8 Trauma Raquimedular, Dra Marcela Garzón
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TRAUMA RAQUIMEDULAR EN URGENCIAS
EPIDEMIOLOGIA
*1 de cada 40 pacientes consulta en urgencias por trauma en columna*En los países desarrollados la principal causa son los accidentes de tránsito*En países no desarrollados , algún tipo de caídas*En Colombia un importante grupo tiene que ver con violencia* Gran mayoría de pacientes entre 20-30- años*80-85 % son hombres*25 -40% relacionados con Alcohol
-Departamento de neurocirugía Universidad del Valle Colombia. Guía de manejo de Trauma Raquimedular
• Con respecto al nivel medular
EPIDEMIOLOGIA
Cervicales 55 %
Torácica 15 %
Toracolumbar 15 %
Lumbosacras 15 %
DEFINICIÓN
Se puede definir como una lesión de la médula espinal a cualquier nivel , que se da bajo un
insulto mecánico sobre la columna vertebral, desencadenando una injuria primaria y
secundaria cuyo resultado es la pérdida de las funciones motoras y/o sensitivas por debajo del
nivel en el cual se generó
FISIOPATOLOGÍA
• * Daño primario - lesión en el momento del impacto
/Compresión/Impactación / Distracción /Laceración /Desgarros
FISIOPATOLOGÍAEdema
Hipoperfusión
Isquemia
Cambio metabólico ,
lactato , radicales libres , enzimas
líticas , PMN
FISIOPATOLOGÍA
LESIONES CERVICALES 55 %
Luxación atlanto occipital
Fractura C1
Mueren por destrucción de tallo y apnea
5%40% asociadas a C2Fractura por estallido
Fractura C2
Fractura C3-C7
Fractura odontoides
Más común C5Mayor compromiso si fx facetariaSubluxación C5—C6
Tipo I y Tipo II60% relacionadas con C2
18%Más grande + susceptible
Fractura T11 a L1 HiperflexiónRotación Lesión L1
Fractura T1 a T10 Luxo fracturas a este nivel causan daño neurológico completo
Fx Odontoides Fx jefferson
MANEJO DEL PACIENTE
A B C D E
INMOVILIZACION
*Inmovilización manual alineada de la cabeza *si no contraindica llevarla hasta el eje del cuerpo* No tracción
*Espasmo músculos cuello*Incrementa dolor
*Inicio déficit neurológico*compromiso vía aérea
Collar cervical + Tabla rígida
*Debe acompañarse de inmovilización manual y dispositivo de columna*Limita flexión 75 % y otros movimientos 50 %
*Se pone siempre que hay posición neutral de la cabeza
¨It appears that a combination of rigid cervical collar immobilization with supportive blocks on a rigid backboard with straps to secure the entire body is the most effective method to limit spinal motion following trauma (De Lorenzo, 1996; American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons[AANS and CNS], 2002)
Evaluación
Tabla 1: Anamnesis . Evaluación , manejo y rehabilitación del paciente con trauma raquimedular. Universidad Tecnológica de Pereira 2013.
Examen Físico
• ABCDE• Signos vitales (Presión arterial, pulsos,
frecuencia respiratoria). • Exploración vertebral. • Examen neurológico.
Exploración Vertebral
• •Dolor a la palpación de las vértebras. • •Dolor a la movilización. • •Desviaciones o inclinaciones anormales. • •Deformidades. • •Edema, erosiones, equimosis, y hematomas. • •Depresiones y escalones óseos. • •Prominencia de apófisis espinosas. • •Contracturas musculares. • •Enfisema subcutáneo. • •Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa.
Exploración neurológica
• Fuerza. • Reflejos.
• Sensibilidad. • Funciones autonómicas.
0- Sin movimiento. 1- Contracción muscular sin movimiento. 2- Movimiento solo en plano horizontal. 3- Realiza movimiento contra gravedad pero no contra resistencia. 4- Realiza movimiento contra resistencia de forma parcial. 5- Normal.
Clasificación de la Fuerza muscular
MiotomasNivel Grupo Muscular Acción
C5 Deltoides , manguito rotador
Abducción , rotación externa
C6 Bíceps Flexión codoC7 Tríceps Extensión codoC8 Músculos intrínsecos de
la manoAbd y Add dedos
L2-3 Iliopsoas Flexión caderaL4 Cuadríceps Extensión rodillaL5 Tibiales y extensor
Haluz¿xDorsiflexión Pie
S1 Gastrocnemios Palntiflexión pieS4-5 Esfínter del ano Contracción voluntaria
Reflejos
• Cutáneo-Abdominal: Ausente en estadio agudo si hay lesión medular.
