ANEVRizMAL SUBARAKNOio KANAMALAROA TEKRAR KANAMA RisKi

REBLEEDiNG RISK IN ANEURYSMAL SUBARACHNOiD HEMORRHAGE

Ziya AKAR. Bulent CANBAZ. Gokhan bZ<;:INAR. Cengiz KUDAY. Ertugrul SAYIN. Emin bZYURT.Halil AK. Sait AK<;:URA

istanbul Universitesi Cerrahpa~a Tip Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 3 : 176-180. 1992

OZET: 1982 - 1990 YIllan arasml kapsayan 9 se­nelik siirede i.tJ Cerrahpa~a TIPFakiiltesi Noro~iriir­ji Anabilim Dalmda 331 anevrizmal subaraknoid

kanamall hasta tedavi gormii~tiir. 50 hastada kliniktedavileri slrasmda ikind kanama saptanml~tIr. jlkkanama ba~langlOndan itibaren 15giinliik siire i~e­risinde tespit edilen 2. kanamamn ortalama giinliikgoriilme oram % 0.94 iken. 9. giinde bu oran % 2.4 ola­

rak saptanml~tJr. Hastalanmlzda antiBbrinolitik ajankullamlmaml~tJr. Anevrizma lokalizasyonu olarak enslk anterior serebral arter (46 %5 ve orta serebralarter (28%) tespit edilmi~tir. 2. kanama tespit edilenhastalanmlzda mortalite oram % 76 olarak bulun­

mu~tur.

Anabtar Kelimeler : Anevrizma. jkind kanama.Subaraknoid kanama.

GiRi~

Anevrizmal subaraknoid kanama ba~h ba~mayuksek mortalite (%50-60)ve morbiditeye (%20-30)sarup bir hastahktu. Primer kanamanm ve ge<;iske­mik olaylann sebep oldugu yuksek mortalite oram.2. kanama somasl % 70-90'akadar yukselir(6.13.14.15.16.17.23.29.30.33.34). Erken uygulanacakcerrahi mudahalenin. 2. kanama riskini kaldlrmasl­

nm yanlSlra vazospazml onlemeye veya tedavisineyonelik se<;eneklere olanak sagladlgl Heri surulmek­tedir (5.10.11.14.21.22.25.31).Ancak ge<;cerraru giri­~im He sonu<;lar klyaslandlgmda anlamh birusmnlUgun olmadlgl dikkati <;ekrnektedir (19).

Anevrizmal subaraknoid kanama tedavisinde has­

tanm akibetini bu kadar yakmdan etkileyen 2. kana­man m ortaya <;Ikl~zamam ve buna bagh olar,akcerraru zamanlama konusunda pek<;ok yaym yapIl­ml~trr (2.4.8.11.13.14.17.18.21.23.28.29).Bazlyaymlardaikina kanamamn en slk 1. hafta sonu He2. hafta ba­

~Iarasl donemde gortildugu bHdirilirken (6.27.29.33).bazl yaymlarda en yuksek olasillgm ilk 24 saatte (%4.1)oldugu Heri surulmektedir (11.17).

<;:ah~mamlzda onemli ancak tartI~mah bu konu­da klinigimiz materyali Hesaptadlglmlz sonu9an ak­tarmak istedik.

176

SUMMARY: 331 patienst with aneurysmalsubarachnoid hemorrhage were treated in theNeurosurgical Department of Cerrahpa~a MedicalFaculty in the nine years period between 1982 and1990. In 50 of these cases rebleeding was detectedduring the clinical treatment. The average daily fre­quency of rebleeding which was detected in the 15day period starting from the beginning of the hemor­rhage was 0.094 % whereas it was 2.4 % on the ninth

day. No antiBbrinolitic agent was applied to the pa­tients. The most frequent aneurysm location wasfound to be anterior cerebral artery (46 %) and mid­dle cerebral artery (28 %). The mortality ratio in pa­tients which rebleeding was detected was 76 %.

Key Words: Aneurysm. Rebleed. Subarachnoidhemorrhage.

