pedijatri, liječnici opće medicine, sestre, dijetetičari.

Svrha liječenja mršavosti jest stvaranje uvjeta da osoba normalno jede i da u tjelesnoj težini

dođe do normale. Bolničko liječenje se koristi ako je tjelesna težina ispod 20% idealne, ako su

prisutni opasni tjelesni simptomi i postoji mogućnost suicida. Prevencija recidiva je vrlo teška.

Nužno je postići odgovarajuće promjene ponašanja. Kognitivne tehnike koriste se za

korekciju tvrdoglavih i pogrešnih stavova anoreksičnih bolesnika prema hrani i sebi. Cilj je

terapeuta doći do emocionalnih konflikata koji su u korijenu samokažnjavajućeg ponašanja.

Vrlo je korisna obiteljska terapija jer se njome obitelj educira i savjetuje, te grupna terapija

i klubovi jer se njima daje neprekidna podrška novih stavova prema jelu, a koji su korisni u

dugotrajnom liječenju.

Liječenje bulimije - ako ima normalnu tjelesnu težinu, liječenje je obično lakše nego kod

anoreksije, djelomično i zbog toga što osoba obično želi liječenje. U liječenju su prisutni:

• Antidepresivi

• Promjena ponašanja

• Edukacija o prehrani i planiranju dobro uravnoteženog jelovnika, vođenje dnevnika

• Učenje tehnikama samokontrole, prepoznati situacije koje pobuđuju napadaje

nekontroliranog hranjenja

• Psihodinamski orijentirana psihoterapija

• Grupna terapija

→ PROGNOZA

Godinu dana nakon početka liječenja jedna do dvije trećine bolesnica nama više simptoma,

a ostala trećina nastavlja sa simptomima u umjerenom obliku. Situacija se komplicira u

slučajevima kad uz bulimiju postoje i drugi psihijatrijski simptomi, posebno alkoholizam.

POTTRAUMATS

KI STRESNI

POREMEĆAJ

− Pojam posttraumatski stresni poremećaj (ili sindrom) našoj je stručnoj javnosti postao

blizak tek početkom rata u Hrvatskoj.

− Osnovni razlog što naši psihijatri nisu do ovoga rata bili šire upoznati s problemom

PTSPa jest taj što ovaj poremećaj nije bio široko proširen i nije bio uvršten u dosada

važećoj IX. reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB) i ozljeda Svjetske

zdravstvene organizacije.

→ PTSP KROZ POVIJEST

− psihički poremećaj, koji će kasnije biti nazvan posttraumatskim stresnim

poremećajem, prvo je opisan kod vojnika koji su sudjelovali u američkom

građanskom ratu.

− Pod utjecajem psihodinamske teorije kasnije se za ove psihičke poremećaje uvodi naziv

"traumatska neuroza".

− Psihičke poteškoće ratnih veterana drugog svjetskog rata dovode do definiranja "velike

stresne reakcije" u prvom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih

poremećaja (DSM-I) 1952. godine. Ista kategorija uvrštena je u Međunarodnu

klasifikaciju bolesti (ICD) Svjetske zdravstvene organizacije.

− Nakon drugog svjetskog rata posebno je bio dobro opisan i definiran poremećaj kod

bivših zatočenika koncentracionih logora, a nazvan je "sindrom koncentracionih

logora".

− Proučavanja ratnih veterana iz Vijetnama te klinički rad sa žrtvama katastrofa konačno

dovodi do definiranja posttraumatskog stresnog poremećaja (Posttraumatic stress

disorder - PTSD) u DSM-III.

Kasnija proučavanja potvrdila su valjanost klasifikacije tog poremećaja te još preciznije

definirala njegove uzroke. Revidirani DSM-III (DSM-III-R) 1987.g. donosi krupne promjene

dijagnostičkih kriterija posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSD) te opširno opisuje sam

poremećaj.

DSM IV, koji je u funkciji od 1995.g. donosi daljnje promjene u dijagnostičkom pristupu,

što bi moglo značiti da koncept PTSP-a još nije zaokružen. U DSM IV uvodi se kriterij F, do

tada nepostojeći, koji upozorava na socijalnu ili drugu disfunkcionalnost.

→ PTSD u X reviziji MKB Svjetske zdravstvene organizacije (opisan pod

šifrom F43.1)

• Smjernice MKB X SZO za dijagnosticiranje PTSD-a

"Dijagnoza ovog poremećaja može se postaviti samo ako postoje dokazi o tome da se

pojavio u roku od šest mjeseci nakon traumatskog događaja izuzetne težine. "Vjerojatna"

dijagnoza još je moguća u slučaju ako je razdoblje između događaja i početka duže od šest

mjeseci, ali su kliničke manifestacije tipične te nije vjerojatna alternativna identifikacija

poremećaja (npr. kao anksioznost, opsesivno-kompulzivna ili depresivna epizoda). Osim

dokaza o traumi mora postojati repetitivno intruzivno sjećanje na događaj ili ponovno

odigravanje događaja u uspomenama, dnevnom sanjarenju ili snovima. Očigledna emocionalna

otuđenost, obamrlost osjećaja te izbjegavanje stimulusa koji bi mogli pobuditi sjećanje na

traumu često su prisutni, ali nisu neophodni za dijagnozu. Autonomni poremećaji, poremećaj

raspoloženja i abnormalno ponašanje pridonose dijagnozi, ali nisu od primarnog značenja".

• Dijagnostički kriterij za F 43.1 Posttraumatski stresni poremećaj

A. Osoba je bila izložena traumatskom događaju koji je uključivao oba slijedeća navoda:

(1) Osoba je proživjela, prisustvovala ili se suočila s događajem ili događanjima koji su

predstavljali izravnu ili potencijalnu smrtnu opasnost, ranjavanje ili ugroženost osobnog ili

tuđeg fizičkog integriteta

(2) Kao odgovor na traumatsku situaciju javio se intenzivan strah, osjećaj bespomoćnosti

ili užasnost. Napomena : Kod djece, umjesto spomenutih osjećaja može se javiti dezorganizirano

ili agitirano ponašanje.

B. Traumatski događaj se stalno proživljava na jedan (ili više) od sljedećih načina:

(1) Povratna i nametljiva sjećanja na događaj, uključujući slike, misli, percepcije.

Napomena: Kod male djece može se javiti ponavljanje igre u kojoj je izražena tema traume.

(2) Ponavljanje uznemirujućih snova o događaju. Napomena: Kod djece se mogu javiti

zastrašujući snovi neprepoznatljivog sadržaja.

(3) Osoba se ponaša i osjeća kao da se traumatski događaj ponovno odvija (osjećaj

ponovnog proživljavanja situacije, iluzije, halucinacije, epizode disocijativnih "flashbackova",

uključujući i one koji se javljaju prilikom buđenja ili intoksikacije). Napomena : Kod male djece

može se javiti igranje koje oponaša traumu.

(4) Intenzivan psihološki stres prilikom izloženosti unutarnjim ili vanjskim podražajima koji

simboliziraju ili podsjećaju na traumatski događaj.

(5) Psihološka reaktivnost na izlaganje internalnim ili eksernalnim podražajima koji

predstavljaju ili su slični nekom aspektu traumatskih događaja.

