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HISTORIA CLINICA DE EVALUCION MENTAL

I. DATOS GENERALES HCL:

 Nombre y apellidos :

Edad :Fecha de nacimiento :

Grado de instrucción :

Estado civil :

Domicilio actual :

Procedencia :

DNI :

II. ANTECEDENTES

Enfermedades : 

Kiara es una niña callada, las veces ue necesita comunicarse primero pre!iere

señalar las cosas y emitir al"#n ruido para ue la $entiendan%&

'er"io es un niño ue se muestra col(rico y resentido con su madre,

!recuentemente& No uiere ayudar en las labores en casa y siempre ue puede

uiere hacer sentir culpable a su madre por no haber estado con El durante "ran

 parte de su in!ancia )madre ausente por separación del papa de 'er"io desde ue

el niño tuvo * hasta los + años& Dedica mucho tiempo a los -ue"os de Internet yno uiere ir al cole"io, en este presenta ba-o rendimiento&

III. HISTORIA EVOLUTIVA

  *&.& Prenatal: 'er"io es el primer hi-o del primer compromiso de /iliana& Ella

tuvo un aborto provocado antes ue na0ca 'er"io porue el padre de El no

uer1a tener un bebe& 2uando 'er"io !ue concebido solo /iliana deseaba

tenerlo, el padre de 'er"io no lo deseaba, sin embar"o /iliana se impuso y

llevo el embara0o, aunue con muchas preocupaciones porue el padre de

'er"io mucho tomaba licor y le "ritaba&

  *&3& Peri natal4Neo natal: Durante su embara0o la controlo una obstetri0, pero el

 parto lo llevo a cabo una partera& Fue complicado su parto y a re!erencia de

ella casi muere& Edad del padre 33 y ella .5& Peso al nacer 6 577 K"&

IV. HISTORIA MEDICA

  'er"io presentó problemas con bronuios y le di-eron ue ten1a asma& Fue

controlado por un medico pero le dieron mucho salbutemol y, se"#n la madre,

 por eso es muy nervioso, ya ue estuvo tomando ese medicamentos por 8

meses cuando tenia dos años&

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR 

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  'e balancea de atr9s para adelante, "eneralmente cuando est9 sentado en

una silla& 'e estru-a las manos cuando est9 molesto&

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD DEL LENGUAJE Y LA VISION

  No presenta problemas de len"ua-e pero s1 de visión& iene un desv1o

del o-o derecho& /e han recetado lentes, pero todav1a no los compra&

VII. FORMACION DE HABITOS

;limentos: 'er"io no recibió lactancia materna el primer mes de nacido, debido a ue

su madre !ue operada de la ves1cula lue"o de dar a lu0& /ue"o de la operación y

 pasado un mes, alternaba la leche materna y la arti!icial& ; los < meses comen0ó a

darle pur( de "ranadilla y papa, lue"o a los 5 meses los dem9s alimentos& ; los <

meses le comen0aron a salir sus primeros dientes& ;ctualmente come cinco veces al

d1a& =oy a los 75 años presenta sobrepeso&

=i"iene: ; 'er"io le e>i"en ue realice su aseo personal pero siempre reclama a la

mam9 ue lo apoye, debido a ue Ella lo hace con sus hermanas menores&

Independencia personal: 'iempre reclama el apoyo de la mam9 para vestirse& No

tiene iniciativa para poyar en casa& 2uando recibe órdenes para apoyar, "eneralmente

lo hace muy molesto no sin antes reclamar y entrar en con!licto con la mam9&

VIII. JUEGOS:

  /e "usta ir a los -ue"os en Internet, a veces con su primo o ami"os& Pero

"eneralmente lo hace solo&/o reali0a minimamente una hora al d1a y debido a eso

no tiene tiempo para ir bien aseado y arre"lado al cole"io, se"#n re!erencia de su

madre&

  I. !SICOSEUALIDAD:

  No pre"unta ni recibe in!ormación de la se>ualidad por parte de madre, ui09 el

 padre& 'u madre supone ue la recibe en la escuela&

  . HISTORIA ESCOLAR:

El empe0ó a estudiar inicial a los * años de edad en 'alamanca )/a /ibertad&/ue"o

tuvo ue mudarse a vivir a /ima por el traba-o de su pap9& ;hora est9 en tercer "radode primaria pero e>traña a su padre, ya ue (l lo ayudaba en las labores acad(micas&

