8 Kasım 2014 - Bursa - yalin.medikabil.comyalin.medikabil.com/2014-2/dokuman/WS 1 - Lemi...
Transcript of 8 Kasım 2014 - Bursa - yalin.medikabil.comyalin.medikabil.com/2014-2/dokuman/WS 1 - Lemi...
Yalın Enstitü Derneği
Ne tür hatalarla karşı karşıyayız?
Eksik analiz
İşlem atlama
Yanlış işlem
Yanlış işlem sırası
Anesteziden uyanmayan hastanın kan şekeri yüksek, potasyuma bakılmadan şeker düşürülüyor…
Beyin tümörü çıkarılması ameliyatında, işlemler normal yürürken, anti epileptik ilacın verilmesi gerekirken, unutuluyor. Hasta uyanınca nöbet geçiriyor
‘‘Ortadaki hastada belden sıvı alınacak’’ diyorlar. Odada karşılıklı 2 sıra halinde 6 hasta yatıyor. Hemşire sağ ortadaki hastadan sıvı alıyor; halbuki sol orta olacaktı…
Ameliyathaneye getirilen setin steril olduğu sanılıyor. Hasta genel anestezi alıyor; ameliyat başlayacağı sırada setler non-steril çıkıyor!
Yalın Enstitü Derneği
Her bir analiz işlem sıralamasında eksiklik oluşturmayacak dizinleri kesinleştirin
Vakalar ile bu dizinler arasında ilişkiler kurun
Bir analiz atlanırsa bunun hastaya yapılan müdahale öncesi ortaya çıkmasını sağlayacak çareler geliştirin
Eksik Analiz
Yalın Enstitü Derneği
İşlem atlama
İşlemi hatırlatıcı bir unsur bulun
Prosedürü yeniden tanımlayın
İşin bütününü gözlemleyin
Farkedilmeyi arttırın
İşleme gerek bırakmayın
Beyin Fırtınası İçin İpuçları...
Yalın Enstitü Derneği
Yanlış işlem sıralaması
İşlemi hatırlatıcı bir unsur bulun
Prosedürü yeniden tanımlayın
İşin bütününü gözlemleyin
Farkedilmeyi arttırın
İşleme gerek bırakmayın
Beyin Fırtınası İçin İpuçları...
Yalın Enstitü Derneği
Yanlış işlem
İşlemi yanlış yapılamaz hale getirin
İşlemi gereksiz kılın
İşlemi öğretin, öğrenin
Hatalı işlemi farkedilebilir kılın
Hata halinde karşı tedbirleri hazır tutun
Beyin Fırtınası İçin İpuçları...
Ö/S Kaizenleri, genellikle, bir A3 kağıdı üzerine işlenir ve saklanır. Form üzerinde; Kaizen ihtiyacı, •Kaizen öncesi durum •Kaizen sonrası durum, •Elde edilen iyileşmenin sürdürülebilirliği, •Ekip üyelerinin kimliği •Yapılan harcamalar, •Elde edilen kazanç (yıllık) belirtilmelidir.
Sizlere dağıtılan A3 Önce-Sonra Kaizen Formlarında 4 değişik problem vardır ve
bunlar önce bölümüne yapıştırılmıştır.
Problemi çözünüz, yaptığınız kaizeni size biraz evvel belirtilen şekilde forma
işleyiniz.
Mümkünse kaizeninizin sonunda ortaya bir Poka Yoke Aracı çıksın…
Kaizen hedefi,
- somut - gerçekçi; - sayı ile ifade edilen, doğrulanabilecek; - ekipte tedbir için yeterince yetki bulunan - ve termin zamanını içerecek şekilde olmalıdır.
Kaizen öncesi durumun tespiti
-Süreç haritasında olup da, uygulanmayan adımlar var mı? -Süreç haritasında olmayan bir işlem yapılıyor mu? -Yürürlükteki standartlara aynen uyuluyor mu? -Yürürlükteki standartlar yeterli mi? Sorgulamalar sırasında bulduğumuz eksiklikleri hemen düzeltmeliyiz. Hemen düzeltilemeyecek hususlarda ise kaizene devam edilir.