C. Stalno izbjegavanje poticaja vezanih za traumu i otupjelost opće reaktivnosti (koja nije bila

prisutna prije traume) indicirana su tri (ili više) od sljedećih simptoma:

(1) nastojanje da se izbjegnu misli, osjećaji ili razgovor vezan za traumu

(2) nastojanje da se izbjegnu aktivnosti, mjesta i osobe koje podsjećaju na traumu

(3) nesposobnost prisjećanja nekog važnog elementa traume

(4) zamjetno smanjen interes ili sudjelovanje u značajnim aktivnostima

(5) osjećaj odvojenosti ili otuđenja od drugih osoba

(6) reduciranost afektiviteta (npr. nesposobnost da se nekog voli)

(7) osjećaj besperspektivnosti (npr. osoba smatra da neće ostvariti karijeru, brak, imati djecu

D. Stalni simptomi pojačane pobuđenosti (koji nisu bili prisutni prije traume), indicirani sa dva

(ili više) od sljedećih obilježja:

(1) otežano usnivanje ili održavanje sna

(2) razdražljivost ili ispadi ljutnje

(3) otežano koncentriranje

(4) hipervigilitet

(5) pretjerana preneraženost

E. Trajanje smetnji (simptomi Kriterija B, C, D) dulje od mjesec dana

F. Poremećaj uzrokuje klinički značajne smetnje ili oštećenje socijalnog radnog ili drugog

funkcioniranja

→ EPIDEMIOLOGIJA PTSD-a

Mada postoje neka istraživanja epidemiologije PTSD-a, obzirom da je osnovni uvjet za

dijagnosticiranje ovog poremećaja stresni događaj koji mu prethodi, teško je govoriti o njegovoj

proširenosti.

Prije se može govoriti o proširenosti poremećaja kod određene skupine ljudi koji su

proživjeli stresni događaj.

~ PTSP U OPĆOJ POPULACIJI ⇒ žene 1,3%; muškarci 0,5%

~ Istraživanja vijetnamskih veterana pokazala su da se kod većine

razvio PTSD (18 – 54%) i to najviše u sudionika teških borbi, kao i

nakon oslobađanja iz ratnog zarobljeništva.

~ Ispitivanja provedena kod bivših zarobljenika srpskih

koncentracionih logora pokazala su da ja proživljena trauma kod

većine izazvala PTSD, dok je ispitivanje provedeno kod bivših

zatočenika logora Manjača pokazalo da se u 27% zarobljenika šest

mjeseci nakon oslobađanja razvio PTSD.

~ Više epidemioloških ispitivanja PTSD-a izvršeno je prije definiranja

njegovih dijagnostičkih kriterija u DSM-III-R pa je to razlog

suzdržanosti donošenja definitivnih zaključaka o njegovoj

proširenosti. Očito važnu ulogu u nastanku PTSD-a igraju i neki

socijalni elementi.

Jedan od zadataka hrvatske psihijatrijske službe u poratnom razdoblju bit će svakako, uz

liječenje svih onih koji imaju psihičke poremećaje izazvane ratnim stradanjem, i epidemiološko

ispitivanje proširenosti PTSD-a u Hrvatskoj.

→ ETIOLOGIJA PTSD-a

− Osnovni etiološki čimbenik je stresni događaj ili situacija izuzetno opasne ili kobne

prirode, koja je izvan područja uobičajenog ljudskog iskustva, i koja je bila izuzetno

mučna i izazivala bi simptome patnje kod gotovo svakog pojedinca.

− U interakciji su uz vrstu stresora i drugi čimbenici kao npr. struktura osobnosti

stresom zahvaćene osobe i socijalna sredina u kojoj se trauma dogodila i u kojoj

traumatizirani živi.

− Stresor može npr. izazvati tjelesnu ozljedu, ali mora izazvati psihološku traumu.

− Dugotrajnija izloženost stresnoj situaciji (npr. logoraši, ratni zarobljenici) gotovo

redovito izaziva PTSD.

− Neprirodne katastrofe redovito dovode do veće prevalencije PTSD-a, nego

prirodne nesreće.

− Najčešće istraživan stres odgovoran za nastanak PTSD-a je borbeni stres.

Proučavanje i praćenje vojnika koji su imali reakciju na borbeni stres dovelo je

ustvari do definiranja PTSD-a.

− Premorbidna ličnost je značajna za nastanak PTSD-a. Prvotno se smatralo, pod

uplivom psihodinamske teorije, da je predispozicija, odnosno trauma u djetinjstvu,

osnova na kojoj se razvija PTSD. Istraživanja su pokazala da u nekim slučajevima

PTSD nema nikakve veze s premorbidnom strukturom osobnosti (ratni zarobljenici),

a u drugim (žrtve silovanja) da postoji značajna korelacija između oporavka od

PTSD-a i premorbidne adaptacije.

− Značajna je dob traumatiziranog. PTSD se najčešće javlja u ranoj odrasloj dobi, ali

se može javiti i u djece i u staraca.

− Socijalni faktori mogu imati dvojako značenje: s jedne strane mogu štititi osobu od

razvijanja PTSD-a ili pripomagati njegovom razrješavanju, a s druge mogu ga

poticati i ometati oporavak. Pozitivan stav prema žrtvi traume ima protektivnu

ulogu, a negativan stav društva ili prijatelja može dovesti do pogoršanja psihičkog

stanja psihotraumatiziranog.

− U nastanku PTSD-a spominju se i biološki čimbenici

− Stres izaziva hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava. Ukoliko je stres

ekstreman ili konstantan simptomi hiperaktivnosti, ubrzanog rada srca, pojačane

respiracije, znojenja, napetosti mišića, nesanice i povišene anksioznost postaju

značajni za prolongiranje simptoma PTSD-a.

→ KLINIČKA SLIKA

Simptomi i potpuno razvijena klinička slika PTSD-a može se javiti:

a) odmah nakon stresnog događaja, ili ubrzo nakon njega

b) prvi simptomi i psihičke poteškoće mogu javiti i mnogo godina nakon traume

Najznačajnija karakteristika PTSD-a je stalno ponovno proživljavanje traumatskog

doživljaja. Bolesniku se obično nameću, bez poticaja iz okoline, mučna i neželjena sjećanja na

traumatski događaj. Intruzivna sjećanja praćena su odgovarajućom mučnom emocionalnom

reakcijom. Ponekad se javljaju mučni snovi koji bolesnika po nekoliko puta tijekom noći bude.

Događaji koji simboliziraju ili podsjećaju na traumatski događaj mogu izazivati intenzivnu

psihološku patnju.

Bolesnik nastoji izbjegavati poticaje vezane uz traumu ili se javlja otupjelost opće

reaktivnosti. Može se javiti nemogućnost sjećanja nekog važnog aspekta traume (psihogena

amnezija) ili izrazito smanjenje zanimanja za značajne aktivnosti.

Mogu se javiti osjećaji odvojenosti ili otuđenosti od drugih, zatim ograničen spektar afekata

ili osjećaj uskraćene budućnosti. Javljaju se i simptomi pojačane pobuđenosti koji nisu postojali

prije traumatskog doživljaja.

Pojavljuju se smetnje sna, prekomjerna napetost i preosjetljivost, smetnje koncentracije,

hipervigilitet, reakcija pretjeranog straha

Može se javiti i fiziološka reaktivnost uslijed izloženosti događajima koji simboliziraju

traumatski događaj. Mogu se javiti i agresivne reakcije različitog intenziteta. Progresija

depresivnih osjećaja može dovesti do suicida. Anksioznost može predstavljati osnovu za

nastajanje ovisnosti o alkoholu ili drogama.

Maligni oblik PTSD-a kod ratnih veterana karakteriziran je nasilnim, eksplozivnim

ponašanjem, socijalnom izopćenošću i izolacijom, gnušanjem prema samom sebi i

perzistentnim ponovnim doživljavanjem ratne traume.