MATERYEL - METOD :

tb. Cerrahpa~a TIp Fakultesi Noro~irurji Anabi­lim Dalma 1982-1990Ylllan arasmda muracaat edensubaraknoid kanama ge<;irmi~331 anevrizmah hastaincelenmi~tir. Olgular ilk kanamaYI takip eden 15gUn­luk donem i<;erisinde ortaya c;li<an2. kanama yonun­den degerlendirilmi~ ve gradeleme Botterell sisteminegore yapllml~tIr. Hastalanmlzda 2. kanama tamsl kli­nik bulgular. CT bulgulan ve ilk gUn dl~mda LP bul­gulan lie konulmu~tur. Bu sure i<;erisindeolgulanmIzaklasik subaraknoid kanama tedavisi uygulanml~. an­tifibrinolitik tedavi uygulanmaml~tIr.

2. kanamalan saptanan olgular ans. ya~. dns. kli­nige muracaat sureleri. tekrar kanama oncesi ve son­rasl klinik tablolan. sonu<;lar yonunden degerlen­dirilmi~tir.

SONU<;LAR:

331 anevrizmal subaraknoid kanamah olgu i<;eri­sinde 50 tanesinde (%15.1)2. kanama saptanml~tIr.Hastalanmlzm 1ru kadm. 37'si erkektir (~ekil1). 01­gulanmlZln ya~ ortalamasl47.90 olarak bulunmu~ veen fazla YIglhmm 4 ve 5. dekatta oldugu dikkati <;ek­mi~tir (~ekH 2). Serimizde yer alan vakalann % 42'siilk kanamadan sonraki ilk 3 gunluk donemde mura-

Tablo 11: 2. Kan. Once ve Son. Gradeler

(SO Hasta)

2. KAN. ONCE VE SON. GRADELER(50 HASr A)

1-20

II

~ 15~

~ 10CINS DAGILlMI(50 VAI<A)

caat etmi~lerdir. (Tablo 1).Hastalanmlzda tespit etti­gimiz anevrizmalar arasmda ilk slralan anterior kom­munikan arter (ACoA 23 adet % 46) ve orta serebralarter (MCA 14 adet % 28) anevrizmalanmn aldlgmlgormekteyiz (~ekil 3). 2. kanama somaSl biitiin has­talanmlzda ~e~itli derecelerde olmak iizere ~uur et­kilenmesi saptanml~tlr. Vakalanmlzm klinigemiiracaat gradeleri ile 2. kanania somaSl gradeleriTablo - lrde gosterilmektedir.

• IV V

ORADt: (lllT T[Il[L! )

ANEVRiZMA I OKALiZASYONU(50 VAKA)

1'l

YAS DAGIIIMI(50 VAKA)

14

~ 12

,,, 10~~ ">

Tablo I : Kanama Miiracaat Siiresi

10

I',

10

,V:ol\ "':A r:,\ Pen" VIiS AeAI 1)1<AlIlAS fON

~ekil r-: Anevrizma Iokalizasyonu

Vakalanmlzda 2. kanamaYl en slk 7. 8. ve 9. giin­lerde saptadlk. Giinliik kanama oranlan ve total ka­nama goriilme slklrgl ~ekil4 ve ~ekil 5 de verilmi~tir.Tekrar kanama somaSl CT bulgulan olarak yaygm sa­baraknoid kanama (SAK) 17. intraserebral kanama(ICH) 10. intraventrikiiler kanama (IVH) 7 olgudatespit edilmi~tir Tablo Ill).

Tablo III : eT Bulgulan

Giin

0-1

2

3-4

5 - 6

7 - 10

II-

SaYl

12

9

12

7

5

5

Oran

%24% 18

%24% 14%10%10

SAK

lCHIVHSDV

ICH+IVH

1710

7

12

177

2. Kanama saptanan olgulanrruza ait sonu<)ar Tab­10 IV'de gosterilmi~ olup, mortalite % 76 olarak tespitedilmi~tir.

Cerrahi tedavi uyguladlgtmlz hastalanmlzda reblee­ding saptanmaml~tlr.

