SÍNDROMES NEUROENDOCRINOS DEL

TRACTO GASTROENTEROPANCREÁTICO

Endocrinología Quirúrgica

JOSÉ ANTONIO MAROSO G.

Subdirección Operativa

ESE HOSPITAL SAN JERÓNIMO

El concepto de hormonas GI como mediadores de procesos fisiológicos nace de los trabajos tempranos de Bayliss y Starling en 1902 cuando descubrieron en animales de laboratorio que la instilación de ácido en el duodeno, inducía la secreción por el páncreas denervado.

Las células neuroendocrinas gastroenteropancreáticas están diseminadas en éstos órganos y sirven como reservorio de múltiples secreciones de aminas y péptidos capaces de regular y modular el control fisiológico del metabolismo de los carbohidratos , de la digestión de las proteínas y las grasas y de proveer un pH adecuado, para la asimilación de nutrientes.

Pearce formuló en 1966 la teoría o concepto APUD.

El término APUDOMA, proviene de la literatura inglesa APUD que describe la esencia histo-química de éstos

tumores y que corresponde a:

Amine Content: Contenido en Aminas.PrecursorUptake: potencial para la captación preferencial de

precursores aminoácidos de dopamina.Decarboxylation: Descarboxilación de estos precursores

relevantes

Se considera ahora que el tracto gastroenteropancreático epitelial endocrino difuso está constituido por lo menos por 19 tipos de células, en las cuales se han identificado alrededor de 40 sustancias aminas y péptidos con actividad farmacológica.

TUMORES CARCINOIDES

Son los más frecuentes neoplasmas gastroenteropancreáticas neuroendocrinas; constituyen del 55 al 86% de tales masas. Identificados en 1888 y se denominaron carcinoides, porque recuerdan el carcinoma pero tienen un curso benigno.El 85% se presentan en el tubo digestivo.10% en pulmones en especial bronquios.El resto en otros órganos como laringe, timo, riñón, ovario, próstata y piel.El 45% se encuentran en el apéndice, y el 28% en el intestino delgado. El 3er sitio más común es el recto con un 16%.

El tumor típico es de color amarillo y por lo general está cubierto por mucosa intacta.

El síndrome carcinoide es raro – menos del 10% de los individuos con tumores carcinoides lo presenta – éste está constituido por síntomas vasomotores cardiopulmonares y gastrointestinales.

TUMORES INSULARESTUMOR ORIGEN SECRECIÓN CARACT. LOCALIZAC.

CELULAR CLÍNICAS

Gastrinoma Delta Gastrina Úlcera péptica Triáng. del Diarrea Gastrinoma

Insulinoma Beta Insulina Hipoglicemia Páncreasen ayunas

Somatostatinoma Delta Somatostatina Diarrea PáncreasDiabetes

Glucagonoma Alfa Glucagón Dermatitis PáncreasDiabetes

VIPoma Delta / G Polipéptido DiarreaPáncreas,

intestinal vasoactivo Cadena Simpática

Ppoma Múltiple Polipéptido SilenciosoPáncreas

pancreático clínicamenteMetástasis vasculares

INSULINOMAS

Representan alrededor del 60 % de las neoplasias insulares, ocupan el segundo lugar, después de los tumores carcinoides, en general son adenomas solitarios intrapancreáticos y de tamaño pequeño. El 40 % < 1 cm.

Son de carácter benigno, aproximadamente dos terceras partes de los casos, y su ubicación puede ser en cualquier lugar del páncreas. Ocurren con mayor frecuencia de la cuarta a la sexta década de la vida; algunos insulinomas son tumores malignos, carcinomas, que pueden dar metástasis.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Se conoce bien la tríada descrita por Whipple hace 60 años, la cual aún es válida para establecer el diagnóstico:

• Episodios de desmayos inducidos por ayuno o ejercicio.

• Glicemia en ayunas o en el momento de los síntomas inferior a 50 mg/dL.

• Reversión del cuadro sintomático con la administración de azúcar (oral o IV).

Puesto que individuos normales pueden exhibir niveles bajos de glicemia, el diagnóstico depende de la demostración de hipoglicemia sostenida coincidente con niveles de insulina normales o elevados pero impropios

TAC: Con medio de contraste y la angiografía selectiva son los exámenes principales para la localización de estos tumores. En T de 1.2 cm la TAC alcanza una sensibilidad de 75 a 78 %.

ANGÍOGRAFÍA SELECTIVA: Mediante la inyección de medios de contraste en el tronco celíaco y la mesentérica superior es el método más utilizado para la localización preoperatoria de los insulinomas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Comprende varias modalidades:

• Enucleación.

• Pancreatectomía distal.

• Pancreatectomía subtotal.

• Pancreatoduodenectomía (Whipple)

La cirugía es el tratamiento recomendado para un insulinoma

Se pueden utilizar medicamentos para estabilizar a los pacientes antes de la cirugía.