Mogu se javiti i simptomi organskog psihosindroma kao što su poteškoće pamćenja,

koncentracije, emocionalne labilnosti, glavobolje i vrtoglavice

Somatske tegobe su čest simptom koji prati PTSD, a najčešće se opisuje glavobolja, bol u

prsima, impotencija

PTSD se može javiti i kod male djece. Kod djece se ubrzo nakon traume mogu javiti

uznemirujući snovi koji mogu preći u strašne more. Simptom PTSD-a kod djece može biti

izrazita promjena stava prema budućnosti. Djeca mogu imati simptome glavobolje, boli u

želucu ili nekih drugih tjelesnih simptoma koji prate specifične simptome PTSD-a.

→ PROGNOZA

Prognoza se razlikuje s obzirom na to da li se radi o akutnom ili kroničnom obliku PTSD-a.

Kod akutnog oblika simptomi se razvijaju u roku u šest mjeseci, te traju do šest mjeseci.

Većina simptoma spontano nestane i ovdje se najčešće radi o posljedicama relativno blagog

stresora.

Kod kroničnog oblika poremećaj traje dulje od šest mjeseci, a može rezultirati težim

oštećenjima ličnosti. Kod ovog je oblika prognoza puno nepovoljnija.

Funkcioniranje osobe nije uvijek sukladno izraženosti simptoma - može se dogoditi da bolje

funkcionira pojedinac s jako izraženim simptomima od onoga čiji su simptomi jedva

prepoznatljivi.

→ LIJEČENJE

Kod terapijskog pristupa PTSD-u nije dovoljan samo globalni uvid u kliničku sliku, nego je

potrebno uočiti dominantnu problematiku, odnosno vodeće simptome, ili vodeću skupinu

simptoma.

Moraju se dobro procijeniti sve okolnosti značajne za ishod bolesti - okolnosti u kojima je

trauma nastupila, premorbidnu strukturu ličnosti psihotraumatiziranog, dominantnu

simptomatologiju, odnos sredine prema pacijentu, njegov odnos prema sebi, svojim tegobama,

socijalnoj sredini i liječenju.

Jedan od osnovnih problema u terapiji PTSD-a s kojima se susrećemo u našoj sredini je

nevoljkost prihvaćanja liječenja - potrebno je svladati otpor liječenju (dobro upoznati

ishodište(a) otpora)

Terapijski pristup ovisi o tome da li se radi o akutnom ili kroničnom PSTD. Kod akutnog

PTSD indicirana je primjena površinskih terapijskih tehnika s ograničenim vremenskim

trajanjem. Potrebno je psihoterapijskim intervencijama uz pomoć pažljivo biranih psihofarmaka

nastojati razriješiti akutnu reakciju na (psiho)traumu (npr. reakciju na stres u borbi) čime se

sprječava razvoj PTSD-a. Kod kroničnog PTSD može se planirati dugotrajnije liječenje.

Preporuča se bolesnike s PTSD-om liječiti izvanhospitalno. No, postoje situacije kada je

neophodna hospitalizacija (npr, suicidalnost, agresija...), ali u tom slučaju inzistira se na što

bržem otpustu.

Poseban problem u terapiji predstavljaju slučajevi kod kojih se uz PTSD razvila ovisnost o

alkoholu i/ili drogama. Ovdje je potrebno primijeniti "kombinirani" pristup liječenju oboljelih,

te u isto vrijeme treba razrješavati problem ovisnosti i razrješavati probleme koji su izravna

posljedica traume.

→ PTSP – mogući ishod bolesti:

• u oko 50% slučajeva PTSD prolazi “sam od sebe” (značajan suport obitelji i

socijalne sredine)

• 50 % slučajeva potrebno intenzivno liječenje

• od toga u 70 % očekuje se saniranje tegoba

• u oko 25 % slučajeva znatno poboljšanje stanja

• u 3-5 % slučajeva očekuje se progresija bolesti i bolesnikova velika patnja

→ PTSP i RADNA SPOSOBNOST

Ne vrijedi formula PTSD = RADNA NESPSOBNOST, budući da su na uzorku od oko 300

promatranih bolesnika, njih 25% su ocijenjeni kao radno nesposobni.

FORENZIČKA

PSIHIJATRIJA

Sudska psihijatrija je sudski ili pravni dio psihijatrijske znanosti, ili psihijatrija

primijenjena u sudske svrhe. Naziva se još: mediko-legalna psihijatrija ili kriminalna

psihopatologija ili forenzička psihijatrija.

Sudska psihijatrija je danas cjelovita i zasebna disciplina i subspecijalnost koja je imala svoj

povijesni razvoj, koji je s jedne strane išao paralelno s razvojem psihijatrije, dok je s druge

strane pratio razvoj pravne znanosti.

Suvremena znanstvena psihijatrija u svom zamahu krajem 19. i početkom 20 stoljeća

daje poticaj razvoju sudske psihijatrije, koja se u sklopu sa shvaćanjima humanističkih znanosti,

sve više interesira za ličnost počinitelja krivičnog djela, umjesto kao do tada - za sam čin.

Zadnjih desetljeća posebno raste interes za psihijatrijsko liječenje duševnih bolesnika

počinitelja krivičnih djela, o čemu u starijoj literaturi gotovo nema spomena.

Suvremena forenzička psihijatrija sve više vodi računa, osim o razvoju same psihijatrije kao

medicinske discipline, o razvoju novih područja pravnih znanosti. Ona se kao

interdisciplinarna struka sve više povezuje s psihologijom, sociologijom, kriminologijom,

penologijom itd.

→ FORENZIČKA PSIHIJATRIJA KAO STRUKA

- struka koja je "u službi" prava, odnosno suda.

Važno je naglasiti i određene probleme sporazumijevanja psihijatra i pravnika. Zbog toga je

potrebno da forenzički psihijatar poznaje osnovne pravne, a sudac osnovne psihijatrijske

pojmove (pravne definicije pojedinih psihičkih poremećaja često se ne poklapaju s definicijama

psihijatara).

Dužnost psihijatra je da određene, vještačenjem nađene (po svom "znanju i savjesti"),

psihičke poremećaje subsumira pod zakonske termine kako bi komplicirani psihijatrijski jezik

bio razumljiv sudionicima u sudskom procesu koji su psihijatrijski laici. Ukoliko je

psihijatrijsko mišljenje sucu kao psihijatrijskom laiku razumljivo i logično, on će ga prihvatiti, a

ukoliko nađe određene nedorečenosti, nelogičnosti ili nejasnoće, on može zatražiti novo

vještačenje

→ SUDSKO – PSIHIJATRIJSKO VJEŠTAČENJE

Sudsko – psihijatrijsko vještačenje jest složen i odgovoran posao koji od sudskog vještaka

traži poznavanje:

• medicine,

• psihijatrije,

• prava,

• zakonskih propisa

• života

~ U vještačenju psihijatar procjenjuje:

a) Biološki moment tj. zdravo ili bolesno, poremećeno ili neporemećeno, duševno stanje

osobe koja se vještači. Biološki moment procjenjuje se prema pravilima psihijatrijske

dijagnostike, ali psihijatar - vještak tu dijagnozu treba uklopiti u zakonom određene

klasifikacijske okvire koji su šturi i nedovoljno precizni.

b) Psihološki moment predstavlja utjecaj tog stanja na postupke (utvrđuje se kauzalna

veza između duševnog stanja i radnje osobe koju se vještači). Utvrđivanje psihološkog

momenta tj. uzročne povezanosti određene radnje i duševnog stanja još je složeniji

postupak. Tu se ocjenjuje utjecaj duševnog stanja ili poremećaja počinitelja na određeni

čin i u datom trenutku, što je posebno teško kada to treba izraziti u skladu sa zakonskim

propisima.

~ Cjelokupno vještačenje nazivamo „ekspertiza“ ili „vještvo“, a ona može biti

pismena ili usmena, te kratka ili opširna, no – uvijek mora biti razumljiva za

forum kojem se daje!!!

