－5－

21,000円（税込）

受験願書の書き方■　受験願書の記入にあたっては、記入例をご参照のうえ、 受験者本人 が楷書で正確にご記入ください。（印字不可）　　

受験料の振込・払込

■　受験料は前払いとなります。次の指定口座へお振込ください。

振込先・払込先▼　［ 税込　21,000円 ］

名義人　特非）ＩＴコーディネータ協会　①三菱東京UFJ銀行　東京公務部　普通預金　１０６９６２１

　②みずほ銀行　新橋支店　普通預金　２７７０３６３

　③郵　便　局　００１００－０－５４１１８

※銀行からATMを利用して受験料を振込む場合は、以下の名義にお振込ください。

トクヒ）アイテイコーデイネータキヨウカイ

※インターネットバンキング、ファームバンキングを使用してお振込いただく場合は、振込

完了画面をプリントアウトして添付し、お申込みください。

※振込手数料については本人負担となります。

受験願書、振込控・払込控■　次の２点を締切日までに左下の試験事務局宛、 簡易書留 でご郵送ください。

　　　①　受験願書（受験者本人が記入してください）

　　　②　受験料の支払を証明する振込控・払込控（原本が必要な方はコピー可）

※振込控には、願書にある受験者氏名を明記してください（複数・会社支払の場合、リスト添付）。

※銀行振込（ＡＴＭ）の場合、振込後の残高金額等が振込控に表示される場合があります。不

都合であれば黒くぬりつぶしてください。

※締切日以後の受付は、一切お断りしております。また、一旦納入した受験料は、いかなる場

合も返金できません。あらかじめご了承ください。

郵送は簡易書留で指定の願書を使用し、必要事項を記入のうえ、振込控とともに下記の期間内にご郵送ください。

平成22年３月１日（月）～４月８日（木）〔簡易書留・締切日消印有効〕

出願書類２点は、 必ず簡易書留で郵送 してください。その際、郵便局で発行される簡易書留の控は、受験票到着まで大切に保管してください。その他の郵送方法にて送付された場

合は、協会では一切の責任を負いかねますのでご注意ください（到着確認のお問合せはご遠

慮願います）。

［ 送付先 ］特定非営利活動法人ＩＴコーディネータ協会試験事務局

〒162－0845 東京都新宿区市谷本村町3－21

９ 受験料・申込方法

※受験願書にご記入いただく項目は、ＩＴコーディネータ協会内における、各種ご案内・ご連絡に使用させていただくことがござい

ますが、ご本人の許可なく第三者に提示することはいたしません。

－6－

　勤務先名（20文字以内）

　試験会場

１．自　宅都道府県

１． 自宅・携帯 ２． 勤務先 －　　　　 －

２．勤務先

〒 －

2．な し1．あ り1．男性 2．女性

　カナ氏名（氏名の間は１マスあけてください）

　送付先住所（ビル･マンション名､部屋番号などもお書きください）

　TEL 昼間の連絡先をご記入ください（勤務先・携帯電話等） 　メールアドレス　※なるべくご記入ください。（至急連絡用）

　性　別 　 顔写真貼付証明書（免許証等指定8種）

　職種コード　所属部署名（20文字以内）

第18回 ITコーディネータ試験 受験願書

姓 名

　漢字氏名 　～　の必須項目については必ずご記入ください。

９ 月 日年１

　生年月日（西暦）

■　ＩＴコーディネータ試験に関して、定められた方法に従い申込みをします。■　受験に際しては、不正行為や問題用紙・解答用紙の持ち出しなど、一連の禁止事項を遵守し、協会が定める方法により受験すること、および試験問題の内容を第三者に公表しないことに同意し、以下のとおり申込みをします。

※高松・沖縄会場は、11月開催（年１回）

０４．名古屋０1．札 幌 ０２．仙 台 ０３．東 京

０５．金 沢 ０９．福 岡０６．大 阪 ０７．広 島

受付日

振込日

振込先

金　額

21,000

受付No.書No.

2010－①

ITコーディネータ協会　試験事務局Tel 03－3513－0630

使用欄

事務局

（自署）※

　ケース研修について

01

08

02

09

03

10

04

11

05

12

06

13

07

14

　取得資格を裏面の項目からお選びください（複数回答可）

01

06

02

07

03

08

04

09

05

10

　アンケート（裏面の項目より１つお選びください）

１． 受講済・受講中 ２． 未受講

※知識試験の方は専用の受験願書でお申込ください。

職種コードについては、裏面の『職種コード一覧』をご参照ください。

❷生年月日は、西暦でご記入ください。

❼住所は、受験票・合否通知の送付先をご記入ください。自宅・勤務先の指定を○で囲んでください。７桁の郵便番号は必ずご記入ください。

❾問合せ・ご案内をさせていただくことがありますので、お持ちの方はご記入ください。

❺協会が指定する顔写真貼付証明書（ｐ.４参照）の有無をご記入ください。

　ケース研修について

　～　の必須項目については必ずご記入ください。

受付日

振込日

振込先

金　額

21,000

受付No.書No.

