8- Experiència al Consorci Sanitari de l'Anoia. Dr. Enric Duaso
-
Upload
badalona-serveis-assistencials -
Category
Documents
-
view
228 -
download
5
description
Transcript of 8- Experiència al Consorci Sanitari de l'Anoia. Dr. Enric Duaso
ABORDATGE MULTI I INTERDISCIPLINARI DE LA FRACTURA DE FÈMUR
Dr. Enric Duaso MagañaServei de Geriatria del Consorci Sanitari de l’Anoia
Epidemiologia
La fractura proximal de fèmur, la complicació més greu de l’osteoporosi, és un problema de salut freqüent en les persones grans
Espanya: 50.000 – 60.000 Fx / any
Incidència 500 casos / 100.000 avis / any
100 ingressos hospitalaris / 100.000 habitants / any. EM: 13-15 dies
Increment d’incidència entre el 0,4 i el 3% anual; depenent de l’envelliment i dels tractaments antiresortius
Mitjana d’edat propera als 80 anys, afectant a 3-4 dones / 1 home
Epidemiologia
Objectius del tractament: conservar la vida i mantenir la funció
Objectiu assistencial: el retorn a l’entorn propi, un cop superada la fase aguda
Fase aguda:Temps des de la fractura fins l’estabilitat clínica per poder ser alta de l’HADurada que va de varis dies fins unes dues setmanes
Fases del tractament:Hospitalització urgentIntervenció quirúrgica per reduir i estabilitzar la fracturaAtenció en el postoperatoriRecuperació funcional
Mortalitat en fase aguda al voltant del 5% -”baixa”-
Recuperació de la funcionalitat prèvia: als 3 mesos <40% i a l’any del 80%
Epidemiologia
Ocupació del 20 al 25% dels llits de COT
Enorme variabilitat en aspectes relacionats en:El maneig i el curs evolutiu:
Exemples: No intervinguts: del 0% al 31%Mortalitat en la fase aguda: del 0% al 12%Altes al nivell residencial previ: del 24% al 97%
Els indicadors assistencial entre hospitals:Exemples:
Dies d’estada: entre 8 i 29 dies de mitjaNúmero de derivacions a residències i ULE: del 17% al 63%
Es pot dir que: “el lloc on el malalt sigui tractat condicionarà, en gran mesura, el curs del seu procés”
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats d’Ortogeriatria (UO)
Els orígens: Model Hastings als seixanta. “la col·laboració en fase subaguda”. 7 dies postIQ i al llarg de 5 setmanes
a) Selecció: Pacients complexes, no portadors d’un deteriorament irreversible
b) Tractament en una sala diferent i específica, amb infermeria i fisioteràpia dedicades al seu tractament
c) La responsabilitat del tractament diari a càrrec d’un geriatra
d) L’existència d’un passe de visita setmanal conjunt de tot l’equip (geriatra, ortopeda, infermera, fisioterapeuta i treballadora social)
e) Objectius compartits: Cirurgia primerenca, rehabilitació immediata, atenciómèdica especialitzada i orientació a la recuperació funcional amb tornada al mitjà habitual
“a manca d’un millor nom, les vaig anomenar Unitat d’Ortopèdia
Geriàtrica”
•Oferir rehabilitació a pacients amb possibilitats de millora•Alliberar precoçment llits útils per a pacients més aguts•Funcionalitat:
•Dels > 80 anys, que vivien a domicilio, el 65% hi van tornar a l’alta•El 82% dels supervivents van ser donats d’alta de l’hospital
RESULTATSRESULTATS
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Equips Consultors (EC)
1980 Rochester i New York amb Servei de Geriatria
Actualment aquest és el model més estès en l’atenció geriàtrica a pacients amb fractura de fèmur en fase aguda
A més precoç i intensa és la intervenciógeriàtrica, millors són els resultats
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Equips Consultors (EC)
Beneficis:Increment de la tassa de cirurgiaMajor precocitat de la cirurgiaReducció de les complicacionsReducció de la mortalitatMillora de la situació funcionalFacilitar l’accés a la rehabilitacióReducció de l’estada mitjana hospitalàriaReducció d’interconsultes a altres especialistesReducció dels costos del tractament
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Vies Clíniques (VC)
Mapes de cures especificant les accions a realitzar, concretant el professional i el moment en han d’executar-se
Faciliten l’assistència d’una forma eficient, aplicant les guies de pràctica clínica i reduint la variabilitat
Elevada heterogeneïtat en avis amb FF. Curs clínic poc predicible i variabilitat evolutiva
Dificultat en l’aplicació dels mapes de cures
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Sistema de trànsit ràpid
Model d’atenció per equips multidisciplinars
Avaluació ràpida i alta precoç postintervenció
Recolzament d'hospitalització a domicilio
Bons resultats al reduir l’EM hospitalària i els costos
Incrementen les tasses d’alta a domicili
Reducció de la mortalitat
No molt estès. Limitat a molt pocs hospitals
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UO i EC: Bons resultats UOAs ?