~ U ekspertizi vještak:

1. zauzima određeno stajalište

2. odgovara na postavljena pitanja

~ da bi ekspertiza bila pouzdana vještak poduzima čitav niz radnji i

postupaka:

1. proučavanja sudskog spisa

2. prikupljanja podataka,

3. pregleda osobe, obrade,

4. promatranja

5. eventualnog konzultiranja drugih

6. stručnjaka

U tijeku rada na ekspertizi vještak može tražiti pribavljanje dodatnih podataka ili nove

dokaze o čemu izvještava naredbodavca tj. instituciju koja je zatražila vještvo.

~ Etičko – moralni problem vještačenja – problem u kojem može

doći do dileme između obveza čuvanja liječnička tajne i situacije u

kojoj liječnik – vještak nije tom tajnom vezan. Načelno se smatra da

je vještak dužan otkriti sudu ono što je saznao, a što je bitno za

utvrđivanje materijalne istine, dok sve druge podatke - a posebno one

koji imaju intimnu vrijednost - mora sačuvati kao liječničku tajnu.

~ Sudsko – psihijatrijska ekspertiza u formalnom smislu ima više

dijelova:

1. uvodni dio – u ovom se dijelu navodi predmet i povod vještačenja, citiraju se generalije

osobo koju se vještači, te posebno od naredbodavca formuliranja pitanja.

2. nalaz (repertum) – ovdje vještak iznosi sve što je doznao iz spisa, utvrdio anamnezom,

heteroanamnezom i biografskim intervjuom, pregledom, promatranjem i obradom.

3. mišljenje (parere) – ima kliničke, zatim forenzički dio i zaključak.

U kliničkom dijelu vještak najprije određuje biološki moment metodama psihijatrijske

dijagnostike i utvrđuje: narav, vrstu, stupanj i trajnost poremećaja. Opisuje strukturu ličnosti,

obrazlaže kliničku sliku i utvrđuje dijagnozu koju uklapa u psihijatrijske klasifikacione

principe.

U forenzičkom dijelu opisuje stanje, osobine ličnosti, duševne sposobnosti i sve što je

medicinskim rječnikom kazao, ali sada pravničkom terminologijom koja se uklapa u zakonske

propise.

U zaključku daje precizne odgovore na postavljena pitanja i jasnim jezikom pravnih propisa

određuje svoj stav koji je rezultat cjelokupnog vještačkog rada. Zaključak može biti: jasan,

nejasan (tzv. “non liquet” mišljenje) ili alternativni zaključak. Zaključak ako je jasan i

decidiran, točno će odgovoriti na pitanja suda ali nije uvijek moguće dati tako precizan

odgovor pa vještaku - psihijatru ostaje mogućnost dati i nejasno "non liquet" mišljenje te sudu

obrazložiti da se radi o osobi za koju se ne može, na osnovi raspoloživih podataka, reći da li je

duševno zdrava ili bolesna, uračunljiva ili neuračunljiva, poslovno sposobna ili nesposobna.

Postoji i treća mogućnost davanja tzv. alternativnog zaključka gdje se alternativa odnosi na

različite okolnosti, odnosno mogućnosti pod kojima se neki čin dogodio. Vještaku, ako u

spisima postoje navodi o različitim mogućnostima pod kojim se neko djelo dogodilo, ne pripada

pravo da sam to prosuđuje pa u alternativnom zaključku opisuje dvije različite pretpostavke

određujući za svaku i ubrojivost počinitelja.

Na kraju mišljenja vještak će dati i mišljenje o:

• prognozi

• izboru adekvatne sankcije

• te eventualno i o drugome

→ KRIVIČNO – PRAVNI ASPEKTI SUDSKO – PSIHIJATRIJSKE

PROBLEMATIKE

• Vještačenje ubrojivosti

Najčešće vještačenje u području krivičnog prava je vještačenje ubrojivosti – koja je, uz

krivnju, drugi uvjet krivične odgovornosti.

Naš kazneni zakon uračunljivost opisuje negativno i kaže da:

"... nije krivično odgovorna osoba koja je učinila krivično djelo u stanju trajne ili privremene

duševne bolesti, privremene duševne poremećenosti ili zaostalog duševnog razvoja, ukoliko

uslijed ovih stanja nije mogla shvatiti značenje svojega djela ili nije mogla upravljati svojim

postupcima".

Zakon predviđa i mogućnost da ova sposobnost bude "bitno smanjena" pa u tom slučaju

određuje da se počinitelj "može blaže kazniti".

Zakon o kaznenom postupku određuje dužnosti vještaka u ocjenjivanju uračunljivosti:

"... ako vještaci ustanove da je duševno stanje okrivljenog poremećeno, odredit će prirodu, vrst,

stupanj i trajnost bolesti i dati svoje mišljenje o tome, kakav je utjecaj takvo duševno stanje

imalo i kakav još ima na shvaćanje i postupke okrivljenog, kao i da li je i u kojoj mjeri

poremećaj duševnog stanja postojao u vrijeme izvršenja kaznenog djela".

− Nakon što vještak dade mišljenje o stupnju uračunljivosti pozvan je da se izjasni o

stupnju društvene opasnosti vještačene osobe te izboru najadekvatnije sankcije.

− Neubrojivim osobama umjesto kazne izriču različite "mjere sigurnosti". Zakon pri

tome predviđa nekoliko mogućnosti i to:

1. obavezno psihijatrijsko liječenje i čuvanje u zdravstvenoj ustanovi

2. obavezno psihijatrijsko liječenje na slobodi

3. obavezno liječenje alkoholičara i narkomana

Za primjenu prve i druge nabrojene mjere, uz postojanje duševne opasnosti počinitelja,

pretpostavka je da postoji neubrojivosti ili bitno smanjena ubrojivost.

Za primjenu mjere obaveznog liječenja alkoholičara i narkomana utvrđuje se postojanje

ovisnosti i mogućnosti liječenja te opasnosti da će - zbog ove ovisnosti - i dalje vršiti krivična

djela.

Ponekad je složenije davanje mišljenja o prekidu mjera stacionarnog liječenja kada se

traži utvrđivanje je li došlo do "pozitivnih promjena duševnog stanja" ili "neutralizacije

društvene opasnosti".

U krivičnim postupcima vještak daje mišljenje o tome je li okrivljeni sposoban dati

izjavu i da se brani, posebno se izjašnjava o specifičnostima mjera kada se radi o

maloljetnicima itd.

→ GRAĐANSKO – PRAVNI ASPEKTI SUDSKO – PSIHIJATRIJSKE

PROBLEMATIKE

Građansko-pravno područje forenzičke psihijatrije odnosi se na područje zaštite prava i

interesa (duševnog) bolesnika. Osnovna načela psihijatrijskog vještačenja u građansko-pravnom

području jednaka su onima u krivičnom području.

Ni jedan liječnik neće moći izbjeći vještačiti, odnosno davati mišljenje, o pojedinim

građansko-pravnim problemima koji se odnose na njegovog pacijenta!

Kod vještačenja u građansko-pravnom području najčešće se procjenjuje mentalna

sposobnost pojedinca kojeg se vještači, a koju sačinjava „pravilno shvaćanje značenja svojih

postupaka“ i „mogućnost postupanja prema vlastitom shvaćanju“.

Etičko-pravna pitanja s kojima se liječnik praktičar susreće u svom svakodnevnom radu –

tu najviše spada pitanje prisilne hospitalizacije koja se smatra oduzimanjem slobode. Zbog

prirode svoje bolesti duševni bolesnik vrlo često nema uvid u svoje stanje, ne shvaća da je

bolestan te odbija liječenje. No, ukoliko on zbog svoje bolesti svojim ponašanjem ugrožava

sebe, svoju okolinu ili materijalna dobra, njega je potrebno hospitalizirati i protiv njegove

volje.

