237

July-August-September 2013July-August-September 2013

Ιούλιος-Αύγουστος-Σεπτέμβριος 2013Ιούλιος-Αύγουστος-Σεπτέμβριος 2013

33

3376 |76 |

Volume 76 | Number Volume 7676 | Number

PaediatrikiJ o u r n a l o f t h e G r e e k P a e d i a t r i c S o c i e t y

www.e-child.gr

238

ΕΠΙΣΤΟΛH ΑΠO ΤΗ ΣYΝΤΑΞΗ Γ.Σ. Βαρλάμης

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣΠροδιαγραφές σύγχρονης χωροταξικής και λειτουργικής οργάνωσης των μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνώνΔημήτριος Ράλλης, Ελένη Μυλωνά, Παρασκευή Καραγιάννη, Χρήστος Τσακαλίδης

ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟΠρακτικός οδηγός διερεύνησης της εμμένουσας και σημαντικής ηωσινο-φιλίας στα παιδιάΑλέξανδρος Μάκης, Νικόλαος Χαλιάσος, Σιαμοπούλου Αντιγόνη

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣΑιματολογικές εκδηλώσεις στα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα της παιδικής ηλικίαςΑλέξανδρος Μάκης, Σιαμοπούλου Αντιγόνη

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣΣυσχέτιση των πολυμορφισμών της φικολλίνης 2 και των βακτηριακών λοιμώξεων σε παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμίαΖωή Δωροθέα Πανά, Ρηγίνη Πάπη, Αθανάσιος Τραγιαννίδης, Χαράλαμπος Ανταχόπουλος, Θεοδότης Παπαγεωργίου, Fekri Samarah, Νόρμα Βαβάτση Χρι-στάκη, Ευαγγελία Φαρμάκη, Δημήτριος Κυριακίδης, Εμμανουήλ Χατζηπαντελής, Εμμανουήλ Ροηλίδης, Φανή Αθανασιάδου

Αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης hmgb1 και χαμηλή έκφραση του ανοσο-ανασταλτικού υποδοχέα lair-1 στα δενδριτικά κύτταρα ασθενών με νεανικό συστηματικό ερηθυματώδη λυκο. Νέοι θεραπευτικοί στόχοι;Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου, Ευαγγελία Φαρμάκη, Βασιλική Τζιμούλη, Άννα Ταπάρκου, Γεώργιος Πατεράκης, Μαρία Τραχανά, Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση, Παναγιώτα Ναλμπάντη, Φώτης Παπαχρήστου

Αξιολόγηση θεραπευτικής αντιμετώπισης ανάλογα με τη βαρύτητα της βρογχιολίτιδαςΠαναγιώτα Ζηκίδου, Αθανασία Χαϊνογλου, Κυριακή Καραφυλλίδου, Μπανού Καρα-χουσεϊν Χασάν, Λάμπρος Σίμογλου, Αϊσέ Χατζή Σερήφ Αμέτ, Μαρία Βαλκάνου, Μαρία Τοπαλίδου, Ελένη Κιφνίδου, Άννα Πανταζή

Διαδικτυακός εκφοβισμός: μελέτη σε ευρωπαίους εφήβους Άρτεμις Τσίτσικα, Μαρί Τζανικιάν, Ελένη Τζαβέλα, Bασιλική Δημητρακοπούλου, Ουρανία Tσουρίδη, S. Wójcik, K. Makaruk, CharaTzavara, theEUNETADBConsor-tium, D. Greydanus, C. Richardson

Κάπνισμα και αλκοόλ στην εφηβεία: αναπόφευκτη συνύπαρξη;Μαγδαληνή Πατσεάδου, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου, Μαλαματένια Αρβανιτίδου-Βαγιωνά, Γεώργιος Βαρλάμης, Μαρία Εμποριάδου

Υποβολή εργασιώνe-mail: grammateia@e-child.gr

Οδηγίες προς τους συγγραφείς:http://e-child.gr/publications/instructions-to-authors

IδιοκτήτηςEλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. ΨυχικόTηλ.: 2107771140e-mail: grammateia@e-child.gr

Eτήσια συνδρομή: €40Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

ΠαιδιατρικήΤόμος 76 • Τεύχος 3 • Ιούλιος-Αύγουστος-Σεπτέμβριος 2013

ΠρόεδροςΑ. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική επιτροπήΔιευθυντήςΓ. Σ. Βαρλάμης

MέληΣ. ΑνδρονίκουΕ. ΓαλανάκηςΑ. ΕυαγγελίουΛ. ΘωμαΐδουΜ. ΚανάριουΑ. ΚαπόγιαννηςΣ. Kίτσιου-ΤζέληΕ. ΜανταδάκηςΠ. Παναγιωτοπούλου-ΓαρταγάνηΑ. ΠαπαδοπούλουΒ. ΠαπαευαγγέλουΑ. ΠαπαθανασίουΑ. Σιαμοπούλου-ΜαυρίδουΑ. Συρίγου-Παπαβασιλείου

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

248

242

256

268

282

294

308

324

338

239

EDITORIALG.S. Varlamis

GUIDELINESRecommended standards for spatial and functional organization of the Neonatal Intensive Care UnitsDimitrios Rallis, Eleni Mylona, Paraskevi Karagianni, Christos Tsakalidis

SPECIAL ARTICLEPractical approach of marked and persistent eosinophilia in childrenAlexandros Makis, Nikolaos Chaliasos, Antigone Siamopoulou

REVIEW ARTICLESHematological manifestations in systemic autoimmune diseases of child-hoodAlexandros Makis, Antigone Siamopoulou

ORIGINAL ARTICLESAssociation between ficolin 2 polymorphisms and bacterial infections in chil-dren with acute lymphoblastic leukemiaZoe Dorothea Pana, Rigini Papi, Athanasios Tragiannidis, Charalampos Anta-chopoulos, Theodotis Papageorgiou, Fekri Samarah, Norma Vavatsi Christaki, Evagelia Farmaki, Dimitrios Kiriakidis, Emmanouil Hatzipantelis, Emmanuel Roi-lides, Fani Athanassiadou

Increased levels of hmgb1 protein and low expression of immune-inhibitory receptor lair-1 on ths plasmatoid dendritic cells in patients with juvenile sys-temic lupus erythematus. Νew therapeutic targets?Florence Kanakoudi-Tsakalidou, Evaggelia Farmaki, Vasiliki Tzimouli, Anna Ta-parkou, George Paterakis, Maria Trachana, Polyxeni Pratsidou-Gertsi, Panagiota Nalbanti, Fotis Papachristou

Εvaluation of therapeutic treatment depending on the severity of bronchi-olitisPanagiota Zikidou, Athanasia Chainoglou, Kyriaki Karafyllidou, Banou Kara-chousein Chasan, Lampros Simoglou, Aise Chatzi Serif Amet, Maria Valkanou, Maria Topalidou, Eleni Kifnidou, Anna Pantazi

Cyberbullying among adolescents in seven european countries: a cross-sec-tional studyArtemis Tsitsika, Mari Janikian, Eleni Tzavela, Vasiliki Dimitrakopoulou, Ourania Tsouridi, S. Wójcik, K. Makaruk, Chara Tzavara, the EU NET ADB Consortium, D. Greydanus, C. Richardson

Smoking and alcohol use in adolescence: inevitable coexistence?Magdalini Patseadou, Assimina Galli-Tsinopoulou, Malamatenia Arvanitidou-Vayona, Georgios Varlamis, Maria Emporiadou

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

PaediatrikiVolume 76 • Number 3 • July-August-September 2013

PresidentA. Constantopoulos

Editorial boardDirectorG. S. Varlamis

MembersS. AndronikouE. GalanakisA. EvangeliouL. ThomaidouM. KanariouA. KapogiannisS. Kitsiou-TzeliE. MantadakisP. Panagiotopoulou-GartaganiA. PapadopoulouV. PapaevagelouA. PapathanassiouA. Siamopoulou-MavridouA. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submissione-mail: grammateia@e-child.gr

Instructions to authors:http://e-child.gr/publications/instructions-to-authors

OwnerGreek Paediatric Society15, Mpakopoulou st.GR - 15451, Ν. PsychikoTel.: +302107771140e-mail: grammateia@e-child.gr

Annual subscriptionAll foreign countries: US$50

CONTENTS

248

242

256

268

282

294

308

324

338

240

Υποβολή εργασιώνe-mail: grammateia@e-child.gr

Οδηγίες προς τους συγγραφείς:http://e-child.gr/publications/instructions-to-authors

IδιοκτήτηςEλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. ΨυχικόTηλ.: 2107771140e-mail: grammateia@e-child.gr

Eτήσια συνδρομή: €40Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

ΠαιδιατρικήΤόμος 76 • Τεύχος 3 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2013

ΠρόεδροςΑ. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική επιτροπήΔιευθυντήςΓ. Σ. Βαρλάμης

MέληΣ. ΑνδρονίκουΕ. ΓαλανάκηςΑ. ΕυαγγελίουΛ. ΘωμαΐδουΜ. ΚανάριουΑ. ΚαπόγιαννηςΣ. Kίτσιου-ΤζέληΕ. ΜανταδάκηςΠ. Παναγιωτοπούλου-ΓαρταγάνηΑ. ΠαπαδοπούλουΒ. ΠαπαευαγγέλουΑ. ΠαπαθανασίουΑ. Σιαμοπούλου-ΜαυρίδουΑ. Συρίγου-Παπαβασιλείου

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

350

358

374

Χορήγηση Εμβολίου Ιλαράς - Παρωτίτιδας - Ερυθράς σε παιδιά με Αλλεργία στο ΑυγόΜαρία Καυγά, Κωνσταντίνα Τσώνη, Σταυρούλα Καρυπίδου, Ιωάννης Καβαλιώτης