Çözümün uygulanması
Problemi ortadan kaldıracağına inandığımız yeni parçalar, aparatlar, araç gereçlerin önce deneysel mahiyette uygulanması; daha sonra kalıcı hale getirilmesi söz konusu olabilir. Yine bu adımda yoğun olarak deneyler, prototipler, ölçümler, gözlemlerin sürmesi doğaldır. Kalıcı bir değişiklik yapmadan önce, her yeni uygulamayı iyice gözden geçirmemiz gerekir.
Doğrulama ve tasarrufun hesaplanması
İş dünyasında, “Kutsal Üçlü” dediğimiz: 1- Kalite, 2- Verim, 3- İş Emniyeti arasında, ilginç bir ilişki vardır. Bunlardan, birini feda edersek, başka bir şey yapmaksızın, diğer iki göstergede –sözde- iyileşme elde edebiliriz. Zaten, çoğu kere, deneyimsiz kaizen ekipleri bu tuzağa düşerler.
Standardizasyon (gelişimin kalıcı kılınması)
Dokuzuncu adımda, ekip, yaptığı iyileştirme çalışmasının sonunda elde ettiği gelişmeyi kalıcı kılmak için gerekli tedbirleri alır.
Standardizasyon (gelişimin kalıcı kılınması)
En geçerli standardizasyon tedbirleri; -İşlem talimatına işleme -İş tanımına ilave etme -Kalite Güvence talimatına ekleme -Prosedürü kalıcı olarak değiştirme ve uygulama olarak söylenebilir.
-Başarınızı herkese ilan edin; sunuş yapın -Çalışmalarınızdan çıkardığınız dersleri listeleyin. -Bulgularınızı herkesle paylaşın. -Ekip dışında kalmış arkadaşlarınızı yeni yöntemler konusunda eğitin. -Aynı geliştirmenin iş yerinin diğer noktalarında da yapılabilmesi hususunda yol gösterici olun.
10 Adım Kaizen Çalışmasının Sunuşu Amaç: Kaizen çalışması sonunda, yaptığımız çalışmanın; - arkadaşlarımıza, - üst yönetime, - kuruluş ortaklarına (patron) - müşterilerimize, - tedarikçilerimize anlatılması, özellikle Japonların çok önem verdikleri bir husustur. Bizler de giderek, gerçekleştirilen güzel faaliyetlerin tanımlı bir sunuş formatında kaizen ekibi dışındakilere anlatılabilmesinin vaz geçilemez bir kaizen aşaması olduğunu kavramaya başladık. Bu çalışmada, ekip kaizenin 10 adımını kullanarak problemi çözmüştür. Bize düşen yapılan başarılı çalışmayı net bir biçimde panoya işlemek ve sunmaktır.
Problem: Kuruluşumuz, hastahaneler için, çeşitli eşya, araç gereç, özel tıbbi malzemeler temin etmektedir. Ameliyat masası, yoğun bakım ve normal koğuş karyolası, dolap, sehpa… vb eşyaların üretilmesi ve montajı işi, taşeron atelyede yürütülmektedir. Bizim satın alıp taşerona teslim ettiğimiz alüminyum profiller, cıvata, somun, rondela, plastik bağlantı adaptörleri gibi parçaları koyacak yerimiz kalmadı. Bu malzemelerin oluşturduğu dev stoklar, işimizin hızla büyümesi ile, giderek bizi çalışamaz hale getiriyor.
Yönetimin, koyduğu hedef, alüminyum profil, bağlantı elemanı stok miktarlarını % 25 oranında azaltmak olmuştur. Kuruluş çalışanlarından oluşturduğumuz kaizen ekibi, başarılı bir kaizen çalışması sonucunda hedefi aşarak tutturmuştur. Sunuş posteri olarak sizlere dağıtılan A2 pano üzerine, doğru etiketleri, doğru yerlere yapıştırarak hazırlayınız. Sonra, bu kaizeni, kendinizi ekip üyelerinden biri olarak farzederek, anlatınız. Birlikte yapalım...