Psihijatar je prilikom provođenja prisilne hospitalizacije u vrlo delikatnoj situaciji, jer -

ukoliko ne provede prisilnu hospitalizaciju može se dogoditi da bolesnik ugrozi sebe i okolinu

(da počini npr. ubojstvo ili samoubojstvo), a opet ukoliko je provede može mu se dogoditi da

bude pozvan na odgovornost zbog ograničavanja slobode pojedinca, budući da se smatra da

čovjeku slobodu može oduzeti samo sud u skladu sa zakonom.

U Hrvatskoj je problem prisilne hospitalizacije reguliran Zakonom o zaštiti osoba s

duševnim smetnjama. Duševnog bolesnika će se, prema tom zakonu, hitno i protiv njegove

volje hospitalizirati ukoliko on uslijed svoje bolest ugrožava svoju okolinu, materijalna dobra

ili samoga sebe. Ukoliko se takav bolesnik fizički opire hospitalizaciji, zdravstvenim radnicima,

koji su zaduženi za provođenje hospitalizacije, pomoći će policija dok fizički otpor traje.

Psihijatrijska ustanova dužna je odmah po prijemu bolesnika o prisilnoj hospitalizaciji

obavijestiti nadležni općinski sud i službu starateljstva (centar za socijalnu skrb). Sud je taj koji

nakon toga odlučuje da li će dotični bolesnik biti otpušten iz bolnice ili će se hospitalizacija

protiv njegove volje nastaviti. Kada prestanu razlozi zbog kojih je bolesnik prisilno

hospitaliziran (kada više ne predstavlja opasnost za sebe, okolinu ili materijalna dobra), onda ga

se mora otpustiti iz bolnice ukoliko on to zahtjeva.

⇒ treba napomenuti da se duševnog bolesnika, kao ni onoga koji boluje od

neke tjelesne bolesti, ne može, osim pod određenim zakonskim uvjetima,

prisiljavati na liječenje.

• Vještačenje poslovne sposobnosti

Duševna bolest može toliko razoriti ličnost bolesnika da on više nije kadar brinuti o sebi,

svojim pravima, interesima i dužnostima ili može ugrožavati svoja prava i svoje interese. Zbog

toga je potrebno da netko drugi (staratelj) brine o pravima, interesima i potrebama takvog

bolesnika. Da bi se nekome postavio staratelj treba mu oduzeti poslovnu sposobnost. Prije

oduzimanja poslovne sposobnosti i postavljanja staratelja, što je u nadležnosti suda, potrebno je

provesti psihijatrijsko vještačenje.

Psihijatrijskim vještačenjem potrebno je utvrditi je li kod ispitivane osobe postoji neki

psihički poremećaj te, ako postoji, treba utvrditi: narav, vrstu, stupanj i trajnost tog psihičkog

poremećaja. Nakon toga potrebno je utvrditi da li je taj psihički poremećaj kod vještačene osobe

doveo do stanja u kome ta osoba nije kadra brinuti o sebi, svojim pravima, interesima i

dužnostima, odnosno da li zbog tog stanja ugrožava svoja prava i interese.

Psihički poremećena osoba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost ne može vršiti nikakve

pravne poslove.

Staratelj je taj koji se kasnije brine o svim pravima, interesima i potrebama duševnog

bolesnika kome je oduzeta poslovna sposobnost, a nadležna socijalna služba zadužena je

kontrolirati da li staratelj svoju dužnost izvršava u skladu s bolesnikovim interesima

Poslovnu sposobnost se oduzima (nakon prijedloga i vještačenja) u sudskom procesu. Sud

može donijeti odluku o vraćanju poslovne sposobnosti ukoliko je prethodno takav zahtjev

podnesen i ukoliko je psihijatrijskim vještačenjem utvrđeno da su nestali razlozi zbog kojih je

poslovna sposobnost oduzeta.

• Vještačenje valjanosti ugovora

Duševni bolesnici često nisu kadri sagledati posljedice neke pravne radne koju vrše ili su

sugestibilni pa kod sklapanja nekog ugovora nisu kadri u potpunosti izraziti svoju volju.

Posljedica takve pravne radnje (prodaja, poklon, ugovor o uzdržavanje i sl.) može biti za

bolesnika štetna.

Dužnost je svakog liječnika i psihijatrijskog djelatnika na tu činjenicu upozoriti samog

bolesnika i nadležnu službu starateljstva kako bi se pokrenuo postupak poništavanja takvog

ugovora.

Da bi se štetni ugovor poništio potrebno je provesti psihijatrijsko vještačenje na okolnost

sposobnosti vršenja pravne radnje tempore acti. Vještačenjem se utvrđuje: narav, vrsta,

stupanj i trajnost bolesti, odnosno psihičkog poremećaja, a zatim se procjenjuje utjecaj te

bolesti ili stanja na intelektualne (shvaćanje značenja same pravne radnje) i afektivno-voljne

(mogućnosti opredjeljivanja po racionalnim postupcima) funkcije.

• Vještačenje sposobnosti za sklapanje braka i odgoj djece

Za sklapanje i održavanje braka, odnosno za shvaćanje i izvršavanje društvenih, osobnih i

moralnih obveza u braku potrebne su znatne duševne sposobnosti. Ukoliko duševni bolesnik

sklopi brak, a svoju bolest zataji partneru, onda se taj brak može poništiti. Brak je ništavan

ukoliko se pokaže da je sklopljen u stanju nesposobnosti za rasuđivanje. Da bi se ovo utvrdilo

potrebno je provesti psihijatrijsko vještačenje.

Ukoliko roditelj(i) zbog svoje bolesti nije (nisu) kadar(i) brinuti o svojoj djeci onda mu (im)

se oduzima roditeljsko pravo. Isto tako, da bi nekome bilo oduzeto roditeljsko pravo potrebno

je provesti psihijatrijsko vještačenje. Najčešće se radi o roditeljima s larviranom duševnom

bolesti, debilima, psihopatima, alkoholičarima i narkomanima, ali i manifestnim duševnim

bolesnicima.

• Vještačenje dodjele djece u postupku razvoda braka

To vještačenje proizlazi iz potrebe zaštite interesa djece razvedenih roditelja. Sud, a i

stranke, u slučajevima kada se ne mogu dogovoriti o odgoju djece, traže da se provede

psihijatrijsko vještačenje na okolnost (ne)sposobnosti za odgoj i uzdržavanje djece.

Vještačenjem je potrebno utvrditi koji je od bračnih drugova (ne)pogodan, manje pogodan

ili podobniji za odgoj djece. U ova vještačenja mora biti uključen psiholog i socijalni radnik.

Vještački zaključak može biti i neodređen - vještak ne mora ni jednom roditelju dati

prednost glede veće podobnosti za uzdržavanje i odgoj djece.

• Vještačenje vozačke sposobnosti

Zakon je u ovom pogledu "jasan" - duševni bolesnici nisu sposobni upravljati motornim

vozilom. Međutim, kako duševna bolest nije jednoznačna, a čak se ni ista bolest, npr.

shizofrenija se ne manifestira jednako kod dva bolesnika, očito je da se problemu procjene

sposobnosti za vožnju ne može pristupati po načelu ⇒ "određena bolest = nesposobnost za

vožnju". Zato se ne može generalno reći da duševni bolesnici nisu sposobni za vožnju.