Εκτίμηση της ποιότητας ζωής παιδιών με επιληψία και των οικογενειών τους: επιβαρυντικοί παράγοντες και σύγκριση με τον υγιή πληθυσμόΕλένη Μπόμπορη, Δημήτριος Νιάκας, Ιλιάδα Νάκου, Αντιγόνη Σιαμοπούλου - Μαυρίδου, Μερόπη Τζούφη

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΧρωμοσωμικό Έλλειμμα 2q31.1: Περιγραφή μιας περίπτωσης και βιβ-λιογραφική ανασκόπησηΚαλουμένου Ειρήνη, Καραχάλιου Φωτεινή-Ελένη, Βλαχοπαπαδοπούλου Ελπίδα - Αθηνά, Βούδρης Κωνσταντίνος, Φωτεινού Ασπασία, Μιχαλάκος Στεφανός

241

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

Paediatriki

PresidentA. Constantopoulos

Editorial boardDirectorG. S. Varlamis

MembersS. AndronikouE. GalanakisA. EvangeliouL. ThomaidouM. KanariouA. KapogiannisS. Kitsiou-TzeliE. MantadakisP. Panagiotopoulou-GartaganiA. PapadopoulouV. PapaevagelouA. PapathanassiouA. Siamopoulou-MavridouA. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submissione-mail: grammateia@e-child.gr

Instructions to authors:http://e-child.gr/publications/instructions-to-authors

OwnerGreek Paediatric Society15, Mpakopoulou st.GR - 15451, Ν. PsychikoTel.: +302107771140e-mail: grammateia@e-child.gr

Annual subscriptionAll foreign countries: US$50

CONTENTS

350

358

374

Measles - mumps - rubella vaccination of children with egg allergyMaria Kavga, Konstantina Tsoni, Stauroula Karipidou, Ioannis Kavaliotis

Health-related quality of life of children with epilepsy and their families: risk factors and comparison with healthy controlsEleni Bompori, Dimitrios Niakas, Iliada Nakou, Antigoni Siamopoulou-Mavridou, Meropi Tzoufi

CASE REPORTS2q31.1 chromosomal deletion: A case report and literature reviewKaloumenou Irene, Karachaliou Fotini, Vlachopapadopoulou Elpis, Voudris Kon/nos, Fotinou Aspasia, Michalacos Stefanos

Volume 76 • Number 3 • July-August-September 2013

242

Αγαπητοί συνάδελφοι,

Στο 3ο τεύχος του 76ου τόμου της Παιδιατρικής δημοσιεύουμε άλλες τρείς

βραβευμένες μελέτες προερχόμενες από εξειδικευμένες Μονάδες οι δύο,

αλλά και από γενική Παιδιατρική Κλινική η τρίτη. Τις παρουσιάζουμε με

υπερηφάνεια.

Το ίδιο τεύχος κοσμούν ένα ανασκοπικό άρθρο με σαφέστατες κατευ-

θυντήριες οδηγίες για την ίδρυση και λειτουργία Μονάδων Εντατικής

Νοσηλείας Νεογνών, ένα επίσης ανασκοπικό άρθρο που μπορεί να

χρησιμεύσει ως οδηγός για τη διερεύνηση και αντιμετώπιση της ηωσι-

νοφιλίας και ιδιαίτερα της υπερηωσινοφιλίας στα παιδιά. Τέλος, μια

ακόμη ανασκόπηση αναφέρεται σε αρκετά λεπτομερειακή περιγραφή

των αιματολογικών διαταραχών των συνηθέστερων στην παιδική ηλικία

αυτοάνοσων νοσημάτων.

Οι ερευνητικές εργασίες κατέχουν εξέχουσα θέση στο παρόν τεύχος.

Εκτός από τις τρεις βραβευμένες, η “Παιδιατρική” δημοσιεύει σήμερα δύο

ακόμη μελέτες Kοινωνικής Παιδιατρικής ή μάλλον Kοινωνικής Εφηβικής

Ιατρικής, καθώς και δύο αναδρομικές μελέτες που αναφέρονται στον

εμβολιασμό με το εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς και στην ποιότητα

ζωής των επιληπτικών παιδιών και το τεύχος κλείνει με την περιγραφή

ενδιαφέρουσας, σπάνιας, περίπτωσης.

Με την ευκαιρία της επικοινωνίας μας αυτής θέλω, προσωπικά και από

μέρους των μελών της Συντακτικής Επιτροπής, να ευχαριστήσω τους κριτές

των εργασιών (τα ονόματα των οποίων θα δημοσιευτούν όπως πάντοτε στο

τελευταίο τεύχος του τόμου), καθώς και τους συγγραφείς των άρθρων για

την ταχύτητα ανταπόκρισής τους, η οποία αποτελεί απαραίτητη συνθήκη

έγκυρης κυκλοφορίας (ανάρτησης στην περίπτωσή μας) του κάθε τεύχους.

Ο ΔιευθυντήςΓιώργος Σ. Βαρλάμης

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ EDITORIAL

7-9 Μαρτίου 2014ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ Divani Caravel

www.pediatric-subspec.gr

243

7-9 Μαρτίου 2014ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ Divani Caravel

www.pediatric-subspec.gr

244

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 1. Ράλλης Δημήτριος, Μυλωνά Ελένη, Καραγιάννη Παρασκευή, Τσακαλίδης Χρήστος. Προδιαγραφές σύγχρονης χωροταξικής και λειτουργικής οργάνωσης των μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

Στο ανασκοπικό αυτό άρθρο περιγράφονται από τους Ράλλη και συν. με σαφή τρόπο οι συνθήκες, οι περιορισμοί και οι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ίδρυση και τη λειτουργία Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα.

ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ 2. Μάκης Αλέξανδρος, Χαλιάσος Νικόλαος, Σιαμοπούλου Αντιγόνη. Πρακτικός οδηγός διερεύνησης της εμμένουσας και σημαντικής ηωσινοφιλίας στα παιδιά

Οι Μάκης και συν προβαίνουν σε ανασκόπηση των αιτίων και της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ηωσινοφιλίας και κυρίως της υπερηωσινοφιλίας καθώς και του “υπερηωσινοφιλικού συνδρόμου”. Η σημασία της διαταραχής αυτής έγκειται στις διαπιστώσεις - σύμφωνα με τη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία – ότι στην υπερηωσινοφιλία, εκτός από τον κίνδυνο σοβαρής ιστικής βλάβης ζωτικών οργάνων, υποκρύπτεται συνήθως σοβαρό νόσημα που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ3. Μάκης Αλέξανδρος, Σιαμοπούλου Αντιγόνη. Αιματολογικές εκδηλώσεις στα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα της παιδικής ηλικίας

Στην παρούσα ευρεία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας οι συγγραφείς Μάκης Α και Σιαμοπούλου Α προβαίνουν στην προσέγγιση των σημαντικότερων αιματολογικών διαταραχών στα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα που συναντώνται συχνότερα στην παιδική ηλικία. Η περιγραφή είναι εκτενής και ιδιαίτερα κατατοπιστική και προσηνής τόσο στον εξειδικευμένο όσο και στον “γενικό” παιδίατρο.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ 4. Πανά Ζωή Δωροθέα, Πάπη Ρηγίνη, Τραγιαννίδης Αθανάσιος, Ανταχόπουλος Χαράλαμπος, Παπαγεωργίου Θεοδότης, Samarah Fekri Βαβάτση-Χριστάκη Νόρμα, Φαρμάκη Ευαγγελία, Κυριακίδης Δημήτριος, Χατζηπαντελής Εμμανουήλ, Ροηλίδης Εμμανουήλ, Αθανασιάδου Φανή. Συσχέτιση των πολυμορφισμών της φικολλίνης 2 και των βακτηριακών λοιμώξεων σε παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

Στο γονίδιο που κωδικοποιεί τη φικολλίνη 2 (FCN2) παρατηρήθηκε ένας σημα-ντικός αριθμός πολυμορφισμών τόσο στη περιοχή του προαγωγέα όσο και στην περιοχή των εξονίων σε διάφορες πληθυσμιακές ομάδες. Οι πολυμορφισμοί του γονιδίου της φικολλίνης 2 (FCN2) προτείνονται ως γενετικοί δείκτες που μπορεί να επηρεάσουν την ευπάθεια για λοιμώξεις σε ασθενείς με λευχαιμία. Στην παρούσα μελέτη οι Πανά και συν ανίχνευσαν τους FCN2 πολυμορφισμούς και τον απλότυπό τους σε μία ομάδα παιδιών με διάγνωση B οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας (Β-ΟΛΛ) και τους συσχέτισαν με τη συχνότητα και τη διάρκεια επεισοδίων εμπύρετης ουδετεροπενίας (ΕΕΟ), καθώς και με τη συχνότητα των βακτηριακών λοιμώξεων κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής τους χημειοθεραπείας.

