8. Dispepsia Prof. Dr. Stoica 2013

5/26/2018 8. Dispepsia Prof. Dr. Stoica 2013

1/45

Dispepsia

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino


2/45

Dispepsia

Simptome ale abdomenului superior:

durere/disconfort epigastric,

arsur epigastric, plenitudine postprandial, saietate precoce;

Simptome asociate: balonare n abdomenul superior,

grea,

eructaii


3/45

A. Dispepsia organic

Include boli organice bine definite manifestate prin

simptome dispeptice

40% din cazurile de dispepsie

la F, stabil sau cu vrsta

1/3 devin asimptomatici/an


4/45

Cauze ale dispepsiei organice

A) Digestive:

UG/D - gastroparez

BRGE - B. Crohn

gastrit/duodenit - amiloidoz

pancreatit cr. - L.B./ Disk. Oddi

neo G, P, Colon - pseudoobstrucie

intestinal


5/45

B) Toxic/medicamentoase :

alcool AINS, ATB

estrogeni, KCl

C) Metabolice :

DZ, afeciuni Ty

hiperparaTy

tulburri electrolitice

D) Altele : colagenoze, CIC, IRcr.


6/45

B. Dispepsia funcional

Tulburri funcionale gastroduodenale (R-III)

Dispepsia funcional;

Tulburri de eructaie;

Tulburri de great i vom;

Sindromul ruminaiei la adult.


7/45

Dispepsia funcional

Sindroame dispeptice fr cauz evideniabil

organic/biochimic, prin examinare clinic i

explorri de laborator;

Simptomle dureaz 3 luni, dar debutl lor s fie cu 6

luni anterior;


8/45

Simptomatologie clinic

1. Sindromul durerii epigastrice:

dureri epigastrice ameliorate de alimente/AA,

pirozis; posibil periodicitate de tip UD

durerile mimeaz UG/D

EDS = N

Patogenez:

hipersecreie acid gastric

absena rspunsului secretor nocturn

Hp+


9/45

2. Sindromul distresului postprandial:

Disconfort abdominal localizat n epigastru,

postprandial:

dureri de intensitate redus

saietate precoce, grea(vrsturi)

inapeten, balonare postprandial

Patogenez:

alterarea golirii stomacului

hipersensibilitate duodenal/central

stari inflamatorii de grad sczut

predispoziie genetic


10/45

3. Dispepsie neinvestigat

La primul contact cu pacientul


11/45

Aspecte generale

a) Simptomele NU:

au valoare predictiv v. prezena/natura

aspectelor endoscopice

permit diferenierea organic/funcional a D

au valoare predictiv v. rspunsul la terapie

b) Simptomele se pot modifica n timp

c) De regul fr modificare ponderal

d) Examen fizic +/- sensibilitate epigastric/pc DD


12/45

Evaluare clinic

1. Anamneza :

valoare limitat v. diferenierea

funcional/organic a D

factorii determinani (AINS, alcool)

semne de boal organic sever:

G, dureri intense iradiate posterior

HDS, hemoragii oculte +

organomegalie


13/45

2. Paraclinic:

a) EDS : de la nceputn absena ameliorrii clinice (dup 4 s

de tratament de prob) la pacient tnr/fr risc

malignitate

peste 45 ani cu D recent aprut/ semne de alarm

G peste 3 kg, vrsturi, disfagie, sngerare, mas

palpabil abdominal

accentuarea D n timp


14/45

b) ECO abdominal transparietal:

c) Rx baritat gastroduodenal (valoare secundar)

3. Biologic

a) Teste screening hematologice i biochimice

b) Examen coproparazitologic

4. Determinarea tulburrilor funcionale

pH-metrie; manometrie E;

manometrie gastrouodenal;

scintigrafie gastric. Explorareevacuare gastric;


15/45

Tratament

A. Dispepsia organic :

tratamentul bolii de fond

B. Dispepsia funcional :

1. Msuri generale :

eliminarea alimentelor suprtoare, grsimi,

cafea, alcool, fumat 6 mese/zi cu coninut de grsimi la cei cu

saietate precoce, balonri p.p., grea


16/45

2. Tratament farmacologic :

a) Sindromul durerii epigastrice = antisecretorii, AA

tratamente intermitente la cei cu simptome

suprtoare

foarte rar tratament prelungit

b) Sindromul distresei postprandiale:

metoclopramid/motilium

trimebutin

acatinoid (creste A-col, actiune pe M1 si M2)


17/45

c) Alte grupe :

grea/eructaii: ondansetron, prometazin;

durere: antispastice

anticolinergice/musculotrope

antagonitii selectivi de Ca+

balonare: crbune, pancreatin

anxiolitice/antidepresive (amitriptilin)

d) Eradicarea H.p. facultativ.

e) Psihoterapie.