Tablo IV : <;lkl~ Durumu

TARTI~MA :

Klinigimizde tetkik edilerek anevrizmal subarak­no id kanama tamsl konulan 331 hastadan 251 tane­

sine cerrahi tedavi uygulanml~, tiim gradeler gozoniine almdlgmda mortalite oram 16.7 % olarak sap­tanml~tlr. Anevrizmal subaraknoid kanamah olgulari~erisinden ~h~mamlza aldl~lz 50 olgunun 13'ii ka­dm. 37'si erkektir (~ekil1). Genel anevrizmah olgu­larda oldugu gibi ya~ ortalamasl 47.90 olarak sap­tanml~ ve en fazla hastanm 4 ve 5. dekadlarda oldu­gu dikkati ~ekmi~tir (~ekil 2).

.,-l----,----,.--~·T-·-~r--.~-'-5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ILK KANAMA SONRASI GUN

,3 4

o-~t

0.5

iKINCI KANAMA ZAMANI(GUNUJK GORULME OLASILlGI)

50

45

40

35

10

~ I

2.!i ---------~------------ -------

o

2. KANAMA ZAMANI

(SOTO.N VAKALAR)

1 2 3 4 5

~ekil S : ikinci kanama zamanl (Biitiin vakaiar)

2. kanamanm saptanmasmda hastanm klinik tab­losunun degerlendirilmesi ve CT bulgulan en giiveni­lir yontemlerdir. Klinik tabloda bilhassa ~uurunetkilenmesi onemli bir ipucudur. <;:iinkiien ~ok kan~­tlnlabilecek tablolardan olan akut iskemide ~uurun et­kilenme oram % 5 kadardlr (33). Yine postiktaldonemde ~uur seviyesinin bir miiddet soma diizelmesibeklenebilir. CT de yeni ortaya Qktlgt saptanan ICH,IVH, SDH veya subaraknoid mesafedeki kan mikta­nnda artl~ 2. kanamaYI destekleyen en onemli bulgu­lardandlr (11.14.17,29). Olgulanrmzda saptanan CTbulgulan Tablo - nrde veri1mi~tir. 2. kanama tamsl­nm konulmasmda lomber ponksiyonun yeri tartl~ma­hdlr. LP yapllmasmda sakInca olmayan hastalardabilhassa kanamanm ilk giinii ~iiphelenilen 2. kanamaytzaten kanh olan likorde aYlrd etmek ~ok gii~tiir (32).

~ekil 4 : ikinci kanama zamam (Giinliik goriilme sIkI1A1)

38 (76 %)

12 (24 %)Ya~ayaniyi 2Orta 4Kotii 3

Eksitus

ikinci kanamamn ortaya 9kI~ zamam konusun­da literatiirde iki farkh gorii~dikkati ~ekmektedir. Bazlara~tmalara gore en yiiksek risk ilk 24 saatte, hattaen fazla olarak ilk 6 saattedir (9.11.13.14.17.18).Kas­se! ve Tomer'a gore ilk giin i~in % 4.1 olan bu oranondan somaki giinlerde ruzla dii~erek % 1.5 diizeyin­de inmektedir. 2 haftahk siire i~ total rebleeding ora­mm % 19olarak bildirmi~lerdir (17).Birba~ka yaymdayine 2 haftahk total oran % 22.5 iken bu hastalann% 17'sinde ilk 24 saatte kanama olmu~, ilk 24 saatteve birinci hafta sonunda % 4.1 rebleeding oram bil­dirilmi~tir (14). Buna kar~m bazl yazarlar tekrar ka­nama riskinin ilk hafta sbnu ile ikinci hafta ba~larmda