5. Κανακούδη-Τσακαλίδου Φλωρεντία, Φαρμάκη Ευαγγελία, Τζιμούλη Βασιλική, Ταπάρκου Άννα, Πατεράκης Γεώργιος, Τραχανά Μαρία, Πρατσίδου-Γκέρτση Πολυξένη, Ναλμπάντη

245

Παναγιώτα, Παπαχρήστου Φώτης. Αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης ΗΜGB1 και χαμηλή έκφραση του ανοσο-ανασταλτικού υποδοχέα LAIR-1 στα δενδριτικά κύτταρα ασθενών με νεανικό συστηματικό ερηθυματώδη λύκο. Νέοι θεραπευτικοί στόχοι;

Η πυρηνική πρωτεΐνη HMGB1 του ορού αποτελεί νέο δείκτη δραστηριότητας του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Στο συμπέρασμα αυτό καταλήγουν οι Κανακούδη - Τσακαλίδου και συν στην παρούσα βραβευμένη μελέτη τους, που περιλαμβάνει 62 δείγματα από 26 ασθενείς με νεανικό ερυθηματώδη λύκο. Ελπί-ζεται ότι χάρη στους νέους βιολογικούς δείκτες διανοίγονται νέοι θεραπευτικοί στόχοι αντιμετώπισης της σημαντικής αυτής πάθησης.

6. Ζηκίδου Παναγιώτα, Χαϊνογλου Αθανασία, Καραφυλλίδου Κυριακή, Καραχουσεϊν Χασάν Μπανού, Σίμογλου Λάμπρος, Χατζή Σερήφ Αμέτ Αϊσέ, Βαλκάνου Μαρία, Τοπαλίδου Μαρία, Κιφνίδου Ελένη, Πανταζή Άννα. Αξιολόγηση θεραπευτικής αντιμετώπισης ανάλογα με τη βαρύτητα της βρογχιολίτιδας

Η αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας - μιας από τις συχνότερες αιτίες προσκόμισης βρεφών και νηπίων, διεθνώς, στα νοσοκομεία - παρά τις προόδους της κλινικής έρευνας, εξακολουθεί να αποτελεί αμφιλεγόμενο ζήτημα της καθημερινής παιδιατρικής κλινικής πράξης και εξαρτάται συνήθως από τη βαρύτητα της νόσου. Οι Ζηκίδου και συν στην παρούσα βραβευμένη εργασία, μελέτησαν το αποτέλεσμα της κλασικής θεραπευτικής αγωγής ομαδοποιώντας αναδρομικά 377 ασθενείς τους ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και παρουσιάζουν τα ενδιαφέροντα συμπεράσματά τους.

7. Άρτεμις Τσίτσικα, Τζανικιάν Μαρί, Τζαβέλα Ελένη, Δημητρακοπούλου Bασιλική, Tσου-ρίδη Ουρανία, Wójcik S., Makaruk K., Tzavara Chara, the EU NET ADB Consortium, Grey-danus D., Richardson C.Διαδικτυακός εκφοβισμός: Mελέτη σε ευρωπαίους εφήβους

Επίκαιρο θέμα που απασχολεί την κοινωνία είναι ο εκφοβισμός των εφήβων μέσω του διαδικτύου. Οι Τσίτσικα και συν από την Αθήνα, μελέτησαν τον επιπολασμό του διαδικτυακού εκφοβισμού, καθώς και των συναισθηματικών - συμπεριφορικών προβλημάτων που σχετίζονται με αυτόν σε εφήβους επτά Ευρωπαϊκών χωρών και καταλήγουν σε ενδιαφέροντα συμπεράσματα και προτάσεις.

8. Πατσεάδου Μαγδαληνή, Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα, Αρβανιτίδου-Βαγιωνά Μαλαμα-τένια, Βαρλάμης Γεώργιος, Εμποριάδου Μαρία. Κάπνισμα και αλκοόλ στην εφηβεία: αναπόφευκτη συνύπαρξη;

Οι Πατσεάδου και συν, από τη Θεσσαλονίκη, στα πλαίσια ευρείας έρευνας σχετικά με τις συμπεριφορές των εφήβων, παρουσιάζουν μελέτη τους ως προς τη χρήση οινοπνεύματος και καπνίσματος (τσιγάρων) και απαντούν στο «ερώτημα» αν σχετίζονται οι δύο αυτές εθιστικές συμπεριφορές. Τα συμπεράσματα είναι πολύ ενδιαφέροντα και σημαντικά, δεδομένου και του μεγάλου αριθμού των εφήβων που μελετήθηκαν.

9. Καυγά Μαρία, Τσώνη Κωνσταντίνα, Καρυπίδου Σταυρούλα, Καβαλιώτης Ιωάννης. Χορήγηση Εμβολίου Ιλαράς - Παρωτίτιδας - Ερυθράς σε παιδιά με Αλλεργία στο Αυγό

Μία από τις πρόσφατες επιστημονικές δραστηριότητες της Παιδιατρικής Κλι-νικής του - δυστυχώς*- μη υφιστάμενου πλέον νοσοκομείου Ειδικών Παθήσεων της Θεσσαλονίκης είναι η παρούσα αναδρομική μελέτη των Καυγά και συν. Οι

246

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ

συγγραφείς απαντούν τεκμηριωμένα στο “ερώτημα” αν μπορεί ή όχι να διενεργείται το εμβόλιο ιλαράς - παρωτίτιδας - ερυθράς σε παιδιά με αλλεργία στο αυγό.

10. Μπόμπορη Ελένη, Νιάκας Δημήτριος, Νάκου Ιλιάδα, Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Αντιγόνη, Τζούφη Μερόπη. Σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής παιδιών με επιληψία και των οικογενειών τους: επιβαρυντικοί παράγοντες και σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό

Ακόμη ένα ιατροκοινωνικό θέμα, η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των επιλη-πτικών παιδιών μελετήθηκε από τους Μπόμπορη και συν, αξιολογώντας παρά-γοντες σωματικής και ψυχικής υγείας και συγκρίνοντας στατιστικά αυτούς με ανάλογη ομάδα μη επιληπτικών, υγιών παιδιών. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι πολύ ενδιαφέροντα και όχι ευχάριστα.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ11. Καλουμένου Ειρήνη, Καραχάλιου Φωτεινή-Ελένη, Βλαχοπαπαδοπούλου Ελπίδα-Αθη-νά, Βούδρης Κωνσταντίνος, Φωτεινού Ασπασία, Μιχαλάκος Στέφανος. Χρωμοσωμικό Έλ-λειμμα 2q31.1: Περιγραφή μιας περίπτωσης και βιβλιογραφική ανασκόπηση

Οι Καλουμένου και συν περιγράφουν περίπτωση χρωμοσωμικού ελλείμματος 2q31.1 του χρωμοσώματος 2 σε κορίτσι ηλικίας περίπου 5,5 ετών που προσκο-μίστηκε για έλεγχο καθυστέρησης της ανάπτυξης. Προβαίνουν επίσης σε βραχεία ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας.

(*) Εκφράζω αποκλειστικά προσωπική μου άποψη

Γιώργος Σ. Βαρλάμης

247

6|7|8IΟΥΝΙΟΥ 20146|7|8

IΟΥΝΙΟΥ 2014RODOS PALACE · ΡΟΔΟΣΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ

ΠανελλήνιοΠαιδιατρικό Συνέδριο

www.ped-congress.gr

248

Dimitrios RallisFirst Department of Pediatrics of University of Athens, Chil-dren’s Hospital “Agia Sophia”, Athens

Eleni MylonaParaskevi KaragianniChristos TsakalidisSecond Neonatal Intensive Care Unit, Aristotle University of Thessaloniki, Hospital “Papa-georgiou”, Thessaloniki

Δημήτριος ΡάλληςΑ’ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”, Αθήνα

Ελένη ΜυλωνάΠαρασκευή ΚαραγιάννηΧρήστος ΤσακαλίδηςΒ’ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Νοσοκομείο “Παπαγεωργίου”, Θεσσαλονίκη

Περίληψη

Abstract

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ GUIDELINES

Προδιαγραφές σύγχρονης χωροταξικής και λειτουργι-κής οργάνωσης των μονάδων εντατικής νοσηλείας νεο-γνών

Δημήτριος Ράλλης1, Ελένη Μυλωνά2, Παρασκευή Καραγιάννη2, Χρήστος Τσακα-λίδης2

Οι Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (MENN) είναι τμήματα των νοσο-κομείων, με ιδιαίτερες χωροταξικές απαιτήσεις. Προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η παροχή φροντίδας, πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένες προδιαγραφές, όσον αφορά τον ελάχιστο χώρο, τη διαρρύθμιση της μονάδας, τα υλικά κατασκευής, το φωτισμό, τη θερμοκρασία, την υγρασία και το θόρυβο. Στην 8η αναθεωρημένη έκδοση οδηγιών για τις προδιαγραφές των ΜΕΝΝ, που δημοσιεύθηκε πρόσφατα, καθορίζεται το ελάχιστο εμβαδό που πρέπει να καταλαμβάνεται για την αποτελεσματικότερη λειτουργία της μονάδας, ο σχεδιασμός του χώρου της μονάδας και η ανάγκη δυνατότητας απομόνωσης γύρω από κάθε θερμοκοιτίδα. Επίσης καθορίζονται οι προδιαγραφές που πρέπει να πληρούνται για τα μονόκλινα δωμάτια, ώστε να υποστηρίζεται κατά το βέλτιστο η οικογένεια του νεογνού. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται στις συνθήκες λειτουργίας της ΜΕΝΝ, όσον αφορά τη θερμοκρασία και την υγρασία, οι οποίες πρέπει να βρίσκονται εντός καθορισμένων τιμών αλλά και το θόρυβο και το φωτισμό οι οποίοι δεν πρέπει να ξεπερνούν συγκεκριμένα όρια. Τέλος αναφέρονται οι προδιαγραφές των σταθμών καθαρισμού των χεριών, των υλικών κατασκευής καθώς και των αποθηκευτικών χώρων που οφείλουν να παρέχονται στη μονάδα. Αναφέρονται επίσης οι απαιτούμενες λειτουργικές προϋποθέσεις, όπως η απαιτούμενη αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού-νεογνών, καθορίζεται το είδος φροντίδας που απαιτείται για κάθε νεογνό, ενώ τέλος καταγράφεται ο ελάχιστος απαιτούμενος εξοπλισμός, τον οποίο οφείλει να διαθέτει κάθε ΜΕΝΝ. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αποτύπωση των οδηγιών οργάνωσης των ΜΕΝΝ για τα σύγχρονα ελληνικά δεδομένα.