18/45

Sindromul de intestin iritabil

Grup de tulburri funcionale intestinale

Disconfort abdominal/durerea se asociaz cu defecaia

sau o modificare n habitul intestinal i cu un aspect de

defecaie dezordonat

Incidena : 15% - 20% din adolesceni i aduli, F/B 3/1

Evoluie cronic/asociere cu alte tulburri G-I


19/45

Criterii de diagnostic (III)

Dureri /disconfort abdominal recurent, 3 z/l n

ultimele 3 luni (debut > 6 l anterior), asociate cu

2 din urmtoarele caracteristici:

a) ameliorare dup defecaie;

b) debut asociat cu o modificare n frecvena

scaunelor (diaree sau constipaie),c) debut asociat la o schimbare n aspectul

scaunelor


20/45

Susin cumulativ dgs. de SII urmtoarele

simptome:

1. frecven anormal a scaunului = > 3/zi sau

< 3/spt.

2. forma anormal a scaunului : scibale/tare(a)sau moale/apos fara bucati solide (b)

3. pasajul anormal al scaunului :

forat/urgent/senzaie de evacuare incomplet

4. eliminare de mucus

5. balonare/senzaie de distensie abdominal


21/45

Forme clinice

I. SII cu constipaie (SII-C):

scaune tari sau scibale (a) >25% i

scaune moi sau apoase (b) 25% din contracii

intestinale (c) i

scaune tari sau scibale (a)


22/45

III. SII mixt (SII-M):

scaune tari sau scibale (a) >25% i

scaune moi sau apoase (b) >25% din

contracii intestinale (c)

IV. SII neclasificat:

anomalie insuficienta consistenei

scaunelor pentru a ntruni

criteriile SII-C,D sau M

(c) n absena folosirii de AA sau laxative


23/45

Prezena rectoragiei/hematocheziei = organicitate/explorare

(endo/Rx/angio)

Durerea funcional NU trezete din somn bolnavul

Indicatori de alarmcare sugereazalte boli: BII, NCR, B.Celiaca

debut > 50 ani

sex masculin

scdere ponderala doveditneintentionat

istoric scurt al simptomelor

AHC + polipoz/APP+ Neo C-R

rectoragii

diaree nocturn

50 % au tulburri psihice

Examen fizic = normal

Pot fi prezente: cefalee, manifestri urinare, lombalgii, astenie


24/45

Patogenez :

a) Tranzit colonic si evacuare rectalanormale

b) Iritante intestinale intraluminale:- maldigestia CH/grasimilor = AGL scurt

- exces de ac.biliari (secretie/eliminare)

- intoleranla gluten

c) Alterarea microflorei intestinale

d) Produi celulari enteroendocrini

e) Susceptibilitate genetic= inflamaie activf) Alterarea permeabilitaii inflamaie activare reflexe

locale alterarea motilitaii/secreiei enterale

g) Stimularea mecanismelor senzoriale hipersensibilitate

viscerala i diaree


25/45

Diagnosticul SII : de excludere/n trepte

1. Evaluare clinic (criterii)

2. Explorare de laborator curent + ex.coproparazitologic (lacei cu semne de alarm)

3. Colonoscopie (NCR) + calprotectina (BII)


26/45

SIMPTOME (ROMA III+)

Simptome alarm (-)

Diaree Constipaie

- B. celiac - Hb

- B. Crohn atipic - laborator

- colit microscopic - FOBT- ex. coproparazitologic


27/45

Overlap sindrom :

SII + dispepsie cronic (14% - 87%)