Kod vještačenja vozačke sposobnosti potreban je strogo individualni pristup. Elementi na

kojima se zasniva vještačko mišljenje:

1. vrsta bolesti,

2. uzimanje lijekova,

3. odgovor na terapiju,

4. odnos prema bolesti i liječenju,

5. odnos prema posjedovanju vozačke dozvole

• Vještačenje valjanosti oporuke

Testament (oporuka) je izraz testatorove posljednje volje. Da bi je izrazio potrebno je da je

"sposoban za rasuđivanje". Specifičnost ovog vještačenja je u tome što se vještačenje provodi

na osnovi medicinske dokumentacije i iskaza svjedoka, a ne ispitivanjem i pregledom osobe

koju vještači.

Kod vještačenja pravovaljanosti oporuke potrebno je utvrditi testatorovo duševno stanje u

vrijeme sastavljanja oporuke i njegov odnos prema oporuci. Da bi oporuka bila pravovaljana,

oporučitelj mora imati sposobnost shvaćanja oporuke i mora moći upravljati svojim

postupcima prema tom shvaćanju. Također je potrebno da poznaje opseg i vrstu svoje imovine i

da zna svoje nasljednike. Kao mogući uzroci koji isključuju sposobnost rasuđivanja oporučitelja

navode se:

1. psihoze,

2. teža mentalna zaostalost,

3. uznapredovali psihoorganski sindrom (demencija),

4. smetnje svijesti,

5. alkoholiziranost,

6. utjecaj lijekova koji utječu na svijest i sl.

Kod vještačenja oporuke posebno je potrebno analizirati da li je postojalo "normalno

opredjeljenje po normalnim motivima" to jest da li oporuka logično proizlazi iz oporučiteljeva

života.

Kod "nesigurnog i dvojbenog nalaza" vještak može dati "non liquet" mišljenje.

• Psihijatrijska vještačenja u predmetima naknade štete

Osoba koja je stradala krivicom drugih, ili vlastitom krivicom, ukoliko je za slučaj takve

nesreće osigurana, može putem građanske parnice tražiti naknadu štete.

Psihijatar se u slučajevima naknade štete pojavljuje kao vještak u dva slučaja:

a) u slučajevima vještačenja posljedica kraniocerebralnog povređivanja - psihijatrijska

vještačenja psihičkih posljedica kraniocerebralnih ozljeda su vrlo teška. Uz opis psihičkog

stanja povrijeđenog, mora se naći veza između same povrede i tog stanja. Psihijatrijski stav je

da posljedice traume treba sagledavati cjelovito - nije važno da li je neki problem organske ili

psihogene naravi, nego je važno njegovo značenje za povrijeđenu osobu. Potrebno je utvrditi

stupanj i trajnost psihičkih smetnji te odgovoriti na pitanje koliko te smetnje otežavaju životnu

i radnu sposobnost povrijeđene osobe.

b) u slučajevima vještačenja nematerijalne štete – pod nematerijalnom štetom

podrazumijeva se (pretrpljena i buduća) fizička bol, (pretrpljena i buduća) duševna bol, te

(pretrpljeni i budući) strah.

• Druga pitanja psihijatrijske prakse koji imaju forenzičko-psihijatrijske

implikacije

Mnogobrojne situacije s kojima se u svakodnevnom radu susreće psihijatar i psihijatrijski

bolesnik, a koje mogu imati i forenzičko-psihijatrijske implikacije jesu u prvom redu:

• pitanje sposobnosti duševnog bolesnika da svjedoči na sudu.

• problem naknade štete koju nanese duševni bolesnik (npr. psihijatrijska bolnica može

biti odgovorna ukoliko hospitalizirani bolesnik počini neku štetu).

• pitanje odgovornosti zdravstvene ustanove ili psihijatra za suicid duševnog bolesnika

• problem uključivanja duševnog bolesnika u pokus

• problem "specifičnih" terapijskih postupaka u psihijatriji

• problem liječničke tajne u psihijatriji

Na kraju razmatranja građansko-pravnog aspekta sudsko - psihijatrijske problematike može

se reći da su pravna (i etička) pitanja u psihijatriji, a time i forenzičko-psihijatrijski problemi

vrlo kompleksni. Razlog tome je specifičnost duševne bolesti koja razara ličnost bolesnika te ga

tako dovodi u poseban, uglavnom nepovoljan, položaj u društvu.

HITNA STANJA U

PSIHIJATRIJI

Hitnim se stanjem u psihijatriji smatra se ono pri kojem manifestne promjene u misaonom

sadržaju, osjećajnom stanju, doživljavanju okoline i načinu na koji se osoba s okolinom odnosi,

zahtijevaju hitno liječenje kako bi se smanjila patnja i/ili moguće povređivanje bolesnika ili

njegove okoline.

Način dolaska bolesnika ovisi o vrsti poremećaja, pa primitak u bolnicu može biti uz

pristanak ili izričitu želju bolesnika, ali isto tako i prisilan, uz pomoć članova obitelji, prijatelja,

medicinske ekipe hitne pomoći i policije.

Najčešći su hitni psihijatrijski slučajevi jesu: poremećaji raspoloženja, shizofrenije,

alkoholizam i suicidalnost, a oko 10% ih je nasilnih.

→ OSOBITOSTI PRIJAMA I PREGLEDA HITNOG PSIHIJATRIJSKOG

BOLESNIKA

Hitni psihijatrijski bolesnik često predstavlja osobit problem. Razlog tomu jest taj što su

najčešće hitni psihijatrijski pacijenti uznemireni, nedistancirani, provokativni, prijeteći i

agresivni.(oko 25% radnika na području duševnog zdravlja bar jednom napadnuto tijekom svog

rada, a određeni je broj izgubio i život)

→ PSIHIJATRIJSKI PREGLED U HITNIM STANJIMA

Razlog dolaska bolesnika u jedinicu hitnog psihijatrijskog zbrinjavanja mogu biti

uzrokovani:

psihijatrijskim,

neurološkim

nekim drugim medicinskim problemima.

Pregled hitnog bolesnika zahtijeva takav pristup bolesniku, koji će uzeti u obzir sve

navedene mogućnosti. Od liječnika se očekuje da posjeduje vještinu brze procjene stanja

bolesnika kako bi uslijedila odgovarajuća kliničko-laboratorijska obrada čime bi se što prije

moglo doći do točne dijagnoze.

Sažeto, pregled bolesnika uključuje:

1. anamnezu i heteroanamnezu (psihijatrijski intervju) - psihijatrijski se intervju

u hitnim stanjima razlikuje od onog uobičajenog. U hitnoj situaciji nema

vremena za uzimanje dugotrajne anamneze, jer stanje bolesnika i potreba brzog

rješavanja to ne dozvoljavaju. Psihijatrijskim hitnim intervjuom se ispituju:

• Sadašnje tegobe - bolesnika treba odmah upitati za razlog njegova

dolaska u ambulantu, odnosno za akutni problem, ne dozvoljavajući mu okolišanje. Ukoliko

se od bolesnika ne mogu dobiti odgovarajući podaci treba pokušati te podatke dobiti od

osoba, koje su u pratnji bolesnika. Treba zabilježiti i simptome, način njihova javljanja,

njihovu težinu i trajanje. Uz to treba pitati bolesnika za san, apetit, seksualne funkcije, volju,

energiju, sposobnost koncentracije i prisjećanja.

• Prijašnje psihičke i tjelesne bolesti – treba ustanoviti je li bolesnik ikada

prije liječen zbog psihičkih poremećaja. Pitanje o prethodnom liječenju na psihijatrijskih

ustanovama treba postaviti direktno, jer ih bolesnici rijetko spominju spontano. Treba

svakako ustanoviti da li osoba uzima droge ili alkohol, ili je to ranije uzimala. Valja dobiti

podatke i o svim prijašnjim tjelesnim bolestima, kao i o lijekovima, koje bolesnik sada

uzima.