Λέξεις - κλειδιά: Μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών, χωροταξική οργάνωση, κατευθυντήριες

Recommended standards for spatial and functional or-ganization of the Neonatal Intensive Care Units

Dimitrios Rallis1, Eleni Mylona2, Paraskevi Karagianni2, Christos Tsakalidis2

Background: Neonatal intensive care units (NICU) represent hospital departments with special standards. In order to maximize the healthcare provision of NICU’s, spe-cific recommendations have been proposed and should be fulfilled, regarding the minimum area of the unit, the construction materials, the lighting, acoustic environ-ment, temperature and humidity.Methods and Results: The Report of the Eighth Consensus Conference on Newborn intensive care unit Design was recently published, where it is determined the mini-mum space that is required for the proper operation of the Unit. Moreover, it is de-termined the need of isolation around each incubator, as well as the requirements that must be met for single rooms in order to provide the optimal support of the family of the newborn.

249

ΑλληλογραφίαΔημήτριος ΡάλληςΘηβών και Παπαδιαμαντο-πούλου, 11527, ΑθήναΤηλ: 6945898078e-mail: dimitrisrallis@hotmail.com

CorrespondenceDimitrios RallisThivon and Papadiamantopou-lou, 11527, AthensTel: +30 6945898078e-mail: dimitrisrallis@hotmail.com

Εισαγωγή

Particular attention is given to the operating conditions of the neonatal intensive care unit, in terms of temperature and humidity, which must be within specified val-ues, as well as the noise and lighting, which should not exceed certain limits. Finally, the specifications of hand washing stations, construction materials and the storage facility that must be provided to the unit are thoroughly recorded. The functional standards that are minimum required are also recorded, such as the proper ratio of nursing staff-neonates, the type of care for each neonate, and finally the minimum equipment requiredfor each NICU.Conclusion:The purpose of this study is to capture the recommended instructions for neonatal intensive care units adapted by the needs of the Greek healthcare sys-tem.

Keywords: Neonatal Intensive Care Unit, spatial organization, guidelines

Η πρώτη φορά που δημοσιεύτηκαν επίσημες οδηγίες για την οργάνωση των Μονάδων Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) ήταν το 1976(1). Έκτοτε, τόσο η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής (American Academy of Peadiatrics-AAP), όσο και το Αμερικάνικο Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (American College of Obstetricians and Gynecologists-ACOG) έχουν εκδώσει πολλαπλές κατευθυντήριες οδηγίες για την περιγεννητική φροντίδα και τη λειτουργία τους(2-4). Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η 8η αναθεωρημένη έκδοση των οδηγιών για το σχεδιασμό των ΜΕΝΝ(5). Σκοπός των οδηγιών αυτών, οι οποίες αναφέρονται στις ελάχιστες προδιαγραφές που πρέπει να πληρούνται, είναι η εξασφάλιση της βέλ-τιστης φροντίδας και παροχής υγείας για τα νεογνά και η πληρέστερη υποστήριξη ολόκληρης της οικογένειας.

Χωροταξική οργάνωση μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

Τοποθεσία εντός του νοσοκομείου Η ΜΕΝΝ πρέπει να βρίσκεται σε διακριτό χώρο εντός του νοσοκομείου και να έχει επαρκή έκταση, ώστε να παρέχεται άνετη διακίνηση τόσο του ανθρώπινου δυναμικού (του προσωπικού της μονάδας και της οικογένειας των νεογνών) όσο και του εξοπλισμού. Η μετακίνηση προσωπικού του νοσοκομείου προς άλλους χώρους δια μέσου της μονάδας απαγορεύεται. Επίσης η ΜΕΝΝ πρέπει να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από την αίθουσα τοκετών. Εάν ωστόσο η μαιευτική πτέρυγα και η μονάδα βρίσκονται σε διαφορετικούς ορόφους, τότε πρέπει να υπάρχει ανελκυστήρας που να εξασφαλίζει προτεραιότητα στο προσωπικό της μονάδας και της αίθουσας τοκετών. Μονάδες, τέλος, που παραλαμβάνουν περιστατικά από άλλα κέντρα, οφείλουν να έχουν άμεση πρόσβαση στο χώρο υποδοχής, καθώς δε συστήνεται η μεταφορά των νεογνών δια μέσου των δημόσιων διαδρόμων του νοσοκομείου.

Διαμόρφωση χώρου Ο χώρος για κάθε νεογνό πρέπει να αντιστοιχεί τουλάχιστον σε 11,2m2 ελεύ-θερου χώρου, εξαιρώντας τους χώρους καθαριότητας, τις κολώνες και τους διαδρόμους. Σε δωμάτια με πολλαπλές θερμοκοιτίδες πρέπει να υπάρχει διάδρομος δίπλα σε κάθε θερμοκοιτίδα με ελάχιστο πλάτος 1,2m, ενώ όταν πρόκειται για μονόκλινο δωμάτιο, πρέπει να εξασφαλίζεται διάδρομος πλάτους τουλάχιστον 2,4m. Το πλάτος των διαδρόμων πρέπει να επιτρέπει την εύκολη μετακίνηση όλου του εξοπλισμού που ενδέχεται να μεταφερθεί στο πλαϊνό τμήμα της θερμοκοιτίδας και την εύκολη πρόσβαση του κρεβατιού της μητέρας(6). Ο σχεδιασμός της μονάδας, όσον αφορά τα δωμάτια με πολλαπλές θερμο-κοιτίδες, πρέπει επίσης να προβλέπει απόσταση τουλάχιστον 2,4m μεταξύ των

Συντομογραφίες

ΜΕΝΝ = Μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών

AAP = AmericanAcademyof-Peadiatrics

ACOG = AmericanCollegeofOb-stetriciansandGynecologists

CRI = ColorRenderingIndex

FSCI10 = FullSpectrumColor-Index

GAI = GamutAreaIndex

nCPAP = nasal continuous posi-tive airway pressure

250

Οργάνωση μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

θερμοκοιτίδων και δυνατότητα απομόνωσης των συζητήσεων γύρω από αυτήν σε απόσταση τουλάχιστον 3,6m. Οι τιμές αυτά αντιστοιχούν στις ελάχιστες απαιτήσεις και συχνά χρειάζεται να αυξηθούν, αντικατοπτρίζοντας την πολυπλοκότητα της προσφερόμενης φροντίδας στο νεογνό και την οικογένεια. Η ανάγκη απομόνωσης των νεογνών και των οικογενειών δεν πρέπει να εξαντλείται μόνο στο χωροταξικό σχεδιασμό της μονάδας, αλλά να εξασφαλίζεται και από το συνολικό λειτουργικό σχεδιασμό, όπως για παράδειγμα ελαχιστοποιώντας την κίνηση γύρω από την κάθε θερμοκοιτίδα.

Μονόκλινα δωμάτια Δωμάτια τα οποία προορίζονται για χρήση από ένα νεογνό και την οικογένεια του πρέπει να καταλαμβάνουν εμβαδό τουλάχιστον 15,3m2. Ο χώρος αυτός προορίζεται τόσο για τις ανάγκες της οικογένειας, όσο και του προσωπικού. Έτσι πρέπει να εξασφαλίζεται ο χώρος για τοποθέτηση μιας άνετης πολυθρόνας για “Kangaroo” ή “δέρμα με δέρμα” φροντίδα του νεογνού, χώρος ανάπαυσης τουλάχιστον του ενός γονέα, ένα γραφείο, τουλάχιστον 4 παροχές ηλεκτρικού ρεύματος και τουλάχιστον 0,2m3 αποθηκευτικού χώρου για την οικογένεια(3). Όσον αφορά το προσωπικό, στο χώρο του δωματίου πρέπει να εξασφαλίζεται μια επιφάνεια εργασίας τουλάχιστον 0,6m2 και αποθηκευτικός χώρος τουλάχιστον 0,85m3.

Χώρος απομόνωσης και περιορισμού μετάδοσης λοιμώξεων Σε κάθε ΜΕΝΝ πρέπει να προβλέπεται ένας χώρος απομόνωσης νεογνών που πάσχουν από αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Ο χώρος αυτός πρέπει να έχει ελάχιστη έκταση 14m2, εξαιρώντας το χώρο εισόδου, ο οποίος πρέπει να περιλαμβάνει ειδικό σταθμό πλυσίματος χεριών, χώρο αποθήκευσης και ένδυσης με κατάλληλη ποδιά, καθώς και δοχεία απόρριψης ρυπαρών αντικειμένων. Όσον αφορά τις προδιαγραφές αερισμού, απαιτείται αεροστεγής απομόνωση ώστε να αποτρέπεται η μετακίνηση αέρα από άλλους χώρους ή από το εξωτερικό περιβάλλον στο χώρο απομόνωσης. Επίσης, στο χώρο απομόνωσης, πρέπει να υπάρχει αρνητική πίεση ώστε να εξασφαλίζεται 100% αποβολή του αέρα στο εξωτερικό περιβάλλον, ενώ απαιτούνται συσκευές παρακολούθησης της ατμοσφαιρικής πίεσης καθώς και της ροής μετακίνησης του αέρα.