UOAs:Els pacients ingressen des d’UCIESResponsabilitat compartida entre ambdues especialitatsFonament: Només és distingeixen dels pacients ingressats a geriatria en que, a més a més, tenen una fracturaEnfoc: Intensificar coordinació d’ambdós serveis, compartint la responsabilitat del tractamentLes decisions sobre el tractament i seguiment de la fractura, motiu principal d’ingrés, segueixen a càrrec de COTUbicació: Sales de Traumatologia
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UOGs:4 són UOAs i UOSs (UOASs): fase inicial i la de rehabilitació. 3 són només UOAsElevada reintegració al nivell previEMs molt ajustades (19 a 30 dies les UOASs i de 6 a 10 dies les UOAs)Aquest model, amb la màxima implicació de la geriatria, és el que pot proveir els millors nivells de qualitat assitencial en els pacients amb FFPodria ser un model en expansió en els propers anys
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UOGs:
Agilització del procés. Reducció estada hospitalària. Augment de derivacions a unitats de recuperaciófuncional. Reducció de complicacions. Estalvi de costos
Estudis sense grup control, o el grup control ha estat una mostra històrica (estudis «pre-post», o estudi retrospectiu i el grup control reclutat en un hospital diferent)
A més a més, cap dels estudis disposa d’avaluació funcional a l’alta
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
Resultats:255 pacients UOG i 251 tractats simultàniament per ICUOG:
Més freqüent rebre rehabilitació en la fase aguda, ser capaç de caminar a l’alta i ser derivat a unitats de recuperació funcional (p < 0,05)
VGI més primerenca i operats abans (p < 0,01)
EM un 34% menor (12,48±5 en front a 18,9±8,6; p < 0,001)
Estada hospitalaria total, inclosa l’estada a unitats de recuperació funcional un 11% menor (21,16±14,7 en front a 23,9±13,8 dies; p < 0,001)
Estalvi dels costos per pacient entre 1.207 D i 1.633 D (model cost x procés) i de 3.741 D (model de costos per estades)
ARA HI HA DUES UOAsARA HI HA DUES UOAs
Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
Ingrés a càrrec de geriatria: tto. pre i postoperatoriEl traumatòleg actua com a especialista consultorPasses de visita conjuntsProtocols estandarditzats de tractament amb especial atenció a:
Prevenció úlceres, profilaxis antitrombòtica, control dolor, fisioteràpia primerenca i tractament osteoporosisPlanificació precoç de l’alta
91 pacients vs 72 històrics COT + IC a MI:MMéés operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)s operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)Menor EM (4,6 vs. 6,1dies)Reducció costos hospitalització (9.109 vs.11.299 D / pacient)Alta < 3 d. de recolzament, derivats a residAlta < 3 d. de recolzament, derivats a residèències i unitats de RHB en el 90%ncies i unitats de RHB en el 90%A lA l’’alta un 15% estan clalta un 15% estan clíínicament inestablesnicament inestables
Miura LN, DiPiero AR, Homer LD. Effects of a geriatric-led hip fracture pro- gram: improvements in clinical and economic outcomes. J Am Geriatr Soc. 2009;57:159–67.
EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
Eficàcia cost-efectivitat
EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
1-HTA (Health Technology Assessment) del NHS any 2000
• Inclosos 41 estudis: 14 assajos aleatoritzats i 7 auditories entre ells
• Classificació de 7 programes d’atenció:
•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Vies Clíniques
•Introducció de sistemes de pagament prospectiu
•Programes hospitalaris mixtes (miscel·lània)
•Tractaments específics d’infermeria o cures mèdiques
EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
• Reducció de l’estada hospitalària total:
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Vies Clíniques
•Majors tasses de tornada a l’entorn residencial previ:
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Increment de mortalitat o reingressos:
•Sense evidència en cap dels programes
•Sense dades sobre funcionalitat, morbiditat, qualitat de vida, guaridors
EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
• Implicacions pràctiques:
•Els programes d’alta precoç haurien de formar part dels programes geriàtrics de
fractura de maluc. Major selecció de candidats a retornar al seu entorn
•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica per a pacients més discapacitats
que prèviament vivien en el seu domicili
•Les Vies Clíniques són avantatjoses però de difícil aplicació per l’alta variabilitat
EVOLUCIÓ HISTÒRICA DE LA COLABORACIÓ TRAUMATOLOGIA-GERIATRIA
2-NICE 2011
•Evidència Clínica
• Alta precoç amb suport multidisciplinar vs. model convencional:
•Reducció estada hospitalària. Increment rehabilitació global
•Increment de funcionalitat
•No incrementa la mortalitat a 12 mesos, ni el reingrés als 4 mesos
•Evidència Econòmica
• Rehabilitació domiciliària multidisciplinar
ProjecteUnitat Geriàtrica d'Aguts Quirúrgica del CSA
(UGA Quirúrgica)
CDA del CSA
Igualada 8 de Març de 2010
Model ActualModel Actual
Fr. Fèmur (fase aguda):- 20-25% ocupació COT
- EM: >17 dies
- Complicacions mèdiques:
*Interconsulta MI- Cost: 5.000-9.000 Eu. / pac.
(70-90 % per la hospitalització)
UGA
Inexistent
PropostaProposta
Fr. Fèmur (fase aguda):-Alliberar 20-25% ocupació COT
-EM: Reducció del 23%
- Atenció mèdica:
– *Geriatria
-Reducció costos:
*18% per pacient
UGA Quirúrgica
Coordinació:- COT / Geriatria / Anestesiologia
Proposta UbicaciProposta Ubicacióó UGAUGA
Planta Segona Justificació- Optimització ratis personal
- Impregnació VGI(Valoració Geriàtrica Integral)
- No increment de costos
- Optimització UCO i UCP
UCP* 8+ UCO 2 + 2
UGA* 8+ UCO 2 + 2
+ 2 UCO* 12
Euip A: 8 UCP + 4 UCO
Euip C: 24 UCOEuip B: 8 UGA + 4 UCO
*UCP: Unitat Cures Pal·liatives*UCO: Unitat Convalescència*UGA:Unitat Geriàtrica D'Aguts
UCO 12
Funcions de COT i de GeriatriaFuncions de COT i de Geriatria
- COT:
– Tto. i seguiment de la fractura (motiu ingrés)
- Geriatria:
– Maneig clínic: prevenció i tractament
– Inici precoç FT / TO
– Planificació continuïtat de cures des de l'inici
– Derivació nivell assistencial adient
Pacient- Millora assistencial - Augment f. física- Augment supervivència - Augment retorn a domicili- Augment f. cognitiva - Reducció fàrmacs
CSA
- Missió: Prestació Serveis Integrats
- Visió: Referent sanitari
- Valors: En els que creiem
UGA Quirúrgica
- Molt bona percepció en els professionals, donats:
*Els beneficis per als pacients
*Les millores assistencials a nivell de gestió
*Treball en Equip Interdisciplinar
AvantatgesAvantatges
Inmediat
Vàlid per pacients geriàtrics no quirúrgics de Cirurgia
Restar Pressió Assistencial:COT / CirurgiaMI: InterconsultesOncologia: Alliberar 2 onc.