• Obiteljska anamneza - u ovom dijelu intervjua treba upitati za

psihijatrijske poremećaje i neurološke bolesti u članova obitelji, a dobivene podatke treba

interpretirati s određenim oprezom!

• Socijalna anamneza - za detaljnu anamnezu razvojnog doba u ovim

prilikama nema ni vremena, a ni potrebe. Značajno je međutim da se procijeni sadašnja

razina funkcioniranja bolesnika u odnosu na onu prije nastupa poremećaja. Pri tome će biti

od pomoći podaci o školovanju, zaposlenju, napredovanju ili pak o gubitku prijašnje

pozicije ili statusa. Treba zabilježiti i podatke o sudskim postupcima ili prijašnjim sudskim

kaznama.

2. opis psihičkog statusa – ispitivanje psihičkog statusa treba sadržavati određene

postupke koje valja obavljati određenim slijedom kako se nešto od važnih

dijelova ispitivanja ne bi propustilo, budući da on nameće daljnji tijek ispitivanja

i dijagnostičkih postupaka. Ovdjese ispituje:

• Vanjski izgled i ponašanje bolesnika - treba opisati ukupni dojam o bolesnikovoj

pojavi , način kako se ophodi s ispitivačem, kakav je kontakt s očima, te njegovu motoričku

aktivnost.

• Stanje svijesti – podrazumijeva procjenu duž kontinuuma između kome i pune

svijesti. Koma je stanje u kojem se ne mogu pobuditi nikakvi ni motorni niti verbalni

znakovi na bolni podražaj. Stupor je stanje minimalne, ponekad gotovo nikakve reaktivnosti

spram okoline, te se ponekad stječe dojam da bolesnik uopće ne zamjećuje okolinu niti

zbivanja u njoj. Somnolencija ili letargija je stanje znatno smanjene i usporene reaktivnosti

na podražaj.

Za bolju procjenu stanja svijesti upotrebljava se ponekad i tzv. Glazgovska skala kome

(Glasgow Coma Scale),gdje se na temelju otvaranja očiju, te motornih i verbalnih odgovora

kvantificira stanje svijesti, pri čemu tri boda označavaju komu, a 14 bodova stanje pune

svijesti.

• Pažnja - pažnju treba testirati prije drugih kognitivnih funkcija, jer smetnje

pažnje utječu na rezultate ispitivanja bolesnikove memorije. Pod pojmom pažnje

podrazumijeva se: prisebnost koja se u psihijatrijskom smislu može definirati kao

sposobnost bolesnika da odabere odgovarajući podražaj, da ga opazi što je moguće bolje i

da ga potom razmotri, te koncentracija koja označava sposobnost održavanja pažnje na

jednom problemu, odnosno određenoj misaonoj tematskoj cjelini.

• Raspoloženje i afekt - raspoloženje je trajnije i osebujno, subjektivno osjećajno

stanje, onakvo kakvim ga bolesnik za sebe opisuje tijekom razgovora, dok afekt predstavlja

emocionalno stanje bolesnika, kakvim ga ispitivač doživljava tijekom intervjua, tj. vanjsko

iskazivanje raspoloženja. Tijekom intervjua treba zabilježiti opseg i amplitudu afekta, s time

da se opseg afekta može opisati kao normalan, ograničen ili ravan, a amplituda kao

prekomjerna, normalna ili smanjena.

• Govor - ispitivanje govora može pomoći pri dijagnosticiranju različitih

psihijatrijskih poremećaja, ali isto tako može ukazivati i na specifične anatomske lezije. To

ispitivanje je neophodan preduvjet za daljnje ispitivanje poremećaja mišljenja. Prvo se

pažnja usmjeruju na spontani govor bolesnika. Bez ispitivanja sposobnosti da razumije,

imenuje, ponovi, pročita ili napiše, ne može se procijeniti bolesnikovo eventualno oštećenje

govorne funkcije. Mogu se opaziti različiti poremećaji brzine, glasnoće i poriva za

govorom. Govor može biti formalno poremećen, nejasan, suviše detaljan, digresivan,

neologističan.

• Orijentacija i sjećanje - pri ispitivanju orijentacije nastoji se ustanoviti da li su

bolesnici orijentirani glede vremena, prostora i u odnosu na samoga sebe. Takva vrst

ispitivanja ponekad u bolesnika može pobuditi sumnjičavost i negodovanje, pa je treba

provoditi obazrivo. Bolesnika se prvo pita za ime, dob, adresu stanovanja, dan u tjednu i

datum. Dezorijentacija, najčešće vremenska i prostorna, ne mora uvijek biti znak

poremećaja, te takav nalaz zahtijeva provođenje dodatnih potrebnih pretraga.

Sjećanje ili memorija je psihička funkcija, koja se može podijeliti na nekoliko tipova -

neposredna memorija vrlo je kratkog trajanja, svega oko par minuta i ona omogućava

zadržavanje novog materijala sve do distrakcije pažnje, a za memoriju koja se odnosi na

proteklih 3-20 godina koristi se naziv intermedijarna memorija i ona se provjerava

ispitujući bolesnika o događajima, koji su se zbili tijekom proteklog desetljeća.

• Računanje - računanje je složena zadaća, koja zahtjeva aktivnost viših mentalnih

funkcija uz održanu pažnju i može se ispitati tražeći od bolesnika da obavi jednostavnije

aritmetičke operacije. Vrlo često se u tu svrhu koristi postupak poznat kao serijski 7, koji se

sastoji u tome da se od bolesnika zatraži da sukcesivno odbija po 7 jedinica počevši od broja

100. Pri procjeni rezultata bolesnikove sposobnosti, treba voditi računa o njegovoj školskoj

naobrazbi i razini edukacije.

• Mišljenje - u mišljenju se mogu javiti poremećaji u obliku i sadržaju. Oblik je

često poremećen u psihotičnih bolesnika. Treba paziti javljaju li se u bolesnikovim mislima

sumanutosti (to su kriva uvjerenja, koja se u bolesnika održavaju unatoč toga što bi bilo

koja druga osoba iz njegove kulturne sredine i njegove naobrazbe shvatila da su ta uvjerenja

sasvim netočna i kriva). Sadržajni poremećaji mišljenja obuhvaćaju: ideje odnosa, opsesije,

fobije, ideje bespomoćnosti, bezvrijednosti, suicidalne ideje.

• Opažanje - u psihotičnim poremećajima mogu se javiti krive interpretacije

vanjskih stimulusa, koje nazivamo senzornim iluzijama. One su znatno češće u organskim

moždanim sindromima ili pri upotrebi halucinogena. Mogu se javiti halucinacije na bilo

kojem senzornom području, pri čemu one mogu biti znakom organskog delirantnog stanja

ili psihotičnog poremećaja.

3. opći medicinski i neurološki pregled i

4. laboratorijske pretrage.

Pristup bolesniku treba biti direktan, pun razumijevanja i empatije!

→ SPECIFIČNA STANJA PSIHIJATRIJSKE HITNOSTI

1) Suicidalni bolesnik - predstavlja prototip psihijatrijskog hitnog bolesnika. Bolesnik kod

kojeg se postavlja sumnja na moguće suicidalno razmišljanje i ponašanje, zahtjeva

liječenje u bolničkim uvjetima. Muškarci češće počine suicid, nego li žene i odnos od

3:1 za muškarce ostaje stalan u svim životnim razdobljima. Za razliku od muškaraca,

žene znatno češće pokušavaju suicid i to otprilike 4 puta. Sa starenjem povećava se

učestalost suicida. Od značajnih čimbenika što potenciraju mogućnost suicida jesu:

depresija, alkoholizam, zloupotreba droga i druge duševne bolesti, a treba obratiti

pažnju na neke lijekove čije je uzimanje povezano sa povećanom učestalosti suicida.

