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1
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
LISTA DE PROBLEMAS
Nº FECHA PROBLEMA CRÓNICOS INACTIVO OBSERVACIÓN
Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRALDESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR
1
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIÓN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5
6 CONSEJERIA INTEGRAL
7
EVALUACION GENERAL,CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ADMINISTRACION DE
MICRONUTRIENTES
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HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DELdía mes año
FECHA
DATOS GENERALES
Apelli!" N!#$%e" Sexo:
Lugar de Na!m!e"#o: $roede"!a:
%& de '"s#ru!(" Ce"#ro Edua#!)o Es#ado !)!*
Aom+aña"#e ,!re!("
ANTECEDENTE PERSONALES ANTECEDENTE FAMILIARES
Si no se No Si no se No
normales TBC TBC
Si no se No
PERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD
CRECIMIENTO TRANSF. SANGUINEAS VIH / SIDA
DESARROLLO USO DE MEDICINAS HIPERTENSION ARTERIAL
CONSUMO DE DROGAS DIABETES
INTERVEN. UIRURGICAS HIPERLIPIDEMIA
VACUNAS DOSIS / FECHA
!" #" $" ALERGIAS INFARTO
D T
ACCIDENTES TRASTORNO PSICOLOGICO
S R
TRASTORNOS PSICOLOGICOS DROGAS
H B
HOSPITALI%ACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
F A Es&e'i(i'ar )
MADRE ADOLESCENTE
MALTRATO
OTROS
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS Si No LABORALES VIDA SOCIAL
ESTUDIA* Si No Si No
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ORGANI%AC. +UVENILES
REPITENCIA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SAL
A,os
MENARQUIA / ESPERMARQUIA ABUSO SE-UAL Si No
EMBARA%OS Si No
EDAD INICIO RELACION SEXUAL HI+OS Si No
ABORTOS Si No
OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
La-!os
Carr!**os
$a*adar
E"ía
Le"gua
Es#ado *í"!o d
de"#a*
Car!es ,e"#a*
1rge"!a de #ra#
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2 DOLESCENTE
0 F Edad:
F Na:
R&
u+a!("
Mar'ar N" se0n 'orres&on1a2
VIVE CON Si No
! 3 MADRE
# PADRE
$ HERMANOS
4 HI+OS
5 PARE+AS
6 OTROS
REFERENTE ADULTO
INSTRUCCIÓN: P MANALFABETO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
HABITOS
Si No
E+ERCICIOS
TABACO
G%'p!"()*'+)e!
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VIDEO +UEGOS Horas/1ia2
D BUCAL
Nº
s
*os
ar
ua
o *í"!o de .!g!e"e
*/ue"a 0a*a
s ,e"#a*
!a de #ra#am!e"#o
Sa"o E"2ermo
Sa"o E"2ermo
Sa"o E"2ermo
Sa"o E"2ermo
Sa"o E"2ermo
S'
3egu*ar
N4
S' N4
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3HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CUIDADOS PREVENTIVOS SEGUIMIENTO DE RIESGO ADOLESCENTES
CADA CONSULTA FECHA C0ENA'
F!e-re e" *os *#!mos 15 díasos ms de 15 díasSere!(" o *es!(" e" ge"!#a*es
Fe.a de *#!ma reg*a
PERIODICAMENTE FECHA C0ENA'
'"d!e de masa or+ora*,esarro**o Sexua* :
0amas
e**o +-!o
%e"!#a*es
au"as: a"#!#e#"!aa"#!amar!*!a
o"#ra *a .e+a#!#!s /
o"#ra ru-eo*a
A S $ E C 5 4 S $
S ' C 4 S 4 C ' A L E S
Ha-!*!dades +ara *a )!da: Au#oes#!maa*oresComu"!a!("
Aser#!)!dadoma de de!s!o"es
A"s!edad,e+res!("
!o*e"!a am!*!ar !o*e"!a +o*í#!a!o*e"!a sexua*$a"d!**asHa-!#os : A#!)!dad ís!a
so de a*o.o*so de #a-aoso de drogas
so de m#odo a"#!o"e+#!)oCo"du#a sexua* de r!esgo:
,os o ms +are;asSexo s!" +ro#e!("S o" +erso"as de* m!smo sexo
S o" +erso"as de am-os sexos
A S $ E C 5 4 S F ' S ' C 4 S <
N 1 5 3 ' C ' 4 N A L E S
A S $ E C 5 4 S
, E
S E = 1 A L ' ,
A ,
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-HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CNSLAFECHA: HORA: E(:M!.i/! e 0!)"'l.(: Tie#p! e E)1e%#e(:
A+e#!#o: Sed: Sueño: Es#ado de "!mo:r!"a: ,e+os!!o"es:E23 F+"i0! &: $ A : FC: F:$eso:a**a: '0C:
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO:V(l!%(0i4) N'.%i0i!)(l
E25#e)e" ('2ili(%e":
Re1e%e)0i( 6l'*(% 7 #!.i/!8:
$r(x!ma C!#a: F!rma > Se**o: A#e"d!do +or: ? Co*eg!o +ro@
-ser)a!(":
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DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO:
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DIRECCION REGIONAL DE SALUD COMPONEN
ARE9UIPA
FICHA DE CONTROL ESTOMATOLOGICODEL ADOLESCENTE
H3C3
A$ELL', $AEN A$ELL', 0AEN N0/E ?S
FECHA ,E NAC'0'EN E,A,
CEN E,CA'
,0'C'L'
? Loa*!dad ,!s#r!#o > $ro)!"!a
EAMEN Nº ;
EAMEN Nº ; EAMEN Nº < 18 17 16 15 14 13 12 11 DD 22 23 24
FECHA
E"ía Sa"o E"@ Sa"o E"@ 55 54 53 52 51 DD 62 63 64
La-!os Sa"o E"@ Sa"o E"@
Carr!**os Sa"o E"@ Sa"o E"@
$a*adar Sa"o E"@ Sa"o E"@ 85 84 83 82 81 DD 72 73 74
Le"gua Sa"o E"@ Sa"o E"@
A0 Norma* A*#erada Norma* A*#erada 48 47 46 45 44 43 42 41 DD 32 33 34
*us!(" Norma* A*#erada Norma* A*#erada EAMEN Nº <
Car!adas 18 17 16 15 14 13 12 11 DD 22 23 24
$erd!dasEx#ra@ '"d!@ 55 54 53 52 51 61 62 63 64
-#uradas
85 84 83 82 81 71 72 73 74
eod C$, eod C$,
%A, SECC'N
'"d!e deCar!es
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so de* e+!**o Ha-@ as@ Nu"a Ha-@ as@ Nu"a 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34
,'S $!eGas C'S ,'S $!eGas C'S
1716 1716,'A%NS'C ?S
1121 1121
2627 2627 /SEAC'NES:
3637 3637
3141 3141 ANECE,ENES :4647 4647 A*erg!as: A"es#es!a:
'"d!es ,' > C' S S' N S'
'"d!e de H S Hemorrag!as:Es#ado de H!g!e /ue"a egu*ar 0a*a /ue"a egu*ar 0a*a S' N
,e#e!("de $*aa
-*a"da>
a*!!ada
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TE DE SALUD BUCAL
25 26 27 28
65
75
35 36 37 38
25 26 27 28
; o H $ ! e G a + o r e
x # r a e r
G u * H $ ! e G a e x # r a
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75
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