Παροχή ηλεκτρικού ρεύματος, αερίων, μηχανικού εξοπλισμού Ο μηχανικός εξοπλισμός της κάθε θερμοκοιτίδας πρέπει να είναι άμεσα και εύκολα προσβάσιμος. Όσον αφορά τη παροχή ρεύματος, πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον 20 άμεσα προσβάσιμες παροχές ηλεκτρικού ρεύματος για κάθε θερμοκοιτίδα, ενώ όσον αφορά τις παροχές αερίων κατ’ ελάχιστον απαιτούνται 3 παροχές για αέρα, 3 για οξυγόνο και 3 για κενό. Τέλος θα πρέπει να προβλέπεται, σε περίπτωση διακοπής της τροφοδοσίας, η παροχή εφεδρικού ηλεκτρικού ρεύματος.

Αερισμός, θερμοκρασία, θόρυβος Η επιθυμητή θερμοκρασία περιβάλλοντος στη ΜΕΝΝ πρέπει να είναι 22-26οC και η υγρασία 30-60%. Απαιτείται ανανέωση του αέρα τουλάχιστον 6 φορές/ώρα (τις 2 φορές με αέρα εξωτερικού περιβάλλοντος). Η πρόσβαση στα φίλτρα του συστήματος αερισμού πρέπει να γίνεται από εξωτερικό χώρο και όχι από το χώρο νοσηλείας των νεογνών. Τα όρια θορύβου στη μονάδα είναι πολύ σημαντικά και πρέπει να παρακο-λουθούνται στενά. Ο συνεχής θόρυβος στην αίθουσα νοσηλείας νεογνών δεν πρέπει να ξεπερνά τα 45 dB ωριαία (Leq) και τα 50 dB ωριαία (L10). Ο διαλείπων θόρυβος πρέπει να είναι ≤ 65 dB ωριαία (Lmax). Στους χώρους εργασίας του προσωπικού, ή στον χώρο υποδοχής ο συνεχής θόρυβος δεν πρέπει να ξεπερνά τα 50 dB ωριαία (Leq) και τα 55 dB ωριαία (L10), ενώ ο διαλείπων θόρυβος πρέπει να είναι ≤ 70 dB

251

ωριαία (Lmax)(7). Για να εξασφαλιστεί ο περιορισμός του θορύβου, συστήνεται η χρήση ηχομο-νωτικού υλικού στις άνω επιφάνειες των τοίχων (αν είναι δυνατό), ενώ η χρήση τζαμιού περιορίζεται μόνο όπου είναι απαραίτητο (καθώς είναι έντονα ανακλαστικό). Ο συναγερμός φωτιάς πρέπει να ενεργοποιείται μόνο οπτικά και όχι ηχητικά, ενώ οι βρύσες για καθαρισμό χεριών πρέπει να παρέχουν άμεσα ζεστό νερό ώστε να ελαχιστοποιείται ο χρόνος λειτουργίας τους(8, 9).

Φωτισμός Ο τεχνητός φωτισμός στις ΜΕΝΝ πρέπει να εξασφαλίζει την αποφυγή άσκοπης έκθεσης των νεογνών στην υπεριώδη ή υπέρυθρη ακτινοβολία. Η ένταση του φωτός σε κάθε θερμοκοιτίδα πρέπει να είναι από 10 έως 600 lux (αντιστοιχούν σε φωτεινότητα 1 με 60 κεριών). Η πηγές φωτός πρέπει να έχουν δείκτη χρωματικής αντανάκλασης (CRI-Color Rendering Index) ≥ 80, δείκτη χρωματικού φάσματος (FSCI10-Full Spectrum Color Index) ≥ 55 και δείκτη χρωματικού διαχωρισμού (GAI-Gamut Area Index) ≥ 100 και ≤ 80(10-15). Για κάθε νεογνό πρέπει να παρέχεται τουλάχιστον μια δίοδος φυσικού φωτισμού. Τα εξωτερικά παράθυρα πρέπει να είναι κατασκευασμένα με μονωτικό υλικό (τζάμι) ώστε να αποφεύγεται η αποβολή θερμότητας στο περιβάλλον, ενώ κάθε θερμο-κοιτίδα πρέπει να βρίσκεται τουλάχιστον 0,6m μακριά ώστε να αποφεύγεται και η αποβολή θερμότητας μέσω ακτινοβολίας(16, 17).

Σταθμοί καθαρισμού χεριών Η ελάχιστη απόσταση του σταθμού καθαρισμού των χεριών, καθώς και του χώρου αποθήκευσης καθαρού εξοπλισμού από κάθε θερμοκοιτίδα πρέπει να είναι 0,9m. Ωστόσο, τόσο σε μονόκλινα δωμάτια όσο και σε δωμάτια με πολλαπλές θερμοκοιτίδες, η απόσταση κάθε θερμοκοιτίδας από το σταθμό καθαρισμού των χεριών δεν πρέπει να ξεπερνά τα 6m. Ο σταθμός καθαρισμού πρέπει να είναι προσβάσιμος και από άτομα που μετακινούνται με αναπηρικό καροτσάκι και να περιλαμβάνει νεροχύτη διαστάσεων 61x41x25cm (μετρούμενο από τη βάση ως τη κορυφή). Οι πέριξ του σταθμού τοίχοι πρέπει να είναι κατασκευασμένοι από μη πορώδες υλικό, ενώ δίπλα σε κάθε σταθμό πρέπει να είναι αναρτημένες γραπτές οδηγίες σωστού καθαρισμού των χεριών και τέλος πρέπει να υπάρχει πρόβλεψη για χώρο τοποθέτησης του σαπουνιού και των χειροπετσετών (δεν ενδείκνυται η χρήση στεγνωτήρα χεριών), καθώς και ξεχωριστών δοχείων απόρριψης μολυσματικών και μη μολυσματικών απορριμμάτων.

Δάπεδο Τα υλικά κατασκευής των επιφανειών του δαπέδου πρέπει να έχουν ανα-κλαστικότητα ≤ 40% και λάμψη ≤ 30 μονάδες (gloss units), ώστε να μην είναι επι-βλαβή για τα μάτια του προσωπικού και να επιτρέπουν το καθάρισμα τους δίχως τη χρήση χημικών σκευασμάτων(18).

Αποθηκευτικοί χώροι Επιθυμητή είναι η ύπαρξη 3 επιπέδων αποθηκευτικού χώρου: το πρώτο επίπεδο αναφέρεται στον αποθηκευτικό χώρο του νοσοκομείου, ενώ το δεύτερο ανα-φέρεται στο χώρο που αναλογεί σε κάθε νοσηλευόμενο νεογνό και προορίζεται για αποθήκευση γάλακτος, πάνας, σκεπασμάτων, κλπ. Ο χώρος αυτός πρέπει να είναι τουλάχιστον 1,7m2 για κάθε νεογνό ενδιάμεσης νοσηλείας και 2,8m2 για κάθε νεογνό εντατικής νοσηλείας. Επίσης χώρος που αντιστοιχεί σε 0,22m2 ανά νεογνό, πρέπει να εξασφαλίζεται για αποθήκευση ιατρικού εξοπλισμού (σύριγγες, βελόνες, κλπ). Το τρίτο, τέλος, επίπεδο αναφέρεται στο χώρο γύρω από τη θερμοκοιτίδα, με χώρο αποθήκευσης τουλάχιστον 0,45m2 για κάθε νεογνό ενδιάμεσης νοσηλείας και 0,67m2 για κάθε νεογνό εντατικής νοσηλείας(19).

252

Οργάνωση μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

Γραμματειακός χώρος Ένας χώρος γραμματειακής υποστήριξης πρέπει να υπάρχει στην είσοδο της ΜΕΝΝ, ώστε να επιβλέπεται η κίνηση του ανθρωπίνου δυναμικού στο χώρο. Επίσης χώροι εργασίας που μπορούν να εξυπηρετήσουν 3-6 άτομα προσωπικού πρέπει να είναι σε κοντινή απόσταση από τους χώρους νοσηλείας των νεογνών.

Χώρος προσωπικού Ειδικός χώρος πρέπει να παρέχεται εντός της μονάδας προκειμένου να καλύπτονται οι εργασιακές και οργανωτικές ανάγκες του προσωπικού. Τα δωμάτια πρέπει να είναι ικανού εμβαδού και να παρέχονται χώροι αποθήκευσης προσωπικών αντικειμένων, δωμάτια εφημερίας με προσωπική τουαλέτα, και χώρος ανάπαυσης.