Gotovo 95% osoba koje su počinile ili pokušale suicid imale su dijagnozu neke duševne

bolesti. Smatra se da je od svih duševnih bolesti najveći broj osoba, njih oko 80%

bolovalo od depresije, oko 10% od shizofrenije i 5% od demencije ili delirija. Važan je

zadatak u susretu s bolesnikom, koji je pokušao učiniti suicid ili za kojega se

pretpostavlja da ima izrazitu sklonost k počinjanju suicida, procijeniti stvarni rizik za

suicidalnost. Bolesnika treba izravno upitati da li je on ikada bio suicidalan i da li želi

umrijeti. Također treba veliku pažnju obratiti suicidalnom bolesniku, koji je prethodno

pokazivao nemir a koji se onda bez ikakvog vanjskog razloga smirio. Osobit problem

predstavljaju kronično suicidalni bolesnici, koje je ponekad nemoguće sačuvati od

suicida, pa čak i u bolnicama gdje se tome pridaje vrlo velika pažnja.

2) Adolescentna kriza - Adolescenti se javljaju zbog: suicidalnih ideja ili pokušaja

samoubojstva, zloupotrebe droga, problema sa školom, roditeljima ili zakonom,

neželjene trudnoće, alkoholizma i psihoza. Načelno su adolescentne krize povezane s

problematičnim odnosima u obitelji zbog čega uvijek treba razmotriti obiteljsku

dinamiku. Na temelju obiteljskih podataka, može se postaviti dijagnoza poremećaja

raspoloženja, shizofrenije ili sklonosti zloupotrebi droga.

3) Agresivan i nasilni bolesnik - zbog određenih predrasuda, međutim vlada uvjerenje da

su svi psihijatrijski bolesnici potencijalno skloni nasilnom i nepredvidivom ponašanju.

Vrlo je teško predvidjeti nastup agresivnog i nasilnog ponašanja, a najbolji prediktori

takvog stanja jesu prekomjerna konzumacija alkohola, podaci o prethodnim nasilnim

radnjama i kriminalnim djelatnostima i podaci o zloupotrebi djece. Najbolje je da

smirivanju nasilne osobe pristupe prethodno za tu svrhu dobro uvježbane osobe.

Nasilnog i agresivnog psihotičnog bolesnika ponekad se stavlja u stezulju. Odmah

nakon fizičkog savladavanja, potrebno je primijeniti djelotvornu farmakoterapiju. Kao i

u kod suicidalnog i za nasilnog bolesnika je često potrebno osigurati hospitalizaciju

kako bi se razriješila dijagnoza poremećaja, koji je uzrokovao takvo stanje i osigurala

adekvatna terapija.

4) Panika - vrlo često razlog dolaska s alarmantnom kliničkom slikom predstavljaju

bolesnici u paničnim atakama, koje se javljaju bilo kao samostalni entitet bilo u okviru

agorafobije. Takve su atake praćene s vrlo intenzivnim strahom od umiranja, odnosno

gubljenja pameti i mogućnosti zdravog rasuđivanja.

5) Žalovanje - simptomi normalnog žalovanja uključuju plačljivost, iritabilnost, osjećaj

krivnje, nesanicu i razne tjelesne tegobe. Temeljni je cilj terapeuta da pomogne

bolesniku omogućiti da proventilira i izrazi svoje osjećaje. Ne preporuča se davati

antidepresive, jer se smatra da oni blokiraju proces žalovanja

6) Nesanica - ponekad nesanica može predstavljati značajni uznemirujući čimbenik, koji

remeti svakodnevni život osobe, do te mjere da je na koncu primorana zatražiti i hitnu

psihijatrijsku pomoć. Ponekad je, nesanica znak i znatno ozbiljnijih psihičkih promjena.

7) Posttraumatski stresni poremećaj - nakon prestanka životno ugrožavajućeg zbivanja

(rat, prirodna katastrofa, prometna nesreća itd.) kao reakcija se može pojaviti akutno

anksiozno stanje, a u podložnih osoba prava panična reakcija, karakterizirana užasnim

strahom, nelogičnim pokušajima nekontroliranog bijega, što može izazvati širenje

panike i u drugih osoba.

8) Manija – manični bolesnik se obično javlja u hitnoj službi zbog posljedica svog

nekontroliranog ponašanja na različitim javnim mjestima i najčešće je doveden od

policije. Tipični simptomi manije jesu: pretjerano i nekontrolirano povišeno

raspoloženje, logoroičnost, distraktibilnost pažnje, te bujica i bijeg ideja. Osoba nema

nikakva uvid u vlastito stanje.

9) Shizofrenija

10) Alkoholom izazvani problemi - najčešće su takvi bolesnici dovedeni od policije,

prijatelja ili rođaka zbog svog neadekvatnog, ponekad agresivnog ili samodestruktivnog

ponašanja. Potrebno je odrediti koncentraciju alkohola u krvi bolesnika jer se na temelju

tog podatka, budući da se alkohol metabolizira konstantnom brzinom u organizmu,

može predvidjeti u teško alkoholiziranog bolesnika kada bi trebalo uslijediti njegovo

otriježnjenje.

Patološko opito stanje - to je specifični idiosinkratički odgovor organizma na relativno male

količine alkohola u osobe, sklone takvu reagiranju kada nakon ispijanja i manjih količina

alkohola, nastupa jaka uznemirenost, suženje svijesti, agitiranost i agresivnost. Tijekom tog

zbivanja osoba je potpuno ne kontrolirana i nepredvidiva ponašanja, s velikom opasnosti za

sebe i okolinu. Bolesniku se pristupa kao potencijalno nasilnom i agresivnom.

Alkoholna ljubomora - to se stanje javlja u dugogodišnjeg alkoholičara, koji svog bračnog

druga neracionalno sumnjiči za nevjeru i bračnu prijevaru, pri čemu može pokazivati izrazito

agresivno ponašanje.

Delirantno stanje izazvano prestankom pijenja alkohola - naziva se i delirium tremens, a

javlja se kao posljedica prekida (apsolutnog ili relativnog) uzimanja alkoholnog pića. Simptomi

se javljaju dva do deset dana nakon prestanka pijenja i mogu trajati od više sati do više dana.

11) Antikolinergička intoksikacija - to je stanje koje se javlja u bolesnika koji primaju

prevelike doze, ili preveliki broj lijekova s antikolinergičkim djelovanjem

12) Intoksikacija kofeinom - može razviti kod popijenih prevelikih količina kave stanje

karakterizirano, anksioznošću koje nalikuje onoj što se javlja u paničnom poremećaju,

maniji, deliriju i pri agitiranoj depresiji.

13) Intoksikacija kanabisom - pri korištenju prekomjernih količina kanabisa mogu se

javiti paničke atake, disforija i sumanutosti. Simptomi se javljaju vrlo brzo i obično

prolaze nakon dva do tri sata.

14) Intoksikacija kokainom

15) Halucinoza izazvana halucinogenima

16) Intoksikacija opijatima

17) Maligni neuroleptični sindrom

18) Akatizija - obično se javlja tijekom prvih deset dana antipsihotičke terapije. Klinički se

manifestira motoričkim nemirom, koji se iskazuje kao teško kontrolirana potreba za

kretanjem.

19) Tardivna diskinezija - najčešća neželjena nuspojava terapije antipsihoticima. Najčešće

se javlja u starih kroničnih shizofrenih bolesnika i to unutar prvih 2 do 6 godina

liječenja antipsihoticima.