Si no se encuentra ningún tumor durante la cirugía o no cumple con los requisitos para realizarla, se le puede administrar el medicamento diazóxido para disminuir la secreción de insulina y evitar la hipoglucemia.

TRATAMIENTO

Los gastrinomas ocurren dentro del páncreas o por fuera de él. Actualmente se conoce que el 75% se localizan por fuera. La ubicación más común de los gastrinomas no pancreáticos es la pared del duodeno, se han hallado también en ganglios linfáticos, estomago, yeyuno, mesenterio, hígado, ovario y riñón.

La gran mayoría son malignos y alrededor del 60% presenta metástasis ganglionares o hepáticas en el momento de la operación.

GASTRINOMA Y SÍNDROME DE ZOLLINGER - ELLISON

TRIADA DIAGNÓSTICA

Según Zollinger y Coleman, 1974.

1. Diátesis ulcerosa fulminante (secreción de 12 horas, 2-3 litros).2. Úlceras de rápida recidiva a pesar de la terapia adecuada:

a. Médicab. Quirúrgica.c. Irradiación.

3. Tumor pancreático de células no beta.

El dolor que ocurre en más del 90% de los casos es el síntoma clásico. Algunos casos presentan diarrea como síntoma principal, la cual es del tipo de la esteatorrea. La diarrea es secundaria a la hipersecreción gástrica.

Los gastrinomas representan del 20-25% de los tumores endocrinos del páncreas, y se estima que ocurren con una incidencia de 1/1000 pacientes con úlcera duodenal.

Usualmente se presenta entre los 30 y los 50 años

Tratamiento

La resección quirúrgica sigue siendo la modalidad primaria, aun en pacientes con Enf. mestastásica; aunque se sabe que sólo alrededor del 30% de los casos albergan lesiones, únicas o múltiples.

El tratamiento médico se hace con inhibidores de la bomba de protones: omeprazol en dosis de 60 – 120 mg / 24 horas. en toma única o 60 mg / 12 horas.

VIPOMA

El síndrome de diarrea acuosa con hipokalemia y aclorhidria fue descrito por Verner y Morrison en 1958. Se manifiesta por diarrea pertinaz de carácter secretor, en volumen > 20 ml./kg día, pero puede llegar hasta los 5 litros diarios, con un contenido de potasio de 300 mEq, lo que equivale a unas 20 veces la excreción normal.

Entre el 50 y 75 % son malignos y aunque la absoluta mayoría se origina en el páncreas, entre 10 % y 20 % son extra pancreáticos y se ubican en la cadena simpática retroperitoneal y en la médula suprarrenal. Éstos tienden a ocurrir en niños menores de 10 años.

Su incidencia es muy baja. El diagnóstico se establece mediante la determinación de los niveles de VIP o PIV. La localización del tumor se hace mediante TAC y/o Angiografía.

El tratamiento es quirúrgico, con resección del tumor.

GLUCAGONOMA

Neoplasma muy poco frecuente, que constituye apenas el 1 % de las neoplasias endocrinas del páncreas. Aproximadamente el 70 % de ellos son malignos. Se originan en las células alfa de los islotes Langerhans.

SÍNTOMAS:• Eritema migratorio necrolítica, una severa dermatítis que se

localiza en la región baja del abdomen, periné y piernas.• Diabetes mellitus.• Pérdida de peso.• Estomatitis angular.• Enrojecimiento de la lengua.• Anemia normocrónica / normocítica.• Depresión.• Trombosis venosa en 30 % de los pacientes.

Generalmente están ubicados sobre la cola y el cuerpo del páncreas.

La enucleación no es posible (por su diámetro promedio > 5 cm.) y debe recurrirse a la pancreatectomía subtotal distal.

OTROS TUMORES FUNCIONANTES PANCREÁTICOS

• Tumores carcinoides de los islotes pancreáticos.

• Somatostatinoma.

• Polipectidoma pancreático.

• Corticotropinoma pancreatico.

• Paratironoma pancreático.

SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (NEM)

Son cuadros clínicos caracterizados por la presencia de tumores que se originan en dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. También se les denomina adenopatía endocrina múltiple.

Típicamente son de carácter hereditario o familiar y se presentan en dos formas principales:

a) NEM Tipo 1, también denominado Síndrome de Wermer, se caracteriza por la presencia simultánea de adenomas de las paratiroides, de adenomas (o carcinomas) de los islotes pancreáticos (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, vipoma) y de adenomas de la pituitaria anterior.

b) NEM Tipo 2, denominado síndrome sipple, se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de la tiroides, en asociación con feocromocitoma.

Se distinguen 3 variedades: NEM 2a, la más común, presenta carcinoma

medular de tiroides, feocromocitoma y tumores paratiroideos.

NEM 2b, presenta carcinoma medular de la tiroides, feocromocitoma y otras anormalidades como hábito marfanoide, neuromas de las mucosas, fibras corneales meduladas y disfunción autonómica intestinal que da lugar a megacolon.

CMT-solo, en esta variedad el CMT aparece como la manifestación única del sindrome.