Optimització ratis personal de la segona planta
A més llarg terminiMig:
Trajectoria clínica: Reduccióvariabilitat assistencial
Llarg:Crear UGA Mèdico-Quirúrgica compartida amb MI a la planta terceraAlliberació llits de la segona per pacients subaguts
FuturFutur
CITES BIBLIOGRÀFIQUES
A propA propóósit d'un cas: Fractura de fsit d'un cas: Fractura de fèèmurmur • Comunitat:– Prevenció i Tto:
• Osteoporosi• Caigudes
• Hospital d'Aguts:– Atenció urgent:
• Pre, peri i postquirúrgica– Aguda:
• Prevenció complicacions• Movilizació precoç
– Postaguda:• RHB
•Comunitat:– Postaguda:
• RHB– PostRHB:
• Consolidació RHB
• Àmbit Residencial:– Substitució de la Llar
VisiVisióó IntegradoraIntegradora
Bibliografia
Bibliografia
Bibliografia
Bibliografia
Bibliografia
Bibliografia
CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (I)
Fets diferencials:
Voluntat de la Gerència i la Direcció
Plantilla “cost 0” per optimització ratis de personal
Total acord Anestèsia / COT / Geriatria / MI
UGA dins dels dispositius geriàtrics: UCO (32) / UCP (8)/ UGA (8)
Multidisciplinaritat: Anestèsia / COT / Geriatria / Hematologia / MI (infeccioses, nutrició, cobertura urgent) / Admissions / Farmàcia / Informàtica
Equip base estable: Anestèsia / COT / Geriatria
Interdisciplinaritat: Metges / Infermeria / Auxiliars / Fisioterapeutes / Terapeuta Ocupacional / Nutricionista – Dietista / Treball Social
CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (II)
Fets diferencials:
Unitat “Blindada”. Només estats excepcionals trenquen el blindatge
Ingrés directe des d’UCIES
Gestió del procés: Equip Interdisciplinar de Geriatria
Gestió de la fractura (Tractament i seguiment), motiu d’ingrés: COT
Rehabilitació Domiciliària
El·laboració de la guia clínica amb equip base: 1 Anestesista / 2 Geriatres / 1 Traumatòleg / Supervisora d‘InfermeriaGrup UCIES / Grup Quirúrgic / Grup Planta
CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)
CSA: UGA QUIRÚRGICA(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)
Resultats preliminars
ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DEFÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS
131 pacients. Dones el 76,3%. Mitjana d’edat de 84,3 (±7’9) anys
75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6% de residència
Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72. Charlson mig de 2,41
Fractura extracapsular el 53,5%
Període preoperatori mig de 2,11 dies; el 70,2% inferior a 48 hores
EM: 6,85 (±2,9) dies
Mortalitat intrahospitàlaria de l’1,5%
A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el 49,6% dels pacients; Ingressen a la UCO el 36,6%
Barthel mig d’alta de 30 (±21)
48 pacients seguits telefònicament als 6 mesos75% són dones. Mitjana d’edat de 83,42 (±8,9) a. Mortalitat del 23% i es relaciona a:
Pacients domiciliaris amb major Lawton previPacients institucionalitzats amb menor edat, menor Lawton i menor Barthel.
No s’aprecien diferències al comparar als pacients que a l’alta de la UOAs, van anar a domicilio o a unitats de recuperació funcional
L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model assistencial:
Període preoperatori mig de 3 diesEM de 15,4 diesMortalitat del 4,2%Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients
ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DEFÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS
344 pacients. Dones el 79,7%. Mitjana d’edat de 84,13 (±7’7) anys
75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6% de residència
Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72. Charlson mig de 2,41
Fractura extracapsular el 6,1%
Període preoperatori mig de 1,9 dies; el 85,4% inferior a 48 hores
EM: 6,01 (±2,7) dies
Mortalitat intrahospitàlaria de l’1%
A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el 56,7% dels pacients; Ingressen a la UCO el 34%
Barthel mig d’alta de 30 (±21)
Domicili: 35.2%Residència: 22,7% / CSS: 5,6% (28,3%)Convalescència: 34%
RHB domiciliària: 35,8%
L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model assistencial:
Període preoperatori mig de 3 diesEM de 15,4 diesMortalitat del 4,2%Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients
Altres resultats
Rehabilitació Domiciliària:Increment del 100%El 49% són > 85 anysDe la IC a la intervenció 3,9 diesMillora funcional amb Barthel de 100: el 35’3%
Transfusions:Reducció de les transfusions en un 35%
TEMES PER RESOLDRE
No disponibilitat diària de quiròfan
No estabilitat dels Facultatius de la Unitat Funcional:Són els que avaluen i donen la indicació de la cirurgia i el tipus de cirurgia en base a l’estat de salut i funcionalitat previs, tipus de fractura i situacióclínica
Manca d’infermera de enllaç i increment d’hores de TO
El sistema informàtic no ajuda:Analítica Urgent i RutinaReserva de Sang i Transfusió de ReservaIndicacions no farmacològiques estàndars
La variabilitat dels Facultatius de Guàrdia en l’aplicació de la Guía de FF del CSA:
RedonsRetirada de la Medicació IntravenosaT ½ SedestacióT ½ BipedestacióCriteris de TransfusióEtc
Manca Unitat de Prevenció de Caigudes i Fractures Osteoporòtiques:
No prevenció Secundària ni Terciària
PREVENCIÓ
Moltíssimes Gràcies !!