Λειτουργική οργάνωση μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

Εξοπλισμός Ο εξοπλισμός που κατ’ ελάχιστο απαιτείται για την ορθή λειτουργία της ΜΕΝΝ πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα(20):• Θερμοκοιτίδα/μονάδα ακτινοβολούμενης θερμότητας• Αναπνευστήρας και συσκευή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης αεραγωγών (nasal Continuous Positive Airway Pressure - nCPAP) μευγραντήρα Ο2• Σύριγγες/αντλίες έγχυσης• Συσκευές συνεχούς παρακολούθησης αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας, ενδαγγειακής πίεσης, διαδερμικής ή ενδοαρτηριακής μέτρησης μερικής πίεσης Ο2 , κορεσμού Ο2• Συσκευές παροχής Ο2• Εξοπλισμό αναζωογόνησης• Αναλυτή οξεοβασικής ισορροπίας και αερίων αίματος (εντός της ΜΕΝΝ, από προ-σωπικό της μονάδας)• Συσκευές φωτοθεραπείας• Συσκευές αναίμακτης μέτρησης αρτηριακής πίεσης• Διαφανοσκόπιο ψυχρού φωτισμού• Φορητό ακτινογράφο• Συσκευή υπερήχου• Συσκευές έκθλιψης μητρικού γάλακτος

Κατηγορίες νεογνικής φροντίδας

Εντατική νοσηλεία Εντατική νοσηλεία απαιτούν νεογνά που χρειάζονται φροντίδα 1:1 από νο-σηλεύτρια με νεογνική εκπαίδευση, καθώς έχουν τα πιο πολύπλοκα προβλή-ματα(20-22). Η πιθανότητα οξείας επιδείνωσης σημαντική, επομένως πρέπει να υπάρχει πάντα ένας εξειδικευμένος ιατρός διαθέσιμος. Στην κατηγορία αυτή ανή-κουν τα νεογνά που:• Λαμβάνουν οποιασδήποτε μορφής αναπνευστική υποστήριξη μέσω ενδοτρα-χειακού σωλήνα (έως και για τις πρώτες 24 ώρες μετά την αφαίρεση του)• Είναι μικρότερα από 5 ημερών και λαμβάνουν n CPAP οποιαδήποτε ώρα της ημέρας• Έχουν βάρος < 1000g και λαμβάνουν nCPAP οποιαδήποτε ώρα της ημέρας (έως και για 24 ώρες μετά την αφαίρεση του)• Έχουν ηλικία κύησης < 29 εβδομάδες και ηλικία μικρότερης των 48 ωρών• Χρήζουν επείγουσας χειρουργικής επέμβαση, για την προεγχειρητική περίοδο καθώς και μετεγχειρητικά για 24 ώρες• Χρήζουν πολύπλοκων κλινικών διαδικασιών όπως πλήρη αφαιμαξομετάγγιση, περιτοναϊκή κάθαρση, ή έγχυση ινότροπων φαρμάκων, πνευμονικών αγγειοδια-σταλτικών ή προσταγλανδινών (έως και 24 ώρες μετά)• Οποιοδήποτε άλλο ασταθές νεογνό που θεωρείται από την υπεύθυνη νοσηλεύτρια

253

ότι χρειάζεται φροντίδα 1:1• Ένα μωρό την ημέρα θανάτου του

Αυξημένη νοσηλεία Σε αυτή την κατηγορία μια νοσηλεύτρια δεν πρέπει να είναι υπεύθυνη για την φροντίδα περισσοτέρων από δύο νεογνών. Αυξημένη νοσηλεία χρήζουν νεογνά που:• Λαμβάνουν nCPAP οποιαδήποτε ώρα της ημέρας και δεν πληρούν κανένα από τα κριτήρια εντατικής θεραπείας• Έχουν βάρος < 1000g και δεν πληρούν κανένα από τα κριτήρια εντατικής θεραπείας• Λαμβάνουν παρεντερική διατροφή• Παρουσιάζουν σπασμούς• Λαμβάνουν θεραπεία με οξυγόνο και είναι

254

Οργάνωση μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών

7. Gray L, Philbin MK. Effects of the neonatal intensive care unit on auditory atten-tion and distraction. Clin Perinatol. 2004;31:243-260.

8. Philbin MK, Robertson A, Hall JW, 3rd. Recommended permissible noise criteria for occupied, newly constructed or renovated hospital nurseries. The Sound Study Group of the National Resource Center. J Perinatol. 1999;19:559-563.

9. Evans JB, Philbin MK. Facility and operations planning for quiet hospital nurseries. J Perinatol. 2000;20:S105-112.

10. Recommended Practice for Lighting for Hospitals and Health Care Facilities. New York2006. 29-06.

11. Freyssinier JP, Rea MS, Bullough JD. Brightness contrast perception in the mes-opic region. Ophthalmic Physiol Opt. 2006;26:300-312.

12. Glickman G, Byrne B, Pineda C, Hauck WW, Brainard GC. Light therapy for sea-sonal affective disorder with blue narrow-band light-emitting diodes (LEDs). Biol Psychiatry. 2006;59:502-507.

13. Council UGB. LEED 2009 for Healthcare, New Construction and major Renova-tions. Washington DC2011.

14. DiLaura DL, Houser KW, Mistrick RG, Steffy GR. The Lighting Handbook, 10th Edi-tion. New York2011.

15. Weiss M. Evidence-based practice, LEAN, LEED, and various accreditation pro-cesses all require the effective use of metrics to drive assessment, analysis, planning, implementation, and outcomes in healthcare organizations. HERD. 2011;4:142-143.

16. Rivkees SA. Emergence and influences of circadian rhythmicity in infants. Clin Perinatol. 2004;31:217-228.

17. Bullough JD, Sweater Hickcox K, T.R. K, N. N. Effects of flicker characteristics from solid-state lighting on detection, acceptability and comfort. Lighting Research technology 2011;43:337-348.

18. Anderson RL, Mackel DC, Stoler BS, Mallison GF. Carpeting in hospitals: an epide-miological evaluation. J Clin Microbiol. 1982;15:408-415.

19. NFPA 99: Health Care Facilities Code, 2012 Edition. Quincy, MA2012.

20. Parmanum J, Field D, Rennie J, Steer P. National census of availability of neonatal intensive care. British Association for Perinatal Medicine. BMJ. 2000;321:727-729.

21. Tucker J. Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted out-comes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospec-tive evaluation. Lancet. 2002;359:99-107.

22. Williams S, Whelan A, Weindling AM, Cooke RW. Nursing staff requirements for neonatal intensive care. Arch Dis Child. 1993;68:534-538.

255

256

Alexandros MakisAssistant Professor of Pediat-rics/Pediatric Hematology

Nikolaos ChaliasosAssociate Professor of Pedi-atrics

Antigone SiamopoulouProfessor of PediatricsChild Health Department, University of Ioannina Medical School

Αλέξανδρος ΜάκηςΕπίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής/Παιδοαιματολογίας

Νικόλαος ΧαλιάσοςΑναπληρωτής Καθηγητής Παδιατρικής

Σιαμοπούλου ΑντιγόνηΚαθηγήτρια ΠαιδιατρικήςΤομέας Υγείας Παιδιού, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Περίληψη

Abstract

Πρακτικός οδηγός διερεύνησης της εμμένουσας και ση-μαντικής ηωσινοφιλίας στα παιδιά

Αλέξανδρος Μάκης, Νικόλαος Χαλιάσος, Σιαμοπούλου Αντιγόνη

Η αύξηση του αριθμού των ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα είναι αποτέλεσμα μεγάλου αριθμού ασθενειών και καταστάσεων δεδομένου του πολλαπλού ρόλου των ηωσινοφίλων στην ομοιοστασία των ιστών, στην άμυνα έναντι παθογόνων, στην ανοσολογική ρύθμιση και στην ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων. Στην κλι-νική πράξη απασχολεί ιδιαίτερα η υπερηωσινοφιλία (>1.500/mm3) λόγω του αυ-ξημένου κινδύνου για ιστική βλάβη από το τοξικό περιεχόμενο των κοκκίων των ηωσινοφίλων αλλά και της πιθανότητας να υποκρύπτεται κάποιο σοβαρό νόσημα που να χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Ανάλογα με την αιτία, η ηωσινοφιλία διακρίνεται σε αντιδραστική (μη-κλωνική) που οφείλεται στη δράση κυτταροκινών (κυρίως ιντερλευκίνη-5) και σε κλωνική που το γενεσιουργό αίτιο είναι μεταλλάξεις στην αρχέγονη μυελική αιμοποιητική σειρά. Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (ΥΗΣ) είναι η κατάσταση που ορίζεται ως ύπαρξη αριθμού ηωσινόφιλων μεγαλύτερου των 1.500/mm3, για χρονικό διάστημα τουλάχιστον έξι μηνών, χωρίς την ανεύρεση δευτεροπαθών αιτίων και συνοδεύεται από βλάβη διαφόρων οργάνων. Στο παρόν άρθρο, γίνεται ανάλυση της προσέγγισης της υπερηωσινοφιλίας στα παιδιά με ιδιαίτερη αναφορά στο ΥΗΣ και στα τελευταία δεδομένα που αφορούν την παθογένεση και την ταξινόμησήτου αλλά και στις νέες στοχευμένες θεραπείες.

Λέξεις - κλειδιά: υπερηωσινοφιλία, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

Practical approach of marked and persistent eosinophil-ia in children

Alexandros Makis, Nikolaos Chaliasos, Antigone Siamopoulou

The increased of the number of eosinophils in the peripheral blood is a find-ing in numerous disease processes due to the involvement of eosinophils in many biological mechanisms such as tissue homeostasis, defense against microorganisms, regulation of immune reaction and activation of mastocytes. In every-day clinical practice we mostly concern about marked and persistent hypereosinophilia(>1.500/mm3)because of the potential risk of tissue damage caused by the eosinophil-derived substances. Furthermore, hypereosinophilia can be the manifestation of a severe disease that needs prompt treatment. Depending on the involved pathophysiologic pathway eosinophilia is classified in two categories: (a) reactive (non-clonal)eosino-philia, which is caused by cytokine-mediated (mostly interleukin-5) increased differ-entiation and survival of eosinophilsand (b) clonal eosinophilia, where mutation-me-diated clonal expansion of eosinophils exists. Thehypereosinophilicsyndromeis the situation defined as persistent eosinophilia (>1.500/mm3) for which no underlying cause can befound, for more than 6 months, associated with signs of organ involve-mentanddysfunction. The present review will focus on the approach of hypereosinophilia in children with emphasis on the recent knowledge about the pathogenesis, classification and treatment of hypereosinophilic syndrome.