• Cremasterino: Ausente en lesión completa. • Bulbo-cavernoso: Ausente en lesión completa. • Priapismo: Signo de mal pronóstico. • Babinski: Positivo en lesión de moto neurona
superior.
SensibilidadNivel Región
C4 Clavícula
C5 Región Deltoidea
C6 Región radial de antebrazo y pulgar
C7 Dedo Medio
C8 5 Dedo
T1 Cara medial antebrazo
T4-T5 Mamilas
T7 Reborde Costal
T10 Ombligo
T12 Ligamento inguinal
L1 Tercio superior del muslo
L3 Región anterior de rodilla
L4 Cara medial pierna
L5 Dorso pie –dedo 1
S1 Cara lateral pie dedo5
S2 Región posterior de muslo
S3-S4 Perineal
Clasificación de las Lesiones de la médula espinal
A Lesión completa Compromiso motor y sensitivo que incluye S4 – S5.
B Lesión incompleta La sensibilidad está conservada incluyendo S4- S5. No hay función motora.
C Lesión incompleta Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un grado de fuerza menor de 3. Sensibilidad incompleta
D Lesión incompleta Función motora conservada por debajo de la lesión con un grado de fuerza mayor de 3, sensibilidad incompleta
E Normal Función motora y sensitiva conservada.
Tabla No : Clasificación de la Asociación Americana de Injuria Espinal (ASIA)
Síndromes Medulares
• Cordón anterior
• Cordón Centromedular
• Sd Brown Sequard
• Cordón Posterior
SHOCK NEUROGÉNICO VS ESPINAL
Imágenes Diagnósticas
Radiografía Cervical
• 2/3 partes de las lesiones cervicales se detectan con Rx• * 5-15 % no detectan lesión cervical
LateralBoca Abierta
Antero Posterior
• Recomendaciones de uso • Todo traumatizado con alteración del nivel de
conciencia con síntomas y signos de TRM. • Cuando haya evidencia de mecanismos
lesiónales de alto riesgo. • En lesiones esqueléticas múltiples. • Cuando existen lesiones de distracción. • Todo traumatismo por encima de las clavículas.
* AP y lateral
Imágenes DiagnósticasRadiografía Torácica y lumbar
• TAC: Indicación
• Cuando son detectadas o sospecha de lesión medular con RX simple y pueden causar daño posterior o lesión inestable. Cuando hay daño neurológico susceptible de mejorar o estabilizarse tras la cirugía.
• En conclusión: Fracturas inestables, luxaciones inestables y pacientes con déficit neurológico. También para valorar agujeros de conjunción, articulaciones interapofisiarias y hematomas prevertebrales y retroperitoneales. (9)
• También para partes blandas de cuello, cavidad torácica y abdominal. • Resonancia Magnética: Indicación • Buenas imágenes del eje espinal, con cortes sagitales y coronales de la médula.
Permite visualizar compresiones externas, área de edema, contusión, laceración y hemorragia del espacio subaracnoideo, hematomas extradurales y subdurales, hernias discales, lesiones radiculares, lesiones ligamentosas y lesiones vasculares. (9)
Imágenes Diagnósticas
NEUROPROTECCIÓN
¨No clinical evidence exists to definitivelyrecommend the use of any neuroprotectivepharmacologic agent, including steroids, inthe treatment of acute spinal cord injury to
improve functional recovery¨
METILPREDNISOLONA• NASCIS I
2 DOSIS DE METIL PREDNISOLONA
• NASCIS II ALTAS DOSIS DE PREDNISOLONA VS
NALOXONA VS PLACEBO• NASCIS III
TIEMPO DE INICIACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL TTO CON MP
¨improved recovery with MP may represent random events, thus weakening the overall study findings (Coleman et al., 2000; Hurlbert, 2000, 2006; Short etal., 2000).
• * GM-1• *GACYCLIDINA
• TIRILAZAD Y NALOXONA
BIBLIOGRAFIA
*The journal of spinal chord medicine. Early Acute management in adults with spinal chord injury, a clinical practice guideline for health care profesionals. Vol 31 , No 4.2008*Soporte vital avanzado en trauma. Novena edición p 175*Guía de evaluación , manejo y rehabilitación del paciente con trauma raquimedular. Universidad tecnologica de pereira.2013