en yiik~ek oran oldugunu ileri siirmektedirler(6,27,29.33).bmegin Inagawa ve arkada~lan ilk 2 haf­tada % 16,8 total rebleeding oram vererek, giinliik enyiiksek oranm % 2.1 ile 9. giinde oldugunu bildirrni~­lerdir (29).Bu farkh gorii~lerin ~ah~malann yaplldlglhastanelerin konumu ve ~ah~ma protokolii ile ilgilioldugu kanatindeyiz. Aynca ~ah~maYIyapan yazar­lann cerrahi zamanlama konusundaki yakla~lmlan­nm ilk 24 saat veya onu izleyen ilk 2 giinden somaortaya ~lkabilecek rebleeding oranlan iizerinde etki­li olabilecegi muhtemeldir (11).Olgulanmlz i~in sap­tadlglmlz total rebleeding oram % 15.1 dir. Giinliikkanama insidensi incelendiginde en yiiksek % 2.4 ile9. giinde olup, diger giinler i~in ortalama % 0,94 civa­nnda oldugu tespit edilmi~tir (~ekil - 4, ~ekil - 5).

178

Butiin hastalammzda klinik tabloda bilhassa ~uur se­viyesinin kotiile~rnesi ~eklinde etkilenme saptachk. Bu­nun yamslra bazl hastalanrmzda LP bulgulan ve CTtamda yardrma olan kriterlerdi.

Hastalann ilk grade'lerinin 2. kanama insidensi lize­rinde et:kili oldugu ileri surulmektedir (1.23).Yuksekgrade'li hastalarda 2. kanarna oranmmda yuksek 01­

dugu ~eklindeki bir goru~e kar~m bazl ara~tmalar has­talann ilk gradeleri ile. rebleeding oram arasmda ili~kiolmadlgml savunrnaktadlrlar (11). Hastalarrmlzm ilkgradeleri ile 2. kanarna arasmda belirgin bir ili~kisap­tayarnadik. Bunun dl~mda hastalarm cinsleri. ya~lan,anevrlzmanm buyuklUgu. hastalann kan basm<)an veilk CT bulgulan gibi kriterlerle 2. kanama arasmda be­lirgin bir ili~kinin olmadl~ bildirilmektedir (11).

Anjiografinin 2. kanarnaYI provake ettigi ve bazlolgularda anjiografi esnasmda ekstravazasyonun sap­tanmasmm 2. kanama tarusmda yararh oldugu ileri su­rulmektedir (3.7.10.12.14.20.24.26).Ekstravazasyonuntespiti ~ok du~uk bir oranda saptanabileeek bir bul­gudur. Klinik yakla~rmrmlZ subaraknoid kanarna ilernuracaat eden hastaya rnurnkun oldugu kadar erkenanjiografi yaparak kesin tanmm konrnasl ~eklindedir.Literatiirde bazl yazarlarm ileri surdugu ~ekilde. inee­ledigimiz olgularda anjiografi ile 2. kanarna arasmdaili~ki saptayarnadik (11).

Literatiirde antifibrinolitik ajanlann ikind kanarnaolasillgml % 50'lere varan oranda azaltlIgml ileri surenyaymlar vardrr (11.14.17.18).Ancak antifibrinolitik ajankullanrnanm hastada ge~ iskernik tablolarm geli~rne­si riskini arttIrd1~ da bildirilmektedir. Bizhastalanrmz­da antifibrinolitik ajan kullanmadik. Ancak hastalardaantihipertansif droglarla tansiyonun kontrolu. yatakistirahatinin kesin ve tarn olarak saglanmasl. sedasyo­nun ternin edilmesi. konstipasyonun onlenrnesi gibiyonternlerinde 2. kanarnanm onlenrnesinde etkili 01­

dugu bir gen;:ektir.