 No presenta "randes problemas acad(micos pero si conductuales sobre todo en casa

con su madre&

I. ACTITUDES DE LOS !ADRES:

  'er"io empe0ó a mani!estar problemas desde ue su madre se separó de su padre

cuando El ten1a * años& 'er"io uedo al cuidado de su padre& ;hora ue (l tiene ..

años, vive con su madre y el se"undo compromiso de su madre& El ahora tiene dos

hermanas peueñas por parte de madre& =abla con su padre por tel(!ono

re"ularmente y el pró>imo año piensa ir a vivir con (l&

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II. O!INION DE LOS !ADRES SOBRE EL COM!ORTAMIENTO

DEL HIJO:

  /a madre piensa ue (l uiere hacerle sentir culpable por no haber estado con (l en

"ran parte de su in!ancia y lamenta ue ya no est( con el pap9 de (l& El padre del

niño le dice a ella ue lo casti"ue si le !alta el respeto y ue lo lleve a un psicólo"o&

/a madre dice no tener tiempo, adem9s ue su #ltima hi-a tiene problemas de asmay "asta tiempo y dinero en ella&

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

/a madre dice no e>istir antecedentes previos en la !amilia de inte"rantes

con problemas&

IV. DESCRI!CION DEL AMBIENTE

/a vivienda es de adobe& El piso es de tierra y tienen los servicios b9sicos:

a"ua, lu0 y desa"?e& En la misma vivienda bien dos !amilias m9s& El niñocomparte su habitación con su madre, padrastro y sus dos hermanas&

  V CONCLUSIONES

• 'er"io no presenta di!icultades de aprendi0a-e, demuestra capacidades

necesarias para su "rado de escolaridad&

• 'in embar"o busca prete>tos para no asistir a la escuela&

• @usca heteronom1a en la madre

• /imitaciones de tipo conductual&

VI RECOMENDACIONES

VII SUGERENCIAS:

Para los padres: Evaluación Psicoló"ica y tratamiento

Para el padrastro: Evaluación Psicoló"ica

Para el niño: Evaluación psicoló"ica, insertarlo en un pro"rama de

autoestima, taller de habilidades sociales, desarrollar la autonom1a

 personal&

Entrevistadora

 ANAMNESISI. Datos de filiación:Nombre: M.Y.P.CH.D Edad: 20 aos!ec"a de nacimiento: 0#$0%$&'

()*ar de nacimiento: C"icla+o ,rado de instr)cción: Sec)ndariaEstado ci-il: Soltera eli*ión: CatólicoPadres: Se/arados

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i-e con: Madre()*ar de residencia: 1)an 330 M4 565 Cr)4 de la es/eran4a.!ec"a de entre-ista: 2#$'0$20''Entre-istador: Santamar7a Alb)8ar9 Estefan+II. bser-aciones *enerales

2.'. bser-ación f7sicaM.CH.D de 20 aos de edad9 es de conte;t)ra media + de estat)ra alta. Posee te4 morena + en ella/resenta manc"as blancas9 a e;ce/ción del rostro. S)s o8os son de color marrón claro9 los c)alesdenotan -i-acidad. S) cabello es lar*o9 cres/o + de color ne*ro + en aos de edad. Manifiesta =)e ena=)ellos aos9 al /rinci/io de la enfermedad em/e4aron a a/arecer /e=)eas manc"as en al*)nas/artes de s) c)er/o /ero

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relación con

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se /ro/a*an /or el estr

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  (a e-al)ada se enc)entra en )n estado lcido9 es decir es )na /ersona ca/a4 de mantener )nacon-ersación + res/onder acertadamente a las interro*antes =)e se le form)lan.  b rientación  Se da c)enta del tiem/o + el es/acio en el =)e se enc)entra9 res/onde de )na manera m)+es/ont?nea + acertada frente a /re*)ntas m)+ sencillas9 como /or e8em/lo c)al es s) nombre9 edad9 el

=)e d7a estamos + el l)*ar en el =)e se enc)entra. El conocimiento =)e tiene acerca de s)s as/ectos/ersonales e-idencia )na -e4 m?s el estado lcido en el =)e se enc)entra.  c Memoria  (a e;aminada res/onde sin nin*)na dific)ltad9 ante "ec"os /ersonales como c)ando es s)c)m/leaos9 fec"as memorables9 donde est)dio + c)estiones /ersonales acerca de s) nie4 8)-ent)d +tambi