Keywords: hypereosinophilia, hypereosinophilicsyndrome

ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ SPECIAL ARTICLE

257

ΑλληλογραφίαΑλέξανδρος ΜάκηςΙατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ΤΘ 1187, 45110, ΙωάννιναΤηλ: 2651007529Fax: 2651007032e-mail: amakis@cc.uoi.gr

CorrespondenceAlexandros MakisUniversity of Ioannina Medical SchoolP.O. Box 1187, GR-45110 Ioan-nina, GreeceTel: +30 2651007529Fax: +30 2651007032e-mail: amakis@cc.uoi.gr

Εισαγωγή

Το ηωσινόφιλο ανήκει στα κοκκιοκύτταρα και παράγεται στο μυελό των οστών από το αρχέγονο πολυδύναμο αιμοποιητικό κύτταρο και τη μυελική σειρά υπό τον έλεγχο διαφόρων κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων, που περιλαμβάνουν κυρίως ιντερλευκίνες (IL-2, IL-3, IL-5, IL-13) και τον GM-CSF. Η IL-5 αποτελεί τη σημαντικότερη κυτταροκίνη για την παραγωγή των ηωσινόφιλων, κατευθύνοντας επιλεκτικά τη διαφοροποίηση των προγονικών κυττάρων προς την ηωσινοφιλική σειρά. Μετά την παραγωγή του από το μυελό των οστών, κυκλοφορεί για λίγο στο περιφερικό αίμα με διάρκεια ημίσειας παραμονής περίπου 30 λεπτά και στη συνέχεια εξέρχεται στους ιστούς, εκεί που είναι η φυσική θέση του ασκώντας πολλαπλές δράσεις. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες δεν επανακυκλοφορεί αλλά επιβιώνει εκεί για 10-12 ημέρες και μετά καταστρέφεται μέσω αποπτωτικών μηχανισμών (1). Σε φάση ηρεμίας, το ηωσινόφιλο συμβάλλει καθοριστικά στην oμοιοστασία ιστών, ενώ σε φάση ενεργοποίησης έχει ρόλο φαγοκύτταρου έναντι, βασικά, παρασίτων αλλά και ιών, βακτηρίων και μυκήτων. Απομακρύνει και τα προϊόντα αποδόμησης των ιστών μετά από φλεγμονή (σηπτική ή άσηπτη) και αυτός είναι ο λόγος που διαπιστώνεται αντιδραστική ηωσινοφιλία μετά από λοιμώξεις ή στα πλαίσια αυτοανόσων φλεγμονωδών νοσημάτων. Αποτελεί επίσης, εκκριτικό κύτταρο και αυτός είναι ο βασικός μηχανισμός με τον οποίο καταστρέφονται τα μεγάλα παράσιτα (π.χ. έλμινθες). Έχει, επιπλέον, ανοσορρυθμιστικές ιδιότητες και ικανότητα ενεργοποίησης μαστοκυττάρων γι’ αυτό και σε ατοπικές ή αλλεργικές καταστάσεις διαπιστώνεται αύξηση των ηωσινοφίλων (2). Οι δράσεις του ηωσινοφίλου προέρχονται ουσιαστικά από τις ιδιότητες του περιεχομένου των κοκκίων του. Τα πρωτογενή κοκκία είναι στρογγυλά, ομοιογενούς πυκνότητας, παρατηρούνται χαρακτηριστικά στα ηωσινόφιλα προμυελοκύτταρα και μυελοκύτταρα και περιέχουν την κρυσταλλική πρωτεΐνη Charcot-Leyden. Τα ειδικά ή δευτερoγενή κοκκία είναι αυτά παρουσιάζουν μεγάλη συγγένεια με την ηωσίνη και δίνουν στα ηωσινόφιλα το χαρακτηριστικό χρώμα στην παρατήρηση με το μικροσκόπιο. Περιέχουν κυτταροκίνες (IL-2, IL-6, TNF-α) και κυτταροτοξικές ουσίες (MBP, ECP, EPO, EDN, β-γλυκουρονιδάση). Τα μικρά κοκκία περιέχουν υδρολυτικά ένζυμα (όξινη φωσφατάση, αρυλσουλφατάση) και καταλάσες. Τα ηωσινόφιλα περιέχουν επίσης σωματίδια και οργανύλια πλούσια σε λιπίδια (π.χ. αραχιδονικό οξύ) που δε συνδέονται με την κυτταρική μεμβράνη, αυξάνονται σε αριθμό κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησής τους και η δράση τους δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη (3). Φυσιολογικά ο αριθμός των ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα είναι < 500/mm3 ή < 5% των λευκών αιμοσφαιρίων. Υπάρχει μία φυσιολογική διακύμανση με την κορυφή της νωρίς το πρωί λόγω των χαμηλών επιπέδων των ενδογενών στε-ροειδών που παρατηρούνται αυτές τις ώρες (4). Κατά την οξεία φάση σοβαρών πυογενών λοιμώξεων παρατηρείται πολύ χαμηλός αριθμός ηωσινοφίλων λόγω της εξόδου τους προς τους φλεγμαίνοντες ιστούς. Ηωσινοπενία διαπιστώνεται επίσης μετά από χορήγηση φαρμάκων όπως τα κορτικοστεροειδή, οιστρογόνα και επινεφρίνη (5). Ηωσινοφιλία ορίζεται η ύπαρξη ηωσινόφιλων στο περιφερικό αίμα σε αριθμό μεγαλύτερο του 500/mm3. Ταξινομείται σε ήπια ηωσινοφιλία όταν ο αριθμός των ηωσινόφιλων στο περιφερικό αίμα κυμαίνεται από 500 έως 1.500/mm3 σε μέτρια ηωσινοφιλία όταν ο αριθμός των ηωσινόφιλων είναι μεταξύ 1.500 και 5.000/mm3

και σε σοβαρή ηωσινοφιλία όταν ο αριθμός των ηωσινόφιλων στο περιφερικό αίμα υπερβαίνει τα 5.000/mm3. Υπερηωσινοφιλία ορίζεται όταν ο αριθμός των ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα είναι > 1.500/mm3, ανεξάρτητα της αιτίας που την προκαλεί και συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο για προσβολή οργάνων από το τοξικό περιεχόμενο των κοκκίων των ηωσινοφίλων. Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (ΥΗΣ) ορίζεται ως ύπαρξη αριθμού ηωσινόφιλων μεγαλύτερου των 1.500/mm3, ο οποίος εμμένει για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών, χωρίς την ανεύρεση δευτεροπαθών αιτίων, και συνοδεύεται από βλάβη διαφόρων οργάνων (όπως η

Συντομογραφίες

CD- = cluster of differentiation-

DRESS = drug reactions with eosinophilia and systemic symptoms

ECP = ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη

EDN = ηωσινοφιλική νευροτοξίνη

EPO = ηωσινοφιλική υπεροξει-δάση

FGFR1 = fibroblast growth fac-tor receptor 1

FIP1L1 = Fip1-like-1

FISH = fluorescent in situ hybridi-zation

GM-CSF = αυξητικός παράγοντας των κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων

IL- = Interleukin-, ιντερλευκίνη-

IFN-γ = ιντερφερόνη-γ

MBP = μείζων βασική πρωτεΐνη

PCR = polymerase chain reaction

PDGFRA = platelet derived growth factor alpha

PDGFRB = platelet-derived growth factor receptor-beta

TNF-a = tumor necrosis factor-α, παράγοντας νέκρωσης των όγκων

ΜΔΣ = μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο

ΜΥΣ = μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο

ΟΛΛ = οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

258

Διερεύνηση υπερηωσινοφιλίας στα παιδιά

καρδιά και οι πνεύμονες) λόγω της ηωσινοφιλικής διήθησης και της δράσης των μεσολαβητών των κοκκίων (6). Στο παρόν άρθρο θα γίνει ανάλυση της προσέγγισης της υπερηωσινοφιλίας στα παιδιά, δεδομένου ότι, εκτός από τον κίνδυνο για σοβαρή ιστική βλάβη σε ζωτικά όργανα, υποκρύπτει συνήθως κάποιο σοβαρό νόσημα που χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Επιπλέον, θα παρουσιαστούν τα τελευταία δεδομένα σχετικά με την παθογένεση, ταξινόμηση αλλά και θεραπεία του ΥΗΣ, που αν και εξαιρετικά σπάνιο στα παιδιά, πάντα περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση της υπερηωσινοφιλίας. Μέχρι πρόσφατα, το ΥΗΣ ήταν διάγνωση εξ αποκλεισμού και χαρακτηριζόταν ως ιδιοπαθές, όμως τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει αναδείξει την αιτιολογία σε κάποιες μορφές του συνδρόμου και έχουν βρεθεί νέες στοχευμένες θεραπείες.

Β. ΑΙΤΙΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ –ΥΠΕΡΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Δύο είναι οι κύριες κατηγορίες στις οποίες εντάσσονται τα νοσήματα που προκαλούν ηωσινοφιλία: η αντιδραστική (μη-κλωνική) και η κλωνική ηωσινοφιλία (7). Τα γενικά αίτια της ηωσινοφιλίας φαίνονται στην εικόνα 1, ενώ στον πίνακα 1 παρατίθενται οι καταστάσεις που πρέπει να αναζητούμε σε παιδιά με σημαντική και εμμένουσα υπερηωσινοφιλία.

