BAB 1PENDAHULUAN

Kanker serviks merupakan jenis kanker terbanyak (setelah kanker payudara) yang dijumpai pada wanita di seluruh dunia, dan merupakan penyebab utama kematian di banyak negara berkembang. Berdasarkan data International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2002, insiden kanker serviks diperkirakan sekitar 16 per 100.000 wanita Indonesia. Setiap tahun sekitar 15050 wanita Indonesia terdiagnosa kanker serviks dan 7566 wanita meninggal akibat penyakit tersebut. Kanker serviks berkaitan dengan beban kesehatan yang tinggi bagi penderitanya, keluarga, maupun pemerintah sehingga pencegahan kanker ini perlu memperoleh perhatian khusus.

Infeksi human papillomavirus (HPV) adalah penyebab 99% kasus kanker serviks. Dari beberapa tipe virus HPV, tipe 16 dan 18 adalah penyebab utama kanker serviks (sekitar 70% kasus di dunia). Efektivitas tiga kali vaksinasi HPV pada wanita yang belum terinfeksi HPV tipe 16 dan 18 adalah lebih dari 90%. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, di antaranya yang penting : jarang ditemukan pada perawan, insiden lebih tinggi pada yang kawin, koitus pertama pada usia 3mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah.

Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia.

Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.

Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.

Penyebaran hanya ke vagina, perametrium masih bebas dari infiltrat tumor.

Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.

Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul.

Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.

Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.

Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/ atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat- tempat yang jauh.

Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan/ kandung kemih.

Telah terjadi penyebaran jauh.

Tabel 2.2 Pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM

TingkatKriteria

T

T1S

T1

T1b

T2

T2a

T2b

T3

NB :

T4

T4a

T4b

NB :

NX

N0

N1

N2

M0

M1Tak ditemukan tumor primer

Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ)

Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri)

Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif yang dibuktikan dengan pemeriksaan histologik.

Secara klinis jelas karsinoma yang invasif.

Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal.

Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium.

Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium.

Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul).

Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2).

Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul.

Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktiksn secara histologik.

Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul.

Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4.

Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada atau tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi NX+ atau NX-.

Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi.

Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara diagnostik yang tersedia (misal limfografi, CT Scan panggul).

Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor.

Tidak ada metastasis berjarak jauh.

Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis.

4. Pemeriksaan visual pada kandung kemih atau rektal.

Dokter dapt menggunakan alat khusus untuk melihat kandung kemih secara langsung (cystoscopy) dan rektum (proctoskopi).5. Gambaran Radiologi

Pemerksaan seperti X-Ray, computerized tomography (CT) Scan atau MRI dapat membantu untuk menentukan apakah kanker telah menyebar disekitar serviks.

Jika kanker serviks terdeteksi pada stadium yang lebih awal, penatalaksanaan sepertinya lebih berhasil. Skrining kanker serviks regular dan perubahan prekanker pada serviks direkomendasikan untuk semua wanita. Kebanyakan panduan menganjurkan skrining pertama dalam waktu 3 tahun pertama setelah aktif secara seksual, atau tidak lebih dari umur 21. Skrining dapat berupa.

1. Pap test.

Selama Pap test, dokter mengambil sel dari serviks leher sempit dari uterus- dan mengirim sample tersebut ke lab. Sel ini kemudian diperiksa ada tidaknya abnormalitas.

Pemeriksaan Pap Test dapat mendeteksi sel abnormal pada serviks. Stadium prekanker terjadi pada saat sel abnormal terdapat hanya pada lapisan luar dari serviks dan tidak menginvasi bagian lebih dalam. Jika tidak ditangani, sel abnormal ini dapat berubah menjadi sel kanker, dimana dapat menyebar pada beberapa tempat sekitar serviks, vagina bagian atas, area pelvis, dan bagian lain dari tubuh. Kanker atau prekanker yang ditemukan pada stadium preinvasif jarang membahayakan nyawa dan biasanya hanya membutuhkan pengobatan rawat jalan.

