PENDAHULUAN

Infeksi virus Dengue telah menjadi masalah kesehatan yang serius di

banyak negara tropis dan sub tropis. Kejadian penyakit demam berdarah dengue

(DBD) semakin tahun semakin meningkat dengan manifestasi klinis yang

bervariasi mulai dari yang paling ringan sampai yang terberat yaitu demam

dengue, demam berdarah dengue dan dengue syok sindrom dengue (SSD).(1)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue. Virus

dengue termasuk genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis

serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk

Aedes aegypti. Keempat serotipe dengue ditemukan di berbagai daerah di

Indonesia, serotipe den-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan

dengan kasus berat. Pasien yang mengalami SSD akan menghadapi risiko

kematian apabila tidak cepat ditangani dan mendapatkan pengobatan.(1)

Tatalaksana DBD adalah memberikan terapi simptomatik dan suportif, dan

melakukan observasi terhadap tanda-tanda SSD (dapat diketahui dengan

pemeriksaan jumlah trombosit dan kadar hematokrit dalam darah secara berkala),

sehingga apabila ditemukan tanda-tanda SSD (nadi lemah dan cepat, akral dingin,

tekanan nadi ≤ 20 mmHg) dapat ditangani dengan memberikan terapi cairan

dengan segera.(1)

KASUS

IDENTITASSeorang anak perempuan, berusia 5 tahun 7 bulan dengan berat badan 10 kg dan panjang badan 87 cm, masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2013.

ANAMNESIS Pasien masuk dengan keluhan utama panas Riwayat Penyakit Sekarang: panas hari ke-4, panasnya naik turun, menggigil (-), Kejang (-), sakit kepala (-), mimisan (-). Batuk (-), beringus (-), sesak (-), sakit tenggorokan (-), mual (-), muntah 1 kali, sakit perut (+), nafsu makan menurun, minum baik, BAB 1 hari lalu konsistensi biasa berwarna coklat, hari ini belum BAB, BAK lancar.Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat menderita DBD tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: di dalam rumah maupun sekitar rumah tidak ada yang menderita DBD.Riwayat alergi: tidak terdapat alergi obatRiwayat kelahiran : Normal, di Rumah SakitRiwayat Imunisasi: BCG, Hep B, Polio, DPT, Campak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Sakit Sedang BB: 10 kgKesadaran : Komposmentis PB: 87 cmStatus Gizi : Gizi baik

Tanda-tanda vitalTekanan Darah : 100/60 mmHgRespirasi Rate : 36 x/menitNadi : 152 x/menitSuhu : 38 ̊C

Kepala- Leher : Palpebra edema +/+, Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterus -/-, Rhinorrhea -/-, Mukosa mulut kering (-), Pembesaran tonsil T1/T1, Tenggorokan hiperemis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

2

ThoraksI : Pergerakan dinding dada ka/ki simetris, retraksi dinding dada (-)P: Nyeri tekan (-), P: Bunyi paru sonorA:Bunyi nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Bunyi jantung I,II murni regular, murmur (-).

AbdomenI : Tampak datar, A: Peristaltik usus (+) , kesan normalP : Bunyi timpani, Pembesaran hati dan spleen (-),P : Nyeri tekan (+), turgor kulit baik. Lemas (distensi perut (-)) EkstremitasAkral hangatRumple leed tes (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC : 5,6x109/ L (3,5-10x109/L)RBC : 5,04x1012/L (3,5-6x1012/L)Hb : 14 g/dL (11,5-16,5g/dL)Hct : 41,5% (33-52 %)Platelet : 64x109/L (150-450x109/L)

RESUMESeorang anak perempuan, berusia 5 tahun 7 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan utama panas. Panas hari ke-4, panasnya naik turun, mimisan (-). Batuk (-) ,beringus (-), sakit tenggorokan (-), muntah 1 kali, sakit perut (+), BAB 1 hari lalu konsistensi biasa berwarna coklat, hari ini belum BAB. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh suhu tubuh 38 ̊C, TD: 100/60 mmHg, nadi : 152x/menit dan respirasi 36x/m. Tampak edema kedua palpebra, nyeri tekan abdomen, ekstremitas hangat, Rumple leed tes (+)

3

DIAGNOSIS :Demam Berdarah Dengue Derajat II

TERAPI :IVFD RL 32 tetes/menitInjeksi Ceftriakson 2x400mg secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamInjeksi Ranitidin 1/3 ampul/ 12 jam

Follow Up Tanggal 7 Februari 2013 Jam 23.00

KELUHAN Bengkak kelopak mata, mimisan (-), sakit perut (+), BAB coklat (-), akral lembab, terlihat lemah.

PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vitalRespirasi Rate : 33 x/menitNadi :108 x/menit (cepat, dan lemah)Suhu :35,7 ̊CTekanan Darah :90/70 mmHg

Kepala Leher:Edema kedua palpebra (+)

Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Akral lembab

4

DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat III (Dengue Syok Sindrom)

TERAPI : IVFD RL 200 ml/ 30 menit (secepatnya)Minum banyakObservasi tanda-tanda vital

Follow Up Jam 23.30

Tanda-tanda vital Respirasi Rate : 32 x/menitNadi :104 x/menit (cepat, dan lemah)Suhu :36 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg

TERAPI : IVFD RL 200 ml/ 30 menit (secepatnya)

Minum banyakObservasi tanda-tanda vital

Follow Up Jam 24.00

Tanda-tanda vital Respirasi Rate : 32 x/menitNadi :97 x/menit (kuat angkat)Suhu :36,3 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg

TERAPI : IVFD RL 25 tetes/menit

Minum banyakObservasi tanda-tanda vital (setiap jam)

Follow up Tanggal 8 Februari 2013

KELUHANBengkak kelopak mata, mimisan (-), batuk (-), sesak (-), muntah (-), sakit perut (+), belum BAB sejak 2 hari. BAK lancar.

5

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vitalRespirasi Rate : 26 x/menitNadi :96 x/menitSuhu :36,5 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg

Kepala Leher:Edema kedua palpebra (+)

Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Akral hangat

DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II

TERAPI : IVFD RL 25 tetes/menitCeftriaxon inj. 400mg/12 jam secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamMinum banyakObservasi tanda-tanda vital

Follow Up Tanggal 9 Februari 2013

KELUHAN : Sesak (-), nyeri perut (-), belum BAB 3 hari, bengkak kelopak mata menurun, akral hangat.

6

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vitalRespirasi Rate :90 x/menitNadi :25 x/menitSuhu :37,3 ̊CTekanan darah :90/60 mmHg

Kepala leher: Edema kedua palpebra (+)

Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Bentuk datarPeristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:WBC: 10,2x109/ L RBC : 4,33x1012/L Hb : 12,1 g/dL Hct : 36% Platelet : 32x109/L

DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II

TERAPI: IVFD RL 25 tetes/ menitInj. ceftriakson 400 mg/ 12 jam secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamMinum banyakObservasi tanda-tanda vital

7

Follow Up Tanggal 11 Februari 2013

KELUHAN: Panas (-), kejang (-), mimisan (-), muntah (-), BAB cair (-), BAB coklat (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vitalRespirasi Rate :24 x/menitNadi :88 x/menitSuhu :36,5 ̊CTekanan Darah : 90/60 mmHg

Kepala Leher:Edema pada kelopak mata (-)

Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisNyeri tekan (-)Bunyi SonorBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normal.Bunyi Timpani.Nyeri tekan (-), lemas, Turgor kulit baik.

Ekstremitas Akral Hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:WBC: 8,6x109/ L RBC : 4,2x1012/L Hb : 8,9 g/dL Hct : 36% Platelet : 64x109/L

DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II

Pasien Boleh Pulang

8

DISKUSI

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan

oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu

den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.( )

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam

tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan

peredaran darah. Selain perdarahan kulit (petekie), terdapat pula uji teurniquet

positif, memar, dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Perdarahan

juga dapat terjadi di setiap organ tubuh. Epistaksis dan perdarahan gusi serta

perdarahan saluran pencernaan yang hebat jarang dijumpai.( )

DBD syok terjadi setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan

umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam

menurun, yaitu di antara hari sakit ke 3-7. Sebagian besar kasus, ditemukan tanda

kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut,

nadi menjadi cepat dan lembut, kecil hingga tidak teraba. Tekanan nadi menurun

menjadi 20 mmHg atau kurang dan tekanan sistol menurun sampai 80 mmHg atau

lebih rendah. Anak tampak lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase syok.

Pasien seringkali mengeluh nyeri perut sesaat sebelum syok. Syok harus segera

ditangani, apabila terlambat pasien dapat mengalami syok berat , tekanan darah

tidak terukur dan nadi tidak dapat diraba. Pada pemeriksaan laboratorium

ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah leukosit bervariasi

antara leukopenia dan leukositosis.( )

DiagnosisBerdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi.