2. kanarnadan korunrnada erken eerrahinin yerionernlidir. Erken uygulanacak eerrahinin tekrar kana­rnaYlonlernesinin yam Slra.geli~ebileeek vazospazrnlda onlernek veya ~iddetini azaltrnak i9n subarakno­id rnesafedeki PlhtIlann ternizlenrnesi. vazospazrnmyarataca~ iskerninden korunabilmek i9il tansiyonunyUkseltilmesine olanak tanrmasl gibi avantajlan da var­drr (5.10.11.14.17,21.22,25.31).Kassel ve arkada~larmmgen;:ekle~tirdikleri bir ~h~rnanm sonu<)anna gore iseerken eerrahinin ta~ldl~ peroperatif ve postoperatifriskler ile ge~ eerrahi uygulanan hastaYI bekleyen reb­leeding ve vazospazrn riskleri e~ittir (19).Erken eerra­hiye karar verilmi~se bilhassa riskli hastalarda tiirndiagnostik ~h~rnalann tarn olarak yapllmasl i9n su­re tamnrnahdlr. Yapllan ara~tmnalarda tiirn diagnos­tik ~h~rnalar esnasmda 2. kanarna oram 25 hastada

1 olarak bildirilmektedir (17).<;:ah~rnarnlZlnsonu<)an­na baktI~lzda 2. kanarnamn rnortalite ve rnorbidi­te uzerine olumsuz yonde etki ettigi gorulmektedir. Bunedenle anevrizrnasl tespit edilmi~ subaraknoid kana­rnah olgularda rnurnkun oldugu kadar erken eerrahiuygulanrnasmdan yanaYlz. Ancak hastanm kanarna­smm ka~a glinunde oldugu. klinik vazospazmm var­h~. ek sisternik hastahklann (kalp, jl.k9gerv.s) varh~,CT'de kitle etkisi yapan hernatornun varh~ veya hid­rosefalirIingorUlmesigibi diger kriterlerinde eerrahi ka­ran verilirken goz onunde bulundurulmasl gerektigikanatindeyiz. Serimizdeki vakalann bir kIsmmda ikindkanarnanm hastanm klinigimizde yatlI~ donernde 01­

dugu gorulmektedir. Cerrahi rnudahaleye kadar olansurenin uzun olmasmm sebebleri; hastalann bir kis­

rnmm ge~ rnuracaatlarmm yam Slra. anestezi almayauygun olmayan hastalardaki problernlerin tedavileri­nin surmesi ve bazl hastalarda klinik vazospazrnmvarh~. bazl hastalarm ise yuksek klinik gradeli olma­landrr.

Y~ma Adresi : Or. Ziya AKARtu. Cerrahpa~a TIp FakiiltesiN6rii~iriirji Anabilim OahAksaray I iSTANBUL

KAYNAKLAR

1. Adams HP. Kassell NF. Tomer Jc' et al: Early management of ane·urysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 54:141-145.1981

2. Adams HP Jr, Nibbelink OW. Tomer JC. et al: Anti£ibrinolytic the­

rapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Areport of the Cooperative Aneurysm Study. Arch NeuroI38:25·29.1981

3. Allan, OM, Witcombe JB: Intracranial extravasation of contrast

medium dl!ring caratid angiography. Br J RadioI50:404-4I1. 19774. Aoyagi N. Hayakawa I: Analysis of 223 ruptured intracranial ane­

urysms with spedal reference to rerupture. Surg Neurol21:445-452,1984

5. Auer LM: Acute surgery of cerebral aneurysms and preventionof symptomatic vasospasm. Acta Neurachir 69:273-281. 1983

6. Drake CG:Management of cerebral aneurysm. Stroke 12:273-283.1981

7. Esposito S. Oelitala A: Rupture of aneurysms during angiography.Report of two cases and review of the literature. Neurachirurgia27:150-153, 1984

8. Hashimoto N. Handa H: The size of cerebral aneurysms in relati­on to repeated rupture. Surg Neural 19:107·111. 1983

9. Hijdra A. Vermeulen M. van Gijn. J. et al: Rerupture of intracra­nial aneurysms: a c!inicoanatomic study. J Neurosurg 67:29-33.1987

10. Hori S. Suzuki J: Early intracranial operations for ruptured ane·urysms. Acta Neurochir 46:93-104, 1979

11. Inagawa T. Kamiya K. Ogasawara H. et al: Rebleeding of Ruptu­

red Intracranial Aneurysms in the Acute Stage. Surg Neural28.93-99. 1987

12. Ito S, Kwak R. Emori. T. et al: Risk factors of cerebral aneurysmre-rupture during angiography. Neural Surg 13:399-407, 1985