Pemeriksaan Pap Smear secara rutin adalah cara paling efektif untuk mendeteksi kanker serviks pada stadium yang lebih dini. Panduan jadwal Pap rutin adalah sebagai berikut :

a. Pap Smear pertama dilakukan pada 3 tahun pertama setelah hubungan sex pertama atau pada umur 21 tahun (lakukan yang mana terjadi duluan)

b. Dari umur 21 hingga 29 tahun, lakukan pemeriksaan Pap rutin setiap satu atau 2 tahun sekali.

c. Dari umur 30 hingga 69 tahun, Pemeriksaan Pap setiap 2 atau 3 tahun jika pasien memiliki 3 kali berurutan pemeriksaan Pap yang normal.

d. Umur 70 keatas, jika 3 pemeriksaan Pap Smear negative maka Pap smear sudah dapat dihentikan.

Jika pasien mempunyai resiko yang lebih besar terjadinya kanker seviks, maka Pap Smear lebih sering dilakukan.

2. Tes HPV DNA.Terdapat juga pemeriksaan HPV DNA untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi salah satu dari 13 jenis HPV yang sepertinya paling mungkin menyebabkan kanker serviks. Seperti pada Pap tes, tes HPV DNA mengambil jaringan dari serviks untuk diperiksa di lab. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi strain resiko tinggi HPV pada DNA sel sebelum perubahan pada sel serviks dapat terlihat.Pemeriksaan HPV DNA bukan merupakan pengganti skrining Pap dan tidak digunakan untuk wanita lebih muda dari 20 tahun dengan hasil Pap yang normal, kebanyakan infeksi HPV pada wanita pada kelompok ini sembuh sendiri dan tidak dikaitkan dengan kanker serviks.Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task Force menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut: a. Skrining awal. Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.

b. Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Paps smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditenukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko karsinoma serviks.

c. Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun.

d. Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Paps smear dan pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang 3 tahun kemudian.

e. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif. Tidak dapat dipungkiri, memang saat ini cara terbaik untuk mencegah karsinoma serviks adalah dengan screening gynaecological dan jika dibutuhkan dilengkapi dengan treatment yang terkait dengan kondisi pra-karsinoma. Namun demikian, dengan adanya biaya dan rumitnya proses screening dan treatment, cara ini hanya memberikan manfaat yang sedikit di negara-negara yang membutuhkan penanganan.3. IVA

IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan asam asetat 3-5% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata oleh tenaga medis yang terlatih. Setelah serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau abnormal.2.10PENATALAKSANAANTerapi karsinoma serviks dilakukan bila diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim onkologi).

Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik acapkali untuk terapetik. Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya. Bila penderita cukup tua atau sudah mempunyai cukup anak, uterus tidak perlu ditinggalkan, agar penyakitnya tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy).

Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan suatu kontraindikasi aplikasi radium dengan dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A tanpa penambahan penyinaran luar, dapat dilakukan.

Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Bila kedalaman invasif kurang atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti pada KIS di atas. Pada klinis Ib, Ib occ dan IIa dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran tergantung ada/ tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfe regional yang diangkat. Pada tingkat IIb, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah. Untuk ini primer adalah radioterapi. Pada tingkat klinik IVa dan IVb penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian khemoterapi dapat dipertimbangkan. Pada kasus yang kambuh 1 tahun sesudah penanganan lengkap, dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya masih terbatas pada panggul. Bila proses sudah jauh atau operasi tak mungkin dilakukan, harus dipilih khemoterapi bila syaratnya terpenuhi. Untuk ini tak dilakukan sitostatika tunggal, tetapi kombinasi beberapa sitostatika (polikemotherapi). Jika terapi terdahulu adalah operasi sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul (lokoregional), sedangkan kalau penyinaran tak mungkin dikerjakan atau penyebaranya sudah lanjut, maka dipilih polikhemoterapi bila syaratnya terpenuhi. Penyinaran ulang pada kasus yang sebelumnya pernah mendapat radiasi, dengan mesin Linac dan di tangan yang ahli, hasilnya tidak selalu mengecewakan. Penggunaan imunoterapi masih dalam tahap eksperimen

2.11PENCEGAHAN

Resiko terjadinya kanker serviks dapat dilakukan dengan menghindari infeksi HPV. HPV menyebar melalui kontak kulit dengan bagian badan yang terinfeks tidak hanya dengan hubungan seks. Menggunakan kondom setiap melakukan hubungan dapat mengurangi resiko terkena infeksi HPV.