Παρασιτικές λοιμώξεις

DientamoebafragilisAscarislubricoidesAncylostomaduodenaleEnterobiusvermicularis (οξυουρίαση)TrichinellaspiralisEchinococcusgranulosus (ρήξη κύστης)Toxocaracanis

Μυκητιασικές λοιμώξεις

αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωσηκοκκιδιομύκωσηΑλλεργικά ή ατοπικά νοσήματααντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμακασοβαρό έκζεμα

Ανοσολογικά, αυτοάνοσα νοσήματα

ανοσοανεπάρκειες (hyper-IgE σύνδρομο, ν. Omen, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος , σ. Wiskott-Aldrich)νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστήσ. Churg-Straussν. Wegenerσαρκοείδωσηαυτοάνοσο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο

Ενδοκρινολογικά νοσήματα

υποαλδοστερονισμόςαυτοάνοση θυρεοειδίτιδα

Αιματολογικά νοσήματα

ν. Hodgkin, μη Hodgkin λεμφώματαοξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία με (t 5;14)οξεία και χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμίαχρόνια μυελογενής λευχαιμία

Πίνακας 1: Καταστάσεις που σχετίζονται με υπερηωσινοφιλία στα παιδιά

259

Συντομογραφίες

ΟΜΛ = οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία

ΥΗΣ = υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

ΧΗΛ= χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία

XΜΛ = χρόνια μυελογενής λευχαιμία

Πίνακας 1: Καταστάσεις που σχετίζονται με υπερηωσινοφιλία στα παιδιά

Εικόνα 1: Αίτια ηωσινοφιλίας στα παιδιά

ιδιοπαθής πολυκυτταραιμία, ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμίαοξεία μυελοβλαστική λευχαιμία με ηωσινοφιλία κι αναστροφή του χρωμοσώματος 168p11 μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα με ηωσινοφιλίασυστηματική μαστοκυττάρωση με ηωσινοφιλίαιστιοκυττάρωσηυπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

Αντιδραστική ή μη-κλωνική ηωσινοφιλία Στην κατηγορία της αντιδραστικής ηωσινοφιλίας υπάρχει εξωγενής διαταραχή των ηωσινοφίλων και η ηωσινοφιλία προκύπτει από τη δράση κυτταροκινών που προέρχονται από τα τύπου 1 Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα (IL-2, IFN-γ) και τα τύπου 2 Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα (IL-4 και IL-5). Επιπρόσθετα και οι δύο τύποι κυττάρων παράγουν IL-3 και GM-CSF που αποτελούν σημαντικούς διεγέρτες της παραγωγής των ηωσινόφιλων (8). Η ανοσολογική αυτή ενεργοποίηση διαπιστώνεται σε καταστάσεις όπως η ατοπία/αλλεργία, οι λοιμώξεις (κυρίως παρασιτικές), φαρμακευτικές αντιδράσεις, αυτοάνοσα νοσήματα, ανοσοανεπάρκειες, υποαλδοστερονισμός, νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή και κακοήθειες (αιματολογικές και μη). Όπως φαίνεται και στην εικόνα 1, αντιδραστική ηωσινοφιλία διαπιστώνεται συχνά σε καταστάσεις ατοπίας (άσθμα, έκζεμα, κ.α) ή αλλεργικών αντιδράσεων λόγω της συμμετοχής των ηωσινοφίλων στις διεργασίες αυτές. Η ηωσινοφιλία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι κατά κανόνα ήπια (< 1.500/mm3) και παροδική. Σε περίπτωση, όμως, παιδιού με βρογχικό άσθμα και ηωσινόφιλα > 1.500/mm3 πρέπει να σκεφτούμε σύνδρομο Churg-Strauss ή αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπερ-γίλλωση (9).

Ηωσινοφιλία μπορεί να διαπιστωθεί στα πλαίσια ή, συνήθως, στην αποδρομή βακτηριακών, ιογενών ή μυκητιασικών λοιμώξεων, δεδομένης της συμμετοχής των ηωσινοφίλων στην ανοσολογική απόκριση. Πρόκειται για μία κατάσταση που απαντάται στην καθημερινή κλινική πρακτική και δεν εμπνέει ανησυχία, διότι η ηωσινοφιλία είναι κατά κανόνα ήπια (< 1.500/mm3) και παροδική (10).

260

Διερεύνηση υπερηωσινοφιλίας στα παιδιά

Σε λοιμώξεις όμως από παράσιτα υπάρχει σοβαρότερη ηωσινοφιλία, διότι το ηωσινόφιλο είναι το βασικό ανοσολογικό κύτταρο για την άμυνα έναντι αυτών των παθογόνων. Συνήθως, οι παρασιτικές λοιμώξεις συνοδεύονται από μέτρια (> 1.500/mm3) ή σοβαρή (< 5.000/mm3). Βέβαια, πρέπει να γνωρίζουμε ότι ο βαθμός της ηωσινοφιλίας σχετίζεται άμεσα με τη διεισδυτική ικανότητα του παρασίτου και την ιστική διήθηση που προκαλεί. Από τις εντερικές παρασιτώσεις, αυτές που συνοδεύονται από ηωσινοφιλία είναι όσες προκαλούνται από διηθητικά παράσιτα όπως Dientamoeba fragilis, Ascaris lubricoides, Ancylostoma duodenale, Enterobius ver-micularis (οξυουρίαση) και Trichinella spiralis. Αντίθετα, δεν παρατηρείται συνήθως ηωσινοφιλία στις περιπτώσεις λοιμώξεων από Giardia lamblia, Entamoeba histolyti-ca και Cryptosporidium spp. Σε εχινοκοκκίαση διαπιστώνεται ηωσινοφιλία όταν ραγεί η κύστη. Στις περιπτώσεις λοίμωξης από Toxocara canis (visceral larva migrans), υπάρχει συνήθως ιστορικό γαιοφαγίας-σιδηροπενικής αναιμίας και ενίοτε μπορεί να υπάρχει πολύ σοβαρή ηωσινοφιλία (> 5.000/mm3) με βλάβες σε ιστούς (11). Σε παιδιά με ηωσινοφιλία, πάντα πρέπει να αναζητούμε στο ιστορικό το ενδεχόμενο να είναι το αποτέλεσμα φαρμακευτικής αντίδρασης υπερευαισθησίας. Η ηωσινοφιλία συνήθως είναι ήπια και δε συνοδεύεται από συμπτώματα, αλλά μερικές φορές υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις που κυμαίνονται από κηλιδοβλατιδώδη, πομφώδη εξανθήματα μέχρι πολύ σοβαρές επιπλοκές με συστηματικά συμπτώματα από διάφορα όργανα όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ, οι μύς, οι νεφροί, κ.α (σύνδρομο DRESS) (12). Τα φάρμακα που σχετίζονται με σημαντική ηωσινοφιλία και σύνδρομο DRESS φαίνονται στον Πίνακα 2. Σε μία μελέτη της Κλινικής μας διαπιστώσαμε ήπια ηωσινοφιλία χωρίς δερματικές εκδηλώσεις ή συστηματικά προβλήματα στο 35% των παιδιών με επιληψία που ελάμβαναν βαλπροϊκό με συνοδό αύξηση των επιπέδων της IL-5 (13).Λόγω της ανοσολογικής φύσης των ηωσινοφίλων και το ρόλο τους στη φλεγμονή,

Αντιεπιληπτικά

καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοΐνη, λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό, βενζοδιαζεπίνες, gabapentin

Αντιμικροβιακά

μινοκυκλίνη, νιτροφουραντοΐνη, ισονιαζίδη, abacavir, σουλφοναμίδες, δαψόνη, σουλφασαλαζίνη

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

οξικάμη, θαλιδομίδη

Αντιϋπερτασικά

καπτοπρίλη, διαλτιαζέμη

Αντιδιαβητικά

σορμπινίλη

Διάφορα

αλλοπουρινόληIL-2GM-CSF

Πίνακας 2: Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σημαντική ηωσινοφιλία και σύνδρομο DRESS

261

σε αρκετά αυτοάνοσα νοσήματα διαπιστώνεται αύξηση των ηωσινοφίλων που ορισμένες φορές έχει το χαρακτήρα της υπερηωσινοφιλίας ανάλογα με την ενεργότητα της νόσου. Τέτοιες ασθένειες είναι το σύνδρομο Churg-Strauss, η αγγειίτιδα Wegener, η σαρκοείδωση, η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, το αυτοάνοσο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο, η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, η δερματομυοσίτιδα, το σύνδρομο Sjogren, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, κ.α. Ορισμένες μορφές ανοσοανεπάρκειας, όπως το hyper-IgE σύνδρομο, η νόσος Omen, η χρόνια κοκκιωματώδης νόσος και το σύνδρομο Wiskott-Aldrich, συνοδεύονται από ποικίλης βαρύτητας ηωσινοφιλία λόγω της εκτροπής του ανοσολογικού έλεγχου. Σημαντική ηωσινοφιλία μπορεί να διαπιστωθεί σε περιπτώσεις νόσου μοσχεύματος κατά ξενιστή μετά από μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (10, 14, 15). Αντιδραστική υπερηωσινοφιλία διαπιστώνεται σε περιπτώσεις υποαλδοστε-ρονισμού λόγω των χαμηλών επιπέδων των ενδογενών κορτικοειδών, ενώ είναι εργαστηριακό εύρημα και στα πλαίσια κακοηθειών (αιματολογικών και μη αιμα-τολογικών). Αξίζει να σημειωθεί ότι κάποιες αιματολογικές κακοήθειες προκαλούν αντιδραστική αύξηση των ηωσινοφίλων, και όχι κλωνική, λόγω της παραγωγής κυτταροκινών (κυρίως IL-5) από τον κακοήθη βλαστικό πληθυσμό, που μπορεί να ανήκει στη μυελική ή τη λεμφική σειρά. Έτσι, η ηωσινοφιλία που συνοδεύει τη νόσο τ