13, Jane JA. Winn HR. Richardson AE: The natural history of intrac­ranial aneurysms: rebleeding rates during the acute and long termperiod and implication for surgical management. Clin Neurasurg24:176-184, 1977

179

14. Juvela S: Rebleeding from Ruptured Intracranial Aneurysms. SurgNeurol 32:323-326. 1989

15. Kassell NF. Boarini DJ, Adams HP. et al: Overall management of

ruptured aneurysm: comparison of early and late operation. Ne­urosurgery 4:120-128. 1981

16. Kassell NF. Drake CG:Timing of aneurysm surgery. Neurosurgery10;514-519. 1982

17. Kassell NF, Torner Je Aneurysmal Rebleeding A Preliminary Re­port from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery13:479-481. 1983

\8. Kassell NF. Torner Je. Adams HP: Antifibrinolytic therapy in theperiod following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Prelimi­

nary observations from the Cooperative Aneurysm Study. J Neu­rosurg 61:225-230. 1984

19. Kassell NF.Torner JC. Jane JA. et aI:The International Cooperati­

ve Study on the Timing of Aneurysm Surgery. J Neurosurg73:37-47. 1990

20. Liliequist B. Lindqvist M. probst F: Rupture of intracranial ane­urysm during angiography. Neuroradiology 1U85-190. 1976

21. Ljunggren B.Brandt L. Kaagstrom E, et al: Results of early opera­tions for ruptured aneurysms. J Neurosurg 54:473-479. 1981

22. Ljunggren B. Saveland H. Brandt L.et aI:Early operation and ove·

rall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neuro­surg 65:547-551. 1985

23. Maurice-Williams RS: Ruptured intracranial aneurysm: has the in­ddence of early rebleeding been over-estimated? J NeurosurgPsychiatry 45:774-779. 1982

24. Mironov A. Marquardt B. Thorn A. Rupture of intracranial ane­urysms during angiography and CD:coinddental or causal event?

A case report. Neurochirurgia 27:146-149. 1984

180

25. Mizukarni M. Kawase T. Usami T. et aI: Prevention of vasospasmby early operation with removal of subarachnoid blood. Neuro­

surgery 10:301-307. 1982

26. Murray JE. Wortzman G: Contrast medium extravasation from

aneurysmal rupture during cerebral angiography. Coo Radiol28:277-285. 1977

27. Nibbelink DW. Tomer Je. Henderson WG: Intracranial aneurysms

and subarachnOid hemorrhage. A cooperative study. Antifibrinoly­tic therapy in recent onset subarachnoid hemorrhage_ Stroke6:622-629. 1975

28. Ramirez-Lassepas M: Antifibrinolytic therapy in subarachnoid he­morrhage caused by ruptured intracranial aneurysm. Neurology31:316-322, 1981

29. Rosenorn J. Eskesen V. Schmidt K. et aI: The risk of rebleeding

from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 67:329-332, 1987

30. Rosenorn J. Eskesen V. Schmidt K. et aI: clinical features and out­

come in 1076 patients with ruptured intracranial saccular ane­urysms: a prospective consecutive study. Br J Neurosurg 1:33-46.1987

31. Suzuki J, Kodama N. Yoshimoto T. et aI: Ultraearly surgery of int­racranial aneurysms. Acta Neurochir 63:185-191. 1982

32. Verrneulen. M, van Gijn J, Blijenberg BG: Spectrophotometricanalysis of CSFafter subarachnoid hemorrhage: Limitations in thediagnosis of rebleeding. Neurology 33:112-114, 1983

33. Verrneulen M. van Gijn J, Hijdra A. et aI: Causes of acute deterio­ration in patients with a ruptured intracranial aneurysm. A pro­spective study with serial CT scanning. J Neurosurg 60:935-939.

1984

34. Winn HR. Almaani WS. Berga SL. et aI: The longterrn outcome

in patients with multiple aneurysms. J Neurosurg 59:642-651. 1983