Sebagai tambahan dari penggunaan kondom, cara terbaik untuk mencegah kanker serviks yaitu :

Menghindari hubungan sex pada umur muda. Memiliki partner seks tunggal

Menghindari merokok

a. Vaksin HPV

Suatu vaksin baru disebut Gardasil memberikan perlindungan dari tipe HPV yang paling berbahaya. The national Advisory Committee on Immunization Practices merekomendasikan vaksinasi pada wanita umur 11 dan 12 tahun, sebagaimanapula pada wanita umur 13 hingga 26 tahun jika mereka belum menerima vaksin. Vaksin ini paling efektif diberikan sebelum wanita aktif secara seksual.

Walaupun vaksin dapat mencegah hingga 70 % kasus kanker serviks, vaksin ini tidak dapat mencegah infeksi dari virus lain yang dapat juga menyebabkan kanker serviks. Pap Smear secara rutin untuk skrining kanker serviks lah yang paling penting.

Cara kerja Vaksin HPV

a. Human Papilloma Virus (HPV) adalah virus tak beselaput dengan DNA rantai ganda yang memerlukan organisme lain untuk berkembang biak

b. Vaksin HPV dibuat dari HPV yang sudah tidak memiliki DNA dan hanya terdiri atas selubung protein (kapsid) L1 yang bisa memancing tubuh membentuk sistem kekebalan terhadap HPV. c. Vaksin disuntikkan ketubuh dan masuk ke aliran darah

d. Didalam darah, vaksin bekerja membentuk antibodi dan sel memori (sel yang natinya akan membentuk antibodi terhadap HPV). Makin muda usia, makin tinggi kadar antibodi yang terbentuk e. Antibodi akan menangkap HPV yang masuk ke tubuh sehingga tidak dapat masuk ke sel servik (leher rahim).b. Penggunaan Kondom

Para ahli sebenarnya sudah lama meyakininya, tetapi kini mereka punya bukti pendukung bahwa kondom benar-benar mengurangi risiko penularan virus penyebab kutil kelamin (genital warts) dan banyak kasus karsinoma leher rahim. Hasil pengkajian atas 82 orang yang dipublikasikan di New England Journal of Medicine memperlihatkan bahwa wanita yang mengaku pasangannya selalu menggunakan kondom saat berhubungan seksual kemungkinannya 70 persen lebih kecil untuk terkena infeksi human papillomavirus (HPV) dibanding wanita yang pasangannya sangat jarang (tak sampai 5 persen dari seluruh jumlah hubungan seks) menggunakan kondom. Hasil penelitian memperlihatkan efektivitas penggunaan kondom di Indonesia masih tergolong rendah. Dari survey Demografi Kesehatan Indonesia pada 2003 (BPS-BKKBN) diketahui bahwa ternyata penggunaan kondom pada pasangan usia subur di negara ini masih sekitar 0,9 persen.c. Sirkumsisi pada priaSebuah studi menunjukkan bahwa sirkumsisi pada pria berhubungan dengan penurunan resiko infeksi HPV pada penis dan pada kasus seorang pria dengan riwayat multiple sexual partners, terjadi penurunan resiko karsinoma serviks pada pasangan wanita mereka yang sekarang.

2.12CA SERVIKS PADA KEHAMILANDiagnosis kanker serviks pada wanita hamil di negara-negara miskin dan berkembang seringkali terlambat, seperti halnya pada pasien kanker serviks lainnya. Hal ini terjadi karena gejala yang muncul tersebut hampir menyerupai gejala lain pada kehamilan normal. Pada sebuah studi, durasi rata-rata antara munculnya gejala dengan ditentukannya diagnosis kanker serviks pada ibu hamil yaitu kurang lebih 4,5 bulan. Keadaaan sebaliknya terjadi di negara-negara maju. Kebanyakan wanita hamil dengan kanker serviks dapat dideteksi secara dini pada awal stadium. Hal ini merupakan hasil skrining rutin prenatal. Akan tetapi, dapat saja penyakit ini baru terdiagnosis pada stadium lanjut dikarenakan adanya konsepsi serta tahapan yang hamper menyerupai kanker serviks pada wanita tak hamil. Tahapan atau stadium, gambaran penyakit, dan prognosis kanker serviks pada wanita hamil sama dengan yang terdapat pada penderita kanker serviks yang tidak hamil.Untuk penanganan primer dipilih pembedahan, karena pentinaran mempunyai efek samping yang merugikan penderita yang berusia muda. Penanganan sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. Pada tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan dan bila 3 bulan pasca persalinan masih tetap ada maka ditangani seperti kondisi tidak hamil dengan memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu.Pada tingkat klinik I, II, ke atas dengan kehamilan:

a. Trimester I dan awal trimester II: histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dengan janin inutero.

b. Trimester II lanjut ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar rahim). Dikerjakan seksio sesaria klasik/korporal diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

c. Trimester III seksio sesaria klasik/korporal dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

d. Pasca persalinan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul.

2.13 PROGNOSISKanker leher rahim menempati peringkat pertama kanker pada perempuan di Indonesia. Ada 15.000 kasus baru pertahun dengan kematian 8000 pertahun. Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui dan diobati pada stadium I adalah 70-75 persen, pada stadium 2 adalah 60 persen, pada stadium 3 tinggal 25 persen, dan pada stadium 4 penderita sulit diharapkan bertahan.

BAB III

KESIMPULANFaktor-faktor penting yang dapat meningkatkan kejadian kanker serviks yaitu: kawin usia muda sehingga frekuensi koitus tinggi, multiparitas, Multipartner, Nutrisi rendah, Herediter, Infeksi genetalia yang menahun

Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar. Proses pergantian ini disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Akibat proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 lapisan skuamo kolumnar, yaitu lapisan skuamo kolumnar asli dan lapisan skuamo kolumnar baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antaranya ini disebut daerah transformasi. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Kini, cara terbaik untuk mencegah karsinoma ini adalah bentuk skrining yang dinamakan Pap Smear , dan skrining ini sangat efektif. Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui dan diobati pada stadium I adalah 70-75 persen, pada stadium 2 adalah 60 persen, pada stadium 3 tinggal 25 persen, dan pada stadium 4 penderita sulit diharapkan bertahan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. En.wikipedia.org/wiki/carcinoma cervix diakses tanggal 01 Oktober 2010.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al, 2005. Obstetri Williams Vol.2/edisi 21. EGC : Jakarta.http: // www.UVAhealth.com/carcinoma cervix.htm. diakses tanggal 2 Oktober 2010

http: // www.emedicine.com/ carcinoma cervix.jpg. diakses tanggal 2 Oktober 2010

http: // www.pogisurabaya.org/ kanker leher rahim.htm. diakses tanggal 3 Oktober 2010

Mochtar R, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. EGC : Jakarta.

Wiknjosastro H, 2005. Ilmu Kandungan Edisi ke2 Cetakan ke4. YBB-SP. Jakarta

Bagus Ida Gede Manuaba.2004.Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri Dan Ginekologi (Karsinoma Serviks Uteri).Jakarta.Edisi kedua.

Junaedi. Achmad. 2010. Cervical Cancer (Cancer of the Cervix). Online (http://www.medicinenet.com/cervical_cancer/discussion-88.htm).Ardiansyah. F. 2009. Kanker (Cancer). Online (http://www.cancerhelps.com/kanker.htm).Siauta. J.F. 2010. Kanker. Online (http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker)

Norwitz,E; Schorge,J. 2006. At a Glance Obstetri & Ginekologi edisi kedua ( Kanker Serviks dan Kanker Vagina). Jakarta: Erlangga Medical Series.Wilopo, SA. 2010. Epidemiologi dan Pencegahan Kanker Leher Rahim. Online (http://chnrl.net/mkia-kr/files/CaCervic-texfinal.pdf).Rahmawan,A. 2009. Laporan Kasus Kanker Serviks pada Kehamilan. Online (http://downloads.ziddu.com/downloadfile/8894825/KeganasanServikspadaKehamilan.pdf.html).