2010－①

　勤務先名（20文字以内）

　試験会場 ※高松・沖縄会場は、11月開催（年１回）

１．自　宅都道府県

１． 自宅・携帯 ２． 勤務先 －　　　　 －

２．勤務先

〒 －

2．な し1．あ り1．男性 2．女性

　カナ氏名（氏名の間は１マスあけてください）

　送付先住所（ビル･マンション名､部屋番号などもお書きください）

01

08

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04

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　取得資格を裏面の項目からお選びください（複数回答可）

01

06

02

07

03

08

04

09

05

10

　アンケート（裏面の項目より１つお選びください）

　TEL 昼間の連絡先をご記入ください（勤務先・携帯電話等） 　メールアドレス　※なるべくご記入ください。（至急連絡用）

　性　別 　顔写真貼付証明書（免許証等指定8種）

　職種コード　所属部署名（20文字以内）

ITコーディネータ協会　試験事務局Tel 03－3513－0630

第18回 ITコーディネータ試験 受験願書

姓 名

　漢字氏名

９ 月 日年１

　生年月日（西暦）

■　ＩＴコーディネータ試験に関して、定められた方法に従い申込みをします。■　受験に際しては、不正行為や問題用紙・解答用紙の持ち出しなど、一連の禁止事項を遵守し、協会が定める方法により受験すること、および試験問題の内容を第三者に公表しないことに同意し、以下のとおり申込みをします。

使用欄

事務局

０４．名古屋０1．札 幌 ０３．東 京０２．仙 台

０５．金 沢 ０９．福 岡０７．広 島０６．大 阪

１． 受講済・受講中 ２． 未受講

（自署）※

※知識試験の方は専用の受験願書でお申込ください。

受験願書にご記入いただく項目は、ＩＴコーディネータ協会及びケース研修実施機関における、各種ご案内・ご連絡に使用させていただくことがございますが、ご本人の許可なく第三者に提示することはいたしません。

❽電話番号は昼間連絡可能な先をご記入ください。

❶～❽の必須項目については、必ずご記入ください。記入不備がありますと、受理できない場合があります。

裏面の選択項目をご参照いただき、該当する数字を○で囲んでください。

ケース研修について、該当する数字を○で囲んでください。

　 21世紀の日本経済を担う期待の人材 ──ＩＴコーディネータ 活躍中

⑫職種コード一覧 　受験願書内12職種コードの記入用としてご参照ください。

コード 職業の種類 コード 職業の種類

01 ＩＴユーザー企業の経営者、役員 08 官庁・自治体・学校等の情報システム担当

02 ＩＴユーザー企業の情報システム担当 09 官庁・自治体・学校等のその他の職種

03 ＩＴユーザー企業のその他の職種 10 総研・コンサル会社

04 ＩＴベンダー企業の経営者、役員 11 個人事業者（独立系）

05 ＩＴベンダー企業の営業・販売・マーケティング部門 12 学生

06 ＩＴベンダー企業のシステムコンサルタント、ＳＥなど 13 その他

07 ＩＴベンダー企業のその他の職種

⑬資格コード一覧 　あなたの取得資格を下記からお選びください。（願書内の番号に○印）

コード 資格の種類 コード 資格の種類

01 公認会計士　 08 CISA（公認情報システム監査人）、公認システム監査人

02 税理士　 09 ＩＴＩＬマネージャ、ＩＴＩＬエキスパート

03 中小企業診断士　 10ＩＴストラテジスト、システムアナリスト、上級システムアドミニストレータ、システム監査技術者、プロジェクトマネージャ

04 技術士（経営工学、情報工学、総合技術管理部門） 11システムアーキテクト、ＩＴサービスマネージャ、情報セキュリティスペシャリスト

05 経営品質協議会認定セルフアセッサー　 12ISMS審査員、CAIS（公認情報セキュリティ監査人）、CIA（公認内部監査人）、CISSP(セキュリティプロフェッショナル認定資格）

06 PMP、P2M（PMR、PMA） 13MC（マネジメント・コンサルタント）、日本生産性本部認定経営コンサルタント、医業経営コンサルタント

07 ISO9000審査員　 14 弁護士、弁理士、証券アナリスト、MBA

⑭アンケートにご協力ください 　受験願書内14の選択肢として、１つをお選びください（願書内の番号に○印）

■ Ｑ．「ＩＴコーディネータ試験」を受験しようと思ったきっかけは何ですか？

01 当協会のホームページを見て 06 知人・友人に勧められて

02 当協会以外のホームページを見て 07 書店に設置してあった願書を見て

03 新聞・雑誌を見て 08 教育研修機関の案内等を見て

04 電車広告、ポスターを見て 09 講演会・セミナーで紹介されて

05 上司等会社関係者に勧められて 10 その他

ＩＴコーディネータ試験に関するお問合せは、試験事務局へどうぞ特定非営利活動法人　ＩＴコーディネータ協会　試験事務局

〒162-0845 東京都新宿区市谷本村町3-21　Tel．03－3513－0630　Fax．03ー3513－0638

http : //www.itc.or.jp　最新情報は、協会ホームページをご覧ください。