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;

9

petekie, ekimosis atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml)4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yaitu

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

Tanda kebocoran plasma seperti efudi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia

Pada pasien ini, demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan

dengan manipulasi (uji tourniquet (+)), serta dari pemeriksaan fisik didapatkan

pasien dalam keadaan syok (terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu gelisah, tekanan

nadi ≤20 mmHg (tekanan darah 80/60 mmHg), dengan nadi yang cepat dan lemah

yang iregular, frekuensi nafas 44 x/menit, akral lembab.

Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit yang mengalami

penurunan (leukopenia), nilai hemoglobin berada dalam batas normal dan

peningkatan hematokrit > 20% serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar

64.000/mm3. Hal ini merupakan salah satu dari kriteria laboratorium DBD.

Hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Hal ini

memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien ini juga

didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang cepat dan lemah,

serta tekanan nadi ≤ 20 mmHg. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami

DBD derajat III.

Tabel. Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

10

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia

-leukopenia-trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif

- Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.

DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan

-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.

DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab

serta gelisah)

-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur.

-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.

Derajat III dan IV juga disebut Sindrom Syok Dengue (SSD)Sumber: Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue. WHO, 1997

Keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagaimana mendeteksi secara

dini fase kritis, yaitu saat suhu turun yang merupakan fase awal terjadinya

kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan

perembesan plasma dan gangguan hemostasis, yang umumnya terjadi pada hari

sakit ke tiga. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma, perdarahan dan

penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok.

Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi suportif dan

simtomatik. Terapi suportif yang diberikan adalah pemberian O2 melalui nasal

kanul 2 liter per menit. Selain itu pemberian cairan sebagai pengganti volume

plasma berupa ringer laktat. Pengobatan awal cairan intravena pada keadaan syok

dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dengan tetesan secepatnya (dalam

30 menit). Pada pasien ini berat badannya adalah 10 kg sehingga jumlah cairan

yang diberikan adalah 200 ml dalam 30 menit. Apabila syok belum teratasi, maka

lanjutkan pemberian cairan kristaloid 20 ml/kg berat badan selama 30 menit.

Apabila syok belum teratasi dan atau keadaan klinis memburuk setelah 60 menit

pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid (dekstran 40 atau plasma)

10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30ml/kgBB/jam. Segera setelah

terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan

20 ml/kgBB.()

11

Pada pasien ini, kondisi membaik setelah dilakukan pemberian cairan awal

sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 100 ml dalam 1 jam (10

ml/kgBB/jam) selama 24 jam atau sampai klinis stabil. Jika kondisi tetap stabil

dan membaik maka cairan diturunkan menjadi 50 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau

Jika dalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi

menjadi 30ml/jam (3 ml/kgBB/jam) dan dalam 48 jam setelah syok teratasi

pemberian terapi cairan dapat dihentikan.

Perembesan plasma tidak konstan maka volume cairan pengganti harus

disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari

pemantauan kadar hematokrit. Akibat karena berlebihan penggantiaan cairan

dapat terjadi edema paru (ditandai dengan nafas cepat), dan asites.

Terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi

demam, apabila suhu > 38 oC. Pemberian antibiotik pada pasien ini bertujuan

untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat

dilakukan pemasangan jalur infus untuk pemberian cairan dan pengambilan

sampel darah yang secara rutin dilakukan pada pasien.

Prognosis DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan

umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong.

Sebaliknya, pasien yang keadaan umumnya buruk, dengan pengobatan yang

adekuat dapat tertolong. Prognosis penyakit tergantung pada diagnosis pasti

sedini mungkin dan pengawasan pasien terhadap tanda-tanda awal yang mungkin

menunjukkan akan timbulnya renjatan (syok).

Pada pasien ini, syok dapat teratasi dan pasien dipulangkan pada hari ke

lima perawatan karena tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan

membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, dua hari setelah syok

teratasi : jumlah trombosit > 50.000/mm3 dan cenderung meningkat, serta tidak

dijumpai adanya distress pernafasan.

12

Selain pengobatan, melakukan edukasi kepada keluarga pasien sebelum

pulang untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M menutup,

menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air; menganjurkan

agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk, khususnya saat

berada di lingkungan sekolah.

Daftar Pustaka

13

IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

IDAI, 2004. Standar pelayanan medis kesehatan anak. Edisi pertama.Jakarta Badan Penerbit IDAI.

Tjandrawinata, R. Nofiarny, D. 2009. Diagnosis dan Terapi Cairan Pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus, Jakarta.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.

REFLEKSI KASUS

14

“DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT III

(DENGUE SYOK SINDROM) ”

Nama Mahasiswa : Suharia Hafid

Nomor Stambuk : G 501 08 010

Pembimbing : dr. Effendy Salim Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

RSUD UNDATA PALU

2013

15