SII + cistit interstiial

+ durere cronic pelvian

fibromialgie

S. de astenie cronic


28/45

Evoluia :

cronic (ani), remisiuni

apariia simptomelor de alarm = investigare

urgent:

modificarea caracterului durerii/tranzitului

anemie

G

HDI


29/45

Tratament

Aplicare gradual/adaptat formei clinice

A. Regim alimentar:

eliminarea dietei, urmat de reintroducerea

treptat a alimentelor specifice

1. Constipaie 2. Diaree:

tre de gru - evit celulozice, gluten

pine neagr fructe n exces (compot)

conopid/brocoli - NU lapte, dulciuri,

cafea,alcool, sorbitol


30/45

B. Msuri generale :

stilul de via(pranzuri mici, fara grasimi)

ncrederea pacientului


31/45

C. Tratament medicamentos :

1. Constipaie:

a) Laxative osmotice :

sulfat de Mg++, de Na +

metilceluloz (1-3 pach./zi)

b) Prokinetice : metoclopramid

motilium

mosaprid/prucaloprid

tegaserodc) Secretagoge: Lubiprostan

(Cl-), Linoclotide


32/45

2. Diaree :

a) Loperamid : 2-4mg x3-4/zi

lomotil : 2-3 cp/zi

alosetron : 1mgx2/zi x 12s/F

ATB nonrezorbabile(?) - rifaximin

b) Anticolinergice/antispatice (trimebutin, colospasmin,

No-spa) Ulei de ment

3. Balonri:

Rifaximin 400mg x 3 probiotice (?)

modulatori jonctionali (Larazotide)activare imun/

permeabilitate crescut


33/45

Psihotrope (fr beneficiu demostrat):

trimipramin (10-25mg/zi)

doxepin (75 mg/zi )

amitriptilin(75 mg/zi )

mianserin


34/45

Diverticulii colonici (diverticuloza)

Protruzii sacciforme ale peretelui colonic:

herniaz mucoasa + submucoasa

absena lamei musculare (pseudodiverticuli) prin defecte n musculatur (v.recta) i tenia

mezenteric/antemezenteric

Mrime 0,1 1 cm (> 1cm dup diverticulit)


35/45

Localizare:

frecvent multipli;

95% sigmoid; 24% alte zone;

7% pan colic

Inciden:

> 50 ani: 33% - 50%

20% diverticulit

Patogenez: P intra-colic


36/45

Simptomatologie:

80% asimptomatici toat viaa 10-20% manifeti clinic:

durere n fosa iliac stng

intermitent/crampe; borborisme, altererea defecaiei (SII)

Diagnostic:

irigoscopie: retenie bariu, persistent dup evacuare

colonoscopie: contraindicat

TC in diverticulit

Tratament: fibre alimentare


37/45

Complicaii

A. Diverticulit:

15-20% (B < 40a);

Simptomatologie :

Durere, aprare muscular fosiliac stng+ febr

Peritonit

Leucocitoz(50%), s.urinare

TC abdomino-pelvin

Stadializare:

1. Flegmon peridiverticular cumicroabcese;

2. Macroabces pericolic/pelvian

3. Peritonit purulent generalizat

4. Peritonit stercoral

Complicaii


38/45

Complicaii

A. Diverticulit

Antibioterapie i.v

Perforaie: eroziune/ruptur: infeciepericolic

peritonit secundar localizat

Flegmon pericolic/abces/peritonit generalizat Sechele:

fistul: vezic/vagin/IS/piele

obstrucie colonic acut (inflamatorie)

stenoz cronic (fibroz): trat. endoscopic sau chirurgical Chirurgie:

abces drenaj percutan C.T.

recuren diverticulit (metronidazol, cefalosporina, fluorochinolona)


39/45


40/45

Complicaii

B. Hemoragie diverticular

5-15% 5% sever (oc hemoragic)/AINS

alterarea peretelui vascular

80% oprire spontan

sngerare digestiv inferioar:

rou nchis

melen

hematochezie (colon drept)


41/45

Complicaii

B. Hemoragie diverticular

Diagnostic:

imagistic radiotrasor

angiografie mezenteric: terapeutic

(microembolizare/vasopresin)

colonoscopie intraoperatorie

Tratament: minor: autolimitat (75 - 80%)

persistent/major: ter. endoscopic / chirurgie

recdere: 25% (I) 50% (II)


42/45


43/45


44/45


45/45

8. Dispepsia Prof. Dr. Stoica 2013

Documents

Transcript of 8. Dispepsia Prof. Dr. Stoica 2013